ESTTICA FACIAL Freitas, RZ; Costa, CP; Pinho, S

ESTTICA FACIAL
Rogrio Zambonato Freitas
Residncia Odontolgica Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais de Bauru - Centrinho, Universidade de So Paulo Mestrado na rea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela UNESPAraatuba Fellowship em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Northwestern University Chicago PostDoctoral Fellowship em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Baylor University Medical Center Dallas.

Cludio de Pinho Costa

Especialista em Dentstica Restauradora (Unesp-Araatuba/SP) Diretor da Sociedade Brasileira de Odontologia Esttica (SBOE) Prof. Assistente do Fahl Arte e Cincia (Curitiba/PR) no perodo 2000 2004 Clnica Particular Braslia/DF

Srgio Pinho
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FO/UFG Clnica Particular em Braslia ( DF )

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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A PERCEPO DA ESTTICA FACIAL

CONSIDERAES GERAIS A palavra esttica definida como o estudo racional do belo, quer quanto possibilidade da sua conceituao, quer quanto diversidade de emoes e sentimentos que ele suscita no homem.1 Do ponto de vista etimolgico, esse termo deriva da palavra grega , que significa percepo e refere-se a um entendimento do belo e da beleza.2-4 Antigamente artistas, escritores e filsofos gregos ficavam fascinados com a percepo da beleza facial.5 Hoje, a influncia da cultura grega na sociedade moderna ainda predominante6 e observada atravs do julgamento esttico da face, o qual prazerosamente praticado por toda a humanidade. 5 A avaliao da esttica facial, bem como sua relao com a comunicao e expresso da emoo, parte importante no processo de planejamento do tratamento.7-9 O sorriso uma das mais importantes expresses faciais na vida social dos seres humanos3,5,10-13 e essencial para expressar amizade, consentimento e apreciao entre os indivduos.12 O efeito que a aparncia dentofacial pode ter em julgamentos pessoais e sociais importante dada a mudana de nfase no conceito de sade,14 o qual tem sido definido como o estado completo de bem-estar fsico, mental, social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade.15 Esse fato facilmente compreendido quando se observa que a busca por tratamento odontolgico por parte de pacientes adultos , na maioria das vezes, motivada pelo desejo de melhorar a autoimagem (Figuras 1, 2, 3, 4), independentemente das consideraes estruturais ou funcionais.16-20

Figuras 1 e 2 - Paciente apresentava baixa auto-estima, provocada pelo aspecto dentrio.

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Figuras 3 e 4 - Aps o tratamento esttico do sorriso, houve melhora significativa da aparncia dento-facial e condio psicossocial, promovendo melhoria da qualidade de vida.

Tendo em vista que a beleza no absoluta, mas sim extremamente subjetiva,12 um entendimento dos princpios da percepo do belo pode ajudar a eliminar a confuso no campo da esttica.11 A percepo tem sido definida como o processo pelo qual padres de estmulo ambiental so organizados e interpretados21 e pode ser influenciada por uma variedade de fatores fsicos, fisiolgicos, psicolgicos, sociais e culturais.3,6,7,11-13,21,23 A percepo negativa da sociedade frente s alteraes dento-faciais traz repercusses importantes no aspecto psicossocial desses indivduos. H um nmero crescente de estudos indicando que indivduos com aparncia facial atrativa tm sido considerados mais qualificados socialmente, mais desejveis como amigos e parceiros e detentores de ocupaes de maior sucesso.13,14,23-27 Essa observao corroborada ao ser constatado que a escolha de grupos de amizade entre crianas escolares relacionada percepo do tipo dentofacial.24 Crianas com uma aparncia dental normal podem ser julgadas terem um melhor visual, serem mais desejadas como amigas, mais inteligentes e menos

agressivas.26 Adultos jovens tambm so influenciados por conceitos perceptuais da esttica facial, j que estudantes finlandeses com apinhamento incisal ou diastema foram avaliados como tendo uma desvantagem social comparados aos estudantes com incisivos protrudos ou normais.23 At mesmo pequenas variaes no tamanho dos dentes anteriores e no alinhamento, bem como sua relao aos tecidos moles circundantes, influenciam, em diferentes gradaes, a percepo esttica de pessoas leigas e de dentistas.27-29 Sendo assim, observa-se a importncia de melhorar o entendimento do dentista sobre o impacto da aparncia dento-facial no convvio social e profissional de um indivduo, j que de responsabilidade do profissional advertir sobre as implicaes dentrias da m-ocluso.17, 30 Sabe-se que a habilidade das pessoas para reconhecer uma face bela (Figuras 5, 6 e 7) inata mas transform-la dentro de objetivos de tratamento definidos problemtico.7 Se a interpretao dos resultados clnicos possvel em funo do conhecimento cientfico, a compreenso dos princpios estticos dento-faciais deve permitir uma avaliao lgica dos fundamentos da beleza,6 os 149

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quais auxiliaro no desenvolvimento da

sensibilidade esttica.31

Figuras 5, 6 e 7 O poder da atratividade da face humana dependente de todo o equilbrio do conjunto.32

O estabelecimento de regras rgidas para a definio da esttica torna-se impossvel, mas possvel descrever caractersticas gerais que auxiliam na

otimizao dos resultados estticos do complexo dento-facial entre as outras metas do tratamento multidisciplinar.

