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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Héctor Chiparelli
Elizabet Ingold
Alicia del Monte

INTRODUCCION
El origen infeccioso del Síndrome de la
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue reconocido
inmediatamente después de la identificación de la
enfermedad en 1981.
Los primeros casos diagnosticados en 1982 en
hemofílicos, indicaban que los concentrados de factor
VIII filtrado transmitían la enfermedad, causada por
algún virus o pequeña bacteria que pasaban a través de
membranas filtrantes.
Efectivamente, un Retrovirus fue aislado a principios de
1983 por Luc Montagnier y colaboradores en el Instituto
Pasteur, a partir del cultivo de linfocitos T activados
provenientes de una biopsia de un nódulo linfático de un
paciente homosexual con linfadenopatía.
Otros aislamientos similares realizados por el mismo
grupo de investigadores mostraron su tropismo por
linfocitos CD4. Cada espícula está constituida por varias moléculas de
Estos virus no están relacionados antigénicamente con glicoproteína externa gp120, unida no covalentemente a
los virus de la Leucemia de células T humanas, pero sí un dímero proteico integral de la membrana, gp41.
relacionados con los Lentivirus animales. Figura 1
El rol de este virus en el SIDA fue demostrado por
estudios epidemiológicos, particularmente en los casos CARACTERISTICAS DEL GENOMA
de transmisión sanguínea, donde el VIH fue el único El genoma está constituido por 2 moléculas de ARN de
factor común entre el donante y el receptor. cadena simple de 9400 pares de bases, unidas por
uniones no covalentes.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION El genoma del VIH1 y del VIH2, contienen varios genes
Por características morfológicas, estructura genética y pequeños además de los clásicos genes estructurales
secuencia nucleotídica, el VIH pertenece a una retrovirales gag, pol y env. Algunos de estos genes
subfamilia de Retrovirus, los Lentivirus. tienen un papel crítico en la regulación viral, y de
Dentro de esta subfamilia están incluidos los virus que algunos otros no se conocen aún sus funciones de forma
producen virosis lentas en animales, como Anemia acabada. Además, el genoma del VIH es rico en
Infecciosa Equina, Virus de la Inmunodeficiencia Felina, secuencias cis y activos en diferentes pasos de la
etc. replicación, algunos de los cuales son sitios blanco para
Los Lentivirus de los primates (Virus de la proteínas reguladoras de la expresión de los genes
Inmunodeficiencia Simiana y el VIH) se caracterizan por virales. Figura 2
tener un nuevo tropismo por linfocitos CD4, una El precursor del Gag es clivado en 4 proteínas: p17-18
propiedad no compartida por Lentivirus de ungulados. para el VIH1 y p16 para el VIH2; la mayor proteína
codificada por Gag es la p24-25 (p26 en VIH2) forma
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL parte de la cápside viral del grupo de los virus VIH. La
VIRUS proteína p7, proteína de la nucleocápside, está
Los viriones maduros tienen un diámetro de 100-200nm, fuertemente asociada con el ARN genómico; se ha visto
esféricos, con un core denso recubierto por una bicapa que promueve la dimerización y encapsidación del ARN.
lipídica en donde se insertan espículas en número de 80. Por último, la p6, cuya función no se conoce, pero las

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mutantes que carecen de esta proteína tienen un defecto
en la construcción de la partícula.
La región Pol está dividida en 3 elementos funcionantes
importantes: la proteasa, que actúa como dímero y cliva
los productos de Gag y de Pol durante la maduración de
las partículas; el elemento central es la transcriptasa
reversa que actúa como heterodímero: el componente
pequeño tiene actividad polimerasa y el componente
mayor tiene actividad polimerasa y RNasaH.
Las glicoproteínas de la envoltura son traducidas de una
única especie de ARN. Son sintetizadas como un gran
precursor glicosilado, que es clivado en un sitio
específico, separando una proteína transmembrana.

CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS VIRALES


M.A.L. FUNCION LOCALIZACION VIH-1 VIH-2
gag precursor p55
matriz capa externa p17-18 p16
cápside core p24-25 p26
nucleocápside asociado a ARN p7
desconocida virión p6

pol proteasa Virión p10


RT p66
RT p51
integrasa p34 p34

env precursor gp160 Gp140


glicoprot. envoltura
superficie virión gp120 Gp125
receptor de unión
glicoprot. transmem. gp41 Gp36
fusión de membranas

vif Desconocida cel. Infectadas p23

vpr Desconocida Virión

vpx Desconocida Virión ---

tat Transactivador
Transcripcional núcleo células infec.

