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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Quistes hepticos
T. Muoz Yage
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Definicin. Un quiste es una cavidad cerrada rodeada por tejido, que es anormal por su localizacin o por su tamao. Epidemiologa. Los quistes hepticos parasitarios estn representados por los quistes hidatdicos que son originados por Echinococcus granulosus. Su frecuencia ha disminuido drsticamente en los pases en los que se cumple la normativa de los mataderos por la que se impide a los perros el acceso a las vsceras con quistes. Las enfermedades qusticas no parasitarias del hgado y del rbol biliar intraheptico incluyen entidades que difieren en su etiologa, prevalencia, manifestaciones clnicas y gravedad. Algunas de ellas son consecuencia de una malformacin congnita de las vas biliares intrahepticas, hereditaria o no. Diagnstico diferencial. Ante la presencia de una lesin qustica en una ecografa, una serologa positiva para hidatidosis y eosinofilia en sangre orientar a la presencia de un quiste hidatdico. Su negatividad no excluye este diagnstico y ser preciso recurrir a otras tcnicas de imagen como la tomografa computarizada, resonancia magntica nuclear, colangiorresonancia, colangiografia retrgrada endoscpica o percutnea. En algunos casos persiste la duda diagnstica en cuanto a la naturaleza del proceso y ser preciso realizar una biopsia heptica o incluso una laparotoma exploradora. La presencia de quistes en otros rganos puede orientar hacia la entidad responsable. Clnica. Con frecuencia son asintomticos. Pueden originar tres efectos que se dan en distinta proporcin: los propios de una lesin ocupante de espacio, la hipertensin portal o la colangitis. Tratamiento. Cuando son asintomticos no requieren tratamiento. ste debe instaurarse cuando originan complicaciones.

Introduccin
Un quiste se define como una cavidad cerrada rodeada por tejido, que es anormal por su localizacin o por su tamao. Esta cavidad o quiste puede contener aire o estar total o parcialmente ocupada por material lquido o slido. En ocasiones, se trata de una estructura normal que se ha dilatado, como es el caso de un conducto biliar, mientras que en otras es una estructura anormal rodeada de una pared. Segn esta definicin, los abscesos constituiran una variedad de quistes, si bien no vamos a referirnos a ellos. Los quistes hepticos han sido clasificados de formas muy diversas. La revisin de la literatura al respecto muestra que existe una ausencia absoluta de uniformidad de criterios. A pesar de ello, la mayor parte de estas clasificaciones diferencian los quistes parasitarios de los no parasitarios. En este ltimo grupo de enfermedades qusticas se diferencian los quistes congnitos y los adquiridos. Sin embargo, algunos autores consideran que la distincin entre quistes congnitos y adquiridos es arbitraria y que la utilizacin de los trminos de enfermedad de Caroli y enfermedad poliqustica se hace de forma inadecuada. Esta confusin, junto con la identificacin en los ltimos aos de alteraciones bioqumicas y genticas peculiares de estas enfermedades, les ha llevado a proponer la clasificacin que se recoge en la tabla 1.

Quistes hepticos parasitarios

Quistes hidatdicos
Se originan como consecuencia del desarrollo en el hgado de la fase qustica del Echinococcus granulosus. Su forma adulta se desarrolla en el intestino delgado de un canino que, en Espaa, habitualmente es el perro. A partir de ste, por va fecal-oral, sus huevos pueden pasar al hombre o a otros animales (corderos, cerdos) que actan como intermediarios. En el duodeno de estos animales o del hombre el embrin contenido en los huevos se libera, atraviesa la pared intestinal y, por el sistema portal o linftico, alcanza diversos rganos, entre ellos el hgado, donde se desarrolla la forma qustica. Cuando las vsceras de estos animales con quistes son
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consumidos por perros u otros animales caninos se cierra el ciclo vital del parsito. La frecuencia de la hidatidosis humana ha disminuido de manera drstica en los pases en los que se cumple estrictamente la normativa de impedir a los perros el paso a los mataderos y el acceso a las vsceras de los animales con quistes. En algunas regiones del hemisferio norte
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QUISTES HEPTICOS
TABLA 1

Clasificacin de los quistes hepticos

Parasitarios No parasitarios Solitarios Quistes hepticos hereditarios Quistes no comunicantes con el rbol biliar (PRAD) Con MPD (quistes comunicantes) FHC PRAR Deficiencia de fosfomanosa isomerasa Microhamartomas o complejos de Von Meyenburg? Sndromes malformativos Enfermedad poliqustica heptica aislada Dilatacin del rbol biliar Sin quiste del coldoco (Enfermedad de Caroli?) Con quiste del coldoco Otros Traumticos Secundarios a infarto Duplicacin duodenal Neoplsicos (cistadenoma, cistadenocarcinoma, hamartoma mesenquimatoso hemangioma cavernoso, teratoma) Peliosis Otros
PRAD: poliquistosis renal autosmica dominante; MPD: malformacin de la placa ductal; FHC: fibrosis heptica congnita; PRAR: poliquistosis renal autosmica recesiva. Modificada de Witzleben CL, Ruchelli E. Cystic Diseases of the liber. En: Zakim D, Boyer TD editors. Hepatology. Elsevier Science (USA) 2003; p. 1461.

