CERTIFICAT DE SEMNE ȘI SIMPTOME DE SUSPECTARE DE CANCER LA PERSOANE SUB 18 ANI

IMPORTANT: dacă răspundeți da la unul sau mai multe SEMNE SAU SIMPTOME , trebuie să trimiteți minorul la Unitatea Medicală
A acreditată pentru confirmarea diagnosticului. (PENTRU APLICARE ÎN UNITATEA MEDICALĂ DE NIVEL I )
DATE DE IDENTIFICARE ALE MINORULUI
NUME NUMELE MAMEI NUME)
Data nașterii (ll/zz/aa) Vârstă Sex M( ) H( )
Adresa (strada, numar si interior)_________________________________________________________________________
cartier sau cartier______________________________________________________________. PC _______________________
Municipiul ________________________________________Entitate federală:_______________________________________
DATE ALE UNITĂȚII MEDICALE
Nume ___________________ ______________________ INDICII_________________________ Telefon __________________
Jurisdicția sanitară: ________ _______ Municipiul ____________________ Entitate federală __________________________

SEMNE SI SIMPTOME A doua oară în

Prima dată în an
an
Data de identificare a cererii (zz/ll/aa)
Febră mai mult de 7 zile fără cauză aparentă DAR( ) DAR( )
Cefalee persistentă și progresivă: predominant nocturnă, care trezește copilul sau DAR( ) DAR( )
apare la ridicare și poate fi însoțită de vărsături.
DAR( ) DAR( )
Durere osoasa care a crescut progresiv in ultima luna si isi intrerupe activitatea
Peteșii, vânătăi și/sau sângerare DAR( ) DAR( )
Paloare palmară sau conjunctivală severă DAR( ) DAR( )

