UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA LICENSIATURA EB ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA MODULOVIII

TEMA: VENTILACION MECANICA 1 Y 2. PRINCIPIOS DENERALES E INTERACCION PACIENTE REPIRADOR. DOCENTE: LIC. JOSE EDUARDO AVELINO ZEPEDA. GRUPO 7: LORENA LOPEZ. GABRIELA MARTINEZ. ALEXANDER FELICIANO. LINDA FLORES. JOSE AGUILAR.

SAN SALVADOR 21 DE SEPTIEMBRE DE 2011.

INTRODUCCION

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marc el comienzo de la ventilacin mecnica (VM) con presin positiva. Hasta entonces, slo tena uso clnico la ventilacin con presin negativa, la cual se haba popularizado con el famoso "pulmn de fierro" de fines de los aos 20. Este consista en un gran tambor en el cual se introduca el paciente quedando slo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presin negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. Pasaba el tiempo y en 1953, Lassen describe el uso de la ventilacin con presin positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por alumnos de medicina con mquinas de anestesia, en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requeran soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presin positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la VM con presin negativa est hoy limitada a un seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologas crnicas. En este trabajo nos referiremos a aspectos de la VM con presin positiva y caractersticas q lo componen.

Objetivos Objetivo general: Identificar y comprender los principios generales de la ventilacin mecnica y la interaccin paciente respirador.

Objetivos especficos: 1. Comprender los principios fsicos de la ventilacin mecnica con presin positiva. 2. Clasificar y enumerar los objetivos de la ventilacin mecnica. 3. Conocer los criterios utilizados para indicar ventilacin mecnica y sus efectos fisiopatolgicos. 4. Describir las partes bsicas de un ventilador y los modos de ventilacin que pueden programrsele respectivas caractersticas de funcionamiento.
5. Explicar las diversas complicaciones en ventilacin mecnica.

diferentes con sus

VENTILACION MECANICA. Definicin Se denomina ventilacin mecnica a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar a sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. Para ello, la maquina tiene que generar una presin: a)por debajo de la Pa o negativa alrededor del trax (pulmn de acero, coraza); b) Superior de la Pa o positiva dentro de la va area dentro de la va area (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presin entre dos puntos (boca/va area-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas . La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que

pretende dar a tiempo a que la lesin estructural o alteracin funcional por la cual se indico se repare o recupere. PRINCIPIOS FSICOS DE LA VENTILACIN MECNICA CON

PRESIN POSITIVA

Las propiedades elsticas de los pulmones son determinadas por la distensibilidad que ofrece al llenado o compliance(C) el volumen corriente (Vc); asimismo, las propiedades resistivas de estos son determinadas por el flujo (F) y la resistencia de la va areas.

Presin media de la va area La presin media de la va area es el area comprendida bajo la curva de presin. Durante la VM es positiva, especialmente si se aplica PEEP, y su importancia radica en que es uno de los condicionantes mayores de la oxigenacin y de la repuesta hemodinmica del paciente . Su magnitud se relaciona con la duracin y la cantidad de presin de aplicada, esto es nivel de presin inspiratoria y espiratoria, relacin inspiracin: espiracin (I:E), frecuencia respiratoria y forma de onda de presin .

Ciclo ventilatorio del ventilador En el ciclo ventilatorio del respirador se distinguen tres fases: insuflacin, meseta y deflacin. El cambio de fase se realiza por un mecanismo de ciclado que vara segn el tipo de ventilador.

Insuflacin El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin . La presin mxima alcanzada en la va area se llama presin de insuflacin o presin pico y esta en relacin con la resistencia total respiratoria (al flujo y elastica).

Meseta El gas introducido en el pulmn es mantenido en el (pausa inspiratoria) durante un tiempo regulable, para homogeneizar su distribucin en unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo. Al quedar el

sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones extticas, la presin medida de la va area o presin meseta corresponde a la presin alveolar y depende de la complianza pulmonar.

Deflacin El vaciado pulmonar es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la maquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado . La presin decrece durante toda la espiracin hasta llegara a cero e igualarse la presin alveolar a la PB . Los respiradores incorporan una vlvula que puede mantener la presin positiva al final de la espiracin, lo que se conoce con las siglas inglesas de PEEP .

