Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

Virusuri hepatitice
n acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom ARN sau ADN. Cadru nosologic: hepatitele acute sunt boli infecioase caracterizate printr-o faz preicteric cu tulburri dispeptice i astenie, o faz cu icter de tip hepatocelular, cu o durat de 1-2 sptmni i leziuni hepatice necrotice, inflamatorii i regenerative. Etiologia hepatitelor acute este variat: * hepatite acute neinfecioase (intoxicaii, hipersensibilizri medicamentoase); * hepatite acute infecioase (determinate de virusuri, bacterii sau protozoare); * hepatite acute de etiologie neprecizat (hepatite granulomatoase sau din cadrul bolilor de sistem). Aa-numitele hepatite virale (HV) reunesc un grup de virusuri caracterizate prin: inciden mare, gravitate acut posibil, tendin spre cronicizare, existena unor mijloace specifice de diagnostic i profilaxie. In aceast categorie majoritatea autorilor au inclus: VHA, VHB, VHC, VHD (sau agentul Delta), VHE, VHG. Alte virusuri, cu tropism hepatic (ex. VEB, VCM, virusul rujeolos, virusul febrei galbene etc.) pot determina o simptomatologie specific unei hepatite acute dar, n cazul ultimelor virusuri enumerate, afectarea hepatic este secundar. Virusuri hepatitice cu transmitere enteral: VHA i VHE VHA i infecia cu VHA ncadrare taxonomic: iniial (1983) VHA a fost considerat ca enterovirus 72, deci membru al familiei Picornaviridae, genul Enterovirus; ulterior, caracteristicile fizico-chimice i structura genomului au impus nfiinarea genului Heparnavirus, n cadrul aceleai familii, cu VHA ca unic reprezentant. Structur: VHA este un virus ARN, nenvelit cu genom cu polaritate pozitiv; are un diametru de 27 nm i o simetrie icosaedric; a fost descris o singur variant antigenic major. Rezistena la factori fizico-chimici: este un virus mai stabil, mai rezistent dect alte picornavirusuri: este relativ rezistent la cldur (rmne nc infecios dup nclzire 10-12 ore la 60C); este inactivat n 4 minute la 70C i este imediat inactivat la 85C. Este stabil la pH acid (3) dar inactivat de ctre un pH alcalin (ex. 10). Este rezistent la tratarea cu alcool-eter i cloroform (probabil datorit absenei nveliului lipidic). Este inactivat n 30 minute de ctre

concentraii de 1 ml/L acid hipocloros, iod, hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu; nu pare a fi influenat de cloramina T. Patogenie: virus transmis predominant pe cale fecal-oral, se multiplic iniial, probabil, n ficat de unde este eliminat prin bil n intestin. Prezena antigenelor virale n ganglioni intestinali, splin sau rinichi este, probabil, datorat reteniei virusului i nu dovada direct a multiplicrii virale n aceste sedii. Prima dovad a infeciei este detectarea de antigene virale n MF, urmat de creterea transaminazelor i debutul bolii, de cele mai multe ori icteric. Viremia, precede icterul cu 10-14 zile i dureaz cteva zile dup apariia acestuia. In paralel cu episodul viremic se nregistreaz eliminarea VHA prin MF n cantiti importante, eliminare care poate dura 2-3 sptmni de la debutul clinic. Imunitatea: nivelul anti-VHA este suficient pentru a preveni o nou reinfecie; unele studii indic i intervenia imunitii celulare n eliminarea virusului ca i intervenia ei n patogenie. VHA poate infecta persistent hepatocitele fr a determina un ECP; nivelul maxim al viremiei ca i al eliminrii prin fecale precede apariia simptomatologiei. Anti-VHA apar o dat cu debutul clinic sau chiar anterior debutului bolii, i n rarele cazuri cnd nu sunt decelabili, IFN este detectabil anterior seroconversiei. Sunt Ac de tip neutralizant dirijai fa de antigenele capsidei. Aceste date sugereaz indirect rolul imunitii mediate celular n distrucia hepatocitelor infectate cu VHA i apariia hepatitei. In acest mecanism nu pare a interveni imunitatea celular Ac-dependent. Exist studii contradictorii n legtur cu rolul celulelor NK. Citotoxicitatea mediat celular este important n apariia rspunsului imun; celulele T citotoxice virus-specifice apar n cursul infeciei; celulele CD8+ ar avea rol n distrugerea hepatocitelor infectate. Ac prezeni n saliv nu au capaciti de tip neutralizant probabil datorit rolului modest al Ac secretori n aprarea antiviral. In formele fulminante este implicat cel mai probabil un rspuns imunopatologic; aceast form grav, cu un procent de mortalitate de 50%, este, de fapt, un rejet acut al ficatului: necroza hepatic survine ca rezultat al fixrii de antigene virale n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T imunocompetente (este distrus virusul concomitent cu distrugerea celulei gazd); este un rspuns imun celular patologic. Forme clinice: de regul sunt de severitate medie sau anicterice dar pot evolua i sever ca HV prelungite i foarte rar (0.1%) sub form de hepatite acute fulminante (necroz acut de ficat ce duce la insuficien hepato-renal cu un procentaj foarte mare de mortalitate - 80-90%). Formele subclinice, inaparente reprezint peste 90% din cazurile nregistrate la copii; cu vrst numrul acestora scade (la adult, formele subclinice sunt ntre 25 - 50%); acest aspect are implicaii

epidemiologice importante n relaie cu o surs de infecie dificil de depistat. Perioada de incubaie: ntre 15 - 50 de zile (cu o medie de 28 de zile). Perioada prodromal sau faza preicteric: poate dura maxim 710 zile, frecvent precednd apariia icterului; n aceast perioad pacienii prezint: febr, stare de oboseal, indispoziie, mialgii, anorexie, greuri, vrsturi. Pot apare dureri la nivelul hipocondrului drept. Splenomegalia este prezent la 10 - 15 % dintre pacieni. De regul nu exist diaree; dac aceasta este semnalat, cel mai probabil este determinat de o infecie bacterian dobndit din aceeai surs de infecie. Debutul fazei icterice: icterul poate fi precedat de apariia urinii nchise la culoare, scaune decolorate i decolorarea conjunctivei, sclerelor i pielii. Se poate semnala prezen eritemului palmar sau angioamelor n form de pianjen.

