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ACTUALIZACIN

Angina estable
R. Salguero Bodes, I. Snchez Prez, C. Jimnez Lpez-Guarch y C. Senz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Presentacin de sntomas derivados de la presencia de isquemia cardaca (dolor anginoso) en relacin con el aumento de las necesidades de oxgeno del miocardio Es fundamental establecer la estabilidad de la angina en los ltimos 60 das. Manifestaciones clnicas. La manifestacin clnica cardinal de la isquemia miocrdica por enfermedad coronaria crnica es la angina de pecho. En algunos pacientes el cuadro se manifiesta por equivalentes anginosos El diagnstico de esta enfermedad se basa en una anamnesis e historia clnica cuidadosas La exploracin fsica suele ser prcticamente normal, fuera de los episodios de angina igual que el electrocardiograma, que muestra cambios reversibles en la repolarizacin durante las mismas El ecocardiograma permite evaluar la funcin cardaca y las alteraciones secundarias a la isquemia. Complicaciones de la angina estable. Riesgo de desarrollo de un sndrome coronario agudo, riesgo aumentado de afectaciones vasculares aterosclerticas aadidas y riesgo de efectos secundarios al tratamiento. Criterios diagnsticos. El diagnstico de angina estable es eminentemente clnico. La graduacin de la angina se realiza segn el nivel de esfuerzo en que aparece. Pruebas de valoracin funcional en la angina estable. La ergometra presenta un alto valor predictivo negativo Las tcnicas de imagen son tiles en pacientes que no pueden realizar la ergometra La coronariografa es la prueba ms importante para detectar la extensin y gravedad de la enfermedad coronaria, y valorar la necesidad y opciones de revascularizacin. Seguimiento clnico de los pacientes. Hay que vigilar los signos de inestabilizacin, la respuesta al tratamiento y el control de los factores de riesgo.

Concepto
El sndrome clnico de la angina estable se caracteriza por la presentacin de sntomas derivados de la presencia de isquemia cardaca (dolor anginoso) en relacin con situaciones que suponen un incremento de la demanda de oxgeno del miocardio, como el ejercicio fsico o el estrs mental. Es fundamental establecer mediante la historia clnica la estabilidad de la angina, que se considera cuando no haya habido cambios en su patrn de presentacin los ltimos 60 das, que aparece siempre ante un umbral de esfuerzo similar, tiene una duracin estable y breve de los episodios y cede con el reposo o la nitroglicerina. La mera presencia de dolor anginoso no confirma el diagnstico, pues otras situaciones como algunas arritmias, valvulopatas, miocardiopatas o los sndromes coronarios agudos (SCA) pueden manifestarse con angina. La angina de pecho estable es la primera manifestacin clnica de la cardiopata isqumica en aproximadamente el 50% de los pacientes. Su origen fisiopatolgico se encuentra en una reduccin del flujo coronario por lesiones obstructivas aterosclerticas fijas estables, que han progresado por crecimiento progresivo de las placas y episodios repetidos de trombosis no oclusiva y posterior organizacin del trombo, que impiden que aumente el flujo a su travs durante el esfuerzo.

Manifestaciones clnicas
La manifestacin clnica caracterstica de la isquemia miocrdica por enfermedad coronaria crnica es la angina de pecho. De hecho, el diagnstico de esta enfermedad se basa en una anamnesis e historia clnica cuidadosas, encaminadas a dilucidar el origen del dolor y diferenciar la angina de las mltiples situaciones que se acompaan de dolor torcico (tabla 1).

Anamnesis
Dolor anginoso La angina debe valorarse en virtud de la calidad (que suele describirse como opresin o sensacin de aplastamiento, pe2580
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ANGINA ESTABLE

