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Dra. Elba Esteves Di Carlo Prof. Dra. Beatriz Goja Bruzzone Dra. Adriana Blanco Marquizo Dr. Julio Gonzalez-Molina

PROYECTO AMBIENTES LIBRES DE HUMO DE TABACO ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

MAYO 2004
*OXMORON: conducta o expresin contradictoria. Algo que tiene o expresa una contradiccin interna. Del griego oxi (agudo) - moron (tonto), combinacin en una misma estructura sintctica de dos palabras o expresiones de significado opuesto que originan un nuevo sentido que implica una contradiccin interna. (Diccionario de la Lengua Espaola, 22.ed. 2001)

Dra. Elba Esteves Di Carlo Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Integrante de la Policlnica de Cesacin de Tabaquismo del Hospital de Clnicas. Prof. Dra. Beatriz Goja Bruzzone Doctora en Medicina. Profesora Agregada de Clnica Mdica "A". Especialista en Medicina Interna y Neumologa. Coordinadora de la Policlnica de Cesacin de Tabaquismo del Hospital de Clnicas. Coordinadora Proyecto Ambientes Libres de Humo de Tabaco. Integrante de la Alianza Nacional para el Control del Tabaco. Integrante de la Comisin de Tabaquismo del Sindicato Mdico del Uruguay. Dra. Adriana Blanco Marquizo Doctora en Medicina. Integrante de la Policlnica de Cesacin de Tabaquismo de la Intendencia Municipal de Montevideo. Coordinadora Proyecto Ambientes Libres de Humo de Tabaco. Integrante de la Alianza Nacional para el Control del Tabaco. Integrante de la Comisin de Tabaquismo del Sindicato Mdico del Uruguay. Dr. Julio Gonzlez Molina Doctor en Medicina. Consultor Internacional de la OPS/ OMS.

Esta publicacin ha sido posible gracias a la financiacin de OPS - Organizacin Panamericana de la Salud y Proyecto Ambientes Libres de Humo de Tabaco.
Queda autorizada la reproduccin parcial hacindose mencin a la fuente.
Se termin de imprimir en el mes de mayo de 2004 en Caligrficos S.A. Luis Surraco 2581 Telefax: 480 30 95 486 00 70 Montevideo Uruguay E-mail: caligraf@adinet.com.uy Depsito Legal: N332.373

INDICE
1. REVERTIR LA SITUACIN ..................................................................... 5 2. OXMORON: CONTRADICCION INTERNA ........................................... 9 3. LA PELIGROSA SUTILEZA DEL HUMO .............................................. 13 4. RASTROS DE UN DEPREDADOR ....................................................... 17 5. EL DAO A LOS QUE DECIDIERON NO FUMAR ............................... 23 6. 7. NUNCA ES DEMASIADO TARDE Y NUNCA DEMASIADO TEMPRANO ......................................................................................... 29 ROL DEL MDICO: MS ALLA DEL JURAMENTO HIPOCRTICO ... 35 8. NICOTINA: ESCLAVITUD MANIPULADA ............................................ 45 9. EN RESCATE DEL TIEMPO PERDIDO ............................................... 49
Oportunidades perdidas ...................................................................................... 51 Etapa evolutiva ..................................................................................................... 52 Grado de adiccin ................................................................................................ 54

10. INTERVENIR SIEMPRE ........................................................................ 55

Tratamiento mnimo .............................................................................................. 58 Tratamiento integral ............................................................................................. 59

11. BIBLIOGRAFA. .................................................................................... 66 12. ANEXOS ............................................................................................... 69

1. Juramento hipocrtico ..................................................................................... 69 2. Definiciones ...................................................................................................... 70 3. Lo que todo Uruguayo debe saber sobre el tabaquismo .............................. 71 4. Historia Clnica Perinatal 2003 (CLAP) ........................................................... 74 5. Qu puedo hacer por mi paciente fumador? ................................................ 75 6. Cuestionarios: ................................................................................................... 78 - Richmond: evaluacin de motivacin ........................................................... 78 - Fagerstrm: evaluacin del grado de adiccin ............................................ 79

REVERTIR

LA

SITUACIN

El tabaquismo es una enfermedad crnica, adictiva, con tendencia a las recadas. La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) estima que para el ao 2020, habr diez millones de defunciones anuales por dicha causa. Es decir que en el siglo se producirn mil millones de muertes, lo cual constituye una hecatombe inadmisible para el entendimiento humano, ya que se conocen plenamente los vectores de la epidemia y se cuenta con medidas eficaces de control. Actualmente se dispone de medidas de salud pblica y de tratamientos eficaces que salvaran innumerables vidas; pero la realidad muestra que en los servicios de salud no se hace uso eficiente de ellos. El nmero de muertos y enfermos a causa del tabaco muestra que es necesario y clave para la salud mundial que miles de fumadores abandonen el tabaquismo. Contradictoriamente en una gran mayora de centros asistenciales el personal consume cigarrillos dando con su comportamiento un mensaje equvoco sobre la gravedad que el tabaquismo activo y pasivo tienen sobre la salud. Es insostenible cualquier argumento que justifique que dentro de los recintos destinados a recuperar la salud, se exponga a los usuarios y sus trabajadores a los innumerables daos producidos por la contaminacin del aire por el humo de los otros. Es necesario invertir el actual estado de cosas porque, dicho sin eufemismos, implica una contradiccin cientfica, tica y social. A los servicios de salud les corresponde por misin ser el ejemplo social de los lugares libres de humo de tabaco, transmitiendo de esta manera un mensaje poderoso y consistente, contrapuesto al diluvio de mensajes emitidos por la industria tabacalera. Los esfuerzos dirigidos al control del tabaquismo son insuficientes si no se logran servicios de salud que, siendo libres de humo de tabaco, brinden servicios de cesacin accesibles para todos los fumadores, cualquiera que sea su condicin social y econmica. Aunque en la actualidad la mayora de los fumadores que abandonan el tabaquismo lo hacen sin ayuda formal, es necesario aumentar el porcentaje de abandonos a travs de una mayor oferta de los tratamientos existentes y del mejoramiento de los diferentes programas de consejera, ayuda mutua u otros mtodos disponibles. La mejor decisin e inversin para la salud, que un fumador puede hacer, es abandonar el tabaquismo. No obstante dejar de fumar es una tarea difcil, an con ayuda psicolgica y mdica dado el carcter adictivo de la nicotina. Se dispone en estos tiempos de diferentes alternativas y las investigaciones sobre los mecanismos neuronales de las adicciones estn brindando nueva informacin y nuevas bases para un manejo ms exitoso. El abandono temprano del tabaquismo es esencial para restaurar la buena salud y reducir al mnimo los daos. No hay ninguna duda de los beneficios netos del

abandono de la adiccin. Sin importar la edad y el tiempo de la dependencia, siempre habr un beneficio para la salud. Cerca de un 70% de los fumadores afirma que intentara dejar la adiccin si su mdico se lo aconsejara. Sin embargo muchos mdicos no valoran la eficacia de este consejo y no se involucran, dando como resultado que un gran nmero de fumadores no son advertidos por los equipos de salud de los peligros del fumar y de la importancia de abandonar la adiccin. Los programas de capacitacin para los mdicos han demostrado que tienen como resultado la utilizacin de estrategias eficaces para dejar de fumar. Por lo tanto es imprescindible preparar al personal de salud en las destrezas bsicas para un consejo efectivo, as como adoptar prcticas institucionales de alta calidad e informar a la poblacin sobre la existencia de mtodos eficaces para dejar de fumar. Hay una profunda conviccin de que los profesionales de la salud como un todo y la comunidad mdica en especial, se deben involucrar en forma ms activa en la promocin de la salud y en el respaldo de polticas de control de reconocida eficacia tanto para la prevencin de la adiccin, como para su abandono. Las polticas relacionadas con el precio de venta del producto, la prohibicin de la publicidad y la prohibicin de fumar en recintos cerrados tienen una eficacia conocida, corroborando el concepto de que hacer promocin de la salud es hacer medicina en gran escala. Por sus connotaciones, es prioritario que las instituciones de salud se constituyan en el ejemplo para un mundo libre de tabaco. Aunque bien difundidos y conocidos los daos que sufren los fumadores, no existe la misma conciencia y conocimiento sobre los producidos a los expuestos involuntariamente al humo del tabaco de los dems, a pesar de que desde mediados de los aos 70 ya se haban encontrado los efectos en las vas respiratorias de los nios de padres fumadores. A estas conclusiones, reafirmadas por mltiples investigaciones, se agregan regularmente numerosas nuevas evidencias que demuestran una relacin causal del tabaquismo pasivo con muchas otras enfermedades. La comunidad mdica debe comprender que garantizar a la poblacin un aire libre de txicos y carcingenos es un derecho humano bsico esencial. El tabaquismo pasivo es uno de los grandes problemas actuales de salud pblica, el cual debe ser abordado como tal y no como un problema de molestias e incomodidades personales, que pueda solucionarse exclusivamente bajo reglas de cortesa y buenos modales. Este manual abarca y revisa los temas mencionados anteriormente, considerando que aporta informacin til para los profesionales de la salud y sus instituciones. Hay un profundo convencimiento que estas ltimas deben constituirse en uno de los bastiones de cambio y de transformacin de viejos ambientes por nuevos espacios saludables, que propicien la salud y que de ninguna manera estn contaminados como lo estn ahora con el humo de tabaco procedente de los fumadores. El manual abordar igualmente los daos a la salud producidos por el tabaquismo activo y pasivo, as como las estrategias efectivas en el tratamiento de cesacin.

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OXMORON: CONTRADICCIN INTERNA

An reconociendo la enorme limitacin de juzgar las conductas humanas, no parece ser una osada hacerlo con una que mata en el mundo a ms de 13.500 personas por da; por el contrario, parecera una omisin grave no referirse a ella. Mirar con condescendencia el consumo de tabaco que est presente en los Servicios de Salud como un comportamiento normal, constituye una contradiccin interna, un oxmoron mdico, tico y social. Desde el punto de vista mdico se presenta como una contradiccin que el profesional al que la sociedad ve como paradigma de salud, ostente un comportamiento que lo expone a sufrir graves enfermedades y pone en riesgo la salud de las personas que lo rodean, violando la primera regla tica universalmente aceptada primun non noccere, primero no hacer dao. Asimismo, dicha conducta es un determinante que hace que la sociedad minimice los peligros del tabaquismo, dando por resultado que muchos elijan fumar y que muchos fumadores continen en su adiccin. Desde el punto de vista tico, las instituciones de salud en las que hay humo de tabaco estn poniendo en riesgo a usuarios y trabajadores, contraviniendo los principios ticos bsicos de beneficencia, compasin y ayuda. Desde el punto de vista social, en una poca en que las diversas culturas estn buscando afanosamente caminos y estilos de vida ms saludables, es incongruente que se permita precisamente en los recintos destinados a brindar salud la presencia del mayor contaminante ambiental de espacios cerrados: el humo de tabaco. La aceptabilidad del tabaquismo en nuestra sociedad no puede ser otra cosa que un atavismo que debe ser revertido sin demora. El apoyo y el compromiso de los profesionales de la salud representara uno de los factores ms importantes para lograrlo en el menor tiempo posible. Aunque se conocen los daos que causa el tabaquismo activo y la exposicin pasiva, se debe insistir en la difusin de esta informacin a toda la sociedad. Es sabido que el tabaquismo es actualmente la principal causa evitable de morbi-mortalidad a nivel mundial. Las muertes causadas por el tabaco superan al conjunto de las producidas por HIV/SIDA, accidentes de trnsito, alcoholismo, consumo de drogas ilegales, homicidios y suicidios(1). El problema es ms grave an en el mundo en desarrollo, donde se estima que el total de fumadores se incrementa a una tasa del 2% anual, mientras que en el mundo desarrollado el consumo de tabaco disminuye a un promedio de 1% por ao (2). El tabaquismo es una enfermedad crnica y adictiva (3), con muchas caractersticas similares de xitos y recidivas a las de otras enfermedades por adiccin. La consulta

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mdica es el mbito natural y propicio de tratamiento y constituye una excelente oportunidad para los miles de fumadores que concurren al mdico cada ao. Segn encuestas internacionales, slo la mitad de los pacientes que concurren a una consulta son interrogados sobre su tabaquismo y un nmero an menor recibe consejo sobre su tratamiento (4). La mayora de los ex- fumadores reconocen que la decisin de abandonar el tabaquismo parti del consejo recibido de su mdico y muchos fumadores manifiestan que dejaran de fumar si su mdico se lo indicara (5). Teniendo en cuenta los aspectos mencionados, es manifiesta la importancia que para revertir la aceptabilidad social del tabaquismo, tiene el cambio de actitudes y comportamientos dentro de los servicios de salud. El estamento mdico tiene responsabilidad ante la sociedad, en la transformacin de una prctica que est entre las ms nocivas para la salud y el bienestar social. Una meta que deberan trazarse los servicios de salud, es lograr la abolicin del consumo de tabaco en sus recintos y que la totalidad de los fumadores que son asistidos en sus servicios sean identificados como tales, para recibir el beneficio de las intervenciones adecuadas de acuerdo a las circunstancias y motivaciones de cada uno. Tabaquismo en el mundo (1): Es un grave problema de Salud Pblica a nivel mundial. Hay 1.200 millones de fumadores, un tercio de la poblacin mundial. Mueren aproximadamente 13.500 personas por da por fumar. Se prev para la dcada de 2020: 10 millones de muertes por ao, 70% de ellas en pases en vas de desarrollo

Tabaquismo en Uruguay: 30% de la poblacin mayor de 12 aos fuma diariamente (6). 78% comienza antes de los 19 aos (7). 20% de los estudiantes de 2 y 3 ao de ciclo bsico son fumadores y la mitad manifiesta que ha intentado dejar de fumar sin xito (8). 17,6% de las muertes anuales son atribuibles al tabaquiamo (15 personas/da) (9).