Fig. 1. Quiste hidatdico heptico con calcificacin parcial de sus paredes y ecos en su interior. Imagen ecogrfica.

se presenta una forma especial de enfermedad hidatdica heptica, originada por la variedad multilocularis del Echinococcus y que se caracteriza por estar formada por multitud de quistes. Los originados por el E. granulosus aparecen como cavidades de tamao variado ocupadas por un lquido trasparente (hidatdico). En la pared del quiste pueden diferenciarse tres capas, las dos internas pertenecen al parsito, mientras que la ms externa est constituida por la respuesta fibroinflamatoria que el organismo presenta frente al parsito. Habitualmente, los pacientes estn asintomticos y el quiste se descubre de forma incidental en el curso de una tcnica de imagen indicada por otro motivo. Cuando existe sintomatologa, sta se debe generalmente a alguna complicacin, como consecuencia de la compresin de las estructuras vecinas, de su rotura o de su infeccin. La ictericia puede deberse tanto a la compresin del rbol biliar y a su englobamiento por la reaccin inflamatoria como a la rotura del quiste en la va biliar. La salida del lquido hidatdico del quiste puede originar cuadros cuya gravedad oscila desde la simple reaccin urticarial hasta el cuadro grave de shock anafilctico. Si el vertido del contenido qustico tiene lugar en la cavidad peritoneal puede originar, adems, la aparicin de mltiples quistes peritoneales al desarrollarse los protoscolex presentes en el lquido hidatdico. Esta salida de lquido hidatdico tambin puede producirse a travs de fisuras de la pared del quiste, lo que da lugar a que los quistes hijos se localicen en la proximidad de los principales. Estos escapes de lquido justifican que en el 40% de los casos exista eosinofilia y que la serologa para hidatidosis sea positiva en el 80% de los casos. El diagnstico se
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realiza mediante ecografa, tomografa axial computarizada o resonancia magntica que muestran la presencia de una formacin qustica en cuyo interior pueden identificarse vesculas hijas. Las paredes son gruesas y ocasionalmente presentan calcificaciones (fig. 1). Estas ltimas pueden visualizarse en la radiografa simple de abdomen con una disposicin circular. Cuando la calcificacin es masiva, lo cual est ligado a la muerte del parsito, aparece como una placa clcica de contorno redondeado. La imagen laparoscpica de estos quistes es caracterstica (fig. 2). El tratamiento de los quistes hidatdicos es preferentemente quirrgico y consiste en la inyeccin de agentes escolicidas y posterior aspiracin cuidadosa de su contenido para evitar el derrame de lquido hidatdico en la cavidad abdominal. Este tratamiento no debe hacerse si el lquido aspirado no es transparente, ya que en este caso es probable que el quiste est en comunicacin con el rbol biliar. En ocasiones es preciso la reseccin heptica. Algunos de estos tratamientos se estn realizando en los ltimos aos por va laparoscpica. En los casos de quistes pequeos y asintomticos se puede intentar su tratamiento con albendazol, un escolicida que se administra por va oral en dosis diarias de 10 a 50

Fig. 2. Imagen laparoscpica de un gran quiste hidatdico situado en la cara inferior del lbulo heptico izquierdo.
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mg/kg repartidos en 2 a 3 tomas, durante 12 a 16 semanas. La tolerancia es buena aunque puede observarse elevacin leve de transaminasas. En algunos casos, con este tratamiento se obtiene la curacin de la enfermedad.

Quistes hepticos no parasitarios

Las enfermedades qusticas no parasitarias del hgado y del rbol biliar intraheptico incluyen entidades que difieren en su etiologa, prevalencia, manifestaciones y gravedad. La lesin bsica de estas enfermedades consiste en la presencia de quistes, macroscpicos o microscpicos, y algunas de ellas son consecuencia de una malformacin congnita de las vas biliares intrahepticas, hereditaria o no. Como consecuencia de los avances en biologa molecular se ha identificado la alteracin gentica responsable de algunas de estas enfermedades, lo que en el futuro podr ser de gran ayuda en su diagnstico precoz (incluido el intrauterino) y en el conocimiento de la patogenia de estas lesiones. En la literatura clsica se incluyen dentro de este apartado la enfermedad poliqustica renal (autosmica y recesiva), la fibrosis heptica congnita, la enfermedad y el sndrome de Caroli, los quistes del coldoco, los microhamartomas o complejos de Von Meyenburg y los quistes solitarios (tabla 2). Si bien vamos a describir todas ellas, lo haremos siguiendo la clasificacin que hemos mencionado al inicio.

Fig. 3. Imagen ecogrfica de un quiste heptico simple de 5 cm de dimetro, paredes finas y de contenido anecoico.