rev control de transporte y núcleo y nucleolo de


estabilidad del ARN células infectadas

vpu control de interacción Membrana células


entre envoltura CD4 infectadas

nef modula expresión de Membrana células p27


CD4 infectadas

La molécula externa lleva consigo el dominio o sitio de han sido involucrados en esta unión, sugiriendo que esta
unión para el receptor específico de la superficie celular, es una unión dependiente de la conformación.
la molécula CD4. Varios sitios vecinos a este Esta glicoproteína externa tiene otros sitios con
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importancia para la infectividad viral, no relacionados capacidad replicativa del virus.
con la unión al CD4, y el mejor caracterizado, V3 loop o Durante el curso de una infección aguda se genera gran
bucle de 35 a 37aa, principal epítope neutralizante y sitio número de copias de moléculas de ADN viral no
propuesto para clivaje proteolítico que promueve integrado, ya sea lineal, circular con un LTR, o circular
eventos no bien definidos aún luego de la unión al con 2 LTRs.
receptor CD4. Luego de la síntesis citoplásmica el ADN viral es
La glicoproteína de transmembrana fija el complejo transportado al núcleo y se integra al genoma de la célula
glicoproteico a la membrana viral y tiene un sitio huésped. La reacción de integración, que puede ser
hidrofóbico el cual promueve la fusión de las membranas reproducida in vitro, es mediada por una integrasa,
celulares y virales entre sí. codificada por la región lineal del ADN viral y con un
El gen Vif codifica una proteína, cuya deleción reduce sitio al azar del genoma de la célula huésped.
pero no bloquea la infectividad viral y se ha propuesto Este proceso requiere activación y división celular, y
que su sitio de acción es a nivel de dominios luego de la integración comienzan a expresarse los genes
intracitoplásmicos de la glicoproteína de transmembrana. virales.
El producto del gen Vpr es traducido a una clase de
ARN muy similar al ARNm del Vif. La supresión del REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA
Vpr lleva a mínimos cambios en la replicación del VIH La región 5' LTR del genoma del VIH contiene
en cultivos celulares. promotores virales activos. La transcripción de esos
El gen Vpx se ha encontrado sólo en el VIH-2 y en los promotores requiere la presencia de activadores celulares
virus simianos, de función desconocida, pero las transcripcionales.
mutantes de éste pierden la capacidad de replicar en El producto del gen Tat es requerido para la
cultivos primarios de linfocitos. Así como el Vpr, éste transcripción del LTR del VIH y para la infectividad
está presente en las partículas virales. viral.
El producto del gen Vpu es traducido de un ARNm que La proteína Tat producida por este gen se une a un
produce el gen Env. Las mutantes que carecen del Vpu elemento TAR dentro de la región R del LTR y, en
muestran sus partículas débilmente construidas. Más conjunción con los activadores transcripcionales de
recientemente, se ha observado que el gen Vpu podría origen celular (SPl y NFkB), aparecen promoviendo
interferir con la unión intracelular del precursor Env con tanto la iniciación de la transcripción y de la elongación
CD4. del transcripto.
El producto del gen Nef no es requerido para la Durante la infección aguda se observan tres importantes
replicación viral en cultivos celulares. Sin embargo, clases de transcriptos: Moléculas de ARN de 9kb que
experimentos dirigidos con clonas moleculares producen proteínas Gag y Pol; moléculas de ARN de
patogénicas de virus simiano han permitido llegar a la 4.3kb que codifican para las glicoproteínas de la
conclusión de que Nef es necesario para llegar a una envoltura; y moléculas de 1.8-2kb que codifican para
infección persistente in vivo en el camino hacia la proteínas regulatorias. La exportación citoplásmica y la
enfermedad. estabilidad de los transcriptos que codifican para las
Además se ha visto que la expresión de Nef puede alterar proteínas estructurales están controladas por la proteína
la normal expresión de la molécula CD4. Rev.
El sistema Rev parece promover la sincronización de la
SINTESIS E INTEGRACION DEL ADN producción de partículas durante la infección aguda y
Luego del ingreso al interior de la célula el genoma viral, retrasar la expresión de proteínas estructurales en células
representado por un dímero de 2 moléculas idénticas de infectadas crónicamente, fenómeno este que favorecería
ARN genómico, son transcriptas en forma reversa en una la persistencia de la infección en el contexto de un
molécula lineal de ADN de doble cadena. sistema inmune vigilante.
Uno de los hechos interesantes es que la cadena positiva
del ADN tiene 2 sitios de origen distintos para su síntesis VARIABILIDAD GENETICA
en lugar de uno. La cadena positiva es determinada, en Una característica relevante de los VIH acerca de la
todos los Retrovirus, por una secuencia de polipurinas secuencia nucleotídica de diferentes aislamientos fue la
localizadas en 5' en la región U3 de regiones de demostración de un alto grado de variabilidad genética.
regulación (Long Terminal Repeat o LTR). La región más variable del genoma es la que codifica
Los VIH tienen una segunda región con secuencia de para las glicoproteínas de la envoltura. La región más
polipurinas en el centro de su genoma la cual define una conservada es la de los genes Gag y Pol.
discontinuidad central en la cadena positiva, siendo La causa de tal variabilidad es la existencia de la
usada como sitio de origen adicional. Este segundo transcriptasa reversa, la cual no tiene capacidad de
origen aparece para mejorar la eficiencia del proceso de corregir errores durante la retrotranscripción, pudiendo
transcripción reversa, fundamentado esto en las llegar a introducir errores aproximadamente por ciclo de
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observaciones realizadas en mutantes que carecen de replicación en 10 nucleótidos.
aquella región central en las cuales estaba reducida la Otra de las razones de la selección de variantes radica en
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el hecho de que este virus replica dentro del sistema La respuesta inmune es iniciada por la inmunidad
inmunitario por lo que necesita escapar de la respuesta mediada por células.
inmune antiviral. Esto explicaría por qué las La respuesta de anticuerpos contra las proteínas virales
glicoproteínas de la envoltura evaden al sistema más importantes (Gag, Pol, Env) aparecen generalmente
inmunitario gracias a originarse en regiones entre 3 semanas a 3 meses luego de la exposición viral.
hipervariables. Una larga fase de infección activa inaparente, de 1 a 15
Se ha visto también que un mismo individuo infectado años de duración sigue a este inicio, donde los pacientes
tiene una población viral heteróloga, hecho este al que se permanecen asintomáticos con una leve pero progresiva
le ha dado el nombre de "cuasiespecies". declinación del sistema inmune.
Otro hecho característico en la biología de este virus son Las funciones inmunes dependientes de las células T4
los cambios de los aislamientos durante el curso de la son las primeras en alterarse. El número de células T4 va
enfermedad: en general, los aislamientos realizados de declinando con algunas fluctuaciones. Figura 3
linfocitos de pacientes asintomáticos crecen lentamente y
tienen menos efecto citopático que los aislamientos PATOGENIA DE LA INFECCION POR VIH
provenientes de pacientes con SIDA.
1. Entrada de la célula
RELACIONES SEROLOGICAS La infección se inicia típicamente cuando una partícula
A pesar del gran espectro de variabilidad genética, la de HVI, conteniendo dos copias de RNA, encuentra una
cepa prototipo del VIH-1, LAV LAI sirve como fuente célula con receptor molecular llamado CD4. Las
de antígeno para la detección de anticuerpos anti VIH-1 glicoproteínas gp120 se unen fuertemente al receptor
en todo el mundo, incluyendo anticuerpos contra la CD4 y las membranas celular y viral se fusionan
envoltura. En contraste, poca reactividad existe entre las probablemente con la participación de un 2° co-receptor
glicoproteínas del VIH-2 y el VIH-1, mientras que la sobre la superficie celular. Cuando CD26 cliva la gp120
reactividad cruzada es importante entre las proteínas Gag para exponerla al dominio fusogénico de gp41, la
y Pol de los virus. envoltura viral se fusiona con la membrana de la célula
La disminución en la reactividad cruzada en el epítope huésped. Los componentes virales, genoma, proteínas,
mayor de la glicoproteína de transmembrana (gp41, enzimas, etc., son introducidos en el interior celular.
gp36) ha sido usada para diferenciar entre infección por Varios investigadores han identificado múltiples co-
VIH-1 y VIH-2 o detectar infección doble. receptores para las diferentes cepas de HIV, los cuales
pueden ser el blanco para las nuevas drogas anti VIH.
RANGO DE HOSPEDEROS Y PROPAGACION Aunque los linfocitos CD4 parecen ser el blanco
VIRAL principal, otras células del sistema inmune con molécula
El VIH-1 tiene un rango de hospederos limitado, siendo CD4 en su superficie son también infectadas. Algunas de
el hombre y el chimpancé las únicas especies conocidas estas células tienen una larga vida como los monocitos y
en donde este virus produce infección crónica. macrófagos, los cuales pueden contener grandes
cantidades de virus sin ser lisadas, por lo que actuarían
como reservorios de HIV. Figuras 4 y 5, foto1.
RESPUESTA INMUNE

