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ENDOMETRIOSIS La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera del tero.

Los sitios ms frecuentes de implantacin son vsceras plvicas y peritoneo. Es principalmente una enfermedad plvica con adherencias en los ovarios, trompas de Falopio. Ligamentos uterosacros, colon, sigmoide, recto, vejiga, apndice. Cuando se encuentra fuera de la pelvis, sugiere diseminacin metastsica. Es por lo general benigna, afecta a mujeres en sus aos reproductivos, sin embargo ha habido casos de carcinoma endometrioides que se desarrollan en focos de endometriosis. Incidencia: es de un 10 a 15%, datos sugieren que el 30 a 40 % de las pacientes con infertilidad podran tener endometriosis, tambin se sugiere cierta tendencia hereditaria de iniciar y propagar la enfermedad. ETIOLOGA A. Causas: 1. Teora del Trasplante o flujo menstrual retrgrado: el flujo retrgrado de detritos menstruales a travs de las trompas ocasiona que las clulas endometriales se diseminen a la pelvis, formando implantes que estimula la metaplasia celmica y diferenciacin de clulas peritoneales en tejido endometrial. Evidencia Clnica: la endometriosis con frecuencia se da en ovarios, fondo de sacos, ligamentos uterosacros. Con la laparoscopa se ha observado salida de flujo menstrual a travs de las trompas de Falopio (anomalas de los conductos de Mller), tienen riesgo significativo de endometriosis. Evidencia Experimental: los fragmentos del endometrio, que vienen del flujo menstrual proliferan en cultivos de tejidos y despus por debajo de la piel de la pared abdominal. 2. Diseminacin hematgena o linftica: la endometriosis est en sitios distantes ( cerebro, pulmones) puede ser causada por transporte vascular o linftico. 3. Metaplasia del epitelio celmico: la transformacin del epitelio celmico ocasiona un estmulo no especificado, pero que puede ocurrir durante la pubertad 4. Influencia gentica o inmunitaria: hay mayor riesgo relativo entre hermanas. B. DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS Las lesiones del peritoneo causa cicatrizacin y retraccin, tambin se transmite el dolor a travs de fibras aferentes somticas. El dolor puede ser por aumento de prostaglandinas e histaminas en tejido endometrisico y lquido peritoneal. El uso de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas puede ayudar a las mujeres con endometriosis. C. INFERTILIDAD EN LA ENDOMETRIOSIS MNIMA: Las pacientes con endometriosis tienen aumento de macrfagos en la ampolla de la trompa, estos macrfagos son atrados por quimiotaxis a las reas con endometriosis, intervienen en la

ovulacin y formacin del cuerpo lteo, y con la fecundacin a travs de la fagocitosis de los gametos. Las prostaglandinas F2 incrementan el tono y amplitud de la musculatura del cuello uterino y tero, reduce el dimetro del orificio cervicouterino, esto puede incrementar la constriccin venosa y la intensidad de las contracciones uterinas, lo que lleva a aumento de intensidad de la dismenorrea. Los macrfagos activados tambin secretan interlucinas, los embriones expuestos no llegan a blstulas o mrulas. CLNICA SNTOMAS Y SIGNOS: Dismenorrea: sntoma ms comn es la dismenorrea secundaria (dolor menstrual secundario a anomalas plvicas anatmicas. Dolor plvico crnico: dolor mayor de 6 meses (difuso o localizado a la pelvis), algunas cursan asintomticas, no est correlacionado con el dolor. Dispareunia: el coito doloroso debido a implantes endometriales en los ligamentos uterosacros, endometriomas ovricos, retroversin fija del tero por la endometriosis o adherencias. Subfertilidad: cuando la endometriosis es moderada o grave, con afeccin de ambos ovarios y produccin de adherencias que bloquean la motilidad tuboovarica y la captura del Ovulo, se acompaa de subfertilidad. Aunque se han propuesto numerosos mecanismos (disfuncin ovulatoria, insuficiencia ltea, sndrome de folculo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamacin intraperitoneal), la relacin entre la fertilidad y la endometriosis mnima o leve persiste como motivo de controversias. Infertilidad: puede causarla cuando interfiere en la funcin y motilidad tubaria, ovulacin, esteroidognesis y funcin ltea. Contribuye al sndrome de folculo no roto luteinizado (el vulo queda atrapado en el folculo, no se libera con el pico de hormona luteinizante LH) Aborto espontneo. En estudios retrospectivos no controlados se ha relacionado a la endometriosis con aumento de la tasa de abortos espontneos: hasta 40% en comparacin con la tasa normal de 15 a 25%. Se ha informado que la tasa de abortos espontneos disminuye despus de tratamiento quirrgico, lo mismo que despus de slo adoptar la observacin mdica de la paciente, pero no se ha encontrado correlacin entre la etapa de la enfermedad y la tasa de abortos. Otros sntomas: Urinarios: afeccin en la vejiga, seguida de la porcin inferior del urter, porcin superior del urter y rin. Los sntomas: disuria intermitente, polaquiuria, urgencia hasta la obstruccin uretral completa, hematuria micro y macroscpica. Digestivo: disquezia, hematoquezia, obstruccin intestinal parcial o completa (distensin abdominal, dolor abdominal, clicos, nuseas, vmitos). La endometriosis induce inflamacin grave de la serosa muscular de la mucosa y mucosa intestinal.

