Regulao Sade

&
Estrutura, Evoluo e Perspectivas da Assistncia Mdica Suplementar

REGULAO E SADE
ESTRUTURA, EVOLUO E PERSPECTIVAS DA ASSISTNCIA MDICA SUPLEMENTAR

Apresentao Prefcio Introduo

03 04 07

Parte I Nota sobre a Regulao dos Planos de Sade de Empresas no Brasil Dimenso e Estrutura Econmica da Assistncia Mdica Suplementar no Brasil A Regulao da Assistncia Suplementar Sade: Legislao e Contexto Institucional As Agncias de Regulao Independentes 66 133 35 18

Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar Defesa dos Consumidores e Regulao dos Planos de Sade 144 156

Parte II Estado e Regulao da Sade Renncia Fiscal e Assistncia Mdica Suplementar A Regulao da Ateno Sade nos EUA 195 216 237

 2002. Agncia Nacional de Sade Suplementar. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 76 Tiragem: 2.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Otvio Azevedo Mercadante Secretrio Executivo Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Januario Montone Diretor-Presidente Joo Luis Barroca de Andra Diretor de Normas e Habilitao dos Produtos Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior Diretor de Desenvolvimento Setorial Solange Beatriz Palheiro Mendes Diretora de Normas e Habilitao das Operadoras Maria Stella Gregori Diretora de Fiscalizao Januario Montone Diretor de Gesto Marcos F. da Silva Moreira Revisor

ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Sade Suplementar Avenida Augusto Severo, n. 84, Glria CEP 20021-040, Rio de Janeiro RJ Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Regulao & Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia mdica suplementar / Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2002. 264 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 76)) ISBN 85-334-0505-7 1. Seguro Sade Legislao. 2. Assistncia Mdica. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM W 100

Regulao e Sade: Estrutura, Evoluo e Perspectivas de Assistncia Mdica Suplementar

Apresentao Agncias reguladoras como a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar so exemplos concretos da nova organizao do Estado brasileiro, edificado a partir da segunda metade da dcada de 90. Esse novo modelo estatal, que trouxe um nvel mais amplo de participao da sociedade ao mesmo tempo em que redesenhou o prprio papel do Governo, vem permitindo a expanso da atividade privada em diversos novos campos da economia sem abrir mo da ao governamental em promover equilbrio e justia social. Nesse sentido, a ANS um bem acabado exemplo dessa atuao do Governo. O estabelecimento de um mercado de sade suplementar vigoroso, com foco na assistncia a sade, uma meta a qual a ANS se lanou h pouco mais de dois anos, cujos primeiros resultados comeam a aparecer. Concorreu para o fortalecimento do papel da ANS e, em suma, do prprio setor de sade suplementar, a busca de acumulao de conhecimentos e o estabelecimento de canais institucionais entre a Agncia, Centros de Pesquisa e Universidades, cujo trabalho de pesquisadores e especialistas em economia e polticas pblicas de sade, vem fazendo a capacidade de entendimento do setor, bem como a capacidade de regulao, avanar com velocidade. A coletnea Regulao & Sade, fruto dessa unio de esforos entre o Governo e os Centros de Produo Acadmica a primeira publicao nacional destinada a examinar de forma abrangente o setor de planos e seguros-sade. Organizada de maneira democrtica, uma vez que alguns dos conceitos lanados no explicitam necessariamente o pensamento da ANS, guarda a especial importncia de seu pioneirismo (e aqui o leitor deve atentar que estes primeiros textos referem-se a um trabalho anterior de estruturao de um rgo regulador ainda sem a riqueza de informaes de que hoje dispomos) e do esforo coletivo em lanar luzes sobre um setor, que aflorou nos ltimos 40 anos longe da vigilncia do Estado e, portanto, da prpria sociedade. A todos os que colaboraram para essa obra, os agradecimentos da ANS. Januario Montone Diretor-Presidente

PREFCIO Esta publicao resultado de pesquisas desenvolvidas, no ano de 1999, no projeto Regulao do Mercado de Planos e Seguros Sade, sob os auspcios do Ministrio da Sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Seus resultados, obviamente, no expressam a posio oficial da instituio nem implicam qualquer compromisso de implementar sugestes ou idias ali contidas. Mas so um exemplo de como a interao entre uma agncia executiva pblica e um conjunto de instituies de pesquisa pode propiciar um ambiente de debate aberto e amplo em que se produzem novos conhecimentos que, em ltima instncia, proporcionaro melhores condies para a ao regulatria da ANS. A coletnea rene uma excelente amostra das primeiras pesquisas, de cunho acadmico, realizadas no Brasil, na rea da economia da sade e das polticas pblicas sobre o mercado de planos de sade e sua regulao. As investigaes at ento disponveis sobre este mercado tinham sido realizadas por empresas de consultoria e/ou por entidades de representao das operadoras, com exceo das raras teses acadmicas e dos poucos artigos, publicados em revistas especializadas. As fontes de informao predominantes eram, portanto, as do prprio mercado, que apresentavam a limitao do relato de dados agregados sobre a quantidade de clientes e o faturamento das empresas. A construo do novo regime regulador torna evidente a necessidade de se aprofundar o entendimento sobre os elementos e as relaes estruturantes da operao de planos e seguros de sade. Em especial porque a legislao amplia, substancialmente, a presena da esfera pblica no campo sanitrio, ao instituir a funo reguladora da ANS e ao submeter s disposies da Lei n. 9.656/98 as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade (Artigo 1.). A regulao de planos e seguros de sade uma atividade governamental destinada a corrigir as falhas de mercado e condies contratuais que afetam consumidores e empresas e repercutem negativamente na opinio pblica. Os principais problemas desse mercado so claramente identificveis,

considerando as demandas e as queixas dos consumidores sobre a natureza dos contratos e as imposies unilaterais das empresas:

falhas na cobertura e excluso de procedimento; cobrana ou cobertura irregular para portadores de doena preexistente;

exigncias indevidas para a admisso do paciente; erro nas condies de validade e de resciso do contrato; prazos de carncia irregulares; indefinio nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; descumprimento nas normas de atendimentos de urgncia e emergncia; insuficincia na abrangncia geogrfica do plano de sade; falta de cobertura para doenas crnicas e degenerativas; negao de transferncia dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens. A experincia reguladora ainda incipiente no setor sade, mesmo se levarmos em

conta as experincias internacionais. Nos casos estudados, a regulao se tem concentrado na definio de teto para as receitas dos provedores na prestao de servios ao setor pblico, especialmente dos hospitais. Tambm escassa a experincia reguladora de terceiros, pelo poder pblico, em um ramo to pulverizado e de pouca elasticidade da demanda, como o mercado de empresas operadoras de seguros ou planos privados de assistncia. O objetivo estratgico do regime de regulao na sade, , atravs de leis e resolues, melhorar a qualidade dos contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os consumidores. E se destina a corrigir as falhas de um mercado muito singular de proviso de servios, se comparado aos servios de utilidade pblica. Os trabalhos aqui desenvolvidos indicam ser vital para o sucesso do programa de regulao, a anlise, em detalhe, do mercado de planos e seguros de sade e das suas relaes com os consumidores e com as polticas pblicas. Um dos aspectos importantes dessa coletnea a utilizao de um financiamento e regulao de servios de sade. A questo analisada sob o ngulo dos estudos sobre o Estado de bem-estar social, da reforma do Estado, da organizao da operao de planos nos EUA e em pases da Amrica Latina e da relao entre a esfera pblica e a privada. conjunto

diversificado de referenciais tericos e metodolgicos da pesquisa sobre organizao,

Percorreram-se fontes de informao sobre dimenses absolutamente inexploradas da operao de planos de sade. Desde o levantamento de informaes Federal para da Receita

estimar a renncia de arrecadao fiscal, na rea dos planos de sade, at as queixas contra as operadoras registradas em entidades de defesa do consumidor. Esse esforo de investigao oferece uma viso mais realista sobre possibilidades e limites de utilizao destas fontes. Em termos metodolgicos foi possvel caminhar passos largos, uma vez que a interdisciplinaridade presidiu o conjunto das pesquisas realizadas. Foi-se a campo para conhecer os planos empresariais, para entrevistar investidores, para comparar o modelo regulador da ANS com outras agncias reguladoras, para entender a mescla de pblico e privado no Brasil. Por todas estas razes, estes trabalhos constituem um marco no processo de investigao da regulao dos planos de sade no Brasil e do desenvolvimento das funes pblicas no setor. Joo Luis Barroca de Andra Diretor de Normas e Habilitao dos Produtos / ANS

INTRODUO Ligia Bahia*& Ana Luiza Viana**

Nos sistemas nacionais de sade a oferta, o financiamento, a operao e a regulao dos servios so, em geral, prerrogativas da associao entre as iniciativas pblica e privada. E as caractersticas e organizao destas aes variam, interna e externamente, nos diferentes pases, de acordo com o contexto histrico. Aps a segunda grande guerra, consolidou-se a tendncia de se institurem sistemas integrados pblicos. Nesses sistemas, cabia ao Estado o financiamento e a proviso de servios. Para tanto, o Estado valia-se de recursos humanos em regime de contrato com o setor pblico, ou seja, valia-se de funcionrios pblicos. O Estado concentrava, as funes de proprietrio, financiador e gestor de sistema. O momento atual evidencia mudanas nas participaes pblica e privada. E,

assim, estimula a reorganizao institucional das relaes entre essas instncias, na rea da sade, em consonncia com as transformaes das funes e do papel do Estado. A presente fase dos sistemas de sade caracteriza-se pela introduo de

mecanismos de mercado na proviso dos servios; pelas proposies de renncia do Estado responsabilidade por essas funes e pelo fortalecimento da participao da oferta e das despesas privadas em sade. Acrescente-se, ainda, a diversificao da demanda de sade em necessidades at ento inusitadas, como a busca de diferenciado segundo a qualidade dos locais de internao, etc. O aumento do gasto privado d-se tanto atravs do desembolso direto quanto da expanso dos planos e seguros privados. Segundo Lassey1, na maioria dos pases europeus o crescimento da despesa privada em sade acentuou-se, nos ltimos anos. E atingiu, em alguns casos, aproximadamente 15% do gasto total, da rea atravs da oferta de planos suplementares de sade pelas grandes empresas. Segundo o autor, tal tipos alternativos de terapias e medicamentos, de profissionais no-mdicos e de atendimento

** 1

Professora adjunta do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva/UFRJ Professora adjunta do IMS/UERJ LASSEY, M. L. & LASSEY, W. R. & JINKS, M. J. Health Care Systems around the World. Caracteristics, Issues, reforms.Usa, Prentice-Hall, Inc., 1997.

fenmeno decorre da insuficincia da cobertura do sistema pblico - em pases como Inglaterra e Frana - ou da substituio, nas faixas de renda mais alta, do sistema pblico pelos planos privados, como na Alemanha. No Canad, por exemplo, o gasto privado cresceu, em parte, em virtude da procura de terapias e medicamentos alternativos e de profissionais no-mdicos, assim como da restrio da cobertura pblica e do aumento das tarifas cobradas pelos servios privados profissionais autnomos. Os sistemas de sade so compostos por distintos modelos de gesto de riscos, distribudos entre Estado, mercado e famlia. O antigo sistema de proteo social Welfare State pode ser definido como uma imensa rede de socializao do risco, cuja poltica de solidariedade implica mecanismos de diviso dos riscos grupos e classes sociais. A tendncia contempornea de fortalecimento da esfera do mercado, classes sociais, a diversificao da demanda em sade, alm do impacto do prprio processo de reforma no setor, induziram uma reorientao das funes e responsabilidades do Estado, do setor privado e dos usurios. O Estado passou a ter novas atribuies, como as de regulao, controle e avaliao e ampliou-se a participao do mercado e da famlia na produo, no gasto e no financiamento do sistema de sade. Essas mudanas compem uma (re) institucionalizao da relao pblico-privado. Porm, como o afirma Esping-Andersen2, a transferncia dos riscos para instituies privadas, especialmente dos riscos que envolvem a vida humana, reveste-se sempre, por sua prpria natureza, de um tecido social.3 Assim, o poder de mobilizao poltica e de ampliao da esfera pblica fundamental para afastar a carga de riscos dos mbitos do individuo e da famlia, considerando-se, ainda, que um risco individual pode transformar-se em social, e vice-versa. A RELAO PBLICO - PRIVADO NA REA DE SADE NO BRASIL No plano da oferta, o sistema de sade brasileiro composto, principalmente, por servios privados. E constitui-se num dos maiores mercados de compra e venda de servios de sade no mundo. Essa realidade forou a separao, em nosso pas do financiamento e da proviso desses servios antes mesmo que esta recomendao fosse includa na de reformas do sistema sanitrio.
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dos seguros entre

ESPING-ANDERSEN, G. Social Foundations of Postindustrial Economies. New York, Oxford Press,1999

Os seguros sociais, impregnados por um carter sindical, so distintos daqueles estabelecidos entre seguradoras e segurados, individualmente. Os primeiros emergem da tessitura de relaes verticais, que revelam conflitos de interesses; os seguros individuais permanecem encobertos por relaes nas quais se trocam equivalentes, relaes baseadas na livre declarao de vontades do direito privado.

Esse grande mercado privado, - profissionais mdicos, ambulatrios, hospitais, servios diagnstico-teraputicos, laboratrios vende servios de sade tanto para o setor pblico como para os planos e seguros privados. Aps as polticas de fortalecimento do modelo pblico, implantadas na dcada de 80,

tanto o setor pblico quanto o privado expandiram-se consideravelmente; nos anos 90, o setor pblico manteve seu ritmo de expanso, e houve uma relativa das taxas de crescimento dos planos e seguros de sade privados. O crescimento simultneo desses dois modelos fomentou um falso paradoxo, baseado numa falsa dicotomia: por um lado, a expanso dos planos privados do modelo pblico, do SUS; por outro, o avano das justificava-se pela insuficincia

polticas de tendncia neoliberal, seria a causa da substituio do sistema pblico pelo de mercado4 e assim estaria confirmada a hiptese sustentada por Lassey, de que as insuficincias do sistema pblico e o processo de concentrao de renda - inerente s polticas neoliberais -explicariam o crescimento das ofertas e despesas privadas. Esse fato, porm, pe em dvida as proposies reformistas de cunho universal e as polticas de assistncia seletiva. Pois o crescimento das alternativas particulares, desafia, por um lado, consolidado. Para determinados autores, os esquemas de assistncia privados, evidenciam os padres hbridos das polticas sociais no Brasil e no expressam, apenas, meras relaes de soma e subtrao entre partes autnomas. Contribuies como a de Santos5, - sobre a cidadania regulada -, a de Favaret6 - a respeito da universalizao excludente - a de Werneck7, - sobre uma americanizao do sistema de proteo social brasileiro - e o conceito de cidadania invertida - formulado por Fleury-Teixeira8 - desautorizam o uso de modelos de explicao muito simplificados. Contudo, hipteses a verem no antagonismo entre o SUS e os planos privados de sade o nico determinante do mosaico poltico e institucional do sistema de sade
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construo

de

um sistema de proteo social, universal e um segmento j

redistributivo, e, por outro, revela perspectivas para a regulao de

O avano das polticas neoliberais tambm explica a insuficincia do SUS. SANTOS, W. G dos. Cidadania e justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio de Janeiro, Campus, 1987. FAVARET, P. F e OLIVEIRA, P. J. A Universalizao Excludente: Reflexes sobre as Tendncias do Sistema de Sade.Dados v 33 (2): 257-283, 1990. WERNECK, M. L. T. V. A Americanizao (perversa) da Seguridade Social no Brasil. Dissertao de Doutorado. Rio de Janeiro, IUPERJ, 1998. FLEURY-TEIXEIRA, S. M. Estado sem Cidados: Seguridade Social na Amrica Latina. Rio de Janeiro, Fiocruz, 1994.

brasileiro, ainda orientam parte dos discursos e das aes destinadas a regular as relaes entre as esferas pblica e privada. Considera-se que a coexistncia de dois sistemas distintos de sade vivel. No entanto, so habituais as expresses como s fica no SUS quem no tem recursos para comprar um plano ou quem pode pagar tem plano de sade; ento, o SUS pode cuidar melhor dos pobres, expresses que pressupe a existncia de uma barreira intransponvel entre as duas redes assistenciais. Sob esta acepo, o nico ponto de contato dessas duas realidades seria a oferta de tecnologias sofisticadas, de que, estabelecimentos pblicos por vezes tambm dispem. Nos debates ensejados pela legislao sobre a regulamentao do mercado de planos e de seguro de sade, argumentava-se que as ampliaes de cobertura isentariam o SUS do atendimento aos clientes da assistncia mdica suplementar. Todavia, ainda restam lacunas na reflexo sobre as inter-relaes entre o SUS e os planos privados de sade, sobretudo quanto natureza dos riscos sob cobertura e s redes de assistncia voltadas clientela com ou sem vnculo das empresas de assistncia mdica suplementar. BREVE HISTRICO DO MERCADO DE PLANOS DE SADE NO BRASIL Alguns dos atuais esquemas de assistncia privada sade, baseados na captao de recursos de empresas empregadoras e de seus empregados, foram criados nos anos 40 e 50. Exemplos disso so, no setor pblico, a implantao da Caixa de Assistncia aos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi) e a assistncia patronal para os servidores do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos (atual Geap) e, mais tarde, a incluso da assistncia mdico-hospitalar entre os benefcios oferecidos aos empregados das recm-criadas empresas estatais. E, no setor privado, os sistemas assistenciais a acompanharem a instalao da indstria automobilstica, particularmente das montadoras estrangeiras. A terceira alternativa organizao de sistemas assistenciais destinados Previdncia Social

exclusivamente aos funcionrios estaduais desprotegidos pela

surgiu a partir dos anos 50. E configurou a face dos servios de sade destinados exclusivamente aos servidores pblicos com regimes prprios de previdncia. Esses sistemas particulares possuam servios prprios e/ou adotavam o sistema de reembolso de despesas mdico-hospitalares. Os empregados eram atendidos, nos servios mdicos das fbricas, em ambulatrios das caixas de assistncia e por provedores reembolsada. privados, pagos pelo cliente; essa despesa era, posteriormente,

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A intensidade com que se utilizavam os servios dos Institutos de Aposentadorias e Penses da Previdncia Social e das redes pblica estadual e municipal, variava de acordo com a abrangncia da cobertura oferecida pelos esquemas de assistncia das empresas empregadoras. A partir de meados da dcada de 60, as relaes entre financiadores e provedores de servios foram substancialmente modificadas. Os denominados convnios mdicos entre empresas empregadoras e empresas mdicas (cooperativas mdicas e empresas de medicina de grupo), mediados pela Previdncia Social, estimularam, decisivamente, o processo empresarial da medicina. E empresas mdicas, contando inicialmente com suas redes prprias, ganharam fora na organizao dos prestadores de servios, em detrimento da prtica mdica liberal e da autonomia de cada estabelecimento hospitalar 1. As medicinas de grupo organizaram-se em torno de proprietrios e/ou acionistas de hospitais; as Unimeds surgiram como uma alternativa, heterodoxa, para se conseguir a prtica, nos consultrios mdicos, atravs da constituio de cooperativas de trabalho. Tais empresas, especializadas servios. Essa expanso decorreu tanto da imposio relativas s coberturas mnimas que das normas da Previdncia Social atendimento ambulatorial em incluam na comercializao de planos de sade, especialmente as empresas de medicinas de grupo, logo ampliaram suas redes de

determinadas especialidades -, quanto da necessidade de competir com as Unimeds. Assim, as empresas mdicas organizaram suas redes assistenciais prprias. Mas, em virtude da presena de poderoso financiador de servios a Previdncia Social , e diante da resistncia, da parte dos mdicos, perda de autonomia, tornaram-se compradoras de servios, atravs do credenciamento de profissionais, laboratrios e hospitais. As Unimeds complementaram suas redes com o credenciamento de hospitais e laboratrios. E as medicinas de grupo, por meio da compra de consultas realizadas pelos mdicos em seus prprios consultrios. quela poca, muitas empresas empregadoras, especialmente as estatais e multinacionais de grande porte, ao invs de buscarem seus sistemas assistenciais externos, preservaram seus prprios planos2. Este subsegmento, no-comercial, de planos de sade optou pelo credenciamento de servios como principal estratgia de organizao de redes assistenciais, e passou a representar uma alternativa de remunerao aos provedores de servios.

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CORDEIRO, H. As Empresas Mdicas: transformaes capitalistas da prtica mdica. Rio de Janeiro, Graal, 1984. GIFFONI, R. M. Assistncia Mdica e as Relaes de Trabalho na Empresa: o Modelo de Convnio com a Previdncia Social. So Paulo, Dissertao de Mestrado,USP, 1981.

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As dcadas de 60 e 70 foram marcadas pela constituio de redes de servios privados, contratadas pelo Estado e de instituies privadas. Vigoravam, ainda, regimes diferenciados de atendimento, desde aqueles vigentes no mbito da Previdncia Social que mantinha mecanismos de contratao e financiamento de servios para os trabalhadores rurais at os esquemas de assistncia alternativos. Um mesmo hospital poderia destinar acomodaes diferenciadas para trabalhadores urbanos e rurais. E destinar quartos particulares, e acompanhamento de mdicos escolhidos pelos clientes, para os que efetuassem pagamento suplementar, ou que estivessem protegidos por esquemas assistenciais mais prdigos. O valor da Unidade de Servio (US) do INPS servia como padro para a remunerao

dos procedimentos mdico-hospitalares. A normatizao do seguro de sade - atravs da Resoluo 11 do Conselho Nacional de Seguros, em 1976 - legitimou a prtica do reembolso das despesas assistenciais; o clculo dessas despesas baseava-se no valor da unidade de servio do INPS multiplicado pelo nvel de cobertura. No incio dos anos 80, havia cerca de 15 milhes de clientes dos planos de sade excetuando-se os de planos prprios , registrado pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge)3 e pela Federao das Unimeds. Esses nmeros revelavam a persistncia e a consolidao das empresas de planos de sade como alternativas assistenciais para os trabalhadores especializados da regio sudeste. A visibilidade do mercado de planos de sade, porm, no correspondia sua magnitude. As razes para tal disparidade podem ser atribudas caracterizao distorcida dos planos das empresas como benefcios concedidos pelo empregador, e no como direitos assistenciais e ao menor grau de dependncia dos mdicos e hospitais particulares diante do financiamento da assistncia suplementar. No final da dcada de 80, revelou-se a existncia de vultoso mercado de planos de sade. Ao mesmo tempo, houve a intensificao da comercializao de planos individuais, a entrada decisiva de grandes seguradoras no ramo da sade, a adeso de novos grupos de trabalhadores assistncia mdica supletiva em particular, funcionrios pblicos da administrao direta, das autarquias e das fundaes e a vinculao inequvoca da assistncia privada ao financiamento da assistncia mdica suplementar. Com esse processo de expanso, acentuou-se a organizao de sub-redes, fragmentando-se cada vez mais o sistema. Assim, um hospital, conveniado,

Informe de Imprensa: dados e nmeros da medicina de grupo. So Paulo, ABRAMGE (mimeo), 2000.

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simultaneamente, com o SUS e com inmeras empresas de assistncia suplementar, podia tornar-se, tambm, empresa de plano de sade. Com a adoo do plano real, em 1994, a perspectiva de aumento do poder de compra de expressivo contingente populacional e a informalidade do mercado de trabalho estimularam a comercializao de planos individuais, por intermdio de hospitais filantrpicos e empresas mdicas. Esses planos ofereciam o acesso a servios restritos, e/ou a um nico estabelecimento hospitalar, geralmente localizados em periferias das grandes cidades ou em municpios de mdio e pequeno portes. A REGULAMENTAO DA ASSISTNCIA MDICA SUPLEMENTAR Havia consenso em torno da necessidade de interveno estatal sobre a atuao das operadoras de planos de sade. As divergncias diziam respeito, apenas, aos objetivos e limites dessa interveno. Mas s a partir de 1998, com a promulgao da Lei n 9656, coibiram-se os abusos das operadoras de planos de sade contra os consumidores. Em termos gerais, a regulamentao visava corrigir e atenuar as falhas do mercado, como a assimetria de informaes entre clientes, operadoras e provedores de servios e a seleo de riscos. A seleo dava-se da parte das empresas de planos - que preferem oferecer cobertura para os riscos menores - e, por parte de clientes, - que tendem a adquirir seguros e planos em razo de j apresentarem um problema (seleo adversa) e a consumir mais servios em funo das coberturas dos planos (risco moral ou moral hazard). A regulamentao tinha como objetivos principais corrigir as distores quanto seleo de riscos, praticada pelas operadoras, e preservar a competitividade do mercado. Para tanto, deveria haver ampliao de cobertura; ressarcimento ao SUS; registro das operadoras; acompanhamento de preos pelo governo; obrigatoriedade da comprovao de solvncia; reservas tcnicas; permisso para a atuao de empresas de capital estrangeiro e proibio do monoplio de atividades por uma nica empresa. A interveno estatal para corrigir o mercado gerou polmica. Argumentava-se, por exemplo, que teria a finalidade de abrir o mercado s empresas estrangeiras, e que o capital internacional seria um instrumento de revitalizao da operao de planos de sade, e de desmonte do mercado nacional. Em contrapartida, com vistas a proteger os direitos dos consumidores e a autonomia mdica, considerava-se que as polticas governamentais deveriam garantir assistncia de boa qualidade aos clientes dos planos, e coibir as restries ao atendimento e os obstculos utilizao de determinados procedimentos. As empresas mdicas e as seguradoras, resistiam a ampliar o alcance de suas coberturas; as operadoras de pequeno porte ameaavam falir, em virtude da exigncia

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de comprovao de solvncia. Assim discutiam-se os limites da regulao governamental e a intensidade da interveno estatal sobre o mercado. Esses conflitos foram reinterpretados pelos Ministrios da Fazenda e da Sade. Esses ministrios tornaram-se defensores, respectivamente, de uma regulao governamental de menor intensidade, institucionalizada atravs da Susep, e de uma ao mais efetiva do Estado, a caber ao Ministrio da Sade. O debate em torno da elaborao da Lei 9656 teve o mrito de revelar uma srie de abusos das operadoras contra os clientes, e de remeter esfera pblica as prerrogativas de regulao e controle da assistncia oferecida pelas empresas de medicina suplementar. Ainda no foram, contudo, reveladas, as caractersticas inconfessas da assistncia mdica suplementar como a estratificao interna, as fronteiras entre subsistemas assistenciais e os mandamentos tico-financeiros das empresas. Preservaram-se, tambm, as influentes coalizes de interesses a sustentarem as regras de auto-regulamentao e, sobretudo, um processo de deciso a se pautar pela inverso das atribuies dos poderes legislativo e executivo. avanos desse processo no lograram contribuir para o Portanto, os

aperfeioamento das privado.

polticas de gesto dos riscos sade, nos mbitos pblico e

Uma avaliao dos obstculos para o cumprimento dos preceitos legais ajuda a elucidar a relativa imunidade, interveno governamental, das regras a organizarem o mercado de assistncia suplementar. O Ministrio da Sade, por exemplo, viu-se pressionado por grandes seguradoras e por entidades de defesa do consumidor, e as isentou de adaptar os contratos antigos necessidade de ampliao das coberturas, prevista pela legislao (Medida Provisria 1908-17). Diante da determinao de ampliar a cobertura, as ameaas de elevao brutal dos preos dos prmios por parte da assistncia mdica suplementar constituda por clientes de planos individuais, do tipo executivo, legitimaram, na prtica, o direito do consumidor, de optar por manter-se vinculado a um plano mais barato, com coberturas restritas. Isso incidiu diretamente sobre outro pilar da regulamentao, o ressarcimento ao SUS, concebido para desestimular o atendimento de clientes de planos de sade em estabelecimentos da rede pblica, e da rede privada sob regime de convnio com a rede pblica. Os entraves ao cumprimento do dispositivo legal que determinara o ressarcimento ao SUS revelaram uma prtica comum a provedores de servios, pblicos e privados. A introduo de uma terceira tabela para a remunerao dos procedimentos - a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos (Tunep), concebida segundo 14

valores intermedirios entre os preconizados pela AMB e pelo SUS -, provocou reaes paradoxais. Alguns mdicos recusam-se a registrar o consumo de certos procedimentos, quando os mesmos so melhor remunerados pelo SUS, como despesas das operadoras; por outro lado, as operadoras argumentam que seus clientes escolhem espontaneamente o SUS, e, por isso, as empresas estariam desobrigadas a ressarcir tais despesas. Hoje, legislao. qualquer Existem previso porm, sobre da os desdobramentos de da exigncia de

ressarcimento ao SUS seria precipitada, pois estamos no estgio inicial de adequao indcios, ineficcia medidas eminentemente tecnocrticas para regular os tradicionais mecanismos de transferncia de clientes entre os setores pblico e privado. Dois outros temas a abertura do segmento ao capital estrangeiro e as regras econmico-financeiras voltadas comprovao de reservas e solvncia , dizem respeito s intenes de se estimular a reorganizao do mercado. A reconfigurao do mercado de planos de sade em face das alteraes na legislao sobre acidentes de trabalho e sobre previdncia complementar, e da quebra do monoplio estatal do resseguro inclui promessas de estruturar sistemas de seguridade integrados ao mbito privado. Inclui integrar, por exemplo, um plano de sade ao seguro de acidente de trabalho. Por enquanto, os efeitos dessas normas legais no provocaram mudanas radicais na origem do capital, ou nas naturezas jurdica e institucional das operadoras, e nem na quantidade de empresas de planos e de seguro de sade de menor porte. Observa-se, inclusive, um movimento em direo oposta, por parte de seguradoras estrangeiras - como a Cigna e a Aetna, antes associadas a empresas nacionais. O quinto ponto da agenda de debates sobre a regulamentao o seu lugar institucional , foi alvo de acirradas disputas entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Fazenda e resultou na criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em 1999. A ANS, tal como a Agncia de Vigilncia Sanitria e suas congneres, institudas para regular monoplios estatais que passaram ao domnio foram privatizado, possui autonomia de oramento e de deciso. Todas as agncias reguladoras assemelham-se, quanto estrutura, s dos setores de telecomunicaes, de energia eltrica e de petrleo. Diferem, contudo, quanto natureza das aes reguladoras. Pois as agncias dos setores de comunicaes e de energia voltaram-se para a formao e a diversificao dos mercados. As de sade tinham a inteno de constituir mecanismos, estatais, mais afazeres de fiscalizao e controle de preos. Qualquer avaliao sobre os impactos da ANS sobre o mercado de planos e de seguro de sade deve ser precedida por estudos mais especficos e aprofundados. No entanto, so polmicos os pressupostos que orientaram a constituio dessa agncia. 15