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del PROVIRUS. Otras infecciones, por organismos tales
como Mycobacterium tuberculosis, pueden acelerar el
proceso de transcripción.

5. Traducción
Después del ARNm es procesado en el núcleo, es
transportado al citoplasma. Hay proteínas virales que son
críticas en este proceso, como la codificada en el gen
rev, que permite que el ARNm que codifica proteínas
estructurales del VIH sea transferido del núcleo al
citoplasma. Sin la proteína rev, no existirían proteínas
estructurales.
En el citoplasma el ARNm, utilizando la maquinaria de
síntesis proteica celular, sirve de molde para sintetizar
largas cadenas de proteínas y enzimas virales.

6. Ensamble y Brotación
Las proteínas del core, las enzimas y el ARN se ubican
debajo de la membrana celular, mientras que las
2. Retrotranscripción proteínas de la envoltura viral se agregan a la membrana
En el citoplasma celular, la enzima TRANSCRIPTASA celular.
REVERSA convierte el ARN viral en ADN. Muchas Esto da origen a formas virales inmaduras (no
drogas como AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC actúan en este infecciosas aún) que surgen de la superficie celular
nivel, interfiriendo con la retrotranscripción. adquiriendo una envoltura que incluye proteínas virales y
celulares. Las largas cadenas proteicas y enzimáticas que
3. Integración
El nuevo ADN viral formado migra hacia el núcleo
donde es integrado el ADN celular con la ayuda de una
enzima viral, la INTEGRASA. Este paso también podría
ser interrumpido por la inactivación de la integrasa con
el desarrollo de futuras drogas.
Una vez incorporado en los genes celulares el ADN
viral, este pasa a llamarse PROVIRUS.
4. Transcripción
Para la producción de nuevos virus se necesita de ARN
mensajero, sintetizado en el proceso de transcripción
utilizando enzimas de origen celular. Los genes virales
controlan este proceso a través, por ejemplo, de gen tat
quien codifica una proteína que acelera el proceso de

transcripción. conforman esta partícula viral inmadura son clivadas en


Las citoquinas, también regulan el proceso de pequeñas estructuras por una enzima llamada
transcripción, moléculas tales como el FACTOR DE PROTEASA. De este paso resulta una partícula viral
NECROSIS TUMURAL alfa y la INTERLEUQUINA infecciosa. Foto 2.
6, secretadas a elevadas concentraciones por las células Las drogas llamadas Inhibidores de la proteasa como
infectadas por el VIH, pueden colaborar en la activación SAQUINAVIR, TITONAVIR, INDINAVIR,
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NELFINAVIR, interfieren en este paso del ciclo viral. frecuente la transmisión por el uso de agujas y jeringas
contaminadas con el virus. El riesgo de adquirir el VIH
por transfusiones sanguíneas es ahora extremadamente
pequeño, así como por el uso de hemoderivados, debido
al estudio rutinario de las donaciones realizadas en los
bancos de sangre.

La tercer vía importante de transmisión es la vertical, de


la madre al niño, antes y durante el parto. El riesgo de
transmisión vertical se puede reducir con el estudio
serológico de VIH durante los controles del embarazo y
con el tratamiento oportuno de las madres infectadas por
el virus.

Foto 2. Proceso de brotación desde una célula La transmisión vertical (madre-hijo) ha venido
infectada. incrementándose a lo largo del tiempo. Entre el 10-35%
de los niños nacidos de madres infectadas NO
TRANSMISION DEL VIH TRATADAS desarrollan la infección, la cual puede
La transmisión sexual es la vía más común de infección. ocurrir en forma bimodal.
Durante las relaciones sexuales el virus puede atravesar La infección puede ocurrir intraútero, y en este caso, el
la mucosa de vagina, vulva, pene, recto o, más desarrollo de SIDA y la muerte ocurre generalmente en
raramente, la mucosa bucal. La eficacia de esta los primeros años de vida.
transmisión se ve favorecida por factores que pueden La otra eventualidad es que la infección sea perinatal,
dañar la mucosa, especialmente otras enfermedades de llevando a retrasar la instalación del SIDA con un
transmisión sexual que causan úlceras o inflamación. período de latencia similar a los casos de adultos.

Las investigaciones sugieren que las células del sistema PRIMEROS EVENTOS EN LA INFECCION POR
inmune llamadas CELULAS DENDRITICAS que VIH
residen en la mucosa, comienzan el proceso de infección Una vez ingresado al organismo, el VIH infecta a un
después de la exposición sexual uniéndose y gran número de células CD4+ y se replica rápidamente.
transportando al virus desde el sitio de infección a los Durante esta fase aguda o primaria de infección, la
nódulos linfáticos donde otras células del sistema sangre contiene muchas partículas virales que se
inmunitario son infectadas. Figura 6. diseminan por todo el organismo, sembrando varios
Las ETS elevan la cantidad de leucocitos en el semen órganos, particularmente órganos linfoides como
así como las lesiones abiertas comprometen la primera nódulos linfoides, bazo, amígdalas y adenoides.
línea de defensa cutaneomucosa elevando la Durante la fase aguda de la infección, el número de
probabilidad de contraer HIV. CD4+ en la circulación decrece en 20 a 40%, quizás sea
Normalmente se estima que el riesgo de trasmitir HIV por muerte celular o por dejar la circulación y dirigirse a
los órganos linfoides preparando y montando la
respuesta inmune.
Entre dos a cuatro semanas luego de la exposición al
virus, cerca del 70% de las personas infectadas sufren
síntomas similares a los síndromes gripales. El sistema
inmunitario del paciente enfrenta a la infección mediante
las células T "killer" y los anticuerpos producidos por las
células B, logrando una reducción dramática de los
niveles de VIH. Al mismo tiempo las células T CD4+ se
recuperan en 80 a 90% de su nivel original y el paciente
inicia un período libre de síntomas relacionados a la
infección a pesar de que la replicación continúa en las
células y órganos linfoides sembrados durante la fase
aguda de la infección.