0 12

1 25

Timpul (luni) de la expunere Fig. 32: Evoluia markerilor n infecia cu VHA

Durata perioadei de stare este variabil; semnele clinice i testele biochimice sugestive pentru o hepatit acut se pot remite n 4-8 sptmni. HVA nu se cronicizeaz niciodat. S-au descris forme colestatice prelungite cu: febr, prurit, icter prelungit, scdere n greutate. Complicaii: rash cutanat (de regul, urticarian), meningoencefalit, sindrom Guillain-Barr, insuficien renal, complicaii hematologice i cardiovasculare. Forme fulminante: sunt foarte rare (0.1%) (reprezint 5-20% din formele de hepatit fulminant) dar cu mortalitate de 50%. Mai frecvente la aduli, dup 50 de ani. Mortalitate: 0.15 decese la 1000 de mbolnviri; la aduli (peste 40 de ani) mortalitatea poate fi peste 2%. Diagnostic : se bazeaz pe teste nespecifice i specifice. Recoltarea, transportul i conservarea probelor: respectarea normelor de recoltare i transport contribuie la meninerea nivelului real al anti-VHA (IgM sau totali). Titrul Ac-lor de regul este stabil i nu scade considerabil dup 3 sptmni de conservare a probelor de ser la 4C; totui repetate cicluri nghe-dezghe duc la scderea titrului Ac-lor; testele comerciale n uz recomand ca proba de ser s nu se menin mai mult de 5 zile la frigider. Probele de materii fecale pot conine virus (antigen VHA) dac sunt prelevate 10-14 zile anterior debutului bolii sau n primele zile de boal (de regul, 10 zile de la debut); probele de materii fecale, ca i cele de saliv, destinate diagnosticului direct se prelucreaz utiliznd o soluie de tampon fosfat salin ce conin azot de sodiu (0.02%). Probele pot fi conservate peste 6 luni la -70C fr scderea titrului antigenului sau Ac-lor. Probele obinute prin puncie biopsie hepatic (PBH) se pot utiliza pentru IME sau IF; majoritate autorilor contraindic PBH n formele acute. Saliva, urina i bila pot fi utile pentru evidenierea de Ac (nu toi autori recomand utilizarea acestor probe pentru trusele comerciale n uz). I. Testele de laborator nespecifice (transaminaze, bilirubin, etc.) nu pot diferenia HV ntre ele; nivelul ALAT crete brusc, cu un maximum ntre 300- 3000 UI/L; nivelul transaminazelor nu se coreleaz cu severitatea bolii. Bilirubina totala: variaz intre 5-15 mg % (cu creterea relativ egal pentru fracia conjugat versus neconjugat). Nivelule transaminazelor, de regul, se normalizeaz n 4-6 luni i este invariabil normal dup 12 luni. Tulburri hematologice posibile (dar rare): trombocitopenie, leukopenie i anemie moderat, hipoalbumine-mie, creterea timpului pe protrombin. II. Teste specifice:

(a) Izolarea VHA este dificil; chiar i dup adaptarea tulpinii pe CC, trebuie s treac cteva sptmni sau luni pn la creterea important a cantitii de virus. Iniial s-au folosit CC obinute din hepatocite obinute de la marmote adulte (se utilizau extracte hepatice proaspete); n ultimul timp s-au utilizat celule de la maimua verde african sau celule fetale de rinichi de maimu (FrhK- 4 i 6), celule diploide umane fibroblastice pulmonare embrionare, CC derivate din celule hepatice ca liniile continui: PLC/PRF5, HepG2, Vero, MRC-5, etc. De regul, cantitile de virus care se obin sunt mici (nu mai mult de 100 ng/ml). (a) Diagnosticul direct const n evidenierea virionilor prin IME n materii fecale sau pe fragmente tisulare hepatice. Costul ridicat i timpul necesar efecturii acestor examene nu au impus IME n practica curent. (b) Diagnosticul indirect: evidenierea anti-VHA/IgM prin ELISA (cel mai frecvent) semnific infecia acut sau recent (aceti Ac apar precoce i se negativeaz dup luni de zile) fiind ulterior nlocuii de cei de clas IgG care persist toat viaa. Probele de urin i saliv pot fi utilizate mai ales n cazul copiilor. ELISA poate evidenia Ac-antiVHA/IgM n saliva pacienilor cu infecie acut dar nu i din saliva celor fr infecie recent. Anti-VHA/IgM persist 2-4 luni. Raportul IgM/IgG al anti-VHA se coreleaz cu intervalul scurs de la debutul infeciei. IgA i IgG anti-VHA se pot evidenia n saliva celor cu HVA sau a celor care au trecut prin boal. Nu se cunoate exact rolul IgA n prevenia bolii. Exist i posibilitatea diagnosticului prin utilizarea RIH (neutralizarea infectivitii virusului cu 0.03% beta-propriolacton nu mpiedic reacia). Interpretare: evaluarea IgM i a anti-VHA/totali fac dovada infeciei acute, respectiv a trecerii prin boal. Ac de clas IgM sunt aproape ntotdeauna prezeni n ser pentru cteva luni in timpul bolii acute de aceea IgM sunt markerii infeciei recente. Trusele de diagnostic ELISA determin prezena anti-VHA/totali (IgM i IgG); testul este (+) n infecia acut (datorit fraciei IgM) i rmne pozitiv indefinit (pe seama IgG). Rezultate: anti-VHA/totali (+) i anti-VHA/IgM (-) este caracteristic pentru infecia cu VHA n antecedente i pentru protecia fa de o nou reinfecie. Uneori, cnd exist o surs exogen pentru antiVHA/totali testul poate fi pozitiv (ex. transfuzii recente, nou-nscui i copii n primele 6 luni de viat). Tratament: un drog antipicornavirus (Disoxaril) inhib asamblarea unora dintre ele dar nu pare s aib efect pentru tulpina de VHA testat (H141); s-au obinut cu acest drog efecte modeste pe alte 3 tulpini virale. Ribavirina i amantadina au demonstrat in vitro o

aciune antiviral la concentraii asemntoare cu cele utilizate in vivo. Nu s-au ntreprins studii clinice ample n acest sens. Epidemiologie Virus uman cu transmiterea: (1) predominant fecal-oral (ap i alimente contaminate cu fecale); de regul bolnavii au o aceeai surs de infecie (n rile dezvoltate aceast surs este de cele mai multe ori un turist ce s-a rentors dintr-o zon endemic); colectivitile de copii precolari sunt de multe ori o surs de virus; (2) transmiterea pe cale sexual a fost raportat la homosexuali; (3) transmiterea prin transfuzii dei este rara este posibil (se transfuzeaz snge de la donator aflat n perioad de viremie - de 1-2 sptmni, care prezint o form subclinic de boal). Prevenie Se pot aplica 3 metode: (1) metodele nespecifice caracteristice bolilor cu transmitere fecal-oral; (2) utilizarea de imunoglobulin uman n primele dou sptmni de la expunere scade cu peste 80% apariia formelor icterice dar nu obligator i a bolii; (3) vaccinarea, de curnd posibil, dispune de mai multe variante de vaccin: viu atenuat, inactivat sau obinut prin recombinare genetic (nc n curs de evaluare). Studiile epidemiologice cu un VVA replicat pe CC au evideniat creterea important a Ac anti-VHA neutralizani iar vaccinul inactivat este bine tolerat. Vaccinarea se face selectiv pentru grupele cu risc crescut, de regul persoanele care cltoresc n zone endemice. Cu timpul, preul de cost mai sczut va putea contribui la indicarea acestei vaccinri pe scar larg, la copii. Infecia cu VHE: virus NANB cu transmitere enteral a fost iniial vizualizat n 1983 de Balayan prin IME n materii fecale dar clonat i secveniat n 1990 de Reyes i colab. Este un mic virus ARN, cu genom pozitiv, m.c., de 29 nm (limite 27-32 nm), nenvelit, asemntor calicivirusurilor dar i togavirusurilor; temporar este ncadrat n familia Caliciviridae; dup unii autori, n genul Hepevirus, dup alii n curs de clasificare. Se cunosc puine date despre rezistena la ageni fizico-chimici (cu finalitate practic : prevenia a fost eficient prin clorinarea apei). Gazda final este omul; s-au infectat experimental i maimue cynomolgus (maimua verde african, tamarine, Rhesus). Cultiv foarte dificil pe CC unde se obin cantiti infime de antigen (fr importan practic). Dificultile de cultivare fac ca vaccinarea s fie soluionat prin tehnicile de inginerie genetic. Patogenie:

