ARTIGO ORIGINAL

Utilizao do esfigmomanmetro na avaliao da fora dos msculos extensores e flexores da articulao do joelho em militares
Claudionor Delgado1, Jos Fernandes Filho2, Fernando Policarpo Barbosa3 e Hildeamo Bonifcio Oliveira4

RESUMO Fundamentos e objetivo: Este estudo descritivo comparativo visa analisar a fora nos diferentes ngulos na extenso e flexo do joelho em militares. Seu objetivo foi o de avaliar a fora dos msculos extensores e flexores da articulao do joelho em diferentes ngulos por meio de esfigmomanmetro modificado (EM) em militares saudveis. Mtodos: A amostra foi composta por 31 militares, sendo 19 do sexo feminino e 12 do sexo masculino, com idade mdia de 26,5 5,8 anos; estatura mdia respectiva de 162,00 0,06 (cm) e 175,00 0,06 (cm); massa corporal mdia de 56,83 5,85 (kg) e 73,25 10,46 (kg). A metodologia de avaliao foi a proposta por Helewa, Goldsmith e Smithe (1981), utilizandose o esfigmomanmetro modificado (EM). As contraes isomtricas mximas em 30o de flexo e 30o/90o de extenso foram obtidas no teste de execuo (Make test), na mesa flexo-extensora Inbaf e registradas pelo EM Tycos. A anlise dos dados foi descritiva, aplicando-se o teste t de Student para comparar as mdias, adotando-se um nvel de significncia de p < 0,05. Resultados: Tanto no grupo feminino quanto no masculino, observou-se diferena significativa somente entre os ngulos de 30 e 90 graus da extenso do joelho direito (p > 0,05). Nos ngulos de 90 graus para a extenso e 30 graus para a flexo do joelho no foram observadas diferenas significativas intragrupos (p < 0,05). Concluso: Os militares apresentaram diferenas de fora entre os grupos musculares anterior e posterior da articulao do joelho nos diversos ngulos estudados. A metodologia utilizada mostrou-se satisfatria para avaliao qualitativa da fora.

Palavras-chave: Fora isomtrica. Esfigmomanmetro. Articulao do joelho.

Palabras-clave: Fuerza isomtrica. Esfigmomanmetro. Articulacin de la rodilla.

dose el esfigmomanmetro modificado (EM). Mtodos: Se evaluaron 31 militares, 19 del sexo femenino y 12 del sexo masculino, con promedio de edad de 26,5 5,8 aos, promedio de estatura respectiva de 162,00 0,06 (cm) y 175,00 0,06 (cm); promedio de masa corporal de 56,83 5,85 (kg) y 73,25 10,46 (kg). Se emple la metodologa de evaluacin sugerida por Helewa, Goldsmith y Smithe (1981), utilizndose el esfigmomanmetro modificado (EM). Las contracciones isomtricas mximas en 30 o de flexin y 30 o/90 o de extensin se obtuvieron en la prueba de ejecucin (Make test), en la mesa flexo-extensora Inbaf y registradas por EM Tycos. El anlisis de los datos fue descriptiva, aplicndose la prueba t de Student para comparar los valores promedios, adoptndose un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: Tanto en el grupo femenino como en el masculino, se observ una diferencia significativa solamente entre los ngulos de 30 y 90 grados de la extensin de la rodilla derecha (p > 0,05). En los ngulos de 90 grados para la extensin y 30 grados para la flexin de la rodilla, no se observaron diferencias significativas intragrupos (p < 0,05). Conclusin: Los militares presentaron diferencias de fuerza entre los grupos musculares anterior y posterior de la articulacin de la rodilla en los diferentes ngulos estudiados. La metodologa utilizada se mostr satisfactoria para la evaluacin cualitativa de la fuerza.
INTRODUO A avaliao da fora muscular tem sido objeto de estudo em diferentes reas do conhecimento. Pode-se constatar na literatura que diferentes mtodos, subjetivos (perimetria e teste muscular manual) e objetivos (dinammetro porttil e dinammetro isocintico) tm sido utilizados para mensurar essa valncia fsica (quadro 1). Na histria da fisioterapia, pode-se verificar a importncia da avaliao da fora no processo de reabilitao dos segmentos corporais(1-3).
QUADRO 1 Mtodos de avaliao da fora muscular Mtodos subjetivos 1. Perimetria 2. Teste muscular manual (TMM) Mtodos objetivos 1. Dinammetro porttil 2. Dinammetro isocintico

