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POSTOPERATIVE PAIN TREATMENT - SIAARTI RECOMMENDATIONS 2010

MINERVA MEDICA COPYRIGHT

SI A A RT I GUI D E L IN E S

Tratamiento del dolor postoperatorio SIAARTI recomendaciones 2010 versin corta *

G. SAVOIA 1, D. ALAMPI 2, B. AMANTEA 3, F. AMBROSIO 4, R. ARCIONI 2, M. BERTI 5, G. BETTELLI 6, L. BERTINI 7, M. BOSCO 8, A. CASATI 9, I. CASTELLETTI 10, M. CARASSITI 11, F. COLUZZI 12, A. COSTANTINI 13, G. DANELLI 5, M. EVANGELISTA 8, G. FINCO 14, A. GATTI 15, E. GRAVINO 16, C. LAUNO 17, M. LORETO 1, R. MEDIATI 18, Z. MOKINI 13, E. MONDELLO 19, S. PALERMO 17, F. PAOLETTI 20, A. PAOLICCHI 21, F. PETRINI 22, Q. PIACEVOLI 23, A. RIZZA 24, A.F. SABATO 15, E. SANTANGELO 3, E. TROGLIO 5, C. MATTIA 12*

ABSTRACT
El objetivo de estas recomendaciones es la revisin de los datos publicados en el 2002 en las "Recomendaciones para SIAARTI del tratamiento del dolor agudo postoperatorio ". En esta versin, el Grupo de Estudio SIAARTI para el dolor agudo y crnico decidi pruebas de grado basado en el "Delphi modificado" el mtodo con 5 niveles de fuerza de recomendacin.

La analgesia es un derecho fundamental del paciente. El manejo adecuado del dolor postoperatorio (DPO) es conocida por reducir significativamente la morbilidad perioperatoria, incluyendo la incidencia de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y los costos, especialmente en pacientes de alto riesgo (ASA III-V), los sometidos a ciruga mayor y las personas hospitalizadas en una unidad de crticos (nivel A). Por lo tanto, el tratamiento del DPO es un objetivo institucional de alta prioridad, as como una parte integral del plan de tratamiento para la enfermedad perioperatorio, que incluye la movilizacin de la analgesia, temprana, la nutricin enteral precoz y fisio kinesioterapia activos (Nivel A).
Con el fin de mejorar una organizacin DOLOR AGUDO DE SERVICIO, se recomienda: un plan para el manejo del dolor, que incluye una adecuada evaluacin preoperatoria, la medicin del dolor, la organizacin de los recursos existentes, la identificacin y capacitacin de personal involucrado con el fin de asegurar la analgesia multimodal, la movilizacin temprana, la nutricin enteral precoz y fisio kinesioterapia activos (Nivel A); la implementacin de un Servicio de Dolor Agudo, una estructura multidisciplinaria que incluye un anestesista (coordinador del equipo), cirujanos, enfermeras, fisioterapeutas y, eventualmente, de otros especialistas.;

refirindose a los indicadores de alta calidad en el establecimiento de un SDA y teniendo en cuenta los siguientes puntos clave en su organizacin (nivel C):

Servicio de adopcin; La identificacin de un referencia de un anestesista que este disponible las 24 horas del da; El cuidado del paciente durante la noche y fines de semana; Compartir, elaboracin y actualizacin de protocolos teraputicos escritos; Educacin mdica continua; Evaluacin del dolor sistemtico; Recopilacin de datos sobre la eficacia y seguridad de los protocolos implementados; Por lo menos una auditora por ao. una evaluacin pre-operatoria, incluyendo toda la informacin necesaria para el manejo de la analgesia postoperatoria (Nivel C); informar adecuadamente al paciente sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos y procedimientos utilizados para obtener la mxima eficacia de los tratamientos administrados (nivel D). Se describen las tcnicas farmacolgicas y loco-regionales, con especial atencin a la ciruga de da y las poblaciones difcil. Vas de manejo del riesgo debe ser la referencia para la identificacin precoz y el tratamiento de los efectos adversos y el desarrollo de dolor crnico. (Minerva Anestesiol 2010;76:657-67) Palabras clave: Protocolos clnicos - dolor post-operatorio - gestin de riesgos.

