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Medidas de Emergncia e Tratamento - Consideraes Gerais Intoxicao abrange uma grande variedade de processos fisiopatolgicos relacionados com a interao entre agentes qumicos ou biolgicos e, seres vivos, em nosso caso especfico o homem. O objetivo deste captulo discutir e sugerir um protocolo bsico para o atendimento na sala de emergncia ou em ambiente pr hospitalar de um paciente intoxicado. A capacidade de determinar a toxicidade de uma substncia extremamente

importante e exige algum conhecimento bsico. E no basta a posse de uma simples lista isolada, pois a maioria das substncias terrestres apresentam potencial de toxicidade em determinadas circunstncias. A capacidade de causar leso dependente da quantidade, da via, da sua toxicidade, do hospedeiro (alergias, problemas hepticos ou renais, gravidez, etc.) e do tempo de exposio (aguda versus crnica). Para definir se uma exposio no levar a vtima a um quadro de intoxicao, o mdico tem que analisar todos estes fatores. A avaliao de qualquer emergncia toxicolgica comea com uma avaliao inicial rpida das condies clnicas do paciente e das emergncias cardiorespiratrias, com ressuscitao cardiopulmonar se necessrio; um estudo secundrio a procura de infeces, traumas, distrbios metablicos; e o tratamento definitivo identificando e mensurando o agente txico, para prevenir a absoro, a administrao de antdotos (se disponveis), aumento da eliminao e manuteno dos sinais vitais do paciente. Comeamos este trabalho mostrando e explicando, com base nas sistematizaes propostas no ACLS e mesclando algum conhecimento sobre toxicologia, como deve ser realizada a abordagem inicial do paciente intoxicado. Vias Areas I - Consideraes Iniciais O fator mais comum que contribui para a morte em uma overdose ou envenenamento a perda dos reflexos de proteo da vias areas, com subsequente obstruo causada por queda da lngua, aspirao de contedo gstrico ou parada respiratria. Em todos os pacientes intoxicados deve-se suspeitar de um potencial comprometimento das vias areas. Deve-se restaurar a permeabilidade das vias areas protegendo a integridade da coluna cervical atravs de sua imobilizao (at que se prove o contrrio todo politraumatizado portador de trauma crvico-medular). A Pacientes acordados e falando tem uma maior chance de ter os reflexos das vias areas intactos, mas devem ser monitorizados e observados de perto porque uma intoxicao mais grave pode evoluir com uma rpida perda desses reflexos. B Pacientes letrgicos ou obnubilados tm nos reflexos de tosse e deglutio uma indicao indireta da capacidade de proteo das vias areas. Se h dvida melhor realizar uma intubao endotraqueal . II Tratamento

Ajuste a posio das vias areas e realize uma intubao endotraqueal se necessrio. O uso de naloxano (Narcan) ou flumazenil rapidamente, pode acordar um paciente intoxicado por opiceos ou benzodiazepnicos respectivamente, e tornar desnecessrio a intubao. Resta lembrar que em nosso meio isto no realizado rotineiramente devido ao alto custo (o efeito do flumazenil em intoxicaes por benzodiazepnicos imediato porm para se manter o paciente acordado necessrio infuso venosa contnua, como se trata de uma intoxicao relativamente "benigna", quando pura, isto no feito na prtica). A Posicionamento do paciente e desobstruo das vias areas. 1 Ajuste a posio das vias areas para forar para a frente a lngua cada e melhorar a abertura das vias areas. As tcnicas seguintes so teis. Mas ateno, no realize manipulao do pescoo, pois todo paciente politraumatizado (e o paciente intoxicado deve ser tratado como tal) tem um trauma cervical at que se prove o contrrio. a Posicione o pescoo e cabea na posio de "farejador" , com o pescoo e a cabea estendidos. b Aplique uma trao na mandbula para movimentar a lngua para frente sem flexionar ou estender o pescoo (lembre-se do potencial trauma cervical). Puxe a mandbula para a frente posicionando os dedos de cada mo no ngulo da mandbula, logo abaixo das orelhas. (Este movimento tambm cria um estmulo doloroso no ngulo da mandbula). c Posicione o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea mais baixa que o corpo de forma que permita a queda anterior da lngua e facilite a sada de secrees ou vmitos mais facilmente. 2 Se as vias areas ainda no estiverem prvias, examinar a orofaringe e remover qualquer obstruo ou secreo por suco, com o dedo ou com o frceps de Magill. Retirar corpos estranhos que podem estar obstruindo as vias areas, tais como: prteses dentrias, dentes ou restos alimentares. 3 As vias areas tambm podem ser mantidas prvias com equipamentos artificiais. Estes so colocados pela boca ou pelo nariz para levantar a lngua e empurr-la para a frente. Eles so apenas medidas temporrias. Um paciente que tolera uma via area artificial sem reclamar provavelmente precisa de um tubo endotraqueal. Todo paciente deve ter seu estado de conscincia avaliado pela Escala de Coma de Glasgow (ver adiante), se sua pontuao for menor ou igual a 8 deve ser instituda uma via area definitiva (por meio da intubao ou cirrgica, sendo que esta ltima no ser abordada no presente trabalho). B Realize a intubao endotraqueal. Se houver pessoal treinado para o procedimento. Intubao da traquia prov a mais confivel proteo das vias areas, prevenindo a aspirao e a

obstruo e possibilitando uma ventilao mecnica, se necessrio. Contudo, no um procedimento simples ou sem riscos e deve ser realizado somente por aqueles profissionais treinados e capacitados. Complicaes incluem: vmitos com consequente aspirao pulmonar; trauma local na orofaringe, nasofaringe e laringe; intubao inadvertida do esfago ou intubao seletiva de um brnquio. Existem dois tipos de intubao endotraqueal: a nasotraqueal ou a orotraqueal. 1 Intubao nasotraqueal. Na intubao nasotraqueal um tubo mole e flexvel passado atravs do nariz at a traquia.

A Tcnica 1 Aplique anestsico local e tambm vasoconstritores no nariz do paciente antes do procedimento para limitar dor e sangramento. Podemos usar um spray de epinefrina e lidocaina a 2% para esta finalidade. 2 Passe gentilmente o tubo nasotraqueal atravs do nariz at a nasofaringe. Com as inspiraes do paciente, gentilmente mas firmemente, empurre o tubo para a traquia. O sucesso geralmente indicado por uma tosse abrupta. 3 Verifique os sons respiratrios para certificar que no houve intubao do esfago ou do brnquio principal direito. 4 Segure o tubo e insufle o balonete (tubos usados para crianas no tm balonetes). 5 Faa um Raio X de trax para confirmar a posio do tubo. B Vantagens 1 Pode ser realizada em paciente consciente sem necessitar de bloqueadores neuro-musculares. 2 Depois de posicionado melhor tolerado que o tubo orotraqueal. C Desvantagens 1 Perfurao da mucosa nasal com epistaxe. 2 Estimula o vmito em paciente obnubilado. 3 Paciente tem que estar respirando espontaneamente.