RESUMEN Utilizacin del esfigmomanmetro en la evaluacin de la fuerza de los msculos extensores y flexores de la articulacin de la rodilla en militares Fundamentos y objetivo: Este estudio descriptivo comparativo tiene el objetivo de analizar la fuerza en los distintos ngulos en la extensin y flexin de la rodilla en militares saludables, utilizn1. Coordenador do Programa Lato Senso de Fisioterapia Traumato-ortopdica do Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitao, IBMR-RJ Crefito 2/689-F. 2. Prof. PhD Coordenador do Programa Stricto Senso da Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, UCB-RJ CREF 0066/ 1. 3. Prof. MsC. Coordenador do Programa de Iniciao Cientifica do Curso de Educao Fsica da Universidade Catlica de Braslia UCB CREF 0155/7. 4. Prof. MsC. Coordenador do Laboratrio de Estudo de Fora LABEF, Curso de Educao Fsica da Universidade Catlica de Braslia UCB CREF 0159/7. Recebido em 12/5/04. 2a verso recebida em 16/9/04. Aceito em 20/9/04. Endereo para correspondncia: Claudionor Delgado, Clnica de Fisioterapia Claudionor Delgado, Av. Princesa Isabel, 323, sl. 412 Copacabana 22011-010 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: profdelgado@hotmail.com

A hipotrofia e o desequilbrio da fora entre a musculatura agonista e antagonista so fatores que podem interferir nas disfunes musculares e alterar a estabilidade articular, acarretando possveis leses. Sendo assim, passa a ser de carter prioritrio ao fisioterapeuta realizar avaliaes que possibilitem aes profilticas, bem como o controle evolutivo do tratamento de leses articulares. Entretanto, h controvrsias quanto aplicao e validade
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dos mtodos empregados, pois a assimetria do permetro no indica assimetria de fora(1,4-8), o teste muscular manual tem confiabilidade de apenas 60-65%(2,6,9,10), o dinammetro porttil ainda no regularmente fabricado no Brasil e apresenta diferentes leituras de acordo com o fabricante(3) e o dinammetro isocintico, de grande confiabilidade, tem como fator limitante primrio para aquisio o seu alto custo e a necessidade de um espao fsico apropriado(11) (quadro 2).
QUADRO 2 Discusso resumida sobre os mtodos de avaliao de fora muscular: limitaes, viabilidade, confiabilidade Mtodo 1. Perimetria Discusso A assimetria do permetro de coxa freqentemente relacionada diminuio de torque. A associao entre permetro e torque questionada. A assimetria de permetro no indica assimetria de fora(1,4-7,10). Principal teste muscular por muitas dcadas. Beasley, h mais de 30 anos, j defendia a aplicao de testes mais objetivos. O TMM pode fornecer uma resposta submxima se a fora do paciente exceder a do fisioterapeuta. Williams relatou que a confiabilidade deste teste de apenas 60 a 65%(2,6,9,11). Embora tenha limitaes, na ltima dcada sua aplicao tem sido defendida. Ainda no so regularmente fabricados no Brasil e o seu alto custo, dificuldades para manuteno e diferentes leituras de acordo com o modelo e fabricante, so fatores que reservam sua utilizao na rotina de avaliao(3). Tem ajudado a vencer algumas dificuldades nos testes musculares. De grande confiabilidade, tem como fator limitante primrio para aquisio o seu alto custo e a necessidade de espao fsico apropriado(8). Porttil, confivel, de baixo custo, simples e de rpida aplicao para avaliao de fora muscular na profilaxia e monitoramento do processo de reabilitao. S pode ser utilizado de forma comparativa. No fornece ndices de fora de grupos musculares individualizados, mas percentuais de assimetria(9,10,12,13).

