Originales

S. Calleja1 J. I. Tembl2 T. Segura3 en representacin de la Sociedad Espaola de Neurosonologa (SONES)

Recomendaciones sobre el uso del Doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo diagnstico de la muerte enceflica
1 Servicios

de Neurologa Hospital Universitario Central Asturias 2 Hospital Universitari La Fe Valencia

3 Hospital

General Universitario

Albacete

Introduccin. La muerte enceflica (ME) se define como el cese completo e irreversible de funcin de todas las estructuras neurolgicas intracraneales. Aunque el diagnstico de la ME es clnico, pueden utilizarse exploraciones complementarias para confirmarlo, que segn la legislacin espaola en determinadas circunstancias son obligatorias. La deteccin de signos de paro circulatorio cerebral (PCC) en un paciente con exploracin clnica de ME confirma el diagnstico. Objetivo. Revisar la utilidad del Doppler transcraneal (DTC) para confirmar el diagnstico de ME y establecer unos criterios uniformes para la realizacin de esta exploracin. Mtodos. Basndose en una revisin de la literatura se elabor la gua para la realizacin e interpretacin del DTC para confirmar el diagnstico clnico de ME. Los miembros en activo de la Sociedad Espaola de Neurosonologa (SONES) revisaron el documento hasta alcanzar un consenso. Resultados. En pacientes con diagnstico clnico de ME existen una serie de patrones de flujo en el DTC que indican la existencia de PCC. El PCC se confirma cuando se registra flujo reverberante, espigas sistlicas o ausencia de flujo en ambas arterias cerebrales medias y en la arteria basilar. Se recomienda realizar dos exmenes distintos con un intervalo entre ellos de 30 min. Conclusiones. El DTC es una tcnica sencilla, rpida e inocua capaz de diagnosticar PCC. La presencia de flujo reverberante y/o espigas sistlicas o la ausencia de flujo permite diagnosticar PCC y tiene una especificidad muy elevada en el apoyo diagnstico de la ME.
Palabras clave: Muerte enceflica. Doppler transcraneal. Diagnstico.

Recommendations of the use of transcranial Dooppler to determine the existence of cerebral circulatory arrest as diagnostic support of brain death
Introduction. The clinical criteria for brain death consist of the demonstration of the absence of any clinical sign of encephalic activity. Confirmatory testing is usually not required for the diagnosis of brain death, except in some special situations that the Spanish law details. In these situations demonstrating cerebral circulatory arrest (CCA) by cerebral flow studies is necessary to support the diagnosis of brain death. Objective. To review the use of transcranial Doppler ultrasonography (TCD) for confirming brain death and to establish uniform criteria for the routine use of TCD as a confirmatory test. Methods. Based on literature analysis, the authors developed the guidelines for performance and interpretation of TCD in clinically brain-dead patients, in order to confirm the diagnosis. The active members of the Spanish Neurosonology Society (SONES) reviewed an initial draft, until a consensus was reached. Results. In a clinically brain-dead patient, specific intracranial flow patterns indicating CCA can be visualized by TCD. The specific flow patterns are the presence of reverberating flow and/or systolic spikes, and should be detected in both middle cerebral arteries and also in the basilar artery. We recommend to repeat the examination within 30 minutes to confirm the findings. Conclusions. TCD is a useful method detecting CCA and therefore can be used to confirm brain death in a clinically brain-dead patient. The presence of reverberating flow, systolic spikes or absence of flow in the basilar and both middle cerebral arteries observed in two examinations is highly specific for the prediction of CCA and brain death in all patients.
Key words: Brain death. Transcranial Doppler. Diagnosis.

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Correspondencia: Toms Segura Servicio de Neurologa Hospital General Universitario de Albacete Hermanos Falc, s/n 02006 Albacete Correo electrnico: tseguram@meditex.es