VARIABLES DEL VENTILADOR Los ventiladores operan con tres tipos de variables:

Variables de control La variable controlada es la que usa o manipula el ventilador para

producir la inspiracin . Habitualmente es el flujo o la presin, ya que el volumen se suele medir indirectamente por integracin del flujo en el tiempo. Variables de fase Son aquellas que provocan el cambio de inspiracin a espiracin y viceversa y sirven para empezar, sostener y acabar la fase. Son las siguientes:

Gatillo o trigguer.

Es la variable por la cual se inicia la insuflacin

despus de llegar a un valor predeterminado. El ventilador puede dispararse al reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente por un cambio en la presin o en el flujo basal continuo (flow-by), o bien hacerlo por el tiempo marcado por la frecuencia programada, ignorando la respiracin espontanea. La activacin del trigguer se puede observar en la curva de presin como una deflexin negativa por debajo de la lnea de base . Limite. Es la variable que gobierna el flujo de gas y que permanece constante durante toda la insuflacin. Una vez que al comienzo de la inspiracin alcanza un determinado valor, la maquina la mantiene en esa magnitud . Habitualmente, los ventiladores limitan el flujo (volumetricos) o la presin (barometricos). Ciclado. Es la variable que termina la inspiracin. El ventilador utiliza un valor concreto de tiempo, presion o volumen para cortar la insuflacin y dejar que el paciente espire pasivamente. Basal. Es la variable que se cuantifica durante la espiracin,

considerada como lnea de base. Puede ser cualquiera de ls controladas, pero la presin es la ms practica y usada en todos los ventiladores. SU valor es cero salvo que se mantenga un determinado nivel de presin al final de la espiracin o PEEP (del acrnimo ingles positive end expiratory pressure).

Variables condicionales Son aquellas que analiza el control lgico del ventilador para mantener el patrn ventilatorio programado. Se comportan como un requisito previo que si se cumple, entonces se desencadena una accin. DE esta manera se aseguran la magnitud y la forma del flujo, los tiempos

inspiratorios y espiratorios, la presin basal, etc. Los respiradores actuales con microprocesadores pueden emplear diferentes variables condicionantes, como el tiempo, el flujo inspiratorio, la presion, el volumen, etc. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin general sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria. Los objetivos especficos se pueden desglosar en fisiolgicos y clnicos .

Objetivos fisiolgicos 1. Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso

Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada o al nivel elegido

(hipercapnia permisiva).
Mejorar la oxigenacin arterial .

2. Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender va area y unidades alveolares Aumentar la capacidad residual funcional (CRF), impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin. 3. Reducir el trabajo respiratorio Descargar los msculos ventilatorios

Objetivos clnicos 1. Mejora la hipoxemia

2. Corregir la acidosis respiratoria 3. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. 4. Prevenir o quitar atelectasias. 5. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
6. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.

7. Disminuir el consumo de O2 sistmico y miocardico. 8. Reducir la presin intracraneal

9. Estabilizar la pared torcica.

INDICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA . La indicacin de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es por lo general una decisin clnica, basada mas en signos de dificultad respiratoria que en parmetros objetivos de intercambio o mecnica, que solo tienen un carcter orientativo. Mas importante que una cifra o un criterio es la observacin frecuente del enfermo y ver su tendencia evaluativa. Se valora sobre todo: El estado mental (agitacin, confusin, inquietud). El trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>35rpm), tiraje, uso de msculos accesorios. La fatiga de los msculos inspiratorios: asincronia

toracoabdominal, paradoja abdominal.