Quiste solitario
Se han utilizado numerosos trminos para designar esta lesin entre los que se encuentra el de quiste simple. Son formaciones qusticas habitualmente nicas, no comunicantes con el rbol biliar, cuya superficie interna est tapizada con clulas cilndricas o cuboides. Se localizan preferentemente en la superficie antero-inferior del lbulo heptico derecho y su dimetro vara desde pocos milmetros hasta muchos centmetros. Su superficie es lisa y suele contener un lquido acuoso, claro y a baja tensin. A pesar de su denominacin, en ocasiones son mltiples. Algunos son congnitos, ya que estn presentes desde el nacimiento, pero no son hereditarios. Se desconoce su incidencia, pero se descubren en aproximadamente el 3% de todas las ecografas. Su origen es desconocido, aunque se ha sugerido el traumtico y el ductal. Lo variado de la edad de los pacientes, la diversidad de tamao y nmero de quistes, as como del TABLA 2 Enfermedades qusticas del tipo de clulas que forman sus pahgado (clasificacin redes han sugerido que en este clsica) tipo de quiste estn incluidos o Enfermedad poliqustica del representados algunos casos con adulto enfermedad poliqustica heptica. Fibrosis heptica congnita Suelen ser asintomticos, pero en Enfermedad de Caroli casos aislados originan molestias Sndrome de Caroli en el hipocondrio derecho o bien Quiste del coldoco dolor intenso en relacin con la Microhamartoma (complejo de Von Meyenburg) hemorragia intraqustica, con su Quistes solitarios torsin, infeccin o rotura. En la
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exploracin fsica, si son suficientemente grandes, se palpa una hepatomegalia o el propio quiste. La analtica puede mostrar elevacin de la tasa de bilirrubina y de las enzimas hepticas de colestasis, pero esto slo ocurre cuando el quiste comprime las vas biliares. En la radiografa simple de abdomen puede observarse una elevacin del hemidiafragma derecho. La presencia de calcificaciones es excepcional, pero si existen se debe considerar el quiste hidatdico en el diagnstico diferencial. Su exclusin es obligada antes de indicar una puncin. El diagnstico se realiza por ecografa (fig. 3) o tomografa computarizada. No se asocia con quistes en otros rganos, por lo que la presencia de quistes extrahepticos, una historia orientadora o la presencia de malformaciones de la placa ductal (MPD) debe sugerir que el paciente presenta en realidad una enfermedad poliqustica. Con cierta frecuencia se asocia a tumores benignos de las vas biliares, lo cual debe considerarse especialmente cuando el paciente presente ictericia. Estos quistes son benignos, por lo que nicamente requieren tratamiento cuando son excesivamente grandes, producen sntomas o complicaciones. En estos casos, puede ser necesaria su puncin y drenaje seguido de la inyeccin de una sustancia esclerosante (alcohol o doxiciclina) o bien su fenestracin por va laparoscpica. Si recidiva, se debe recurrir a la reseccin quirrgica del quiste. Si ello no es posible, se aconseja la reseccin parcial del quiste dejando su cavidad abierta al peritoneo para que drene en ste su contenido.

Quistes hepticos hereditarios

Existen varias enfermedades hereditarias que cursan con quistes hepticos. Pueden asociarse a quistes renales y a diversas lesiones en otros rganos. En los ltimos aos se han hecho avances en el conocimiento de estas enfermedades y se ha identificado alguna alteracin bioqumica que proporciona una posible clave para un futuro conocimiento de la patogenia de las MPD y, por lo tanto, de la de algunas enfermedades poliqusticas.
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QUISTES HEPTICOS

Poliquistosis renal autosmica dominante o enfermedad poliqustica del adulto (quistes no comunicantes con el rbol biliar) La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD) es la enfermedad hereditaria renal ms frecuente (1/440 a 1/1.000 individuos) y se transmite de forma autosmica dominante con alta penetrancia. Aproximadamente el 86%-95% de los enfermos tienen un defecto en el gen PKD1 (polycystic kidney disease 1) localizado en el cromosoma 16 (PRAD-1), pero en un pequeo porcentaje de enfermos la alteracin se ha situado en el gen PKD2 situado en el cromosoma 4 (PRAD-2). En algunos pacientes no se encuentra ninguna de estas alteraciones genticas, por lo que es posible que exista una tercera variedad de esta enfermedad (PRAD-3). Se supone que los productos de esos genes, las policistinas 1 y 2, participan en las interacciones clula-clula y clula-matriz y son necesarios para la correcta maduracin de los tbulos renales. Estas protenas han sido localizadas en el epitelio tubular renal, de los conductos biliares hepticos, pancreticos y vasos cerebrales. Adems de su asociacin con la enfermedad poliqustica heptica, tambin puede asociarse a lesiones de otros rganos, por ejemplo, a quistes esplnicos, del pncreas, ovarios y pulmn, a lesiones cardiovasculares (prolapso de la mitral, defectos valvulares) y a aneurismas articos o intracraneales. Los quistes hepticos son de tamao muy variado, pero en general no miden ms de 10 cm, tienen una pared fina, contienen un lquido claro, su interior est tapizado por epitelio de tipo biliar y su luz no comunica con el rbol biliar (fig. 4). En ocasiones se asocian con otras anomalas hepticas, por ejemplo, con la dilatacin qustica del sistema biliar, la dilatacin de las glndulas de los conductos intrahepticos, los complejos de von Meyenburg y, frecuentemente, con MPD (quistes comunicados con el rbol biliar). A pesar de esta aparente superposicin histolgica, la PRAD se diferencia de las enfermedades poliqusticas hereditarias con carcter recesivo y con los quistes comunicantes en que predominan las lesiones de tipo qustico no comunicante, en el carcter dominante de su herencia y en las diferentes manifestaciones hepticas y extrahepticas con las que se asocia. La clnica y el pronstico vienen dominados por la afectacin renal (fig. 5), ya que sta origina hipertensin arterial, hematuria, proteinuria, pielonefritis y puede causar insuficiencia renal. En un porcentaje variable de enfermos (15%-75%), las tcnicas de imagen demuestran la presencia de quistes hepticos de tamao variable. En general, las lesiones hepticas no tienen repercusin clnica, pero se ha comprobado que la