OCHI(I) :
DA( ) NU( )
Leucocorie ( ochi alb )
DA ( ) NU ( ) DA ( DA( ) NU( )
Strabism
Aniridia ( lipsa irisului ) ) NU ( ) DA ( ) NU DA( ) NU( )
Heterocromie ( culoare diferită ) ( ) DA ( ) NU ( ) DA( ) NU( )
Hyphema ( SÂNGE ÎN OCHI ) Proptoză ( sărit ) DA ( ) NU ( ) DA ( DA( ) NU( )
) NU ( ) DA( ) NU( )
Noduri > 2,5 cm in diametru, duri, nu dureroase, evolutie > = 4 saptamani DAR( ) DAR( )
SEMNE ȘI SIMPTOME NEUROLOGICE FOCALE ACUTE ȘI/SAU PROGRESIVE :
Convulsii fără febră sau boală neurologică subiacentă DA( ) NU( )
Slăbiciune unilaterală (un membru sau o parte a corpului) DA ( ) NU ( ) DA ( DA( ) NU( )
Asimetrie fizică (facială). ) NU ( ) DA ( ) NU DA( ) NU( )
Modificări ale conștiinței sau ale stării mentale (comportament, confuzie) ( ) DA ( ) NU ( ) DA( ) NU( )
Pierderea echilibrului la mers DA ( ) NU ( ) DA ( DA( ) NU( )
Schiopătează de durere ) NU ( ) DA ( ) NU DA( ) NU( )
dificultate de vorbire () DA( ) NU( )
Masa palpabila in abdomen DAR( ) DAR( )
Hepatomegalie și/sau splenomegalie DAR( ) DAR( )
Masă într-o anumită regiune a corpului fără semne de inflamație DAR( ) DAR( )
MODIFICĂRI ÎN VIZIUNE:
Vedere încețoșată DA ( ) NU ( ) DA ( DA( ) NU( )
Viziune dubla ) NU ( ) DA( ) NU( )
orbire bruscă DAR( ) DA( ) NU( )
Pierderea poftei de mâncare în ultimele 3 luni DAR( ) DAR( )
Pierdere în greutate în ultimele 3 luni DAR( ) DAR( )
Trimit la Unitatea Medicală Acreditată (UMA) DAR( ) DAR( )
Numele medicului (prima Numele medicului (a doua oară)
oara)
SĂNĂTATE i 0j
—— *.-
INSTRUCȚIUNI DE COMPLETARE: Acest formular trebuie completat de către medicii din centrul de
sănătate sau unitatea medicală care acordă consultația minorilor sub 18 ani. Completați toate datele solicitate
în tipărire. Actul de identitate trebuie depus la dosarul minorului după prima sau a doua cerere, dacă toate
semnele și simptomele au fost barate: NU (X) . Dacă unul sau mai multe semne și simptome au fost barate:
DA (X) , minorul trebuie îndrumat către unitatea medicală acreditată pentru îngrijiri oncologice pediatrice,
UMA.
DATE DE IDENTIFICARE ALE MINORULUI . Informație.
că trebuie să întrebați minorului sau tutorelui locația acestuia.
Numele tatălui, numele matern și prenumele: complet fără abrevieri
Data nașterii : cu cifre arabe scrieți ziua, numărul lunii și ultimele 2 cifre ale anului corespunzător.
Vârsta: notați cu cifre arabe vârsta minorului în ani împliniți .
Sex: marcați parantezele corespunzătoare cu X , M: femeie, H: bărbat.
Adresa: scrieți numele complet al străzii, numărul exterior și interior al casei în care locuiește în prezent
minorul.
Cartier sau Cartier: scrieți cartierul corespunzător adresei minorului.
CP: se referă la codul poștal care corespunde adresei minorului. Dacă nu știți, trageți o linie lângă ea care
anulează spațiul.
Municipiul: scrieți numele complet al municipiului în care locuiește minorul.
Entitate federală: scrieți numele complet al statului în care locuiește minorul.
DATE ALE UNITĂȚII MEDICALE
Nume: scrieți numele complet al unității în care se acordă consultația medicală.
INDICI: scrieți Codul unic al unităților sanitare care corespunde unității medicale.
Telefon : notati numarul de telefon al unitatii medicale, codul LADA urmat de cele sase numere locale.
Jurisdicția sanitară : introduceți numele și numărul jurisdicției sanitare de care depinde unitatea medicală.
Municipiul : Introduceți numele complet al municipiului în care se află unitatea medicală.
Entitate federală : notați numele complet al entității federale care corespunde locației unității medicale.
SEMNE SI SIMPTOME. Această secțiune este împărțită în trei coloane,
1: Sunt precizate SEMNE ȘI SIMPTOME care trebuie depistate la copiii sub 18 ani.
A 2- a prima dată în an : corespunde primului control medical din anul curent, care se efectuează minorului și în
care se aplică pentru prima dată CERTIFICATUL .
A 3- a A doua oară în an: Acestea sunt datele care vor fi înregistrate în a doua cerere a ID , care trebuie aplicată
la cel puțin patru luni sau la maximum șase luni după aplicarea primei.
Medicul care aplică certificatul trebuie să citească fiecare articol minorului sau tutorelui acestuia (în cazul
minorilor care nu pot răspunde) și să efectueze examenul medical corespunzător.
Marcați DA (X) în cazul detectării prezenței semnului sau simptomului în cauză; marcați NU ( X ) când
semnul sau simptomul nu este prezent. Toate elementele trebuie marcate cu un singur răspuns.
OCHI(I): Corespunde cautarii principalelor semne si simptome care ar trebui cautate la ambii ochi, pentru a
depista orice alterare care ne-ar putea da un diagnostic probabil de cancer.
SEMNE ȘI SIMPTOME NEUROLOGICE FOCALE ACUTE ȘI/SAU PROGRESIVE
MODIFICĂRI ÎN VIZIUNE: Se referă la cele mai frecvente semne și simptome de cancer localizate în SNC. Daca
ati bifat DA (X), nu solicitati studii mai complexe, trimiteti urgent minorul la UMA. Studiul biopsiilor
suspectate de cancer ar trebui să fie efectuat de un patolog cu experiență în cancerul infantil.
Trimit la UMA: Trimiteți răspunsul corespunzător, dacă ați fost referit sau nu la UMA din statul dumneavoastră.
Referirea trebuie făcută în conformitate cu reglementările în vigoare și înregistrată în SIS.
Numele medicului (prima oară): Notați numele complet al medicului care a aplicat actul de identitate pentru prima
dată în anul.
Numele medicului (a 2-a oară): Notați numele complet al medicului care a aplicat CERTIFICATUL pentru a doua oară
în an. Ambele nume pot coincide sau nu, în funcție de permanența medicului în unitatea medicală sau de
prezența minorului la consultație.