DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

INTRODUCCIN El aprendizaje es uno de los factores que hacen posible el desarrollo. Refirindonos al desarrollo del sistema nervioso, que es el que interesa a neuropediatras y neuropsiclogos de nios, diremos que el desarrollo depende de la accin de los genes que determinan la maduracin y de la accin del ambiente que origina el aprendizaje. Entonces, el aprendizaje es un factor que hace posible el desarrollo de algunos aspectos del sistema nervioso y la conducta considerada en su forma ms amplia. El ambiente puede actuar durante toda la vida del individuo, pero de diferentes maneras y con diferente intensidad. En el perodo intrauterino, el ambiente es fundamental porque hace llegar los elementos nutritivos a travs del medio de la trompa uterina, la leche uterina y la placenta sucesivamente. Aunque es interesante estudiar los estmulos tctiles, auditivos, visuales y en especial labernticos que pueden promover el desarrollo estructural y funcional en el perodo intrauterino, est bien comprobada la accin del estmulo que acta despus del nacimiento y que no es solamente el estmulo sensitivo-sensorial representado por diferentes formas de energa que actan sobre los receptores, sino tambin los aportes de la familia y la cultura. La familia puede ofrecer estmulos como los mencionados, pero tambin motivar o no al nio hacia la adquisicin de diferentes conocimientos. Se considerar ahora la definicin del aprendizaje y cules son los aprendizajes que se adquieren, que veremos a continuacin ms extensamente.

OBJETIVO Revisar algunos aspectos del aprendizaje y sus dificultades, el aprendizaje entendido en el sentido de un proceso que permite. El sistema nervioso para el desarrollo, y tambin como la adquisicin y consolidacin, y como un proceso sinptico y neocortical. Del mismo modo, Tambin tenemos la intencin de analizar el papel desempeado por el medio ambiente, as como las relaciones

entre el aprendizaje y maduracin, y el aprendizaje y la plasticidad. Tambin es nuestro objetivo para definir las dificultades de aprendizaje y discutir cmo se pueden clasificar. Por ltimo, este estudio tambin trata de considerar el diagnstico y las diferentes posibilidades que puede ofrecer. El Desarrollo, La cuestin principal Analizado es el diagnstico de trastornos del aprendizaje, que se clasifican como positivos (sindromtico, topogrfico, etiolgico) o diferencial, el documento tambin describe las maneras el diagnsticos tales que pueden llevar a cabo y el papel desempeado.

CONCLUSIONES Llamar la atencin sobre la importancia de este tema, debido al gran nmero de nios que visiten a un especialista debido a un trastorno del aprendizaje posible. Muchas patologas que pueden estar en juego.

TEORAS SOBRE EL APRENDIZAJE El aprendizaje es ante todo un proceso de adquisicin originado por la experiencia. Pero, adems, el cambio que produce la adquisicin debe ser ms o menos permanente; si no hay permanencia, no hay aprendizaje y la permanencia implica memoria. Por eso se han descrito dos etapas: la de adquisicin y la de consolidacin. Como es bien conocido, existen diferentes teoras que intentan explicar el aprendizaje y que se dividen en psicolgicas y neurofisiolgicas. Entre las neurofisiolgicas tenemos la molecular o bioqumica y la teora sinptica. Esta teora considera que el aprendizaje es un proceso que se localiza en la sinapsis, en la que se producen modificaciones estructurales, qumicas y elctricas. Estas modificaciones que se producen en la sinapsis son precedidas por modificaciones citoplsmicas y nucleares de las que destacamos las de los genes. Por lo tanto, es un proceso de adquisicin ms o menos permanente debido a la accin de estmulos ambientales que producen modificaciones sinpticas. sta es la base, pero en funcin del lugar en el que se encuentran las sinapsis y el estmulo que acta, el aprendizaje se producir o no. Otro hecho destacable es que los estmulos no slo producen aprendizaje. En los primeros meses de la vida posnatal, se sabe que es muy importante su funcin en el desarrollo dendrtico y sinptico, y tambin en su remodelacin. Estos cambios se producen en diferentes edades segn la zona del sistema nervioso involucrada; por ejemplo, las reas primarias o secundarias de la corteza y la regin prefrontal. Tambin es til recordar que existen ventanas o perodos sensitivos o crticos para el aprendizaje en que se producen cambios que son ms intensos o ms rpidos, o en los que se producen exclusivamente los cambios, lo que es ms importante en algunos animales que en el hombre. Hay tambin categoras de aprendizajes, pues es diferente aprender el control de esfnteres que el plan de las praxias o el lenguaje. Esto plantea que si bien el aprendizaje es fundamental en la corteza cerebral, no es el nico lugar en que se produce. Indudablemente debemos destacar que el aprendizaje resulta mximo en la corteza cerebral y, dentro de ella, en las zonas ms elevadas del neocrtex y

en el neo-neocrtex. De esta manera, la capacidad para aprender se conserva toda la vida o, mejor, mientras el deterioro lo permite; es a esto, a la capacidad para seguir aprendiendo, a lo que Black denomina plasticidad. Es lo que hace que no slo las funciones se modifiquen durante la vida, sino que la estructura de la corteza cerebral sea dinmica. La maduracin y el aprendizaje no son procesos aislados, sino que se relacionan entre s, ya que la falta de desarrollo puede relacionarse con la maduracin o el estmulo. La maduracin puede ser insuficiente, y el estmulo, inadecuado o, al menos, inadecuado para el nivel de maduracin existente. Por lo tanto, el estmulo puede no ser el necesario cualitativa o cuantitativamente y tambin puede estar mal ubicado temporalmente.

DEFINICIN Y APRENDIZAJE

CLASIFICACIN

DE

LAS

DIFICULTADES

DEL

La dificultad de aprendizaje es una alteracin neurolgica o del sistema nervioso, sinptica y en la que el estmulo adecuado no provoca los cambios descritos y caractersticos en el plano estructural y funcional. La clasificacin de las dificultades del aprendizaje ms usada divide las dificultades en especficas e inespecficas, a las que ahora se prefiere denominar primarias y secundarias. En las dificultades secundarias, el nio no aprende porque un factor conocido le impide aprender. Si ese factor desaparece, el nio no tiene ninguna dificultad de aprendizaje, salvo que la causa sea una deficiencia mental, en la que el nio aprende de acuerdo a sus posibilidades que estn disminuidas, con o sin dificultades. De esta manera, un estado depresivo, una alteracin sensorial, una enseanza inadecuada, una deficiencia de atencin y otros factores o patologas pueden tener entre sus sntomas la dificultad para aprender. Por ese motivo y a pesar de que son mucho menos frecuentes, consideramos dificultades del aprendizaje a las primarias y pensamos que a las secundarias sera mejor denominarlas sintomticas, pues son un sntoma de mltiples patologas. Por otro lado, las dificultades primarias son aquellas que afectan a los nios inteligentes que concurren asiduamente a la escuela y a los que se ensea con mtodos adecuados, que no tienen trastornos motores ni sensoriales que le impidan acceder al estmulo ni problemas psicolgicos que puedan provocarlas. Si bien esto es lo que las define habitualmente, es interesante recordar lo que dice McDonald Chritchey en su libro sobre el nio dislxico y que define mejor las dificultades primarias del aprendizaje. l considera muy importante para el diagnstico de dificultad primaria: La frecuencia con que son hereditarias y familiares. La mayor frecuencia en el sexo masculino. La intensidad y especificidad de sus sntomas. La irreversibilidad total o parcial de la dificultad a pesar del tratamiento adecuado. Entre las dificultades primarias se colocan las dificultades en el desarrollo de las funciones psicolgicas superiores, funciones complejas, exclusivamente

humanas, que se localizan predominantemente en la corteza cerebral, pues son aprendidas y consientes, y se automatizan secundariamente. Por lo tanto, teniendo en cuenta la funcin afectada, podemos clasificar las dificultades del aprendizaje de la siguiente manera: De las praxias: dispraxias. De las gnosias: disgnosias. Del lenguaje: a) Oral: disfasias o retrasos especficos en el desarrollo del lenguaje; b) Escrito: dislexia. De las habilidades matemticas: discalculia. Puede considerarse tambin muy adecuado el nombre de disarmonas cognitivas, trmino usado por Gibello, que seala la dificultad instrumental de nios de inteligencia normal y con importantes problemas psiquitricos. Es importante el nombre y el concepto general, aunque los razonamientos y conclusiones de este autor no pueden aplicarse a los nios que consultan habitualmente, ya que tienen patologas ms complejas y graves. La dificultad primaria del aprendizaje o disarmona cognitiva puede clasificarse de la siguiente manera: Inteligencia normal e instrumentos deficientes: a) Disgnosia; b) Dispraxia; c) Disgrafa; d) Disfasia; e) Dislexia; f) Discalculia. Inteligencia normal y evolucin deficiente del pensamiento. El trmino inteligencia puede sustituirse por el de rendimiento con referencia a los resultados de la tercera revisin de la escala de inteligencia de Weschler para nios (WISC-III) o similares. Cuando se habla del nivel alcanzado por el pensamiento, se piensa en las etapas preoperatoria, operatoria y formal de Piaget. Hemos visto nios que presentaban una discrepancia importante entre la etapa alcanzada en su nivel de pensamiento, la edad cronolgica y el cociente intelectual. ETIOLOGA Genticos Disfuncionales (dao o disfuncin del SNC) (Anomalas en el hemisferios cerebral izquierdo, conexiones cerebrales, velocidad de Factores Etiolgicos (Alteran transmisin de informacin, etc.) Alteracin en la el funcionamiento del SNC) configuracin de las redes neuronales, que interviene en las actividades perceptivas y cognitivas del lenguaje. Maduracionales: Retardo en el desarrollo de las Factores psicolgicos funciones bsicas previas para el aprendizaje (Alteran intrnsecamente el Alteraciones en el procesamiento de la informacin en sus diferentes etapas (percepcin, proceso de aprender) atencin, memoria, lenguaje, etc.).

Factores Concominantes o -Psicomotores correlativos (Acompaan -Intelectuales(lentitud, disparidad) frecuentemente los TEA pero no los originan) -Emocionales y/o conductuales - Somticos Factores Intervinientes - Deprivacin sociocultural (Constituyen "riesgo" y /o culturales con la escuela alteran el pronstico) - Bajo nivel motivacional o diferencias

-Reacciones angustiosas y/o depresivas Factores Consecuentes -Desinters por el aprendizaje escolar - Alteraciones familiares

DIAGNSTICO ste puede ser realizado por un equipo multidisciplinario o por un neuropsiclogo, segn el concepto que se tenga de ellos. Si se trata de un equipo multidisciplinario, como en el caso del centro de diagnstico de nuestro instituto, se comienza por la entrevista inicial, en la que se realiza la historia clnica y el examen neurolgico. En esta entrevista participan siempre tres profesionales y se realiza en lo posible a ambos padres y al nio, juntos o por separado. Los tres profesionales que participan son un neuropediatra, un psiclogo y el tercero depende del motivo de consulta: si es una dificultad en la lectoescritura o las matemticas, un maestro especializado en dificultades del aprendizaje o un psicopedagogo; si es una disgrafa o una dificultad motriz, un psicomotricista; si es dificultad en el lenguaje oral, un fonoaudilogo. La presencia de estos tres profesionales puede hacer ms rica la historia clnica, pues el interrogatorio es ms completo y puede realizarse con mayor profundidad en todos sus aspectos. Sin embargo, los padres muchas veces no dan datos muy importantes en la primera entrevista, sino en diferentes momentos del estudio. Estos datos tambin deben formar parte de la historia clnica. En sta no deben incluirse slo los datos relacionados con la dificultad, sino tambin aquellos que se refieren a sus posibles causas y los antecedentes personales y familiares. De esta manera, la lectura de la historia clnica debe dar una idea de qu es lo que tiene el nio, o sea, que permite realizar un diagnstico presuntivo que puede o no orientar el estudio que se realizar. Se comienza por el examen neurolgico, que tiene como fin saber si existen signos lesionales y cul es el nivel de desarrollo del nio, signos madurativos. Tambin se realiza siempre un estudio psicolgico que informa acerca del rendimiento intelectual, mientras que otros estudios formarn parte de lo que mencionamos enseguida. Para realizar el resto del estudio se pueden seguir tres criterios:

 Un estudio multidisciplinario estndar. Un estudio multidisciplinario dirigido a las dificultades que aparecieron en la historia clnica. Un estudio neuropsicolgico. El primero se refiere al estudio de las diferentes funciones que pueden estar afectadas, aunque su afectacin no sea sugerida por la historia. En l se realiza adems del estudio del nivel intelectual, el del nivel del pensamiento, la atencin, la memoria, las praxias, las gnosias y la afectividad. Esto requiere muchas horas de trabajo para aplicar, evaluar, interrelacionar e informar de los resultados. En el aspecto psicopedaggico, se aplican numerosas tcnicas estandarizadas y de criterio, aunque la historia clnica no haga sospechar su afectacin. Y lo mismo ocurre con el estudio del lenguaje y psicomotor. En el estudio dirigido se realiza la investigacin de las funciones que se sospecha estn afectadas, aunque algunos hallazgos puede llevar a la realizacin de otras pruebas o estudios. Este tipo de estudio nos permite realizar el diagnstico sindrmico, lo que para determinados fines puede ser suficiente. El primer tipo de estudio tiene la ventaja de que se exploran todas las funciones, con lo que el diagnstico sindrmico, adems de confirmar o no la dificultad planteada, muestra otra u otras que pueden modificar el diagnstico global, el pronstico y el tratamiento. Tiene la desventaja de su duracin, por lo que a veces es mejor no profundizar en aspectos no sospechados cuando se trata de una familia a la que se acaba de conocer, que pueden dejarse para ms adelante. El segundo tiene la ventaja de ser ms corto y en la mayora de los casos puede ser suficiente, pero requiere la participacin de profesionales con mayor experiencia que puedan cambiar algunos aspectos del estudio. Estos estudios permiten el diagnstico sindrmico y pueden sugerir el diagnstico etiolgico a travs de la historia clnica, pero para el diagnstico topogrfico y etiolgico generalmente son insuficientes y requieren la realizacin de exmenes complementarios como estudios genticos e imaginolgicos. Estos ltimos son importantes en el diagnstico topogrfico, al confirmar o desmentir los datos sugeridos por los conocimientos actuales acerca de la localizacin cerebral de las diferentes funciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del rendimiento acadmico, as como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad, enseanza deficiente o factores culturales. Una audicin alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse con pruebas audiomtricas o de agudeza visual. En presencia de estos dficits sensoriales slo puede diagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de las habitualmente asociadas a dicho dficit. En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectacin general de la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos

de RM leve el nivel de aprendizaje se sita significativamente por debajo de los esperados en funcin de la escolarizacin y la gravedad del retraso, en estos casos debe realizarse un diagnstico adicional del trastorno de aprendizaje adecuado. El trastorno disocial puede resultar tambin una complicacin, pero puede aparecer previamente al fracaso escolar e incluso en los aos de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en el solapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicacin, existe un cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquitricos y sociofamiliares de estos trastornos. Resulta tambin esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivacin) y otros trastornos psiquitricos y neurolgicos. Normalmente los tests de percepcin sensorial se obtienen para valorar los posibles deterioros de la visin o de la audicin, que pueden agravar o imitar las manifestaciones de estos trastornos.

ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS Actualmente, la neuropsicologa infantil se encuentra en un momento crucial de su formacin. Cada vez son ms los investigadores y especialistas que se interesan por la aplicacin de los conocimientos neuropsicolgicos para el anlisis de casos de problemas en el aprendizaje escolar. Si en las etapas inciales del surgimiento de la neuropsicologa infantil los estudios bsicamente se realizaban con nios con dao cerebral comprobado, cuya cantidad, evidentemente es reducida, ahora la atencin principal se dirige a aquellos nios que presentan problemas comportamentales o cognoscitivos sin trastornos neurolgicos comprobados (Akhutina, 1997; Quintanar y Solovieva, 2000). De acuerdo a la propuesta de Luria (1973), el anlisis neuropsicolgico se lleva a cabo a travs de una unidad particular, a la cual Luria denomin factor neuropsicolgico (Tsvetkova, 2002). Con este trmino se entiende el resultado del trabajo de una zona o de un conjunto de zonas cerebrales (Mikadze y Korsakova, 1994). A los factores tambin se les puede entender como eslabones del sistema funcional complejo, el cual subyace a una u otra accin que realiza el sujeto. As, el objetivo del anlisis neuropsicolgico es valorar el estado funcional de estos factores, como eslabones de los elementos que garantizan la ejecucin de las acciones escolares. La condicin necesaria para este tipo de anlisis es considerar al proceso de aprendizaje escolar como un sistema de acciones que realiza el nio. En otras palabras, el aprendizaje se debe considerar como la actividad del nio, en la cual el neuropsiclogo debe valorar el nivel neuropsicolgico, al cual originalmente Luria (2000) se refera como el nivel psicofisiolgico de la actividad humana. Desde este punto de vista, el objeto de anlisis del neuropsiclogo no sera la memoria o la atencin del nio, como funciones independientes, sino las acciones escolares bsicas de lectura, escritura y clculo.