ETAPAS DIAGNSTICAS
ANAMNESE Ao se realizar uma consulta literatura cientfica para estudar sobre esttica facial, observa-se que normalmente os autores omitem essa parte importante no processo de diagnstico e planejamento. Os cirurgies-dentistas, profissionais da sade, tendem a esquecer que o objetivo final dos tratamentos no a satisfao dos seus valores estticos pessoais, e sim, a satisfao do indivduo. A atratividade fsica e sua interao social so campos complexos no cotidiano do ser humano, e o papel do dentista em ajudar o paciente a tomar decises sobre a necessidade de tratamento um ponto de especial interesse.17 Por isso, importante ressaltar que a auto-imagem de um paciente deve desempenhar papel essencial na determinao da necessidade de tratamento e no julgamento clnico do dentista, relativo esttica.17,33 Alm disso, as ansiedades relacionadas a uma m ocluso no so influenciadas s pela viso do paciente em relao a essa condio, mas tambm pelas reaes de outras pessoas.33 Portanto, o que bonito e atraente para o dentista pode ou no 150

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estar de acordo com o que o paciente pensa sobre um resultado clnico bonito, atraente ou satisfatrio. Da a importncia de se realizar uma anamnese em que se ANLISE FACIAL Em determinadas situaes, indivduos apresentam uma desarmonia esqueltica significante a ponto de alterar o equilbrio facial e a determinao de se alcanar um correto relacionamento dentrio pode comprometer a harmonia da face. A anlise facial identifica caractersticas faciais positivas e negativas e dita como a ocluso ir ser corrigida para otimizar os objetivos da esttica facial. 7, 34 A meta abordar de forma usual, rpida e objetiva um protocolo clnico sistematizado para auxiliar na interpretao dos tecidos duros e moles da face, respeitando a variabilidade permitida aos indivduos e que sejam aceitveis esteticamente, correlacionando com as caractersticas de relevncia clnica. Exames complementares como protocolo fotogrfico, modelos de estudo e anlise POSIO NATURAL DA CABEA O conceito de Posio Natural da Cabea (PNC) foi introduzido na literatura na dcada de 1950 pelos estudos de Moorees & Kean36 e posteriormente de Molhave37. Subseqentemente, vrios estudos comprovaram sua validade, sendo considerada a posio mais precisa e reproduzvel para uso em diagnsticos clnicos,38,39 por ser a posio da cabea que a maioria dos pacientes utiliza habitualmente. 40 Cada ser humano tem uma postura caracterstica da cabea cuja determinao fisiolgica e no anatmica. A determinao do

contemple a queixa principal do paciente, mesmo se tratando de uma avaliao esttica.

radiogrfica so importantes e indispensveis para a confirmao diagnstica, porm so elementos subordinados em um processo onde a anlise facial soberana e considerada a chave do diagnstico. Uma avaliao global da face do paciente, incluindo a relao esttica e dinmica em uma perspectiva frontal, de perfil e de , essencial para que se tenha um entendimento amplo de suas caractersticas estticas.35 Da a importncia da inter-relao dos procedimentos restauradores com a ortodontia e com a cirurgia, por meio da anlise facial, nas fases de diagnstico, planejamento e tratamento. Uma anlise facial sistemtica deve gerar uma lista de itens que detalha como o paciente individual difere de uma norma aceitvel.

posicionamento da cabea baseia-se em dados sensoriais coletados nos labirintos do ouvido interno, sendo modificada pelas informaes adquiridas da interpretao e percepo visual. A descrio para a obteno da PNC foi publicada por Solow & Tallgren41 e modificada por Cooke & Wei42 e Bister et al43, que resumidamente recomendam que o paciente esteja em p com o trax ereto e os ps confortavelmente distantes e ligeiramente divergentes. A mandbula deve estar em relao cntrica e os lbios em repouso e/ou em sorriso quando solicitado. Os pacientes so orientados a 151

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olhar o reflexo de seus olhos no espelho, a 2m de distncia. Durante o exame clnico, possvel que o dentista avalie de maneira precisa e interativa essas posies, e que ento possa se assegurar de que esses parmetros esto mantidos nos registros fotogrficos e cefalomtricos.44 Outro aspecto importante a ser ressaltado a possibilidade do uso de registros de vdeo digital do paciente, os quais podem ser de grande valor no planejamento pelo fato de capturarem caractersticas dinmicas que esto ausentes nas fotografias clnicas e nas radiografias convencionais, alm de auxiliarem no reconhecimento dos efeitos do tratamento na aparncia facial do paciente. 4,44-46 A incidncia de diferenas entre o posicionamento da cabea habitual em relao PNC aumenta conforme a presena e severidade de anomalias ANLISE FACIAL AVALIAO FRONTAL O exame facial deve ser iniciado numa viso frontal do paciente para a avaliao da simetria bilateral, propores horizontais de tamanho das estruturas laterais entre si e a partir da linha

dento-faciais, devido ao ato inconsciente de o ser humano, durante a percepo da auto-imagem, induzir a compensao das alteraes presentes, modificando o posicionamento natural, na tentativa de mascarar os problemas, minimizando assim, a identificao visual. Nesse momento, o avaliador deve identificar e corrigir, conduzindo forma mais prxima do posicionamento ideal da cabea, eliminando as distores antes da avaliao, para que no haja interpretaes equivocadas. O posicionamento do avaliador em relao ao paciente determinar o tipo de anlise desejada. Este dever estar em p e alternar o ngulo de viso direta da face, incluindo, alm da anlise frontal e lateral, a anlise de , ngulo importante na dinmica da interatividade social dos indivduos.

mdia,4,44,47 da proporcionalidade vertical44,48 e tambm do tipo facial, da largura nasal, da relao labial e mento.40,44

FORMA E PROPORO FACIAL NO SENTIDO VERTICAL E HORIZONTAL Em uma face harmnica, podemos reconhecer linhas que, juntas, representam graficamente uma forma geomtrica regular. 49 Em termos artsticos, a forma geral do contorno da face pode ser descrita como larga/estreita, curta/longa ou redonda. Vrios pontos de referncia do contorno so examinados e relacionados com altura e largura, determinando assim a forma facial.