As criaes da ANS, e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a despeito das dvidas sobre a adequao de seus modelos de regulao aos objetivos do governo, expressam a ampliao das atribuies das instituies a gerirem no setor da sade. A mudana no perfil de um Ministrio antes combalido, a suplicar recursos, e, agora, defensor dos direitos do consumidor de planos de sade e de medicamentos, encarna-se na criao de novas instituies, livres dos vcios da burocracia tradicional. Ao mesmo tempo, a ANS difunde conceitos, e acolhe iniciativas que entram em conflito com as diretrizes de universalizao, eqidade e descentralizao do sistema pblico de sade. A expresso sade suplementar inadequada para denominar a Instituio parece condensar as dificuldades para se formular, e por em prtica polticas pblicas de regulao do mercado de planos de sade. No entanto, a escolha da ANS como rgo regulador da assistncia mdica

suplementar vem sendo poupada de crticas radicais. Os conflitos em relao s normas legais dizem respeito intensidade e oportunidade das aes reguladoras. Deduz-se, portanto, que a regulamentao avanou mais velozmente no plano poltico-institucional do que no da implementao das regras legais. As razes de tal descompasso so atribudas, quase sempre, s resistncias das operadoras legislao. Apesar de haver consenso sobre a necessidade da regulamentao, as divergncias entre as operadoras de planos de sade e a ANS no foram suficientemente dirimidas e tm motivado acirradas disputas judiciais. As relaes entre o pblico e o debates, a fim de que a regulao do mercado venha a orientar-se para a melhoria das condies de sade. A atual legislao no reconhece a base social do financiamento da assistncia mdica suplementar e, tampouco, o mosaico pblico-privado que estrutura o setor da sade. E, assim, incapaz de dar outra direo aos recursos lanados no mercado de planos de sade. A nosso ver, a regulao pblica do setor privado deveria concentrar seus esforos no aumento da competitividade desse mercado, tanto em preos quanto em qualidade. E, simultaneamente, legitimar a ao de governo, atravs da reavaliao das atuais regras de subsidiamento atravs de dedues fiscais, do atendimento das demandas de planos de sade. As tarefas reguladoras, fundamentadas no pressuposto de um reordenamento da produo privada, segundo a lgica da gesto de bens pblicos, devem acompanhar o rumo das polticas de provimento e distribuio dos servios pblicos. A regulao pblica dos planos privados de sade requer a construo de privado, na sade, exigem a ampliao dos

novas relaes de compartilhamento de riscos sade entre Estado, empresas

16

empregadoras e famlias. necessrio rever o painel de seleo de riscos utilizado pelos provedores de servios de sade, e adequ-lo s demandas e necessidades dos clientes do SUS e dos planos de sade. Por enquanto, a diviso de responsabilidades, pelos riscos da assistncia sade entre Estado e mercado resulta num quadro de iniqidades mais grave do que haveria se a aporte sociedade no destinasse recursos aos planos de sade. A carga de riscos de despesas com sade das famlias de clientes cobertos por planos empresariais, do tipo executivo, no-contributivo, totalmente voltada para fora, enquanto so vultosas as despesas dos clientes de planos bsicos, contributivos, especialmente os que prevem o co-pagamento do consumo dos servios. Apesar disso, a diviso do sistema entre pblico e privado continua a basear-se no critrio que distingue os clientes entre pagantes e no-pagantes. O desenvolvimento de pesquisas, como as apresentadas nesta coletnea sobre a assistncia mdica suplementar, fundamental para aprofundar-se o conhecimento sobre o sistema de sade brasileiro. E poder contribuir para reformular o conceito de sade, um conceito reduzido, no mbito da assistncia suplementar, a uma relao de procedimentos mdico-hospitalares. Os artigos contidos nesse livro auxiliam as investigaes sobre as relaes de autonomia e dependncia das empresas de planos de sade diante do SUS. E, conseqentemente, revelam os problemas inerentes ao processo de regulao, pelo governo, da assistncia mdica suplementar.

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NOTA SOBRE A REGULAO DOS PLANOS DE SADE DE EMPRESAS, NO BRASIL Aloisio Teixeira* Ligia Bahia** Maria Lucia T. Werneck Vianna***

INTRODUO Os planos de sade de empresas representam uma importante parcela do segmento de assistncia mdica suplementar. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, realizada pelo IBGE (PNAD 98), entre os cerca de 16 milhes de titulares de planos de sade, (TABELA 1). pelo menos 60% esto diretamente vinculados a esses planos

TABELA 1 TITULARES DE PLANOS DE PLANOS DE SADE SEGUNDO FINANCIAMENTO DO PRMIO BRASIL (1998) RESPONSVEL Somente Empregador Empregador-Empregado Individual Outro Sem Declarao Total Fonte: PNAD/IBGE 1998 NMERO ABSOLUTO 2.130.459 7.441.827 4.935.750 1.642.422 12.534 16.162.992 % 13,18 46,04 30,54 10,16 0,08 100,00

Esta proporo um pouco menor do que a

encontrada pelo IBOPE em uma

pesquisa sobre assistncia sade, realizada em 1998, cujo resultado indicou um percentual de 65% para esse tipo de contrato. Os dados da pesquisa do IBOPE, sugerem, ademais, uma correlao entre forma de contratao (individual ou empresarial) e renda: existem, proporcionalmente, mais pessoas afiliadas aos planos individuais nas faixas de renda mais elevada (TABELA 2).

Doutor em Economia pela Unicamp; professor do Instituto de Economia da UFRJ. Doutora em Sade Pblica pela ENSP; professora da Faculdade de Medicina e do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ. *** Doutora em Cincia Poltica pelo IUPERJ; professora do Instituto de Economia da UFRJ.
**

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TABELA 2 FINANCIAMENTO DO PRMIO DOS PLANOS DE SADE BRASIL FEVEREIRO DE 1998 RENDA FAMILIAR (EM SM) AT 2 2a5 5 a 10 que 10 TOTAL SM SM SM SM (%) (%) (%) (%) (%) Empresa como Titular 32 38 47 38 39 Empresa como dependente 37 38 20 23 27 Individual 34 25 34 42 35 Fonte: Pesquisa de Opinio Pblica - IBOPE, 1998 A assistncia mdica suplementar oferecida atravs de planos de empresas envolve uma complexa variedade de processos a relacionarem empresas empregadoras, operadoras de planos de sade, hospitais e provedores de servios. Esses planos representam o principal eixo em torno do qual se movem a grande maioria das empresas mdicas, seguradoras, inmeros estabelecimentos de sade e mdicos. A lgica a presidir os contratos, formais ou no, desses planos, no Brasil, muito distinta da que orienta os planos individuais. Os contratos de planos de empresa pressupem um risco homogneo para os participantes das aplices coletivas, e sobre essa base fazem-se os clculos de custos per capita dos planos (community ratio); os contratos dos planos individuais, ao contrrio, so mais detalhados e baseiam-se em uma avaliao personalizada do risco (experience ratio). Os contratos entre empresas empregadoras e operadoras de planos so formais. Mas o mesmo no ocorre na relao entre o estipulante (empregador) e o empregado; assim, os clientes de planos coletivos de sade costumam dispor de garantia efetiva, mas no contratual, de coberturas e preos. Isso no impede, entretanto, que as coberturas dos planos de empresas sejam mais amplas do que as dos planos individuais. O poder de barganha das empresas empregadoras e as demandas e presses, conjuntas, dos empregados - aliadas lgica de tornar homogneos e de diluir os riscos de grandes grupos - resulta em padres assistenciais mais prdigos e de menor custo (pelo menos 60% mais baixos) do que os dos contratos individuais. Da a nfase que vem sendo dada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar aos instrumentos legais que regulam o subsegmento de planos individuais.

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Ao nosso ver, contudo, a restrita formalizao dos contratos - no mbito das empresas empregadoras - e, sobretudo, a influncia desses grandes compradores de planos e servios privados de sade na determinao das tendncias do mercado, deve ser examinada pela ANS. A ANS precisa explorar as possibilidades de relao com as empresas, elementos centrais do mercado de assistncia mdica suplementar. Por outro lado, as transformaes no mercado de trabalho redues de custo operadas pelas grandes empresas e relaes de trabalho precrias e informais afetam o mercado de assistncia mdica suplementar, e pem a ANS diante de mais um desafio: o de regular, acompanhar a viabilidade assistencial e econmico-financeira dos planos de sade de empresas e o de estimular os contratos para trabalhadores de empresas de menor porte, e para autnomos. A CONSTITUIO DO MERCADO DE PLANOS SADE DE EMPRESAS Desde seu incio, o empresariamento da medicina no Brasil esteve fortemente ligado a determinadas demandas de empresas, especialmente da indstria de So Paulo, que buscavam alternativas de assistncia, para seus empregados, mais eficientes do que a da Previdncia Social. As empresas mdicas (cooperativas mdicas e empresas de medicina de grupo), incentivadas pelas polticas de privatizao que a Previdncia Social estimulou, surgiram, assim, em So Paulo em meados da dcada de 60 e se expandiram durante os anos 70, atravs dos convnios-empresa. Estes convnios eram financiados pela Previdncia Social, atravs do pagamento, per capita, dos trabalhadores e de seus dependentes a empresas que optassem pelo atendimento de seus trabalhadores por medicinas de grupo e empresas mdicas. Ou que estruturassem uma rede de provedores de servios administrada pela prpria empresa4. No final dos anos 70, os convnioempresa deixaram de ser intermediados pela Previdncia Social, e passaram a ser celebrados, diretamente, entre as empresas - empregadoras e as empresas mdicas. At meados dos anos 80, o mercado de planos de sade era, quase que exclusivamente formado pelos planos de empresa. Nesta poca, uma parte significativa das grandes operadoras de planos de sade como a Interclnicas, a Intermdica, a Medial, a Golden Cross e a Unimed e os planos prprios das grandes montadoras, empresas estatais e de associaes de categorias - como o dos bancrios - j estavam consolidados. Em 1981, segundo a ABRAMGE, as medicinas de grupo respondiam pela cobertura de 8,5 milhes de pessoas, ou seja, cerca da metade dos 18,3 milhes de clientes contabilizados em 1999. Os planos de empresa contratados junto s empresas mdicas eram, em geral, integralmente financiados pelas empresas empregadoras; algumas empresas tinham planos prprios, em especial no setor privado, e custeavam, totalmente, os planos de sade dos seus trabalhadores. J nas empresas estatais, e nas

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categorias que, mantinham entidades jurdicas paralelas, -sob a modalidade de caixas de assistncia -, os empregados sempre contriburam para o financiamento de seus planos. Os servios oferecidos por esses planos eram variados. De acordo com o status da empresa, ou da categoria profissional, e, ainda, com o nvel hierrquico dos beneficirios, o atendimento aos empregados podia restringir-se a estabelecimentos de sade e a consultrios mdicos da empresa mdica contratada, facultar o atendimento em servios prprios da empresa empregadora, ou permitir a livre escolha de servios, atravs do reembolso de despesas. Nos ltimos anos da dcada de 80, este mercado modificou-se substancialmente, e adquiriu suas caractersticas atuais. Algumas empresas de medicina de grupo, particularmente a Golden Cross, romperam com a modalidade de convnios, e passaram a negociar planos individuais, com padres de cobertura muito diferenciados. Alguns planos comearam a garantir atendimento em qualquer lugar do pas, e outros a assegurar assistncia internacional, assim atendendo as autnomos, ou dos que dispunham demandas de trabalhadores de renda para pagar um plano de sade. E at

funcionrios pblicos, mesmo sob a cobertura de esquemas de assistncia alternativos a exemplo dos empregados em institutos de aposentadorias e penses de servidores estaduais e municipais e dos magistrados mesmos, com vistas, estruturaram planos de autogesto. ampliao dos Aqueles que j usufruam de planos privados de sade exigiram a

sobretudo, a se incluir oferta de servios especializados. Em

decorrncia , modificou-se a utilizao complementar de servios de sade pblicos e privados no cotidiano das camadas mdias da sociedade. O consumo de servios de sade passou a depender, quase exclusivamente, dos planos de sade, no que se refere s coberturas previstas pelas operadoras; e os servios pblicos passaram a ser usados apenas para atendimentos que as empresas de assistncia suplementar no ofereciam, ou para a realizao de atividades tpicas da sade pblica, como a vacinao, por exemplo. A essa ampliao das demandas correspondeu uma extenso de cobertura, a se traduzir na montagem de extensas redes credenciadas, adicionais aos servios prprios das empresas mdicas, e de algumas empresas mdicas empregadoras. As relaes entre empresas mdicas, empresas empregadoras e os provedores de servios resultaram em um padro de atendimentos, dos prestadores privados, a clientes dos mais variados convnios, de planos individuais e do SUS. Por sua vez, credenciadas praticamente eliminaram a modalidade reembolso, que estas redes se tornou

prerrogativa apenas de um nmero muito restrito de clientes, de nvel executivo. Alm disso, muitas empresas empregadoras decidiram transformar planos no-contributrios

Ver CORDEIRO (1984), GIFFONI (1981) e BAHIA (1999).

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em contributrios e introduziram mecanismos de co-pagamento para a utilizao de servios. Este padro de empresariamento mais extenso e integrado completou-se com a atuao mais sistemtica das seguradoras no ramo sade, a partir de 1989. Nesse ano, a Superintendncia de Seguros Privados (Susep) autorizou as seguradoras a se vincularem a servios de sade5. As seguradoras disputaram clientes individuais e empresas com as empresas mdicas e expandiram suas atividades administrao de planos de autogesto. Adquiriram, tambm, atravs da terceirizao de funes de gerncia, clientes de planos prprios de empresas empregadoras. Mais recentemente, apesar da incluso de novos segmentos ao mercado de planos e seguros de sade, surgiram indcios de que o baixo dinamismo da economia brasileira, nesses ltimos anos, e o elevado ndice de desemprego no mercado formal de trabalho, esto provocando retrao no volume de clientes de planos de sade. Os prprios
7

dirigentes

das

operadoras

de

planos

seguros6 ,

ou

consultores , admitem no haver um crescimento contnuo do nmero de clientes de planos e seguros. Por outro lado, as mudanas no mercado de trabalho estimulam mecanismos de incluso de desempregados
9

agregados8 de

(dependentes algumas

no diretos ) e ampliam a

aos

planos prprios

empresas

Os instrumentos legais relacionados com o seguro sade (Decreto-Lei 73/66 e sua regulamentao) impediam a vinculao de provedores de servios s seguradoras 6 O ano de 1997 foi o ano de menor crescimento na histria da Amil, as seguradoras tiveram resultados operacionais negativos (Antonio Jorge Kropf, Diretor Tcnico da Amil, durante conferncia no seminrio O Impacto da Regulamentao nas Operaes de Seguros, realizado pela Fundao Nacional Escola de Seguros, no Rio de Janeiro, em 20 de maio de 1998, segundo anotaes pessoais da pesquisadora Ligia Bahia). 7 A recesso j existe entre ns e vamos viver um processo econmico de propores alarmantes. Essa histria que o setor [de empresas de planos e seguros sade] cresce balela. Se existe uma reduo do nmero de trabalhadores das grandes e mdias empresas, o setor decresce. A indstria, que era a grande contratante de empresas [de planos de sade], est diminuindo. comum que uma indstria, com 5.000 trabalhadores antigamente, agora tenha 2.000. H uma mudana no perfil de empregos em direo prestao de servios, que no contratante de planos de sade. Essa mudana pode no impactar a proporo entre empregados e desempregados, mas impacta a quantidade de contratantes das operadoras de planos. Os nmeros que existem por a so de 40 milhes [de pessoas cobertas por planos de sade]. Eu no acredito nesses nmeros. Acredito que existam no mximo 30 a 35 milhes com planos de sade (Cludio da Rocha Miranda, consultor, durante palestra na I Jornada de Sade, realizada pela Fundao Getlio Vargas, no Rio de Janeiro, em 20 de novembro de 1997, segundo anotaes pessoais da pesquisadora Ligia Bahia). 8 O plano de agregados da Caixa de Assistncia do Banco do Brasil iniciou a incluso de novos clientes a partir de fevereiro de 1997, e possui, atualmente, cerca de 200.000 clientes; ao plano de associados, que se refere aos empregados ativos do Banco, aposentados, pensionistas e seus dependentes, vinculam-se 300.000 pessoas. 9 A Caberj, mantida mesmo aps a privatizao do Banerj, criou um plano de agregados em 1996, para prestar cobertura aos ex-funcionrios.

22

massa

de

clientes das mesmas. O QUADRO 1 mostra um processo acelerado de

constituio de um importante segmento econmico, a ultrapassar, em muito, a motivao inicial de prestao de assistncia mdico-hospitalar, diferenciada, para os trabalhadores de algumas empresas. QUADRO 1 MUDANAS NO MERCADO DE PLANOS E SEGUROS SADE NA DCADA DE 90 ELEGIBILIDADE DEMANDAS Trabalhadores assalariados do setor privado Trabalhadores autnomos; Trabalhadores de pequenas empresas com altos rendimentos Funcionrios pblicos de instituies federais PADRO ASSISTENCIAL FINANCIAMENTO Ampliao da rede credenciada de provedores de servios. Planos individuais; Atendimento atravs de redes credenciadas de servios. REORGANIZAO CRIAO DE EMPRESAS DE PLANOS E SEGUROS DE SADE Entrada das seguradoras no mercado; Consolidao de empresas com atuao nacional ( como Amil, Golden Cross etc.); Criao de empresas (associaes, entidades de previdncia fechada); Diversificao da atuao das grandes empresas e da Unimed, inclusive no que tange a aquisio e distribuio de medicamentos (como a Farmalife, do grupo Amil, e as Usimeds); Associaes entre empresas de assistncia mdica suplementar, de distintas naturezas jurdico-institucionais; Formao de grupos empresariais; Criao de empresas de medicina de grupo de pequeno porte, e comercializao de planos por hospitais filantrpicos de cidades interioranas.

Ampliao da rede credenciada de provedores de servios: Adeso aos planos de outras instituies pblicas (GEAP): Contratao de planos de sade de empresas mdicas ou de seguradoras: Estruturao de planos para absorver funcionrios demitidos e dependentes agregados; Introduo de mecanismos de co-pagamento. Funcionrios pblicos de Ampliao da rede instituies estaduais e credenciada de provedores de municipais servios; Contratao de planos de sade de empresas mdicas ou seguradoras. Trabalhadores Planos individuais; autnomos; Atendimento atravs de redes Trabalhadores de prprias de servios de pequenas empresas empresas mdicas com baixos regionalizadas rendimentos

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PERFIL DO MERCADO DE PLANOS DE EMPRESAS As pesquisas sobre planos de benefcios das empresas brasileiras, realizadas

pela Towers Perrin, de 1988 a 1999, sobre algumas das empresas de maior porte, mostram que praticamente todas as grandes empresas possuem planos privados de sade. E que um percentual elevado das mesmas tambm oferece seguros de vida e planos de previdncia complementar para seus empregados (TABELA 3). TABELA 3 PROPORO DE EMPRESAS QUE CONCEDEM BENEFCIOS SELECIONADOS DO INQURITO DA TOWERS PERRIN BRASIL 1988-1996 1999 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1999 Planos Sade 98.51 97.80 99.38 97.09 97.05 94.48 Seguro de Vida 89.55 92.04 90.74 91.26 94.22 88.31 Previdncia Privada 34.83 34.96 37.65 42.07 48.08 48.05 Fonte: Planos de Benefcios no Brasil - Towers Perrin 97.70 92.74 100.00 91.57 87.13 94.00 52.49 52.15 68.00

Para aproximadamente 49% das empresas pesquisadas pela Towers Perrin, em 1999, o custo dos planos de sade representou entre 5% a 9% das folhas nominais de salrios (GRFICO 1). Informaes da ABRASPE confirmam estes resultados: durante 1999, as empresas privadas, com planos prprios, comprometeram, em mdia, 5,12% de sua folha nominal com assistncia mdico-hospitalar, privada.

Grfico 1 Proporo de Empresas do Inqurito da Towers Perrin segundo Faixas de Custo Total (empresa+empregado) de Planos/Seguros Sade como % da Folha de Salrios Brasil -1996
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 <5% 5% a 9% >9%

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Alm dos planos assistncia

e seguros de sade, que restringem suas coberturas muitas empresas propiciam a seus empregados

mdico-hospitalar,

medicamentos, culos, lentes e assistncia odontolgica - atravs de reembolso e de planos adicionais aos denominados convnios mdicos. As despesas das empresas com benefcios relacionados diretamente sade ultrapassam, portanto, as que realizam com o pagamento de planos de sade, ou com a utilizao de servios mdicohospitalares. A composio dos benefcios, inclusive os de sade, varia muito segundo as empresas, embora seja possvel associar algumas caractersticas do conjunto de benefcios ao tipo de empresas. Assim, empresas de maior porte, pertencentes aos setores mais dinmicos da economia e/ou sob regime de monoplio, bem como as que possuem trabalhadores mais organizados, tendem a ser mais prdigas nos benefcios10. Disparidades entre os benefcios oferecidos pelas pequenas e pelas grandes empresas so sobejamente conhecidas, e exploradas na literatura. Nos Estados Unidos, parte dos trabalhadores de pequenas empresas compe uma das parcelas da populao desvinculada de alguma alternativa formal de proteo social; essa realidade estimulou a adoo de incentivos tributrios, a fim de se incluir estes trabalhadores em planos de sade, bem como de se garantir aos que viessem a mudar de emprego; o direito de conservar o plano. No Brasil, a associao entre cobertura de planos de sade e vnculo empregatcio a empresas de maior porte muito ntida, como o mostram os resultados da Pesquisa sobre Qualidade de Vida, feita pelo IBGE (GRFICO 2). O poder de organizao dos trabalhadores de determinadas categorias profissionais, ou de empresas a reunir um contingente reduzido de pessoas , contudo, digno de nota; exemplos podem ser encontrados em associaes e sindicatos de servidores pblicos, como os fiscais da receita federal, magistrados de determinados Estados da federao, que mantm planos prprios - e empregados de fundaes pblicas. Isso sugere a necessidade de se incorporar anlise das coberturas dos planos de sade de empresas o estudo da maior capacidade de articulao de categorias, ou de trabalhadores de determinadas empresas, para lograr benefcios diferenciados. E, tambm da influncia e do poder de negociao de mdicos, de empresas mdicas e de seguradoras, junto s empresas empregadoras.

10

Ver CANTOR et alli, 1995.

25

Grfico 2 Proporo de Pessoas Cobertas por Planos e Seguros Sade segundo Porte da Empresa em que Trabalha - Regies Nordeste e Sudeste, 1996/1997 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 >1 e < 19 >20 e < 99 > 100 e < 199 > 200 Fonte: PPV/IBGE Bahia, L Dados recalculados por Viacava, F. Nordeste Sudeste Total

O ramo de atividade tambm influi sobre o perfil de cobertura por planos privados de sade. O GRFICO 3 mostra estar a cobertura dos planos de empresas dirigida, principalmente, para os trabalhadores da indstria da transformao (23,5%), para aqueles empregados em atividades sociais (20,8%) e para integrantes da administrao pblica (15,3%); os planos individuais voltam-se, em primeiro lugar, para o comrcio (21,4%), e, a seguir, para as atividades sociais (17,9%) e para a prestao de servios auxiliares atividade econmica (15,3%).

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Grfico 3 Cobertura de Planos segundo Ramo de Atividade e Forma de Contratao Pnad/ Ibge Brasil 1998

Outas Atividades Administrao Pblica Social Transporte e Comunicao Servios Auxiliares Prestao de Servios Comrcio de Mercadorias Outras Atividades Industriais Indstria da Cosntruo Indstria da Tranf ormao A gricola 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Plano Empresarial Plano Individual Outra Forma de Contratao

plausvel admitir uma relao entre empresas empregadoras de maior porte e grandes operadoras de planos de sade. Essa relao seria decorrncia da necessidade de se propiciar coberturas que atendam diversificao das atividades das empresas pelo territrio nacional e necessidade de deslocamento de funcionrios pelo pas e pelo mundo. E, tambm, de outras transaes comerciais e financeiras entre as operadoras e as firmas. No possvel, todavia, estabelecer uma regra nica para explicar a aproximao entre empresas empregadoras e operadoras. Existem grandes operadoras que possuem uma parcela significativa de clientes de planos individuais, e operadoras de menor porte a atuarem apenas no mercado de planos de empresas. Tampouco a realidade admite uma associao imediata entre os tipos de operadoras, - segundo sua natureza jridico-institucional - e as modalidades de empresas empregadoras; medicinas de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras tm forte presena no mercado de planos de empresas. A variao do nmero de empresas empregadoras vinculadas a cada uma das quatro modalidades do mercado de assistncia mdica suplementar sugere, porm, uma clara ligao entre as grandes empresas e os planos de autogesto e entre as medicinas de grupo, e as Unimed's, e empresas de menor porte, como possvel deduzir-se do QUADRO 2. 27

QUADRO 2 NMEROS DE EMPRESAS E DE CLIENTES DE MEDICINAS DE GRUPO E DE COOPERATIVAS, E NMERO DE EMPRESAS, E DE CLIENTES,COM PLANOS DE AUTOGESTO BRASIL MODALIDADE EMPRESARIAL NMERO DE EMPRESAS EMPREGADORAS NMERO TOTAL DE CLIENTES

Medicinas de Grupo 48.500 18.300.000 (1998)* Unimed's (1999) ** 70.000 11.000.000 Autogestes (2000) *** 364 11.000.000 Fontes: * Abramge, 1999. ** Unimed, 1999 apud Bahia, L. (1999). *** Dados sobre autogestes extrados do Informe de Imprensa Abramge 2000. Mesmo considerando-se a lacuna de informaes sobre o nmero de firmas a contratar seguradoras para operarem seus planos de sade, imenso o nmero de empresas empregadoras ausentes do mercado de assistncia suplementar; as empresas empregadoras e os planos de sade, somados, representam menos de 10% do total dos 1.968.276 empresas constantes da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS), em 1997. TIPOS DE PLANOS DE EMPRESAS Sabe-se que uma mesma empresa empregadora pode estabelecer contratos com uma ou mais operadoras, bem como oferecer alternativas quanto ao padro dos planos. Nos Estados Unidos, as empresas empregadoras, especialmente as de maior porte, costumam oferecer mais de um plano, costumam oferecer produtos de mais de uma operadora para seus empregados (QUADRO 3). Essas alternativas tm sido incentivadas pelas polticas governamentais, com o intuito de proteger os consumidores da seleo de riscos das operadoras e de se reduzirem os preos. Tais polticas pressupem que as firmas, na qualidade de importantes financiadores do sistema de sade, sejam capazes de equilibrar a crescente espiral de gastos com assistncia mdico-hospitalar.

