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Definicin
Un estado de conciencia reversible en el cual la relacin con el medio ambiente esta ausente o es muy reducida (coma fisiolgico) Es una parte del ciclo circadiano vigilia-sueo Un estado funcional complejo del cerebro, inducido y sostenido en forma activa por conexiones y mediadores qumicos, que redunda en variaciones del comportamiento y de la funcin de diversos rganos y sistemas de la economa
Caractersticas conductuales
Imperativo fisiolgico tan fuerte como respirar Para funcionar bien cada individuo debe dormir cada da un tiempo determinado Actividad motora reducida: reposo acostado, ojos cerrados... Umbral neurosensorial elevado Posturas estereotipadas sostenidas Fcilmente reversible
NoREM
REM REM
Vigilia REM 1 2 3 4
No REM
0 30 60 90 120 Minutos
Hipnograma Normal
23
24
50 % SUEO REM 25 %
VIGILIA
SUEO NoREM
20 %
Neonato
Nio
Adulto
Sueo No REM
Precede al sueo REM Ausencia de movimientos oculares rpidos Actividad neural baja Tono simptico bajo: FC y PA bajos Tono parasimptico elevado: miosis Tono muscular y ROT normales Se divide en 4 etapas definidos por el EEG
GABA
NR bulboprotuberancia
Sueo REM
Movimientos corporales fsicos espordicos Tono muscular muy disminuido o ausente Gran variabilidad autonmica: FC, FR, PA. Respuesta disminuida a hipoxia e hipercpnea Termoregulacin ausente Ensoaciones vvidas y memorables, incorporacin de estmulos externos ? Tumescencia de pene y cltoris
Activacin tlamo cortical se refleja en EEG desincronizado propio de la vigilia, pero sin actividad monoaminrgica, sin ingreso de informacin sensorial Otras neuronas: N. reticular magnocelular enva impulsos inhibitorios a mdula espinal (hipotona, cambios autonmicos)
Inhibicin de mdula
Cambios Hormonales
Hormona del Crecimiento: aumento en tres primeras horas de sueo en nios y adultos, mayor en etapa 4, mayor pico hormonal existente en el da Prolactina: Incremento rpido en los dos sexos en primeras tres horas Melatonina: Se inhibe su liberacin durante horas de luz, se incrementa dramticamente en horas de oscuridad, sensacin de somnolencia Hormona estimuladora de la tiroides: Se inhibe su liberacin
Es endgeno: en ausencia de zeitgebers el ritmo persiste (parcialmente) Reloj interno: Ncleo supraquiasmtico
Su lesin altera el ritmo V-S, que se recupera con el transplante de NSQ fetal.
Haz retinohipotalmico
Melatonina
Inhib icin
in ulac Estim
Glndula pineal
Glndula pineal
N. Supraquiasmtico
Glu Genes inmediatos iniciales Genes marcapasos
Diagnsticos y epidemiolgicos
Lista 84 trastornos del sueo Se divide en 4 categoras: 1. Disomnias 2. Parasomnias 3. Trastornos asociados a enfermedades 4. Trastornos de sueo propuestos
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Disomnias
Trastornos intrnsecos del sueo Trastornos extrnsecos del sueo Trastornos del ritmo circadiano del sueo
Disomnias: T. Intrnsecos
De causa originada en el propio organismo Algunos factores externos pueden precipitar o exacerbarlos, pero son persistentes a ellos
S.A.O.S exacerbado por alcohol
Disomnias: T. Intrnsecos
Insomnio:
Insomnio psicofisiolgico Estado de alteracin de la percepcin del sueo Insomnio idioptico Sndrome de piernas inquietas
Insomnio
La tercera parte de la poblacin sufre de insomnios El ndice de accidentes es tres veces mayor que el de la poblacin general
Consecuencias durante el da
Mal desempeo Cambios de estado de nimo Disminucin del estado de alerta Fatiga Irritabilidad
Insomnio
Reduce el nimo, el alertamiento, la productividad De hecho el insomnio es un predictor significativo de ausentismo y con costos para la economa nacional
En EE.UU. se calcula en alrededor de 150 billones de dlares anuales