cin sistlica). En ocasiones, la isquemia no produce sntomas (isquemia miocrdica asntomtica o Principipales causas Caractersticas de dolor torcico silente). Isquemia cardaca Centrotorcico o precordial, opresivo, irradiado a brazo izquierdo Los pacientes con angina estao mandbula. Mejora con reposo ble que padecen adems de disfunPericardtico Aumenta con respiracin. Irradiado a trapecio. Mejora al incorporarse cin ventricular sistlica (bien por Diseccin artica Interescapular, intenso. No se modifica. HTA asociada infartos antiguos con prdida de Embolia de pulmn Pleurtico (aumenta con respiracin o tos). Disnea brusca intensa masa contrctil o bien por la hipoReflujo gastroesofgico Pirosis acompaante. Reflujo cido a la boca aquinesia en respuesta al fenmeno Espasmo esofgico Intenso, continuo. Patologa esofgica asociada de acoplamiento contractilidadUlcus pptico, procesos biliares, pancreatitis Otros datos acompaantes perfusin: hibernacin miocrdica) Mecnicos (osteomuscular) Empeoran con el movimiento del trax y a la presin de la zona se comportan como el resto de enTumores de mama, mediastino, pulmn o pared torcica Otros datos acompaantes fermos con insuficiencia cardaca Psicgeno Fluctuacin en intensidad. Larga duracin. Asociado a ansiedad sistlica, es decir, que pueden estar HTA: hipertensin arterial. desde asintomticos hasta con signos y sntomas de fallo ventricular izquierdo antergrado (astenia, cansancio, fatigabilidad muscular, sutiles sntomas neurolsadez o plenitud) y localizacin de los sntomas (retroesgicos, etc.) y/o retrgrado (disnea, ortopnea, disnea paroxsternal o precordial, con frecuencia irradiada a la porcin tica nocturna, edema agudo pulmonar), incluso a veces bianterior del trax y a lo largo del borde cubital del brazo izventricular (edemas, hepatomegalia congestiva, enteropata quierdo o ambos, as como al cuello, mandbula y/o regin por edema de mucosa intestinal, etc.). interescapular). La molestia aumenta progresivamente durante unos segundos, alcanzando posteriormente una meseta y dura unos minutos (entre 10 y 15, perdurando raras veces hasta 30 minutos) con una desaparicin igualmente Exploracin fsica progresiva. Se ha de investigar tambin la existencia tanto de factores precipitantes (anemia, taquicardia, hipertensin Suele ser prcticamente normal fuera de los episodios de ansistmica o pulmonar, hiper e hipotiroidismo, fiebre, congina. No obstante, no es raro auscultar un cuarto tono por sumo de cocana o frmacos vasoconstrictores, etc.), as disfuncin diastlica con prdida de distensibilidad ventricucomo de desencadenantes (ejercicio, emociones intensas, lar secundaria a la isquemia. Pueden hallarse signos tpicos estrs fsico o mental, etc.) y los mecanismos que la alivian, de la presencia de factores de riesgo cardiovascular acompaque suelen ser el reposo y la nitroglicerina (si es eficaz hace antes, que siempre han de investigarse, como soplo sistlidesaparecer la angina en pocos minutos). En los SCA, el co eyectivo secundario a hipertensin arterial (HTA), datos dolor con frecuencia se acompaa de cortejo vegetativo de nefropata o retinopata diabtica o hipertensiva, xante(diaforesis, nuseas y vmitos), astenia intensa y sensacin lasma hipercolesterolmico, etc., as como signos de ende muerte inminente, hecho poco frecuente en la angina fermedad vascular a otros niveles (secuelas de accidentes estable. cerebrovasculares, signos de isquemia crnica en miembros Es igualmente importante detectar la presencia de factoinferiores, etc.). res y marcadores de riesgo coronario asociados en el pacienEn algunos casos, durante la isquemia se producen comte que se presenta con dolor torcico, pues su presencia apoplicaciones transitorias como la disfuncin de un msculo ya de forma importante el diagnstico, y es preciso su papilar (soplo transitorio de insuficiencia mitral) o la presentratamiento intensivo. cia de arritmias (taquicardia y palpitaciones, sncope o incluso muerte sbita). Equivalentes anginosos En algunos pacientes, especialmente diabticos y ancianos, y en el perodo postoperatorio, la isquemia miocrdica no Electrocardiograma se presenta en forma de dolor torcico. Los sntomas ms frecuentes en estos casos son disnea de instauracin brusca, Es la prueba que aporta ms informacin en la isquemia carsntomas vegetativos aislados, dolor de localizacin y caracdaca. El electrocardiograma (ECG) es normal, fuera de las tersticas atpicas para isquemia cardaca (abdominal, epicrisis de angina, en el 50% de los pacientes. En el resto, gstrico, etc.), confusin mental, fatiga intensa, arritmias, las anomalas ms frecuentes son las alteraciones inespecfisncope o incluso parada cardiorrespiratoria repentina. En cas del segmento ST y de la onda T. Las alteraciones basales estos casos se habla de equivalentes anginosos. Los sntosin clnica caracterstica no son diagnsticas. mas considerados equivalentes anginosos derivan, en geneLa presencia de bloqueo de rama izquierda o hemibloral, de la disfuncin ventricular izquierda sistlica o diastqueo anterior, extrasstoles ventriculares o hipertrofia de lica (la disnea aparece por disminucin de la distensibilidad ventrculo izquierdo son tambin frecuentes, aunque carenmiocrdica con aumento de las presiones de llenado, la fates de especificidad. Las ondas Q de necrosis ponen en evitigabilidad por el descenso del gasto cardaco por disfundencia infartos previos.
Principales causas de dolor torcico y sus caractersticas clnicas
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TABLA 1

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

lorar datos de insuficiencia cardaca izquierda retrgrada (edema pulmonar), dilatacin de arterias pulmonares que sugiera hipertensin pulmonar, as como la cardiomegalia que sugiera la presencia de cardiopata estructural crnica. Ecocardiografa Mediante el empleo de un haz de ultrasonidos transmitidos y recibidos por un transductor piezoelctrico ubicado en la pared torcica o el esfago (ecocardiograma transesofgico) se generan imgenes en dos dimensiones (y recientemente tambin en tres) y en tiempo real del corazn y grandes vasos. El empleo del efecto Doppler del ultrasonido reflejado permite adems la determinacin de los flujos intra y extracardacos y de sus velocidades, y de la velocidad del movimiento de las paredes miocrdicas a lo largo del ciclo cardaco (Doppler tisular). Con estas imgenes y seales se consigue la evaluacin del tamao y funcin ventricular, tanto sistlica como diastlica, y valorar la existencia de alteraciones segmentarias basales de la contractilidad, que presentan alto valor predictivo de enfermedad coronaria por ser expresin del fenmeno de acoplamiento flujo/contractilidad previamente comentado. Adems la ecocardiografa Doppler identifica y cuantifica valvulopatas (especialmente til en la insuficiencia mitral secundaria a disfuncin por isquemia de un msculo papilar), permite estimar la presin sistlica pulmonar y detectar a los pacientes con disfuncin ventricular candidatos a terapia de resincronizacin. Su principal limitacin la constituyen la mala ventana ecogrfica por una escasa transmisin de ultrasonidos a travs del aire o grasa en ciertos pacientes (enfisematosos, obesos o malformaciones torcicas) y no estar exenta de variabilidad interobservador. El desarrollo de contrastes ecogrficos (molculas a modo de burbujas capaces de atravesar el filtro pulmonar) permite la mejora en la definicin de la seal, y por tanto de los bordes endocrdicos y los flujos Doppler. Tambin la ecocardiografa transesofgica consigue una mayor resolucin de las imgenes obtenidas. En la actualidad se estn desarrollando y validando sistemas de anlisis cuantitativo de parmetros, como el engrosamiento sistlico segmentario, que permitirn reducir al mximo la variabilidad inter e intraobservador. Otra rea en desarrollo son las tcnicas de estudio de la perfusin miocrdica mediante el empleo de contrastes ecogrficos y distintos protocolos de deteccin que analizan su paso a travs de los diferentes segmentos del msculo cardaco.

Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones realizado en un paciente con angina de esfuerzo durante un episodio de dolor (A) en el que se aprecia descenso del segmento ST en derivaciones de la cara anterior (V3, V4) y lateral (V5, V6, I y aVL), en comparacin con el realizado fuera de la crisis de angina (B) donde las alteraciones de la repolarizacin de cara anterior han desaparecido, aunque persisten en menor grado en cara lateral, sugiriendo isquemia residual a ese nivel.

Los cambios reversibles en el segmento ST (ascenso o descenso) o en la onda T (negativizacin o seudonormalizacin de ondas T previamente negativas) durante la crisis de dolor tpico son muy sugestivas de isquemia miocrdica (aunque no imprescindibles para el diagnstico), y generalmente nos permiten localizar la zona isqumica, como se aprecia en la figura 1.

Otras exploraciones complementarias

El hemograma suele ser normal. La concentracin plasmtica de colesterol (total y sus fracciones) y la glucemia basal, as como la medida de la tensin arterial (TA), son pruebas bsicas en todos los pacientes con sospecha de angina estable para detectar la presencia de factores de riesgo coronario asociados. Radiografa de trax Es muy til para excluir otras causas de dolor torcico (ensanchamiento mediastnico en casos de aneurisma artico, neumotrax, traumatismos seos torcicos como fracturas costales, derrame pericrdico, etc.). Adems, nos permite va2582
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Complicaciones de la angina estable

Como ya se ha comentado, la angina estable es un sndrome coronario crnico, y pone de manifiesto la presencia de enfermedad coronaria aterosclertica, por lo que la principal complicacin que se puede presentar en el paciente es el desarrollo de un SCA. Aunque pueda parecer paradjico, hay que destacar que los pacientes con angina estable suelen tener un mayor nmero de vasos coronarios enfermos, mayor nmero de lesiones y mayor gravedad de las mismas que los pacientes con SCA. La diferencia estriba en que en la angina
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ANGINA ESTABLE

estable predominan las placas estables, mientras que en los sndromes agudos las vulnerables. Adems los pacientes con angina son ms propensos que la poblacin general a presentar afectaciones vasculares aterosclerticas aadidas a la coronaria, lo que complica la evolucin y limita la situacin del paciente (accidentes vasculares cerebrales, claudicacin intermitente, etc.). No son desdeables las complicaciones que acontecen como efectos secundarios de los frmacos empleados en la angina estable, que pueden llegar a ser graves.

Criterios diagnsticos
Como se ha resaltado ya, el diagnstico de angina estable es eminentemente clnico, y se caracteriza por la presencia de dolor torcico compatible en un paciente con perfil de riesgo coronario incrementado que acontece ante situaciones en que aumenta la demanda miocrdica de oxgeno sin cambios en el patrn de presentacin de los sntomas en los ltimos dos meses. Por este motivo, debe diferenciarse de las anginas consideradas inestables. La magnitud de la angina estable se evala segn la aparicin y caractersticas de los sntomas, empleando la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce cuatro grados (tabla 2).

Pruebas de valoracin funcional en la angina estable

Existen varios exmenes complementarios encaminados a valorar la extensin y la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente y establecer un pronstico o bien establecer el diagnstico cuando ste es dudoso.