especificamente o joelho, articulao com caractersticas singulares de estabilidade, funo e importncia, que apresenta alta incidncia de leses e disfunes, principalmente pelas deficincias supracitadas na musculatura periarticular, responsvel pela sua estabilizao dinmica(18-21). O objetivo deste estudo utilizar o EM para a avaliao da fora dos msculos extensores e flexores do joelho, aplicando o Teste de Execuo (Make Test) nos ngulos de 30/90 graus e 30 graus, respectivamente, em indivduos adultos, aparentemente saudveis. MATERIAIS E MTODOS Metodologia Este estudo teve uma abordagem descritiva comparativa(22); utilizou a metodologia de avaliao proposta por Helewa et al.(14) em militares de ambos os sexos, com idade entre 19 e 31, aparentemente saudveis. Amostra A amostra do presente estudo foi intencional, composta de 31 militares de ambos os sexos, sendo 19 mulheres e 12 homens, com idade entre 19 e 31, com mdia de 26,5 5,8 anos, voluntrios, sem leses ou alteraes anatmicas de joelho. Todos os participantes foram informados e esclarecidos sobre os riscos envolvidos no experimento, sendo convidados a preencher e assinar o termo de livre consentimento, em conformidade com a lei 196/ 96. Foram coletados os dados referentes a: idade, sexo, estatura, massa corporal, nvel de pratica de atividade fsica com prtica regular e qual o lado de dominncia. Materiais

2. Teste muscular manual

3. Dinammetro porttil

4. Dinammetro isocintico

5. Esfigmomanmetro modificado

Verificou-se, assim, a necessidade de um mtodo de fcil aplicabilidade e baixo custo para a avaliao da fora com confiabilidade dos resultados(12,13). Dentre os mtodos citados na literatura, o proposto por Helewa et al.(14) demonstrou que a aplicao do esfigmomanmetro modificado (EM) era mais sensvel na avaliao muscular do que a metodologia que faz uso de pesos livres. Observaram que a tcnica de mensurao de fora com o EM oferecia medidas quantitativa e objetiva mais sensveis aos diferentes padres de fora. Esses autores concluram que o mtodo apresentava boa reprodutibilidade quando observados os resultados obtidos por diferentes avaliadores. Fernando e Robertson(15) mostraram diferena de menos de 2% entre as medidas obtidas por diferentes examinadores, utilizando o EM, no teste de fora de preenso manual. Helewa et al.(14) afirmam que o EM apresenta ainda bom nvel de segurana, podendo ser aplicado em pelo menos 24 grupos musculares. Na literatura especializada, encontram-se relatos de dois tipos de teste muscular em que o EM pode ser utilizado(12,16,17): a) Teste de Ruptura (Break Test) um teste manual, em que o EM posicionado entre o segmento do examinado e a mo do examinador, a fora do examinador supera o esforo muscular mximo do examinado; e b) Teste de Execuo (Make Test) um teste mecnico, em que o EM posicionado entre o segmento do examinado e um objeto ou aparelho estacionrio com o examinado exercendo esforo mximo, isomtrico. Este estudo justifica-se pela possibilidade de oferecer um mtodo prtico para a avaliao da fora muscular. Os segmentos corporais objetos deste estudo so os membros inferiores. Mais
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Esfigmomanmetro modificado O aparelho para aferir presso arterial teve a parte de velcro removida. O saco inflvel foi dobrado em trs partes iguais e fixado dentro de um saco inelstico. Neste prottipo, o esfigmomanmetro utilizado foi da marca Tycos . Aps as modificaes, o aparelho apresentava as seguintes dimenses: 9cm de largura, 14cm de comprimento, 2,5cm de espessura e, os tubos areos, 48cm de extenso (figura 1). A unidade era insuflada e aplicada nas posies padronizadas por Reese(1) e Daniels e Worthingham(9) para teste dos msculos investigados. Empregamos o Teste de Execuo (Make Test), cuja estabilizao mecnica, para evitar erros de mensurao.