Sntoma que requiere valoracin para conocer el tipo de trastorno que lo produce
Insomnio
Epidemiologa
35 - 36% de adultos con insomnio 10 - 15% Insomnio severo o Crnico 50% >65 aos alteraciones sueo
Factores de Riesgo
Antecedentes de episodios previos de insomnio Edad avanzada Sexo femenino Problemas de salud concomitante Viajes mayor de 2800 m. (Respiracin)
Insomnio crnico
> 3 semanas Depresin, abuso de drogas o alcohol
Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS
Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS
Insomnio de inicio
Vigilia
I II SP REM 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo DORMIDO/HORAS
Evaluacin
Historia clnica detallada Descripcin completa del Insomnio
Tiempo que tarda en iniciar el sueo Nmero de despertares Duracin de los despertares Diario de sueo: antes y durante tratamiento Debe incluir:
Hipersomnolencia diurna Impacto del trastorno
Evaluacin
Descripcin completa del Insomnio
Presencia de problemas mdicos
Alcoholismo Trastorno orgnicos
Uso de medicamentos
Hipnticos Frmacos : corticoides, broncodilatadores
Tratamiento
Estudio suizo, adultos jvenes
15% Insomnio transitorio 16% Insomnio recurrente 9% Insomnio crnico
Seguimiento 2 7 aos
> 50% Desarrollo Insomnio recurrente o cnico
Tcnicas Conductuales
Restablecer la relacin entre sueos y habitacin/cama Disminuir la cantidad de tiempo que se pasa en la cama
Control de Estmulo
1. Trate de dormir slo cuando tenga sueo 2. Si es incapaz de dormir o volver a dormir, deje la cama y empiece una actividad tranquila que lo distraiga. No se quede dormido fuera de la habitacin . Regrese a la cama slo si tiene sueo. Reptalo tantas veces como sea necesario durante la noche 3. Mantenga una hora regular de despertar an durante los fines de semana o das de asueto, independientemente de cunto haya dormido. No lea, coma o vea TV en la cama
Control de Estmulo
4. Use la cama solo para dormir y para la relacin sexual 5. Evite las siestas diurnas. Si la hipersomnia diurno es invencible, una siesta nica, de menos de 1 hora y antes de las 3 p.m. puede ser aceptable
Terapia Farmacolgica
Mantenga arquitectura
HIPNOTICO IDEAL
Sin somnolencia al da siguiente
Indicaciones
Insomnio de corta duracin Insomnio con trastorno de ansiedad Insomnio psicofisiolgico severo / insomnio de inicio en la infancia Sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas Algunas condiciones mdicas Insomnio crnico refractario a otros tratamientos
Benzodiacepinas
Efecto:
Sedante, ansioltico Relajante muscular Anticonvulsivante
Causas
Idioptico:
Familiar, autosmico dominante con penetrancia relativamente alta si se considera toda la vida 40 60% refiere antecedentes familiares
Formas Secundarias
Uremia: hemodilisis
Trasplante renal desaparecen los sntomas
Embarazo : 12 20% (Reversible post parto) Anemia ferropnica: desaparece con Fe++ Neuropata diabtica Otras: Hipo - hipertiroidismo, AR, radiculopata Frmacos: Bloqueadores receptores Dopamina D2, Neurolpticos, Cafena
Tratamiento
Benzodiacepinas
Evitan o reducir los despertares (accin cortical) sin afectar movimientos estereotipados (accin subcortical)
Carbamacepina Gabapentina
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Disomnias: T. Intrnsecos
Hipersomnia:
Narcolepsia Hipersomnia recurrente Hipersomnia idioptica Hipersomnia post traumtica
Narcolepsia
Afecta hombres y mujeres Prevaleca: 1 en 2000 a 4000 en NA y Europa Etiologa desconocida: Autoinmune? Sntomas inician en 2da o 3ra dcada, rara vez antes de los 5 o despus de los 60 aos
Inicio insidioso: Diferente rendimiento escolar Inicio abrupto: Estrs psicolgico, trauma craneal, infecciones, fiebre, abuso de drogas, embarazo. Coincidencia?
