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Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

www.archbronconeumol.org

Normativa SEPAR

Normativa SEPAR: neumona nosocomial

SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia
Jos Blanquer a,,1 , Javier Aspa b,1 , Antonio Anzueto c , Miguel Ferrer d , Miguel Gallego e , Olga Rajas b , Jordi Rello f , Felipe Rodrguez de Castro g y Antonio Torres d
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital Clnic Universitari, Valencia, Espaa n Neumologa, Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espaa n c Pulmonary/Critical Care Medicine, South Texas Veterans Health Care System, Audie L. Murphy Division; University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, USA d Unidad de Vigilancia Intensiva e Intermedia Respiratoria, Servicio de Neumologa, Instituto del Trax, Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Espaa n e Neumologa, Corporaci Sanitaria Parc Taul, Sabadell, Barcelona, Espaa n f UCI, Hospital Universitari Vall dHebron, VHIR Universitat Autonoma Barcelona, CibeRes, Barcelona, Espaa n g Neumologa, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espaa n
b a

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 20 de mayo de 2011 Aceptado el 24 de mayo de 2011 On-line el 9 de septiembre de 2011

Sumario de recomendaciones Patogenia: El mecanismo ms frecuente en neumona nosocomial es la aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe y/o el tracto gastrointestinal. El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin puede ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o endgeno, cuando proviene de la ora bacteriana del enfermo. En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la biocapa bacteriana es una fuente importante de infeccin en neumona asociada al ventilador (NAV). Factores de riesgo: Se dividen en dos grupos: a) situaciones clnicas que alteran los mecanismos de defensa del husped (intrnsecos) y b) manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos). Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen estancias hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y otros procesos crnicos. Las condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso de vas areas articiales (tubos endo-traqueales), medicamentos (uso de sedantes, administracin prolongada o inapropiada de antibiticos, prolaxis de lcera de estrs con bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros tubos como sondas nasogstricas.

Medidas preventivas: 1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin (nivel de evidencia A-3). 2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1). 3. Descontaminacin selectiva digestiva (B-1). 4. Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1). 5. Aspiracin de secreciones subglticas (A-1). 6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1). 7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del respirador (B-3). 8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3). 9. Estrategias posicionales (A-3). 10. Otras medidas: valoracin diaria de extubacin e intentar evitar reintubaciones (A-2); control estricto de la sedacin (A-1); programas de educacin hospitalaria (B-4); evitar transfusiones sanguneas (B-1); desinfeccin rigurosa de equipos respiratorios (B-3); prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3). Diagnstico: 1. El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos clnicos y radiolgicos (A-1). 2. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea mediante broncoscopia o tcnicas no broncoscpicas. La cuanticacin del nmero de colonias debe interpretarse en el contexto de exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospitalizacin (A-1).

Autor para correspondencia. Correo electrnico: blanquer jos@gva.es (J. Blanquer). 1 Coordinador de la Normativa.

0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013

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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 Tabla 1 Clasicacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia segn el sistema Grade2 Grado de recomendacin Recomendacin consistente Calidad evidencia alta.
a

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Nivel de evidencia ECA bien realizados, de modo excepcional EO bien realizados ECA con limitaciones o EO bien realizados con defectos importantes Al menos un resultado importante de ECA o EO con defectos importantes Al menos un resultado importante de observaciones clnicas no sistemticas o evidencia muy indirecta ECA bien realizados, de modo excepcional EO bien realizados ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes Al menos un resultado importante de ECA o EO con defectos importantes Al menos un resultado importante de observaciones clnicas no sistemticas o evidencia muy indirecta

Implicaciones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de ocasiones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de ocasiones Puede cambiar cuando se disponga de una evidencia mayor Puede cambiar cuando se disponga de una evidencia mayor

Recomendacin consistentea Calidad evidencia moderada Recomendacin consistentea Calidad evidencia baja Recomendacin consistentea Calidad evidencia muy baja

Recomendacin dbilb Calidad evidencia alta Recomendacin dbilb Calidad evidencia moderada Recomendacin dbilc Calidad evidencia baja Recomendacin dbild Calidad evidencia muy baja

Puede diferir dependiendo de las circunstancias o pacientes Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Otras opciones pueden ser de igual manera razonables

ECA: estudios controlados y aleatorizados; EO: estudios observacionales. a Los benecios superan de forma clara a los inconvenientes, o viceversa. b Los benecios y los inconvenientes estn equilibrados. c Incertidumbre al estimar benecios o inconvenientes, que pueden estar equilibrados. d Mayor incertidumbre al estimar benecios o inconvenientes, los benecios pueden o no estar equilibrados con los inconvenientes.

3. Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnstico de neumona nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infeccin, por lo que es recomendable su realizacin (A-3). 4. La realizacin de tcnicas de diagnstico rpido en la muestra respiratoria (Gram y/o determinacin de microorganismos intracelulares en el LBA) permite iniciar precozmente un tratamiento ms dirigido (A-2). 5. No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos (A-1). Tratamiento: 1. Obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico, si es posible (A-3). 2. Iniciar tratamiento emprico lo antes posible (A-3). 3. Conocer la microbiologa y los patrones de resistencia antimicrobiana de cada centro (A-3). 4. Estraticar los pacientes en neumona precoz sin factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes (grupo 1) o bien neumona tarda o precoz con factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes (grupo 2) (A-3). 5. Monoterapia en la neumona del grupo 1 (ver tabla 7) (A-3). 6. Terapia combinada en la neumona del grupo 2 (ver tabla 8) con 2 frmacos con actividad anti-pseudomnica (A-2). 7. Si existe endemia de SARM, anadir linezolid o vancomicina de forma emprica (A-3). 8. Antibitico desescalado segn resultados de los cultivos y respuesta clnica (A-2). Respuesta al tratamiento emprico: 1. La respuesta al tratamiento debe valorarse a partir de los 3 das de su inicio (A-3). 2. No existe ninguna denicin validada de falta de respuesta al tratamiento emprico (B-2).

