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Demande de certificat de slection

Requrant principal poux ou conjoint de fait

INSTRUCTIONS
Comment remplir le formulaire Rpondez avec prcision toutes les questions. Si vous manquez despace, compltez votre rponse sur une feuille spare en y inscrivant le numro de la section du formulaire laquelle vous dsirez faire rfrence. Qui doit remplir le prsent formulaire? Le requrant principal et, sil y a lieu, lpoux ou le conjoint de fait qui laccompagne au Qubec qui soumettent une demande dans une des sous-catgories suivantes (dfinitions la page 2) : travailleur qualifi; travailleur autonome ou entrepreneur; ressortissant tranger en situation particulire de dtresse, au sens de larticle 18c du Rglement sur la slection des ressortissants trangers : cette sous-catgorie n'inclut pas les rfugis, les personnes en situation semblable et les personnes protger. Lenfant charge qui vous accompagne et qui a 22 ans ou plus, ou qui est mari ou conjoint de fait, doit remplir le formulaire Demande de certificat de slection Enfant charge qui est g de 22 ans ou plus ou qui est mari ou conjoint de fait (voir dfinition la page 2). Lenfant qui nest pas charge doit remplir le prsent formulaire titre de requrant principal. Annexes, pices justificatives et lieu du dpt de la demande Vous devez transmettre ce formulaire avec les annexes et les pices justificatives requises au bureau dimmigration responsable des dossiers provenant de votre pays. Examinez attentivement la liste des documents joindre votre demande de certificat de slection selon votre pays de rsidence ladresse www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/biq si vous dposez une demande dans la sous-catgorie des travailleurs qualifis ou ladresse www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/index.html si vous dposez une demande dans la sous-catgorie des travailleurs autonomes ou des entrepreneurs. Pour plus de renseignements sur limmigration au Qubec, consultez le site Internet du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca. Pour accder aux pages du bureau qui couvre votre pays de rsidence, slectionnez votre pays dans le site Internet du Ministre. Paiement des droits Vous devez payer les droits exigibles au moment de la prsentation de votre demande. Divers modes de paiement sont accepts par le Ministre. Ils varient galement selon votre pays de rsidence. Pour obtenir linformation ce sujet, slectionnez votre pays partir du menu droulant que vous trouverez la page suivante : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/immigrerinstaller/travailleurs-permanents/demande-immigration-general/couts-projet/frais-paiement.html. Questions 8 et 8.1 : tudes Indiquez le titre du diplme ou, dfaut, celui de lattestation de la dernire anne scolaire russie. Si vous poursuivez au Qubec des tudes sanctionnes par un diplme dlivr par un tablissement qubcois lgalement autoris, indiquez le titre du diplme vis et la date prvue de la fin de ces tudes. Indiquez si lun ou plusieurs des diplmes mentionns fait l'objet d'un des choix prsents la section 8.1. Pour plus dinformation sur les arrangements de reconnaissance mutuelle (ARM), consultez le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/biq/paris/entente-france-quebec/index.html. Question 9 : Expriences de travail Indiquez les expriences de travail acquises temps plein ou temps partiel dans des emplois rmunrs au cours des cinq dernires annes, y compris le service militaire et les programmes d'change jeunesse (ex.: PVT). Incluez les stages de travail effectus temps plein ou temps partiel en cours dapprentissage, de formation ou de spcialisation sanctionns par un diplme, quils soient rmunrs ou non, au cours des cinq dernires annes. Questions 11 et 11.1 : Connaissances linguistiques Pour acclrer le traitement de votre demande, joignez celle-ci une attestation du Test dvaluation du franais adapt pour le Qubec (TEFaQ) ou du Test de connaissance du franais pour le Qubec (TCFQ). Vous pouvez galement prsenter une
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attestation du Diplme dtudes en langue franaise (DELF) ou du Diplme approfondi de langue franaise (DALF). Le Ministre reconnat galement les rsultats du Test de connaissance de franais (TCF) ou du Test dvaluation du franais (TEF), condition de joindre l'attestation de rsultats des preuves obligatoires une attestation de rsultats de l'preuve facultative d'expression orale. Pour connatre les centres qui donnent ces tests, consultez les adresses suivantes : Tests TCFQ, TCF, DELF et DALF : www2.ciep.fr/tcf/Centres/Liste.aspx Tests TEFaQ et TEF : www.fda.ccip.fr/tef/centres Question 18 : valuation prliminaire dimmigration (PI) L'valuation prliminaire dimmigration vous permet dobtenir directement en ligne une valuation sommaire gratuite de vos chances d'tre slectionn par le Qubec. Elle ne conduit cependant pas une dcision formelle, mais vous permet dobtenir un avis - positif ou ngatif - sur votre candidature. Vous pouvez effectuer cette valuation partir de la page suivante : www.form.services.micc.gouv.qc.ca/epi/index.jsp?languageCode=fr. Question 19 : Recours aux services dune personne rmunre Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec de remplir les formulaires sans aide. Il nest donc pas ncessaire de recourir aux services dune personne rmunre pour entreprendre vos dmarches. Le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles naccorde aucun traitement prioritaire ou particulier au dossier dun candidat qui retient les services dune personne rmunre. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon. Si vous dcidez de retenir les services dune personne rmunre, vous devez savoir que pour mieux protger les candidats contre les pratiques douteuses ou illgales, le Ministre ne traite quavec : les membres en rgle du Barreau du Qubec ou de la Chambre des notaires du Qubec; les personnes titulaires dune autorisation spciale dlivre par ces derniers; les consultants en immigration reconnus par le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles et inscrits au Registre qubcois des consultants en immigration. Pour savoir si un consultant en immigration est reconnu par le Ministre, consultez le registre ladresse suivante : www.micc.gouv.qc.ca/consultant. Si vous avez recours aux services dun consultant en immigration pour vous conseiller, vous assister ou vous reprsenter dans le cadre de cette demande, vous devez en aviser le Ministre et identifier cette personne. Noubliez pas de fournir votre adresse de rsidence personnelle en plus de celle de la personne qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente. Procuration : Si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs du Ministre, vous devez transmettre au bureau responsable du traitement de votre demande une procuration originale signe par vous et par cette personne. Valeurs communes de la socit qubcoise Le Qubec accueille des personnes immigrantes avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services ces personnes pour faciliter leur intgration et leur pleine participation la socit qubcoise. Sintgrer la socit qubcoise, cest tre prt connatre et respecter ses valeurs communes. Pour obtenir toute information relative aux valeurs communes de la socit qubcoise, consultez ladresse suivante : www.valeurscommunesduquebec.gouv.qc.ca. Section photos Le requrant principal doit joindre sa photo de mme que celles de son poux ou conjoint de fait et de ses enfants charge qui laccompagnent. Lorsque lpoux ou conjoint de fait remplit un formulaire, il ny joint que sa photo. Signatures Il est trs important de signer ce formulaire aux endroits indiqus, sinon le dossier vous sera retourn. Valeurs communes de la socit qubcoise : la section Valeurs communes de la socit qubcoise , la page 6, doit tre signe par le requrant et par tout enfant charge de 18 ans ou plus qui laccompagne; Dclaration : la section Dclaration, la page 7, doit tre signe par le requrant principal et, sil y a lieu, par son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; Dclaration des poux ou conjoints de fait : les candidats maris ou les conjoints de fait doivent remplir lannexe Dclaration des poux ou conjoints de fait , la fin du formulaire qui doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrant principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.