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LA PELIGROSA SUTILEZA DEL HUMO

El humo de tabaco causa dao en los fumadores y en las personas que lo respiran involuntariamente. Aunque sutil e insidioso al inicio, el perjuicio a la salud se manifiesta con el paso del tiempo en graves enfermedades que casi sin excepcin afectan a todos los rganos y sistemas. El humo de tabaco est formado por dos fracciones: la llamada corriente principal que es la que el fumador inhala y la corriente lateral que es la que se desprende, entre pitada y pitada, del extremo encendido del cigarrillo, cigarro o pipa. Es una mezcla de gases y partculas en la que se han identificado ms de 4.000 sustancias que incluyen txicos, irritantes, mutgenos y ms de 50 carcingenos (cuadro 1) Alrededor de la mitad de los componentes qumicos se encuentran originalmente en la hoja de tabaco, otros son agregados durante el proceso de cura o de industrializacin y otros se producen durante la combustin. La industria tabacalera aade sustancias con el fin de cambiarle algunas caractersticas, entre ellas el potencial adictivo.
Hidrocarbonos polinucleares aromticos (PAHs)
Benzopireno

Compuestos orgnicos
1,3-Butadieno Benceno Cloruro de vinilo Acrilamida

Aza-arenes N-Nitrosaminas Aminas aromticas

2-Naftilamina 4-Aminobifenil

Compuestos inorgnicos
Arsnico Plomo Cromo Polonio-210

Aminas N-Heterocclicas Aldehdos

Cuadro 1. Algunos de los carcingenos presentes en el humo de tabaco (10)

Para identificar mejor algunos de los txicos del humo de tabaco se muestra en el siguiente cuadro una lista de otros compuestos que los contienen. (cuadro 2)
TXICOS DEL HUMO DE TABACO: Acetona Amonaco Arsnico Butano Cadmio Monxido de carbono DDT Cianuro de hidrgeno Metanol Naftaleno Tolueno Cloruro de vinilo SE ENCUENTRA PRESENTE EN: Diluyentes de pintura Limpiador de piso Veneno para hormiga Combustible de encendedores Bateras de auto Humo de escape de autos Insecticida Cmara de gas Combustible de cohetes Anti- polilla (naftalina) Solvente industrial Plsticos

Cuadro 2. El humo de tabaco incluye sustancias presentes en otros compuestos txicos.(1)

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Al humo de tabaco en el ambiente tambin se le conoce como humo de segunda mano, humo de los otros y otras denominaciones. Es la mezcla del humo principal exhalado por el fumador (15%) y del humo lateral (85%). El humo lateral tiene propiedades diferentes al humo inhalado por el fumador porque entre las pitadas se produce una combustin incompleta del tabaco, que lleva a mayores concentraciones de varias de las sustancias txicas y carcingenas. Esta mezcla permanece en el aire y es inhalada por fumadores y no fumadores. El humo de segunda mano est clasificado por la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos como un carcingeno humano para el cual no existe nivel seguro de exposicin. (11) Los nios son especialmente vulnerables a dicho humo por su menor volumen corporal y su mayor frecuencia respiratoria, lo cual determina una mayor absorcin de qumicos por kilo de peso ante la misma exposicin que un adulto. La mujer embarazada que fuma o que respira el humo de los dems expone a su hijo a los txicos del tabaco. Se ha demostrado cientficamente que la ventilacin no previene los daos producidos por la exposicin al humo de segunda mano, pues si bien puede quitar la percepcin del humo, no elimina los txicos. Para que la ventilacin fuera efectiva se requeriran corrientes de aire similares a un huracn dentro de la habitacin (12). Por otra parte la separacin en un mismo ambiente de fumadores y no fumadores, tampoco es una solucin eficaz tal como lo demuestran los estudios de monitorizacin de nicotina ambiental que evidencian la presencia de los compuestos del humo en sectores de no fumadores. (13). La nica solucin efectiva para evitar los perjuicios del humo de segunda mano es lograr que los ambientes cerrados sean 100% libres de humo de tabaco.

El humo de tabaco en el ambiente, conocido como humo de segunda mano est constituido por la mezcla y dilucin en el aire del humo exhalado por el fumador y el humo lateral. Contiene ms de 4000 sustancias qumicas entre las cuales se han identificado ms de 50 carcingenos. La ventilacin o la separacin en un mismo ambiente de fumadores y no fumadores, no evita los daos a la salud. Los mtodos de ventilacin no son efectivos pues no permiten eliminar los txicos y carcingenos del humo de tabaco. Slo los ambientes 100% libres de humo de tabaco evitan los daos del humo de segunda mano.

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RASTROS DE UN DEPREDADOR
La mitad de los fumadores morir a causa de su tabaquismo y de ellos, la mitad lo har entre los 35 y 69 aos perdiendo un promedio de 20 a 25 aos de vida til (14). Anualmente mueren casi 5 millones de personas en el mundo por ser fumadores. De mantenerse los patrones actuales de consumo, la OMS estima que para la dcada del 2020, esta cifra aumentar a 10 millones de personas por ao en el mundo y que 70% de las mismas ocurrir en los pases en vas de desarrollo (1). En Uruguay 5.600 muertes al ao son atribuibles al tabaquismo, o sea 15 personas por da (9), constituyendo el 17.6% de la mortalidad anual. Estas cifras no incluyen el porcentaje correspondiente a enfermedades tabacodependientes en fumadores pasivos. Cualquier patgeno que cause alrededor de 13.500 muertes por da en el mundo, es un depredador implacable que requiere intensas medidas de control. De all la alerta que la OMS ha lanzado desde aos atrs y que ha dado como resultado que por primera vez en la historia de la Salud Pblica se haya aprobado un tratado mundial, el Convenio Marco para el Control del Tabaco, cuyo objetivo es frenar esta epidemia (15). Est demostrado que ms de 50 enfermedades son causadas por el tabaquismo. Estas pueden agruparse en patologas cardiovasculares, respiratorias, cnceres y un grupo heterogneo que afecta diversos sectores del organismo. El consumo de tabaco es responsable de aproximadamente el 25% de las Cardiopatas Isqumicas, 75% de las Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crnicas (E.P .O.C.) y 90% de los Cnceres de Pulmn (1).

Enfermedades Cardiovasculares:
Es en esta categora donde el tabaco produce mayor mortalidad, ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro pas. Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular: isqumica y hemorrgica Enfermedad vascular perifrica: ateromatosis artica y de miembros inferiores. Todos los territorios vasculares sufren los efectos del tabaquismo: arteriosclerosis, vasoconstriccin, dao endotelial, hipoxia tisular e hipertrombicidad (16).

Enfermedades respiratorias:
La E.P .O.C. que incluye bronquitis crnica y enfisema es sin duda una de las ms graves enfermedades causadas por el tabaquismo. Su tasa de mortalidad mundial

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est en ascenso y constituye la 4 causa de mortalidad en EE.UU (17). Si bien se presenta en el 15% de los fumadores, sus consecuencias sanitarias y econmicas son sumamente devastadoras para el enfermo, la familia y la sociedad por la discapacidad fsica y prdida de calidad de vida que produce, con la consecuente demanda de asistencia mdica, seguros y jubilacin prematura. Las infecciones respiratorias altas y bajas son ms frecuentes, ms prolongadas y ms graves en fumadores, con mayor requerimiento de internacin y ms elevada mortalidad. El tabaquismo en el paciente asmtico es causa de agravacin de su enfermedad, de mayor dificultad en su control e incremento de los requerimientos de medicacin. La persistencia del consumo de tabaco determina la aparicin de lesiones crnicas a nivel de la va bronquial, producidas por la asociacin de la enfermedad asmtica y el tabaco, lo que determina la evolucin a una enfermedad crnica obstructiva irreversible de la va area.

Cnceres (1,10)
El 90% de los cnceres de pulmn son atribuibles al tabaquismo. Tambin aumenta el riesgo de cncer en todo el aparato respiratorio superior, en particular laringe. Hay formas de tabaquismo, pipa, tabaco mascado y cigarro, que provocan mayor incidencia de cncer de boca y faringe. La deglucin de carcingenos disueltos en la saliva interviene en el riesgo aumentado de cncer de esfago, estmago y colon. Est demostrada la causalidad del tabaquismo en otros cnceres a distancia: pncreas, rin, vejiga y cuello uterino. Ya existen numerosos trabajos que establecen la relacin causal con el cncer de mama.

Dao en otros territorios. Embarazo.

El tabaquismo tambin es responsable de la aparicin o agravacin de los sntomas de gastritis, ulcus gastroduodenal y enfermedad de Crohn. La mujer fumadora tiene riesgos especficos: menor fertilidad, menopausia precoz, incremento del riesgo de osteoporosis y mayor incidencia de eventos trombticos, estos ltimos sobretodo si se asocia el uso de anticonceptivos orales. La mujer embarazada que fuma pone en peligro a su hijo. Tiene mayor riesgo de aborto, parto prematuro, as como de tener un nio de bajo peso. El recin nacido presenta mayor prevalencia de complicaciones respiratorias y de Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (S.M.S.L). Actualmente se est investigando si los hijos de madres que fumaron durante el embarazo, pueden tener mayor riesgo de desarrollar dependencia nicotnica en la edad adulta. (18). En el hombre el tabaquismo aumenta considerablemente el riesgo de impotencia sexual de causa vascular.

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En el aspecto esttico el tabaquismo causa arrugas prematuras, uas y dientes amarillentos, adems del aroma a tabaco en la piel, el aliento y la vestimenta. Desde 1964 en que se public el primer informe del Jefe de Sanidad de EE.UU hasta la fecha, se han acumulado ms de 70.000 trabajos cientficos que demuestran la relacin entre el tabaco y las mltiples enfermedades que causa (19). Adems da a da aumenta la evidencia apoyando las pruebas antedichas y encontrando nuevos sectores que sufren las consecuencias de la hipoxia tisular o el potencial carcinognico del tabaco.

El tabaquismo es responsable del 25% de las cardiopatas isqumicas, 75% de las E.P .O.C. y del 90% de los cnceres de pulmn. La mujer fumadora tiene riesgo elevado de enfermedad tromboemblica y osteoporosis. Durante la gestacin la persistencia del tabaquismo es causa de alto riesgo de complicaciones para el embarazo y para el recin nacido.

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Figura 1. Enfermedades Tabacodependientes. I.A.M. Infarto Agudo de Miocardo. I.C.C. Insuficiencia Cardaca Congestiva. E.P .O.C. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. A.C.O. Anticonceptivos Orales. S.M.S.L. Sindrome de Muerte Sbita del Lactante.

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EL DAO A LOS QUE NO FUMAN

Desde la dcada del 70 los estudios cientficos demuestran que la exposicin involuntaria al humo de tabaco de los otros causa graves daos a la salud. El informe del Director General de Salud de los Estados Unidos sobre tabaquismo pasivo (20) y un informe del Consejo Nacional de Investigacin (21), ambos publicados en 1986, concluyeron que la exposicin involuntaria al humo de tabaco causa enfermedades en los no-fumadores. Ms recientemente los informes de la Agencia de Proteccin Ambiental de California (1997) (22) y del Comit Cientfico del Reino Unido (1998) (23) acerca de los fumadores pasivos, recopilan abundante demostracin cientfica del dao del humo de segunda mano sobre la salud. La magnitud de la exposicin involuntaria al humo de tabaco aumenta en forma paralela con el tabaquismo activo, que en Amrica Latina constituye un problema creciente de Salud Pblica. La OMS calcula que el 40% de los nios del mundo estn expuestos a humo de tabaco en sus hogares. En Amrica Latina estas cifras varan entre 30 y 70% en los distintos pases (ver tabla 1) (1)

PAIS Per Mjico Bolivia Chile Argentina Cuba

EXPOSICIN A HUMO DE TABACO EN EL HOGAR (%) 29 45 46 57 68 69

Tabla 1. Porcentaje de nios expuestos a humo de tabaco en sus hogares en pases de Latinoamrica. (datos de: The Tobacco Atlas 2002 OMS)

En el continente Americano se calcula que de 1 milln de muertes anuales por enfermedades tabacodependientes, entre 10 y 15% ocurre en fumadores pasivos (24). Los nios son particularmente sensibles a los txicos ambientales del tabaco, pero adems tienen menos posibilidades de evitar por si mismos la exposicin involuntaria. Los defensores de los Derechos de los Nios, teniendo en cuenta estas circunstancias y los daos conocidos, que llegan hasta la muerte sbita del lactante, han propuesto que la exposicin al humo de tabaco sea considerado como una forma de maltrato infantil.