Virus transmis pe cale fecal-oral. Se multiplic iniial, probabil, n intestin iar viremia, la om, a fost semnalat la aproximativ 3 sptmni de la contactul infectant precednd cu o sptmn debutul bolii. Ac anti-VHE apar precoce, la debutul bolii constatndu-se prezena ambilor tipuri de Ac IgM i IgG. Prezena Ac IgM variaz ntre 6 i 8 luni, iar IgG, persist la valori redus pn la 14 ani. In paralel cu aceste tipuri de Ac, n serul pacienilor au fost detectai i Ac de tip IgA. Nu se cunosc nc datele privind rolul Ac-lor n ceea ce privete protecia lor fa de o nou mbolnvire sau gradul i durata imunitii dobndite. Cel mai probabil, aceti Ac sunt de tip neutralizant i persist toat viaa. Tot cu titlul de ipotez este i mecanismul imun al producerii hepatitei de ctre VHE, datorit suprapunerii debutului clinic cu cel al apariiei Ac-lor. Nu se cunoate de asemenea patogenia formelor cu evoluie sever la gravide, la care mortalitatea poate atinge valori de 17-20%. Incubaie: mai lung ca la HVA (n medie 40 de zile); Clinica similar cu cea a HVA, dar afecteaz mai ales adulii tineri i determin forme fulminante cu mortalitate crescut la gravide. Debut brusc cu : febr, icter, anorexie, greuri, dureri abdominale. Nu se cronicizeaz niciodat.

0 10 11

Timpul de la expunere (n sptmni) Fig. 33: Evoluia markerilor in HVE Diagnostic

Produse patologice: ser, MF, bil, PBH (foarte rar practicat n puseu acut) sau probe necroptice. (a) Direct: 1 evidenierea ARN/VHE prin PCR mai frecvent n ser, comparativ cu MF. Dei este cel mai specific test, PCR este o metod puin sensibil, datorit labilitii genomului VHE. Pozitivitatea testelor PCR este de doar 50%; 2 detectarea virionilor n MF prin IME este o metod puin sensibil i face obiectul laboratoarelor de cercetare; 3 identificarea de antigene virale n probe de esut hepatic prin IF, cu reduse aplicaii practice. (b) Indirect: evidenierea de Ac-anti-VHE prin ELISA (se deceleaz anti-VHE/IgM sau IgG) i prin testul Western Blot (IgG, IgM sau IgA) pentru confirmare. Anti-VHE/IgM apar precoce, ating nivelul maxim nc din perioada acut i practic dispar dup 6-8 luni de la debut, fiind prezeni, dup 3 luni, doar la 50% dintre pacieni; antiVHE/IgG apar i ei din perioada acut i persist mult timp (se pare c sunt protectori: nu exist reinfecii la cei cu anti-VHE prezeni). Tratament: nu exist un antiviral specific. In formele fulminante, susinerea funciei hepatice. Epidemiologie Transmiterea este fecal-oral iar procesul epidemiologic se manifest sub form de epidemii largi, izbucniri epidemice sau cazuri sporadice. Epidemiile survin la intervale de 7-10 ani. Rspndirea infeciei a fost semnalat doar n unele zone de pe glob: Asia de SE (inclusiv Indonezia), Africa, Mexic. Prevalena infeciei n Europa este redus; Ac anti-VHE, determinai pe loturi de donatori sntoi, variaz ntre 0,4 % n Olanda i 6% n Spania. Studiile efectuate, n Romnia, pe loturi relativ reduse, estimeaz aceast prevalen la aproximativ 1%. Pe lng transmiterea prin ap i alimente contaminate a mai fost semnalat i transmiterea direct, prin contact interuman strns. Prevenie Msuri generale, comune celor din infecia cu VHA sau orice patogen cu transmitere pe cale fecal-oral. Profilaxia pasiv: IgG polivalente nu previn mbolnvirea. Vaccinul anti-VHE este n studiu. Virusuri hepatitice cu transmitere predominent parenteral: VHB, VHD, VHC, VHG VHB i infecia cu VHB: Structura VHB: virus ADN, cu diametru de 42 nm (particula Dane, descris n 1970), nvelit (AgHBs); in ser exist mai ales particule AgHBs goale, de form sferic, cu diametrul de 22 nm sau tubular (cu acelai diametru dar de lungimi variabile) (fig. 34).

NVELI AgHBs ADN polimeraz ADN d.c. MIEZ ADN m.c. AgHBc Pre S Fig. 34: Reprezentarea schematic a structurii VHB Genomul ADN parial dublu catenar conine 4 secvene deschise de citire: S, C, P i X. Genele codante pentru AgHBs au trei situs-uri denumite: preS1, preS2 i S care produc trei proteine de suprafa distincte. Regiunea S codific pentru o protein de suprafa de mici dimensiuni, preS2 i regiunea S codific sinteza unei proteine de dimensiuni medii; toate trei regiunile dicteaz sinteza pentru o protein de mari dimensiuni (fig. 35).

Fig. 35: Genomul VHB cu regiunile S, P, C i X Regiunea C codific sinteza AgHBc, regiunea preC/C pentru sintez AgHBe, iar regiunea P pentru ADN-polimeraz. Rolul genei X este puin cunoscut dar se tie sigur c codific una (sau mai multe

polipeptide - denumite AgHBx) care pot regla expre genelor virale i replicarea viral i ar putea fi promotorii carcinogenezei (tabel 19). Tabel 19: Markeri virali i profilul testelor biochimice n HVB Marker viral Anti HBc/IgM AgHBx AgHBe ADN/VHB ADN-polimeraz AgHBc (n esut hepatic) Anti-HBe Anti HBc/IgG (totali) Anti-HBs Semnificaie diagnostic Infecie acut ? Replicare activ/ infectivitate Replicare activ/infectivitate
Replicare activ/infectivitate

Replicare activ/infectivitate Replicare activ/infectivitate ? absena infectivitii (nu i dac persist ADN/VHBA) * cu anti-HBs = imunitate * singur= ? imunitate (la titruri inalte sugereaz continuarea infeciei) Imunizarea

Rezistena virusului la ageni fizico-chimici: este un virus stabil la condiiile mediului, rmnnd infectant la temperatura camerei aproximativ o sptmn, la iradierea cu UV sau la 20 C (cteva luni). Este inactivat la 100 C n 20-30 minute, prin autoclavare. Sensibil la glutaraldehid 2%, detergeni cationi 2%, substane alcaline, alcool 70% dar mai ales la oxidani, cum sunt substanele clorigene (1 mg/L). Sensibil n limite largi de pH (410). Efectul decontaminant ine i de concentraia de virus: dozele infectante minime de 107108, pot genera infecia n prezena unor soluii de continuitate. Deoarece viremia este important, cantiti infime de virus transmit infecia. VHB este de 100 de ori mai infectant dect HIV. Evoluia markerilor serologici n infecia cu VHB: AgHBs i AgHBe sunt primii markeri care apar (AgHBe foarte curnd dup AgHBs); sunt urmai, la scurt interval, de anti-HBc/IgM. Nivelul maxim al AgHBs corespunde pick-ului transaminazelor serice apariiei icterului. La pacienii care se vindec complet, AgHBe dispare (aproximativ cnd AgHBs este la nivel maxim) i curnd este nlocuit de Ac anti-HBe (seroconversie poate apare dup o perioad de 1-2 sptmni sau fereastra imunologic). Anti-HBc/IgM scad i sunt nlocuii cu Ac de clas IgG (trusele de diagnostic, de fapt se refer la anti-HBc/totali). Anti-HBs apar ultimii i sunt singurii protectori fat de o nou reinfecie (fig. 36). Istoria natural a infeciei:

(a) Hepatita acut cu VHB: simptomatologia similar cu cea din alte infecii cu virusuri hepatitice; trebuie excluse alte cauze i anamneza trebuie s se refere n special la: transfuziile i tratamentele injectabile din ultimele 6 luni, cltorii (mai ales n zone endemice) tatuaje, manichiur, pedichiur, frizerie, contacte sexuale ntmpltoare. Nivelul transaminazelor, hepatomegalia i bilirubinuria sunt primele urmrite n stadiul preicteric cnd o hepatit acut se poate confunda cu o apendicit sau cu o gastroenterit. Teste serologice pentru: o infecie cu VHA (anti-VHA/IgM), markerii pentru infecia cu VHB (AgHBs, AgHBe, anti-HBc/IgM), anti-VHC sunt obligatorii ca i testele biochimice. Simptomatologie: incubaia este, de regul, ntre 45 - 90 de zile (maxim 180 de zile). Pacienii pot fi asimptomatici sau pot prezenta: disconfort digestiv sau, uneori, se poate instala o hepatit fulminant (riscul exist pentru 1% dintre bolnavi).

0 100

12

16

20

2432

64

Timpul (sptmni) de la expunere Fig. 36: Evoluia markerilor in HVB cu evoluie spre vindecare Evoluia tipic pentru aduli: o perioad prodromal care poate dura de la cteva zile - la cteva sptmni i se manifest prin: anorexie, greuri, stare de ru care se accentueaz spre sear. Formele fulminante: survin la aproximativ 1% dintre pacieni (semne premonitorii: halena hepatic, scderea rapid de volum a

ficatului, persistena simptomatologiei la instalarea icterului, prelungirea timpului de protrombin, etc.); se pot instala foarte rapid cu apariia encefalopatiei, vrsturilor i strii de confuzie cu intrarea rapid n com. Se poate semnala leucocitoza; la aproximativ 50% dintre pacienii edemul cerebral este cauza morii. Patogenie: necroza hepatic survine ca rezultat al fixrii de antigene virale n hepatocite i al distrugerii lor de ctre limfocitele T imunocompetente (distrugerea VHB dar i a celulei gazd); este o anomalie a rspunsului imun celular. Mecanismul lezional s-ar datora unui rspuns imunologic anormal al imunitii umorale, n lipsa unui control supresiv, prin limfocite Ts ale imunitii celulare. Se realizeaz o producie excesiv i precoce de Ac, urmat de formarea de complexe Ag-Ac, care se depun n hepatocite, determinnd leziuni hepatice, sub forma unei necroze masive; este, de fapt, un rejet acut al ficatului, prin mecanism imunologic. Argumente: apariia precoce de Ac n titru nalt, concomitent cu scderea AgHBs n snge i a C (ambele implicate n formarea de complexe imune). La aduli vindecarea survine la 80-85% din cazuri; restul devin purttori cronici de virus; o parte evolueaz spre hepatit cronic (agresiv - HCA, sau persistent HCP) iar parte dintre acetia evolueaz spre ciroz i eventual spre cancer primar hepatic (CPH); la copii, infectai transplacentari, mai ales cnd mama este AgHBe (+) rata de cronicizare este de 90% (fig. 37).

8 12 16 20 24 28 32 36 ......52........................ani Timpul (sptmni) de la expunere

Fig. 37: Evoluia markerilor in HVB cu evoluie spre cronicizare Definirea strii de purttor sntos (sau purttor cronic asimptomatic): subieci purttori ai AgHBs, de regul cu nivele moderate ale acestuia, fr a prezenta leziuni hepatice sau teste biochimice anormale. La aceti subieci, n general, anti-HBe apar relativ precoce. Unii dintre ei pot prezenta leziuni hepatice fr expresie clinic; ei trebuie s fac obiectul supravegherii la fel ca i pacienii cu HCA. Unii pacieni cu forme cronice se pot vindeca spontan (5-15% pe an). Aproximativ 70% pot prezenta exacerbri temporare ale bolii cu creterea transaminazelor serice. Evoluia spre cancer primitiv hepatic (CPH) Studii ntreprinse n zone cu endemie crescut a infeciei cu VHB (estimat prin prevalena AgHBs la valori intre 8-15%) arat un risc de 200 de ori mai mare pentru purttorii de AgHBs de a evolua, lent, spre cancer hepatic. CPH survine dup zeci de ani (20-40 de ani) de la infecia iniial. Prevalena markerilor virali specifici pentru VHB difer de la o regiune geografic la alta; n Asia i Africa: 60-80% dintre pacienii cu CHP sunt AgHBs (+) (loturi martor: 5-15%); n Europa i SUA procentul este mult mai sczut: n jur de 20-30% dintre pacienii cu CHP au AgHBs (+); o posibilitate este i investigarea markerilor virali la nivelul celulei hepatice (evidenierea AgHBc sau/i ADN/VHB, integrat n genomul celulei gazd). De regul, dispariia ADN/VHB i ADN-polimerazei este nsoit i de dispariia AgHBe dup care urmeaz seroconversia pentru acest sistem, cu apariia anti-HBe i dispariia AgHBs. La unii pacieni, ADN/VHB rmne detectabil prin PCR, ceea ce poate explica reactivarea bolii, nregistrat la aproximativ 15 % dintre pacieni care iniial prezentau semne de remisiune. Aceast reactivare poate fi severa i poate amenina viaa pacientului mai ales pentru cei cu multiple episoade de remisiune. Pentru persoanele care se menin n faza de remisiune, ADN/ VHB dispare complet ca i AgHBs. Ficatul are capaciti regenerative mai ales dac leziunile nu au fost severe. Dac ADN/VHB s-a integrat deja n genomul celulei gazd (argumentul hotrtor n implicarea VHB n cancerizare) riscul cancerizrii este foarte mare, chiar n absena semnelor evolutive (ntre 150 i 300 de ori). Argumentul cel mai important al implicrii VHB n carcinogenez l reprezint integrarea ADN/VHB n genomul celulei gazd. Integrarea DNA/VHB duce la alterarea funciei genelor celulare, n special a genelor care controleaz diviziunea i creterea celular.