Fig. 1 A) Parte inflvel, de ltex, utilizada nos esfigmomanmetros tradicionais para aferio da presso arterial e saco inelstico que ser empregado na adaptao do equipamento. B) Aspecto final do esfigmomanmetro modificado, aps a dobra da parte inflvel em trs partes, contido no saco inelstico.

Mesa flexo-extensora Inbaf O equipamento estava fixado em sua carga mxima de 80kg; para alguns voluntrios, que conseguiram deslocar esta carga, foi acrescentada uma fora de estabilizao manual exercida pelo examinador na extremidade do brao de alavanca do aparelho. Foram adotadas as seguintes posies para o teste no equipamento Inbaf: extenso a partir de 90o e flexo a partir de 30o.

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Procedimentos Antes de realizar o teste de esforo, o voluntrio recebia as instrues de como deveria proceder e era solicitado a que realizasse o movimento desejado uma nica vez, em cada segmento, como forma de aprendizagem, antes que o EM fosse posicionado e que o teste de fora fosse iniciado. O EM era posicionado na extremidade distal entre a perna e o ponto de apoio da mesma com o brao de alavanca do aparelho. O teste consistia de trs repeties em cada membro, para cada posio adotada, e o voluntrio era induzido a exercer esforo mximo atravs de estmulos verbais de encorajamento. Clculo dos valores gerais obtidos Os valores finais do teste para cada posio adotada, descrita anteriormente, foram calculados atravs da mdia aritmtica do valor obtido em cada uma das duas posies. Exemplo: Se, na extenso a partir de 90o, o voluntrio conseguisse para membro inferior direito os valores 58, 50, 52, a mdia aritmtica seria 53,3. Clculo do percentual de assimetria Foram realizados clculos comparativos para se estabelecer o percentual de assimetria de agonista antagonista de coxa direita e esquerda, nas posies de 90o de extenso, 30o de flexo. Para cada posio, subtraa-se a mdia aritmtica menor da maior, o resultado obtido da subtrao (X) era dividido pela mdia aritmtica maior (B) e este resultado (Y) multiplicado por 100, encontrando-se, assim, o percentual especfico para cada caso. BA=X X/B = Y.100 = %

Com o objetivo de tornar este mtodo de avaliao mais simples e utilizvel na clnica diria, como controle de avaliao e evoluo do tratamento, no foi feita correlao entre presso (mmHg) e fora (N). Os valores obtidos foram utilizados somente como unidade de referncia para se estabelecer o ndice de assimetria. Estatstica Para o tratamento dos dados foram utilizadas a anlise descritiva e o teste t de Student para comparar as mdias. Adotou-se um nvel de significncia de p > 0,05. Para tanto, utilizou-se o pacote estatstico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 11.0). RESULTADOS Caracterizao da amostra A estatura mdia do grupo feminino foi de 162,00 0,06 (cm), com massa corporal de 56,83 5,85 (kg). No grupo masculino foi observada estatura mdia de 175,00 0,06 (cm) e massa corporal de 73,25 10,46.
TABELA 1 Valores descritivos do teste fora de extenso e flexo do joelho em homens e mulheres para os ngulos de 30/90 e 30 graus Variveis Extenso Mulheres Mdia DP Joelho direito 30o 90o Flexo Joelho esquerdo Homens Mdia DP Joelho direito Joelho esquerdo