4 anatomicamente mais difcil em crianas devido a epiglote em posio anterior. 5 contra-indicada em pacientes com suspeita de trauma crnio-enceflico, principalmente o de base anterior do crnio, devido ao risco potencial de ser inserida dentro do encfalo. 2 Intubao Orotraqueal. Na intubao orotraqueal, o tubo passado atravs da boca do paciente at a traquia sob viso direta. A Tcnica 1 Se o paciente no estiver totalmente relaxado (se a mandbula no estiver solta ou a mobilidade do pescoo estiver restrita), induzir paralisia neuromuscular com succinilcolina (1 a 1,5 mg/Kg por via endovenosa ), vecurnio ou pancurnio (0,1 mg/Kg por via endovenosa), ou outro agente bloqueador neuro-muscular. Cuidado, pois em crianas a succinilcolina pode induzir reflexo vagal intenso, resultando em bradicardia ou assistolia. Pacientes com intoxicao digitlica podem ter uma resposta similar com succinilcolina. Aplique atropina (0,01 mg/Kg por via endovenosa), ou use vecurnio ou pancurnio para paralisia. 2 Ventile o paciente manualmente com oxignio a 100% enquanto espera a paralisia total. 3 Use um laringoscpio com fibra tica, visualize a laringe e passe o tubo endotraqueal at a traquia sob viso direta. Pea para algum aplicar presso sobre a cartilagem cricide para prevenir refluxo de suco gstrico para a orofaringe. 4 Cheque os sons respiratrios para excluir uma intubao esofgica ou intubao seletiva do brnquio principal direito. 5 Segure o tubo e insufle o balonete. 6 Faa um Raio X de trax para confirmar a posio adequada do tubo. B Vantagens 1 realizada sob viso direta, tornando uma intubao esofgica acidental improvvel. 2 Risco de sangramento insignificante. 3 Paciente no precisa estar respirando espontaneamente. 4 Maior taxa de sucesso do que aquela atingida pela intubao nasotraqueal.

C Desvantagens 1 Freqentemente requer paralisia neuro-muscular, criando um risco de potencial parada respiratria se a intubao no for bem sucedida. 2 Requer a manipulao do pescoo, que pode causar leso de ramos espinhais se o paciente tambm tiver trauma cervical. (B) Respirao Juntamente com os problemas das vias areas, as dificuldades respiratrias so as maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes com envenenamento e overdose por drogas. Uma via area prvia no significa uma ventilao e oxigenao tecidual adequada sendo necessria uma avaliao da respirao. Os pacientes podem apresentar uma ou mais das seguintes complicaes: falncia respiratria, hipxia ou broncoespasmo. I Falncia Respiratria A Consideraes Iniciais. A falncia ventilatria pode ter mltiplas causas, incluindo falncia dos msculos respiratrios, depresso do centro respiratrio, pneumonia ou edema pulmonar. Exemplos de drogas e toxinas que podem causar falncia respiratria esto listadas na Tabela 1. B Complicaes. Falncia respiratria a causa mais comum de morte em pacientes intoxicados. 1 Hipxia pode causar dano cerebral irreversvel, arritmia e parada cardaca. 2 Hipercapnia resulta em acidose, que pode contribuir tambm para a gnese de arritmias, especialmente em pacientes intoxicados com antidepressivos tricclicos. C Diagnstico diferencial. 1 Pneumonia bacteriana ou viral. 2 Encefalite ou mielite viral. 3 Trauma ou isquemia medular, ou leso do sistema nervoso central. 4 Ttano, causando rigidez da musculatura da parede torcica. D Tratamento. Obter gasometrias arteriais. Rapidamente estimar e adequar a ventilao a

partir do nvel de PCO2 ; ficar atento para uma elevao de PCO2 (> 60 mmHg) que indicam a necessidade de ventilao assistida. No espere at o paciente ficar apnico ou at a PCO2 estar acima de 60 mmHg para iniciar uma ventilao assistida. 1 Realize a ventilao manual com um ambu at que o ventilador mecnico esteja pronto para o uso. 2 Se ainda no foi obtida uma via area definitiva, realize a intubao endotraqueal. 3 Programe o ventilador com volume minuto (15 mL/Kg), freqncia (normalmente de 12 a 15 incurses por minuto), e concentrao de oxignio ( normalmente comea-se com 30 a 35%). Monitore a resposta do paciente configurao do ventilador obtendo freqentemente gasometrias arteriais. Avalie tambm a saturao de oxignio. a Se o paciente est respirando espontaneamente, o ventilador pode ser programado para que o paciente respire espontaneamente apenas com uma freqncia mnima mandatria (10 a 12 incurses por minuto). b Se o tubo endotraqueal foi colocado apenas para proteo das vias areas, o paciente pode ser deixado respirando espontaneamente com o respirador em T. Mas isto requer uma acompanhamento rigoroso pois o paciente pode piorar sua condio respiratria e vir a necessitar de ventilao assistida. Tabela 1- Drogas e toxinas que podem causar parada respiratria Paralisia dos msculos respiratrios Depresso do centro respiratrio Toxina botulnica Barbitricos Bloqueadores Neuro-musculares Clonidina e outros agentes simpaticolticos Organosfosforados e Carbamatos Etanol e outros lcoois Mordedura de cobra Opiceos Estricnina Sedativos hipnticos Ttano Antidepressivos tricclicos II Hipxia A Consideraes Iniciais. Exemplos de drogas que podem causar hipxia esto listados na Tabela 2. As seguintes condies podem cursar com hipxia: 1 Oxignio insuficiente no ar ambiente (deslocamento do oxignio por gases inertes). 2 Dificuldade do pulmo em realizar as trocas gasosas (devido a uma pneumonia ou edema pulmonar).

a Pneumonia. A causa mais comum de pneumonia em pacientes intoxicados a aspirao pulmonar de contedo gstrico. Pneumonia tambm pode ser devido a aspirao de derivados do petrleo ou inalao de gases irritantes. b Edema Pulmonar. Todos os agentes que podem causar pneumonia qumica (gases irritantes e hidrocarbonetos) tambm podem causar edema pulmonar. Isto envolve usualmente a alterao da permeabilidade nos capilares pulmonares, resultando em edema pulmonar de origem no cardaca (Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto). No edema pulmonar no cardiognico, a presso do capilar pulmonar est baixa ou normal. Em contraste, no edema pulmonar cardiognico causada por drogas depressoras cardacas a presso do capilar pulmonar est elevada. 3 Hipxia Celular, que pode se apresentar mesmo com valores de gasometria arterial normais. a Monxido de Carbono e metahemoglobinemia podem limitar bastante a ligao do oxignio com a hemoglobina (e portanto o seu carreamento) sem alterar a pO2 , porque a determinao de rotina de oxignio sangneo mede o oxignio dissolvido no plasma e no mede a quantidade real de oxignio. Nesses casos, apenas a medida direta da saturao de oxignio (no aquela calculada indiretamente a partir da pO2 ) ir revelar uma queda da saturao da oxihemoglobina. O oxmetro de pulso indica resultados normais ou quase normais e no esta indicado para tais casos. b Cianeto interfere na utilizao de oxignio nvel celular, resultando na queda de utilizao de oxignio pelos tecidos, causando uma saturao elevada de oxignio no sangue venoso. B Complicaes. Hipxia sustentada e elevada pode levar a leso cerebral irreversvel e arritmias cardacas potencialmente fatais. C Diagnstico diferencial. 1 Amostra errada (puno venosa ao invs de arterial). 2 Pneumonia viral ou bacteriana. 3 Contuso pulmonar causada por trauma. 4 Infarto agudo do miocrdio com falha da bomba cardaca. D Tratamento. 1 Correo da hipxia. Administrar oxignio suplementar baseado na pO2 arterial. Intubao e

ventilao assistida podem ser necessrias. a Se existe suspeita de intoxicao por monxido de carbono, administrar oxignio a 100% para facilitar a dissociao da ligao entre o monxido de carbono e a hemoglobina. 2 Tratar a pneumonia. Obtenha freqentes amostras de secreo pulmonar e inicie a terapia antimicrobiana apropriada quando existirem evidncias de infeco. Antibioticoterapia emprica pode se fazer necessria at que os resultados da cultura de secreo se tornem disponveis. Avaliaes clnicas e o resultado do antibiograma podem alterar o esquema antibacteriano. a No existe razo para profilaxia antimicrobiana para tratamento de aspirao ou de pneumonia qumica. Esta conduta pode favorecer a seleo de microorganismos resistentes. b Mesmo que alguns mdicos recomendem o uso de corticosterides para pneumonia qumica, existem poucas evidncias cientficas do seu benefcio. 3 Tratamento do edema pulmonar. a Evite a administrao excessiva de fluidos. Medio da presso da artria pulmonar pode ser necessria para guiar a terapia e infuso de lquidos. b Administrar oxignio suplementar para manter a pO2 em pelo menos 60 a 70 mmHg. Intubao endotraqueal e uso de presso expiratria positiva (PEEP) na ventilao podem ser necessrias para manter a oxigenao adequada. c - Deve ser considerada a necessidade do uso de diurticos, sendo o manitol o mais utilizado. Tabela 2 - Causas de hipxia Gases Inertes Pneumonia ou Edema pulmonar no cardiognico Dixido de Carbono Aspirao de contedo gstrico Metano e Propano Aspirao de hidrocarbonetos Nitrognio Cloridro e outras gases irritantes Edema Pulmonar Cardiognico Cocana Beta bloqueadores Etileno glicol Quinidina, procainamida Vapor de mercrio Antidepressivos tricclicos Gases de metais Hipxia Celular Dixido de Nitrognio Monxido de Carbono Opiceos Cianeto Paraquat

