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REVISTAS VEJA Edio 2013 20 de junho de 2007 ver capa NESTA EDIO ndice Brasil Internacional Geral Guia Artes e Espetculos COLUNAS Millr Lya Luft Andr Petry Diogo Mainardi Reinaldo Azevedo Roberto Pompeu de Toledo SEES Carta ao leitor Entrevista Cartas VEJA.com Holofote Contexto Radar Veja essa Gente Datas Auto-retrato VEJA Recomenda Os livros mais vendidos Publicidade
Medicina
A primeira vez em que se falou em VEJA TAMBM "guerra contra o cncer" foi em Exclusivo on-line 1934, em um artigo da revista Mais sobre cncer mdica British Medical Journal. Passados 73 anos, a guerra parece no ter fim. Seria o cncer um inimigo invencvel? Mesmo os mais pessimistas reconhecem que, nesse combate com mltiplas frentes, vitrias significativas foram obtidas. Mas nenhuma delas se deveu a "balas de prata" milagrosas. O caminho do triunfo, aqui, tem de ser pavimentado com pacincia e muita, muita qumica despejada sobre o tumor. Essa era a certeza que dominava os 30.000 mdicos presentes ao encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia Clnica, realizado recentemente em Chicago, nos Estados Unidos. Em relao a dez anos atrs, a medicina avanou sobremaneira na compreenso dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento e no comportamento das clulas cancerosas. Agora possvel traar o perfil gentico de diversos tumores, como os de mama e de pulmo. Essas informaes, aliadas anlise gentica do prprio paciente, levaram criao de remdios bastante especficos. To especficos que se fala at na criao de tratamentos individualizados a atual meta na guerra contra o cncer. Ou seja, identificar que remdio funciona melhor para um determinado grupo de pacientes com caractersticas semelhantes. Algumas dessas armas esto disponveis. So os remdios que formam as terapias-alvo as quais costumam ser associadas aos quimioterpicos tradicionais. Esses medicamentos, tambm conhecidos como biolgicos, agem de forma inteligente, impedindo a proliferao das clulas tumorais sem afetar as clulas saudveis. Seus representantes mais difundidos so: Erbitux (cabea e pescoo), MabThera (linfoma), Herceptin (mama), Nexavar (rim), Glivec (leucemia), Sutent (rim) e Avastin (intestino). No se fala mais com entusiasmo que a chave para ganhar a guerra contra o cncer estaria na terapia gnica (que se prope alterar o DNA do tumor, para lev-lo autodestruio) e em vacinas. A nfase est mesmo nas terapias-alvo. "Est-se reescrevendo a histria da oncologia", diz Bernardo Garicochea, diretor do servio de oncologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. O primeiro captulo no chegou ao fim. Os remdios que existem no tratam todos os cnceres. So indicados, sobretudo, para os pacientes com tumores de pulmo, mama, rim, fgado e linfoma. "Entramos em uma nova era da medicina personalizada, em que mltiplas estratgias teraputicas esto sendo combinadas", diz Antonio Carlos Buzaid, diretor-geral de oncologia do Hospital Srio-Libans. Os primeiros representantes das terapias-
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alvo foram o MabThera e o Herceptin, lanados no fim da dcada de 90. Desde ento, foram criados cerca de outros trinta. "O objetivo final associar apenas medicamentos biolgicos, eliminando a quimioterapia do rol de tratamentos contra o cncer", afirma David Cameron, professor de oncologia da Universidade de Leeds, na Inglaterra. A grande dificuldade no embate contra um inimigo to poderoso (hoje o cncer a segunda causa de morte por doena no mundo) o fato de que um mesmo tipo de tumor difere de uma pessoa para outra, e mesmo as clulas de um nico cncer podem ser diferentes entre si. Alm disso, duas pessoas com o mesmo tipo de cncer podem responder de formas diversas ao tratamento. Por ltimo, o cncer extremamente mutvel. Freqentemente um paciente deixa de responder a uma terapia porque o tumor se tornou resistente medicao. "Dar o mesmo remdio ou a mesma combinao de remdios a 500 pessoas apostar no fracasso", diz o oncologista David Reisman, da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos. No encontro de Chicago, no faltaram balanos que reiteram a necessidade de deteco precoce da doena. A expectativa que, num futuro breve, os exames no apenas faam o diagnstico como tambm indiquem a que tratamento o paciente responder melhor. Os laboratrios farmacuticos investem pesado, ainda, nos biomarcadores, substncias medidas no sangue que indicam a presena de um tumor. Diagnsticos tambm passaram a ser feitos por meio da utilizao de "microarrays" ou "biochips" chips que fazem a leitura dos genes que compem uma clula, inclusive identificando os defeituosos que levam formao do tumor. Esse mais um passo em direo ao tratamento individualizado. "No h dvida de que as terapias-alvo so a principal corrente da oncologia moderna", diz o mdico americano Roy S. Herbst, professor de biologia do cncer do MD Anderson, um dos mais renomados centros mundiais de estudos do cncer.