Fig. 5. Riones poliqusticos. A travs de la grasa retroperitoneal que cubre la fosa renal aparecen varios quistes renales, de tamao variado, paredes finas y semitransparentes.

prevalencia de estos quistes hepticos aumenta con la edad, el sexo femenino, el nmero de hijos, el uso de anticonceptivos orales y la gravedad de la afectacin renal. El aumento de la supervivencia de los pacientes con enfermedad renal grave gracias a la dilisis y al trasplante renal permite que con el crecimiento del tamao de los quistes hepticos aparezca hepatomegalia y complicaciones, tales como infecciones, hemorragias intraqusticas, hipertensin portal o manifestaciones secundarias a la compresin de estructuras vecinas. Los estudios analticos hepticos son habitualmente normales, por lo que cuando se encuentre que estn alterados se debe pensar en que existe alguna complicacin. El diagnstico se realiza mediante la ecografa o la tomografa computarizada (fig. 6), pero es caracterstica la imagen laparoscpica (fig. 4). Cuando la supervivencia de los pacientes es prolongada se pueden observar algunas calcificaciones en la pared de los quistes. El tratamiento de la infeccin se basa en la administracin de antibiticos y en el drenaje del contenido qustico. Las manifestaciones secundarias a la compresin pueden requerir la fenestracin de los quistes y su drenaje a la cavidad peritoneal por va laparoscpica con o sin reseccin heptica. Los pacientes con hipertensin portal pueden beneficiarse de tcnicas vasculares derivativas, mientras que el doble trasplante hepato-renal es una opcin a considerar en los pacientes seleccionados. Quistes con malformacin de la placa ductal (quistes comunicantes con el rbol biliar) Placa ductal como precursora embrionaria de la va biliar. Los futuros conductos biliares intrahepticos se desarrollan a partir de los hepatocitos primitivos situados alrededor de la vena porta hiliar. Estos hepatocitos sufren una