Metahemoglobina Sulfahemoglobina

Salicilatos Drogas sedativas e hipnticas Inalao de fumaa Picada de escorpio

III Broncoespasmo AConsideraes Iniciais. Exemplos de drogas e toxinas que causam broncoespasmo esto listados na tabela 3. Broncoespasmo pode ser resultante das seguintes condies: 1 Leso direta devido a inalao de gases irritantes, por aspirao de derivados do petrleo ou por contedo gstrico. 2 Efeitos farmacolgicos de toxinas como o organofosforado ou carbamato, agentes bloqueadores beta adrenrgicos. 3- Hipersensibilidade ou reaes alrgicas. B Complicaes. Broncoespasmo pode ter como conseqncias a hipxia e a falncia respiratria aguda. C Diagnstico Diferencial. 1 Asma ou outra desordem broncoespstica pr-existente. 2 Estridor causado por leso das vias areas superiores e edema (edema progressivo das vias areas pode resultar em obstruo aguda das vias areas). Se ocorrer qualquer sinal de agravamento e/ou instabilidade no quadro do paciente torna-se mandatria uma reavaliao da permeabilidade das vias areas (A). D Tratamento. 1 Administrar oxignio suplementar. Realizar intubao endotraqueal e ventilao assistida se necessrio. 2 Remover o paciente da origem de exposio de qualquer gs ou outro agente irritante. 3 Interromper imediatamente qualquer tratamento com betabloqueadores. 4 Administrar broncodilatadores. a Aminofilina (6 mg/Kg por via endovenosa em 30 mim), monitorar sua toxicidade. 5 Para pacientes com broncoespasmo e broncorria causada por

organofosforados ou outro agente anticolinestersico, se faz necessria a administrao de atropina. Tabela 3 - Drogas e toxinas que podem causar broncoespasmo Betabloqueadores Organofosforados ou outros anticolinestersicos Cloridro ou outros gases irritantes Inalao de fumaa Aspirao de hidrocarbonetos Sulfetos (em alimentos) Isocianetos (C) Circulao I Avaliao geral e tratamento inicial A A estabilidade hemodinmica o principal objetivo. Checar a presso sangnea, a freqncia e o ritmo de pulso. So sinais precoces de hipovolemia a taquicardia e a vasoconstrio cutnea. Conseqentemente, todo paciente politraumatizado que est frio e taquicrdico est em choque, at que se prove o contrrio. Realizar manobras de ressuscitao cardiopulmonar caso no exista pulso arterial central e suporte de vida cardaco avanado (ACLS) se arritmias e/ou choque. Algumas drogas do ACLS podem ser ineficazes ou perigosas em pacientes em uso de drogas ou com envenenamentos que induziram distrbios cardacos (procainamida contra indicada na intoxicao por antidepressivo tricclicos, atropina e isoproterenol so ineficazes em pacientes com intoxicao por betabloqueadores). Leses externas sangrantes, concomitantes, devem ser tamponadas. Todo choque em pacientes politraumatizados pode ter como etiologia a perda sangunea externa ou interna (hipovolemia). A necessidade de reposio volmica deve ser sempre avaliada. B Iniciar monitorizao contnua eletrocardiogrfica. Arritmias podem ser complicaes de uma variedade de intoxicaes, e todos os pacientes intoxicados com potencial cardiotoxicidade devem ser monitorizados na sala de emergncia ou em uma unidade de cuidados intensivos pelo menos nas 6 primeiras horas aps a ingesto. C Acesso venoso. Veias do antebrao so usualmente fceis de puncionar. Stios alternativos incluem: femoral, subclvia, jugular interna ou outras veias centrais. Acessos venosos centrais so tecnicamente mais difceis, mas possibilitam a medida da presso venosa central (PVC) e a colocao de marcapasso e/ou catter de Swan-Ganz. Apresentam tambm maiores ndices de complicaes e dependem da capacidade tcnica da equipe. Se o objetivo principal da cateterizao for a reposio rpida de fluidos preconiza-se a obteno de pelo menos 2 acessos venosos em veias perifricas com jelco calibroso (a rapidez com que se infunde um determinado volume de fluidos maior quanto menor for o comprimento e maior o calibre do jelco, "curto e grosso", no sendo influenciada pelo calibre do vaso puncionado).

D Colher sangue para estudos de rotina (por exemplo a tipagem sangunea e provas cruzadas) e para exames determinados pela histria clnica). E Iniciar infuso intravenosa de soro fisiolgico ou ringer lactato. Em pacientes hipotensos prefere-se soro fisiolgico ou outra soluo cristalide isotnica, sendo preconizada a infuso rpida de cerca de 2000 ml de soluo cristalide (em adultos). Avaliaes subseqentes podem determinar ou no a necessidade de novas infuses. F Em pacientes seriamente enfermos (hipotensos, obnubilados, convulsionando ou em coma) deve-se passar cateter vesical de demora, com rigorosa tcnica assptica, para se obter urina para exames de rotina e teste toxicolgicos alm da medio do volume urinrio/hora que reflete o estado de volemia sangunea e perfuso renal. A cateterizao urinria est contra indicada em pacientes com suspeita de trauma de uretra, constituindo pacientes de risco aqueles com fratura plvica, hematomas perineais ou sangramento no meato uretral. II Bradicardia e bloqueio atrioventricular A Consideraes iniciais. Exemplos de drogas e toxinas que causam bradicardia e bloqueio atrioventricular so listados na tabela 4. 1 Bradicardia so comumente caractersticas das intoxicaes por antagonistas de canal de clcio e drogas que deprimem o tnus simptico ou aumentam o tnus parassimptico. Essas condies podem ser resultado de severas intoxicaes com drogas depressoras de membrana (antidepressivos tricclicos, quinidina e outros agentes antiarrtmicos). 2 Bradicardia ou bloqueio atrioventricular podem ser conseqentes de uma resposta reflexa (reflexo baroreceptor) para hipertenso induzida por agentes alfa-adrenrgicos como a fenilpropanolamina. 3 Em crianas, bradicardia comumente causada por comprometimento respiratrio e usualmente responde a ventilao e a oxigenao. B Complicaes. Bradicardia e bloqueio atrioventricular freqentemente causam hipotenso que pode progredir para assistolia cardaca que deve ser revertida por meio da cardioverso eltrica. C Diagnstico Diferencial. 1 Hipotermia. 2 Isquemia miocrdica e infarto agudo do miocrdio.