PULMO
SOBREVIDA MAIOR
Nos anos 80, quando um paciente recebia o diagnstico de cncer avanado de pulmo, ele vivia, em mdia, de dois a quatro meses. Hoje, graas combinao de terapias-alvo e quimioterapia, a medicina rompeu a barreira da sobrevida de um ano. Alguns estudos mostram que, de acordo com o perfil molecular do tumor, possvel que o doente chegue a viver mais de dois anos e usando apenas um medicamento, como Avastin, Erbitux ou Tarceva. Parece pouco, mas no quando se trata de um tumor avanado e para o qual no havia tratamento efetivo. "Alm de uma sobrevida maior, garante-se mais qualidade de vida", diz o pesquisador Kapil Dhingra, vice-presidente da diviso de oncologia do laboratrio suo Roche. Essa uma revoluo no tratamento do cncer de pulmo. Com a anlise do perfil dos pacientes, os mdicos j conseguem identificar quem se beneficia de uma ou outra terapia. Pesquisadores da Universidade Duke, nos Estados Unidos, mapearam os processos moleculares responsveis por 80% de todos os casos da doena. Isso representa um grande passo na formulao de terapias mais especficas. "Alm disso, o mapeamento abre caminho para determinar quem est mais arriscado a sofrer recorrncia", diz o mdico Anil Potti, autor do estudo.
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MAMA
MENOS RADIAO
Como o cncer de mama um dos tumores mais estudados, foi em relao a ele que a terapia individualizada mais se desenvolveu at agora. Uma das maiores novidades no tratamento a descoberta de que no necessria muita radiao para controlar os casos iniciais da doena e menos radiao significa menos efeitos colaterais. Outra boa nova o medicamento oral Tykerb, do laboratrio GlaxoSmithKline, em fase de aprovao no Brasil. Ele indicado para as pacientes que no respondem bem ao tratamento com Herceptin. Pode-se ainda usar, antes da cirurgia, o Herceptin combinado com quimioterapia para mulheres com cncer avanado. Os dados mostram que esse tratamento consegue erradicar completamente o tumor em 43% das pacientes, praticamente o dobro de sucesso da quimioterapia isolada. Em estudos com um novo medicamento, o pertuzumabe, uma em cada cinco pacientes em estgio adiantado da doena apresentou estabilizao por seis meses ou mais. "Progredimos muito na deteco e no tratamento de cnceres femininos", diz Julie Gralow, oncologista da Universidade de Washington. Na semana passada, os mdicos reconheceram pela primeira vez que o cncer de ovrio, at ento tido como silencioso no seu incio, pode provocar sintomas como dor na regio plvica, falta de apetite e urgncia para urinar.