fase de recuperacin). Se emplean dos tipos de ergmetros: cicloergmetro (bicicleta ergomtrica) o tapiz rodante (cinta sin fin), que es el tipo ms ampliamente extendido por ser un ejercicio ms fisiolgico y no precisar aprendizaje previo. Los protocolos de ejercicio pueden ser de intensidad constante o bien incremental, donde la velocidad e inclinacin de la cinta aumentan generalmente cada tres minutos (estadios I, II, III... y as sucesivamente), siendo los ms utilizados los de Bruce, Bruce modificado (con menores velocidades y pendientes) y Naughton (especfico para pacientes con mala clase funcional). Ha de elegirse el protocolo adecuado a cada caso, de forma que la duracin de la prueba sea de 6 a 12 minutos. Las pruebas de esfuerzo pueden ser mximas o submximas. Cuando es mxima, se pretende alcanzar el nivel de esfuerzo en el que la fatiga o los sntomas impiden la continuacin de la prueba o en el que se alcancen los valores mximos de frecuencia cardaca terica (frecuencia cardaca mxima terica [FCMT]: 220 edad del paciente en aos) y consumo de oxgeno (VO2) para el paciente. El VO2 se expresa en MET (equivalentes metablicos: 1 MET = 3,5 mlO2/kg/min) y su clculo se obtiene segn el estadio alcanzado en el protocolo empleado. En las ergometras submximas se pretende llevar al paciente a un punto determinado: el 85% de la FCMT (FC submxima). Son de utilidad para determinar la condicin fsica del individuo y para evaluar el grado de control de los sntomas en la angina estable. Tambin se puede realizar la medicin real del VO2, de la sntesis de CO2 y varibles espiromtricas con el empleo de mascarillas especiales conectadas a sistemas de anlisis de concentracin de gases inspirados y espirados. Con estos datos se puede calcular el consumo mximo de O2, el umbral anaerobio del paciente y otras variables de inters pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada pretrasplante, en programas de rehabilitacin cardaca o incluso de entrenamiento fsico. Indicaciones generales de la prueba de esfuerzo Incluyen la valoracin diagnstica y pronstica de la cardiopata isqumica (que puede acompaarse de pruebas de imagen), valoracin de la capacidad funcional en otras enfermedades cardacas (insuficiencia cardaca, arritmias, cardiopatas congnitas, valvulopatas, miocardiopatas, etc.) o en programas de entrenamiento en deportistas, valoraciones teraputicas (frmacos, revascularizacin, rehabilitacin, etc.), valoracin de la HTA (diagnstico, pronstico, gravedad y respuesta al tratamiento), y la valoracin diagnstica y teraputica de enfermedades extracardacas como hipertensin pulmonar, asma inducida por el esfuerzo, bronconeuomopata crnica, etc. En la enfermedad coronaria su indicacin se basa en el poder que presenta de evidenciar alteraciones cardiovasculares que no estn presentes en reposo, pero que se manifiestan con el esfuerzo. Sus indicaciones y contraindicaciones se recogen en la tabla 3. Evaluacin diagnstica Valora la probabilidad de que un individuo presente isquemia miocrdica. Se emplea en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria pero con diagnstico dudoso. Su sensiMedicine 2005; 9(39): 2580-2588

Ergometra (prueba de esfuerzo convencional)

Es muy til tanto para la evaluacin diagnstica del paciente con dolor torcico con sospecha de ser de origen isqumico como para la evaluacin pronstica en los pacientes con enfermedad coronaria conocida. El paciente es sometido a un esfuerzo progresivo, mientras se monitoriza su frecuencia cardaca, TA y registro electrocardiogrfico (incluyendo la

TABLA 2

Clasificacin funcional de la angina segn la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)

Clase I II Descripcin La actividad fsica ordinaria (pasear, subir escaleras) no causa angina; sta es causada por ejercicio extenuante, rpido o prolongado Limitacin leve para la actividad ordinaria. La angina es causada por pasear o subir escaleras rpidamente, cuesta arriba, despus de comer, con tiempo fro o ventoso o con estrs emocional o durante las primeras horas despus de despertar. El paciente puede pasear ms de dos bloques en terreno llano o subir ms de un piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales sin presentar angina Limitaciones marcadas para la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras Incapacidad para llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. Ocasionalmente, puede aparecer en reposo

III IV

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 3

Indicaciones y contraindicaciones de la ergometra

Indicaciones Pacientes con angina estable, para evaluacin de la respuesta al tratamiento mdico o aqullos en los que se plantea la necesidad de revascularizacin quirrgica o percutnea En la angina inestable se puede llevar a cabo para evaluar el pronstico tras 48 horas de la estabilizacin de los sntomas Tras un IAM no complicado, para evaluar el pronstico, ajustar el tratamiento y la actividad fsica, la prctica ms habitual es realizar una ergometra mxima, limitada por sntomas, a partir de los 5-7 das Pacientes con enfermedad coronaria que muestran una evolucin clnica desfavorable Pacientes que han sido sometidos a coronariografa, para identificar isquemia sobre una lesin, que estn en el lmite de la significacin Valoracin de la capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria Estratificacin de riesgo previa a ciruga mayor no cardaca Contraindicaciones Absolutas Infarto de miocardio reciente (menos de 3-5 das) Angina inestable no estabilizada con tratamiento mdico al menos 48 horas Arritmias cardacas que causen deterioro hemodinmico no controladas Estenosis artica grave sintomtica Embolia pulmonar aguda Pericarditis o miocarditis aguda Insuficiencia cardaca no controlada Diseccin artica Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba Relativas Estenosis valvular artica moderada Hipertensin arterial grave (TAS > 200 y/o TAD > 110 mmHg) Alteraciones electrolticas Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Miocardiopata hipertrfica u otras formas de obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo IAM: infarto agudo de miocardio; TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica.

