Formato da Anamnese

Antecedentes pessoais:
Nome do Aluno:
Data de nascimento: Idade:
Endereço:

História familiar:
Nome do Pai:
Ocupação: Idade:
Escolarização: Trabalho:
Nome da Mãe:
Ocupação: Idade:
Escolarização: Trabalho:
Não. Das crianças: Lugar ocupado pelo aluno:
Pessoa com quem você mora:
Responsável:

História pré-natal:
Doenças da mãe:
Medicamentos (que):
Quedas: Sintomas de aborto espontâneo:
Estado nutricional:
Estado emocional:

História perinatal:
Parto: Peso: Tamanho: Aptar:
Problemas durante o parto (que):

História pós-natal:
Tratamentos pós-parto:
Doenças importantes: Encefalite: Meningite:
Poliomielite: Tuberculose: Hepatite:
Operações – Internações (tempo):
Você sofreu: Perda de consciência:
Problemas de visão: Quais? Use óculos:
Problemas auditivos: Quais?

Desenvolvimento Psicomotor: em que idade?

Eu controlo a cabeça: Sáb:
Parou: Caminho:
Controlo esfíncteres:

Desenvolvimento da linguagem: em que idade?

Ele disse palavras: Ele disse frases:
Ele fez orações: Falo espontaneamente:
 Ele entendeu as instruções:

Você precisou de avaliação: Psicológico: quando:

Neurológica: quando:
Psiquiátrica: quando:
Psicopedagogia: quando:

Hábitos
Quantas horas você dorme:
Você tem problemas para dormir:
Tem hábitos de estudo:
Em que se entretém:
Quantas horas por dia você dedica ao jogo:

Relações familiares:
Como é a relação com a mãe:
Pai:
Irmãos:
Outros membros da família:

Maria Griselda Pimentel Sarmiento.

Ciências da Educação com terminal em Psicologia Educacional.
8ª. Semestre "A".
23 de outubro de 2011.