LINHAS DE REFERNCIA * Linha Interpupilar 152

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determinada por uma reta que passa atravs do centro dos olhos e representa, se paralela ao solo (plano horizontal), a referncia mais adequada para a realizao de uma anlise facial correta.49,50 Entretanto, os olhos, ou mesmo os cantos da boca, eventualmente esto posicionados em alturas diferentes. Nesses casos, a horizontal verdadeira tomada como o plano de referncia. Como regra, as seguintes linhas tambm so paralelas linha interpupilar: linha ofraca (sobrancelhas); da comissura labial (lbios); da base alar (nariz); e da * Linha Mdia Facial e Dentria A linha mdia facial uma linha vertical hipottica, desenhada atravs da glabela, ponta do nariz, filtro do lbio superior e ponta do mento, os quais so pontos de referncia do tecido mole facial. Segundo alguns pesquisadores,12,53,54 freqentemente o filtro do lbio superior uma estrutura da linha mdia confivel sendo, portanto, utilizado como ponto inicial para determinao da linha mdia. A interseo dessa linha com os planos horizontais supramencionados cria um tipo de estrutura organizada, formando um T,51,55 onde possvel identificar a presena ou a ausncia de diferenas dimensionais entre os lados direito e esquerdo da face como tambm no sorriso. Estruturas importantes de tecido mole da linha mdia, tais como a ponta do nariz e a extremidade do mento, tambm podem ser avaliadas usando-se a linha mdia da face como referncia. Segundo os preceitos estticos, sugere-se que, entre os fatores importantes na definio de um sorriso atrativo, tem grande relevncia a avaliao dessa simetria.10,53,56 Conceitua-se esse elemento esttico como o estado de equilbrio facial: a correspondncia em

base anterior da mandbula (parte inferior do mento), criando assim uma harmonia global. 6,11,51 Embora o paralelismo e a proporcionalidade entre o plano oclusoincisal, o contorno gengival e as linhas de referncia horizontais tenham sido descritos como essenciais para a harmonia de um sorriso agradvel,50,52 a presena de discrepncias ou de leves irregularidades no compromete o resultado esttico final, principalmente na perspectiva dos leigos. 22,27-29,53

tamanho, forma e arranjo de caractersticas faciais nos lados opostos do plano sagital mediano.2 Essa observao deve ser baseada no conhecimento de que no h face perfeitamente simtrica. No entanto, a ausncia de algumas assimetrias especficas necessria para uma boa esttica facial. 2 Sob o ponto de vista dentrio, as linhas mdias dos incisivos superiores e inferiores deveriam estar alinhadas e coincidentes com a linha mdia facial. Todavia, ao ser estudado o impacto de assimetrias dentrias na esttica do sorriso, autores constataram que discrepncias de at 4mm entre as linhas mdias dentrias superiores e inferiores so imperceptveis para os leigos.29 Assimetrias das linhas mdias por si s no so o ponto mais importante. A principal questo a correo da m ocluso posterior que est associada com desvios mais acentuados das linhas mdias.57 Quando a m ocluso corrigida, as linhas mdias, na maioria das vezes, tambm coincidiro.57 Estudos sobre princpios estticos so importantes devido possibilidade de mensurarem dados que permitam ao 153

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clnico criar e reproduzir, metodicamente, um sorriso que , ao mesmo tempo, agradvel aos olhos e satisfatrio para o paciente.29 fundamental a obteno de subsdios mais objetivos e quantitativos que possam orientar os profissionais de

forma precisa e permitir uma melhor comunicao entre o leigo e o profissional, possibilitando o estabelecimento de um plano de tratamento que satisfaa, de forma adequada, s necessidades do paciente.29

TEROS FACIAIS Por razes diagnsticas, a face dividida em teros. O tero mdio se estende do meio da sobrancelha at a regio subnasal e o tero inferior se estende da rea subnasal ao tecido mole do mento. O tero superior, que compreende desde a Tero Mdio Olhos redondos, mas do rosto proeminentes, nariz pequeno e sulcos nasogenianos pouco profundos so descritos na literatura como sendo algumas das caractersticas mais presentes nas faces consideradas atraentes.32 Essa atratividade facial tende a diminuir gradualmente com o passar dos anos,58 sendo que um dos primeiros sinais do envelhecimento facial o aprofundamento dos sulcos nasogenianos. Cuidados devem ser tomados, pois a retrao ortodntica ou cirrgica da bateria ntero-superior tende a aprofundar esse sulco, causando efeito de envelhecimento precoce, uma caracterstica presente nos pacientes portadores de discrepncias nteroposterior e/ou vertical de maxila.59 Outras reas afetadas nos pacientes portadores de deficincia maxilar so a espessura do lbio superior e as projees malar e paranasal, sendo que estas ltimas tendem a achatar as bochechas e imprimir olhar cansado (olheiras), devido falta da estrutura de sustentao do tecido mole, o esqueleto facial.59 No raro associar essas caractersticas faciais baixa qualidade respiratria nasal, funo muito afetada em todas as discrepncias maxilares. Normalmente, observa-se a largura da base do nariz, que deve ser equivalente distncia do canto interno dos olhos, enquanto que a largura da boca se aproxima da distncia interpupilar. linha de insero do cabelo at a linha da sobrancelha, no ser detalhado devido ao alto grau de distoro (limite superior) e por ser uma rea fora da atuao da odontologia.

Tero Inferior a soma do comprimento do lbio superior, do espao inter-labial e do comprimento do lbio inferior. Essa rea extremamente importante para o 154

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diagnstico e para o plano de tratamento, sendo muitas das vezes a responsvel pela deciso no tipo de tratamento compensatrio ou cirrgico, de acordo com os anseios do paciente. O comprimento vertical total do tero inferior pode apresentar proporcionalidade em relao mesma medida do tero mdio, porm raramente esses comprimentos so iguais, e essa relao menos importante do que as relaes verticais entre as estruturas presente no tero inferior.40 Mantendo os lbios relaxados, o tero inferior subdividido traando-se linhas atravs da regio subnasal, da base inferior do lbio superior, da base superior do lbio inferior e do tecido mole do mento. 54 O comprimento do lbio superior medido da base do nariz at a base inferior do lbio superior, enquanto o do lbio inferior vai da base superior do lbio inferior at o tecido mole do mento. O comprimento do lbio superior ligeiramente menor que a metade do lbio inferior. 40 O equilbrio normal entre os vermelhes dos lbios atingido quando o vermelho superior for ligeiramente maior que o inferior. ANLISE DO SORRISO Os procedimentos estticos esto se tornando um componente cada vez mais importante na odontologia contempornea. Sendo assim, em busca do tratamento esttico, faz-se necessrio um melhor entendimento dos princpios que o envolvem,11,31,60 ressaltando-se, porm, que cada elemento de uma composio representa em si mesmo uma entidade exclusivamente esttica que ir somente ter efeito esttico em interao dinmica com outros Essas idias vm ao elementos.31,58