El agotamiento general del paciente, la imposibilidad de descanso o sueo. LA hipoxemia: pao2<60mmhg o spo2<90% con aporte

suplementario de o2 . La hipercapnia progresiva (paco2>50mmhg) o la acidosis

(ph<7.25) Una capacidad vital<10ml/kg peso o una fuerza inspiratoria disminuida (<25 cm h2o) . EFECTOS FISIOLGICOS DE LA VENTILACIN MECNICA. Los efectos respiratorios y sistmicos de la VM son atribuibles a la presin positiva intratoracica (PPT). Respiratorios El cambio fundamental sucede a nivel de las presiones respiratorias. En la ventilacin espontanea, la contraccin de los msculos inspiratorios(diafragma) provoca flujo de areo al descender las presiones pleurales (Ppl), alveolares (Palv) y de la via area (Pva). En la VM, sin embargo, el gas es forzado al interior del pulmn por aplicacin de una presin positiva a la va area, por lo que durante la inspiracin incrementan la Ppl, Palv y Pva .Como consecuencia de ello el volumen pulmonar aumenta y cesa la actividad de los msculos inspiratorios por inhibicin de los mecanorreceptores. Con respecto a la distribucin del gas, la presin positiva aumenta el volumen del espacio muerto. Cardiovasculares La precarga del ventrculo derecho (VD) disminuye por un menor retorno venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La poscarga del VD no se

modifica si los pulmones son los normales debido a que la Palv se equilibria con la PCP y la presin transmural en las arterias pulmonares no cambia . En pulmones patolgicos rgidos, la Palv es mayor y la presin transmural aumenta, por lo que suben las RVP y la poscarga del VD. El llenado del ventrculo izquierdo(VI) cae por el incremento de la poscarga del VD y por desplazamiento anmalo del septum a la izquierda y reduccin del tamao de la cmara ventricular izquierda. La poscarga del VI baja porque la Ppl positiva se transmite a la superficie exterior del ventrculo y esta presin yuxtacardiaca desciende de la presin transmural del ventrculo durante la sstole . El resultado neto sobre el gasto cardiaco (GC) depende del equilibrio entre lso efectos de la PPT sobre pre y poscarga. Niveles bajos de la PPT sobre pre y poscarga. Niveles bajos de PPT pueden aumentar el gasto cardiaco por reduccin de la poscarga del VI. Si la PPT es alta, el GC cae por menor llenado ventricular de las dos cavidades, y ms si el volumen intravascular es bajo. Todas estas acciones tienden a desaparecer o normalizarse durante la espiracin, cuando la presin intratoracica se iguala a la Pa .

Neurolgicos: Descritos en particular cuando se emplean PEEP. En pulmones con compliance normal, el incremento de la presin pleural se transmite a travs del foramen oval y puede observarse descenso del flujo sanguneo cerebral y aumento de la presin del LCR. El efecto final de la PIC depende adems de la elasticidad pulmonar de la relacin presinvolumen intracraneal. Renales:

En pacientes con VM

se observan mayores niveles plasmticos de

vasopresina, aumento de la reabsorcin de H2O libre, menor diuresis y balance hdrico positivo. La PPT decrece el volumen sanguneo intratorcico y la actividad de los osmorreceptores de la aurcula izquierda provocando secrecin de la hormonal de hipotalmica y mayor liberacin de Na+. DESCRIPCIN DE UN VENTILADOR. Componentes bsicos y comunes a cualquier tipo de ventilador: Fuente de gas. Habitualmente la VM se realiza a travs de una mezcla de aire enriquecido con oxigeno en una proporcin determinada por la FiO2. La fuente de gas comprende un sistema de entrada o admisin de los gases y un sistema de insuflacin que es el encargado de comprimirlos para crear la presin positiva. Circuitos. El gas es conducido hacia el paciente a travs del tubo inspiratorio. Despus de la insuflacin el gas proveniente del enfermo es llevado al exterior por el tubo espiratorio. Los circuitos inspiratorio y espiratorio se separan al final de una pieza en Y que conecta ambos tubos o cnula traqueal. El circuito separador contiene un sistema de vlvulas, que impide que el gas inspirado pase a la rama espiratoria durante la insuflacin y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalacin (reventilacin). La vlvula inspiratoria es la que debe es la que debe abrirse rpidamente y ofrecer poca resistencia cuando el paciente activa el trigger. El circuito separador puede estar situado al principio de la pieza comn Y o en el interior del ventilador. de pptido natriurtico. Tambin descenso del flujo plasmtico renal y filtrado glomerular provocando una menor excrecin

 Sistema de control. Es el elemento esencial del ventilador. Regula las caractersticas del ciclo repiratorio: duracin tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio, porcentaje de la pausa inspiratoria, flujo y volumen de gas insuflado, modo de ventilacin. Accesorios. Sistema de humidificacin. Sistema de monitorizacin. VENTILACION MECANICA II INTERACION PACIENTE-RESPIRADOR. Modos de ventilacin mecnica. No hay un patrn nico de ventilacin para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares. Como existen diversas alternativas, la eleccin de del modo de VM debe considerar: El objetivo preferente de la VM. La causa y tipo de IRA, su carcter agudo o crnico. Si la patologa pulmonar es obstructiva o restrictiva. El patrn ventilatorio y estado hemodinmico del paciente.

