Hematuria

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Orina con hematuria macroscpica

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB eMedicine MeSH N02., R31. 599.7 19635 ped/951 D006417 Aviso mdico La hematuria es la presencia de sangre en la orina, una afectacin frecuente en medicina humana y veterinaria. El color de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color caf (popularmente descrito como de bebida cola ), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina cida por efecto del pH urinario. La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como mximo, un nmero de 1 o 2 hemates por campo en el sedimento de orina centrifugada,[1] o hasta 5 hemates por campo en mujeres y animales,[2] lo cual no produce cambios en la coloracin de la

orina, dado que la sangre se torna macroscpica cuando hay 100 o ms hemates por campo en el mayor aumento. Otras causas frecuentes de coloracin rojiza de la orina son la hemoglobinuria, mioglobinuria, la ingesta de remolacha y el uso de laxantes que contienen fenolftalena.[3]

Contenido
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1 Clasificacin 2 Etiologa o 2.1 Causas renales 2.1.1 Causas renales no glomerulares o 2.2 Causas plvicas o ureterales o 2.3 Causas vesicales o 2.4 Hematuria prosttica o 2.5 Hematuria uretral o 2.6 Hematuria del ejercicio o 2.7 Hematuria por frmacos 3 Diagnstico o 3.1 Diagnstico diferencial 4 Vase tambin 5 Referencias

[editar] Clasificacin
Una orina colorada puede deberse a:

Glbulos rojos o Hematuria microscpica (pequeas cantidades de sangre, visibles slo por uroanlisis o por un microscopio ptico) o Hematuria macrscopica (tambin "franca" o "gruesa") Hemoglobina (solo el pigmento rojo, no los glbulos rojos) Otros pigmentos (como porfirinas en la porfiria)

[editar] Etiologa
En el caso de hematuria macroscpica, la orina se observa de color rojiza y puede deberse a:

hematuria inicial: la orina es de color rojo al comienzo de la miccin y despus se aclara. La causa de la hemorragia suele estar en el marco distal del esfnter vesical, es decir, desde el cuello de la vejiga hasta la salida uretral, incluyendo la vagina, la vulva, el pene o el prepucio[2]

hematuria total: la orina es de color rojo durante toda la miccin, por lo general, es la causa ms frecuente de hematuria macroscpica y la causa de la hemorragia suele ser por encima del cuello de la vejiga, bien la vejiga misma, los urteres o el rin[2] hematuria terminal: La orina puede llegar a ser de color rojizo solo hasta el final de la miccin

En la hematuria microscpica, el color de la orina es normal, pero el examen de sangre en la orina es positivo. Es posible que la tira qumica para el examen de la orina de falsos positivos, que son el resultado de, entre otros la presencia de hemoglobina o mioglobina.

[editar] Causas renales

Los glbulos rojos pueden proceder de los glomrulos renales. En este caso se someten a cambios durante el perodo de transicin dentro de los tbulos renales, por lo que en el examen microscpico del sedimento urinario se ven hemates mal conservados.[4] En este caso la hematuria glomerular por lo general es consecuencia de un dao al glomrulo, tal como una glomerulonefritis:

Glomerulonefritis post estreptoccica Glomerulonefritis IgA (Enfermedad de Berger) Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis semilunar o crescntica

Los glbulos rojos de los riones pueden unirse entre s y formar cilindros de sangre, lo que suele ser patognomnico de la hematuria glomerular y, por tanto, de la glomerulonefritis. El diagnstico se basa en el interrogatorio que detecta las caractersticas del sangrado, la ecografa renal, que logra excluir otras causas, las caractersticas de los glbulos rojos en el momento del examen microscpico del sedimento uruinario. Un anlisis ms profundo puede requerir de biopsia renal. La presencia de macro-hematuria glomerular es un sntoma que debe considerarse cuidadosamente ya que por su probable asociacion con la activacin de una glomerulonefritis, puede conducir a insuficiencia renal aguda y otros sntomas graves. [editar] Causas renales no glomerulares Ms raramente, la hemorragia renal es causada por la ruptura de un quiste. Esto sucede especialmente en individuos con rin poliqustico y, aunque es solo en raras ocasiones, el sangrado en estos casos puede ser muy abundante. El sangrado renal tambin puede ser debido a un tumor renal, aunque por lo general, en este caso, es una hematuria microscpica. Una causa igualmente rara de hemorragia es la necrosis de las papilas renales, fundamentalemente por el abuso de analgsicos y la anemia drepanoctica.[5] En los casos de ruptura de los quistes, el cncer renal y la necrosis papilar, las clulas no suelen ser objeto de modificaciones durante el paso por los tbulos renales y, por tanto, normalmente se ven glbulos rojos bien conservados bajo el microscopio.