3. La disminucin del marcador Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es un buen factor predictivo de buena evolucin (B-3). 4. El parmetro ms precoz y sensible de buena respuesta es la mejora en la oxigenacin arterial (A-3). 5. La procalcitonina srica es un marcador sensible y especco en el seguimiento de la evolucin de los pacientes (A-2). 6. En caso de falta de respuesta se recomienda una reevaluacin microbiolgica completa y plantear un cambio de tratamiento antibitico (A-3). 7. Se recomienda utilizar una clasicacin sistematizada para valorar la causa de la falta de respuesta al tratamiento emprico (A-3).

La neumona nosocomial (NN) es un proceso inamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber ingresado en el hospital. Se han utilizado los trminos de inicio precoz para referirse a las NN que ocurren en las primeras 96 h de estancia hospitalaria, y de inicio tardo a las NN que aparecen posteriormente. Se denomina neumona asociada al ventilador (NAV) al subgrupo de NN que inciden en pacientes con va area articial, que llegan a representar ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La NN es por su frecuencia la segunda infeccin de origen hospitalario, mientras que la NAV es la infeccin nosocomial ms frecuente en la UCI, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil das de ventilacin mecnica (VM)1 . La NN y la NAV constituyen un problema importante, tanto por su elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las causadas por microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo de recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente. Desde la publicacin de las ltimas Recomendaciones SEPAR de Neumona Nosocomial en 1997 se han presentado diversas innova ciones en la prevencin de NN y NAV acompanadas de novedades diagnsticas y teraputicas que hacen conveniente su actualizacin, intentando recoger dichas aportaciones recientes. Para ello,

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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 Tabla 2 Factores de riesgo para neumona nosocomial Factores intrnsecos Enfermedades crnicas subyacentes EPOC Otras enfermedades pulmonares Enfermedades del SNC Enfermedades neuromusculares Diabetes mellitus Insuciencia renal/dilisis Tabaco y alcohol Alteracin del nivel de conciencia Coma Sinusitis Traumatismos craneoenceflicos Malnutricin (albmina srica <2,2 g/dl) Colonizacin anormal orofarngea Colonizacin gstrica Inmunodepresin Factores extrnsecos Traqueostoma Aerosoles Hospitalizacin prolongada Antibioterapia prolongada/inadecuada Tratamientos del paciente Antisecretores Citotxicos Corticoides Sedantes del SNC Nutricin enteral Ciruga toracoabdominal complicada Posicin en decbito supino Transfusin de >4 U de hemoderivados Sondas nasogstricas Mal control de la infeccin No lavarse las manos No cambiarse los guantes No aislar correctamente a los pacientes

el equipo redactor de estas Recomendaciones SEPAR se dividi en tres subgrupos, que se encargaron de la revisin bibliogrca de los citados temas en los artculos publicados o en prensa hasta abril de 2010 y de la elaboracin posterior de los borradores subsiguientes de: a) Patogenia, factores de riesgo y prevencin de la NN y NAV; b) Diagnstico de NN y NAV, y c) Tratamiento y seguimiento de los pacientes con NN y NAV. Estos borradores fueron analizados y aprobados posteriormente por todos los miembros del equipo redactor. La metodologa empleada para valorar los diversos niveles de evidencia de las recomendaciones efectuadas ha sido descrita previamente por la American Thoracic Society, basada en la fuerza y en la calidad de la evidencia, segn el sistema de Grados de Recomendacin, Valoracin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE), segn la fuerza de la recomendacin (A: recomendacin consistente, y B: recomendacin dbil), y su nivel de evidencia (1: alta; 2: moderada; 3: baja; 4: muy baja) (tabla 1)2 . Patogenia La patognesis de la NN es multifactorial3 , aunque el mecanismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior4,5 . Esta aspiracin ocurre hasta en el 45% de individuos sanos durante el sueno, donde no tiene consecuencias porque su microbiota orofarngea contiene microorganismos comensales. En individuos hospitalizados, en cambio, la combinacin de una funcin inmune deprimida, la supresin de la deglucin y del reejo tusgeno, junto al aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto respiratorio y la presencia de comorbilidades, desnutricin y organismos patgenos, hacen que la aspiracin sea un factor contribuyente signicativo para la NN3 . El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin puede ser exgeno, cuando proceden del entorno (inhalacin de aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, tubuladuras de ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, manos e indumentaria del personal sanitario)4,6 , o endgeno, cuando proviene de la microbiota bacteriana habitual del enfermo (primaria) o de la sustituida por organismos hospitalarios (secundaria: senos paranasales, tracto gastrointestinal, diseminacin hematgena)4,6-9 . Un mecanismo patognico relevante en pacientes con tubo endotraqueal (TE) es la formacin de la biocapa bacteriana10 , compuesta por agregados bacterianos, que aparece dentro del TE y protege a los organismos de la accin de los antibiticos y de las defensas de paciente; los microorganismos se desprenden fcilmente de la citada biocapa al usar sondas de succin, lo que favorece la colonizacin traqueal y la inoculacin distal6 . La NAV coincide en su patognesis con varios elementos: tubos endotraqueales, probabilidad elevada de aspiracin, comorbilidades y disminucin de las defensas8,11 . Factores de riesgo Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistmica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del husped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecas)11 (tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a la deglucin correcta), as como la edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibiticos, los hbitos txicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central.

