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MENINGITIS AGUDA SUPURADA. M.E.A.

María Catalina Pírez

Entendemos por meningitis aguda supurada la antibiótico que descendió la mortalidad de un 97% de la
inflamación de las leptomeninges del encéfalo y de la era preantibiótica a cifras de un 10 a 30% para el caso de
médula, que origina una sintomatología característica nuestro país actualmente, variando según el agente
(Síndrome meníngeos: síndrome de irritación meningea bacteriano involucrado y la edad.
sumado a un síndrome de hipertensión endocraneana), Pero sin duda son también grandes los esfuerzos en los
con líquido céfalorraquídeo (LCR) purulento. Se últimos años por mejorar los aspectos del diagnóstico
acompaña de compromiso funcional y lesional del clínico y paraclínico, sobre todo en el diagnóstico
sistema nervioso central (SNC). Por tanto la microbiológico. Por supuesto se ha puesto especial
denominación correcta es: Meningoencefalitis aguda énfasis en lograr mejores terapéuticas antimicrobianas y
supurada (MEAS). otras que coadyuven a disminuir la frecuencia de las
La etiología de la MEAS es bacteriana, los secuelas. Pero tampoco ha sido menor el interés en lo
microorganismos involucrados varían según la franja que tiene que ver con la prevención, en especial el
etárea que se examine. (Cuadro 1). Los más frecuentes desarrollo de vacunas.
son Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo Al desarrollar el tema veremos como todos los avances
b, y Steptococcus pneumoniae. Quedan excluidas que se han logrado en el diagnóstico, tratamiento y
bacterias como Mycobacterium tuberculosis que prevención de esta enfermedad han sido fruto de la
determina una Meningoencefalitis subaguda y a líquido interrelación de la Microbiología clínica y básica.
cefaloraquídeo claro. Hemos hecho mención a una de las Es por esto que hemos seleccionado el tema MEAS
formas clásicas de comenzar a ordenar las como un modelo de enfermedad causada por un grupo de
meningoencefalitis según el aspecto del LCR Si es turbio bacterias que tienen en común su gran poder invasor y es
orienta a las meningoencefalitis agudas supuradas un excelente ejemplo para mostrar como todos los
bacterianas. El LCR claro orienta a meningoencefalitis aspectos de la investigación clínica y microbilógica se
bacteriana tuberculosa o meningitidis virales. pueden interrelacionar con un fin común.
En términos generales podemos decir que las bacterias
Importancia del tema: que causan MEAS se adquieren por vía respiratoria a
La MEAS es una enfermedad que importa mucho a la través de las gotitas de Pflügge y las secreciones
salud pública, no por su frecuencia, ya que se puede respiratorias, colonizan la orofaringe, atraviesan luego la
considerar como una enfermedad poco común, sino por barrera mucosa y pasan a la sangre donde se multiplican
su gravedad y porque es una verdadera emergencia rápidamente para franquear finalmente la barrera
médica, una persona que padece esta enfermedad puede hematoencefálica llegando así al líquido cefaloraquídeo
fallecer en horas. (LCR) en el espacio subaracnoideo. En este momento
En nuestro país según datos del MSP desde los años desencadenan un proceso inflamatorio a nivel de las
1979 a 1993 las tasas por 100.000 habitantes oscilan meninges y el encéfalo, responsable de la enfermedad y
desde 3.27 a 11.1 en Montevideo y de 3.4 a 8.09 en el sus complicaciones. Estas bacterias las podemos
interior. clasificar claramente dentro del grupo de bacterias que
Las personas que sobreviven a esta enfermedad tienen como uno de los principales atributos de
frecuentemente quedan con secuelas neurológicas a largo virulencia para causar enfermedad, la invasividad.
plazo que se manifiestan como crisis convulsivas, Como ya dijimos, son muchas las bacterias que pueden
alteraciones motoras, retraso mental, deterioro de la determinar esta enfermedad, (cuadro 1), aunque las que
visión o ceguera, trastornos del lenguaje o, lo más con mayor frecuencia la determinan son Neisseria
frecuente, una pérdida de audición que puede ser de meningitidis, un diplococo Gram negativo; Haemophilus
moderada a profunda. Si tenemos en cuenta que los más influenzae un bacilo Gram negativo pleamórfico y
frecuentemente afectados son los niños menores de dos Streptococcus pneumoniae un diploococo gram positivo.
años, la gravedad del daño neurológico es aun mayor ya La interrogante que se ha planteado a muchos
que afecta a un cerebro en desarrollo. investigadores es, qué atributos de virulencia tienen en
Se comprende el interés que mueve a muchos común estas bacterias, tan diferentes entre sí que le
investigadores por mejorar todos los aspectos que permiten causar una enfermedad casi idéntica salvo
tiendan a disminuir la morbi-mortalidad por esta alguna diferencia que puede haber en la presentación
enfermedad. clínica como es el caso de la Meningitis meningoccócica.
Sin duda un gran avance ha sido el tratamiento Para poder comprender la fisiopatología de esta
enfermedad es necesario hacer una revisión de las