su realizacin (tabla 3) y para el operador cules son los criterios de detencin de una prueba. Hay que considerar una serie de circunstancias en las que no est indicada la realizacin de la ergometra convencional sin acompaarla de una prueba de imagen, dado que el paciente presenta alteraciones basales en la repolarizacin que hacen muy difciles de interpretar los hallazgos con el ejercicio, siendo escasa su precisin diagnstica, como la presencia de bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, sndromes de preexcitacin y otras anomalas de la conduccin, la depresin en reposo del segmento ST superior a 1 mm (hipertrofia ventricular izquierda o tratamiento con digitlicos), pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta un nivel suficiente para obtener resultados significativos (considerar en stos el estrs farmacolgico) o bien pacientes con angina sometidos a revascularizacin previa, en los que es importante establecer el significado funcional de las lesiones y demostrar la viabilidad miocrdica. Evaluacin de las pruebas de esfuerzo Se han de evaluar los siguientes parmetros: cambios en el segmento ST, arritmias, frecuencia cardaca (FC), TA y doble producto (FC TA sistlica), el desarrollo de angina o datos de disfuncin ventricular izquierda, disnea o claudicacin de miembros inferiores, as como la percepcin subjetiva de esfuerzo, el tiempo de ejercicio y el trabajo externo expresado en MET o en ml/kg/min. La posicin de los electrodos de las derivaciones de miembros es discretamente diferente de las de un ECG normal de 12 derivaciones. Por este y otros motivos, la localizacin de las alteraciones en la repolarizacin durante la ergometra no guarda relacin exacta con la localizacin anatmica de la isquemia. La precordial V5 es la derivacin ms sensible. Las derivaciones inferiores tienen mayor porcentaje de falsos positivos. La positividad para isquemia se define con la clnica y el ECG. Se considera que una prueba es positiva clnicamente cuando el paciente presenta angina durante la misma. Los signos de disfuncin ventricular izquierda (hipotensin o falta de progresin de la TA al esfuerzo, mareo, palidez o sudor fro) se consideran tambin como criterio de anormalidad clnica, no necesariamente isqumica. Se considera una prueba positiva elctrica cuando el ST desciende 1 mm (0,1 mV) o ms medido a 60-80 mseg del punto J (unin del qRs con el segmento ST). El descenso de pendiente descendente predice mejor la enfermedad coronaria que cuando ste es horizontal. El descenso de pendiente ascendente es menos especfico y ms problemtico de evaluar (se considera significativo si desciende al menos 1,5 mV a 60-80 mseg de J). El ascenso del ST igual o superior a 0,1 mV en derivaciones sin Q de necrosis (excepto aVR) sugiere isquemia importante transmural (lesin crtica o vasoespasmo). La ergometra en la que acontece ascenso del ST es muy arritmognica y s localiza el rea de isquemia. El ascenso de ST en derivaciones con Q de necrosis sugiere disquinesia de esa zona, aunque en algunos casos puede ser un marcador de viabilidad. Prueba positiva precoz es en la que se producen sntomas y cambios del ST significativos en los primeros dos estadios del protocolo de Bruce (es decir, antes de los 6 minutos o 6 MET). En este y otros casos se considera al paciente de alto
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bilidad global ronda el 68% (proporcional a la gravedad de la enfermedad coronaria, en la enfermedad de tres vasos es del 73%-100%), pero su mayor valor diagnstico radica en su relativamente alta especificidad (probabilidad de prueba negativa en un individuo sano) y valor predictivo negativo. Evaluacin pronstica Define la probabilidad de supervivencia en relacin con la gravedad y extensin de la enfermedad coronaria y de supervivencia libre de infarto agudo de miocardio (IAM) (el 75% de las placas vulnerables que inducen SCA son angiogrficamente no significativas, difcilmente detectables en una ergometra). Seguridad La ergometra es un procedimiento relativamente seguro, con una mortalidad de 1/10.000 pruebas. En el perodo postinfarto el riesgo es algo mayor. Las complicaciones que pueden aparecer durante su realizacin son IAM, parada cardaca por taquiarritmias graves, bradiarritmias, insuficiencia cardaca, hipotensin, sncope vasovagal, crisis hipertensiva, traumatismos musculoesquelticos, broncoespasmo, etc. Por todo ello, es prioritario conocer las contraindicaciones para
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ANGINA ESTABLE
TABLA 4

Criterios de mal pronstico y limitaciones de la prueba de esfuerzo

Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo 1. Sntomas limitantes (angina o disnea) a cargas bajas (estadio I del protocolo de Bruce). Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o capacidad igual o menor a 6,5 MET en otros protocolos 2. Frecuencia cardaca inferior a 100 lpm al comienzo de los sntomas limitantes (en ausencia de tratamiento bradicardizante) 3. Parmetros en relacin con el ST: Comienzo del descenso a una FC menor a 100 lpm o 4-5 MET Magnitud del descenso superior a 2 mm Descenso difuso del ST (en ms de 5 derivaciones) Duracin del descenso ms de 6 min en la recuperacin Elevacin del segmento ST (excepto aVR o derivaciones con Q de necrosis) 4. Inversin de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Descenso de la TAS ms de 10 mmHg o respuesta plana (menor o igual a 130 mmHg) que se mantiene a pesar del incremento de la intensidad del ejercicio, acompaada de sntomas de bajo gasto y aumento de la TA en la recuperacin inmediata Limitaciones de la prueba de esfuerzo Causantes de falsos positivos ECG (alteraciones basales del ST, trastornos de conduccin, preexcitacin...) Cardiopatas (valvulopatas, prolapso mitral, miocardiopatas, hipertrofia ventricular, enfermedades pericrdicas...) Hipertensin arterial Alteraciones electrolticas Alteraciones vasorreguladoras (hiperventilacin, ortostatismo, ejercicio excesivo, ansiedad...) Frmacos (digital, diurticos, antidepresivos, estrgenos...) Otros: anemia, hipoxemia, pectum excavatum, sexo femenino... Factores que inducen falsos negativos Nivel insuficiente de esfuerzo (no alcanza FC submxima, limitaciones motoras o vasculares...) Personas entrenadas fsicamente (si se realizan prueba de esfuerzo submximas) De origen coronario (enfermedad de un vaso, lesiones de poca significacin, circulacin colateral suficiente...) Frmacos (nitratos, bloqueadores beta...)
TA: tensin arterial; TAS: tensin arterial sistlica; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; Ipm: latidos por minuto.

