Mmoire original

Arch Pdiatr 2001 ; 8 : 584-7 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs S0929693X00002815/FLA

Splnectomies clioscopiques chez lenfant : exprience et rsultats*

P. de Lagausie1**, P. Rorlich2, M. Benkerrou3, A. de Buys Roessingh1, S. Malbezin4, A. El Ghoneimi1, Y. Aigrain1
1 Service de chirurgie infantile, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France ; 2service dhmatologie, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France ; 3centre de la drpanocytose, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France ; 4service danesthsie, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France

(Reu le 10 avril 2000 ; accept le 5 mars 2001)

Rsum Les techniques de clioscopie ainsi que linstrumentation se sont dveloppes ces dernires annes et permettent actuellement de raliser de nombreuses interventions. La splnectomie chez lenfant est essentiellement indique en cas dhmopathie. Patients et mthodes. Nous rapportons notre exprience de 23 cas (gs de trois 14 ans) de splnectomie sous laparoscopie (sphrocytose hrditaire [neuf cas], drpanocytose [quatre], purpura thrombopnique idiopathique [trois], autres causes [trois]). La technique est dcrite. Dans trois cas, une cholcystectomie tait associe. Un seul cas a d tre converti. Rsultats. La dure dintervention tait en moyenne de 170 min (extrmes : 115230 min). La sortie tait possible en moyenne au sixime jour (extrmes : 315 j). Trois enfants ont eu des complications respiratoires et deux un abcs profond, trait par antibiothrapie. Le recul varie de deux mois quatre ans sans aucune complication en rapport avec lintervention. Conclusion. La splnectomie sous clioscopie est devenue une technique de choix chez lenfant. Elle a supplant dans notre service les techniques ciel ouvert. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
splnectomie / clioscopie / sphrocytose hrditaire / drpanocytose / thrombopnie

Summary Pediatric laparoscopic splenectomy: our experience and technique. Pediatric laparoscopic splenectomy is a relatively new surgical procedure. Advances in instrumentation and technique now make this procedure possible. Splenectomy is frequently performed in children for various hematologic and autoimmune diseases. Patients and methods. This article reviews the indication for splenectomy, the technique of laparoscopic splenectomy and our results. Between January 1996 and January 2000, 23 children underwent laparoscopic splenectomy. Three of them also had a concomitant cholecystectomy. Their ages ranged from three to 14 years. Nine children had hereditary spherocytosis, four were affected by sickle cell disease, three had an idiopathic thrombocytopenia and three a hemolytic disease. One patient was converted.

*Travail prsent au 57e congrs de chirurgie pdiatrique (Paris, septembre 2000). **Correspondance et tirs part. Adresse e-mail : pascal.delagausie@rdb.ap-hop-paris.fr (P. de Lagausie).

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Results. Mean operative time was 170 min (range, 115230 min). Hospital stay ranged from three to 15 days (median, 6). Five patients had complications (three pneumonia and two deep abcesses). Median follow-up was 20 months (two months to four years) without problems regarding procedure. Conclusion. Regarding the low complication rate for this type of patient and the advantages of a small abdominal trauma in the postoperative period, the laparoscopic approach for elective splenectomy in hematological disorders is the technique of choice. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
splenectomy, methods / laparoscopy / spherocytosis, hereditary / sickle cell disease / child

Depuis plusieurs annes, les techniques de chirurgie vido-assistes (laparoscopie, thoracoscopie, rtropritonoscopie) ont envahi le champ de la chirurgie pdiatrique. Les indications et les techniques ont t progressivement mieux cernes. Les indications dune splnectomie chez lenfant sont limites aux rates hmatologiques, les splnectomies post-traumatiques ayant pratiquement disparu. Le dveloppement des techniques de cliochirurgie et ladaptation de linstrumentation permettent de pratiquer une splnectomie chez lenfant, quel que soit son ge. Nous rapportons notre exprience concernant cette technique. MATRIELS ET MTHODES Nous avons repris lensemble des cas de splnectomie oprs dans notre service entre janvier 1996 et janvier 2000. Nous avons relev les maladies ayant conduit lindication de ce geste, lge de lenfant au moment o il a t pratiqu, la technique utilise, les complications peropratoires, les suites et les complications postopratoires. Nous installions lenfant en dcubitus dorsal avec un billot sous le anc gauche, jambes cartes. Cinq trocarts taient utiliss : un de 10 mm pour loptique (ombilic), trois de 5 mm pour les instruments (ancs gauche et droit, xiphode), et un de 15 mm pour introduire lendo-catch ncessaire lextraction de la rate (pli inguinal gauche). Le geste consistait, aprs ouverture de larrire cavit des piploons, en un isolement et une ligature du pdicule, trois fois laide dune pince automatique (endo-GIA), et 20 fois par ligature interne au l rsorbable de chacun des lments du pdicule. La queue du pancras tait ensuite mobilise, puis les ligaments colosplnique, phrnosplnique et gastrosplnique (hmostase des vaisseaux courts). Une fois compltement mobilisable, la rate tait introduite dans lendo-catch (Tycot) qui