Recibido el 11-4-07 Aceptado el 5-6-07

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INTRODUCCIN
A lo largo de las ltimas dcadas a la clsica visin de la muerte como un evento cardiopulmonar (apnea y asistolia irreversibles) se ha aadido el concepto de muerte enceflica (ME). A ello han contribuido los avances de la medicina intensiva, con las posibilidades de la ventilacin mecnica y los mtodos de soporte cardiovascular, as como la generalizacin de los programas de trasplante de rganos. La ME se define como el cese completo e irreversible de funcin de todas las estructuras neurolgicas intracraneales; equivale legalmente a la muerte del individuo y constituye en las sociedades modernas un tema de gran trascendencia, que excede con mucho el mbito mdico1. En los ltimos aos diversas sociedades neurolgicas han definido los requisitos necesarios para formular este diagnstico2,3 y las distintas legislaciones nacionales han ido adaptando sus disposiciones para dar cobertura legal a este concepto. En Espaa el Real Decreto 1070/1999, de 30 de diciembre, que regula las actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y tejidos, recoge en su anexo 1 los protocolos de diagnstico y certificacin de la muerte enceflica4. En el texto se especifica que el diagnstico de ME requiere tan slo una exploracin neurolgica compatible y se detallan los pasos que han de darse durante la misma y las condiciones en las que debe realizarse. Sin embargo, el diagnstico de ME realizado nicamente mediante la exploracin clnica exige un perodo de observacin tras el que es preciso repetirla. Slo si tras este perodo de demora se obtienen los mismos hallazgos es posible establecer el diagnstico de ME. El perodo de observacin vara en funcin de la causa que aparentemente provoca el dao cerebral: Al menos 6 horas en los casos de lesin estructural conocida. Veinticuatro horas en los casos de encefalopata anxica. A criterio mdico en aquellas circunstancias en las que se hayan utilizado sustancias depresoras del sistema nervioso central.
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Graves destrozos del macizo facial. Intolerancia al test de apnea. Hipotermia. Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de sustancias depresoras del sistema nervioso central. Edad inferior a 1 ao. En ausencia de lesiones destructivas cerebrales demostrables por evidencia clnica o de neuroimagen. Cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial. Las exploraciones complementarias reconocidas por la ley en Espaa como capaces de apoyar el diagnstico de ME son seis. Entre dichas pruebas hay unas que evalan la funcin neuronal: Electroencefalografa (EEG). Potenciales evocados. y otras que valoran el flujo sanguneo cerebral: Arteriografa cerebral de cuatro vasos (AC). Angiografa cerebral por sustraccin digital. Angiogammagrafa con radiofrmacos capaces de atravesar la barrera hematoenceflica intacta. Sonografa Doppler transcraneal (DTC). Sin embargo, la ley no detalla cules son los resultados que para cada una de estas pruebas permiten apoyar el diagnstico de ME. Aunque en la literatura existe probablemente suficiente experiencia publicada para las ms habitualmente utilizadas hasta la fecha (EEG y AC), son ms escasas las publicaciones referidas al DTC y la ME, y sobre todo cuando se hace referencia a literatura en espaol5,6. Sin embargo, esta ltima exploracin es una prueba sencilla, rpida, barata y de fcil realizacin en enfermos conectados a un respirador para la que no es necesario el traslado de sala, lo que la convierte en la exploracin complementaria ideal para el apoyo diagnstico de la ME. Puesto que el diagnstico de ME tiene connotaciones y criterios diferentes en una y otra parte del mundo7, creemos necesario aportar un documento de consenso en el que se recojan para Espaa los datos DTC que en el contexto de sospecha de ME permitan apoyar este diagnstico, que es siempre de una gran trascendencia a todos los niveles. En el documento se detallan en primer lugar los hallazgos ultrasonogrficos que permiten el diagnstico de paro circulatorio cerebral (PCC) y posteriormente se revisan los estudios realizados hasta la fecha con DTC en el diagnstico de ME y la fiabilidad que han demostrado. Se hace finalmente una recomendacin oficial sobre los hallazgos mnimos que permiten el diagnstico de PCC, as como las condiciones en las que este diagnstico de PCC permite apoyar el de ME.

El anexo recoge la posibilidad de utilizar exploraciones complementarias como medio para acortar el perodo de observacin, algo cada vez ms necesario cuando el diagnstico de ME va unido a un programa de donacin de rganos, pero tambin enumera aquellas circunstancias en las que de modo obligatorio el diagnstico de ME debe apoyarse en la realizacin de pruebas complementarias: Cuando el diagnstico clnico est dificultado o complicado por situaciones que impiden que la exploracin neurolgica sea realizada de forma completa o con la necesaria seguridad:

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PARO CIRCULATORIO CEREBRAL

El anexo del Real Decreto 1070/1999, de 30 de diciembre, describe cuatro pruebas capaces de medir flujo cerebral como tiles en el apoyo diagnstico de la ME. Con la excepcin del DTC, el resto son cruentas, costosas y precisan el traslado del paciente al rea de radiologa o medicina nuclear, pero todas son utilizadas en el apoyo diagnstico de la ME por su capacidad para determinar si existe ausencia completa de entrada de sangre al encfalo. Esta situacin es la que se denomina PCC. Los extensos daos tisulares cerebrales que existen habitualmente en los pacientes en coma, el efecto de masa producido por las lesiones hemorrgicas o el edema cerebral conducen a importantes incrementos de la presin intracraneal (PIC) y a la prdida de la capacidad de autorregulacin cerebral, de modo que la presin de perfusin cerebral (PPC) pasa a ser dependiente de la presin arterial media (PAm) de acuerdo con la siguiente frmula: PPC = PAm-PIC. Cuando la PIC iguala la presin diastlica, el cerebro se perfunde exclusivamente durante la sstole, y si la PIC rebasa la presin arterial media, la perfusin cerebral cesa. En esta situacin inicialmente la seal ultrasonogrfica muestra un flujo reverberante u oscilante en las grandes arterias de la base del crneo que es atribuible a la elasticidad de la pared arterial, aunque el flujo neto intracraneal ser igual a cero. Cuando la PIC supera la presin arterial sistlica, slo se registran espigas sistlicas de escasa amplitud, para finalmente no detectarse pulsacin alguna8,9. La correlacin angiogrfica del flujo reverberante en la arteria cerebral media (ACM) es un flujo interrumpido a nivel de la arteria cartida interna (ACI). La experiencia clnica derivada de la parada cardaca muestra que la isquemia cerebral total de 10-15 min en condiciones de normotermia conduce a la prdida total de la funcin cerebral. Sin embargo, es importante destacar que el PCC slo tiene valor legal en el contexto de un enfermo con exploracin clnica de ME o cuando la determinacin del PCC se hace para complementar una exploracin clnica insuficiente por alguna de las circunstancias expuestas con anterioridad y recogidas en el anexo 1 de la ley. El DTC ha mostrado capacidad para revelar la existencia de PCC (cese de circulacin enceflica efectiva) con elevadas

sensibilidad y especificidad. Un reciente metaanlisis10 ha podido identificar 233 citas en la literatura de artculos que de una u otra forma han abordado la cuestin de la validez del DTC para el diagnstico de la ME. Los autores utilizaron cuatro criterios para valorar la calidad de los diferentes estudios: a) presencia de una comparacin independiente y ciega con un patrn oro de referencia; b) la poblacin estudiada deba incluir un espectro de pacientes superponible a aquellos a quienes se podra aplicar el test en la prctica clnica; c) inclusin de pacientes consecutivos que cumplieran los criterios de inclusin; y d) descripcin suficiente de la metodologa DTC utilizada como para permitir la reproduccin del mtodo. Los estudios que cumplan los cuatro criterios fueron tipificados como de alta calidad; si cumplan los criterios a y d se los consider de menor calidad, mientras que el resto de los estudios fueron considerados no vlidos. De este modo slo 10 estudios se consideraron vlidos para determinar la utilidad del DTC. Considerando tan slo los 2 estudios calificados como de alta calidad se alcanzan cifras de sensibilidad del 95%, con especificidad del 99 %11,12. Incluyendo en el anlisis tambin los 8 estudios adicionales, considerados de menor calidad, la cifra de sensibilidad se reduce al 89 %, mantenindose la especificidad en el 99%8,13-19.

HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS EN EL PARO CIRCULATORIO CEREBRAL Arterias intracraneales

El advenimiento del PCC puede identificarse por cambios caractersticos en la morfologa de la onda espectral de las arterias basales del cerebro. Se reconocen cuatro estadios evolutivos: Creciente pulsatilidad de la onda espectral. Si la velocidad telediastlica es cero, la PIC habr alcanzado ya la presin arterial diastlica, persistiendo an el flujo sistlico. Se puede producir flujo retrgrado en alguna parte de la distole, pero en cualquier caso la velocidad media est por encima de 10 cm/s y la fase sistlica es amplia y permite flujo neto. Este estado, aunque suele ser previo o de transicin, no es diagnstico de PCC (fig. 1).

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Figura 1 Doppler transcraneal. Patrones transicionales de flujo cerebral. A) Arteria vertebral intracraneal. B) Arteria cerebral media. Estos patrones no reflejan paro circulatorio cerebral.