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stas recomendaciones estn destinadas a ser til para los mdicos durante el proceso de toma de decisiones. Ofrecemos asesoramiento fundamental, apoyada por el anlisis de la literatura disponible, la opinin de expertos, y por la prctica clnica. Por lo tanto, cualquier recomendacin debe ser revisada peridicamente la evolucin de la prctica de los conocimientos, tecnologas, y la clnica. Estas recomendaciones son la revisin de los datos publicados en 2002 en las "Recomendaciones para el tratamiento SIAARTI Dolor Agudo Postoperatorio" Metodologa Estas recomendaciones incluyen dogmas, junto con las referencias adecuadas, calificadas de acuerdo a la calidad del desempeo clnico logrado. De esta manera, los datos basados en la evidencia publicada en la literatura (revisin, meta-anlisis, guas) se analizaron mediante la evaluacin de las Directrices de (ACUERDO). La investigacin y evaluacin de instrumentos. Por primera vez, en esta versin, el Grupo de Estudio SIAARTI calificado pruebas con el mtodo. "Delphi modificado" Nivel de evidencia: I. Grandes ensayos aleatorios con resultados claros, bajo riesgo de falsos positivos (alfa) y falsos negativos (beta) errores II. Pequeos ensayos aleatorios con incertidumbre resultados, moderado-alto riesgo de falsos positivos (alfa) y / o falsos negativos (beta) errores III. Estudios no aleatorizados y controlados prospectivos IV. Ensayos aleatorizados no, controlados o retrospectivos opinin de los expertos V. Estudios caso-control, ensayos no controlados u opinin experta Clasificacin de la fuerza de cada recomendacin: Nivel A recomendaciones: el apoyo de al menos dos estudios de nivel I Nivel B Recomendaciones: con el apoyo de un estudio de nivel I Nivel C recomendaciones: el apoyo de estudios de slo nivel II Nivel D recomendaciones: apoyo de al menos un nivel de estudios III Recomendaciones de nivel E: con el apoyo de nivel IV o V estudios

Seguimos "Metodologa Delphy, una estrategia de consenso (> 75% de los adherentes Grupo de Estudio)," durante una sesin especial de la SIAARTI anual, y el dolor SIAARTI, Cultural Congreso 2006-2007-2008, con el objetivo de reconocer ESTADOS CLAVE tales como: Supresin de la terapia del dolor postoperatorio de la graduacin en tres niveles, tal como se utiliza en las directrices anteriores; Aprobacin de la afirmacin de que el modelo de organizacin de los cuidados postoperatorios deben adaptarse al entorno local de trabajo; Adopcin de multimodal concurso-sensible analgesia, con planes personalizados teraputico y los lmites a la prescripcin de medicamentos estndar y bombas de infusin continua de elastmeros; La analgesia multimodal debe ser administrado en pacientes ambulatorios y que han sido sometidos a cirugas de la va rpida; Un plan de control que utiliza en el hospital y describe las rutas de los eventos adversos relacionados con el tratamiento del dolor debe ser puesto en marcha para el manejo de riesgos; La atencin especial se debe dedicar a la prevencin del dolor crnico. Dolor postoperatorio La analgesia es un derecho fundamental del paciente. El manejo adecuado del dolor postoperatorio (DPO) es conocida por reducir significativamente la morbilidad perioperatoria, incluyendo la incidencia de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y los costos, especialmente en pacientes de alto riesgo (ASA III-V), los sometidos a ciruga mayor y las personas hospitalizadas en un unidad de crticos (nivel A) Por lo tanto, el tratamiento de la DPO debe ser uno de los objetivos prioritarios institucionales, as como una parte integral del plan de tratamiento para la enfermedad perioperatoria, que incluye la movilizacin de la analgesia, temprana, la nutricin enteral precoz y fisio kinesioterapia activos (Nivel A). Los anestesistas no siempre consideran el perodo postoperatorio en lo pertinente a sus obligaciones y responsabilidades: la propia organizacin de su trabajo es el principal factor limitante en relacin con un enfoque profesional para el dolor postoperatorio.

