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Reanimacin cardiopulmonar
Ricardo Beltrn Pineda, MD.
Resea histrica
Precedido de mltiples intentos y ancdotas, la reanimacin cardiopulmonar (RCP) se manifiesta como una tcnica de utilidad cientficamente comprobada en los alrededores de los aos sesenta. En 1958, Peter Safar confirm la efectividad de la respiracin boca-boca y en 1960 Kouwenhoven y colaboradores describieron el masaje cardaco externo y su uso fue amplindose de manera vertiginosa, desplazando al masaje cardaco abierto, nica tcnica hasta entonces disponible. Pronto se demostr la utilidad de estas dos tcnicas juntas, lo cual constituy el actual concepto de reanimacin cardiopulmonar bsica. Su auge fue rpidamente impulsado por la disponibilidad casi simultnea de desfibriladores que hacan viable el tratamiento rpido y efectivo de la principal causa reversible de muerte en los pacientes con infarto agudo del miocardio: la fibrilacin ventricular. Previamente, esta arritmia era considerada como un fenmeno prcticamente irreversible (1). A travs de los aos se fueron reuniendo experiencias y conocimientos por diversos grupos que trabajaban con igual mpetu pero de manera aislada, lo cual en ocasiones condujo a controversias infructuosas. A travs de diversos organismos internacionales creados por la fusin de esfuerzos de los grupos de trabajo, se ha logrado la unificacin de criterios y de tcnicas hasta alcanzar la implantacin de las nuevas guas de resucitacin cardio-pulmonar: bsicas y avanzadas del 2000, producto del anlisis de los resultados obtenidos con niveles de evidencia (2).
Clase indeterminada: evidencia disponible insuficiente para soportar una decisin. Se requiere confirmacin adicional para su recomendacin. No se evidencia peligro pero no puede soportarse un beneficio (2).
tos, la posibilidad de xito es alta, mayor del 80%. Por cada minuto de retraso se pierde aproximadamente 10% de posibilidades. 4. La RCP efectuada tempranamente ayuda a prolongar la ventana de xito, pero aunque no se conoce un tiempo exacto, luego de 10 minutos sin reversin, las posibilidades disminuyen dramticamente. 5. La nica posibilidad de mejorar los resultados es la reversin rpida con maniobras adecuadas de reanimacin cardiopulmonar y desfibrilacin temprana. Por ello, se requiere de programas de entrenamiento no slo del personal de salud sino de todos aquellos que en un momento puedan ser los primeros que atiendan a un afectado: bomberos, policas, celadores, ejecutivos, empleados, amas de casa y nios en edad escolar para que vayan consolidando su deseo de ayudar y aprender. 6. La asistolia tiene poca posibilidad de recuperacin (menos del 5%); muchas veces, ms que un evento sbito, constituye el fin de la vida. 7. Los esfuerzos para divulgar las tcnicas de RCP deben estar acompaados de campaas igualmente importantes en la prevencin: factores de riesgo de enfermedad coronaria en especial aquellos modificables: tabaquismo, hipertensin arterial, factores dietticos y sedentarismo. En nios se recomienda la prevencin de accidentes con tcnicas habitualmente sencillas y comprobadas: uso adecuado de cinturones y sillas de seguridad en puestos traseros de automviles, vigilancia en piscinas y zonas pblicas, disposicin adecuada de medicamentos para evitar su ingestin accidental entre muchas otras acciones preventivas.
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En Colombia la primera causa de egresos hospitalarios en pacientes mayores de 45 aos se debe a enfermedades cardiovasculares. En nuestro medio la implementacin de sistemas de emergencia y la ampliacin del entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar bsica y desfibrilacin automtica externa, no slo a personal de salud sino a particulares, colegios y dems, permitirn salvar vidas y tambin evitar el dao cerebral y otras secuelas que son el resultado de la demora en el inicio de las intervenciones (2). Adicionalmente se hace nfasis en el uso pblico de desfibriladores automticos externos, como parte de la reanimacin bsica; su fcil manejo permite su utilizacin por personal con mnimo entrenamiento. Los conceptos que a continuacin se detallan, pretenden describir la tcnica de RCP bsica y avanzada, actualizada, de acuerdo con las Nuevas Guas de RCP y Cuidado Cardaco de Emergencia del ao 2000, cuya divulgacin se hizo en San Diego California, EE.UU (4).
nible, con la lnea nacional gratuita 125 que puede ser utilizada por toda la comunidad para recibir asesora y solicitar el envo de ayuda en casos de emergencia.