Mutaii pot fi n dezavantajul gazdei, determinnd cronicizarea, evoluia supra-acut, rezistena la antivirale sau eecuri ale vaccinrii. Variante ale VHB Mutaiile se produc mai ales la nivelul zonelor preC/C i preS/S. Mutaiile de la nivelul segmentului genomic C i preC au drept consecin absena sintezei AgHBe (mutante HBe minus), fr a fi afectat expresia AgHBc i replicarea viral. Absena epitopilor AgHBe la suprafaa hepatocitului infectat mpiedic recunoaterea i eliminarea imun a celulelor infectate viral. Mutantele consecutive modificrilor produse la nivelul zonelor preC/C sunt mai puin vulnerabile la imunoeliminare dect virusul slbatic, ca urmare se produce o selectare pozitiv a lor n infeciile heterogene i, de asemenea, sunt mai agresive, se pot transmite att de la mam la ft ct i sexual, fiind izolate mai ales din unele regiuni, iniial din jurul Mediteranei, de unde i denumirea de tulpini mediteraneene. Ulterior au fost izolate din numeroase regiuni de pe glob, inclusiv n ara noastr (L.S. Iancu i colab.). O alt variant de virus, tulpinile VHB2, sunt caracterizate prin absena sintezei anti-HBc (prezeni ntotdeauna ca Ac care fac dovada trecerii prin boal dar fr a conferi protecie fa de o nou reinfecie); n acest caz, probabil, este implicat un rspuns particular al gazdei. Varianta VHB2 a fost descris i la noi, mai ales la pacieni HIV infectai (L.S. Iancu i colab.). Mutaiile din regiunea preS/S conduc la absena determinantului a al AgHBs. Regiunea preS conine epitopii care induc apariia antiHBs, singurii Ac protectori. Modificarea peptidului preS la situs-ul de fixare al Ac-lor determin eecuri la vaccinarea anti-VHB: persoane imunizate corect i cu Ac antiHBs fa de tulpina clasic vor face hepatita n cazul infectrii cu astfel de tulpini (numite vaccine escape). Circulaia acestor tulpini este nc restrns (n Asia de SudEst) dar se pune problema obinerii unui vaccin care s nlture acest neajuns (T.J. Harrison). Diagnostic Testri de rutin: Donatori de snge sau de organe: AgHBs i antiHBc/totali; Gravide: AgHBs; Bilan prevaccinal: antiHBc/totali; Bilan postvaccinal: antiHBs (titrare). Teste nespecifice: nivelul transaminazelor (ALAT i ASAT) *N: 5-35 i respectiv 5 -40 UI/l) este crescut; se ating valori de 1000 - 15000 UI/l. De regul ALAT > ASAT; valorile bilirubinei totale (N: 0.3-1 mg/dl) variaz de la valori mari (icter profund) n formele prelungite la valori moderate;

sunt i forme anicterice; fosfataza alcalin (FA) nu crete mai mult dect de 3 ori nivelul normal (N: 13- 39 UI/l; albumina seric poate scade uor (N: 3.5- 5 g/dl); globuline pot rmne n limite normale (N: 0.5-1.5 g/dl) iar fierul seric este crescut (N: 60-150 g/dl); n stadiu preicteric pacienii, de regul, prezint leukopenie, limfopenie i neutropenie, cu VSH crescut; numrul de celule i VSH-ul se normalizeaz la apariia icterului; n formele severe de boal numrul total de albe poate crete, n paralel cu o neutropenie relativ sau absolut; n formele severe timpul de protombrin este alungit (semn cu prognostic defavorabil). Diagnostic specific direct evidenierea ADN/VHB prin tehnici de hibridzare in situ sau PCR, urmat de secvenierea genomului, util pentru analiza tulpinilor mutante. demonstrarea, n ser, a prezenei antigenelor VHB: AgHBs, AgHBe, cel mai frecvent prin ELISA; evidenierea AgHBs n hepatocit prin ME sau metode imunohistochimice; prezena sa n ser este excepional, la debutul bolii dar, practic nu se testeaz niciodat. Diagnostic specific indirect - evidenierea de Ac, cel mai frecvent, n prezent, prin ELISA: - antiHBc/IgM, care fac dovada infeciei acute sau recente, eventual reapar n acutizrile formelor cronice; - anti/HBc totali (IgG), au rol anamnestic; - antiHBe, de regul, traduc evoluia spre vindecare cu debarasare de virus (excepie notabil tulpinile mediteraneene); - antiHBs, ultimii care apar i singurii protectori.

Tehnici de laborator n diagnosticul infeciei cu HVB (n special pentru AgHBs sau antiHBs): (1) Imun dubla difuzie (IDD): deceleaz AgHBs sau Ac anti-HBs; sensibilitate redus; risc crescut de contaminare; se mai poate utiliza pentru subtipizarea AgHBe; (2) Imunoelectroforeza n contracurent: AgHBs sau antiHBs; sensibilitate mai mare; timp de execuie mai rapid; (3) Hemaglutinarea pasiv invers (HAPI): deceleaz numai AgHBs; hemaglutinarea pasiv (HAP): deceleaz numai anti-HBs; (4) ELISA i RIA: utile pentru ambii markeri; Tratatament: IFN sau lamivudin, cu rezultate favorabile la aproximativ 50-75% dintre pacieni. Exist tulpini rezistente la tratament.

Epidemiologie Prevalena i transmiterea bolii: n ntreaga lume se estimeaz c exist 350 milioane purttori de VHB. Prevalena formelor cronice variaz ntre 2 i 8% (tabel 20). Tabel 20. Status-ul endemiei cu VHB (dup Babe i Berca) Sczut Mediu Inalt Prevalena * infecie < 2% 2-7% 8-15% cronic < 20% 20-60% > 60% * total cazuri Distribuie America de E i SE Europei SE Asiei; China; Nord; Europa (Ex. Uniunea Filipine;Indonezia V; Sovietic; Asia ; Extremul Australia; Noua Central, Israel); Orient; Africa; Zeelanda; S N Americii de Sud Bazinul Americii de Sud Amazonului Insulele Pacificului Alaska (eschimoi) VHB se transmite prin snge i fluidele organismului; chiar dac VHB este prezent n snge n concentraii de 100-1000 de ori mai mari dect secreii, att sperma ct i saliva s-au demonstrat a fi infective; VHB se poate gsi i n secreii vaginale, urin, laptele matern, chiar i n lacrimi, dar infectivitatea lor nu a fost demonstrat. Sngele i preparatele de snge sunt supuse screening-ului pentru decelarea infeciei cu VHB; n ultimii ani se constat scderea transmiterii prin transfuzii n rile dezvoltate, devenind predominant transmiterea pe cale sexual (mai ales la persoanele cu parteneri multipli) i cea semnalat pentru drogaii pe cale i.v. Pentru personalul medical, nepturile accidentale i tieturile accidentale cu obiecte contaminate reprezint factorii de risc majori. Riscul transmiterii n cazul unei persoane AgHBe pozitive este de 20-40% i de 2% pentru surse AgHBe negative. Stomatologii reprezint, ca i chirurgii i personalul de laborator o grup cu risc crescut deoarece VHB este prezent n saliv. Contactul ntre saliv i conjunctiv este un factor de risc; pentru personalul medical din uniti de psihiatrie mucturile sau zgrieturile pot fi considerate factori de risc. Transmiterea fecal-oral nu este bine argumentat. Cert este ns transmiterea de la mam la nou-nscut, intrapartum sau postpartum. Riscul transmiterii infeciei acute cu VHB: riscul achiziionrii infeciei cu VHB dup contactul cu snge sau preparate de snge sau lichide biologice contaminate depinde de mrimea inoculum-ului i cu