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En general se puede afirmar que los fumadores pasivos sufren similares riesgos para su salud que los fumadores activos, dependiendo de la magnitud de la exposicin (25). En el adulto se ha demostrado un aumento del riesgo de cardiopata isqumica, cncer de pulmn y de senos nasales y agravamiento de la evolucin del asma y de la E.P .O.C. En los nios la exposicin involuntaria al tabaco es causa de asma y agravacin de las crisis de quienes ya la padecen. Produce disminucin del desarrollo de la funcin pulmonar, aumenta el riesgo de infecciones respiratorias y del odo medio, primera causa de sordera en la infancia. Los recin nacidos expuestos a humo de tabaco duplican el riesgo de Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (muerte blanca o muerte en la cuna). Segn el grado de exposicin al humo de tabaco de los dems, la mujer embarazada puede sufrir las mismas complicaciones que la mujer embarazada fumadora. Recientemente el Centro Latinoamericano de Perinatolga (CLAP) incluy en la Historia Clnica Perinatal el dato de tabaquismo pasivo de la madre, como una seal de alerta de riesgo perinatal (por ahora slo en uso en Uruguay, ver anexo 4). En Estados Unidos se estima que muere un no fumador por cada 8 fumadores que mata el tabaco (26). Si se extrapola esta cifra a nuestro pas, el tabaquismo pasivo estara dando cuenta de unas 700 muertes anuales en Uruguay. Se debe sealar la importancia del tabaquismo pasivo en los lugares de trabajo. En algunos espacios laborales la magnitud de la exposicin es tal que los trabajadores expuestos al humo del ambiente inhalan cantidades de txicos equivalentes a las de un gran fumador. Esto bien puede ser considerado un riesgo ocupacional; situacin que se dara en bares, discotecas y restaurantes entre otros. El estudio de Vigilancia de la Exposicin al Humo de Tabaco en Uruguay (13) evidenci niveles de nicotina en algunas oficinas pblicas y sitios de descanso del personal de la salud, tan elevados como en lugares de recreacin nocturna. Es por ello que la OMS est promoviendo que los gobiernos tomen rgidas normas de control del tabaquismo en los lugares de trabajo (15). Uno de los mltiples ejemplos de control exitoso del tabaquismo es el del Estado de California (EE.UU.). Este Estado es en la actualidad casi completamente libre de humo de tabaco en lugares pblicos. Esto se logr con un proceso que se inici a fines de la dcada del 80 en la comunidad agrcola de Lodi, a iniciativa de organizaciones voluntarias de salud que solicitaron la creacin de restaurantes libres de humo de tabaco. Dadas las dificultades de implementar mtodos efectivos que permitieran seguir fumando en esos lugares sin riesgo para los no fumadores, se decidi por parte del gobierno local la prohibicin de fumar en restaurantes y lugares pblicos. Inmediatamente los opositores a estas medidas, patrocinados por la industria tabacalera, lograron realizar un plebiscito para derogar esta ley. El resultado mostr que la mayora de los ciudadanos estaban a favor de la ordenanza. Progresivamente se fueron aprobando leyes locales similares en centenares de ciudades que sentaron las bases para la aprobacin en 1994 de la Ley del Estado de California sobre Lugares de Trabajo Libres de Tabaco, que entr en vigencia en

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1995 para casi todos los lugares de trabajo cerrados. Segn lo previsto los bares y lugares de juego fueron escalonadamente incorporndose en un perodo de 2 aos. Durante todo el proceso la industria tabacalera realiz mltiples esfuerzos para, por lo menos, retrasar la aplicacin de esta ley. Finalmente, la ley entr en vigencia tambin para los bares a partir de enero de 1998 (27) culminando as el proceso que llev casi 18 aos. La nica forma de proteger la salud de la poblacin de la exposicin al humo de tabaco, es promover la generalizacin de edificios libre de dicho humo, en donde no se fume en ningn lugar en su interior, lo que beneficia a fumadores y no fumadores. La instalacin de reas para fumadores puede ser una medida transitoria, para que quienes trabajan en el edificio se adapten a la nueva reglamentacin.

Fumador pasivo: es la persona que est expuesta involuntariamente al humo de tabaco. Los fumadores pasivos tienen similares riesgos para su salud que los fumadores. Los nios son particularmente susceptibles a los daos por humo de tabaco del ambiente. El tabaquismo pasivo en los lugares de trabajo podra ser considerado una enfermedad ocupacional. Los ambientes 100% libres de humo son la nica solucin a este problema.

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Figura 2. Enfermedades Tabacodependientes en Fumadores Pasivos. E.P .O.C. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. S.M.S.L. Sindrome de Muerte Sbita del Lactante.

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NUNCA

ES DEMASIADO TARDE Y

NUNCA DEMASIADO TEMPRANO

El abandono del tabaquismo siempre es beneficioso para el fumador, para su familia y para la sociedad. No importa qu edad tenga el paciente, cuntos aos de fumador o si presenta sntomas o enfermedad tabacodependiente, siempre se le debe aconsejar el abandono del tabaquismo, desde el adolescente que an est experimentando hasta el geronte con enfermedad vascular establecida. Frecuentemente el fumador no se encuentra motivado para dejar de fumar; siente que l es inmune a sus consecuencias, que est fuera de las cifras de riesgo, que el perodo de peligro est lejano y que l abandonar la dependencia antes que el dao se presente. Resaltar los beneficios inmediatos para su salud, como el respeto a s mismo y el respeto a la salud de los otros, pueden ser puntos de apoyo importantes para motivar la cesacin del tabaquismo. En cada paciente ser necesario buscar los elementos ms movilizadores. (ver cuadro 3 en el captulo 9) Dejar de fumar produce beneficios inmediatos sobre la salud del fumador y de los fumadores pasivos que lo rodean. En los primeros das el fumador puede comprobar que disminuye su frecuencia cardaca y su presin arterial, recupera el gusto y el olfato perdidos por el tabaquismo. La capacidad de realizar ejercicio aumenta progresivamente si se acompaa de un entrenamiento fsico gradual. Luego de 1 a 3 meses disminuyen los sntomas respiratorios (tos, disnea, sibilancias). Disminuyen los riesgos perioperatorios, se aconseja dejar de fumar por lo menos 2 meses antes del acto quirrgico, ya que la recuperacin del barrido ciliar bronquial tras la cesacin puede causar un aumento transitorio de la tos y expectoracin. La cesacin del tabaquismo es considerablemente beneficiosa y rentable en los pacientes que van a ser sometidos a tratamiento quirrgico de su enfermedad coronaria; se ha demostrado que disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas post- toracotoma, fallas de sutura, ingresos a cuidados intensivos y mortalidad durante la internacin. Dejar de fumar luego de la revascularizacin coronaria es un importante factor predictivo independiente de sobrevida y de riesgo de reoperacin (28) La mujer embarazada puede evitar los riesgos del embarazo y del recin nacido si deja de fumar inmediatamente que se evidencia la gestacin. Es errnea la creencia de que es preferible que la mujer embarazada se mantenga fumando 1 o 2 cigarrillos por da para evitar la ansiedad propia del sndrome de abstinencia nicotnico. Est demostrado que es mayor el dao causado por el consumo de cigarrillos, aunque sea mnimo, que los sntomas de abstinencia que son siempre transitorios. Tan importante como los beneficios para la salud es la recuperacin inmediata del autorespeto y la autoestima por retomar el control de su conducta.

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Es notoria la mejora esttica, rpidamente cambia el color, el aroma, la textura y la temperatura de la piel, as como el aspecto del cabello, las uas y los dientes. A medida que se prolonga la abstencin tabquica disminuyen los riesgos de todas las enfermedades tabacodependientes. El descenso del riesgo depende del nmero de cigarrillos consumidos (n de cigarrillos/da x aos de consumo) y el tiempo transcurrido desde la cesacin. En forma aproximada (29): 1 ao 5 aos 12 aos 15 a 20 aos riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye un 50%. riesgo de cncer de boca, esfago y vejiga disminuye 50%. riesgo de cncer broncopulmonar disminuye 50%. riesgo de muerte se aproxima al de no fumadores.

Cuando el fumador decide dejar de fumar tambin la familia se beneficia, ya que mejora el aprovechamiento de sus recursos econmicos, sabiendo que el sector social con bajos ingresos es actualmente el ms afectado por esta enfermedad. Adems disminuye el riesgo de que los jvenes de esa familia se inicien en el tabaquismo. En el hogar y el trabajo la cesacin beneficia a todos porque es la mejor forma de mantener al ambiente libre de humo de tabaco. La decisin de cada fumador de abandonar su adiccin tiene tambin un impacto social. No slo se trata de un ejemplo de opcin saludable, sino que contribuye progresivamente a cambiar la imagen de normalidad que trasmite la industria tabacalera con respecto a esta conducta, accin que realiza a travs de la publicidad, con modelos y circunstancias que asocian el acto de fumar con placeres anhelados por la sociedad. Por otro lado la disminucin del nmero de fumadores tiene otros impactos no de menor importancia, como la proteccin del medio ambiente forestal, la disminucin de los gastos en los servicios de salud, la mejora en la productividad de las empresas y la disminucin de riesgos laborales y de accidentes, en especial el de incendios. Un triste ejemplo para el Uruguay fue la prdida de parte del legado artstico de la obra del insigne pintor Joaqun Torres Garca en el incendio del Museo de Arte Moderno de Ro de Janeiro en 1978 atribuido a una colilla de cigarrillo (ver fotografa 1)

Dejar de fumar es beneficioso siempre para el paciente, la familia y la sociedad. Al ao de cesacin el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye 50%. El riesgo de muerte se aproxima al de los no fumadores luego de 15 aos sin fumar. El entorno familiar y laboral se beneficia de un ambiente libre de humo de tabaco. El impacto en la sociedad de un nmero creciente de ex fumadores, va contrarrestando la imagen de "normalidad" que la industria pretende dar al tabaquismo.

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Fotografa 1. Publicacin en titulares del incendio del Museo de Ro de Janeiro. El Pas, Julio 1978.

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ROL

DEL

Ms all del juramento hipocrtico

El juramento hipocrtico ha sido un compromiso de siglos bajo el cual los mdicos declaran su lealtad hacia sus maestros, colegas, discpulos y pacientes (anexo1). Hace ya varios aos que filsofos y eticistas reclaman un nuevo juramento donde la lealtad esencial sea hacia la sociedad global; una responsabilidad mdica extendida a la sociedad en su conjunto, basada en el conocimiento y en el saber de los determinantes de los problemas mdicos y sociales. El conocimiento en cualquier rea de la ciencia exige nuevas lealtades y responsabilidades sociales; a decir de Karl Popper, de la misma manera que en otra poca se afirmaba que la nobleza obliga, ahora debe regir el principio de el conocimiento obliga (30). No se debe soslayar que el mdico al fumar est emitiendo un mensaje equvoco, que resta credibilidad al mensaje educativo y a las medidas de salud pblica, con una influencia que aunque no cuantificada se presume importante para la persistencia del consumo en grandes sectores de la sociedad. La promocin de salud es una de las funciones esenciales de la Medicina e involucra tres estrategias fundamentales: educacin para la salud, movilizacin social para lograr espacios saludables y servicios de salud eficientes y abogaca o defensa pblica de la salud para lograr polticas que creen condiciones sanitarias favorables. Estas tres estrategias de Promocin de la Salud tienen completa vigencia para estructurar un programa de control eficaz del tabaquismo (31). Se asume sin discusin la responsabilidad que el mdico tiene hacia sus pacientes como consecuencia de su formacin tcnica, pero se debe insistir en las responsabilidades que el ejercicio de la promocin de salud impone al mdico, atribuyndole un conjunto de funciones: modlicas educativas teraputicas sociales

MDICO:

Funcin Modlica
La conducta del mdico influye en las creencias y actitudes de la poblacin. Todos los profesionales sanitarios, enfermeros, tcnicos, odontlogos, psiclogos, asistentes sociales y en especial los mdicos, constituyen un patrn de referencia para la sociedad respecto de todo aquello que contribuye a alcanzar una vida saludable. Sus actitudes trascienden el mbito personal y profesional. Los mdicos probablemente tienen mayor potencial que cualquier otro grupo en la sociedad para promover una reduccin en el uso del tabaco.