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QUADRO 3 MERCADO DE PLANOS DE SADE SEGUNDO PROPORO DE OPES E SEGUNDO PORTE DA EMPRESA EMPREGADORA EUA (1996) PEQUENA EMPRESA GRANDE EMPRESA N DE PLANOS (%) (%) 1 plano 80 47 2 planos 14 23 3 ou mais planos 6 30 Fontes: Health Insurance Association of America, 1998, e KPMG Peat Marwick, 1996. Adaptado de Ginsburg e Hunt, 1997: 106. Extrado de Bahia, L. (1999) No Brasil, as firmas realizam, quase sempre, contratos com uma nica operadora; as excees so encontradas nas empresas que atuam em vrias localidades, em algumas das quais a operadora selecionada no dispe de rede assistencial. Em conseqncia, assim , torna-se possvel uma negociao mais adequada de coberturas e preos, mas se reduz a possibilidade de escolha dos empregados. A variao entre os padres de planos oferecidos por uma mesma operadora, ou ainda organizados pelas prprias empresas empregadoras, tem, no entanto, conseguido ampliar-se. A padronizao dos planos est associada a uma hierarquia das demandas, estabelecida de acordo com o nvel scio-econmico. A Towers Perrin identifica quatro padres de planos, segundo os nveis hierrquicos das empresas. E registra que em 83% das empresas pesquisadas os quadros de diretoria dispunham de planos executivos e 73% das firmas ofereciam o plano bsico para o grupo operacional (QUADRO 4). E que algumas grandes empresas estatais e multinacionais mantinham um nico padro assistencial para todos os empregados.

QUADRO 4 PROPORO DE EMPRESAS SEGUNDO TIPOS DE PLANOS POR NVEL HIERRQUICO DOS EMPREGADOS BRASIL (1999) NVEL PLANO PLANO PLANO PLANO HIERRQUICO BSICO INTERMEDIRIO SUPERIOR EXECUTIVO Diretoria 12% 14% 23% 86% Gerncia 14% 41% 68% 58% Administrao 80% 56% 38% 7% Operacional 73% 36% 25% 3% Fonte: Towers Perrin - Pesquisa de Benefcios, 2000

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Os planos das empresas podem ser operados por empresas comerciais (medicinas de grupo, cooperativas mdicas ou seguradoras) ou organizados pelas prprias empresas empregadoras (autogesto). Ambos os subsegmentos o comercial e o no-lucrativo ocupam importantes posies no mercado de planos empresariais, e se diferenciam pela forma de gesto do risco: as autogestes so formas de reteno do risco pelas empresas empregadoras, enquanto as empresas comerciais configuram alternativas de transferncia dos riscos das despesas assistenciais para as operadoras. Nos ltimos anos, intensificou-se a interpenetrao dos segmentos comercial e nolucrativo, atravs da ampliao dos planos de autogesto administrados por empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras. Paralelamente a isso, observaramse movimentos de expanso de algumas autogestes, por meio da administrao de planos de outras firmas. Em outras palavras, cresceram os denominados planos de custo operacional (ps-pagamento), que j correspondem a mais de 50% dos planos de grandes empresas empregadoras11. Tais produtos so hbridos, pois,se admitem uma administrao terceirizada, preservam uma caracterstica mutualista, uma vez que no h transferncia do risco da empresa empregadora para a operadora a administrar o plano.

DESAFIOS REGULAO, E SUGESTES PARA ENFRENT-LOS Os planos de empresas apresentam importantes desafios para a regulao por parte do governo. E o governo deve, inicialmente, responder s seguintes perguntas: Como preservar as coberturas para os trabalhadores temporariamente afastados do mercado de trabalho (desempregados) e para os aposentados, que deixam de pertencer ao grupo de trabalhadores ativos? Ser que os preceitos legais que determinam a manuteno das coberturas condicionada ao tempo anterior de contribuio e demisso sem justa causa so suficientes para resguardar os direitos desses segmentos populacionais? A legislao no faz referncia a dois importantes aspectos dos planos de empresas: a elegibilidade de dependentes (arbitrada diretamente pela empresa empregadora) e os subsdios tributrios envolvidos com o financiamento desses planos. A existncia de subsdios cruzados neste segmento, isto , de pessoas com mais de um plano de sade (titular de um plano empresarial e dependente, como cnjuge, de outro, ou dependente de mais um plano, na condio de filho, de pai e de me, vinculados a planos de empresas), tem que ser considerada no processo de aperfeioamento das normas legais.

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Uma outra dimenso, muito complexa, tambm no pode ser esquecida. E, diz respeito aos modelos de assistncia constitudos pelos planos empresas. A especializao, a possibilidade de escolha dos provedores de servios, a ausncia de

responsabilidade pelo acompanhamento dos clientes e a baixssima ocorrncia de aes voltadas para a preveno e a promoo da sade configuram-se como as principais caractersticas dos esquemas de assistncia privados, voltados para o pronto atendimento curativo dos trabalhadores especializados e de seus dependentes. Por fim, fundamental refletir sobre a manuteno, e mesmo a ampliao, do mercado de planos empresas, num contexto de desestruturao do mercado de trabalho. Como estimular a associao entre potenciais clientes de planos de sade em empresas de menor porte ou no mercado informal? Como incentivar a oferta de planos capazes de atender s necessidades dessas pessoas? Como conferir viabilidade econmico-financeira a esses produtos e operadores? As ltimas indagaes merecem uma reflexo, pois, se devidamente

respondidas, podem permitir no s uma expanso do mercado, como uma melhoria da assistncia aos trabalhadores do pas. As informaes at aqui apresentadas mostram estar o mercado de planos coletivos de sade restrito, quase por completo, s empresas de grande porte, sejam pblicas ou privadas, sejam de capital nacional ou estrangeiro. E se algumas empresas de mdio porte conseguem contratar planos de sade, mas no segmento das micro e pequenas empresas praticamente inexiste esse tipo de benefcio. Em nossa hiptese, essa situao se deve maior vulnerabilidade, das empresas de menor porte s vicissitudes do ciclo de negcios; assim, seus planos, quando contratados, padecem de vigor, tm vida curta. Alm disso, os trabalhadores do mercado informal, que recebem baixas remuneraes, esto, por princpio, excludos do mercado dos planos de sade. Uma hiptese subsidiria consiste no fato de que, pelo lado das operadoras, o risco de contratar planos coletivos com empresas pequenas, e mesmo de mdio porte, no seria um negcio atraente, em virtude da ameaa de cancelamento dos contratos. Alm disso, como a populao, nessas empresas, reduzida, os preos desses planos so sempre mais elevados. Se essas hipteses se confirmarem, devemos que tornem os planos mais atraentes, dos lados de da sade para trabalhadores de buscar e mecanismos da oferta , Com

demanda

empresas de porte informal.

reduzido e, at mesmo, para trabalhadores do mercado

11

Ver Towers Perrin (2000).

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isso, uma parcela maior de trabalhadores ter de sade.

possibilidade de dispor de um plano

Para a construo desses mecanismos, primeiro preciso resolver alguns problemas. O primeiro diz respeito ao produto a ser oferecido, que dever ser um produto bsico, ou seja, uma cobertura de servios limitada (assistncia ambulatorial bsica e assistncia hospitalar bsica) e atendimento restrito (sem livre escolha), oferecer plena cobertura a acidentes de trabalho e doenas profissionais, alm de outros agravos no indiretamente ligados atividade laborativa. O plano dever, tambm, ser gratuito para o trabalhador (ainda que extensivo a seus dependentes diretos, como o cnjuge ou companheiro/a sem renda e filhos menores), mediante pagamento pelo beneficirio; a cobertura tambm poder ser ampliada, mediante pagamento da diferena, pelo beneficirio. Finalmente, o custo do plano, para a empresa, dever ser suficientemente baixo para torn-lo atraente 12. Essa definio importante para podermos delimitar o segmento de mercado que se quer atingir, pois, com essa configurao, o produto poderia competir com os planos individuais de sade, atualmente oferecidos pelas seguradoras. A segunda questo diz respeito ao contratante: No caso de pequenas e mdias empresas, nossa sugesto a de se estimular a formao de consrcios de empresas de porte reduzido, por segmento ou natureza de atividade. E, no caso de trabalhadores informais, sugerimos a formao de algum tipo de consrcio, ou de associao mutualista, capaz de congregar trabalhadores de atividades assemelhadas. A terceira questo, talvez a mais decisiva de todas, diz respeito necessidade de um sistema de incentivos que estimule o mercado. Do ponto de vista da demanda, no h, atualmente, nenhum mecanismo de incentivo capaz de ampliar as dimenses do mercado. As empresas lucrativas (em geral as grandes empresas) j oferecem planos de sade para seus empregados, e se beneficiam do desconto do Imposto de Renda; as que no o fazem so as empresas no-lucrativas. Quanto s empresas de porte reduzido, j dispem de mecanismos legais que reduzem ao mnimo sua contribuio ao fisco. No caso dessas empresas, o melhor estmulo a diminuio do custo dos planos de sade. Finalmente, para os trabalhadores do mercado informal, mais importante definir as normas a presidirem a unio trabalhadores de modo a se reduzirem riscos e custos - do que definir incentivos. Do ponto de vista da oferta, impossvel imaginar um mecanismo de estmulo poderoso. O risco em que incorrem as operadoras no segmento de empresas de porte
12 No caso dos trabalhadores do mercado informal, o produto a ser oferecido dever ter caractersticas semelhantes, porm sem cobertura profissional.

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reduzido, pode ser reduzido ao mnimo se o Estado, atravs de alguma agncia financeira oficial, assumir o papel de ressegurador da operao. Esse resseguramento poderia dar-se atravs da constituio de um fundo de assistncia financeira, voltado exclusivamente para os casos de inadimplncia ou de elevado ndice de cancelamento de planos, devidos oscilao do ciclo de negcios. A adoo de sugestes como as apresentadas aqui ir definir o papel que a ANS desempenhar na regulao do mercado de planos de empresas e na melhoria dos nveis de sade dos brasileiros. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. ABRAMGE (Associao Brasileira de Servios Assistenciais de Sade Prprios das (Empresas) (2000): Informe de Imprensa. So Paulo: Abramge. 2. BAHIA, L. (1999): Mudanas e padres das relaes pblico-privado: seguros e planos de sade no Brasil. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. 3. BNDES (1996): Qualidade e produtividade na indstria brasileira. Rio de janeiro: BNDES, CNI, Sebrae. 4. CANTOR, J.C., LONG, S. H. e MARQUIS, S.: Private employment-based health insurance in ten states. Health Affairs 14 (2): 199--211, 1995. 5. CORDEIRO, H. (1984): As empresas mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica. Rio de Janeiro: Edies Graal. 6. GIFFONI, R.M. (1981): Assistncia mdica e as relaes de trabalho na empresa: o modelo de convnio com a Previdncia Social. Dissertao de Mestrado. So Paulo Universidade de So Paulo. 7. IBGE (1998): Pesquisa sobre padres de vida 1997 (micro-dados). Rio de Janeiro: Fundao Instituto Brasileiro de Estatstica; Departamento de Populao e Indicadores Sociais. 8. _______ PNAD (2000): Pesquisa nacional por amostra de domiclios: acesso e utilizao de servios 1998. Rio de Janeiro: Fundao Instituto Brasileiro de Estatstica; Departamento de Populao e Indicadores Sociais. 9. IBOPE (1998) (Instituto Brasileiro de Pesquisa de Opinio): Utilizao de servios de sade.

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10. NICHOLS, L. M. e BLUMBERG, L. J. (1998): A different kind of new federalism? The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996. Health Affairs v 17(3): 25-40. 11. TOWERS PERRIN (2000): Pesquisa de Planos de Benefcios no Brasil.

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Dimenso e Estrutura Econmica da Assistncia Mdica Suplementar no Brasil George Edward Kornis* Rosngela Caetano** Introduo A atividade de sade um setor produtivo responsvel pela gerao e pela circulao de valores to expressivos quanto limitadamente conhecidos. A produo de informaes detalhadas sobre a estrutura, a distribuio e a evoluo destes valores fundamental para a tomada de decises, a formulao e o acompanhamento de polticas pblicas no setor. Estas informaes assumem um carter ainda mais relevante em situaes de restrio de recursos como nos pases menos desenvolvidos e, em particular, do Brasil , quando as mesmas podem ser importantes para a melhoria da gesto e da regulao estatal do setor sade. A expanso e o impacto das recentes iniciativas do governo, no sentido de regulamentar o segmento de assistncia mdica suplementar desencadeadas a partir da entrada em vigor da Lei n 9.656/98, e das vrias medidas provisrias e resolues subseqentes tornam imperiosa a necessidade de se ampliarem os conhecimentos sobre a estrutura produtiva e sobre a dinmica desse segmento. Assim ser possvel subsidiar as iniciativas, do Ministrio da Sade, de acompanhamento e regulao das instituies a atuarem nesse campo da assistncia. Essa preocupao com o desenvolvimento de sistemas de acompanhamento e regulao do funcionamento das entidades de assistncia mdica privada no Brasil, alm de atender a uma determinao legal, disposta na Lei Orgnica da Sade (Lei 8080 de 19 de setembro de 1990), est diretamente relacionada com o peso dos gastos relativos aos cuidados de sade no oramento das famlias brasileiras. Segundo a ltima Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) realizada no Brasil (IBGE, 1999), o gasto mdio mensal das famlias, com "assistncia sade" exposto na Tabela 1, abaixo. Os itens classificados como gastos com "assistncia sade" incluem tanto as despesas com pagamento de planos de sade (1,89%) quanto aquelas com medicamentos
*- Economista. Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da UERJ ** - Mdica. Pesquisadora Associada do Instituto de Medicina Social da UERJ
13 Nos grandes grupos de despesa de consumo, publicados pela POF, para o conjunto da populao, os gastos com sade s foram suplantados pelos gastos das famlias com "alimentao" (16,61%), "habitao" (20,51%), "transporte" (9,81%) e "outras despesas correntes" (10,12%). Assim, os gastos das famlias brasileiras com cuidados de sade superam as despesas com vesturio (4,7%), higiene e cuidados pessoais (1,35%), educao (3,46%), recreao e cultura (2,51%), fumo (1%), servios pessoais de beleza (1,16%) e despesas diversas (3,51%).

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representou,

no perodo de outubro de 1995 a setembro de 1996, 6,5% do total dos gastos, conforme

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(1,89%), tratamento dentrio (0,97%), consulta mdica (0,26%), hospitalizao (0,16%), culos e lentes (0,17%) e outras (1,18%). Tabela 1
Gasto Mdio Mensal das Famlias Brasileiras (%) Outubro de 1995 a Setembro de 1996 Classes de rendimento mensal (salrio mnimo) Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de 2a3 3a5 5a6 6a8 8 a 10 10 a 15 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,01 100,00 81,26 95,05 92,90 91,56 91,25 88,32 86,67 85,17 71,14 93,07 89,95 87,58 85,45 82,29 80,18 78,09 16,61 32,29 33,39 29,48 26,07 24,34 21,86 18,9 20,51 25,64 23,73 24,19 24,78 22,96 22,58 22,69 4,7 5,27 5,48 5,73 5,84 5,66 5,72 5,7 9,81 8,85 9,29 10,65 10,15 10,73 10,41 10,53 Higiene e cuidados pessoais 1,35 1,94 1,88 2,04 2,2 1,91 1,77 1,58 Assistncia a sade 6,5 9,59 7,29 6,65 6,54 6,57 7,04 6,84 Educao 3,46 1,38 1,51 1,75 2,25 2,05 2,25 3,19 Recreao e cultura 2,51 1,49 1,21 1,64 2,13 2,34 2,36 2,72 Fumo 1 2,81 2,53 2,1 1,72 1,84 1,79 1,2 Servios pessoais 1,16 1,06 1,27 1,12 1,11 1,22 1,25 1,28 Despesas diversas 3,51 2,24 2,37 2,24 2,66 2,66 3,14 3,46 Outras despesas correntes 10,12 1,98 2,95 3,98 5,8 6,03 6,49 7,08 Aumento do ativo 16,92 4,47 6,15 7,6 8,22 10,63 12,31 12,87 Diminuio do passivo 1,82 0,48 0,95 0,84 0,53 1,05 1,03 1,96 Fonte: IBGE. Diretoria de Pesquisa, Departamento de ndice de Preos. Pesquisa de Oramentos Familiares: 1995-1996. Total At 2

Tipos de despesas Desembolso global Despesas correntes Despesas de consumo Alimentao Habitao Vesturio Transporte

Mais de 15 a 20 100,00 84,28 76,60 16,2 20,2 5,29 11,19 1,35 7,55 4,06 2,89 1,16 1,39 3,32 7,68 14,1 1,62

Mais de Mais de 20 a 30 30 99,99 99,99 80,19 74,58 71,40 59,59 16,23 10,26 19,92 17,8 4,25 3,83 10,25 8,85 1,48 0,89 6,76 5,8 4,56 3,95 2,54 2,66 0,68 0,41 1,13 1,07 3,6 4,07 8,79 15 17,89 23,05 1,91 2,36

Um conhecimento minucioso, e uma mensurao criteriosa das relaes e dos fluxos monetrios afeitos ao segmento da assistncia mdica suplementar so necessrios para o governo poder melhor acompanhar e regular as atividades e o funcionamento desse subsetor. Este artigo tem por objetivo ampliar o conhecimento acerca da estrutura produtiva e da dimenso econmica do subsetor de assistncia mdica suplementar. Partindo de uma metodologia fundada no Sistema de Contas Nacionais, os autores propem um modelo de representao desse subsetor e realizam um conjunto de estimativas sobre o peso econmico das diversas modalidades de assistncia, no PIB, para o ano de 1997. A Opo pelo Sistema de Contas Nacionais A elaborao de Contas Nacionais para a rea de Sade uma forma privilegiada de obteno de informaes sobre esse subsetor. Isto porque as Contas Nacionais permitem conhecer as dimenses macroeconmicas do sistema de sade bem como a de seus vrios subcomponentes, como o caso da assistncia mdica suplementar. E fornecem uma viso geral tanto sobre a origem e o volume dos fluxos financeiros relacionados com as atividades de sade, quanto sobre o destino e o uso detalhado dos recursos. Alm disso, informam sobre os fluxos dos recursos financeiros no setor. As contas setoriais so uma extenso metodologicamente assentada sobre a verso 93 do Sistema de Contas Nacionais (SCN), desenvolvido pela Organizao das Naes Unidas h mais de 40 anos. O SCN permite a integrao de dados estatsticos com conceitos macroeconmicos, e compreende um conjunto de contas que retratam as diversas etapas e transaes realizadas pelos agentes econmicos. Estas contas tambm fornecem

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uma viso sistemtica das relaes entre os agentes, as transaes entre os mesmos sendo apresentadas sob a forma de um conjunto detalhado e coerente de contas, balanos e quadros, baseados em conceitos, definies, classificaes e regras de contabilidade. Em funo da disponibilidade dos dados, tambm possvel definir, atravs da elaborao de Contas Satlites, classificaes e mtodos alternativos de avaliao de um setor cujas caractersticas no correspondam ao modelo geral das contas nacionais. As Contas Satlites surgiram em resposta necessidade de se expandir a capacidade de anlise das Contas Nacionais sobre determinadas reas de interesse social, de uma maneira flexvel e sem se sobrecarregar, ou desorganizar, a estrutura integrada do SCN. Enquanto o corpo central desse Sistema consiste em um conjunto de contas e tabelas que procura registrar, de forma integrada, as operaes (no-financeiras e financeiras) realizadas pelos agentes econmicos classificados segundo setores institucionais e ramo de atividade econmica , as Contas Satlites compreendem informaes scio-econmicas relacionadas com o SCN. E essas informaes tm a particularidade de no precisarem ser expressas em valores monetrios, ou de fornecerem dados especficos para a construo de subsistemas, tais como Conta Satlite da Sade, da Educao, do Turismo, do Meio Ambiente, etc. As Contas Satlites de Sade ao integrar dados monetrios e fsicos ao conjunto das estatsticas econmicas em geral so capazes de desempenhar o duplo papel de instrumento de anlise e de meio de coordenao estatstica (United Nations, 1993). Ao quantificar os recursos envolvidos, e sua proporo no Produto Interno Bruto de um pas, o uso das Contas Satlites auxilia na resposta a perguntas como: Quanto gasta a sociedade em servios de sade? Em que proporo as famlias, as empresas, o governo contribuem para o financiamento da sade? Qual a importncia relativa dos agentes de intermediao financeira, que captam os recursos das fontes e os repassam aos diferentes provedores, programas e elementos de gasto? Quais os tipos de servios de sade em que os recursos esto sendo gastos? A resposta a estas questes possvel porque as Contas Satlites de Sade: (1) oferecem a informao tradicional do setor sade em um marco mais geral, integrado s Contas Nacionais; (2) proporcionam informaes adicionais, especificamente relativas ao setor sade; (3) utilizam conceitos, classificaes e quadros mais detalhados, complementares ou alternativos, relacionados a esse setor; (4) estendem e detalham a cobertura de produo, custos e benefcios das atividades setoriais; (5) estendem a anlise de dados, mediante o uso de dados agregados e indicadores especficos; (6) enriquecem a anlise dos dados monetrios com dados fsicos; (7) facilitam a anlise do setor sade no contexto global da economia.

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A representao econmica exposta nas Contas Satlite de Sade de um pas pode ser particularmente til para a definio de polticas de sade e para a avaliao da poltica econmica do setor. Isso se d porque essa representao permite: (1) determinar a produo dos servios de sade pelos diferentes agentes envolvidos; (2) identificar os produtos de sade oferecidos (que se denominam produtos caractersticos) e os custos incorridos na obteno dos mesmos; (3) avaliar a utilizao dos servios de sade pelas famlias, consideradas o ncleo de consumo; (4) avaliar as formas como as famlias obtm estes servios qual seja: (a) atravs de pagamentos diretos; (b) por intermdio de seguro social ou privado; (c) como transferncias dos governos ou de instituies no-lucrativas; e (d) como pagamento, em espcie, feito pelos empregadores e, finalmente, (5) mensurar a contribuio do setor sade para o produto interno bruto do pas. A opo por uma metodologia fundada no SCN para caracterizar e dimensionar o subsetor de assistncia mdica suplementar no Brasil se apia, basicamente, em duas justificativas: (1) O SNC um instrumento de ampla e longa utilizao internacional, e oferece reais possibilidades de comparao entre as naes; e (2) As sucessivas modificaes nesse sistema, nos ltimos quarenta e sete anos, produziram vrios desenvolvimentos metodolgicos, como o caso da incorporao das Contas Satlites. Ademais, essa metodologia permite agrupar transaes realizadas por distintos setores produtivos e institucionais em um sistema integrado. E contempla informaes tanto sobre aspectos de natureza institucional e produtiva da assistncia mdica quanto sobre as formas de atuao das empresas financeiras e no-financeiras do ramo. Dessa maneira, permite compreender a participao relativa do subsetor de assistncia suplementar no produto nacional e, tambm, avaliar a importncia desse segmento como consumidor de insumos oriundos de outros setores da economia. Ou seja, permite revelar a rede de relaes entre setores na qual o subsetor de assistncia mdica suplementar atua. Essa metodologia possibilita, ainda, a identificao de um conjunto de lacunas de informaes necessrias ao acompanhamento da evoluo econmica do subsetor, ao longo dos anos. E a superao dessas lacunas poder contribuir para o aperfeioamento e a harmonizao do sistema estatstico do pas e para a produo regular das informaes essenciais ao acompanhamento e regulao da assistncia mdica suplementar, no Brasil. As anlises expostas nesse artigo baseiam-se, assim, em um modelo de representao do funcionamento do subsetor de assistncia suplementar apoiado na proposta de utilizao de dados da contabilidade das empresas financeiras seguradoras e das empresas no-financeiras a atuarem na rea de assistncia mdica; na construo da Conta de Produo desse subsetor sero utilizados, ainda, indicadores da evoluo de volume e preo de produo das empresas do setor.

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O Modelo de Representao da Assistncia Mdica Suplementar Uma das formas de classificao dos agentes econmicos, nas SCN, baseia-se na classificao por setor institucional, a qual distingue os agentes de acordo com a sua funo principal (papel institucional) no sistema econmico. Nesse caso, os agentes econmicos so decompostos em empresas, famlias e governo, cada qual com uma funo institucional, especfica. Com base em um conceito de produo, o SCN decompe aquelas instituies em entidades produtoras e consumidoras de bens e servios. Cabe s empresas a funo de produzir os produtos para vend-los no mercado; s famlias, a funo de consumi-los; e ao governo, a de produzir servios, a serem fornecidos, gratuitamente, coletividade. Uma vez feita a distino entre as funes de consumo (famlias) e de produo (empresas), o SCN define a Conta de Produo como a conta que permite avaliar a dimenso do PIB, a compreender as vendas dos bens e servios produzidos pelas empresas e as compras dos insumos utilizados ao longo do processo produtivo. O SCN tambm considera como produtiva a atividade, do Governo, de prestao de servios coletividade. Embora tais servios sejam considerados no-mercantis (por serem gratuitos), sua produo utiliza-se de fatores comprados e /ou contratados no mercado (servidores civis e militares, medicamentos e vacinas, etc). Dessa forma, fica estabelecida a distino entre atividade mercantil e nomercantil. A atividade realizada pelas empresas considerada mercantil porque o conceito de produto (ou Valor Adicionado) depende da diferena entre o valor do produto (preo de venda) e o valor dos insumos. Vale dizer: como a receita das empresas depende da venda do produto no mercado, a atividade desempenhada pelas mesmas considerada uma atividade mercantil. J a atividade do governo considerada no-mercantil, porque a administrao pblica no se financia atravs do mercado pois sua produo prestada gratuitamente coletividade mas por meio de transferncias, de impostos, da parte das empresas e das famlias. O setor institucional empresa abrange todas as unidades produtivas dedicadas produo de bens e servios para posterior venda no mercado, por um preo capaz de cobrir, ao menos, os custos de produo. Esse setor inclui a atividade de empresas privadas (sociedades annimas ou limitadas; empresas individuais ou familiares); empresas pblicas, que financiam seus custos de produo atravs da venda de produtos; produtores independentes (isto , trabalhadores por conta prpria, autnomos e profissionais liberais); e, ainda, as famlias de produtores rurais (proprietrios, ou no, de terras). Esta classificao tambm discrimina o setor em empresas financeiras e nofinanceiras. As empresas financeiras so as que realizam funes de intermediao, ou seja,

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captam recursos de agentes econmicos superavitrios (cujas receitas superam as despesas) para emprest-los aos deficitrios (cujas receitas so menores que as despesas). A remunerao das instituies financeiras reside no diferencial entre os juros cobrados em suas operaes ativas (emprstimos a terceiros) e os pagos em suas operaes passivas (remunerao dos poupadores). O setor institucional famlia inclui os indivduos residentes no pas que utilizam suas rendas (oriundas do trabalho e do capital, sejam financeiras ou de transferncias) para consumir produtos que satisfaam suas necessidades individuais. O setor institucional governo compreende todas as instncias da administrao pblica (federal, estadual e municipal) que prestam servios coletividade, tais como educao e sade pblicas, segurana, justia, administrao e outros servios pblicos no-mercantis. Um outro passo necessrio para a construo do modelo a caracterizao do subsetor de medicina suplementar. Em nosso entendimento, esse subsetor compreende as modalidades de assistncia mdica que vinculam o acesso do usurio ao sistema ao pagamento de um plano ou seguro de sade, independentemente da contribuio compulsria desse usurio seguridade social. As vrias modalidades de assistncia mdica suplementar combinam a funo de seguro com a de prestao de servios de ateno mdica. E incluem, como principais formas institucionais, a medicina de grupo, as cooperativas mdicas, os planos prprios das empresas (autogesto e planos administrados) e os seguros de sade. O mbito desse subsetor compreende empresas financeiras e no-financeiras a atuarem, direta ou indiretamente, na rea de prestao de servios mdicos, servios hospitalares, e servios auxiliares de diagnstico e teraputica, populao; os servios prestados por estas entidades so unicamente de natureza mercantil, isto , a prestao dos servios gera, necessariamente, uma receita. J as despesas com esses servios de assistncia mdica envolvem diversos tipos de gastos. Em primeiro lugar, os pagamentos efetuados pela populao aos planos e seguros de sade, que podem compreender planos de pr-pagamento e ps-pagamento. Em segundo lugar, os pagamentos realizados pelas empresas (financeiras e no-financeiras) gestoras de planos e seguros de sade s empresas contratadas (ou conveniadas) para a prestao de servios de natureza mdica, hospitalar e de servios diagnstico-teraputicos populao usuria do sistema. Em terceiro, as despesas efetuadas pelas empresas (nofinanceiras) da rea mdica com a compra do material (insumos e equipamentos hospitalares) necessrio ao exerccio da assistncia aos seus usurios.