Hay otras causas poco frecuentes de la hematuria de origen renal, como la compresin de la vena renal izquierda (sndrome de cascanueces).[6] En este trastorno, con frecuencia una malformacin benigna, la vena renal izquierda queda apretado entre la aorta abdominal y arteria mesentrica superior. Con un poco de imaginacin, la aparicin en la arteriografa de este sndrome suele recordar un cascanueces. El diagnstico se sospecha con la ecografa renal y confirmado por la venografia o AngioResonancia Magntica Nuclear abdominal. Ocasionalmente este sndrome se asocia con hematuria, dolor de espalda y, a veces, la proteinuria. El dolor lumbar bajo que cursa con hematuria, un sndrome caracterizado por microhematuria, o en ocasiones macroematuria con glbulos rojos mal conservados y dolor en flanco, por lo general en la articulacin costo-vertebral, comn en las mujeres jvenes y de causas desconocidas. El diagnstico es en gran parte por la exclusin de otras enfermedades. La hipercalciuria (es decir, la excesiva eliminacin de calcio en la orina) y la hiperuricosuria (es decir, la eliminacin del exceso de cido rico en la orina) puede causar una insuficiencia renal con microhematuria, pero con glbulos rojos bien conservados.[7] [8] El diagnstico es la determinacin de calcio y cido rico en la orina emitida en 24 horas, despus de excluir otras enfermedades con las investigaciones diagnsticas correspondientes. Otras causas urolgicas no glomerulares incluyen:

Traumatismo Nefritis intersticial Tuberculosis renal

[editar] Causas plvicas o ureterales

Tomografa tridimensional reconstruida mostrando un catter "doble J", que comunica la pelvis renal con la vejiga (rin izquierdo, indicado por la flecha amarilla) en un paciente masculino de 26 aos de edad. Hay un clculo en el polo inferior del rin (la flecha roja ms alta) y otra en el urter al lado del catter (flecha roja inferior). La mayora de las veces se debe a un clculo. Si el clculo se encuentra en la pelvis renal no suele dar sntomas, aunque sea muy grande, pero la friccin con la pared plvica a menudo da lugar a pequeas prdidas de sangre, demostrado por

microhematuria o, ms raramente, con episodios de dolor clico sin macrohematuria. Si el clculo ha comprometido a uno de los urteres, normalmente le acompaa el tpico dolor del clico renal y esto puede estar asociado con micro o macrohematuria por lesiones en la pared ureteral causadas por el desgarro del clculo. Si el clculo obstruye el urter completo dejanso de fluir la orina desde el rin bloqueado. Esta condicin, a veces insidiosa, pueden destacarse con una ecografa renal, por lo general es necesario para completar la investigacin con una urografa o una tomografa. Aunque mucho ms raro, se debe siempre descartar un cncer en la pelvis, incluyendo uretral. Otras causas urolgicas post-renales incluyen:

Tumores de urter/vejiga Adenoma prosttico y cuerpos extraos.