A distncia existente entre os lbios denomina-se de espao inter-labial, uma pequena ausncia de contato entre eles, sendo considerada fisiolgica at o limite enquanto houver selamento labial sem contratura muscular. Variaes importantes no comprimento podem significar discrepncias esquelticas severas nos sentidos vertical e/ou nteroposterior que resultam na ausncia de selamento labial passivo, um dos fatores essenciais e crticos para a sade dos cornetos nasais e dos seios maxilares, influenciando diretamente na qualidade respiratria e na estabilidade dos tratamentos. O desfrutar fisiolgico do padro respiratrio nasal, diuturnamente, necessita de sade das estruturas e de equilbrio msculo-esqueltico, evitando a necessidade de compensao muscular para forar o selamento labial, o qual ser alterado assim que cessar o estmulo voluntrio, principalmente durante o sono devido ao relaxamento muscular. O mento avaliado quanto sua simetria, relao vertical e morfologia, sendo que no seu aspecto ntero-posterior mais bem avaliado por meio da viso de perfil.

encontro do conceito de beleza, a qual pode ser definida como um estado de harmonia, uma relao equilibrada entre estruturas esquelticas, dentes e de tecido mole.61 Sendo o escopo dos nossos tratamentos esse equilbrio/ harmonia, aps uma completa avaliao dos elementos faciais descritos anteriormente, deve-se partir para a anlise do sorriso. Dentro dos modernos princpios da odontologia esttica, o dentista tem que trabalhar com duas anlises. A primeira 155

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avaliao, de fundamental importncia para qualquer tratamento dentrio, observar e medir a exposio dental com os lbios em repouso. Na avaliao do paciente em PNC e com a mandbula em repouso, os lbios

deveriam estar entreabertos, os dentes levemente afastados e parte do tero incisal dos incisivos superiores deveriam estar visveis (Figura 8),4,7,49 variando de 1mm a 5 mm, dependendo da altura dos lbios, da idade e do sexo do paciente.7,62

Figura 8 A avaliao da exposio dental com os lbios em repouso torna-se fundamental em todos os tratamentos restauradores /reabilitadores.

Com o envelhecimento facial, os incisivos superiores podem ter sua exposio diminuda, como conseqncia da abraso das bordas incisais (Figuras 9, 10

e 11) e, mais freqentemente, devido reduo no tnus da musculatura perioral e aos efeitos da gravidade, nas posies dos lbios superiores e inferiores. 4,11,62

Figura 9, 10 e 11 A ausncia de exposio dos incisivos com o lbio em repouso motivou o paciente a restaurar as bordas incisais com resinas compostas. Torna-se imprescindvel o conhecimento das propores dentais para a execuo do tratamento.

A segunda avaliao, de igual importncia, analisar o sorriso com os lbios em movimento. Em termos ideais, os lbios deveriam se mover uniformemente com o plano horizontal e, portanto, estar paralelos linha

interpupilar, a qual deveria representar o plano de referncia facial6. Caso haja alteraes substanciais em relao tonicidade muscular labial, seu movimento poder ser afetado.49 156

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Segundo a definio de alguns autores, 7,9,49,56,63 um sorriso agradvel e com caractersticas de jovialidade pode ser definido como aquele que expe completamente os dentes superiores, podendo apresentar uma exposio gengival de 1mm a 3mm. Todavia, em estudo recente, pesquisadores constataram que para ortodontistas e leigos o limite esttico de exposio gengival de at 2mm, sendo que dentistas clnicos gerais foram incapazes de detectar discrepncias de at 4mm de exposio gengival. 28 At recentemente, o conceito dos dentistas e do pblico sobre esttica dental era necessariamente limitado a

alteraes somente dos dentes.56 Hoje, quando se fala sobre o equilbrio e a harmonia da composio dento-facial imprescindvel ressaltar que o tecido de suporte, o periodonto, crucial para a esttica, sendo que as estruturas periorais servem como pontos de referncia bsicos na reconstituio da harmonia dento-facial original.31 Havendo sorriso gengival, torna-se essencial conhecer a etiologia da discrepncia para definir o plano de tratamento (Figuras 12 e 13), pois existe uma variedade de fatores que podem provocar a exposio gengival excessiva.56,63,64

Figura 12 - Paciente que apresentava sorriso gengival (erupo passiva alterada), dentes quadrados (proporo inadequada) e bordas incisais bem posicionadas com relao ao lbio inferior. Figura 13 - Foi realizada cirurgia plstica periodontal e clareamento dental buscando o equilbrio do conjunto dentes e gengiva.