crnicas (EPOC, diabetes mellitus), neoplasias hematolgicas o tratamiento con quimioterapia, fallo respiratorio, nutricin enteral, coma, ciruga mayor, malnutricin, fracaso multiorgnico, junto al patrn microbiolgico de resistencia a los antibiticos en el ambiente comunitario u hospitalario (tabla 2), familiar conviviente con un patgeno multirresistente, neutropenia, posicin en decbito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Adicionalmente, la prolaxis de lcera de estrs con bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones se asocia con un incremento en la colonizacin por microorganismos gramnegativos (G) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o sondas nasogstricas interrumpe las barreras naturales de las vas areas bajas, con alteracin de los reejos tusgeno y deglutorio, la glotis, y los esfnteres esofgicos superior e inferior. Diversos autores han demostrado que la duracin de la intubacin endotraqueal y la necesidad de reintubacin o la traqueostoma son factores de riesgo de NN1-4,9,10 , as como los TE cuando las secreciones orofarngeas se acumulan en la regin subgltica, por encima del neumotaponamiento, pues contienen una carga bacteriana elevada que incluye ora patgena hospitalaria, que supone un inculo potente durante las microaspiraciones. De igual forma, tambin supone un riesgo de NN la manipulacin de las tubuladuras del ventilador12 . Medidas preventivas Las estrategias implicadas en la prevencin de la NN pueden dirigirse hacia factores de riesgo modicables para la colonizacin y la aspiracin 5,7,13-15 , adems de incluir intervenciones asociadas a reducir el tiempo de VM8,16 . Esto requiere la necesidad de implementar mltiples estrategias para reducir el riesgo de NN. (tabla 3). 1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin por parte del personal sanitario, antes y despus del contacto con los pacientes. Esta sencilla maniobra, de ecacia probada, puede prevenir la transferencia de patgenos de un paciente a otro y mantener las manos del personal sanitario libres de bacterias potencialmente patgenas, ayudando a prevenir las infecciones cruzadas y la colonizacin de los pacientes, sobre todo si se acompana del aislamiento de los pacientes colonizados por patgenos multirresistentes7,17 . El uso de soluciones alcohlicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos

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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 Tabla 3 Medidas recomendadas para la prevencin de la NN 1) Medidas generales recomendadas habitualmente Desinfeccin de manos, con soluciones alcohlicas Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos: - Extubacin temprana - Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva - Evitar la intubacin endotraqueal/reintubacin Aspiracin de secreciones subglticas Posicin del paciente semiacostado a 30 Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador 2) Medidas adicionales que podra ser tiles en distintos entornos y poblaciones: - Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiracin subgltica - Descontaminacin oral con clorhexidina - Descontaminacin selectiva del tracto digestivo - Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios Modicado de varios autores5,7,8,11,13,15,1719,28,33 . Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilator bundle) 1. Prolaxis farmacolgica de la lcera de estrs 2. Prolaxis de la trombosis venosa profunda 3. Elevacin de la cabecera de la cama 4. Control estricto de la sedacin 5. Uso de higiene oral con clorhexidina 6. Evaluacin diaria de extubacin Modicado de Daz et al18 .

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(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosocomiales (del 17 al 9,9%)18,19 (A-3). Tubos endotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de 2007 la FDA autoriz la venta de TE recubiertos de plata, que previenen la formacin de biocapa, tienen actividad bactericida, reducen la carga bacteriana y disminuyen la inamacin8 . Un ensayo clnico reciente15 , prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con ms de 2.000 pacientes intubados durante ms de 24 h, observ que los portadores de estos tubos tuvieron una reduccin estadsticamente signicativa en la incidencia de la NAV comprobada microbiolgicamente (mayor impacto durante los primeros 7-10 das) y un retraso en su aparicin, comparados con los de TE normal. No se encontraron diferencias en la evolucin del paciente, incluyendo mortalidad, estancia en la UCI o duracin de la VM. Deberan considerarse estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo de desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de causar dano8,20 (B-1). Descontaminacin selectiva digestiva. Consiste en la prevencin de la colonizacin de bacterias tanto gramnegativas como positivas y levaduras, mediante el uso tpico, en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, de antibiticos de instilacin local no absorbibles, con o sin antibitico parenteral21 . Aunque se ha probado su benecio en subgrupos seleccionados de pacientes (quirrgicos y traumatolgicos), no se recomienda su uso habitual, por el riesgo de incrementar las resistencias antibiticas, su elevado coste y la ausencia de un claro efecto sobre la mortalidad8,11,22 (B-1). Descontaminacin oral con clorhexidina. Es una alternativa en medios con altos niveles de resistencias21 , y segn un metaanlisis reciente23 es la estrategia preventiva con mayor evidencia clnica, aunque hay autores que dudan de que dicha evidencia sea denitiva24 (A-1). Aspiracin de secreciones subglticas. Existen TE con un canal dorsal adicional para la aspiracin continua o intermitente de secreciones acumuladas en la regin subgltica8,18,25 . Un metaanlisis25 demostr una disminucin de la incidencia de NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de VM. En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida preventiva16 se observ que en pacientes intubados durante ms de 48 h la aspiracin de secreciones subglticas alcanz