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Servicio de dolor agudo En varios pases, la implementacin de un Servicio de Dolor Agudo (SDA) en los centros clnicos importantes se recomienda para reducir el dolor postoperatorio de los pacientes (Nivel A). El Servicio de Dolor Agudo es una estructura multidisciplinar con participacin de anestesistas, cirujanos, enfermeras, fisioterapeutas y, eventualmente, de otros especialistas. En este contexto de la organizacin, el anestesista debe desempear un papel fundamental como coordinador del equipo responsable del tratamiento del dolor agudo, debido a sus conocimientos especficos del manejo del dolor agudo y fisiopatologa (nivel D). La implementacin de un SDA puede mejorar el control del dolor en los servicios quirrgicos parece ser capaz de reducir la frecuencia de eventos adversos como nuseas y vmitos postoperatorios (Nivel C). Un modelo ptimo de organizacin no est disponible para SDA, pero esto debe ser adaptado a las necesidades y oportunidades locales. En cuanto a costo-beneficio se refiere, hay algunos datos positivos para la SDA cuando se utiliza en combinacin con los protocolos de la va rpida. Las estrategias de SDA de integracin y las tcnicas de rehabilitacin multimodal en programas especficos (ciruga FastTrack, vas clnicas) deben ser investigadas ms a mayor escala Se recomienda: Un plan para controlar el dolor que implica una adecuada evaluacin preoperatoria, la medicin del dolor, la organizacin de los recursos existentes, y la identificacin y capacitacin del personal involucrado para asegurar la analgesia multimodal, la movilizacin temprana, la nutricin enteral precoz y fisio kinesioterapia activos (Nivel A); La implementacin de un Servicio de Dolor Agudo, una estructura multidisciplinaria que debe incluir un anestesista (coordinador del equipo), cirujanos, enfermeras, fisioterapeutas y, eventualmente, otros especialistas; Refirindose a los indicadores de alta calidad en el establecimiento de un SDA y teniendo en cuenta los siguientes puntos clave en su organizacin (Nivel C): Servicio institucionalizacin; La identificacin de un referencia de un anestesista que est disponible las 24 horas del da;

El cuidado del paciente durante la noche y fines de semana; El intercambio, elaboracin y actualizacin de protocolos teraputicos escritos; La educacin mdica continua; La evaluacin del dolor sistemtico; La recopilacin de datos sobre la eficacia y seguridad de los protocolos implementados; Por lo menos una auditora por ao; Una evaluacin pre-operatoria, incluyendo toda la informacin necesaria para el manejo de la analgesia postoperatoria (Nivel C); Informar adecuadamente al paciente sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos y procedimientos utilizados para obtener la mxima eficacia de los tratamientos administrados (nivel D). Esta informacin debe ser recogida durante la evaluacin preoperatoria y anestesiolgica informado por escrito en el consentimiento informado para anestesia para asesorar adecuadamente al paciente sobre los procedimientos disponibles. Se ha demostrado que tanto la informacin orales o escrita son capaces de reducir la ansiedad y el dolor postoperatorio. Cabe destacar que esta informacin debe ser articulada de una manera sencilla y comprensible para el paciente. Evaluacin y medicin del dolor Se recomienda: Una evaluacin peridica y la transcripcin de la puntuacin de dolor en la historia del caso, tanto en reposo como durante la actividad (Nivel A). Le recomendamos que utilice: NRS (Escala de Valoracin Numrica), EVA (escala visual analgica) y VRS (Escala de Valoracin Verbal). En pacientes de edad peditrica o no colaboracin, la escala facial y neuro-conductuales es la escala preferida (Nivel B)

ANALGESIA SISTMICA Los frmacos utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento del dolor postoperatorio son paracetamol, AINE, opioides dbiles y fuertes y los anestsicos locales, solos o en combinacin con adyuvantes. Estos medicamentos pueden ser utilizados como monoterapia o en combinacin, con el fin de tomar ventaja de los diferentes mecanismos y sitios de accin que caracterizan a cada medicamento.