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No Brasil, o segmento da assistncia mdica suplementar compreende um conjunto de receitas e despesas de agentes pblicos e privados , cuja natureza complexa e heterognea. O setor envolve interesses contraditrios e alcana valores monetrios cuja magnitude difcil avaliar, principalmente porque as informaes existentes so, em geral, incompletas. Uma melhor compreenso da complexidade e da heterogeneidade desses interesses pode resultar do detalhamento das vrias modalidades assistenciais a constiturem esse segmento de sade. A medicina de grupo14 foi a modalidade pioneira desse segmento, no cenrio brasileiro. E se apresentou, desde os anos 60, como uma modalidade de ateno s necessidades mdico-hospitalares constituda por empresas mdicas. Essas empresas, em sua maioria, no dispem de servios prprios e, predominantemente, contratam servios mdicos de terceiros; sua estrutura inclui o credenciamento de mdicos, de hospitais e de servios auxiliares de diagnstico e de teraputica. O acesso dos segurados a estes servios est vinculado ao pr-pagamento de planos de empresas, e de planos individuais e familiares, com diferentes nveis de cobertura e de qualidade de servio. O contratante paga antecipadamente pelos servios de assistncia mdica e tem direito cobertura dos eventos previstos no contrato; a cobertura pode dar-se tanto por intermdio de servios prprios do contratado quanto atravs de uma rede conveniada, caso em que o contratado remunera os servios profissionais e hospitalares prestados ao segurado. Essas empresas mdicas funcionam como administradoras de planos de sade de tipo diversificado, para contratantes diferenciados (empresas, indivduos ou famlias). Uma outra modalidade desse subsetor de assistncia mdica a das

cooperativas mdicas, regidas e organizadas segundo as leis do cooperativismo. Nessas, os mdicos (e outros profissionais da rea da sade) cooperados so, simultaneamente, scios da cooperativa e prestadores de servio. E recebem pagamento proporcional ao tipo e ao volume do atendimento, acrescido de um valor que procede do rateio do lucro final das unidades de um dado municpio. Nas cooperativas mdicas, a vinculao dos usurios tambm se faz mediante pr-pagamento a planos individuais, familiares e empresariais. Estas cooperativas, embora presentes em cerca de 80% do territrio brasileiro, tm organizao predominantemente local / municipal; a quase totalidade deste segmento constituda pelas UNIMEDs, organizadas, nacionalmente, na Confederao das UNIMED do Brasil.
14

No Brasil, as empresas desta modalidade de ateno esto organizadas em torno da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), do Sindicato Nacional de Medicina de Grupo (SINAMGE) e do Conselho Nacional de Auto-regulamentao das Empresas de Medicina de Grupo (CONAMGE).

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Os planos prprios das empresas15 so uma outra modalidade assistencial do subsetor, em que as empresas tanto podem administrar programas de assistncia mdica para seus funcionrios (autogesto), como podem contratar terceiros para administr-los (planos de administrao); no primeiro caso, no existem intermedirios entre o usurio (empregados e dependentes) e o prestador de servios de sade, e as empresas administram programas de assistncia diretamente, ou via Caixas e Fundaes. Estes planos adotam regimes de credenciamento (convnios) ou de livre escolha (reembolso). A empresa que implanta o sistema de autogesto, ou de planos administrados, estabelece o formato do plano, define o credenciamento dos mdicos e dos hospitais, estabelece as carncias e as coberturas. A ltima modalidade assistencial do subsetor a dos chamados seguros de sade16. Nestes, existe intermediao financeira de uma entidade seguradora, que embora no preste, diretamente, assistncia mdico-hospitalar, cobre segundo os termos da aplice do segurado os custos da assistncia. O seguro pode ser feito tanto por pessoa fsica quanto jurdica (empresas, em favor de pessoas fsicas). O financiamento dessa modalidade tambm se d atravs de um sistema de pr-pagamento, em que o contratante paga, antecipadamente, pelos servios de assistncia mdica e tem direito cobertura dos eventos previstos no contrato. No caso de indivduos a contratarem planos de sade diretamente e a pagarem, com sua prpria renda, os planos o valor a ser pago tem origem em um clculo que leva em conta o risco de adoecimento; esse risco, por sua vez, guarda relao com variveis como idade, sexo, condies mrbidas preexistentes, etc. No caso das empresas que contratam planos de sade para seus funcionrios, o valor a ser pago empresa prestadora de assistncia mdica o mesmo para toda a populao de empregados (e seus dependentes), e o clculo representa uma proxy, uma aproximao do risco coletivo, mdio, daquela populao. A seguradora tanto paga diretamente a profissionais e organizaes mdicohospitalares credenciadas quanto reembolsa o prprio segurado, contra a apresentao dos comprovantes das despesas mdico-hospitalares. O custo do seguro varia segundo os nveis de cobertura contratados, ou seja, segundo consultas de rotina, exames, internaes hospitalares, tratamentos e cirurgias constantes na aplice. O subsetor de assistncia mdica suplementar, portanto, compreende um amplo, diversificado e, muitas vezes, conflituoso conjunto de interesses de vrios setores
15

As entidades representativas desta modalidade so a Associao Brasileira dos Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas (ABRASPE) e o Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS). No Brasil, a entidade que congrega as empresas de seguro de sade a Federao Nacional das Empresas de Seguros

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Privados e de Capitalizao (FENASEG).

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(empresas financeiras e no-financeiras, governo e famlias). E os agentes desse subsetor pertencem a setores institucionais diversos: (a) empresas no-financeiras, a prestarem servios mdicos, hospitalares e diagnstico-teraputicos; (b) empresas no-financeiras, a prestarem servios de venda de planos de sade; (c) empresas financeiras (seguradoras), a prestarem servios de venda de seguros de sade; (d) governo, a prestar, coletividade, o servio de regulao da ao dos planos de sade e das empresas a atuarem na rea mdica, hospitalar, e de servios diagnstico-teraputicos; e, finalmente, (e) famlias, a pagarem pelos servios das empresas de planos e seguros de sade. As famlias so as usurias e, nicas beneficirias, dos servios de assistncia mdica. Assim, a anlise do setor, composto por entidades financeiras e no-financeiras a atuarem no mesmo ramo de atividade (seguro de sade e assistncia mdica privada, respectivamente), requer adaptaes metodolgicas, a fim de se representar o mecanismo de funcionamento e identificao dos principais agentes e fluxos econmicos, conforme estabelecido no SCN. Tomando por base o SCN de 1993, os agentes econmicos intervenientes na conta do setor sade classificam-se em: (1) produtores mercantis; (2) produtores nomercantis (produtores para utilizao final prpria e outros produtores no-mercantis); (3) administrao pblica (consumo final coletivo17); e, (4) famlias (consumo final privado). Com vistas a articular a Conta Satlite ao quadro central do SCN, possvel distinguir cada categoria de produtores por atividade econmica, ou por setor institucional, segundo a especificidade da atividade e as informaes existentes. A desagregao utilizada nesse trabalho envolveu categorias econmicas

classificadas tanto de acordo com a lgica institucional predominante (empresas de seguro de sade e empresas com planos prprios, todas compradoras de servios mdicos) quanto com a lgica produtiva das atividades econmicas (empresas privadas de medicina de grupo e cooperativas mdicas, prestadoras de servios mdicos). Finalmente, ainda em relao caracterizao do setor, possvel dizer que as receitas das empresas de planos de sade so, predominantemente, compostas pela venda de planos e seguros de sade s famlias; esses planos podem ser adquiridos diretamente pelas mesmas (planos individuais ou familiares) ou pelos empregadores dos membros destas famlias (planos empresariais ou coletivos). Quando aquelas despesas so efetuadas pelos empregadores, do origem a um fluxo fictcio de transferncia de renda para as famlias, equivalente ao que estas deixam de

Segundo as Naes Unidas: No caso do consumo final coletivo [de sade], suposto que as administraes pblicas [federal, estadual e municipal] so o consumidor final dos servios [sade pblica] produzidos por elas prprias, em nome da sociedade no seu conjunto (United Nations, 1993: 499).

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desembolsar com a contratao de planos individuais, ou familiares, de assistncia mdica suplementar. J as despesas das empresas de planos de sade compreendem os pagamentos, a hospitais, consultrios mdicos e servios de apoio diagnstico-teraputico, pela prestao de servios s famlias seguradas. Depreende-se, assim, que as famlias so as nicas beneficirias finais, diretas, dos servios de ateno mdica, independentemente da forma como se realizam os fluxos de despesas e receitas entre famlias, empresas empregadoras, empresas de planos de sade, empresas prestadoras de assistncia mdica e governo. Vale dizer: a despeito de vrios agentes intervirem no setor de sade, todo servio de ateno mdica orientado para atender, exclusivamente, s necessidades de sade das famlias. Tambm possvel constatar que a rentabilidade das empresas de planos de sade depende de uma relao entre receitas e despesas; essa relao objeto de um conflito permanente de interesses. Observa-se, em primeiro lugar, que as receitas das empresas de planos de sade afetam, direta ou indiretamente, a renda das famlias. Sendo a preocupao com a sade essencial para as famlias, este item de despesa tende a ser inelstico baixa18; assim, quanto maior for a receita das empresas de planos de sade, menor ser a renda de que as famlias iro dispor para comprar outros bens e servios. Em segundo lugar, as despesas das empresas de planos de sade correspondem renda disponvel, ou, ainda, determinam o lucro dos hospitais, consultrios mdicos e servios de apoio diagnstico-teraputicos, que prestam os servios s famlias seguradas e recebem os pagamentos por esses servios. Neste caso, quanto menor for a despesa das empresas de planos de sade, menor ser a renda disponvel (ou lucro) das entidades prestadoras de servios mdico-hospitalares, que, embora prestem estes servios s famlias, so remunerados pelas empresas de planos de sade. Assim decorre desta relao econmica um permanente conflito de interesses entre as empresas de planos de sade; as empresas provedoras de servios (hospitais, consultrios mdicos e servios de apoio diagnstico-teraputicos) e as famlias. Por ltimo, cabe ao setor institucional governo criar os instrumentos para regular o subsetor, isto , cabe ao governo administrar este conflito de interesses. Esta ao reguladora pode proporcionar melhores condies de vida e sade para as famlias, e/ou maior rentabilidade para as empresas provedoras de servios mdicos ou para empresas de planos de sade.

18 Isto , para um dado nvel de renda, as famlias tendem a reagir a um aumento em suas despesas com planos de sade com a reduo de outros gastos menos essenciais, como, por exemplo, lazer.

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Desta forma, entende-se que a ampliao da ao do Estado, na regulao da assistncia mdica suplementar, poder contribuir para a melhoria na prestao de um servio cuja importncia cada vez maior para as famlias brasileiras. Fontes de Dados e de Informaes Subsetoriais A eficcia dos mecanismos de regulao depende, em primeiro lugar, do conhecimento do prprio objeto a ser regulado. No caso brasileiro, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) criada atravs da Medida Provisria n 1928, de 25/11/1999, para regulamentar a atuao dos planos de sade defronta-se com uma limitao que somente poder ser superada ao longo dos prximos anos. Esta limitao a falta de informaes pblicas, coerentes e comparveis, sobre o volume de recursos financeiros que as empresas sob a jurisdio da ANS movimentam, anualmente impede que se conhea, com clareza, o peso do segmento de sade suplementar na economia brasileira. Essa realidade patente quando se observa que o Sistema de Contas Nacionais, elaborado pelo IBGE agrega o setor de sade mercantil ao de educao mercantil e, assim, inviabiliza mensuraes, em separado, de cada um desses setores e, ainda mais, dos segmentos que os compem (IBGE, 1997a, 1997b, 1998, 1999a e 1999b). Enquanto o setor de educao mercantil abrange as atividades realizadas por todas as escolas particulares e por todos os professores particulares que trabalham por conta prpria, no setor de sade mercantil esto inclusas as atividades de atendimento mdico e hospitalar; os servios de complementao diagnstico-teraputica prestados por laboratrios de anlises clnicas e clnicas de fisioterapia; servios odontolgicos; servios veterinrios; e servios auxiliares de sade prestados por empresas e autnomos. E esse ltimo setor inclui, tambm, os servios de ateno a crianas, idosos, desempregados e desamparados, prestados por orfanatos, asilos, centros de reabilitao e outros (IBGE, 1999). Os valores referentes participao das atividades econmicas do agregado Educao e Sade Mercantis, no PIB, brasileiro, do perodo 1985-1997, so apresentados, entre outros valores, na Tabela 2.

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Tabela 2
Contas Regionais do Brasil Participao das Atividades Econmicas no Valor Adicionado Bruto do Brasil a Preo Bsico 1985 - 1997
Atividades Econmicas Total Agropecuria Indstria extrativa mineral Indstria de transformao Eletricidade, gs e gua Construo Comrcio e reparao de veculos e de objetos pessoais e de uso domstico Alojamento e alimentao Transportes e armazenagem Comunicaes Intermediao financeira Atividades imobilirias, aluguis e servios prestados s empresas Administrao pblica, defesa e seguridade social Sade e educao mercantis Outros servios coletivos, sociais e pessoais Servios domsticos Fonte: DECNA/DPE/IBGE Anos 1985 100,00 11,23 3,27 32,33 2,63 5,56 8,94 1,63 2,83 0,96 13,15 5,30 9,06 1,67 0,90 0,54 1986 100,00 11,52 2,72 33,15 2,60 7,37 9,55 1,68 2,91 0,93 8,03 5,67 10,59 1,78 0,96 0,53 1987 100,00 9,92 1,68 32,28 3,01 5,98 8,55 1,58 2,26 0,97 14,15 6,11 10,01 2,18 0,93 0,41 1988 100,00 9,54 1,42 34,08 2,74 6,11 8,53 1,49 2,42 1,08 13,80 5,74 9,69 2,10 0,87 0,40 1989 100,00 9,14 1,06 30,85 2,41 6,30 7,41 1,57 2,21 1,03 19,54 5,41 9,82 2,05 0,85 0,36 1990 100,00 7,97 1,04 30,15 2,79 6,12 9,08 1,83 2,11 1,09 13,97 6,51 13,72 2,12 1,18 0,31 1991 100,00 7,30 1,36 28,09 2,77 5,95 9,07 1,93 2,45 1,10 11,69 11,05 12,91 2,59 1,40 0,34 1992 100,00 6,59 1,24 27,84 3,17 5,82 8,18 1,82 2,12 1,33 19,67 7,91 10,17 2,59 1,22 0,35 1993 100,00 6,64 1,38 26,70 2,98 5,92 7,74 1,67 1,95 1,51 23,62 5,84 10,43 2,26 1,02 0,35 1994 100,00 9,74 1,27 26,59 3,18 7,84 8,31 1,80 2,20 1,50 13,74 6,70 13,03 2,66 1,06 0,39 1995 100,00 8,53 1,02 24,51 3,00 8,66 9,60 1,98 1,75 1,56 7,60 11,63 15,46 2,95 1,30 0,44 1996 100,00 8,12 0,98 24,09 3,43 9,00 8,35 1,96 1,95 2,02 6,14 13,30 15,57 3,30 1,35 0,43 1997 100,00 7,68 1,04 23,48 3,52 9,76 7,87 1,80 2,03 2,01 6,43 14,30 14,89 3,26 1,48 0,44

A contribuio da Educao e Sade Mercantis varia muito entre as regies e unidades da federao, concentrando-se, fortemente, na regio sudeste e, em particular, nos estados de SP e RJ, conforme se v na Tabela 3.

Tabela 3

Sade e Educao Mercantis

Regies / Estados NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins NORDESTE Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul CENTRO-OESTE Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal BRASIL Fonte: DECNA/DPE/IBGE Anos 1985 3,03 0,48 0,15 0,88 0,07 1,38 0,07 .. 14,61 1,20 0,52 2,02 0,72 0,96 2,84 0,83 0,51 5,01 57,56 9,57 1,76 12,27 33,95 16,90 6,00 3,11 7,79 7,91 1,33 1,16 3,18 2,24 100,00 1986 3,26 0,51 0,14 0,94 0,10 1,48 0,08 .. 14,76 1,32 0,61 2,23 0,76 0,89 2,80 0,83 0,55 4,76 57,97 9,54 1,93 11,34 35,16 15,79 5,90 3,12 6,76 8,23 1,27 1,31 3,55 2,11 100,00 1987 3,23 0,47 0,14 1,04 0,08 1,44 0,06 .. 14,78 1,11 0,58 2,02 0,86 0,98 2,99 0,83 0,55 4,86 57,64 9,03 1,63 11,84 35,15 16,40 6,15 3,41 6,85 7,94 1,30 1,32 3,12 2,20 100,00 1988 2,99 0,44 0,15 0,90 0,09 1,32 0,07 .. 14,08 1,37 0,50 1,92 0,85 0,87 2,84 0,76 0,52 4,46 59,62 9,27 1,50 12,41 36,44 15,23 5,77 3,03 6,43 8,09 1,31 1,26 3,10 2,42 100,00 1989 3,61 0,45 0,11 1,07 0,11 1,47 0,06 0,35 13,56 1,15 0,51 1,61 0,66 0,76 2,64 0,71 0,51 5,02 59,37 8,84 1,44 11,15 37,93 15,80 6,05 3,11 6,64 7,66 1,08 1,08 3,06 2,43 100,00 1990 4,28 0,46 0,12 1,46 0,14 1,67 0,08 0,35 14,86 1,35 0,65 1,87 0,80 1,03 2,96 0,79 0,53 4,88 56,78 8,79 1,67 11,63 34,69 16,28 5,90 3,49 6,89 7,79 1,18 1,09 3,04 2,49 100,00 1991 3,87 0,48 0,16 1,16 0,14 1,50 0,11 0,33 14,54 1,19 0,64 1,94 0,84 0,99 2,80 0,91 0,57 4,68 57,08 9,37 1,53 11,53 34,65 16,92 5,71 3,76 7,46 7,58 1,24 1,20 2,88 2,26 100,00 1992 3,50 0,51 0,19 0,85 0,14 1,34 0,13 0,35 14,22 1,03 0,62 2,00 0,89 0,94 2,64 1,02 0,60 4,47 57,02 9,95 1,40 11,42 34,26 17,57 5,52 4,02 8,03 7,68 1,30 1,31 3,03 2,04 100,00 1993 4,00 0,51 0,20 0,89 0,17 1,59 0,21 0,42 14,83 1,35 0,67 2,21 0,88 1,07 2,58 0,86 0,67 4,54 55,60 9,05 1,48 10,39 34,68 17,68 6,36 3,65 7,67 7,88 1,19 1,55 2,83 2,31 100,00 1994 3,86 0,55 0,20 0,92 0,15 1,44 0,21 0,39 14,25 1,27 0,62 2,13 0,88 1,04 2,51 0,89 0,59 4,32 56,66 9,27 1,58 10,67 35,15 17,64 6,36 3,85 7,43 7,58 1,19 1,45 2,64 2,29 100,00 1995 3,72 0,58 0,20 0,95 0,14 1,30 0,20 0,36 13,67 1,18 0,57 2,06 0,87 1,02 2,43 0,93 0,51 4,10 57,72 9,48 1,68 10,95 35,62 17,60 6,35 4,05 7,20 7,28 1,20 1,35 2,46 2,26 100,00 1996 3,69 0,51 0,22 1,00 0,15 1,25 0,19 0,37 14,05 1,35 0,58 2,00 0,92 0,98 2,51 0,90 0,60 4,21 57,61 9,17 1,64 11,58 35,23 17,01 6,34 3,63 7,04 7,64 1,24 1,39 2,80 2,20 100,00 1997 3,80 0,57 0,22 1,01 0,11 1,30 0,18 0,39 14,15 1,22 0,59 2,08 0,89 1,09 2,49 0,96 0,60 4,25 57,02 9,62 1,60 10,58 35,22 16,88 6,18 3,78 6,92 8,15 1,24 1,72 2,73 2,46 100,00

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A impossibilidade de identificar, no interior do agregado, o peso especfico da sade mercantil no permite que as informaes sobre o setor sade, fornecidas pelas Contas Nacionais, provejam os meios para se dimensionar o subsetor da assistncia mdica suplementar do Brasil. Assim, o levantamento das fontes de dados oficiais e no-oficiais sobre o subsetor reveste-se de grande importncia, dada a escassez de informaes em termos quantitativos e qualitativos sobre este segmento da assistncia, no pas. As principais fontes de dados e informaes sobre o subsetor so: (1) informaes oferecidas pelas entidades representativas das diferentes modalidades deste tipo de assistncia (ABRAMGE; CONAMGE; SINAMGE; UNIMED do Brasil; FENASEG; ABRASPE; CIEFAS); (2) dados do Ministrio da Sade (DATASUS; Departamento de Medicina Suplementar; Agncia Nacional de Sade Suplementar); (3) dados do Ministrio da Fazenda (Superintendncia de Seguros Privados/SUSEP); (4) dados do IBGE (Assistncia Mdico-Sanitria; Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar/PNAD; Pesquisa de Oramento Familiar/POF; ndice de Preos ao Consumidor Ampliado/IPCA; Sistema de Contas Nacionais; Contas Regionais do Brasil; Matrizes de Insumo-Produto); (5) Conselho Nacional de Sade; (6) Conselho Federal de Medicina (CFM); (7) Federao Nacional dos Mdicos; (8) Conferncia Nacional de Sade; (8) Federao Nacional de Estabelecimentos e Servios de Sade; (9) Federao Brasileira de Hospitais (FBH); e, (10) Associao Mdica Brasileira (AMB). Os dados dessas fontes esto dispersos e apresentam discrepncias

significativas, para um mesmo ano; esse fato, aliado inexistncia de dados das mesmas fontes, para todos os anos, torna muito difcil comparar as informaes. Os dados oriundos de fontes oficiais como os dos Ministrios da Sade, da Fazenda e do IBGE (PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios) so relativamente limitados, tanto em quantidade como em abrangncia de contedo, pouco sistematizados e apresentam, ainda, descontinuidades temporais. A maioria das informaes produzida pelas empresas a integrarem o mercado, seja por meio de suas entidades representativas, seja atravs de firmas privadas de consultoria, contratadas pelas operadoras de planos e seguros. difcil confrontar estes dados e informaes com os de outras fontes, e isso lhes reduz a confiabilidade. Do mesmo modo que nas fontes oficiais, identificam-se tanto divergncias entre os dados das vrias entidades, quanto lacunas e descontinuidades, a restringirem a possibilidade de construo de sries temporais, necessrias elaborao de anlises menos limitadas. Pesquisas e estudos acadmicos sobre o dimensionamento do subsetor so tambm escassos e, em sua grande maioria, trabalham com dados secundrios, oriundos das fontes acima mencionadas. A produo acadmica de dados primrios sobre este segmento praticamente inexiste e, quando existe, muito limitada no tempo e no espao.

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Em sntese, pode-se afirmar serem dispersas as informaes estatsticas existentes no Brasil sobre esse segmento, h discrepncias entre as fontes e, conseqentemente, baixa comparabilidade. Por um lado, isto reclama um esforo

consistente de organizao e produo de informaes e, por outro, determina a necessidade de adaptaes e desenvolvimentos metodolgicos para o tratamento das informaes que existem. A insuficincia de informaes deriva, em grande parte, da legislao em vigor at recentemente, que permitia que as empresas atuassem sem um controle coordenado, alm de considerar muitas das mesmas entidades filantrpicas e, portanto, livres de controles fiscais e administrativos. A edio da Lei 9.656 de 3 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistncia sade j alterada, de acordo com os artigos da Medida Provisria n. 1908-16, de 28 de julho de 1999 de 1999, representou um importante passo para delimitar o mbito do plano de sade como o da prestao continuada de servios com a finalidade de garantir, sem restries financeiras, assistncia mdica s famlias (Lei 9.656, Art. 11)19. O artigo 8 da Lei 9.656 em seu inciso VI, impe aos planos de sade a obrigao de constiturem reservas tcnicas para atuarem no ramo20. Esse fator vem permitindo a criao, pela ANS, de um sistema de informaes econmico-financeiras sobre a assistncia mdica suplementar, sistema capaz de subsidiar essa Agncia em seu processo de regulao e monitoramento. O cumprimento dessa norma legal determina que as empresas operadoras atuem como empresas seguradoras, de fato. No acompanhamento desse processo, a criao, pela Agncia, de um banco de dados com informaes mais consistentes e confiveis sobre o segmento torna-se imperativa. E poder elevar bastante a quantidade e a qualidade de conhecimento sobre o subsetor, dado que, at o presente, so as informaes sobre as empresas seguradoras as mais confiveis, do ponto de vista estatstico. Tal situao deve-se ao fato de que, enquanto estiveram sob a tutela da SUSEP, as seguradoras foram obrigadas a publicar, periodicamente, suas contas. Em decorrncia,
19 Lei 9.656 - Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de contratao dos planos ou seguros de que trata esta Lei aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio do consumidor. 20 Lei 9.656 - Art. 8. Para obter a autorizao de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5, as operadoras de planos privados de assistncia sade devem satisfazer as seguintes exigncias: I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1 da Lei n. 6.839, de 30 de outubro de 1980; II descrio pormenorizada dos servios de sade prprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros; III descrio de suas instalaes e equipamentos destinados prestao de servios; IV - especificao dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade tcnica de acordo com as leis que regem a matria; V - demonstrao da capacidade de atendimento em razo dos servios a serem prestados; VI - demonstrao da viabilidade econmicofinanceira dos planos privados de assistncia sade oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras.

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qualquer usurio que deseje obter informaes pormenorizadas sobre a situao econmica e financeira das empresas seguradoras poder acessar, na Internet, a pgina da SUSEP. J as demais empresas atuantes no subsetor apenas publicam informaes dispersas sobre suas atividades, e, assim, impossvel estimar-se a contribuio dessas modalidades para a formao da renda interna. O mesmo Art. 8 da Lei 9.656 tambm contribui para a padronizao das informaes sobre o segmento, ao exigir, nos incisos I, II, III, IV e V, que todas as operadoras tenham uma rede credenciada de hospitais e mdicos; tal exigncia no era feita s empresas de seguro at a edio dessa Lei. Assim, as operadoras (seguradoras e medicina de grupo, principalmente) passaro a atuar da mesma forma, isto , como administradoras de planos de sade. A disponibilidade de dados confiveis sobre o subsetor de assistncia mdica suplementar e suas modalidades constitui, at o presente, um desafio. E dever transcorrer algum tempo ainda at que se possam utilizar informaes estatsticas, mais consistentes, sobre esse segmento. A escolha de um ano de referncia para as mensuraes e estimativas o ltimo procedimento metodolgico a ser executado no processo de dimensionamento macroeconmico do subsetor. A escolha de um ano-base para a construo do modelo de representao baseia-se, fundamentalmente, na disponibilidade de dados e informaes; esses dados devem cobrir o espectro de informaes necessrias para um adequado dimensionamento do segmento e de sua dinmica de funcionamento. Tendo em vista a necessidade de contarmos com informaes coerentes e comparveis, e considerando os dados existentes, apresentaremos, neste artigo, a construo do modelo de representao do funcionamento e o clculo da dimenso do subsetor da assistncia mdica suplementar para o ano de 1997, o ano para o qual se dispunha do maior nmero de dados, nas fontes de informao. O PIB brasileiro, para este ano de referncia foi estimado, pelo IBGE, em R$ 864.112 milhes, conforme exposto na Tabela 4, abaixo.