El primer punto es discernir si hay necesidad de

suplir total o

parcialmente la funcin ventilatoria del paciente. Luego seleccionar el modo ventilatorio ms apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la VM.

Los modos de la VM se definen por la variable controlada en dos grandes grupos: ventilacin volumtrica y ventilacin baromtrica. Las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presin soporte. DIFERENCIAS ENTRE LOS MODOS DE VENTILACION MECANICA. MODO DE DISPAR VENTILACI ON O (TRIGGE R) Volumen control Presin control Volumen asistido Presin asistida Presin soporte Ventilad or Ventilad or Pacient e Pacient e Pacient e Presin Presin Flujo Presin VARIAB LE LIMITA DA Flujo Volum en Tiemp o Volum en Tiemp o Flujo CICLAD O

En el modo volumtrico, el volumen programado es la variable independiente y la presin dependiente de la resistencia de la va area y de la compliance toracopulmonar, de gradiente de presin con la va area es el mismo durante toda la insuflacin, por lo que el flujo es constante (variable limitada) y la presin creciente. En los baromtricos es la presin seleccionada (que se debe alcanzar y mantener durante el tiempo prefijado) la variable independiente y el volumen es incierto, ya que depende de la resistencia area y la

distensibilidad total del sistema respiratorio. La produccin de presione s constante (variable limitada) durante todo el ciclo y el flujo es desacelerarte. TCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL. (SVT) El ventilador depara toda la energa necesaria para mantener una ventilacin alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la maquina. Es la forma habitual de iniciar la VM y el programa bsico inicial. Debe satisfacer los siguientes requerimientos: Requerimientos de ventilacin. Volumen corriente. 5-12ml/kg. Frecuencia respiratoria. 8-15 ciclos por minuto, en nios sube hasta 20c/min, lactantes 30c/min. Requerimientos de oxigenacin. FiO2 ajustar para PaO2 mayor a 60mmHg, SaO2 mayor 90% procurar que sea menor de 0.6 Requerimientos de mecnica pulmonar. Flujo inspiratorio. 40-60 L/ min. Presiones respiratorias. Palv menor de 30cmH2O. Pmeseta menor de 35 cmH2O Ppico menor de 45cm H2O Relacin inspiracin espiracin. I:E 1:2

 Requerimientos de seguridad del paciente Alarma de presin: limite de alta presin de 10 a 20 cmH2O por encima de la presin inspiratoria mxima. Alarmas de volumen: un 25% inferior y superior al volumen espirado del paciente Alarmas tcnicas: de desconexin de la red elctrica y de fallo del suministro de gases. Las alarmas de SVT convencionales son la VM controlada y a VM asistida- controlada, con o sin PEEP y tcnicas especiales de uso restringido como la VM con inversin de la relacin I:E y la VM diferencial o independiente. 1) VM Controlada (CMV) El respirador proporciona un Vc prefijado a una FR predeterminada. El ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. puede operar tanto en volumen- control (habitual) como en presincontrol. 2) VM asistida- controlada (AMV) La sensibilidad de la maquina responde al esfuerzo inspiratorio del paciente que al crear una presin negativa en la rama inspiratoria del circuito o una variacin en el flujo, activa el mecanismo de disparo (trigger) e inicia un ciclo automtico. El enfermo solo influye en la FR, pero si esta cae por debajo de una cifra preseleccionada, el respirador pasa a controlada. El trigger se debe ajustar (< 1 cmH2O) para evitar esfuerzos intiles que no abren la vlvula de demanda del respirador o. por el contrario, auto ciclado sin seal del paciente.