Desde el punto de vista de la localizacin dinmica y sistmica de las funciones psicolgicas (Vigotsky, 1991), las acciones escolares no pueden ser el resultado del trabajo de alguna zona cerebral particular, sino de diversas zonas territorialmente lejanas que participan en su realizacin, lo cual se ha demostrado en mltiples estudios con pacientes adultos (Luria, 1947, 1969; Luria y Xomskaya, 1979; Tsvetkova, 1996, etc.) y nios (Simernitskaya, 1985; Akhutina, 2001; Stiles y Thal, 1993, etc.). Desde el punto de vista psicolgico, en la actividad escolar es posible diferenciar niveles especficos de anlisis (Leontiev, 2000): actividad, accin, operacin y mecanismos psicofisiolgicos. La accin es el proceso ms elemental de la actividad, cuyo motivo coincide con el de la actividad y se dirige a un objetivo conciente. Por ejemplo, la accin de solucin de un problema aritmtico dentro de la actividad de aprendizaje escolar. La operacin es parte de la accin que no se refleja en la conciencia. Es posible definirla como el elemento tcnico de la accin. Por ejemplo, para escribir es necesario encontrar una imagen grfica para cada sonido, ubicarse en el espacio de la hoja, relacionar las imgenes en secuencias y verificar la ejecucin. En diversas etapas del aprendizaje, cada una de estas operaciones se refleja en la conciencia del nio, es decir, representa acciones, mientras que en los adultos estos mismos procesos constituyen operaciones semiconscientes y automatizadas (Galperin, 1998; Talizina, 1984). Adems, en la actividad se puede identificar el nivel de los mecanismos neuropsicolgicos que se relacionan con el funcionamiento cerebral. Actualmente, autores hablan de los factores corticales y subcorticales (Xomskaya, 1999). La tabla 1 muestra los factores neuropsicolgicos

Debemos sealar que entre estos factores cerebrales es posible identificar a aquellos que forman sndromes que se acompaan con trastornos neurolgicos y los que afectan de manera ms directa a la realizacin exitosa de la actividad

escolar; en otras palabras, los que tienen mayor salida a nivel de la actividad psicolgica del nio. Con los factores del primer grupo se relacionan los factores cerebrales generales, de interaccin hemisfrica y motor. Estos factores bsicamente se alteran en los casos de enfermedadesy dao orgnico. Con los factores del segundo grupo se relacionan el odo fonemtico, cinestsico, retencin auditiva y visual, meloda cintica, dinmico, programacin y control, percepcinglobal y percepcin analtica. En este caso se trata de factores especfico-modales, amodales e intrahemisfricos. Estos factores pueden mostrar un desarrollo positivo o negativo, lo cual no necesariamente se observa en el registro en la actividad cerebral, ni en las pruebas neurolgicas. No obstante, el xito o el fracaso en la actividad escolar depende, en gran medida, de la participacin de estos factores. Las variaciones en su formacin y desarrollo se relacionan con los aspectos heterogneos de la maduracin y de las diferencias individuales (Lebedinsky y Cols, 1999). Los factores sealados se incluyen en diversas acciones y operaciones de la actividad del aprendizaje escolar (Quintanar y Solovieva, 2002). Por ejemplo, en el caso de la escritura, la operacin de anlisis de los sonidos del lenguaje y de su relacin con los signos grficos, no se lleva a cabo a travs de un solo mecanismo. Para ello es necesario el odo fonemtico, que diferencia los sonidos de acuerdo a las oposiciones finas del idioma dado; el anlisis cinestsico, que diferencia los sonidos de acuerdo a su produccin motora; la meloda cintica, que une la serie de sonidos (pronunciacin en silencio); la memoria audio-verbal a corto plazo, si es escritura al dictado; la percepcin espacial global y la percepcin espacial analtica, la memoria visual, la capacidad para realizar el trabajo y el control. Como se puede observar, diferentes tipos de escritura o diferentes acciones (escritura a la copia, al dictado o espontnea) incluyen diferentes combinaciones de mecanismos que se requieren para su realizacin. Cada uno de estos factores se relaciona con el trabajo de ciertas zonas corticales. La tabla 2 muestra estas acciones y operaciones con sus correspondientes mecanismos neuropsicolgicos.

De acuerdo a lo anterior, una prueba de evaluacin neuropsicolgica deber incluir tareas especficas que permitan valorar a cada uno de los mecanismos neuropsicolgicos, los cuales se relacionan con el modo de trabajo de las zonas o conjuntos de zonas cerebrales particulares (Tabla 3).

REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA Desde la escuela neuropsicolgica de Luria (1977) y sus seguidores, la evaluacin y el diagnstico neuropsicolgico no se realizan de forma aislada de los procedimientos correctivos, como sucede en otras escuelas neuropsicolgicas (Quintanar, 1995). Las ejecuciones de los nios en las pruebas y tareas escolares permiten obtener datos valiosos, no slo para identificar las causas de los errores o la imposibilidad para automatizar y fortalecer los conocimientos, sino para encontrar soluciones satisfactorias que permitan superar tales dificultades. Esta aproximacin neuropsicolgica se basa en la premisa de que el paciente, an con sus defectos, siempre conserva ciertas capacidades (Luria, 2001). Este hecho, en el caso de la neuropsicologa infantil, se debe comprender como un desarrollo desigual de diversos componentes de los sistemas funcionales. Esto significa que cada nio tiene algunos componentes ms formados, mientras que otros, los ms dbiles, aun se encuentran en estado de desarrollo y pueden requerir de apoyo correctivo (Solovieva y Quintanar, 2004). En este artculo presentamos un ejemplo de anlisis neuropsicolgico de un nio con problemas en el aprendizaje escolar y la elaboracin y aplicacin de un programa de tratamiento neuropsicolgico (derivado directamente de la evaluacin) para la formacin gradual de los mecanismos dbiles que le impedan adquirir el nivel ptimo de rendimiento escolar. Metodologa Anlisis de caso. Se trata de un nio de ocho aos de edad, diestro, con problemas en el aprendizaje escolar, que cursa el tercer ao de primaria sin antecedentes de enfermedades neurolgicas o psiquitricas, con calificaciones mnimas para acceder al siguiente grado escolar. Entre los problemas reportados por los maestros se reportaron: inquietud, incapacidad para seguir las reglas y trabajar de manera constante y sostenida, baja tolerancia a la frustracin y comportamiento ocasionalmente agresivo. Material. Para la evaluacin neuropsicolgica se utilizaron instrumentos derivados de las propuestas de Luria (1977). Se valoraron los procesos de atencin voluntaria e involuntaria, memoria visual, retencin audio-verbal voluntaria e involuntaria a corto plazo y ante interferencia homognea y heterognea, imgenes objetales, odo fonemtico, comprensin del lenguaje oral, percepcin somatosensorial, escritura y lectura espontnea y comprensin de textos de diversa complejidad, as como solucin de problemas matemticos (Quintanar y Solovieva, 2003b). El proceso de evaluacin es de tipo interventivo, que permite identificar la zona de desarrollo actual y la zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1995). Evaluacin Los resultados de la evaluacin neuropsicolgica interventiva mostraron dificultades en la organizacin de la actividad voluntaria, lo cual se manifiesta en la impulsividad, sobre todo en tareas que requieren de planificacin previa y

verificacin constante de la ejecucin. Este tipo de tareas se relacionan con la escritura y la solucin de problemas intelectuales complejos (ejemplo1). Ejemplo 1. Ejecucin en la tarea de escritura al dictado.

En este ejemplo se observan errores tpicos: imposibilidad para organizar la secuencia motora de los elementos grficos que conforman las palabras, ausencia de espacios suficientes entre ellas, uso irregular de letras maysculas y minsculas, escritura en cascada, omisiones de consonantes que cambian el sentido general de la expresin verbal e imposibilidad para aplicar reglas ortogrficas. De acuerdo a Akhutina (1998, 2001), las dificultades observadas en la escritura corresponden a una disgrafia regulatoria. Este tipo de disgrafia surge por una debilidad funcional de los mecanismos de programacin y control de la actividad voluntaria, relacionados con el trabajo del tercer bloque cerebral (Luria, 1973). Adems, se observaron problemas con el mecanismo de anlisis y sntesis espaciales complejas, los cuales se manifestaron en las tareas de copia y reproduccin de figuras no verbalizadas, tales como inversiones en espejo (ejemplo 2). Al mismo tiempo, se observaron dificultades en la comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas, que incluyen relaciones temporales y de causa-efecto. Ejemplo 2. Ejecuciones en las tareas de copia y reproduccin de figuras no verbalizadas.

La tabla 1 resume los errores que indican inestabilidad del desarrollo de los factores de regulacin y control y anlisis y sntesis espaciales. Tabla 1. Errores observados en la evaluacin neuropsicolgica.

De esta forma, en la base de los problemas de aprendizaje se identific una debilidad funcional en dos factores bsicos: programacin y control de la actividad voluntaria y anlisis y sntesis a nivel perceptivo y lgico-gramatical. Programa El programa de correccin neuropsicolgica se dirigi a la formacin gradual de la programacin y el control y de la orientacin espacial. Para ello se formularon tareas organizadas mediante el mtodo de formacin de las acciones mentales por etapas, sobre la base de la orientacin y la reflexin consciente (Galperin y Kabilnitskaya, 1974; Akhutina y Pilayeva, 2004). Las tareas propuestas corresponden a las de la actividad rectora que corresponde a la edad del nino: actividad de aprendizaje escolar dirigido (Talizina, 2000). El objetivo general del programa fue lograr una ptima organizacin y regulacin de la actividad general y escolar. El programa incluy los siguientes bloques de tareas: 1. Trabajo con textos: tareas a nivel grfico perceptual, con la finalidad de que el nio asimile paulatinamente las reglas inherentes a la lectura de palabras, oraciones y textos; simultneamente hace reportes verbales de lo ledo y mejora el eslabn motivacional en la realizacin de tareas voluntarias. 2. Solucin y verificacin de problemas basados en tareas cotidianas: se le solicita al nio que establezca problemas, con el propsito de observar el proceso de solucin de los mismos. 3. Juegos didcticos: las tareas asociadas al juego son aquellas que incorporan reglas constantemente, como esperar turnos, seguir instrucciones precisas, respetar consignas y observar los resultados. 4. Planificacin y ordenacin de tareas: se le solicita al nio poner en orden de importancia las tareas escolares y las obligaciones establecidas en casa. 5. Desarrollo de estrategias de recuerdo voluntario: se le solicita al nio registrar palabras sencillas y frecuentes bajo criterios especficos (claves y estrategias). 6. Formacin de la escritura a travs del mtodo de discriminacin fontica de palabras del idioma espaol y anlisis de las reglas ortogrficas: se desarrolla

el mtodo de discriminacin fonolgica a travs de la materializacin de las oposiciones fonticas del idioma espaol (vocal-consonante, consonante sordosonoro) con su correspondencia grfica inmediata. Se exteriorizan las reglas ortogrficas bsicas y se introduce la posibilidad del uso consciente con ayuda de tarjetas de apoyo. 7. Comprensin de lectura a travs de la elaboracin del esquema-plan para el texto, junto con el anlisis del sentido de cada fragmento del mismo. La ejecucin de las tareas implic que el nio siguiera las instrucciones verbales del adulto. Se realizaron tareas en casa con verificacin regular en las sesiones correctivas y comentarios sobre los errores y los avances. Resultados La correccin neuropsicolgica se realiz durante 4 meses, dos sesiones semanales de una hora aproximadamente (32 sesiones en total). El anlisis intra-sujeto [diseo preexperimental (pretest / posttest)] permiti observar cambios importantes en la actividad escolar del nio despus de la correccin neuropsicolgica. Los resultados se observaron en las ejecuciones de tareas verbales, de memoria visual y de escritura (ejemplos 3 y 4). Ejemplo 3. Ejecucin en la tarea de escritura al dictado.

En esta ejecucin se observa una organizacin general de la escritura: presencia de espacios entre letras y entre palabras, no hay omisiones de consonantes, hay respeto del uso de maysculas y minsculas. El nio corrige sus ejecuciones cuando percibe que los espacios son limitados entre una palabra y otra y no hay presencia de impulsividad ni desorganizacin.

Ejemplo 4. Ejecucin en la tarea de escritura a la copia.

En ambos ejemplos se aprecia que el nio respeta las reglas ortogrficas y los signos de puntuacin en su escritura, mejora el aspecto motor de la escritura y corrige sus errores de manera independiente. Al mismo tiempo, mejor la ejecucin en la copia y reproduccin de figuras no verbalizadas (ejemplo 5). Ejemplo 5. Ejecuciones en las tareas de copia y reproduccin de figuras no verbalizadas despus de la correccin neuropsicologca.

Conclusiones En general, los resultados mostraron notables avances en el desarrollo de los mecanismos neuropsicolgicos de programacin y control y de anlisis y sntesis espaciales, como resultado de la aplicacin del programa de correccin neuropsicolgica. La aplicacin del programa correctivo permiti la formacin gradual de los mecanismos de programacin y control y anlisis y sntesis espaciales y, con ello, superar las dificultades observadas en la evaluacin inicial. Sin embargo, los cambios positivos no slo se observaron en las tareas de escritura al dictado, a la copia y la comprensin de lectura, sino tambin en la posibilidad del nio de planear sus propios actos, de organizar su actividad en general y de controlar constantemente sus acciones. Debemos recalcar que las dificultades que resultan de la afectacin del factor de regulacin y control son sistmicas, es decir, que no se manifiestan en un solo tipo de actividades (en la conducta o en la lectura), sino en todas las actividades (tareas) que requieren de la participacin de dicho factor: las

acciones escolares requieren de organizacin y consolidacin posterior de los sistemas funcionales complejos (Anojin, 1987). Nuestros resultados muestran que la correccin neuropsicolgica puede tener efectos importantes no slo sobre la esfera cognoscitiva, sino sobre todas las esferas de la psique infantil: las esferas afectivo-emocional, de motivos e intereses, comportamental y de la personalidad. Todas ellas constituyen una unidad inseparable e indispensable para el xito escolar del nio, el cual constituye el objetivo psicolgico del desarrollo en la edad escolar (Talizina, 2000).

INTERVENCION PSICOLOGICA Los alumnos debern centrarse en la adquisicin de los siguientes contenidos o capacidades: De hechos, conceptos y principios: Son de especial relevancia los siguientes: (1). el paradigma y modelo terico en el que se fundamenta tal concepcin de las dificultades de aprendizaje. (2). el entendimiento de la conceptualizacin de dificultades de aprendizaje de la que se parte. (3). el conocimiento de los distintos factores psicolgicos que pueden estar presentes, describiendo y explicando, las dificultades en el aprendizaje. De procedimientos: Dado el planteamiento, eminentemente procedimental de esta asignatura, son fundamentales los siguientes aprendizajes: (A) aprendizajes procedimentales cognitivos de evaluacin de los problemas: 1. el anlisis y descomposicin de un problema de aprendizaje dado, en elementos que nos permitan conocerlo procesualmente. 2. la sntesis descriptiva, que nos permita categorizar con qu tipo de dificultad/es estamos trabajando. 3. la elaboracin de hiptesis explicativas o diagnsticas sobre el problema. 4. la elaboracin de hiptesis de intervencin sobre el mismo. (B) aprendizajes procedimentales de intervencin sobre los problemas de aprendizaje: 1. la toma de decisiones sobre las estrategias ms pertinentes de intervencin para resolver el problema. 2. la aplicacin de dichas estrategias y anlisis de los resultados. 3. la toma de decisiones para continuar o reajustar las estrategias desarrolladas. De actitudes, valores, normas y hbitos: En este apartado es esencial que los futuros psicopedagogos/as adquieran el gusto por la reflexin y el anlisis conjunto de las dificultades de aprendizaje, as como el debate y la puesta en comn de los anlisis personales elaborados, de las estrategias de intervencin, etc., de cara a su capacitacin profesional para el posterior asesoramiento psicopedaggico.

LA INTERVENCION PSICOPEDAGOGICA. Planteamiento Del Problema. Las concepciones psicolgicas y pedaggicas de las dificultades de aprendizaje: orientaciones y limitaciones. Hacia una conceptualizacin integradora de las dificultades de enseanza-aprendizaje: un modelo psicopedaggico de conceptuacin, evaluacin e intervencin. Aproximacin Conceptual Psicolgica A Las Dificultades De Aprendizaje. Dficits vs. Dificultades en el aprendizaje. La aportacin psicolgica al enfoque psicopedaggico de las dificultades de aprendizaje: la evaluacin e intervencin en las dificultades de aprendizaje

INTERVENCION PSICOLOGICA EN LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE. Dificultades De Aprendizaje Que Proceden De La Estructura De La Tarea O Aprendizaje Propuesto. 1. Por las caractersticas psicolgicas de los contenidos propuestos. 2. Por el nivel en habilidades cognitivas que requiere la tarea. 3. Por las exigencias en estrategias de aprendizaje o habilidades metacognitivas que lleva implcita la tarea. Dificultades De Aprendizaje Que Proceden De Las Caractersticas Del Aprendiz. 1. Por el nivel de conocimientos previos que tiene el alumno para afrontar la tarea. 2. Por el enfoque de aprendizaje del alumno. 3. Por el nivel de desarrollo y estilo de procesamiento cognitivo del alumno. 4. Por el nivel de estrategias de autorregulacin del aprendizaje. 5. Por el estilo de aprendizaje del alumno. Dificultades De Aprendizaje Que Proceden De Las Caractersticas Del Contexto En El Que Se Desarrolla El Proceso De Enseanza-Aprendizaje. 1. Por los principios de intervencin psiecoeducativa asumidos. 2. Por los requerimientos psicolgicos de la metodologa empleada. 3. Por los factores psicolgicos implcitas en el diseo de organizacin y recursos del aula. 4. Por los factores psicolgicos presentes en el contexto amplio de enseanzaaprendizaje. Dificultades De Aprendizaje Que Proceden De La Formacin Previa Del Docente. 1. Por las dificultades del docente en disear aprendizajes que se ajusten a las capacidades de sus alumnos/as. 2. Por la falta de entrenamiento en la evaluacin y mediacin de habilidades cognitivas y metacognitivas en los alumnos. 3. Por la exigencias psicolgicas implcitas a los alumnos en el sistema de evaluacin.