de hombre a mujer durante el acto sexual duplica el A pesar de la respuesta agresiva del sistema inmunitario
riesgo de trasmitir el virus de mujer a hombre. muchas partículas virales evaden el sistema de defensa.
Esto es debido en gran parte a la alta tasa de mutación
El VIH se transmite también por contacto con sangre viral que ocurre durante el proceso de replicación y por
infectada a través de la vía percutánea, siendo lo más otro lado a que una población de células inmunitarias
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(ciertas subclases de células "killer"), muy estimuladas a tratar las infecciones asociadas con el SIDA han
continuación de la infección, son eliminadas permitido mejorar y prolongar la vida de los pacientes
rápidamente, permitiendo que el VIH escape y continúe infectados por el VIH, como es el caso de la prevención
su replicación. o tratamiento de la neumonía por Pneumcoystis carinii.

Cuando uno o más viriones HIV ingresan en un huésped, La existencia de mutaciones en los genes de co-
se produce típicamente una explosión de viremia, que es receptores pueden influenciar el curso evolutivo hacia la
luego inhibida por la puesta en juego del sistema inmune. enfermedad. Un ejemplo de esta situación se observa con
El nivel relativamente estable de carga viral plasmática a la molécula co-receptora CCR5. Una mutación
que se llega en ese momento es un reflejo del equilibrio específica en una de las copias del gen de este receptor,
entre el virus y el huésped después de la batalla inicial, y generalmente tiene como resultado un curso evolutivo
es generalmente mantenido por años. Este nivel más lento hacia la enfermedad que en individuos sin
(Setpoint) varía de individuo a individuo, y es predictivo mutación en tales genes.
de la evolución clínica a largo plazo. Figura 7. Durante Varios estudios han demostrado que los individuos con
este período de equilibrio, la velocidad de replicación alta carga viral circulante desarrollan más rápidamente
viral equivale a la de destrucción de partículas virales. los síntomas de SIDA o mueren, que en aquellos con
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En promedio, 10 viriones por día son producidos y baja carga viral. Estos estudios han provisto de
liberados al ambiente extracelular, y, otros tantos son fundamentos para el uso de los regímenes agresivos de
inactivados con intervención del sistema inmune. El antiretrovirales, así como también el uso de nuevas
tiempo de vida medio de las células infectadas y generaciones de test para medir la carga viral,
productivas es de 2 a 2.5 días, y su destrucción y monitorizar y modificar la terapia.
reposición son continuas. Las combinaciones de drogas, que en general incluyen
un inhibidor de la proteasa con dos inhibidores de la
FIGURA 7: Relación entre carga viral en período transcriptasa reversa, reducen la carga viral a niveles
asintomático temprano (Setpoint) y pronóstico de los muy bajos y, en muchos casos, retrasan la progresión de
pacientes (SIDA a los 5 años). la enfermedad por períodos prolongados. Sin embargo,
estos planes aún no han suprimido completa y
permanentemente al virus en personas infectadas.