3) Presin positiva al final de la Espiracin (PEEP) La PEEP puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio, sea total o parcial (SVP), incluso en respiracin espontanea. Consiste en la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin por medio de ciertos dispositivos (resistores vlvulas) que impiden q la Pva llegue a cero. La PEEP optima es la que consigue la mejor oxigenacin (PaO2 >60 mmHg) con FIO2 no toxica (<0.6) y sin deterioro hemodinmica, es decir conservando el GC y el DO2, los incrementos y decrementos se hacen de 3-5 cmH2O P. y pico, se vigilan de efectos respiratorios en la (gasometra, P-V) y compliance, Punto inflexin curva,

cardiovasculares (PA, FC, perfusin perifrica) cada 20 o 30 min. La PEEPi (PEEP intrnseca) en estos casos la insuflacin comienza antes de haber terminado la exhalacin, por lo que el flujo espiratorio final no llega a cero y hay atrapamiento areo. Se evidencia al ocluir la salida espiratoria del ventilador, previo a la siguiente insuflacin, y observar el aumento de presin en el manmetro del ventilador. 4) VM con relacin invertida (IRV): Consiste en una ventilacin mecnica controlada por presin o por volumen con una relacin I:E>1:1 al alargar el Ti Pretende subir la presin media de va area y bajar la P.Pico. es una medida heroica para enfermos con SDRA e hipoxemia refractaria, en el lmite de la supervivencia: PaO2 <60 mmHg con FIO2 de 0.8, PEEP>15 cmH2O. Induce atrapamiento areo y PEEPi, por lo que el peligro de barotrauma y de comprometer la hemodinmia es fuerte. TECNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SPV)

Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilacin alveolar eficaz. Estas tcnicas se pueden ocupar como un modo particular de VM o como un procedimiento de destete.

Los principales motivos para utilizar el SPV son: a) sincronizar los esfuerzos del paciente con la accin del ventilador b) reducir la necesidad de sedacin c) prevenir la atrofia por desuso de los msculos respiratorios d) mejorar la tolerancia hemodinmica producir una menor Pva media e) facilitar la desconexin de la VM

1) VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) En este modo de ventilacin mecnica se intercalan ciclos espontneos del paciente con otros mandados (obligados) por el aparato. El enfermo respira espontneamente, pero a intervalos predeterminados por la frecuencia preseleccionada, y el ventilador suministra una respiracin a presin positiva con un Vc tambin prefijado. La forma sincronizada (SIMV) es una combinacin de ventilacin espontanea y asistida. 2) VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV) Es un modo de VM limitado por presin, ciclado por flujo e iniciada por el esfuerzo inspiratorio propio del paciente. El valor de la presin soporte (PS) es prefijado. La onda de presin es cuadrada: hay un ascenso

rpido hasta una meseta que se mantiene durante toda la inspiracin. La espiracin comienza cuando el flujo cae por debajo de un valor limite propio del aparato, por ej. 15- 25% del pico. El paciente determina la FR, el Vi y la duracin del ciclo respiratorio (relacin I:E). el Vc depende del esfuerzo inspiratorio, de la presin soporte seleccionada y de la mecnica respiratoria (resistencia area y compliance toracopulmonar). 3) PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA Es una modalidad de respiracin espontanea con PEEP, en la cual se mantiene una presin supraatmosferica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presin pequeas (<5 cmH2O) para no provocar trabajo ventilatorio excesivo.

ADAPTACION DEL ENFERMO A LA VENTILACION MECANICA El paciente , el ventilador y las conexiones (tubo endotraqueal y circuitos) forman un sistema cuyos componentes hay que armonizar. Si no hay un buen acoplamiento se produce desadaptacin a la VM y el enfermo luchacontra la maquina. Las consecuencias pueden ser deletreas para la mecnica respiratoria (presiones altas, trapamiento areo, fatiga muscular) el intercambio gaseoso y la hemodinmica. Las causas mas frecuentes de desadaptacin las podemos sistematizar en cuatro categoras: 1) Programacin inadecuada de la VM

Volumen minuto insuficiente

FIO2 demasiado al limite

 Trigger mal ajustado

Auto PEEP no reconocida

Nivel no optimo de PS

2) complicaciones agudas

Atribuibles

al

paciente:

neumotrax,

atelectasia,

broncoespasmo,aspiracin,edema pulmonar, etc.