Hematolgicas

Coagulopatas[9] como la enfermedad de Von Willebrand Tratamientos anticoagulantes

[editar] Causas vesicales

Vase tambin: Traumatismo de vejiga

La mayora de las hematurias proceden de la vejiga, especialmente en las mujeres y los ancianos. Dado a que la hematuria procedente de la vejiga pueden conducir a la formacin de cogulos eliminados durante la miccin, la hematuria con cogulos orienta al diagnstico de un sangrado vesical. La cistitis es la causa de sangrado de la vejiga ms frecuente, por lo general debido a la infeccin bacteriana, especialmente en las mujeres de todas las edades. Sin embargo, hay otras causas de la cistitis, y entre los ms importantes es el sndrome de la cistitis intersticial, las causadas por drogas y la radiacin. La hematuria por cistitis puede estar asociada a dolor y dificultad para orinar, frecuencia urinaria, que es la urgentcia frecuente para orinar pequeos volmenes de orina) y, a veces, la incontinencia urinaria. El diagnstico es un examen de orina que permite el cultivo de un organismo y la terapia antibitica especfica. Le sigue en frecuencia la presencia de neoplasias de la vejiga, plipos o papiloma benignos o malignos. Su frecuencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres. El diagnstico es la ecografa vesical, seguida por lo general por una cistoscopia y tambin una biopsia, que permite un diagnstico ms definido del tipo de lesin. Los clculos vesicales ms raros, suelen ser clsicos en pacientes que no vacan bien la vejiga por hipertrofia prosttica o dao neurolgico. Un clculo incrustado en la vejiga puede aumentar significativamente el sangrado y dar lugar a lesiones en las paredes. Una vez ms, el diagnstico se realiza con la ecografa vesical. Posteriormente una cistoscopia permite la eliminacin del clculo.

[editar] Hematuria prosttica

El sangramiento de la prstata puede ser debido a una prostatitis, la hipertrofia benigna de prstata y cnceres de prstata. En el primer caso se asocia con dolor o sensacin de peso en la pelvis. El diagnstico es con la exploracin rectal y la ecografa, que adems de la tcnica tradicional transabdominal para su ulterior estudio y el diagnstico se puede realizar con sondas especiales rectales.

[editar] Hematuria uretral

El sangrado de la uretra es causada por uretritis o estenosis uretral y es casi exclusivamente masculina. Son muy raros los tumores de la uretra. El diagnstico se plantea con un uretrografia, que es una radiografa de la uretra con medio de contraste inyectado con antelacin en la vejiga.

[editar] Hematuria del ejercicio

Ocasionalmente se reporta la presencia de microhematuria despus de hacer ejercicio y es totalmente benigna. Las causas no son totalmente conocidas. En algunos casos, como cuando se produce despus de correr o montar en bicicleta, puede ser debido a los repetidos traumatismos a los riones (hematuria traumtica) o de la vejiga. Pero tambin puede ocurrir despus de eventos deportivos no traumticos, como despus de nadar. El examen de orina muestra clulas bien conservadas. La condicin se corrige espontneamente despus de unos pocos das. En el caso de macrohematuria se deben excluir otras causas de la hematuria y, sobre todo, es importante para confirmar con un anlisis de orina de que el color rojo de la orina se debe a la excrecin de glbulos rojos y no a una hemoglobinuria debido a lesiones musculares o la falta de enzimas musculares.

[editar] Hematuria por frmacos

Algunos medicamentos pueden causar hematuria para por ejemplo: cefalosporinas, la penicilina, fenitona, anti-inflamatorios no hormonales, ciclofosfamida y anticoagulantes. Otros medicamentos son capaces de causar una coloracin que simula la hematuria, por ejemplo: antineoplsicos, antimalricos, deferoxamina, fenolftalena, la levodopa y la metildopa, nitrofurantona, fenitona, rifampicina y el sulfametoxazol.

