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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Priapismo

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia


Elaborao Final: 27 de junho de 2006 Participantes: Car AM, Cairoli CED, Jardim CRF, Silva EA, Faria GE

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Descrever as principais recomendaes nas diversas modalidades de diagnstico e tratamento do priapismo. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 5.

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INTRODUO Priapismo definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, freqentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. Para o propsito desta diretriz, a definio se restringe s erees com mais de 4 horas de durao. Caracteriza-se como uma situao clnica de emergncia, requerendo um diagnstico rpido. conveniente, sempre que possvel, solicitar a presena de um urologista para o primeiro atendimento. Na avaliao inicial, necessrio definir o tipo de priapismo, uma vez que, condutas diferentes sero adotadas, dependendo da classificao em priapismo isqumico ou no-isqumico. CLASSIFICAO ISQUMICO (BAIXO FLUXO OU VENO-OCLUSIVO) o mais freqente, de mltiplas causas, e est associado diminuio do retorno venoso, com estase vascular, determinando isquemia tecidual. A ereo usualmente dolorosa e a gasometria dos corpos cavernosos demonstra acidose metablica, com baixa concentrao de Oxignio (PO 2 < 30 mmHg; PCO 2 > 60 mmHg); pH < 7,25). O sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado, tem colorao vermelho escura1(C). Existe uma forma de priapismo isqumico intermitente que se caracteriza por erees dolorosas, mas alternadas com perodos de detumescncia. NO-ISQUMICO (ALTO FLUXO OU ARTERIAL) menos comum e caracteriza-se pelo aumento do fluxo arterial, na presena de retorno venoso normal, com elevao da presso parcial de oxignio. comum o relato de antecedente de trauma perineal ou peniano. A ereo indolor e o sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado, tem colorao vermelhoclara. A gasometria dos corpos cavernosos do tipo arterial (PO2 > 90 mmHg; PCO2 < 40 mmHg; pH 7,40), sem acidose ou hipoxemia1(C).

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DIAGNSTICO Aps a histria clnica e o exame fsico, a gasometria dos corpos cavernosos importante. Se a gasometria indicativa de priapismo isqumico, o hemograma com contagem de plaquetas, para rastreamento para leucemias e plaquetocitose, e testes para o rastreamento para anemia falciforme (reticulcitos, teste de afoiamento e eletroforese de hemoglobina) podem ajudar na conduta2(C). A ultra-sonografia peniana com Doppler colorido pode evidenciar os sinais de fstula artrio-cavernosa e um aumento de fluxo nas artrias cavernosas, no priapismo no-isqumico. O fluxo das artrias cavernosas est diminudo no priapismo isqumico3(B)4(C). A arteriografia est somente indicada no momento da realizao da embolizao seletiva, nos casos de priapismo no-isqumico4(C). TRATAMENTO PRIAPISMO ISQUMICO Identificada a etiologia do priapismo isqumico, a causa bsica deve, sempre que possvel, ser tratada de maneira concomitante. O tratamento medicamentoso deve sempre preceder aos procedimentos cirrgicos. importante o paciente ser esclarecido sobre os riscos de disfuno ertil. Tratamento Medicamentoso Deve-se iniciar com o esvaziamento por puno, seguido ou no de lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiolgico. Caso o priapismo no seja resolvido, segue-se com o tratamento medicamentoso intracavernoso. As drogas de eleio so os agonistas -adrenrgicos

(epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol). Apesar de no existirem estudos comparativos entre os -adrenrgicos, a fenilefrina a que causa menos efeitos colaterais cardiovasculares5(C). A fenilefrina deve ser diluda em soro fisiolgico na concentrao de 100 a 500 g/ml, e 1 ml devem ser injetados a cada 3 a 5 minutos at uma hora 2,5 (C). Se o tratamento medicamentoso no for eficiente, deve-se optar pelo tratamento cirrgico. No priapismo intermitente, os pacientes podem ser treinados para a auto-injeo de fenilefrina ou ser institudo o uso de antiandrognios ou anlogos (GnRH)5-7(C). Tratamento Cirrgico O objetivo do tratamento cirrgico estabelecer fstulas entre os corpos cavernosos e o esponjoso. Preferencialmente, so utilizadas fstulas de localizao distal8(C), e caso no se tenha obtido sucesso, podem ser realizadas fstulas proximais9,10(C). Em casos de falha do tratamento, o implante imediato de prtese peniana pode ser considerado11(C). PRIAPISMO
NO-ISQUMICO

A puno dos corpos cavernosos tem carter meramente diagnstico, no sendo indicados o esvaziamento e a lavagem dos corpos cavernosos. No requer tratamento imediato, e pode ocorrer a resoluo espontnea12(B). Os dados da literatura so insuficientes para concluir sobre a eficincia do uso de gelo local, e compresso localizada na rea da fstula.

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O tratamento de escolha a embolizao seletiva da artria lesada, usando material no permanente (cogulo autlogo ou gel absorvvel)4(C). CONFLITO
DE INTERESSE

Faria GE: palestrante dos laboratrios Lilly, Pfizer, Bayer, Schering e Medley; partici-

pa de pesquisas clnicas subsidiadas pelos laboratrios Pfizer, Lilly, Cristlia e Amgen; membro do conselho consultivo da Amrica Latina do laboratrio Lilly; recebe reembolso de suas despesas atravs dos laboratrios Lilly; recebe reembolso de suas despesas atravs dos laboratrios que o convidam para participar dos Congressos da Especialidade.

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REFERNCIAS 1. Broderick GA, Harkaway R. Pharmacologic erection: time-dependent changes in the corporal environment. Int J Impot Res 1994;6:9-16. 2. Mantadakis E, Ewalt DH, Cavender JD, Rogers ZR, Buchanan GR. Outpatient penile aspiration and epinephrine irrigation for young patients with sickle cell anemia and prolonged priapism. Blood 2000; 95:78-82. 3. Shamloul R, Ghanem HM, Salem A, Kamel II, Mousa AA. The value of penile duplex in the prediction of intracavernous drug-induced priapism. Int J Impot Res 2004;16:78-9. 4. Bertolotto M, Quaia E, Mucelli FP, Ciampalini S, Forgcs B, Gattuccio I. Color Doppler imaging of posttraumatic priapism before and after selective embolization. Radiographics 2003; 23:495-503. 5. Ralph DJ, Pescatori ES, Brindley GS, Pryor JP. Intracavernosal phenylephrine for recurrent priapism: self-administration by drug delivery implant. J Urol 2001; 165:1632.

6. Dahm P, Rao DS, Donatucci CF. Antiandrogens in the treatment of priapism. Urology 2002;59:138. 7. Levine LA, Guss SP. Gonadotropinreleasing hormone analogues in the treatment of sickle cell anemia-associated priapism. J Urol 1993;150:475-7. 8. Winter CC, McDowell G. Experience with 105 patients with priapism: update review of all aspects. J Urol 1988;140:980-3. 9. Quackles R. Treatment of a case of priapism by cavernospongious anastomosis. Acta Urol Belg 1964;32:5-13. 10. Grayhack JT, McCullough W, OConor VJ Jr, Trippel O. Venous bypass to control priapism. Invest Urol 1964; 58:509-13. 11. Rees RW, Kalsi J, Minhas S, Peters J, Kell P, Ralph DJ. The management of low-flow priapism with the immediate insertion of a penile prosthesis. BJU Int 2002; 90:893-7. 12. Eland IA, van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MJ. Incidence of priapism in the general population. Urology 2001; 57:970-2.

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