Ainda com relao aos preceitos estticos, vale ressaltar a importncia do arco do sorriso, o qual pode ser definido como a relao de paralelismo entre a curvatura das bordas incisais dos incisivos ANLISE FACIAL AVALIAO LATERAL A PNC, com a mandbula e os lbios fisiologicamente relaxados, deve ser utilizada para se avaliar com preciso o perfil do paciente, clinicamente ou por meio de fotografias e radiografias

e caninos superiores e a curvatura do lbio inferior no sorriso.4,9,12,45 Uma linha de sorriso reta ou reversa pode contribuir para uma aparncia facial menos atrativa.11

laterais.44,65 Uma avaliao clnica adequada da vista de perfil um fator determinante no sucesso do exame esttico do paciente.2,66-68 157

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CONVEXIDADE DA FACE A convexidade da face pode ser determinada pela medida do ngulo formado pela unio de trs pontos de referncia: glabela, subnasal e ponta do mento, que formam perfis classificados como reto, convexo ou cncavo.49 Em pacientes com perfil reto, as linhas que unem esses trs elementos normalmente formam um ngulo de aproximadamente 170o. O perfil convexo TEROS FACIAIS Da mesma forma e seguindo os mesmos pontos de referncia da anlise frontal, trs reas do perfil podem ser examinadas distintamente. As PROJEO MALAR E SULCOS PARANASAIS A projeo do tecido mole da regio infraorbitria (osso malar), via de regra, est alinhada com a parte anterior do globo ocular e apresenta contorno convexo, caracterstica tambm encontrada nos sulcos paranasais.40 Nos casos de . NGULO NASOLABIAL O ngulo nasolabial (Figura 14) formado pela interseco de duas linhas ao nvel do subnasal, uma tangente base do retruses maxilares, por falta de suporte esqueltico adequado, essas estruturas apresentam-se com aspecto achatado ou murcho (cncavo) e podem dar a impresso de que o nariz possui tamanho avantajado. caractersticas das estruturas mais relevantes sero aqui comentadas, iniciando pelo tero mdio e seguindo para o tero inferior. apresenta como caracterstica o ngulo substancialmente reduzido, criando uma acentuada divergncia posterior. O perfil cncavo, por fim, posiciona-se inversamente, obtendo medidas superiores a 180o.49 A convexidade do perfil , como regra, correlacionada posio relativa do pognio (ponta do mento mole). 49

nariz e a outra tangente margem externa do lbio superior.69

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Figura 14 Foto de perfil ilustrando o ngulo nasolabial.

O tamanho desse ngulo afetado pela inclinao da base do nariz e pela posio do lbio superior. Apresenta em indivduos de perfil normal medida aproximada de 100o e recebe influncia direta de acordo com o posicionamento dos incisivos superiores e dos tecidos de suporte (osso e gengiva).70,71 Obviamente, esse ngulo muda perceptivelmente com procedimentos ortodnticos e cirrgicos que alteram a posio ntero-posterior ou a inclinao dos dentes ntero superiores. Esses procedimentos devem fazer parte do plano de tratamento, j que so bem estabelecidas as mudanas nos tecidos moles frente s alteraes dentoesquelticas.71,72 O ngulo nasolabial maior no sexo feminino do que no sexo masculino e com a idade, diminui mais no sexo feminino do que no masculino. 73

A literatura apresenta inmeras alternativas para a anlise do tecido mole no tero inferior da face, porm a grande maioria baseada em referncias esquelticas e sujeitas a inmeras distores de acordo com o tamanho e disposio da base do crnio.74,75 Spradley e colaboradores76 descreveram para o tero inferior, um meio de diagnstico bastante til e simples, baseado nos elementos do tecido mole, o qual reflete o posicionamento sagital do esqueleto facial e das estruturas dentais. uma linha de referncia perpendicular ao solo, com os pacientes em PNC, passando pelo ponto subnasal, denominada de subnasal verdadeira (Figura 15). A partir dessa linha, identificamos o posicionamento das estruturas que, via de regra ,apresentamse da seguinte forma:

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Figura 15 Foto de perfil ilustrando a subnasal verdadeira.

PROEMINNCIA DO LBIO SUPERIOR afetada diretamente pelo posicionamento dos incisivos superiores e pela espessura do tecido mole, PROEMINNCIA DO LBIO INFERIOR Em relao linha subnasal verdadeira, o lbio inferior localiza-se alinhado a ela, ou Recebe ligeiramente posterior.76 influncia do incisivo inferior e da espessura labial, podendo tambm ser influenciada pela posio do incisivo superior em casos de trespasse horizontal acentuado, tendendo a deflexionar aps o toque no incisivo superior. 40 A relao lbio superior/lbio inferior tem relao direta com o trespasse dentrio horizontal, podendo acentuar caractersticas ou inverter posies, de acordo com o tipo de deformidade presente. Os pacientes com lbios finos tendem a apresentar maior mudana facial em relao ao movimento dentrio, comparados aos indivduos com lbios espessos.78 A espessura do tecido mole do lbio superior, lbio inferior e mento deve manter a proporo de 1:1:1.79 localizando-se idealmente frente do lbio inferior e anteriormente linha subnasal verdadeira.76,77

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PROEMINNCIA MENTONIANA Deve ser avaliada em relao ao lbio inferior, lbio superior e nariz. Encontra-se idealmente alinhada com a posio do lbio inferior e com a linha subnasal verdadeira, sendo normalmente mais SULCO MENTOLABIAL formado pela proeminncia do lbio inferior e pela proeminncia mentoniana. diretamente influenciado pela LINHA QUEIXO-PESCOO formada passando-se uma linha da juno do pescoo com a regio submandibular at o mento. Recebe influncias principalmente nos pacientes portadores de alteraes do crescimento ntero-posterior da mandbula, podendo nos casos de deficincia severa, ser um indicativo da diminuio do espao areofarngeo e, conseqente, da apnia do sono. inclinao do incisivo inferior e pela localizao do mento, nos sentido horizontal e vertical. 79 proeminente nos homens do que nas mulheres.79 Em estudos sobre percepo esttica,80 uma caracterstica comum nos casos considerados desagradveis so as alteraes na projeo mentoniana.

PRANCHAS COM OS CASOS CLNICOS

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CASO 1

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Caractersticas Diagnsticas: Avaliao Frontal: Ausncia de proeminncia malar, pobreza de volume nas mas do rosto, flacidez dos tecidos da regio infra-orbitria, aprofundamento dos sulcos nasogenianos. Nota-se lbio superior fino com ausncia de exposio dental no repouso e pouca exposio no sorriso. Boa simetria e proporo facial (Figuras 16 -17). Diagnstico: Deficincia de crescimento nteroposterior e vertical de maxila associado ligeiro excesso de crescimento nteroposterior de mandbula. Avaliao lateral: Pobreza na proeminncia da regio malar e paranasal. Lbio superior fino com pouca projeo e posicionado posteriormente ao lbio inferior. Excesso de projeo mandibular (Figuras 18-20).

