PEMBENTUKAN NAMA NAMA KELUARGA SEKS (MF) LEMBAR NO. NO REKAMAN KLINIS.

1 ALASAN UNTUK KONSULTASI TULIS PENYEBAB MASALAH PADA VERSI INFORMAN

KE C.

B. D.

JELASKAN DI BAWAH INI, DENGAN

2 LATAR BELAKANG PRIBADI NOMOR MASING-MASING
FUM= TANGGAL MENSTRUASI TERAKHIR FUP= TANGGAL PENGIRIMAN TERAKHIR FUC= TANGGAL SITOLOGI TERAKHIR

1. 5. PERAWAT 9 . ENF. 13. ENF. 17. MENARCHE MATI HAID

VAKSIN ALERGI TRAUMATOL NEUROLOGIS. KECENDERUNGAN 21. KEGIATAN FISIK -USIA- -USIA-
SIKLUS KEHIDUPAN SEKS AKTIF
SEKSUAL
2. PERAWAT 6 . ENF. 10 . ENF. 14. ENF. 22 . DIET DAN PENGIRIMA ANAK-ANAK
18 . RISIKO SOSIAL AKTA ABORSI BAGIAN CESARA
PERINATAL JANTUNG METABOLIK BEDAH KEBIASAAN N HIDUP

3. PERAWAT 7. PERAWAT 11. ENF. HEMO 15. ENF. 23 . AGAMA DAN

19 . BAHAYA KERJA merokok FUP FUC BIOPSI
MASA KECIL LIMFA PERNAPASAN. MENTAL BUDAYA

4 . ENF. 8. ENF. 12. PERAWAT 16. ENF. T. 20. RISIKO SALINAN

24. LAINNYA METODE P AKRAB TERAPI HORMON GRAFIS PAYUDARA
PENCERNAAN REMAJA Kencing SEKSUAL KELUARGA KOLPOS

3 LATAR BELAKANG KELUARGA DESKRIPSI DI BAWAH INI TULIS NOMORNYA.

4.
1. PENYAKIT 3. PERAWAT C. 7. PERAWAT 8. PERAWAT 9. PELATIHAN
2. DIABETES KETEGANGAN 5. KANKER 6.TUBER SIS 10. LAINNYA
JANTUNG VASKULAR MENTAL INFEKSI BURUK
HIPER

KRONOLOGI, LOKASI, KARAKTERISTIK, INTENSITAS, PENYEBAB YANG JELAS, FAKTOR-FAKTOR

4 PENYAKIT ATAU MASALAH SAAT INI YANG MEMPERBAIKI ATAU MEMPERBAIKI, GEJALA TERKAIT, EVOLUSI, OBAT YANG DITERIMA,
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUMNYA, KONDISI SAAT INI

PC = DENGAN BUKTI PATOLOGI : MARK "X" Y

SP = TIDAK ADA BUKTI PATOLOGI:
5 TINJAUAN TERKINI TERHADAP ORGAN DAN SISTEM JELASKAN DI BAWAH INI MENULIS NOMOR DAN HURUF
PC SP PC SP PC SP PC SP PC SP
BADAN DARI OTOT
1
SENSI 3 KARDIOVASKULAR 5 GENITAL 7
SKELETAL 9 HEME LIMFATIK

4 8 KELENJAR
2 PERNAPASAN 6 Kencing 10 SANGAT KUAT
ENDOKRIN
BERKENAAN DGN

SNS-MSP/HCU-form.003/2008 SEJARAH
SNS-MSP/HCU-form.003/2008 SEJARAH
 6 TANDA VITAL DAN PENGUKURAN
/
TEKANAN FREKUENSI FREKUENSI SUHU BERAT UKURAN LINGKAR
SUHU LISAN °C
DARAH JANTUNG min BERNAPAS. min AXILLARY °C kg M KEPALA cm

7 PEMERIKSAAN R= REGIONAL S=
SISTEMIK
PC = DENGAN BUKTI PATOLOGI: MARK "X" DAN JELASKAN DI BAWAH INI
MENULIS NOMOR DAN SURAT YANG SESUAI
SP = TIDAK ADA BUKTI PATOLOGI:
TANDAI "X" DAN JANGAN JELASKAN
FISIK PC SP
ORGAN SENSI
1- R KULIT - FANERAS 6- R MULUT 11- R PERUT 1- S 6- S Kencing

KOLOM OTOT RANGKA

2- R KEPALA 7- R FARING EMAS 12- R 2- S PERNAPASAN 7- S
VERTEBRAL

3- R MATA 8- R LEHER 13- R selangkangan- 3- S KARDIO VASKULAR 8- S KELENJAR

perineum ENDOKRIN
TELING ANGGOTA HEME LIMFATIK
4- R 9- R KETIAK - 14-- R 4- S BERKENAA 9- S
A UNGGUL
PAYUDARA N DGN
DADA Tungkai NEUROLOGIS
5- R HIDUN 10- R 15-- R 5- S GENITAL 10- S
BAWAH
G

DIAGNOSA PRA= PRESUMTIF

DEF = DEFINITIF
ICD DEF PRA ICD DEF PRA

1 4

2 5

3 6

9 RENCANA PENGOBATAN DIAGNOSTIK, TERAPEUTIK DAN PENDIDIKAN

KODE

NAMA TANDA NOMOR

TANGGAL JAM
PROFESIONAL TANGAN LEMBAR
SNS-MSP/HCU-form.003/2008 UJIAN
SNS-MSP/HCU-form.003/2008 UJIAN