Medicina I FMH USMP Sede Rebagliati HISTORIA CLNICA I) II) Ectoscopia Filiacin: -Nombre -Nmero de historia clnica -Edad

ad -Sexo -Raza -Ocupacin actual -Grado de Instruccin -Estado Civil -Lugar de Nacimiento -Lugar de Procedencia -Direccin actual. Referencias del domicilio. -Telfono -Fecha y hora de ingreso -Fecha y hora de entrevista -Familiar responsable Fuentes A) Fuente de informacin 1) Si la informacin se obtiene del paciente, familiares, amistades, de la historia antigua, de la historia de Emergencia. Impresin de la veracidad de los datos B) Fuente de referencia 1) Quin envi al paciente? C) Fuente acostumbradas de atencin mdica del paciente

III)

IV) Motivo de consulta y su duracin: problema que decide al paciente a buscar Atencin mdica V) Enfermedad Actual A) Relato detallado y cronolgico del problema actual del paciente B) Puede obtenerse informacin concisa si se emplea una serie de preguntas que se llama: lista de sntomas C) Resulta til memorizar los puntos que deben preguntarse D) Los puntos en cuestin son: 1) Comienzo de los sntomas, detallados as: a) Situaciones detalladas con el comienzo del padecimiento b) Situaciones similares en el pasado c) Comienzo sbito o gradual d) Duracin del sntoma 2) Localizacin del sntoma ( desde el punto de vista anatmico) 3) Caracterstica del sntoma ( dolor urente, sordo) 4) Irradiacin del dolor o la sensacin

VI)

5) Intensidad del sntoma 6) Factores agravantes: Hay algo que lo haga sentirse peor? 7) Factores que alivian el problema: Hay algo que lo haga sentirse mejor? 8) Sntomas acompaantes 9) Tratamiento anterior: segn los siguientes puntos: a) Cundo, dnde y por quin b) Estudios realizados y sus resultados ( pedir informes mdicos, revisar los estudios) c) Resultados obtenidos con tratamientos anteriores d) Diagnsticos anteriores 10)Evolucin del sntoma (mejor o empeor) 11)Efectos en la vida diaria del paciente (mnimo o se interpone) 12)Funciones biolgicas: a) apetito b) sed c) orina d) deposiciones e) sueo f) peso Antecedentes personales A) Estado general de salud B) Enfermedades de la infancia C) Inmunizaciones (si el enfermo las recuerda) D) Enfermedades de la edad adulta, crnicas o actuales E) Antecedentes quirrgicos como paciente interno o ambulatorio: en que hospital o Clnica, nombre de la intervencin, complicaciones. F) Traumatismos. Los que necesitan internamiento o atencin hospitalaria G) Hospitalizaciones: otras que no fueron descritas antes H) Antecedentes de alergias o reacciones adversas: es UD. alrgico a algn medicamento?. Describir el tipo de reaccin. I) Tratamiento actual: 1) Prescrito: denominacin comn internacional, dosis, hasta cuando recibi el medicamento, si es necesario traer recetas o la bolsa de sus medicamentos. 2) Sin prescripcin: vitaminas, anticonceptivos, laxantes, etc. 3) Remedios caseros J) Hbitos 1) Ejercicio 2) Consumo de sustancias a) Tabaco. Si fuma establecer el consumo anual de cajetillas segn el consumo diario y durante cuantos aos . si dejo de fumar preguntar desde cundo y establecer el consumo de cajetillas al ao en el pasado

b) Alcohol: preguntar cunto bebe usted?, determinar el volumen y el tipo de bebida c) Cafena d) Drogas: no suponga que el paciente no usa drogas. Simplemente haga la preguntausa usted alguna droga? K) Patrones del sueo 1) Preguntarle si tiene algn problema para dormir 2) Si la repuesta es afirmativa, investigue a) A qu hora se acuesta el paciente y si tiene algn problema para conciliar el sueo b) Si es frecuente que despierte durante la noche c) Si se despierta muy temprano en la maana (mucho ms de lo que es normal). L) Alimentacin 1) Interrogar para descubrir cualquier deficiencia diettica que pudiera Estar relacionada con el trastorno actual del paciente 2) Preguntar sobre los alimentos consumidos durante las ltimas 24 horas, a partir de la maana del da anterior M) Esfera sexual y reproductiva 1) Menarquia 2) Fecha de ltima regla normal 3) Rgimen catamenial 4) Gestaciones, abortos, partos prematuros, fecha de ltimo parto 5) Mtodos anticonceptivos 6) Infecciones sexualmente trasmitidas VII) Antecedentes ocupacionales y ambientales A) Residencias anteriores B) Vivienda C) Historia laboral y de exposicin ocupacional , asi como en las prcticas de actividades de ocio D) Antecedentes de viajes E) Crianza de animales domsticos F) Contacto con sustancias potencialmente txicas o infecciosas VIII) Antecedentes familiares K) En la mayora de los casos los antecedentes se relacionan con familiares inmediatos padres, abuelos, hermanos e hijos L) Comenzar con pregunta de respuesta abierta: Hay algn problema de salud en su familia?, si la respuesta es afirmativa se debe preguntar si algn otro miembro de la familia tiene la misma enfermedad. M) Luego se pasa a temas especficos: viven sus padres, si la respuesta es afirmativa: Qu edad tiene su madre?, sufre ella algn trastorno. N) Preguntar por una lista de enfermedades: tiene alguien de su familia: diabetes, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatias, cncer, artritis, anemia, tuberculosis, glaucoma, gota, asma, cefaleas, trastornos emocionales, accidentes cerebrovasculares..

O) Tiene algn familiar sntomas similares a los que el paciente padece ahora. IX) Antecedentes psicosociales P) El propsito bsico es formular las dos preguntas siguientes: 1) De qu manera afecta la enfermedad la vida diaria del paciente? 2) Cmo afectar el tratamiento su vida diaria? Q) Esta informacin se obtiene para establecer la situacin del paciente Respecto a : 1) Sistema de apoyo a) Situacin en el hogar, si el paciente vive solo o con familiares o amigos b) Otros datos importantes: Quin puede cuidar al paciente en caso sea necesario 2) Situacin geogrfica: a) A que distancia vive el paciente del Centro de salud b) Puede llegar fcilmente a dicho centro? 3) Responsabilidades c) De que manera la incapacidad o ausencia breves del paciente, afectaran su: Ocupacin Integridad y estabilidad familiares Estabilidad econmica familiar 4) Vida diaria: la mejor forma de conocerla es pedir al paciente que describa un da tpico X) Revisin de sistemas: A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, etctera. Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia slo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros sntomas.