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La influencia que ejerce el mdico sobre sus pacientes al aconsejar el abandono del tabaquismo, est determinada en gran medida por su postura personal frente al tabaco y la coherencia entre su actitud personal y el consejo profesional que ofrece. La conducta coherente de los profesionales sanitarios es ser no fumadores. Actualmente esta es una meta muy lejana a la realidad, ya que muchos mdicos continan fumando en la mayor parte del mundo, en especial en los pases en vas de desarrollo (ver tabla 2) (1). En Uruguay la encuesta nacional sobre tabaquismo realizada en el SMU (2001) (32) a una poblacin de 609 mdicos de todo el pas, representativa del cuerpo mdico uruguayo, mostr que el 27% de los mdicos son fumadores y un tercio de ellos manifest que necesitara ayuda para dejar de fumar. El 89% de los encuestados reconoci el tabaquismo como una adiccin. PAIS Australia Islandia Suecia Reino Unido Canad* Costa Rica* Colombia Uruguay ** Dinamarca Espaa Chile Bosnia HOMBRES (%) 4 4 6 8 <10 17 21 27 29 37 40 55 MUJERES (%) 2 2 6 6 <10 25 22 28 20 32 24 50

Tabla 2. Porcentaje de mdicos fumadores por sexo. (datos de: The Tobacco Atlas 2002 OMS) *Datos de encuesta a Mdicos costarricenses (33) ** Encuesta S.M.U. (32)

El porcentaje de mdicos fumadores por si slo no expresa la realidad completa, debera complementarse con la cifra de cuntos de ellos fuman en sus lugares de trabajo o en pblico. En el estudio de mdicos de Costa Rica dos tercios de los fumadores admitan que fumaban en el lugar de trabajo, donde pacientes y otras personas podan verlos. En las comunidades donde los mdicos lograron disminuir significativamente su propio consumo, se evidenci un importante cambio de actitud social y un descenso en la prevalencia del tabaquismo. Los profesionales sanitarios que continan fumando deben adoptar conductas destinadas a disminuir el impacto que su actitud personal produce en sus pacientes y en la sociedad, esto es: no fumar en pblico, no aceptar regalos relacionados con el tabaco, no permitir fumar en los ambientes asistenciales, facilitar la difusin de informacin sobre los riesgos del tabaquismo y el beneficio de su tratamiento (34).

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Al mismo tiempo se debe promover que los profesionales que fuman encuentren en su mbito laboral el apoyo necesario para lograr la cesacin. La imagen de profesionales de la salud ha sido usada en dcadas pasadas para promover el tabaco (ver fotografa 2); de hecho la mera presencia de un mdico fumando contina siendo un instrumento de promocin, bien conocido por la industria tabacalera, lo cual es inadmisible.

Fotografa 2. La imagen del mdico usada en publicidad de cigarrillos

La reciente experiencia del Hospital Royal Victoria de Belfast (35), en el que se construy un ala para pacientes y funcionarios fumadores, con un costo de 500.000 (U$S 780.000), inmediatamente provoc la reaccin de varios sectores cientficos y acadmicos. Argumentaron que el hospital estaba enviando una seal errnea, ya que los servicios de salud deberan estimular el abandono del tabaquismo y condenaron el terrible fracaso del hospital en persuadir a la gente para que deje de fumar. Por su parte los administradores del hospital respondieron dcilmente que slo estaban aceptando la realidad de que sus pacientes y funcionarios no dejan los cigarrillos en sus casas cuando vienen al hospital.

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Ante esta situacin se pueden destacar varios aspectos: La importancia de enviar un mensaje coherente desde las instituciones sanitarias; para que los hospitales realmente sean modelos de promocin de salud, necesariamente deben ser edificios 100% libres de humo de tabaco. La funcin promotora de salud de estos servicios debe comenzar por proteger de los riesgos ambientales a los propios trabajadores del hospital y a los pacientes que concurren a ellos en busca de asistencia. La inversin hecha por este hospital hubiera sido mucho ms costo- efectivo si se hubiese invertido en un programa de control de tabaquismo. La decisin de dicho hospital contrasta con la creciente tendencia a la prohibicin total de fumar en los servicios de salud. En EE.UU, por ejemplo, desde 1994, el Comit de Acreditacin de Organizaciones de Salud exige que los hospitales acreditados sean libres de humo.

Funcin Educadora.
Es til recordar que la palabra doctor proviene de la voz latina docere que significa ensear, educar. La promocin de la salud implica no slo informar, se debe educar para empoderar. Se entiende por empoderamiento el proceso por el cual los individuos y la poblacin colectivamente, se apoderan de conocimientos y destrezas que los habilitan para tomar decisiones informadas. El equipo de salud como agente educador tiene un elevado impacto en la comunidad. Debe promover la difusin de informacin a partir del consultorio, apoyar las campaas educativas curriculares y participar en campaas masivas de educacin para la salud. El personal de la salud, desde los profesionales y tcnicos, hasta personal administrativo y de servicios auxiliares, debera estar instruido y motivado para promover hbitos saludables, en particular en educar no fumar y colaborar en mantener los espacios sanitarios libre de humo de tabaco, tanto en reas asistenciales como administrativas. Especial importancia tiene la funcin educadora de los profesionales hacia los estudiantes del rea de la salud. La introduccin del tabaquismo en la currcula de las carreras sanitarias es todava escasa cuali y cuantitativamente. El consejo mdico es una herramienta educativa de alto impacto cuando se aplica en forma sistemtica, en todos los niveles de asistencia, especialmente en atencin primaria.

Funcin Teraputica.
El tratamiento del tabaquismo se debe abordar como el de toda enfermedad diagnosticada por el mdico. No tratarlo es inaceptable desde cualquier punto de vista.

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A los mdicos les resulta dificultoso intervenir en esta enfermedad, ya sea por falta de formacin en las estrategias a utilizar, carencia de tiempo en la consulta, falta de confianza en su capacidad para hacerlo o por creer que este tratamiento no es su responsabilidad o no es eficaz. Segn la encuesta nacional sobre tabaquismo realizada en el SMU (32): 82% de los mdicos considera que tienen responsabilidad social sobre el tabaquismo de la poblacin. 89% reconoci al tabaquismo como una adiccin. 87% manifiesta no haber recibido instruccin adecuada en la Facultad de Medicina para el manejo del tabaquismo. Esto demuestra que si bien los mdicos uruguayos reconocen la responsabilidad que les compete en este problema, la intervencin efectiva a nivel asistencial en la poblacin fumadora no se cumple. La relacin costo-efectividad del tratamiento del tabaquismo, a pesar de los costos de la terapia farmacolgica, est slidamente demostrada. Un solo profesional aplicando sistemticamente la intervencin mnima logra un impacto mensurable, de 6 a 10 % de cesacin al ao. Con la generalizacin a todos los profesionales y al resto del equipo de salud el resultado se multiplicara en forma exponencial. Por otra parte la intervencin mnima sistemtica, que tiene un costo mnimo, ha demostrado ser ms costo-efectivo que otros tratamientos que no se duda en prescribir, como el de la hipertensin arterial o la hipercolesterolemia (36, 37). El obstetra al momento del diagnstico de embarazo debe realizar la primera intervencin sobre la madre, sabiendo que no slo esta previniendo complicaciones del embarazo y del recin nacido, sino que adems est disminuyendo el riesgo de que ese nio sea un futuro fumador. Luego el pediatra cuidando a su paciente, eventual fumador pasivo, o activo si ya es un adolescente, debe intervenir con su consejo sobre el nio y la familia. El mdico de atencin primaria por ser el ms cercano a la comunidad, tiene un rol fundamental en el abordaje de los fumadores, sin restar impacto a la intervencin de los especialistas aunque su rea de trabajo aparentemente no se relacione con el tabaquismo. Un mbito especial y de alto impacto es el tratamiento de pacientes fumadores hospitalizados. Est demostrada la mayor motivacin para el abandono del tabaquismo durante el curso de una enfermedad, especialmente si est relacionada con el tabaco. Adems es una parte fundamental de la poltica de hospitales libres de humo. La intervencin teraputica es efectiva antes y durante la hospitalizacin. Un estudio randomizado de tratamiento del tabaquismo, con consejo y reemplazo nicotnico entre 6 y 8 semanas antes de la ciruga coronaria, mostr casi 90% de cesacin o reduccin del tabaquismo antes de la ciruga, comparado con menos de 10% en el grupo control (38).

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La ltima revisin de Cochrane encontr que el tratamiento comportamental intensivo en pacientes hospitalizados, con un seguimiento de 1 mes, se asoci a un alto nivel de cesacin (39). Toda esta evidencia apoya que en vez de usar recursos en un sector para fumadores, como lo hizo el Hospital Royal Victoria, stos deberan ser volcados en actividades para implementar la prohibicin de fumar y los tratamientos de cesacin.

Funcin Social.
El impacto en la salud pblica por s solo justifica la existencia de polticas de control del tabaco; sin embargo existen otras facetas de la epidemia de tabaquismo que son socialmente relevantes (40,41): Los pobres y las personas con menor nivel de educacin, son afectadas en mayor proporcin. En los sectores ms carenciados el uso de tabaco es causa de malnutricin, debido a la desviacin del dinero para la compra de tabaco en lugar de alimentos. El cultivo de tabaco tiene devastadoras consecuencias para la salud de los trabajadores, por ejemplo enfermedad del tabaco verde e intoxicacin por plaguicidas. El cultivo y secado de la hoja de tabaco contribuyen a la deforestacin mundial. Segn estimaciones conservadoras del Banco Mundial, la prdida neta que causa el tabaco a la economa mundial se aproxima a los US$ 200.000 millones al ao. El tabaquismo entonces, no slo es el principal problema de Salud Pblica, sino que genera adems un elevado costo social y econmico. El mdico en forma individual y colectiva, desde las asociaciones y agremiaciones profesionales, debe ser agente de sensibilizacin acerca de este tema, en particular hacia los dirigentes polticos, legisladores y formadores de opinin, para lograr un efectivo cambio social. La problemtica general del tabaquismo se ve empeorada por las acciones de la industria tabacalera, claramente descriptas por la anterior directora general de la OMS Dra. Gro Harlem Brundtland (42): el vector de la epidemia est presente, y en la mayora de los casos, medrando. La industria tabacalera contina actuando y reaccionando, exclusivamente para proteger sus intereses, sus ganancias, y sus mercados. Una sofisticada propaganda promociona y logra seducir y atrapar a los jvenes. Con cientficos corruptos y propaganda inundan los mbitos de la informacin. Las campaas cortejan a la sociedad aparentando ser buenas corporaciones preocupadas por el bien social...la Asamblea Mundial de la Salud... inst a estar alerta y nunca bajar la guardia. Tambin alert a los Estados Miembros acerca de la interferencia de la industria del tabaco en la salud pblica, para evitar que se siga repitiendo la historia del engao.

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Ante este grave problema social, se plantean distintas estrategias de control que tambin debern ser impulsadas por los profesionales sanitarios. Recientemente lderes de 18 reconocidas instituciones mdicas del Reino Unido reclamaron al gobierno la prohibicin de fumar en lugares pblicos. En inmediata respuesta, el editorial de la prestigiosa publicacin cientfica The Lancet aplaudi esta iniciativa e incluso profundiz su compromiso pronuncindose a favor de la prohibicin del tabaco, argumentando que el nmero creciente de muertes que causa el tabaquismo slo queda acallado por la aceptabilidad social de este consumo (43). Entre las primeras reacciones, los opositores al control del tabaquismo manifestaron que los fumadores no son vctimas ni deberan ser tratados como criminales, la gente elige fumar as como consumir alcohol, ciertas comidas o participar en deportes extremos. Vamos a prohibir todo lo potencialmente peligroso? Es una realidad que el tabaco, adems de ser una sustancia de uso legal, ha sido socialmente aceptado por ms de un siglo. Desafortunadamente su uso se extendi por todo el mundo antes de que se comprendiera lo peligroso que es su consumo. No es posible volver el reloj atrs. Si bien, ante la magnitud del dao que causa, la respuesta ms lgica sera su prohibicin, dada la situacin actual no es una medida viable. La aceptacin social de este consumo hace que ante la prohibicin total, el pblico reaccione negativamente, estimulado adems por la industria tabacalera en forma intencional. Un camino para revertir esta aceptabilidad es prohibir el consumo en lugares pblicos. Como referencia histrica en las primeras dcadas del siglo XX se prohibi una conducta hasta ese momento comn como era salivar en lugares pblicos. Esto se realiz con fines sanitarios, para detener la propagacin del bacilo de la tuberculosis, luego este hbito pas a ser socialmente inaceptable (44). En aquel momento los carteles en los lugares pblicos rezaban prohibido salivar y fumar. El xito del cambio de conducta no alcanz al tabaquismo, que por el contrario afianz su lugar en la sociedad en esa poca, llegando a nuestros das con una larga historia de glamour y fantasa que oculta la destruccin que acompaa su paso. El mdico tiene un rol fundamental en la prevencin primaria del tabaquismo; en el cual la medida realmente efectiva para frenar esta epidemia es evitar el inicio de la adiccin. Esto requiere la conviccin y el apoyo activo de todas las fuerzas sociales. El consumo de tabaco suele comenzar en la pre-adolescencia y adolescencia. Actualmente se percibe una tendencia al aumento del consumo en estas edades y un descenso en la edad de inicio, particularmente en el sexo femenino. En el ao 2001 la Junta Nacional de Drogas de Uruguay en forma conjunta con los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, realiz la encuesta global de consumo de tabaco en jvenes (GYTS: Global Youth Tobacco Survey), en estudiantes de Ciclo Bsico (13 a 15 aos) de los Departamentos de Colonia, Maldonado, Montevideo y Rivera (8). Sus resultados evidencian que: Uno de cada cinco estudiantes fuma actualmente, con una tendencia a la feminizacin del consumo.