CUADRO 1
Neonatos Streptococcus agalactiae coco Gram +
0 a 2 meses catalasa-
ß-hemolítico
Microorganismos CAMP +
más frecuentes

Enterobacterias: bacilos gram –


Escherichia coli k1 no exigentes
Enterobacter sp oxidasa -
Citrobacter sp
Klebsiella sp
Salmonella sp

Listeria monocitogenes bacilo gram +


exigente
ß-hemolítico
test CAMP +
Menos frecuente a esta edad
Haemphilus influenzae tipo b
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae

2 meses a 5 años Género Neisseria


Neisseria meningitidis Diplococo Gram – (granos de café)
Enacpsulados
Aerobios estrictos
Exigentes
Oxidasa +
Oxidan maltosa y glucosa
10 serogrupos capsulares
B, C y A los más frecuentes
Género Haemophilus
Haemphilus influenzae Bacilo Gram negativo pleomórfico
Encapsulado
Exigentes
Anaerobio facultativo
Requiere factores de crecimiento V y X
6 serotipos capsulares: tipo b responsable
la mayoría de las enfermedades severas
Género Streptococcus
Streptococcus pneumoniae diplococos Gram + (lanceolados)
Encapsulados
Exigente
Anaerobio facultativo
Alfa-hemolítico
Optoquina sensible
83 serotipos capsulares
Niños mayores de 5 años y adultos Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
principales características de las bacterias que la causan y Neisseria meningitidis EPIDEMIAS
de la ultraestructura de las bacterias Gram positivas y
negativas. En el cuadro 1 se han resumido las Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus
características principales de los micoorganismos. pneunomiae y Neisseria meningitidis grupo B y C son los
Otros detalles se podrán consultar en los capítulos que en nuestro país más frecuentemente causan
correspondientes. enfermedad en forma endémica. La mayoría de los casos
El cuadro 2 y la figura 6 del capítulo de Morfología se presentan en invierno y primavera y parecen vincularse
bacteriana resumen las principales características de la con el descenso de la humedad relativa y el aire frío que
pared de las bacterias Gram positivas y negativas. Se facilitan la erosión de la mucosa rinofaríngea
señala la ubicación de los lipolisacáridos y proteínas de disminuyendo las defensas locales a este nivel. El
membrana externa de las Gram negativas y la pared de ambiente familiar es el de mayor riesgo de adquirir la
las Gram positivas con la disposición de los ácidos enfermedad, muy especialmente si median condiciones
teiccocos. Las bacterias que causan MEAS poseen de mala ventilación y hacinamiento.
cápsula. Todas estas estructuras juegan un papel Según los datos del MSP hasta mediados de 1994 el
importante en la patogenia de esa enfermedad. orden de frecuencia para los niños de dos meses a 5 años
era:
CUADRO 3
VIAS DE INFECION MENINGEA 1º Neisseria meningitidis.
2º Haemophilus influenzae
3º Streptococcus pneumoniae.
Localización respiratoria BACTERIEMIA
Aunque todavía se carece de datos oficiales anuales, es
de esperar que haya sido diferente en 1995 ya que, a
partir de setiembre de 1994, se comenzó a vacunar a toda
Foco infeccioso de vecindad → la población infantil del país, menor de 4 años, con la
vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b.
Iatrogénica o Accidental MENINGES Según datos aportados por la División Epidemiológica
del MSP, desde setiembre 1994 a la semana 30 del año
La vía más común de llegada de las bacterias a las 1995 (última de julio) se registraron 3 casos de MEAS a
meninges se inicia con la colonización respiratoria alta, Haemophilus influenzae tipo B, en niños no vacunados o
seguida de bacteriremia, para finalmente atravesar la incompletamente vacunados.
barrera hematoencefáica. Comparadas esas cifras con las de años anteriores en
La llegada de las bacterias por vecindad a través de un periodos similares, es muy claro el franco descenso de
foco infeccioso cercano a las meninges, como puede ser casos:
una otitis media es menos frecuente. MEAS por Haemophilus influenzae tipo b a la semana
Para el caso de los recién nacidos (neonatos de 0 a 30 epidemiológica 30:
días de vida) las bacterias se adquieren en el canal de 1992 31 casos
parto. El feto hasta tanto no se rompa la integridad de las 1993 28 casos
membranas que lo protegen en la cavidad uterina está en 1994 37 casos
un ambiente estéril. Una vez rotas las membranas, el 1995 3 casos
recién nacido se coloniza por diferentes bacterias, las
cuales se pueden comportar como patógenas por las Felizmente, como ha sucedido en otros países, que la
propias condiciones inmunitarias del recién nacido que vacuna se administraba con anterioridad, ocurrió un
tiene un sistema inmunológico inmaduro. Si bien es una franco descenso de la frecuencia de Haemophilus