METODOLOGA DE ENSEANZA-APRENDIZAJE. Dados los objetivos y contenidos de aprendizaje propuestos, y lo novedoso del conocimiento propuesto, no es posible generar un conocimiento significativo, funcional y contextualizado, en los alumnos, si no se establece un proceso de reflexin y anlisis conjunto de la problemtica propuesta, partiendo de casos prcticos, concretos, a partir de los cuales se constatar y elaborar el

conocimiento terico. combinadas:

Para ello se utilizarn diversos tipos de metodologas

Exposiciones docentes: El profesor realizar en clase exposiciones del tema en cuestin, aportando un esquema conceptual, estrategias y gua de aprendizaje para los alumnos/as. Igualmente, aportar las referencias de los materiales de estudio y los materiales de lectura que sern comentados y trabajados en el aula. Planteamiento de situaciones problemticas y resolucin en equipo: A partir del planteamiento de situaciones problemticas, se propiciar la reflexin y el anlisis de la misma, propiciando el debate en grupo, la participacin en trabajos conjuntos y el diseo de estrategias de intervencin psicopedaggica. Estudio personal: El/La alumno/a deber llevar a cabo un aprendizaje integrador, analtico y comprensivo de los contenidos que se le proponen, reflexionando y sobre los modelos tericos, estableciendo las conexiones de fundamentacin curricular adecuada, as como el anlisis de las implicaciones que dichos enfoques tericos tienen para la prctica educativa y el asesoramiento psicopedaggico. Trabajos individuales del alumno: Consistirn en la lectura voluntaria, con carcter reflexivo y crtico de textos seleccionados a tal efecto, con un papel muy relevante en la formacin psicopedaggica de los futuros profesionales. Igualmente, con un carcter ms investigador, se podrn realizar trabajos prcticos, bajo la direccin del profesor, siempre relacionados con los objetivos de la asignatura, y que supongan una aportacin relevante para la formacin de los alumnos y alumnas. Tutoras: A travs de entrevistas personalizadas, individuales o en grupo, para dar respuesta a interrogantes, estrategias de trabajo y tutorizacin de los aprendizajes propuestos. Evaluacin. Los criterios de evaluacin estarn centrados en relacin a: 1. Grado en que el/la alumno/a ha adquirido el conocimiento de los distintos aspectos conceptuales y prcticos, relacionados con la problemtica, modelos y materiales de intervencin estudiados. 2. Grado en que el/la alumno/a ha incorporado el conocimiento de dichos aspectos conceptuales a sus teoras personales explicativas sobre las dificultades en el proceso de enseanza-aprendizaje, as como sus destreza procedimentales en la aplicacin de estrategias de evaluacin e intervencin para la resolucin de las mismas. 3. Grado en que el/la alumno/a relaciona tales conocimientos con la fundamentacin psicopedaggica y curricular de la actual Reforma Educativa.

Los procedimientos de evaluacin sern los siguientes: La evaluacin de los criterios centrados en los aspectos tericos se realizar a travs de una prueba escrita, centrada en los aspectos tericos Dicha prueba se realizar al final del cuatrimestre. La proporcin de la calificacin de la prueba es de 7 puntos. 2. La evaluacin de los diversos aspectos prcticos includos en estos criterios se llevar a cabo de forma continuada, a travs de la realizacin de un trabajo prctico voluntario en equipo. La proporcin de la calificacin de este trabajo es de 3 puntos. 3. Se puede incrementar la calificacin con trabajos complementarios de profundizacin, a travs de un trabajo personal voluntario de recensin en artculos. La proporcin de calificacin de este trabajo es de 1 punto.

DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE PERFIL NEUROPSICOLOGICO A NIVEL DEL LENGUAJE Introduccin Las alteraciones del lenguaje oral constituyen un grupo de trastornos con alta prevalencia dentro de la poblacin infantil. Se trata de un grupo heterogneo que abarca desde simples problemas de articulacin de un fonema hasta dificultades graves de comunicacin, como afasias y disartrias infantiles. Debido a la gran variedad de cuadros y etiologas que abarcan los trastornos del lenguaje oral infantil, no existen apenas revisiones sistemticas que estudien de manera global los perfiles neuropsicolgicos de estos nios. La semiologa lingstica de estos trastornos se conoce en profundidad. Sin embargo, la semiologa neuropsicolgica asociada no se ha revisado. En algunos casos, estos dficit neuropsicolgicos son tan importantes como los lingsticos y, a veces, determinan en los nios mayores problemas de aprendizaje que los propios problemas del lenguaje. Frente a estos ltimos, que se rehabilitan ampliamente por los especialistas en terapia del lenguaje, los primeros comnmente se ignoran. Neuropsicologa De Las Afasias Infantiles Las afasias infantiles se han estudiado principalmente en el marco de las alteraciones postraumticas. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la principal causa de discapacidad en nios, adolescentes y adultos menores de 40 aos. Sin embargo, los TCE no parecen ser un buen modelo para establecer este tipo de relaciones, debido a la heterogeneidad de las lesiones subyacentes. Tras la resolucin del perodo de coma y del perodo de amnesia postraumtica, la mayora de los pacientes con TCE muestra un adecuado nivel de alerta y recupera el ciclo vigilia-sueo, pero son numerosas las alteraciones de otros niveles de la atencin. Entre los problemas ms frecuentes, destacan el incremento de los tiempos de reaccin, la mayor distraccin y vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en actividades iniciadas, la incapacidad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas, la limitacin para simultanear varias acciones o la dificultad para

el establecimiento de nuevos aprendizajes. Las alteraciones de la atencin se consideran, junto con las de memoria y las de funcionamiento ejecutivo, las ms prevalentes en este grupo de pacientes. En un trabajo ya clsico, con un grupo de 57 entrevistados dos aos despus de sufrir un TCE, el 33% se quejaba de lentitud mental, el 33% de problemas de concentracin, y el 21% de incapacidad para realizar dos cosas simultneamente. Tambin se han descrito, como secuelas, afasias postraumticas, dificultades en la motricidad y problemas de comportamiento, lectoescritura y clculo.

Manga y Fournier encontraron en nios con dao cerebral generalizado un perfil neuropsicolgico que era significativamente diferente del que manifestaban los nios con dao cerebral focal. Este perfil se estim mediante la aplicacin de la escala de inteligencia de Wechsler para nios-revisada (WISC-R) y de la batera neuropsicolgica Luria-DNI. Estas diferencias pueden apreciarse en la tabla II. Como norma general, las afasias infantiles se diferencian de las afasias de los adultos por poseer un predominio motor independientemente de la zona lesionada. Esto ocurre principalmente en las edades ms tempranas. Para entender mejor las consecuencias que generan disfunciones en diferentes reas del cerebro en desarrollo, podemos estudiar la revisin de Kolb y Fantie sobre los efectos del dao cerebral en edades tempranas. Las conclusiones ms importantes son:

 El dao temprano del hemisferio izquierdo no suele afectar al desarrollo del lenguaje. Sin embargo, los efectos de las lesiones producidas despus del primer ao de vida dependen del hemisferio lesionado. Las lesiones del hemisferio izquierdo disminuyen tanto las habilidades verbales como las manipulativas, mientras que las lesiones tardas del hemisferio derecho afectan negativamente slo a las habilidades manipulativas. Si las lesiones que implican reas del lenguaje del hemisferio izquierdo se producen antes de los 5 aos de edad, las funciones lingsticas son asumidas por el hemisferio derecho, pero se deterioran funciones visuoespaciales. Si ocurren despus de los 5 aos, rara vez cambian la representacin del habla. Si las lesiones se hallan restringidas a zonas del habla (anteriores o posteriores), lo probable es que slo cambie el rea del lenguaje que se ha visto afectada, lo que conduce a la representacin bilateral del habla. La recuperacin del lenguaje espontneo y conversacional resulta mejor en los sujetos jvenes, incluidos los adolescentes, aunque, a menudo, persisten anomia, dficit de memoria verbal y dificultades para trabajar con material escrito. Neuropsicologa De La Disfasia Evolutiva Los nios con disfasia evolutiva se caracterizan por desarrollos fonolgicos tardos y problemas sintcticos y semnticos. El hecho de que las habilidades fonolgicas del nio sean mejores en tareas de repeticin que en produccin espontnea podra indicar un dficit en la programacin fonolgica antes que en la produccin motora. La disfuncin motora tambin es un signo concomitante del dficit fonolgico-sintctico en muchos nios disfsicos, lo que sugiere una alteracin prefrontal que puede extenderse, adems, al crtex motor. Si la repeticin es superior al habla espontnea, se puede pensar que se hallan preservadas las reas temporoparietales y sus conexiones con las reas frontales del lenguaje. Cuando hay defectos de comprensin y expresin, existen disfunciones tanto en reas temporoparietales como en reas frontales. Los nios con disfasia evolutiva suelen tener problemas de secuenciacin o de procesamiento secuencial, que se manifiestan en la dificultad para seguir ritmos y deficiencias en audicin fonmica. En este sentido, Tallal y Piercy sostienen que los problemas de los nios disfsicos se deben a un defecto muy concreto en su procesamiento auditivo rpido, y que la principal dificultad es poder discriminar entre estmulos simultneos o secuenciales. Crespo y Narbona describen los siguientes signos en los perfiles neuropsicolgicos de nios espaoles con trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL) (disfasia): Dificultades en el procesamiento de ndices temporales del orden de algunas decenas de milisegundos y en la discriminacin entre estmulos auditivos cuando la sucesin es rpida. Velocidad de procesamiento enlentecida en actividades lingsticas y no lingsticas.

 La percepcin temporal y la memoria de trabajo verbal son deficitarias y, como consecuencia, se producen errores importantes para la decodificacin grafofonmica de la lectura. Muoz y Carballo aaden los siguientes dficit neuropsicolgicos en estos nios: en el juego simblico, en el reconocimiento tctil y en la discriminacin visual. Buiza-Navarrete et al sugieren que los nios con TEDL presentan limitaciones en la atencin, en la decodificacin, en la memoria y en la funcin ejecutiva. No obstante, Arboleda-Ramrez et al afirman, en un estudio reciente, que no se puede concluir que exista una alteracin generalizada de mltiples funciones cognitivas en estos nios. En cualquier caso, en los estudios sobre los TEDL, el denominador comn es el hallazgo de la alteracin en la memoria de trabajo (fonolgica y verbal a corto plazo). Una hiptesis que se ha planteado es que el trastorno especfico del lenguaje aparece como consecuencia de unas anomalas de bajo nivel en la percepcin auditiva. Esta afirmacin es difcil de probar, debido a la heterogeneidad de la poblacin en los estudios y a la poca atencin prestada a los aspectos relacionados con la maduracin del procesamiento auditivo. La relacin de problemas amnsicos y de comprensin se ha estudiado tambin dentro del mbito de los problemas de aprendizaje en nios disfsicos. De este modo, en un estudio con tres grupos de nios (un grupo de nios con dificultades de aprendizaje y bajas puntuaciones en test de memoria de dgitos; otro grupo semejante al anterior, aunque con puntuaciones normales en test de memoria de dgitos; y otro con nios normales en rendimiento escolar y en puntuaciones en test de memoria de dgitos) se intent verificar si existan diferencias significativas en pruebas de memoria de la estructura superficial de un texto y en la comprensin de su significado. Los resultados indicaron que los nios del primer grupo tenan muchos ms problemas en las pruebas de memorizacin que en las de comprensin del significado y, en cambio, los nios del tercer grupo no tenan dificultades en ninguna de las pruebas propuestas. Por otro lado, conviene sealar que, recientemente, el estudio de los perfiles neuropsicolgicos de estos nios se est empezando a apoyar en los hallazgos de pruebas de neuroimagen estructural y funcional. Los resultados en estudios controlados apuntan hacia la existencia de anomalas de especializacin hemisfrica en estos trastornos. As, se han encontrado determinadas reas subactivadas del hemisferio izquierdo en sujetos con trastornos especficos del lenguaje (pars opercularis, giro supramarginal y porcin superior del giro precentral) y del hemisferio derecho (pars triangularis y putamen/globo plido). Tambin se ha encontrado sobreactivacin de reas de ambos hemisferios (porcin posterior del giro temporal superior, giro precentral, porcin posterior del giro temporal medio, porcin superior del giro poscentral y porcin superior del giro precentral) o del hemisferio derecho (polo temporal). Adems, parecen

existir evidencias del papel que desempea FOXP2 como primer gen ligado a una variante hereditaria del trastorno especfico del lenguaje. Neuropsicologa Del Retraso Simple Del Lenguaje Desde el punto de vista semiolgico, el retraso simple engloba el trastorno de la programacin fonolgica (es decir, retraso del habla, que incluye los trastornos de realizacin articulatoria)

y, tambin, el dficit fonolgico-sintctico (o retraso del lenguaje). La causa de tales enlentecimientos respecto a la velocidad media de adquisiciones expresivas normales no se conoce todava, si bien se ha expuesto la hiptesis de que sera un retraso de maduracin que correspondera a las variaciones individuales ms extremas del desarrollo normal. Sin embargo, tambin se han descrito adquisiciones del lenguaje retardadas como consecuencia de lesiones neurolgicas prenatales o perinatales. El perfil neuropsicolgico de estos nios apenas se ha estudiado, aunque se han descrito problemas en la coordinacin y precisin, dificultades para la copia de dibujos, mala integracin de la lateralidad y problemas con el esquema corporal. Todas estas alteraciones hacen que el nio presente dificultades para el aprendizaje de la lectura y de la escritura. Gathercole y Baddeley estudiaron las capacidades mnsicas y lxicas de estos nios y encontraron alta asociacin entre los problemas de lenguaje oral y escrito y disminucin de la memoria de trabajo, aunque no tuvieron en cuenta la influencia de la edad en sus resultados. Estos autores postularon que la

memoria de trabajo podra tener dos funciones: la primera supondra el almacenamiento temporal del output lingstico (inferior a 2 s) mediante representaciones fonolgicas y articulatorias, mientras que la segunda consistira en una unidad de programacin e integracin de la informacin. Neuropsicologa De Las Disartrias Las disartrias, desde una ptica neuropsicolgica, agrupan a una gran diversidad de cuadros clnicos en los que estn alteradas funciones bsicas relacionadas con el habla. Las investigaciones, desde el punto de vista estrictamente neuropsicolgico, en relacin con este problema, son escasas. Ello se debe a que las disartrias, a diferencia de otros cuadros, no son trastornos primarios del lenguaje, sino secundarios a lesiones en el sistema nervioso central y/o perifrico de etiologa diversa que afectan a la funcin motora y que provocan alteraciones motoras en el habla. En nios, los trastornos que con mayor frecuencia cursan con disartria como sntoma principal son la parlisis cerebral infantil, los tumores cerebrales, las meningoencefalitis, las ataxias y los traumatismos craneoenceflicos. Es en el marco de estos trastornos donde vamos a estudiar los perfiles neuropsicolgicos de las disartrias. Parlisis cerebral infantil Sin duda es el cuadro con afectacin disrtrica ms estudiado desde el mbito neuropsicolgico. La disartria es un signo presente en la parlisis cerebral infantil, independientemente de la forma clnica que se presente (espstica, hipotnica, atetsica o atxica). El denominador comn es una lesin cerebral, ligada a malformaciones cerebrales o defectos en la migracin neuronal, que se constatan con las tcnicas de neuroimagen en la mayora de los casos y con alteraciones en el electroencefalograma, con epilepsia asociada en el 50% de los casos. En el marco de la parlisis cerebral infantil se ha estudiado el perfil neuropsicolgico de sujetos con disartria, que tienen las siguientes caractersticas: Problemas de percepcin visual, como dificultades en el reconocimientode colores, figuras complejas y figura-fondo. Problemas perceptivomotores, acompaados de alteraciones en el esquema corporal, lateralidad y orientacin espacial. Alteraciones del lenguaje en el 70-80% de los casos. Tumores del sistema nervioso Los tumores del sistema nervioso central son, tras las leucemias, los ms frecuentes en la infancia. Su incidencia en nios menores de 15 aos se ha estimado recientemente en 33 casos/106/ao, y representan el 23% del cncer infantil. Aunque la mortalidad global de estas neoplasias es superior a la de muchos otros tumores infantiles, su pronstico ha mejorado con los avances en

la neuroimagen y el tratamiento neuroquirrgico, la quimioterapia y la radioterapia. En cuanto a la localizacin, el 50-60% de los tumores cerebrales infantiles en nios mayores de 1 ao surgen en la fosa posterior. El tipo ms frecuente es el meduloblastoma, seguido del astrocitoma cerebeloso, el glioma de tronco y el ependimoma. En las revisiones realizadas, hemos encontrado estudios que analizan los problemas neuropsicolgicos secundarios a los tumores cerebrales infantiles. En concreto, nios que han recibido radioterapia craneal por padecer tumores han visto reducidas sus capacidades verbales y manipulativas despus de dos aos desde el diagnstico. Resulta llamativo que cuando los nios son ms pequeos estas prdidas son mayores; sin embargo, las prdidas ms significativas se encontraron en motricidad fina, coordinacin visuomotora, visuoespacial y memoria. Todo ello motiv, lgicamente, la necesidad de apoyo especfico escolar. Por otra parte, en estudios con nios que sobreviven a tumores cerebelosos tratados con quimioterapia, se observaron deterioros importantes en las funciones ejecutivas, visuoespaciales, en lenguaje expresivo, memoria verbal y capacidad motora. Tambin se han estudiado las disfunciones persistentes secundarias al astrocitoma cerebeloso y meduloblastoma de fosa posterior. stas se pueden resumir en alteraciones en la funcin motriz, atencin, lenguaje, habla (disartria), velocidad psicomotora, memoria visual y memoria verbal. Traumatismos craneoenceflicos Uno de los trastornos neurolgicos ms comunes que cursan con secuelas disrtricas en nios es la lesin cerebral a consecuencia de un traumatismo craneal. stos producen dos tipos de efectos sobre el comportamiento: alteraciones especficas de funciones mediadas por la corteza en la zona lesionada por el golpe y el contragolpe, y alteraciones debidas a lesiones ms generalizadas de todo el cerebro. Segn Verger y Matar, tras un TCE, los nios se recuperan mejor de las secuelas neuropsicolgicas producidas por lesiones focales (afasias, apraxias y agnosias), y peor de las difusas (memoria, atencin y velocidad de procesamiento de la informacin). Las alteraciones de la memoria en forma de amnesia traumtica (49%), junto con alteraciones de la atencin y del carcter, son los sntomas ms comunes tras el TCE. Las alteraciones de la memoria de fijacin no son slo las ms frecuentes, sino tambin las ms persistentes; a menudo permanecen como secuelas definitivas y, a veces, interfieren significativamente en el aprendizaje; adems, un tercio de los nios presenta defectos nominales, enlentecimiento en la evocacin de palabras y alteracin de la fluencia verbal. A diferencia del adulto, en el nio aparecen simultneamente defectos de fijacin y evocacin. El grado de afectacin est relacionado con la gravedad del TCE, medido a travs de la duracin del coma. Al contrario que en las lesiones focales, los nios ms jvenes presentan mayor afectacin y peor pronstico que los de ms edad.