infectivitatea probei. Riscul transmiterii infeciei de ctre purttorii de AgHBs variaz n limite foarte largi n raport cu concentraia virionilor: nivelul viremiei poate fi ntre 10 virioni (sau mai puin) i pn la 10 8/ ml plasm. Unele studii au demonstrat c 16-40% dintre partenerii sexuali ai indivizilor cu infecii cronice clinic manifeste sau subclinice pot cpta infecia dei se pare c n aceast transmitere abraziunile mucoasei sunt un factor obligator n transmiterea pe cale sexual. Indivizii care au venit in contact cu snge sau preparate de snge de la persoane AgHBe (+) prezint un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta o hepatit acut, comparativ cu cei contaminai cu snge AgHBe (-); riscul a fost corelat i cu nivelul viremiei crescut, de regul la pacienii AgHBe (+) (nivelul viremiei este n jur de 106 virioni/ml). Prevenie Prevenia general, caracteristic virusurilor cu transmitere predominant parenteral. Prevenia specific poate fi pasiv (imunoglobuline) sau activ (vaccinarea). Profilaxia pasiv presupune administrarea de Ig specifice anti-VHB n cazul: accidentelor profesionale ce presupun contaminarea (leziuni contaminate cu snge de la pacieni infectai cu VHB), secundar contactelor sexuale cu indivizi contagioi, pacienilor imunosupresai, nou-nscuilor din mame infectate cu VHB i AgHBe pozitive. Pentru aceti copii se impune i vaccinarea anti-VHB. Imunizarea activ: n prezent se folosesc vaccinuri recombinante (AgHBs obinut prin tehnica ADN recombinant, exprimat n culturi de levuri - ex. Saccharomyces cerevisiae - Engerix B, Recombivax sau celule de mamifere - Gen Hevac B). Ag astfel obinut se asambleaz spontan n particule de 22 nm, prezentnd proprietile celui natural. Ag folosit ca vaccin este adsorbit pe hidroxid de aluminiu i prezervat cu thiomersal. Ac apar la 1-3 luni, i persist 8-10 ani. Rspunsul este favorabil la 90% dintre aduli i 90-100% la sugari dup trei doze adm i.m. (la 0, 1 i 6 luni), iar titrul minim protector este considerat de cel puin 10 mUI/ml. VHD i infecia cu VHD Structura VHD: este un virus ARN defectiv, necesit pentru replicare i iniierea infeciei prezena VHB, mai exact a AgHBs. VHD are aproximativ 36 nm iar genomul msoar 1.7 kb, fiind ARN m.c. i codific sinteza Ag delta (AgHD). AgD este o fosfoprotein neglicozilat i poate fi legat de genomul VHD; este produsul singurului segment deschis de citire (ORF5) al antigenomului VHD. Este alctuit din 2 proteine, una de 195 aa. i cea de-a doua de 214 aa. Este inactivat de formalin i n condiii similare VHB. Diagnostic i evoluia clinic a bolii Coinfecia : infectarea simultan cu cele 2 virusuri (VHB +VHD); n faza acut este posibil evoluia sever a infeciei; s-au semnalat

forme de evoluie mai severe la toxicomani. De regul nu se cronicizeaz (2%) (fig. 38).

0 25 (sptmni)

10

15

20

Timp de la expunere Fig. 38: Coinfecia VHB - VHD Suprainfecia: suprapunerea VHD pe un teren AgHBs (+); poate determina forme fulminante; formele cronice sunt foarte frecvente (75%) (fig. 39). In hepatita cronic cu VHD leziunile hepatice sunt severe - ciroza survenind n 40% din cazuri. In paralel cu severitatea leziunilor se noteaz prezena anti-VHD IgM i Ac-lor totali. La unii pacienii titrul Ac scade n paralel cu regresia leziunilor hepatice. Detectarea ARN/VHD sau a AgHD n ser sau n esutul hepatic confirm infecia activ cu VHD; aceti markeri pot lipsi n formele fulminante de boal. Deoarece AgD este rar detectat n ser, chiar i cnd serul este infecios i deoarece Ac sunt prezeni indefinit att la pacieni cronic infectai ct i la animalele infectate experimental, se apeleaz mai frecvent la puncia biopsie hepatic pentru a evidenia Ag intrahepatic prin metode imunohistochimice. Este de fapt un mod de a obiectiva replicarea activ a virusului; este de competena laboratoarelor de referin. De regul sediul AgD n hepatocit este intranuclear i mai rar intracitoplasmic. Dei se prefer seciunile la criostat congelate, AgD este stabil i n preparate fixate cu formalin sau incluse n parafin. AgD se poate detecta n ser prin RIA sau ELISA; WB este mai sensibil dar reprezint apanajul laboratoarelor de cercetare.

0 60 (sptmni)

10

20

30

40

50

Timp de la expunere Fig. 39: Suprainfecia VHB VHD Tehnici de hibridizare: detectarea ARN intrahepatocitar prin hibridizare in situ utiliznd 125I. Exist i posibilitatea detectrii ARN/VHD n ser prin dot hibridizare; ambele, utile cercetrii. Pentru diagnosticul infeciei cu VHD a fost pus la punct i "riboprobe hibridizarea"; este una dintre cele mai sensibile metode (reactivitate la peste 80% dintre pacienii infectai cu VHD) care nu este ns depit de sensibilitatea PCR. Epidemiologie Similar cu cea a infeciei cu VHB. Vaccinarea anti-VHB previne i infecia cu VHD. Virusul hepatitei C (VHC): familia Flaviviridae, genul Hepacvirus. VHC determina 90-95% din hepatitele post-transfuzionale (HPT); dup descoperirea sa n 1989 (Choo i colab.) au fost puse la punct teste de diagnostic, sensibile i specifice, care dup ce au fost introduse n CRCS au dus la scderea important a cazurilor de hepatit post-transfuzional (HPT). Structural: este constituit dintr-o parte central care conine genomul i un nveli extern de natur lipidic, care sufer frecvent mutanii ce au un rol important n persistena viral. Structura genomului: genom ARN monocatenar, cu polaritate pozitiv, de 9400 nt. Nu conine oncogene i nu se integreaz n genomul gazdei. Regiunea ne-structural (NS2-NS5) deine elementele

reglatorii pentru translaie i replicare. Aceast zon sintetizeaz proteinele C100-3, C33-c, C200, 5-1-1 i ARN-polimeraza-ARN dependent (codificate de NS5). Regiunea structural codific pentru proteina nucleocapsidei C22 i pentru proteinele de membran i de anvelop (gp 33, gp35 i gp70). Regiunea care codific C22 este bine conservat, n schimb secvenele nucleotidice ale proteinei de nveli (E1 i E2) sunt variabile, diferind de la un izolat la altul. La extremitatea E2 se gsete regiunea hipervariabil, unde se produc aproape 50% dintre modificrile secveniale (fig. 40).
5' ELISA2 ELISA3 RIBA2 RIBA3 C C22-3 C22-c C22-3 C22-P E1 E2/NS1 NS2 NS3 C33c C33c C33c C33c NS4 C100-3 C100-3 NS5 NS5 3'