situación poco frecuente las bacterias luego de colonizar influenzae tipo b en esta patología.
las mucosas las pueden atravesar y por una bacteriemia En el año 1996 no se registró ningún caso de MEAS por
llegar a las meninges y al encéfalo. En el recién nacido Haemophilus influenzae tipo b en niños menores de 4
esta bacteriemia motiva casi siempre además de la años.
enfermedad neurológica una sepsis con afectación de Clásicamente se dice que Neisseria meningitidis A Y C
otros parénquimas. son capaces de determinar epidemias. De los estudios
epidemiológicos en los últimos años se han podido
EPIDEMIOLOGIA determinar que también existieron verdaderas epidemias
Haemophilus influenzae y S. pneumoniae por el grupo B en Cuba y en San Pablo (Brasil).
CASOS ESPORÁDICOS En nuestro país en los últimos años se registró un
aumento del número de casos de MEAS por Neisseria relacionadas con la adhesión al epitelio nasofaríngeo. N.
meningitidis grupo C que pasó a predominar sobre el meningitidis coloniza la nasofaringe utilizando pilis que
grupo B, teniendo también un aumento en la letalidad por encuentran a ese nivel receptores específicos en la
esta enfermedad. Si bien no se estaba en situación de superficie de las células de la mucosa. También se ha
epidemia determinó que el MSP de nuestro país demostrado que una vez fijados allí atraviesan la barrera
impulsara una vacunación gratuita pero no obligatoria mucosa porque son transportados a través del epitelio por
con una vacuna capsular anti meningococia A-C. Se vacuolas fagocíticas.
vacunó desde setiembre 1996 hasta la fecha el 86% de la Un mecanismo de defensa local de que dispone el
población entre 2 y 19 años. organismo para defenderse de la colonización es la
producción de anticuerpos IgA a nivel de las secreciones
FISIOPATOLOGIA mucosas. Estos pueden inhibir la adhesión de los
Han sido empleados por muchos autores, modelos microorganismos, pero por otra parte también es
experimentales con animales para intentar aclarar cómo conocido que muchas de estas bacterias patógenas
es que los microorganismos llegan al huésped y lo producen IgA proteasas que inactivan a los anticuerpos
colonizan; cómo es que pueden sobrevivir a los IgA.
mecanismos de defensa del huésped, invaden el Sistema Una vez que la bacteria llegó a la sangre debe sobrevivir
Nervioso Central (SNC) e inducen una respuesta a las defensas del huésped, esto es posible también por
inflamatoria en el espacio subaracnoideo que contribuye poseer cápsula. La cápsula les permite resistir la actividad
a explicar la mayoría de los eventos fisiopatológicos que bactericida del complemento ya que impide que se active
ocurren como consecuencia de la infección. su vía clásica y además la cápsula inhibe la fagocitosis
Podemos resumir así los pasos que siguen los por los neutrófilos. Estos hechos permiten que se
microorganismos hasta determinar la enfermedad: desarrolle una bacteriemia importante, y esto es
1. Fijación a las células epiteliales de la mucosa imprescindible para que posteriormente ocurra la
nasofaríngea y orofaríngea. invasión de las meninges y el encéfalo.
2. Transgresión de la barrera mucosa. El huésped tiene mecanismos para oponerse a este efecto
3. Sobrevida en el torrente sanguíneo (evitando las antifagocítico de la cápsula. El antígeno capsular de S.
células fagocíticas y la actividad bacteriolítica.) pneumoniae y los LPS de las bacterias Gram negativas
4. Ingreso en el LCR. activan la vía alternativa del complemento, activando C3
5. Producción de patología en las meninges y que determina la fijación de C3b a la superficie celular
encéfalo. Analizaremos los puntos que se conocen de bacteriana activando finalmente la vía final común del
estos sucesivos pasos. complemento C5, C6, C7, C8 y C9 (el complejo de
El primer paso crítico en la iniciación de MEAS es la ataque de la membrana) que determina la lisis celular.
colonización nasofaríngea por un nuevo microorganismo. Pero además estos eventos facilitan la opsonización, la
La cápsula que éstos poseen parece jugar un rol fagocitosis y ayudan a eliminar las bacterias del torrente
fundamental en la colonización nasofaríngea para el caso sanguíneo. Se ha demostrado que pacientes con déficit de
de H. influenzae y S. pneumoniae ya que la adquisición la vía alternativa del complemento y del complejo de
de anticuerpos contra el antígeno capsular, ya sea por ataque de la membrana están mas predispuestos a
sucesivas exposiciones o por reacción cruzada con infecciones graves por S. pneumoniae y N. meningitidis.