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Figura 2 Doppler transcraneal. Patrones transicionales de flujo cerebral reverberante u oscilante. A) Arteria cerebral media (velocidad media de 4,2 cm/s). B) Territorio vertebrobasilar (velocidad media de 0,1). Estos patrones, con velocidades medias de flujo < 10 cm/s, permiten el diagnstico de paro circulatorio cerebral.

Flujo oscilante. En el momento en que flujo antergrado y retrgrado sean aproximadamente iguales se habr anulado la perfusin cerebral (flujo neto cero). Este hallazgo se correlaciona con la apariencia angiogrfica de PCC20 (fig. 2). Espigas sistlicas. Con reducciones adicionales del movimiento de la sangre slo se registrarn picos de velocidad muy escasos que constituyen un patrn muy caracterstico de PCC (fig. 3). Ausencia de seales de flujo. Incrementos adicionales de la PIC condicionan una obstruccin al flujo cada vez ms proximal y con ella la total anulacin de las seales de flujo en las arterias de la base del crneo. Evidentemente, la ausencia completa de ventana ultrasonogrfica temporal puede dar los mismos resultados al intentar determinar las caractersticas del flujo hemisfrico, y aunque el patrn obtenido en la arteria basilar o incluso en arterias extracraneales pueden ayudar al diagnstico, no permiten distinguir con completa seguridad entre

una y otra circunstancia. Por ello, en caso de ausencia de seal de flujo hemisfrico slo haber realizado un estudio DTC previo realizado por el mismo examinador en el mismo paciente permitir saber si nos encontramos en uno u otro escenario.

Arterias extracraneales
El patrn oscilante de las arterias cerebrales basales tambin puede estar presente en la arteria cartida interna (ACI) y en las arterias vertebrales (AV) extracraneales. Aunque el flujo carotdeo puede verse influido por el flujo en la arteria oftlmica, si existe PCC es muy improbable que la existencia de flujo oftlmico sea suficiente para provocar persistencia de flujo diastlico en la ACI. Del mismo modo la arteria cartida comn puede demostrar un tpico flujo oscilante, aunque la desviacin del flujo a travs de la cartida externa puede ser responsable de la persistencia de un pequeo flujo diastlico antergra-

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Figura 3

Doppler transcraneal. Espigas sistlicas. A) Arteria cerebral media. B) Arteria basilar.

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do. Existen evidencias suficientes como para afirmar que pacientes en PCC pueden mantener flujo efectivo carotdeo, y por este motivo slo la ultrasonografa transcraneal es la que tiene valor en el apoyo diagnstico de la ME.

GUA PARA EL USO DEL DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL DIAGNSTICO DEL PARO CIRCULATORIO CEREBRAL
Prerrequisitos La exploracin ultrasonogrfica DTC para diagnosticar PCC slo debe realizarse en el contexto de un enfermo con exploracin clnica de ME o cuando la determinacin del PCC se hace para complementar una exploracin clnica insuficiente por alguna de las circunstancias expuestas con anterioridad y recogidas en el anexo 1 de la ley. En caso de existir drenajes o alteraciones quirrgicas o traumticas de la caja sea que envuelve al cerebro el DTC no es la prueba de eleccin como complemento diagnstico en la ME. Este apartado incluye a nios menores de 1 ao de edad donde la caja craneal sea no est completamente formada y las fontanelas se encuentran an abiertas. La exploracin ultrasonogrfica debe ser realizada por personal con suficiente conocimiento terico y experiencia prctica en neurosonologa, no slo en el diagnstico de PCC, sino tambin en otros campos de aplicacin del Doppler transcraneal. La situacin hemodinmica y gasomtrica del paciente debe ser estable durante el estudio DTC, con una presin arterial media 70 mmHg (con una presin arterial no inferior a 90/50 mmHg) y una presin parcial de CO2 entre 35-45 mmHg. Especificaciones tcnicas El equipo de ultrasonografa debe constar de una sonda Doppler pulsado de 2 MHz y debe proporcionar la posibilidad de mejorar la seal alcanzando una potencia de transmisin de 100 mW/cm2, con un volumen de muestra estudiado de un mximo de 10 mm. En aquellos aparatos con filtros de sonido no automticos ste debe colocarse al nivel ms bajo posible (p. ej., 50 Hz) para evitar que flujos diastlicos de baja intensidad pasen inadvertidos. El registro de flujo (velocidad y morfologa) debe mantenerse constante durante al menos 30 segundos por arteria insonada21,22 y quedar registrado en papel o un soporte recuperable. Para establecer el diagnstico de PCC es preciso hallar una seal compatible (v. ms adelante) en ambas ACM y en arteria basilar (AB). Para la sonorizacin de las ACM se utiliza la ventana transtemporal, mientras que para la deteccin de la AB se utiliza la