[editar] Diagnstico

Glbulos rojos vistos bajo el microscopio en una muestra de orina con hematuria microscpica. Dado que la hematuria puede ser intermitente, incluso un solo episodio documentado debe ser considerado significativo y debe darsele una evaluacin completa.[10] La parte superior del tracto, que incluye el rin y urter, suelen ser evaluados con un pielograma intravenoso, la tomografa computarizada (TAC) o un pielograma retrgrado. La TAC se debe realizar con contraste intravenoso e incluyen tomas de imgenes una vez que el contraste ha llenado el sistema colector del tracto superior.[10] El tracto inferior, que incluye la vejiga y la uretra, suele ser evaluado por cistoscopia. La presencia de hematuria obliga siempre a investigar las causas por las posibilidades evidentes de compromisos sistmicos y posteriores consecuencias nefro-urolgicas. Cuando la hematuria se asocia con el ejercicio, por lo general se produce despus de la actividad fsica ms intensa y desaparece en cuarenta y ocho horas. La historia reciente de una infeccin de las vas respiratorias superiores, el uso de drogas o medicamentos y los datos epidemiolgicos relacionado, por ejemplo, a la tuberculosis y esquistosomiasis. El diagnstico de hematuria debe hacerse por examen del sedimento de la orina, centrifugando la muestra recogida de inmediato despus de la miccin matutina. Normalmente, no se observan ms de 2 hemates por campo microscpico (a gran aumento).[9] El mdico evaluar el tipo de hemorragia, que es al principio o al final de la miccin. La prueba de los 3 vasos de Guyon tiende a evaluar con exactitud ese fenmeno: El paciente orina en tres vasos durante la misma miccin.[11] [9] a) Si la sangre aparece sobre todo en el primer vaso y no en los restantes, el sangrado viene de la uretra o la prstata; b) Si la sangre aparece fundamentalmente en el tercer vaso, es decir, al final de la miccin, viene de la vejiga; c) Si la coloracin sangunea es la misma en los tres vasos, es de origen renal. El color de la orina tambin es importante, si el sangrado es marrn, por ejemplo, el sangrado es en la va urinaria alta. La presencia de cogulos suele indicar lesiones extraglomerulares. Los datos de laboratorio ms relevantes son: urea y creatinina en sangre, hemograma, estudios de la coagulacin y cultivo de orina. Otras pruebas de laboratorio incluyen los niveles de urea y calcio en muestras tomadas a lo largo de 24 horas.[12] Tanto la ecografa y la urografa intravenosa orientan de forma casi inequvoca hacia la etiologa del proceso que ha ocasionado la hematuria.[9] La tomografa est indicada en funcin de los resultados de la ecogafa y la urografa, siendo la modalidad preferida para la deteccin y caracterizacin de masas renales, clculos e infecciones renales. En pacientes alrgicos al yodo o con fallo renal, se suele indicar una resonancia magntica. La biopsia renal se reserva cuando se sospecha una enfermedad del parnquima

renal.[12] Por ejemplo, una biopsia del rin se debe realizar cuando existe proteinuria grave o persistente asociada a la hematuria o una hematuria macroscpica durante ms de tres semanas, un deterioro de la funcin renal, una sospecha de Lupus nefrtico o una hematuria macroscpica recurrente.

[editar] Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de la hematuria incluye neoplasias, infecciones, clculos renales y traumatismos.[10] Los tumores malignos del rin y de la vejiga cursan clasicamente con hematuria sin dolor. Se debe sospechar una neoplasia maligna en todo paciente que curse con hematuria indolora hasta que se demuestre lo contrario.[10] Las infecciones que afectan a la vejiga o la uretra generalmente se asocian a sntomas dolorosos al orinar. La pielonefritis es un diagnstico fundamentalmente clnico basado en sntomas irritativos durante la miccin, fiebre y dolor en el flanco del lado afectado. Los clculos renales se asocian con dolor tipo clico. La localizacin del dolor depende del grado de obstruccin por la piedra. Una obstruccin en la interseccin ureteroplvica causa dolor en el flanco, mientras que una obstruccin en la parte inferior de la uretera puede producir dolor clico que se refiere hasta la parte inferior del abdomen o la ingle.[10] Otras causas de hematuria macroscpica, es decir, sangre visible en la orina, son los siguientes:

Hematuria familiar benigna Esquistosomiasis urinaria (causada porSchistosoma haematobium) - una de las principales causas de la hematuria en muchos pases de frica y Medio-Oriente El carcinoma de clulas renales - de vez en cuando se presenta con hemorragia Hemoglobinuria paroxstica nocturna - una enfermedad rara en la que la hemoglobina proveniente de hemates hemolisados pasa a la orina La infeccin del tracto urinario con algunas especies bacterianas incluidas las cepas de la EPEC y Staphylococcus saprophyticus Clulas falciformes pueden producir hematuria en un pequeo nmero de pacientes con esta enfermedad Malformacin arteriovenosa de los riones: raro, pero puede impresionar como carcinoma de clulas renales en exploraciones ya que ambos son altamente vasculares El sndrome nefrtico: una condicin asociada con infecciones postestreptoccicas y avanza rpidamente a una glomerulonefritis La necrosis fibrinoide de los glomrulos, como consecuencia de la hipertensin maligna Obstruccin de la unin pelvicorenal (UPJ) es una enfermedad poco frecuente del nacimiento, en la que el urter se encuentra bloqueado entre el rin y vejiga. Esta condicin puede causar sangre en la orina.[13] Ejercicio muy prolongado, especialmente de largas distancias a caballo.[14