La afectacin de reas prefrontales es comn en los traumatismos cerebrales cerrados graves. En estos casos es frecuente la alteracin de las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo. Determinados pacientes presentan fallos en la repeticin de frases debidas a graves trastornos de la memoria inmediata (disecofemia amnsica). PrezAndrade y Poblado-Luna, en el contexto de una clnica de atencin especializada en rehabilitacin de problemas de comunicacin, encontraron que las principales alteraciones que manifiestan los nios y jvenes despus de sufrir un TCE fueron: disartria, afasia, trastornos auditivos de intensidad media-grave y amnesia postraumtica. Por otra parte, se ha encontrado que los individuos con disartria y trastornos articulatorios congnitos presentan deficiencias en la maduracin de diferentes niveles del bucle articulatorio, lo que ocasiona dificultades de retencin de secuencias fonolgicas y dficit de memoria inmediata verbal. Neuropsicologa De Las Dislalias El trmino dislalia hace referencia a un trastorno primario de la articulacin de los fonemas. El trabajo pionero de Ingram ofrece un primer estudio neuropsicolgico de los sujetos con problemas de articulacin sin otras alteraciones y presenta un modelo con tres niveles en los que ubicar el mecanismo alterado o el tipo de operacin deficitaria en cada caso. As, distingue entre el nivel perceptivo, el organizativo (cognitivo) y el productivo, como posibles ncleos bsicos del trastorno. Es frecuente caracterizar estos trastornos fonolgicos en tres grupos distintos: los que presentan un sistema retrasado (errores que corresponden a edades ligeramente inferiores), los que muestran un sistema desviado, pero con errores sistemticos, y, por ltimo, los que presentan manifestaciones mayoritariamente inconsistentes (errores no sistemticos). Dentro de este grupo, de los errores no sistemticos, Williams y Chiat distinguen dos subgrupos con un denominador comn: problemas en denominacin. Un subgrupo, adems, presenta menores errores en repeticin que en denominacin, y el otro subgrupo comete los mismos errores en repeticin y en denominacin. La confirmacin de estos hallazgos podra confirmarse mediante el desarrollo de programas informticos como los presentados por Ygual-Fernndez et al. Este tipo de anlisis automatizado va a facilitar el estudio de las capacidades del anlisis fonolgico y de la generacin de representaciones mentales que manifiestan los nios con problemas del habla. Por otra parte, en los ltimos aos se ha despertado un gran inters por investigar la relacin de las dislalias y los problemas de memoria. Raine et al son los pioneros en relacionar los trastornos de articulacin con una capacidad disminuida en la memoria a corto plazo, una menor longitud de la palabra y una reducida actividad motora articulatoria. Recientemente, se han encontrado problemas prosdicos, alteraciones de memoria auditiva y dificultades en la repeticin y en los ritmos auditivos y visuales en sujetos con problemas de articulacin. Tambin se ha probado que las dificultades de percepcin

audioverbal, de memoria y de atencin, repercuten negativamente en la articulacin de la palabra. Existe un gran consenso en recomendar la exploracin sistemtica de la memoria (mediante la repeticin de series de nmeros, palabras y frases) dentro de la evaluacin logopdica, debido a la influencia que los aspectos amnsicos, en general, ejercen sobre el desarrollo del lenguaje oral y la influencia que la memoria auditiva inmediata, en particular, tiene sobre las dificultades de articulacin . En este mismo sentido, se ha comprobado que la labilidad amnsica dificulta la conceptualizacin fonolgica. El estudio clsico de Gathercole y Baddeley defiende una relacin estrecha entre memoria y velocidad de articulacin: la segunda es un determinante de la capacidad de la primera. Los nios cuyas capacidades amnsicas son bajas cometen ms errores articulatorios Sin embargo, estos resultados deben tomarse con precaucin, ya que el nmero de errores articulatorios producidos por los grupos de nios no era significativamente distinto. Las relaciones entre la calidad articulatoria y memoria fonolgica son todava vagas e imprecisas, y son necesarios ms estudios al respecto. Recientemente, en el mbito de una lengua con caractersticas fonolgicas similares a la nuestra (portugus), tambin se ha demostrado el papel de la memoria en los problemas del habla. Se encontr una correlacin significativa entre la memoria fonolgica y la gravedad de los trastornos del habla en un grupo de 45 nios con trastornos articulatorios (5 a 8 aos de edad). No obstante, el sistema ejecutivo central (medido por la ejecucin en la repeticin de dgitos) no est relacionado con la gravedad del problema, y es, sin embargo, responsable de la adquisicin del vocabulario, el procesamiento y el almacenamiento de la informacin. Nuestra propia experiencia en el trabajo diario con nios disllicos nos ha llevado a sospechar la existencia de una cierta dificultad en la capacidad para la memorizacin. La evolucin del lenguaje del nio viene determinada, entre otros factores, por la capacidad de retencin de una informacin auditiva. Ello explicara que un nio que oye un fonema pueda recordarlo y, consecuentemente, en cualquier momento, pueda recurrir a su imitacin. Esta imitacin supone un aprendizaje y no la memorizacin del concepto que se expresa. De esta forma, el nio que oyera una palabra y tuviera una buena memoria auditiva estara en condiciones de recordar los sonidos que la integran y la secuencia de su presentacin, lo que permitira la repeticin exacta sin omisiones. En el supuesto de aparecer un fonema novedoso, estara capacitado para recordarlo y, tras unos ensayos, repetirlo probablemente de forma correcta de acuerdo con las leyes de estratificacin del sistema fonemtico enunciadas por Jacobson. Al mismo tiempo, una buena memoria inmediata auditiva posibilitara que ese esquema articulatorio no se olvidara posteriormente y que se llegara a la automatizacin. Para comprobar esta hiptesis, Jimnez dise un estudio con 178 nios de educacin infantil y 1. de primaria, y relacion la capacidad de memoria inmediata (memoria secuencial auditiva, memoria secuencial de dgitos, memoria de palabras,

evocacin de objetos y memoria secuencial visual) con los problemas disllicos. Apreci una alta interdependencia entre la incapacidad para retener de forma inmediata una informacin auditiva y la presencia de una dislalia funcional. En consecuencia, en palabras del autor, se puede confirmar la hiptesis de que las dislalias son frecuentes en aquellos escolares con una deficiente memoria secuencial auditiva. De todas las maneras, sera necesario comprobar si los problemas en la memoria verbal y no verbal (tonos acsticos puros) asociados a las alteraciones persistentes del lenguaje son transitorias o se siguen manifestando en la edad adulta, como seala el equipo de Kenney. Un estudio reciente de nuestro grupo, de manera intencional y sistemtica, aborda el funcionamiento mnsico de 150 nios espaoles con problemas de articulacin. En esta investigacin, concluimos que los nios con problemas de articulacin del habla presentan dificultades significativas en el funcionamiento mnsico caracterizadas por dficit de la memoria remota, memoria visual inmediata, auditiva y lgica, y ste es el primer estudio en el que se encuentran dficit de la memoria visual inmediata en nios con dislalia. Conclusiones Las alteraciones del lenguaje infantil se asocian a diferentes problemas neuropsicolgicos, de los cuales los ms frecuentes son los problemas de memoria, atencin, funciones ejecutivas, disfunciones motoras, percepcin temporal, reconocimiento tctil, esquema corporal, orientacin espacial y discriminacin visual. La alteracin amnsica (fundamentalmente en la memoria auditiva inmediata y de trabajo) es un denominador comn en los diferentes cuadros de trastornos del habla infantil. Estos problemas asociados determinan una semiologa muy diversa que se debe tener en cuenta a la hora de disear los programas de rehabilitacin neurolgica y psicopedaggica, con atencin especial al dficit mnsico asociado a las dislalias que, a veces, es tan importante como el que se manifiesta en trastornos neurolgicos de base.

DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE PERFIL NEUROPSICOLOGICO A NIVEL DE LA MEMORIA La Memoria La memoria es la capacidad de retener y de evocar eventos del pasado, mediante procesos neurobiolgicos de almacenamiento y de recuperacin de la informacin, bsica en el aprendizaje y en el pensamiento. En los primeros aos de la vida, la memoria es de carcter sensitivo, guarda sensaciones o emociones. Ms tarde aparece la memoria de las conductas: se ensayan movimientos, se repiten y, poco a poco, se van grabando. De esa

forma, los nios van reteniendo y aprendiendo experiencias que permiten que progrese y se adapte al entorno. Finalmente, se desarrolla la memoria del conocimiento, o capacidad de introducir datos, almacenarlos correctamente y evocarlos cuando sea oportuno. El sistema de la memoria est integrado por tres procesos bsicos: Codificacin de la informacin. La codificacin o adquisicin es el proceso en donde se prepara la informacin para que se pueda guardar. La informacin puede codificarse como una imagen, sonidos, experiencias, acontecimientos o ideas significativas. Las circunstancias que rodean este momento resultan fundamentales para el xito o fracaso de la memoria. Es importante en este proceso inicial, la atencin, la concentracin y el estado emocional del sujeto. Almacenamiento de la informacin. Esta etapa se caracteriza por el ordenamiento, categorizacin o simple titulacin de la informacin mientras se desarrolla el proceso en curso (proceso perfuncional). Esto requiere tanto como de una metodologa como de estructuras intelectuales que ayuden a la persona a clasificar los datos. Una vez que codificada la experiencia y almacenada por cierto tiempo, esta se presenta de manera automtica. El almacenamiento es un sistema complejo y dinmico que cambia con las experiencias a las que el sujeto es expuesto. Evocacin o recuperacin de la informacin. Es el proceso por el cual recuperamos la informacin. Si sta ha sido bien almacenada y clasificada ser ms fcil localizarla y utilizarla en el momento en que se solicita. Niveles De La Memoria La memoria se desarrolla a travs de una variable temporal. Esta situacin ha permito dividirla en etapas o niveles temporales de acuerdo al momento en que se encuentre. As, se reconocen tres tipos de niveles de memoria: inmediata, de corto plazo (mediata) y de largo plazo (diferida). Memoria inmediata Este tipo de memoria est relacionado con lo que se denomina registro sensorial. Est vinculada con la informacin que no ha sido proceda y que viene de los sentidos. Esta informacin entra, permanece un lapso de tiempo y luego se procesa o se pierde. La memoria sensorial puede retener representaciones efmeras prcticamente todo lo que vemos, omos, gustamos, olemos o sentimos. de

Las seales ignoradas pasan por un procesamiento inicial parcial pero suficiente para decidir no prestarles mas atencin. Estos estmulos externos (sensoriales) o internos (sensaciones, emociones, pensamientos) a los que no se les ha brindado la atencin suficiente para continuar dentro del proceso mnsico en curso son enviados descartados y enviados a una papelera de desecho. Por el contrario, cuando cambiamos la atencin y la enfocamos hacia otro estmulo de mayor significado, el mismo seguir su curso hacia el prximo nivel de memoria.

Memoria mediata La memoria a corto plazo, memoria mediata, memoria de trabajo (MT) o funcional es la que guarda y procesa durante breve tiempo la informacin que viene de los registros sensoriales y acta sobre ellos y tambin sobre otros. Segn Baddeley, el estmulo, al ser atendido y percibido, se transfiere a la memoria de trabajo. Esta memoria nos capacita para recordar la informacin pero, es limitada y susceptible de interferencias. Esta vulnerabilidad del proceso le imprime un carcter de enorme flexibilidad, que nos permite estar siempre abiertos a la recepcin de nueva informacin. Baddeley describe la MT como un mecanismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vez algunos datos de informacin en la mente, compararlos, contrastarlos, o en su lugar, relacionarlos entre s. Se responsabiliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipula la informacin necesaria para los procesos cognitivos de alta complejidad. La MT participa en por lo menos dos tipos de procesos: Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de procesamiento de la informacin. Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacenamiento temporal. Este mecanismo de almacenamiento temporal (MT) presenta la caracterstica de utilizarse en conexin con mecanismos especializados de almacenamiento provisional, que slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informacin especfica. La MT permanece en conexin con la memoria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema que se mantiene on line en la MT. De esta manera, con las aportaciones de esa informacin se operara con mayor precisin en la resolucin de los problemas planteados. Estos autores quieren romper con el concepto tradicional de almacn unitario y plantean que la MT est formada por tres componentes: Bucle articulatorio: encargado de mantener activa y manipular la informacin presentada por medio del lenguaje. Por tanto, est implicado en tareas puramente lingsticas, como la comprensin, la lectoescritura o la conversacin, as como en el manejo de palabras, nmeros, descripciones, etc. Agenda visuoespacial: encargada de elaborar y manipular informacin visual y espacial. Se ha comprobado que est implicada en la aptitud espacial, como por ejemplo el aprendizaje de mapas geogrficos, pero tambin en tareas que suponen memoria espacial, como el ajedrez. Ejecutivo central: se considera un elemento nuclear porque gobierna los sistemas de memoria; una de las lagunas del modelo modal resida en la incapacidad para explicar en qu medida el sistema cognitivo tomaba parte activa en las operaciones de retencin o recuperacin del conocimiento. El ejecutivo central realiza dos funciones: a) Distribuir la atencin que se asigna a cada una de las tareas a realizar (relevancia de la tarea, las demandas que se imponen al sistema y el grado de pericia del sujeto); y b) Vigilar la atencin de

la tarea y su ajuste a las demandas del contexto; a medida que una tarea se domina, necesita menos atencin y permite la ejecucin otras tareas compatibles. Dentro del enfoque de la MT se asume que el rendimiento en tareas de memoria depende de la habilidad del individuo para manipular unidades pequeas de informacin (fonemas, palabras). Las implicaciones para la prctica son: La conveniencia de que la informacin a manipular por el individuo sea lo suficientemente comprensible como para que pueda identificar los elementos que la componen y organizarla de acuerdo con sus esquemas. Entrenamiento o prctica que permite ampliar los lmites de espacio y tiempo que tiene nuestra MT. Problemas que pueden acarrear, para el aprendizaje, estmulos interferentes o distractores que impidan aprender. La organizacin de la informacin facilitar su recuperacin. La informacin puede ser organizada jerrquicamente, por orden alfabtico, por categoras, por nmero de elementos, etc. Por tanto, la incorporacin de un nuevo dato, puede dar lugar la reorganizacin o modificacin de su estructura. Conforme nos desarrollamos, nuestra forma de organizacin va cambiando: Asociacionismo por continuidad y semejanza. Relaciones ms abstractas, por ejemplo, de tipo categorial. Lo ms importante es la evolucin de los contenidos y de la estructura de dicho contenido. Para Richardson, la MT es un sistema complejo responsable del almacenamiento y procesamiento temporal de la informacin. La memoria a corto plazo es de capacidad limitada. Esta capacidad se podra expresar como la necesaria para recordar un nmero de telfono de siete dgitos durante unos segundos sin dificultad. Esta capacidad tiene un gran efecto sobre la manera de aproximarnos a las tareas cognitivas. Segn Conrad, podemos procesar informacin referente al lenguaje en trminos de sonido o significado: La MT es necesaria para mantener los objetivos y subobjetivos en la resolucin de problemas. Las diferentes capacidades en la MT provocan diferencias en la resolucin de problemas. La MT tiene la capacidad de procesar rpidamente la informacin. Una interferencia en la MT se traduce en peores prestaciones en las tareas de razonamiento. La MT tambin es necesaria en la compresin del lenguaje.