suboccipital. Se recomienda comenzar el estudio situando la sonda sobre el hueso temporal, dirigida en ngulo recto sobre la superficie y a una profundidad entre 50 y 55 mm, hasta encontrar una seal de flujo dirigido contra la sonda, que es la correspondiente a la ACM. No se recomienda grabar la seal de la ACM ms distalmente, ya que en estas circunstancias hallar un patrn de flujo bidireccional correspondiente la bifurcacin ACM-arteria cerebral anterior podra errneamente ser interpretado como flujo reverberante (v. ms adelante). Por este mismo motivo no se recomiendan volmenes de insonacin superiores a 10 mm. No obstante, en algunas circunstancias la existencia de edema o desplazamiento de estructuras intracraneales puede hacer variar estas distancias. Para la sonorizacin de la AB se coloca la sonda en la ventana suboccipital, situada por debajo de la prominencia del hueso occipital, donde el agujero magno permite la difusin de los ultrasonidos. En esta situacin si se dirige el transductor hacia la raz nasal y se selecciona una profundidad entre 74 y 100 mm es posible obtener la seal producida por el flujo en la arteria basilar. En caso de existir mala ventana sea temporal pueden utilizarse ecopotenciadores. Adems se recomienda en estas situaciones intentar acceder a las ACM utilizando la ventana temporal posterior, ya que en esta localizacin es habitual que el grosor del hueso temporal sea menor. El PCC puede ser confirmado si es posible registrar los hallazgos ultrasonogrficos que a continuacin se describen en dos exmenes distintos realizados con un intervalo de al menos 30 min. Como mnimo se requiere documentar estos hallazgos en ambas ACM a travs de las ventanas temporales y en la arteria basilar a travs de la ventana suboccipital, aunque se recomienda evaluar tambin el flujo en el resto de las arterias del polgono de Willis. Flujo reverberante. El flujo reverberante u oscilante se define como seales con componente de flujo antergrado y retrgrado con aproximadamente la misma rea bajo la curva en el mismo ciclo cardaco (fig. 2). La diferencia de velocidades medias (el rea bajo la envolvente del espectro) en sstole y distole se acerca a cero y debe ser menor de 10 cm/s. Es caracterstico de este patrn que la fase sistlica sea de breve duracin. Se deben rechazar patrones con alguna parte de distole positiva. Espigas sistlicas. Seales de flujo unidireccionales y afiladas durante la sstole precoz, de menos de 200 ms de duracin, menos de 50 cm/s de velocidad picosistlica y sin seal de flujo durante el resto del ciclo cardaco (fig. 3). Ausencia de seal. La falta de seal DTC durante la insonacin transcraneal de las arterias cerebrales basales no es un hallazgo fiable, ya que puede deberse a problemas de transmisin ultrasnica (ausencia de

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ventana), salvo en el caso de que un estudio previo realizado por el mismo observador hubiera demostrado previamente flujo sanguneo cerebral a travs de una ventana sea adecuada11,23. Por motivos evidentes la presencia de flujo efectivo (no reverberante ni en forma de espigas sistlicas) en cualquier arteria craneal, si se hallara, es incompatible con el diagnstico de PCC. En el estado actual de la legislacin espaola la documentacin de los criterios mencionados que traducen la existencia de un PCC permite confirmar el diagnstico de muerte enceflica sin prolongar el tiempo de observacin. No obstante, debido a la descripcin en la literatura de algunos casos aislados en los que se interrumpa el flujo sanguneo cerebral slo de manera transitoria (generalmente pacientes con hemorragia subaracnoidea en los que la realizacin del estudio DTC coincida con un brusco aumento transitorio de la PIC por resangrado) la recomendacin oficial de este consenso es confirmar la situacin de PCC mediante un segundo estudio del flujo realizado al cabo de al menos 30 min.