Atribuibles

al

tubo

endotraqueal

circuitos:

desplazamiento,

mordedura u obstruccin del tubo 3) Modificacin del estado fisiolgico del paciente:

Aumento

de

la

demanda

ventilatoria:

fiebre,

infeccin,

movilizacin , acidosis. Dolor agudo. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin v/q

4) Disfuncin del ventilador

Fallo en el suministro elctrico o de gases Avera en los sistemas de alarmas Deterioro de las vlvulas (espiratoria PEEP) Rotura circuitos internos

COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA Aunque la ventilacin mecnica es un procedimiento de soporte vital, su uso acompan~a de efectos adversos y complicaciones. La morbilidad

propia aumenta con la gravedad de los pacientes y la duracin de la VM. Complicaciones de la intubacion endotraqueal Intubacion del bronquio principal derecho Autoextubacion Excesiva presin del manguito (>25 mmHg) Lesiones traumaticas de la boca y eje faringolaringeo Estenosis traqueal (intubacin prolongada).

Complicaciones de la presin positiva

Barotrauma:

puede

adoptar ms

diversas raras

presentaciones en adultos

clnicoson el

radiolgicas, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, neumopericardio; formas neumoperitoneo y el embolismo gaseoso sistmico. Los factores inductores ms importantes son: a) La presin trans-alveolar de 30 cm H2O dependiendo tambin de la compliance de la pared torcica b) La excesiva distensin alveolar regional por inhomogeneidad en las constantes de tiempo (compliance x resistencia)

Sobreinfecciones: la neumona asociada a la ventilacin mecnica (5.7%) aumenta la morbimortalidad, prolonga el periodo de ventilacin y la estancia del enfermo.

Toxicidad por el oxigeno

VIGILANCIA Y MONITORIZACIN DEL ENFERMO EN VENTILACIN MECNICA Objetivos: La vigilancia y monitorizacin del paciente con IRA bajo VM debe cumplir los siguientes objetivos a) Cubrir las necesidades de seguridad del pacient4e b) Comprobar la eficacia de la VM c) Prevenir complicaciones o en su defecto, identificarlas

precozmente d) Valorar la respuesta a determinadas intervenciones sobre el paciente o el ventilador. Toda variacin del programa o de cualquier parmetro del respirador debe ir seguida de la comprobacin de su efecto. Vigilancia clnica y monitorizacin: Los ejes sobre los que gira la vigilancia del enfermo en VM son el paciente, el ventilador, el interfase entre ambos y el intercambio gaseosos. Hay dos aspectos a considerar: la vigilancia clnica y la instrumental. Vigilancia clnica: Del paciente: a) Valorar la eficacia de la insuflacin: insuflacin y auscultacin del torax b) Adaptacin del ventilador: coordinacin, sincronizacin maquinapaciente

c) Respuesta

fisiolgica

especialmente

hemodinmica:

FC,PA,

perfusin perifrica. Del ventilador: a) Confirmacin del programa del respirador b) Comprobacin de alarmas (presin, volumen,O2) De la interface: a) Tubo traqueal: posicin, luz, neumotaponamiento. b) Conexiones: pieza T, conector giratorio, nariz artificial c) Circuitos, vlvula espiratoria y canal de presin de va area Vigilancia instrumental General: a) Monitorizacin EKG, PA Intercambio gaseoso a) Monitorizacin del a saturacin de O2 por pulsioximetra SPO2 b) Gases arteriales, si hay que hacer mas de 3 gasometras por da hay que cateterizar una arteria

Mecnica respiratoria a) Frecuencia respiratoria total b) Volumen corriente y volumen minuto espirado c) Presiones pico, meseta, PEEP externa PEEPi

Todos estos parmetros deben ser recogidos y notados, a intervalos peridicos, en un registro especifico diseado para el seguimiento del paciente en VM hoja del ventilador. RETIRADA DE LA VENTILACION MECANICA (DESTETE) Destete es el proceso de retirada de la VM que culmina con la extubacin y normalizacin del eje faringo-laringeo-traqueal. Desconexin es la interrupcin transitoria dela VM. Constituye un periodo de prueba de respiracin espontanea que puede terminar en destete o reconexin. El fallo del desteste comprende tres situaciones:
1. Fracaso de la desconexin: suspensin anticipada del ensayo

de respiracin espontanea (RE) por aparicin de criterios de interrupcin del destete.