Aunque los individuos infectados con VIH


frecuentemente tienen extensos períodos de infección
inaparente o asintomática la actividad viral nunca cesa.
Así quedó demostrado en los nódulos linfáticos y
órganos relacionados, donde grandes cantidades de virus
se encuentran en replicación en células especializadas
llamadas células dendríticas foliculares ubicadas en los
centros germinales.
Ayudando a las células B están las células T CD4+,
blanco primario del VIH, que son infectadas al tomar
contacto con las células dendríticas foliculares.
Las investigaciones sugieren que las células dendríticas
foliculares permanecen infectadas, aún cuando estén
recubiertas por anticuerpos, siendo entonces un
importante reservorio del virus. Una vez infectadas las
células T CD4+ dejan los centros germinales e infectan
otras células CD4+ alrededor de los centros germinales.
Durante años se van acumulando significantes cantidades
CURSO DE LA INFECCION de virus en los centros germinales. Dentro y alrededor de
los centros germinales, numerosas células T CD4+ son
El promedio de tiempo de aparición de los síntomas y activadas por el aumento de la producción de citoquinas
desarrollo de SIDA es de aproximadamente 10-12 años. como TNF-alfa y la Interleuquina 6. La activación
Sin embargo, se ha observado en diferentes estudios permite que células no infectadas sean más fácilmente
grandes variaciones en la progresión hacia la infectadas y aumente la replicación del VIH en todas las
enfermedad. Factores tales como la edad o diferencias células infectadas.
genéticas entre los individuos, la virulencia de las Mientras mayores cantidades de ciertas citoquinas como
diferentes cepas y la co-infección con otros TNF-alfa e IL-6 son secretadas durante la infección por
microorganismos pueden influenciar la evolución hacia VIH, otras con roles en la regulación de la función
la enfermedad. Las drogas utilizadas para prevenir o normal del sistema inmune son secretadas en cantidades
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decrecientes. Por ejemplo, las células T CD4+ van apariencia de células infectadas, con la consecuente
perdiendo su capacidad de producir interleuquina 2, la destrucción por las células T killer.
cual estimula el crecimiento de otras células T y otras e) Anergia - se ha observado en cultivo de células
respuestas celulares frente a la invasión. Además, las CD4+ que alguna señal del VIH inhibe a las células
células infectadas tienen bajos niveles de receptores para T CD4+ impidiendo futuras respuestas a la
IL-2, por lo que se reduce la respuesta a esta señal. estimulación inmunitaria.
Tras años de lucha y equilibrio se produce el f) Súper antígenos - los investigadores han propuesto
agotamiento del sistema inmune y la prevalencia de que la molécula conocida como súper antígeno,
variantes virales de alta capacidad replicativa. Grandes puede estimular cantidades enormes de T CD4+ al
cantidades de virus ingresan a la circulación y no son mismo tiempo, tornando a estas células muy
efectivamente eliminados. Esta situación devastadora susceptibles a la infección, y llevando a la muerte
marca el inicio de las infecciones oportunistas y de celular.
cáncer que caracterizan al SIDA. g) Daño a los Precursores celulares - algunos estudios
sugieren que el virus destruye precursores celulares
ROL DE CELULAS T CD8+ con funciones inmunes especiales, así como también
Las células T CD8+ son importantes en la respuesta partes de médula ósea y de timo necesarias para el
inmune durante la fase aguda de la infección y el estadio desarrollo de tales células.
de infección activa inaparente.
Las células T CD8+ también secretan factores solubles DAÑO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
que suprimen la replicación viral. Varias moléculas Los monocitos y macrófagos infectados por el virus y
parecen bloquear la replicación ocupando co-receptores relativamente resistentes a la muerte celular, viajan por
necesarios para el ingreso de muchas cepas del virus en todo cuerpo llevando al VIH a varios órganos,
las células blanco. especialmente pulmones y cerebro. 40 a 50% de las
personas infectadas con VIH frecuentemente tienen
TEORIAS SOBRE LA PERDIDA DE CELULAS manifestaciones neurológicas y se hace responsable de
DEL SISTEMA INMUNE DURANTE LA éstas a la acumulación del VIH en el cerebro y células
INFECCION POR VIH nerviosas, o a la liberación inapropiada de citoquinas o
Son muchas las investigaciones en el mundo sobre la productos tóxicos por estas células.
destrucción celular por VIH, y muchos piensan que
varios mecanismos ocurren simultáneamente en el ROL DE LA ACTIVACION INMUNE EN LA
individuo infectado. Varios millones de CD4+ pueden ENFERMEDAD POR VIH
ser destruidos cada día, y se postulan varios mecanismos Paradójicamente, aunque el VIH causa
que conducen a esta destrucción celular. inmunodeficiencia, el curso de la enfermedad está
caracterizado por la hiperactivación del sistema inmune
a) Muerte celular directa - ocasionada por la con consecuencias negativas. La activación crónica del
producción de grandes cantidades de virus que, al ser sistema inmune durante la enfermedad puede resultar en
eliminados de la célula infectada por el proceso de una estimulación masiva de las células B, perdiendo
brotación, generan destrucción de la membrana éstas la habilidad de producir anticuerpos contra otros
celular producida por la acumulación de proteínas patógenos.
virales y ácido nucleicos que interfieren con la Esta activación crónica también lleva a la apoptosis, al
maquinaria celular. aumento de producción de citoquinas que no sólo
b) Formación de Sincicios - las células infectadas estimulan la replicación del VIH sino también tienen
pueden fusionarse con otras células infectadas y con efectos perjudiciales. Por ejemplo, los niveles
células no infectadas, formando células gigantes aumentados de TNF-alfa pueden ser en parte
llamadas sincicios, siendo asociadas entonces con la responsables de la severa pérdida de peso.
muerte celular. La presencia de cepas virales La persistencia del VIH y su replicación probablemente
llamadas "formadoras de sincicios" han sido juega un rol importante en la activación crónica del
correlacionadas con rápida progresión hacia la sistema inmune. Esta estimulación crónica debido a
enfermedad. infecciones persistentes o por efectos acumulativos de
c) Apoptosis - durante la infección, las proteínas múltiples episodios de activación inmunitarias y
virales distorsionan la regulación celular y, producción viral, contribuirían a la progresión hacia la
probablemente, lleven el "suicidio" celular por un enfermedad.
proceso conocido como muerte celular programada o
apoptosis. Las células no infectadas pueden también CLINICA
sufrir este proceso de apoptosis recibiendo señales Cuando el paciente alcanza el estado clínico de SIDA,
inapropiadas de las células infectadas. aparecen infecciones oportunistas características y
d) Observadores inocentes - las partículas virales neoplasmas asociados a dicha patología.
pueden unirse a la superficie celular y darle la Pneumocystis carinii es uno de los agentes más
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frecuentes de infecciones oportunistas, causando primer ensayo clínico Fase III que comenzó en EEUU en
infecciones pulmonares (neumonía); muy raramente se junio de 1998.
disemina fuera del parénquima pulmonar. Thailandia fue el primer país en desarrollo en