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La administracin de estos frmacos deben adherirse a los principios de la farmacocintica, farmacodinamia y la farmacogentica (Nivel A). Tcnicas de infusin continua sin medidores de control de flujo deben ser evitados. Un sistema de registro debe ser implementado para registrar el dolor, la eficacia de la analgesia y efectos adversos. Un sistema de registro que implican los datos recogidos a partir de historias de casos, ya sea en papel o informatizado Se encontr que: El acetaminofn muestra eficacia como analgsico (NNT 3,5-3,8 por 500 a 1.000 mg), sin efectos adversos significativos (Nivel A), el acetaminofn puede ser usado en un paciente con insuficiencia heptica, en los cuales la funcin heptica est siendo monitoreado, en el caso de la insuficiencia renal, el perfil farmacolgico de la droga no se ve afectada (Nivel B). La combinacin de acetaminofn ms morfina es capaz de reducir la dosis diaria de opiceos que requiere 20-33% (Nivel A), la combinacin de paracetamol y tramadol ha demostrado mayor eficacia que el acetaminofncodena (Nivel B). Los AINE estn indicados para el tratamiento del dolor moderado, que son capaces de reducir la dosis de opiceos cuando se utiliza en combinacin y de controlar el dolor moderado a grave (nivel A); Coxibs estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica y/o enfermedad cerebrovascular evidente, insuficiencia cardaca congestiva y pacientes que han sido objeto recientemente de un bypass aortocoronario (Nivel B); Los opiceos son frmacos de eleccin para el tratamiento de moderada a grave DPO (Nivel A); El uso de opiceos puede causar efectos adversos en una forma dosis-dependiente, el vmitos puede reducirse con la administracin de droperidol, dexametasona, ondansetrn, o propofol y con la evitacin de protxido (Nivel C). Debido a que el tramadol produce depresin respiratoria peor que la morfina (Nivel B), su combinacin con la morfina, no se recomienda debido a un efecto intra- aditivo (Nivel C), tramadol es eficaz cuando se combina con los AINE (nivel D). La morfina es el estndar de oro entre analgsicos, debido al hecho de que es un agonista puro de los receptores opiceos, la morfina no tiene un efecto techo en cuanto a eficacia analgsica, pero su

uso est limitado por los acontecimientos tpicos adversos inducidos por los opiceos. La dosis inicial debe tener la edad del paciente en consideracin, mientras que las dosis subsecuentes deben ser diseadas para maximizar la eficacia. Durante el postoperatorio, en el caso de la terapia inicial por va intravenosa, se recomienda cambiar a la ACP sin infusin basal, lo que garantizar una eficacia sustancial, la satisfaccin del paciente, un bajo grado de sedacin y una baja incidencia de complicaciones en pacientes seleccionados. La infusin intravenosa continua debe ser administrado a pacientes hospitalizados slo, con un seguimiento adecuado (Nivel A). La analgesia multimodal incluye el uso de las distintas clases de analgsicos esteroideos (AINE, inhibidores COX2 o paracetamol combinada con la morfina IV ACP) y provoca un "efecto de ahorro de opioides", con una reduccin de 40% en el monto de la morfina necesaria si se combinaba con AINE y una reduccin <20% si se combina con acetaminofeno durante las primeras 24 horas tras la intervencin. La infusin continua de remifentanilo, a dosis bajas (<0,1 mcg/kg/min), es una opcin vlida analgsico para el tratamiento del dolor postoperatorio en la UCI, en las primeras 24-48 horas, especialmente en pacientes con enfermedad heptica y renal enfermedad (Nivel B). La oxicodona se utiliza en DPO como un paso hacia abajo despus de la analgesia ACP (Nivel D) o en pre-anestesia cuando se corta vida media de los opiceos se utilizan para una ciruga menor. La Ketamina perioperatoria puede reducir la intensidad del dolor postoperatorio (Nivel A), la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios (Nivel B) y la dosis de morfina necesaria (en un 3050%) (nivel A). El uso perioperatorio de gabapentina/pregabalina es eficaz para prevenir el dolor postoperatorio persistente. Estos medicamentos reducen estmulo perioperatoria nocivo aferentes asociados con la ciruga y reducir la neuroplasticidad de la mdula espinal asociadas a la sensibilizacin central (nivel C). La analgesia sistmica deben ser incluidos en los protocolos hospitalarios para multimodal concurso sensibles analgesia
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