 Sirve para almacenar informacin sobre un texto pronunciado o ledo mientras se codifica el resto. Sobre la informacin que ha sido almacenada por un tiempo breve, los procesos de comprensin trabajan sobre ellos, para producir un significado coherente para el texto completo. La MT es necesaria para la comprensin de frases. Memoria diferida Para Tulving, la memoria diferida o memoria a largo plazo almacena el conocimiento en forma verbal y visual, cada uno independiente aunque se encuentren de manera interconectada. Corresponde a todo lo que sabemos o lo que hemos aprendido. Segn Calfe, este nivel de memoria a largo plazo depende de la frecuencia y la contigidad. Una parte de esta memoria contiene diferentes tipos de asociaciones bsicas entre estmulos y reacciones aprendidas. Los vnculos entre los estmulos condicionados y las reacciones condicionadas, y entre claves y comportamientos operantes se almacenan en la parte de la memoria a largo plazo. Las estructuras asociativas de la memoria a largo plazo son redes proporcionales o conjuntos interconectados que contienen modos y unidades (bits) de informacin. Procesos Bsicos Involucrados en El Aprendizaje Los trastornos en el aprendizaje (TA) constituyen la alteracin neuropsicolgica ms frecuente que se presenta durante la etapa escolar en la poblacin infantil. Es frecuente observar en la prctica clnica nios con trastornos del lenguaje que presentan ms tarde dificultades en la lectura, porque la lectura se apoya sobre el sistema lingstico; y a su vez las dificultades de lectura pueden llevar a dificultades con la aritmtica, porque sta requiere de habilidades lectoras. Los trastornos del lenguaje, los trastornos motores y los neurocognitivos bsicos (atencin y memoria) son dficit neuropsicolgicos que condicionan una buena parte de los TA. En el estudio neuropsicolgico de Lyon realizado con nios lectores deficientes, se pudo clasificar en base a medidas de tareas cognitivolingsticas, perceptuales y logros, en diferentes subgrupos significativamente diferentes y homogneos: Subgrupo 1: tiene un patrn de dficit en la comprensin del lenguaje receptivo, memoria auditiva, mezcla de sonidos, integracin visuomotora, integracin visuoespacial y habilidades en memoria visual, adems de tener un vocabulario mnimo en lectura, habilidades deficientes en relacionarpalabras y ser lectores pobres. Subgrupo 2: exhibi un dficit mixto en la comprensin del lenguaje receptivo, memoria auditiva, y habilidades de integracin visuomotora. Son lectores que presentan trastornos en la lectura asociados a sutiles dficit psicolingsticos y motores.

 Subgrupo 3: este subgrupo mostr dficit en la comprensin de lenguaje receptivo y la mezcla de sonidos, lo que indica trastornos tanto en el lenguaje receptivo como expresivo y la conducta articulatoria. Subgrupo 4: se caracteriz con dificultades en la lectura asociadas a deterioros en la capacidad perceptiva visual ms que a dficit en el lenguaje, lo que ya se haba informado en otro estudio en nios pequeos. Subgrupo 5: en este grupo se encontr que estaban los nios con problemas globales de lenguaje. Tenan por lo menos un grado menor de lectura al esperado para su edad lo que se combinaba con graves dficit en el habla. Subgrupo 6: se agruparon nios que tenan un perfil normal. Estos nios tienen un nivel de lectura pobre asociado a factores pedaggicos, motivacionales o sociales ms que a una causa asociada a un dficit. Share et al usaron pruebas de comprensin de lectura y de reconocimiento de palabras para definir los niveles de lectura de su poblacin (nios entre 9 y 13 aos), as como una prueba de coeficiente intelectual, al comparar el rendimiento de nios normales frente a nios con TA. Encontraron tendencias opuestas entre los nios con un trastorno especfico en aritmtica de aquellos que lo tenan en lectura. Los primeros tuvieron los puntajes ms bajos en las habilidades no verbales en comparacin con los nios de nivel normal en aritmtica y del grupo con trastornos en lectura. En base al desempeo de pruebas conductuales, Denckla y Siegel et al propusieron la existencia de tres subgrupos con las siguientes caractersticas: Subgrupo con trastornos en la lectura, llamado por Denckla trastorno especfico del lenguaje; se caracteriza por tener una pobre decodificacin y reconocimiento de palabras y presentar problemas en el procesamiento fonmico, lenguaje y memoria tanto de corto plazo como de trabajo. Subgrupo con trastorno en la escritura aritmtica, llamado por Denckla sndrome de Gerstmanns, el cual se caracteriza por presentar deficiencias en el clculo aritmtico, habilidad motora fina y habilidad visuoespacial; sin embargo, en las habilidades auditivoperceptuales tienen un desempeo normal y un desarrollo del lenguaje apropiado para su edad. Subgrupo con trastorno de dficit atencional, llamado por Denckla sndrome de descontrol. Fletcher estudi el comportamiento de la memoria en los TA y encontr que los nios con trastornos en aritmtica lograban puntajes significativamente bajos, en comparacin a nios normales, en tareas de memoria que involucraron estmulos visuoespaciales; en cambio, los nios con trastornos en lectura sin trastornos en aritmtica tuvieron bajos puntajes en tareas de memoria verbal pero no en tareas de memoria viso-espacial. Siegel y Ryan, al evaluar el desempeo de nios normales (grupo 1) frente a nios con trastornos en la aritmtica (grupo 2) y frente a nios con trastornos en la lectura (grupo 3), en tareas de MT numrica encontraron que los grupos 2 y 3 tuvieron puntuaciones ms bajas que las obtenidas por el grupo 1, y en tareas de MT verbal el grupo 3 tuvo las puntuaciones ms bajas en comparacin con los otros grupos.

La relacin encontrada entre los trastorno de dficit de atencin (TDA) y los TA fue presentada por Holborow y Berry. Los nios con TA (en sus diferentes modalidades) y TDA no difieren de nios con TA sin TDA, excepto en el desempeo de los reactivos ms difciles de algunas pruebas neuropsicolgicas. Felton et al encontraron la presencia de dficit de memoria en nios con TDA, sugiriendo que los problemas de TA contribuyen principalmente en la alteracin del procesamiento de la informacin ms que los de TDA. Siegel y Ryan compararon nios con trastornos especficos en aritmtica de aquellos con trastornos en lectura vs. nios con rendimiento normal; encontraron que los nios con trastornos en la lectura tuvieron punuaciones significativamente bajas respecto a las otras dos poblaciones en tareas de procesamiento fonolgico y de comprensin en aspectos sintcticos y morfolgicos del lenguaje, por lo que hubo una diferencia significativa entre la poblacin con trastornos en la lectura de la que presenta trastornos en aritmtica en las reas de procesamiento fonmico y de lenguaje. Es interesante resaltar que los nios con TDA sin TA tuvieron puntuaciones que no fueron significativamente inferiores a los nios con rendimiento normal, excepto en tareas de comprensin de lectura, ya que tienen componentes significativos en memoria y atencin. De los estudios anteriores queda claro que el trastorno de TDA parece no ser un componente con gran peso en la generacin de las alteraciones del procesamiento de la informacin en nios con TA; el grupo con mayores alteraciones en el lenguaje es el que presenta trastornos en la lectura; el grupo con trastornos en la lectura y con TDA tienen alteraciones en la MT. En base a los estudios neuropsicolgicos, Siegel y Metsala propusieron una clasificacin alternativa para definir el concepto de TA, aquellos que tienen trastornos en la lectura, aquellos con trastornos en aritmtica, y aquellos con dficit atencional. Sistema Cognitivo Desde el nacimiento existe una rica estructura organizativa paraprocesar la informacin. Se ha puesto especial atencin al estudio de los sistemas sensoriales de la visin y audicin porque estos son los sistemas que envan informacin a los procesos centrales del sistema cognitivo. Dicho sistema est formado bsicamente por cuatro niveles de procesamiento: Arquitectura cognitiva Consiste en la estructura innata del sistema cognitivo, la cual proporciona las bases que hacen posible el aprendizaje. Los estudios realizados con nios han puesto de manifiesto que pueden distinguir estmulos simples, formar categoras simples, reconocer un estmulo tras un perodo de tiempo y aprender asociaciones entre estmulos; estos hallazgos indican que deben estar presentes los mecanismos de asociacin, discriminacin y categorizacin, as como los procesos de memoria de reconocimiento.

Uno de los rasgos principales es la organizacin del sistema de memoria. Tradicionalmente se ha pensado este sistema que est compuesto por tipos: la memoria a corto plazo y la de largo plazo. Atkinson y Shiffrin propusieron que eran dos almacenes separados, donde la de corto plazo es un almacn temporal de capacidad limitada, y la de largo plazo sera un almacn permanente de capacidad ilimitada. Sin embargo, el modelo de corto plazo ha sido modificado especialmente por Baddeley y Hitch, quienes esencialmente plantean que es un sistema de capacidad limitada que almacena informacin temporalmente donde se encuentran involucrados subsistemas activos en el procesamiento de la informacin de entrada. El conocimiento para ser utilizado posteriormente se ha de almacenar de alguna forma en el sistema cognitivo, as que la informacin es almacenada en el sistema de largo plazo en forma permanente. Desde el nacimiento los nios son capaces de almacenar informacin asociativa en la memoria a largo plazo. No obstante, la memoria a largo plazo no solo se basa en asociaciones para almacenar informacin, ya que se puede construir organizaciones ms complejas. Representaciones mentales Son la forma en que se estructura la informacin recibida. Estas representaciones pueden utilizarse en forma intermedia para almacenar informacin o enviarse directamente a la memoria a largo plazo. Esta informacin almacenada la podemos conocer tambin como base de conocimiento. Procesos de tarea Estos procesos se pueden clasificar en dos tipos: los mtodos automticos de procesamiento (como la creacin de asociaciones), los cuales no son conscientes, y los procesos conscientes, que son estrategias aprendidas para manipular la informacin. Procesos ejecutivos y conocimiento metacognitivo Los procesos ejecutivos son los que estn implicados en la planificacin y en la regulacin de las actividades. Algunos de ellos estn al menos parcialmente bajo control automtico, por ejemplo, el proceso de la atencin. La atencin funciona en parte de forma automtica, al orientar los sistemas sensoriales hacia las fuentes de informacin del entorno. Tambin est parcialmente bajo control consciente, en la medida en que con frecuencia podemos decidir cmo centrar nuestra atencin. Los procesos ejecutivos que controlan las estrategias conscientes se conocen como metacognitivos, es decir, el conocimiento acerca que se tiene acerca del propio sistema cognitivo y de su funcionamiento. Por ejemplo, en el caso de un nio con trastornos en el aprendizaje que no sepa que la repeticin mejora la recuperacin del material que hay que estudiar, difcilmente la emplear como estrategia.

Objetivos Teraputicos Para La Memoria Procurar que en el momento de introducir los datos, intervengan todos los sentidos posibles: vista, odo, olfato. Generar circunstancias favorables y evitar las interferencias externas e internas. Aumentar nuestra capacidad de atencin y concentracin. Definir de antemano o durante el mismo proceso lo que pretendemos memorizar, relacionndolo con otros conocimientos. Intentar realizar un proceso asociativo multisensorial lo que queremos aprender o recordar. Por ejemplo: imgenes con sonidos o con sensaciones. Comprobar peridicamente nuestra capacidad de recordar. Recuperar la informacin fraccionada, de delante hacia atrs y viceversa. Es conveniente que estimulemos la MT mediante una serie de actividades como por ejemplo leer prrafos de cinco renglones, detenerse y recuperar los mdulos de informacin mas relevantes (entrenamiento de la agenda visuoespacial), o bien escuchar por unos segundos una cinta grabada, detenerse y recuperar los mdulos de informacin mas relevantes, (entrenamiento del bucle fonolgico) o ver y escuchar un vdeo o DVD en donde se sucedan situaciones secuenciadas, detenerse y recuperar la secuencia empleada (entrenamiento del ejecutivo central). Entrenamiento De La Mt El sistema de memoria operativa estara compuesto por un ejecutivo central de capacidad limitada, que organizara el flujo de la informacin en el sistema, desempeando funciones atencionales; y dos dispositivos especficos, el bucle fonoarticulatorio encargado de la codificacin y retencin de la informacin verbal, y al que ltimamente se le atribuye un papel fundamental en la adquisicin de vocabulario, y la agenda visuoespacial, encargada de la retencin de la informacin visuoespacial. En el caso del entrenamiento de la memoria debemos tener en cuenta: La estructura u organizacin del material a recordar: la informacin bien estructurada o esquematizada se codifica con mayor facilidad. La comprensin y organizacin de la informacin (categoras). El conocimiento previo del sujeto, ya que influye en los esquemas que se generan. La habilidad en el uso de las estrategias que agilizan el proceso de retencin y recuperacin.

DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE PERFIL NEUROPSICOLOGICO A NIVEL DE LA ATENCIN Introduccin La atencin es una funcin neuropsicolgica compleja y por ello difcil de definir. No existe un claro acuerdo sobre qu es atencin y qu no lo es, lo que genera una gran confusin terminolgica. S existe un mayor acuerdo en la idea de que la atencin no es un proceso unitario, sino un conjunto de diferentes mecanismos que trabajan de forma coordinada. Su funcin es seleccionar del entorno aquellos estmulos que son relevantes para el estado cognitivo en curso del sujeto y que sirven para llevar a cabo una accin y alcanzar unos objetivos. Una definicin completa de la atencin debe incluir tambin la idea de la seleccin de planes dirigidos a metas. Luria, desde una perspectiva neuropsicolgica, ya recogi esta idea y defini la atencin como el proceso selectivo de la informacin necesaria, la consolidacin de los programas de accin elegibles y el mantenimiento de un control permanente sobre stos. La atencin no es un sistema homogneo ni desde el punto de vista anatmico ni funcional. Los datos ofrecidos por los estudios de neuroimagen funcional y los obtenidos a partir de la evaluacin neuropsicolgica de pacientes confirman esta idea, pues se sabe que las denominadas tareas atencionales implican redes funcionales distribuidas por la corteza cerebral y estructuras subcorticales. Dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los procesos atencionales de orientacin, de los procesos de alerta y atencin sostenida y de componentes ms complejos de control ejecutivo. A pesar de los avances que han supuesto las nuevas tcnicas de neuroimagen funcional, el estudio neuropsicolgico de pacientes con dao cerebral sigue siendo uno de los mtodos con mayor capacidad para justificar la existencia de diferentes sistemas cognitivos. De hecho, la principal aportacin de la neuropsicologa ha sido la elaboracin de teoras sobre la arquitectura funcional de los procesos mentales a travs del estudio de pacientes con dao cerebral. En este sentido, cabe mencionar el hecho de que los mecanismos atencionales se encuentran alterados en gran cantidad de trastornos neurolgicos, tales como los traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares, procesos neuroinfecciosos, procesos neurodegenerativos o epilepsia. Incluso algunas patologas psiquitricas como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo compulsivo, muestran alteraciones de los procesos de atencin. Debido a las repercusiones personales, familiares, laborales y econmicas que conllevan las alteraciones de la atencin, es importante que quienes trabajan en la clnica con pacientes y quienes estudian la atencin desde la perspectiva de investigacin bsica conozcan los distintos mtodos y abordajes en la evaluacin y rehabilitacin, cmo funcionan y cules son los mtodos de intervencin que han mostrado un nivel de efectividad mayor.