Regiunea structural

Regiunea ne-structural

C100-3 5-1-1 C100P NS5

Fig. 40: Reprezentarea schematic a genomului VHC si a proteinelor pe care le codific Replicarea VHC are loc probabil n citoplasm i const n transcrierea catenei pozitive a ARN pe catena negativ, de pe care sunt transcrise catene noi pozitive. Nu au fost pui n eviden intermediari replicativi de tip ADN sau forme integrate ale ARN-VHC n genomul gazd. Din cauza ncorporrii eronate a nucleotidelor n cursul replicrii reverse, apar greeli de copiere a mesajului genetic, pe care ARN-polimeraza nu are capacitatea de a le corecta. In urma defectelor de ncorporare a nucleotidelorlor, apar tulpini virale cu proteinele anvelopei modificate, care nu mai sunt recunoscute de Ac neutralizani, sustrgndu-se astfel controlului imun al gazdei. Mutantele sunt denumite escape mutants. Pot apare i mutante rezistente la antivirale, care apoi, prin selecie, devin dominante. Mutaiile se acumuleaz de la o generaie la alta, iar fiecare persoan infectat prezint o populaie heterogen viral, format din mai multe cvasispecii. Sistemul imun nu poate elimina tulpinile infectante, motiv pentru care, cvasispeciile sunt implicate n cronicizare. Imunitatea post-infecie este dificil de apreciat, Ac anti-VHC sunt prezeni n paralel cu viremia, dar nu sunt protectivi, n consecin, reinfeciile sunt posibile. Rspunsul imun celular este mediat de limfocitele Tc, ns nu este suficient pentru a elimina virusul. Acest rspuns este limitat din cauza mutantelor (de eludare imunologic), consecina a variabilitii genomului viral i din cauza

existenei surselor de virus reprezentate de celulele mononucleare periferice care pot constitui o surs posibil de reinfecie. Virusul a fost pn nu demult necultivabil; clonarea i secvenierea genomului au determinat descrierea a cel puin 6 genotipuri cu peste 90 de serotipuri. Pe baza analizei filogenetice a regiunii core E1 i/sau NS5 s-au descris 11 tipuri de VHC. Se prefer clasificarea Simmons, n 6 genotipuri. Importana cunoaterii ncadrrii ntr-un genotip sau altul pentru tulpina infectant este legat de eficiena tratamentului cu interferon (IFN): tipurile 1a, 2, 3, i 5 rspund eficient (i persistent) la tratament, n schimb, tipurile 1b sau 4, rspund mai puin. Li se atribuie n plus rol epidemiologic i pentru predicia cronicizrii. Doz infectant: 10 4- 10 5 doze infectante /ml. Clinic / evoluie Transmitere: similar cu cea a VHB (sunt argumente pro- i contra pentru transmiterile pe cale sexual i de la mam la ft). Incubaie: 5-12 sptmni; rar exist un sindrom preicteric, n schimb formele asimptomatice i anicterice sunt foarte frecvente (75%). Transaminazele cresc moderat (de 3-50 de ori comparativ cu valorile normale). Aproximativ 70-80% din cazuri evolueaz spre cronicizare, 20% din cazuri spre ciroz hepatic i dup o perioad de latent de 20-30 de ani se poate ajunge la CHP (5% din cei iniial infectai) (fig. 41 i 43). Diagnostic: etapele diagnosticului infeciei cu VHC, sunt comune cu cele ale oricrei hepatite virale (fig. 42, 44, 45 i tabel 21). Direct: Evidenierea ARN/VHC prin tehnici de biologie molecular (atenie: dup prelevarea sngelui separarea serului trebuie s se fac n maxim 4-6 ore, iar congelarea s se fac la -70C, cu evitarea ngherii-dezgherii repetate a probei). Sunt posibile i teste cantitative; utile n monitorizarea terapiei. Evidenierea Ag de miez, printr-un test ELISA. Indirect: evidenierea de Ac prin teste ELISA i confirmarea prin RIBA (Recombinant Immunobinding Assay = test prin care se evideniaz categorii de anticorpi).

Fig. 41

0 3

6.........

Timp de la expunere (luni) .........................(ani) Fig. 42: Evoluia markerilor n infecia cu VHC. ELISA: generaia I-a: deceleaz numai anti-C100-3 (nu mai este n uz); generaia a 2-a: include i C22-3 de la nivelul regiunii NC; i de la nivelul regiunii ne-structurale: C-100-3; C33c, C200; generaia a 3-

a: Ag structurale i ne-structurale (este un test cu specificitate mai mare dect cele de generaia a 2-a). RIBA: generaia I-a: numai C-100-3; generaia a II-a: C22-3; C33c; C100-3; generaia a III-a: 3 Ag recombinante (C33s, NS5, SOD) i 2 peptide sintetice (C22-3, C100-3). Algoritmul de diagnostic: evidenierea Ac anti-VHC prin 2 teste ELISA (serul este RR); confirmarea prin RIBA; acesta, la rndul su poate fi "pozitiv", negativ" sau "indeterminat" (prezena unei singure categorii de Ac din cele 4 etalate pe banda). Semnificaia prezenei anti-VHC: infecie acut sau cronic; trecerea prin boal n antecedente (fr semnificaie, dac nu ex. semne de lezare hepatic) sau un rezultat fals pozitiv. Contaminare cu VHC Hepatit acut

15-30 % vindecare

70-85% infecie cronic

> 50% < 5% hepatit cronic asimptomatic portaj

10-20%

ciroz

CPH (3-5%)

Fig. 43: Evoluia natural a infeciei cu VHC (dup Pol, citat de Sabu) Tratament: cu IFN sau IFN + ribavirin. Factori predictivi favorabili pentru tratamentul cu IFN: ARN/VHC sczut; titrul Ac-lor anti-C100-3 redus; absena leziunilor hepatice severe; TGP redus; subtipul 1a, 2, 3, 5. Rspuns slab: ciroza hepatic;

GGT crescut; Fe seric peste 140 mg/dl; feritina seric > 250 mg/l; IgM seric > 250 mg/dl; Ac anti-nucleari (++); subtip 1b sau 4. Contraindicaii ale terapiei cu IFN: ciroza decompensat; hepatita autoimun; probleme cardiace pre-existente. Urmrirea terapiei: determinarea viremiei este n favoarea raportului costbeneficiu: tratamentul cu IFN (i alte cheltuieli pentru ngrijiri medicale, monitorizare, etc.) reprezint 4.7 mil. $; cheltuielile n cazul HC cu VHC, fr tratament sunt de 16.9 mil. $ (considerate pentru 1000 de pacieni, pentru 5 ani).