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TABELA 4

CONTAS REGIONAIS DO BRASIL

COMPOSIO DO PRODUTO INTERNO BRUTO DO BRASIL A PREO DE MERCADO CORRENTE
ANO MOEDA Valor adicionado bruto a preo bsico corrente (+) 1985 Cr$ bilho 1986 Cz$ Milho 1987 Cz$ Milho 1988 Cz$ Milho 1989 NCz$ Milho 1990 Cr$ Milho 1991 Cr$ Milho 1992 Cr$ Milho 1993 CR$ Milho 1994 R$ Milho 1995 R$ Milho 1996 R$ Milho 1997 R$ Milho Fonte: DECNA/DPE/IBGE 1.324.807 3.248.130 11.376.654 87.537.363 1.431.902 31.991.640 164.391.150 1.926.488.049 45.518.393 352.827 608.388 732.026 813.212 Servios de intermediao financeira indiretamente medidos (-) 163.760 247.372 1.584.389 12.164.825 280.458 4.678.116 18.756.662 371.867.364 10.768.892 43.620 36.570 37.060 39.702 Impostos sobre Produto interno bruto a produtos, lquidos de preo de mercado corrente subsdios (+) 136.788 1.297.835 402.768 3.403.526 1.153.461 10.945.726 8.327.993 83.700.531 111.992 1.263.436 4.445.661 31.759.185 20.152.010 165.786.498 208.015.926 1.762.636.611 4.017.563 38.767.064 39.998 349.205 74.373 646.191 83.920 778.886 90.601 864.112

Conceitos e Mensuraes A escolha do modelo de contas nacionais para dimensionar a assistncia mdica suplementar possibilitou o recurso ao princpio contbil das partidas dobradas para estimar algumas lacunas nas variveis contempladas. Como j mencionamos, a especificidade da atividade de sade suplementar devese, principalmente, ao fato de terem os agentes interesses contraditrios entre si. A compreenso desta contradio cria a oportunidade de se identificar, por meio do princpio contbil das partidas dobradas das Contas Nacionais, as informaes estatsticas inexistentes e apresentar procedimentos alternativos para a estimativa das mesmas. Para construir o modelo de clculo da renda gerada pelo segmento da assistncia mdica suplementar, valemo-nos de um sistema de equaes simples, tambm utilizado na construo de matrizes de insumo-produto integradas ao Sistema de Contas Nacionais. E optamos por estimar o peso do referido segmento e suas modalidades constituintes, no PIB, a partir da identidade bsica das Contas Nacionais, expressa por um conjunto de trs (3) equaes simples. Para estimar a contribuio da assistncia mdica suplementar no Brasil, utilizamos o conceito econmico de Valor Adicionado. Esse conceito parte do princpio de que, em um determinado perodo de tempo (por exemplo, um ano), uma mercadoria (bem ou servio) pode participar de vrios processos produtivos ora como insumo, ora como produto at concluir seu ciclo de vida produtivo. Para evitar a dupla contagem de uma

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mesma produo, recomendvel utilizar o conceito de Valor Adicionado no clculo da dimenso econmica de um determinado setor. As trs equaes utilizadas foram: 1. Equao da produo Segundo esta primeira equao, o preo de venda de um produto (por exemplo, plano de sade) compreende o valor dos custos incorridos na sua produo, mais o lucro esperado pela empresa ofertante. A multiplicao da quantidade de produtos vendidos pelo respectivo preo de venda corresponde ao conceito econmico de Valor da Produo. Segundo a terminologia adotada nas Contas Nacionais, este valor corresponde ao valor dos insumos comprados dos outros setores (Consumo Intermedirio) + Valor Adicionado pelo prprio setor. Logo, Valor Adicionado = Valor da Produo - Consumo Intermedirio Com base na equao de produo, pode-se calcular quanto cada unidade produtiva, ao realizar a sua produo, adiciona de valor aos insumos adquiridos de outros setores. 2. Equao da renda Produo = Consumo Intermedirio ou insumos comprados dos outros setores endgenos + renda dos insumos primrios ou pagamentos aos setores exgenos; logo, Valor Adicionado = renda dos insumos primrios ou pagamentos aos setores exgenos 3. Equao da demanda final Produo = Consumo Intermedirio ou insumos comprados dos outros setores + Demanda Final; logo, Valor Adicionado = Demanda Final Uma vez montadas as equaes do Valor Adicionado, possvel dar incio construo da cadeia produtiva da assistncia mdica suplementar. Em primeiro lugar, convm lembrar que a sade um servio cujo beneficirio , nica e exclusivamente, a famlia. O servio s famlias pode provir de atividades realizadas pelo governo (por meio dos hospitais e servios de sade, pblicos) ou por empresas privadas. De acordo com as Contas Nacionais, o servio mdico prestado pelo setor pblico considerado no-mercantil, pois o beneficirio no efetuar qualquer pagamento financeiro em troca do mesmo; nesse caso, a entidade pblica no financia seus gastos por meio do mercado (venda de servios), sendo, assim, considerada no-mercantil.

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Por outro lado, se o mesmo servio couber a uma empresa privada de sade, o produtor exigir uma remunerao, em troca da prestao do servio ; tal procedimento constitui uma relao mercantil na atividade de sade, segundo a qual a empresa privada tem o objetivo de vender seus servios de assistncia mdica, em ltima instncia, s famlias. As famlias so as unidades consumidoras dos servios de sade e pagam pelos servios das seguintes maneiras: a) atravs da utilizao da prpria renda na compra do servio de sade no mercado Nesse caso, o fluxo monetrio compreende o pagamento pelas famlias, e seu respectivo recebimento pelas empresas prestadoras do servio. Considerando-se o princpio contbil das partidas dobradas, adotado nas Contas Nacionais, toda operao gera, necessariamente, dois registros: um dbito, para os agentes a efetuarem o pagamento e um crdito, para aqueles que o recebem. Assim, se houver ausncia de uma das informaes sobre a contratao direta, pelas famlias, do servio de sade, possvel preencher esta lacuna, possvel uma estimativa, atravs da contrapartida contbil. As receitas das empresas mdicas so expressas atravs do conceito de Valor da Produo das Contas Nacionais. As despesas correntes das empresas, na prestao daqueles servios, equivalem ao Consumo Intermedirio. E, por definio, o Valor Adicionado a diferena entre o Valor da Produo e o Consumo Intermedirio. Conhecendo-se estas informaes, pode-se calcular a parcela da renda nacional que as empresas de servios de ateno mdica recebem por conta da prestao daqueles servios, diretamente s famlias; entretanto, estas informaes ainda no esto disponveis, no Brasil. Pela Pesquisa de Oramentos Familiares (IBGE, 1999), estima-se que 6,5% dos gastos mdios, mensais, das famlias so realizados com Assistncia Sade (ver tabela 1). Contudo, no possvel identificar quem recebe esse dinheiro. A POF apenas revela que, no perodo de outubro de 1995 a setembro de 1996, as famlias brasileiras gastaram, por ms, em torno de R$ 26,30 com remdios; R$ 26,34 com planos de sade; R$ 13,51 com tratamento dentrio; R$ 3,65 com consulta mdica; R$ 2,18 com hospitalizao; R$ 2,33 com culos e lentes; e R$ 16,44 com outras despesas, no-especificadas, que podem inclusive, compreender as anteriores. b) atravs da compra do servio (pagamento do prmio) de seguro de sade Nesse caso, as famlias optam pela contratao dos servios de ateno sade atravs das companhias de seguro. A opo por essa modalidade de servio corresponde a uma forma de distribuio, entre todas as famlias seguradas, das despesas relacionadas ao

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risco de adoecimento. Para administrar estes recursos, as famlias contratam as empresas seguradoras, as quais passam a fazer parte do sistema de sade, mesmo sem serem responsveis diretamente pela ateno mdica. Os fluxos monetrios referentes interveno das seguradoras na rea de sade compreendem as seguintes operaes: 1 - As famlias pagam o valor do prmio de seguros s empresas seguradoras. 2 - As seguradoras pagam, s empresas mdicas, o valor referente aos servios de ateno sade, prestados s famlias, e contabilizam este valor como sinistro. Segundo a metodologia das Contas Nacionais (United Nations, 1993), a produo das empresas seguradoras calculada da seguinte forma: Valor da Produo = prmios recebidos sinistros + resultados financeiros obtidos com a aplicao de suas reservas tcnicas. Consumo Administrativas. Valor Adicionado = Valor da Produo Consumo Intermedirio. Como j mencionamos, em funo do controle da SUSEP, a que as empresas seguradoras esto sujeitas, podemos dispor dos dados econmicos e financeiros das empresas de seguro de sade; assim, possvel o clculo da parcela da renda nacional que essas empresas recebem pela prestao dos seus servios s famlias. 3 - Segundo o princpio das partidas dobradas, as despesas das empresas seguradoras referentes ao sinistro representam as receitas das empresas de assistncia mdica; assim, para as Contas Nacionais, o valor dos sinistros das seguradoras deve contar como uma parcela do Valor da Produo das empresas mdicas. c) atravs da compra de um plano de sade a empresa de medicina de grupo Nessa modalidade de assistncia, as empresas tanto podem prestar esse servio diretamente s famlias, como contrat-lo junto a terceiros, atravs de uma rede de mdicos, hospitais e outras empresas mdicas, sob a forma de convnios. Os fluxos monetrios referentes interveno das empresas de medicina de grupo na rea de sade compreendem as seguintes operaes: 1 - As famlias pagam o valor do plano de sade s empresas de medicina de grupo e este valor corresponde ao Valor da Produo das empresas. 2 - As empresas de medicina de grupo pagam s empresas mdicas conveniadas o valor referente aos servios de ateno sade prestados s famlias; segundo o mtodo Intermedirio = Despesas de Comercializao + Despesas

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das partidas dobradas, este valor deve ser computado como produo das empresas mdicas. O Consumo Intermedirio das empresas de medicina de grupo corresponde a dois grupos de despesas. O primeiro refere-se s despesas correntes das unidades mdicas pertencentes a prpria rede dessas empresas, e o segundo, aos pagamentos efetuados a mdicos, hospitais e outras empresas mdicas sob convnio. O Valor Adicionado das empresas de medicina de grupo a diferena entre o Valor de Produo das mesmas e os dois tipos de despesa acima discriminados. As empresas de medicina de grupo divulgam atravs de sua entidade de classe, a ABRAMGE apenas algumas informaes sobre seu faturamento anual, insuficientes para avaliar se a contribuio deste segundo ramo da assistncia mdica suplementar para a formao da renda nacional. d) atravs da compra de um plano de sade a cooperativa mdica Essa modalidade de assistncia mdica suplementar semelhante das empresas de medicina de grupo. Difere apenas por serem as cooperativas regidas por uma legislao especfica, segundo a qual no esto sujeitas s regras tributrias a que se submetem as demais pessoas jurdicas. As cooperativas mdicas prestam o servio de assistncia mdica diretamente s famlias, atravs da sua rede de mdicos e hospitais credenciados; no aceitam, porm, o uso do sistema de livre escolha. Os fluxos monetrios referentes interveno das cooperativas mdicas compreendem as seguintes operaes: 1 - As famlias pagam o valor do plano de sade s cooperativas mdicas; este valor corresponde ao Valor da Produo destas empresas. 2 - As despesas correntes realizadas nas unidades mdicas da rede das cooperativas equivalem ao valor do Consumo Intermedirio deste terceiro ramo da assistncia mdica suplementar. O Valor Adicionado das cooperativas mdicas calculado atravs da diferena entre seu Valor de Produo e as despesas correntes. preciso ressaltar que as cooperativas mdicas divulgam pouqussimos dados financeiros sobre sua atividade, e, assim, difcil avaliar a contribuio das mesmas para a formao da renda nacional.

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e) atravs da utilizao de servios de sade (de mdicos particulares ou de empresas de assistncia mdica), pagos com recursos prprios e com recursos de seus empregadores Essa modalidade corresponde ao quarto e ltimo ramo da assistncia mdica suplementar contemplado neste trabalho, e compreende as empresas de autogesto de planos de sade; essas empresas constituem planos prprios de assistncia mdica para seus funcionrios. Segundo as Contas Nacionais, os fluxos monetrios das empresas de autogesto de planos de sade compreendem as seguintes operaes: 1 - As famlias pagam o valor correspondente sua contribuio para o plano de sade das empresas de autogesto; este valor corresponde apenas a uma parte das receitas do plano de sade dessas empresas, a contribuio da empresa patrocinadora do plano consistindo na outra parte. 2 - As empresas de autogesto de planos de sade pagam s empresas mdicas, conveniadas ou de livre escolha dos associados, o valor dos servios de ateno sade prestados s famlias; quando o participante do plano opta por atendimento mdico na rede credenciada, a empresa de autogesto efetua o pagamento diretamente ao prestador do servio. Em geral, este valor regulado pela tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB), mas compreende, tambm, um fator moderador, correspondente parcela da despesa a ser paga pelo participante. J no caso dos planos de livre escolha, o plano de sade cobre uma parcela da despesa do participante, em princpio tambm calculada com base na tabela da AMB. Pelo mtodo das partidas dobradas, as despesas das empresas de autogesto devem ser contadas como produo das empresas mdicas. Assim, o Consumo Intermedirio das empresas de autogesto corresponde ao Valor da Produo das empresas mdicas. Como as empresas de autogesto so formadas para prestarem servios de sade aos seus funcionrios, sem finalidade lucrativa, seu Valor Adicionado deve compreender apenas o valor dos salrios e encargos trabalhistas do pessoal contratado pelas mesmas. O valor referente aos pagamentos feitos pela parte patronal corresponde a uma transferncia de renda para as famlias que, por sua vez, utilizam esta renda para comprar, a preo de mercado, os servios de sade.

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Subsetor de Assistncia Mdica Suplementar: Estimativas Preliminares A seguir esto descritas, de forma desagregada, as estimativas sobre o Valor Adicionado por cada modalidade do subsetor de assistncia mdica suplementar no pas, para o ano de 1997. Empresas de seguro de sade A modalidade de seguro de sade consiste em uma forma particular de intermediao financeira, segundo a qual a empresa seguradora paga diretamente ao prestador do servio de ateno mdica (credenciado), ou reembolsa as despesas feitas pelo segurado, sob o regime de livre escolha, com assistncia mdica. No ano de 1997, de acordo com a SUSEP, as 130 empresas seguradoras arrecadaram R$ 18.395 milhes em prmios totais de seguros, dos quais R$ 3.976 milhes (21,6%) corresponderam aos prmios do "ramo sade", coberto por cerca de 40 empresas. O seguro uma forma de intermediao financeira, em que os fundos (prmios) so cobrados aos detentores de aplices de seguro e investidos em ativos financeiros, ou outros ativos, mantidos como provises tcnicas (reservas tcnicas) para financiar o pagamento de futuras indenizaes (sinistros), se ocorrerem eventos especificados na aplice de seguros. A prestao dos servios pelas empresas de seguros calculada, e avaliada, pelo Sistema de Contas Nacionais, com base na relao entre o prmio do seguro, o sinistro e as reservas tcnicas. O prmio recebido pelas seguradoras cumpre as funes econmicas de remunerar o servio prestado pelas seguradoras e de cobrir os riscos dos sinistros. Como as seguradoras no cobram em separado cada servio (de organizao da proteo financeira e da segurana que os seguros se destinam a prestar), o valor dos servios tem que ser estimado indiretamente segundo o total dos valores a receber e a pagar das empresas de seguros, e deve incluir o rendimento, acrescido do investimento das provises tcnicas das seguradoras. As seguradoras precisam constituir provises tcnicas porque os prmios so pagos (antecipadamente) pelos segurados no incio de cada perodo coberto pela aplice; este pagamento permite que as empresas retenham os fundos por um perodo de tempo, antes de ocorrer um sinistro que implique um pagamento. As seguradoras tambm precisam manter reservas, a serem investidas em ativos financeiros ou no-financeiros, inclusive em imveis. O rendimento desses investimentos tem uma influncia sobre a determinao do valor do prmio cobrado, pois a gesto da carteira de investimentos integra o negcio de seguros e tem um peso considervel na rentabilidade e na competitividade da empresa.

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Assim, para as Contas Nacionais, o Valor da Produo total dos servios de seguros obtido com base nos seguintes elementos: 1. Prmios ganhos (efetivamente recebidos) - So os prmios totais recebidos, menos os prmios restitudos, menos os prmios de co-seguros cedidos, menos os prmios de resseguros, menos as variaes de provises de prmios. Resultado financeiro - o rendimento do investimento das provises tcnicas de seguros. Embora as reservas sejam mantidas e geridas pelas empresas de seguros, consistem em ativos dos detentores de aplices de seguros; o rendimento ganho com o investimento de reservas , assim, atribudo aos segurados, em benefcio dos quais as provises so mantidas, e equivale a prmios suplementares. Sinistro retido (Indenizaes devidas) - So indenizaes devidas para o pagamento do sinistro; compreende o valor da indenizao paga, mais o valor da variao das reservas de sinistros. Assim, a equao da produo das seguradoras construda da seguinte forma: Valor da Produo dos servios de seguro = Prmio ganho + Resultado financeiro Sinistro retido. Os prmios ganhos, e o rendimento do investimento das provises tcnicas de seguros, portanto, determinam os recursos totais de uma empresa de seguros e as indenizaes devidas; e a variao das reservas de sinistros determina os encargos tcnicos totais das seguradoras. O valor dos servios prestados pode, ento, ser estimado, indiretamente, com base na diferena entre os recursos totais e os encargos tcnicos totais; este valor de produo que permite a uma empresa de seguros cobrir os seus custos, e obter o seu lucro. O Valor da Produo dos servios de seguro de sade prestados, em 1997, pelas empresas residentes (nacionais e estrangeiras), no Brasil, tambm pode ser calculado por esta frmula, utilizando-se os dados divulgados pela SUSEP; os resultados obtidos encontram-se na Tabela 5, abaixo. Tabela5

2.

3.

Conta de Produo do Total do Setor de Seguro e do Seguro-Sade em 1997 (R$ milhes) Seguro Seguro Itens Total Sade Prmio Total 18395 3975 Prmio Ganho 16431 3795 Sinistro Retido 10905 2950 Despesas de Comercializao 3010 650 Despesas Administrativas 2804 606 Resultado Financeiro 1587 664 Sinistralidade 66,37% 77,74% Desp. Adm. / Prmio Ganho 17,07% 15,97% Desp. Comerc. / Prmio Ganho 18,32% 17,14% Valor da Produo 7113 1509 Consumo Intermedirio 5814 1256 Valor Adicionado 1299 253 Empresas Consideradas 130 40 Fonte: SUSEP
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O Valor Adicionado pela modalidade de seguro de sade (constitudo por 40 das 130 empresas atuantes no ramo, isto , por 30,7% dessas empresas) representou 19,38% do Valor Adicionado total do setor segurador do pas em 1997. Considerando-se que o PIB brasileiro, a preo de mercado corrente, para o mesmo ano de referncia, foi de R$ 864.112 milhes, o Valor Adicionado total do setor segurador correspondeu a 0,15% do PIB, e o Valor Adicionado pelo segmento de seguro de sade a apenas cerca de 0,03% desse mesmo Produto. Empresas de Medicina de Grupo Constitudo por empresas mdicas que administram planos de sade para empresas, indivduos ou famlias, e trabalham com vrios tipos de planos, esse segmento contava com cerca de 730 empresas, no ano de 1977. E inclua 17,8 milhes de beneficirios, sendo 14,6 milhes cobertos por planos coletivos (cerca de 80%) e 3,7 milhes por planos individuais e familiares (ABRAMGE, 1999). O Valor Adicionado por essa modalidade, ao Produto Interno Bruto,

correspondeu, no ano de 1997, a R$ 735 milhes, cerca de 0,08% do PIB brasileiro, a preo de mercado corrente (Tabela 6). Tabela 6

Empresas de Medicina de Grupo Indicadores da AMS Resultados de 1997

Empresas Beneficirios (mil) Consultas/ano (milhes) Internaes (mil) Mdicos CLT Mdicos credenciados Empregados CLT Empregados indiretos Hospitais prprios Hospitais credenciados Leitos prprios Leitos credenciados Faturamento anual (US$ milhes) Faturamento anual por beneficirio (US$) Faturamento mensal por beneficirio (US$) Custo anual por beneficirio (US$) Custo mensal por beneficirio (US$) Valor anual da Produo (R$ milhes) V P mensal por beneficirio (R$) V P anual por beneficirio (R$) Custo mensal por beneficirio (R$) Custo anual por beneficirio (R$) Custo anual total (R$) Valor da Produo (R$ milhes) Consumo Intermedirio (R$ milhes) Valor Adicionado (R$ milhes) Fonte: dados brutos - ABRAMGE 730 17800 88,2 1780 27500 85000 72500 168000 220 4000 20400 363000 3850 216,29 18,02 172,77 14,40 3653 17,10 205 13,66 164 2.917.661 3653 2918 735

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Empresas de Autogesto de Planos de Sade As empresas de autogesto administram planos prprios para seus empregados, mas contratam os servios mdicos de terceiros. Atividade realizada no mbito das prprias empresas, para seus empregados (e dependentes), ou por entidades (Fundaes) constitudas, pelas empresas, para administrar planos previdencirios e de sade para estes beneficirios, este tipo de assistncia caracteriza-se pelo carter no-lucrativo. Isto , suas receitas devem ser utilizadas no custeio da prpria atividade. Esse custeio compreende o pagamento dos servios mdicos e hospitalares prestados pela rede credenciada e, tambm, as despesas com pessoal e materiais de consumo usados pelas empresas de autogesto dos planos de sade. Conceitualmente, todas as despesas associadas ao pagamento da rede

credenciada so consideradas como Consumo Intermedirio; os gastos com materiais de consumo tambm se incluem nessa categoria. J o pagamento do pessoal empregado nas empresas de autogesto de planos de sade considerado um componente do Valor Adicionado. Entretanto, no h como identificar a parcela correspondente aos salrios e encargos sociais nos gastos destas empresas; no possvel, assim, avaliar-se a contribuio dessa modalidade para a formao do Valor Adicionado do conjunto da assistncia mdica suplementar. Poder-se-ia, porm, estimar o peso dos gastos com o pessoal das empresas de autogesto de planos de sade. Mas no se sabe se tais despesas esto, ou no, includas nas estimativas das despesas das referidas empresas, ou de suas mantenedoras. Em virtude dessas circunstncias, optou-se por tratar todos os gastos das empresas de autogesto de planos de sade como gastos de Consumo Intermedirio. Tal opo implicou admitir que, neste ramo no-mercantil da assistncia mdica suplementar, o Valor da Produo igual ao Consumo Intermedirio; conseqentemente, o seu Valor Adicionado nulo, para fins do clculo do Valor Adicionado por essa modalidade. Para o clculo do Valor da Produo, tambm importante considerar que o financiamento do programa de sade das empresas de autogesto conta com a participao dos funcionrios; segundo pesquisas das entidades representativas das empresas de autogesto (ABRASPE e CIEFAS), esta modalidade cobria 8 milhes de beneficirios, em 1997. Ainda de acordo com a ABRASPE, as empresas patrocinadoras dos planos de sade para seus funcionrios contribuam com aproximadamente 70% dos gastos e os empregados, com os 30% restantes.

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Estimou-se, assim, que os custos de atendimento mdico nessa modalidade tenham sido da ordem de R$ 5.748 milhes (Tabela 7), as empresas participando com R$ 4.024 milhes e os empregados com R$ 1.724 milhes. TABELA 7

Empresas de Auto-gesto de Planos de Sade Indicadores da AMS Resultados de 1997 Empresas 300 Beneficirios (mil) 8000 Empregados CLT 8000 Hospitais credenciados 1000 Leitos credenciados 50000 Custo mensal por beneficirio (R$) 59,88 Custo anual por beneficirio (R$) 719 Custo anual total (R$ milhes) 5748 Contribuio do empregado (R$ milhes) 1724 Contribuio da empresa (R$ milhes) 4024 Valor da Produo/ano (R$ milhes) 5748 Fonte: dados brutos - ABRASPE, CIEFAS e ABRAMGE

Cooperativas Mdicas A dificuldade para se estimar a contribuio das cooperativas mdicas na formao da renda da assistncia mdica suplementar ainda maior do que as encontradas para avaliar os segmentos acima descritos. As cooperativas mdicas consistem em uma modalidade de organizao segundo a qual os mdicos responsveis pela prestao dos servios mdicos so cooperados de uma entidade sem fins lucrativos; quaisquer recursos recebidos so, assim, definidos como reembolso de despesas ou, ento, como participao nos resultados da referida cooperativa. Segundo dados da Confederao Nacional das UNIMEDs, representante das empresas do segmento, essa modalidade de assistncia era composta, no ano de referncia, por 360 empresas, e cobria 10.671.000 beneficirios. Estas cooperativas apresentaram os resultados constantes da Tabela 8; o Valor Adicionado por essa modalidade foi estimado em R$ 966.000.000, 00 ou 0,11% do PIB brasileiro, a preo de mercado corrente, naquele ano.

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TABELA 8
Cooperativas Mdicas Indicadores da AMS Resultados de 1997
Empresas 360 Beneficirios (mil) 10671 Consultas/ano (milhes) 50,2 Internaes (mil) 968 Mdicos credenciados 87621 Empregados CLT 16500 Empregados indiretos 260.000 Hospitais prprios 40 Hospitais credenciados 3125 Leitos prprios 2185 Leitos credenciados 283.000 Faturamento anual (US$ milhes) 3500 Faturamento anual por beneficirio (US$) 328 Faturamento mensal por beneficirio (US$) 27,33 Custo anual por beneficirio (US$) 232,57 Custo mensal por beneficirio (US$) 19,38 Valor anual da produo (R$ milhes) 3321 V P mensal por beneficirio (R$) 25,93 V P anual por beneficirio (R$) 311 Custo mensal por beneficirio (R$) 18,39 Custo anual por beneficirio (R$) 220,65 Custo anual total (R$ milhes) 2355 Valor da Produo (R$ milhes) 3321 Consumo Intermedirio (R$ milhes) 2355 Valor Adicionado (R$ milhes) 966 Fonte: dados brutos - ABRAMGE e Confederao Nacional das UNIMED

Os valores estimados para os indicadores fsicos e as modalidades a constiturem o subsetor de assistncia mdica suplementar no Brasil, sempre para o ano de 1997, esto expostos nas Tabelas 9 e 10. TABELA 9
Assistncia Mdica Suplementar no Brasil 1997
Modalidades Seguro Medicina Auto-gesto Cooperativas Indicadores Fsicos sade de grupo Empresas 40 730 300 360 Beneficirios (mil) 4000 17800 8000 10671 Consultas/ano (milhes) --88,2 28 50,2 Consultas/beneficirio/ano --4,96 3,50 4,70 Internaes (mil) 510 1780 900 968 Internaes/beneficirio/ano 0,128 0,100 0,113 0,091 Mdicos CLT --27500 ----Mdicos credenciados 45000 85000 --87621 Empregados CLT 5000 72500 8000 16500 Empregados indiretos 90000 168000 60000 260000 Hospitais prprios --220 --40 Hospitais credenciados 4000 4000 1000 3125 Leitos prprios --20400 --2185 Leitos credenciados 300000 363000 50000 283000 Leitos totais/beneficirio 0,075 0,022 0,006 0,027 Fonte: dados brutos - ABRASPE, CIEFAS, ABRAMGE, SUSEP e FENASEG. Total 1430 40471 166,4 4,11 4158 0,103 27500 217621 102000 578000 260 12125 22585 996000 0,025

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TABELA 10
Assistncia Mdica Suplementar no Brasil 1997 Modalidades Seguro Medicina Auto-gesto Cooperativas Indicadores da AMS sade de grupo Valor da Produo (R$ milhes) 1.508 3.653 5.749 3.321 Consumo Intermedirio (R$ milhes) 1.257 2.918 5.749 2.355 Valor Adicionado (R$ milhes) 252 735 0 966 Fonte: dados brutos - ABRASPE, CIEFAS, ABRAMGE, SUSEP e FENASEG.

Consideraes Finais Como referimos anteriormente, no foi possvel estimar o Valor Adicionado pela modalidade de empresas de autogesto, pois no h informaes sobre o valor dos gastos com o pessoal ocupado nestas empresas e em suas mantenedoras. Como conseqncia, o Valor Adicionado por essa modalidade de assistncia no entrou no cmputo total do subsetor, embora se acredite serem esses gastos irrelevantes, frente s despesas com a rede de mdicos e hospitais credenciados . Quanto s outras trs modalidades do subsetor de assistncia mdica

suplementar, a estimativa do Valor da Produo e do Consumo Intermedirio permitiu calcular os respectivos Valores Adicionados. Essas trs modalidades seguro de sade, medicina de grupo e cooperativas mdicas foram responsveis por um Valor Adicionado de R$ 1.753 milhes, ou 0,22% do PIB brasileiro, a preo de mercado corrente. (Tabela 11). TABELA 11

Assistncia Mdica Suplementar no Brasil Valor Adicionado a preo de mercado corrente em 1997 Modalidades Valor Adicionado (R$ milhes) Valor Adicionado (R$ milhes) / PIB 1997 Seguro Medicina Auto-gesto Sade de Grupo 252 535 --0,03 0,08 --Cooperativas Mdicas 966 0,11 Total 1753 0,22

Fonte: dados brutos - ABRASPE, CIEFAS, ABRAMGE, SUSEP e FENASEG - e IBGE.

Segundo o IBGE, o Valor do Agregado das atividades de Educao e Sade Mercantis representou 3,26% do PIB em 1997 (cerca de R$ 28.170 milhes). Como j expusemos, o grau de dificuldade para avaliao do peso da atividade de sade na economia brasileira to marcante que o IBGE no conseguiu, at hoje, estimar isoladamente o peso do segmento da sade mercantil no PIB brasileiro.