3 - Distrbios eletrolticos (hipercalemia). 4 Distrbios metablicos (hipotiroidismo). 5 Origens fisiolgicas, devido a uma freqncia cardaca intrinsecamente baixa (comum em atletas) ou a uma reao aguda vaso-vagal. 6 Reflexo de Cushing (causada por severa hipertenso intracraniana). D Tratamento. No tratar bradicardia ou bloqueio atrioventricular a menos que o paciente esteja sintomtico (apresentando sinais de sncope ou hipotenso). Bradicardia e at mesmo o bloqueio atrioventricular podem ser reflexos protetores para baixar a presso sangnea na hipertenso maligna. 1 Manter vias areas prvias e assistncia ventilatria se necessrio. Administrar oxignio suplementar. 2 - Reaquecer pacientes hipotrmicos. Uma bradicardia sinusal de 40 a 50 batimentos por minuto normal quando a temperatura corporal est entre 32 e 35 C. 3 Administrar atropina, 0,01 a 0,03 mg/Kg por via endovenosa. Se isso no surtir efeito usar isoproterenol 1 a 10 m g/mim por via endovenosa, titulado at a dose adequada ou usar na emergncia um marcapasso transcutneo ou transvenoso. 4 Use os seguintes antdotos especficos se apropriados: a Para intoxicao por betabloqueadores usar glucagon. b Para intoxicao digitlica usar fragmentos Fab. c Para intoxicaes por antidepressivos tricclicos ou depressores de membrana administrar bicarbonato de sdio. d Intoxicao por antagonista de canal de clcio usar clcio. Tabela 4 - Lista de drogas e toxinas que podem causar bradicardia ou bloqueio atrioventricular Agentes Drogas Agentes Outros Colingicos ou depressoras de simpaticolticos vagotnicos membrana Carbamato Betabloqueador Betabloqueador Antagonista de canal de clcio Glicosdios Quinidina, Clonidina Fenilpropanolamina e digitlicos procainamida e outros agonistas alfa disopiramida adrenrgicos

Fisostigmina Organofosforado

Antidepressivo Tricclico

Opiceos

Ltio Propoxifeno

III Prolongamento do Intervalo QRS A Consideraes gerais. Exemplos de drogas e toxinas que causam prolongamento do intervalo QRS esto listados na tabela 5. 1 Prolongamento do intervalo QRS maior do que 0,12 segundos sugere fortemente grave intoxicao por antidepressivo tricclico ou outra droga depressora de membrana (quinidina, cloroquina e propanolonol). 2 O prolongamento do intervalo QRS pode ser resultado de um ritmo de escape ventricular em pacientes com bloqueio cardaco completo o qual pode ser devido a uma intoxicao por digitlicos, por antagonistas do canal de clcio ou doena cardaca intrnseca. B Complicaes. Prolongamento do intervalo QRS em pacientes com intoxicao por antidepressivos tricclicos ou drogas similares so freqentemente acompanhados por hipotenso, bloqueio atrioventricular e convulses. A alcalinizao sangunea preconizada nos casos de intoxicaes por antidepressivos tricclicos para proteger o miocrdio das arritmias, as quais so freqentes nesta intoxicao, independem da concentrao sangunea da droga e podem ser de todos os tipos. Afaste hipercalemia antes de iniciar a infuso de bicarbonato de sdio. C Diagnstico Diferencial. 1 Doena do sistema de conduo (Bloqueio de ramo ou bloqueio cardaco total) causado por doena da artria coronria. Se possvel e disponvel analise um eletrocardiograma prvio. 2 Hipercalemia com crtica toxicidade cardaca pode ser evidenciada em um padro de "ondas senoidais" com complexo QRS alargado. Estas geralmente precedem as ondas T apiculadas. 3 Hipotermia com temperatura central menor que 32 C freqentemente causa uma deflexo do QRS extra terminal (onda J ou onda de Osborne), resultando em aparente alargamento do QRS. D Tratamento. 1 Manter vias areas e assistncia ventilatria se necessrio e administrar oxignio suplementar.

2 Tratar hipercalemia e a hipotermia se elas ocorrerem. A hipotermia sempre deve ser evitada. Medidas eficazes para a sua preveno so: infuso de lquidos e hemoderivados previamente aquecidos a 39C e aumento da temperatura da sala de observao. 3 Tratar bloqueio atrioventricular com atropina, isoproterenol e marcapasso, se necessrio. 4 Para intoxicaes com antidepressivos, dar bicarbonato de sdio, 1 a 2 mEq/Kg por via endovenosa em bolus; repetir se necessrio. 5 Dar outros antdotos se apropriado: a Anticorpo Fab digoxina especfico para bloqueio cardaco completo induzido por digitlicos. b Glucagon para intoxicao por betabloqueador. c Clcio para intoxicao por antagonista de canais de clcio. Tabela 5.- Lista de drogas e toxinas que podem causar prolongamento do intervalo QRS Betabloqueadores (propranolol) Hipercalemia Cloroquinas e agentes correlatos Fenotiazinas Glicosdeos digitlicos (completo Propoxifeno bloqueio cardaco) Difenidramina Quinidina, procainamida e disopiramida Antidepressivo tricclico IV Taquicardia A Consideraes iniciais. Exemplos de drogas e toxinas que causam taquicardia e seus mecanismos so mostrados na tabela 6. 1 Taquicardia sinusal e taquicardia supraventricular so freqentemente causadas por excessiva estimulao do sistema simptico ou inibio do tnus parassimptico. Taquicardia sinusal pode ser uma resposta reflexa a hipotenso ou hipxia. 2 Taquicardia sinusal e taquicardia supraventricular acompanhada por um intervalo QRS prolongado (intoxicao por antidepressivos tricclicos) pode ter a aparncia de uma taquicardia ventricular. B Complicaes.

Taquicardia sinusal simples (freqncia cardaca menor que 140 batimentos/minuto) raramente tem repercusso hemodinmica; crianas e adultos saudveis podem facilmente tolerar uma freqncia de 160 a 180 batimentos/minuto. Contudo, uma freqncia alta sustentada por longo perodo pode resultar em hipotenso, dor no peito ou sncope. C Diagnstico diferencial. 1 Perda oculta de sangue (sangramento gastrointestinal ou trauma). 2 Perda de fluidos (gastrite ou gastroenterites). 3 Hipxia. 4 Febre e infeco. 5 Infarto agudo do miocrdio. 6 Distrbios da ansiedade 7 Doena intrnseca do sistema de conduo cardaco (Sndrome de WolffParkinson-White). D Tratamento. Se a taquicardia no estiver associada com hipotenso ou dor no peito, observao e sedao (especialmente por intoxicao de drogas estimulantes) so indicadas. 1 Para taquicardia induzida por reflexo simptico administrar propranolol 0,01 a 0,03 mg/Kg por via endovenosa. A histria pregressa do doente deve ser previamente colhida pois uma histria de asma contra indica tal infuso. 2 Para taquicardia induzida por anticolinrgicos pode ser administrada fisostigmina 0,01 a 0,03 mg/Kg por via endovenosa ou neostigmina 0,01 a 0,03 mg/Kg por via endovenosa (usamos muito raramente). No usar essas drogas em intoxicao por antidepressivos tricclicos, porque pode causar uma depresso sinrgica no sistema de conduo levando a assistolia. Tabela 6 - Drogas e toxinas que podem causar taquicardia Agentes Agentes que causam Agentes Outros simpaticomimticos hipxia celular anticolinrgicos Anfetaminas e Agentes oxidantes Anti-histamnicos Etanol derivados (metahemoglobinemia) Cafena Cianeto Cogumelos Hidralazina e Amanita outros muscaria vasodilatadores Cocana Monxido de carbono Atropina e outros Hormnios anticolinrgicos tireoidianos Epinefrina e Fenotiazidas pseudoepinefrina Fenciclidina Plantas (muitas) Teofilina Antidepressivos tricclicos

V Arritmias Ventriculares A Consideraes gerais. Exemplos de drogas e toxinas que causam arritmias ventriculares esto listadas na tabela 7. 1 Irritabilidade ventricular comumente associada com intensa estimulao simptica (cocana ou anfetaminas). Pacientes intoxicados por hidrocarbonetos aromticos, podem ter sensitividade miocrdica aumentada devido aos efeitos arritmognicos das catecolaminas. 2 Taquicardia ventricular pode tambm ser uma manifestao de intoxicao por antidepressivo tricclico ou outra droga bloqueadora de sdio, mesmo que com essas drogas a verdadeira taquicardia ventricular seja difcil de distinguir da taquicardia sinusal ou da taquicardia supraventricular com intervalo QRS prolongado. 3 Agentes que causam prolongamento do intervalo QT (QTc > 0,42 segundos) podem produzir taquicardia ventricular atpica (Torsades de pointes) caracterizada por taquicardia ventricular polimrfica que roda em seu eixo continuamente. Tambm pode ser causada por hipocalemia ou hipomagnesemia. B Complicaes. Taquicardia ventricular em pacientes com pulso pode estar associada com hipotenso ou pode se deteriorar em taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilao ventricular. C Diagnstico diferencial. 1 Hipoxemia. 2 Hipocalemia. 3 Acidose metablica. 4 Isquemia de miocrdio ou infarto agudo do miocrdio. 5 Distrbios hidroeletrolticos (hipocalcemia ou hipomagnesemia) ou desordens congnitas que podem causar prolongamento do intervalo QT. D Tratamento. Realize manobras de ressuscitao cardiopulmonar se necessrio e siga as instrues do ACLS para tratar as arritmias que por ventura apaream, com exceo ao uso de procainamida nas suspeitas de intoxicao por antidepressivos tricclicos e bloqueadores de canal de sdio.