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DEFINITIONS
Membre de la famille Il sagit : de lpoux ou du conjoint de fait g dau moins 16 ans; de lenfant charge et, le cas chant, de lenfant charge issu de cet enfant. poux Personne marie ge dau moins 16 ans : qui ntait pas, au moment du mariage, lpoux dune autre personne; qui nest pas conjoint de fait dune autre personne, alors quelle vit spare de son poux depuis au moins un an. Conjoint de fait Personne ge dau moins 16 ans : qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe diffrent ou de mme sexe ge dau moins 16 ans; ou qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, tant perscute ou faisant lobjet de contrle pnal, ne peut vivre avec elle. Enfant charge Enfant biologique de lun ou lautre de ses parents et qui na pas t adopt par une personne autre que lpoux ou le conjoint de fait de lun de ses parents; ou enfant adopt de lun ou lautre de ses parents. Cet enfant est dans lune des situations suivantes : il a moins de 22 ans et il nest ni mari (il est clibataire, veuf ou divorc) ni conjoint de fait; ou il na pas cess de dpendre pour lessentiel du soutien financier de lun ou lautre de ses parents et - est g de 22 ans ou plus, est aux tudes temps plein* et nest ni mari ni conjoint de fait; ou - sest mari ou est devenu conjoint de fait avant lge de 22 ans et est aux tudes temps plein*; ou - est g de 22 ans ou plus et, au moins depuis la date o il a eu 22 ans, est incapable de subvenir ses besoins en raison dune incapacit physique ou mentale. Lenfant dun enfant charge est inclus dans cette dfinition. * Pour tre considr comme tudiant temps plein, lenfant doit tre inscrit de faon continue dans un tablissement denseignement postsecondaire agr par les autorits gouvernementales comptentes, sy prsenter et y suivre activement temps plein et sans interruption, au moins depuis la date o il a eu 22 ans ou depuis la date o il sest mari ou est devenu conjoint de fait, des cours de formation gnrale, thorique ou professionnelle. Travailleur qualifi Ressortissant tranger venant stablir au Qubec pour occuper un emploi quil est vraisemblablement en mesure doccuper. Entrepreneur Ressortissant tranger qui : vient au Qubec pour y crer ou acqurir une entreprise agricole, commerciale ou industrielle avec le contrle, seul ou avec son poux ou conjoint de fait qui laccompagne, dau moins 25 % des capitaux propres, ce pourcentage devant valoir au moins 100 000 $ CA. Il devra participer activement sa gestion et aux activits quotidiennes, et, dans le cas de lentreprise commerciale ou industrielle, employer de faon permanente et pour un minimum de 30 heures par semaine au moins un rsidant du Qubec autre que lui-mme et les membres de sa famille qui laccompagnent; dispose dun avoir net minimal de 300 000 $ CA, obtenu licitement avec, le cas chant, son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; a une exprience dau moins deux ans dans lexploitation dune entreprise dont il contrle, seul ou avec son poux ou conjoint de fait qui laccompagne, au moins 25 % des capitaux propres. Travailleur autonome Ressortissant tranger qui : vient au Qubec pour crer son emploi par l'exercice d'une profession dfinie dans la Classification nationale des professions; dispose dun avoir net minimal de 100 000 $ CA, obtenu licitement avec, le cas chant, son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; a acquis une exprience professionnelle dau moins deux ans son compte dans la profession ou le mtier quil entend exercer au Qubec.