Hipocretina / Orexina
Cuerpo calloso
Colculo Cerebelo
Bulbo olfatorio
NTM HIPOTALAMO
Mdula oblongata
Mdula espinal
Ttrada de la Narcolepsia
Hipersomnia
Prcticamente todos los pacientes Efecto oneroso social y familiar Tendencia irresistible al sueo, y ms en situaciones favorables: viajes, hora de
siesta, comida CH, calor
Cataplejia
Parlisis del tono muscular 60% de los pacientes Prdida rpida del tono, llegando a caer al suelo, suavemente No afecta msculos oculares, diafragma o esfnteres A veces parcial, rara vez unilateral Frecuencia vara: 1 en aos a cientos al da (>40 lesin de tronco?)
Cataplejia
Hipocretina Gaba Noradrenalina Acetilcolina Glutamato Glicina
Amigdala Mdula
Neurona motora
Cataplejia
Dura menos de 5 min.
Marcada hipotona, ausencia de Ref. H No prdida de conocimiento, pero puede seguir ensoacin con MOR
Factores precipitantes
Emociones: Risa, ansiedad, susto, emocin intensa Idiosincrticos: Pescar, elevacin de la Hostia, cargar a hijos
Cataplejia
Alucinaciones
En 30% de pacientes Hipnaggicas: al inicio del sueo Hipnapmpicas: al final del sueo Ensueos intensos desagradables A veces en sueo diurno, catapleja, u otros con fenmenos de s. REM Tienen componente visual
Otras manifestaciones
Automatismos: actos semiconcientes
Manejar, escribir garabatos, delitos
Alteraciones de visin: doble, borrosa, escozor conjuntival, mal enfoque T. Psiquitricos y depresin Atencin y memoria Degradacin laboral, social y familiar
Diagnstico
En EEUU: 7 mdicos antes del Dx Historia clnica Estudios de sueo
Polisomnografa Latencias mltiples del sueo
Estudio Gentico
Marcadores HLA:
Haplotipo DR2, sub tipo DR15 positivo en 90% de Narcolpticos NA blancos Haplotipo DQ1, subtipo DQ6 subdivisin DQB10602, positivo en 90% de NA afroamericanos (65% DR2) Asociacin DR2/DQ1 especifico, no presente en otras ESD
Tratamiento
Anfetaminas Antidepresivos e Inhibidores de Mono Amino
Oxidasa
Qu es Narcolepsia?
Esto no es
Esto es!