Cadena de sobrevida
La denominacin de cadena de sobrevida fue introducida en 1987 por Mary Newman y posteriormente referida en varias publicaciones mdicas enfatizando la necesidad de prontitud y eficiencia como elementos indispensables para obtener buenos resultados. Actualmente, se reconocen cuatro eslabones como integrantes de la cadena de sobrevida que en adultos son: 1. Reconocimiento temprano de los signos de colapso y activacin del sistema de alarma (segn el lugar donde se presente la emergencia), 2. Inicio temprano de maniobras de RCP 3. Desfibrilacin temprana (cuando , est indicada) y 4. Inicio temprano de RCP avanzada (5).
Pasos a seguir
Establecer que el paciente no responde y activar inmediatamente el sistema de alarma. Posteriormente en un segundo paso y de manera secuencial, verificar la respiracin y abrir la va area. Si no respira, iniciar respiraciones de rescate y valoracin
del pulso carotdeo (en adultos) o signos de circulacin: coloracin de la piel, movimientos, tos, etc. Esta evaluacin debe ser rpida y precisa. Se tiene un paciente que no responde, no respira y no tiene pulso. Deben iniciarse de inmediato las maniobras de RCP y tener en mente que slo tres entidades pueden estar causando esta catstrofe. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad electrica sin pulso. De manera especfica se mostrarn los algoritmos actuales promovidos en las ltimas guas de la Asociacin Americana del Corazn y que son aceptados universalmente en el tratamiento de estas tres entidades (5).
En Bogot, los nmeros a utilizar para emergencias son el 125 (Secretaria Distrital de Salud) y el 132 (Cruz Roja). En otras ciudades, usted debe estar enterado de los nmeros de servicios mdicos prehospitalarios, ya sean pblicos o privados. Si se trata de un ambiente intrahospitalario, se debe activar el equipo de cdigo azul, con la alarma que se hubiere convenido en la institucin. Este cdigo debe implementarse en clnicas y hospitales y es el que permite articular esa cadena de la supervivencia a la cual se hizo referencia en lneas anteriores.
A Abrir la va area
La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en una vctima inconciente es su propia lengua, por la relajacin de los msculos de la orofaringe. Por lo tanto, deber realizarse una cuidadosa extensin de la cabeza, utilizando una de las manos para presionar firmemente la frente hacia atrs y hacia abajo; esta mano servir a la vez como pinza con los dedos ndice y pulgar para cerrar la nariz. Con los dedos de la otra mano ubicados por debajo del mentn, elvelo y abra la boca. Verifique si hay cuerpos extraos visibles en la va area y retrelos si estn al alcance de sus dedos (Figura 1). Nunca introduzca pinzas o elementos para extraer un cuerpo extrao. La maniobra ubicando la segunda mano por debajo del cuello, ha sido reevaluada puesto que provoca hiperextensin con la consiguiente oclusin de la va area y riesgos para los pacientes con trauma cervical. En ellos, la apertura de la va area se realiza mediante la subluxacin del maxilar inferior hacia arriba y adelante, sin movilizar la cabeza hacia atrs ni a los lados (3).