integrantes de la flora normal como ocurre en los El mecanismo más efectivo para eliminar las bacterias de
primeros años de la vida, ejerce una acción protectora. A la sangre y así evitar la enfermedad es la presencia de
esto se atribuye lo excepcional de la enfermedad por H. anticuerpos específicos anti capsulares, esto explicaría
influenzae después de los 4 años. Además hay trabajos por qué esta enfermedad es más rara en los adultos y
que sugieren que estos anticuerpos podrían interferir con niños mayores de 5 años en quienes se detectan
la colonización. anticuerpos (en especial es muy claro para H.
Para el caso de S. pneumoniae, si bien no está aclarado el influenzae).Esto explicaría también por qué, en épocas de
problema parece ser que la situación es similar. La epidemias a N. meningitidis en que un 80% de la
cápsula está también involucrada en la colonización ya población expuesta colonizada en su nasofaringe, son
que la ausencia de anticuerpos específicos contra los muy pocos de estos los que enferman.
serotipos que causan la enfermedad invasiva como Los anticuerpos anticapsulares opsonizan la bacteria y
neumonías y MEAS es decisiva en la determinación de la permiten que esta sea ingerida por los fagocitos
colonización. polimorfo nucleares y macrófagos.
Se ha demostrado en modelos animales y en cultivos Parecería que el factor determinante para que ocurra
celulares que H. influenzae puede expresar invasión de las meninges está ligado al grado de
fenotípicamente la presencia de fimbrias, según las bacteiremia, si esta es importante ocurre invasión
condiciones de desarrollo. Estas fimbrias están meningea. Aún no se sabe exactamente el sitio anatómico
por donde hacen su ingreso las bacterias desde la sangre
al espacio subaracnoideo (espacio que queda entre la el encéfalo y entre las cuales circula el LCR, ver cuadro
aracnoide y la piamadre las hojas meníngeas que cubren 6). Hay estudios que avalan que lo hacen a través de los
plexos coroideos en donde se produce un proceso bacteriana. Podemos imaginar a los patógenos meníngeos
inflamatorio y donde el flujo sanguíneo es mayor. Por y sus productos entrando y saliendo del LCR
otra parte también se han demostrado la presencia de permanentemente.
receptores específicos para los patógenos meníngeos a Los fragmentos de péptidoglican y ácidos teiciocos (los
nivel de los capilares de plexos coroideos y ventrículos denominados actualmente super antígenos) de las
cerebrales. bacterias Gram positivas, y los LPS de las bacterias Gram
Si las bacterias han sorteado los mecanismos de defensa negativas inducen una vigorosa respuesta inflamatoria,
del organismo, y llegan al espacio subaracnoideo, que a su vez está producida por los denominados
comienza allí una activa multiplicación. Esto ocurre ya mediadores de la inflamación. Estos mediadores son
que estas bacterias capsuladas se encuentran con un liberados ante la llegada de las bacterias y sus productos
ambiente en donde nuevamente los mecanismos por los neutrófilos, los macrófagos locales, células del
defensivos son inefectivos. En primer lugar la SNC como astrocitos, célula de la microglía, células
concentración de proteínas del complemento es muy baja ependimales y las células endoteliales. Los mediadores
aunque exista un intenso proceso inflamatorio. Incluso se involucrados son interleukinas (IL) como IL1 α y ß, IL6,
ha demostrado que los propios leucocitos producen IL8, el factor de necrosis tumoral (FNT), factor activador
proteasas que inactivan el complemento. En segundo de plaquetas, prostaglandinas, metabolitos de ácido
lugar esto motiva que la opsonización y la fagocitosis araquidónico.
sean inefectivas. Estos mediadores o citoquinas liberadas promueven la
En los pacientes con MEAS se produce un aumento de activación de receptores de adhesión de las células de los
las inmunoglobulinas en el LCR, pero este es menor endotelios vasculares del SNC, que atraen leucocitos a
comparado con el que ocurre simultáneamente en el esas zonas que como ya se dijo y liberan productos
suero, y no se establece una concentración adecuada proteolíticos.
hasta etapas avanzadas de la enfermedad. También aumenta la formación de vesículas de
También ocurre un aumento de los leucocitos neutrófilos pinocitosis en las células endoteliales.
en el espacio subaracnoideo (ESA), al parecer favorecido Todo esto determina una injuria del endotelio vascular
por la presencia de sustancias quimiotácticas, como C5a. instalándose así un aumento de la permeabilidad de la
Para llegar los leucocitos circulantes en sangre periférica Barrera hemato encefálica (BHE).