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TRATAMENTO: Ortodontia com finalidade de descompensao dentria superior e inferior, alinhamento, nivelamento e coordenao de arcos. Cirurgia Ortogntica responsvel pelo avano e reposicionamento inferior da maxila, associado reduo mandibular. Nota-se melhora na harmonia e equilbrio facial, amenizando as caractersticas de envelhecimento facial presentes anteriormente (Figuras 21-25).

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

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CASO 2

Figura 26

Figura 27

Figura 28

Figura 29

Caractersticas Diagnsticas: Avaliao Frontal: Ausncia de proeminncia malar, pobreza de volume nas mas do rosto e aprofundamento dos sulcos nasogenianos. Nota-se lbio superior fino e deficincia na relao lbioincisivo, apresentando pouca exposio dental em repouso e no sorriso. Altura facial ntero-inferior aumentada, mandbula bem posicionada e boa simetria facial (Figuras 26-27). Diagnstico: Deficincia de crescimento nteroposterior e vertical de maxila, associado deficincia de crescimento nteroposterior da regio mentoniana com ligeiro excesso vertical da altura facial ntero-inferior. 164 Avaliao Lateral: Pobreza na proeminncia da regio malar e paranasal. Falta de projeo do lbio superior, posicionado posteriormente ao lbio inferior. Ausncia do sulco mentolabial pela deficincia na projeo do mento (Figuras 28-29).

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TRATAMENTO: Ortodontia pr e ps-cirrgica com finalidade de descompensao dentria superior e inferior, alinhamento, nivelamento, coordenao de arcos e intercuspidao. Cirurgia Ortogntica promoveu o avano e reposicionamento inferior de maxila, associado mentoplastia para reduo em altura e avano ntero-posterior. Melhora na projeo do osso malar e sulcos nasogenianos. O ngulo naso-labial diminuiu sua abertura promovendo melhora na proeminncia do lbio superior e diminuio da projeo do nariz. A exposio dental foi aumentada e o sulco mento-labial tornou-se definido atravs da melhora na projeo mentoniana. Nota-se melhora na harmonia, proporo e equilbrio facial (Figuras 30-33).

Figura 30

Figura 31

Figura 32

Figura 33

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CASO 3

Figura 34

Figura 35

Figura 36

Figura 37

Caractersticas Diagnsticas: Avaliao Frontal: Ausncia de proeminncia malar, ocasionando pobreza de volume nas mas do rosto com olhar cansado e aprofundamento dos sulcos nasogenianos. O lbio superior est pouco proeminente e fino e h ausncia de selamento labial passivo. A exposio dos dentes est ligeiramente aumentada e a mandbula desviada acentuadamente para direita. Altura facial ntero-inferior aumentada com Diagnstico: Deficincia de crescimento nteroposterior associado excesso vertical de maxila, assimetria mandibular por hiperplasia condilar unilateral esquerda (Figura 35), excesso vertical da altura facial ntero-inferior e deficincia mentoniana no sentido ntero-posterior. 166 alterao na proporcionalidade dos lbios (Figura 34). Pobreza na Avaliao Lateral: proeminncia da regio malar e paranasal. Falta de projeo do lbio superior com ausncia de selamento labial. Ausncia do sulco mento-labial pela deficincia na projeo do mento (Figuras 36-37).

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TRATAMENTO Ortodontia pr e ps cirrgica com a finalidade de posicionar os dentes corretamente nas referidas bases sseas, eliminando as descompensaes dentrias e promovendo o alinhamento, nivelamento e coordenao dos arcos. A Cirurgia Ortogntica promoveu o avano e reposicionamento superior de maxila, correo da assimetria mandibular, correo da regio mentoniana diminuindo a altura facial e promovendo o avano no sentido ntero-posterior (Figuras 38-41). Nota-se melhora no equilbrio e proporo facial, correo do esqueleto facial (Figura 39), porm com limitao devido ao excesso de tecido mole (Figura 38).

Figura 38

Figura 39

Figura 40

Figura 41

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CASO 4

Figura 42

Figura 43

Figura 44

Figura 45

Caractersticas Diagnsticas: Avaliao Frontal: Pobreza nas mas do rosto, lbio superior fino com excesso de exposio dental em repouso e gengival no sorriso. Ausncia de selamento labial passivo, lbio inferior invertido e falta de projeo mentoniana. Tero inferior aumentado e boa simetria facial (Figuras 42-43). Diagnstico: Deficincia de crescimento nteroposterior da maxila, mandbula e regio mentoniana associado rotao horria de todo o complexo maxilo-mandibular. 168 Avaliao Lateral: Ligeira deficincia na proeminncia da regio malar e paranasal. ngulo nasolabial aceitvel, aumento da distncia inter-labial com ausncia de selamento labial passivo e lbio inferior invertido. Ausncia do sulco mento-labial pela deficincia na projeo do mento (Figuras 44-45).

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TRATAMENTO: Ortodontia pr e ps-cirrgica com finalidade de descompensao dentria superior e inferior, alinhamento, nivelamento, coordenao de arcos e intercuspidao. Cirurgia Ortogntica responsvel pelo avano e reposicionamento superior da maxila e mandbula associado mentoplastia para reduo e altura e avano ntero-posterior. Melhora na projeo dos ossos malar e sulcos nasogenianos. O ngulo naso-labial diminuiu sua abertura promovendo melhora na proeminncia do lbio superior e diminuio da projeo do nariz. A exposio dental foi corrigida e o sulco mento-labial tornou-se definido atravs da melhora na projeo mentoniana. Nota-se melhora na harmonia, proporo e equilbrio facial (Figuras 46-49).