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Disomnias: T. Intrnsecos
Hipersomnia e Insomnio:
Sndrome de pnea obstructiva del sueo Sndrome de pnea central Sndrome de hipoventilacin alveolar central Trastorno de movimientos peridicos de extremidades
Relajacin de msculos
Sntomas
Somnolencia diurna incrementada Episodios frecuentes de respiracin obstruida durante el sueo
El paciente puede no notarlo La pareja es quin est extremadamente pendiente de ello
Factor de riesgo
Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Impotencia Arritmia cardiaca Hipertensin arterial Sonmolencia diurna predispone accidentes Falta de productividad Problemas en relaciones personales
Diagnstico
Polisomnografa Registro de actividad torcica y flujo de aire por nostril, saturacin de O2
Diagnstico
Diagnstico
Tratamiento
Leve:
Cambios en hbitos, baja de peso, dormir de lado, dispositivos orales
Moderado:
CPAP o BiPAP Traqueostoma Uvulopalatofaringoplasta Miotoma mandibular Desobstruccin nasal
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Disomnias: T. Extrnsecos
Causas externas al cuerpo Al retirar el factor, el trastorno desaparece
Insomnio por altura Inadecuada higiene del sueo T. del sueo dependiente del alcohol T. del sueo ambiental
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Disomnias: T. circadianos
Alteracin de fase cronofisiolgica Desalineacin entre el ritmo de sueo del paciente y lo deseado por la sociedad
No puede dormir cuando es deseado, necesario o esperado; despierta o se duerme en momentos indeseados o inapropiados: Insomnio o Somnolencia
Disomnias: T. circadianos
S. de cambio de zona de tiempo (Jet Lag) Sndrome del trabajador nocturno Patrn vigilia-sueo anormal Tres tienen subtipos intrnseco y extrnseco
S. de fase de sueo retardada S. de fase de sueo adelantada S. de vigilia-sueo no de 24 h
Los ngeles Mosc 15:00 09:00 hrs 21:00 15:00 hrs Hacia el ESTE, el da se acorta y los relojes quedan retrazados Desfase de 6 hrs : Da de 18 hrs
Los ngeles Mosc 09:00 03:00 hrs 15:00 09:00 hrs Hacia el ESTE, el da se acorta y los relojes quedan adelantados Desfase de 6 hrs : Da de 30 hrs
Trabajo Nocturno
Sntomas: Adaptacin una semana o ms Factores circadianos: Los zeitgebers se oponen a los ritmos internos Fcil retroceder los fines de semana Adaptacin ms fcil cuando los cambios son en sentido lgico: maana, tarde, noche, que cuando son en sentido ilgico: noche, tarde, maana
Trabajo Nocturno
Factores sociales o domsticos (medio ambiente, familia, mujeres) Factores propios del sueo: Deprivacin crnica del sueo
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Parasomnias
Procesos indeseables que ocurren durante el sueo Hay cambios autonmicos y actividad muscular esqueltica Por activacin del sistema nervioso central
Parasomnias
Trastornos del despertar Trastornos de la transicin vigilia sueo Parasomnias usualmente asociadas con sueo de movimientos oculares rpidos (REM) Otras parasomnias
Pavor Nocturno
Episodio brusco de aparente despertar
Se sienta, mira frente a l, expresin de pavor en rostro, cambios autonmicos intensos en relacin a ello, grita, pide ayuda, se protege o defiende con extremidades, no guarda contacto con el medio (evita o mira a travs de los que lo rodean)
Conocido como incubos Asociacin frecuente con deambulacin Presentacin en primer tercio de la noche, ligado a estadios 3 y 4 de sueo no REM
Pavor Nocturno
Dos grupos:
Episodios desde infancia que se prolongan en vida adulta a veces Inicio tardo, sin historia previa
En 22 % de casos no hay historia familiar Concordancia en gemelos monocigotos es 6 veces mayor que para dicigotos
Diagnstico
Entrevista con el paciente y familiares Polisomnografa
Diferenciar de comportamientos ligados a REM Asociacin a sueo no REM, con aparicin de patrn delta hipersincrnico simtrico y generalizado, durante todo el episodio, diferente del delta difuso estadio 3 o 4
Si historia desde la infancia, hay asociacin frecuente de desrdenes psicopatolgicos (sndrome de stress post traumtico y otros)