Fig. 4. Imagen laparoscpica del hgado poliqustico. Se observa la cara inferior del lbulo heptico izquierdo totalmente deformada por numerosos quistes de paredes finas, semitransparentes y de tamao variado.
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Fig. 6. Imagen tomogrfica de la enfermedad poliqustica del adulto. Tanto el hgado como los riones estn deformados por multitud de quistes redondeados de tamaos diversos.
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diferenciacin en clulas de tipo biliar que se disponen envolviendo a la porta en forma de manguito. Es lo que se conoce como placa ductal cuya evolucin dar lugar a las vas biliares. La persistencia de la placa ductal o defectos en su remodelacin son el origen de las llamadas MPD. El tipo de enfermedad heptica fibroqustica que se origina depende de la porcin de la placa ductal que est malformada y del momento de su desarrollo en que se produzca. El compromiso de ms de una porcin de esa placa explica la frecuente asociacin de diversos tipos de enfermedades fibroqusticas entre s. Es frecuente en estas enfermedades que presenten grados variables de fibrosis y que cursen tanto con destruccin necroinflamatoria de las vas biliares intrahepticas (atresias) como con un grado variable de ectasia. Esto ltimo es lo que ocurre en las llamadas enfermedades fibroqusticas. Se trata de procesos que habitualmente no se presentan como entidades aisladas sino ms bien formando parte de un espectro de enfermedades. La MPD tiene importancia clnica, ya que frecuentemente se asocia a hipertensin portal. Esto es particularmente frecuente en los pacientes con fibrosis heptica congnita. No estn claros los mecanismos por los que en estas enfermedades se produce la hipertensin portal. Se han sugeridos varios mecanismos, entre los que destacan: a) la fibrosis de los tractos portales, b) una anomala primaria de las venas portales intrahepticas o c) la fibrosis en torno a las venas centrales. La MPD constituye la base fundamental de la fibrosis heptica congnita, es un componente destacado en la poliquistosis renal autosmica recesiva y existe ocasionalmente en la enfermedad renal autosmica dominante. Las enfermedades fibropoliqusticas del adulto se diagnostican cada vez con ms frecuencia debido a la utilizacin generalizada de las tcnicas de imagen, fundamentalmente de la ecografa. Clnicamente pueden dar lugar a tres tipos diferentes de manifestaciones, las cuales se combinan en distinta proporcin segn la enfermedad qustica de la que se trate: a) las propias de una lesin ocupante de espacio, b) las originadas por la hipertensin portal y c) las dependientes de la colangitis. Su tratamiento depende de estas complicaciones, ya que muchos pacientes permanecen asintomticos y no requieren tratamiento. En algunos casos se ha referido la degeneracin maligna de las lesiones, habitualmente en forma de un colangiocarcinoma. Fibrosis heptica congnita. Es una entidad con herencia autosmica recesiva de presentacin espordica. Puede asociarse a cualquiera de las restantes enfermedades fibroqusticas, pero lo hace fundamentalmente a la poliquistosis renal autosmica recesiva. A pesar de que esta ltima asociacin es frecuente, actualmente se cuenta con bases genticas para afirmar que se trata de dos enfermedades distintas. Cuando se produce esta asociacin, habitualmente las lesiones renales son mnimas y slo excepcionalmente se complican con insuficiencia renal o hipertensin arterial. Tampoco es infrecuente la asociacin con otras anomalas de la placa ductal o con malformaciones de otros rganos. Histolgicamente, la MPD se caracteriza por existir una marcada ampliacin fibrosa de los espacios porta, lo que da lugar a densas bandas fibrosas que se unen con los espacios porta vecinos y se disponen rodeando a los lobulillos hepatocelula610
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res. stos, por lo dems, poseen caractersticas normales, ya que no existe regeneracin hepatocelular ni inflamacin. Junto a lo anterior, se observan multitud de conductos biliares anormales, muchos de ellos dilatados. No se ha podido confirmar que en esta enfermedad estn reducidas las ramas terminales de la vena porta. La hipertensin portal se originara por el aumento de las resistencias venosas que provoca la fibrosis de los tractos portales, pero tambin por una anomala primaria de las venas portales intrahepticas y por la compresin de los radicales venosos portales en las bandas fibrosas. Los conductos biliares de los espacios porta son comunicantes con la va biliar principal y, en consecuencia, contienen bilis. Aunque la lesin tiende a ser difusa, en ocasiones se limita a un solo lbulo o incluso a un segmento de un lbulo. El diagnstico suele demorarse hasta la edad adulta. Aunque existe una forma clnica latente, lo ms frecuente es que se presente con un sndrome de hipertensin portal o en forma de crisis de colangitis recurrentes. Esto ltimo es particularmente frecuente cuando se asocia a la enfermedad de Caroli constituyendo lo que se conoce con el nombre de sndrome de Caroli. No es raro el que los episodios de colangitis se inicien a raz de un estudio colangiogrfico, de una intervencin quirrgica sobre la va biliar, una colecistectoma, una coledocotoma o una ERCP. Por estas razones, una vez diagnosticada la enfermedad, tales actuaciones deben ser evitadas. Es frecuente que las tasas sricas de fosfatasa alcalina estn elevadas y que las restantes pruebas analticas hepticas permanezcan normales. La ecografa muestra un patrn de reas hiperecognicas muy brillantes originado por las bandas densas de fibrosis. La colangiografa evidencia que las races biliares intrahepticas estn muy afiladas debido a la intensa fibrosis, y los estudios vasculares portales ponen de manifiesto la presencia de circulacin colateral portal y un rbol portal intraheptico normal o distorsionado. La ecografa y tomografa computarizada pueden demostrar la presencia de quistes renales. Con frecuencia, estos enfermos son diagnosticados errneamente de cirrosis heptica por lo que la biopsia es esencial para llegar al diagnstico correcto; sin embargo, debido a la elevada consistencia del hgado, su realizacin puede ser difcil. El pronstico es sin duda mucho mejor que el de la cirrosis, ya que la funcin hepatocelular est conservada; sin embargo, se ve ensombrecido por las complicaciones de la hipertensin portal, fundamentalmente por la rotura de las varices esofgicas. En estos casos el tratamiento es similar al de la hipertensin portal de otro origen, es decir, escleroterapia o colocacin de bandas. Dada la conservacin de la funcin heptica, estos enfermos son buenos candidatos para la colocacin de derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI) o para las derivaciones portosistmicas quirrgicas. Los episodios de colangitis son difciles de tratar ya que los conductos biliares intrahepticos estn dilatados y en ellos se forman clculos intrahepticos. Adems de los ciclos de antibiticos, se debe indicar la toma de cido ursodeoxiclico para prevenir la formacin de stos. En los casos de colangitis recidivante, se puede plantear el trasplante heptico. La posibilidad de malignizacin, con desarrollo fundamentalmente de colangiocarcinoma, obliga a que estos pacientes sean seguidos de forma estrecha.
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QUISTES HEPTICOS

Poliquistosis renal autosmica recesiva. Es una enfermedad que se caracteriza por la combinacin de enfermedad heptica y renal, se transmite de forma autosmica recesiva y parece determinada por un error localizado en el locus PKHD1 del cromosoma 6p21-p12. Los espacios porta estn ampliados por fibrosis y contienen numerosos conductos biliares dilatados, comunicantes con el resto del rbol biliar. Los grandes quistes hepticos son excepcionales. La lesin renal se caracteriza por la dilatacin de los tubos colectores que se disponen en ngulo recto a la cpsula. A medida que avanza la enfermedad aumenta la cantidad de fibrosis intersticial. Si bien la afectacin de ambos rganos suele ser progresiva, las manifestaciones y el pronstico, habitualmente, estn determinados por la enfermedad renal. sta provoca insuficiencia renal e hipertensin arterial y, frecuentemente, causa la muerte en la infancia. Puede asociarse a fibrosis heptica congnita y a fibrosis pancretica. La gravedad de la enfermedad heptica viene determinada por el grado de hipertensin portal que origina la fibrosis portal, fundamentalmente por el sangrado de las varices esofgicas, ya que la funcin heptica suele mantenerse normal. sta slo se altera si se producen episodios repetidos de colangitis. El tratamiento de estos enfermos es el requerido por la hipertensin portal, es decir, la escleroterapia o ligadura con bandas de las varices, la colocacin de DPPI o bien las derivaciones quirrgicas. En ocasiones, puede estar indicado el trasplante heptico Deficiencia de fosfomanosa isomerasa. An no se conoce cul es la patogenia de la MPD, pero parece que no es comn para todos los casos. La deficiencia de fosfomanosa isomerasa, que origina un defecto en la glucosilacin, representa una de las diferentes alteraciones metablicas que pueden modificar el desarrollo de los conductos biliares. A pesar de ello, no se ha identificado la lesin gentica responsable. Microhamartomas o complejos de Von Meyenburg. Se cree que forman parte del mismo espectro de la enfermedad poliqustica del adulto y de la fibrosis heptica congnita, enfermedades a las que a veces se asocia. Son lesiones frecuentes, de pequeo tamao y habitualmente mltiples. Consisten en microhamartomas constituidos por conductos biliares dilatados, a veces de aspecto qustico, delimitados por epitelio cuboidal e incluidos en un denso estroma fibroso. Se localizan en los tractos portales o en su vecindad. Se cree que se forman como consecuencia de la MPD en una fase tarda de su desarrollo, cuando se estn formando los conductos biliares perifricos interlobulares. Esto justifica que se los haya incluido en este grupo de enfermedades. Habitualmente son asintomticos y en la mayora de los casos constituyen hallazgos casuales. No obstante, estn descritos casos de colangiocarcinomas desarrollados a partir de estos hamartomas. Otros sndromes por malformacin de la placa ductal. La MPD, con su potencial para formar quistes ductales, acompaa a un nmero considerable de sndromes malformativos, en general en combinacin con riones displsicos y qusticos. Es muy probable que los quistes hepticos sean comunicantes con el rbol biliar, aunque ello no puede asegu33