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA

Prof. Dr. Vctor Villanueva

La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina en cantidades superiores a la normal. En condiciones de buena salud el examen qumico de la orina no descubre la presencia de hemoglobina en la orina y el examen del sedimento urinario en fresco encuentra de 0 a 2 hemates por campo o en el recuento de Addis con orina de 24 horas no hay ms de 1 milln de elementos. Se considera hematuria cuando se excede estos lmites. La hematuria se manifiesta por cambios en el color y la transparencia en la orina cuando es lo suficientemente intensa como para teirla (ms de 1, 5 ml. de sangre por litro de orina), esta es una hematuria macroscpica. En otras circunstancias, la cantidad de sangre perdida al aparato urinario es menor de 1, 5 ml. razn por la cual no hay cambios en el color o aspecto de la orina y la hematuria solo se descubre con el examen qumico y del sedimento urinario. Esta es una hematuria microscpica. Resumiendo, existe dos clases de hematuria: Macroscpica Hematuria Microscpica Cmo se presenta una hematuria macroscpica? En oportunidades la orina es de color rojo, especialmente cuando pasa corto tiempo entre la salida de los eritrocitos de los vasos sanguneos y la observacin por el paciente . Esto puede suceder en lesiones destructivas del parnquima renal (cncer, TBC), hemorragias de la pelvis renal, urter, la parte anterior de la vejiga y uretra posterior. En estas circunstancias la sangre puede coagular en el urter correspondiente formando moldes del mismo con aspecto vermicular (lombriz o gusano) si la hemorragia es supra ureteral o intraureteral (dentro del urter). Si es infraureteral (debajo del urter), son aplanados irregularmente redondeados, grumosos pero nunca vermiculares. Como los eritrocitos no circulan por la nefrona no hay formacin de cilindros. En presencia de lesiones glomerulares y tbulointersticiales, en las que no hay destruccin de parnquima renal, los hemates circulan a travs de los tbulos del nefrn en los que los hemates son traumatizados mecnicamente y expuestos a la acidez de la orina con la transformacin de la Hb. en hematina, los factores de coagulacin son reabsorbidos o metabolizados, muchos glbulos rojos o la Hb liberada por ellos pueden ser aglomerados por la protena de Tam Horsfall que hace de matriz y se forman cilindros hemoglobnicos (hemticos)y eritrocitarios. En este caso la orina es de color pardo, como borra de caf, no hay cogulos. En el sedimento se ver los cilindros de hemoglobina y de hemates. Otras veces la prdida hemtica, alta o baja, es escasa:2-3 ml. de modo que la coloracin de la orina es rosada, parecido al del agua de lavado de carne. En todos los casos de hematuria macroscpica la orina se presenta turbia no permitiendo ver a travs. del recipiente que la contiene. Resumiendo, una hematuria macroscpica puede presentarse con orinas color rojo, pardo oscuro o rosado. Hemoglobinuria: Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina. Da positiva la reaccin para sangre en el examen qumico de la orina pero la observacin del sedimento urinario no encuentra hemates. Tiene un significado diferente a la hematuria por cuando esta liberacin del pigmento se produce dentro de los vasos sanguneos, extrarrenales generalmente, y la hemoglobina liberada en la circulacin filtra en el glomrulo y se excreta por la orina dndole una coloracin marrn rojizo o caoba. Esto sucede en las anemias hemolticas en la que la destruccin de hemates se produce en forma relativamente intensa y rpida como para sobrepasar la capacidad de captacin por el sistema retculoendotelial. Ejemplos: anemia hemoltica por transfusiones de sangre incompatible, anemia hemoltica autoinmune, hemoglobinuria paroxstica, etc. Como la hemoglobina se une a la haptoglobina (una alfa globulina plasmtica) y la consume, los valores de la haptoglobuna en el plasma bajan en las hemlisis agudas (normal: 50 a 150 mg %.). Adems, en las hemlisis se libera gran cantidad de la enzima LDH al plasma y sus niveles aumentan (normal 60-170 mU. I/ml). Lo ms importante, despus de unas horas, se observa ictericia flavnica (amarillo limn).