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 Ms de la mitad de los jvenes fumadores ha tratado de dejar de fumar sin xito, lo cual presupone que la dependencia a la nicotina juega, ya en ellos, un rol importante. El dato ms preocupante corresponde a Montevideo, donde adems de haber un mayor grupo de fumadores, es ms alto el porcentaje de fumadores potenciales, o sea jvenes susceptibles de ser fumadores en el futuro. De acuerdo a esta encuesta la actual generacin de estudiantes de ciclo bsico ser una generacin de fumadores si no se realizan cambios en las estrategias para prevenir el consumo y se trata a los consumidores.

Los profesionales de la salud y especialmente los mdicos, tienen un rol modlico, educador, teraputico y social para controlar y erradicar la epidemia de tabaquismo en nuestra sociedad. Disminuir la prevalencia del tabaquismo en el cuerpo mdico tiene un alto impacto social. Revertir la aceptabilidad social es un paso prioritario en las estrategias de control del tabaco.

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NICOTINA:

Esclavitud manipulada
El cigarrillo es un dispositivo creado para liberar nicotina de tal forma, que sta llegue lo ms rpida y efectivamente posible al sistema nervioso central. El Director General de la Salud de EE.UU. en su Informe del ao 1988 (45) y la Asociacin Americana de Psiquiatra reconocen que la nicotina es una droga adictiva (46). Su grado de adictividad es comparable al de la cocana o la herona. La adiccin a la nicotina cumple con los criterios especficos aceptados para el diagnstico de dependencia y adiccin a las drogas en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin (DSM-IV) (46). La caracterstica esencial de la dependencia de sustancias consiste en que el individuo contina consumiendo la misma, a pesar de reconocer los problemas que ella causa. Existe un patrn de autoadministracin repetida que lleva a: aparicin de tolerancia, abstinencia ante la supresin del consumo y uso compulsivo de la sustancia. Tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la droga para alcanzar el efecto deseado. La tolerancia a la nicotina se manifiesta por la rpida desaparicin de los sntomas caractersticos del inicio del consumo (nuseas, mareos) y tambin la necesidad de cantidades crecientes de cigarrillos para conseguir el efecto deseado. Abstinencia es la aparicin de sntomas cuando la concentracin de nicotina en la sangre o los tejidos disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de tabaco. La necesidad irresistible de fumar o craving, es un sntoma importante de abstinencia nicotnica y explica en gran parte las dificultades para dejar de fumar. El sndrome de abstinencia incluye cuatro o ms de los siguientes sntomas: craving o deseo irresistible de fumar estado de nimo disfrico o depresivo insomnio irritabilidad, frustracin o ira ansiedad dificultades de concentracin inquietud o impaciencia disminucin de la frecuencia cardaca aumento del apetito o deseo de dulces que puede llevar a aumento de peso El sndrome de abstinencia provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social y/o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas pueden comenzar a las pocas horas de dejar de fumar y el punto mximo se presenta entre 1 y 4 das. La duracin promedio es de 3 a 4 semanas, aunque puede prolongarse hasta 6 meses.

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El componente psicolgico de la dependencia nicotnica es muy intenso, se manifiesta por un fuerte deseo de fumar ante situaciones que estn asociadas al cigarrillo: tomar caf o alcohol, sobremesa, emociones intensas, sobrecarga laboral, descanso, lectura. La magnitud de la dependencia psicolgica se evidencia por la persistencia del deseo de fumar an superada la dependencia fsica, incluso aos despus de la cesacin. El alto ndice de recada durante el primer ao se debe en los primeros meses sobre todo a la dependencia fsica y luego a la intensa dependencia psicolgica. Uso compulsivo. Para hacer diagnstico de dependencia es necesario que exista un patrn de uso compulsivo de la sustancia. Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias o suficientes para diagnosticar la dependencia. Los siguientes aspectos definen el comportamiento compulsivo del fumador : Contina fumando a pesar de padecer enfermedades tabacodependientes o de tener conciencia del dao Consume la sustancia en cantidades mayores o durante un perodo de tiempo ms prolongado de lo originalmente pretendido. Tiene un deseo persistente de controlar o abandonar el consumo, sin embargo no logra mantenerse sin fumar. Puede tener un historial previo de numerosos intentos infructuosos de cesacin. Evita asistir a actividades sociales, laborales o recreativas cuando se dan en lugares donde est prohibido fumar. La dependencia a la nicotina se desarrolla con el consumo de cualquier modalidad de tabaco, cigarrillos, tabaco de mascar, tabaco en polvo, pipa o puros. La capacidad relativa de estos productos para provocar dependencia o inducir la aparicin del sndrome de abstinencia est en funcin de la rapidez de absorcin de la droga, que vara segn su presentacin y el contenido de nicotina del producto. Los sntomas de abstinencia son ms intensos entre los sujetos que consumen cigarrillos que entre los que consumen otros productos. Esta elevada adictividad se debe a la mayor velocidad de absorcin y llegada al encfalo de la nicotina de los cigarrillos, consecuencia del diseo y los aditivos que agrega la industria tabacalera para lograr ese objetivo. Los efectos neuro-qumicos de la nicotina se inician aproximadamente en 10 segundos luego de una pitada (47). Aunque ms del 70% de los sujetos que fuman manifiestan deseos de dejar de fumar y el 35% lo intenta cada ao, menos del 3% lo consigue sin ayuda.

La nicotina es una droga altamente adictiva. El sndrome de abstinencia nicotnico se presenta en las primeras horas de cesacin y dura 3 a 4 semanas en promedio. El alto ndice de recada durante el primer ao, se debe en los primeros meses sobre todo a la dependencia fsica y luego a la intensa dependencia psicolgica. El grado de adictividad depende de la velocidad de llegada de la nicotina al encfalo. El cigarrillo es el dispositivo que genera mayor adiccin.

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EN RESCATE DEL TIEMPO PERDIDO

La actitud del mdico debe ser siempre de comprensin hacia el paciente que sufre una adiccin difcil de superar, pero debe aconsejar firmemente su abandono, argumentando las repercusiones sobre su salud y la de su familia. En cada paciente fumador se debe establecer la etapa evolutiva y el grado de adiccin, lo que permitir realizar una intervencin individualizada.

Oportunidades perdidas
Cada vez que se encuentra un paciente fumador a quien nadie le indic formalmente dejar de fumar, se debe considerar que cada uno de sus contactos con el sistema de salud fue una oportunidad de intervencin perdida . Una adecuada autocrtica probablemente ponga de manifiesto que la prctica habitual est ms cargada de oportunidades perdidas que de intervenciones oportunas. Para implementar una intervencin adecuada se debe realizar inicialmente diagnstico de Tabaquismo. Dada la alta prevalencia de esta enfermedad es imprescindible interrogar a todos los pacientes que concurren a la consulta sobre si fuman o no, independientemente del motivo de consulta y la edad. Se debe preguntar intensidad del consumo, es decir cuntos cigarrillos fuma por da, edad de comienzo e intentos previos de cesacin.

Situaciones que NO se pueden dejar pasar sin un consejo de abandono del Tabaquismo
Uso de anticonceptivos orales Intencin de concepcin Antecedente de aborto espontneo Embarazo y lactancia Nios en el hogar Enfermedad respiratoria aguda o crnica Enfermedad respiratoria de otro integrante de la familia Otro factor de riesgo vascular: diabetes, hipertensin arterial, dislipemia, obesidad. Antecedente de evento trombtico Arritmia Enfermedades digestivas (gastritis, ulcus, colon irritable) Toda enfermedad tabacodependiente, en particular en episodios de descompensacin Ambiente laboral con otros contaminantes: humo, asbesto, solventes orgnicos Prctica de deportes
Cuadro 3. Situaciones especiales para individualizar el consejo de abandono del tabaquismo

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Aquellas situaciones de consulta por complicaciones de enfermedades tabacodependientes y que sensibilizan al paciente para lograr mayor motivacin, constituyen oportunidades de intervencin. El consejo de abandono del tabaquismo debe ser individualizado de acuerdo a las circunstancias de cada fumador. El cuadro 3 muestra una lista de situaciones que deben alertar al mdico para intervenir en sus pacientes fumadores.

Etapa evolutiva
Diagnosticar la etapa en que se encuentra el fumador es importante para realizar una intervencin eficaz. El modelo de Etapas de Cambio de J. Prochaska y C. DiClemente (48) es aplicable a todo cambio conductual, y como tal al proceso de dejar de fumar. Para el terapeuta es importante conocer en qu etapa se encuentra el paciente, as como datos de sus patologas, vida personal, familiar y laboral, para poder brindar la ayuda apropiada. El objetivo inicial del equipo de salud es ayudar a los fumadores a avanzar en la etapa evolutiva, con el objetivo final de la cesacin completa. Precontemplacin: el fumador no tiene intencin de cambiar en los prximos 6 meses. El objetivo de la intervencin en esta etapa es lograr motivar al paciente para que se cuestione su conducta y empiece a pensar en la necesidad y la posibilidad de dejar de fumar. Es til aumentar la informacin sobre los riesgos para su salud y la de su familia, los beneficios del cese y los procedimientos teraputicos efectivos. Es ms eficaz el consejo individualizado o adaptado a la situacin concreta del paciente. Contemplacin: es el patrn ms habitual, 70% de los fumadores manifiestan que desean dejar de fumar y valoran la posibilidad de abandonar su adiccin en los prximos 6 meses. En esta etapa se deber aumentar la motivacin evitando la cronificacin de este estado pasivo. El objetivo de la intervencin es lograr cambiar el pensar por actuar, trasmitiendo optimismo en cuanto a la posibilidad de xito. Se deben aportar estrategias especficas que promuevan hbitos saludables, adaptadas a su realidad personal, familiar y laboral. Preparacin: el paciente intentar un cambio en el prximo mes, toma algunas medidas de control de su adiccin. En esta situacin estn la mayora de las personas que solicitan ayuda, y se les puede brindar herramientas para fomentar las acciones en pro del cese. Es el momento de fijar una fecha para la cesacin. Es posible que se deba iniciar algn tratamiento farmacolgico para disminuir el sndrome de abstinencia nicotnico. Accin: el fumador pone en marcha un plan serio de cese con o sin apoyo profesional y en este perodo logra dejar de fumar. Es importante el apoyo psicolgico y farmacolgico que pueda brindar el mdico, siempre que el

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paciente desee ayuda. Es conveniente un seguimiento cercano fijando citas exclusivas para tratar el tabaquismo. Mantenimiento: el primer semestre de cesacin es de alto riesgo de recada, hay autores que prolongan esta etapa hasta 1 ao. Es de fundamental importancia un adecuado apoyo para mantener la motivacin y brindar estrategias para continuar sin fumar. La dependencia psicolgica persiste por un tiempo prolongado, todas las actividades asociadas a la conducta de fumar son situaciones de riesgo de recada. El paciente debe conocer y evitar o prever los disparadores o desencadenantes.

Luego de esta etapa se puede considerar que el fumador est en una situacin estable y considerarlo exfumador, si bien el tabaquismo es una enfermedad crnica en la que siempre se mantendr el riesgo de recada.

Figura 3. Etapas de cambio. Prochaska Di Clemente

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Grado de adiccin
Se evala por medio de cuestionarios destinados a precisar el grado de dependencia fsica a la nicotina. La importancia de esta etapa diagnstica radica en que permite definir diferentes estrategias teraputicas y determinar en quienes ser imprescindible el uso de sustitutos nicotnicos u otro tratamiento especfico para el sndrome de abstinencia. El ms usado es el test de Fagerstrm (49).