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Demande de certificat de slection

Requrant principal poux ou conjoint de fait

Je remplis cette demande titre de : Requrant principal poux ou conjoint de fait qui laccompagne Si vous dposez votre demande dans la catgorie de limmigration conomique, veuillez prciser en vertu de quelle sous-catgorie : Travailleur qualifi (programme rgulier) Entrepreneur Travailleur autonome

Date de rception de la demande

Rserv ladministration N de rfrence individuel : N de dossier :

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

1. Identification Nom de famille la naissance Prnom

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Sexe F M

Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous tes connu

N de passeport ou de carte didentit

Date de naissance Anne Mois Jour

Lieu de naissance Ville

Province / Rgion

Pays

Citoyennet / Nationalit

2. tat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immdiatement; pour la dfinition de conjoint de fait, voir les dfinitions sur la page dtachable) Clibataire Mari Conjoint de fait Oui Non Spar Divorc Mariage annul Veuf

Vous tes-vous mari plus dune fois? 3. Adresse de rsidence Numro Rue

App.

Ville

Province / Rgion

Code postal

Pays

Adresse de correspondance, si elle est diffrente (indiquez le nom de la personne qui y rside si cette adresse ne se rapporte pas directement vous)

N de tlphone (domicile)

N de tlphone (travail)

Courriel (e-mail)

Autre (prcisez)

N de tlcopieur (domicile)

N de tlcopieur (travail)

Autre (prcisez)

4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Qubec. Le requrant principal doit dclarer obligatoirement tous les membres de sa famille. (pour la dfinition de membre de la famille, d'poux, de conjoint de fait et d'enfant charge, voir les dfinitions sur la page dtachable) Vous Nom de famille Prnom Lien de parent Date de naissance Ville et pays de accompagneront la naissance naissance Anne Mois Jour Oui Non

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5. Nom et adresse de vos enfants charge qui vous accompagnent (si elle est diffrente de votre adresse de rsidence) Nom Adresse Pays Tlphone

6. Avez-vous dj prsent : une demande de sjour temporaire au Canada? Non Oui Province Accepte une demande dimmigration permanente pour le Qubec? Non Oui Accepte Dans quel programme? Programme rgulier Province Accepte Non Oui Province Accepte Refuse Refuse Date En attente dune dcision Refuse Refuse PEQ Autre Date En attente dune dcision Date En attente dune dcision En attente dune dcision

une demande dimmigration permanente pour le Canada (sauf Qubec)? une demande d'asile au Canada?