riesgo (tabla 4). Los pacientes que a pesar del tratamiento mdico presentan una prueba de alto riesgo tienen una mortalidad anual del 5%. Los pacientes que pueden alcanzar el estadio IV del protocolo de Bruce, independientemente del grado de depresin del ST, se consideran de bajo riesgo, y presentan una mortalidad anual inferior al 1%. Sin embargo, esta evaluacin pronstica puede verse interferida por la presencia de factores limitantes que inducen la aparicin de falsos positivos o negativos (tabla 4).

paciente no puede realizar esfuerzo, se realizar la provocacin farmacolgica con dobutamina (agonista betaadrenrgico inotropo y cronotropo positivo) o bien adenosina o dipiridamol (vasodilatadores que aumentan el flujo en las zonas irrigadas por coronarias normales, por lo que estas zonas tendrn mayor captacin del istopo en relacin con aquellas otras irrigadas por coronarias estenticas y con menor reserva coronaria: fenmeno de robo coronario). Las imgenes se captan mediante una gammacmara mediante la tcnica tomogrfica o SPECT (tomografa computarizada por emisin de fotn simple). Pueden adquirirse sincrnicas con el ECG (gated SPECT) y as valorar el movimiento de las paredes ventriculares, su engrosamiento sistlico y calcular la fraccin de eyeccin. La adquisicin se realiza siguiendo diversos protocolos. En los estudios con talio deben adquirirse imgenes unos 5-10 minutos tras el esfuerzo y a las 3-4 horas (redistribucin). Cuando hay defectos de captacin se suele hacer una reinyeccin en reposo y capturar las imgenes a las 3-4 horas (con lo que se acorta el tiempo del estudio) o bien realizar un estudio tardo (24 horas tras la administracin). Para estudiar la viabilidad miocrdica basta con un estudio con inyeccin en reposo y adquisicin tarda, incluso con reinyeccin. Con compuestos tecneciados la adquisicin de imgenes se realiza 30-60 minutos tras el esfuerzo y las imgenes de reposo al da siguiente, precisando adems la reinyeccin de una nueva dosis. El estudio en reposo (o reposo-redistribucin) con talio-201 proporciona el mximo rendimiento para la deteccin de miocardio viable, slo superado por la tomografa por emisin de positrones (PET). El estudio en esfuerzo con compuestos tecneciados tiene mayor precisin diagnstica para la isquemia. Las indicaciones de estas pruebas se recogen en la tabla 5. Las imgenes adquiridas permiten detectar isquemia (fig. 2): se consideran isqumicos los defectos de perfusin (zona fra o hipocaptante) en esfuerzo total o parcialmente reversibles en reposo. Defectos persistentes (en esfuerzo y en reposo) pueden indicar zonas de necrosis (no viable) o de isquemia muy intensa (viable) y viabilidad: su valoracin re-

TABLA 5

Indicaciones de los estudios isotpicos cardacos

Evaluacin diagnstica o pronstica de la enfermedad coronaria cuando la ergometra convencional no es factible (incapacidad fsica o no valorable por alteraciones basales en el ECG) Diagnstico de isquemia miocrdica si a pesar de una elevada sospecha clinica la ergometra no es concluyente Precisar la localizacin y extensin de la isquemia miocrdica Evaluacin de viabilidad en pacientes con disfuncin ventricular que pudiera ser reversible con revascularizacin Identificacin de la arteria responsable de la isquemia con vistas a revascularizacin percutnea o quirrgica Pacientes con lesiones de gravedad angiogrfica dudosa para valorar su repercusin funcional, o para identificar la lesin causante de la isquemia en pacientes con coronariografa previa y enfermedad coronaria en ms de una localizacin Diagnstico de isquemia en pacientes sintomticos tras revascularizacin Deteccin de reestenosis en pacientes seleccionados, de alto riesgo, en los primeros meses tras angioplastia con o sin stent Estratificacin de riesgo previa a ciruga mayor no cardaca en pacientes con cardiopata isqumica conocida
ECG: electrocardiograma.