TEST DE FAGERSTRM MODIFICADO*

1- Cuntos cigarrillos fuma usted al da? > 30 21 a 30 11 a 20 < 11 SI NO 3 2 1 0 1 0 3 2 1 0 1 0 1 0 1 0

2- Fuma ms en las primeras horas tras levantarse que en el resto del da? 3- Cunto tiempo despus de despertarse fuma su primer cigarrillo?

< 5 minutos 6 a 30 min 31 a 60 min > 60 minutos el primero otro SI NO SI NO

4- Qu cigarrillo le es ms difcil omitir? 5- Le es difcil no fumar donde est prohibido? 6- Fuma si est tan enfermo que ha estado en cama la mayor parte del da?
*Fuentes: Solano Sansores (29)

INTERPRETACIN DEL PUNTAJE (sumatoria) 0 - 3 NO DEPENDENCIA 4 - 6 DEPENDENCIA LEVE 7 - 9 DEPENDENCIA FUERTE 10 DEPENDENCIA MUY FUERTE En la prctica diaria se puede realizar una aproximacin diagnstica basada en esta escala con las siguientes preguntas: Fuma ms de 20 cigarrillos / da? Fuma el 1er. cigarrillo en los 5 minutos luego de despertarse? Fuma si est enfermo? La respuesta positiva a estas preguntas hace diagnstico de dependencia fuerte. Esto significa que probablemente al dejar de fumar aparezcan sntomas de abstinencia y los tratamientos farmacolgicos sern beneficiosos para su control.

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SE

DEBE INTERVENIR SIEMPRE

Cada contacto del fumador con el sistema de salud es una oportunidad de intervencin, los pacientes deben recibir un mensaje unnime del sistema: es beneficioso dejar de fumar por su salud y la de su familia. Desde el punto de vista de la asistencia ambulatoria, el tratamiento del tabaquismo se puede abordar de 2 formas: tratamiento mnimo o tratamiento integral. En realidad stos son los 2 extremos de un espectro de posibles intervenciones. Sin embargo todas las referencias con relacin al beneficio de la intervencin mnima se refieren estrictamente a sta.

Figura 4.Esquema de algoritmo diagnstico y teraputico del Tabaquismo.

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La eficacia de los tratamientos de cesacin del tabaquismo se evala al ao de realizada la intervencin dada la alta tasa de recada existente en ese lapso. Sin intervencin del equipo sanitario menos del 3% de los fumadores logran dejar de fumar cada ao. Estudios internacionales demuestran que evaluando todos los mtodos aceptados de cesacin del tabaquismo, promedialmente se mantienen sin fumar al ao el 10 a 15%.

Tratamiento mnimo
En todos los pacientes fumadores y en cada consulta se debera realizar por lo menos una intervencin mnima. Su finalidad es aumentar la motivacin y lograr un avance en la etapa de cambio del fumador. Est demostrado en estudios internacionales que la intervencin mnima sistemtica logra un ndice de cesacin de 6 10% al ao, es decir duplica o triplica las posibilidades de cada paciente de dejar de fumar (37). El pilar de esta intervencin lo constituye la aplicacin de los ASES de la intervencin sugeridos por la Asociacin Americana del Cncer (50). ASK PREGUNTE ASSES EVALE ADVICE ACONSEJE ASSIST TRATE ARRANGE REALICE SEGUIMIENTO Pregunte: identifique a los fumadores. A los nuevos pacientes pregunte siempre si fuman o no. A todos los pacientes fumadores interrguelos en cada consulta sobre intensidad de consumo y etapa de cambio actual. En adolescentes y jvenes no fumadores reinterrogue peridicamente sobre el consumo de tabaco, por la posibilidad de que se encuentren experimentando o inicindose en el mismo. Siempre estimule las conductas saludables. Si el paciente es ex fumador (ms de 1 ao sin fumar) se lo debe felicitar por el xito y prevenir las recadas. Si el paciente es NO fumador hay que interrogar la posibilidad de tabaquismo pasivo y sobre todo en adolescentes apoyar la conducta adoptada. Evale. El grado de evaluacin depender de la magnitud de la intervencin que se desea o se puede realizar. Es importante evaluar la motivacin del paciente para realizar un intento de cesacin actual y si desea recibir ayuda o no. Si est dispuesto a recibir ayuda se evaluar el grado de adiccin en vistas a una terapia farmacolgica y la posibilidad de contraindicaciones de los frmacos especficos. Aconseje: A todo paciente fumador anmelo a dejar de fumar. El consejo individualizado logra mayor impacto. Si hay nios en la casa, infrmele sobre tabaquismo pasivo. Si trabaja en un ambiente con txicos, recuerde la sumatoria de daos con otros contaminantes ambientales. Si est

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cursando un embarazo o una enfermedad tabacodependiente es el momento de insistir en los riesgos de continuar fumando y los beneficios inmediatos de la cesacin, y as en cada situacin busque qu argumentos pueden movilizar a su paciente. A aquellos que quieren hacer un intento de abandono, sugirales estrategias para iniciar el control de su adiccin y estimule la eleccin de una fecha de cesacin. Informe sobre la efectividad de las herramientas teraputicas actualmente disponibles. Trate: Preste la ayuda y el soporte necesario, evale la necesidad de indicar tratamiento farmacolgico para sobrellevar el sndrome de abstinencia. Al inicio el control frecuente es de gran ayuda para que el paciente se mantenga sin fumar y es imprescindible en caso de instaurar tratamiento farmacolgico. Realice seguimiento. El seguimiento peridico brindando estrategias para anticipar y afrontar las situaciones de riesgo de recada es fundamental para una cesacin definitiva. De los que logran dejar de fumar recaen al ao aproximadamente el 80%. De este grupo un tercio intentar nuevamente la cesacin en el ao siguiente. El mdico debe estar atento frente a esta posibilidad para retomar su intervencin. Se denomina intervencin mnima a la aplicacin de los 3 pasos remarcados, interrogue, aconseje y realice seguimiento. Una evaluacin ms completa y la terapia integral, aumentan los ndices de efectividad de la intervencin.

Tratamiento integral
El tratamiento de esta adiccin requiere un abordaje integral, basado en el cambio conductual y apoyado en el tratamiento farmacolgico. La terapia farmacolgica del tabaquismo ha demostrado ser beneficiosa y en los ltimos aos aumentaron las probabilidades de xito con el advenimiento de nuevos frmacos y la posibilidad de utilizarlos en forma asociada.

Tratamiento conductual
Se han descrito tres tipos de estrategias de asesoramiento y tratamiento conductual que son particularmente eficaces y que deberan utilizarse en los pacientes que quieren dejar de fumar (37, 51) Consejos prcticos: que ayuden a la bsqueda de motivos para dejar de fumar, a la identificacin de las situaciones asociadas con el cigarrillo, a encontrar estrategias para afrontar problemas y adquirir capacidades que le permitan sustituir el cigarrillo por otro objeto o actividad que proporcione similar valor agregado, por ejemplo: - Hacer un listado de beneficios y desventajas que ofrece continuar fumando - Registro de cigarrillos - Ensayos de cesacin - Realizar ejercicio - Adoptar conductas alternativas (ingerir abundante lquido, masticar chicles, mantener las manos ocupadas, tcnicas de relajacin, etc)

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 Apoyo intra-teraputico. Implica una actitud de comprensin y apoyo por parte del profesional, an ante los contratiempos o fracasos. Apoyo social extra-teraputico. Es fundamental que el paciente sea orientado para el manejo de las diversas situaciones sociales que se le pueden presentar y la bsqueda de apoyo de algn integrante del grupo familiar, de amigos y del ambiente laboral, de forma que en situaciones cotidianas de riesgo pueda acudir a alguien que lo ayude en su tratamiento.

Tratamiento farmacolgico
Las Guas Clnicas para el Tratamiento del consumo y dependencia del tabaco (52) establecen que los tratamientos con frmacos son efectivos y deberan usarse, salvo contraindicaciones, en todos los pacientes que intentan dejar de fumar, ya que las terapias farmacolgicas especficas permiten multiplicar las posibilidades de abandono del tabaquismo con respecto a la intervencin mnima. La terapia farmacolgica prolongada reduce el riesgo de recada. Los tratamientos farmacolgicos estn dirigidos a tratar el sndrome de abstinencia nicotnica. Tienen indicacin en pacientes que se encuentran en etapa de accin. Una vez iniciado el cambio conductual, si aparecen sntomas de abstinencia, o si el test de Fagerstm evidencia dependencia moderada o severa, o cuando ya hubo intentos de cesacin previos con recadas, se realizar tratamiento con frmacos. Estas teraputicas han demostrado ser costo-efectivas. Si bien el costo constituye una dificultad para los servicios sanitarios, se debe tener en cuenta que el tratamiento de la dependencia nicotnica se realiza durante perodos limitados. Actualmente los servicios de salud estn comenzando a incorporarlos. La terapia con frmacos siempre debe asociarse al apoyo psicolgico, a fin de lograr el cambio conductual fundamental para el xito del tratamiento de cesacin.

Tratamiento especfico
Los frmacos de accin especfica de 1 lnea incluyen: terapias de reemplazo nicotnico y bupropin. La farmacoterapia no est indicada en: pacientes con contraindicaciones mdicas fumadores de menos de 10 cigarrillos por da, salvo que tengan un alto grado de dependencia embarazo o lactancia, aunque actualmente algunos frmacos se aceptan en situaciones individualizadas de alto riesgo La indicacin en los adolescentes es discutida y no hay consenso al respecto. Si bien los frmacos no estn formalmente indicados an, cada vez ms evidencia demuestra que los adolescentes presentan elementos de adiccin similares a los adultos, por lo cual existen estudios que profundizarn con respecto a la oportunidad de esta indicacin.

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Terapias de Reemplazo Nicotnico (TRN) Son preparados farmacuticos de nicotina que disminuyen la necesidad fsica de la droga al mantener un cierto nivel de la misma en sangre. Las formas de presentacin son: chicles, parches, gotas, comprimidos, inhaladores y spray nasal. Desde la dcada del 80 mltiples trabajos clnicos han demostrado la utilidad de los distintos tipos de administracin de nicotina, para inducir y mantener la cesacin del tabaquismo. La OMS reconoce que las TRN son inocuas y eficaces. La nicotina liberada por estas formas de terapia no se acompaa de otros productos txicos y carcingenos, como ocurre en el humo de tabaco. La misma se absorbe a travs de la mucosa bucal, nasal o la piel, pero los niveles de nicotina sanguneos que se obtienen son un tercio o la mitad de los que logra el fumador inhalando el cigarrillo. La nicotina acta a nivel de los centros enceflicos y evita o atena el sndrome de abstinencia, aumentando las probabilidades de cesacin sin recada durante los primeros meses, cuando el riesgo de la misma es mayor. As mismo, estas terapias actan controlando el aumento de peso que se produce al dejar de fumar, comprobndose que el beneficio es mayor con el chicle, aunque esta ventaja se pierde al suspenderlo. En la ltima revisin de Cochrane que analiza resultados del tratamiento de reemplazo nicotnico (53) para cesacin del tabaquismo, se evaluaron 96 ensayos clnicos aleatorizados, con un seguimiento mnimo de 6 meses. En todos se comprob beneficio y las diferentes formas de administracin del tratamiento mostraron ndices diferentes de cesacin, que variaron entre 1.66 odds ratio (goma de mascar) y 2.27 (spray nasal), con un ndice de cesacin global de 1.74 odds ratio con respecto al grupo control. El beneficio demostrado fue independiente del tiempo de duracin del tratamiento y de la intensidad del apoyo adicional provisto. En conclusin: todas las formas de TRN son efectivas como parte de una estrategia teraputica integral, aumentando la probabilidad de cesacin entre 1.5 y 2 veces. Las TRN estn indicadas en los fumadores con dependencia nicotinica moderada a alta, o que han realizado otros intentos de abandono y han recado debido a un importante sndrome de abstinencia. Los chicles son ms tiles en fumadores compulsivos, ya que suministran niveles de nicotina sanguneos ms elevados en forma ms rpida, y asocian a su mecanismo de accin un componente conductual, ya que la masticacin cumple un rol en algo similar a la manipulacin oral del cigarrillo. La utilizacin de las TRN no tendra ventajas ms all de 3 meses, aunque pueden usarse durante plazos de 6 meses a un ao. Si se reduce precozmente la dosis del sustituto nicotnico hay alta probabilidad de recada. El uso de sustitutos nicotnicos de diferente perfil farmacocintico combinados logran mejores resultados. En fumadores con moderada o alta dependencia a la nicotina se pueden asociar parches con chicles, spray nasal o inhalador.