cardaco o de un sangrado subaracnoideo. Ambas circunstancias son transitorias y revertirn, al menos parcialmente, en el plazo de 30 min. Si la situacin se prolonga ms tiempo, la recuperacin clnica es imposible. De ah la importancia de repetir el estudio DTC con un intervalo de al menos 30 min. Se ha visto que la situacin de paro circulatorio en las ACM precede a la prdida completa de funcin troncoenceflica, y de hecho se han documentado casos de pacientes con paro circulatorio certificado en ambas ACM y persistencia de respiracin espontnea durante ms de 12 h25. Se aconseja por ello incluir invariablemente en el estudio el flujo basilar, que constituye por este motivo una parte bsica del procedimiento. Esta medida nos permitir igualmente evitar el error, improbable pero posible, de confundir una oclusin bilateral de ambas ACM con un paro circulatorio cerebral. Los falsos negativos se producen cuando aparecen circunstancias que alteran los acontecimientos que conducen al cese de la perfusin cerebral efectiva. As, se han descrito casos de flujo persistente en la ACM en pacientes clnicamente muertos con drenajes ventriculares, fracturas con estallido de la bveda craneal, fracturas de la base del crneo con comunicacin arteriovenosa traumtica o craniectomas descompresivas amplias, e igualmente en recin nacidos con fontanelas abiertas y crneos elsticos13,26,27. Todas ellas son circunstancias que alteran el mecanismo fisiopatolgico que debera conducir al cese del flujo sanguneo cerebral. En estos supuestos, por tanto, el DTC o bien retrasa en diagnstico o no es aceptable como mtodo de soporte del diagnstico de la ME. Es igualmente importante reconocer que los trminos PCC y ME no son sinnimos, pues si bien el PCC conduce invariablemente a la ME, existen casos de muerte enceflica con flujo persistente (flujo sin funcin), como puede ocurrir en casos de encefalopata anxica o sin lesin estructural evidente28. En estos casos generalmente se ha tratado de exploraciones con DTC precoces que muestran patrones de flujo de transicin. En cualquier caso, la recomendacin cuando se utiliza el DTC como prueba de apoyo diagnstico en situaciones de ME por encefalopata anxica o sin lesin estructural evidente es prolongar el perodo de observacin no slo clnico, sino tambin para la repeticin del estudio DTC hasta encontrar datos inequvocos de PCC (segn la definicin de este consenso) o bien acogerse a una prueba que evale la funcin neuronal en vez del flujo cerebral6,29-31. Por ltimo, comentar que probablemente la ms importante limitacin del DTC es la ausencia de ventana acstica, que en general aumenta con la edad y en el sexo femenino32. Algunos autores han sugerido que una aproximacin transorbitaria18,33 podra ser til en estos casos, pero an existe escasa evidencia al respecto, y en el presente consenso no se proponen otras ventanas de acceso ultrasonogrfico intracraneal

DISCUSIN
La ultrasonografa DTC constituye el nico mtodo no invasivo actualmente disponible capaz de medir las velocidades del flujo arterial intracraneal y su distribucin espectral con una alta resolucin temporal. Adems puede realizarse a la cabecera del paciente y carece de las dificultades tcnicas y complicaciones que acarrea la angiografa. La informacin que proporciona es fiable en presencia de frmacos sedantes (se ha apuntado la posibilidad de una ausencia prolongada de actividad bioelctrica cerebral con presencia de flujo en el DTC24), es una tcnica econmica y tiene una alta resolucin temporal (10-50 ms). Las nicas limitaciones relevantes de la ultrasonografa DTC son que el examinador debe poseer el suficiente conocimiento terico y experiencia prctica (algo que, por otra parte, es igualmente aplicable a los mtodos electrofisiolgicos o a la propia exploracin clnica) y que en ocasiones la barrera sea impide detectar el flujo intracraneal. Para evitar sesgos en el procedimiento es conveniente que el mismo explorador realice el estudio de referencia y el confirmatorio. Realizado en estas condiciones, la tcnica tiene una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 99% para apoyar el diagnstico de la muerte enceflica. Y es precisamente su alta especificidad lo que permite utilizar el DTC como prueba de apoyo en este diagnstico, siempre de tanta trascendencia. Efectivamente, es imprescindible que el uso del DTC para el diagnstico de la muerte enceflica se haga excluyendo por completo los falsos positivos. La revisin de la literatura ha permitido definir los falsos positivos y por tanto tambin las estrategias destinadas a evitarlos: Se han observado de modo transitorio patrones ultrasonogrficos de PCC en el contexto de un paro

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para el diagnstico de PCC que las ya mencionadas temporal y occipital. Se ha de asumir, por tanto, que para un porcentaje variable de pacientes (posiblemente inferior al 10 % de los casos) el DTC no podr ser utilizado como prueba complementaria de apoyo diagnstico en la ME.

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