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porcentajes signicativamente ms bajos de NAV, acort la duracin de la VM y la estancia en UCI. Esta intervencin puede usarse en pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la duracin de la VM sea superior a 48 h8 (A-1).*** Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). En pacientes seleccionados, la VMNI con presin positiva reduce el riesgo y la mortalidad de la NN. Una revisin sistemtica de Cochrane26 observ que en pacientes EPOC la VMNI reduca el riesgo de NN, por lo que se recomienda como alternativa para pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, insuciencia respiratoria hipoxmica e inmunosuprimidos con insuciencia respiratoria, inltrados pulmonares y ebre5,17 . La VMNI est contraindicada en pacientes con las siguientes caractersticas: hipoxemia refractaria que necesitan altas concentraciones de oxgeno, inestabilidad hemodinmica, alteraciones del nivel de conciencia, y adems es difcil en ocasiones su aplicacin en postoperados (B-1). Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del respirador. Prevenir pasos inadvertidos del condensado dentro de las vas areas inferiores o de los nebulizadores cuando el paciente se gira o la cama se eleva27 . Los cambios frecuentes de las tubuladuras deberan disminuir el riesgo de la colonizacin bacteriana inicial, pero estudios bien disenados28-30 mostraron que no hay ventajas en cambiar los circuitos ms de una vez por semana; de hecho, el cambio ms frecuente asociaba mayor coste24,29,31 . Deben, por tanto, cambiarse no ms de una vez por semana, excepto si estn visualmente contaminadas con secreciones purulentas, vmito o sangre5,25,31 (B-3). Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso necesario, suspender la nutricin enteral 4 h antes del traslado e intentar colocar al paciente semisentado para efectuar el traslado17,18 (B-3). Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45 disminuye el reujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente en pacientes con nutricin enteral; aunque probablemente una inclinacin a 30 sea igualmente ecaz11,13,18,32 (A-3). Otras medidas. Valoracin diaria de extubacin e intentar evitar reintubaciones (A-2), interrupcin diaria de la sedacin (A-1), programas de educacin hospitalaria (B-4), evitar transfusiones sanguneas (B-1), desinfeccin rigurosa de equipos respiratorios (B-3) y prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3)7,8,13,17,32 .

Diagnstico Etiologa Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples, aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos implicados, donde los agentes responsables ms frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33 . En general, es importante identicar los factores que se asocian con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA5 se diferencia entre neumona precoz (<5 das) y tarda (>5 das), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etiologa ms probable. En el primer grupo los microorganismos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus inuenzae, mientras que en el segundo existe mayor incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes. De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condicionar la aparicin de microorganismos multirresistentes durante los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona especialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibiticos previos,

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514 Tabla 4 Factores de riesgo para patgenos multirresistentes

J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

1) Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das 2) Ingreso 5 das o ms en los 90 das previos 3) Frecuencia elevada de resistencias antibiticas en la comunidad o en la unidad hospitalaria 4) Presencia de factores de riesgo para NN: - Ingreso de 2 o ms das en los ltimos 90 das - Residencia en un centro de cuidados crnicos - Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibiticos) - Dilisis crnica en los ltimos 30 das - Curas de heridas domiciliarias - Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistente 5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor Modicado de ATS Guidelines5 . Factores de riesgo especcos Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia, tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes mellitus, insuciencia renal Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibiticos en los ltimos tres meses, contacto con ninos con infecciones respiratorias Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo hematolgicas) Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin presenciada Modicado de Capmbell et al34 .

que la ausencia de inltrado radiolgico disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87). Existen episodios compatibles con infeccin pulmonar y aislamiento de microorganismos en concentraciones signicativas en pacientes ventilados que no presentan inltrado pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios ms recientes parece incrementar los das de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibiticos43 . Est an por denir si representa una verdadera NAV (falta de resolucin radiolgica) o nicamente una entidad precursora de NAV. Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especicidad del diagnstico de neumona Pugin et al44 desarrollaron una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) (tabla 6), en la que se valoran una serie de parmetros (temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenacin, radiografa de trax, tincin de Gram y cultivo de aspirado traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnstico de neumona en la serie original, donde la sensibilidad y la especicidad eran del 93 y del 100%, respectivamente. Sin embargo Fbregas et al45 , utilizando como referencia los hallazgos histopatolgicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero nicamente un 42% de especicidad. Diagnstico microbiolgico

mientras que SARM comparte, adems de estos factores, la corticoterapia previa34 . Es posible que estos factores deban ser redenidos, tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al35 . En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribucin de microorganismos causales de NN vara de centro a centro, como se puede observar en la tabla 5 36-41 , e incluso es diferente entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.

Diagnstico clnico El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un inltrado radiolgico de nueva aparicin junto a secreciones purulentas (excepto en neutropnicos), y alguno de los siguientes criterios: ebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es inespecca en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes5 . En una revisin reciente42 , en la que se evalan los criterios clnicos (se incluyen nicamente estudios que utilizan los hallazgos histolgicos como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios clnicos (ebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la probabilidad de tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras
Tabla 5 Etiologa del NAV y de la NAH en diversas series espanolas Microorganismos P. aeruginosa Enterobacteriacea L. pneumophila S.pneumoniae S. aureusa Aspergillus spp Otros Desconocido Dorca et al (1995)39 N % 4 (6,2%) 16 (25%) 12 (18.7%) 7 (10,9%) 6 (9,4%) 19 (29,8%) 27 (29,6%) Valls et al (2003)36 N % 18 (19%) 8 (8%) 9 (9%) 11 (11,5%) 9 (9%) 13 (13,5%) 29 (30%)

