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Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). 553 Tratamento Ortocirúrgico da Classe III – Relato de

Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).

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Tratamento Ortocirúrgico da Classe III – Relato de Caso

Orthognathic Surgery Treatment in Class III – Case Report

Marcus Barreto Vasconcelos 1 Júlio Cesar de Paulo Cravinhos 2 Célia Regina Maio Pinzan 3 Ana Érica Garcia Vale e Nascimento 4

Resumo

A má-oclusão de Classe III de Angle é caracterizada por um degrau sagital negativo. Apesar da sua baixa incidência e prevalência (3%) é atentamente pesquisada pelos ortodontistas, devido ao comprometimento estético consequente da discrepância ântero-posterior. Seu tra- tamento constitui-se em um dos maiores desafios da ortodontia. Isso se deve ao prognóstico nem sempre favorável deste tipo de má-oclusão, principalmente quando o paciente se encon- tra no período pós-crescimento puberal. O tratamento da Classe III pode ser realizado através de ortopedia, de compensações dentárias ou do tratamento combinado ortocirúrgico. O pro- tocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da má oclusão, padrão de crescimento, grau de envolvimento estético e relacionamento entre as bases apicais. Nos casos em que o paciente apresenta um envolvimento esquelético severo, o paciente já cessou sua fase de crescimento e existe um grande envolvimento estético, o tratamento combinado ortocirúrgico encontra-se indicado. Este artigo objetiva relatar um caso de um paciente com padrão facial III, com excesso de mandíbula, tratado por meio da Ortodontia e da Cirurgia Ortognática. Descritores: Má-oclusão de Angle Classe III, cirurgia maxilofacial e ortodontia corretiva.

Abstract

The malocclusion of Angle Class III is characterized by a step sagittal negative. Despite its low incidence and prevalence (3%) is carefully researched by orthodontists, due to the esthetic consequence of anteroposterior discrepancy. Their treatment constitutes one of the biggest challenges of orthodontics. This is not always favorable prognosis of this type of malocclusion, especially when the patient is in the post-pubertal growth. Treatment of Class III can be done by orthopedic, dental compensation or ortho-surgical treatment combined. The protocol used depends on various factors such as age, severity of malocclusion, growth pattern, degree of involvement and aesthetic relationship between the apical bases. In cases where the patient has a severe skeletal involvement, the patient has ceased its growth phase and there is a great aesthetic involvement, combined treatment ortho-surgery is indicated. This article aims to re- port a case of a patient with facial pattern III with excess mandible treated by orthodontics and orthognathic surgery. Descriptors: Malocclusion Angle Class III; surgery, oral & orthodontics, corrective

1 Mestrando em Odontologia, área de concentração em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professor da Especialização em Ortodontia da Uniabo- PI

2 Doutorando em Biologia Oral, área de concentração em implantologia pela USC-Bauru-SP - Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da UFPI.

3 Vercelino - Doutora em Ortodontia pela FOB – SP - Professora do Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia do UNICEUMA.

4 Mestrando em Odontologia, área de concentração em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professora convidada da Especialização em Ortodontia da Uniabo- PI

Correspondência com o autor: juliocravinhos@hotmail.com Recebido para publicação: 03/01/11 Aceito para publicação: 30/05/11

Relato de caso / Case report

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Introdução

O padrão III caracteriza-se por um degrau sa-

gital negativo, resultante da deficiência de cresci- mento maxilar, excesso mandibular ou ainda da combinação dos dois 1,2 . Apesar da sua baixa in- cidência e prevalência é atentamente pesquisado pelos ortodontistas, devido ao comprometimento estético conseqüente da discrepância ântero- posterior, devido ao envolvimento das estruturas esqueléticas e⁄ou dentárias ou uma combinação de ambas 3 , trazendo como conseqüência uma face desarmônica e esteticamente comprometi-

da 4 . Este padrão de crescimento ocorre em pouco

mais de 3% na cidade de Bauru/SP 1,5 e 11,7% em Campinas/SP 6 .

O tratamento da má-oclusão de Classe III é um

dos maiores desafios da Ortodontia 7 . A imprevisi-

bilidade e a natureza potencialmente desfavorável deste padrão de crescimento tornam o prognóstico a médio e longo prazo nebuloso, complicando sob esta perspectiva, o tratamento adotado para estes pacientes 7 . Dentre as abordagens terapêuticas para o tra-

tamento da Classe III são tratamento ortopédico 8,9 , ortodôntico ou tratamento combinado ortocirúrgico.

O protocolo adotado depende de diversos fatores

como idade, severidade da má oclusão, padrão de crescimento, grau de envolvimento estético e relacionamento entre as bases apicais. 8,9 Quan- do o problema esquelético é severo, o paciente já cessou sua fase de crescimento e existe um gran- de envolvimento estético, a cirurgia ortognática é indicada 10,11,12 . Ao se tratar pacientes com deformidade dento- facial necessita-se de uma equipe multidisciplinar, coordenada por um cirurgião bucomaxilofacial e um ortodontista, para que sejam obtidos os melho- res resultados possíveis. Sendo assim, durante a elaboração do plano de tratamento destes pacien- tes deve-se ter a compreensão de que a cirurgia complementa ao invés de eliminar a necessidade da terapia ortodôntica 13 . A cirurgia do prognatismo mandibular é um dos primeiros procedimentos cirúrgicos descritos so- bre a cirurgia ortognática 14 . Encontra-se indicada para pacientes que dentre outras alterações, apre- sentam má-oclusão Classe III, posição anterior do mento e a distância mento-cervical aumentada 12 .

A osteotomia sagital bilateral do ramo mandi-

bular (OSBRM) é, provavelmente, a técnica cirúr- gica mais utilizada para correção das deformida- des mandibulares esqueléticas 14 , possibilitando

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/ Case report Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). tanto o avanço como a retração da

tanto o avanço como a retração da mandíbula 15,16 . Apresenta como principal inconveniente uma alta taxa de alteração de sensibilidade no nervo alve- olar inferior 17 . Um dos grandes avanços alcançados no cam- po das cirurgias bucomaxilofacial foi o desenvolvi- mento da fixação interna rígida (FIR) 12 . Esta nova tecnologia, que usa materiais à base de titânio, possibilita reconstruções cirúrgicas mais comple- tas pelo fato de melhorar os seguintes aspectos:

estabilidade, redução dos fragmentos ósseos e re- torno à função num tempo mais precoce, uma vez que a fixação rígida por vezes dispensa o bloqueio maxilomandibular 12 . O propósito deste artigo foi relatar um caso clínico tratado por meio da Ortodontia e Cirurgia Ortognática, objetivando uma melhoria estética e funcional para o paciente.

Caso Clínico

O paciente do gênero masculino, feoderma, com idade de 17 anos e três meses compareceu a consulta, acompanhado do pai, apresentado como queixa principal a insatisfação com sua estética fa- cial. Na avaliação facial frontal observou-se que o paciente apresentava assimetria facial moderada e AFAI aumentada. Analisando o perfil facial ob- servou-se um perfil côncavo, um padrão facial III, com o ângulo goniaco aumentado, lábio inferior a frente do superior e projeção do mento (Figuras 1A

e 1B). O exame clínico intrabucal e dos modelos

revelaram a presença de mordida aberta anterior um relacionamento Classe I de Angle de molar

e Classe III de canino no lado direito e Classe III

de Angle de 1º. Molar e canino no lado esquerdo, diastemas na distal dos caninos inferiores e um trespasse horizontal negativo (Figuras 2A, B e C).

1A
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1B
1B

Figuras 1 A e B - Fotos extrabucais iniciais de frente e perfil.

Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). 2A 2B 2C Figuras 2A, B e C -

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2A
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2B
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Figuras 2A, B e C - Fotos intrabucais iniciais lado direito, frente e esquerdo.

A análise da radiografia panorâmica demons- trou que o paciente apresentava uma dentição permanente com ausência dos terceiros mola- res inferiores, sem patologias nos terços médio e inferior da face, identificáveis por este exame (Figura 3A). A telerradiografia lateral revelou uma Classe III esquelética, com grande compensa- ção dentária superior. O paciente apresenta uma maxila ligeiramente retrognata e uma mandíbula prognata, com o tamanho aumentado e ligeira- mente girada no sentido horário. Os incisivos in- feriores apresentavam uma inclinação vestibular (Figura 3B).

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3A
3A
3B
3B

Figuras 3A e 3B - Radiografia panorâmica e telerradiografia lateral iniciais.

Devido à natureza predominantemente esque- lética desta má-oclusão e à idade do paciente, op- tou-se pelo tratamento combinado ortocirúrgico. O tratamento foi conduzido, obedecendo às seguintes fases: Ortodontia pré-cirúrgica, objetivando corre- ção das inclinações dentárias (compensações den- tárias) e redução dos diastemas. Após a conclusão desta fase, a realização de cirurgia ortognática para recuo de mandíbula pela técnica da osteotomia sar- gital bilateral (OSB) e fixação interna rígida (FIR) através de miniplacas e parafusos e, para finalizar, tratamento ortodôntico pós-cirúrgico, visando refi- namento da oclusão, intercuspidação adequada e determinações das guias funcionais. Foram instalados aparelhos ortodônticos fixos superior e inferior, técnica straight wire, prescrição de Roth, slot 0,022”x 0,028” da Morelli (Sorocaba, São Paulo, Brasil) de primeiro molar a primeiro molar. Os arcos dentários foram nivelados até o arco 0,019”x 0,025” de aço. A correção das incli-

Vasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV.

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nações dos incisivos superiores foi conseguida por meio do uso de elásticos intermaxilares de Classe II e a correção dos inferiores, com torque vestibu- lar contínuo nos incisivos anteriores inferiores. Não foram observadas grandes alterações no perfil devido à redução dos diastemas anteriores inferiores. O overjet negativo foi aumentado de três milímetros para seis milímetros, devido à cor- reção das inclinações dentárias. Um relacionamento adequado para a cirurgia foi conseguido após 18 meses de tratamento. Ins- talou-se arcos retangulares 0,019”x 0,025” de aço, com ganchos bola soldados, nos arcos dentários superiores e inferiores (Figuras 4A, B e C).

4A
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4B
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4C
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Figuras 4A, B e C - Fotografias intrabucais pré-cirúrgicas: direito, frente e esquerdo.

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/ Case report Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). A cirurgia ortognática foi realizada sob anes-

A cirurgia ortognática foi realizada sob anes- tesia geral, em ambiente hospitalar, com entuba- ção nasal, e combinou procedimentos de recuo e rotação anti-horária da mandíbula pela técnica da osteotomia sagital bilateral (OSB). A mandíbula foi recuada nove milímetros. Já no transoperató- rio pode ser observada uma boa intercuspidação dentaria e bom overjet e overbite (Figura 5A). Utilizou-se fixação interna rígida (FIR) com duas mini-placas sistema 2.0 W.Lorenz (Jacksonville, Florida, USA) e parafusos de titânio, eliminando a necessidade do bloqueio intermaxilar no pós- cirúrgico (Figura 5B).

5A
5A
5B
5B

Figuras 5A e B - Oclusão obtida durante a cirurgia, após o reposicionamen- to mandibular e osteotomia sargital bilateral (OSB) e fixação interna rígida (FIR).

O paciente realizou fisioterapia através de elásticos intermaxilares da terceira semana até o quarto mês após a cirurgia. Observando os parâmetros cefalométricos no- ta-se uma melhora na relação entre tamanho das bases ósseas maxila e mandíbula e uma considerá- vel diminuição da AFAI, melhorando a relação entre os três terços da face (Figuras 6A, B e Tabela 1).

Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). 6A 6B Figuras 6A e B - Radiografia panorâmica

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6A
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Figuras 6A e B - Radiografia panorâmica e Telerradiografia lateral após dois anos e 11 meses da conclusão do caso.

Tabela 1 - Medidas cefalométricas antes e após o tratamento ortocirúrgico.

PARÂMETRO

PRÉ- PÓS-

OPERATÓRIO

OPERATÓRIO

Ponto A – Nasion Perp

3,4 mm

3,6 mm

Co-Gn

127,6 mm

120,7mm

Co-A

92,3 mm

93,2 mm

Diferencial

35,3 mm

27,5 mm

AFAI

73 mm

68 mm

ANS – Me

73,6 mm

72,3 mm

SNA

85,5°

86°

SNB

90°

84°

ANB

-4,5°

2,0°

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Houve uma melhora significativa no perfil fa- cial do paciente, passando de um perfil côncavo a um perfil levemente convexo. A estabilidade do tratamento foi adequada como se nota pelas fotos de frente e perfil e fotos intrabucais do paciente após dois anos e 11 meses da conclusão do caso (Figuras 7A ,B e 8A, B e C). O paciente autorizou o uso de suas imagens e o relato de seu caso clínico pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

7A
7A
7B
7B

Figuras 7A e B - Fotos de frente e perfil dois anos e 11 meses após conclu- são do caso.

8A
8A
8B
8B

Vasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV.

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8C
8C

Figuras 16, 17 e 18 - Fotos intrabucais: direita, frente e esquerda dois anos e 11 meses após conclusão do caso.

Discussão

O Padrão III apresenta um grande comprome-

timento estético devido em grande parte, a discre- pância anteroposterior causado por desarmonias esqueléticas e dentárias. Quando o paciente cessou o crescimento e a discrepância das bases ósseas é tamanha que inviabiliza a camuflagem por meio de compensa- ções dentárias, o tratamento mais adequado é o ortocirúrgico. Esta forma de tratamento trás além de grande benefício estético, a melhoria do equi- líbrio oclusal, e conseqüentemente, uma função mastigatória mais eficiente 18 .

O paciente em questão apresentava 17 anos

e três meses de idade ao procurar por tratamento

ortodôntico, tendo encerrado sua fase de cresci- mento. A discrepância anteroposterior entre as ba- ses ósseas era grande (ANB= -4,5°), o que impos- sibilitava um tratamento compensatório, utilizando

apenas os recursos da ortodontia. A cirurgia ortog- nática está indicada quando o problema é muito grave para ser resolvido somente pela ortodon- tia 19 . Além disso, a queixa principal do paciente baseava-se em sua estética facial deficiente. Para Gil & Claus, em 2009 20 , a estética é a principal razão pelo qual o paciente procura o tratamento ortocirúrgico e toda vez que o paciente apresenta como queixa principal a estética deve-se realizar cirurgia tão grande quanto necessária. Baseado nos dados expostos optou-se por um tratamento ortocirúrgico.

O planejamento cirúrgico adotado para o pa-

ciente previu uma cirurgia de recuo e giro no sen- tido anti-horário da mandíbula, pela técnica de

osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (OSBRM) 14 e fixação interna rígida (FIR) 12 (Figura 4). A OSBRM está indicada para recuo mandibular

e foi adotada por ter acesso intraoral, o que evita

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/ Case report Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14). cicatrizes faciais, contribuindo com a melhoria es-

cicatrizes faciais, contribuindo com a melhoria es- tética almejada pelo paciente. Ela também permite

o uso da fixação interna rígida e a recuperação da

função mandibular rápida 21 . Quando utilizada per- mite uma recuperação funcional adequada após 45 dias. Após este período, o aumento do confor-

to do paciente, a diminuição do edema e abertura

bucal é evidente 22 . A ortodontia pré-cirúrgica ni- velou e coordenou os arcos dentários, reduziu os diastemas inferiores e corrigiu as inclinações dos dentes anteriores superiores e inferiores. Isto per- mitiu uma boa intercuspidação dentária, dando a estabilidade adequada entre as bases ósseas no trans-cirúrgico, o que é imprescindível para o su-

cesso da etapa cirúrgica 20 . A ortodontia pós-cirúr- gica objetivou o refino da oclusão e a obtenção de guias funcionais e finalização e contenção 22 . O tratamento ortocirúrgico atingiu os objeti- vos propostos em um período de 27 meses, com melhoria das proporções faciais do paciente, dan- do ao paciente um perfil harmonioso (Figura 13)

e uma oclusão funcional (Figuras 14, 15 e 16). A

estabilidade do caso pode ser observada na foto de perfil e fotos intrabucais após dois anos e 11 meses da conclusão do caso.

Conclusão

Baseado no que foi exposto, conclui-se que em casos de grandes discrepâncias maxilomandi-

bulares, o tratamento combinado ortocirúrgico é de grande valia, uma vez que nenhuma das especiali- dades é capaz de conseguir resultados funcionais

e esteticamente satisfatórios individualmente.

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