La analgesia controlada por el paciente va intravenosa (ACP) con opiceos asegura una mejor analgesia (media de 5 mm en una escala de dolor VAS de 0-100

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mm) y una mayor satisfaccin del paciente en comparacin con los tratamientos convencionales con los opiceos parenterales (Nivel A) No obstante, la ACP por va intravenosa con opiceos no permite una reduccin en el consumo de opiceos o resultar en una menor incidencia de eventos adversos relacionados con los opiceos en comparacin con los tratamientos convencionales con los opiceos parenterales (Nivel A) (Tabla I)

obligadas a tener una formacin previa, las visitas regulares al da deberan ser planificadas, y un personal mdico debe estar disponible para emergencias. El grupo de estudio SIAARTI para el dolor agudo y crnico recomienda la tcnica epidural torcica (de 48 a 72 horas) para la ciruga abdominal torcica y la parte superior, en ausencia de contraindicaciones formales para la insercin del catter (Tabla II). ALR Tcnicas Bloqueo continuo del nervio perifrico El bloqueo continuo del nervio perifrico reduce la probabilidad de eventos adversos en comparacin con el bloqueo nervioso central, que puede conducir a graves complicaciones como el hematoma o absceso epidural. Varios ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de este procedimiento, el cual ofrece beneficios claros para los eventos adversos del paciente y reduce al mnimo. Los ensayos clnicos demostraron que despus de la ciruga ortopdica mayor de las extremidades superiores e inferiores, continua bloqueos nerviosos perifricos tienen la misma eficacia que el bloqueo epidural continua, ambos enfoques son significativamente ms eficaz que los opiceos por va intravenosa (Nivel A) La analgesia regional tambin se debe utilizar en pacientes crticos con el fin de reducir el uso de sedantes y opiceos (Nivel C). Anestesia regional controlada por el paciente La anestesia regional controlada por el paciente (ARCP) mostraron mayor eficacia que la infusin basal en el control del dolor postoperatorio y asegura una mejor movilizacin del paciente (Nivel C) (Tabla III) CIRUGA AMBULATORIA En cuanto a la va de administracin se refiere, se recomienda (nivel D) lo siguiente: Va intravenosa: para la primera dosis de acetaminofeno/AINE y el ajuste posible de la morfina Va oral: que se utilizarn durante el perodo preoperatorio y tan pronto como sea posible despus de la ciruga Va intramuscular: contraindicado. En cuanto a la