La investigacin microbiolgica en la NN incluye el anlisis cualitativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no broncoscpicas o ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos primeras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter protegido (CTT), mientras que la ltima consiste en la toma directa de secreciones a travs del TE. La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual en el proceso diagnstico de la NAV, pero la validez de dicho diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en los datos microbiolgicos. En este sentido, la cuanticacin de la carga bacteriana no tiene bases cientcas documentadas46 ; as, en el LBA y en el aspirado traqueal no est estandarizado el volumen diluyente, y adems las tcnicas utilizadas en la realizacin del LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba46 . Por ello, los puntos de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia de neumona, ya que dichos puntos nicamente representan probabilidad de neumona47 . Tanto en el anlisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de ms de 1% de clulas escamosas en el LBA o el CTT representa una fuerte contaminacin orofarngea; por otro lado, la existencia de menos del 10% de neutrlos hace poco probable el diagnstico de neumona. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad debera tener menos del 10% de clulas escamosas.

Sopena et al (2005)37 ) N % 7 (4,2%) 8 (5%) 7 (4,2%) 16 (10%) 4 (3%) 14 (8,6%) 107 (65%)

Barreiro et al (2005)38 N % 2 (3%) 4 (6%) 7 (10%) 1 (1%) 53 (80%)

Koulenti et al (2009)40 N % 17 (13,4%) 16 (12,6%) 7 (5,5%) 37 (29,1%) 28 (22,1%) 22 (17,3%)

Esperatti et al (2010)41 N % 58 (18,4%) 61 (19,3%) 8 (2,5%) 58 (18,4%) 8 (2,5%) 30 (9,5%) 124 (39%)

36-39: enfermos hospitalizados en planta convencional. (40): NAV (datos de Espana en estudio multicntrico europeo). 41: enfermos ventilados y no ventilados en el mbito de la UCI. a Incluidos los resistentes a la meticilina.

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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 Tabla 6 Clinical Pulmonary Infection Score. Consta de 6 tems, con una puntuacin que puede oscilar entre 0 y 12 Criterio Secreciones traqueales Inltrados en radiografa de trax Temperatura, C Leucocitos PaO2 /FiO2 Microbiologa 0 Ausentes No 36,5 y 38,4 4.000 y 11.000 >240 o SDRA Negativa 1 No purulentas Difuso 38,5 o 38,9 <4.000 o >11.000 2

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Abundantes y purulentas Localizado 39 o 36 <4.000 o >11.000 + bandas >50% o >500 240 sin SDRA Positiva

Hemocultivos En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Sin embargo, y aunque un aislamiento positivo no conrma su origen pulmonar, est indicada la realizacin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que tiene implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se asocian ms frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina (SARM)48,49 . Broncoscpicos versus no broncoscpicos La necesidad de disponer de un broncoscopista experimentado, los costes y la minimizacin de riesgos para el enfermo han provocado una eclosin de tcnicas no broncoscpicas, como el catter telescopado a ciegas o catteres para realizacin del LBA, que permiten obtener muestras de forma fcil y reproducible. A pesar del intenso debate sobre la superioridad de una tcnica sobre otras, parece que no existen diferencias signicativas en sensibilidad y especicidad entre los dos tipos de tcnicas. En una revisin profunda del tema se concluye que la sensibilidad de las tcnicas ciegas es de 30-70%, y la especicidad, del 90-100%50 . Asimismo, existe la posibilidad de utilizar, en el caso del LBA, volmenes inferiores a los recomendados (100-150 ml de suero siolgico), sin alterar la precisin diagnstica. Aspirados traqueales Sera la forma ms simplicada de obtencin de muestras. En los ltimos anos se han realizado cinco ensayos aleatorizados comparando tcnicas broncoscpicas frente a aspirado traqueal cualitativo. En una reciente revisin en la que se analizan estos estudios se concluye que no hay diferencias signicativas con respecto a la mortalidad ni al uso de antibiticos51 . En la prctica clnica es ms frecuente la utilizacin de aspirado traqueal. As, en un estudio multicntrico realizado en 9 pases europeos se utilizaron tcnicas broncoscpicas en menos de un 20% de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo represent el 70% de los casos40 . Examen microbiolgico directo de muestras respiratorias La cuanticacin de microorganismos intracelulares es una tcnica que permite un diagnstico precoz y la posibilidad de iniciar un tratamiento dirigido. En este sentido, la determinacin en el LBA de ms del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valor predictivo positivo cercano al 100%52 . En relacin con la determinacin del Gram en muestras como los aspirados y CTT, existe menos experiencia publicada, con resultados divergentes. En el estudio con mayor nmero de enfermos, el ndice de concordancia kappa entre la lectura del Gram y el resultado nal del cultivo fue nicamente de 0,3653 . Biomarcadores En anos recientes se han empleado diversos biomarcadores con la intencin de mejorar la sensibilidad y la especicidad en el diagnstico de NAV; entre los ms estudiados destaca la procalcitonina (PCT), la protena C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las publicaciones iniciales54 con el sTREM-1 fueron prometedoras, con sensibilidades y especicidades de cerca del 100%, posteriormente

