Intestino neurognico en el paciente con lesin medular

Dra. Mnica Agotegaray Introduccin El abordaje de la problemtica intestinal en el individuo con lesin de la mdula espinal adquiere su verdadera dimensin en el momento de realizar ajustes en la vida de relacin, tanto familiar como social, y en la propia autoestima. La incontinencia de heces o el inadecuado manejo intestinal est considerado personal y socialmente incapacitante. Los problemas colorectales pueden constituir una causa importante de morbilidad en las etapas agudas de la lesin medular y los trastornos crnicos de la motilidad colorectal pueden ir en aumento con el tiempo de evolucin de la lesin. Lynch, Antony, y col1 en un cuestionario realizado a 1200 pacientes con lesin medular y 1200 controles de similar sexo y edad reportaron que la incontinencia fecal es significativamente (P<0.0001) mayor en LM (lesionados medulares) que en los controles, y en lesionados medulares con lesin completa con respecto a los que tenan lesiones incompletas (P=0.0023). La edad y el tiempo transcurrido desde la lesin no afectaron el score de incontinencia. La incontinencia afect la calidad de vida en un 62% de la poblacin estudiada. Los trastornos propios de la motilidad intestinal, la disminucin de la destreza fsica (cuanto ms alta la lesin se empeora el problema), y las barreras arquitectnicas y ambientales para llegar al bao se suman para constituir un conjunto de dificultades que se deben considerar en la bsqueda de estrategias que faciliten la independencia personal en este aspecto tan ntimo del ser humano. Consideraciones anatmicas y fisiolgicas El tracto gastrointestinal est recubierto por dos capas de msculo liso cuya contraccin armnica provoca el peristaltismo. La interna es gruesa y circular, y en su extremo forma el esfnter anal interno en el recto distal. La externa est compuesta por tres bandas distintas de msculo liso. Includo en el piso plvico se encuentra el msculo elevador del ano que brinda apoyo a los rganos pelvianos. El esfnter anal externo somtico ha sido descripto por Shafik como un complejo esfinteriano formado por tres bandas: superior, media e inferior, inervadas en forma independiente, lo que les permite su funcionamiento como esfnteres independientes. La presin del canal anal est mantenida por el tono del esfnter anal interno, y el reflejo contrctil del complejo esfinteriano externo previene escapes ante maniobras de Valsalva o el esfuerzo tusgeno. Por lo tanto la continencia fecal se encuentra mantenida por el tono y la actividad refleja del esfnter anal interno, esfnter anal externo y msculos estriados del piso plvico. Las dos funciones principales del tracto gastrointestinal son la digestin y la absorcin, realizndose en el intestino delgado el 90% de estos procesos. El intestino grueso de aproximadamente un metro y medio de longitud, tiene como principal funcin la de almacenar la materia fecal y absorber el resto de agua, lo que determinar la consistencia de las heces. La inervacin del intestino depende del sistema nervioso autnomo entrico, simptico y parasimptico (Fig. 1). La inervacin parasimptica del colon sigue dos vas: la del nervio vago para el colon proximal y las races sacras para el resto. La inervacin simptica proviene de los segmentos medulares T8-L3 e inerva el esfnter leocecal y el esfnter anal interno.

Figura 1 - Tomado de Lynch AC, Antony A, Dobbs BR, Frizelle FA. Bowel Dysfunction Following Spinal Cord Injury. Spynal Cord 2001 39:193-203

El sistema nervioso entrico es una compleja red de neuronas que reciben informacin sensitiva, la procesan

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Figura 2 - Tomado de Wald A. Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease Baltimore, Williams and Wilkins, 1993.

Figura 3 - Tomado de Wald A. Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease Baltimore, Williams and Wilkins, 1993.