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Los efectos secundarios reportados son escasos y en pocos pacientes determinan la suspensin del tratamiento. Hay estudios que han demostrado seguridad en el uso de TRN en pacientes portadores de cardiopata isqumica estable (54). Las cefaleas, palpitaciones y dispepsia en general son consecuencia de un uso inadecuado, en el caso de los chicles por masticacin intempestiva con liberacin brusca de gran cantidad de nicotina y/o deglucin de la misma . El riesgo de dependencia a los sustitutos nicotnicos se ha comprobado que es bajo con chicles y parches de nicotina, la adiccin al chicle puede ocurrir en 3 a 10% (55). Las contraindicaciones para el uso de TRN son: angor inestable hipertensin arterial descontrolada o en fase acelerada arritmias con riesgo vital arteriopata obstructiva de miembros inferiores severa lcera pptica activa. Durante el embarazo las TRN slo se indicaran en aquellas situaciones en que existe alto riesgo de complicaciones y no se logra el abandono del tabaquismo por mtodos no farmacolgicos. Las distintas formas de presentacin tienen contraindicaciones especficas. El parche no se debe utilizar en casos de dermatitis generalizada o si hay hipersensibilidad cutnea a la nicotina. El chicle est contraindicado si hay lesiones gingivales u orofarngeas inflamatorias o neoplsicas, gastritis o artritis tmporo-maxilar. Cmo se usan los chicles de nicotina? El perfil de nicotina que se obtiene en sangre es bastante similar al proporcionado por los cigarrillos, los valores de nicotina en sangre aumentan algo ms gradualmente, el pico que se alcanza es menor, el descenso se realiza con la misma velocidad, por lo que el deseo de fumar reaparece en 30 o 40 minutos. La utilizacin del chicle debe ser correcta, y se debe insistir en una buena tcnica de masticacin, para reducir los efectos secundarios y maximizar su eficacia. Cada masticacin equivale a una pitada, debe ser lenta e intermitente y el chicle se debe guardar en el carrillo luego de la misma. La nicotina se absorbe a travs de la mucosa oral, no en el estmago, por lo que hay que mantener la saliva en la boca el mayor tiempo posible luego de mascar. A la media hora se debe descartar el chicle ya que adquiere un gusto picante desagradable. La masticacin incorrecta provoca el rechazo del chicle por el sabor y los efectos secundarios. La forma de presentacin en nuestro medio es en piezas de 2 mg. En los fumadores con alta dependencia a la nicotina o que fuman ms de 25 cigarrillos por da se debe comenzar con dosis de 4mg, en aquellos con dependencia moderada se utilizan piezas de 2 mg. Cada chicle sustituye a un

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cigarrillo y se requieren 15 a 20 chicles por da. En caso de severa adiccin se puede sustituir cada cigarrillo por 2 chicles de 2 mg y no se deben usar ms de 30 piezas por da. Si bien se pueden utilizar intercalados chicles y cigarrillos, NO se puede mantener el nmero de cigarrillos previos. Los chicles deben sustituir algunos o todos los cigarrillos, para no aumentar la dosis diaria de nicotina. No se debe fumar, comer ni beber simultneamente con el uso de chicles. La accin del chicle se inicia en 10 minutos aproximadamente y se alcanza una meseta en los niveles sricos de nicotina entre los 20 a 40 minutos. No existe un tiempo preestablecido de duracin del tratamiento. En general se plantea una sustitucin gradual de cigarrillos por chicles durante un mes aproximadamente y luego un descenso gradual del nmero de chicles diarios hasta suprimirlos en 1 o 2 meses ms. El tratamiento con chicles permite mayor flexibilidad que otras formas de TRN en cuanto a plazos, pero hay que cuidar que no se prolongue excesivamente pues se puede transformar en una situacin crnica. Cmo se usan los parches? Con el parche transdrmico la nicotina se absorbe a travs de la piel y genera niveles estables de nicotina en sangre. Los valores son menores que el pico producido por cada cigarrillo pero suficientes para mantener un nivel de nicotina en sangre capaz de evitar la aparicin del sndrome de abstinencia. El parche presenta ciertas ventajas: no es visible al observador, su uso es fcil y requiere escasa instruccin. La desventaja es que no soluciona los episodios agudos de craving, ya que la liberacin y el aumento de concentraciones sanguneas de nicotina son lentas. Otro inconveniente es el elevado costo. Las formas de presentacin son: parches de 30 cm2 con 21 mg. de nicotina, de 20 cm2 con 14 mg. y de 10 cm2 con 7mg. La duracin de la accin es de 24 horas, y la mxima concentracin de nicotina srica se logra a las 4 a 9 horas de su colocacin. Se aplica 1 vez al da en zonas de piel no pilosas, miembros superiores o dorso, y se deja 24 horas cambiando el sito de aplicacin para evitar efectos locales. El da que se coloca el primer parche se debe dejar de fumar. Para lograr mayor xito se aconseja un descenso gradual previo del nmero de cigarrillos que facilite el cambio conductual que implica dejar de fumar. La asociacin de parches y cigarrillos est contraindicada pues determina un nivel de nicotina en sangre mucho mayor, ya que se suman ambas dosis, lo que implica un alto riesgo de eventos vasculares agudos. Si el sndrome de abstinencia es muy severo y es necesario un refuerzo de nicotina, el parche se puede cuidadosamente asociar a chicles (56,57), lo que requiere estricto control mdico. En general los parches se usan en un plan de tratamiento de 3 meses, reduciendo gradualmente el aporte de nicotina. En los fumadores de menos de 20 cig/da, se indicar por 2 meses el parche de 20 (14mg) y un mes el de 10 (7mg). Los

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fumadores de ms de 20 cig/da usarn parches de 30, 20 y 10 sucesivamente durante un mes cada uno. Bupropin. Usado desde 1989 para la terapia de la depresin, en la dcada del 90 numerosos estudios demostraron su utilidad en el tratamiento del sndrome de abstinencia nicotnico an en pacientes sin depresin previa. (58,59,60). Desde el punto de vista farmacodinmico se caracteriza por la inhibicin selectiva de la recaptacin neuronal de Dopamina y Noradrenalina, generando un aumento en las concentraciones de estos dos neurotransmisores, en los centros dienceflicos que modulan los mecanismos adictivos, causando sensacin de saciedad. Aunque no est dilucidado el mecanismo de accin, se plantea que imita el efecto de la nicotina disminuyendo el deseo de fumar y atenuando los sntomas de abstinencia. Si bien el bupropin acta por otros mecanismos en el tratamiento del tabaquismo, los antidepresivos pueden ayudar en la cesacin del tabaquismo porque: la depresin puede ser un sntoma de abstinencia nicotnico a veces la cesacin del tabaquismo descompensa una depresin previa el efecto antidepresivo de la nicotina es el motivo por el cual algunos fumadores mantienen su adiccin La forma de presentacin es en comprimidos de 150 mg de liberacin retardada y se utiliza en dos dosis diarias: 150 mg en la maana y la tarde. Se inicia con una dosis nica matinal de 150 mg los primeros 5 a 7 das para evaluar la tolerancia a la droga. Es importante no usar ms de 300 mg por da ni ms de 150 mg por dosis, debiendo existir un intervalo de 8 horas entre las dosis. En pacientes con insuficiencia renal o heptica se deben usar dosis menores. Todas estas precauciones estn dirigidas a evitar o minimizar los efectos secundarios. El efecto farmacolgico ptimo se obtiene despus de la 2 semana de tratamiento, por lo que se sugiere descender el nmero de cigarrillos durante ese lapso y dejar de fumar al alcanzar dicha accin teraputica. Habitualmente se mantiene el tratamiento por 8 a 12 semanas. No est demostrado que su prolongacin sea de utilidad, si no se logr dejar de fumar al cabo de ese tiempo, pero se puede continuar 6 meses a un ao. Los ndices de cesacin al ao obtenidos con bupropin son cercanos a 30% (61). Debido a su diferente mecanismo de accin, es posible la asociacin de ambos tratamientos especficos, TRN y bupropin, cuando el tratamiento con uno frmacos no es suficiente para controlar los sntomas de abstinencia. Esta asociacin logra un mayor ndice de cesacin al ao, sin aumentar el riesgo de los efectos secundarios de cada medicacin por separado.

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Los efectos secundarios ms frecuentes son: insomnio, sequedad bucal, trastornos digestivos como nuseas o estreimiento. A las dosis recomendadas las crisis convulsivas tienen una incidencia de 0.1%, 1 paciente cada 1000 tratados, y con dosis superiores a 300 mg aumenta el riesgo. Las reacciones alrgicas son habitualmente leves, aunque se refieren algunos casos de edema de glotis. Contraindicaciones: Personas epilpticas o con riesgo de padecer crisis convulsivas: antecedente de traumatismo encfalo-craneano grave, tumores intracraneanos, supresin brusca de benzodiacepinas, o uso de cualquier droga que disminuya el umbral de crisis, abstinencia reciente de alcohol Uso simultneo de Inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa.(IMAO) Anorexia / bulimia, ya que se demostr aumento de incidencia de convulsiones en personas bulmicas Hipertensin arterial severa no controlada

En caso de estar en tratamiento con otro tipo de antidepresivo se debe realizar consulta con el psiquiatra tratante para evaluar la posibilidad de cambiar la medicacin por bupropin o asociarlos.

Tratamiento inespecfico
Puede utilizarse en combinacin con los frmacos especficos o cuando hay contraindicaciones para las terapias especficas, como tratamiento sintomtico de la abstinencia. Se usan sedantes, antidepresivos, anticidos gstricos, etc que permiten disminuir los sntomas del sndrome de abstinencia, ya que estos dificultan la cesacin y habitualmente condicionan la recada.

Tratamiento del Tabaquismo. Tratamiento Mnimo: interrogue siempre si fuma o no aconseje dejar de fumar realice seguimiento a todos los pacientes fumadores. Tratamiento Integral. Tratamiento cognitivo - conductual Tratamiento farmacolgico: - especfico (reemplazo nicotnico o bupropin) - inespecfico.

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11
1. 2. 3. 4.

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ANEXOS Anexo I

El Juramento Hipocrtico
Juro por Apolo Mdico, por Esculapio, Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas, ponindolos por testigos, cumplir, en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi conocimiento, este juramento y compromiso... Usar del tratamiento para ayudar a los enfermos, segn mi leal saber y entender, y los preservar del dao y la injusticia. No administrar a nadie un veneno aunque me lo pida. Ni sugerir que se lo administre... Mantendr puros y santos mi vida y mi arte... En cualquier casa que entre prestar asistencia a los enfermos, y me abstendr de todo mal o corrupcin, especialmente de abusar de los cuerpos de hombres o mujeres, libres o esclavos. Y todo lo que viere u oyere en el ejercicio de mi profesin o en mis relaciones con los hombres, si es algo que no deba divulgarse, lo callar tenindolo por secreto. Si observo este juramento y no lo quebranto, same dado ganar reputacin para siempre entre los hombres, para mi vida y mi arte. A aquel quien me ense este arte, le estimar lo mismo que a mis padres; l participar de mi mantenimiento y si lo desea participar de mis bienes. Considerar su descendencia como mis hermanos, ensendoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo. Instruir por precepto, por discurso y en todas otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me ense a m y a los discpulos unidos por juramento y estipulacin, de acuerdo con la ley mdica, y no a otras personas. Hipcrates. 460-370 AC.

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Anexo II
Definiciones
Se proponen estas definiciones operativas basadas en las propuestas por la OMS
Tabaquismo: enfermedad crnica adictiva que evoluciona con recadas.

Tabaquismo pasivo: exposicin involuntaria al humo de tabaco de los dems.

ADULTO FUMADOR
Fumador habitual: adulto que fuma por lo menos 1 cigarrillo / da durante los ltimos 6 meses.

Fumador ocasional: adulto que fuma menos de 1cigarrillo / da durante los ltimos 6 meses. Ex fumador: No fumador: fumador que se ha mantenido en abstinencia durante 6 meses. quien nunca fum o fum menos de 100 cigarrillos en toda su vida.

JOVEN FUMADOR
La definicin que se usa para el adulto fumador no es apropiada para definir a un adolescente fumador ya que, a veces, los jvenes slo fuman durante los fines de semana o durante eventos especiales. Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de EE.UU. (CDC) han utilizando desde 1990 un conjunto de definiciones especficas a los adolescentes. Nunca fumador: joven que nunca ha probado un cigarrillo (ni siquiera una pitada)

Alguna vez fumador: joven que alguna vez ha fumado (aunque sea una o dos pitadas) Fumador: joven que ha fumado por lo menos 1 vez en los treinta das previos.

Fumador frecuente: joven que ha fumado 20 de los ltimos 30 das.