1 Mantenha as vias areas prvias e utilize assistncia ventilatria caso necessrio. Administre oxignio suplementar. 2 Corrija os distrbios cido-base, se existirem. 3 Para fibrilao ventricular realize cardioverso eltrica com 3 a 5 J/Kg. Repita uma vez se necessrio. Continue a ressuscitao cardiopulmonar se o paciente ainda no tiver pulso e administre epinefrina e lidocana como descrito no ACLS. 4 Para taquicardia ventricular em pacientes sem pulso aplique imediatamente um soco na regio precordial ou aplique cardioverso eltrica com 1 a 3 J/Kg. Se no surtir efeito, comece as manobras de ressuscitao cardiopulmonar e aplique outra desfibrilao com 3 a 5 J/Kg; administre lidocana e repita os choques como recomendado no ACLS. 5 Para taquicardia ventricular em pacientes com pulso use lidocana 1 a 3mg/KG por via endovenosa. No use procainamida ou outro tipo de agente antiarrtmico. Para suspeita de sensitividade miocrdica causada por hidrocarbonetos aromticos ou halogenados, usar propranolol 0,5 a 3 mg por via endovenosa. 6 Para intoxicaes por antidepressivos tricclicos ou outras drogas bloqueadoras dos canais de sdio administrar bicarbonato de sdio 1 a 2 mEq/Kg por via endovenosa em bolus repetidos at o intervalo do se QRS estreitar ou pH do plasma ultrapassar 7,7. 7 Para taquicardias ventriculares atpicas ou polimrficas faa o seguinte: a Use isoproterenol 1 a 10 m g/min por via endovenosa para aumentar a freqncia cardaca (isso faz com que a repolarizao fique mais homognea e acaba com as arritmias). b Alternadamente administre sulfato de magnsio 1 a 2g no adulto, acompanhado de infuso a 3 a 20 mg/min. Em pacientes com oligria deve-se monitorizar com maior cuidado a sua toxicidade. Tabela 7 - Drogas e toxinas que podem causar arritmias ventriculares Taquicardia ventricular ou fibrilao Prolongamento QT ou Torsades de pointes Anfetaminas e outros agentes Amiodarona simpaticomimticos Solventes hidrocarbonetos aromticos Arsnico Cafena Astemizol e terfenadina Solventes Hidrocarbonetos clorados ou Cloroquina, quinina e agentes fluorados correlatos Cocana Citrato Glicosdeos digitlicos Inseticidas organofosforados

Fenotiazinas Teofilina Antidepressivos tricclicos VI Hipotenso A Consideraes Iniciais.

Quinidina, procainamida e disopiramida Trioridazina Antidepressivos tricclicos

Exemplos de drogas e toxinas que causam hipotenso e seus mecanismos esto listados na tabela 8. 1 Desarranjos fisiolgicos que resultam em hipotenso incluem perda de volume por vmitos, diarria ou sangramento; perda de volume aparente causada por venodilatao; dilatao arteriolar; depresso da contratilidade cardaca; arritmias que interferem na ps carga; e hipotermia. 2 Perda de volume, venodilatao, dilatao arteriolar, comumente resultam em hipotenso com conseqente taquicardia. Em contraste, a hipotenso acompanhada de bradicardia sugere intoxicao por agentes simpaticolticos, drogas depressoras de membrana, bloqueadores de canais de clcio, glicosdios cardacos ou a presena de hipotermia. B Complicaes. Uma hipotenso grave e prolongada pode causar necrose tubular renal aguda, leso cerebral ou isquemia miocrdica. Acidose metablica uma achado comum nestes casos.

C Diagnstico Diferencial. 1 Hipotermia causando uma queda do metabolismo e diminuio da demanda de fluxo e presso sangnea. 2 Hipertermia que causa dilatao arteriolar e venodilatao com depresso miocrdica direta. 3 Perda de fluidos por gastroenterites. 4 Perda de sangue (trauma ou sangramento gastrointestinal). 5 Infarto agudo do miocrdio. 6 Sepse. 7 Leso medular. D Tratamento. Felizmente a hipotenso responde prontamente a terapia emprica com administrao de fluidos por via. Quando no h resposta satisfatria a essas medidas, uma abordagem sistemtica deve ser seguida para se determinar a causa da hipotenso e selecionar um tratamento adequado.

1 Mantenha as vias areas prvias e realize assistncia ventilatria se necessrio. Administre oxignio suplementar. 2 Trate as arritmias cardacas que podem contribuir para a hipotenso (freqncia cardaca < 40 a 50 batimentos/min ou >180 a 200 batimentos/min). 3 Hipotenso associado com hipotermia geralmente no vai melhorar com a simples administrao de fluidos, mas vai rapidamente normalizar com o reaquecimento do paciente. Uma presso sistlica de 80 a 90 mmHg esperada quando a temperatura do corpo de 32C. 4 Administre bastante fluidos (Soro fisiolgico ou outro cristalide 10 a 20 mL/Kg). 5 Administre dopamina 5 a 15 m m/Kg/min. A dopamina pode ser ineficaz em alguns pacientes com reserva neuronal de catecolaminas insuficiente (intoxicao por dissulfiram, reserpina, ou antidepressivos tricclicos). Nesses casos a epinefrina mais eficiente. 6 Considere a administrao dos seguintes antdotos especficos: a Bicarbonato de sdio para intoxicao por antidepressivos tricclicos ou outros bloqueadores de canais de clcio. b Glucagon para intoxicao por betabloqueadores. c Clcio para intoxicao por antagonistas dos canais de clcio. d Propranolol para intoxicao por teofilina, cafena ou outro beta agonista. 7 Se as medidas citadas no obtiverem sucesso puncione um acesso venoso central para a monitorizao da PVC ou da presso da artria capilar pulmonar para determinar se a administrao de mais fluidos necessria e tambm para medir o dbito cardaco (DC) e calcular a resistncia vascular sistmica (RVS) com a seguinte frmula: RVS = 80 (PAM PVC)/DC Onde a PAM a presso arterial mdia. A RVS vai de 770 a 1500. Baseado nesse clculo realize a seguinte terapia: A Se a PVC ou a presso do capilar pulmonar permanecer baixa administrar mais fluido. B Se o dbito cardaco estiver baixo administrar dopamina ou dobutamina. C Se a resistncia vascular sistmica estiver baixa administrar norepinefrina 4 a 8 m g/min. Tabela 8 - Drogas e toxinas que podem causar hipotenso

