MF-2/2000

MEXIKANISCHES INSTITUT FÜR SOZIALE SOZIALVERSICHERUNGSNUMME HINZUFÜGE

SICHERHEIT R N

DIREKTION FÜR MEDIZINISCHE

LEISTUNGEN

NAME DES PATIENTEN

ANAMNESE
PATERNO MATERNA NAME(S)
L

11 1 1 1 1 1 1 1 1
SICHERHEIT UND SOZIALE
SOLIDARITÄT CU

ZUORDNUNGSEINHEIT
INFORMANT: Patient ( Eine
weit Nein. BERATUNG SHIFT
SEX Männlich Weiblich (
ere )

ERBLICH UND FAMILIÄR RELATIONSHI ART DER FAMILIE: NUCLEAR EXTENSA ( ) COMPOSITE
BEDINGT: P

DIABETES MELLITUS YES

( ) NO
( ) DIE ROLLE DER
MUTTER:
E-M E E-S

FÜR DEN PATIENTEN

BLUTHOCHDRUCK YES
( ) NO
( ) VERANTWORTLICHES
FAMILIENMITGLIED
FAMILIE FAMILIÄRE DYSFUNKTIONEN YE NO
ISCHÄMISCHE KARDIOPATHIE YES
( ) NO
( ) S

KREBS YES ( ) NO ( )
ANDER
E
PERSÖNLICHE NICHT-PATHOLOGISCHE:

ORT UND DATUM DER GEBURT BESCHÄFTIG

EDO CIVIL SCHULE UNG ZEIT IM BERUF

RELIGION ERNÄHRUNG UNTERNEHMENSTÄTIGKEIT

KÖRPERPFLEGE KÖRPERLICHE AKTIVITÄT

TYP
PATHOLOGISCHE PERSÖNLICHKEITEN:

MEDIZIN, CHIRURGIE, TRANSFUSION, RAUCHEN, ALKOHOLISMUS, ALLERGIEN, ABHÄNGIGKEIT VON DROGEN ODER MEDIKAMENTEN, ANDERE

MENARK
GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE 1 1 Jahr Aktives Sexualleben beginnen Jahre Datum der letzten Regelblutung
GYNÄKOGASTRONOMIE:

1
Nein. der Schwangerschaften í ) Datum der letzten Geburt 1 1 Nein. Paare: 1 1 IUP • 1
Geburten 1___________11
Nein. der Söhne 1___________1 Gerade Hormonelle

Familienplanungsm
Schwangerschaftsabbrüche 1___________11 Makrosomik live Homosexuelle Chirurgische 1___________1
ethode und
Zeitpunkt der
Entbindungen per Kaiserschnitt 1___________11 Niedriges Geburtsgewicht Bisexuelle Anwendung Eine weitere

AKTUELLER ZUSTAND:

GERÄTE UND SYSTEME:

ASSISTENTEN FÜR DIE VORDIAGNOSTIK:

VOR-MANAGEMENT UND VOR-BEHANDLUNG:

ZIMMER BERUFLICHE RISIKOFAKTOREN

320 001 6438 01 01 ANV

 STATUS IST-/IDEALGEWICHT I.M.C. TEMPERATUR BLUTDRUCK FREQUENZ

KARDIKA RAUMFAHRT

ALLGEMEINE INSPEKTION

KOPF

HALS

TORAX

ABDOMEN

RÜCKENKOLLEE

ÄUSSERE GENITALIEN

INNERE GENITALIEN

EXTREMITÄTEN

DIAGNOSE

INTEGRIERTE BEHANDLUNG UND VERWALTUNG

FORECAST

DATUM DER HERSTELLUNG NAME, ZULASSUNG UND UNTERSCHRIFT DES ARZTES

DIA MES JAHR