ANALGESIA EPIDURAL En el caso del dolor postoperatorio, la analgesia epidural mostraron una eficacia significativamente mayor que la analgesia sistmica con opiceos (Nivel A) La analgesia epidural con anestsicos locales, solos o en combinacin con opiceos, es capaz de reducir algunas de las complicaciones respiratorias como la atelectasia, para mejorar los intercambios de las vas respiratorias y para reducir las infecciones pulmonares e leo paraltico (Nivel A), la combinacin de analgesia peridural torcica ms nutricin enteral temprana es capaz de reducir el catabolismo proteico postoperatorio y la incidencia de trombosis de derivacin perifrica (Nivel C). La combinacin de bajas dosis de anestsicos y opiceos locales lipoflicos es la mejor opcin teraputica en trminos de control del dolor postoperatorio. Este enfoque reduce la incidencia de eventos adversos en comparacin con el tratamiento con anestesia local, solo o en combinacin con la morfina (Nivel A). Manejo de los pacientes sometidos a anticoagulantes y/o la terapia antiplaquetaria con la analgesia epidural requiere precauciones especiales, que son ampliamente discutidos en las Directrices para la Seguridad SIAARTI en anestesia locorregional. Los catteres epidurales deben ser manejados en las salas que tienen una organizacin establecida y protocolos operativos. Las enfermeras deben estar

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intensidad del dolor se esperaba, por favor, consulte el apartado "El control del dolor en ciruga ambulatoria: directrices SIAARTI": Dolor leve: infiltracin de anestsico local + frmacos no opiceos (paracetamol, AINE, inhibidores de la COX2) (etapa I); Dolor moderado: la etapa I + dosis intermitentes de opiceos (la va de administracin: ver ms arriba), la liberacin posiblemente lenta (etapa II); Dolor moderado a severo: la etapa II + anestsicos locales por va perineural, con o sin un catter de infusin continua POBLACIONES ESPECIALES Pacientes de edad avanzada (Nivel C) En los pacientes ancianos (> 65 aos), se recomienda: Uso de una escala de dolor simple semntica (ausente, leve, moderado, severo) para la

evaluacin del dolor en los pacientes de cooperacin; Aplicacin de medidas de comportamiento neurolgico en pacientes no cooperativos; Anlisis de los cambios en la farmacocintica y ningn tipo de compromiso fisiolgico de la farmacodinamia, as como los riesgos relacionados con el uso de AINE/coxibs; La reduccin de 1/3 a 2/3 de la dosis mnima efectiva de los opiceos, en este contexto, el ACP es segura en pacientes de edad avanzada, sin dficit cognitivo; La analgesia peridural requiere dosis reducidas de anestsicos locales y opiceos; La garanta de un plan de analgsicos se centr en la rehabilitacin temprana y la recuperacin funcional completa.

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Pacientes peditricos (Para obtener informacin avanzada, consulte www. Sarnepi.it, la versin italiana de las directrices del Reino Unido para el tratamiento peditrico postoperatorio.) El control del dolor se puede lograr mediante el uso de analgsicos administrados por diferentes vas, en combinacin con sedacin o anestesia general, que no se usen mtodos farmacolgicos. En cuanto a los procedimientos menores se refiere (venopuncin, sutura, etc), la administracin de protxido de inhalacin (50%) y/o de un anestsico tpico local puede ser considerado un procedimiento seguro y eficaz (Nivel A). En cuanto a los procedimientos ms severos (puncin lumbar, aspiracin de mdula sea), la administracin de protxido de inhalacin (50%) y de una infiltracin de anestesia local o tpica es eficaz en la mayora de los pacientes (Nivel A). Para los procedimientos ms importantes (reduccin de la fractura), por va intravenosa bloques regionales con un anestsico local son eficaces en la mayora de los pacientes peditricos. A pesar de la posibilidad de complicaciones y la alta incidencia de eventos adversos, la anestesia general puede ser ms apropiada de los grupos de pacientes seleccionados El acetaminofeno y los AINE puede ser utilizado para el tratamiento del dolor moderado y puede reducir la necesidad de opiceos despus de una ciruga mayor (Nivel A). El cido acetilsaliclico debe usarse con cuidado en los nios febriles, debido al riesgo potencial de sndrome de Reye, por otro lado, la aspirina y los AINE pueden aumentar el riesgo de sangrado postoperatorio (Nivel A), los eventos adversos graves son raros en nios > 6 meses. El sistema de ACP es muy seguro y eficaz y puede ser utilizado en nios de cooperacin (generalmente >5 aos de edad). En los procedimientos de ciruga ambulatoria, infiltracin de la herida con anestesia local, bloqueo caudal o bloqueo nervioso perifrico (el bloqueo del nervio dorsal del pene para la fimosis, el bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogstrico para la hernia) se asegurar un grado suficiente de analgesia (Nivel B). Pacientes obesos Los pacientes obesos deben permanecer en la PACV por perodos prolongados a fin de garantizar que la analgesia en curso es segura y eficaz. La permanencia