rarse ya que los estudios que han podido ser realizados en estos pacientes son escasos. Se trata de procesos extremadamente raros, algunos de los cuales provocan la muerte del paciente en el periodo perinatal o durante la infancia. Entre stos figura el sndrome de Meckel-Gruber o de disencefalia esplacnoqustica, el sndrome de Jeune o de distrofia torcica asfixiante y el sndrome de Ivemark o de displasia renalhepato-pancretica. Enfermedad poliqustica heptica aislada Hay evidencias de que existe una enfermedad poliqustica heptica aislada sin quistes renales. A ellas se ha llegado a partir del estudio de un pequeo nmero de familias en las que los quistes hepticos se heredan con carcter autosmico dominante en ausencia de quistes renales. No se ha identificado la alteracin gentica responsable y la patognesis es desconocida. nicamente en un caso se ha identificado un locus anormal en el cromosoma 19p13.2-13.1. No disponemos de estudios histopatolgicos ni imgenes colangiogrficas que nos informen si existe MPD o si los quistes son o no comunicantes.

Dilatacin del rbol biliar

En opinin de algunos autores, continuar utilizando los trminos de enfermedad de Caroli y sndrome de Caroli nicamente sirve para complicar an ms la nomenclatura y comprensin de un conjunto de enfermedades hereditarias que ya por s mismo es suficientemente complejo. A nuestra manera de ver, los trminos de enfermedad de Caroli, sndrome de Caroli y quiste del coldoco estn tan arraigados en la literatura que describiremos estas enfermedades como se viene haciendo clsicamente aunque incluidas en este apartado. Enfermedad y sndrome de Caroli La enfermedad de Caroli es una lesin congnita rara que se caracteriza por la presencia de dilataciones saculares y segmentarias de los conductos biliares intrahepticos. Las partes ectsicas forman quistes de tamaos variables, separados por porciones de vas biliares normales o regularmente dilatadas. Los cambios pueden ser difusos o afectar a una porcin del hgado, preferentemente el lbulo izquierdo. En esta enfermedad, el parnquima heptico permanece indemne y no se asocia con fibrosis heptica congnita ni con MPD. Por el contrario, se puede asociar con otras malformaciones del rbol biliar, en especial con el quiste del coldoco. Para algunos se produce como consecuencia de la detencin del remodelamiento de la placa ductal a nivel de los grandes conductos biliares intrahepticos. No es seguro que sea hereditaria, aunque algunos consideran que se hereda de forma autosmica recesiva. La enfermedad de Caroli se manifiesta en la infancia o en los adultos jvenes con sntomas de colangitis. sta se produce como consecuencia del estancamiento de la bilis con su posterior infeccin y formacin de clculos. En los casos tpicos se trata de fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho, pero en ocasiones se presenta con una fiebre de origen desconocido. La repeticin de los cuadros spticos puede provocar el deterioro progresivo de la funcin
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