al ESA deben atravesar la barrera hemato encefálica Todos estos cambios se han podido comprobar en
(BHE). La BHE está constituida por endotelio capilar, las modelos animales y se han podido investigar en lactantes
células de la astroglia y las células epéndimales. La BHE y niños con MEAS.
separa el SNC del compartimento intravascular, y es La inoculación de cualquiera de los productos
fundamental para mantener su homeóstasis. Se ha bacterianos mencionados directamente al LCR de
demostrado que existen receptores que intervienen en la animales produce una inflamación meníngea y un
adhesión de los polimorfonucleares (selectivas e aumento de la permeabilidad de la BHE. La BHE
integrinas) tanto en el endotelio capilar la astroglia y normalmente protege al SNC, impidiendo la entrada de
células ependimales. Estos receptores son activados por grandes moléculas y material particulado.
los productos bacterianos (LPS, ácidos teicoicos y Estos cambios morfológicos del endotelio vascular se
péptidoglican). correlacionan funcionalmente con el pasaje de albúmina
Los leucocitos atraviesan las uniones intercelulares y otras proteínas de bajo y alto peso molecular a través de
endoteliales evadiendo así los límites de los capilares, la BHE hacia el espacio subaracnoideo.
liberando simultáneamente productos proteolíticos, El papel exacto que juegan los leucocitos en el aumento
lisozimas y radicales tóxicos de O2. de la permeabilidad de la BHE, no está aún aclarado pero
De la activa multiplicación bacteriana en el ESA resultan se sabe que el polisacarido capsular, el LPS, y la pared
dos fenómenos muy importantes en la fisiopatología de la bacteriana de las bacterias Gram positivas, son
MEAS: por un lado la lisis de las bacterias libera a nivel importantes en su determinación.
local estructuras bacterianas como LPS en el caso de las También la IL1 aumenta la permeabilidad de la BHE y la
bacterias Gram negativas y fragmentos de péptidoglican IL1 potencia su acción en presencia del FNT.
y ácidos teicoicos para el caso de cocos Gram positivos. Todos estos eventos fisiopatológicos culminan en la
Estos productos bacterianos desencadenan una intensa determinación de edema cerebral con el consiguiente
respuesta inflamatoria local y a su vez también atraen al aumento de la presión intracraneana, éste tiene
ESA fagocitos (neutrófilos y macrófagos) que básicamente tres componentes: edema vasogénico, edema
infructuosamente tratan de fagocitar las bacterias. Por citotóxico y edema intersticial, elementos que
otro lado, las bacterias en activa multiplicación pueden analizaremos inmediatamente.
pasar desde el SNC a la sangre, así como también pasar El edema vasogénico se debe al aumento de la
los productos bacterianos que resultan de la lisis permeabilidad de la BHE.
El edema citotóxico es producto de la alteración que las secuelas de esta enfermedad. Diversos grupos de
sufren las células del SNC por factores tóxicos liberados investigadores intentan identificar moduladores de esta
por los neutrófilos, los mediadores de la inflamación respuesta inflamatoria para mejorar el pronóstico de los
(FNT) y los productos bacterianos. pacientes. Se han evaluado diversos antinflamatorios no
El edema intersticial se produce porque la circulación del esteroideos en modelos animales experimentales, tales
LCR se ve dificultada por el aumento de la viscosidad del como la Indometacina. Otros fármacos como la
mismo por el exudado de leucocitos polimorfonucleares Pentoxifilina que interfiere con la Interleuquina l y el
y el aumento de proteínas, esto sumado al proceso FNT también se han ensayado. La investigación en este
inflamatorio de las meninges y los ventrículos determina sentido continúa, y es amplia la lista de fármacos como
una dificultad no sólo en la circulación del LCR, sino en los antioxidantes que se están estudiando.
su reabsorción en los plexos coroideos. Se ha demostrado Dentro de los antinflamatorioa esteroideos el más
en modelos animales que la infección meníngea ya sea extensamente estudiado y aplicado en el tratamiento de
por S. pneumoniae o por H. inflluenzae tipo b, aumenta MEAS en niños es la Dexametasona que ha demostrado
el contenido de agua cerebral, la presión del LCR, y disminuir el flujo de proteínas como albúmina hacia el
aumenta la concentración de lactato. También en la LCR y favorece su circulación. En modelos animales se
MEAS se altera el flujo sanguíneo cerebral pudiéndose evidenció que disminuye el edema cerebral, la PIC, la
demostrar que en etapas tempranas hay zonas concentración de Prostaglandina E2, la concentración de