mediante interneuronas y a travs de neuronas motoras pueden producir secrecin o contraccin muscular. Est estrechamente relacionado con el Sistema Nervioso Central por neuronas extrnsecas aferentes y eferentes del Sistema Nervioso Simptico y Parasimptico.2 Los principales plexos ganglionares son el mioentrico de Auerbach y el submucoso de Meissner. En el sistema nervioso entrico se han identificado numerosas sustancias vasoactivas que son verdaderos neurotrasmisores como la acetilcolina, la norepinefrina, la sustancia P (SP), el pptido intestinal vasoactivo (VIP), la serotonina y la somatostatina. Los neuropptidos SP y VIP son sintetizados en el cuerpo celular y luego transportados intraxonalmente y almacenados en vesculas sinpticas. La SP se encuentra en gran cantidad en el cerebro, la mdula espinal, los nervios intestinales y las clulas endcrinas mucosas. Se trata de un neurotrasmisor excitatorio dosis dependiente que acta dentro del plexo mioentrico sobre las neuronas colinrgicas y directamente sobre el msculo liso para provocar contraccin de ambas capas musculares, circular y longitudinal. Se lo conoce como promovedor de la motilidad intestinal y mantenimiento del peritaltismo. El VIP se encuentra presente tanto en el intestino delgado como en el grueso. Es un fuerte estimulador de la secrecin intestinal y promueve su relajacin. Todos los neurotrasmisores juegan un papel preponderante en la motilidad, el peristaltismo y la secrecin intestinal.3 La percepcin del llenado rectal se debe a la presencia de mecanorreceptores sensoriales4 y la discriminacin entre el contenido slido, lquido o gaseoso a las terminaciones del nervio anal, siendo necesario una sensibilidad anorrectal preservada para una continencia normal. En reposo el ngulo anorrectal vara normalmente entre 80 y 110 grados y se localiza a nivel de una lnea imaginaria entre la snfisis del pubis y el coxis. Aproximadamente el 80% de la presin en reposo del canal anal deriva del esfnter anal interno y sirve de barrera pasiva para el contenido rectal. La distensin del recto origina un reflejo que relaja temporariamente el esfnter anal interno mientras el esfnter anal externo permanece cerrado (reflejo anorrectal). Una vez que el contenido fecal atraves el esfnter anal interno alcanza el canal anal estimulando las terminaciones sensitivas somticas, que va los nervios sacros informan al cerebro, el cual es capaz de discriminar si la sustancia es lquida, slida o gaseosa. Si el individuo puede llevar a cabo el acto defecatorio relajar voluntariamente el esfnter anal externo y el

elevador del ano. Al mismo tiempo durante el acto defecatorio se relaja el msculo puborrecto que abre el ngulo anorrectal facilitando la expulsin del contenido fecal. En general el acto defecatorio se acompaa con maniobra de Valsalva que aumenta la presin abdominal y rectal. Una vez producida la defecacin las estructuras involucradas vuelven a la situacin de reposo. Si aparece el reflejo defecatorio y el individuo no puede llevar a cabo la defecacin se produce un mecanismo inhibitorio que consiste en la contraccin voluntaria del esfinter anal externo, en una primera fase, pudiendo agregarse la contraccin del elevador del ano y de ser necesario la contraccin gltea (Fig. 2 y 3). En resumen el logro de una continencia rectal normal depende de varios factores como la funcin mental, el volumen y la consistencia de las heces, el trnsito colnico, la distensibilidad rectal, la funcin esfinteriana, la sensacin anorrectal y el reflejo anorrectal.5 Disfuncin intestinal en el lesionado medular La disfuncin intestinal en la lesin de motoneurona superior est caracterizada por: Dismotilidad colnica Retraso del trnsito (heces duras). Puede deberse a un descenso de la compliance colnica, ya que los pacientes con lesiones cervicales y torcicas altas han mostrado una respuesta anormal a los incrementos de volumen (la distensin con agua produce una curva presin/volumen en el colometrograma con respuesta hiperreflctica, similar a la descripta en la vejiga neurgena).6 Estas consideraciones sugieren que el Sistema Nervioso Central es necesario para modular la motilidad colnica.7 La disminucin o ausencia de la compliance colnica acta como una obstruccin funcional provocando un aumento del tiempo de trnsito y distensin abdominal Prdida de la sinergia entre el msculo liso colnico y el msculo estriado plvico.8 La relacin entre la dismotilidad del colon y la disfuncin ano rrectal es an desconocida Sistema nervioso entrico intacto: no se han detectado cambios histolgicos ni tampoco cambios en la concentracin de SP y VIP Reflejo defecatorio presente Signos autonmicos que preceden o acompaan la defecacin Ausencia de sensacin de lleno rectal y control esfinteriano voluntario Estas caractersticas se encuentran acentuadas en los