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B Respiracin (MES)
Manteniendo la posicin anterior determine si la vctima est respirando (Figura 2): (M) Mire si el trax tiene movimientos. (E) Escuche si exhala aire. (S) Sienta al odo la respiracin.
siones sobre el trax en forma perpendicular, de tal manera que los brazos formen un ngulo de 90 grados con el plano horizontal del trax (Figura 6). Aplique 15 compresiones seguidas, tratando de mantener una frecuencia de 100 por minuto y dos ventilaciones por cada ciclo de 15 compresiones (15:2). A la comunidad no mdica, se le ensear a colocar las manos por debajo de una lnea imaginaria trazada entre las dos tetillas (Figura 5). Una compresin torcica de 25 a 30 libras por centmetro cuadrado, deprimir el trax de un adulto aproximadamente de 5 a 7 cm, lo cual garantizar el funcionamiento de la bomba torcica, ocasionando la transmisin de una presin de aproximadamente 100 mm Hg, permitiendo que la sangre circule (3).
Golpe precordial
Actualmente no se ensea en los programas de entrenamiento pero an se mantiene como una recomendacin Clase IIb, considerando que debe ser usado por per-
C Circulacin
Determine si hay pulso carotdeo (Figura 4). Hgalo mximo durante 5 a 10 segundos. Si hay pulso contine con la ventilacin a razn de 12 ventilaciones por minuto. Si no hay pulsos, proceda con las compresiones torcicas (Figuras 5 y 6). No se ensear a palpar el pulso a los rescatadores de la comunidad. En su lugar, deben buscarse signos de circulacin como respiracin, tos o movimientos. Si estos signos no aparecen, se debe proceder a dar compresiones torcicas y a instalar el desfibrilador automtico externo (DAE). Ubique la palma de su mano dominante dos dedos por encima del apndice xifoides del paciente (Figura 5) y all, entrelazada con la otra mano, comience a aplicar compre-
CON TRAUMA
SIN TRAUMA
sonal de salud y slo en un paciente sin respuesta, sin respiracin y sin pulso, cuando no existen otras alternativas diagnsticas teraputicas (desfibrilador convencional o desfibrilador automtico externo) (5).
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del grupo de RCP avanzada, debe estar completamente familiarizado con presentacin, dosis, va de empleo, indicaciones y contraindicaciones (6).
Va de administracin
Parenteral
Si hay venas canalizadas, centrales o perifricas, stas deben emplearse para la administracin de los frmacos que se requieran. De preferencia deben utilizarse las vas centrales. Con ellas la velocidad y la concentracin farmacolgica son mayores; sin embargo, de no estar disponibles y requerirse una canalizacin venosa, deben preferirse las venas perifricas antecubitales, la baslica y la yugular externa; son de rpido y fcil acceso, bajo riesgo y a travs de stas puede colocarse un catter largo que logre una posicin central; de lo contrario, se coloca el frmaco, seguido de un bolo de 20 mL de solucin salina, levantando el miembro durante 20 segundos para permitir un paso rpido a la circulacin central.
Va traqueal
Si el paciente est intubado y no hay va venosa, la trquea ofrece la facilidad de una rpida absorcin, aunque con menor concentracin plasmtica y mayor duracin del efecto. Por ello debe emplearse de 2 a 2.5 veces la va endovenosa habitual. Por esta va puede administrarse: adrenalina, atropina y lidocana. Debe disolverse en 10 mL de solucin salina y a travs de un catter administrarse de manera vigorosa para producir una aspersin uniforme.
DESFIBRILE EN MENOS DE TRES MINUTOS SUMINISTRE RCP MIENTRAS OBTIENE EL DESFIBRILADOR NO RETRASE POR NINGN MOTIVO LA DESFIBRILACIN
Figura 8. Algoritmo para el tratamiento de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Estos son ritmos considerados como recuperables. Si se efeta un tratamiento agresivo y bien dirigido tendiente a no retrasar la desfibrilacin y dar apoyo con maniobras de RCP adecuadas, las posibilidades de xito son altas.
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Las compresiones torcicas se suspenden durante la maniobra y se dan tres ventilaciones rpidas luego de la administracin. Depus se reanuda la RCP .
Vasopresina
Presentacin: ampolleta 1 mL 20 unidades. Fibrilacin ventricular refractaria: 40 U IV dosis nica.