DIAGNSTICO: Interrogatorio: las pacientes pueden tener uno a ms de los sntomas caractersticos, importante preguntar por antecedentes familiares. Examen fsico: la exploracin plvica en la endometriosis mnima suele ser normal La exploracin rectovaginal: modularidad y dolor a la palpacin de los ligamentos uterosacros Los endometriomas (quistes ovricos llenos con sangre antigua por endometriosis lo que da los quistes achocolatados, se palpan como masas que suelen estar fijas en las paredes plvicas laterales o fondo de saco posterior.

LAPAROSCOPA Y CLASIFICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS: Los implantes endometrisicos se caracterizan por pigmentacin parda o negruzca (lesiones en plvora quemada) y fibrosis Clasificacin: Lesiones atpicas o sutiles: van desde excrecencias vesiculares claras con opacificacin blaquecina, excrecencias glandulares, polipoides o vesculas hemorrgicas rojizas. Dao hstico: cicatrizacin local y duplicacin del peritoneo lo que lleva a efectos de superficie o defectos peritoneales de Allen-Masters. TRATAMIENTO: Consideraciones generales: edad de la paciente, extensin de la enfermedad, duracin de infertilidad y planes reproductivos. El embarazo tiende a aliviar los sntomas Las concentraciones de CA-125 se incrementan, este es una prueba para los antgenos de superficie celular que se encuentran en el epitelio celmico, lo que incluye el endometrio. Tratamiento expectante: Pldoras Anticonceptivas: reduce la produccin de endometrio y desprendimiento. AINES: controlan la dismenorrea relacionada con endometriosis Las mujeres con endometriosis minnima e infertilidad a corto plazo pueden ser tratadas de forma conservadora, pero la fertilidad podra ser un problema. Tratamiento mdico: La supresin hormonal de la menstruacin constituye la base del tratamiento mdico Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas GnRH: utilizado con mayor frecuencia. Si las clulas gonadotrpicas se exponen a GnRH por perodos prolongados ocurre

desensibilizacin y regulacin descendentes de los receptores y se suprime la secrecin de gonadotropinas. Efectos adversos: causa sntomas similares a los de la menopausia, uso mayor de 6 meses puede ocasionar prdida sea significativa lo que conduce a osteoporosis Anticonceptivos (ACO): Estos crean un seudoembarazo con amenorrea, que ocasiona decidualizacin, necrobiosis y resorcin del endometrio ectpico. Tratamiento quirrgico: el tratamiento mdico no desparece las adherencias ni elimina los endometriomas. Tratamiento quirrgico conservador: incluye extirpacin, fulguracin o vaporizacin con lser del tejido endometrisico afectado; con conservacin del tero y al menos un ovario, trompa de Falopio intactas. Ciruga radical: histerectoma total con salpingooforectoma bilateral (pacientes que desean embarazarse en el futuro) Tratamiento de sustitucin con estrgenos: en pacientes sometidas a ciruga radical para prevenir osteoporosis y envejecimiento prematuro del sistema cardiovascular. Prevencin de la infertilidad El descubrimiento incidental de endometriosis mnima a leve en una mujer joven que no tiene inters inmediato por embarazarse es un problema clnico frecuente. La enfermedad leve se puede tratar mediante remocin quirrgica de los implantes en el momento del diagnstico, seguida por administracin de anticonceptivos orales combinados cclicos a dosis bajas para prevenir las recurrencias. La enfermedad ms avanzada se puede tratar por medios mdicos durante seis meses, seguidos por anticonceptivos orales cclicos o continuos para prevenir el progreso de la enfermedad.

Por: Emelda Nez XI Semestre Medicina, U. de Panam Libro: NMS gineco-obstetricia Novak