Hipotenso com bradicardia Agentes Agentes depressores de Outros Simpaticolticos membrana Betabloqueadores Betabloqueadores Barbitricos (propranolol principalmente) Clonidina e metildopa Encainida e flecainida Antagonistas dos canais de clcio Hipotermia Quinidina, procainamida Fluoreto Opicios Propoxifeno Organofosforados e carbamatos Reserpina Antidepressivos tricclicos Agentes sedativos hipnticos Tetrahidrozolina e oximetazolina Hipotenso com taquicardia Perda de lquido ou terceiro espao Venodilatao e dilatao arteriolar Arsnico Beta agonistas (terbutalina, metaproterenol) Cogumelos contendo amatoxina Cafena Colchicina Hidralazina Hipertermia Hipertermia Ferro Nitratos Veneno crotlico Prasozin Agentes hipnticos sedativos Nitroprussiato de sdio Fenotiazidas Antidepressivos tricclicos Teofilina VII Hipertenso A Consideraes Iniciais. A hipertenso e freqentemente ignorada em pacientes intoxicados e quase sempre no tratada. Vrios jovens tm presso normal de 90/60 mmHg at 100/70 mmHg; nessas pessoas um elevao abrupta da presso para 170/100 mmHg muito mais significante (e potencialmente catastrfica) que a mesma presso arterial em um idoso com hipertenso arterial crnica. Exemplos de drogas e toxinas que causam hipertenso esto listados na tabela 9. Hipertenso pode ser causada por vrios mecanismos, entre eles: 1 Anfetaminas e drogas correlatas causam hipertenso e taquicardia atravs de um intensa estimulao simptica. 2 Agentes Alfa adrenrgicos seletivos causam hipertenso com bradicardia reflexa (mediada por baroreceptores) ou at mesmo Bloqueio atrioventricular.

3 Agentes anticolinrgicos causam hipertenso leve com taquicardia. 4 Substncias que estimulam os receptores nicotnicos (orrganofosforados) podem inicialmente causar taquicardia e hipertenso, seguido mais tardiamente por bradicardia e hipotenso. B Complicaes. Hipertenso grave pode evoluir com hemorragia intracraniana, disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio e congesto cardaca. C Diagnstico Diferencial. 1 Hipertenso idioptica (a mais comum na populao). Contudo se o paciente no tiver uma histria pregressa de hipertenso, esta no deve ser considerada como primeira hiptese. 2 Presso intracraniana elevada causada por hemorragia espontnea, trauma ou outras causas. Isto pode resultar em hipertenso com bradicardia (reflexo de Cushing). D Tratamento. Abaixar rapidamente a presso desejvel contanto que isso no cause hipotenso, que pode levar a um infarto isqumico cerebral em pacientes mais velhos com doena cerebrovascular. Para o paciente previamente hipertenso, abaixar a presso diastlica para 100 mmHg aceitvel. Por outro lado para jovens que tenham uma presso diastlica normal de 60 mmHg, ela deve ser baixada para at 80 mmHg. 1 Para hipertenso com pouca ou nenhuma taquicardia, usar nitroprussiato de sdio 2 a 10 m g/Kg/min por via endovenosa. 2 Para hipertenso com taquicardia, adicione ao tratamento do item 1 algum betabloqueador (propranolol a 0,02 a 0,1 mg/Kg por via endovenosa). No use o betabloqueador isoladamente para tratar essa crise hipertensiva, pois eles podem piorar a hipertenso se esta for causada primariamente por estimulao adrenrgica. 3 Se a hipertenso for acompanhada de um exame neurolgico alterado (hemiparesia), realize uma tomografia computadorizada o mais rpido possvel. Em pacientes com acidente cerebrovascular (nestes pacientes a hipertenso tm efeito protetor mantendo a perfuso do tecido nervoso cerebral) a hipertenso no deve ser tratada a no ser que estejam presentes complicaes especficas (falncia cardaca ou isquemia cardaca). Chame um neurologista para auxili-lo. Tabela 9 - Drogas e toxinas que podem causar hipertenso

Hipertenso com taquicardia Agentes Agentes Outros simpaticomimticos anticolinrgicos Anfetaminas e correlatos Antihistamnicos Etanol Cocana Atropina e outros Nicotina (estgio inicial) anticolinrgicos Efedrina e pseudoefedrina Antidepressivos Organofosforados (estgio tricclicos inicial) Levodopa LSD (derivados do cido lisrgico) Maconha IMAO Hipertenso com bradicardia e Bloqueio Atrioventricular Clonidina, tetrahidrozolina e Derivados do Ergot oximetazolina Metoxamina Norepinefrina Fenilefrina Fenilpropanolona Avaliao da gravidade de uma intoxicao Para definir se uma exposio no levar a vtima a um quadro de intoxicao, o mdico tem que analisar todos estes fatores. A histria clnica do paciente deve ser colhida com muito cuidado da forma mais completa possvel para se estabelecer os critrios de seguimento. Devem ser observados alguns elementos, a saber: 1. Identificar com certeza qual foi o produto que causou a exposio. Os ingredientes do produto devem ser avaliados quanto a toxicidade. O nome do produto deve ser soletrado corretamente pois as embalagens podem ser similares mas conterem combinaes diferentes de substncias que por sua vez apresentam toxicidades diversas. O ano de fabricao importante pois as frmulas podem mudar no mercado sem que o nome comercial do produto sofra alterao. Sua forma de apresentao nos fornece uma idia da concentrao do produto, sendo que usualmente as substncias cristalizadas so mais concentradas do que as lquidas. 2. Identificao da via de exposio. 3. Segurana absoluta de que somente um produto est envolvido na exposio. 4. Conhecer com boa aproximao a relao entre a quantidade da substncia ingerida/exposta e o contedo da embalagem.

5. Presena de sintomas e a capacidade de reavaliao subsequente para verificar alteraes no quadro clnico. 6. As ingestes em crianas menores de 1 ano de idade ou maiores de 5 anos devem ser vistas com suspeita. A situao social deve ser investigada. Ingestes repetidas em adultos usualmente requerem acompanhamento para se avaliar a intencionalidade. Se todas as substncias da terra so potencialmente txicas, nosso trabalho determinar se a exposio em particular apresentar evoluo desfavorvel. Publicaes em toxicologia apresentam nveis de concentrao de determinada substncia em que no so observados efeitos adversos. Isto representa a dose mxima daquele produto em que no so observados efeitos adversos. A histria clnica do paciente deve ser cuidadosamente colhida para tentarmos determinar se os nveis txicos da substncia foram alcanados. Os sintomas das principais intoxicaes tambm devem ser conhecidos para facilitar o diagnstico seguro mesmo na ausncia de histria. Principais Sndromes Clnicas de Intoxicao Sndrome Simpaticomimtica Simpaticoltica Colinrgica Anticolinrgica PA (mmHg) elevada FC (bpm) elevada bradicardia taquicardia Temperatura elevada baixa elevada axilar (C) Pupilas ou dilatadas miose muito dilatadas puntiformes Pele sudorese pele mida e pele quente e salivao mucosas secas seca excessiva Peristaltismo incontinncia reteno urinria urinria Conscincia delrio agitado e agitao, ansiedade, obnubilao ou agitao e hipertermia psicose. coma. ansiedade. intensa (pode ocorrer). Exemplos atropina, anfetaminas, barbitricos, escopolamina, cocana, efedrina, BDZ, sedativos- carbamatos, amantadina, fenciclidina (pupilas hipnticos, nicotina, antin ou ), fenilpropaclonidina, organofosforados, histamnicos, nolamina etanol, fisostigmina. fenotiaznicos (bradicardia c) opiides. (hipotenso, miose), ADT. Siglas utilizadas: ADT= antidepressivo tricclico; BDZ= benzodiazepnico; = diminui; =aumenta; c= comum; - = sem alteraes.