Las infecciones de Mycobacterium tuberculosis han implementar el ensayo Fase III en enero de 1999 de una
incrementado su frecuencia desde el inicio de la vacuna "Bivalente" que utiliza la proteína gp120 de la
epidemia de SIDA, viéndose una evolución más superficie de 2 cepas diferentes de HIV.
acelerada y diseminación a otros parénquimas en
comparación con lo que ocurre con los pacientes Sin embargo, en la actualidad, la posibilidad de obtener
inmunocompetentes infectados por este microorganismo. una vacuna efectiva parece todavía bastante alejada.
Foto 3. En las últimas reuniones de expertos en el tema, se
Mycobacterium avium complex (MAC) es una infección postula recurrir a inmunizar con cepas atenuadas, dada la
más específica de los pacientes con SIDA, la que puede gran variabilidad existente.
involucrar a casi todos los órganos del sistema fagocítico
mononuclear (bazo, hígado, nódulos linfáticos, médula Por ahora el único camino eficiente para la prevención es
ósea). la educación acerca de las vías de transmisión, el uso
Las infecciones fúngicas también pueden complicar el sistemático del análisis de la sangre en los bancos de
curso de esta enfermedad. Una de las más frecuentes es sangre y el uso de preservativo en las relaciones
la candidiasis oral (Candida albicans) que puede ser una sexuales.
de las primeras manifestaciones de la inmunosupresión
severa y, ocasionalmente, producir infecciones invasivas DIAGNOSTICO
en esófago, tracto respiratorio alto y bajo. Foto 4. El diagnóstico de la infección por VIH es de vital
Otros agentes fúngicos involucrados son: Cryptococcus importancia dado que, es fundamental realizarlo antes
neoformans, causante de meningitis y neumonía, e del desarrollo de la enfermedad, por los avances en los
Histoplasma capsulatum responsable de diversos regímenes terapéuticos y para prevenir la transmisión
procesos respiratorios. perinatal. Además la detección precoz y por técnicas
En lo que respecta a las infecciones virales, el virus sensibles es esencial para mantener la seguridad de los
Herpes simple es causante de encefalitis; volúmenes de sangre y hemoderivados.
comprometiendo algunas veces el tracto gastrointestinal
(esófago, región perianal). Fotos 5 y 6. Ensayos serológicos
Dentro de las infecciones por protozoarios podemos citar La producción de anticuerpos anti VIH puede ser
las lesiones cerebrales, usualmente múltiples y similares detectada entre 2 a 8 semanas después de la infección,
a un absceso, causadas por Toxoplasma gondii y diarreas luego de que la viremia inicial comienza a declinar. Es
acuosas abundantes, cuyo agente responsable es así que los ensayos serológicos no son de utilidad para
Cryptosporidium. Foto 7. el diagnóstico de infección aguda o primaria por VIH.
Entre los procesos neoplásicos característicamente La seroconversión se inicia con la respuesta de IgM
asociados al SIDA se encuentran el sarcoma de Kaposi y anti proteína Gag, para luego de un período variable de
los linfomas malignos. entre 1 a 41 semanas, se produce la respuesta de IgG.
Se considera que las neuropatías periféricas y la La mayoría de los estudios han demostrado que la
demencia asociada a daño cerebral serían consecuencia respuesta IgG anti p24 y anti gp120 se desarrollan en
de la propia acción patogénica del virus. primera instancia, seguida de respuesta anti gp41 y
otras proteínas virales con peso molecular entre 50 y
PREVENCION Y CONTROL 65 KD. El nivel de detección de anticuerpos anti p24
No hay vacunas disponibles para inmunización activa. coincide con la disminución del antígeno p24.
Estudios en chimpancés indican que es posible proteger La respuesta de IgG generalmente se eleva dentro de
a estos animales de la infección con la cepa prototipo de los primeros meses luego de la infección para luego
VHI-1, por inmunización con gp120 o gp160 o péptidos mantenerse estable. En las últimas etapas de la
correspondientes al V3 loop. infección, los niveles de anticuerpos anti p24
Sin embargo, tal inmunización es transitoria y no disminuyen correlacionándose con el aumento del
efectiva contra las variantes genómicas virales citadas antígeno p24 circulante.
anteriormente.
Durante la última década 34 vacunas candidatas han Ensayos Inmunoenzimáticos (EIE)
entrado en ensayos clínicos de Fase I y tres preparados Los test para detección de anticuerpos anti VIH son
han entrado en ensayo Fase II. utilizados como técnicas de tamizaje para establecer la
Las vacunas candidatas desarrolladas y testadas a la infección en adultos.
fecha han demostrado ser seguras y bien toleradas, y casi En general, la sensibilidad de los EIE varía entre 93 a
todas han producido respuesta inmune específica contra 100%. La determinación de resultados falsos negativos
el HIV con diversos grados de éxito y fracaso. El puede observarse durante la infección primaria, en
conocimiento alcanzado en estos ensayos condujo al individuos inmunosuprimidos y por error en el manejo
8
o rotulación de las muestras clínicas. especificidad sobrepasa el 98%.
La especificidad de estos ensayos es de En niños menores de dos años la sensibilidad varia
aproximadamente 99%, teniendo como causa de falsos entre 75 a 97% en diferentes investigaciones y es
positivos, error humano, pacientes en hemodiálisis, menos en niños entre 1 y 6 meses de vida. La causa de
embarazadas, patologías previas como desordenes falsos negativos puede ser debida a errores en la
autoinmunes, hemofilia, hepatitis alcohólica, etc. rotulación, manejo y procesamiento de la muestra,
Debido a la implicancia clínica y social de un resultado variación genética de la secuencia a amplificar y un
falso positivo, el diagnostico serológico de infección bajo número de copias del ADN proviral. Una
por VIH debe ser repetido por un segundo EIE y determinación positiva de ADN proviral debe ser
confirmado por técnicas altamente específicas como confirmada con una segunda determinación distanciada
Western Blot. temporalmente de la primera, y asi confirmar el
diagnostico de niño infectado.
Western Blot
Este ensayo es utilizado para confirmar muestras Detección y Cuantificación de ARN viral
clínicas repetidamente reactivas por EIE y se basa en la En estas determinaciones también son empleadas
determinación serológica de anticuerpos frente a los técnicas moleculares con amplificación enzimática de
distintos componentes antigénicos virales. las secuencias de ácidos nucleicos investigadas.
El diagnóstico confirmatorio POSITIVO se realiza por Son los test más sensibles para la determinación de
la observación de por lo menos dos de las siguientes infección aguda, pero no tiene indicaciones para el
bandas: p24, gp41 y gp120 . diagnóstico en población adulta.
El diagnóstico confirmatorio NEGATIVO se realiza Si adquiere relevante importancia para el inicio del
por la ausencia de bandas y existe la eventualidad de tratamiento y el seguimiento durante la aplicación de
una tercer opción diagnóstica denominada regímenes terapéuticos.
INDETERMINADO cuando existen bandas visibles En el caso de los pacientes pediátricos, estas
pero no dentro del criterio de positividad. determinaciones son fundamentales al inicio del
En caso de determinar que un paciente tiene un tratamiento
diagnóstico INDETERMINADO, se requiere
seguimiento clínico y serológico para determinar el El algoritmo o estrategia diagnóstica se basa actualmente
estado de infección. en:

DETECCIÓN DIRECTA DE VIH 1. Efectuar un tamizaje con técnicas de alta


Dentro de esta clasificación se encuentran los test para sensibilidad, como son las técnicas de EIA y
detección de proteínas virales y aquellos que por medio Técnicas de aglutinación.
de técnicas de biología molecular detectan ácidos
nucleicos del VIH.

Detección de Antígeno p24


Este test se basa en la detección de antígeno de la
cápside viral (p24) por EIE, durante la fase aguda de la
infección y durante los últimos estadios sintomáticos de
la infección. Solo en 4% de los adultos infectados se
puede determinar la presencia de este antígeno. Esta
proporción aumenta a más del 70% en la etapa de
SIDA.
El diagnóstico de infección en niños nacidos de madres
infectadas puede hacerse con esta determinación, pero
en esta población tiene una sensibilidad entre 50 a 75%
y una especificidad mayor al 95%. La sensibilidad
disminuye en los niños asintomáticos y en niños
menores de 6 meses de edad, teniendo en el primer de
vida una sensibilidad de entre 0 a 20%.

Detección de ADN Proviral


Esta determinación se realiza por medio de técnicas 2. Proceder a validar los diagnósticos realizados
moleculares, como la REACCION EN CADENA DE con las técnicas de tamizaje con técnicas
LA POLIMERASA, que actualmente están disponibles confirmatorias. Para ello se utiliza en primer
en forma comercial. La sensibilidad para establecer lugar IF, de la cual puede surgir un resultado
diagnostico de infección es mayor a 95% y la positivo, determinando ya aquí el diagnóstico.

9
Dada la eventualidad de un resultado negativo o dudoso
o indeterminado por técnica de IF, se requiere el estudio
del suero por técnica de WB. Aquí también nos podemos
enfrentar a resultados positivos, sellando el diagnóstico,
o podemos observar, no infrecuentemente, resultados
indeterminados. El seguimiento posterior en esta última
eventualidad nos permitirá llegar o no al diagnóstico con
nuevas muestras de sangre del paciente. Los inhibidores de la transcriptasa reversa, usualmente
Esta metodología indirecta planteado no es útil para el dos, actúan controlando a dicha enzima en una etapa
diagnóstico de la infección en el recién nacido, ya que temprana de la duplicación del VIH.
las IgG atraviesan la barrera placentaria durante la Los inhibidores de la proteasa actúan sobre otra enzima,
gestación. Los anticuerpos así transferidos pueden la Proteasa, que funciona próximo a finalizar el ciclo de
persistir hasta 18 meses luego del nacimiento dando replicación del VIH. Figura 9.
entonces diagnósticos erróneos por estas técnicas. La primera droga aprobada por la Food & Drug
La inmunoglobulina M y la inmunoglobulina A no Administration (FDA) fue en 1987, conocida como AZT
atraviesan la placenta. (zidovudine), es un análogo nucleosídico que inhibe a la
La IgM podría establecer el diagnóstico de infección en transcriptasa reversa. Otras drogas dentro de los
el recién nacido, pero debido a la escasa producción de análogos nucleosídicos son: ddi (didanosine), ddc
dicha inmunoglobulina en estos pacientes, hace que (zalcitabine), D4T (stavudine), 3TC (lamivudine) y, más
dicho marcador serológico de infección por VIH no sea recientemente, Ziagen (abacavir).
una técnica de rutina.
La detección de IgA frente al VIH en suero es un método Otro grupo de drogas que actúan sobre la transcriptasa
alternativo recientemente descripto para el diagnóstico reversa, son los análogos no nucleosídicos. Dentro de
de infección perinatal que se puede realizar por técnicas este grupo, la primer droga aprobada fue Viramune
de EIA y por WB. (nevirapine) en 1996. Al año siguiente se aprobó una
droga relacionada, Rescriptor (delavirdine), y en 1998 la
TRATAMIENTO ANTI-RETROVIRAL DEL tercer droga de este grupo fue Sustiva (efavirenz).
VIH/SIDA
El tratamiento de esta enfermedad transcurrió por El tercer grupo integrante de la terapia triple lo
diferentes etapas, desde la monoterapia con AZT, hasta representan los inhibidores de la proteasa. El primero en
el advenimiento de nuevos tratamientos antiretrovirales, aprobarse fue Invirase (saquinavir) en 1995 y le
particularmente la triple terapia combinada que ha siguieron Norvir (ritonavir), Crixivan (indinavir),
demostrado resultados a corto plazo, prolongando la Viracept (nelfinavir) y Agenerase (amprenivir).
vida, reduciendo las infecciones oportunistas y Viracept fue el primero de este grupo destinado al
posibilitando que el resultado de esta infección- tratamiento de adultos y niños.
enfermedad se transforme en una infección crónica que Actualmente se agregó Norvir y Agenerase al
requiere cuidados y atención primaria de estos pacientes tratamiento de niños infectados.
en consulta externa. El uso de esta combinación de drogas ha tenido un
Otro de los buenos resultados del tratamiento drástico impacto en la salud de las personas infectadas y
antiretroviral se ha demostrado en la mujer embarazada, en los pacientes enfermos, logrando el objetivo de que la
reduciendo la transmisión de la madre al niño en cantidad de virus en la sangre sea indetectable, lo que no
aproximadamente 70%. significa su eliminación. Más aún, el virus se halla
Estos avances representan las primeras esperanzas reales presente en nódulos linfáticos, cerebro y retina.
para las personas que viven con VIH/SIDA, La recuperación de la calidad de vida y la creencia de
fundamentalmente en los países industrializados donde que una baja carga viral impide la transmisión del virus
estos regímenes combinados son ampliamente usados, de un individuo a otro, ha llevado a que algunas
logrando reducir la hospitalización y la mortalidad. comunidades pierdan sus prácticas preventivas. Esto
Figura 8. puede ser peligroso porque las personas infectadas, aun
Estos resultados se deben manejar con cautela, ya que la con disminución de la carga viral, pueden transmitir el
efectividad a largo plazo no está aún demostrada, virus.
sumándose a esto el surgimiento de la resistencia a los Otra de las consideraciones importantes en el uso de la
anti-retrovirales. terapia combinada, es la adherencia del paciente al plan
La combinación lograda en estos nuevos planes de de tratamiento. El no cumplir estrictamente con el
tratamiento es lo más cercano que ha llegado la ciencia a esquema y dosis recomendadas puede resultar en la
una terapia efectiva. La llave para el éxito está en elegir emergencia de cepas de VIH resistentes al tratamiento.
la combinación de drogas que eliminen al VIH en Numerosos estudios revelan que la carga viral
diferentes etapas de su replicación.
10
rápidamente se eleva a niveles altos si el paciente
interrumpe parcial o totalmente la terapia triple.
El control clínico, virológico, inmunológico, y los
estudios de resistencia, permiten monitorizar la
efectividad del tratamiento, la aparición de efectos
adversos, la progresión de hacia la enfermedad y el
desarrollo de cepas resistentes.