Gammagrafa de perfusin miocrdica

Mediante la provocacin de isquemia, con ejercicio o a travs de la administracin de frmacos, y tras la administracin por va intravenosa de istopos que se incorporan al miocardiocito en una cantidad proporcional al flujo coronario se puede analizar la perfusin cardaca. Los dos tipos de istopos ms empleados son el talio-201 y compuestos de tecnecio-99m (sestamibi y tetrofosmina), siendo stos ms asequibles. Ambos tienen sensibilidad (90%) y especificidad (80%) similares. Se administran durante el mximo esfuerzo, o cuando aparecen sntomas compatibles con isquemia. Si el
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Ecocardiografa de estrs
Demuestra alteraciones sistlicas y diastlicas en la contractilidad segmentaria originadas por isquemia y tambin viabilidad. La induccin de estrs puede ser mediante ejercicio (similar a la ergometra convencional) o farmacolgica (empleando dobutamina o dipiridamol intravenosos seguidos de atropina). Simultneamente se evala la motilidad de los tres territorios coronarios y sus diferentes segmentos. La sensibilidad y especificidad globales rondan el 85%. Las indicaciones son similares a las de las pruebas isotpicas. La ecocardiografa de estrs aporta informacin adicional a la del estudio isotpico derivada del propio estudio ecoFig. 2. Imagen obtenida mediante SPECT con tecnecio-99m-MIBI en un paciente con un infarto agudo de miocarcardiogrfico (fraccin de eyecdio (IAM) inferior reciente. En el mapa polar (imgenes centrales) se aprecia la hipoperfusin (zona negra) de la cin, funcin diastlica, flujos incara inferior del corazn durante el ejercicio fsico (imagen superior) que revierte parcialmente tras el reposo (imagen inferior: menor extensin de la zona hipoperfundida), lo que sugiere isquemia periinfarto residual. tra y extracardacos, gravedad de lesiones valvulares, etc.). Se considera respuesta isqumica la aparicin de alteraciones reversibles de la contractiquiere reinyeccin o estudio tardo. Si los defectos que eran lidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes persistentes mejoran, se consideran viables. Los segmentos o lo estaban en menor grado basalmente, siendo la disminucon marcados trastornos de la contractilidad y captacin cin en el engrosamiento sistlico miocrdico el parmetro normal, hipocaptacin leve o moderada en reposo y aqullos ms especfico. Las alteraciones de la contractilidad basales con engrosamiento sistlico en adquisicin sincronizada del que no se modifican con el esfuerzo indican cardiopata isECG se consideran viables. qumica sin isquemia inducible, y si empeoran con el estrs Algunas limitaciones de los estudios isotpicos son derise considera que existe isquemia adicional. Para el estudio de vadas de los frmacos empleados para la provocacin: el diviabilidad miocrdica se prefiere la dobutamina. La respuespiridamol y la adenosina estimulan el receptor A2 adenosnita bifsica (hipoquinesia basal en uno o ms segmentos que co, y pueden producir enrojecimiento facial, cefaleas, disnea mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas o tras y sibilancias, molestias en el pecho, nuseas, vmitos, bloatropina) se relaciona con miocardio viable e isquemia resiqueo cardaco e hipotensin. Adems en pacientes con hidual importante. perreactividad bronquial pueden desencadenar crisis de bronLas limitaciones se derivan del empleo de dipiridamol y coespasmo, por lo que estn contraindicados en caso de asma dobutamina o de la presencia de mala ventana. bronquial o trastorno grave de conduccin. Estos efectos suelen revertir con teofilina intravenosa (aminofilina). La dobutamina puede producir dolor torcico, arritmias, cefalea, temblor, palpitaciones, HTA o hipotensin y est contraindicada Coronariografa en la miocardiopata hipertrfica, arritmias ventriculares e HTA grave no controlada. Los bloqueadores beta se emplean La angiografa coronaria es el estndar de referencia para el para revertir esos efectos. diagnstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las En pacientes con bloqueo de rama izquierda pueden decisiones teraputicas de revascularizacin. Tras puncin observarse defectos de captacin en el septo, en ausencia de arterial, se progresa un catter hasta canalizar el origen de la enfermedad coronaria (falso positivo). Por atenuacin fotarteria coronaria, inyectando contraste iodado y adquiriendo nica, la cara inferior en los varones (diafragma e hgado) y imgenes mediante radioscopia. la cara anterior en las mujeres (mamas), pueden presentar Sus complicaciones son escasas y dependen de la situadefectos de perfusin en el esfuerzo que persisten en repocin clnica del paciente (en general, a mayor gravedad, so, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos) y mayor riesgo), del empleo de contraste: fenmenos de hien algunos pacientes con enfermedad de tres vasos grave e persensibilidad o deterioro de funcin renal, pudiendo miniisquemia difusa VI no se aprecian defectos, por comparamizarse con adecuada hidratacin y el empleo de N-acetilcin entre segmentos (falso negativo), aunque suelen tener cistena el da previo a la prueba, y de la experiencia del positividad clnica y/o elctrica en la ergometra convenequipo mdico que la realiza. Las ms frecuentes son derivacional. das de la puncin arterial (hematomas, pseudoaneurismas,
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ANGINA ESTABLE

etc.). En la actualidad se pueden emplear dispositivos de cierre percutneo de la puncin arterial que permiten la movilizacin precoz del paciente. Menos frecuentes (0,5%) son el hematoma retroperitoneal, IAM, arritmias, diseccin coronaria, accidente cerebrovascular... o incluso muerte (0,2%). La intervencin coronaria (angioplastia, stent, etc.) aade un mayor riesgo, dado que son estudios ms largos, laboriosos y complejos, siendo la mortalidad global del 1%. Se considera que una lesin es significativa cuando la estenosis luminal que ocasiona es igual o superior al 70% (50% para el tronco comn izquierdo). Se considera grave si supera el 90% (70% para el tronco izquierdo). Para clasificar el flujo postestenosis se emplea la clasificacin TIMI, que lo grada desde 0 (ausencia de flujo distal) a 3 (flujo distal normal). Indicaciones En la actualidad, la coronariografa permite observar la extensin y gravedad de la enfermedad coronaria y realizar tcnicas de revascularizacin percutnea (angioplastia) cuya principal limitacin es la reestenosis de la lesin tratada. El estudio invasivo permite, adems de la coronariografa diagnstica-teraputica, realizar otras tcnicas en ocasiones necesarias como ventrculografa con contraste, medicin de presiones intracavitarias, ecocardiografa intracoronaria, clculo de la reserva coronaria a travs de las lesiones con el empleo de la gua de presin y medida de la reserva fraccional de flujo (FFR), prueba de provocacin con ergonovina o ergobasina para evidenciar vasoespasmo coronario, aspiracin de material trombtico, angioscopia o termografa intracoronaria (an en desarrollo experimental).