Substncias consideradas pouco txicas. Plsticos Cola escolar Ciclamato herbicidas ou inseticidas) Lubrificantes Desinfetante Lysol (70% etanol); spray (exceto espuma limpadora de privadas) Ac Linolico Antibitiocos Comida para gatos gua de colnia Vitaminas (sem ferro) Warfarin (nica dose, <0.5%) Anti-cidos Pomadas antibiticas Cinzas (madeira) Banho de espuma Abrasivos (silicatos) Loo de Calamina Carvo Cinzas de cigarros Argila para modelar Cimento de borracha Limpa Carpete (Resolve) Ferrugem Componentes da bola de Graxa golfe Cremes e loes de Carbonato de Clcio Plulas contraceptivas limpeza (sem ferro) Desinfetante iodforo Kaolin Lanolina Fertilizantes (sem Pintura de dedo P de unha Gel de Silica Sabonete Sacarina Glitter Brilho labial Colas e grudes (se rtulo indicar atoxicidade) Grafite Vaselina Fluido de polaride Lpis de cor Fluoretos preveno de Laqu crie Limpador de vidro Xampu Silicato de magnsio Lixo para gatos Giz Batom Loes ps-barba Aromatizante de ambiente Papel alumnio Maquiagem para os olhos Amaciante de roupa Canetas e marcadores de (lpis, sombras, texto mscaras) Maquilagem (olho. Rmel (domstico) Fsforos Lquidos faciais) Nutrasweet xido de zinco xido de zircnio leo de Motor Tinta Incenso leo mineral Silicone Jornal Ovos de Pscoa tingidos Borrachas Lpis de Cera Pacotes para tirar Desodorantes (axilares) Detergentes (aninicos) umidade (slica ou carvo) Pintura de ltex Laxativos Creme de barbear Pomadas de Corticosterides Pastilhas para tosse corticosterides Preparao H Azul da Prssia Blush (supositrio/pomada)

Preparaes para bebs gua sanitria (< 5% de Condicionadores para o (cremes, leos, pomadas, hipoclorito) corpo sabes e xampus) Produtos capilares (exceto Loes e cremes para as gua oxigenada (3%) lcolico, ou alisantes) mos Protetor solar e Mastigador para dentio Termmetros (mercrio, bronzeadores lcool, folatos) Sabo lquido para lavar Fraldas descartveis Cera, parafina louas (exceto os de mquina de lavar) Sabes Sulfato de clcio Chicletes, Amido, goma Sachs (essencialmente Polidor de sapatos Massa de vidraceiro leos) Tinta a base de gua Dentifrcio Consideraes especiais: A - A maioria dos produtos para artistas no txicos so feitos especialmente para crianas. Os produtos para artistas que so feitos para indstria ou profissionais podem ser txicos por causa de aprecivel quantidade de pigmentos. Exemplos de ingredientes usados para realar a cor so perigosos: sulfato de cdmio no amarelo, arsnico no violeta, e cobre no verde. Cryons e pastels so agrupados em 2 categorias maiores: para crianas e industrial/profissional. Os cryons para crianas so novamente subdivididos nos cryons de cera e "presso", ambos atxicos. Em alguns cryons importados foi encontrado chumbo. Cryons industriais e pastels artsticos tem alta toxicidade por causa do chumbo cromado, orgnico ou inorgnico que contm. B - Colas feitas para crianas so atxicas. Todas as outras colas (modelar, de borracha, a prova dgua) devem ser consideradas txicas. C - Grafites provocam preocupao nos pais tanto na ingesto quanto na puno superficial e acidente com corpo estranho. So relativamente inertes biologicamente. A inalao do p de grafite pode causar sintomas alrgicos e pneumoconioses benignas. A ponta deve ser totalmente removida sob a pena de imprimir na pele uma permanente tatuagem. Embora cosmeticamente inesttico , no existem seqelas mdicas. D - Vaselina: pode produzir leve efeito laxativo no requerendo tratamento. E - Velas (cera de parafina) no so digeridas ou absorvidas e atravessam o trato gastrointestinal inalteradas. Velas decorativas podem conter uma variedade de substncias orgnicas ou inorgnicas que podem ser txicas se ingeridas ou queimadas. F - Goma (amido) usada para engomar. Amilofagia, particularmente durante a gravidez, reconhecida como importante forma de pica em algumas localidades. Por causa do volume de amido na dieta, comumente observada

anemia por deficincia de ferro G - Talco merece consideraes especiais. inofensivo e inerte quando ingerido mas pode ser perigoso quando inalado. O perigo tanto na exposio aguda quanto na crnica: aguda em casos de aspirao macia na criana e crnico nos casos de exposio industrial de mineradores de talco. Crianas tem morrido de edema pulmonar e pneumonia dentro de poucas horas da inalao do talco. O p seco nas membranas mucosas dos bronquolos, interrompe a remoo (clearance) pulmonar, e causa entupimento de pequenas vias areas. Vtimas da exposio usualmente apresentam dispnia, taquipnia, taquicardia, cianose e febre. Lavagem broncopulmonar no efetiva porque o talco insolvel em gua. Uma criana que sobreviveu a aspirao macia de talco posteriormente desenvolveu progressiva fibrose pulmonar difusa. Este fato restabelece a concepo que no somente o produto, mas a quantidade e o modo de exposio determinam a toxicidade. H - Pimenta, um comum condimento domiciliar, letal para ratos na dose de 12.5g/kg. Existe relato um homicdio incomum, onde uma me despejou pimenta amassada dentro da boca de sua filha de 4 anos, e a criana morreu de asfixia. I - Termmetros apresentam fluidos diferentes de acordo com seu uso. Termmetros clnicos contm cerca de 0.1 ml de mercrio, uma quantidade que no representa uma ingesto perigosa. Em geral, a toxicidade do mercrio metlico e a maioria dos compostos com mercrio depende da liberao in vivo do on mercrio. Isto demonstra que h uma aumento da toxicidade na forma de vapor, desta maneira derramamentos no devem ser limpados a vcuo. Termmetros usados na medio de temperatura ambiente, dentro de casa ou fora, podem conter trietil fosfato, tolueno, xileno, ou um dos vrios tipos de lcool. Estes termmetros contm 0.3 a 0.5 ml, nunca mais de 1 ml. Termmetros para medio do clima rtico contm pentano. Termmetros de cozinha contm metilbenzoato. Todos estes termmetros tm 2 caractersticas em comum: a quantidade de lquido em um termmetro pequena, e os lquidos no so altamente txicos. Assim, termmetros no representam uma grave toxicidade. J - Ingestes sintomticas de tabaco comumente produzem vmitos e algumas vezes letargia ou irritabilidade. Ingestes de tabaco raramente podem ser fatais. L - Spray para cabelos apesar de considerados atxicos podem causar cronicamente leses pulmonares similares a sarcoidose. M - difcil estabelecer com certeza a no exposio. S a evoluo do caso pode nos confirmar isso. Para se tomar a deciso considerar uma ingesto como no txica necessrio ter certeza de vrios aspectos da histria, e confiar nas informaes recebidas. necessrio ter certeza da substncia ingerida e do fato de Ter sido somente essa substncia, por isso devemos toma cuidado com formulaes

mistas. preciso tambm estimar a quantidade ingerida e ter certeza que o indivduo exposto est assintomtico, se for necessrio pode-se mant-lo em observao e/ou pedir consultas subsequentes. No caso de ingesto de uma dessas substncias deve-se tomar cuidado em relao a presena de compostos como lcool etlico na formulao, que pode levar a uma quadro de intoxicao alcolica, devendo essa ser tratada de modo habitual, alm de formulaes oleosas que podem levar a um quadro diarrico importante. Outro risco so os invlucros do produto como nos termmetros, pois apesar do mercrio metlico no ser absorvido existe um grande risco da ingesto de fragmentos de vidro. J substncias como substncias como os leos essenciais podem provocar um ardor e irritao na boca, esfago e estmago. O tratamento a ser institudo nesses casos sintomtico, prestando ateno a embalagem (principalmente quando se tratar de crianas) e a outros compostos da formulao. Indivduos que tenha ingerido substancias toxicas em tentativas de auto extermnio necessitam de atendimento hospitalar e posterior encaminhamento para ser acompanhado em clinica psiquitrica ou atendimento psicolgico, conforme a sua necessidade. Todos os pacientes intoxicados, mesmo que no paream graves, devem ser tratados inicialmente como pacientes com intoxicao que envolve risco de vida. Inseticidas Inseticidas so grupos de substncias agronmicas com grande diversidade com efeitos txicos variados sobre a espcie humana. Alguns inseticidas causam sndromes conhecidas e outros s podem ser identificados atravs do nome comercial do produto ou do principio ativo. importante tentar de qualquer maneira identificar o produto, via de exposio (cutnea, inalao, ingesto e etc) a provvel dosagem ou quantidade de inseticida na qual o paciente foi exposto, o horrio de exposio e os sintomas sentidos do momento da exposio at o atendimento. necessrio atentar para outras afeces clnicas alm da intoxicao. Contactar o Centro Toxicolgico mais prximo para colher informaes sobre os produtos, as caractersticas, tratamento e se existir, um antdoto, para a intoxicao. Realizar um exame fsico rpido e minucioso visando quadros ou sinais que pem a vida do paciente em risco e corrigir estes quadros. Estabilizar o paciente realizando o ABC, se necessrio. Atentar para quadros respiratrios, mantendo vias areas prvias e realizar intubao orotraqueal se