Dao Cerebral Traumtico Los TCE son la principal causa de discapacidad en nios, adolescentes y adultos menores de 40 aos. Adems, el estilo de vida actual, el incremento del parque automovilstico y los avances mdicos, relacionados con el aumento de supervivientes a un accidente, no permiten pronosticar un descenso en el nmero de lesionados graves en los prximos aos. Tradicionalmente se ha estudiado la localizacin de la lesin y se ha relacionado la alta frecuencia de contusiones pre frontales con los diferentes procesos alterados. Sin embargo, los TCE no parecen ser un buen modelo para establecer este tipo de relaciones debido a la heterogeneidad de las lesiones subyacentes. La aparicin de lesiones focales en las imgenes mdicas tradicionales tomografa axila computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM) estructural no supone ms que la punta del iceberg, ya que gran parte del dao se produce a nivel de microestructuras y cambios neuroqumicos. De hecho, la denominada lesin axonal difusa es, sin duda, la caracterstica ms habitual de este tipo de pacientes. Precisamente por dicha razn esta patologa es idnea para el estudio de otras propiedades del sistema nervioso central, como la velocidad de procesamiento y su relacin con determinados procesos cognitivos. Estas propiedades han sido generalmente olvidadas, pero la incorporacin de las nuevas tcnicas de neuroimagen con alta resolucin temporal magnetoencefalograma (MEG) y las nuevas aplicaciones surgidas para la RM tanto en relacin con la funcin BOLD, perfusin como con la estructura tensor de difusin por RM, espectroscopia , sitan los TCE en un lugar privilegiado para su estudio. Tras la resolucin del perodo de coma y del perodo de amnesia postraumtica, la mayora de los pacientes con TCE muestra un adecuado nivel de alerta y recuperan el ciclo vigilia-sueo. Sin embargo, son numerosas las alteraciones de otros niveles de la atencin, tanto los ms bsicos como los ms complejos. Entre los problemas ms frecuentes destacan la dificultad para sostener la atencin, el incremento de los tiempos de reaccin, la mayor distraccin y vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en las actividades iniciadas, la incapacidad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas, la limitacin para simultanear varias acciones o la dificultad para desplazar la atencin de un acontecimiento a otro. Estas alteraciones, a su vez, derivan en una mayor dificultad para el establecimiento de nuevos aprendizajes y para los logros de todo el proceso rehabilitador, y en los casos ms leves pueden ser responsables del fracaso en el retorno al trabajo. Las alteraciones de la atencin son consideradas, junto con las de memoria y las del funcionamiento ejecutivo, las ms prevalentes en este grupo de pacientes. En un trabajo ya clsico, con un grupo de 57 pacientes entrevistados dos aos despus de sufrir un TCE, el 33% se quejaba de lentificacin mental, el 33% de problemas de concentracin y el 21% de incapacidad para realizar dos cosas simultneamente. Otro estudio posterior, realizado con una muestra de 47 personas con TCE grave, encontr cifras an superiores, con un 74,5% de pacientes que referan prdida de velocidad de procesamiento de informacin y un 67% que se quejaba de dificultades de concentracin y de atencin dividida. A pesar de ello, no est delimitada an la naturaleza de estas

alteraciones atencionales y son diversas las hiptesis que pretenden explicarlas. Proceso De Evaluacin De nuevo surge la complejidad anatmica, funcional y conceptual de la atencin, puesto que para lo que unos autores es evaluacin de la atencin para otros se trata de funciones ejecutivas. Morris, en su revisin, encontr 25 medidas diferentes de atencin, 15 para la memoria y ms de 20

para las funciones ejecutivas. Lo curioso es que algunas de estas medidas que aportaban informacin sobre distintos procesos cognitivos eran en realidad las mismas. Pero esto no es algo que se pueda achacar al proceso de evaluacin en s mismo, sino que constituye el resultado de una complejidad terica y terminolgica que no est bien resuelta. Salvo en situaciones de laboratorio, donde evaluar procesos concretos y aislados puede ser ms sencillo, en trminos generales es difcil separar componentes, ya que la mayora de las pruebas neuropsicolgicas empleadas en la evaluacin de la atencin son multifactoriales. Es difcil elaborar pruebas que evalen la atencin pura, libre de otras funciones, ya que constituye un prerrequisito para el funcionamiento del resto de procesos cognitivos. Por ello, algunos autores han propuesto, mediante tcnicas de anlisis factorial, diversos modelos de la estructura atencional. Esta estructura de cuatro factores permite abordar aquellos componentes de la atencin que repercuten en el mbito clnico de manera ms relevante. Tal como se muestra en la figura, tres de los factores (control de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria operativa) pueden ser agrupados bajo el trmino control atencional, mientras el cuarto factor reflejara una propiedad bsica del sistema donde est implementada la atencin (velocidad de procesamiento). La separacin del control atencional en tres componentes plantea la necesidad de incluir en el proceso de evaluacin pruebas que permitan obtener informacin sobre el estado de cada uno de ellos, as como del estado de la velocidad para procesar informacin. Se deben incluir pruebas para valorar la capacidad de atencin sostenida, bsqueda o rapidez perceptiva, atencin dividida, atencin selectiva y atencin alternante, entre otros, lo que implica

distintas interacciones de cada uno de los componentes expuestos en el modelo. La eleccin de un modelo de evaluacin debe proporcionar un esquema claro que oriente el proceso rehabilitador. En este sentido, el modelo de Sohlberg y Mateer, elaborado a partir de la observacin de los pacientes con dao cerebral en distintos niveles de recuperacin, aporta un claro esquema que se muestra til para el trabajo en la clnica con este tipo de pacientes (Tabla).

Otros autores, como Kinsella, proponen esquemas basados en modelos tericos bien establecidos. Seala cuatro componentes para que la evaluacin sea completa y til para el diagnstico y posterior elaboracin de un programa de rehabilitacin: Alerta y capacidad atencional: estado general de activacin. Componente atencional posterior: deteccin de estmulos del entorno. Componente atencional anterior: relacionado con el control voluntario de la atencin y la actividad del sistema atencional supervisor. Atencin sostenida y vigilancia. La evaluacin clnica de la atencin normalmente se realiza apartir de tres fuentes de informacin: tests psicomtricos (diseados para valorar otros procesos cognitivos y que de forma indirecta evalan la atencin), pruebas neuropsicolgicas (diseadas especficamente para la evaluacin de la atencin) y observacin directa de la conducta del paciente. Pero, adems, es preciso tener en cuenta la informacin relacionada con las repercusiones de los distintos dficit en la vida cotidiana como, por ejemplo, la que proporcionan los autoinformes del paciente, familiares y cuidadores. Esta informacin puede modificar la interpretacin de los resultados obtenidos en la evaluacin y el posterior abordaje. Por ltimo, deben incluirse pruebas que evalen la adaptacin del sujeto en contextos ecolgicamente vlidos y generalizables a la vida real. En esta lnea, se puede mencionar el test de atencin cotidiana.

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA ATENCIN En la bibliografa sobre procesos cognitivos lo habitual es tratar de forma separada la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas. En el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica, por el contrario, diversas razones justifican un abordaje conjunto del dficit en estos procesos: Las estructuras neurales subyacentes son en ocasiones compartidas y estn especialmente afectadas en determinados tipos de lesin cerebral, como sucede tras un TCE. Los tres procesos cognitivos son de enorme complejidad y estn formados por distintos componentes, que varan en funcin del marco terico que uno acoja. Su tratamiento suele llevarse a cabo en distintos niveles de complejidad, y en los niveles superiores es donde esta distincin se torna ms difcil. La evidencia disponible seala que, como sucede en la rehabilitacin fsica, los avances en algunos componentes son la condicin previa para poder abordar otras alteraciones ms complejas; por ejemplo, una mejora en la atencin selectiva es imprescindible para mejorar el aprendizaje de nueva informacin relevante, lo que a su vez posibilita un repertorio de conducta ms flexible y adaptada ante los cambios en las condiciones del contexto. Van Zomeren et al proponen el siguiente ejemplo: un ingeniero que no controla la temperatura de una mquina puede decirse que tiene fallos de memoria porque olvida mirar el termmetro o puede decirse que tiene fallos de atencin porque ignora la presencia del termmetro. Sea cual sea el trmino adecuado para definir el problema, ste puede resolverse enseando al paciente a utilizar un reloj y un listado de tareas que le obliguen a seguir la rutina y mirar cada cierto tiempo la temperatura. No quiere decir esto que los modelos tericos no sean importantes (son imprescindibles!), pero s que en ocasiones no es tan importante detenerse a examinar la terminologa correcta para un problema determinado, sino tratar de abordar el problema con la solucin ms til y eficiente. En lneas generales se pueden sealar unos principios en los que debe basarse un programa de rehabilitacin, que guan el proceso de seleccin de las tareas y de las estrategias de intervencin: Usar un tratamiento basado en un modelo terico. Utilizar tareas organizadas de forma jerrquica. Dar oportunidad para repetir las tareas. Las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en los datos obtenidos de la evaluacin del paciente. Facilitar la generalizacin desde el comienzo del tratamiento. Ser flexible y adaptar la terapia a cada paciente.

Estos seis puntos deben ser coherentes con las posibles aproximaciones a la rehabilitacin descritas por Zangwill en 1947: reentrenamiento, compensacin y sustitucin de la funcin. Otros autores han denominado a estas aproximaciones de forma algo diferente aun cuando hacen referencia a los mismos principios: terapia de estimulacin, condicionamiento y procesos de aprendizaje, y sustitucin por estrategias. La eleccin del enfoque de rehabilitacin depender del tipo de paciente, de la fase en el proceso de recuperacin, de la respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinados recursos y del estado cognitivo general. Reentrenamiento y estimulacin de la atencin: inespecfico frente a especfico El reentrenamiento se caracteriza por intervenciones diseadas para la recuperacin o mejora de los procesos atencionales per se. Este enfoque se basa en la repeticin de distintas tareas, bajo el supuesto de que la red neural implicada en su ejecucin estara siendo entrenada y facilitara as el crecimiento axonal, la estimulacin de vas alternativas, etc. Entrenamiento inespecfico Para algunos autores existe una aproximacin a la rehabilitacin de las dificultades atencionales que denominan inespecfica en la medida en que consideran a la atencin como una funcin unitaria, sin distinguir entre los distintos mecanismos que la componen. Desde este punto de vista se plantea la aplicacin de diferentes tareas atencionales de forma generalizada, sin distinguir entre distintos componentes atencionales: tareas de decisin con modificacin de los tiempos de reaccin, tareas de deteccin de estmulos, distintas versiones del test de Stroop, rastreo visual, etc. De acuerdo con este enfoque, se han realizado numerosos trabajos que tratan de mostrar la efectividad de la rehabilitacin. Algunos encuentran una mejora moderada en los pacientes siguiendo casi cualquier tipo de intervencin que incluya componentes motivadores, aunque nunca se alcance el nivel de ejecucin que se da en personas sin alteraciones. Otros autores muestran una mejora inespecfica y generalizada respecto al funcionamiento mostrado al inicio del tratamiento. Estos resultados deben ser tomarse con cautela, ya que en algunas de estas investigaciones no se controla el posible efecto de la recuperacin espontnea o carecen de grupo control. Otros, por el contrario, no encuentran efectos significativos de este tipo de intervenciones generales. Algunos estudios ms recientes coinciden en sealar que este tipo de aproximaciones no proporciona resultados completamente satisfactorios, al no ser los procesos atencionales los que muestran mejora, sino otros aspectos, ms de tipo motivacional, los que influyen en la percepcin positiva de los pacientes y sus familiares. Entrenamiento especfico Frente al planteamiento anterior, parece que el enfoque ms apropiado es el de trabajar aquellos aspectos alterados de forma especfica en cada paciente. Por

ello resulta necesaria una evaluacin exhaustiva que permita fijar adecuadamente los objetivos de la rehabilitacin de acuerdo con los componentes alterados. Desde este enfoque se pueden destacar dos procedimientos estructurados: el modelo de rehabilitacin de la orientacin (ORM) y el Attention Process Training (APT-I y II), ambos basados en modelos tericos. Modelo de rehabilitacin de la orientacin. Ben Yishay et al proponen un modelo de rehabilitacin basado en la concepcin de Posner et al sobre la atencin y que consta de cinco objetivos progresivos. El primero de ellos es que el paciente atienda y reaccione ante determinados estmulos ambientales. Mediante un programa de ordenador, el sujeto debe responder a los estmulos y recibe un feedback inmediato sobre su ejecucin. El segundo objetivo se centra en aumentar la velocidad de procesamiento, para lo que se realizan ejercicios con tiempos de reaccin. El tercer paso trata el control atencional y la conciencia sobre los procesos de atencin. Las tareas comprenden identificacin y la discriminacin de estmulos, as como la inhibicin de respuestas. El cuarto objetivo se orienta a la estimacin del tiempo, de forma que se ensea a los sujetos a mantener la atencin internamente. La ltima fase del programa persigue la interiorizacin de lo aprendido y el control atencional, y atiende de forma dividida a estmulos internos y externos. Los resultados de la investigacin mostraron un efecto significativo de este tipo de intervenciones en pacientes con dao cerebral adquirido. Existe adems un efecto altamente especfico para el tipo de tareas entrenadas y no se muestra una transferencia o generalizacin a otro tipo de ejercicios atencinales, lo que apoyara la idea de una disociacin entre distintos componentes de la atencin con sustratos neuroanatmicos diferentes que precisaran un tratamiento diferenciado. Attention Process Training. Las autoras lo basan directamente en su modelo clnico de atencin y en la idea de que la atencin puede mejorar si se estimulan sus diferentes componentes. Implica la utilizacin de ejercicios cognitivos diseados para entrenar y mejorar el procesamiento de la atencin. Existe un cierto acuerdo en que la aplicacin progresiva de tareas exige al paciente un mayor nivel de esfuerzo y de habilidad atencional que parece influir en la mejora de estos procesos. El material se organiza de forma jerrquica y est compuesto por distintas tareas de cada componente atencional: atencin selectiva, sostenida, alternante y dividida. La complejidad de las tareas se va incrementando a medida que se van consiguiendo los objetivos y, finalmente, se incluyen componentes complejos de control atencional y memoria operativa. Sin embargo, no consideran actividades de la vida diaria problemticas para el paciente. Aos despus se ha desarrollado el APT-II como una extensin del APT-I. Trata de abordar de manera ms especfica las alteraciones atencionales ms leves. Se basa en los mismos principios de tratamiento, pero incorpora nuevos materiales que favorecen el trabajo de la autorregulacin de procesos atencionales (supervisin y control) y muestra un mayor inters por la

generalizacin de las mejoras a otras reas y situaciones de la vida real. En un estudio de evaluacin de los resultados se analiz con 14 pacientes con TCE la influencia del programa APT-II frente a un programa general psicoeducativo sobre el rendimiento en tareas de la vida cotidiana y en pruebas que implican vigilancia, orientacin y atencin ejecutiva. El grupo incluido en el programa educativo mejor en mayor medida sus puntuaciones en los cuestionarios que valoran el grado de integracin social, mientras que los participantes en el programa APT-II obtuvieron mejores resultados en las medidas de atencin ejecutiva y memoria de trabajo, as como en su propia percepcin de mejora cognitiva. Compensacin de las dificultades atencionales Este tipo de intervenciones se dirige a informar sobre la naturaleza de las dificultades, los factores que influyen sobre ellas y los modos existentes para modificarlos. Incluye modificaciones en el entorno, aprendizaje de estrategias, utilizacin de ayudas externas, etc. Si el nivel de atencin decae en determinadas situaciones, identificar una estrategia apropiada o alguna modificacin del entorno resulta el mtodo de intervencin ms eficaz. Modificacin del entorno Tiene como objetivo reducir la presin del tiempo y mejorar la estructura de la tarea, as como minimizar las posibles interrupciones, organizar listas con los pasos a seguir o estandarizar y estructurar la supervisin paso a paso. Las modificaciones del entorno pueden ser muy tiles al permitir compensar y minimizar los efectos de las dificultades atencionales. Se centran sobre todo en las modificaciones del espacio fsico de forma que se reduzca la sobrecarga del sistema atencional, de la memoria y las necesidades de organizacin. Estas modificaciones se utilizan de modo conjunto con mtodos para mantener un orden y un entorno libre de distractores. Algunos ejemplos: sistemas de clasificacin, lugares para dejar mensajes o etiquetados en los armarios. El empleo de estas modificaciones requiere la evaluacin del paciente y de su entorno. En este sentido hay que estudiar los diferentes lugares y momentos, ya que estas estrategias pueden utilizarse slo en situaciones concretas, en situaciones de especial importancia, etc. Por ejemplo, en la cocina, terminando un trabajo o encargndose del cuidado de los hijos. Las modificaciones del entorno constituyen una alternativa interesante para el retorno al mundo laboral, si bien combinarlas con el aprendizaje de habilidades para mejorar la atencin y la planificacin refuerza en mayor medida el posible xito. En ocasiones no se puede modificar el entorno, por ejemplo al salir a cenar o de compras. En esos casos hay que seleccionar el contexto que ofrece un ambiente ms apropiado a las necesidades del paciente (tiendas pequeas en lugar de grandes centros comerciales o acogedores restaurantes en lugar de cafeteras ruidosas). Uso de estrategias El empleo de autoinstrucciones y rutinas puede ayudar al paciente a focalizar la atencin en la tarea. Estas ayudas se basan en las ideas de Luria acerca del

control verbal de la conducta y en los programas de modificacin de conducta de Meichembaum. Sus objetivos se centran en conductas o problemas concretos, lo que facilita la generalizacin. Algunas investigaciones encuentran que el uso de estrategias verbales puede ayudar a los pacientes a controlar las distracciones y mejorar la atencin sostenida. Otros estudios de caso nico sugieren que, junto con la mejora de las funciones atencionales, se observa adems cierta generalizacin a los procesos de memoria. No obstante, el uso de estrategias presenta algunas limitaciones que afectan al perfil de pacientes que pueden beneficiarse de ellas. Su aprendizaje requiere la capacidad del sujeto para reconocer e iniciar su utilizacin en el entorno. Este enfoque no slo incluye componentes cognitivos atencionales, sino que tambin implica las funciones ejecutivas. A pesar de ello, von Cramon et al utilizaron un programa de solucin de problemas con pacientes que sufran dao cerebral grave y mostraron que, como grupo, los pacientes con TCE eran capaces de definir el problema, generar alternativas y comprobar sus resultados. Adems, no slo involucra el aprendizaje de estrategias, sino tambin las adaptaciones y modificaciones necesarias en el entorno del paciente para facilitar la ejecucin de las tareas. El aprendizaje de estrategias puede utilizarse de forma conjunta con otros programas o enfoques y puede ser utilizado de forma ms especfica en las ltimas fases de la rehabilitacin, cuando el paciente est reintegrndose en entornos sociales y laborales. Otro programa de tratamiento es el denominado manejo de la presin del tiempo (Time Pressure Management). Tiene como objetivo el entrenamiento en un conjunto de estrategias cognitivas que pueden utilizarse para compensar las consecuencias de la mayor lentitud para procesar la informacin que muestra este grupo de pacientes cuando se enfrenta a tareas de la vida diaria (mantener una conversacin, preparar una comida o circular por la carretera). En funcin de las habilidades preservadas y de las caractersticas de la tarea, las estrategias pueden requerir el reconocimiento de las limitaciones, la realizacin de ensayos previos con la tarea, la modificacin del entorno o la puesta en marcha de habilidad de planificacin y organizacin. Ayudas externas Frente a otros abordajes, el objetivo de las ayudas externas no es restituir la funcin, sino compensar las prdidas o las dificultades y tratar de reducir la participacin de los procesos de memoria, las funciones ejecutivas y la atencin en la realizacin de determinadas actividades. Implica la utilizacin de distintos dispositivos o herramientas para ayudar al paciente a organizar la informacin. Es un mtodo de intervencin no slo destinado a la rehabilitacin de los procesos atencionales, sino tambin de la memoria y las funciones ejecutivas. Este enfoque debe basarse en principios conductuales y neuropsicolgicos. Existen dispositivos o herramientas que pueden ayudar al paciente a estructurar la informacin y a llevar a cabo actividades previamente planeadas.

