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1. OBJETIVO Establecer las principales pautas diagnsticas y teraputicas del manejo de las dislipidemias segn su etiologa, para garantizar la remisin oportuna y pertinente a pruebas de apoyo diagnstico, consulta especializada y apoyo teraputico. 2. POBLACION OBJETO Poblacin adulta que consulta por sintomatologa al servicio de consulta externa. 3. ALCANCE: Mdicos Generales. 4. DEFINICION Las dislipidemias o dislipemias son una serie de diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre. 5. EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD Los niveles de colesterol sanguneo estn determinados tanto por las caractersticas genticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calrico, actividad fsica). El colesterol transportado en lipoprotenas de baja densidad (LDL) est directamente correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoprotenas de alta densidad (HDL) est inversamente correlacionado con el riesgo coronario. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayora de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterognicas. La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrfagos en la matriz subendotelial, inicindose un proceso inflamatorio que involucra tambin a las clulas musculares lisas. El progreso de la placa aterosclertica lleva a la oclusin del lumen arterial. Numerosos estudios han demostrado que con la reduccin de los niveles de C- LDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular. Sobre dicha base el blanco fundamental del
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tratamiento es la reduccin de esta partcula, y el grado de intensidad teraputica ser en funcin del riesgo global del sujeto. Es as como las medidas teraputicas sern ms intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclertica y menos ambiciosas en prevencin primaria. 6. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la medicin de un perfil lipdico completo (CT, HDL, LDL y TG). El examen requiere de una estricta estandarizacin para minimizar su error. Entre otros, debe haber un ayuno de a lo menos 12 horas con abstencin de alcohol el da previo. Idealmente debera considerarse una determinacin de lpidos en todo adulto mayor de 20 aos, y en los nios mayores de 6 aos y jvenes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. Si existieran limitantes para el estudio, esta evaluacin se recomienda al menos en los sujetos con riesgo cardiovascular alto y mximo (ver Tratamiento). Existen causas secundarias de dislipidemias. El hipotiroidismo y las nefropatas aumentan el LDL. La obesidad central, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus (DM), reemplazo hormonal con estrgenos va oral, tiazidas y bloqueadores beta adrenrgicos se asocian a aumento de TG.
* Los mareos NO constituyen una sintomatologa atribuible a una dislipidemia de cualquier tipo. * Riesgo coronario: Es el riesgo de tener un evento coronario en los prximos 10 aos sea angina de pecho, infarto muerte sbita y se calcula a travs de las tablas Framingham. Riesgo alto: Son quienes han tenido un evento coronario que tienen pruebas positivas para enfermedad coronaria y las que tienen un riesgo equivalente (Enfermedad arterioesclertica no coronaria como enfermedad vascular perifrica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea sintomtica, dislipidemia primaria aterognica y diabetes. Su riesgo es mayor a 20 % en 10 aos. Riesgo intermedio: Son aquellas cuyo riesgo global a 10 aos es de 10 a 20% como Snd metablico y tienen 2 o ms factores de riesgo (Tabla 1). Riesgo latente: Son aquellas cuyo riesgo a 10 aos es menor a 10 %, pero tienen un factor de riesgo coronario. Riesgo bajo: Son aquellas que no tienen factor de riesgo y el riesgo a 10 aos es menor al 1 %(5).

TABLA 1 FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Edad (Hombre mayor de 45 aos, Mujer mayor de 55) Tabaquismo
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Raza Antecedente personal de enfermedad

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Permetro de la cintura (Hombres > 90 cms, mujeres > 80 cms) e ndice de masa corporal (> de 25) Diabetes mellitus Dislipidemia: Ver tabla 3.

cardiovascular Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un hombre < de 55 o mujer < de 65 a. HTA

* El sedentarismo es un factor de riesgo independiente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad crnica, especialmente hipertensin, osteoporosis, diabetes y obesidad. La inactividad fsica aumenta hasta en dos veces el riesgo de presentar un evento cardiovascular. TABLA 2 FACTORES DE RIESGO PARA DISLIPIDEMIA
Riesgo coronario alto o intermedio Otras patologas: Cushing, anorexia, bulimia, Cirrosis, hipotiroidismo. Obesidad o sobrepeso ms sedentarismo o Tabaquismo Consumo de medicamentos: Esteroides, progesterona, estrgenos.