Pseudohematuria: Debemos diferenciar la hematuria verdadera de las falsas en las que la orina se tie con sustancias coloreadas diferentes a la hemoglobina de los hemates, o bien por hemates que provienen de rganos vecinos al aparato urinario como el genital, especialmente femenino, o el recto y que contaminan la orina que es, por otra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazopiridina, antipirina (analgsicos ambos), anticonvulsivantes como la fenitoina, laxantes como fenolftaleina o dantrona, antibacterianos como la rifampicina y algunas sulfas (sulfisoxazol y sulfametoxazol), la vitamina B12, sedantes (fenotizinas), alimentos determinados (remolacha, zanahoria y zapallo) pueden comunicar un color rojo naranja o rosado a la orina. Otros tipos de sustancias pueden teirla de color marrn oscuro como nitrofurantoina, sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa, deferroxiamina (quelante del hierro). Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan en la orina, se oscurecen al exponerse al aire ambiente y comunican un color marrn a la orina y pueden confundirse con hematuria. El cuadro clnico propio de estas enfermedades junto con las reacciones qumicas negativas para sangre en la orina y la falta de hemates en el sedimento aclaran las dudas. Mioglobinuria: La mioglobina, una protena compleja con el grupo prosttico hem, existe en las fibras musculares estriadas y lisas. En los procesos con destruccin muscular extensa (sndrome de aplastamiento en los traumatismos graves, convulsiones, esfuerzos musculares intensos y duraderos, mionecrosis en la gangrena), se libera mioglobina que circula libre en el plasma y filtra en el glomrulo, no se reabsorbe y se excreta por la orina tindola de color marrn o rojo. La sintomatologa propia de las enfermedades causales de liberacin de mioglobina, aadido a la falta de hemates en el sedimento a pesar de que las reacciones qumicas para sangre pueden dar positivo, ayudan en la diferenciacin. Adems, la mioglobina se disuelve en una solucin 3, 2 N (normal) de sulfato de amonio de modo que la orina sometida a esta prueba no cambia el color marrn pero en caso de hematuria o hemoglobinuria se produce un precipitado coloreado pero el lquido sobrenadante es incoloro. Uretrorragia: Es la salida de sangre pura, sin mezclarse con la orina, a travs del meato uretral. Se ve en la litiasis urinaria al expulsarse un clculo vesical, traumatismos de la uretra, tumores uretrales, uretritis. Etiologa de la hematuria: Las enfermedades que pueden causar hematuria son mltiples: enfermedades inflamatorias no spticas, infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplsicas, circulatorias, hematolgicas, etc. Desde un punto de vista topogrfico, atendiendo el rgano urinario predominantemente involucrado en la hemorragia, podemos clasificar las causas de hematuria en: De origen renal De origen ureteral HEMATURIA: De origen vesical De origen uretroprosttico De origen general, extraurinario Las enfermedades renales pueden ser del parnquima renal, intersticio y vasos sanguneos o de los conductos excretores del rin (clices y pelvis renal). Entre las enfermedades del parnquima renal tenemos las glomerulopatas, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistmicas (colagenosis, vasculitis) y carcinoma renal. Enfermedades del intersticio y de los tbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgsicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patologa de los clices y pelvis renal:

litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los tbulos renales por un lado, y los clices y pelvis por el otro en su evolucin. Causas ureterales: la litiasis y los carcinomas son los ms frecuentes. Causas vesicales: las cistitis , los clculos, el cncer y la tuberculosis. Causas uretroprostticas: neoplasias, clculos, hipertrofia y carcinoma de la prstata. , cuerpos extraos (trozos de sondas vesicales rotas al extraerlas). Causas extrarrenales de hematuria: Las enfermedades hemorragparas: prpura trombocitopnica, hemofilia, enfermedad de Rend Osler, medicacin anticoagulante, hipoprotrombinemia no medicamentosa, enfermedad de von Willebrand.