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A estimativa do Valor Adicionado total da assistncia mdica suplementar pode, primeira vista, parecer baixa, mas importante no esquecer, que a mesma no incluiu o segmento da autogesto e que a modalidade de seguro corresponde a um Valor Adicionado muito pequeno por ser tambm pequeno o valor total do setor de seguros no percentual do PIB brasileiro. Dessa maneira, o peso de 0,22% estimado corresponde, principalmente, medicina de grupo e s cooperativas mdicas. Ou seja, a apenas duas das quatro modalidades constituintes do subsetor de assistncia mdica suplementar. Vale, no entanto, registrar que o Valor Adicionado encontrado R$ 1.753 milhes ainda maior que o PIB de vrias Unidades da Federao como, por exemplo, os dos estados do Tocantins (R$ 1.707 milhes), do Acre (R$ 1.303 milhes), do Amap (R$ 1.514 milhes) e de Roraima (R$ 617 milhes). Cabe ainda mencionar que o nmero de beneficirios supostamente sob a cobertura do subsetor (cerca de 40 milhes) no equivale populao coberta pela assistncia mdica suplementar. Pois muitas pessoas se incluem em mais de uma das modalidades constituintes (por exemplo, uma mesma pessoa pode ter um plano de sade pago por sua empresa e, ao mesmo tempo, um seguro de sade pago com sua prpria renda). Um cadastro nacional de beneficirios a congregar todos os indivduos cobertos pelas diferentes modalidades de assistncia poderia ajudar na identificao dessas mltiplas contagens, e fornecer um nmero mais real do contingente abrigado nesse subsetor. As estimativas aqui realizadas representam um esforo preliminar de compreenso da dimenso desse subsetor na economia brasileira, mas se ressentiram de inmeras dificuldades. Os dados econmicos e financeiros referentes ao setor de seguro de sade divulgados regularmente, em virtude da obrigatoriedade legal so, nesse conjunto subsetorial, os mais consistentes. E portanto, os mais adequados para o clculo da contribuio dessa modalidade para a formao da renda nacional. No tocante s demais modalidades, lacunas exigiram o recurso a estimativas que envolveram, amide, uma grande subordinao aos dados gerados e oferecidos pelas prprias entidades representativas, sem haver possibilidade de verificao atravs de recurso a outras fontes , da veracidade e da confiabilidade das informaes. Se, por um lado, a ausncia de dados e informaes confiveis e compatveis contribuiu para dificultar chegarmos a uma avaliao mais precisa do peso econmico da assistncia mdica suplementar no PIB brasileiro, por outro, indica os limites e desafios a serem vencidos para a Agncia Nacional de Sade Suplementar poder executar a contento suas funes.

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A complexidade do subsetor de assistncia mdica suplementar reclama novas estratgias de regulao e controle, que precisam estar fundadas em conhecimentos mais slidos sobre os diversos atores a atuarem nesse segmento. Em nosso pas, isto se constitui em desafio de grande envergadura. Esforos de delineamento e mensurao voltados para medir melhor a

importncia relativa desse subsetor, e seu impacto potencial na economia nacional, representam uma condio necessria s iniciativas do governo, de regulao e de financiamento da assistncia mdica suplementar no pas. Esta pesquisa gostaria de se ver includa nestes esforos. Referncias Bibliogrficas ABRAMGE (Associao Brasileira de Medicina de Grupo) (1999). Informe de Imprensa: Dados e Nmeros da Medicina de Grupo. (http://www.abrange.com.br). ABRASPE (Associao Brasileira de Servios Assistenciais de Sade Prprios das Empresas) (1999). Pesquisa Anual de Assistncia Mdica e Odontolgica. (http://www.abraspe.com.br). Almeida, Clia (1998). O Mercado Privado dos Servios de Sade no Brasil: Panorama Atual e Tendncias da Assistncia Mdica Suplementar. Braslia: IPEA, Textos Para Discusso n 599. Bahia, Lgia (1991). Oferta e Produo de Servios de Sade no Brasil na Dcada de 80. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. (Tese de Mestrado). Bahia, Lgia. (1999). Seguros e Planos de Sade, uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a partir de Noes das Teorias de Seguros. Tese (Doutorado em Sade Pblica). Rio de Janeiro: ENSP/ FIOCRUZ, 330 p. Berman, P. (1997). National Health Accounts in Developing Countries: Appropriate Methods and Recent Applications. Health Economics, v.6, p.11-30 Brasil (1998). Lei 9 656 de 3 de junho de 1998. Brasil (1999). Medida Provisria n. 1.908-20, de 25 de novembro de 1999. Brasil (1999). Medida Provisria n. 1.928, de 25 de novembro de 1999 Brasil (1999). Medida Provisria n. 1908-18, de 27 de setembro de 1999. Brasil. Presidncia da Repblica. (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia. CIEFAS (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade) (1998). Pesquisa Nacional sobre Sade nas Empresas. So Paulo. (http://www.ciefas.com.br). CIEFAS (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade) (1999). Pesquisa Nacional sobre Sade nas Empresas. So Paulo. (http://www.ciefas.com.br). FENASEG (Federao das Empresas de Seguros Privados e Capitalizao) (1999). Nmeros do Seguro no Brasil (http://www.fenaseg.com.br). Figueiredo, Ferdinando de Oliveira (1980). Metodologia das contas nacionais. Rio de Janeiro: Forense Universitria. France - Ministre de Lmploi et de la Solidarit (1999). Comptes nationaux de la sant 1996 1997 1998 (base 1995). Paris: Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des Statisque, Dossier Solidarit et Sant, n 2, 98 p.

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IBGE - Departamento de Contas Nacionais (1988). Novo sistema de contas nacionais do Brasil - Metodologia e resultados provisrios, ano-base 1980. Rio de Janeiro: IBGE, Srie Textos para Discusso, n. 10, vol. I e II. IBGE - Departamento de Contas Nacionais. (1997a). Matriz de Insumo-Produto do Brasil srie 1990-95. Rio de Janeiro: IBGE. IBGE - Departamento de Contas Nacionais. (1997b). Sistema de Contas Nacionais do Brasil: 1996. Rio de Janeiro: IBGE, vol. 2. IBGE - Departamento de Contas Nacionais. (1998). Sistema de Contas Nacionais Brasil: resultados preliminares de 1997. Rio de Janeiro: IBGE, n 1. IBGE - Departamento de Contas Nacionais. (1999a). Contas Regionais do Brasil: 1985 1997. Rio de Janeiro: IBGE, Sistema de Contas Nacionais, n 3. IBGE - Departamento de Contas Nacionais. (1999b). Sistema de Contas Nacionais Brasil: resultados preliminares de 1998. Rio de Janeiro: IBGE, n 2. IBGE - Departamento de Emprego e Rendimento. (1999c). Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: 1998. Rio de Janeiro: IBGE. IBGE - Departamento de ndice de Preos. (1999d). Pesquisa de Oramentos Familiares: 1995 1996. Rio de Janeiro: IBGE. IBGE - Diretoria de Pesquisas. (1995). Classificao Nacional de Atividades Econmicas. Rio de Janeiro: IBGE. IBGE. Diretoria de Pesquisas, Departamento de ndices de Preos. (1999). Pesquisa de Oramentos Familiares: 1995-1996. Rio de Janeiro: IBGE Kendrick, John W. (1995). The New System of National Accounts. Boston: Klumer Academic Publishers. Kenessey, Zoltan (Ed.). (1994). The Accounts of Nations. Amsterdam: IOS Press. Nunes, Eduardo P. (1998). Sistemas de Contas Nacionais: A Gnese das Contas Nacionais Modernas e a Evoluo das Contas Nacionais no Brasil. Tese (Doutorado em Economia), Campinas: Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas, 197 p. Partnerships for Health Reform Latin American and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiatives (1997). Health Accounting: A Comparison of the System of National Accounts and National Health Accounts Approaches. Special Initiative Report 4, 42 p. Partnerships for Health Reform Latin American and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiatives (1998a). National Health Accounts: Summaries of Eight National Studies in Latin America and the Caribbean. Special Initiative Report 7, 33 p. Partnerships for Health Reform Latin American and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiatives (1999c). Health Care Financing in Eight Latin American and Caribbean Nations: The First Regional National Health Accounts Network. Special Initiatives Report 16, 85 p. (www.americas.health-sector-reform.org). SUSEP (Superintendncia de Seguros Privados / Ministrio da Fazenda) (1997). Dados Consolidados dos Seguros no Brasil (http://www.susep.gov.br). United Nations (1953). A System of National Accounts and Supporting Tables. New York: United Nations, Studies in Methods, Series F, n. 2, rev. 1. United Nations (1968). A System of National Accounts. New York: United Nations, Series F; n 2; rev.3. United Nations (1993). System of National Accounts. New York: Commission of the European Communities; International Monetary Fund; Organization for Economic Cooperation and Development; United Nations and World Bank. Serie F; n 2; Rev. 4. 65

A Regulao da Assistncia Suplementar Sade: Legislao e Contexto Institucional Maria Anglica Fonseca de Mesquita21 1 - Apresentao Neste captulo proponho-me a apresentar22, um ensaio sobre a trajetria da Lei n. 9.656/98 at o final do ano 2001 , e sobre sua regulamentao, com a incluso dos modelos de gesto e estrutura reguladoras. Sem qualquer pretenso de esgotar o assunto, destaquei os pontos que julguei relevantes na inteno das pessoas que lutaram pelo ordenamento da regulao, dentre beneficirios de planos de sade, representantes, autoridades e parlamentares. Na anlise sobre a legislao, no me voltei para os aspectos jurdicos, j to amplamente estudados pelos especialistas. Por outro lado, mapeei as alteraes havidas no decorrer do processo de regulao, sob o ponto de vista de seus rgos regulamentadores, notadamente o Conselho de Sade Suplementar CONSU, o Ministrio da Sade MS e a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. E indiquei alguns dos objetivos que moveram estes rgos nas direes que tomaram. Podemos sintetizar a evoluo da regulao do mercado de assistncia suplementar sade, aps promulgao da Lei n. 9.6564, de 3 de junho de 1998, e a emisso da primeira Medida Provisria que a alterou MP n. 1665, de 4 de junho de 1998 -, segundo alguns marcos principais, a seguir enunciados: 1.) O primeiro ciclo de regulamentao por parte do CONSU e do Ministrio da Sade, em novembro de 1998, onde foram contempladas as normas regulamentares assistenciais (MP n. 1.685-5, de 26.10.98 e Resolues CONSU n.s 1 a 14, de 03.11.98); a instituio do registro provisrio de operadoras e produtos, em dezembro de 1998 (MP n. 1.730-7, de 07.12.98); a reviso das quatorze primeiras Resolues CONSU e a regulamentao de agravos (processo administrativo, artigos 30 e 31) que dizem respeito continuidade da assistncia a aposentados e demitidos, e do ressarcimento ao SUS, em maro e outubro de 1999 (Resolues CONSU n.s 15 a 21, de 23.03.99 e n.s 22 e 23, de 28.10.99); 2.) A repactuao de contratos anteriores lei, com clusulas de reajustes por mudana de faixa etria, para beneficirios com sessenta anos ou mais, e que participavam do plano de sade havia mais de dez anos, em junho de 1999 (MP n. 1.801-14, de 17.06.99); 3.) A retirada, da lei, de qualquer referncia a seguros ou seguradoras; a transferncia das competncias anteriormente afetas ao CNSP Conselho Nacional de Seguros Privados e SUSEP Superintendncia de Seguros Privados para o CONSU Conselho de Sade Suplementar e o Ministrio da Sade, respectivamente, e a conceituao de planos de sade23, em setembro de 1999 (MP n. 1.908-18, de 26.09.99);
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Gerente de Pesquisa da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos da ANS e ex-Coordenadora Geral de Regulao de Planos de Sade do Departamento de Sade Suplementar - DESAS/SAS/ Ministrio da Sade. Participaram tambm da pesquisa realizada neste captulo as consultoras da ANS Flvia Maria Daou Lindoso da Fonseca, Flvia Costa Figueiredo e Rosemaire Aparecida Silva. 22 Serei eternamente devedora da Dra. Lgia Bahia (PhD) e da Dra. Elena Camarinha que, pacientemente, revisaram este captulo e forneceram inestimveis contribuies a sua elaborao. No entanto, qualquer erro ou impropriedade porventura encontrado de minha exclusiva responsabilidade. Com meus agradecimentos especiais, dedico este trabalho ao Dr. Joo Luis Barroca de Andra, meu grande mestre na arte de apreender as complexidades do mercado de assistncia suplementar; Dra. Elena Camarinha, minha mestra da inteligncia da lei; ao meu tolerante marido e companheiro, Mrio Mendes de Mesquita, e a meus amados filhos Daniel, Rafael e Gabriel, que me presentearam com compreenso e incentivo. 23 Estabeleceu a diferenciao entre o seguro de sade clssico e o que equivale a plano de sade. O seguro de sade clssico definido pelo Decreto-Lei n. 73, de 21 de novembro de 1966, correspondente lei complementar prevista no Art. 192 da Constituio Federal, que trata do Sistema Financeiro Nacional.

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4.) A criao da ANS como instncia reguladora da assistncia suplementar sade, em novembro de 1999 (MP n.s 1.908-20 e 1.928, ambas de 25.11.99, Lei n. 9.961, de 28.01.00 e Resolues RDC n.s 1 e 2, de 06.01.00) e as regulamentaes da Taxa de Sade Suplementar, do recolhimento de multas e da obrigatoriedade do plano-referncia, em maro de 2000 (Resolues RDC n. 10, de 03.03.00, n. 11, de 09.03.2000 e n. 14, de 30.03.2000); 5.) O primeiro ciclo de regulamentao da ANS, que incluiu normas sobre instrumento de acompanhamento econmico-financeiro das operadoras, aplicao de penalidades, alienao voluntria de carteiras, procedimentos para reviso tcnica, instituio da nota tcnica de registro de produtos e reajuste das contraprestaes pecunirias de planos de sade no exerccio, em junho de 2000 (Resolues RDC n. 22, de 30.05.00, n. 25, de 15.06.00, ns. 27, 28 e 29, de 26.06.00); 6.) O segundo ciclo de instrues normativas da ANS, de fortes caractersticas saneadoras do mercado de operadoras de planos, que incluiu instituio de plano de contas, informaes peridicas, segmentao e classificao das operadoras, constituio de garantias financeiras, regimes de direo fiscal e tcnica, alienao compulsria de carteiras, reviso do rol mnimo de procedimentos de obrigao dos planos de sade, procedimentos de alta complexidade, cobertura parcial temporria, mdico responsvel por informaes assistenciais, sistema de informaes de produtos, termo de ajuste de conduta, indisponibilidade de bens de administradores, liquidao extrajudicial, seguradoras especializadas em sade e reajuste das contraprestaes para o novo exerccio, de outubro de 2000 a dezembro de 2001 (MP n.s 2.097-36, de 26.01.2001 e 2.177-44, de 24.08.2001, Resolues RDC n.s 38 e 39, de 30.10.2000, n. 40, de 14.12.00, n.s 41 e 42, de 15.12.00 e n.s 47 a 93, de janeiro a dezembro de 2001). Na tentativa de apresentar, de forma didtica, a lgica da regulamentao, nossa anlise tomou como base quatro grandes reas temticas: 1) Ampliao das coberturas assistenciais e proteo do consumidor. 2) Relaes entre os setores pblico e privado nos planos de sade. 3) Funcionamento das operadoras de planos de sade e fiscalizao governamental. 4) As agncias reguladoras. No se quer dizer que os dispositivos legais agrupados segundo essa lgica estejam caracterizados somente nessas reas, pois vrios artigos poderiam ser localizados em outros grupos tambm. Mas optei por reuni-los em um nico grupamento de maior afinidade, segundo nossa viso. Cada rea temtica contm quatro subdivises. A primeira corresponde explicao sobre o escopo do tema; a segunda relaciona os artigos da lei referentes ao tema em pauta, bem como as instrues normativas que os regulamentam; na terceira, destaco as principais inovaes trazidas pela lei e na quarta, apresento sntese das alteraes que modificaram o texto original4. O objetivo das explicaes contidas na subdiviso escopo to somente delimitar a abordagem de que trata a rea temtica. Para tanto, limitei-me a mencionar algumas situaes e a relacionar os pontos abordados, sem preocupao com o peso, ou a freqncia, em que ocorrem; sob esse aspecto, a referncia bibliogrfica detalha e esclarece algumas das assertivas. Os textos integrais de cada artigo da Lei n. 9.656, de 03.06.98, esto citados em duas verses. A verso inicial corresponde alterao promovida pela MP n. 1665, de 67

04.06.199824; j a verso final apresenta a lei alterada pela MP n 2.177-44, de 24.08.200125, com destaque para as mudanas. O campo de comentrios referentes verso inicial contm a ementa de cada artigo; quando me refiro verso final, menciono somente as alteraes. Aps a apresentao dos artigos e comentrios de cada rea temtica, destaquei as principais novidades introduzidas pela lei, desde a verso inicial, e as alteraes substantivas, registradas na verso final aqui utilizada (Medida Provisria n 2.177-44, de 24.08.2001). As inovaes destacadas em cada rea apontam os temas que anteriormente foram motivo de divergncias entre os diversos portadores de interesse desse mercado, ou as omisses da auto-regulamentao praticada pelas operadoras. As mudanas em destaque retratam a evoluo da lei ao longo desses trs anos e meio de regulao, bem como seu estgio de maturidade, frente realidade do mercado, haja vista o acordo entre os poderes Executivo e Legislativo para a adequao do texto legal4; considerei as alteraes no destacadas como melhorias forma e compreenso dos textos26. Chamo a ateno, no entanto, para duas mudanas significativas que, pela amplitude, refletiram provocaram alteraes em vrios artigos da lei, mas so comentadas somente nas sees que abordam o tema da mudana. Uma, efetuada pela MP n. 190818, de 26.09.99, refere-se conceituao de planos privados de assistncia sade. Com isso, as referncias ao produto na lei fazem remisso aos dispositivos que o conceituam (Inciso I e 1. do Art. 1.). A outra trata da alterao do modelo de regulao, promovida pela MP n. 1.908-20, de 25.11.99, com a criao da ANS. A sexta e ltima seo trata da vigncia da lei. Ao final, nos anexos, apresentamos as ementas das referncias normativas mencionadas no trabalho, relativamente s Resolues CONSU e RDC/ANS, s Leis e aos Decretos.

24 Por acordo do Congresso Nacional com o Executivo, a Lei n. 9.656/98 sempre vigorou com as alteraes promovidas por medidas provisrias, a partir da MP n. 1665/98. Na presente anlise, consideramos o texto original modificado pela primeira MP como a verso inicial da lei. 25 A MP n 2.177-44, de 24.08.2001, corresponde ltima medida provisria publicada poca da elaborao deste captulo. At ento, por fora de lei, as Medidas Provisrias s tinham validade de trinta dias e, assim, deviam ser reeditadas todo ms. Porm, isso no significou que sofreram alterao, mensalmente. Por outro lado, somente a ltima MP emitida tinha validade legal. Atualmente, as MP anteriores Emenda Constitucional n. 32, de 2001, vigoram enquanto outra no a revogue ou at que o Congresso Nacional delibere. 26 Camarinha considera 3 tipos de alteraes sofridas pela lei por MP, assim agrupados: (1) o maior consistiu em alteraes para introduzir correes ou adequaes gramaticais e de compreenso do texto; (2) alteraes que possibilitaram a eficcia dos preceitos inicialmente estabelecidos; e (3) alteraes que interferiram nos preceitos originais do texto de junho de 1998. A maioria das alteraes de que trata este captulo enquadra-se nos dois ltimos grupos.

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2 - Ampliao das coberturas assistenciais e proteo do consumidor 2.1 Escopo Nesta seo, analisam-se aspectos relacionados assistncia a ser prestada pelas operadoras de planos de sade e suas relaes contratuais com beneficirios e prestadores de servio. As operadoras de planos de sade sempre determinaram e delimitaram o rol e a quantidade de procedimentos a que seus beneficirios tinham direito, nem sempre de maneira clara para estes ltimos. No raro so divulgados casos em que pacientes vinculados a algum tipo de plano de sade vem-se surpreendidos com uma negativa de cobertura; geralmente isso ocorre quando mais precisam da ateno contratada e, portanto, esto mais frgeis e vulnerveis, em virtude da situao de adoecimento. Ademais, enorme a diversidade de carncias e listas de excluses de doenas e procedimentos nos contratos anteriores lei; isso dificulta o entendimento dos consumidores e inviabiliza a organizao de qualquer sistema de sade, seja ele pblico ou privado. Para qualquer cidado, mesmo o especialista, difcil apreender as intenes e alcanar as conseqncias das complexas clusulas dos contratos de seus planos de sade. Por outro lado, as operadoras de planos de sade preocupam-se com o equilbrio econmico-financeiro das carteiras sustentadas pelos recursos financeiros de seus associados, de forma solidria. O desequilbrio pode ser provocado no s pelos usurios nos casos de seleo adversa ou fraudes - mas tambm pelas operadoras que administram esses fundos - no caso de m gesto - e at mesmo pela regulao. Em qualquer caso, os mercados consumidor e operador preocupam-se com a administrao do risco inerente ao negcio de planos de sade. A lei e sua regulamentao, so instrumentos de regulao do setor, e buscam garantir o equilbrio da relao entre consumidores e operadoras. Assim, determinam padres de cobertura, conceituam, objetivamente, as doenas ou leses preexistentes, probem limites quantidade de procedimentos e estabelecem o compromisso das operadoras frente a seus assistidos, e vice-versa. Nesta seo, estudamos os aspectos vinculados assistncia, ou ateno, sade, prestada pelas operadoras privadas de planos de sade a seus usurios, tanto de forma direta por meio de profissionais de sade contratados, laboratrios, clnicas e hospitais prprios - quanto de forma indireta, por meio de redes credenciadas desses diversos tipos de prestadores de servio. Est includa neste contexto a gesto dos procedimentos mdicos, e no-mdicos, que cercam, ou compem, as aes de sade, nas dimenses de proteo, cura e reabilitao, bem como as relaes contratuais entre operadoras <-> consumidores e entre operadoras <-> prestadores de servio. Os atuais artigos n.s 10 a 18, 30, 31, 33, 35, 35-C (originalmente 35-D), 35-E (originalmente 35-H), 35-F e 35-G da Lei n. 9.656/98 dizem respeito cobertura assistencial e ao instrumental de proteo aos consumidores. Esses dispositivos legais, suas principais alteraes, promovidas por Medidas Provisrias, e sua regulamentao, por meio de resolues, esto relacionados no item 2.2, a seguir.

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2.2 - Artigos selecionados da Lei n. 9.656/98

verso inicial 4 Comentrios Estabelece o Art 10. institudo o plano ou seguro-referncia de assistncia sade, com cobertura plano com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com para todas as doenas, padro de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a chamado planointernao hospitalar, das doenas relacionadas na Classificao Estatstica Internacional de referncia. Doena e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, Padroniza as respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: excluses de I - tratamento clnico ou cirrgico experimental; tratamentos e lI - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses procedimentos. para o mesmo fim; Destaca as III - inseminao artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; excluses que devero V - fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados; ser regulamentadas pelo VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; CONSU, posteriormente. VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; Estabelece a VIII - procedimentos odontolgicos, salvo o conjunto de servios voltados preveno e obrigatoriedade de se manuteno bsica da sade dentria, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e oferecer o planoa remoo de focos de infeco dentria, profilaxia de crie dentria, cirurgia e referncia a todos os traumatologia bucomaxilar; consumidores, atuais e IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no futuros. reconhecidos pelas autoridades competentes; Exclui dessa X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela obrigatoriedade as autoridade competente. autogestes e as 1o As excees constantes dos incisos I a X sero objeto de regulamentao pelo CONSU. operadoras 2 As operadoras definidas nos incisos I e lI do 1 do art. 1 oferecero, odontolgicas. obrigatoriamente, o plano ou seguro-referncia de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. 3 Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto e as empresas que operem exclusivamente planos odontolgicos. 4 A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, sero definidos por normas editadas pelo CONSU. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada Art. 10. institudo o plano-referncia de assistncia sade, com cobertura assistencial O termo plano passou a designar todo mdico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados produto com iguais exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, caractersticas. quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica O planoInternacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de referncia inclua, Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: originalmente, cobertura I - tratamento clnico ou cirrgico experimental; odontolgica. Por II procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses dificuldades do mercado, para o mesmo fim; esta assistncia deixou III inseminao artificial; de ser oferecida, IV tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; temporariamente. V fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados; Algumas VI fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; competncias VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; anteriormente afetas ao VIII- REVOGADO. CONSU foram IX tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no transferidas para a ANS, reconhecidos pelas autoridades competentes; e a partir da criao da X casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela mesma, em dez/99, pela autoridade competente. MP n. 1.928/99, 1o As excees constantes dos incisos deste artigo sero objeto de regulamentao pela transformada na Lei n. ANS. 9.961/00. 2o As pessoas jurdicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. Por dificuldades 1o desta Lei oferecero, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano- do mercado, em referncia de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. dezembro de 1998, 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as pessoas jurdicas estabeleceu-se um que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto e as pessoas prazo, para a jurdicas que operem exclusivamente planos odontolgicos. obrigatoriedade do 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta oferecimento do planocomplexidade, ser definida por normas editadas pela ANS. referncia, de at um ano e meio a partir da vigncia da lei. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 5, 8, 10, 11 e 12 (de 1998), 15 e 16 (de 1999); Resolues RDC/ANS n.s 7, 21, 39, 41 (de 2000), 67, 68 e 81 (de 2001).

Artigo 10 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial 4 Comentrios Inexistente. texto atual "Art. 10-A. Cabe s operadoras definidas nos incisos I e II do 1o do art. 1o desta Lei, Acrscimo por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar servio de cirurgia plstica introduzido pela Lei n. reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias, para o 10.223, de 15.05.200. tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer." Inclui cobertura de cirurgia plstica de reconstituio de mama, quando a mastectomia foi realizada em decorrente de tratamento de cncer. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n.s 7, 21, 41 (de 2000), 67, 68 e 81 (de 2001). verso inicial 4 Comentrios Art 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de Probe a contratao dos planos ou seguros de que trata esta Lei aps vinte e quatro meses de alegao de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo respectiva operadora o nus da preexistncia, aps 24 prova e da demonstrao do conhecimento prvio do consumidor. meses de contrato. Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor, titular ou Estabelece que dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da regulamentao a ser a alegao de doena, editada pelo CONSU. ou leso preexistente, requer conhecimento prvio do consumidor. Estabelece caber o nus da prova operadora. 5 verso final - os destaques grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada A definio de Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de planos de sade foi contratao dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo alterada pela MP n. respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio do 1.908-18/99, e a consumidor ou beneficirio. remisso substituiu a Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor ou referncia genrica, beneficirio, titular ou dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da anterior. regulamentao a ser editada pela ANS. Inclui qualquer beneficirio, mesmo os no-pagantes. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 2 e 14 (de 1998) e 15 (de 1999); Resolues RDC/ANS n.s 41, 42 (de 2000), 68 e 81 (de 2001).

Artigo 11 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 10-A da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial 4 Art 12. So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia de planos ou seguros privados de assistncia sade, nas segmentaes previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguroreferncia de que trata o art. 10, segundo as Seguintes exigncias mnimas: I quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente; II quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; III quando incluir atendimento obsttrico: a) cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias aps o parto; b) inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de trinta dias do nascimento; IV quando incluir atendimento odontolgico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; V quando fixar perodos de carncia: a) prazo mximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo mximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgncia e emergncia. VI reembolso, em todos os tipos de plano ou Seguro, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio, titular ou dependente, com assistncia sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou Seguro, pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a entrega operadora da documentao adequada; VIl inscrio de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante. Pargrafo nico. Da documentao relativa contratao de planos e seguros de assistncia sade com reduo da cobertura prevista no plano ou seguro-referncia, mencionado no art. 10, deve constar declarao em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existncia e disponibilidade do plano ou seguro-referncia, e de que este lhe foi oferecido.

Comentrios Estabelece as segmentaes de planos permitidas, padroniza as coberturas, os prazos de carncia, a obrigatoriedade de reembolso nos casos de urgncia e emergncia - e a inscrio de filhos menores de 12 anos.

Artigo 12 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada Art. 12. So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentaes previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referncia de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigncias mnimas: I quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; e b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente; II quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato, em territrio brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; III quando incluir atendimento obsttrico: a) cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias aps o parto; e b) inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de trinta dias do nascimento ou da adoo; IV quando incluir atendimento odontolgico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; V quando fixar perodos de carncia: a) prazo mximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais casos; e c) prazo mximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgncia e emergncia; VI reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio com assistncia sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao dos servios prprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a entrega da documentao adequada; VII inscrio de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante. 1o Aps cento e vinte dias da vigncia desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei fora das segmentaes de que trata este artigo, observadas suas respectivas condies de abrangncia e contratao. 2o A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentao relativa contratao de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentaes de que trata este artigo, dever constar declarao em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existncia e disponibilidade do plano referncia, e de que este lhe foi oferecido. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte deste captulo. Resolues CONSU n.s 2, 5, 8, 10, 11, 12 e 14 (de 1998), 15 e 16 (de 1999); Resolues RDC/ANS n.s 21, 41, 42 (de 2000), 67, 68 e 81 (de 2001).