necessrio. Corrigir quaisquer distrbios hemodinmicos se houver. Observar mudanas ou alteraes no quadro neurolgico do paciente. Colher exames de sangue para serem enviados para o laboratrio para dosagens especficas ou de rotina para avaliao do quadro geral do paciente. A seguir os inseticidas mais conhecidos e usados no Brasil: 1 Biolgicos. Compreende o Abamectin (abamectin) e o Bac.Thuringiens (Bac Control, Dipel Tubal, Bactosprine, Thuricide). Os princpios ativos dos inseticidas biolgicos so considerados de baixa toxicidade ou seus efeitos txicos so pouco conhecidos at hoje. O tratamento envolve os item citados acima alm do uso de tcnicas de descontaminao citadas mais a frente. 2 Carbamatos, Tiocarbamatos e Ditiocarbamatos. Os carbamatos constituem um grande grupo agronmico com vrios princpios ativos que tem a mesma ao: inibio reversvel da acetil colinesterase. So steres do cido carbmico, que so bem absorvidos por via oral, e inalatria. Sua ao sobre a acetil colinesterase leva ao acmulo de acetil colina nas sinapses levando a sintomas muscarnicos (nuseas, vmitos, clicas abdominais, sudorese, sialorria, broncorria, incontinncia urinria e fecal, miose puntual e bradicardia) e nicotnicos (tremores, fibrilao e fasciculaes musculares, flacidez e paralisia muscular, podendo evoluir para confuso mental, convulses e coma). importante a realizao de exames de sangue para dosagem da acetil colinesterase. O tratamento visa a descontaminao, a atropinizao para se eliminar os efeitos muscarnicos e o suporte de vida com estabilizao do paciente. Os Ditiocarbamatos tm como composto ativo o furathiocarb (furathiocarb tec. e Promet). So bem absorvidos por via oral, inalatria e pela pele. Sua toxicidade baixa em seres humanos e seus maiores efeitos so o de irritao e alergizante. Quando em contato com a pele podem causar prurido, eritema, edema podendo at causar a formao vesculas. Quando inalados podem causar faringite, laringite e traqueobronquite. Quando ingeridos podem causar irritao da mucosa gstrica, nuseas, vmitos, clicas e diarria. O tratamento compreende descontaminao gstrica, uso de carvo ativado de acordo com as indicaes precisas, sintomticos e suporte de vida. Os Tiocarbamatos tm como composto ativo o cartap (cartap e thiobel). Sua toxicidade em seres humanos muito baixa e no existem estudos que comprovem seus efeitos txicos. Sabe-se que os tiocarbamatos so irritantes cutneos e oculares fortes. Existem relatos de casos em que a intoxicao cursou com cefalia e nuseas. O tratamento compreende a estabilizao do

paciente, descontaminao (principalmente com lavagem copiosa das superfcies), uso de sintomticos e suporte de vida.

3 Piretrides. Compreende uma grande grupo de substncias agronmicas com vrios princpios ativos. So compostos sintticos derivados da piretrina natural que alm do seu uso agrcola so usados tambm em inseticidas comerciais. So bem absorvidos por via oral e inalatria. Sua biodisponibilidade baixa j que sofrem grande metabolismo de 1 passagem pelo fgado. So substncias que agem sobre o funcionamento dos canais de sdio das fibras nervosas. So considerados sensibilizantes fortes. Seus sintomas quando em contato com a pele so de dermatite de contato com bolhas, eritema e prurido. Causam irritao ocular podendo causar conjuntivite e edema palpebral. Quando inaladas podem causar secreo nasal serosa, obstruo nasal, broncospasmo e crise asmtica. No pulmo podem causar pneumonite por reao de hipersensibilidade. So raras mas podem ocorrer reaes anafilticas graves com colapso vascular perifrico e dificuldades respiratrias. O tratamento compreende a descontaminao, controle de distrbios alrgicos, tratamento sintomtico e de manuteno. 4 Organofosforados e organoclorados. Compreende uma grande grupo de substncias agronmicas com vrios princpios ativos largamente usados na agricultura. So bem absorvidos por via cutnea, oral e inalatria. A biodisponibilidade bem como o tempo para a sintomatologia dependem do princpio ativo. Sua ao consiste na inibio da acetilcolinesterase com formao de um complexo estvel e conseqente acmulo de acetilcolina nas sinapses nervosas. A sintomatologia txica compreende 3 grupos de manifestaes: muscarnicas, nicotnicas e do sistema nervoso central. As manifestaes muscarnicas so as nuseas, vmitos, clicas abdominais, sudorese, sialorria, broncorria, incontinncia urinria e fecal, miose puntual e bradicardia. As manifestaes nicotnicas compreendem os tremores, fibrilao, cibras e fasciculaes musculares, flacidez e paralisia muscular com conseqente falncia respiratria. As manifestaes sobre o sistema nervoso central compreendem a irritabilidade, cefalia, ansiedade, sonolncia, torpor, convulses e coma. Alm da sintomatologia secundria hiperestimulao colinrgica verificada na fase aguda da intoxicao, descrita, em cerca de 5 a 10% dos casos, um quadro chamado de sndrome intermediria que caracterizada por paralisia da musculatura proximal dos membros, musculatura flexora do pescoo e musculatura respiratria, que surge entre 24 a 96 horas aps o incio dos sinais e sintomas muscarnicos e nicotnicos. O tratamento compreende o controle dos distrbios com potencial risco de vida, descontaminao, atropinizao e uso de pralidoxima. Encaminhamento do paciente

I Dar alta j na sala de emergncia ou admitir o paciente em uma unidade de cuidados intensivos ? A Todos os pacientes admitidos por overdose devem ser observados por no mnimo 6 horas antes de ser transferido para outro lugar (hospital psiquitrico) ou antes de ganhar alta hospitalar. Estude bem o caso pois algumas drogas e toxinas apresentam efeitos tardios ou podem continuar a ser absorvidas e apesar do paciente estar assintomtico no momento, ele pode evoluir com problemas de sade e vir a precisar de nova internao. Tenha certeza que a concentrao plasmtica da droga ou toxina est em queda antes de liberar um paciente. B A maioria dos pacientes admitidos por motivo de envenenamento ou overdose iro precisar de uma observao rigorosa e at de tratamento intensivo em CTI ou UTI, dependendo do potencial da intoxicao evoluir para complicaes cardiorespiratrias. C Qualquer paciente que for admitido por intoxicao devido a tentativa de auto extermnio deve ser avaliado por um psiclogo ou psiquiatra. II Consultar centros regionais de controle de intoxicaes. Orientaes dadas pelo centro regional de intoxicaes podem determinar a necessidade de observao ou internao, administrao de antdotos ou teraputica medicamentosa, seleo de testes laboratoriais adequados, ou decises sobre remoo extracorprea. A experincia clnica dos toxicologistas usualmente valiosa para consultas imediatas.(Veja Relao dos Centros de Informaes Toxicolgicas do Brasil )