Diagnstico de la hematuria: Se basa en tres parmetros: el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios. Interrogatorio: La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis , glomerulonefritis y tuberculosis. Despus de los 50 aos predominan el cncer de rin y vejiga y la patologa prosttica (adenoma y carcinoma). Se puede ver tambin litiasis e infecciones urinarias. Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de Alport (glomerulopata). Familiares del paciente en 1 o 2 que padezcan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopata. La poliquistosis en alguno de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingestin de medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada , especialmente analgsicos y / o anticoagulantes. Algunos sntomas son orientadores: por ejemplo un clico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan cogulos vermiformes, pensar en enfermedad destructiva del rin (TBC, cncer). Si adems de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin clicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatologa se agrega anuria y eliminacin de trozos de tejidos en un diabtico, pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogstrico que irradia al pene, con tenesmo acompaando a la hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de nicturia polaquiria y disuria hace sospechar patologa prosttica. El antecedente de una arritmia cardaca (fibrilacin auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente est cursando un infarto de miocardio. Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia. Examen fsico: Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. As tendremos que en un paciente con prpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una ditesis hemorrgica , espontnea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarnicos). Si existe artritis o artralgias con diarrea sanguinolenta y clicos abdominales luego de un cuadro respiratorio alto se puede sospechar prpura anafilactoide de Schnlein Henoch. Si el paciente tiene, adems de hematuria, edema subcutneo e hipertensin arterial, cabe pensar en una un sindrome nefrtico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardaca con anorexia, nuseas o vmitos y mal estado general, se trata de una glomerulopata crnica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematrico, micro o macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus eritematoso sistmico. En el examen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegalia indolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a una uronefrosis litisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La palpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y/o retencin urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata.

Prueba de los tres vasos de Guyon: Sirve para localizar aproximadamente la topografa de una hematuria macroscpica. Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que distribuya la miccin en tres vasos, con lo cual se puede observar : a) la orina de los tres vasos es de color rojo (toda la orina sale teida de rojo). Se trata de una hematuria total y la ubicacin del sangrado es el rin y parte inicial del urter. b) la orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero es de color amarillo mbar (al principio sale roja y luego es de color normal). Es una hematuria inicial y la ubicacin de la hemorragia es la parte inferior e la vejiga y la uretra membranosa y prosttica. c) La orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo mbar) y la del tercer vaso es roja o de color pardo oscuro Es una hematuria terminal o final y el sitio de la hemorragia est en la parte posterior o transfondo de la vejiga. Si es imposible juntar la orina en los tres vasos por diversas causas, basta con observar la miccin y se podr verificar las mismas alteraciones que en los tres vasos. Laboratorio: El anlisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria, especialmente si es microscpica y descartar pigmenturias (orinas coloreadas por elementos diferentes a la sangre). Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, la reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos o bien cuando en el recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra ms 500. 000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematuria es renal, especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no destructivas, los hemates aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (hemates dismrficos) y forman cilindros con hemates identificables (cilindros eritrocitarios) o bien sin identificar eritrocitos pero teidos con hemoglobina (cilindros hemoglobnicos). En las enfermedades destructivas del rin (carcinoma, TBC) y en las hemorragias por debajo del rin, no hay cilindros ni hemates dismrficos. El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo la existencia de neutrfilos conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o TB. Si adems de neutrfilos hay linfocitos pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. Si hay abundante cristales en el sedimento se puede pensar en una litiasis urinaria. Si adems de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 g. por da y cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. Si hay sospecha de cncer de urter o vejiga, la tincin del sedimento con el mtodo de Papanicolau puede encontrar clulas anaplsicas. Los otros anlisis de rutina (hemograma, eritrosedimentacin, uremia, glucemia) orien-taran hacia el diagnstico o sugeriran la indicacin de otros anlisis: coagulograma, hepatograma, exmenes bacteriolgicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios inmunolgicos en la sangre. Estudios por imgenes: Comprenden la radiologa convencional, ecografa y la tomografa axial computada. Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por si diagnsticos sin necesidad de otra metodologa como en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. En otras circunstancias producen alteraciones bastante caractersticas que permiten sospechar el diagnstico como las alteraciones en clava de los clices renales en la pielonefritis, las distorsiones de los clices y pelvis con cavernas parenquimatosas en la TBC, las imgenes lacunares por falta de relleno en los clculos y tumores vegetantes en la va urinaria en el urograma excretor . La invasin de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografa y la tomografa computada en los casos de carcinomas, lo cual, adems, permite estadificar el paciente para evaluar un tratamiento quirrgico. En las nefropatas "mdicas"(no pasibles de tratamiento quirrgico como las glomerulonefritis crnicas, la nefroangioesclerosis, nefritis intresticiales) se aprecia disminucin bilateral, difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagnstico. La ecografa y la tomografa axial computada sirven como gua cuando se desea efectuar puncin biopsia de una lesin renal o para evacuar una coleccin lquida. La urografa excretora y la ecografa son mtodos ms baratos pero la radiologa utiliza la inyeccin de sustancias yodadas potencialmente txicas o alergnicas. La tomografa