no han sido conrmadas; as, en un estudio reciente, eligiendo una sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 41% y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la poblacin estudiada. Con una especicidad del 95%, el VPP fue del 67% y el VPN del 62%55 . En relacin con la PCR y la PCT, nicamente se ha determinado su utilidad diagnstica en un estudio realizado con 44 enfermos. La determinacin de procalcitonina mostr una sensibilidad del 78% y una especicidad del 97%, mientras que los valores de la PCR fueron de 56 y 91%, respectivamente56 . En la gura 1 se adjunta un algoritmo diagnstico de NN que incluye criterios clnico-radiolgicos, biolgicos y microbiolgicos. Tratamiento Recomendaciones generales En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para estudios microbiolgicos deben ser recogidas lo antes posible; sin embargo, el inicio del tratamiento emprico no debe ser, en ningn caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar que dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento emprico apropiado se reere al uso de un antibitico al que el/los posible/s microorganismo/s etiolgico/s sea/n sensible/s, y el trmino de tratamiento adecuado es el uso de un antibitico apropiado a las dosis correctas, con buena penetracin al sitio de la infeccin y, cuando est indicado, en combinacin. Diversos estudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento antibitico emprico apropiado inicialmente57 . La correccin de un tratamiento inapropiado inicial segn los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad que conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado58 . Con el n de implementar un tratamiento emprico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiologa propia del hospital y de cada unidad de hospitalizacin59 y seguir las recomendaciones de las guas de tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades cientcas en este campo. Estraticacin de los pacientes y recomendaciones para el tratamiento emprico La American Thoracic Society5 public unas guas para el diagnstico y tratamiento de pacientes adultos con NN, en las que se considera que los dos principales factores que determinan el tipo de antibiticos que se suministrar son el tiempo que lleva el paciente ingresado en el hospital, que permite clasicar la neumona en temprana (<5 das) o tarda (5 das), y la presencia de factores de riesgo para infeccin por microorganismos potencialmente multirresistentes (MMR) (tabla 4). En pacientes con NN de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben cubrir patgenos que son generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de multirresistencias (tabla 7). Por el contrario, los pacientes con NN de origen tardo o con presencia de factores de riesgo para MMR deben recibir tratamiento emprico inicial de amplio

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Criterios clnicos y/o radiolgicosde sospecha de neumona

Infiltrado radiolgico + Secreciones purulentas Fiebre Empeoramiento gasomtrico

Obtencin de biomarcadores Procalcitonina/PCR y/o CPIS

Obtencin de muestras

Aspirado traqueal Catter telescopado LBA ciego/broncoscopia Hemocultivos

Tratamiento emprico

Neumona grave Factores de riesgode multirresistencia Inici tardo (> 5 das) Si No

Tabla8

Tabla7
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.

espectro, y en combinacin, para garantizar la cobertura de la mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos (tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibiticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias. Tanto la dosis antibitica como los intervalos recomendados se muestran en la tabla 9. Un metaanlisis acerca del uso de betalactmicos, solos o en combinacin con aminoglucsidos para el tratamiento de la sepsis en pacientes inmunocompetentes60 , no pudo demostrar un efecto benecioso en trminos de mortalidad, fracaso clnico o microbiolgico en el grupo completo de pacientes, ni tampoco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados con P. aeruginosa. No obstante, encontr una mayor nefrotoxicidad de la terapia combinada con aminoglucsidos. Sin embargo, en otro metaanlisis que evalu el papel del tratamiento combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnegativos, los autores hallaron un efecto benecioso del tratamiento citado nicamente en el subgrupo de pacientes con infecciones por

P. aeruginosa61 . El tratamiento combinado se administra usando un betalactmico antipseudomnico (cefalosporina de tercera o cuarta generacin, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o carbapenemes) combinado con un aminoglucsido o una quinolona activa contra Pseudomonas. En casos con evolucin satisfactoria, el aminoglucsido o la quinolona pueden ser suspendidos despus de 5 das de tratamiento combinado. Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de antibiticos, como puede ser el caso de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha constatado la efectividad de la administracin, de antibiotera pia por va nebulizada anadida al tratamiento antibitico por va intravenosa62 . Los antibiticos que se han utilizado son los aminoglucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la dosicacin, la penetracin pulmonar y los efectos secundarios de la utilizacin de antibiticos por esta va.
Tabla 8 NN y NAV de inicio tardo, con factores de riesgo para grmenes multirresistentes de cualquier grado de severidad Microorganismos probables Microorganismos de la tabla 7 ms: Tratamiento antibitico combinado Cefalosporina anti-pseudomnica (ceftazidima o cefepima) o Carbapenem (imipenem, meropenem) o -lactmico/inhibidor de -lactamasa (piperacilina/tazobactam) + Fluoroquinolona anti-pseudomnica (ciprooxacino, levooxacino) o Aminoglucsido (amikacina) + Linezolid o vancomicina

Tabla 7 NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos multirresistentes y cualquier estadio de gravedad Microorganismos probables Streptococcus pneumoniae Haemophilus inuenzae Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) Bacilos entricos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Antibitico emprico recomendado Ceftriaxona o Levooxacino

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (BLEA+) Acinetobacter spp

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) Legionella pneumophila Otros BGN no fermentadores

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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 Tabla 9 Dosis e intervalos recomendados para los principales antibiticos recomendados en el tratamiento de la neumona nosocomial y asociada a la ventilacin mecnica Antibitico Ceftriaxona Levooxacino Ceftazidima Cefepima Imipenem Meropenem Piperacilina/tazobactam Ciprooxacino Amikacina Vancomicina Linezolid
a b

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Dosis 1g 500 mg 2g 2g 500 mg 500 mg-1 g 4/0,5 g 400 mg 15 mg/kg 1g 600 mg