hipoperfundidas como la corteza cerebral y al lactato en LCR y la actividad del FNT.
hipotálamo. La administración de Dexametasona parece ser más útil
En suma, la respuesta inflamatoria que pone en marcha el si se administra en las primeras horas de la enfermedad,
organismo con el intento de defenderse de la cuando el número de bacterias es mayor, y antes de
multiplicación bacteriana determina una serie de administrar el antibiótico que determinará bacteriolisis
alteraciones fisiológicas que son agresivas para el propio (30 minutos antes de la primera dosis de antibióticos). Se
SNC, y son las que en definitiva motivan las alteraciones ha aplicado Dexametasona en ensayos clínicos tratando a
agudas y eventualmente la muerte, y son las responsables lactantes y niños con MEAS. El tratamiento con
de las secuelas neurológicas en los pacientes que Dexametasona resultó beneficioso, comprobándose que
sobreviven. disminuye los mediadores de la inflamación y modula la
Podemos resumir los eventos que ocurren en la MEAS de inflamación meníngea. Los pacientes tratados con
la siguiente manera: el aumento de la permeabilidad de la Dexametazona y antibióticos presentaron en esos ensayos
BHE determina edema vasogénico con mayor volumen mejor pronóstico inmediato y a largo plazo. El
de sangre intracraneano, el edema celular citotóxico que tratamiento con Dexametazona no demostró modificar la
implica aumento del volumen celular y el edema tasa de mortalidad por MEAS. Todos estos hallazgos
intersticial, son todos factores que aumentan el contenido fueron significativos cuando se evaluaron la MEAS. por
del SNC que está alojado en una cavidad inextensible el H. influenzae tipo b en niños. No hay opinión unánime en
cráneo derivando todo esto en un aumento de la presión cuanto a su utilidad MEAS por otros gérmenes y en
intracraneana (PIC). Este aumento de la PIC es una de las pacientes adultos.
causas de la disminución de la perfusión cerebral e Se está investigando la aplicación de anticuerpos
hipoxemia, con un cambio al metabolismo anaeróbico monoclonales contra FNT, Il-1 o Factor agregante
marcado por las concentraciones crecientes de lactato y plaquetario.
decrecientes de glucosa en el LCR La intensa inflamación DIAGNOSTICO
y la hipertensión intracraneana puede anular la A. CLINICO: La tríada típica la constituyen: síndrome
autoregulación vascular a nivel del SNC, dejando el flujo febril, síndrome de hipertensión endocraneana y
sanguíneo cerebral dependiendo únicamente de la presión síndrome de irritación meníngea. Pueden presentar
arterial sistémica. síndrome purpúrico (petequias en la piel por vasculitis
Además la vasculitis y los fenómenos trombóticos que sistémica) progresiva o no, que puede culminar en el
ocurren por la alteración del endotelio vascular, la shock endotóxico, el denominado púrpura fulminante.
activación del factor activador de plaquetas, y la A todo paciente en que se sospeche una MEAS se le
activación de la cascada de la coagulación, por liberación realizará una punción lumbar para extraer LCR
por parte de las células endoteliales de un factor con controlando rigurosamente las medidas de asepsia.
actividad procoagulante, pueden producir arteritis que B. PARACLINICO:
determinan infartos isquémicos locales. La interacción de - Estudio citoquímico del LCR. Como vemos en el
estos procesos pueden culminar con una lesión neuronal cuadro 7 hay elementos del examen citoquímico que
y cerebral irreversible, focal o difusa. nos orientan a que estamos frente a una MEAS.
Es indudable que la respuesta inflamatoria contribuye en
gran medida en la determinación de las complicaciones y
- Primero el aspecto del líquido, si es turbio o capsulares o de proteínas de membrana externa como en
purulento; luego si la citología muestra aumento del el caso de N. meningitidis. La tipificación exacta de las
número de polimorfonucleares, si la glucosa está bacterias aisladas en cada año en un país es fundamental
disminuida y las proteínas aumentadas. para los estudios epidemiológicos que permitirán entre
Estudio microbiológico del LCR. Para que se pueda otras cosas planificar eventualmente planes de
obtener un buen resultado del estudio microbiológico es vacunación.
imprescindible que se recuerde que todas las bacterias A las bacterias que desarrollan en los medios de cultivo
involucradas en la MEAS son exigentes. La muestra debe se las estudia con los métodos habituales de
ser transportada rápidamente al laboratorio para que se la identificación; Gram, detección de enzimas, pruebas
siembre en medios de cultivos que le proporcionen los bioquímicas, requerimientos nutricionales e