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Crisis parciales complejas nocturnas y sndrome de Gilles de la Tourette en nios Arritmias cardacas, insuficiencia cardiaca parcialmente controlada post infarto de miocardio: cambios circulatorios bruscos en SN y episodios confusionales. Uso de alcohol y drogas cardiovasculares Benzodiacepinas y tricclicos en ancianos En ancianos con deterioro, fiebre puede inducir comportamientos anormales ligados a REM o pavor nocturno y sonambulismo
Tratamiento
Reasegurar y explicar si breve y ocasional Si asociado a deambulacin, tomar providencias para proteger al paciente Si prolongado, frecuente y/o disruptivo para el paciente o la familia, medicacin Benzodiacepinas con efecto fluctuante Antidepresivos tricclicos en dosis nocturnas
Tratamiento
Antihistamnicos en dosis nocturna tambin empleados en nios Hipnosis muy empleada en casos de sndrome de stress post traumtico En ancianos, luego de bsqueda exhaustiva de causa de fondo, uso de benzodiacepinas o carbamacepina, con precaucin por efectos secundarios
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Somniloquia
Emisin de lenguaje durante el sueo, especficamente en fase REM Ms frecuentemente encontrado en mujeres Expresin incomprensible o frases u oraciones completas y complejas Ocasionalmente expresin con rabia y contenido agresivo, gritos o risa
Somniloquia
Componente de los trastornos de comportamiento ligados a fase REM Asociacin frecuente con comportamiento de autoagresin o agresiones fsicas en sueo, actuacin del sueo, comportamientos complejos sin conciencia, ensoaciones complejas Coexistencia frecuente de enfermedades degenerativas, otras parasomnias (narcolepsia), desrdenes cerebrovasculares, esclerosis mltiple
Somniloquia
Desrdenes psiquitricos co-mrbidos: estados de abstinencia de alcohol o anfetaminas, y desrdenes de ajuste frente a estresores importantes (prdida, divorcio) Se han descrito casos que muestran que antes de inicio de la somniloquia se producen movimientos desordenados de extremidades, orientando probablemente a una falla en el desarrollo de los mecanismos que inhiben el movimiento corporal durante la fase REM
Diagnstico diferencial
Sonambulismo, terror nocturno, apnea obstructiva del sueo, reflujo gastroesofgico, convulsiones nocturnas, desorden de pnico nocturno, desrdenes disociativos, simulacin No hay estudios que demuestren capacidades esotricas en lo expresado
Tratamiento
Reasegurar si no hay interferencia con sueo del paciente o la pareja Clonacepan con efecto muy completo y duradero (uso descrito hasta por 9 aos), inicialmente con supresin total y con el paso de los meses reaparecen algunas manifestaciones en escasa cantidad, efecto sostenido, recada al suspender, actuara sobre mecanismos de control del movimiento durante el REM
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Pesadillas
Ensueos muy intensos cargados de angustia y miedo durante el sueo REM Actividad mental de tipo ensoativa, alucinatorias y vividas como los sueos pero de contenido desagradable, con frecuencia persecutorio Aparecen durante el ltimo tercio de la noche, cuando el sueo REM es mayor, dejan recuerdo vivido en la memoria y no se acompaan de actividad motora
Pesadillas
No hay descarga autonmica importante Sus detalles son de fcil evocacin mnesica lo que ayuda a diferenciarlo de los terrores nocturnos Despertado inmediatamente el sujeto no esta incoherente ni confuso y reconoce sin titubeo el carcter del sueo
Factores Predisponentes
Stress emocional Rebote del sueo REM Administracin frmacos dopaminergicos Cese abrupto de supresores del sueo REM (Beta adrenrgicos)
Diagnstico Diferencial
Terrores Nocturnos
Comportamiento Grito agudo. escalofriante, llanto inconsolable, descarga autonmica, sentado en la cama, confuso, aparenta miedo intenso No responde o resiste, confuso
Pesadillas
Actividad motora mnima
Respuesta
