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De este modo, al restablecer también el sistema inmune, conseguimos que éste colabore en la
destrucción de las células neoplásicas a la vez que nos permite dar la máxima dosis posible de
quimioterápicos sobre la médula (si recordamos, el efecto secundario más importante de la
quimioterapia es la mielosupresión, el cual solventamos con el trasplante ya que estas células trasplantadas
son capaces de regenerar la médula).
En el TPH alogénico, lo más importante es que donante y receptor muestren un sistema HLA lo
más parecido posible, cuanto más mejor (lo ideal sería que fuesen HLA idénticos) para evitar la
aparición de enfermedad injerto contra huésped (EICH).
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El gran problema de este tipo de TPH en la actualidad es que las familias tienen un bajo número
de miembros, las parejas tienen pocos hijos, lo cual complica la búsqueda de un probable donante
emparentado (un hermano compatible).
Por ello existen los bancos de médula ósea (y de cordón umbilical), que almacenan muestras de
donantes y tienen un sistema de información muy organizado, para poder detectar en cada caso a
un donante idóneo.
Los tres tipos de TPH: autólogo (propio), singénico (gemelo univitelino) y alogénico (donante HLA
compatible); pueden usarse para el rescate de la función medular tras haber recibido
quimioterapia y/o radioterapia a dosis mielotóxicas.
El TPH autólogo sólo se usa para esto, para rescate medular; no se usa para sustitución de la
médula enferma (ya que las células extraídas para posterior implantación también estarán
enfermas). El implante, al ser de células propias del sujeto, no despertará al sistema inmune.
El TPH alogénico se puede usar tanto para rescate como para sustituir una médula enferma,
al igual que el singénico; pero a diferencia de este último, y dado que el sistema HLA no es
idéntico, va a despertar una reacción inmune (de ahí que tenganmos que usar fármacos
inmunosupresores/inmunomoduladores para evitar la EICH).
En el alogénico se observa EICL: efecto injerto contra leucemia; las células sanas del donante
luchan contra las células leucémicas. Esto no se da en el autólogo, ya que las células que se
donan son las del propio receptor, así que no las van a reconocer como células ajenas y no van a
luchar contra ellas.
Cuidado con ciertos factores de riesgo para el TPH alogénico: el más importante, el grado de
compatibilidad HLA entre donante y receptor; la edad también influye; y el sexo, sobre todo el ser
mujer y madre (todavía es una incógnita el hecho de que la madre no ataque y expulse al feto
como si de cualquier cuerpo extraño se tratase; pero hay que tener cuidado con los trasplantes).
Todas las fuentes no son iguales; el inóculo celular que se obtiene para el trasplante es un factor
muy importante, y este inóculo es muy variable, muy heterogéneo según la fuente.
El antígeno CD34+ reconoce las células progenitoras o precursoras hematopoyéticas (PH), que
son las que nos interesa obtener para el trasplante. Por eso lo usamos como marcador de estas
células.
En el TPH de precursores hemaotopoyéticos con fuente en sangre periférica, lo que hacemos es
poner un factor decrecimiento para que estas células proliferen y se movilicen, saliendo a sangre
periférica en cantidades mucho mayores de las que habitualmente encontramos en la normalidad.
Cuando ponemos el GFSF (factor de crecimiento) durante 3-4 días, el número de células CD34+
va aumentando hasta el 4-5º día, momento en el cual hacemos la aféresis para extraer un alto
inóculo de estas células.
Puede haber más células CD34+ (o subtipos de éstas) en sangre periférica, pero también hay
más linfocitos T y células accesorias (stem cells mesenquimales, células endoteliales, etc). Por
tanto, ambas fuentes, médula ósea y sangre periférica no son iguales.
Con la sangre periférica podemos tener más problemas inmunológicos (EICH), pero también más
efecto antileucémico (EICL) que se sumará al efecto quimioterápico (mieloablación y supresión
tumoral) en la lucha contra la enfermedad onco-hematológica.
El inóculo extraído del cordón umbilical es muy “naive”, más inmaduro, son células menos
inmunocompetentes porque han contactado con pocos antígenos; aunque eso sí, tendrán menos
complicaciones de EICH dada su “inmadurez” inmunológica.
Por ello elegimos la técnica, la fuente de precursores y el procedimiento en función del paciente
concreto; no es igual ni obtendremos los mismos índices de curación al indicar un TPH en la 1ª
recaída del paciente tras la quimioterapia (entonces es el momento de arriesgar, tras la 1ª o la 2ª
recaída) que indicarlo tras la 4ª recaída (donde el injerto tiene que luchar contra unas células poco
quimiosensibles, mejor adaptadas y más tolerantes al tratamiento, lo cual implica peores índices
de curación).