nutrientes necesarios, a una temperatura adecuada de identificación serológica de los antígenos que permiten
37ºC y en una atmósfera enriquecida con CO2, que clasificarlas en diferentes serogrupos o serotipos.
favorece el desarrollo de cualquiera de los Para el caso de N. meningitidis no se realizan pruebas
microorganismos involucrados. Habitualmente se para estudiar su sensibilidad a los antibióticos porque aún
siembra medios como agar sangre, agar chocolate con en nuestra región se mantiene sensible a la Penicilina y
factores de crecimiento. sus derivados.
Lo primero que el laboratorio puede informar es el Haemophilus influenzae tipo b ha desarrollada resistencia
examen directo con coloración de Gram. Es de gran valor a Ampicilina que en nuestro medio (datos aportados por
por ser un examen rápido, específico y sensible, si es el Laboratorio de Bacteriología del Centro Hospitalario
realizado por una persona con experiencia. Su Pereira Rossell) se ubica en un 6%, y al Cloranfenicol en
información se obtiene rápidamente. Si se observan un 5% de las cepas aisladas.
diplococos Gram positivos no orienta a que el germen Por eso es que se debe realizar ante toda cepa que se aísle
pueda ser S. pneumoniae. Si se observan bacilos Gram de LCR un antibiograma por el método de difusión en
negativos pleamórficos puede tratarse de H. influenzae y agar, en medios especiales para esta bacteria.
si se observan diplococos Gram negativos en granos de Además de la detección de ß lactamasas que es uno de
café intra y extra leucocitarios puede tratarse de N. los macanismos más importantes por los que esta bacteria
meningitidis. es resistente a los antibióticos ß lactamicos, como la
De gran utilidad también es la detección de antígenos Ampicilina.
capsulares, en el LCR. Se han detectado en los últimos años cepas de S.
La primer técnica usada para la detección de antígenos pneumoniae resistentes a Penicilina, que es el antibiótico
bacterianos fue la contrainmunoelectroforesis, de elección para tratar la mayoría de las infecciones
actualmente ha sido reemplazada por técnicas más pneumocócicas.
sensibles y simples de realizar como las de aglutinación Se han identificado cepas resistentes a Penicilina en
de látex y coaglutinación. El principio de estas técnicas prácticamente todo el mundo. Esta resistencia se puede
es la adhesión de anticuerpos específicos para antígenos clasificar de acuerdo a la concentración inhibitoria
bacterianos (a partículas de látex o a células bacterianas mínima en:
de Staphylococcus aureus respectivamente). Al Resistencia intermedia entre 0,1-1 µgr/ml.
enfrentarse al antígeno si está soluble en el LCR aparece Altamente resistente > 2 mcgr µgr/ml.
una aglutinación visible al ojo humano. La mayoría de las cepas en nuestro medio tienen
La utilización de estos sistemas de detección de antígenos resistencia intermedia a la Penicilna. La sensibilidad a la
son útiles para confirmar e identificar rápidamente en Penicilina se testa rutinariamente con un disco de
menos de 2 horas lo que se ha observado al Gram, así Oxacilina (difusión en agar).
como también son útiles el diagnóstico presuntivo del Pero también se debe realizar la concentración inhibitoria
agente etiológico en aquellos pacientes que han sido mínima (MIC) a todas las cepas aisladas de procesos
tratados previamente con antibióticos, en los que el invasivos graves (a aquellas que se han demostrado
examen directo es negativo. La detección de antígenos no resistentes al testarlo con el disco de Oxacilina), para
sustituye el examen directo y el cultivo, ya que estas poder determinar el grado de resistencia. Se debe realizar
técnicas no son 100% sensibles y específicas. Tienen la además la determinación de la MIC para Cefotaxime o
ventaja de su rapidez que es útil al clínico para una Ceftriaxona.
orientación rápida del agente etiológico involucrado. Las cepas que muestran una alta resistencia a la
Sólo el cultivo permite estudiar la sensibilidad Penicilina (mayor de 2 µgr/ml. de M.I.C.) son
antibiótica, si es necesario, en la bacteria aislada y frecuentemente resistentes a otros antibióticos, como
permite su tipificación en base a sus diferentes antígenos Cefriaxona pero son sensibles a Vancomicina.
CUADRO 6
TERAPIA EMPIRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA M.E.A.S.
GRUPO ETARIO TRATAMIENTO MICROORGANISMOS TRATAMIENTO A
EMPIRICO PROBABLES ELECCION
Neonatos Ampicilina y S. agalactiae Ampicilina + AG
(< 1 mes) Aminoglucósido L. monocitogenes Ampicilina + AG
Enterobacterias, E. coli Cefotaxime + AG