Estadio de sueo 90-120 min del inicio del sueo, en Ultimo tercio de la noche en sueo lento profundo sueo REM Edad Memoria Tratamiento 6-12 aos Amnesia Benzodiazepinas Comienza a los 6 aos Recuerdo intenso Angustioso y tenaz Protriptilina, propranolol, clonidina
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Otras parasomnias
Bruxismo del sueo Enuresis del sueo S. de salivacin anormal relacionada a sueo Ronquido primario pnea del sueo del infante S. de hipoventilacin central congnita S. de muerte sbita infantil Mioclonus del sueo benigno del neonato
Bruxismo
Cierre forzado de boca, intenso y producido por la contraccin rtmica de maseteros y otros msculos, en sueo, sin que se percate Condicin comn: 5 a 20 % de la poblacin total
Mayor incidencia en personas con retardo mental y portadores de otras alteraciones del sueo como apnea del sueo Hombres y mujeres por igual Ms prominente en nios y adultos jvenes, tendencia a agrupacin familiar
Bruxismo
Evaluacin dental con evidencias de ajuste dental mayor de lo normal en 20 % de la poblacin
Desgaste de facetas opuestas, generalmente afectando esmalte pero puede tomar dentina
10 % de casos requieren tratamiento para proteger piezas dentales, con protectores bucales
Caractersticas
Cierre violento y repetido de la boca Episodios repetitivos de movimientos de cierre con frecuencia de 1 por segundo durante 4 a 5 segundos, a veces ms prolongado Promedio de 25 episodios por noche Produce sonido de tono alto y desagradable que despierta a la pareja, quien advierte al paciente El paciente no se percata o lo nota por la maana al notar dolor mandibular
Caractersticas
Puede ocurrir en cualquier estadio, durante toda la noche, predominantemente durante estadio 2, descrito inclusive durante sueo REM Bruxismo tpico comienza en infancia tarda o adolescencia, se mantiene con presentaciones fluctuantes durante una a dos dcadas, disminuye gradualmente luego, menos frecuente luego de los 40 aos Periodos con estresores ambientales directamente relacionados
Tratamiento
Examen dental completo para determinar correccin de factores anatmicos Tratamiento de factores centrales ligados a encefalopata, en la medida de lo posible Manejo de reacciones ante estresores, tcnicas de relajacin, biofeedback Uso de protectores dentales que no impiden bruxismo pero evitan dao a piezas dentales
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Otras parasomnias
Bruxismo del sueo Enuresis del sueo S. de salivacin anormal relacionada a sueo Ronquido primario pnea del sueo del infante S. de hipoventilacin central congnita S. de muerte sbita infantil Mioclonus del sueo benigno del neonato
Enuresis
Miccin involuntaria durante el sueo nocturno (NREM REM) Primaria: persistencia de episodios de miccin nocturna pasados los 5 aos sin haber conseguido control voluntario Secundaria: miccin nocturna involuntaria en nios que han ejercido control de la vejiga al menos durante 6 meses de vida
Enuresis Primaria
Frecuencia ocurre 12 veces/semana Prevalencia :
10% a las 6 aos 3% a los 18 aos
Pacientes refieren a veces un ensueo relacionado con el acto de orinar Factores predisponentes: familia humilde, a veces familiar Causa desconocida: Gentico, comportamentales, psquico, urolgico
Enuresis Secundaria
Requiere exclusin de lesiones
Urolgicas Neurolgicas Metablicas Psiquitricas
Manejo
Condicionamiento con la alarma, que se dispara cuando se moja
Puede ser eficaz a corto plazo
Antidepresivos Tricclicos
Son tiles pero deben ser utilizados por corto tiempo: Clomipramina, Imipramina
Parasomnias
T. del despertar T. de la transicin sueo-vigilia Asoc. a sueo REM Otras parasomnias
Trast. propuestos
Trastornos propuestos
Dormidor corto Dormidor largo Sndrome de sub despertar Mioclonus fragmentario Hiperhidrosis del sueo T. del sueo asociado a menstruacin T. del sueo asociado a embarazo Alucinaciones hipnaggicas terrorficas Taqupnea neurognica relacionada a sueo Laringoespasmo relacionado a sueo Sndrome de ahogo del sueo