heptica y diversas complicaciones spticas (abscesos, sepsis). En ocasiones, la enfermedad se presenta con un cuadro de dolor de origen biliar o pancreatitis como consecuencia de la migracin de los clculos intrahepticos al interior del coldoco. Ms frecuente es el sndrome de Caroli en el que las lesiones descritas se asocian con fibrosis heptica congnita o con poliquistosis renal autosmica recesiva. Estas asociaciones sugieren que en su patogenia interviene la MPD que afecta a la totalidad de los conductos biliares, de manera que tambin los pequeos conductos intrahepticos estaran alterados. El sndrome de Caroli se hereda con carcter autosmico recesivo y puede asociarse con la enfermedad poliqustica renal. Al igual que en la enfermedad de Caroli, las zonas dilatadas se encuentran en continuidad con el resto del rbol biliar. El sndrome de Caroli se puede presentar de forma similar a como lo hace la enfermedad de Caroli, pero por su asociacin con la fibrosis heptica congnita no es raro que lo haga con una hemorragia digestiva por rotura de las varices esofgicas. Este accidente puede preceder a la colangitis en uno o varios aos. Las pruebas de laboratorio suelen mostrar una elevacin moderada de la GGT y de la FA. Las tcnicas de imagen orientan al diagnstico. La ecografa puede mostrar zonas anecoicas o de baja densidad que corresponden a las dilataciones qusticas de los conductos biliares. La tomografa computarizada con contraste muestra un punto fino en las vas biliares dilatadas (signo del punto central) que corresponde a las ramas terminales de la porta en el interior de los conductos intrahepticos dilatados. El diagnstico definitivo se logra mediante la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) o percutnea (CPPT) al mostrar un coldoco normal y las dilataciones saculares intrahepticas. Estas exploraciones se desaconsejan en el sndrome de Caroli asintomtico ya que pueden provocar un primer episodio de colangitis. Sin embargo, s pueden emplearse cuando el paciente ya presenta cuadros de colangitis. Estos riesgos pueden evitarse actualmente mediante la realizacin de una colangiografa magntica nuclear (colangio RM). El pronstico es grave si los episodios de colangitis son frecuentes, ya que los enfermos pueden morir por una infeccin bacteriana biliar incontrolada. La enfermedad, adems, puede complicarse con colangiocarcinoma y con amiloidosis. El tratamiento va dirigido al control de los episodios de colangitis mediante antibiticos administrados precozmente. En ocasiones, puede ser necesario este tratamiento de forma peridica para prevenir las recidivas. La CPRE puede ser necesaria para facilitar el drenaje biliar y para la movilidad y extraccin de los clculos. Si la afectacin es de un solo lbulo, se puede valorar la hepatectoma parcial, mientras que si la afectacin es difusa, el trasplante constituye una opcin teraputica. El tratamiento a largo plazo de la colestasis crnica consiste en la administracin de vitaminas liposolubles, suplementos de calcio y el control del prurito. Se utiliza el cido ursodeoxiclico para evitar la formacin de litiasis intraqustica pero los resultados obtenidos no han sido convincentes. Quistes del coldoco Son anomalas congnitas caracterizadas por la dilatacin del coldoco. Una de sus formas corresponde a la dilatacin de
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los conductos biliares intrahepticos (enfermedad de Caroli), por lo que parece lgico incluirlas en este grupo de enfermedades. Los quistes del coldoco difieren de las enfermedades poliqusticas en que no son hereditarios, no se asocian con MPD y, en general, tampoco a lesiones de otros rganos. Pueden presentarse a cualquier edad pero en menos del 40% de los casos lo hace a edad adulta. Existe una mayor incidencia de esta anomala en Japn. Se desconoce la etiopatogenia de estas lesiones, pero se han sugerido como posibles factores etiolgicos a) la debilidad congnita de la pared de los conductos biliares, b) la obstruccin congnita de la luz de stos y c) un reflujo pancreatoduodenal prenatal. Histolgicamente, la pared de los quistes de coldoco es fibrosa, suele faltar la mucosa y a su alrededor no existe reaccin inflamatoria. Macroscpicamente se diferencian varios tipos de quistes. En el tipo I existe una dilatacin del conducto biliar extraheptico. El tipo II corresponde al llamado divertculo congnito verdadero. El tipo III es una variante del anterior en el que la dilatacin se localiza en la porcin intrapancretica o intraduodenal del coldoco. El tipo IVa incluye las formas mltiples intra y extrahepticas, mientras que los del tipo IVb corresponden a los quistes mltiples de localizacin extraheptica. En el tipo V existen quistes intrahepticos y podra corresponder a la enfermedad de Caroli. El tipo ms frecuente es el I, que puede llegar a contener varios litros de un lquido marrn oscuro. Clnicamente, el dolor es el sntoma ms frecuente, mientras que la trada considerada clsica de dolor abdominal, ictericia intermitente y masa en hemiabdomen superior derecho la presentan menos del 25% de los pacientes. En ocasiones, el diagnstico se realiza en adultos que presentan una pancreatitis aguda recidivante. Cuando la obstruccin biliar es lo suficientemente prolongada, se puede producir una colangitis recurrente y una cirrosis biliar secundaria. En los quistes o en los conductos biliares existe un riesgo aumentado de desarrollo de carcinoma (2%-8%), pero el riesgo de perforacin parece muy bajo. La ecografa y la tomografa computarizada sugieren el diagnstico, pero ste debe ser confirmado mediante colangio RM, CPRE o CPPT. El tratamiento de los tipos I y II es quirrgico y consiste en la escisin total del quiste con heptico-yeyunostoma. El tipo III puede tratarse mediante esfinterotoma endoscpica o bien con escisin del mismo y coldoco-duodenostoma. En el tipo IV se realiza la escisin del componente qustico extraheptico y si la dilatacin afecta al lbulo heptico derecho se debe considerar la lobectoma. Los pacientes deben ser controlados posteriormente ya que la escisin del quiste disminuye pero no elimina completamente el riesgo de desarrollar carcinoma.