tait extrioris partiellement au niveau du pli inguinal. La rate tait alors morcele par digitoclasie et envoye au laboratoire pour examen anatomopathologique. RSULTATS Vingt-trois enfants (dix lles et 13 garons), gs en moyenne de six ans (extrmes : 314 ans) ont t oprs selon cette technique. Les maladies ayant conduit lintervention taient : sphrocytose hrditaire (neuf fois), drpanocytose avec pisodes itratifs de squestration splnique (quatre fois), purpura thrombopnique idiopathique rsistant au traitement mdical (trois fois), thrombopnie lie lX (trois fois), -thalassmie (une fois), syndrome dEvans (une fois), anmie auto-immune (deux fois). Dans tous les cas, le traitement mdical ne contrlait plus le syndrome hmolytique rythrocytaire ou thrombopnique, justiant parfois un geste en semiurgence. Dans deux cas de sphrocytose hrditaire, une migration de calculs dans la voie biliaire principale conduisait conjointement lindication de cholcystectomie et de splnectomie. En cas de drpanocytose, les enfants taient prpars lintervention par change transfusionnel et hyperhydratation propratoire. Dans tous les cas, une vaccination antipneumococcique a prcd le geste chirurgical. Lge auquel tait pratique lintervention tait en moyenne de 6,7 ans (extrmes : 214 ans). Le geste consistait en une splnectomie isole (15 fois), un complment de splnectomie aprs splnectomie partielle (deux fois, respectivement deux et quatre ans aprs le geste initial), une splnectomie associe une cholcystectomie (trois fois, dont deux avec une opacication associe ou non un lavage de la voie biliaire principale), ou une splnectomie associe

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un autre geste (biopsie mdullaire, circoncision ou amygdalectomie), trois fois. Le temps dintervention moyen tait de 170 min (extrmes : 115230 min). Une seule fois, au dbut de notre srie, une conversion a t ncessaire du fait dun saignement veineux. Une autre fois, une plaie de la veine splnique a t contrle en clioscopie. Aucun des patients na t transfus pendant ou aprs lintervention. Un enfant a eu une brche diaphragmatique au cours du geste. Il sagissait dune reprise de splnectomie partielle avec une rate accole de faon trs intime au diaphragme. La suture diaphragmatique a t ralise sous clioscopie. Les suites opratoires ont t trs simples dans la majorit des cas avec une reprise de lalimentation entre j1 et j2 postopratoires et un sjour hospitalier postopratoire moyen de 6,5 jours (extrmes : 315 jours). Les enfants sont sortis avec une antibioprophylaxie systmatique par Oracillinet. Les complications ont t une pneumopathie trois fois : deux enfants drpanocytaires et lenfant qui avait une brche diaphragmatique et qui a constitu un panchement pleural ayant ncessit un drainage et 72 heures de ventilation en ranimation. Ces enfants ont t traits par antibiothrapie et kinsithrapie respiratoire. Dans deux cas, une collection profonde, rvle par une vre postopratoire et conrme lchographie (taille : 2 et 1,5 cm) a ncessit une antibiothrapie intraveineuse prolonge, mais sans drainage, la taille de ces collections tant trop faible pour les ponctionner ventuellement. Le recul varie entre deux mois et quatre ans (moyenne 20 mois). Aucune complication secondaire nest signaler, et notamment aucun pisode docclusion. DISCUSSION Les indications de splnectomie chez lenfant sont devenues rares, les rates traumatiques tant maintenant toujours traites de faon conservatrice du fait de leur rle dans la dfense immunitaire, notamment vis--vis des germes encapsuls. Dans un certain nombre de cas cependant, cette intervention peut tre ncessaire. Dans la sphrocytose hrditaire, une anmie chronique majeure ncessitant des transfusions itratives peut conduire proposer ce geste. De mme, des pisodes de squestration splnique rptition chez le drpanocytaire peuvent motiver cette intervention. Enn, ce geste peut tre propos