lidad va ms all de la mera calidad de las imgenes, que a diferencia del ecocardiograma no est limitada por la ventana ecogrfica, pues es til para el estudio de perfusin miocrdica: analizando el paso de contraste magntico derivado del gadolinio por las regiones del miocardio, proporcional al flujo sanguneo que recibe, basal o tras empleo de adenosina; isquemia y viabilidad: mediante protocolos anlogos a los de la ecocardiografa de estrs, empleando dobutamina y atropina; necrosis: estudios de realce tardo del contraste muestran reas en las que el lavado del contraste es muy lento, que se corresponden con regiones de fibrosis miocrdica o inflamacin, e incluso estudiar la composicin de las placas aterosclerticas y de sus componentes o realizar una angiografa coronaria no invasiva. La principal limitacin de esta tcnica es su escasa difusin, dado el elevado coste de los equipos, aunque se le augura un excelente futuro. Tomografa computarizada multicorte Permite obtener tras la inyeccin de contraste iodado intravenoso imgenes coronariogrficas de gran calidad y detalle, aunque la resolucin espacial es an insuficiente para su empleo rutinario (aunque los equipos ms modernos ya muestran una calidad razonable) y est limitada por la calcificacin o la presencia de stent metlicos radioopacos. Tambin estos equipos permiten hacer el clculo del llamado score de calcio, que consiste en la determinacin de la carga de calcio de un paciente en su rbol coronario, marcador no invasivo de enfermedad coronaria, prcticamente al mismo nivel que la presencia de los factores de riesgo coronario.

Seguimiento clnico de los pacientes

El paciente con angina estable precisa de seguimiento peridico para evaluar el resultado de las intervenciones teraputicas encaminadas al control de la enfermedad coronaria y de los factores de riesgo acompaantes, y detectar de forma precoz los signos de inestabilizacin. Es prioritaria la modificacin de hbitos de vida (ejercicio fsico, dieta cardiosaludable, abandono del tabaco, prdida de peso, etc.) y el control estricto de los factores de riesgo coronario para minimizar la progresin de la enfermedad, con impacto sobre la morbimortalidad de la enfermedad coronaria. El objetivo teraputico de la hipercolesterolemia es alcanzar cifras de colesterol LDL < 100 mg/dl, siendo recomendables cifras de colesterol HDL > 35 mg/dl y de triglicridos < 200 mg/dl. La HTA precisa de TA por debajo de 130/85 mmHg (130/80 mmHg en diabticos). La diabetes precisa de control estricto de glucemias y de sus complicaciones. En la visita clnica se recomienda la anamnesis y exploracin rutinarias, con la realizacin de un electrocardiograma para detectar la presencia de signos de isquemia en reposo o desarrollo de ondas Q asintomticas. La radiografa torcica rutinaria se emplear en los pacientes con cardiopata asociada a la coronaria o disfuncin ventricular. Ante la aparicin de signos de inestabilizacin de la angina, si stos son resistentes al incremento del tratamiento, hay que plantearse la coronariografa.
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Nuevas tcnicas diagnsticas

Tomografa por emisin de positrones Se inyecta 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG), anlogo de la glucosa capaz de emitir positrones, que es captada por los miocardiocitos con actividad metablica preservada (es decir, viables). Con una cmara de deteccin de positrones, se construyen imgenes en las que se aprecian las reas del miocardio viable (es decir, con captacin de 18-FDG) y reas de necrosis (que por tanto no captan la 18-FDG). Si se aade un estudio de perfusin miocrdica (generalmente con rubidio82 o nitrgeno-13 ammonia), es posible encontrar regiones con flujo disminuido, pero con clulas viables. En la actualidad la PET es considerada el gold standard o patrn oro para detectar viabilidad miocrdica, pero su especificidad para predecir recuperacin funcional de esas regiones viables tras la revascularizacin es inferior a la ecografa de estrs con dosis bajas de dobutamina. Otra limitacin de la PET es su elevado coste. Resonancia magntica cardaca Con el desarrollo de imanes y sistemas de deteccin y de anlisis-reconstruccin ms refinados sincronizados con el ciclo cardaco ha sido posible que en la actualidad se considere a esta tcnica de imagen como la ms prometedora en el rea de la cardiologa. En la enfermedad coronaria su uti27

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Los cambios discretos en la situacin clnica del paciente pueden ser evaluados con una prueba de deteccin de isquemia no invasiva con finalidad pronstica que gue la necesidad de la coronariografa. El ecocardiograma se indicar siempre que la situacin clnica del paciente as lo aconseje (deterioro, aparicin de complicaciones, etc.), pues es una tcnica no invasiva, fcilmente reproducible, de bajo coste y alta rentabilidad.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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