2. Re intubacin: cuando tras ms de 48 horas extubado es

necesario iniciar un nuevo episodio de VM. Es un marcador independiente de gravedad de la enfermedad, y se asocia a un mayor riesgo de muerte, estancia prolongada en la UCI y mas das de rehabilitacin.
3. Ventilacin mecnica prolongada: imposibilidad de destetar al

paciente en un periodo mayor de 30 das. Paciente de destete difcil es aquel que no tolera 2 horas de RE a travs del tubo en T. se considera xito del destete si tras la extubacin se consigue mantener la RE 48 horas sin necesidad de re intubacin o de reconexin en pacientes con traqueostoma. Se denomina nuevo episodio de VM cuando se produce la reconexin en las primeras 72 horas de la desconexin.

Condiciones generales para iniciar el destete: 1. Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo respiratorio 2. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular 3. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal <38.5 C 4. Estado nutricional aceptable, no inicindose en enfermos

desnutridos ni sometidos a un aporte calrico excesivo 5. Estabilidad psicolgica. El delirio y la sedacin profunda excluyen el inicio de la desconexin. Tampoco es aconsejable en pacientes privados de sueo 6. Equilibrio acido-base y hidroelectroltico corregido, especialmente la alcalosis metablica Criterios de destete Se dividen en criterios de oxigenacin y de ventilacin bajo ventilacin mecnica y tras desconectar al paciente e iniciar una prueba de respiracin espontnea. Criterios de destete bajo VM Oxigenacin: PaO2 >60mmHg con FIO2 < 0.4 y PEEP < %cm de H2O Ventilacin: volumen minuto < 10 l/min para PaCO2 = 40mmHg y pH mayor de 7.3 Criterios mnimos al inicio de la desconexin En ventilacin espontanea prueba durante 3 minutos Patrn ventilatorio: volumen corriente mayor a 300 ml o mayor a 5 ml/kg, y frecuencia respiratoria menor a 35 rpm

Msculos respiratorios: presin inspiratoria mxima mayor a -20cm H2O. Capacidad vital mayor a 10 ml/kg Monitorizacin del destete El seguimiento del destete comprende la vigilancia clnica del paciente y la monitorizacin de ciertos parmetros fisiolgicos. Mtodos de destete Se dividen en destete en respiracin espontanea RE y destete en soporte ventilatorio SVP. De todas las tcnicas actuales, ninguna, por si sola, ha demostrado ser superior a las dems, presentado cada una ventajas e inconvenientes Destete en respiracin espontanea Se dispone de dos procedimientos: Tubo en T CPAP

1. Tubo en T: Por la maana, a primera hora, despus de explicar al paciente la tcnica, eliminar frmacos y sedantes, sentarlo y aspirar secreciones traqueobronquiales, lo desconectamos del ventilador, se aumenta la FiO2 un 10% a la anterior y conecta un tubo en T. La principal ventaja de este mtodo es la seguridad avalada por su uso universal. El inconveniente es que necesita suficiente personal de enfermera entrenado para su vigilancia.

Esta tcnica se puede realizar de dos formas: rpida o progresiva.

a) Destete rpido: alrededor de un 60 70 % de los pacientes con

ventilacin mecnica pueden ser extubados despus de 2 horas de respiracin espontanea, sin mayor incidencia de reintubacin. Indicaciones: Paciente con pulmones sanos o con patologa previa no severa. Ventilacin mecnica de pocos das Patologa causante del fallo respiratorio rpidamente estabilizado
b) Destete gradual: consiste en alternar periodos de ventilacin

mecnica con otros de respiracin espontanea que se aumentan paulatinamente si el paciente lo va tolerando. Indicaciones: Paciente EPOC Fallo de destete rpido Disfuncin de msculos respiratorios Ventilacin mecnica por ms de 72 horas.