Intervalo c/ 12 h c/12 ha c/ 8 h c/ 8 h c/ 6 h c/ 6-8 h c/ 6 h c/ 8 h c/ 23 hb c/ 8-12 hc c/ 12 h

Tiempo de perfusin -1 h

los resultados de los cultivos microbiolgicos. Esta estrategia ha conseguido en varios estudios una disminucin en el uso de antibiticos, sin un incremento signicativo en la tasa de recurrencias o mortalidad65 . Respuesta al tratamiento emprico

2-3 h 2-3 h 1h 2-3 h 2-3 h h -1 h 1-3 h 1h

Una vez los resultados microbiolgicos estn disponibles, se puede modicar el tratamiento emprico si se aslan patgenos resistentes o inesperados en un paciente que no responde al tratamiento. Por otro lado, si no se aslan patgenos o son sensibles a antibiticos de espectro ms reducido, stos se pueden reducir o incluso retirar. Patrn normal de resolucin Conceptos clnicos como mejora, resolucin, resolucin diferida, recada, fracaso y muerte estn bien denidos66 . La mejora clnica se maniesta generalmente en las primeras 48-72 h de tratamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales as lo indiquen66,67 . Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la respuesta microbiolgica. Se puede denir erradicacin, superinfeccin, infeccin recurrente y persistencia microbiana68 . Es aconsejable repetir los cultivos microbiolgicos 72 h despus de iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlacin entre fracaso clnico y aislamiento de patgenos a concentraciones signicativas en el seguimiento69 . La evolucin radiolgica tiene un valor limitado. Un deterioro radiolgico inicial es comn, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos. Adems, la mejora radiolgica suele ser ms lenta que los parmetros clnicos67 . Sin embargo, un aumento superior al 50% del tamano del inltrado a las 48 h, con afectacin multilobar, cavitacin o derrame pleural signicativo, debe considerarse un signo de alerta5 . Junto con la microbiologa, los parmetros ms ables para denir la resolucin de la NN son el recuento leucocitario, la oxigenacin y la temperatura central. En pacientes con tratamiento inicial adecuado, estos parmetros mejoran durante la primera semana de tratamiento68 . Tambin existe una buena correlacin entre la evolucin del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (tabla 6) en los primeros 3 das de tratamiento con respecto a la adecuacin del tratamiento emprico y la supervivencia69 . La determinacin seriada de protena C reactiva (PCR)7072 y procalcitonina56,62,72 puede auxiliar en la decisin de interrumpir o modicar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procalcitonina srica ayuda, junto con los parmetros clnicos, a detectar la respuesta al tratamiento en la NN,62 y adems podra ser til en el desescalonamiento o suspensin del tratamiento antibitico73 . Se ha propuesto denir la falta de respuesta al tratamiento emprico segn alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 h de tratamiento: 1) sin mejora de la oxigenacin o necesidad de intubacin traqueal; 2) persistencia de ebre o hipotermia junto con secreciones purulentas; 3) aumento de inltrados radiolgicos pulmonares 50%, o 4) aparicin de shock sptico o disfuncin multiorgnica74 . Esta denicin, sin embargo, est pendiente de validacin clnica. Asimismo, la evolucin de los marcadores inamatorios y CPIS puede ser de gran ayuda. Causas de deterioro o falta de respuesta al tratamiento emprico Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tratamiento inicial, segn la gravedad y las comorbilidades, que se asocia a mal pronstico57,74-76 La edad, la duracin previa de la VM, la enfermedad neurolgica y la falta de mejora en la oxigenacin al

Administrar esta dosis durante 3 das y luego continuar con 500 mg cada 24 h. Adecuar la dosis segn los parmetros de farmacocintica-farmacodinmica. c Iniciar esta dosis con 24 h, hacer niveles valle previos a la siguiente dosis y ajustar los niveles segn los valores.

Con respecto al tratamiento de la traqueobronquitis asociada al ventilador, un estudio aleatorizado de pocos pacientes muestra una menor mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento antibitico43 . A la espera de estudios ulteriores que lo conrmen, la recomendacin sera tratar a estos pacientes con el mismo esquema teraputico empleado para la NN. Duracin del tratamiento Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era de entre 7 y 10 das para las neumonas nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en pacientes infectados con algunas bacterias multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii. Sin embargo, en la prctica clnica actual la duracin del tratamiento est siendo acortada, basndose en estudios clnicos. El trabajo ms importante, publicado por Chastre et al63 , evala de forma prospectiva, aleatorizada y doble ciego dos pautas teraputicas diferentes en pacientes con NAV, llevadas a cabo en varias UCI en Francia. El objetivo principal era comparar una pauta de 8 das de tratamiento antibitico frente a otra de 15 das. Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8 das y 204 al de 15 das); la mortalidad a los 28 das fue del 18,8% en el grupo de 8 das vs el 17,2% en el de 15 das de tratamiento. Tampoco hubo diferencias con respecto a los das de VM, gravedad, das de fallo orgnico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa de recurrencia de una infeccin pulmonar documentada microbiolgicamente fue del 28,9% en los pacientes tratados durante 8 das vs el 26% en los tratados durante 15 das. Sin embargo, al analizar las recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones primarias causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, esta tasa fue signicativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 das (40,6 vs 25,4%), sin implicar diferencias en la mortalidad. As pues, en denitiva, parece prudente limitar el tratamiento a 7-10 das en las neumonas nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema teraputico a un mnimo de 14 das en caso de neumonas tardas, sobre todo las provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramnegativas (P. aeruginosa, A. baumanii) como grampositivas (S. aureus resistente a la meticilina). Desescalonamiento Una estrategia utilizada actualmente en la prctica clnica, que adems es el objetivo de varios estudios, es la conocida como terapia de desescalonamiento o de reduccin64 . Consiste en la reduccin del espectro o del nmero de antibiticos basndose en