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pacientes con lesin cervical y dorsal alta donde la prdida de la modulacin simptica es mayor y el cuadro clnico que acompaa es de severa constipacin, distensin abdominal y disconfort. En lesiones que preservan sensacin abdominal, como las torcicas bajas se puede utilizar el anuncio abdominal de defecacin y el reflejo defecatorio. La relacin entre la dismotilidad colnica y la funcin anorrectal es an desconocida y existen dos cuestiones an no develadas: es la obstruccin funcional causada por la disinergia del esfnter anal externo la causa de la dismotilidad del colon? (Avalara esta teora el hallazgo de normalizacin del trnsito colnico en pacientes no lesionados medulares donde se corrige el piso plvico)8, 9 o Se debe a una falla en el transporte de heces hacia el recto que no aportara volumen suficiente que genere la relajacin del esfnter y desencadene la defecacin? Las lesiones de motoneurona inferior se caracterizan por falta de sensacin de lleno rectal, hipotona rectal, defecacin refleja negativa y prdida del control del esfnter anal externo. Se pueden observar dos diferentes sndromes10 Esfnter anal atnico con constipacin donde el recto tiende a replegarse sobre s mismo bloqueando el paso de las heces de manera que se comporta como una obstruccin distal que provoca dilatacin del colon proximal. Esfnter anal atnico con prdida continua de heces donde cualquier maniobra que aumente la presin abdominal puede provocar prdida fecal. Efectos de la obstruccin en la motilidad y en los pptidos colnicos Si el cambio en la motilidad colnica fue debido a una obstruccin funcional rectal secundaria a disinergia anorrectal, se podran esperar cambios tales como aquellos producidos por obstruccin mecnica del colon.1 En estos casos se ha hallado hipertrofia ganglionar y si la obstruccin no es removida se produce una deplecin de mediadores enzimticos. En pacientes con obstruccin tumoral del colon se hall un significativo descenso de VIP y SP en el sitio preestentico, que condicionan un descenso de motilidad y peristaltismo.11 Rol de los neuropptidos en la disfuncin intestinal En el epitelio intestinal, la muscularis mucosa y en los plexos entricos se encuentran grandes cantidades de SP y VIP. La SP juega un rol importante en la aceleracin del trnsito intestinal, encontrndose disminuda en pacientes con constipacin crnica y aumentada en la colitis ulcerosa, en ambos casos en estrecha relacin con la enfermedad. El hecho que la SP est asociada a dos desrdenes del trnsito colnico sugiere que la SP tiene un rol importante en la patognesis de los desrdenes del trnsito intestinal. En pacientes con lesin de la mdula espinal la afectacin del trnsito colnico se asocia tambin con anormales concentraciones de SP y VIP en las capas musculares colnicas. Esto podra resultar como efecto secundario a la obstruccin por disinergia anorrectal o a la dismotilidad crnica secundaria a cambios en el Sistema Nervioso Central y neuromodulacin simptica.1

Clnica del intestino neurognico Anteriormente fueron descriptas las caractersticas funcionales del intestino en la lesin de motoneurona superior e inferior. Un denominador comn es el cuadro de constipacin que se puede caracterizar a travs del sindrome de Evacuacin Intestinal Dificultosa. El sndrome de Evacuacin Intestinal Dificultosa (DIE)12 se define por la presencia de dos o ms de las siguientes variables: 1- Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana 2- Heces duras 3- Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos No se deben olvidar los signos disautonmicos presentes en el LM tales como la sudoracin profusa en reas indemnes cuando se trata de lesiones completas, la piloereccin o la disrreflexia autonmica que puede preceder a un acto evacuatorio con gran distensin rectal. La distensin abdominal y el disconfort acompaan a la mayora de las lesiones altas de la mdula espinal.13 La pseudodiarrea que acompaa a constipacin pertinaz con presencia oculta de bolos y manifestacin de hipersecrecin por fenmeno irritativo, puede engaar al profesional menos experimentado. Estudios complementarios Tiempo de trnsito colnico: consiste, segn la tcnica de Karasick14 con modificacin de Arhan, en la administracin de 50 marcadores radiopacos dentro de una cpsula gelatinosa y seguimiento radiogrfico cada 5 das hasta que menos del 20 % de los marcadores sean vistos radiolgicamente. Retraso moderado: 10 o ms marcadores fueron vistos el da 10 Retraso severo: 10 o ms marcadores fueron vistos el da 15 Retraso muy severo: 10 o ms marcadores fueron encontrados el da 20 o ms Manometra rectal: se utiliza para medir presiones del esfnter anal interno y sensacin de llenado rectal. Se procede al vaciado previo con solucin salina y colocacin de un catter en la ampolla rectal con introduccin de aire. La presin normal en el esfnter anal interno vara entre 140 y 240 mm de Hg. Abordaje teraputico El objetivo de las intervenciones deber orientarse al intento de la resolucin del Sndrome de Evacuacin Dificultosa, con el propsito de que el paciente incorpore un sistema de evacuacin efectivo y socialmente aceptable (Esquema 1). En la historia clnica del paciente se debe considerar el hbito evacuatorio previo, su frecuencia, el horario del da, la relacin con las ingestas y la dieta habitual del individuo. Un interrogatorio detallado ser de gran ayuda para el objetivo propuesto. Deber ser minuciosa la evaluacin de la administracin de medicacin anticolinrgica, analgsicos opioides, antidepresivos etc. por su potencial efecto constipante (Cuadro 1). El examen rectoanal deber descartar presencia de hemorroides o de fisuras anales, frecuentes en la constipacin crnica y causantes con frecuencia de cuadros de disrreflexia autonmica en las lesiones altas de la mdula.