prolongada es necesaria debido a la necesidad de un control estricto de la sedacin, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, capnografa, nuseas y vmitos postoperatorios (Nivel B). El uso de la ACP y la ARCP se recomienda (nivel C), aunque los procedimientos locorregionales (ARCP) son ms difciles de implementar y tienen una mayor incidencia de complicaciones Los pacientes con apnea obstructiva del sueo En los pacientes con AOS, se recomienda (Nivel C): La identificacin preoperatoria de los pacientes de riesgo (EPOC, fumadores, roncopata crnica, obesidad) y la posible planificacin de la estancia postoperatoria en un rea protegida; Las tcnicas de analgesia de ahorradores de opiceos; Supervisar el nivel de sedacin, as como la frecuencia respiratoria; La administracin de oxgeno suplementario por la CPAP nasal; Evitar cualquier tipo de infusin basal de los opiceos; Epidural continua y ACP intravenosa a dosis fijas.
Los abusadores crnicos de opiceos (COA) (nivel D)

Se recomiendan: Identificar a los pacientes COA durante el perodo preoperatorio; No hay reduccin de la dosis diaria tpica de los opiceos; "Proactiva" de gestin de DPO que implica un enfoque multimodal: Premedicacin con opiceos, con titulacin de la dosis; Uso perioperatorio continuo, si es posible, de los procedimientos de anestesia loco-regional; Dosis total diaria de AINE y/o paracetamol; Dosis total diaria de opiceos (> 2-3-veces la dosis habitual utilizada en DPO), posiblemente ajustada durante la operacin mediante la infusin blanco controlada (TCI) y despus de la operacin por la ACP; Prevenir al paciente de los perodos de falta de analgesia y sedacin para evitar las fases, que ambos requieren un cambio a la va oral en los das siguientes; Uso de programacin perioperatorio de adyuvantes tales como alfa-2 agonistas o ketamina en dosis bajas,

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as como el ciclo de opiceos posible (a la metadona o buprenorfina) en el perodo perioperatorio. Los errores en el manejo del dolor postoperatorio Al preparar estas recomendaciones, se han prestado especial hincapi en los posibles errores en el manejo del dolor y sobre los factores que pueden causar su conizacin. Los errores ms comunes en el tratamiento del dolor se puede clasificar como "errores de evaluacin y documentacin", "errores de tratamiento y control" o "errores de la educacin" por parte del paciente. En cada una de estas categoras, los errores pueden ser etiquetados como: "La capacidad de base", "basado en reglas" o errores ", basada en el conocimiento" Basado en la capacidad de los errores, debido a: Falta de atencin: los problemas de cumplimiento del paciente, que dificulta la comunicacin con el paciente (por ejemplo, por problemas de idioma) o porque el nivel de dolor despus de la administracin del frmaco no se informa. Basado en reglas errores: Incorrecta aplicacin de las normas, por ejemplo, la administracin de analgsicos horario fijo o el tratamiento de pacientes con antecedentes de abuso de drogas con el narcotrfico; La mala aplicacin de buenas reglas, por ejemplo, la administracin intramuscular elegido por la administracin oral. Basada en el conocimiento errores: Para el conocimiento inadecuado: el dolor se esperar en las personas mayores y su desarrollo es normal despus de un procedimiento quirrgico; la satisfaccin del paciente representa una buena herramienta para evaluar la idoneidad del control del dolor. Tenemos que incorporar la filosofa de gestin de riesgos en el hospital los planes diseados para prevenir y tratar los efectos adversos de DPO. Como mnimo, deberamos tener los protocolos hospitalarios para la prevencin y el tratamiento de opiceos mediada por depresin respiratoria, para la prevencin de errores tcnicos debido a la ACP, para la prevencin, reconocimiento y tratamiento del hematoma epidural, sndrome compartimental y la migracin subdural debido a la columna vertebral y nervioso peri-tcnicas, y para el reconocimiento y tratamiento de la anestesia local de la reabsorcin

plasmtica (Nivel C).