INTESTINO
ARSENAL MAIOR
H uma dcada existia apenas um quimioterpico para tratar o cncer de intestino. E cabia a esse mesmo remdio dar conta das trs condutas de combate ao tumor: tentar a cura, reduzir o cncer para que ele pudesse ser removido cirurgicamente ou focar no aumento da sobrevida do paciente por meio de quantidades menores e, portanto, menos txicas. Hoje, o arsenal contra o tumor de intestino j dispe de onze substncias trs delas so terapiasalvo. "Os pacientes so diferentes uns dos outros, os tumores so diferentes entre si e os objetivos, dependendo da situao clnica de cada paciente, so diferentes", disse o oncologista Paulo Hoff, do Hospital Srio-Libans, em uma apresentao para 8.000 mdicos no congresso de Chicago. "J estamos conseguindo individualizar o tratamento", afirmou. Com uma opo maior de remdios e as possveis combinaes entre eles, e conhecendo melhor a biologia molecular dos subtipos de um mesmo cncer, o oncologista determina a conduta com mais preciso. Hoje j se sabe, por exemplo, que os portadores de uma mutao na molcula KRAS no respondem bem terapia-alvo Erbitux. O cncer de intestino um dos tipos de tumor de maior incidncia. Ocupa o quarto lugar no ranking mundial dos tumores mais comuns.
FGADO E RIM
AGORA H TRATAMENTO
A medicina dispe de duas novas frentes de ataque a esses dois tumores em estgio avanado. Uma terapia-alvo originalmente desenhada para atuar contra o cncer de rim, o Nexavar tornou-se o primeiro remdio a ajudar pacientes com tumores avanados de fgado a viver mais. Esse tipo de cncer um dos mais comuns e letais. Por ser silenciosa, a doena detectada quando j tomou boa parte do fgado, tornando impossvel a remoo cirrgica do
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tumor. Cerca de 40% dos casos de cncer de fgado so diagnosticados em estgio adiantado, quando os tratamentos no so efetivos. Num acompanhamento de 602 pacientes com carcinoma hepatocelular, o tipo mais comum de cncer de fgado, os que tomaram o remdio tiveram um aumento de 44% na sobrevida. " um tremendo impacto em se tratando de um tumor avanado, ainda mais porque no tnhamos nada a oferecer a esses pacientes", diz o autor do estudo, Josep Llovet, da Escola de Medicina Mount Sinai, em Nova York. Em relao ao cncer de rim, um remdio que mata o tumor de fome se mostrou mais efetivo do que a terapia-padro base de interferon. O Sutent evitou a progresso da doena durante onze meses, em mdia, contra os cinco meses do interferon. Outro estudo, tambm apresentado no congresso em Chicago, comprovou que somar o remdio Avastin ao interferon dobra as chances de conter o avano da doena, em comparao ao uso do interferon isoladamente.
LINFOMA
EM TODAS AS IDADES
O primeiro anticorpo monoclonal, um tipo de terapia-alvo, foi lanado no mercado para o tratamento de um gnero agressivo de linfoma. Com mais de sete anos de acompanhamento do primeiro grupo de pacientes a se beneficiar da terapia, os mdicos verificaram que houve um aumento nas taxas de cura da doena. Mais da metade dos pacientes tratados com o remdio MabThera associado quimioterapia convencional continua viva. No grupo dos que se trataram apenas com a quimioterapia, pouco mais de um tero dos pacientes sobreviveu. Esse estudo foi conduzido por um dos principais especialistas nesse tipo de tumor, o mdico Bertrand Coiffier, do Centro Hospitalar de Lyon, na Frana. "Um dado importante que esse universo inclui pacientes mais velhos, acima de 60 anos", diz o oncologista Jacques Tabacof, do Hospital Albert Einstein, de So Paulo. At o surgimento da terapia-alvo, pessoas de idade no podiam ser submetidas ao tratamento exclusivo com quimioterapia, por causa da extrema toxicidade.