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COMPARTIMENTOS CELULARES DEL INJERTO EN EL TPH
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Vamos a describir la extracción de stem cells en sangre periférica, previa estimulación y movilización mediante
factores de crecimiento; ya que esta técnica es menos cruenta y menos molesta que la extracción directa de la médula
ósea de las crestas ilíacas, donde hay que dar multitud de pinchazos (extracciones) para conseguir un inóculo adecuado.
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Es muy similar a lo descrito antes para el TPH autólogo, pero con algunas matizaciones.
La recolección de las stem cells es similar; se pueden usar como fuentes tanto la MO como la
sangre periférica. Para ello debemos estimular y movilizar las stem cells del donante y extraerlas
por aféresis, que como ya hemos comentado es más cómodo qjue extraer directamente de la
médula ósea de las crestas ilíacas.
Las células extraídas (el inóculo) pueden ser manipuladas en laboratorio, por ejemplo: para aislar
las células (y la cantidad) que nos interesen, incluso cabría la posibilidad de estimularlas.
Cuando hacemos el TPH, reinfundimos al receptor las células extraídas del donante, y al igual
que en el autólogo, podemos reinfundir a sangre perifñerica o directamente a médula ósea.
- Aquí vemos una de las diferencias: existe la posbilidad de realizar una depleción de las
células T del receptor, para evitar la aparición de rechazo y de EICH.
- También podemos seleccionar la población o subpoblación CD34+ que nos interese.
En la fase postrasplante,
- Daremos quimioterapia (MTX, CyA), ya que debemos hacer profilaxis frente a la EICH.
- Damos tratamiento de soporte (transfusiones, aislamiento, antibióticos… igual que en el
autólogo)
- Podemos hacer bioterapia: ya la comentamos en la clase del 5-11-2007, en la clase de
Linfomas no-Hodgkin, así que podemos comentar el ejemplo de la bioterapia en esa
enfermedad: consiste en la utilización de anticuerpos monoclonales (anti-CD20 es el
más utilizado) contra moléculas de superficie de los linfocitos, de modo que activan el
complemento y atacan a estas células específicamente, y paralelamente coadyuvan al
tratamiento clásico contra el linfoma/leucemia (quimioterapia). Los anticuerpos
monoclonales pueden ir “desnudos” o “revestidos”, según lleven (o no) una “envuelta o
armadura” especial de radioisótopos, drogas o inmunotoxinas.
1. Precoces:
a. Toxicidad medular por mieloablación
Situación de insuficiencia medular: pancitopenia, infecciones, riesgo hemorrágico…
- HEMORRAGIAS transfusión plaquetaria para mantenerlas > 10 - 20.000 / μL
- ANEMIA transfusión de hematíes para mantener Hb > 8 gr/dl
- INFECCIONES Prevención (aislamiento) y Ttº (antibióticos, antifúngicos).
Si neutropenia + infección = usar antibióticos de amplio espectro. El riesgo de
infecciones es muy elevado; hemos de ser conscientes de que la primera barrera
inmune (mucosas, piel) está comprometida; al igual que la segunda barrera (los
leucocitos). Además, el recuento leucocitario está a cero, por tanto: no hay
inflamación y no hay fiebre, así que las infecciones pueden progresar
considerablemente antes de que nos percatemos de su existencia.
b. Toxicidad extramedular:
i. Gastrointestinal: mucositis generalizada, sindrome de obstrucción sinusoidal
(también llamado enfermedad veno-oclusiva hepática, EVOH), igual que en
pacientes cirróticos
ii. Pulmonar: neumonitis intersticial, hemorragia alveolar
c. Inmunológicas: Fallo de injerto EICH aguda (actualmente, <5% casos).
2. Tardías:
a. Inmunodeficiencia – EICH crónica
b. Trastornos endocrinos / Cataratas
c. Enfermedad pulmonar – ósea
d. Recaídas – Segundas neoplasias
Bacterias encapsuladas
P. carinii y Toxoplasma
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TPH AUTÓLOGO. INDICACIONES
- Neoplasias
- Hematológicas (Leucemias, Linfomas, Mieloma, SMD)
- Tumores sólidos
Si no hay posibilidad de TPH alogénico por la edad, porque no exista donante HLA
compatible, o por riesgos inaceptables a la hora de elegir el Alotrasplante.
La enfermedad debe ser sensible a la QT en el momento de realizar el trasplante
(“quimiosensible”). La médula ósea debe estar libre de enfermedad (remisión completa) al
recolectar los precursores hematopoyéticos (en el caso del donante compatible sano no
habría ningún problema, se le piden unas pruebas rutinarias para valorarlo y si no hay
problemas se le extrae el inóculo de progenitores; en el caso del TPH autólogo, debemos
ser concienzudos y asegurarnos de que la médula está libre de enfermedad, para no
inocular al paciente células peligrosas/patológicas).
- Enfermedades autoinmunes: Esclerosis múltiple, ELA, LES, etc..