Entre ellos se pueden citar los calendarios, agendas (electrnicas o tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz, relojes con alarmas, buscadores de llaves, etc. Efectividad Y Generalizacin De Los Resultados Del Tratamiento A pesar de que resultan escasas las investigaciones sobre la rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin, los resultados son dispares. Mientras unos no encuentran ningn tipo de efecto de la rehabilitacin sobre los procesos atencionales, otros revelan mejoras significativas. En cualquier caso, la existencia de estudios que muestran cierta mejora, hace pensar que los tratamientos ofrecidos pueden tener alguna utilidad. As, el objetivo central consiste en tratar de encontrar cules son las variables que permiten predecir los avances, ya estn relacionados con el tipo de paciente y gravedad de la lesin, con el patrn de dficit neuropsicolgicos o con el tipo de intervencin realizada. Los intentos por evaluar la eficacia de los tratamientos se han desarrollado en tres niveles distintos: la propia tarea entrenada, pruebas psicomtricas relacionadas con la tarea y funcionamiento en la vida diaria. Respecto al primer nivel, existe un claro acuerdo en la mejora de las tareas entrenadas, generalmente relacionada con la atencin sostenida, la velocidad y la precisin en las respuestas. Sturm et al han observado que mientras el entrenamiento en una tarea permite conseguir mejoras casi al 100% de los pacientes, la proporcin de pacientes que mejoran va disminuyendo a medida que las tareas se diferencian ms de las que se utilizan en la rehabilitacin. De este modo, el entrenamiento repetitivo puede ser til slo si se centra en habilidades concretas. El hecho de que los pacientes mejoren, aunque no sea ms que en el resultado de las pruebas de evaluacin realizadas y en determinadas actividades, significa que existe capacidad de aprendizaje, de manera que la clave reside en la adecuada seleccin de las actividades concretas que deben entrenarse. Las principales discrepancias en los resultados aparecen cuando se trata de evaluar la efectividad del tratamiento y su generalizacin tanto en el tiempo como en otras actividades que no han sido directamente entrenadas. As, mientras algunos autores sealan mejoras significativas, otros aportan datos en contra. Sin embargo, el objetivo principal de la rehabilitacin no puede ser otro que el funcionamiento cotidiano, por lo que cobran especial relevancia los estudios que han intentado encontrar indicadores de mejora en la vida diaria. Conclusiones La atencin constituye una funcin bsica en la que se apoya el resto de los procesos cognitivos, por lo que su alteracin influir sobre el proceso de rehabilitacin neuropsicolgica al condicionar la posible mejora de otras funciones cognitivas. Adems incidir de forma directa en la vida diaria de los pacientes con dao cerebral traumtico. Este trabajo trata de recoger algunos de los aspectos bsicos implicados en la evaluacin y la rehabilitacin de las dificultades atencionales y su implicacin en la vida cotidiana.

Se ha sealado la importancia de delimitar claramente los componentes de la atencin afectados por la lesin cerebral. Pero en el contexto clnico existe una importante dificultad para encontrar tareas que permitan establecer con exactitud el mecanismo cognitivo alterado. En este sentido, un acercamiento entre la investigacin bsica y la psicologa aplicada permitira un mejor conocimiento de las dificultades de los pacientes. Podra contribuir adems a delimitar los mecanismos atencionales que condicionan el rendimiento en la vida cotidiana, lo que mejorara sin duda la precisin de las evaluaciones. La utilizacin adicional de tcnicas de neuroimagen podra aportar informacin sobre el estado de las estructuras que sustentan los mecanismos atencionales y su funcionamiento. Estos datos podran ayudar en la seleccin de los programas de rehabilitacin ms adecuados, as como para estudiar los posibles factores pronsticos asociados a cada patrn de actividad. Algunos hallazgos muestran resultados esperanzadores que apoyan la relacin entre la rehabilitacin de la atencin y la mejora de los pacientes. Sin embargo, an hay mucho que aprender acerca de qu pacientes pueden beneficiarse de este tipo de terapias. Un importante objetivo de investigacin es averiguar qu mecanismos y qu procesos atencionales pueden mejorar con la rehabilitacin. No es posible esperar una mejora generalizada cuando se dirige el trabajo a un solo aspecto de la atencin. Parece claro que los pacientes pueden aprender determinadas estrategias o adquirir algunas pautas de actuacin para situaciones concretas. Incluso no hay duda de que el entrenamiento con algunas tareas de ordenador mejora su ejecucin, pero no se generaliza a otras situaciones. Los estudios de metaanlisis sugieren que los programas dirigidos a la automatizacin de ciertas conductas y la menor implicacin de los procesos de control son los que han mostrado mayores tasas de xito. En definitiva, las alteraciones de la atencin despus de un dao cerebral adquirido son tratables, pero es necesario elegir aquellos componentes o habilidades que han de entrenarse. Para ello es imprescindible un adecuado conocimiento de los modelos tericos de la atencin, adems de una serie de habilidades clnicas y un alto nivel de creatividad.

TRANSTORNO DEL APRENDIZAJE A NIVEL NO VERBAL Introduccin Parece ser la consecuencia de una alteracin en las funciones cognitivas relacionadas con el hemisferio derecho. Se caracteriza por la coexistencia de las dificultades en el desempeo de las habilidades sociales, acadmicas pobres los logros, las habilidades visuoespaciales y bajo la torpeza motora. En este trabajo, informacin de la literatura mdica y la experiencia de los propios autores se toman como base para escribir las ms relevantes manifestaciones clnicas y el perfil de cognitivo verbal que presentan los nios con TANV. Durante los ltimos aos se ha constatado un fuerte incremento en la demanda asistencial por problemas de aprendizaje y bajo rendimiento acadmico. A partir de esta situacin, surge la necesidad de establecer la causa de dichos

problemas y desarrollar planes de intervencin. Se estima que los trastornos de aprendizaje tienen una prevalencia entre el 10 y 15% y son la causa principal de fracaso escolar. El trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) es un tipo especfico de trastorno del aprendizaje. En nuestro pas, nicamente hemos hallado dos trabajos que hagan referencia a este trastorno. La prevalencia del TANV no est clara, por ser un trastorno relativamente poco divulgado, no recogido en el DSM IV y carente de una definicin consensuada. Por estas razones, existen pocos estudios epidemiolgicos. Tradicionalmente, el hemisferio izquierdo (HI) se ha denominado hemisferio dominante, en tanto que el hemisferio derecho (HD) se ha considerado como hemisferio no dominante o hemisferio menor. Esta nomenclatura refleja la tendencia clsica, dentro de la neuropsicologa, de localizar el lenguaje en el HI. Se han publicado numerosos estudios que reflejan la importancia del HI para el lenguaje, al mismo tiempo que se ha destacado la relacin entre el funcionamiento del HD y las habilidades visuoespaciales. Por otro lado, diversos autores han matizado que los dos hemisferios cerebrales trabajan en armona para la mayora de las funciones cognitivas; es decir, ni el HI es nicamente lingstico, ni tampoco el HD visuoespacial, sino que se complementan el uno al otro. Tambin se ha sealado que los dos hemisferios cerebrales, con diferentes modos de procesar la informacin, se alimentan mutuamente durante los procesos cognitivos. De acuerdo con este punto de vista, se atribuyen al HD ms reas de asociacin que al HI. Tambin se considera que el HD se especializa en la integracin intermodal, en tanto que el HI procesa la informacin en reas especficas, para integrarla posteriormente. Es decir, el HI se encarga de analizar y clasificar informacin en esquemas ya existentes, mientras que el HD es superior en el procesamiento de informacin nueva y en la construccin de esquema originales, que posteriormente se compartirn con el HI para usos futuros. Tambin se ha reconsiderado el concepto de que el HI es el responsable exclusivo de los procesos relacionados con el lenguaje. Este concepto clsico ha cambiado gradualmente a partir de la investigacin clnica en individuos con dao cerebral (DC) en el HD. De este modo, se ha constatado que pacientes con DC en el HD, generalmente conservan la habilidad para entender el significado literal de las palabras y frases, pero presentan importantes dificultades en la interpretacin de un discurso narrativo extenso o del lenguaje no literal. Tambin se ha podido observar que, aunque algunos individuos con DC en el HD son capaces de realizar interpretaciones apropiadas, son incapaces de integrar nueva informacin en esquemas ya existentes. Generalmente, se acepta que el HD desempea un papel importante en: el procesamiento de material verbal que requiere mediacin visuoespacial, el procesamiento de material verbal con componente emocional, y en los procesos de inferencia en tareas lingsticas. El HD se desarrolla ms rpidamente que el HI. Este crecimiento ms precoz refleja una mayor participacin del HD durante los primeros aos de vida, debido a que la comunicacin prelingstica es importante en las primeras etapas del desarrollo. La experiencia emocional del nio, constituida por la mayora de sus vivencias, se desarrolla a travs de sonidos, imgenes y

dibujos procesados por el HD. La comunicacin no verbal se desarrolla, por lo tanto, desde el momento del nacimiento y permite establecer el vnculo entre la madre y el nio. Hechas estas precisiones, se mantiene el principio de un alto grado de especializacin funcional hemisfrica. La tabla I resume las funciones preferentemente dependientes del HI y del HD. Manifestaciones Clnicas Las primeras descripciones del TANV fueron realizadas en 1971 por Jonson y Myklebust. Estos autores aportaron la descripcin detallada de un conjunto de nios con incapacidad para comprender el significado del contexto social, con poca habilidad para el aprendizaje acadmico y con dificultad para la apreciacin de la comunicacin no verbal. Estas dificultades se manifestaban como problemas para la interpretacin de: las gesticulaciones, las expresiones faciales, las caricias y otros elementos comunicativos no verbales habituales. Tambin mostraban incapacidad para entender el significado bsico de los aspectos no verbales, utilizados en la vida diaria. En 1979, Ross y Mesulam

mostraron cmo la disfuncin de HD en adultos no se manifestaba en la percepcin de las caras, sino en la identificacin de la expresin de stas. El TANV es un sndrome que se caracteriza por los dficit primarios en la percepcin tctil y visual, en las habilidades de coordinacin psicomotora y en la destreza para tratar con material o con circunstancias nuevas. En consecuencia, aparecen problemas en el aprendizaje (memoria tctil y visual) y en funciones ejecutivas (formacin de conceptos, resolucin de problemas, razonamiento abstracto y velocidad de procesamiento de la informacin). Los efectos finales de estas circunstancias son las dificultades acadmicas y socioemocionales. Sin embargo, para completar el perfil neurocognitivo de estos pacientes es preciso prestar atencin, no slo a sus defectos, sino tambin a las habilidades preservadas. Puesto que la funcin del HI no est afectada, se preservan la percepcin, la atencin, la memoria por va auditiva especialmente para el material presentado por va verbal y las habilidades motoras simples. Por tanto, ciertas habilidades acadmicas no slo estn presentes, sino que incluso pueden ser superiores al trmino medio (Tabla II).

Este patrn caracterstico de dficit y de habilidades se evidencia en el aprendizaje formal acadmico; por ejemplo, obtienen buen rendimiento en la lectura de una palabra simple y en la ortografa, en tanto que las dificultades se evidencian en otros aspectos del aprendizaje, como las ciencias y la aritmtica. Las deficiencias presentes en la percepcin social, el juicio y las habilidades de interaccin social son tambin consecuencia de los dficit neuropsicolgicos. Debido a todas estas caractersticas, estos nios presentan una predisposicin a padecer problemas emocionales (Tabla III). Presumiblemente, una de las reas de mayor preocupacin son los problemas sociales y emocionales que presentan. Dichos problemas podran ser el resultado de las dificultades en el procesamiento de la informacin no verbal y espacial, provocando los fallos y las malas interpretaciones de las seales sociales sutiles vinculadas a la comunicacin no verbal. Por tanto, a los nios con TANV les resulta difcil comprender las expresiones faciales, los gestos y los tonos de voz. Este hecho puede conducir al aislamiento social. Algunos nios intentan aliviar el aislamiento entre sus compaeros interactuando nicamente con los adultos, ms agradecidos con sus habilidades verbales, menos sensibles a su torpeza motriz y, en general, ms comprensivos. En conjunto, la situacin social que viven los nios con TANV

contribuye a la presentacin de problemas psicopatolgicos, a veces importantes, como la depresin y la ansiedad, expresada en ocasiones de forma fsica (morderse las uas, dolores de cabeza, problemas de estmago, fobias).

Etiologa El trmino TANV se refiere a un sndrome neurolgico que se cree que es el resultado de un dao o dficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca del HD, importantes para la integracin intermodal. Los TANV conforman un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiologa poco clara en la mayora de los casos. Rourke propuso el primer modelo etiolgico, basado en las discrepancias entre el HD y el HI. Su investigacin apunta a definir el TANV como un trastorno de la sustancia blanca del cerebro, ubicada predominantemente en el HD. En 1988, especul que las conexiones corticosubcorticales podan ser importantes en el mantenimiento de las funciones del HD. En esta direccin, algunos estudios de neuroimagen revelan que los TANV presentan anomalas leves en la sustancia blanca del HD. La tabla IV muestra una lista de trastornos que pueden cursar con TANV, de acuerdo con distintos niveles de afectacin. Esta tabla permite entender que, adems de existir un continuo en las manifestaciones en el aspecto cuantitativo, es decir, la gravedad de las mismas, tambin existe un continuo en el aspecto cualitativo, o sea, el tipo de manifestaciones. Por ello, se pueden definir distintos niveles, de acuerdo con la cantidad de sntomas propios del TANV observables. Estos distintos niveles, como muestra la tabla, pueden vincularse a diversas etiologas. Los Tanv Durante El Desarrollo Durante las primeras etapas del desarrollo, este grupo de nios tiende a la pasividad y a la poca capacidad de exploracin del medio que los rodea. Interactan menos con los adultos, se muestran menos interesados a los estmulos de su alrededor, tanto verbales como no verbales y evocan una respuesta pobre a las verbalizaciones de sus cuidadores. Son poco

participativos durante las horas de las comidas y en los juegos. El desarrollo de las habilidades motoras y el inicio de la marcha suelen mostrar un ligero retraso. Su coordinacin motora es pobre, sufren cadas frecuentes, golpes y con frecuencia rompen objetos de la casa. Debido a estas caractersticas, durante el perodo preescolar, muchos de ellos pueden diagnosticarse errneamente de hiperactivos, al interpretarse su pobre capacidad de juicio social y su torpeza motora como conductas impulsivas. Tambin muestran dificultades en aquellas tareas relacionadas con las habilidades de la vida diaria: comida, aseo personal, abrocharse las camisas, hacer el lazo de los zapatos, etc. La adquisicin de las habilidades preacadmicas tempranas, como colorear y recortar, igualmente las alcanzan de forma retrasada. Por consiguiente, la mayora de estos nios tienen poco inters en hacer rompecabezas, bloques de construccin o cualquier otro material apropiado para el desarrollo. Al inicio de la etapa escolar, presentan dificultades en la adquisicin de las habilidades acadmicas. Son problemas comunes en el reconocimiento y la copia de letras y de nmeros, dificultades en la numeracin y dificultades en las reas preferentemente manipulativas, tales como dibujar y pintar. Los nios con TANV superan en parte sus dificultades mediante la prctica y la repeticin, y pueden llegar a desarrollar estas habilidades a un nivel casi normal. Tambin tienen dificultades en las matemticas, la lectura y la escritura, si la actividad se asocia al reconocimiento de nmeros y letras, puesto que en su inicio la adquisicin de estas tareas comporta aspectos visuoespaciales. Este tipo de dificultades se evidencia mucho en la resolucin de problemas y en el clculo operacional, especialmente si ste tiene un contenido de representacin visuoespacial; sin embargo, es posible que no se pongan en evidencia en las operaciones ms mecnicas como, por ejemplo, las tablas de multiplicar (Figs. 1 y 2). Tambin, durante el perodo escolar se ha observado una conexin entre los problemas visuoespaciales de los TANV y ciertas confusiones en el lenguaje, con inclusin de dificultades en la interpretacin lingstica del espacio, la diferenciacin entre la arte y el todo y en las relaciones entre causa y efecto. Otra de las dificultades destacadas en estos nios es el concepto de tiempo, ya que pueden tener dificultades para nombrar la hora aumentadas en los relojes analgicos, reconocer los das de la semana o los meses del ao, y en la adquisicin del concepto de dinero y de las medidas mtricas. Los problemas espaciales y de coordinacin repercuten en las actividades plsticas como el dibujo, la coloracin de mapas y las manualidades en general. En la escuela secundaria los problemas aparecen en aquellas actividades que dependen de un lenguaje verbal ms complejo, basado en procesos no verbales, como las relaciones espaciales

(en ciencias fsicas), la clasificacin y la secuenciacin lgica (habilidades necesarias para los trabajos de redaccin). La mayora de nios con TANV tienen dificultades en las funciones instrumentales. Presentan un lenguaje fluido, aprosdico y con poco contenido. Por el contrario, su nivel lector es bueno y presentan buenas habilidades para la mecnica lectora, aunque muestran dificultades en la comprensin. Es muy comn que presenten disgrafa en la escritura libre (Fig. 3). Tambin cabe sealar que el abundante recurso actual a los medios audiovisuales requiere una importante tasa de habilidades extraverbales. Para la mayora de los sujetos esta instrumentacin tecnolgica facilita los aprendizajes, pero los nios con TANV presentan dificultades ante esquemas y representaciones

icnicas, ya que su capacidad de integracin visuoespacial no es adecuada.

