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Concepto
Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la
proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteína homogénea de carácter
monoclonal (componenteM).
Epidemiología
- Es una neoplasia frecuente que constituye el 1% de todos los cánceres y el 10% de las
neoplasias hematológicas
- Incidencia: 5-6 casos / 100.000 / año
- Mediana edad 65 años (15% < 50 años, 2% < 40 años)
- Más frecuente en Varones y en raza negra > blancos
Etiología
Como en la mayoría de las neoplasias no está aclarada del todo. Las radiaciones ionizantes
podrían ser un factor que influyera en su desarrollo, así como algunos tóxicos.
Hay estudios que sugieren que oncogenes como c-myc, ras y, posiblemente, genes supresores
como el gen de la p53 pueden estar implicados en la patogenia del mieloma múltiple
Fisiopatología
Recordemos que las células plasmáticas provienen de linfocitos B diferenciados y que tienen la
capacidad de producir Ig’s (Ac) de diversos tipos. Cada tipo de Ig se caracteriza por poseer un
solo tipo de cadena pesada y ligera.
- En función de la cadena pesada las Ig’s pueden ser : IgG ( γ), IgA(α), IgD(δ), IgM (μ), IgE (ε)
- La cadena ligera puede ser lambda (λ) o kappa (κ)
Pues bien, en condiciones normales, la respuesta inmune que se pone en marcha frente a un
determinado Ag es de tipo policlonal (se sintetizan diversos tipos de Ig’s) y ello lo podemos ver
reflejado claramente en el proteinograma, en el que en la zona de las gammaglobulinas se verá
un campana o curva compuesta por todos los tipos de gammaglobulinas producidas (figura A). En
el caso del Mieloma múltiple (MM) la proliferación de células neoplásicas es monoclonal y lleva a
la producción de una única cadena de Ig’s, lo que da lugar a que en el proteinograma veamos un
gran pico en la zona correspondiente a dicha gammaglobulina (figura B). Para que lo entendais
bien os pongo el dibujo siguiente:
Figura A: normal
Figura B: MM
Patogenia
El MM es una neoplasia compleja que se caracteriza por:
- Cambios genéticos: se producen mutaciones en los genes relacionados con la producción
de Ig’s.
o Primero se producen traslocaciones primarias de generes relacionados con las
cadenas pesadas de Ig’s (mal pronóstico)
t (11;14), t (4;14), t (14;16), t (6;14). Las dos primeras son importantes y se
asocian a mal pronóstico
o Después se producen traslocaciones secundarias de genes relacionados con las
cadenas pesadas de Ig’s
t (8;14), t( 2;8) , t (8;22), t (14;20)
Desde la célula plasmática normal hasta que se desarrolla el MM, existe un rango intermedio de
enfermedades, como son las gammapatías monoclonales de origen incierto (MGUS). Conforme la
enfermedad progresa, va aumentando el número de mutaciones y la inestabilidad del genoma con
alteración de la proteínas del retinoblastoma, mutaciones del oncogen RAS, etc.
Infiltración MO ANEMIA 2
Crecimiento PLASMOCITOMAS
extramedular
Jose M Moraleda Nov 07
Clínica
Las manifestaciones clínicas se deben a :
- Proliferación tumoral plasmocelular (lesiones esqueléticas, anemia, hipercalcemia e
infiltración de diversos órganos y tejidos)
- Producción de la proteína monoclonal por parte de las células mielomatosas (IR,
predisposición a las infecciones, síndrome de hiperviscosidad).
Diagnóstico:
En resumen, se basa en la detección de: Componente monoclonal en sangre y/u orina +
Infiltración de células plasmáticas malignas >10% en médula ósea + Lesiones osteolíticas en
sacabocados. Se puede diagnosticar un MM sólo con los dos primeros criterios siempre que exista
daño orgánico.