Comentrios

A definio de planos de sade foi alterada pela MP n. 1.908-18/99, e a remisso substituiu a referncia genrica, anterior. O termo plano passou a designar todo produto com iguais caractersticas. Anteriormente, o dispositivo no fazia referncia ao prazo para inscrio do filho adotivo, pois mencionava apenas a data do nascimento; isso causava confuso, pois a adoo pode ocorrer em qualquer idade. A entrega de documentao para pedido de reembolso pressupe uma regra a ser fixada pela operadora, e informada aos beneficirios. Retirou-se a especificao, por desnecessria. S existem aquelas duas situaes: ou o beneficirio titular, ou dependente. Alguns planos utilizam a figura do agregado, mas sempre como uma das duas classificaes mencionadas. Estabelece-se prazo, a partir do qual as operadoras de planos de sade ficam proibidas de oferecer planos fora das segmentaes, e condies estabelecidas neste artigo e na lei.

Artigo 12 da Lei n. 9.656, de 03.06.98 (continuao)

os anexos 1 a 3 no final

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Artigo 15 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 4 Comentrios Art 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistncia sade tm renovao Estabelece automtica a partir do vencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo a cobrana de vigncia mnima, e taxas ou qualquer outro valor no ato da renovao. renovao automtica Pargrafo nico. Os planos ou seguros contratados individualmente tero vigncia mnima de dos contratos de planos um ano, sendo vedadas: de sade. I - a recontagem de carncias; Determina as II - a suspenso do contrato e a denncia unilateral, salvo por fraude ou no nicas excees que pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, a cada ano de vigncia do justificam a suspenso e contrato; a denncia, unilaterais, III - a suspenso e a denncia unilateral, em qualquer hiptese, durante a dos contratos. ocorrncia de internao do titular. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei tm A definio de renovao automtica a partir do vencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo a planos de sade foi cobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovao. alterada pela MP n. Pargrafo nico. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, tero 1.908-18/99, e a vigncia mnima de um ano, sendo vedadas: remisso substituiu a I - a recontagem de carncias; referncia genrica, II - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, salvo por fraude ou no-pagamento anterior. da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos Adequao da doze meses de vigncia do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente terminologia referente notificado at o qinquagsimo dia de inadimplncia; e resciso contratual. III - a suspenso ou a resciso unilateral do contrato, em qualquer hiptese, durante a Esclarece como ocorrncia de internao do titular. apurar-se o prazo de inadimplncia, e quando o consumidor deve ser avisado da suspenso, ou resciso. verso inicial 4 Comentrios Probe a recusa, Art 14. Em razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoa portadora de por parte das deficincia, ningum pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de operadoras, de pessoas assistncia sade. doentes ou idosas. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) O termo plano Art. 14. Em razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoa portadora de passou a designar todo deficincia, ningum pode ser impedido de participar de planos privados de assistncia produto com iguais sade. caractersticas. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 2, 6 e 14 (de 1998) e 15 (de 1999); verso inicial 4 Comentrios Art 15. A variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos e Determina que seguros de que trata esta Lei, em razo da idade do consumidor, somente poder ocorrer devem estar previstas caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajustes nos contratos as variaes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critrios e de preos dos planos, em parmetros gerais fixados pelo CONSU. funo das faixas etrias. Pargrafo nico. vedada a variao a que alude o caput para consumidores com mais de Probe a variao sessenta anos de idade, se j participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, h mais de preos para as de dez anos. pessoas que tm mais de 60 anos e esto no mesmo plano h mais de 10 anos. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) A definio de planos Art. 15. A variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de de sade foi alterada pela MP produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, em razo da idade do n. 1.908-18/99 e a remisso consumidor, somente poder ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas substituiu a referncia etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas genrica, anterior. expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Algumas competncias anteriormente Pargrafo nico. vedada a variao a que alude o caput para consumidores com mais de afetas ao CNSP e ao CONSU sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do foram transferidas para a ANS, art. 1o, ou sucessores, h mais de dez anos.

Artigo 14 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 13 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

a partir da criao da mesma, em dez/99, pela MP n. 1.928/99 transformada na Lei n. 9.961/00. O art. 35-E refere-se aos contratos anteriores lei e estabelece obrigatoriedade de autorizao, da ANS, para reajuste de contratos de quem tem mais de 60 anos.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 6 (de 1998) e 15 (de 1999); Resolues RDC/ANS n.s 27, 29, 46 (de 2000) e 66 (de 2001).

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Artigo 16 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 4 Comentrios Art 16. Dos contratos, regulamentos ou condies gerais dos planos e seguros tratados Estabelece os nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: dispositivos que I as condies de admisso; devem, II o nico da vigncia; obrigatoriamente, III os perodos de carncia para consultas, internaes, procedimentos e exames; constar dos IV as faixas etrias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; instrumentos V as condies de perda da qualidade de beneficirio ou segurado; contratuais de planos VI os eventos cobertos e excludos; de sade. VIl as modalidades do plano ou seguro: a) individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participao do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistncia mdica, hospitalar e odontolgica; IX os bnus, os descontos ou os agravamentos da contraprestaes pecuniria; X a rea geogrfica de abrangncia do plano ou seguro; XI os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes pecunirias. XII nmero do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP. 1 A todo consumidor titular de plano individual ou familiar ser obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrio, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do plano ou seguro privado de assistncia sade, alm de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes. 2. REVOGADO.
verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condies gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o A definio de planos de sade foi 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: alterada pela MP n. I - as condies de admisso; 1.908-18/99, e a remisso II - o incio da vigncia; substituiu a referncia III - os perodos de carncia para consultas, internaes, procedimentos e exames; genrica, anterior. IV - as faixas etrias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; Adequao da V - as condies de perda da qualidade de beneficirio; tipologia de contratao VI - os eventos cobertos e excludos; regulamentao. VII - o regime, ou tipo de contratao: Inclui qualquer a) individual ou familiar; beneficirio, inclusive os b) coletivo empresarial; ou no-pagantes. c) coletivo por adeso; Algumas VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participao do consumidor ou competncias beneficirio, contratualmente previstos nas despesas com assistncia mdica, hospitalar e anteriormente afetas odontolgica; SUSEP foram transferidas IX- os bnus, os descontos ou os agravamentos da contraprestao pecuniria; para a ANS, a partir da X- a rea geogrfica de abrangncia; criao da mesma, em XI- os critrios de reajuste e reviso das contraprestaes pecunirias; e dez/99, pela MP n. XII nmero de registro na ANS. 1.928/99, transformada na Pargrafo nico. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar ser obrigatoriamente Lei n. 9.961/00. entregue, quando de sua inscrio, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1, alm de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes. 2. REVOGADO. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 5, 6, 8 e 14 (de 1998) e 15 (de 1999); Resolues RDC/ANS n.s 28 e 46 (de 2000).

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Artigo 17 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 4 Comentrios Estabelece Art 17. A incluso como contratados ou credenciados dos planos privados de limites e situaes para assistncia sade, de qualquer hospital, casa de sade, clnica, laboratrio ou entidade alterao da rede de correlata ou assemelhada de assistncia sade implica compromisso para com os prestadores de servio consumidores quanto sua manuteno ao longo da vigncia dos contratos. das operadoras. 1 facultada a substituio do prestador de servio contratado ou credenciado a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ao Ministrio da Sade com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor. 2 Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar, a que se refere o pargrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante perodo de internao do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a operadora, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato. 3o Excetuam-se do previsto no pargrafo anterior os casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor durante perodo de internao, quando a operadora arcar com a responsabilidade pela transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o consumidor.
verso final
5

Art. 17. A incluso como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os consumidores quanto sua manuteno ao longo da vigncia dos contratos. 1o facultada a substituio de entidade hospitalar a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ANS com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor. 2o Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar a que se refere o 1. ocorrer por vontade da operadora durante perodo de internao do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a operadora, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato. 3o Excetuam-se do previsto no 2. os casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor, durante perodo de internao, quando a operadora arcar com a responsabilidade pela transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o consumidor. 4o Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por reduo, as empresas devero solicitar ANS autorizao expressa para tanto, informando: I nome da entidade a ser excluda; II capacidade operacional a ser reduzida com a excluso; III impacto sobre a massa assistida, a partir de parmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e IV justificativa para a deciso, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padres de qualidade equivalente e sem nus adicional para o consumidor.

- os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Parte do mercado, principalmente as seguradoras, utiliza o termo referenciado que, na prtica, equivale ao credenciado. A definio de planos de sade foi alterada pela MP n. 1.908-18/99, e a remisso substituiu a referncia genrica, anterior. Em outubro de 1998, o Governo optou por iniciar pelos hospitais a regulao das redes assistenciais vinculadas s operadoras de planos de sade. E a lei passou a prever autorizao do rgo regulador, quando ocorrer reduo da rede hospitalar.27 Algumas competncias anteriormente afetas ao Ministrio da Sade foram transferidas para a ANS, a partir da criao da mesma, em dez/99, pela MP n. 1.928/99, transformada na Lei n. 9.961/00.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS ns 4, 27, 28, 39 e 46 (de 2000).

27 Algumas operadoras atraem novos consumidores com propaganda macia, baseada em credenciamento de hospitais famosos - normalmente notrios pelo alto valor de hospedagem, alm da excelncia tcnica - logo depois rompem o vnculo com esses hospitais, e, assim, impedem qualquer acesso aos mesmos. Tal publicidade quase nunca ocorre em relao s redes de mdicos.

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verso inicial

Comentrios
Estabelece as condies e o compromisso dos prestadores de servio com relao aos usurios e s operadoras com as quais estes mantm vnculo. Destaca a proibio de contratos de exclusividade dos prestadores de servio por exigncia das operadoras.28 citada) A definio de planos de sade foi alterada pela MP n. 1.908-18/99, e a remisso substituiu a referncia genrica, anterior. A partir da MP n. 1.730-3/98, o prestador de servio vinculado operadora de plano de sade em situao irregular passou a ser igualmente responsabilizado.

Artigo 18 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Art 18. A aceitao, por parte de qualquer prestador de servio ou profissional de sade, da condio de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistncia sade, impe-lhe as seguintes obrigaes e direitos: I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hiptese e sob nenhum pretexto ou alegao, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano; II - a marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender s necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergncia ou urgncia, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianas at cinco anos; III - a manuteno de relacionamento de contratao ou credenciamento com nmero ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade, sendo expressamente vedado s operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrio atividade profissional.

verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra Art. 18. A aceitao, por parte de qualquer prestador de servio ou profissional de sade, da condio de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, implicar as seguintes obrigaes e direitos: I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hiptese e sob nenhum pretexto ou alegao, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano; II - a marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender s necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergncia ou urgncia, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianas at cinco anos; e III - a manuteno de relacionamento de contratao, credenciamento ou referenciamento com nmero ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado s operadoras, independente de sua natureza jurdica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrio atividade profissional. Pargrafo nico. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de servio ou profissionais de sade no podero manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que no tiverem registros para funcionamento e comercializao conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n.s 4, 27, 28, 39 e 46 (de 2000).

28 As cooperativas mdicas costumam ter como regra para seus cooperados, a exclusividade de vnculo; a estes proibida a chamada dupla militncia, ou seja, no podem ser credenciados, conveniados, referenciados ou contratados de outras operadoras de planos de sade. Alguns profissionais que se julgam prejudicados, e operadoras de planos de sade, tm recorrido, contra essa diretriz, ANS e ao CADE Conselho Administrativo de Defesa Econmica, rgo vinculado ao Ministrio da Justia que avalia casos de monoplio e de cerceamento da livre concorrncia.

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Artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 2 Art 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistncia sade, decorrente de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma tambm o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal. 1 O perodo de manuteno da condio de beneficirio a que se refere o caput ser de um tero do tempo de permanncia no plano ou seguro, ou sucessor, com um mnimo assegurado de seis meses e um mximo de vinte e quatro meses. 2 A manuteno de que trata este artigo extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. 3 Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistncia sade, nos termos do disposto neste artigo. 4 O direito assegurado neste artigo no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. 5o A condio prevista no caput deste artigo deixar de existir quando da admisso do consumidor titular em novo emprego. Art 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistncia sade, decorrente de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o direito de manuteno como beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. 1 Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistncia sade por perodo inferior ao estabelecido no caput assegurado o direito de manuteno como beneficirio, razo de um ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. 2 REVOGADO. 3 Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-o as mesmas condies estabelecidas nos 2o, 4o e 5o do artigo anterior. verso final 3 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, em decorrncia de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 1o O perodo de manuteno da condio de beneficirio a que se refere o caput ser de um tero do tempo de permanncia nos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mnimo assegurado de seis meses e um mximo de vinte e quatro meses. 2o A manuteno de que trata este artigo extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo plano privado coletivo de assistncia sade, nos termos do disposto neste artigo. 4o O direito assegurado neste artigo no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. 5o A condio prevista no caput deste artigo deixar de existir quando da admisso do consumidor titular em novo emprego. 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar.

Comentrios Estabelece continuidade da assistncia a exempregados que contriburam para plano de sade coletivo.

Estabelece continuidade da assistncia a aposentados que contriburam para plano de sade coletivo.

citada) A definio de planos de sade foi alterada pela MP n. 1.908-18/99, e a remisso substituiu a referncia genrica, anterior. As alteraes promovidas quanto s condies e ao pagamento tentaram dirimir dvidas e deixam mais clara a inteno da lei e a sua maneira de agir. Foi necessrio incluir esclarecimento sobre a diferena entre a contribuio, ou a contraprestao regular e a co-participao em eventos ou procedimentos29. A definio de planos Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o de sade foi alterada pela MP desta Lei, em decorrncia de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o n. 1.908-18/99, e a remisso direito de manuteno como beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que substituiu a referncia gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. genrica, anterior. 1o Ao aposentado que contribuir para plano coletivos de assistncia sade por perodo inferior O pargrafo ao estabelecido no caput assegurado o direito de manuteno como beneficirio, razo de um suprimido limitava a ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. manuteno da assistncia 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-o as mesmas condies ao plano a que o estabelecidas nos 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art.30. beneficirio estava vinculado anteriormente; a regulamentao abriu a possibilidade de continuidade da assistncia em outro plano. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n.s 8, 19, 20 e 21 (de 1999).

29 Co-participao corresponde parcela desembolsada pelo beneficirio quando utiliza o sistema. Essa parcela paga parte do atendimento realizado. normalmente utilizada sob a forma de valores ou percentuais pr-fixados, chamados s vezes de franquia. Podem ser, ainda, descontados nos holerites dos empregados, aps a realizao dos eventos sujeitos co-participao, tais como consultas, exames e internaes hospitalares.

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verso inicial 4 Comentrios Garante a Art 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios ou credenciados internao nos hospitais pelo plano, garantido ao consumidor o acesso acomodao, em nvel superior, sem nus prprios, ou credenciados. adicional. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) No houve Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios ou credenciados alterao. pelo plano, garantido ao consumidor o acesso acomodao, em nvel superior, sem nus adicional. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n.s 4, 27, 28, 39 e 46 (de 2000). verso inicial 4 Comentrios Assegura, por Art 35. Aplicam-se as disposies desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigncia, vontade do consumidor, a assegurada ao consumidor com contrato j em curso a possibilidade de optar pela adaptao ao o adaptao dos contratos sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no 1 . anteriores lei. 1 A adaptao aos termos desta legislao de todos os contratos celebrados anteriormente Estabelece o prazo vigncia desta Lei dar-se- no prazo mximo de quinze meses a partir da data da vigncia desta Lei, de 15 meses para a sem prejuzo do disposto no art. 35-H. adaptao desses 2 A adaptao dos contratos no implica nova contagem dos perodos de carncia e dos prazos de contratos. aquisio dos benefcios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35. Aplicam-se as disposies desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua Retira o prazo final vigncia, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como queles com contratos anteriormente estabelecido celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela para a adaptao de contratos30. adaptao ao sistema previsto nesta Lei. Assim, as novas regras atingem 1o Sem prejuzo do disposto no art. 35-E, a adaptao dos contratos de que trata este artigo, apenas os contratos dever ser formalizada em termo prprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a comercializados a partir de serem definidas pela ANS. 01.01.99, excetuando-se o 2o Quando a adaptao dos contratos incluir aumento de contraprestao pecuniria, a disposto no Art.35-E; composio da base de clculo dever ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de todos os contratos cobertura, e ficar disponvel para verificao pela ANS, que poder determinar sua alterao firmados antes esto quando o novo valor no estiver devidamente justificado. sujeitos adaptao 3o A adaptao dos contratos no implica nova contagem dos perodos de carncia e dos prazos prevista. de aquisio dos benefcios previstos nos art. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos ltimos, os Estabelece normas limites de cobertura previstos no contrato original. de formalizao, valores e 4o Nenhum contrato poder ser adaptado por deciso unilateral da empresa operadora. vnculos para novos 5o A manuteno dos contratos originais pelos consumidores no-optantes, tem carter contratos adaptados. personalssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes j inscritos, Garante o direito permitida incluso apenas de novo cnjuge e filhos, e vedada a transferncia da sua titularidade, sob do consumidor permanecer qualquer pretexto, a terceiros. com contrato anterior e 6o Os produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, contratados at 1o de estabelece a extino janeiro de 1999, devero permanecer em operao, por tempo indeterminado, apenas para os desse mesmo contrato consumidores que no optarem pela adaptao s novas regras, sendo considerados extintos para para fins de fim de comercializao. comercializao. 7o s pessoas jurdicas contratantes de planos coletivos, no-optantes pela adaptao prevista A ANS neste artigo, fica assegurada a manuteno dos contratos originais, nas coberturas assistenciais regulamentar os neles pactuadas. procedimentos formais que 8. A ANS definir em norma prpria, os procedimentos formais que devero ser adotados pelas sero adotados nas empresas para a adaptao dos contratos de que trata este artigo. adaptaes contratuais. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 4 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 4, 27, 29, 46 (de 2000) e 66 (de 2001).

Artigo 35 da Lei n. 9.656, de 03.06.98 Artigo 35-C da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 33 da Lei n. 9.656,

verso inicial 4 Comentrios Art. 35-D. obrigatria a cobertura do atendimento nos casos: Define os I de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de atendimentos de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente; emergncia e de urgncia. II de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Com a supresso do Art. 35-C. obrigatria a cobertura do atendimento nos casos: Art. 35-C anterior, a I - de emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de numerao atual passou a leses irreparveis para o paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente; e ser esta. II - de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de Estabelece a complicaes no processo gestacional. necessidade de Pargrafo nico. A ANS far publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, regulamentao dessas observados os termos de adaptao previstos no art. 35.
coberturas.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 13 e 15 (de 1998).

A inteno foi a de adiar a obrigao de adaptar contratos anteriores lei, enquanto no forem estabelecidas normas capazes de adequar preos acessveis e planos s necessidades assistenciais.

30

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verso inicial Comentrios Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados Determina as anteriormente data de vigncia desta Lei que: condies que alteram I - qualquer variao na contraprestao pecuniria para consumidores com mais de sessenta imediatamente todos os anos de idade estar sujeita autorizao prvia da SUSEP; contratos celebrados II - a alegao de doena ou leso preexistente estar sujeita prvia regulamentao da anteriormente lei, matria pelo CONSU; independentemente da III - vedada a suspenso ou denncia unilateral do contrato por parte da operadora, salvo o adaptao de contratos disposto no inciso II do pargrafo nico do art. 13 desta Lei; prevista no Art. 35. IV - vedada a interrupo de internao hospitalar em leito clnico, cirrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critrio do mdico assistente. 1o Nos contratos individuais de planos ou seguros de sade, independentemente da data de sua celebrao, e pelo prazo estabelecido no 1o do art. 35 desta Lei, a aplicao de clusula de reajuste das contraprestaes pecunirias, vinculadas sinistralidade ou variao de custos, depender de prvia aprovao da SUSEP. 2o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuzo do estabelecido neste artigo 5 verso final - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Com a supresso Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados de trs artigos anteriores, anteriormente data de vigncia desta Lei que: a atual numerao passou I - qualquer variao na contraprestao pecuniria para consumidores com mais de sessenta a ser 35-E. anos de idade estar sujeita autorizao prvia da ANS; As competncias II - a alegao de doena ou leso preexistente estar sujeita prvia regulamentao da anteriormente afetas, matria pela ANS; nesta lei, SUSEP, foram III - vedada a suspenso ou a resciso unilateral do contrato individual ou familiar de transferidas para a ANS, a produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o partir da criao da mesma, em dez/99, pela disposto no inciso II do pargrafo nico do art. 13 desta Lei; MP n. 1.928/99, IV - vedada a interrupo de internao hospitalar em leito clnico, cirrgico ou em centro de transformada na Lei n. terapia intensiva ou similar, salvo a critrio do mdico assistente. 9.961/00. Nos casos de o 1 . Os contratos anteriores vigncia desta Lei, que estabeleam reajuste por mudana de faixa autorizao de reajuste, etria com idade inicial em sessenta anos ou mais, devero ser adaptados, at 31 de outubro de porm, ficou ainda 1999, para repactuao da clusula de reajuste, observadas as seguintes disposies: dependente do Ministrio I - a repactuao ser garantida aos consumidores de que trata o pargrafo nico do art. 15, da Fazenda. Mais para as mudanas de faixa etria ocorridas aps a vigncia desta Lei, e limitar-se- diluio recentemente (MP n. 2.177-43/01), a ANS da aplicao do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoo de passa a no ter mais a percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no incio do ltimo obrigao de ouvir aquele ano da faixa etria considerada; rgo. II - para aplicao da frmula de diluio, consideram-se de dez anos as faixas etrias que de A definio tenham sido estipuladas sem limite superior; planos de sade foi III - a nova clusula, contendo a frmula de aplicao do reajuste, dever ser encaminhada aos pela MP n. alterada consumidores, juntamente com o boleto ou ttulo de cobrana, com a demonstrao do valor 1.908-18/99, e a remisso originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, substituiu a referncia genrica, anterior. esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizar esta repactuao; Os contratos IV - a clusula original de reajuste dever ter sido previamente submetida ANS; anteriores lei, das V - na falta de aprovao prvia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etria a pessoas com 60 anos ou consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, dever mais, tiveram prazo para submeter ANS as condies contratuais acompanhadas de nota tcnica, para, uma vez repactuar as condies de aprovada a clusula e o percentual de reajuste, adotar a diluio prevista neste pargrafo. reajuste por faixa etria, a 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, garantir-se o fim de independentemente da data de sua celebrao, a aplicao de clusula de reajuste das equilbrio financeiro dos 31 contratos . contraprestaes pecunirias depender de prvia aprovao da ANS. 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuzo do estabelecido neste artigo. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 4 e 6 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 27, 29, 46 (de 2000) e 66 (de 2001). verso inicial
4

Artigo 35-E da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 35-F da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35-F. A assistncia a que alude o art. 1 desta Lei compreende todas as aes necessrias Conceitua preveno da doena e recuperao, manuteno e reabilitao da sade, observados os termos assistncia para efeitos da lei, com base em suas desta Lei e do contrato firmado entre as partes. dimenses. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 8, 10, 11, 12 e 13 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 7, 21 e 41 (de 2000).

Comentrios Inexistente.

A alterao ocorreu antes do julgamento da ao direta de inconstitucionalidade impetrada por operadoras de planos contra este dispositivo. A ADIN n. 1.931-8 ainda aguarda julgamento do mrito.

31

80

Artigo 35-G da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial

Comentrios

verso final
5

Inexistente
- os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada)

32

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usurios e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei as disposies da Lei no 8.078, de 1990.

Remete, subsidiariamente, Cdigo de Defesa Consumidor.

ao do

32 A meno ao Cdigo de Defesa do Consumidor era feita, pelo Art. 3, que estabelecia as competncias do CNSP, mas este artigo foi revogado. A referncia dizia observadas, no que couber, as disposies expressas nas Leis nos 8.078 de 11 de setembro de 1990.........

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2.3 Principais Inovaes Introduzidas pela Lei n. 9.656, de 03.06.98 Antes do ordenamento jurdico-legal trazido pela Lei n. 9.656/98, a regulamentao da assistncia era quase que individualizada por operadora. Cada segmento do mercado de operadoras seguia um conjunto de diretrizes bsicas, mas s algumas diretrizes eram comuns aos diversos setores. A auto-regulamentao e as jurisprudncias firmadas eram a base da ordem. Assim, a criao da lei, por si s, considerada por muitos um grande avano da sociedade brasileira no sentido de dar parmetros dimenso assistencial desse mercado, at ento desordenada. Os contedos dos destaques aqui enumerados no sofreram alterao e apontam situaes que foram - algumas at hoje so - motivo de polmica entre diversos segmentos interessados. Artigo 10 - A instituio de plano com cobertura completa, denominado planoreferncia, bem como a obrigatoriedade de seu oferecimento a todos os atuais e futuros consumidores. Com rarssimas excees, os planos no ofereciam ampla cobertura, alm de conterem inmeras excluses; essa medida teve como intuito garantir a oferta de produtos sem restrio de cobertura. Artigo 11 - O equilbrio e a objetividade encontrada para a conceituao de doenas e leses preexistentes, que evita, ao mesmo tempo, tanto a seleo de risco quanto a seleo adversa; importante destacar o ineditismo desta soluo, frente s infindveis discusses eugnicas33 que atualmente perpassam o tema. Artigo 12 - A delimitao de tipos de planos de sade, segundo a complexidade do nvel de ateno - ambulatorial, hospitalar, com e sem obstetrcia, e com e sem assistncia odontolgica e a padronizao das respectivas amplitudes de cobertura. Essas medidas permitem diminuir a assimetria de informaes, usar melhor os recursos, e melhorar o nvel de cobertura, dos planos. Conseqentemente, os consumidores podero estar mais bem informados, os investidores podero usar, com equidade, seus recursos, os gestores de planos podero organizar melhor oferta e demanda e a regulao pelo governo ser vivel. Artigo 13 - A obrigao das operadoras de planos de renovarem, automaticamente, contratos e planos, sem cobrana de taxas. Antes da lei, os planos no tinham garantia de que seriam renovados aps o vencimento, normalmente anual. Com isso, as operadoras podiam excluir usurios que no interessavam economicamente e, ainda, sobretaxar a mensalidade, quando da renovao; a nova norma visou coibir essas prticas. Artigo 14 - A proibio das operadoras de planos de rejeitarem usurios em razo de idade ou doena. Foi prtica do mercado de planos de sade no aceitar consumidores idosos ou portadores de doenas; essa medida veda a rejeio por tais motivos. Artigo 15 - A proibio de reajustes por idade para pessoas com mais de sessenta anos e dez anos num mesmo plano, ou em plano sucessor. Nos contratos anteriores lei, so comuns aumentos maiores em funo da idade, tornando muitas vezes o preo do produto invivel para os idosos. Ao proibir reajustes em funo da idade e ao considerar, inclusive, a fidelidade a um mesmo plano, a lei estabelece uma poltica de solidariedade na distribuio de receitas, no s entre doentes e sadios, mas tambm entre as diversas faixas etrias. Assim, a viabilidade econmica das carteiras passa a depender, tambm, do ingresso constante de pessoas mais novas. Artigo 16 - Os dispositivos mnimos, obrigatrios em todos os contratos. No existia qualquer padro nos contratos ou regulamentos de planos de sade anteriores lei. Havia casos em que o consumidor sequer tinha conhecimento da existncia de contrato, ou de normas escritas sobre o acordo firmado com a

A imprensa tem noticiado a polmica instalada, na sociedade britnica, a respeito do uso, por operadoras de planos de sade, de teste gentico, a fim de determinar os preos dos seguros de sade.