TABLA 3 DIAGNSTICO DISLIPIDEMIA - METAS DEL TRATAMIENTO

Riesgo coronario Colesterol LDL Colesterol HDL Colesterol Total Triglicridos Riesgo alto <de 100 >de 40 < de 200 < de 150 Riesgo intermedio < de 130 > de 40 < 240 <de 200 Riesgo latente < de 160 > de 40 < 240 < de 200

7. TRATAMIENTO En las siguientes circunstancias deber considerarse la derivacin al especialista:

pacientes con dislipidemias genticas graves pacientes con respuesta teraputica insuficiente o en quienes se plantee una asociacin de frmacos pacientes con insuficiencia renal

7.1. Cambios Terapeuticos de Estilos de Vida (CTEV): A. Dietarios

Reducir el consumo de cidos grasos saturados, cidos grasos hidrogenados y colesterol(grasa de origen animal incluyendo lcteos enteros, Margarinas slidas, vsceras y en la yema de huevo respectivamente) Reducir el consumo de las frituras y
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Carne magra slo en pequea cantidad y reemplazar los ac. grasos saturados por los poliinsaturados, pero principalmente por los monoinsaturados (pescados de aguas marinas, aceite de oliva de canola, aguacate, nueces y man) Preferir una dieta rica en cereales, frutas, legumbres,
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no reutilizar los aceites vegetales porque se hidrogenan.

verduras, avena, soya, tomates, zanahoria, trigo entero, cebollas y t.

B. Hbitos
Alcohol: Ms de dos onzas de licor destilado mas de dos cervezas ms de dos copas de vino debe evitarse, pero no es necesario prohibirlo en aquellas personas que lo consumen en forma moderada excepto cuando tengan hipertrigliceridemia. Suspender inmediatamente el hbito de fumar. Reducir paulatinamente el sobrepeso. La meta inicial debe ser de perder un 10 % del peso corporal aunque los beneficios metablicos comienzan a verse desde los 5 kilos. La meta es buscar un IMC menor igual a 25. Tcnicas de relajacin para el estrs

Se recomienda practicar ejercicio regular y programado durante 30 minutos diarios que pueden fraccionarse en dos tres sesiones. El ejercicio debe ser aerbico, caminar rpidamente, trotar o montar en bicicleta (segn condiciones fsicas del paciente).

7.2. Farmacolgicos * En todo paciente determine el riesgo coronario. La meta primaria del tratamiento es mantener el LDL en meta(7). * Las estatinas son medicamento de primera eleccin en el manejo farmacolgico de la hipercolesterolemia en la gran mayora de los pacientes(recomendacin AA). * Los medicamentos de eleccin en el tratamiento de la hipertrigliceridemia aislada son los Fibratos. * Dado que los TG responden mejor a los CTEV, y que los TG son un factor de riesgo menos poderoso que el LDL, se es un poco menos agresivo en la instauracin de terapia farmacolgica. * Una vez iniciado tratamiento farmacolgico, ste no debe ser suspendido nunca.

TABLA 4 PASOS TERAPEUTICOS EN CASO DE NO LOGRO DE META:

1. CTEV 3. Intensificar CTEV 2. Segn riesgo y LDL: Monoterapia de entrada + CTEV 4. Ajustar la dosis del frmaco hipolipemiante + CTEV

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5. Usar un frmaco ms eficaz +CTEV

6. Utilizar terapia combinada(7) + CTEV

SEGUIMIENTO PERFIL LIPIDICO EN EL PROGRAMA DISLIPIDEMIA

Lpido con nivel no alcanzado Colesterol LDL Colesterol Total Triglicridos Riesgo alto Cada 3 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Riesgo intermedio Cada 6 meses Cada 6 meses Cada ao Riesgo latente Cada ao Cada ao Cada ao

8. BIBLIOGRAFIA Guas de Promocin de la Salud y prevencin de Enfermedades en Salud Pblica (Desarrollado en asocio con el Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la reforma de Salud PARS Universidad Nacional de Colombia y el Instituto de Investigaciones Pblicas) Pp 57 196, Mayo 2007.
1. Screening for Lipid Disorders: Recommendations and Rationale.

Article originally in Am J Prev Med 2001; 20(3S): 73-76. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/lipidrr.htm.
2. US Preventive Services Task Force. Screening for Lipid Disorders in

Adults. 2001 3. ICSI Health Care Guideline. Lipid Screening in adults. 2004. 4. Dislipidemias Mixtas: Guas Ascofame- Sra EPS, Londoo, Fernando 5. Guia Dislipidemia Sura EPS 2007. 6. Guias de practica clinica basadas en la evidencia sobre el tamizaje, diagnostico y tratamiento de las Dislipidemias, Mendivil Anaya Carlos, Universidad Nacional de Colombia, 2007. www.diabetes.unal.edu.co/Guias_DISLIPIDEMIAS.pdf

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