RESULTADOS
Cuanto antes se realiza el trasplante y cuanto menos avanzada está la enfermedad, mejores
resultados se obtienen (de esta forma, las tasas de curación son mayores y las recaídas son
menos frecuentes). Y viceversa.
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Causas de muerte:
ALO-TPH:
Recaída 30%; EICH: 15%;
infección: 19%; toxicidad
orgánica: 15%
AUTO-TPH:
Recaída 78%; infección: 5%;
toxicidad orgánica: 7%
El problema del TPH es que, dadas las complicaciones (15-20% mortalidad) y la escasa cuantía
(relativa) de donantes frente al número de receptores, la alta demanda de este procedimiento y la
complejidad de encontrar donantes compatibles, no se puede tratar a todos los pacientes…
¿Entonces qué hacemos para tratar la enfermedad mínima residual (EMR) tras la remisión
completa por la quimioterapia/radioterapia)? Hay que elegir a los candidatos y valorar los pros y
los contras del TPH (y del tipo de TPH) en cada caso concreto.
De ahí la importancia de los índices pronósticos para decidir y actuar en uno u otro sentido,
involucrar al equipo, al paciente, a los familiares…
Catéter central de
Hickman
Fundamentos
El sistema inmunológico sano tiene una gran capacidad de eliminar células neoplásicas o
enfermas. Se puede diseñar un régimen de preparación (acomodación) no mieloablativo, pero
muy inmunosupresor, que permita el injerto de células stem hematopoyéticas y obtener el efecto
inmune antileucémico (EICL: efecto injerto contra leucemia) del alo-injerto.
El EICL depende de los linfocitos T alogénicos, aparece lentamente y es más efectivo cuando hay
poca enfermedad. Una vez alcanzada la quimera mixta, se pueden infundir linfocitos del mismo
donante para alcanzar la quimera completa
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Acondicionamiento de intensidad reducida. Objetivos
Ø Poca capacidad mielo-ablativa / erradicativa
Ø Mayor inmunosupresión para lograr una quimera mixta o una quimera completa
Ø Minima Toxicidad
Ø Empleo en pacientes con indicación de trasplante alogénico en los que éste no se pueda
realizar por edad avanzada o comorbilidades excesivas
Ø Se basan en Fludarabina / ATG / TBI a dosis bajas
El cordón umbilical como fuente de stem cells hematopoyéticas para TPH responde a una realidad
aplastante: la mayoría de los TPH se realizan sin haber encontrado un donante emparentado:
Células de cordón umbilical (CU) comparadas con las de la médula ósea (MO)
- Se infunden 10 veces menos células que con la MO. Del cordón umbilical sólo podemos extraer
80 ml de células. Mayor incidencia de rechazo y fallo del trasplante.
- Inmadurez inmunológica, menor producción de citoquinas, menor EICH
- Disponibilidad permanente (este material es desechado normalmente en paritorio).
- Menos posibilidad de transmisión de infecciones
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EICH. Tipos
1. EICH aguda: antes de los 100 días post-TPH
2. EICH crónica: después de los 100 días
a. EICH crónica progresiva (sigue a la EICH aguda que no responde a tratamiento)
b. EICH crónica quiescente (EICH aguda previa, con respuesta a tratamiento)
c. EICH crónica de novo (no hay EICH aguda previa)
EICH – AGUDA
• Patogenia
La EICH aguda ocurre como consecuencia del reconocimiento y destrucción, por parte de los
linfocitos T del donante, de antígenos extraños en el receptor; este ataque injerto contra huésped
hemos de prevenirlo, aplicado inmunosupresión en el receptor para salvaguardar al viabilidad del
trasplante.
• Órganos diana:
a. Piel: exantema máculo-papuloso: con máculo-pápulas que no respetan palmans y plantas (es
decir, con afectación palmo-plantar), así como también afecta a la cara y las orejas. La piel se
descama como ocurre en las quemaduras. Es muy difícil frenarlo. Esta disrupción de las barreras
cutáneas propicia la aparición de infecciones, deshidratación, etc. Diagnóstico mediante biopsia
de piel (hallazgos anatomopatológicos): necrosis de las células de la membrana basal.
b. Tubo digestivo: diarrea secretora (disenteriforme, de 0.5-10 litros)
c. Higado: Ictericia obstructiva
EICH – CRÓNICA
• Órganos diana:
- Piel:Hiper – Hipopigmentacion, Escleroderma , Liquenoide
- Mucosas: Liquen, úlceras, fibrosis
- Hígado, ALT/AST, FA.Ulceras, fibrosis
- Pulmón: Bronquiolitis, fibrosis
JAC&EML
El tema está completo, no vamos a sacar un taco AP porque (como siempre) todas las imágenes relevantes
están integradas con la teoría. Hoy no me queda espacio, la próxima clase la dedicaré en condiciones…
Jesús Abenza Campuzano.