Bicarbonato
Presentacin: ampolleta 10 mL, 1 mEq /mL. Hiperkalemia: 1 mEq /kg IV (promedio 50 mEq). clase I. Intoxicacin por tricclicos: 1 mEq/kg clase II A. RCP prolongado 1mEq/kg clase IIB. Acidosis respiratoria contraindicado clase III. 1 mEq/kg clase IIB. Acidosis respiratoria: contraindicado, clase III.
Atropina
Presentacin: ampolleta 1 mL, 1 mg. Asistolia: 1 mg IV en bolo, repetir cada 3 a 5 min hasta un mximo de 0.04 mg /kg (aproximadamente 3 mg). Bradicardia: 0.5 mg IV en bolo hasta un mximo de 0.03 mg/kg.
Lidocana
Medicamento de segunda eleccin en FV y TV sin pulso refractarias. Debe emplearse solo en bolo. Dosis: 1.5 mg/kg cada 3 a 5 min. mxima dosis 3 mg/kg. Mantenimiento: 0.5 a 4 mg/min progresivamente.
Dopamina
Presentacin: ampolleta x 200 mg, 2 mL. Inotropia: 2 a 20 mcg/kg min, el efecto vasoconstrictor se hace manifiesto progresivamente con el incremento de la dosis. Bradicardia: 2 a 10 mcg /kg /min.
Sulfato de magnesio
Presentacin: ampolleta 10 mL, 20% (16 mEq) til en la taquiardia ventricular polimrfica o en situaciones en las cuales se sospeche hipomagnesemia. Dosis:1 a 2 g disueltos en 100 mL d 5% AD en 5 a 60 min. Mantenimiento: 0.5 a 1 g por hora.
Amiodarona
Presentacin: ampolleta x 150 mg, 2 mL. Fibrilacin ventricular refractaria: 300 mg IV en 3 a 5 min. Mantenimiento en infusin: 1 mg/min primeras 6 horas, continuar 0.5 mg minuto hasta un mximo total de 2.2 g en 24 horas.
Potasio
Ver alteraciones hicroelectrolticas severas.
Asistolia (Figura 9)
Salvo en circunstancias especiales, ms que un ritmo puede considerarse como la terminacin de la vida. Es necesario corroborar minuciosa y rpidamente el diagnstico. No hacerlo es inaceptable. Verifique pulso, ausencia de respiracin y de respuesta, cambie las derivaciones en su monitor: D1, 2, 3. corrobore que ste funcione correctamente.
Adenosina
Presentacin: ampolleta x 6 mg. Taquicardia paroxstica supraventricular: 6 mg IV en bolo; si persiste 12 mg IV en bolo.
Busque causas reversibles. - 5 Hs: hipovolemia, hipoxemia, hidrogeniones (acidosis), hipotermia e hipo- hiperkalemia. - 5Ts: TEP taponamiento cardaco, trombosis coro, naria, txicos, tensin torcica con neumotrax. Siga el algoritmo de asistolia (Figura 9). Pase rpidamente al ABCD secundario.
