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Transporte Primario Urgente y del Paciente Crtico

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Transporte Primario y Urgente del Paciente Crtico

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I II

Introduccin
Tipos de Transporte Sanitario

Puerta de Entrada al Protocolo


Repercusiones del Transporte Terrestre Repercusiones del Transporte Areo

III Fisiopatologa del Transporte Sanitario

IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante V Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado
Informacin Historia Clnica Tcnicas Traslado a la Ambulancia Colocacin del Paciente

VI Monitorizacin Durante el Traslado


Realizacin del Transporte Vigilancia Control de Problemas Fallecimiento Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad


Transferencia del Paciente al Centro Asistencial Situacin de Disponibilidad

Anexo 1. Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario 9 Anexo 2. Seleccin del Vehiculo de Transporte Sanitario Segn la Distancia a Recorrer 10 Anexo 1. Posibilidades de Colocacin del Paciente para el Traslado 10

Transporte Primario Urgente y del Paciente Crtico

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Revisin 0 Diciembre 1999

I. Introduccin

Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990). Tipos de Transporte Sanitario: 1. Segn la urgencia vital del paciente: 1.1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnstico y tratamiento. 1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia puede demorarse minutos u horas. 1.3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden programarse. 2. Segn el medio de transporte: 2.1. Terrestre: ambulancias. 2.2. Areo: helicptero o avin sanitario. 2.3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital. 3. Segn la medicalizacin: 3.1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte de pacientes en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia mdica en ruta. Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal sanitario. Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios y material de soporte vital bsico. 3.2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.

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3.2.1. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital bsico (sin personal facultativo) o UVI-mvil. Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra persona con formacin adecuada. Equipamiento sanitario: instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juegos de tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible de apoyo a la ventilacin, maletines de resucitacin cardiopulmonar, monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin, material quirrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). 3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital avanzado (equipos de emergencias): Personal: - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. - Tcnico en transporte sanitario: capacitado para controlar y mantener el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extra- hospitalaria. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.4. Helicptero sanitario medicalizado Personal: - Piloto y mecnico. - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.5. Avin sanitario 4. Segn el objetivo del transporte: 4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el hospital. 4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro. 4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario. Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir Centros de Coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de transporte sanitario. Anexo 1.

II. Puerta de Entrada al Protocolo

A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente o emergente (paciente crtico), fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de medicalizacin y primario.

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III. Fisiopatologa del Transporte Sanitario

Adems del fuerte impacto psicolgico en los pacientes conscientes y de la posibilidad de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiolgicos que pueden determinar un agravamiento de su estado. Repercusiones del Transporte Terrestre Efectos de la aceleracin-desaceleracin: - Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la direccin de la marcha. - Conduccin prudente y regular. - Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede. - Slido amarre de la camilla al vehculo. - Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante. - Proteccin y fijacin del material. - Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de infusin continua. Efectos de las vibraciones: los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se reducen mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin en perfecto estado. Efectos del ruido: de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse nicamente si es imprescindible. Efectos de la temperatura: Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposicin al sol ni al fro de los vehculos de transporte y el uso de mantas trmicas.

Repercusiones del Transporte Areo A) Efectos de la aceleracin-desaceleracin: en el transporte areo tienen ms importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de lquidos y masas dentro del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc. B) Efectos de las vibraciones: el espectro de las vibraciones producidas por este medio de transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Influencia en los traumatismos craneoenceflicos. C) Efectos de los ruidos: el nivel de ruidos que se produce est alrededor de los 90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con niveles de ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardaca y vasoconstriccin perifrica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir

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tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin. Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin con mtodos tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de or posibles fugas areas en pacientes conectados a ventilacin mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados para controlar las constantes hemodinmicas. D) Efectos de la temperatura: mismas consideraciones que en el transporte terrestre. E) Efectos de las turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad. F) Efectos de la altura: los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las que se relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno y con la expansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurizacin. La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la hipoxemia, modificando la FiO2. El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los gases , expandindose, pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin gstrica, agravamiento de ileos, empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento de la presin intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin del rea de las heridas y suturas, etc.). La evacuacin del paciente estar desaconsejada si recientemente se ha practicado una exploracin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es importante conocer los efectos sobre el material: aumento de presin de los sistemas de neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal, por ello se hincharn con suero fisiolgico); Disminucin en el ritmo espontneo de perfusin de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especficas que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de plstico aplicando presin desde el exterior); disminucin de la consistencia de los sistemas de inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda su uso en el transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac) pueden verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja presin.