Em relao prtica regular de atividades fsicas, verificou-se que, do total de indivduos, 54,8% praticavam, enquanto 45,2% no praticavam. Os valores mdios e desvio padro (Dp) para a anlise dos ngulos estudados na extenso e flexo do joelho encontram-se apresentados na tabela 1. Os dados da anlise estatstica demonstraram que, para a extenso do joelho no grupo feminino, observou-se diferena significativa entre os ngulos de 30o e 90o para a perna direita (p < 0,05), enquanto que, para a perna esquerda, no foi observada diferena significativa (p > 0,05), sendo observado o mesmo comportamento para o grupo masculino. Para a extenso 30o x flexo 30o, no grupo feminino observa-se diferena significativa (p < 0,05) para os dois segmentos. O grupo masculino no apresentou diferena significativa (p > 0,05) no mesmo caso observado. Na anlise da extenso 90o x flexo 30o, os grupos feminino e masculino no apresentaram diferena significativa para os dois segmentos (p < 0,05). Quando comparada a extenso 30o x extenso 90o da perna direita, observou-se diferena significativa para os dois grupos (p < 0,05). Na perna esquerda, no foi observada diferena significativa (p > 0,05) entre os dois grupos. Na comparao da flexo 30o x 30o, de acordo com a anlise dos resultados, no foi constatada diferena significativa (p > 0,05) para os segmentos tanto no feminino, como tambm no masculino. O ndice percentual mdio de assimetria de fora entre flexores e extensores do joelho (isquiotibiais/quadrceps) encontrado com a utilizao na metodologia descrita foi: Nos homens (n = 12) Joelho direito Em 83,3% dos casos, o grupo extensor (quadrceps) apresentou predominncia de fora sobre o grupo flexor (isquiotibiais) com ndice percentual mdio de 26,4% (figura 2). Em 16,7% dos casos, o grupo flexor apresentou predominncia de fora sobre o grupo extensor com ndice percentual mdio de 18,8%.

Mulheres

Fig. 2 Joelho direito. Percentual mdio de assimetria de fora do grupo extensor dominante (N = 25).

73,76 21,96* 75,16 19,31* 83,37 19,84* 85,96 13,35* Mdia DP Joelho direito Joelho esquerdo

085,46 20,74 090,64 22,03 109,15 22,04* 110,35 35,87* Mdia DP Joelho direito 81,55 12,50 Joelho esquerdo 76,91 70,93

30o

66,44 16,28* 65,14 16,90*

* (p < 0,05) No foi feita correlao entre presso (mmHg) e fora (N). Os valores obtidos foram utilizados somente como unidade de referncia para se estabelecer o ndice de assimetria.

Fig. 3 Joelho esquerdo. Percentual mdio de assimetria de fora do grupo extensor dominante (N = 22).
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Joelho esquerdo Em 66,6% dos casos, o grupo extensor apresentou predominncia de fora sobre o grupo flexor (isquiotibiais) com ndice percentual mdio de 33% (figura 3). Em 26,0% dos casos, o grupo flexor apresentou predominncia de fora sobre o grupo extensor com ndice percentual mdio de 6% e, em um caso, a fora de extenso foi equivalente de flexo.
Nas mulheres (n = 19)