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Anexo III
LO QUE TODOS LOS URUGUAYOS DEBEN SABER ACERCA DEL CONSUMO DE TABACO
ALIANZA NACIONAL PARA EL CONTROL DEL TABACO 1 Es el tabaquismo un hbito o una enfermedad? El tabaquismo es una drogadiccin. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad crnica con tendencia a la recada. La adiccin provocada por la nicotina es tan o ms intensa que la generada por otras drogas ilegales siendo a su vez puerta de entrada a ellas. Cuanta gente fuma en Uruguay? Aproximadamente, el 30% de las personas mayores de 12 aos son fumadoras. Los jvenes comienzan a fumar cada vez a edades ms tempranas, con un marcado aumento del consumo femenino. Qu dao causa el consumo de tabaco? Est cientficamente comprobado que el tabaquismo enferma y mata no slo a quien fuma sino tambin a quienes estn expuestos involuntariamente al humo de tabaco. El consumo de tabaco es causa de ms de 50 tipos de enfermedades; entre ellas es responsable del 90% de los casos de cncer de pulmn, del 30% de las muertes por enfermedad coronaria, del 30% del total de muertes por cncer y de ms del 75% de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC).
1 La Alianza Nacional para el Control del Tabaco se constituy en el ao 2000. Est integrada por las siguientes instituciones pblicas y privadas: Junta Nacional de Drogas, Ministerio de Salud Pblica, Intendencia Municipal de Montevideo, Facultad de Medicina, Hospital de Clnicas, Comisin Honoraria para la Lucha Contra el Cncer, Comisin Honoraria para la Salud Cardiovascular, Sindicato Mdico del Uruguay, Federacin Mdica del Interior, Comisin Antitabquica del Uruguay, Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay. La Alianza tiene como principios bsicos la coordinacin y programacin interinstitucional para la optimizacin de los programas y proyectos con el propsito de disminuir la prevalencia del tabaquismo en el Uruguay y proteger a la poblacin de la exposicin involuntaria al humo de tabaco. Ana esfuerzos de las distintas instituciones para lograr la ratificacin e inclusin en nuestra legislacin de los contenidos del Convenio Marco para el Control del Tabaco aprobado en la 56. Asamblea Mundial de la Salud La misma cuenta con el apoyo y el asesoramiento tcnico de la oficina de la Organizacin Panamericana de la Salud en Uruguay. Secretara: alianzasecre@adinet.com.uy

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Qu dao causa la exposicin involuntaria al humo de tabaco? Todas las organizaciones mdicas y cientficas ms confiables y calificadas del mundo, entre ellas la Organizacin Mundial de la Salud, concluyen que la exposicin involuntaria al humo de tabaco causa graves enfermedades y muertes a los no fumadores. Se ha comprobado que en los nios produce: muerte sbita (duplica el riesgo), bajo peso al nacer, neumonas, bronquitis, asma e infecciones del odo, dificultades en el aprendizaje y trastornos conductuales. En los adultos que se ven obligados a fumar involuntariamente produce diversos tipos de cncer y enfermedades cardiovasculares. No hay grupo serio en el mundo que se atreva a negar las evidencias al respecto. En nuestro pas se estima que provoca ms de 700 muertes por ao en no fumadores, frente a las 427 muertes causadas por accidentes de trnsito y las 127 por HIV/SIDA. Cul es la magnitud del dao causado por el tabaco? A nivel mundial el tabaquismo es la principal causa de muerte evitable. El tabaco es el nico producto legal que utilizado como proponen sus fabricantes mata en forma anticipada a la mitad de los consumidores. Es responsable de casi 5 millones de muertes anuales a nivel mundial y ms de 5500 en Uruguay. Causa ms muertes que el HIV/SIDA, los accidentes de trnsito, el alcoholismo, las drogas ilegales, los homicidios y los suicidios juntos. De mantenerse la tendencia actual el nmero de vctimas del tabaco se duplicar para el ao 2025, ocurriendo un 70% de esas muertes en los pases en vas de desarrollo. Qu es el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)? Es el primer tratado mundial de salud pblica de la historia de la humanidad. Fue promovido por la OMS y adoptado unnimemente por 192 pases en la 56 Asamblea Mundial de la Salud, en Mayo del 2003. Es un instrumento jurdico, que recoge las estrategias que ya han demostrado cientficamente ser efectivas para controlar la epidemia de tabaquismo. Responde a la necesidad de una solucin mundial a un problema global. Las principales medidas contempladas en el mismo son: El aumento de los impuestos y precios del tabaco. La prohibicin completa de la publicidad, promocin y patrocinio del tabaco. La inclusin de advertencias sanitarias efectivas en los paquetes. La proteccin de los no fumadores. El control del comercio ilcito de los productos de tabaco. Programas educativos. Promocin de tratamientos de cesacin del tabaquismo.

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Qu ocurre si se aumenta el impuesto y el precio del tabaco? La evidencia aportada por los expertos, OMS y el Banco Mundial demuestran que ningn pas ha tenido prdidas econmicas por dicha medida, y que por el contrario muchos pases se han beneficiado fiscalmente. Qu impacto tendr el CMCT a nivel laboral? Los puestos de trabajo no disminuirn con la aplicacin del CMCT. Las razones son: An con las medidas ms estrictas de control de tabaquismo, el comercio del tabaco no disminuir abruptamente. El dinero que moviliza el comercio del tabaco lo aportan los consumidores y no la industria. Si la poblacin no compra tabaco utilizar ese dinero en adquirir otros productos. La industria del tabaco es una de las que ocupa menor cantidad de mano de obra en relacin al dinero que moviliza. La tecnologa desarrollada a nivel mundial por esta industria apunta a la disminucin de los puestos de trabajo. En nuestro pas la industria tabacalera slo emplea directamente a unos 500 funcionarios.

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Anexo IV

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Anexo V
QU PUEDO HACER POR MI PACIENTE FUMADOR?
1Realizar diagnstico de Tabaquismo y de etapa del ciclo evolutivo de la enfermedad: Precontemplacin: no tiene intencin de abandonar el tabaquismo Contemplacin: se plantea abandonar el hbito en los prximos 6 meses Preparacin: est decidido a tomar medidas en el prximo mes Accin: inici un plan para abandonar el tabaquismo Mantenimiento: logr dejar de fumar, los prximos 6 a 12 meses son los de mayor riesgo de recada 2En cada etapa hay algo que ofrecer: el objetivo es lograr que avance por lo menos a la etapa siguiente: De la precontemplacin a la contemplacin: Hacer saber que hay ms no fumadores que fumadores en la poblacin, para desnormalizar la conducta de fumar Proporcionar informacin de las consecuencias del tabaquismo sobre su salud y la de las personas con las que convive. Personalizar los datos brindados segn la presencia de otros factores de riesgo: vasculares, txicos ambientales, etc. y de acuerdo al contexto familiar Informar los beneficios para su salud y la de los dems si deja de fumar, an despus de haber diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaquismo, haciendo nfasis en los beneficios inmediatos Indicar la necesidad de dejar de fumar (consejo mdico sistemtico) Informar que hay procedimientos efectivos para dejar de fumar

De la contemplacin a la preparacin: Proporcionar informacin especfica sobre cmo dejar de fumar. Planificar un perodo de descenso gradual del nmero de cigarrillos diarios, simultneo a la adquisicin de nuevos hbitos ms saludables

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Si ya ha tenido varios intentos para dejar de fumar por s mismo y no lo ha conseguido, ofrecer folletos de auto-ayuda, procedimientos farmacolgicos, apoyo psicolgico o un tratamiento especializado para dejar de fumar Reducir el consumo de tabaco puede ser un objetivo intermedio antes del abandono definitivo del tabaquismo Enfatizar los beneficios que obtendr al dejar de fumar, con respecto a los perjuicios que supone ocurrirn por el abandono del tabaquismo

De la preparacin a la accin: (adems de lo mencionado en las fases anteriores) Marcar en conjunto una fecha para dejar de fumar. Descender o continuar el descenso del nmero de cigarrillos por da, suprimiendo primero aquellos que fuma automticamente Para identificarlos es til llevar una planilla de registro diario de cigarrillos dnde anote cada uno antes de fumarlo, la hora, el motivo por el que lo fuma y la intensidad del deseo de fumar. Esta es una estrategia beneficiosa con una doble finalidad: acta como obstculo entre el fumador y el cigarrillo, lo cual evita muchos cigarrillos automticos, lo ayuda a conocer su adiccin, y le permite tomar el control de su conducta Proponer restringir la concurrencia a los lugares dnde an fuma y comunicar a su pareja y amigos que no va a fumar en determinados lugares (auto, trabajo, etc.) Estas acciones ayudarn adems a evitar las recadas Aconsejar tener actividades o acciones previstas para el momento que le vengan deseos de fumar: tomar un vaso de agua o comer una fruta, dar un pequeo paseo, realizar varias inspiraciones lentas y profundas buscando relajarse, u otras estrategias personalizadas adecuadas Orientar a un tratamiento especializado si no logra avanzar en esta etapa

Del abandono de los cigarrillos al mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo: Una vez conseguida la cesacin buscar estrategias que le faciliten mantenerse sin fumar, planificar el tiempo libre y estrategias para situaciones de stress Evitar las situaciones de alto riesgo de recada, no ponerse a prueba exponindose a situaciones que habitualmente asociaba con el acto de fumar

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Buscar otras alternativas y recompensas para las actividades diarias que antes acompaaba con cigarrillos (sobremesa, reuniones), insistiendo en los beneficios para la salud que significa ser no fumador Buscar ayuda profesional si cree estar en riesgo de recada

Estas son sugerencias de posibles intervenciones que debern adecuarse a la realidad de cada paciente. Se intenta transmitir qu tipo de consejo puede ser efectivo en cada etapa. Pero siempre se debe insistir en la importancia de la cesacin. Las distintas etapas se acompaan de diferente actitud psicolgica y por lo tanto de diferente grado de motivacin. No se deben intentar estrategias estrictas en pacientes que se encuentran en etapa de precontemplacin, slo se lograr el rechazo a lo propuesto. La intervencin especializada idealmente involucra un equipo multidisciplinario, si no es posible acceder al mismo, puede ser realizada por el mdico tratante, si ste aborda los aspectos psicolgicos y sociales mencionados.

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Anexo VI
Los cuestionarios que se agregan a continuacin son de libre distribucin para su aplicacin en la prctica clnica. El test de Richmond evala el grado de motivacin para el abandono del tabaquismo, es aplicable para identificar en una poblacin, el subgrupo en el que se podr realizar una intervencin con mayor probabilidad de xito. La interpretacin tambin se realiza sumando los puntajes de cada respuesta. El test de Fagerstrm es el ms usado para evaluar el grado de dependencia fsica. Se interpreta con base en la sumatoria del puntaje adjudicado a cada respuesta. La escala de interpretacin est al pie del test.

TEST DE RICHMOND
Evala el grado de motivacin para dejar de fumar Fecha: Nombre:_______________________________ N de ficha: 1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? 2. Cunto inters tiene usted en dejarlo? si no nada en absoluto poco inters interesado muy seriamente definitivamente no dudoso probable definitivamente si definitivamente no dudoso probable definitivamente si 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

3. Intentar dejar de fumar en las prximas dos semanas?

4. Cul es la posibilidad de que usted sea no fumador dentro de los prximos 6 meses?

INTERPRETACIN DEL PUNTAJE (sumatoria) 0 - 6 baja motivacin 7 - 9 moderada motivacin 10 alta motivacin

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TEST DE FAGERSTRM MODIFICADO*

Estas preguntas estn dirigidas a evaluar el grado de dependencia a la nicotina Fecha: Nombre:_______________________________ N de ficha: 1- Cuntos cigarrillos fuma usted al da? > 30 21 a 30 11 a 20 < 11 SI NO < 5 minutos 6 a 30 min 31 a 60 min > 60 minutos el primero otro SI NO SI NO 3 2 1 0 1 0 3 2 1 0 1 0 1 0 1 0

2- Fuma ms en las primeras horas tras levantarse que en el resto del da? 3- Cunto tiempo despus de despertarse fuma su primer cigarrillo?

4- Qu cigarrillo le es ms difcil omitir? 5- Le es difcil no fumar donde est prohibido? 6- Fuma si est tan enfermo que ha estado en cama la mayor parte del da?

* Fuentes: Solano Reina S, Jimnez Ruiz CA. Historia clnica del tabaquismo. En: Prevencin del tabaquismo. Vol 2, n1. Abr. 2000. Espaa Sansores R, Espinosa AM. Manual del Programa cognitivo conductual de la clnica para dejar de fumar. 1999. Mexico

INTERPRETACIN DEL PUNTAJE (sumatoria) 0 - 3 NO DEPENDENCIA 4 - 6 DEPENDENCIA LEVE 7 - 9 DEPENDENCIA FUERTE 10 DEPENDENCIA MUY FUERTE

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