Non

Oui

7. Indiquez les endroits o vous avez rsid au cours des dix dernires annes (au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) Dure De Anne Mois Anne Mois Ville (numro et rue) Province / Rgion Pays

8. tudes, sauf primaires (en commenant par le diplme le plus rcent) De Anne 1 2 3 4 5 6 Anne dobtention du diplme 1 2 3 4 5 6
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Mois Anne Mois

Nom de ltablissement / Pays

Titre du diplme obtenu (voir les instructions sur la partie dtachable)

Spcialisation

Principale langue denseignement

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8.1 Est-ce que lun ou plusieurs des diplmes inscrits la question 8 sont des diplmes du Qubec ou lquivalent et font partie des choix suivants : Diplme Diplme Diplme Diplme Autre du Qubec canadien ou formation reconnu quivalent par un organisme qubcois de rglement (sauf diplms de mdecine) tranger faisant l'objet d'un arrangement de reconnaissance mutuelle (ARM)

__________________________________________________________________________________________________________

9. Emploi(s) au cours des cinq dernires annes, y compris le service militaire (en commenant par le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) (voir les instructions sur la partie dtachable) Exprience 1 2 3 4 5 6 Titre de lemploi Heures travailles par semaine Principale langue de travail De Anne Mois Jour Anne Mois Jour Nom de lentreprise y compris la vtre, et pays o elle est situe (crivez le nom complet, nutilisez pas dabrviation)

Experience 1 2 3 4 5 6

9.1 Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions (en commenant par lemploi le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille supplmentaire) Exprience Titre de lemploi Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions

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10. Sjour au Qubec au cours des dix dernires annes des fins dtudes temps plein des fins de travail temps plein, y compris les programmes d'change jeunesse (ex.: PVT) Pour affaires Pour un autre motif (prcisez)

De Anne Mois Jour Anne

Mois Jour Anne

De Mois Jour Anne

Mois Jour

____________ __________________________________

11. Connaissances linguistiques (voir les instructions sur la partie dtachable) Aucune Dbutant Franais Comprhension orale Expression orale Anglais Comprhension orale Expression orale 11.1 Soumettez-vous le rsultat dun test de franais avec votre demande? Si oui, lequel? TCFQ TEFaQ TCF TEF DELF DALF autre (prcisez) 0 1 2 3 4 5

Intermdiaire 6 7 8 9 10

Avanc 11 12

Oui

Non

___________________________________

12. Famille au Qubec (rsidents permanents ou citoyens canadiens domicilis au Qubec) Lien de parent Nom, prnom Adresse complte N de tlphone

13. Dans quelle ville ou rgion du Qubec dsirez-vous vous tablir?

14. Principale profession envisage au Qubec :

________________________________________________________________________________________________________________
Cette profession est-elle relie ou apparente (cochez, le cas chant, une ou les deux rponses) : votre domaine dtude 15. Avez-vous une offre d'emploi au Qubec? Oui Non votre exprience professionnelle Si oui, est-ce que votre employeur a dpos une demande officielle de validation pour cette offre demploi votre intention auprs du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles? Oui Non

Si oui, prcisez le titre de lemploi, le nom et ladresse complte de lemployeur :

16. tes-vous actuellement

aux tudes

en emploi

sans emploi

autre (prcisez)

17. Comment avez-vous t inform sur limmigration au Qubec? (cochez une ou plusieurs rponses) Parents ou amis Sance dinformation du gouvernement du Qubec Milieu scolaire Association professionnelle Site internet, blog ou groupe de discussion Avocat ou consultant en immigration Ambassade ou gouvernement du Canada Employeurs du Qubec Reportage Publicit Montral International
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18. Avez-vous complt une valuation prliminaire dimmigration (PI) avant de remplir cette DCS? Oui Non 19. Personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente dans le cadre de votre demande Avez-vous, dans le cadre de la prsente demande, recours une personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente? Si oui, sagit-il : dun avocat membre du Barreau du Qubec? dun notaire membre de la Chambre des notaires du Qubec? dune personne titulaire dune autorisation spciale dlivre par le Barreau du Qubec ou la Chambre des notaires du Qubec? dun consultant en immigration? dune autre personne rmunre? Oui Oui Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Oui Non