Diagnosticul hepatitei cu VHC

DIAGNOSTIC SPECIFIC DIAGNOSTIC SPECIFIC

DIAGNOSTIC NESPECIFIC DIAGNOSTIC NESPECIFIC ALAT, GGT, FA, etc. ALAT, GGT, FA, etc.

anti-VHC anti-VHC teste tip screening (ELISA) teste tip screening (ELISA) teste de confirmare (RIBA, WB) teste de confirmare (RIBA, WB)

Indirect Indirect

RNA/VHC RNA/VHC teste calitative (RT-PCR, DNA branat)teste calitative (RT-PCR, DNA branat) cantitative (RT-PCR) teste teste cantitative (RT-PCR)

Direct Direct

Fig. 44: Infecia cu VHC algoritm de diagnostic

ELISA

test negativ

STOP

Ser repetat reactiv (RR) n ELISA

Teste de confirmare sau

PCR test calitativ

RIBA sau WB

rezultat (-)

rezultat (+)

STOP
negativ indeterminat pozitiv RT - PCR test cantitativ sau/i determinarea subtipului

STOP

+/- ELISA pentru determinarea subtipului

ELISA peste 2-3 luni

teste de laborator adionale

EVALUARE CLINIC

ALAT normale RT-PCR (-)

ALAT crescute RT-PCR (-)

STOP

Fig. 45: Infecia cu VHC algoritm de diagnostic

TABEL 21:Teste utilizate n diagnosticul infeciei cu virusul hepatitei C (modificat dup Linda Moyer, et al, CDC Atlanta) Testul Teste indirecte anti-VHC ELISA RIBA Utilizri Comentarii

Serotipare ELISA Teste directe Genom, Ag de miez Teste calitative RT-PCR (teste "n cas" sau comerciale)

indic infecia actual sau n antecedente fr a diferenia ntre forma acut i cronic toate serurile reactive n ELISA trebuie verificate prin teste suplimentare, mai ales la persoane care nu aparin unei grupe de risc precizeaz serotipul (1-6)

sensibilitate > 97% pentru ELISA predicia pozitiv este sczut mai ales n zone n care prevalena infeciei este redus (<10%)

nu difereniaz subtipurile exist infecii duble care fac diagnosticul dificil

evideniaz prezena RNA/VHC confirmarea serurilor "indeterminate" n RIBA monitorizarea terapiei

Teste cantitative RT-PCR (teste "n cas" sau comerciale) DNA branat

msoar ncrctura viral evalueaz probabilitatea rspunsului la terapia antiviral

evideniaz VHC precoce la 1-2 sptmni de la contactul infectant sensibilitate 100-1000 cpii genom/ml prezena RNA/VHC poate fi intermitent, deci un singur test (-) nu este concludent exist reacii fals pozitive i fals negative mai puin sensibil dect testele calitative nu trebuie utilizat pentru excluderea infeciei cu VHC sau pentru evaluarea final a rspunsului la

Genotipare hibridizare secveniere

ELISA * evidenierea Ag de miez

s-au descris 6 genotipuri i peste 90 subtipuri durata tratamentului este n funcie de genotip Ag de miez, are semnifi-caia infeciei active Testul devine pozitiv la 2 zile dup pozitivarea PCR

tratament n Romnia, predomin genotipul 1, neresponsiv la tratament

Este deosebit de util pentru a surprinde perioada ferestrei imunologice Util n centrele de transfuzii

Epidemiologie OMS estimeaz, c exist n prezent 170 de milioane de persoane infectate cu VHC. Costurile implicate de cronicizarea a 7085% din cazuri sunt, doar n SUA de 650 mil. $, anual. Surse de virus: bolnavii cu hepatit acut clinic manifest sau subclnic i pacienii cu forme cronice. Principalele surse sunt purttorii de VHC. Deoarece viremia este mult mai redus dect n cazul HVB, i infectivitatea VHC este mai modest. Transmiterea se poate realiza direct, prin transfuzii de snge ale donatorilor aflai n perioada ferestrei imunologice, transplant de organe, percutant, favorizat de leziuni ale tegumentelor, mai rar prin contact interuman. Transmiterea pe cale sexual este posibil, fiind favorizat de factori asociai (infecii veneriene, co-infecia HIV, administrarea de droguri pe cale i.v., etc). Depinde mult de genotipul circulant i de durata convieuirii n cuplu, cu o persoan infectat cronic. Transmiterea transplacentar, la fel de controversat ca cea sexual depinde nu att de genotip ct de nivelul viremiei mamei. Niveluri de 105107 vor face posibil transmiterea. Articolele lui Ohto sunt de referin n acest domeniu. Prezena virusului n lapte nu ar favoriza transmiterea prin lapte. Unii autori menioneaz riscul crescut al transmiterii dac mama este HIV infectat, afirmaie nesusinut ns n unanimitate. Transmiterea nosocomial este mai frecven n secii cu risc (ex. n seciile de hemodializai, prevalena Ac- anti VHC, era n perioada 1990 - 1994 de 77%, n prezent situndu-se ntre 3059%) (L.S. Iancu si colab.).

Transmiterea prin ace contaminate, pentru personalul medical este de 1.2% dar poate ajunge pn la 10%. Receptivitatea este general, cu afectarea predominant a adulilor. In Romnia, pentru colectivitile de copii, prevalena Ac anti-VHC, anterior introducerii screening-ului la donare, era de 16% iar n rndul donatorilor sntoi, de 4.5%, deci de 10 ori mai mare comparativ cu rile din Europa de Vest. Dup eliminarea donatorilor purttori ai VHC, prevalena a devenit 2.7% (1997). Infecia cu VHC recunoate o rspndirea universal, cu o distribuie inegal pe glob. Prevalena infeciei n lume permite descrierea a trei zone de endemie: redus (prevalen < 2.5%), medie (prevalen 2.5%- 5%) i ridicat (prevalen 5%- 15%). Repartiia genotipurilor este diferit: n Europa de Vest i SUA: 1a, 1b, 2a, 2b i 3a. In Europa de Sud i Est: 1b. Orientul Apropiat si Nordul Africii: 4a. In Romnia 75% dintre tulpini sunt 1b. O persoan poate fi infectat simultan cu mai multe subtipuri i reinfecia cu un altul. Vaccinul este i din acest motiv dificil de obinut. Infecia cu VHG: dup descoperirea VHC i eliminarea donatorilor infectai cu acest virus de la donarea de snge cazurile de HPT au persistat; logic c unul, sau mai muli ageni NANB pot exista. De curnd, pornindu-se de la plasma unui chirurg cu hepatit acut icteric (pacientul GB) s-au infectat experimental maimue (sp Sanguinus); dup mai multe pasaje produsul obinut a fost distribuit n mai multe laboratoare de cercetare; infecia transmis la Sanguinus labiatus (dup al 11-lea pasaj) a dus la obinerea, n final la descrierea a 2 virusuri numite: GBV-A i GBV-B (genom de peste 9 Kb i asemntor flavirusurilor). Se pare c GBV-A este de origine simian; rmne ntrebarea dac GBV-B a provocat hepatita chirurgului sau este tot simian. Caracteristici: seamn cu VHC (au i similitudini ale genomului, pn la 25%): ARN (+), m.c. Semnificaii clinice: VHG are tropism hepatic dar nu se cunoate procentul cronicizrii. Unii autori l-au incriminat i n unele cazuri de hepatit fulminant (nu s-au adus argumente foarte solide). S-ar prea c se transmite similar cu VHC. Diagnosticul este posibil prin metode directe (PCR) i indirecte. VHF: existena lui este presupus. Exist mai multe ipoteze privind existena lui i mai multe explicaii pentru denumire: unii l-au denumit F pentru c cercettori francezi i-au presupus existena (particule virus-like de 27-37 nm vizualizate n scaunul maimuelor infectate cu filtrat de materii fecale de la pacieni cu HNANB sporadic); alii l-au asociat formelor fulminante.