Los factores de riesgo para el desarrollo de dolor crnico despus de un procedimiento quirrgico se puede dividir en categoras. Aqu, las banderas azules indican los factores de riesgo perioperatorio, las banderas amarillas indican los factores psicolgicos y ambientales, y las banderas rojas indican las complicaciones postoperatorias que pueden requerir tratamiento (nivel C)

Las banderas azules Factores preoperatorios: Edad, sexo, dolor crnico pre-existentes, el lugar y la extensin del procedimiento quirrgico, la intervencin quirrgica anterior, la predisposicin gentica. Factores postoperatorios: No controlados por el dolor, el dolor intenso, el consumo excesivo de analgsicos durante los primeros 7 das. Las banderas amarillas Factores psicolgicos: La actitud del paciente, el estrs preoperatorio, la anticipacin de conizacin de la enfermedad, los beneficios para el dolor. Factores ambientales: La pobreza, bajo nivel educativo. Las seales de advertencia Factores postoperatorio: - Infeccin; - Hemorragia; - El sndrome compartimental; - Lesiones en rganos internos. Conclusiones Esta publicacin es la cuarta versin de recomendaciones para el tratamiento del dolor postoperatorio publicado por el Grupo de Estudio SIAARTI en el dolor agudo. El nmero de estudios evidencia de nivel A, con el apoyo de meta-anlisis y ensayos controlados aleatorios, es mayor en este estudio, en comparacin con los dems. Las directrices estn en consonancia con las prcticas de los anestesistas italianos, en adhesin a los informes de llamadas internacionales para la inclusin del tratamiento del dolor postoperatorio en medicina perioperatoria. El siguiente paso debe incluir un grupo multidisciplinario que incluye a todo tipo de especialistas interesados y asociacin de pacientes, con el objetivo de producir multidisciplinario directrices nacionales en adhesin a la nacional

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"Hospitales sin dolor" del proyecto. Hay numerosas limitaciones en cuanto al diagnstico y tratamiento del dolor postoperatorio: Hay una gran demanda entre la comunidad cientfica para adoptar mtodos cientficos para evaluar la intensidad y la calidad del dolor. Tales mtodos cientficos seran ms sofisticado que el EVA y la Escala de simple semntica (por ejemplo, la nueva versin (SFQ-2) de la versin abreviada del cuestionario de Melzack), que son presumiblemente tiles para los estudios sobre la prevencin de enfermedades crnicas, la ciruga dolor relacionado; No hay acuerdo sobre la superioridad de las tcnicas loco-regional en trminos de resultados, la calidad del dolor postoperatorio, la duracin de la estancia y la incidencia de la insuficiencia respiratoria postoperatoria;

Existe una clara evidencia del potencial de las tcnicas simples, tales como la infiltracin continua o un solo tiro, peri-incisin con anestesia local; Hay un nfasis notable en las vas seguras, con el objetivo de reducir la incidencia de depresin respiratoria opioide inmediata, hematomas espinales y/o sndromes compartimentales mediante el uso de tcnicas loco-regional y las drogas antiagregante/anticoagulante. Estos factores generan la especulacin acerca de la validez cientfica de las tcnicas multimodales, teniendo en cuenta el aumento del nmero de pacientes que necesitan ser reclutados para estudios de mayor significancia. Finalmente, estas directrices estn de acuerdo con la nueva versin de las directrices de Australia y Nueva Zelanda en el dolor agudo.

Trad. Edison Lucio