1 mes a 3 meses Ampicilina y Los mismos del Grupo 1 y 3


Cefotaxime o
Ceftriaxome

Lactantes y niños menores 5 Cefotaxime o Ceftriaxona Haemophilus influenzae tipo b Cefotaxime o Ceftriaxona o
años N. meningitidis Ampicilina si es sensible
S. pneumoniae

Mayores 5 años a 50 años Cefotaxime o Ceftriaxona


Penicilina o Ampicilina

>50 años Ampicilina y Ceftriaxona N. meningitidis


S. pneumoniae
L. monocitogenes
Enterobacterias
AG aminoglucósido.

CUADRO 7
VACUNA COMPOSICION APLICACION

Anti-Haemophilus tipo b Polisacárido capsular conjugado a proteína Niños menores de 4 años (desde los 2 me-
(toxoide diftérico o tetánico) ses)

Anti Neisseria meningitidis. Grupo A Polisacárido capsular purificado A cualquier edad a partir de los 2 años

Grupo C Polisacárido capsular purificado A cualquier edad a partir de los 2 años

Bivalente. Grupos: A-C Polisacárido capsular purificado A cualquier edad a partir de los 2 años

Cuatrivalente. Grupos: A, C, Y, W135 Polisacárido capsular purificado de los A cualquier edad a partir de los 2 años
Grupos enumerados
Grupo B Proteínas mayores de membrana externa
Grupos: B-C Proteínas mayores de membrana externa
de Grupo B y polisacárido capsular C
Anti neumocóccicas. Vacuna 2 3 valente Polisacárido capsular de 2 3 cepas que A cualquier edad a partir de los 2 años
causan más frecuentemente enfermedad
invasiva

TRATAMIENTO En los neonatos y hasta los tres meses se puede utilizar


Este se adecua según la edad del paciente y los agentes una Cefalospirina de tercera generación que es útil para
involucrados a modo de ejemplo podemos ver las tratar los tres gérmenes más frecuentes e inclusive las
recomendaciones de autores internacionales que hemos enterobacterias, con el agregado de Ampicilina a la que
resumido en el cuadro 6. son sensibles S. agalactiae y L. monocytogenes algo
similar ocurre en los pacientes mayores de 50 años según
este protocolo.
Entre los 18 y 50 años se utiliza Penicilina que sigue
siendo el antibiótico de elección en este grupo etario,
pudiéndose utilizar alternativamente una Cefaslosporina
de tercera generación. Ver cuadro 6.

PREVENCION:
Sin duda el avance más importante en la prevención de la
MEAS ha sido el desarrollo de vacunas contra algunos de
los agentes que más frecuentemente la causan.
En el cuadro 7 se detallan las vacunas existentes que ya
han sido utilizadas en niños y adultos.
La estructura bacteriana utilizada para preparar las
vacunas es el polisacárido capsular.
En el caso de Haemophilus influenzae tipo b se ha
logrado conjugar con proteínas logrando así una vacuna
inmunogénica en niños menores de dos años, los más
afectados por esta enfermedad.
Para el caso de Streptococcus pneumoniae existen en uso
vacunas capsulares pero se están ensayando vacunas
conjugadas a proteínas que se piensa podrán ser aplicadas
en niños pequeños.
Las vacunas anti-Meningocóccicas son preparadas con
polisacárido capsular excepto para el caso del Grupo B,
ya que el polisacárido capsular de ese grupo es
escasamente inmunogénico. Se han desarrollado vacunas
con proteínas de membrana externa purificadas, o junto a
polisacárido capsular de otro grupo como el C. Estas
vacunas están siendo ya utilizadas en niños, y la OPS-
OMS está evaluando su inmunogenicidad en las
diferentes franjas etáreas.