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Tabla 10 Posibles causas de la falta de respuesta clnica al tratamiento antibitico inicial Microorganismos o antibiticos Eleccin o combinacin antibitica inadecuada Dosis o niveles bajos de antibiticos Resistencia a antibiticos Microorganismos fuera del espectro habitual Superinfeccin Otras infecciones Sinusitis Sepsis asociada a catter Sepsis abdominales Abscesos pulmonares Derrame pleural/empiema Sepsis urinaria No infecciosas SDRA Atelectasias NOC Hemorragia pulmonar Embolia-infarto pulmonar Insuciencia cardaca Contusin pulmonar Edema post-reseccin pulmonar Fiebre por frmacos Factores del husped Ventilacin mecnica prolongada Insuciencia respiratoria grave Enfermedad pulmonar crnica Edad avanzada Respuesta inamatoria sistmica aumentada

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; NOC: neumona organizativa criptogentica.

tercer da de tratamiento son factores de riesgo asociados a fracaso clnico en la NAV77 . Hay muchas posibles causas de un rpido deterioro o ausencia de mejora en pacientes con sospecha clnica de NN (tabla 10). Microorganismos y antibiticos El patgeno causal puede ser resistente al antibitico elegido, adquirir resistencia durante el tratamiento o ser inherentemente difcil de erradicar. Los patgenos ms frecuentemente asociados a falta de respuesta y mal pronstico son bacilos gram negativos (P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus resistente a la meticilina. Tambin hay patgenos inhabituales, que quedan fuera del espectro del tratamiento emprico (Mycobacterium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes pueden tener inmunodepresin no conocida (p. ej., sndrome de inmunodeciencia adquirida) y patgenos como Pneumocystis jirovecii. Otras infecciones Otras causas simultneas de ebre de origen no neumnico incluyen la sinusitis, la infeccin de catter vascular, la enterocolitis seudomembranosa, las sepsis abdominales o las infecciones urinarias78,79 . Algunas complicaciones de la neumona pueden contribuir al fracaso teraputico, como el desarrollo de un absceso pulmonar o empiema. Tambin hay que considerar la ebre por frmacos o sepsis con fallo multiorgnico. Causas no infecciosas Se trata de procesos diagnosticados errneamente de NN, como atelectasias, insuciencia cardaca, embolismo pulmonar con infarto, contusin pulmonar, neumona organizativa, aspiracin o distrs respiratorio agudo (SDRA). La hemorragia pulmonar, a veces asociada a neumona, es frecuente en pacientes ventilados. Factores del husped Incluyen condiciones asociadas con mortalidad, como VM prolongada, insuciencia respiratoria, enfermedad grave subyacente (especialmente respiratoria crnica), edad avanzada e inltrados radiolgicos bilaterales al inicio de la neumona, as como la respuesta inamatoria sistmica aumentada, detectada mediante niveles elevados de citoquinas proinamatorias62,74,76 . Evaluacin de los pacientes que no responden al tratamiento emprico Es fundamental obtener muestras respiratorias para cultivo, siempre que sea posible por brobroncoscopia (o aspirado traqueal en pacientes intubados), as como hemocultivos74,75 . En pacientes con deterioro rpido o que no responden al tratamiento inicial puede ampliarse la cobertura antimicrobiana hasta conocer los resultados de cultivos u otros estudios. Si hay patgenos

resistentes o inhabituales, debe modicarse el tratamiento. Si no se aslan dichos patgenos, debe considerarse otro proceso descrito anteriormente. La radiografa de trax en decbito lateral, la ecografa o la tomografa computarizada (TC) pueden detectar o descartar un derrame pleural (en tal caso hay que excluir el empiema), abscesos parenquimatosos o adenopatas, as como identicar otros focos de infeccin. En pacientes intubados con sonda nasogstrica una TC de senos puede evidenciar una infeccin sinusal que coexiste con la NN23 . Si los estudios microbiolgicos y radiolgicos son negativos, se puede decidir: 1) observacin, manteniendo o cambiando empricamente el tratamiento antibitico; 2) proseguir el estudio diagnstico para identicar focos infecciosos extrapulmonares; 3) realizar un lavado broncoalveolar para buscar organismos menos habituales u oportunistas. Si estas exploraciones son negativas se puede plantear una biopsia pulmonar quirrgica para identicar procesos no infecciosos que puedan remedar una neumona. El valor de la biopsia pulmonar est debatido por falta de evidencias que sugieran un benecio claro; por lo tanto, la decisin debe ser individualizada en cada paciente. Si la mejora es lenta pero progresiva, es mejor mantener al paciente en observacin. Si permanece hemodinmicamente estable pero sin mejora clnica y las exploraciones radiolgicas as como la broncoscopia son anodinas, se puede modicar el tratamiento antibitico o plantear el inicio de un tratamiento antiinamatorio con corticoides antes de proceder a una biopsia pulmonar.

Conicto de intereses A. Anzueto fue investigador de BARD en el estudio de tubos endotraqueales. J. Rello es consultor y conferenciante de Astellas, Pzer, Jansen y Kenta. A. Torres es consultor de Astellas, MSD y Sano Pasteur, conferenciante de Astellas, MSD, Pzer, y ha recibido becas de investigacin de Pzer y Covidien.

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