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Esquema 1: manejo intestinal Tomado de Correa G, Rotter K. Clinical evaluation and management of neurogenic bowel after spinal cord injury. Spinal Cord 2000 38:301-308

En pacientes mayores de 50 aos y con lesin medular crnica se aconseja el estudio de sangre oculta en materia fecal una vez al ao para descartar patologa oncolgica agregada. La evaluacin del estado cognitivo, la capacidad de aprendizaje y la capacidad funcional de acuerdo al nivel de lesin son prioritarios a la hora de elaborar un programa. Debern tenerse presentes el equilibrio sentado, la funcionalidad de los miembros superiores, la capacidad de transferencias, los rolados, la espasticidad, la accesibilidad en el hogar y los equipamientos necesarios.15 Estrategias posibles para el manejo del intestino neurognico15 Informacin al paciente de las dificultades y sus posibles abordajes Programar de acuerdo a los hbitos y la conveniencia del paciente y/o asistente el horario del da para la evacuacin Facilitar mediante entrenamiento el pasaje a inodoro Utilizacin de maniobras evacuatorias: masaje abdominal, estimulacin digital anal, estimulacin del reflejo anorrectal Dieta y Fibras: se aconsejar volumen hdrico adecuado. En sujetos normales la dieta con fibras producen aumento de volumen con aumento de la fuerza propulso-

ra; sin embargo en los LM no se ha podido demostrar una mejora significativa en el tiempo de trnsito colnico Agentes proquinticos: en personas normales mejoran el trnsito colnico, pero en los LM no se han podido demostrar cambios significativos despus de su administracin16 Supositorios: estimulantes de contacto y/o qumicos. Por ejemplo los de glicerina y bisacodilo. Laxantes: Reblandecedores y emolientes (Agarol NR, Modaton NR, Milpar NR), vaselinas Laxantes de contacto ( Rapilax NR, Dulcolax NR, Engalax NR, Modaton NR) Formadores de masa (Rapilax fibras NR, Agarol fibras NR, Agiolax NR, Metamucil NR) Laxantes osmticamente activos (Lactulon NR, Tenualax NR) Enemas: micronema NR, Enemol NR, jabonosas, de Murphy por goteo. Existen otros dos sistemas de enemas publicados recientemente en la literatura que son la enema antergrada de Malone (MACE), que requiere de un ostoma, y enema con catter de continencia (ECC), que utiliza un baln distal inflado como cierre de continencia.17 Tapones para incontinencia, que podran beneficiar a los pacientes con lesiones bajas con atona esfinteriana y prdida constante de heces. An no disponibles a la venta en Argentina. Estimulacin elctrica de races sacras (S2-4) Colostoma: deber ser evaluada la posibilidad, cuando han sido agotados otros sistemas y programas de manejo. Consideraciones finales La literatura cientfica dedica, en general, poco espacio a la problemtica del intestino neurgenico del paciente con lesin medular. El abordaje, que es interdisciplinario, debe iniciarse en las etapas agudas de la lesin, tratando de encontrar programas efectivos que contribuyan a minimizar la problemtica, y stos debern ser peridicamente

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supervisados por el mdico fisiatra que aconseja sobre todos los aspectos involucrados. En la actualidad adems de los programas y las intervenciones farmacolgicas mencionadas se encuentran en etapa de investigacin anlogos de neurotrasmisores colnicos que podran mejorar uno de los aspectos como es el retraso del trnsito.

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