dans certains cas de thrombopnies auto-immunes aprs chec des thrapeutiques mdicales [1]. Depuis plusieurs annes, les progrs en matire de clioscopie ont permis deffectuer des splnectomies, dabord chez ladulte [2] puis chez lenfant [3, 4]. Les avantages de cette technique sont une reprise du transit plus rapide [5], des douleurs postopratoires moindres [6], une sortie du service plus rapide et un bnce esthtique indiscutable. La diminution de brides postopratoires, comme pour toutes les interventions sous clioscopie, est aussi un avantage certain long terme. Nous navons pas choisi un abord postrieur de la rate sur un malade en dcubitus latral droit, avec section du pdicule lendo-GIA comme cela a t dcrit prcdemment [7]. Les avantages dun tel dcubitus latral droit sont un loignement des organes au contact de la rate, et notamment lestomac et la queue du pancras, et la facilit dun abord postrieur du pdicule. Nous justions notre abord antrieur et premier du pdicule : labord premier du pdicule avec ligature premire de lartre permet un confort opratoire important et une vidange splnique partielle, le risque majeur de cette chirurgie restant lhmorragie. La libration de la queue du pancras, parfois enchsse de faon intime dans le hile splnique, se fait de faon trs satisfaisante par voie antrieure et, si le risque de manipulation de la queue du pancras a t dcrit avec cette voie dabord, il ne nous est jamais apparu dltre. Cela nest probablement pas le cas dans labord du pdicule lendoGIA o le risque de lsion est plus marqu du fait de la rigidit et de la longueur de linstrument. Par ailleurs, dans le ligament gastrocolique ouvert pour labord du pdicule, on retrouve souvent des rates ectopiques. Enn, la maladie hmatologique imposant lindication de splnectomie est souvent responsable galement de la prsence de calculs dans la vsicule. Linstallation en dcubitus dorsal permet une cholcystectomie dans le mme temps opratoire. En ce qui concerne le mode de ligature du pdicule splnique, notre prfrence va un contrle et une ligature premire des vaisseaux, et non lutilisation dune pince automatique (endo-catch Tycot) ou de clips. Ceci permet une scurit de travail importante, une vidange partielle de la rate du fait de la ligature premire de lartre, et ne laisse aucun matriel tranger (clips, agrafes). Enn, le risque de lsion

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de la queue du pancras est moins important quavec la pince automatique. En ce qui concerne lextraction de la rate, nous avons adopt lendo-catch de 15 mm. Celui-ci est introduit par lorice du trocart situ dans le pli abdominal infrieur, rendant cette cicatrice la plus large (15 mm) esthtiquement trs tolrable. Le sac de lendo-catch est solide et vite toute rupture et dissmination intrapritonale de tissu splnique. Une telle rupture conduirait une splnose trs dangereuse [8], qui ncessiterait alors une conversion immdiate. Nous restons dles la digitoclasie (fractionnement au doigt de la rate), qui est un peu longue, mais vite une voie dabord plus large, qui a pu tre propose [9] mais qui annule une partie des bnces de la clioscopie. Par ailleurs, cette digitoclasie vite une lsion de la paroi du sac comme pourrait le faire un instrument, et nous navons dplorer aucune rupture, mme partielle, avec ce type de sac, alors que dautres endobags ont pu parfois se dchirer [10]. Le volume de la rate na jamais pos de rel problme dans notre srie, contrairement dautres sries [11]. Les complications respiratoires que nous avons observes nous semblent rapporter essentiellement au terrain, les surinfections bronchiques tant une complication postopratoire frquente chez le drpanocytaire. La seule complication rapporter la technique concerne lenfant chez lequel a t effectu le complment dune splnectomie partielle avec un moignon splnique rsiduel volumineux et extrmement adhrent au diaphragme. Dans cette indication, la technique doit tre rigoureuse, et lquipe anesthsiochirurgicale bien rode, le pneumothorax peropratoire tant une complication grer avec clrit. Nous navons pas pu valuer les diffrences en termes de douleur dans les splnectomies ciel ouvert, contre celles pratiques sous clioscopie, nos protocoles de traitement de la douleur ayant t modis par lintroduction plus systmatique de la morphine et lusage, chez les enfants plus grands, de lanalgsie autocontrle. Cependant, le confort post-

opratoire, la rapidit de reprise du transit et la qualit de laspect esthtique nous ont fait dsormais opter pour la chirurgie clioscopique dans cette indication, depuis trois ans de faon exclusive. CONCLUSION Dans le traitement de certaines hmopathies de lenfant, la splnectomie reste une intervention parfois ncessaire. Les progrs du matriel et de la technique permettent dsormais de pratiquer cette intervention sous clioscopie. Cette technique est maintenant parfaitement rode avec dexcellents rsultats. Elle est dun apport certain en termes de confort postopratoire et de bnce esthtique. Elle a supplant nos techniques ciel ouvert et ne laisse pas de matriel exogne. Elle est devenue la technique de rfrence dans notre service. REFERENCES
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