En general, los nios con otros trastornos del aprendizaje distintos del TANV suelen tener dificultades en el lenguaje, la lectura, la escritura o en la capacidad de atencin. Las dificultades en estas reas llaman fcilmente la atencin a partir de los primeros aos de escuela. No es extrao que as sea, ya que lo primero que se le exige a un nio es que hable correctamente,

que aprenda a leer y escribir y que est atento en clase. Por lo tanto, cuando las dificultades del aprendizaje se determinan por dificultades en habilidades no verbales, el problema pasa ms desapercibido. Esta circunstancia condiciona que el diagnstico del TANV suela ser relativamente tardo. Perfil Neuropsicolgico. Diagnstico La exploracin neuropsicolgica que recomendamos para estos pacientes (Tabla V) consta de un conjunto de pruebas neuropsicolgicas. Esta aproximacin representa un aspecto decisivo para el diagnstico, ya que ofrece informacin del funcionamiento cognitivo, adems de proporcionar una gua para la intervencin psicoeducativa. En el perfil neuropsicolgico se evidencian marcadas diferencias entre la puntuacin de la escala verbal y la manipulativa del WISC-R. Esto concuerda con el hecho de que los nios con TANV sean exageradamente verbales y utilicen estrategias verbales hablar sin parar durante la resolucin de problemas basados en acciones o ejecuciones y preguntar, frecuentemente, como intento de obtener retroalimentacin verbal relacionada con su actuacin. McDonough-Ryan et al afirman que una posible hiptesis interpretativa de las diferencias entre el CIV y el CIM sera considerar que dichas discrepancias podran reflejar las deficiencias de estos nios en la resolucin de problemas nuevos, aspecto ntimamente relacionado con el funcionamiento ejecutivo.

La mayora de personas con TANV tambin muestran diferencias evidentes en el rendimiento entre las pruebas de memoria verbal y visual. Cornoldi et al enfatizan la importancia de dividir los procesos de almacenamiento de informacin en dos bucles: el pasivo, definido como la habilidad de recordar informacin en el mismo formato que se ha memorizado previamente; y el almacenamiento activo, como la habilidad de recordar informacin que se ha modificado previamente, integrada o transformada. Tambin resaltan estos autores la importancia de

enfatizar que las tareas pasivas igualmente requieren algn tipo de procesamiento activo, como, por ejemplo, el ensayo mental. Esta caracterstica podra ser la base de las diferencias encontradas en los nios con TANV en el aprendizaje automatizado, en contraposicin a la presentacin de material donde se necesita procesar, integrar y posteriormente evocar. En pruebas de memoria visual muestran puntuaciones muy por debajo de la normalidad, probablemente debido a las dificultades visuoespaciales y a los problemas de planificacin. Rourke sostiene que en aquellas tareas en las que se requiere integracin de la informacin visual, basada en un significado contextual, el nio se fija en los

detalles visuales de la manipulacin. Por este motivo, en nios con TANV, no encaja las piezas, basadas en la imagen como un todo o gestalt (Figs. 4 y 5). Su planificacin motora se altera, lo cual dificulta la comprensin, organizacin y finalizacin de las tareas. Estos nios, a menudo, no vern una tarea en trminos holsticos. Por tanto, se espera que tengan dificultades en todas las tareas de procesamiento simultneo. Kaplan, en 1990, afirma que el funcionamiento del lenguaje de estos nios es confuso, ya que, aunque presentan unas buenas habilidades verbales automticas (memoria y uso de la sintaxis), transmitiendo la sensacin de poseer una buena competencia lingstica, la capacidad comunicativa es pobre. Algunos nios con TANV pueden presentar un retraso en el desarrollo del lenguaje por problemas pragmticos y prosdicos. Un porcentaje importante de padres refieren problemas conductuales (mal genio, rabietas, etc.), lo cual se refleja en el CBCL (del ingls, Achenbach Child Behavior Checklist). Los resultados de este cuestionario tienden a mostrar puntuaciones elevadas en las escalas de ansiedad y de depresin, problemas conductuales, problemas sociales y problemas de atencin.

ESTRATEGIAS DEL PSICLOGO FRENTE A LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE Lneas generales 1. Usar apoyos verbales siempre que sea posible para compensar sus dificultades (por ejemplo, solicitar feedback verbal de las instrucciones, repetir las instrucciones, describir situaciones sociales verbalmente, inventar estrategias de afrontamiento verbales) 2. Utilizar estrategias creadas para compensar sus dficits fundamentales en el procesamiento cognitivo (calendarios, procesadores de textos, relojes con sonidos y alarmas, repeticin de las instrucciones, calculadoras). Tambin sealamos como aspectos importantes aprender a identificar prioridades, a diferenciar lo importante de los detalles irrelevantes, a identificar las ideas principales, a extraer el significado o idea fundamental. 3. Fomentar la prctica de deportes de movimiento con el fin de paliar sus dficits motores por ejemplo, natacin, patinaje, esqu. Trabajar la imagen corporal y las relaciones fsicas con objetos, otras personas, etc. 4. Construir el sentido de s mismo; desarrollar la autoestima; estructurar su "yo"; aprender a tener iniciativas, generar e iniciar actividades; desarrollar el control interno y la motivacin. 5. Implementar habilidades sociales: ensear a nios y adultos a comprender los sentimientos y a comunicarse apropiadamente, por ejemplo, la toma de turnos en la conversacin, habilidades de escucha. Han de tener lugar en diferentes contextos, teraputico, educativo, familiar, etc. Tambin es importante organizar de manera estructurada y supervisar las interacciones con

iguales: introducirlo en grupos de scouts, equipos de natacin, excursiones, club de informtica, etc. Estrategias especficas para nios con dificultades de aprendizaje no verbal 1. El ambiente fsico * Evitar materiales extraos; mantener el entorno simple. 2. Estrategias generales y control de la distrabilidad/impulsividad * Hacerlo divertido. Comenzar con una tarea distendida, no de rendimiento. * Empatizar, generar buen entendimiento. * Estructurar las interacciones. * Anticipar con instrucciones verbales claras y explcitas. * Ser concreto, no abstracto. * Aplicar consecuencias claras y ser consistente. * Reforzar comportamientos positivos. * Ir poco a poco. Introducir cambios y diferencias que sean manejables. * Mantener constante la cantidad de informacin pragmtica. 3. Circunstancias especiales a tener en cuenta: * El nio/a puede tener problemas para recordar lo que se le dice de una semana a otra. * El nio/a puede ser incapaz de describir sus emociones. * El nio/a puede no ser capaz de interpretar el tono de voz o el lenguaje corporal. * El nio/a puede tener problemas para entender cuales son los puntos fundamentales. * El nio/a puede interpretar de manera literal lo que se le dice. 4. Habilidades sociales: * Comprender las claves contextuales por ejemplo, el propsito de la terapia, otras situaciones sociales o entornos. * Cmo mostrar que se est escuchando. * Comunicarse: hablar, escuchar y la toma de turnos. * Usar y comprender el significado del tono de voz. * Establecer una distancia fsica determinada hacia los otros y establecer contacto fsico slo cuando sea apropiado.

* Otras habilidades sociales. 5. Centrarse en las emociones * Verbalizar lo que el nio/a hace y las emociones que siente: "S que es complicado para ti decir si soy una persona simptica. Pero algo que s puedes decir es que sonro". o Reconocer los sentimientos de confusin y fracaso. * Estrategias para sesiones sobre las emociones: Dnde est la emocin en el cuerpo? Cmo es tu cara cuando tienes esta emocin? Qu tono de voz empleas cuando te sientes as? En qu situaciones te sientes as? * Generar estrategias para afrontar las emociones: "Quizs ests nervioso/a. Algunas veces, lo mejor que se puede hacer cuando uno est nervioso/a es". o Describir verbalmente la estrategia. Hacer de modelo para mostrar cmo usar la estrategia. Representar la situacin con marionetas o muecos. Hacer que el nio/a lo intente. Nota: Parenting Press, Inc. edita una coleccin de libros muy til "Dealing with feeling" ("Manejando sentimientos"). Libros que se incluyen en esta coleccin: "Im Mad", "Im Frustrated" y "Im Proud" ("Estoy enfadado", "Estoy frustrado", "Estoy orgulloso"). * Entrenar las habilidades imaginando contextos naturales (por ejemplo, vamos a un almacn, un amigo te quita tu juguete). "Qu deberamos hacer?", "qu deberamos hacer ahora?", "cmo crees que te sientes?" * Jugar con las emociones: Hacer pequeos "teatros o representaciones" de situaciones dnde estn implicadas emociones, tanto con muecos como siendo actores. Localizar las partes del cuerpo dnde sentimos la emocin. Qu hacen los dems? Cmo representamos el enfado? 6. Construir el sentido de s mismo: * Trabajar la autoestima, por ejemplo, identificar y reforzar los valores, cualidades y fortalezas del nio/a. * Desarrollar una imagen corporal adecuada (por ejemplo, a travs de dibujos). * Promover la realizacin de actividades con las que la persona se divierta, y que sean gratificantes.

* Potenciar e insistir en la diferencia entre la ficcin y la realidad; identificar y discriminar lo relevante de los detalles; ayudar a la persona a tener expectativas realistas, a comprender y asumir las limitaciones. 7. Trabajar con la familia: * Ayudar a los padres a comprender a las personas con dificultades en el aprendizaje no verbal. * Estrategias conductuales: la estructuracin del tiempo y las actividades puede ayudarles a aprender estrategias para el control interno y la motivacin. Que puede hacer un psiclogo frente a las dificultades de aprendizaje Es importante que se realice una evaluacin pedaggica para conocer de dnde provienen esas dificultades y poder poner los medios adecuados. Si se trata de una deficiencia o dificultad en reas que estn por debajo de los aprendizajes, no se va a arreglar nada con presionar al nio y obligarle a que trabaje el doble porque parece que lo requiera. Es preciso que se lleve a cabo un tratamiento enfocado a mejorar estos aspectos lo antes posible. Sin ello el nio no solo no saldr adelante, sino que agravar sus problemas al irse sintiendo cada vez ms al margen de los conocimientos del curso y, en ocasiones, hasta de los propios compaeros. Cuanto antes se diagnostiquen las dificultades en estas reas, antes conseguir el nio adquirir las habilidades para afrontar los aprendizajes posteriores. En la reeducacin tratamos diferentes problemas empleando para ello diversas estrategias metodolgicas y ofrecindole al nio recursos suficientes para superarlos. Para trastornos de la lectoescritura, por ejemplo, ser necesario trabajar la velocidad y exactitud lectora, la conciencia fonolgica, errores como uniones, separaciones, omisiones, etc. As mismo, se tratara la disgrafa, disortografa, expresin oral y escrita. Ensearles a comprender textos estructurando la informacin, haciendo inferencias cada vez ms complejas y a diferenciar las ideas ms o menos importantes. En cambio, en los dficits de atencin con o sin hiperactividad, las reas a tratar sern totalmente diferentes, en este caso los programas estn orientados a la impulsividad, la reflexividad, distintos tipos de atencin, etc. En el Centro los nios reciben antencin individual, que consideramos necesaria por las siguientes razones: - Porque primero tienen que aprender a trabajar ellos mismos para luego ser capaces de hacerlo en grupo. - Porque los nios que tienen dficit o problemas de atencin tienen que aprender a mantener la atencin primero sin tantos estmulos y luego

enfrentarse al grupo. El nio no puede organizar su entorno si primero no ha establecido un orden interno. - Porque entendemos que en los centros escolares ya se trabaja en grupo y generalmente en las aulas de refuerzo tambin. - Porque siempre tenemos la oportunidad, si las necesidades lo requieren, de verles relacionndose o realizando actividades con otros nios. - Porque hacer grupos homogneos, nios de las mismas caractersticas, es muy difcil, ya que consideramos que cada nio es un mundo diferente.

ESTRATEGIAS NEUROPSICOLOGICAS Neuropsicolgica (ENP) est constituida por el conjunto de mtodos y tcnicas que permiten definir de forma clnica (y en parte estandarizada) el estado de las funciones cognitivas de los pacientes. Si bien los tests son herramienta fundamental para tal fin, la ENP es mucho ms que administrar tests, razn por la cual la aplicacin e interpretacin de los mismos debe ser llevada a cabo por un neuropsiclogo especializado para cumplimentar determinados

QUE PUEDE HACER UN NEUROPSICOLOGO CON LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE Una psiconeurologa que busca profundizar en las relaciones entre el cerebro y la conducta; se centra en descubrir los enlaces entre los procesos psicolgicos y los sistemas cerebrales desde un abordaje interaccionista e interdisciplinar

ANEXOS

BIBLIOGRAFIA Reboolo M.A. & Rodriguez. s. (2006). El Aprendizaje y sus Dificultades. Revista Neurologica. http://www.google.com.co/#hl=es&sa=X&ei=6BiKTrzjC8nTgQfb16T6Cg& sqi=2&ved=0CCAQvwUoAQ&q=etiologia+de+dificultad+en+el+aprendi (Psiquiatra y psicologa de la Infancia y adolescencia. Julio Meneghello (2000). http://www.biopsicologia.net/nivel-4-patologias/1.1.2.-trastornos-delaprendizaje.html http://www.nataliacalderon.com/trastornosdelaprendizaje-c-53.xhtml Revista Internacional del Magisterio, 2005, 15: 26-30 Luis Quintanar Rojas , Yulia Solovieva1 (Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Vctor Santiuste Bermejo / Marta Santiuste Daz. (2008) Consistencia Epistemica del Sindrome Dificultades del Aprendizaje. Yulia Solovieva, Hctor Pelayo Gonzlez y Luis Quintanar Rojas. Revista Internacional del Magisterio (Colombia), 2005, 15: 22-25 Dr. D. Jess de la Fuente Arias. Profesor T.U. Concepto de dificultades de aprendizaje. Caractersticas y etiologa de las principales dificultades de aprendizaje. Parmetros Psicoeducativos. (2001-2002) P.A. Conde-Guzn, M.J. Conde-Guzn, M.T. Bartolom-Albistegui, P. Quirs-Expsito. 2009, REVISTA DE NEUROLOGA M.C. Etchepareborda, L. Abad-Mas. REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S79-S83 M. Ros-Lago, J.M. Muoz-Cspedes (), N. Pal-Lapedriza. REV NEUROL 2007; 44 (5): 291-297 Rebollo MA, Scaffo S. El aprendizaje. Montevideo: Prensa Mdica Latinoamericana; l994. Bourgeois JP, Goldman-Rakish P, Rakish P. Formation, elimination and stabilisation of synapses in the primate cerebral cortex. In Gazzaniga MS, ed. The new cognitive neurosciences. 2 ed. Cambridge, Mass.: Bradford Book/MIT Press; l999. p. 42-53. Martin KC, Borsch CH, Bailey H, Kindle ER. Molecular mechanismsunderlying learning related long-lasting synaptic plasticity. In KandelER, Schartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural science. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 121-37. Kandel ER, Kaupfermann I, Iversen S. Learning and memory. In Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural science. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 1227-46. Black IB. Plasticity. Introduction. In Gazzaniga MS, ed. The new cognitive neurosciences. 2 ed. Cambridge, Mass.: Bradford Book/MIT Press; l999. p. 119-20. Recanzone GH. Cerebral plasticity; perception and skill acquisition. In Gazzaniga MS, ed. The new cognitive neurosciences. 2 ed. Cambridge, Mass.: Bradford Book/MIT Press; l999. p. 237-47 Zhou R, Black IB. Development of neural maps: molecular mechanisms. In Gazzaniga MS, ed. The new cognitive neurosciences. 2 ed. Cambridge, Mass.: Bradford Book/MIT Press; l999. p. 213-21. Gibello B. Lenfant lintelligence trouble. Paris: Bayard; l997.

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