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El mtodo ms comnmente utilizado es la presencia de pulso carotdeo. Sin embargo, no siempre es fcil su ubicacin, inclusive como elemento diagnstico de PCR. En las prcticas de enseanza, un porcentaje alto de reanimadores no percibe el pulso carotdeo estando presente, y en ocasiones tiene la sensacin de su presencia estando ausente. Esto ha llevado a no incluir el pulso carotdeo como elemento de enseanza en personal que no sea de salud e insistir en el reconocimiento de otros signos como indicadores de actividad cardaca: movimientos, tos, etc. Los catteres intra-arteriales son ms confiables pero su colocacin no es fcil en la escena de un paciente en PCR; por otra parte, en estudios experimentales se ha demostrado que la presencia de pulso o de onda arterial, no siempre se correlaciona con flujo sanguneo adecuado. La capnografa (representacin grfica o cuantificacin del CO2 espirado, es un mtodo recientemente incluido dentro de la reanimacin avanzada. El C02 espirado depende no slo de su produccin sino de su transporte hasta la va area externa; es necesario que haya flujo sanguneo que lo lleve hasta los capilares pulmonares y una ventilacin adecuada que permita su intercambio con el aire inspirado. Cuando el estado circulatorio es estable, la concentracin de C02 depende de la ventilacin pulmonar; a mayor ventilacin, ms remocin de C02 y menores niveles sanguneos (hiperventilacin); a menor ventilacin, se acumula en la sangre y se eleva su concentracin (hipoventilacin). Sin embargo, en estados hipodinmicos extremos como en el paro cardiorrespiratorio, el flujo pulmonar que se logra alcanzar con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar es el responsable de la concentracin de C02 en el aire espirado. Varios investigadores han encontrado una relacin estrecha entre el C02 espirado medido capnogrficamente y el gasto cardaco e inclusive, entre la presin de perfusin coronaria y los resultados obtenidos. As mismo, los niveles bajos de C02 espirado (capnografa menor de 10 mm Hg) se asocian con pobres resultados. La monitorizacin electrocardiogrfica ha permitido reconocer que los pacientes con fibrilacin ventricular que presentan una amplitud de ondas mayor de 0.2 mv, tienen mayores posibilidades de xito y revierten ms fcilmente.
Es probable que en un futuro cercano se cuente con desfibriladores que incluyan programas de deteccin que modifiquen de manera individualizada y automtica el nivel de descarga. La ecocardiografa transesofgica ha permitido clarificar los mecanismos de flujo durante las maniobras de RCP y poner de relieve la importancia de la denominada bomba torcica (incremento de presin en el trax con las maniobras compresivas); sin embargo, el tiempo, el equipo y el personal que se requieren lo hacen de poco valor prctico.
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nera uniforme con el grupo rescatador (Figuras 8, 9 y 10). Otras necesidades que amplan el campo de accin del reanimador y la necesidad de estudio son: sndromes coronarios agudos, ataque cerebrovascular, arritmias supra y ventriculares con y sin estabilidad hemodinmica, urgencias respiratorias, intoxicaciones, alteraciones hidroelectrolticas y las comnmente denominadas situaciones especficas: hipotermia, ahogamiento, descargas elctricas y RCP durante el embarazo.
Hiperkalemia
Se considera severa cuando la concentracin plasmtica es mayor de 7 mEq/L y se acompaa de cambios electrocardiogrficos (2).
Figura 10. Algoritmo para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso (AESP). La presencia de cualquier actividad elctrica, que no sea ni taquicardia ventricular, ni fibrilacin ventricular y no genere pulso, se denomina AESP. Su pronstico, al igual que la asistolia, es desfavorable y la posibilidad de reversin radica en poder identificar tempranamente la causa y revertirla de manera igualmente rpida. Existen diversas causas que la producen; como ayuda se recurre a las denominadas 5H: H+ (acidosis), hipotermia, hipo-hiperkalemia, hipovolemia e hipoxia y las 5T: taponamiento, trombosis coronaria, trombosis pulmonar (embolia), txicos y tensin por neumotrax.
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La vigilancia post-reanimacin incluye el control estricto de los rganos ms importantes en la fase aguda ya sea por su susceptibilidad a la hipoxia (cerebro-corazn) o por su importancia en la probable recidiva de la urgencia (respiratoria, renal). Si la causa del PCR no es evidente, su bsqueda rpida y exhaustiva es imperiosa. En casos de arritmias severas, fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, se debe descartar isquemia, alteraciones hidroelectrolticas, frmacos, txicos o cardiopatas subyacentes. La asistolia generalmente tiene un pronstico ominoso, pero en ocasiones puede identificarse una causa potencialmente reversible y modificar el pronstico. La actividad elctrica sin pulso es reversible tratando rpida y adecuadamente su causa, de lo contrario el resultado es fatal.
El diagnstico de muerte cerebral es universalmente aceptado y en Colombia se encuentra consignado por ley, con los elementos y requisitos mnimos necesarios para establecerlo.