Otros quistes
Quistes traumticos Son poco frecuentes y suelen manifestarse algn tiempo despus del traumatismo. Se cree que se forman tras reabsorcin de la sangre acumulada en un hematoma intraheptico y el vertido de bilis en ese espacio. Su tamao es variable, pudiendo llegar a contener varios litros de lquido, habitualmente de carcter bilioso. El antecedente puede orientar al
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QUISTES HEPTICOS

diagnstico etiolgico. Pueden cursar con dolor, distensin abdominal, ictericia, palpacin de una masa abdominal y una elevacin de la tasa de bilirrubina srica. En la radiografa simple de abdomen puede observarse una elevacin del hemidiafragma derecho y eventualmente el desplazamiento de las vsceras abdominales. La ecografa y la tomografa computarizada demuestran la presencia de la lesin qustica. Habitualmente es eficaz el drenaje del contenido lquido del quiste mediante su puncin trasparietal. Si ello no es as, y dependiendo de las caractersticas del quiste puede ser preciso el tratamiento quirrgico. Quistes secundarios a infarto Son muy raros y se desarrollan tras la isquemia arterial focal heptica. Este mecanismo patognico se ha documentado en animales de experimentacin y en el hombre. Contienen bilis y pueden infectarse. Duplicacin duodenal Se han descrito casos aislados de duplicacin duodenal, una anomala rara del tubo digestivo, que puede localizarse dentro del hgado y comportarse como una masa qustica. Quistes neoplsicos Cualquier neoplasia heptica puede adoptar aspecto qustico como consecuencia de su necrosis central. Otros tumores pueden considerarse qusticos debido a su estructura. El cistadenoma es una lesin qustica rara que se caracteriza por su tendencia a la recidiva y por su potencial maligno. Pueden afectar tanto al hgado como a las vas biliares extrahepticas, si bien lo habitual es que predomine lo primero. Cuando son pequeos son asintomticos y se detectan casualmente en el curso de una ecografa, una intervencin quirrgica o en la autopsia. Con frecuencia alcanzan ms de 10 cm en cuyo caso originan molestias y distensin abdominal y pueden palparse como una masa heptica. Crecen lentamente y pueden originar colestasis por compresin biliar. Tambin pueden romperse, infectarse, malignizarse o sangrar en su cavidad. El diagnstico se realiza por ecografa o por tomografa computarizada. En la primera, aparecen como una zona anecoica, tabicada, de mrgenes irregulares. Estos hallazgos no permiten saber si se trata de una lesin benigna o maligna, por lo que frecuentemente es necesario recurrir a otras exploraciones, tales como la resonancia magntica, la gammagrafa o la arteriografa. A pesar de todo ello, la diferenciacin con el cistadenocarcinoma no siempre es posible. Se ha sugerido que los quistes con un estroma mesenquimatoso celular constituyen una entidad distinta de los que su estroma es preferentemente fibroso y, tendran una menor tendencia a malignizar. Con fines diagnsticos se deben realizar estudios serolgicos con el fin de excluir la hidatidosis. El tratamiento consiste en su escisin quirrgica, ya que el tratamiento conservador conlleva muchos riesgos. El cistadenocarcinoma surge como consecuencia de la transformacin maligna del cistadenoma. Su aspecto macroscpico, si no hay diseminacin, es el del cistadenoma. Puede originar diseminacin extraheptica y metstasis a distancia. La escisin completa conduce a la curacin, pero se desconoce cul es el efecto de los tratamientos no quirrgicos, por ejemplo, de la
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radioterapia o de la quimioterapia. El hamartoma mesenquimatoso y el teratoma pueden tener un componente qustico predominante, pero son muy raros y se presentan preferentemente en la infancia. El hemangioma cavernoso es la forma ms comn del hemangioma heptico y frecuentemente adopta carcter qustico. Son los tumores hepticos benignos ms frecuentes. Su capacidad invasora o metastsica son nulas. Peliosis Se caracteriza por la presencia en el hgado de cavidades ocupadas por sangre que pueden estar o no delimitadas por endotelio. Estas cavidades se continan con los sinusoides adyacentes normales. Pueden ser difusas o focales y en general tienen unos pocos centmetros de dimetro. Se asocian a una amplia variedad de enfermedades, tales como la tuberculosis, la malnutricin, el sida (como un acompaante de la infeccin bacteriana), enfermedades malignas o la administracin prolongada de anabolizantes esteroideos. Las lesiones no siempre se limitan al hgado y se han encontrado en otros rganos. Su patogenia no est clara, aunque los estudios ultraestructurales y la ocasional presencia de una lesin similar en mltiples rganos sugieren que el factor patognico primario sea una alteracin del endotelio. No obstante, las formas tratables con antibiticos en pacientes con sida sugieren la posibilidad de que participa ms de un mecanismo patognico. Suele ser asintomtica, aunque excepcionalmente puede romperse y originar un hemoperitoneo. La lesin se diagnostica habitualmente por el examen macroscpico (caracterstico al corte) o microscpico del hgado, pero la venografa heptica puede aportar algunos hallazgos especficos. Cuando se sospecha, se podra recurrir a la biopsia heptica, ya que parece inusual que sta se complique con un sangrado significativo. Dado que suele tratarse de un hallazgo inesperado en las exploraciones complementarias y de que su distribucin puede ser difusa no est justificado el tratamiento quirrgico. Se ha descrito la regresin espontnea de la enfermedad tras la retirada de los esteroides. Finalmente otras lesiones qusticas raras pueden ser consecuencia de una colestasis extraheptica prolongada o bien pueden originarse a partir de las glndulas adyacentes a los conductos biliares o tras la obstruccin de los conductos linfticos, especialmente en los pacientes con hipertensin portal.

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