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IV. Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante

Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido. La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros: A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los protocolos asistenciales. B. Condiciones propias del traslado: 1. Distancia de origen- destino. Anexo2. 2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min. 3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.). 4. Estado de las carreteras. 5. Densidad de trfico. 6. Situacin meteorolgica. C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores. D. Disponibilidad de recursos sanitarios. El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est en el transporte primario no urbano.

V. Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado

Informacin Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre: - Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del paciente. - Los beneficios que se prev obtener con el traslado. - Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para el paciente. - El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.

Historia Clnica Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren: - Datos de filiacin del paciente. - Antecedentes personales y tratamientos previos. - Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado. - Tcnicas y tratamientos aplicados.

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- Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y durante el traslado. - De disponerse de ellos, acompaar con informes mdicos y pruebas complementarias del historial del paciente.

Tcnicas Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro asistencial.

Traslado a la Ambulancia Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre el paciente y la camilla durante el transporte.

Colocacin del Paciente La colocacin del paciente en una determinada posicin sobre la camilla depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3. Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicpteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten el contacto directo del mismo con superficies rgidas (recordar la utilidad del colchn de vaco).

VI. Monitorizacin durante el Traslado

Realizacin del Transporte En todo momento debera mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las maniobras extraordinarias que vaya a realizar. En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera detener tantas veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias terrestres debera solicitar escolta policial.

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En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr que, comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la energa o interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar aterrizar para realizar esta tcnica. Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la ambulancia. Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran afectar al paciente.

Vigilancia Monitorizacin cardaca. Tensin arterial o en su defecto el pulso. Pulsioximetra. Diuresis. Fluidos administrados. Balas de oxgeno.

Control de problemas El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin. 1. Ventilacin: - Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin. - Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar con O2 100%. - Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin) - Fallo en la administracin de O2: ventilar con bolsa de resucitacin hasta nuevo suministro de O2. - Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de drenaje conectado a un sello de agua. - Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin. - Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.

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2. Cardio-circulatorios: - Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar la posibilidad de la va intrasea. - Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar con drogas vasoactivas. - Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la ambulancia parada. - Arrtmias: iniciar protocolo especfico. 3. Neurolgicos: - Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada y administrar manitol. - Convulsiones: drogas anticonvulsivas - Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin craneal.

Fallecimiento durante el traslado Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn consenso con los hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.

VII. Transferencia y Disponibilidad

Transferencia del paciente al centro asistencial La entrada en el centro asistencial se debera realizar: - Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de urgencias, entregando al paciente, acompaado de la informacin verbal y documental (Historia Clnica) al equipo mdico que lo atender. - Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica, debera ser trasladado hasta la zona de recepcin de este tipo de pacientes prevista en cada centro (rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega sistemtica de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con referencia especial a las incidencias del traslado. La llegada y los datos de filiacin del paciente deberan ser siempre comunicados al Servicio de Admisin, para su registro en el centro. Esta comunicacin puede efectuarla el familiar o acompaante en caso de existir.

Situacin de Disponibilidad El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte
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intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo. El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sera conveniente la existencia de mecanismos de fluidos de retorno de informacin desde los centros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los pacientes.

ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.
Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y emergencias: - Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de Salud, Consultorios, etc). - Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc). - Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios. Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias, coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes, sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso. La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que realice una coordinacin interna efectiva. Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa, recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de

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proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros centros asistenciales. En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos del P.A.U.E.)

ANEXO II
Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la distancia a recorrer.
Distancia prevista < 150 km 150-300km 300-1000km >1000km Situaciones especiales Tipo ptimo de transporte Ambulancia o helicptero sanitario Helicptero sanitario Avin sanitario Avin de lnea regular adaptado Barco o ferrocarril

ANEXO III
Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.
Decbito supino con tronco semiincorporado Decbito supino con tronco incorporado Sentado con piernas colgando Posicin de seguridad Decbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado. Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurolgicas. Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar. Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn. Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la va area. En general todo paciente traumatizado. Pacientes con patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del primer mes de evolucin y siempre que desarrollen hipotensin por elevacin de la cabeza o el tronco Presencia de hipotensin y shock. Sospecha de hipertensin intracraneal. Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con ayuda de una almohada bajo la cadera derecha). Presencia de prolapso de cordn umbilical ( una de las personas que acompaan a la embarazada debern ir desplazando la presentacin para alejarla del cordn, evitando empujarlo hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo, adems de favorecer la infeccin uterina.

Decbito supino en Trendelenburg Decbito supino en anti-Trendelenburg Decbito lateral izquierdo Posicin genupectoral

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