Aspectos ticos
a. Se puede permitir la presencia de la familia durante la resucitacin peditrica. b. Se debe respetar el consentimiento y deseo del paciente en cuanto a no recibir maniobras de RCP El no . hacerlo se considera no tico y fuera de la ley. c. No transportar pacientes para atencin mdica que hayan sido declarados muertos en la escena prehospitalaria. d. Si los esfuerzos de RCP han sido hechos adecuadamente y el paciente no sale del paro, pueden suspenderse las maniobras, excepto en casos especiales como hipotermia e intoxicacin exgena.
Muerte cerebral
Es el fenmeno biolgico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta ausencia de las funciones del tallo enceflico comprobada por examen clnico. El mximo dao neurolgico lo constituye la muerte cerebral, cuyo equivalente clnico, tico y social es igual a muerte orgnica. Precipitar su diagnstico no comprobado es inadecuado y cuando hay certeza, su retraso lleva tambin a perder la posibilidad de transplantar rganos del cadver.
para los ms experimentados, en especial cuando la vctima es una persona joven, previamente sana. Al respecto, en una revisin del tema efectuada por el grupo de tica de la Sociedad Americana de Cuidado Intensivo, publicada en 1990, se recomend: 1. Excepto en situaciones de embarazo o cuando la donacin de rganos o procedimientos investigativos han sido previamente autorizados, no hay justificacin mdica para continuar el soporte de un paciente con diagnstico de muerte cerebral. 2. La determinacin de muerte cerebral en nios es ms difcil que en adultos y debe ser estudiada cuidadosamente. 3. El mdico tratante deber pronunciar la muerte, firmar el certificado de defuncin y avisar a la familia o responsable. Puede resultar inapropiado buscar el acuerdo de la familia o responsables para el retiro del soporte mdico. En el decreto 1546 del 4 de agosto de 1998 se seala: La voluntad de donacin expresada en vida por una persona, slo puede ser cambiada por ella misma y no podr ser modificada despus de su muerte por sus deudos. Las instituciones donde exista un donante quedan obligadas a permitir este tipo de procedimientos y a notificar este hecho a los grupos de trasplantes en su rea de influencia.
es ms fcil de realizar y debe ser enseada slo a personal de salud, no a legos (Clase II B).
Secuencia de compresinventilacin
Se unifica la secuencia de ventilacin-compresin en 5:1 para todo nio menor de 8 aos.
RCP peditrica
Los cambios en RCP peditrica que se mencionan a continuacin, corresponden a los principales en las Nuevas Guas:
Cadena de la supervivencia
Para menores de 8 aos llame rpido despus de un minuto de RCP y para mayores de 8 aos llame primero, como en adultos.
Masaje cardaco
En lactantes y neonatos se recomienda la tcnica de masaje con los dos pulgares y abrazando al lactante cuando hay dos rescatadores puesto que esta tcnica es ms efectiva y brinda mayor flujo sanguneo; adicionalmente,
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La atencin exitosa de un paciente en PCR exige una respuesta rpida y coordinada de los reanimadores; por ello, es necesario que estos grupos de soporte revisen tcnicas de reanimacin, resultados, recursos y necesidades. Incluye revisin peridica de carros de reanimacin y equipos, al menos obligatoriamente cada mes y rutinariamente luego de emplearlos. Debe constatarse la vigencia de los frmacos, establecer una lista de los existentes, su cantidad y fecha de vencimiento y dejarla con la firma del responsable en un sitio de fcil consulta. Toda persona que ingrese al personal de salud de una institucin, debe familiarizarse con los elementos de reanimacin, en especial el funcionamiento del desfibrilador, la manera de solicitar ayuda en caso de urgencia, la ubicacin del carro de paro y los distintos elementos que contiene. De manera adicional, deben revisarse los resultados, compararlos con las estadsticas locales e internacionales y velar por seguir siempre el mismo esquema de atencin en reanimacin cardiopulmonar de acuerdo con las nuevas guas. Es recomendable no hacer modificaciones hasta cuando no hayan sido aceptadas plenamente para no generar confusin y desorden en la atencin.
Bibliografa
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