Figura 46

Figura 47

Figura 48

Figura 49

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CASO 5

Figura 50

Figura 51

Figura 52

Figura 53

Caractersticas Diagnsticas:
Avaliao Frontal: Pobreza nas regies malar, paranasal e mentoniana. Distncia inter-labial aumentada, promovendo ausncia de selamento labial passivo com o lbio superior fino e o inferior invertido. A relao lbio / incisivo apresenta exposio dental excessiva no repouso e gengival no sorriso apesar da boa proporo dental. Altura do tero inferior aumentada com boa simetria facial (Figuras 50-51). Avaliao Lateral: Pobreza na projeo malar e paranasal. ngulo naso-labial aceitvel, ausncia de selamento labial passivo e lbio inferior invertido. Aumento do tero inferior de face com rotao horria de todo o complexo maxilo-mandibular, promovendo encurtamento da linha queixo-pescoo, acentuando a falta de projeo mandibular e regio mentoniana (Figuras 52-53).

Diagnstico:
Deficincia de crescimento ntero-posterior da maxila, mandbula e mento associada excesso de crescimento vertical e rotao horria do complexo maxilo-mandibular.

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TRATAMENTO:
Ortodontia pr e ps-cirrgica com finalidade de descompensao dentria superior e inferior, alinhamento, nivelamento, coordenao de arcos e intercuspidao. Cirurgia Ortogntica promoveu rotao antihorria do complexo maxilo-mandibular atravs do avano e reposicionamento superior da maxila, mandbula e mento. Houve o encurtamento do tero inferior da face e correo da relao lbio/incisivo com diminuio da exposio dento-gengival, alcanando o selamento labial passivo. Melhora na projeo do osso malar, sulcos nasogenianos e projeo mentoniana. Diminuio do ngulo nasolabial com melhor suporte para regio nasal. Nota-se melhora na harmonia, proporo e equilbrio facial (Figuras 54-57).

Figura 54

Figura 55

Figura 56

Figura 57

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CONCLUSO
Antes de focalizar os dentes necessrio avaliar os elementos que constituem a composio facial, principalmente a posio dos olhos, nariz, mento e lbios, pois permite a identificao de pontos e linhas de referncia que so indispensveis na reabilitao esttica. O plano de tratamento deve incluir o REFERNCIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ferreira ABH. Novo dicionrio Aurlio da lngua portuguesa. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira; 1986. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Orthod 1970; 40: 284-317. Valo TS. Anterior esthetics and the visual arts: beauty, elements of composition, and their clinical application to dentistry. Curr Opin Cosmet Dent 1995; 24-32. Zachrisson BU. Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile; vertical dimension. J Clin Orthod 1998; 32: 432-45. Peck S, Peck L. Selected aspects of the art and science of facial esthetics. Semin Orthod 1995; 1: 10526. Rufenacht C. Fundamentals of esthetics. 1 ed. Chicago: Quintessence Publishing; 1990. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103: 299-312. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Semin Orthod 1998; 4: 146-52. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 98-111. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the smile. Am J Orthod 1970; 57: 132-44. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358-82. Tjan AHL, Miller GD, The JGP. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984; 51: 24-8. Eli I, Bar-Tal Y, Kostovetzki I. At first glance: social meanings of dental appearance. J Public Health Dent 2001; 61: 150-54. Feng XP, Newton JT, Robinson PG. The impact of dental appearance on perceptions of personal characteristics among chinese people in the United Kingdom. Int Dent J 2001; 51: 282-86. Proposta de Emenda Constitucional. Conceito de Sade da Organizao Mundial Sade. Disponvel em: http://www.instcut.org.br/sat8.htm. Acesso em novembro de 2007. Baldwin DC. Appearance and aesthetics in oral health. Comm Dent Oral Epidem 1980;9:244-256. Shaw WC. Factors influencing the desire for orthodontic treatment. Eur J Orthod 1981;3:151-62. Bell R, Kiyak HA, Joondeph DR, McNeill RW, Wallen TR. Perceptions of facial profile and their influence on the decision to undergo orthognatic surgery. Am J Orthod 1985; 88:323-332. Peres KG, Traebert ESA, Marcenes W. Diferenas entre autopercepo e critrios normativos na identificao das oclusopatias. Rev Sade Publica 2002;36(2):230-6. Thomas JL, Hayes C, Zawaideh S. The effect of axial midline angulation on dental esthetics. Angle Orthod 2003;73(4):359-64. Giddon DB. Orthodontic applications of psychological and perceptual studies of facial esthetics.

objetivo de restaurar o paralelismo adequado entre o plano oclusal e as linhas de referncias horizontais, restabelecer a altura ideal do tero inferior da face e recriar uma dominncia anterior apropriada com base no perfil e lbios do paciente. 49