Se comienza con un periodo corto de respiracin espontanea (5-15 min.) al que sigue uno de reposo en cual se conecta de nuevo al paciente al ventilador durante 1-2 horas. Palatinamente se duplican los intervalos de respiracin espontanea, se mantienen los de conexin, respetando siempre la ventilacin mecnica nocturna (8-12 horas).

Cada da se inicia el destete con un periodo de respiracin espontanea de duracin similar al ltimo periodo de respiracin espontanea. La respiracin espontanea se interrumpe si aparecen signos y sntomas de fracaso. Cuando se llega a las 8 horas seguidas de respiracin espontanea se puede extubar, pero si el paciente ha estado sometido a ventilacin mecnica prolongada o tiene patologa respiratoria crnica, se deja 12 horas interrumpidas de respiracin espontnea y descansa esa noche con ventilacin mecnica. Al da siguiente se prueba la respiracin espontanea las 24 horas y se extuba a la maana siguiente si el paciente lo ha tolerado. 2. Mtodo CPAP: Presenta las ventajas de la PEEP: aumento de la oxigenacin, aumento de la compliance, por lo que reduce el trabajo respiratorio. Indicaciones: Fallo respiratorio Fracaso de destete previo por hipoxemia Colapso pulmonar o atelectasia Obesidad con hipoventilacin.

La progresin se hace gradual igual que con el tubo en T. Destete en soporte ventilatorio parcial Se puede usar el SIMV o PSV, habitualmente con una combinacin de ambos procedimientos: SIMV y PSV. 1- SIMV: No es un mtodo superior a los anteriores, ni acorta la duracin del destete.

Indicaciones: Ventajas: Desventajas: Aumento de consumo de oxigeno Agravamiento de la fatiga muscular o retraso en la recuperacin de la misma. Las respiraciones espontaneas no son asistidas por el ventilador sin PS. Requiere ajuste muy fino del Trigger Prolongacin injustificada del destete. Conserva mejor la estabilidad hemodinmica Precisa menor vigilancia de enfermera Excesivo nivel de sedacin Personal de enfermera inexperto Ventilacin mecnica prolongada, mayor de 30 das. Fracaso de otros mtodos.

Se comienza con un nmero de ventilaciones mandatorias igual a la frecuencia respiratoria en CMV y se desciende 2 respiraciones mandatorias cada 2 horas segn tolerancia del enfermo. Si se presenta hipercapnia o acidosis, se sube 2 respiraciones mandatorias cada 30 minutos. Lo habitual es combinarla con la PSV ya que es necesario un determinado nivel de presin de soporte para compensar el trabajo adicional durante los ciclos espontneos. 2- PSV: Se ha utilizado como mtodo de rutina para destete o en pacientes difciles de progresar. Indicaciones:

Ventilacin mecnica prolongada Tubo orotraqueal menor a 8 mm de dimetro Pocas posibilidades de vigilancia Pacientes con bajo nivel de conciencia, poco colaboradores o con miedo Fallo de otros procedimientos.

Se inicia con una PS suficiente de 8-20 cm H2O, un volumen corriente de 7-9 ml/kg o una frecuencia respiratoria de 20-25. Se reduce en escalones de 2 cm H2O segn tolerancia, progresando cada 2 horas. Tras alcanzar una PS de 8 cm H2O que es el nivel mnimo promedio para vencer el trabajo impuesto (tubo orotraqueal, circuitos y vlvula) se extuba desde ese nivel de PS o despus de 2 horas de tubo en T. Criterios de fallo de destete Se debe reconectar el paciente al ventilador si aparece alguno de los siguientes signos: Criterios gasomtricos: SaO2 menor de 90% con FiO2 menor de 50% pH menor de 7.30 PCO2 15 mmHg sobre la basal Aumento de la PAS ms de 20 mmHg Incremento de la FC ms de 110 Signos clnicos de mala perfusin perifrica Shock Bajo nivel de conciencia Agitacin no controlable

Criterios hemodinmicos:

Criterios neurolgicos:

Ansiedad Frecuencia respiratoria mayor de 30 o volumen corriente menor de 300 ml Patrn respiratorio asincrnico Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, uso de msculos accesorios)

Criterios respiratorios: