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ACTUALIZACIN

Crisis hipertensivas
S. Lubillo Montenegro, J. Martn Miranda, A.E.Trujillo Alonso e I. Molina Daz
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario N.a S.a de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

PUNTOS CLAVE Concepto. La hipertensin arterial es uno de los problemas ms importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia y de sus consecuencias a largo plazo. Puede presentar diversas complicaciones agudas que requieran atencin urgente y que se incluyen bajo el trmino de crisis hipertensivas. Definicin. Las crisis hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la presin arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. Etiopatogenia y clasificacin. Las crisis hipertensivas tienen una etiologa multifactorial y se clasifican desde el punto de vista fisiopatolgico y clnico en dos entidades diferentes, urgencia y emergencia hipertensiva. Tratamiento. El objetivo teraputico y la secuencia de actuaciones variar en funcin de la situacin clnica ante la que nos encontremos: urgencia o emergencia hipertensiva. La eleccin del frmaco a utilizar y el nivel asistencial donde debe administrarse, se har dependiendo del grado y celeridad requerida en el descenso de las cifras tensionales.

Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un trastorno frecuente de gran importancia clnica, salud pblica y econmica. Afecta a varones y mujeres de todas las edades, razas y etnias1. Adems se trata de un potente parmetro independiente de prediccin de muerte prematura y de discapacidad por complicaciones cardiovasculares, as como de muerte por todas las causas. Las crisis hipertensivas (CH) son elevaciones agudas de la presin arterial (PA) y pueden deberse a mltiples causas, aparecer en cualquier tipo de HTA y constituir una amenaza para la vida, por lo cual debe reconocerse de forma rpida y darle un tratamiento efectivo para evitar el dao de los rganos diana (cerebro, sistema cardiovascular y rin)2,3. Las CH han disminuido en los ltimos 25 aos, debido a la deteccin temprana, disponibilidad de medicamentos antihipertensivos y al manejo adecuado y agresivo de la HTA. La mayora de las CH son debidas a un tratamiento inadecuado de una HTA leve o moderada o a una adherencia escasa al tratamiento hipotensor. En pocas ocasiones es la manifestacin de una hipertensin secundaria no reconocida como una HTA vasculorrenal, un feocromocitoma o un ms raro hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn).

Definicin
Las CH se definen como una elevacin de la presin arterial diastlica (PAD) mayor de 120-130 mmHg4. Sin embargo, el valor absoluto de PA no determina la presencia o ausencia de crisis hipertensiva. De acuerdo con la ms reciente revisin de la Joint Nacional Comitee (JNC-VII) para deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin3, se propuso la siguiente clasificacin de la CH: 1. Emergencia hipertensiva (EH). Elevacin tensional que se acompaa de alteraciones en los rganos diana que entraa un compromiso vital inmediato y obliga a un descenso de la PA en un plazo de una hora2. En estas situaciones est indicada la utilizacin de potentes hipotensores de administracin parenteral (tabla 1).
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2. Urgencia hipertensiva (UH). Elevacin de la PAD que no se acompaa de lesiones orgnicas. Permite una correccin gradual en un perodo de 24-48 horas (tabla 1). En este caso la intervencin teraputica no debe ser tan agresiva, pudindose diferir la administracin de hipotensores, utilizando de preferencia las vas oral o sublingual5. Antiguamente tambin se distingua un tercer apartado, la HTA maligna o acelerada, que se basa en hallazgos oftalmoscpicos. As, la HTA acelerada se define como la elevacin de la PA y la presencia de retinopata grado IV (exudados o hemorragia o ambos). La HTA maligna se define como la HTA grave y la presencia de papiledema. Sin embargo, ambos hallazgos representan dao orgnico y deberan ser clasificados como EH6.

Etiologa de las crisis hipertensivas

La HTA es de causa desconocida en el 90% de los pacientes y la mayora de las CH aparecen en hipertensiones
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

TABLA 1

Clasificacin de las crisis hipertensivas

Emergencias hipertensivas Encefalopata hipertensiva Accidentes cerebrovasculares agudos Diseccin artica Edema agudo de pulmn Cardiopata isqumica Crisis catecolamnicas Insuficiencia renal aguda Eclampsia Crisis hipertensivas en anticoagulados Urgencias hipertensivas Hipertensin arterial acelerada-maligna no complicada Antecedentes de Insuficiencia cardaca Antecedentes de cardiopata isqumica Perodos pre y postoperatorio Quemaduras extensas Crisis hipertensiva en el trasplante renal

rticos simpticos. Estos tumores generalmente producen noradrenalina. Otras causas endocrinas de hipertensin incluyen el sndrome de Cushing y el hiperaldosteronismo.

Drogas y frmacos
Las drogas ilcitas ms relacionadas con HTA son la cocana, anfetaminas, LSD y la fenilciclidina (PCP). Producen una estimulacin del sistema nervioso simptico. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), medicacin antidepresiva, disminuyen la degradacin de la dopamina y norepinefrina. Si estos pacientes que toman esta medicacin ingieren comidas ricas en tiramina, una liberacin masiva de noradrenalina puede causar una crisis catecolamnica. La utilizacin de anticonceptivos orales que contengan fenilpropanolamina pueden producir tambin CH. Y sobre todo, y lo ms frecuente, la supresin de la medicacin antihipertensiva es el desencadente ms comn de una CH.

primarias preexistentes. Algunas hipertensiones pueden comenzar como una CH. Pueden ser causa de CH:

Fisiopatologa de la crisis hipertensiva

En la aparicin y evolucin de la CH desempea un papel predominante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina y noradrenalina ), y el descenso en los niveles de las sustancias vasodilatadores (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia que conduce a mayor vasoconstriccin y elevacin de la PA, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular con disfuncin endotelial progresiva. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y plaquetas, as como la prdida de autorregulacin, desencadena una isquemia en un rgano diana (cerebro, miocardio o rin), crendose as un crculo que libera mayor cantidad de sustancias vasoactivas que perpetan mayor proliferacin de las clulas de la miontima y mayor vasoconstriccin.

Hipertensin esencial
La causa ms frecuente de CH es un mal control de la HTA.

Enfermedad renal
La HTA grave puede ser una complicacin de prcticamente cualquier enfermedad renal, incluida la glomerulonefitis, pielonefritis crnica y sobre todo la enfermedad vasculorrenal. La EH tambin se ha descrito en el contexto de una embolizacin por colesterol y en tumores secretores de renina. Tambin puede aparecer en el curso de la crisis de esclerodermia renal, que se caracteriza por hipertensin sbita y deterioro de la funcin renal en pacientes con esclerodermia sistmica subyacente.

Hipertensin relacionada con el embarazo

Los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia son la nuliparidad, historia previa de preeclampsia, diabetes mellitus y raza negra americana. Aunque no est aclarada la fisiopatologa de estos cuadros, el examen anatomopatolgico del rin y de la placenta muestra aglutinaciones plaquetarias, dao endotelial e importante grado de vasoconstriccin.

Diagnstico
La clave del xito en el manejo del paciente con CH radica en su rpido reconocimiento e inicio del tratamiento. As, la evaluacin inicial de los pacientes hipertensos debe basarse en la exclusin sistemtica de una EH. Los hallazgos clnicos en los pacientes con CH suelen ser inespecficos y pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente o con las secuelas en los rganos blanco.

Hipertensin endocrina
El feocromocitoma es la causa ms frecuente de CH de etiologa endocrina. Suele tener su origen en las glndulas suprarrenales o, menos frecuentemente, en los ganglios paraa2962
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Anamnesis
Debe preguntarse sobre la existencia previa de hipertensin, valores de la PA antes de la consulta, uso de medicamentos, hbitos txicos y antecedentes de otras enfermedades.
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CRISIS HIPERTENSIVAS

Exploracin fsica
El examen fsico ir orientado a la bsqueda de dao agudo de rganos diana: retinopata, insuficiencia cardaca congestiva, diseccin artica o dficit neurolgico. Lo primero debera ser verificar los valores de PA: en ambos brazos, con el paciente en supino y de pie, si fuese posible. Es necesario palpar los pulsos en todas las extremidades. Es obligatorio en estos casos un examen de fondo de ojo para detectar hemorragias, exudados y papiledema. Adems del examen cardiovascular y neurolgico, debe auscultarse cuidadosamente el abdomen, para identificar la existencia de soplos o masas. En resumen, confirmar la medicin de la PA en ambos brazos, seguido de una evaluacin rpida, aunque detallada, de los sistemas orgnicos ms susceptibles al dao de la PA elevada (sistema nervioso central [SNC], sistema cardiovascular y renal), es fundamental. En la tabla 2 se exponen las caractersticas clnicas de la EH7. Evaluacin neurolgica La afectacin del SNC la sugieren sntomas como cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales, confusin, convulsiones y dficit neurolgicos focales8. Un examen completo requiere la inspeccin del fondo de ojos para detectar indicios de retinopata hipertensiva y edema de papila. A menudo es necesario realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo para descartar hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular (ACVA) u otras lesiones. Evaluacin cardiovascular Los efectos cardiovasculares de HTA grave incluyen aquellos derivados del incremento de la poscarga, y los de la demanda de oxgeno. As las consecuencias cardiovasculares de la hipertensin grave pueden precipitar sntomas como dolor torcico, dolor interescapular y disnea. Existen, adems, hallazgos fsicos como ingurgitacin yugular, taquicardia, terceros ruidos, etc., que sugieren fallo ventricular izquierdo. Ante datos como dficit de pulsos, soplo nuevo de insuficiencia artica y roce pericrdico, debemos pensar en la presencia de diseccin artica. Es necesario realizar de rutina un electrocardiograma (ECG) y una radiografa de trax, que pueden ayudarnos a descartar infarto de miocardio, angina, edema agudo de pulmn o hallazgos inespecficos como el ensanchamiento mediastnico. Evaluacin renal La afectacin renal como resultado de la HTA grave puede ser silenciosa desde el punto de vista clnico, con sntomas inespecficos como debilidad, edema de miembros inferiores, oliguria y poliuria. La manifestacin ms precoz de lesin renal es la proteinuria, que puede seguirse de hematuria y empeoramiento de la aclaracin de creatinina. Una evaluacin completa debera comprender la determinacin de la urea y creatinina en sangre, as como un anlisis de anormales y sedimentos para detectar la presencia de esta proteinuria, hematuria y cilindros celulares.
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TABLA 2

Clnica de la emergencia hipertensiva

Presin arterial: Generalmente > 220/140 mmHg Fondo de ojo: Hemorragias, exudados, papiledema Estatus neurolgico: Cefalea, confusin, somnolencia, estupor, prdida visual, convulsiones, dficit neurolgico focal, coma Hallazgos cardacos: Impulso apical prominente, agrandamiento cardaco, fallo cardaco congestivo Renal: Azoemia, proteinuria, oliguria Digestivo: Nuseas, vmitos

Evaluacin hematolgica Analticamente se puede observar una anemia hemoltica microangioptica9, y ocasionalmente elevacin del tiempo de protrombina y productos de degradacin de la fibrina10. Exmenes complementarios Segn lo expuesto en el apartado anterior, los estudios imprescindibles ante un paciente con una CH deben ser: hemograma completo y una bioqumica general que incluya glucemia, urea, creatinina e iones; estudio de coagulacin; ECG; radiografa de trax y, si existiese compromiso de conciencia o focalidad neurolgica, la realizacin de una TAC craneal. En la mayora de los casos, estos estudios se realizan simultneamente con el inicio de la terapia antihipertensiva.

Tratamiento
La intensidad de la intervencin viene determinada por la situacin clnica. La confirmacin de cifras elevadas de PA, la historia clnica y la exploracin fsica anteriormente recomendadas nos ayudarn a tomar decisiones adecuadas en el tratamiento de una CH. Lo que s debemos tener siempre muy claro, es que el objetivo principal del tratamiento inicial no es devolver la presin sangunea a sus valores normales de una forma rpida, sino lograr disminuir la PA a unos lmites que permitan una adecuada perfusin de los rganos, ya que un descenso brusco puede causar isquemia o infarto del rgano afecto11. As pues, el objetivo ser parar la progresin del dao del rgano diana. Tanto en pacientes hipertensos como normotensos, lo recomendable sera disminuir la PA media (PAM) inicial entre un 20% y un 25% o bien conseguir una PAD entre 100110 mmHg en las primeras 24 horas para ir consiguiendo lmites normales segn evolucin. La decisin de utilizar un tratamiento parenteral u oral depende de si el paciente est consciente, tiene afectado algn rgano diana, con qu rapidez se necesita una respuesta, a qu velocidad se debe disminuir la PA o si existe riesgo de complicaciones por un tratamiento demasiado agresivo. Preguntas cuyas respuestas a las mismas nos guiarn hacia la decisin de instaurar un tratamiento u otro.
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En los ltimos aos, se han producido adelantos en los tratamientos de las CH, con cambios significativos de su enfoque teraputico. Siguiendo las recomendaciones de la Seventh Report del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, iremos describiendo los tratamientos especficos segn la situacin clnica.

TABLA 3

Objetivos de control de la presin arterial en emergencias neurolgicas

Encefalopata hipertensiva: Hasta un 25% de la PAM en 2-3 horas Hemorragia intracraneal: Entre el 0%-25% en 6-12 horas (peligro de resangrado) Hemorragia subaracnoidea: hasta un 25% de la PAM en 6-12 horas Normalizar en los das siguientes Hemorragia intraparenquimatosa:

Encefalopata hipertensiva
La encefalopata hipertensiva es un sndrome agudo o subagudo consecutivo a una afectacin difusa del SNC por una brusca elevacin de la PA. Fue descrito por primera vez por Oppenheimer y Fishberg en 1928 y, si bien puede aparecer de manera inespecfica en cualquier tipo etiolgico de hipertensin, es caracterstico de la hipertensin maligna, siendo excepcional en el hiperaldosteronismo primario. Es quizs, una de las entidades ms difciles de identificar. Existen distintas situaciones neurolgicas que se acompaan de hipertensin, y el establecer el diagnstico diferencial entre ellas es importante, ya que el objetivo y las actitudes teraputicas variarn si se trata de un ACVA isqumico o hemorrgico12,13 (tabla 3). Los sntomas ms habituales, aparte del deterioro de conciencia, son la intensa cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales, confusin, dficit neurolgico focal o generalizado, crisis convulsivas y retinopata con papiledema; estos signos mejoran o desaparecen al disminuir las cifras tensionales. La evolucin natural de la encefalopata hipertensiva es hacia el coma o la muerte, por lo que est indicado un tratamiento agresivo con hipotensores parenterales14, debiendo evitarse los calcioantagonistas por su efecto adverso sobre el edema cerebral y frmacos depresores del SNC, como la clonidina y la alfametildopa, por interferir con el seguimiento evolutivo del enfermo15. El nitroprusiato es el frmaco de eleccin, y el labetalol uzapidilo, la nitroglicerina (NTG) y el diaxzido son alternativas (tabla 4).

No reducir la PAM Mantener entre 170-160/100-95 mmHg si era normotenso y entre 185-180/ 105-110 mmHg si es hipertenso
PAM: presin arterial media.

Accidentes cerebrovasculares
El episodio neurolgico puede ser causa o consecuencia de la PA elevada. Aunque la intencin inicial sea disminuir la PA, no hay pautas absolutas en relacin con esta decisin de bajar la presin o el grado de esta reduccin. Existen razones que aconsejan precaucin, ya que se sabe que en los pacientes con ACVA, la autorregulacin del flujo cerebral parece estar afectado en las zonas periinfartadas y por ello el flujo cerebral depender de la presin de perfusin. Si tenemos en cuenta que la presin intracraneal suele estar elevada debido al edema o la hemorragia, el descenso de la PA disminuir el flujo cerebral y empeorar as el dficit neurolgico12,16. Por otro lado, las elevaciones mantenidas y graves de la PA pueden provocar mayor dao vascular y conducir a un aumento de la hemorragia, expansin del infarto e incremento del edema cerebral. Ningn estudio ha demostrado mejora neurolgica con la disminucin brusca de la PA en pacientes con ACVA hipertensivos. Entre los pacientes con ACVA isqumicos, la PA disminuye de manera espontnea en el curso de una semana, no siendo as en los ACVA hemorrgicos donde la evolucin es variable. Por tanto, ante una CH en el seno de un ACVA, si existe una HTA leve, una observacin cuidadosa puede ser lo nico necesario. Si la hipertensin es moderada, podra controlarse con agentes antihipertensivos va oral. Si fuese gra-

TABLA 4

Frmacos para el tratamiento de las emergencias hipertensivas

Emergencia hipertensiva Encefalopata hipertensiva Ictus hemorrgico Ictus isqumico Hemorragia subaracnoidea Diseccin artica Insuficiencia cardaca Isquemia miocrdica Feocromocitoma y crisis catecolamnicas Drogas simpaticomimticas Eclampsia Insuficiencia renal Frmacos aconsejados Nitroprusiato, nitroglicerina diazxido, labetalol, urapidilo Enalapril, labetalol, nitroprusiato Enalapril, labetalol, nitroprusiato* Nimodipino Nitroprusiato + propranolol/esmelol/labetalol Nitroglicerina, nitroprusiato, enalapril Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol Fentolamina, nitroprusiato, labetalol, urapidilo Labetalol, urapidilo, nitroprusiato Hidralazina, urapidilo, labetalol Labetalol, urapidilo, nitroprusiato, nifedipino Bloqueadores beta Bloqueadores beta puros Nitroprusiato, diurticos, bloqueadores beta puros, enalapril Enalapril***, captopril*** Calcioantagonistas** Bloqueadores beta, labetalol Calcioantagonistas Frmacos no aconsejados Calcioantagonistas

*Debe mantenerse una presin arterial que permita una adecuada perfusin cerebral. **Contraindicados por su actividad simptica refleja. ***Salvo que se haya descartado estenosis de la arteria renal.

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CRISIS HIPERTENSIVAS

ve y mantenida, debe tratarse con un agente intravenoso y monitorizacin cuidadosa del estado neurolgico. Los agentes recomendados ante una hipertensin grave seran frmacos de vida media corta como el labetalol, nitroprusiato y la NTG. La hemorragia subaracnoidea (HSA) tambin puede ser considerada una EH. La clnica suele ser de comienzo brusco, consistente en cefalea intensa, nuseas, vmitos, signos menngeos y afectacin neurolgica difusa. El pronstico es igualmente sombro a pesar del control de la PA. El diagnstico de confirmacin nos lo dar la TAC y la puncin lumbar (lquido xantocrmico). El empleo de calcioantagonistas, nimodipino, ha demostrado su utilidad en el control del vasoespasmo asociado a la HSA no traumtica adems de controlar la HTA.

Una PAD elevada en grado significativo y la presencia de retinopata hipertensiva sugieren una EH con disfuncin del corazn como rgano diana. En los pacientes con fallo ventricular izquierdo e hipertensin conseguir un descenso de la misma es fundamental. El alivio que va a suponer para el miocardio la disminucin de la poscarga con el tratamiento hipotensor obliga a ser agresivos con el tratamiento. Los frmacos de eleccin son la NTG y el nitroprusiato de forma parenteral, y el captopril va oral. A stos se les debe asociar un diurtico, furosemida, como tratamiento depletivo y oxgeno a alto flujo.

Diseccin artica
La clnica de la diseccin artica est presidida por un intenso dolor, que puede ser torcico, dorsolumbar y/o abdominal, dependiendo de la localizacin de la misma. Es caracterstico el desplazamiento topogrfico craneocaudal del dolor a medida que progresa la diseccin. Con frecuencia los pulsos de las extremidades inferiores estn disminuidos, asimtricos o ausentes. El diagnstico clnico de sospecha puede apoyarse en la radiografa de trax con aparicin de ensanchamiento mediastnico, pero la confirmacin diagnstica precisa de la realizacin de una TAC, ecocardiografa transesofgica y/o aortografa8. Las disecciones proximales o distales complicadas por dolor recurrente, expansin, compromiso de los rganos vitales o cada del hematocrito necesitan intervencin quirrgica. Las disecciones distales no complicadas pueden tratarse con frmacos. A diferencia de las dems EH, el bajar la PA es fundamental, y si es posible en menos de 5-10 minutos, controlndola en no ms de 30 minutos, para as evitar la progresin de la diseccin. Es recomendable conseguir una PA media alrededor de 80 mmHg lo antes posible, y a ser posible mantener la PA sistlica (PAS) por debajo de 100 mmHg. Dado que el riesgo de progresin de la diseccin est directamente relacionado con la PA, as como con los mecanismos de estrs en la pared arterial y la pendiente de la elevacin de la PA en relacin con el tiempo (dp/dt). Los frmacos que producen disminucin de la PA pueden provocar taquicardia refleja (por ejemplo, diazxido, hidralazina, nifedipino) que pueden incrementar la dp/dt y paradjicamente extender la diseccin. En general, el nitroprusiato disminuye la PA sin causar taquicardia, pero disminuye la poscarga, lo cual puede incrementar la contractilidad miocrdica y por tanto incrementar la dp/dt. Por esta razn, se debera usar el nitroprusiato en combinacin con bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos intravenosos (por ejemplo, esmolol, labetalol ). El trimetafn se utiliza rara vez debido a los posibles efectos adversos, pero puede ser til en aquellos enfermos en los que no se pueda utilizar bloqueadores beta.

Cardiopata isqumica
La HTA es, junto a la hipercolesterolemia y el tabaquismo, el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. Favorece la aparicin de lesiones arteriosclerticas, aumenta el consumo de oxgeno, aumenta la poscarga y la tensin de la pared del ventrculo. La perfusin coronaria ocurre durante la distole. Una poscarga elevada hace que exista una gran tensin sobre la pared ventricular y una presin telediastlica elevada, lo que comprometera la perfusin durante la distole. Al reducir la poscarga mejora la perfusin, a la vez que disminuye el trabajo miocrdico y por ende el consumo de oxgeno. Es importante diferenciar un cuadro de hipertensin asociado al cuadro isqumico, de la hipertensin secundaria a la angustia y ansiedad que presentan estos pacientes. Este segundo grupo de pacientes se controla de forma ms rpida y especialmente con el uso de ansiolticos y sedantes. No se deben emplear frmacos que causen taquicardia refleja, ya que esta taquicardia incrementa la demanda de oxgeno por el miocardio (diazxido e hidralazina). Lo prioritario en el tratamiento inicial del cuadro isqumico es aliviar el dolor, y esto lo conseguimos con NTG y morfina. Si adems tenemos en cuenta que la NTG es capaz de controlar tanto la hipertensin como la isquemia, podemos decir que el frmaco de eleccin es la NTG. En caso de que no exista contraindicacin se deben administrar bloqueadores beta. El labetalol tambin es una buena opcin con efectos hemodinmicos favorables sobre el miocardio. Sobre el nitroprusiato, al tener un mayor efecto sobre las arterias, existe controversia, ya que aunque desciende la PA en la isquemia de miocardio, hay estudios que han evidenciado que disminuye el flujo sanguneo miocrdico en reas en las que existe estenosis coronaria17.

Disfuncin ventricular izquierda aguda

Las elevaciones agudas de la PA producen una disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo, con llenado diastlico insuficiente y presiones de llenado elevadas que conducen al edema agudo de pulmn.
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Preeclampsia grave y eclampsia

La hipertensin gestacional es, an en nuestros das, una de las principales causas de mortalidad por embarazo. Algunos
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

autores sugieren distinguir entre hipertensin inducida por el embarazo (preeclampsia, eclampsia), hipertensin crnica preexistente, hipertensin crnica con gestosis sobreaadida e hipertensin transitoria18. La preeclampsia se caracteriza por el desarrollo agudo de hipertensin (> 140/90 mmHg), proteinuria y/o edemas despus de la vigsima semana de gestacin. Dependiendo de las cifras tensionales y de la magnitud de la proteinuria se hablar de preeclampsia leve (PA < 160/110 mmHg y proteinuria < 2 g/l), preeclampsia grave (cifras superiores 160/110 mmHg, cefalea, dolor epigstrico, proteinuria superior a 2 gr/l y puede existir cierto grado de insuficiencia renal), quedando el trmino de eclampsia cuando a lo anterior se aaden convulsiones generalizadas. El umbral recomendado para el tratamiento de la hipertensin grave en el perodo periparto es una PAD de 105110 mmHg, o una PAM > 125 mmHg. Ante una eclampsia/preeclampsia debemos normalizar rpidamente las PA, adems de la finalizacin del embarazo por cesrea: el nico tratamiento curativo de la gestosis es la finalizacin del embarazo, dado el alto riesgo de complicaciones tanto para el feto como para la madre. Aun siendo necesario un tratamiento rpido y eficaz, ste debe ser cuidadoso, evitando hipotensiones bruscas que comprometan la circulacin uteroplacentaria. Deben evitarse los diurticos por exacerbar la hipovolemia e hiperviscosidad inherentes en las embarazadas. El frmaco ms empleado en el tratamiento de la hipertensin asociada al embarazo es la hidralazina. Se administran de 5 a 10 mg por va intravenosa, cada 20 minutos. La hidralazina controla la PA, preservando el flujo sanguneo miometrial. A ste se le asocia sulfato de magnesio que, adems de prevenir las convulsiones, tiene efecto antihipertensivo. En los ltimos aos se est utilizando cada vez ms el labetalol, ya que es efectivo en la mayora de los pacientes y no parece reducir la cantidad de flujo sanguneo a la placenta. De todos modos, el tratamiento con sulfato de magnesio, hidralacina y bloqueadores beta sigue siendo eficaz. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) estn contraindicados durante el embarazo, ya que se ha demostrado que provocan malformaciones fetales. El trimetafn puede producir leo por meconio en el feto y recin nacido. La no utilizacin de nitroprusiato se explica porque puede producir acumulacin de cianatos y metaheglobinemia, aunque una vez se haya alumbrado no existe impedimento para utilizarlo.

maana previa a la ciruga. El uso con bloqueadores beta durante dos semanas antes de la ciruga puede controlar la PA durante el procedimiento y disminuir el riesgo de isquemia. Del mismo modo, la hipertensin intraoperatoria requiere tratamiento para reducir el riesgo de isquemia de miocardio, hemorragias o interrupcin de anastomosis vasculares. La hipertensin postoperatoria est muy relacionada con los antecedentes del paciente y con el tipo de ciruga. As, antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse bien la sedoanalgesia, la ansiedad y la hipotermia si existiese. En la gran mayora de los casos, una analgesia y sedacin adecuada pueden mantener la PA dentro de lmites normales, pero si fuese necesaria la utilizacin de frmacos se prefieren los de accin corta, como el urapidilo, nitroprusiato o la NTG.

Estados de exceso de catecolaminas

Son situaciones de EH que tienen como nexo comn el ser secundarias a la liberacin brusca de grandes cantidades de catecolaminas. El prototipo de tumor productor de catecolaminas es el feocromocitoma, que en el 70% de los casos comienza con una crisis CH paroxstica de clnica polimorfa, en la que no suelen faltar, aparte de la elevacin tensional, la cefalea, palpitaciones, sudoracin y palidez o rubicundez19. No es tan frecuente que tengan repercusin orgnica, quizs porque los episodios de descarga adrenrgicas duran poco y suelen suceder en pacientes jvenes con buena reserva funcional. Se debe sospechar una HTA por exceso de catecolaminas ante un paciente que sufre una CH sin conocerse hipertenso, o en aqullos con cuadros de palpitaciones y sofocacin durante un cuadro de PA elevadas y tensiones normales entre las crisis. La hipertensin asociada al feocromocitoma est causada primariamente por una estimulacin alfa-adrenrgica, mientras que las palpitaciones, la sudoracin y la taquicardia se deben a estimulacin beta-adrenrgica. El diagnstico se har mediante la determinacin de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina. La TAC puede ayudarnos a localizar la tumoracin. La prueba de la regitina (respuesta a la administracin de fentolamina) no suele utilizarse por la baja especificidad y sensibilidad. El frmaco especfico para su tratamiento es la fentolamina intravenosa, 5-10 mg en bolo, pudindose repetir la dosis en los casos en que una sla dosis no fuese suficiente para controlar la sintomatologa y la PA. La fentolamina es un antagonista alfa-adrenrgico de los receptores 1 y 2, muy balanceados, por lo que tiene poco efecto sobre la redistribucin del flujo sanguneo hacia el rin y otros territorios esplcnicos. El nitroprusiato tambin ha sido utilizado con xito20, lo mismo que el labetalol, aunque ste ltimo debe usarse con precaucin ante la posibilidad de provocar HTA paradjica como explicaremos a continuacin. Se debe evitar el uso de antagonistas beta-adrenrgicos a menos que exista un adecuado bloqueo alfa-adrenrgico,
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Hipertensin perioperatoria
La hipertensin perioperatoria no se clasifica como urgencia hipertensiva (UH), pero en algunas circunstancias (dehiscencias de suturas, anticoagulados, etc.), s puede ser necesario un tratamiento de emergencia. La hipertensin prequirrgica suele deberse a hipertensin crnica y aunque no suponga un riesgo para la ciruga en s, es un indicador de potencial enfermedad coronaria. Estos pacientes deben continuar con el tratamiento hasta la
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CRISIS HIPERTENSIVAS
TABLA 5

Crisis mediadas por catecolaminas

Tumores productores de catecolaminas: Feocromocitoma Feocromoblastoma Supresin brusca de hipotensores: Clonidina Bloqueadores beta Ingesta de alimentos ricos en tiramina en tratamientos con inhibidores de la monoaminoxidasa Consumo de drogas simpaticomimticas: Cocana, crack Anfetaminas LSD Asociaciones medicamentosas: Alfa metildopa + trifluroperazina Alfa metildopa + propranolol Propranolol + clonidina Traumatismos craneoenceflicos

ticial, atrofia tubular y prdidas de nefronas21. Este proceso pone en marcha un crculo vicioso de hipertensin sistmica no controlada, arteriolonefrosclerosis, nefropata isqumica, hipertensin glomerular compensatoria e hipertrofia, que lleva a ms glomeruloesclerosis, prdida de neuronas y aumento de la hipertensin sistmica. La angiotensina II y la endotelina 1 parecen desempear papeles importantes en la lesin renal hipertensiva. As pues, el dao fundamental est relacionado con la vasoconstriccin intrarrenal, esclerosis glomerular-mesangial y la prdida de nefronas. El objetivo de control de la PA para lograr la proteccin renal ptima est por debajo de 149/90 mmHg en pacientes con proteinuria ligera, 125/75 si tienen proteinuria intensa y 130/85 en diabticos. Como agentes de primera lnea para la proteccin renal no se deben utilizar frmacos como el minoxidil, que causen activacin simptica o neurohormonal refleja, sino otros como el nitroprusiato que como potente vasodilatador que es produce disminucin de la precarga, poscarga y de la demanda de oxgeno.

ya que puede producirse un incremento paradjico de la PA debido al bloqueo de los receptores beta-2-vasodilatadores. En otros casos (tabla 5), las crisis catecolamnicas son secundarias a la supresin brusca de algunos hipotensores como la clonidina, bloqueadores beta o el nifedipino. La hipersensibilidad de los receptores adrenrgicos y/o la acumulacin de catecolaminas en el espacio intersinptico seran los mecanismos en estos casos. Una vez controlada la PA con frmacos como la fentolamina o el nitroprusiato, se debe reinstaurar el tratamiento hipotensor del paciente. Si la CH se debe a las interacciones de los IMAO con los alimentos que contengan tiramina (quesos curados, chocolate, ciertos vinos, cerveza, pltanos, etc.), el tratamiento tambin es la fentolamina, aunque puede utilizarse el nifedipino. Las crisis desencadenadas por el uso de drogas, de estirpe simpaticomimticas (cocana, anfetaminas, LSD, etc.), son cada vez ms frecuentes y pueden precipitar elevaciones tensionales intensas que se asocian a lesiones cerebrales y miocrdicas. En estos casos el labetalol sera el frmaco de eleccin, aunque se puedan utilizar los ms comunes como el nitroprusiato o la fentolamina.

Gua prctica ante una crisis hipertensiva

Ante un paciente que se presente con una CH, lo que debemos tener claro es que la gravedad de la UH no viene condicionada por las cifras de PA, sino por la repercusin orgnica y riesgo vital que conllevan. Con fines prcticos, fiijaremos un nivel de PA diastlica a partir de la cual podemos definir una CH en 120-130 mmHg. Toda CH en la que se sospeche una repercusin visceral debe ser tratada en ambiente hospitalario. Lo primero, como ya se ha comentado, debe ser confirmar la existencia de hipertensin, para ello tanto el esfingomanmetro como el manguito deben ser los adecuados para el paciente. Una vez confirmada la elevacin de la PA, realizaremos una rpida anamnesis y exploracin, con especial atencin a los rganos diana, intentando descartar un compromiso vital importante. Ante cualquier dato sugestivo de afectacin orgnica: focalidad neurolgica, deterioro del nivel de conciencia, insuficiencia cardaca, dolor torcico, etc., es obligatoria la monitorizacin continua y disponer de va venosa. La exploracin fsica debe incluir siempre: PA, auscultacin cardaca y pulmonar, pulsos perifricos, vasos del cuello, fondo de ojo y exploracin neurolgica. Los exmenes complementarios bsicos que se solicitarn sern: hemograma completo con estudio de coagulacin; bioqumica que contemple al menos urea, creatinina, sodio y potasio; examen de orina; gasometra; radiografa de trax y ECG. Segn la EH sern necesarios otros estudios ms especficos como se han ido indicando en los apartados especficos. El objetivo inicial del tratamiento no debe ser la normalizacin a toda costa de las cifras tensionales22, siendo generalmente recomendada una PAS sistlica entre 160-170 mmHg y una PAD no superior a 110 mmHg. Aunque es preciso incidir en que cada tratamiento debe ser individualizado, dependiendo de las caractersticas y estado del paciente.
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Crisis renales
La HTA es una causa importante de afectacin de rgano diana en el rin. De hecho, la hipertensin es la segunda causa de insuficiencia renal, detrs de la diabetes. La nefrosclerosis hipertensiva es la lesin renal, proceso fisiopatolgico caracterizado por la reduccin progresiva de la funcin renal con muy pocos signos y sntomas, hasta que la insuficiencia renal es marcada. Este dao progresivo se acelera en proporcin a la hipertensin y otros factores de riesgo. La lesin primaria vascular renal se inicia en las pequeas arteriolas preglomerulares, que posteriormente va afectando a glomrulo y estructuras posglomerulares que llevan a la esclerosis gradual de los glomrulos, fibrosis inters57

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

Pauta de actuacin ante una urgencia hipertensiva

1. Primero. Se recomienda reposo fsico y psquico. La administracin de un ansioltico, como el alprazolam 0,5 mg sublingual, puede ayudar. 2. Segundo. Esperar 15-20 minutos y volver a medir la PA: Si la PAS es inferior a 120 mmHg, debe ser controlada por su mdico de familia. Si la PAD es superior o igual a 120 mmHg, se administrar captopril sublingual (25-50 mg) o mejor oral, ya que la administracin sublingual puede producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos vitales. 3. Tercero. Volver a esperar 15-20 minutos y repetir la medicin de PA. Si la PAD es inferior a 120 mmHg, debe ser controlada por su mdico de familia. Si la PAD es superior o igual a 120 mmHg, se debe repetir una segunda dosis de captopril oral (25-50 mg). 4. Cuarto. Esperar de nuevo entre 15-20 minutos y medir la PA. Si la PAD es inferior a 120 mmHg, debe ser controlada por su mdico de familia. Si la PAD es superior o igual a 120 mmHg, se recomienda el ingreso en observacin, revaluar al paciente, obtener va venosa perifrica y realizar los procedimientos diagnsticos bsicos. Puede administrarse un diurtico intravenoso (furosemida ), ya que puede existir un componente de retencin reactiva de sodio que impida la accin de los vasodilatadores. Mantener en reposo al paciente, con monitorizacin peridica de la PA. En la UH no hay necesidad de ser agresivos en el tratamiento, a menos que exista alguna justificacin porque aparezcan sntomas o evidencia de afectacin orgnica, que inicialmente pasaron inadvertidas. Si durante la permanencia en observacin no se obtiene la respuesta deseada, se aconseja su ingreso y control progresivo con tratamiento oral de base.

Agentes farmacolgicos de uso ms frecuente en las crisis hipertensivas

Frmacos en urgencias hipertensivas
Los frmacos de utilidad en el tratamiento oral de las UH se resumen en la tabla 6. Diurticos Aunque su popularidad como antihipertensivos de eleccin ha disminuido, se emplean ampliamente para tratar la hipertensin, bien en monoterapia o combinados con otras clases de frmacos. Las diferencias estructurales entre los diurticos determinan su lugar de accin y la duracin de su actividad. De entre todos ellos (tiazidas, ahorradores de potasio, diurticos de asa y compuestos relacionados) los diurticos de asa (furosemida) son ms potentes y poseen un comienzo rpido de accin, de ah su posible utilizacin en urgencias. Los diurticos de asa actan bloqueando la reabsorcin de cloruro en la parte ascendente gruesa del asa de Henle, y por tanto provocan natriuresis. Su principal papel teraputico se produce en pacientes con deterioro de la funcin renal (creatinina srica > 1,5 mg/dl o aclaracin de creatinina < 30 ml/min), edema refractario o insuficiencia cardaca congestiva. Por la corta duracin de su accin, es necesaria la administracin de furosemida y de bumetanida al menos dos veces al da, mientras que la torasemida se puede administrar una vez al da. Estos diurticos de asa deben utilizarse con precaucin y con supervisin adecuada, dado que pueden provocar deplecin hidroelectroltica. Calcioantagonistas En un principio su utilidad fue encaminada para el tratamiento de la angina o de las arritmias cardacas, pero actualmente es frecuente su utilizacin como antihipertensivos. Son eficaces en monoterapia o combinados con otros antihipertensivos. Las dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino, nicardipino...) son superiores al verapamilo o al diltiazem en el tratamiento de la hipertensin. Se ha sugerido que a medida que aumenta la edad hay predisposicin a una respuesta antihipertensiva mayor a los calcioantagonistas, quiz debido a niveles superiores de PA en ancianos. De ah que su utilizacin en las crisis hipertensivas sea cada vez menor. Diversos estudios han demostrado un efecto significativamente superior sobre la PA cuando los calcioantagonistas se combinan con diurticos.

Pauta de actuacin ante una emergencia hipertensiva

Todo paciente con sospecha de EH debe ingresar en una unidad de crticos y/o medicina intensiva y procederse a monitorizacin continua de la PA. Dependiendo de la situacin, anteriormente se han recomendado las actuaciones especficas y frmaco a utilizar, a continuacin exponemos de modo esquemtico y de gua rpida las medicaciones aconsejadas y desaconsejadas (tabla 4).
TABLA 6

Agentes antihipertensivos orales

Frmaco Nifedipino Clonidina Captopril Labetalol Clase Calcioantagonista Agonista central alfa-adrenrgico IECA Antagonistas y a razn 1:3 Oral Oral/sublingual Oral Va Oral/sublingual 10 mg 0,1-0,2 mg bolo + 0,1 mg/h (mximo 0,6-0,7 mg) 6,25-25 mg 200-400 mg Dosis Inicio accin 5-15 min 30-60 min 15 min por va oral 5 min si sublingual 15-45 min
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

Efecto pico 15-30 min 2-4 horas 60-90 min 10-30 min 60 min

Duracin efecto 3-5 horas 3-8 horas 4-6 horas 2-3 horas 2-6 horas

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CRISIS HIPERTENSIVAS

Los calcioantagonistas tipo verapamil o diltiazem, por su efecto cronotrpico negativo, estn contraindicados y deben administrarse con suma precaucin en pacientes que adems de la HTA presentan bradicardia, disfuncin sinusal o grados variables de bloqueo. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Disminuyen la formacin de angiotensina II, inhibiendo la actividad de la ECA. Adems, actan como cininasas inespecficas, evitan la degradacin de la bradicinina, permitiendo as su accin vasodilatadora y otros efectos. Aunque todos los IECA ejercen efectos hemodinmicos cualitativos similares, existen algunas diferencias peculiares que influyen en su afinidad por los tejidos y su destino metablico. La mayora de los IECA se eliminan por el rin. Al inhibir la formacin de angiotensina II alivian la vasoconstriccin y disminuye la produccin de aldosterona, lo que tiene como consecuencia una natriuresis y retencin de potasio. Adems, los IECA pueden atenuar la actividad del sistema nervioso simptico y modular la secrecin de endotelina, mejorando as la funcin endotelial y aumentando la distensibilidad vascular. El captopril, primer IECA, fue introducido para tratar a hipertensos que no respondan a otros frmacos. La disminucin de la resistencia vascular sistmica no se acompaa de ningn cambio importante en la frecuencia cardaca ni en el volumen minuto. Tiene la duracin de accin ms corta, se absorbe con rapidez, alcanzando niveles plasmticos pico a los 30 minutos tras la administracin. No debe suministrarse ante la sospecha de estenosis renal bilateral. Entre sus efectos colaterales se incluyen el broncoespasmo, la hiperpotasemia, tos, angioedema, rash y disquesia. Actualmente los inhibidores de la ECA se recomiendan como monoterapia inicial en hipertensos con comorbilidad. Frmacos en emergencias hipertensivas Los frmacos parenterales disponibles para el tratamiento de las EH se resumen en la tabla 7. El frmaco ideal debera reunir las siguientes caractersticas: inicio rpido de accin, potencia elevada, reversibilidad inmediata, efecto especfico sobre los vasos de resistencia sin efectos sobre otro msculo liso o cardaco, ningn efecto sobre el sistema nervioso SNC o autnomo, ausencia de taquifilaxia y efectos adversos mnimos o mejor ninguno. Ninguno de los frmacos utilizados en dichas emergencias poseen todas estas caractersticas, por ello el inters en
TABLA 7

escoger el frmaco que ms se ajuste a nuestras necesidades en cada situacin. Nitroglicerina Es un nitrato orgnico (trinitrato de glicrido ), que relaja el msculo liso vascular y produce una vasodilatacin generalizada. Esta accin est mediada por el xido ntrico. La vasodilatacin es una accin destacada de xido ntrico, el cual se conoca como factor relajante derivado del endotelio antes de que se lograra su identificacin qumica23. Acciones. Tiene un efecto vasodilatador dosis-dependiente sobre las arterias y venas, y es activa en las circulaciones sistmica y pulmonar. Cuando se administra en perfusin continua, sus efectos venodilatadores son prominentes a dosis bajas (< 40 mcg/min); mientras que a dosis elevadas predomina su accin arterial (> 200 mcg/min). Por tanto, como el tratamiento se suele iniciar con dosis bajas, para segn sea la respuesta ir aumentando la dosificacin, la accin inicial es una disminucin de las presiones de llenado, con mnimos cambios del GC. A medida que se va incrementando la dosis, va aumentando la vasodilatacin arterial y consecuentemente a elevarse el GC. El aumento del ritmo de dosificacin conduce al descenso de la PA. La respuesta hemodinmica a la NTG por va intravenosa es de inicio rpido y duracin breve, lo que permite un ajuste preciso de dosificacin. Indicaciones. Por va intravenosa se utiliza para disminuir las presiones de llenado del ventrculo izquierdo (a dosis bajas), para aumentar el GC (dosis intermedias) o para disminuir la PA (a dosis elevadas). Los efectos favorables de disminucin de la demanda miocrdica de oxgeno y dilatacin de las coronarias la vuelven particularmente til en pacientes hipertensos con posible isquemia miocrdica, al igual que se le han descrito propiedades como inhibidor de la antiagregacin plaquetaria mediante el mecanismo propuesto para las acciones vasodilatadoras. Efectos secundarios. Pueden estar relacionados con el flujo, con el estrs oxidativo y con el modo de administracin del frmaco. El exceso de flujo en la circulacin cerebral puede elevar la presin intracraneal y producir hipertensin intracraneal sintomtica, la cefalea es una molestia frecuente. Debido a

Frmacos de uso parenteral ms comunes en la emergencia hipertensiva

Frmaco Diazxido Nitroprusiato Nitroglicerina Hidralazina Labetalol Fentolamina Dosis/va 50-100 mg bolo i.v. o 15-30 mg/min i.v. 0,3-10 mcg/min i.v. 5-100 mcg/min i.v. 10-20 mg i.v. en bolo 20-80 mg i.v. en bolo o 2 mg/min i.v. perfusin 5-10 mg i.v. en bolo Inicio 1-5 minutos Inmediato 1-2 minutos 5-15 minutos 5-10 minutos 1-2 minutos Duracin 6-12 horas 2-3 minutos 3-5 minutos 2-6 horas 2-6 horas 15-60 minutos Efectos secundarios Hipotensin, taquicardia, isquemia miocrdica Vmitos, toxicidad al tiocianato Cefalea, vmitos, taquifilaxia Hipotensin, taquicardia, cefalea, vmitos Hipotensin,vmitos, broncoespasmo o bloqueo AV Hipotensin, HTA, taquicardia

i.v.: intravenoso; HTA: hipertensin arterial; AV: aurculo-ventricular.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

esto habra que evitar su uso en pacientes con aumento de presin intracraneal. El aumento de flujo sanguneo pulmonar sera un problema cuando se produce en zonas de pulmn con shunt que empeoraran la hipoxemia. La NTG no se disuelve en soluciones acuosas, por lo que hay que emplear disolventes como el etanol o propilenglicol. Estos disolventes pueden acumularse durante la perfusin continua, y de hecho se ha descrito la intoxicacin por etanol. Sus manifestaciones son alteracin del estado mental y habla confusa, as como hipotensin. Los niveles de etanol y propilenglicol en sangre confirman el diagnstico La metahemoglobinemia clnicamente significativa no es habitual y suele observarse slo con ritmos de dosificacin muy altos. La metahemoglobinemia se produce debido a que durante el metabolismo de la NTG se producen nitritos inorgnicos, cuya acumulacin puede provocar la oxidacin del hierro unido al heme en la hemoglobina. La oxidacin del hierro desde el estado Fe(II) hasta el Fe(III) da lugar a la formacin de metahemoglobina. El hierro oxidado no transporta oxgeno adecuadamente y esta acumulacin de metahemoglobina puede alterar la oxigenacin de los tejidos. La acumulacin de metahemoglobinemia posee escasas manifestaciones especficas, aparte de la coloracin marrn caracterstica de la sangre. Niveles superiores al 3% son anormales, niveles por encima del 40% pueden provocar isquemia hstica y si superan el 70% es letal. En los casos en que disminuya la oxigenacin de los tejidos, aumenta la produccin de lactato, habra que suspenderla y administrar azul de metileno para revertir la metahemoglobina en hemoglobina normal a dosis de 2 mg/kg por va intravenosa en 10 minutos. La tolerancia a sus efectos vasodilatadores y antiplaquetaria puede ocurrir incluso a las 24 horas de su administracin por va intravenosa. Como una posible causa se ha descrito el dficit de agentes reductores en el endotelio vascular, con lo que se dificultara la conversin de la NTG a xido ntrico. El modo ms eficaz para restaurar la capacidad de respuesta a la NTG es la suspensin del frmaco durante 6-8 horas, mnimo. Nitroprusiato Agente vasodilatador que comparte muchas de las caractersticas de la NTG, como la participacin del xido ntrico en las acciones vasodilatadores. Pero, a diferencia de la NTG, es un medicamento peligroso y capaz de causar la muerte, debido a que su molcula contiene iones de cianuro. Cuando el nitroprusiato se desdobla para liberar xido ntrico y ejercer as su accin, tambin libera cianuro, que al unirse con el azufre (procedente del tiosulfato), forma tiocianato que se elimina por el rin. Al agotarse la capacidad de formar tiocianatos, el cianuro se acumula. Pero es que adems, si existen trastornos de la funcin o el flujo sanguneo renal, la eliminacin de tiocianato se afecta y ste se acumula, produciendo un sndrome diferente al de intoxicacin por cianuro (dolor abdominal, cefalea, delirio, nuseas, espasmos musculares e inquietud). Acciones. Produce dilatacin tanto de las arteriolas como de las vnulas, reduciendo por ello tanto la precarga como la pos2970
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carga, adems de disminuir las demandas de oxgeno. Se logra con facilidad una reduccin controlada de la PA debido al inicio rpido del efecto hipotensor y a la brevedad de su accin. Es necesaria la utilizacin de una bomba de infusin para su administracin y mantener un control exhaustivo de la PA. Posologa. La administracin de nitroprusiato de sodio debe iniciarse a un ritmo bajo (0,3 mcg/kg/min) e ir aumentando cada 5 minutos segn respuesta. Si la PA cae por debajo de los niveles deseados, la suspensin del nitroprusiato produce recuperacin de PA entre 1 a 10 minutos. Se recomienda aadir tiosulfato al lquido de perfusin del nitroprusiato, ya que con ello se aporta el azufre necesario para destoxificar el cianuro. La dosis recomendada de 500 mg de tiosulfato por cada 50 mg de nitroprusiato24,25. Indicaciones. El nitroprusiato sdico es el agente ms predecible y eficaz para el tratamiento de la hipertensin grave. Fue el estndar de oro para el tratamiento de la mayora de las EH, pero debido al potencial txico del frmaco, slo se utilizar cuando no exista otra alternativa disponible. Parece adecuado en el tratamiento de la hipertensin grave acompaado de un estado de bajo GC. Efectos secundarios. Adems de las intoxicaciones por cianuro y tiocianato relatados anteriormente, otros efectos adversos son erupcin, hipotiroidismo y metahemoglobinemia. Labetalol El labetalol es un bloqueador de los receptores alfa y betaadrenrgicos con eficacia demostrada en el tratamiento agudo de la hipertensin grave. Acciones. Antagonista selectivo de los -receptores, que tambin bloquea la vasoconstriccin mediada por los -receptores. Reduce la PA al disminuir la resistencia vascular sistmica de una forma dosis-dependiente, con poca afectacin del volumen minuto o la frecuencia cardaca. A diferencia de los nitratos, no incrementa la presin intracraneal. El efecto bloqueadores beta predomina siete a uno cuando se administra por va intravenosa. Es posible obtener una reduccin controlada de la PA debido al efecto pico rpido. Indicaciones. Est indicado para el tratamiento agudo de aquellas situaciones con hipertensin grave sin descenso del GC. Puede ser un frmaco til cuando no se disponga de Unidad de Cuidados Intensivos ni monitorizacin intraarterial de la presin. Puesto que las acciones antihipertensivas no se acompaan de un aumento del GC, es de eleccin para el tratamiento de la diseccin artica. Otras indicaciones son los casos de encefalopata hipertensiva, isquemia miocrdica, sndromes neurolgicos agudos, feocromocitoma, eclampsia y para controlar la hipertensin asociada al abuso de cocana. Administracin. El labetalol se encuentra en solucin acuosa (5 mg/ml) que se puede administrar por va intravenosa tanto en bolo como en perfusin continua.
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CRISIS HIPERTENSIVAS