Joelho direito Em 78,9% dos casos, o grupo extensor apresentou predominncia de fora sobre o grupo flexor (isquiotibiais) com ndice percentual mdio de 26% (figura 2). Em 21,1% dos casos, o grupo flexor apresentou predominncia de fora sobre o , grupo extensor com ndice percentual mdio de 9,5%. Joelho esquerdo Em 73,7% dos casos, o grupo extensor apresentou predominncia de fora sobre o grupo flexor (isquiotibiais) com ndice percentual mdio de 28,3% (figura 3). Em 26,3% dos casos, o grupo flexor apresentou predominncia de fora sobre o grupo extensor com ndice percentual mdio de 9,2%.
A predominncia de fora da musculatura extensora pode ser observada em 78% dos homens e 76,3% das mulheres, com ndice mdio de assimetria em relao flexo de 26,4% no joelho direito e 33% no esquerdo em homens e, nas mulheres, 26% no joelho direito e 28,3% no esquerdo. Os flexores tiveram predomnio sobre os extensores em 21,9% dos homens e 23,7% das mulheres, com ndice mdio de assimetria de 18,8% no joelho direito e 6% no esquerdo, em homens. Neste grupo, em que houve grande diferena de assimetria entre os segmentos, pode-se especular que seja pelo tipo de atividade fsica praticada pelo grupo. Em mulheres, o ndice de assimetria foi de 9,5% no joelho direito e 9,2% no esquerdo. Atravs dos resultados obtidos, no se pode confirmar a relao entre dominncia manual e dominncia de fora em membro inferior. Esta relao foi observada em 31,5% do total de indivduos testados, cuja maioria era destra, porm foi observado que o ndice mdio de assimetria de fora entre flexores e extensores foi maior no joelho esquerdo, talvez por no ser o segmento de apoio e a musculatura no ser utilizada de maneira adequada. DISCUSSO Podemos destacar como limitao deste estudo: 1) o nmero de indivduos avaliados e 2) em funo da variao dos nveis de fora observados, no possvel extrapolar os resultados de maneira a se criar valores normativos. A assimetria de fora entre agonistas e antagonistas j foi objeto de discusso em alguns estudos. O estudo realizado por Safran et al.(23) afirma que atletas com diferena de fora de quadrceps para isquiotibiais de 60% em uma perna tm grandes chances de sofrer uma leso muscular. Heiser et al.(24) mostraram que um time apresentava incidncia de 7,7% de leses de isquiotibiais, com taxa de 31,7% de recorrncia, mas, depois de reconhecido e corrigido o desequilbrio muscular, a incidncia de leses baixou para 1,1%. Pode-se, em funo desses estudos, sugerir que o mesmo possa ocorrer em indivduos no atletas, como na amostra deste estudo. Essa desigualdade de fora entre a musculatura agonista e antagonista da articulao do joelho favorvel, quando se observa Heyward(25), que apresenta os estudos de Golding, Meyers, e Sinning (1989), em que os autores sugerem uma diferena normal de fora maior da poro anterior da coxa em relao posterior em torno de 25%. Outros autores(26-28) sugerem que essa diferena seja da ordem de 30 a 40%. No presente estudo, parte da amostra revelou comportamentos similares aos encontrados na literatura(25). Tambm podemos apontar como sendo limitao do estudo a ordem de realizao dos testes, em que pode existir influncia da ao agonista/antagonisRev Bras Med Esporte _ Vol. 10, N 5 Set/Out, 2004

ta na perda de fora em esforo mximo, em funo da resistncia gerada pelo antagonista, conhecido tambm como paradoxo de Lombard(29,30). Entre outros pontos que podem ser considerados como fatores limitantes, citamos o percentual de indivduos que no realizavam prticas esportivas regulares ou o nvel de aptido fsica, o qual no foi medido. A essa prtica de exerccios est relacionada a eficcia da coordenao entre e intramuscular(31). Tais fatores so associados alta incidncia de leses no grupo muscular posterior da coxa(24,26-30,32-34). Assim, percebe-se que a musculatura posterior no deve apresentar valores de fora prximos ou similares aos da musculatura anterior. Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que a maioria dos participantes apresentava a equivalncia de foras sugerida para a profilaxia de leses musculares. Sabemos que a presso proporcional rea de contato e que este fator pode ter influenciado nos resultados quando estabelecemos um ndice normal de assimetria, o que deixa espao para futuras investigaes. CONCLUSO Os militares apresentaram diferenas de fora entre os grupos musculares anterior e posterior da articulao do joelho nos diversos ngulos estudados. Evidenciou-se a utilizao do EM como um mtodo prtico e de baixo custo para avaliao de fora entre flexores e extensores de joelho, podendo ser aplicados como parmetro de comparao, quando objetivamos a profilaxia das leses musculares ou o monitoramento de uma recuperao ps-cirrgica de joelho. Sugere-se que outros estudos possam investigar a relao de fora obtida entre o mtodo EM e valores estandardizados por testes isomtricos nos diferentes ngulos para extenso e flexo dos joelhos.

Todos os autores declararam no haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.
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