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O mdico carioca Mario Eisenberger, radicado nos Estados Unidos desde 1973, hoje um dos principais nomes por trs das recentes descobertas sobre deteco e tratamento do cncer de prstata. Eisenberger professor de oncologia e urologia do Centro de Cncer da Universidade Johns Hopkins. Durante o Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clnica, em Chicago, ele falou a VEJA. NOS LTIMOS ANOS, A EFICCIA DO PSA, COMO INDICADOR DA PRESENA DE CNCER DE PRSTATA, COMEOU A SER QUESTIONADA PELA IMPRECISO DE SEUS RESULTADOS. QUAL , AFINAL, A UTILIDADE DO PSA? O exame tem um papel importante no acompanhamento da doena. Por meio dele, possvel monitorar a existncia de metstases e a resposta do paciente ao tratamento. Mas o PSA no indica, por exemplo, quais os pacientes com risco de desenvolver tumores mais agressivos. Ele est longe de ser um marcador perfeito. QUAL O GRANDE FATOR LIMITADOR DO PSA? O PSA no um marcador do cncer, mas um marcador da prstata. Os nveis de PSA refletem quanto desse antgeno est sendo produzido e lanado na corrente sangunea. E, quanto maior a prstata, mais PSA produzido. Isso causa uma enorme confuso, sobretudo entre os homens mais velhos com aumento benigno dessa glndula. H ainda outros fatores, como inflamaes ou infeces na prstata, que podem alterar as medies de PSA. Muitos pacientes com PSA normal (abaixo de 4.0) tm cncer. Em 20% deles, o PSA menor do que 2,5. O inverso tambm verdadeiro: muitos homens com PSA prximo de 10 no tm cncer nem sero diagnosticados com a doena ao longo da vida. O problema que esses pacientes sero submetidos a bipsias desnecessrias. Alm disso, em mais da metade dos homens diagnosticados com tumor, o cncer no causaria nenhum tipo de sintoma. O que acontece hoje que muitas vezes curamos o paciente que no precisa e no curamos aquele que precisa. EM SE TRATANDO DE CNCER, NO MELHOR PECAR PELO EXCESSO DO QUE PELA FALTA? No haveria problema com os excessos se o tratamento no tivesse efeitos adversos. No entanto, o tratamento radical, como a retirada da prstata, tem um impacto grande na qualidade de vida do paciente. O que se prope atualmente a observao ativa dos pacientes diagnosticados precocemente com cncer de prstata. Homens vtimas de tumores que se desenvolvem lentamente so monitorados com repetidas bipsias e exames de PSA. A escolha entre o tratamento curativo e a continuidade da observao baseada na progresso da doena. Esse conceito fruto da mudana de abordagem verificada nos ltimos anos. O QUE ESTIMULOU ESSA MUDANA? Os tumores diagnosticados atualmente tendem a ser muito menores e menos agressivos do que eram na dcada de 90, antes de o PSA se tornar rotina. Mas estimamos que entre 30% e 50% dos casos de cncer de prstata sejam tratados desnecessariamente. No se vive para sempre. Imaginemos um cncer de progresso lenta: ele s iria causar algum problema quando o paciente chegasse aos 150 anos. COMO OS PACIENTES REAGEM PROPOSTA DE APENAS OBSERVAREM A EVOLUO DO CNCER? Para o mdico, algo lgico e sensato. Mas reconheo que difcil para os
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pacientes saber que tm um cncer e, ainda assim, ter de esperar de seis meses a um ano para repetir os exames e bipsias de acompanhamento. POR CAUSA DA PRECOCIDADE NA DETECO DO CNCER DE PRSTATA, MUITOS ESPECIALISTAS ARGUMENTAM QUE O AUMENTO DA SOBREVIDA AO TUMOR, REGISTRADO NOS LTIMOS ANOS, SUPERESTIMADO. QUAL SUA OPINIO A RESPEITO? A sobrevida dos pacientes com cncer de prstata aumentou apenas na teoria, j que passamos a contar o tempo de sobrevivncia ao tumor muito mais cedo. No temos um grande estudo avaliando se a mortalidade caiu nos ltimos trinta anos. Por isso, ainda no possvel falar em queda da mortalidade decorrente do mapeamento precoce do tumor. Em outras palavras, se existem menos homens morrendo de cncer de prstata hoje, ainda no sabemos. Dois estudos mundiais em andamento (um nos Estados Unidos e outro na Europa) tm por objetivo avaliar se as mortes de fato esto caindo. Eu acredito que a mortalidade deve ter cado, mas s esses trabalhos nos daro a resposta definitiva.
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