El diagnóstico se puede sospechar:
- Por la clínica: dolor óseo, fracturas patológicas, anemia, astenia, pérdida de peso, etc
- Exploración física: en general es anodina, siendo la palidez y el dolor óseo a la presión
los signos más comunes. A veces las múltiples fracturas y aplastamientos vertebrales
determinan importantes deformidades de la columna e incluso disminución de la talla.
La exploración neurológica puede poner de manifiesto una paraparesia espástica o un
cuadro radicular, principalmente en forma de ciatalgia.
Los plasmocitomas extraóseos son infrecuentes, pero pueden producir masas para-
vertebrales que pueden determinan compresión medular (es una urgencia médica porque
es necesaria la descompresión inmediata mediante laminectomía, o radioterapia para
evitar la paraplejía o tetraplejía, según el nivel de compresión).
Si hay amiloidosis asociada puede encontrarse macroglosia, síndrome del túnel carpiano o
neuropatía periférica.
- Laboratorio
o Hemograma: inicialmente aparece anemia y en estadíos más avanzados aparece
pancitopenia.
Anemia marcada <9 gr/dl.
Trombopenia
El recuento de leucocitos casi siempre es normal hasta fases avanzadas de
la enfermedad
o Bioquímica
Electroforesis sérica
Normal
Mieloma
Múltiple
El estudio cualitativo de las inmunoglobulinas mediante inmunoelectroforesis resulta imprescindible para identificar la clase que se
produce en exceso y para confirmar su carácter monoclonal
Definición de daño orgánico: es un concepto que nos indica cuándo debemos empezar a tratar
el mieloma:
–Ca > 110mg/L
–Creatinina >2mg/dL
–Hb<10g/dL
–Lesiones líticas. Osteoporosis no explicada por otras causas.
•Otras:
–Hiperviscosidad sintomática
–Infecciones graves (>2 al año que requieran ingreso hospitalario)
–Amiloidosis sintomática
Pronóstico
Son factores pronósticos adversos:
•Anomalías citogenéticas que afecten al cromosoma 11, 13, y 14, sobre todo la t(4;14).
•beta-2 microglobulina > 3,5 ug/ml
•Albúmina < 3,5 gr/dL
Tratamiento
El tratamiento debe responder a las siguientes preguntas:
1. ¿ Cuál es la intención del tratamiento?
- PALIATIVO: Mejorar la Calidad y Cantidad de vida.
- Los tratamientos con posibilidad curativa son muy tóxicos
5. ¿ Cuál es el pronóstico?
Con cada línea de tratamiento se genera resistencias y la enfermedad deja de responder, lo que
obliga a cambiar de línea.
Cuanto más tarde se inicie el tratamiento más tarde agotaremos las líneas disponibles
MM asintomático
Características GMSI MM sintomático
(quiescente)
Daño orgánico No No Si
Componente Ausente.
+/- +/-
Monoclonal IFE negativa
Plasmocitosis
>10% o Ausente Ausente
medular
Daño orgánico Si No No
Epidemiología
Es una enfermedad poco común que, al igual que el mieloma múltiple, afecta a individuos de edad
avanzada.
El 70% de los pacientes son varones.
Tiene mejor pronóstico que el mieloma (SV 10 años)
Clínica
Los síntomas más frecuentes son astenia, diátesis hemorrágica, pérdida de peso y trastornos
visuales o neurológicos. La proliferación tumoral da lugar a adenopatías periféricas de mediano
tamaño, esplenomegalia y hepatomegalia. Por otra parte, el componente monoclonal IgM, por
su forma y tendencia a formar polímeros, puede ocasionar un síndrome de hiperviscosidad,
cuyas manifestaciones clínicas reflejan las alteraciones microcirculatorias en distintos órganos
a) diátesis hemorrágica (epistaxis, púrpura, hemorragia difusa en mucosas);
b) oculares (alteraciones o pérdida de visión,observándose en el examen del fondo de ojo
distensión y tortuosidad de las venas retinianas, así como hemorragias y exudados);
c) neurológicas (cefaleas, vértigos, accidentes vasculares cerebrales e incluso coma
paraproteinémico),
d) cardiovasculares (hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, neuropatía periférica).