computada es ms cara y tambien requiere el uso de contraste, con los mismos problemas que en la radiologa. La pielografa retrgrada o ascendente se utiliza cuando se sospecha una obstruccin ureteropilica y el paciente tiene una azoemia superior a 1 g% en cuya circunstancias el rin es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el aparato urinario. Es un mtodo invasivo en el cual se coloca un catter en urter que puede ocasionar su traumatismo y /o una infeccin ascendente renal. Endoscopa: Entra en la categora del mtodo de imgenes. Util cuando se sospecha una causa vesical o prosttica de hematuria pues adems de observar los aspectos macroscpicos de las lesiones permite la toma de una muestra de tejido para anatoma patolgica. Otra circunstancia de uso de la uretrocistofibroscopa es cuando las imgenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cual rbol urinario es el que est sangrando para focalizar otros estudios (arteriografa o pielografa retrgrada). Arteriografa: Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una masa renal que no se puede biopsiar y tambin en caso de uronefrosis por vasos polares renales que comprimen la unin pieloureteral. Biopsia: Las biopsias ms frecuentemente utilizadas en el diagnstico de la hematuria son la puncin biopsia renal, puncin biopsia de prstata y biopsia endoscpica de la vejiga. La puncin biopsia renal se utiliza con control tomogrfico computado para acceder exactamente al sitio de la lesin. La puncin biopsia de la prstata se efecta por va rectal, antes se lo haca a ciegas guiado por el tacto rectal pero actualmente se puede hacer bajo control ecogrfico o tomogrfico. Cabe agregar que en las hematurias en que se sospeche enfermedad glomerular, adems de las tcnicas usuales de microscopa ptica, se utiliza la inmunofluorecencia para identificar depsitos de complejos inmunes en dicha estructura, y la microscocopa electrnica para identificar la localizacin exacta de dichos depsitos en las paredes del glomrulo. Estos datos permiten diferenciar, en algunas circunstancias, las diferentes glomerulopatas, especialmente cuando se complementa con la clnica y algunos estudios inmunolgicos en la sangre. Resumen: 1. No todas las hematurias son de causa urinaria. 2. Una hematuria que se acompaa de cilindros hemticos y una proteinuria de 24 hs. mayor que 1 g . y/o con hemates deformes en el sedimento, es probablemente de origen glomerular. 3. La prueba de los tres vasos es til para ubicar el origen de una macrohematuria 4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y sintomatologa concomitante cuando no hay sntomas urinarios. 5. El examen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario. 6. Pedir los estudios complementarios ms baratos, menos invasivos o menos sujetos a efectos colaterales txicos y que ms informacin aporten. Ejemplo :anlisis de rutina con una urografa excretora o una ecografa renal bilateral y vesicoprosttica. 7. En el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la vejiga , el de rin, la patologa prosttica y la litiasis.