Bentuk Anamnesa

Sejarah pribadi:
Nama siswa:
Tanggal lahir: Usia:
Alamat:

Latar belakang keluarga:

Nama ayah:
Pekerjaan: Usia:
Beasiswa: Pekerjaan:
Nama ibu:
Pekerjaan: Usia:
Beasiswa: Pekerjaan:
TIDAK. Dari anak-anak: Posisi yang ditempati oleh mahasiswa:
Orang yang tinggal bersama Anda:
Penanggung jawab:

Riwayat sebelum melahirkan:

Penyakit ibu:
Obat (yang):
Air terjun: Gejala aborsi:
Kondisi gizi:
Keadaan emosional:

Riwayat perinatal:
Kelahiran: Berat: Ukuran: tepat:
Masalah saat melahirkan (yang):

Riwayat setelah melahirkan:

Perawatan Pascapersalinan:
Penyakit penting: Ensefalitis: Meningitis:
Polio: Tuberkulosis: Hepatitis:
Operasi – Rawat inap (waktu):
Telah menderita: Kehilangan kesadaran:
Masalah penglihatan: yang mana? Gunakan kacamata:
Masalah pendengaran: yang mana?

Perkembangan psikomotor: pada usia berapa?

Aku mengendalikan kepalaku Dia duduk:
Itu berhenti: Jalur:
Saya mengontrol sfingter:

Perkembangan bahasa: pada usia berapa?

Kata kata: Dia mengatakan kalimat:
Doa-doa yang diucapkan: Saya berbicara secara spontan:
 Instruksi yang dipahami:

Evaluasi yang diperlukan: Psikologis: ketika:

Neurologis: bila:
Psikiatri: ketika:
Psikopedagogis: ketika:

kebiasaan
Berapa jam Anda tidur:
Sulit tidur:
Memiliki kebiasaan belajar
Apa yang dihibur:
Berapa jam sehari Anda mendedikasikan untuk permainan:

Hubungan keluarga:
Bagaimana hubunganmu dengan ibumu?
Ayah:
Saudara:
Keluarga lain:

Maria Griselda Pimentel Sarmiento.

Ilmu Pendidikan dengan terminal di Psikologi Pendidikan.
8 Semester "A".
23 Oktober - 2011.