NUMÉRO DE DOSSIER

ÉTABLISSEMENT NOM NOM SEXE (M-F) FICHE NO.

MÉDICAL

1 MOTIF DE LA CONSULTATION NOTER LA CAUSE DU PROBLÈME DANS LA VERSION DU PROBLÈME

DONNÉE PAR L'INFORMATEUR

A C

B D

DÉCRITE CI-DESSOUS, AVEC LA

2 CONTEXTE PERSONNEL NOMBRE RESPECTIF
FUM= DATE DES DERNIÈRES RÈGLES FUP= DATE DU DERNIER ACCOUCHEMENT FUC= DATE DE LA DERNIÈRE CYTOLOGIE

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. L'ORIENTATION 21. L'ACTIVITÉ MENARCHIE MENOPAUSE
TRAUMATOLOGIE CYCLES VIE SEXUELLE ACTIVE
VACCINS ALLERGIQUE SEXUELLE PHYSIQUE -EDAD- -EDAD-
NEUROLOGIQUE.
2. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 22. RÉGIME ENFANTS
6. ENF. CARDIAC 18. RISQUE SOCIAL ALIMENTAIRE ET GESTA PIÈCES ABORTIONS CESAREAS
PERINATAL CHIRURGIE MÉTABOLIQUE VIVOS
HABITUDES
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RISQUE 23. RELIGION ET
FUM FUP FUC BIOPSY
ENFANTS LINF. RESPIRATOIRE. MENTAL PROFESSIONNEL CULTURE

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RISQUE MÉTHODE DE P. COLPOS
24. D'AUTRE PART THÉRAPIE HORMONALE MAMO GRAPHY
ADOLESCENT DIGESTIF URINARIE SEXUEL FAMILIAL FAMILLE COPIA

3 HISTOIRE DE LA FAMILLE DÉCRIRE CI-DESSOUS EN ÉCRIVANT LE NOMBRE.

1. LA 3. ENF. C. 4. HYPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAUVAISE

2. DIABÈTE 5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. AUTRES
CARDIOPATHIE VASCULAIRE TENSION SE INFECTIEUX FORMATION

CHRONOLOGIE, LOCALISATION, CARACTÉRISTIQUES, INTENSITÉ, CAUSE APPARENTE,

4 MALADIE OU PROBLÈME ACTUEL FACTEURS AGGRAVANTS OU AMÉLIORANTS, SYMPTÔMES ASSOCIÉS, ÉVOLUTION,
MÉDICAMENTS REÇUS, RÉSULTATS D'EXAMENS ANTÉRIEURS, ÉTAT ACTUEL

CP = AVEC ÉVIDENCE DE PATHOLOGIE : MARQUER "X" Y

SP = AUCUN SIGNE DE PATHOLOGIE :
5 EXAMEN ACTUEL DES ORGANES ET DES SYSTÈMES DÉCRIRE CI-DESSOUS EN NOTANT LE NUMÉRO ET LA LETTRE
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ORGANES DE LA MUSCLE
1 3 CARDIO-VASCULAIRE 5 GENITAL 7
SKELETAL 9 HÈME LYMPHATIQUE

2 RESPIRATOIRE 4 DIGESTIF 6 URINAIRE 8 ENDOCRINE 10 NERVIOUS

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS
 6 SIGNES VITAUX ET MESURES
/
TEMPERATURE PÉRIMÈTRE
TENSION FRÉQUENCE FRÉQUENCE TEMPERATURE POIDS TAILLE CEPHALIQUE
ARTÉRIELLE CARDIAC min RESPIREZ. min ORALE °C AXILAR °C Kg m cm

7 EXAMEN R= RÉGIONAL S=
SYSTÉMIQUE
CP = AVEC ÉVIDENCE DE PATHOLOGIE : MARQUER "X" ET DÉCRIRE SOUS
EN NOTANT LE NUMÉRO ET LA LETTRE CORRESPONDANTS.
SP = AUCUNE PREUVE DE
PATHOLOGIE :
PHYSIQUE MARQUER "X" ET NE PAS DÉCRIRE
CP SP
ORGANES
1-R PEAU - PHANÈRES 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S SENSORIELS 6-S URINAIRE

COLONNE MUSCLE
2-R TÊTE 7-R FARINGE D'OR 12-R 2-S RESPIRATOIRE 7-S SQUELETTIQUE
VERTEBRAL

3-R YEUX 8-R COU 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO-VASCULAIRE 8-S ENDOCRINE

OREILL MEMBRES HEMO

4-R 9-R AXILAS - SEINS 14--R 4-S DIGESTIF 9-S
ES SUPÉRIEURS LYMPHATIQUE
THORAX MEMBRES NEUROLOGIQUE
5-R NEZ 10-R 15--R 5-S GENITAL 10-S
INFÉRIEURS

DIAGNOSTIC PRE= PRÉSUMÉ

DEF= FINAL
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANS DE TRAITEMENT DIAGNOSTIQUE, THÉRAPEUTIQUE ET ÉDUCATIF

CODE
NOM DU
NUMÉRO DE
DATE TEMPS PROFESSIONNE SIGNATURE
LA FICHE
L
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN