LISTA DE SINAIS E SINTOMAS DE SUSPEITA DE CÂNCER EM MENORES DE 18 ANOS

IMPORTANTE: Caso responda afirmativamente em um ou mais SINAIS OU SINTOMAS, deverá encaminhar o menor à Unidade
Médica Acredenciada para confirmação diagnóstica. (PARA APLICAÇÃO EM UNIDADE MÉDICA DE PRIMEIRO
NÍVEL)
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO MENOR
SOBRENOME PATERNAL SOBRENOME MATERNO NOME(S)
Data de nascimento (dd/mm/aa) Idade Sexo M( ) H( )
Endereço (rua, número e interior)_________________________________________________________________________
Bairro ou vizinhança___________________________________________________________. C.P. _____________________
Município ________________________________________Estado:________________________________________________
DADOS DA UNIDADE MÉDICA
Nome ___________________ ______________________ PISTAS_________________________ Telefone _________________
Jurisdição sanitária: ________ _______ Município ____________________ Ente Federal ______________________________

SINAIS E SINTOMAS Primeira vez no Segunda vez no

ano ano
Data de aplicação da cédula (dd/mm/aa)
Febre por mais de 7 dias sem causa aparente SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Cefaleia, persistente e progressiva: predominantemente noturna, que acorda a SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
criança ou aparece na hora de levantar e pode vir acompanhada de vômitos.
Dor óssea que aumentou progressivamente no último mês e interrompe sua SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
atividade
Petéquias, nódoas negras e/ou hemorragias SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Palidez palmar ou conjuntival grave SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )

OLHO(S):
SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Leucocaria (olho branco)
SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Estrabismo
Aniridia (falta de íris) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Heterocromia (cor diferente) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Hifema (SANGUE NO OLHO) Proptose (ignorado) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Os nódulos > 2,5 cm de diâmetro, duros, não dolorosos, evolução > = 4 semanas SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS FOCAIS AGUDOS E/OU
Convulsão sem: febre ou doença neurológica subjacente
PROGRESSIVOS SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Fraqueza unilateral (um membro ou um lado do corpo) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Assimetria física (facial) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Alterações na consciência ou estado mental (comportamento, confusão) SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Perda de equilíbrio ao caminhar SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Mancando de dor SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Fala arrastada SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Massa palpável no abdome SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Massa em alguma região do corpo sem sinais de inflamação SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
ALTERAÇÕES DA VISÃO:
Visão turva SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Visão dupla SIM( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Cegueira súbita SE( ) NÃO( ) FI( ) NÃO( )
Perda de apetite nos últimos 3 meses SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Perda de peso nos últimos 3 meses SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Encaminhado para Unidade Médica Credenciada (UMA) SE( ) NÃO( ) SE( ) NÃO( )
Nome do médico (1ª vez) Nome do médico (2ª vez)
SAÚDE i 0j
—— *.-
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO: Este formulário deve ser preenchido pelos médicos do centro de
saúde ou unidade médica que concede a consulta a menores de 18 anos. Preencha todos os dados
solicitados com carta. O cartão deve ser arquivado no prontuário do menor após sua primeira ou segunda
aplicação, se todos os sinais e sintomas tiverem sido riscados: NÃO ( X ). Caso tenha riscado um ou mais
sinais e sintomas: SIM ( X ), o menor deverá ser encaminhado para a unidade médica credenciada para
atendimento oncológico pediátrico UMA.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO MENOR. Informação.
que deve pedir ao menor ou ao tutor a localização do mesmo.
Sobrenome paterno, sobrenome materno e prenome: completo sem abreviaturas
Data de nascimento: com algarismos arábicos escreva o dia, o número do mês e os últimos 2 dígitos do
ano correspondente.
Idade: anote com algarismos arábicos a idade da criança em anos completos.
Sexo : marque com um X o parêntese correspondente, M: mulher, H: homem.
Endereço: Indicar o nome completo da rua, número exterior e interior da habitação onde a criança reside
atualmente.
Bairro ou Vizinhança: escreva o bairro correspondente ao endereço da criança.
C.P.: refere-se ao código postal que corresponde ao domicílio do menor. Se você não souber, desenhe uma
linha ao lado que cancele o espaço.
Município: Informe o nome completo do município em que a criança reside.
Estado: insira o nome completo do estado em que a criança reside.
DADOS DA UNIDADE MÉDICA
Nome: Digite o nome completo da unidade em que a consulta médica é fornecida.
INDÍCIOS: escrever a Chave Única dos Estabelecimentos de Saúde que corresponde à unidade médica.
Telefone: Anote o número de telefone da unidade médica, código LADA seguido dos seis números locais.
Jurisdição Sanitária: anote o nome e o número da jurisdição sanitária da qual a unidade médica depende.
Município: Anote o nome completo do município em que a unidade médica está localizada.
Estado: anote o nome completo do estado que corresponde à localização da unidade médica.
SINAIS E SINTOMAS. Esta seção está dividida em três colunas,
1º: São enunciados os SINAIS E SINTOMAS que devem ser detectados no menor de 18 anos.
2ª Primeira vez no ano: corresponde ao primeiro exame médico do ano em curso, que é realizado no menor e
no qual o CÉDULA é aplicado pela primeira vez.
3ª Segunda vez no ano: São os dados que serão registrados na segunda aplicação do CÉDULA, que deve ser
aplicada no mínimo quatro meses ou no máximo seis meses após a aplicação da primeira.
O médico que aplica o cartão deve ler cada item para o menor ou seu responsável (no caso de menores que
não podem responder) e realizar o exame médico correspondente.
Disque SIM ( X ) no caso de detectar a presença do sinal ou sintoma em questão; disque NO ( X ) quando
não tiver o sinal ou sintoma. Todos os itens devem ser marcados com uma única resposta.
OLHO(S): Corresponde à busca dos principais sinais e sintomas que devem ser buscados em ambos os olhos,
para detectar qualquer alteração que possa nos dar um provável diagnóstico de câncer.
SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS FOCAIS AGUDOS E/OU PROGRESSIVOS
DISTÚRBIOS DA VISÃO: Refere-se aos sinais e sintomas mais comuns de câncer localizado no SNC. Caso tenha
marcado algum SIM (X), não solicite estudos de maior complexidade, encaminhe a criança com
urgência para a UMA. O estudo de biópsias suspeitas de câncer deve ser realizado por um
patologista com experiência em câncer infantil.
Referido à UMA: Exclua a resposta correspondente, tenha ou não sido encaminhada à UMA de seu estado. A
referência deve ser feita de acordo com a regulamentação em vigor e registada no SIS.
Nome do médico (1ª vez): Anote o nome completo do médico que solicitou pela primeira vez no ano o CÉDULA.
Nome do médico (2ª vez): Anote o nome completo do médico que se candidatou pela segunda vez no ano ao
CÉDULA. Ambos os nomes podem ou não coincidir, dependendo da permanência do médico na unidade
médica ou do comparecimento do menor à consulta.