Sil sagit dun consultant en immigration ou dune autre personne rmunre, indiquez : Nom Prnom

Numro dinscription (tel quil apparat au Registre qubcois des consultants en immigration)

Pour connatre le numro dinscription du consultant, voir le registre ladresse suivante : www.micc.gouv.qc.ca/consultant

Photos
Joignez ici une photo format passeport de vous-mme et des membres de votre famille qui vous accompagnent (votre poux ou conjoint de fait, vos enfants charge, les enfants charge de votre poux ou conjoint de fait et les enfants charge issus de ces enfants).

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DCLARATION SUR LES VALEURS COMMUNES DE LA SOCIT QUBCOISE

Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec leur savoirfaire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire la socit qubcoise an de relever les ds dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait franais et louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie. Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de vie, leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions. Ltat qubcois et ses institutions sont laques : les pouvoirs politiques et religieux sont spars. Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la Charte des droits et liberts de la personne et dautres lois et ont la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.

VALEURS COMMUNES
Les principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes : Le Qubec est une socit libre et dmocratique. Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars. Le Qubec est une socit pluraliste. La socit qubcoise est base sur la primaut du droit. Les femmes et les hommes ont les mmes droits. Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral. La socit qubcoise est aussi rgie par la Charte de la langue franaise qui fait du franais la langue ofcielle du Qubec. En consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, du commerce et des affaires.

DCLARATION
COMPRENANT la porte et la signication de ce qui prcde et ACCEPTANT de respecter les valeurs communes de la socit qubcoise, JE DCLARE vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes et vouloir apprendre le franais, si je ne le parle pas dj.

Signature du requrant

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

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Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sont ncessaires au traitement de votre demande de certificat de slection et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement sur la slection des ressortissants trangers, du Rglement sur les consultants en immigration et des rgles administratives qui en dcoulent. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme ou pour vous communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur votre demande. Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loi ne lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cette communication est ncessaire : lapplication dune loi au Qubec; lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment les autorits canadiennes de limmigration; la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre; aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence. Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes qui ont qualit pour les recevoir lorsque ces renseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions. lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande ou occasionner des dlais dans le traitement de votre dossier. Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification. Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournir les renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariat gnral du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles, situ ladresse suivante : difice Grald-Godin, 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec), H2Y 2E9.

Dclaration
Je dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et, le cas chant, les documents annexs sont complets et exacts et que javiserai le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles de tout changement aux rponses indiques dans ce formulaire dans les trente (30) jours suivant ce changement. Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section prcdente. Je reconnais galement tre inform que: je pourrais avoir des difficults obtenir au Qubec un emploi correspondant ma formation ou mon exprience et que, tenant compte des dlais prvisibles jusqu mon arrive au Qubec, la situation du march du travail pourrait stre modifie; il est de la responsabilit du requrant principal dassumer les charges financires lies son tablissement et, le cas chant, celui des membres de sa famille. Je comprends que le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles peut: vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de certificat de slection, je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende; rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur; refuser dexaminer une demande de certificat de slection de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec; annuler un certificat de slection lorsque la demande contient une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign

Ville / Pays

Anne

Mois

Jour

Signature
Requrant principal poux ou conjoint de fait

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Annexe Dclaration des poux ou conjoints de fait DCLARATION DES POUX

Dclaration du requrant principal
Je, soussign ____________________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux de

_________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
Anne Mois Jour Anne Mois Jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville / Pays Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je, soussign de

__________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

Prnom et nom de famille Prnom et nom de famille

_________________________________________________________.

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
Anne Mois Jour Anne Mois Jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville / Pays

____________________________________________________________________
Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT

Dclaration du requrant principal Je, soussign _______________________________________________________________________ dclare que :
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Non Oui Je vis maritalement et cohabite avec Je vis maritalement avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne Mois Jour

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne Mois Jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville / Pays Anne Mois Jour Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Je, soussign

_______________________________________________________________________ dclare que :

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation. Oui Non Je vis maritalement et cohabite avec Je vis maritalement avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne Mois Jour

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille Anne Mois Jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville / Pays Anne Mois Jour

____________________________________________________________________
Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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