TRATAMIENTO DEL VIH EN LA MUJER


EMBARAZADA Y EN LOS NIÑOS
El tratamiento con AZT de la mujer embarazada
infectada se recomienda que lo inicie luego del primer
trimestre del embarazo, minimizando cualquier efecto
adverso sobre el desarrollo fetal, para lograr disminuir la
posibilidad de tener un recién nacido infectado por VIH.
Para el tratamiento de los niños toma vital importancia el
cumplimiento riguroso, asi como para los adultos, de los
posibles regímenes terapéuticos. Debemos considerar
como dificultades la dependencia de los adultos
responsables en la familia, las vais de administración
pediátricas y el factor relacionado a la absorción de los
fármacos por la frecuencia en las ingestas de los niños
pequeños.
Varios estudios ya han demostrado que las
combinaciones son más efectivas que las drogas solas y
por eso existen varios planes , algunos dentro de la
biterapia como Zidovudine mas ddI o dentro de la
terapia más agresiva como la triterapia con Zidovudine,
ddI asociando un inhibidor de la transcriptasa no
nucleosídico como el Nevirapine.
El inicio de la terapia antiviral en niños esta marcado por
varios hechos:
1) La aparición de sintamos de enfermedad por VIH
2) El nivel de inmunosupresión 2 y 3 según
NIVELES DE LINFOCITOS T CD4 SEGÚN EDAD Y ESTADO INMUNITARIO
Estado inmunitario < 12 meses 1 a 5 años 6 a 12 años
1) No supresión >1500 >1000 >500
2) Supresión moderada 750 - 1499 500 - 999 200 - 499
3) Supresión severa < 750 <500 <200

clasificación inmunológica(número de células/cc)


3) Se realiza terapia antiviral a todos los menores de 12 captación de los niños nacidos de madres infectadas para
meses, independientemente del resto de los factores realizar el diagnostico de niño infectado, niños expuesto
considerados. y niño serorrevertido. Para llegar a estos diagnósticos es
4) En los niños mayores de 12 meses y asintomáticos que se realizan los controles clínicos periódicos y los
con estado inmunitario aceptable, existen dos controles virológicos e inmunológicos cada tres meses.
opciones:
a) iniciar el tratamiento, independientemente de ACCIONES FUTURAS
los hallazgos clínicos, virológicos e Si bien la tasa de muerte por SIDA ha disminuido
inmunológicos, o drásticamente, el resto de las acciones educativas para
b) diferir el tratamiento, iniciando un seguimiento disminuir el número de nuevos infectados ha tenido poco
clínico, virológico e inmunológico con los impacto.
cuales determinar el inicio del tratamiento. Los expertos adelantan que el centro de atención está
dirigido a desarrollar vacunas preventivas y a crear
En nuestro país, se creo a inicio de la década de 1990, la nuevas terapias, sobre todo frente al surgimiento de
Policlínica de VIH materno-infantil en el Centro cepas resistentes a los tratamientos actuales.
Hospitalario Pereira Rossell, donde se realiza la

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EPIDEMIOLOGIA ha registrado un único caso de infección por
La Organización Mundial de la Salud ha estimado que a accidente laboral en personal de salud expuesto.
fines de 1999, 33.6 millones de personas viven con la • La distribución por sexo es la siguiente: 71,4%
infección o enfermedad por el VIH. Se ha estimado hombres y 28,6% mujeres. La faja etaria más
también que durante 1999, 5.6 millones de personas se afectada está entre los15 y 34 años de edad con un
han infectado, de los cuales 570 000 son niños menores pico de incidencia entre los 15 y 34 años.
de 15 años. Desde el inicio de la epidemia hasta fines de • Con respecto a la distribución geográfica de los
1999 han muerto 16.3 millones de personas por esta infectados tenemos: 76.6%en Montevideo y 20.2%
causa y en 1999 aproximadamente 1/5 de esas muertes en el interior, con un 3.2% aún no precisada.
• A la fecha el total acumulado de pacientes HIV
ocurren en niños y poco mas del 50% de los adultos positivos alcanza a 3.268casos en todo el país,
corresponden al sexo femenino. siendo el total de seropositivos (VIH más SIDA)
En los países industrializados de América del Norte, de 4.644 infectados.
Europa Occidental y en el Pacifico la disponibilidad de • Durante el año 1999 se notificaron 420 nuevos
terapia antirretroviral ha permitido reducir la progresión casos HIV+ al Programa Nacional.
hacia la enfermedad, las muertes y la transmisión • Los últimos estudios centinela del HIV mostraron
vertical. Sin embargo, el numero de nuevas infecciones una reducción en la progresión geométrica de la
se ha mantenido relativamente constante en los últimos epidemia, aunque el número de casos anuales es
años, estimándose que existen a fin de 1999, 1.5 millones mayor cada año, alcanzando una prevalencia
de personas afectadas por el VIH. conocida de 0,27%.
En América Latina y el Caribe, se estima que existen 1.7
millones de personas con VIH entre adultos y niños.
En suma, los casos de VIH/SIDA continúan Patologías asociadas al SIDA para el
diseminándose por todas las regiones del mundo en período 1983-1999 en Uruguay
diferentes proporciones. En diferentes proporción (MSP - Informe Epidemiológico 31/03/99).
también, se encuentra la disponibilidad y acceso a las Afección asociada Nº de casos %
terapias efectivas y controladas y a prevenir la Candidiasis orofaríngea 411 33,3
transmisión vertical. Neumonia por Pn. carinii 394 31,9
Por otro lado, el suceso en reducir la mortalidad por Infecciones respiratorias 286 23,1
SIDA y la transmisión vertical en países industrializados Tuberculosis 190 15,4
no enmascara la falla de los programas de prevención Toxoplasmosis 149 12,0
para reducir la tasa de nuevas infecciones. Enf. Neurológica- encefalitis 136 11,0
Sarcoma de Kaposi 81 6,6
Características de la infección HIV en el Uruguay – Sepsis 72 5,8
diciembre 1999. Shigellosis 67 5,4
( datos del MSP, Dirección General de la Salud, Citomegalovirus 66 5,3
División Promoción de Salud, programa Nacional Criptococcosis 60 4,9
de SIDA) Polineuritis periférica 56 4,5

• En la infección HIV predomina la trasmisión


sexual (67%)sobre la sanguínea (23.5%), seguida
por la trasmisión perinatal (1%) a lo que se agrega
un 8.5% de casos cuya transmisión aun no ha sido
precisada por no haberse concluido la
investigación epidemiológica de dichos casos.
• Dentro de la transmisión sexual predominan los
heterosexuales (59%) si entre ellos incluimos el
5,4% correspondiente a la prostitución femenina.

Le siguen los homosexuales (24,1%) y luego


los bisexuales (16,9%). El compromiso conjunto
de homo/bisexuales es de 41% de los infectados
por vía sexual.
• Dentro de la transmisión sanguínea predomina
netamente entre usuarios de drogas
intravenosas(98,3%) con compromiso decreciente
en
• hemofílicos(0,8%) y en transfundidos (0,8%). Se
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