BLATTEINTR

EINRICHTUNG NAME NACHNAME SEX (M-F)

AG NR. KRANKENAKTENNUMMER

1 GRUND FÜR DIE KONSULTATION NOTIEREN SIE DIE URSACHE DES PROBLEMS IN DER VERSION DES
INFORMANTEN

A C

B D

UNTEN BESCHRIEBEN, MIT DEM FUM= DATUM DER LETZTEN MENSTRUATION FUP= DATUM DER LETZTEN ENTBINDUNG FUC= DATUM DER LETZTEN
2 PERSÖNLICHER HINTERGRUND ENTSPRECHENDE ANZAHL ZYTOLOGIE

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. SEXUELLE 21. KÖRPERLICHE MENARCHY MENOPAUSE
CYCLES AKTIVES SEXUALLEBEN
VAKZINEN ALLERGIE NEUROLOGISCHE TRAUMATOL. ORIENTIERUNG AKTIVITÄT -EDAD- -EDAD-

2. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. SOZIALES 22. ERNÄHRUNG UND KINDER
6. ENF. KARDIKA GESTA TEILE ABORTIONEN CESAREAS
PERINATAL METABOLISCHE CHIRURGIE RISIKO GEWOHNHEITEN VIVOS

7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. RELIGION UND

3. ENF. KINDER 19. BERUFSRISIKO FUM FUP FUC BIOPSY
ATMUNGSLINF. MENTAL KULTUR
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. FAMILIÄRES METHODE VON P. COLPOS
VERDAUUNGSFÖRDERNDER 24. SONSTIGES HORMONTHERAPIE MAMO-GRAFIK
URINARIA SEXUELL RISIKO FAMILIE COPIA
JUGENDLICHER

3 FAMILIENGESCHICHTE BESCHREIBEN SIE UNTEN, INDEM SIE DIE ZAHL AUFSCHREIBEN.

4.
1. 3. ENF. C. 6.TUBERKULO 8. ENF. 9. SCHLECHTE
2. DIABETES HYPERSPANN 5. KREBS 7. ENF. MENTAL 10. ANDERE
KARDIOPATHIE VASKULÄR SE INFECTIOUS AUSBILDUNG
UNG

CHRONOLOGIE, ORT, MERKMALE, INTENSITÄT, OFFENSICHTLICHE URSACHE,

4 AKTUELLE KRANKHEIT ODER PROBLEM VERSCHLIMMERNDE ODER LINDERNDE FAKTOREN, BEGLEITENDE SYMPTOME, VERLAUF,
EINGENOMMENE MEDIKAMENTE, ERGEBNISSE FRÜHERER UNTERSUCHUNGEN, AKTUELLER
ZUSTAND

CP = MIT ANZEICHEN VON PATHOLOGIE: MARKIERUNG "X" Y

SP = KEIN HINWEIS AUF PATHOLOGIE:
5 AKTUELLE ÜBERSICHT ÜBER ORGANE UND SYSTEME UNTEN BESCHREIBEN UND DIE NUMMER UND DEN BUCHSTABEN NOTIEREN
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
KÖRPER DER MUSKEL
1
FEELINGS 3 KARDIO-VASKULÄR 5 GENITAL 7
SKELETAL 9 LYMPHATISCHES HÄM

2 RAUMFAHRT 4 DIGESTIVE 6 URINÄR 8 ENDOCRINE 10 NERVIOUS

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS
 6 LEBENSZEICHEN UND MESSUNGEN
/
TEMPERATUR CEPHALISCHE
FREQUENZ FREQUENZ TEMPERATUR GEWICHT GRÖSSE
BLUTDRUCK R PERIMETER
KARDIKA min ATMEN. min ORAL °C AXILAR °C Kg m cm

7 KÖRPERLICHE R= REGIONAL S=
SYSTEMISCH
CP = MIT ANZEICHEN VON PATHOLOGIE: "X" ANKREUZEN UND UNTER
UNTER ANGABE DER ENTSPRECHENDEN NUMMER UND DES BUCHSTABENS
SP = KEIN NACHWEIS VON
PATHOLOGIE:
UNTERSUCHUNG BESCHREIBEN. MIT "X" MARKIEREN UND NICHT
CP SP
SINNESORGANE
1-R HAUT - PHANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINÄR

KOLUMNE SKELETTMUSKE
2-R KOPF 7-R FARINGE GOLD 12-R 2-S RAUMFAHRT 7-S L
VERTEBRAL

3-R AUGE 8-R HALS 13-R INGLE-PERINÉ 3-S KARDIO-VASKULÄR 8-S ENDOCRINE
N
OHREN OBERE LYMPHATISCHES
4-R 9-R AXILAS - BRÜSTE 14--R 4-S DIGESTIVE 9-S
GLIEDMASSEN HEMO
THORAX UNTERE NEUROLOGISCH
5-R NOSE 10-R 15--R 5-S GENITAL 10-S
GLIEDMASSE
N

DIAGNOSE PRE= PRÄSUMTIV

DEF= FINAL
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 BEHANDLUNGSPLÄNE DIAGNOSTISCH, THERAPEUTISCH UND PÄDAGOGISCH

CODE
NAME DES
UNTERSCHRI BLATTNUMM
DATUM ZEIT BERUFSANGEH
FT ER
ÖRIGEN
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 UNTERSUCHUNG
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 UNTERSUCHUNG