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Seminars in Orthodontics 1995; 1(2): 82-93. Brisman AS. Esthetics: A comparison of dentists and patients' concepts. J Am Dent Assoc 1980; 100: 345-352. Kerosuo H, Hausen H, Laine T, Shaw WC. The influence of incisal malocclusion on the social attractiveness of young adults in Finland. Eur J Orthod 1995; 17: 505-12. Lucker GW, Graber LW. Perceptions of dental attractiveness and friend selection in schoolchildren. Am J Orthod 1978; 74: 686-687. Shaw WC, Addy M, Ray C. Dental and social effects of malocclusion and effectiveness of orthodontic treatment: A review, Community Dent. Oral Epidemiol 1980; 8: 36-45. Shaw WC. The influence of childrens dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1981; 81: 399-415. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999; 11:311-24. Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: Asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 141-51. Pinho S, Faber J, Ciriaco C, Lenza MA. Impact of dental asymmetries on the perception of smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop No prelo 2006. Rosenstiel SF, Rashid RG. Public preferences for anterior tooth variations: A Web-based study. J Esthet Restor Dent 2002, 14:97-106. Rufenacht CR. Princpios da integrao esttica. 1 ed. So Paulo: Editora Quintessence; 2003. Baudouin JY, Tiberghien G. Symmetry, averageness, and feature size in the facial attractiveness of women. Acta Psychol 2004;117(3): 313-32. Goldstein, RE. A esttica em odontologia. 2 ed. So Paulo: Editora Santos; 2000. Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 290-95. Sarver DM, Ackerman JL. Orthodontics about face: The re-emergence of the esthetic paradigm. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 575-76. Moorees CFA, Kean MR. Natural head position, a basis consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Acta Odontol Scand 1958;15:1-12. Molhave A. A biostatic investigation: the standing posture of man theoretically and statometrically illustrated. Acta Orthop Scand 1960;29:291. Cooke MS, Wei SHY. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93:280-288. Lundstrm F, Lundstrm A. Natural head position as a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101:244-47. Arnett GW, McLaughlin RP. Facial and dental planning for orthodontists and oral surgeons. 1a ed. London: Mosby/Elsevier; 2004. Solow B, Tallgren A. Natural head position in standing subjects. Acta Odontol Scand 1971; 29: 591-607. Cooke MS, Wei SHY. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 280-288. Bister D, Edler RJ, Tom BD, Prevost AT. Natural head posture considerations of reproducibility. Eur J Orthod 2002; 24:457-470. Margolis MJ. Esthetic considerations in orthodontic treatment of adults. Dent Clin North Am 1997; 41: 29-48. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: Part 1. Evolution of the concept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 4-12. Tarantili VV, Halazonetis DJ, Spyropoulos MN. The spontaneous smile in dynamic motion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 8-15. Proffit WR, Fields HW. Ortodontia Contempornea. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1995. Suguino R, Ramos AL, Terada HH, Furquim LZ, Maeda L, Silva Filho OG. Anlise facial. R Dental Press Ortodon Ortop Max 1996; 1: 86-107. Fradeani M. Anlise Esttica: uma abordagem sistemtica para o tratamento prottico. 1a ed. So Paulo: Editora Quintessence; 2006. Paul SJ. Smile analysis and face-bow transfer: Enhancing aesthetic restorative treatment. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13:217-222.

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ESTTICA FACIAL Freitas, RZ; Costa, CP; Pinho, S

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Chiche GJ, Pinault A. Artistic and scientific principles applied to esthetic dentisitry. In: Chiche GJ, Pinault A (eds). Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence Publishing; 1994. p.13-32. Rifkin R. Facial analysis: A comprehensive approach to treatment planning in aesthetic dentistry. Pract Periodont Aesthet Dent 2000; 12:865-871. Miller EL, Bodden WR, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet Dent 1979; 41: 657-60. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103: 395-41. Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: A rational for smile analysis and treatment. Compend Contin Educ Dent 1995; 16: 1164-1186. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. J Periodontol 2000 1996; 11: 1828. Lewis PD. The midline deviated. Am J Orthod 1976; 70: 601-616. Tatarunaite E, Playle R, Hood K, Shaw W, Richmond S. Facial attractiveness: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:676-82. Medeiros PJ, Medeiros PP. Cirurgia Ortogntica para o Ortodontista. 1a ed. So Paulo. Editora Santos; 2001. Magne P, Belser U. Esttica oral natural. In: Magne P, Belser U, editors. Restauraes adesivas de porcelana na dentio anterior: uma abordagem biomimtica.1a ed. Chicago: Quintessence Publishing; 2003. p. 57-96. Dierkes, JM. The beauty of the face: an orthodontic perspective. J Am Dent Assoc 1987 Dec (Special issue):89E-95E. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthetic Dent 1978; 39:502-504. Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plstica periodontal. 1a ed. Porto Alegre: Editora Art Med; 2002. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992; 62: 91-100. Mondelli J. Esttica e cosmtica em clnica integrada restauradora. 1a ed. So Paulo: Editora Quintessence; 2003. Burstone CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958; 44:1-25. Subtelny JD. A longitudinal study of the soft tissue facial structures and their profile characteristics, defined in relation to underlying skeletal structures. Am J Orthod 1959; 45: 481-507. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives. Am J Orthod 1969; 55:651-657. Rohrich RJ, Bell WH. Management of nasal deformities: An update. In: Bell WH (ed). Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. 1a ed. Philadelphia: Saunders; 1992. p.262-83. Ricketts RM. Cephalometric synthesis An exercise in stating objectives and planning treatment with tracings of the head roentgenogram. Am J Orthod 1960; 46: 647-73. Hershey HG. Incisor tooth retraction and subsequent profile change in postadolescent female patients. Am J Orthod 1972; 61: 45-54. Talass MF, Tollaae L, Baker RC. Soft tissue profile changes resulting from retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91: 385-94. Prahl-Andersen B, Ligthelm-Bakker ASWMR, Wattel E, Nanda R. Adolescent growth changes in soft tissue profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107: 476-83. Holdaway RA. Changes in relation ship of points A and B during orthodontic treatment. Am J Orthod 1956; 42: 176-93. Ricketts RM. Planning treatment on the basis of facial pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod 1957; 27: 14-37. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the anteroposterior soft-tissue contour of the lower facial third in the ideal young adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1981; 79: 316-325. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Worley CM, et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 239-253. Freitas RZ. Avaliao das mudanas do perfil mole em indivduos com fissura labiopalatal submetidos avano de maxila. Estudo cefalomtrico. Dissertao de mestrado apresentada na Faculdade de Odontologia de Araatuba Universidade Estadual Julio de Mesquita Filho. 2001. Wolford, LM. Surgical - Orthodontic correction of dentofacial and craniofacial deformities. Syilabus, Baylor College of Dentistry. Dallas , TX , 1990.

174

ESTTICA FACIAL Freitas, RZ; Costa, CP; Pinho, S

80 81

Reis SAB, Abro J, Capelozza LF, Claro CAA. Anlise Facial Subjetiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006; 11: 159-72. Mehra P, Downie M, Pita MC, Wolford LM. Pharyngeal airway space changes after counterclockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001; 120:154-59.

175