Cuando se administra en bolo, hay que tener precaucin ante la posibilidad de hipotensin. La dosis inicial es de 20 mg, que puede seguirse de dosis repetidas de 40 mg a intervalos de 10 minutos hasta alcanzar el efecto deseado (dosis mxima acumulada de 300 mg). Si la administracin se hace en perfusin continua, previamente ha de darse un bolo de 20 mg para conseguir una impregnacin ms rpida y adecuada. La perfusin se prepara con 200 mg de labetalol (40 ml) ms 160 ml de diluyente, con lo que la concentracin final ser de 1 mg/1 ml y la dosificacin recomendada de 2 mg/min. Efectos secundarios. La hipotensin es infrecuente siempre que la dosis total se mantenga por debajo de 300 mg. Dadas sus propiedades bloqueador beta estn contraindicados en pacientes con broncoespamo, bradicarda sinusal grave, bloqueo cardaco e insuficiencia cardaca descompensada. Otros efectos colaterales menores incluyen nuseas, vmitos, parestesias y dolor en el lugar de puncin. Hidralazina Fue el primer vasodilatador introducido a principios de la dcada de los sesenta y actualmente su nica indicacin es el manejo de las UH asociadas a la gestacin y, en particular, la eclampsia, ya que mejora el flujo sanguneo uterino. La hidralazina parenteral se retir del mercado en los EE.UU. en 1993 y se reintrodujo en 1994. Es un vasodilatador arterial directo que puede administrarse va oral, intramuscular e intravenosa. Como vasodilatador directo que es, se considerara til para reducir las resistencias vasculares perifricas, sin embargo, esta eficacia se ve contrarrestada por las respuestas reflejas a esta vasodilatacin. Desencadenara una activacin simptica mediada por barorreceptores, y como consecuencia aumenta el GC, la frecuencia cardaca y por ende el consumo de oxgeno por el miocardio. Adems, provocan efectos secundarios desagradables como rubefaccin, cefalea y palpitaciones, adems de importante retencin de lquidos que pueden limitar su empleo. Est contraindicada en pacientes con isquemia miocrdica o aneurisma disecante de aorta, debido a la taquicardia refleja, el aumento de volumen minuto y el incremento del consumo de oxgeno. Por lo comentado anteriormente, el tratamiento con hidralazina se debe combinar de forma sistemtica con un frmaco antiadrenrgico (bloqueador beta) y con un diurtico. La dosis total diaria se debe limitar a 200-300 mg, ya que dosis mayores suponen un riesgo de inducir un sndrome semejante al lupus. En las CH se utiliza por va intramuscular o intravenosa. Las dosis necesarias para lograr el objetivo teraputico son impredecibles. Habitualmente la dosis es de 10 a 20 mg, que se puede repetir en caso necesario. Aunque el efecto sobre la PA se puede ver en minutos, el descenso mximo tiene lugar entre los 15 y 75 minutos. Fentolamina La fentolamina es un bloqueador alfa-adrenrgico no selectivo indicado en el tratamiento de las EH asociadas con con61

centraciones elevadas de catecolaminas, como el feocromocitoma, crisis por IMAO y sndrome por abstinencia de antihipertensivos. Entre los efectos secundarios estn la hipotensin, taquicardia, vmitos, cefalea y provocar angina de pecho en pacientes predispuestos. Se presenta en ampollas de 5 mg, que pueden ser administradas en forma de bolos de 5-10 mg cada 5-15 minutos o bien mediante perfusin continua. Urapidilo Frmaco antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenrgico que resulta ser un potente vasodilatador. Posee tambin efecto en el sistema serotoninrgico, bloqueando los receptores 5-HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia refleja a pesar de su efecto vasodilatador perifrico. Acta bloqueando los receptores alfa que estn presentes en el msculo de las paredes de los vasos sanguneos, el msculo se relaja y se produce vasodilatacin, lo que conlleva la disminucin de la PA. No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Est indicado en la mayora de las CH, as como en la prevencin de la elevacin de la PA en determinadas intervenciones quirrgicas y maniobras que requieran anestesia. La dosis adecuada de urapidilo difiere de cada situacin, gravedad de la patologa a tratar y estado funcional tanto del hgado como del rin. Por ello el urapidilo debe administrarse con especial precaucin en caso de padecer alguna afectacin de estos rganos citados anteriormente. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una duracin de 5-10 minutos y una vida media de 2,5 a 3 horas. Su dosificacin hasta obtener respuesta sera: 25 y 50 mg con intervalos de 5 minutos en bolo, pudindose mantener posteriormente una perfusin a razn de 9-30 mg/h. Estar contraindicada su administracin en caso de alergia o pacientes con estrechamiento de la aorta. Entre sus efectos secundarios los ms frecuentes son mareos, nuseas, cefaleas e hipotensin ortosttica.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

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