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operadora. A lei veio estabelecer condies mnimas a serem previstas nas relaes contratuais. Artigo 17 - A relevncia da rede assistencial vinculada aos planos de sade. A maioria dos beneficirios de planos de sade, escolhe o plano em funo do nvel da sua rede de prestadores de servio, principalmente hospitalar. Antes da lei, as operadoras podiam reduzir, ou trocar, prestadores de servio, sem qualquer preocupao com os usurios. Por isso, a manuteno do nvel dessa rede passou a ser garantida pela lei. Artigo 18 - O compromisso dos prestadores de servio vinculados s operadoras. A lei passou a regulamentar no s a forma como as operadoras devem atender aos usurios, mas, tambm, o nvel de responsabilidade dos prestadores de servio, vinculados a planos, para com esses usurios. Artigos 30 e 31 - A manuteno da assistncia a aposentados e demitidos. A maioria dos usurios de planos de sade est vinculada a um plano coletivo atravs de vnculo empregatcio. Isso significava que se um empregado se desligava de uma empresa, perdia, tambm, o direito ao plano de sade, juntamente com seus familiares. A lei trouxe garantia de manuteno da assistncia a essas pessoas. Artigo 33 - A garantia de acomodao em leito hospitalar. Nos contratos de prestao de servio entre hospitais e operadoras de planos de sade, normalmente se estabelece o tipo de acomodao a que os beneficirios tero direito quando internados. Os casos mais comuns referiam-se a inexistncia de vagas em enfermaria, ou mesmo de quartos, com banheiro privativo, de padro mais simples; quando no havia vagas em leitos desses tipos, alguns hospitais no aceitavam os pacientes. Segundo a lei, se isso ocorrer, o hospital deve alojar o paciente em nvel superior de acomodao. Artigo 35 - A possibilidade do consumidor de optar pela adaptao de seus contratos lei. Isso significa que as novas garantias contratuais e de cobertura, trazidas pela lei, podem ser estendidas aos consumidores de planos anteriores lei, por meio da adaptao de seus contratos. Artigo 35-C - A obrigatoriedade e a conceituao de atendimentos de urgncia e emergncia. Isso faz com que qualquer plano de sade tenha a obrigao de prestar esse tipo de assistncia; antes da lei, essa ateno podia ser objeto de excluso. Artigo 35-E - O estabelecimento das seguintes normas que atingem quaisquer contratos, inclusive os anteriores lei: autorizao para reajustes de contratos para quem tem mais de 60 anos e para quem tem contratos individuais; a regulamentao da alegao de doenas ou leses pr-existentes e as proibies de denncia unilateral dos contratos, e de internao hospitalar, por parte da operadora; essas condies estabelecidas, pela lei, atingem os contratos firmados anteriormente mesma, e, assim, quaisquer planos esto sujeitos a essas regras. A exemplo da legislao que alterou os contratos de locao imobiliria, a lei prev condies que podem alterar os contratos firmados anteriormente mesma. 34

34 Segundo Reis, no procede a alegao de algumas operadoras de que os contratos atuais so considerados ato jurdico perfeito e, portanto, no podem ser alcanados pela legislao. Pois o ato s perfeito quando acabado, ou seja, quando cessam seus efeitos, o que no o caso dos contratos de planos e seguros de sade, que tm prazo de validade indeterminado. Alm disso, pelo pouco conhecimento que o consumidor tem de seus contratos, estes no expressam a vontade, ou expectativa, de ambas as partes, como deve dar-se em um contrato bilateral. Outro motivo o fato de que o consumidor, a partir do cumprimento das carncias, passa a ser dependente da operadora e o julgamento da alegao de doena e leso preexistente feito pelas empresas de forma unilateral. Nas palavras de Reis, ...em face da relevncia pblica dos servios de sade, os contratos de adeso voluntria, individual ou coletivo, no podem ser considerados como um assunto de interesse restrito e exclusivo das partes, eis que so do interesse de todos, pois que todos so potencialmente expostos a se sujeitar a eles. Assim eles se subordinaro vontade da lei, que a expresso da vontade social, e passaro a cumprir, antes, o que nela vier determinado, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em dissonncia da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e no a vontade contratual.

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2.4 Principais Alteraes da Lei n. 9.656, de 03.06.98 Destacamos a seguir as principais alteraes, relativas aos artigos a comporem esta rea temtica, registradas na Medida Provisria n. 2.177-44, de 24.08.200135, correspondente verso final do texto legal utilizado neste captulo, em comparao com o texto inicial4: Artigo 10 - O prazo para a obrigatoriedade de oferecimento do planoreferncia, por parte das operadoras de planos de sade, foi estendido a dezembro de 1999, devido a dificuldades operacionais do mercado. Artigo 10-A15 - A cobertura reconstituio de mama, quando a mutilao for decorrente de tratamento de cncer passa a ser obrigatria nos planos de sade. Ratifica o entendimento das Resolues 80 e 1.483, de 1997, do CREMESP e do CFM, respectivamente, que consideram a reconstituio mamria parte do tratamento da doena para a qual foi indicada a mastectomia. Artigo 12 - O prazo para cumprir a obrigatoriedade das coberturas e das segmentaes permitidas foi postergado para 120 dias aps a vigncia da lei. Esse novo prazo foi estabelecido em funo da regulamentao feita, pelo CONSU, em novembro de 1998. Artigo 17 - A reduo de rede hospitalar passou a estar sujeita autorizao do rgo regulador e o compromisso pela manuteno de prestador de servio em rede credenciada da operadora passou a ser restrito entidade hospitalar. Assim, as alteraes na rede hospitalar dos planos sujeitam-se regulamentao ou autorizao da ANS. Isso porque algumas operadoras atraem novos consumidores com propaganda macia baseada em credenciamento de hospitais famosos notrios pelo alto valor de hospedagem, alm da excelncia tcnica e, logo depois, rompem o vnculo com esses hospitais, e, assim, impedem qualquer acesso aos mesmos. Artigo 18 - Os prestadores de servio que mantm vnculo com operadora irregular passaram a ser co-responsveis pela falta de registro da operadora na ANS. Artigo 35 - O prazo final para a obrigatoriedade de adaptao dos contratos anteriores lei foi retirado. Com isso, o Governo adiou as alteraes compulsrias nos instrumentos contratuais que no esto adequados nova ordem. Artigo 35-E36 - As clusulas de reajuste dos contratos anteriores lei, de pessoas com 60 anos ou mais, foram repactuadas, para diluio do percentual de reajuste previsto, em contrato, at 31.10.99. Essas alteraes visaram a garantir o equilbrio financeiro dos contratos e a manter as garantias de assistncia aos usurios.

O artigo 10-A no foi alterao introduzida por MP, mas sim pela Lei n. 10.223, de 15.05.01. Destacaram-se, nos anos de 1998 e 1999, algumas aes diretas de inconstitucionalidade, que tramitam no Supremo Tribunal Federal. A ADIN n. 1931-8, que aguarda julgamento do mrito, questiona a pertinncia do atual Art. 35-E da lei que dispe sobre regras obrigatrias aos contratos anteriores lei, regras que ainda esto em vigor.
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3 - Relaes pblico-privadas 3.1 Escopo As pessoas de baixa renda, e as que residem longe dos centros onde esto concentrados os recursos de assistncia, so vtimas das dificuldades de acesso. Agrava essa situao o fato de que, ao no oferecerem a ateno necessria, as operadoras transferem para o SUS, ou mesmo para o usurio, os custos conseqentes da assistncia prestada. Para alguns, a transferncia de custos para o SUS possvel graas ao acesso universal previsto no Art. 196 da Constituio Federal que garante a qualquer cidado a assistncia pblica37. A transferncia para os usurios, porm, no tem qualquer respaldo. Sob o ponto de vista da distribuio dos recursos, a transferncia do encargo para o SUS inqua, porque a operadora recebe do beneficirio a contraprestao que deveria cobrir a assistncia contratada, a ser prestada por outro; a rigor, os valores pagos pelos beneficirios deveriam ser destinados ao setor pblico. Sob o ponto de vista da organizao do sistema e da gesto dos recursos pblicos, igualmente injusta, pois as decises sobre os encaminhamentos ao SUS so de iniciativa das operadoras privadas. Complica ainda mais esse quadro os diversos vnculos mantidos pelos prestadores de servio que, na sua maioria, prestam servio tanto ao SUS, quanto a operadoras de planos de sade. Uma parcela significativa desses hospitais, clnicas e profissionais, ainda, administra planos de sade prprios. Muitas vezes, quando o beneficirio de plano de sade procura um estabelecimento desses, desconhece para quem vai a conta da sua assistncia. Em campanha feita pela Secretaria de Assistncia Sade SAS do Ministrio da Sade de 1999 a 200138 - algumas irregularidades vieram luz. Parte delas disse respeito cobrana a pacientes cujos procedimentos foram igualmente pagos pelo SUS. No incio da campanha, um beneficirio de planos de sade informou SAS que ficou surpreso com o gasto registrado pelo SUS, pois estava convencido de que tinha sido atendido por seu plano de sade. Porm, como forma de preparao para a entrada em funcionamento do sistema de ressarcimento ao SUS, em fins de 1999, grande parte dos hospitais promoveu melhorias na gesto no intuito de corrigir esses tipos de distoro. O desconhecimento da situao de sade da populao assistida pelas operadoras agrava ainda mais a situao. H pouqussima, ou quase nenhuma, informao, seja no mbito pblico ou privado, sobre o perfil epidemiolgico e o atendimento prestado aos consumidores de planos de sade. A despeito do inegvel esforo despendido pelo Ministrio da Sade - no sentido de criar e de modernizar sistemas de informaes adequados ao controle da gesto e organizao dos recursos pblicos - ainda so muitas as carncias. E grandes as dificuldades de se obter dados, notadamente quando as fontes so empresas privadas. Em algumas cidades do Brasil, a populao vinculada a planos de sade j maioria. Em todo o Pas, o segmento suplementar e privado de assistncia responsvel pela sade de aproximadamente 30 milhes de pessoas margem do controle de gestores municipais e estaduais de sade. A eqidade do sistema pblico fica comprometida no s pela desordem na destinao de recursos e pela escassez de informaes, como pelas irregularidades e pela baixa integrao dos sistemas pblico e privado. A soluo para a ineficincia resultante depende pouco da ao assistencial de provedores e gestores e mais das polticas integradoras de organizao dos sistemas pblico e privado, em cada municpio, que vierem a ser estabelecidas e implementadas. A Lei n. 9.656/98 ressalta a importncia da participao do setor de assistncia suplementar no saneamento do sistema de sade nacional. Nesta seo, esto relacionados os artigos 20 e 32 da Lei n. 9.656/98, que tratam das informaes a serem fornecidas ao rgo regulador e do ressarcimento das operadoras de planos de sade ao SUS, como forma de contribuio para a eqidade do sistema e para a melhoria da gesto dos recursos assistncias.
37 Da vem o termo suplementar que significa acrscimo assistncia integral e universal prestada pelo Sistema nico de Sade - SUS. 38 De 1999 a 2001, o DECAS/SAS/MS enviou mais de 2,5 milhes de cartas a pacientes recm-atendidos pelo SUS; em 2000, mais de 960 mil dessas cartas continham formulrio para pesquisa de satisfao dos usurios. O Ministrio da Sade recebeu, desde 1999, vrias respostas s cartas, inclusive denncias, que foram apuradas.

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3.2 Artigos selecionados da Lei n. 9.656/98

Verso inicial
4

Comentrios

Estabelece Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei so obrigadas a fornecer obrigatoriedade de envio periodicamente ao Ministrio da Sade e SUSEP informaes e estatsticas, includas as de de informaes peridicas natureza cadastral, que permitam a identificao de seus consumidores, e de seus dependentes, aos rgos reguladores, consistentes de seus nomes, inscries no Cadastro de Pessoas Fsicas dos titulares e Municpios inclusive de dados do onde residem, para fins do disposto no art. 32. cadastro de beneficirios, 1o Os servidores da SUSEP, no exerccio de suas atividades, tm livre acesso s operadoras de para efeitos do disposto no planos privados de assistncia sade, podendo requisitar e apreender livros, notas tcnicas, Art. 32. processos e documentos, caracterizando-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta consecuo desse objetivo. 2o Os servidores do Ministrio da Sade, especialmente designados pelo titular desse rgo para o exerccio das atividades de fiscalizao, na rea de sua competncia, tm livre acesso s operadoras de planos privados de assistncia sade, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de servios, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta consecuo desse objetivo. Verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) A definio de planos Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei so de sade foi alterada obrigadas a fornecer, periodicamente, ANS todas as informaes e estatsticas relativas a suas pela MP n. 1.908atividades, includas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificao 18/99, e a remisso dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscries no Cadastro de Pessoas substituiu a referncia Fsicas dos titulares e Municpios onde residem, para fins do disposto no art. 32. genrica, anterior. 1o Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exerccio das atividades de fiscalizao As competncias e nos limites por ela estabelecidos, tm livre acesso s operadoras, podendo requisitar e apreender anteriormente afetas, processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos produtos de nesta lei, SUSEP, que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei. foram transferidas para 2o Caracteriza-se como embarao fiscalizao, sujeito s penas previstas na lei, a imposio de a ANS, a partir da qualquer dificuldade consecuo dos objetivos da fiscalizao, de que trata o 1o deste artigo. criao da mesma, em dez/99, pela MP n. 1.928/99, transformada na Lei n. 9.961/00. Alm dessas adequaes, comuns aos demais artigos, as alteraes impostas no modificaram o contedo da lei, mas to somente a forma, na tentativa de lhes esclarecer a inteno. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 7 e 22 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 3, 18, 22, 27, 28, 29,38, 46 (de 2000), 64, 66, 78 e 85 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

Artigo 20 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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Verso inicial

Comentrios
Trata do ressarcimento da assistncia, de responsabilidade das operadoras de planos de sade, mas prestada pelo SUS.

Artigo 32 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1 os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS. 1o O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras diretamente entidade prestadora de servios, quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao Sistema nico de Sade - SUS nos demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CONSU, cujos valores no sero inferiores aos praticados pelo SUS e no superiores aos praticados pelos planos e seguros. 2 Para a efetivao do ressarcimento, a entidade prestadora ou o SUS, por intermdio do Ministrio da Sade, conforme o caso, enviar operadora a discriminao dos procedimentos realizados para cada consumidor. 3 A operadora efetuar o ressarcimento at o trigsimo dia aps a apresentao da fatura, creditando os valores correspondentes entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Sade, conforme o caso. 4o O CONSU fixar normas aplicveis ao processo de glosa dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no 2o deste artigo. 5o A entidade prestadora de servios que receber o ressarcimento diretamente das operadoras informar mensalmente ao Ministrio da Sade a discriminao dos servios prestados, dos valores recebidos e os dados cadastrais dos consumidores, na forma da regulamentao.

Verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) A definio de Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o planos de sade foi do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os servios de alterada pela MP n. atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e 1.908-18/99, e a remisso respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, substituiu a referncia integrantes do Sistema nico de Sade SUS. genrica, anterior. 1o O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras entidade As competncias prestadora de servios, quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao SUS, anteriormente afetas, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. nesta lei, ao Ministrio da 2o Para a efetivao do ressarcimento, a ANS disponibilizar s operadoras a discriminao Sade foram transferidas dos procedimentos realizados para cada consumidor. para a ANS, a partir da 3o A operadora efetuar o ressarcimento at o dcimo quinto dia aps a apresentao da criao da mesma, em cobrana pela ANS, creditando os valores correspondentes entidade prestadora ou ao dez/99, por MP, respectivo fundo de sade, conforme o caso. transformada na Lei n. 4o O ressarcimento no efetuado no prazo previsto no 3. ser cobrado com os seguintes 9.961/00. Por fora da acrscimos: realidade do sistema de I - juros de mora contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de um por cento ressarcimento ao SUS, as ao ms ou frao; responsabilidades foram II - multa de mora de dez por cento. sendo definidas e alteradas 5 Os valores no recolhidos no prazo previsto no 3 sero inscritos em dvida ativa da na lei. ANS, a qual compete a cobrana judicial dos respectivos crditos. Inseridos juros de 6 O produto da arrecadao dos juros e da multa de mora sero revertidos ao Fundo mora e multa, devidos Nacional de Sade. inobservncia do prazo 7 A ANS fixar normas aplicveis ao processo de glosa ou impugnao dos procedimentos para o ressarcimento. encaminhados, conforme previsto no 2 deste artigo. 8o Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo.
Resolues CONSU n. 7, 9, 22 e 23 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 3, 17 e 18 (de 2000) e 62 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

3.3 Principais Inovaes Introduzidas pela Lei n. 9.656, de 03.06.98 Tanto a instituio do sistema que possibilitou o ressarcimento ao SUS, quanto a obrigatoriedade do envio de informaes peridicas ao rgo regulador, so grandes avanos obtidos pela lei. importante ressaltar que, desde o incio da dcada de noventa, a implantao do ressarcimento ao SUS vinha sendo tentada por ministros da pasta da sade. 3.4 Principais Alteraes da Lei n. 9.656, de 03.06.98 Alm das mudanas relativas ao trmite dos valores ressarcidos, no houve qualquer alterao significativa nos dois artigos a comporem esta rea temtica.

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4 - Funcionamento das Operadoras e Fiscalizao Governamental 4.1 Escopo No mercado de operadoras de planos de sade existe uma diversidade de formas de constituio de entidades e empresas. Entidades e empresas comerciais e civis, com ou sem fins lucrativos, sociedades annimas, cooperativas, associaes e entidades que gerenciam os planos de seus empregados, etc. Anteriormente lei, as operadoras no obedeciam a qualquer padro de funcionamento e apenas o seguro de sade era objeto de algum tipo de regulao39. Apenas os seguros de assistncia sade e as seguradoras estavam sujeitos a registro, controle e fiscalizao da SUSEP. Assim, mesmo essa regulao se concentrava na liquidez e na solvncia das sociedades e carteiras, e havia ausncia de controle de garantias de assistncia. As cooperativas e medicinas de grupo diziam-se auto-reguladas, mas muitas dessas empresas sequer achavam-se obrigadas a manter escriturao. As autogestes, por sua vez, seguiam a regulao de suas empresas mantenedoras, mas quase sem nenhum controle sobre os aspectos inerentes assistncia. Por outro lado, o consumidor confunde-se com a amplitude da oferta de planos, aparentemente to iguais, mas que podem significar a continuidade ou no do contrato, na dependncia do compromisso tico e da solidez da operadora. Alguns casos famosos de quebra de plano e operadora ocorreram anteriormente lei, sem que houvesse acompanhamento por parte do governo e obrigao de compromisso das empresas com a continuidade da assistncia. Quando tais planos se desequilibraram, os consumidores o souberam tarde demais. E muitos ficariam a merc da prpria sorte, no fosse a ameaa de que tal atitude pudesse macular a marca das empresas, objeto de altos investimentos ao longo de um bom tempo. Mesmo assim, as solues dadas, pelas massas liquidandas, ao que restou de suas carteiras de beneficirios foram definidas unilateralmente, sem amparo regulamentar especfico. No caso da liquidao da Adress e de outras operadoras, ocorridas recentemente, a ANS interveio de forma a garantir abrigo, em empresa congnere, aos beneficirios remanescentes das operadoras liquidadas. Alm da alterao promovida pelo Artigo 8. da Lei n. 9.656/98, que estabelece regras para o encerramento das atividades de uma operadora, em duas recentes resolues, a Agncia trata da alienao de carteiras, com intuito de abrigar, transferindo para outra operadora, os beneficirios de carteiras alienadas compulsoriamente, quando h risco para os consumidores. Mesmo assim, quando uma operadora no consegue transferir sua carteira a tempo, s lhe resta o caminho da liquidao. Vale lembrar aqui que, por maior que seja a estabilidade econmica, at em pocas de congelamento de preos, os custos assistenciais continuaram a subir, empurrados, por foras expansionistas40, tais como incorporao tecnolgica, surgimento de novas patologias, ressurgimento de outras, como a dengue, envelhecimento da populao, dentre outras. Algumas carteiras conseguem recuperar o equilbrio, por meio da captao de quantidade suficiente de novos contratos, e outras, alm disso, sobrevivem, durante certo tempo, por meio de reservas financeiras anteriormente constitudas. At hoje, so facilmente sentidos obstculos regulao do setor. Alguns segmentos, por exemplo, buscam ser transformados em exceo a alguma norma, ou mesmo ser excludos do alcance da lei. Destacaram-se, nos anos de 1998 e 1999, algumas aes diretas de inconstitucionalidade, que tramitam no Supremo Tribunal Federal. Uma delas defende que as seguradoras devem estar submetidas somente regulao da SUSEP e do CNSP, em
A concepo de regulao, neste caso, significava, exclusivamente, garantir a conformao de empresas com reservas financeiras capazes de honrar os compromissos financeiros assumidos. Houve uma mudana nessa concepo para o entendimento de que a regulao inclui garantias de solvncia e liquidez das operadoras, mas, de forma alguma, se limita s mesmas. 40 Como lembra Mendes, "as foras que exigem a expanso do sistema de sade so: a transio demogrfica, a acumulao epidemiolgica, a medicalizao societal, a urbanizao, a incorporao tecnolgica, o incremento da fora de trabalho e o corporativismo empresarial e profissional."
39

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funo da Lei Complementar que as rege41. A lei de planos de sade foi alterada para retirada de qualquer meno a seguradoras ou seguros. Porm, por operarem, na prtica, produto semelhante s demais operadoras, apesar de seguirem normas prprias42, inclusive diferentes do que prev o Decreto-Lei n. 73/6643, as seguradoras foram foradas a constituir outra empresa no-seguradora, a fim de poderem atuar como operadoras de planos de sade. Recentemente, a Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, permitiu s sociedades seguradoras operar planos segundo a Lei n. 9.656/98, desde que se constituam como seguradoras especializadas nesse produto; a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguros vedada, e as seguradoras ficam submetidas regulao do CONSU e da ANS. O processo de regulao tem permitido a identificao de vrias outras caractersticas que permitem novos agrupamentos de operadoras e produtos, no s com base na constituio das empresas, mas tambm por semelhantes, ou diferentes, formas de funcionamento e atuao; isso gera melhorias e avanos relativos eqidade do mercado de assistncia suplementar. A lei concilia as dimenses assistencial e econmico-financeira dos planos de sade, conciliao a ser garantida pelas aes reguladoras. Atravs do processo de fiscalizao de operadoras - no que tange ao compromisso com a prestao adequada dos servios de assistncia sade e responsabilidade de dar viabilidade s carteiras compostas por seus beneficirios -, a regulao constata e corrige importantes entraves a desequilibrarem a relao entre consumidores e operadoras de planos de sade. Esto contemplados nesta seo aspectos concernentes a conceituao, registro, funcionamento, acompanhamento e fiscalizao de operadoras e planos, bem como reajustes, reviso tcnica e alienao de carteiras, escriturao, direes tcnica e fiscal, liquidao judicial e extrajudicial de operadoras, o registro de bens garantidores e a contratao de resseguro. Inclui, ainda, a co-responsabilizao de administradores de planos, que respondem pelas obrigaes contradas com seus patrimnios pessoais. Assim, esto relacionados a seguir os Artigos 1., 8., 9., 19, 21 a 24, 24-A a 24-D, 25 a 27, 29, 29-A, 34, 35-D, 35-I, 35-J, 35-L e 35-M da Lei n. 9.656/98, alm da Lei n. 10.185/01 que trata da especializao das sociedades seguradoras em planos privados de assistncia sade.

O Decreto-Lei n. 73, de 21 de novembro de 1966, correspondente lei complementar prevista no Art. 192 da Constituio Federal, que trata do Sistema Financeiro Nacional. O Seguro de Sade clssico, definido neste instrumento tambm. 42 Sem qualquer relao direta com o Seguro de Sade, previsto no Decreto-Lei n. 73/66, a Resoluo CNSP n. 16, de 20.12.88, cria o ramo especfico, que se assemelha a plano de sade, e que foi denominado Seguro de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar, prev contrato com limite financeiro anual, e/ou com base em tabela de valores por evento e institui o reembolso de despesas. A Circular SUSEP n. 5, de 09.03.89, que estabelecia normas para o Seguro Grupal de Assistncia Mdica e Hospitalar, previa a excluso de doenas mentais, doenas crnicas, doenas congnitas, doenas contagiosas, dentre outras. A Resoluo CNSP n. 31, de 22.12.94 instituiu a Aplice de Garantia Compreensiva no ramo de assistncia mdica e/ou hospitalar, e assim, ampliou coberturas, mantendo, porm, as excluses de doenas mentais e preexistentes. A Resoluo CNSP n. 9, de 13.06.95, passou a prever autorizao da SUSEP para as atualizaes nos valores dos seguros de assistncia vinculadas aos sinistros ou variao de custos, para cada sociedade seguradora. 43 O Decreto-Lei n. 73/66 estabelece, para o ramo Seguro de Sade, limite financeiro, franquia e livre escolha com pagamento direto ao prestador de servio; portanto, no permite o reembolso. A modalidade de reembolso foi criada para o ramo Seguro de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar, pela Resoluo CNSP n. 16/88 (vide nota anterior). O Seguro de Sade tem baixa aceitao no mercado brasileiro e pouco comercializado; j o Seguro de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar o principal produto das seguradoras que atuam no ramo sade.

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4.2 Artigos selecionados da Lei n. 9.656/98

verso inicial
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Comentrios

Determina quais Art 1 Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam pessoas jurdicas so planos ou seguros privados de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao alcanadas pela lei. especfica que rege a sua atividade. 1 Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistncia sade: toda e qualquer pessoa jurdica de direito privado, independente da forma jurdica de sua constituio, que oferea tais planos mediante contraprestaes pecunirias, com atendimento em servios prprios ou de terceiros; Il - operadoras de seguros privados de assistncia sade: as pessoas jurdicas constitudas e reguladas em conformidade com a legislao especfica para a atividade de comercializao de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistncia sade, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo servio e reembolso de despesas, exclusivamente. 2 Incluem-se na abrangncia desta Lei as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto. 3 A assistncia a que alude o caput deste artigo compreende todas as aes necessrias preveno da doena e recuperao, manuteno e reabilitao da sade, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. 4 As pessoas fsicas ou jurdicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de direito privado constitudas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistncia sade. 5 vedada s pessoas fsicas a operao de plano ou seguro privado de assistncia sade. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Supriu-se toda Art. 1o Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam meno a seguros e planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua seguradoras, bem como a atividade, adotando-se, para fins de aplicao das normas aqui estabelecidas, as seguintes conceituao de plano definies: privado de assistncia I Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios ou cobertura de sade. Essa alterao foi custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade feita atravs da MP n. de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e 1.908-18, de 26.09.99. atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e Operadora de odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, plano de sade passa a mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; designar todas as pessoas II Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a modalidade jurdicas, de direito de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, privado, que operam servio ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; planos, e no s aquelas III Carteira : o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de servios de que os comercializam. assistncia sade em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigaes nele contidos. 1o Est subordinada s normas e fiscalizao da Agncia Nacional de Sade Suplementar-ANS qualquer modalidade de produto, servio e contrato que apresente, alm da garantia de cobertura financeira de riscos de assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, outras caractersticas que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulao; e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitos ou critrios mdicoassistenciais. 2o Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o 1 deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade, pela modalidade de autogesto ou de administrao. 3o As pessoas fsicas ou jurdicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de direito privado constitudas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistncia sade. 4. vedada s pessoas fsicas a operao dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 deste artigo.

Artigo 1. da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo.

Resolues CONSU n. 5 (de 1998) e 15 (de 1999); Resolues RDC/ANS n. 13, 25, 26, 27, 35, 39, 43 (de 2000) e 65 (de 2001); Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001.

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verso inicial 4 Comentrios Estabelece os Art 8 Para obter a autorizao de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5, as requisitos para operao operadoras de planos privados de assistncia sade devem satisfazer as seguintes de planos de sade e exigncias: para se obter I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em autorizao do rgo cumprimento ao disposto no art. 1 da Lei n 6.839, de 30 de outubro de 1980; regulador. II - descrio pormenorizada dos servios de sade prprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros; III - descrio de suas instalaes e equipamentos destinados a prestao de servios; IV - especificao dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade tcnica de acordo com as leis que regem a matria; V - demonstrao da capacidade de atendimento em razo dos servios a serem prestados; VI - demonstrao da viabilidade econmico-financeira dos planos privados de assistncia sade oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras; VIl - especificao da rea geogrfica coberta pelo plano privado de assistncia sade. Pargrafo nico. So dispensadas do cumprimento das condies estabelecidas: I - nos incisos I a V do caput , as operadoras de seguros privados a que alude o inciso lI do 1 do art. 1; lI - nos incisos VI e VIl do caput , as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade de auto gesto, definidas no 2 do art. 1. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 8o . Para obter a autorizao de funcionamento, as operadoras de planos privados de Outras aes assistncia sade devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros reguladoras podem exigir que venham a ser determinados pela ANS: diferentes requisitos, I registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em conforme o assunto. cumprimento ao disposto no art. 1 da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980; A autorizao de funcionamento est II descrio pormenorizada dos servios de sade prprios oferecidos e daqueles a diretamente vinculada ao processo de registro. serem prestados por Terceiros; Assim, a construo do III descrio de suas instalaes e equipamentos destinados a prestao de servios; sistema de registro IV especificao dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade definitivo ser tcnica de acordo com as leis que regem a matria; desenvolvida com base V demonstrao da capacidade de atendimento em razo dos servios a serem no atual registro prestados; provisrio. E depender VI demonstrao da viabilidade econmico-financeira dos planos privados de do estgio de habilitao assistncia sade oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma em que as operadoras das respectivas operadoras; e estiverem, bem como da VII especificao da rea geogrfica coberta pelo plano privado de assistncia sade. suficincia de o 1 . So dispensadas do cumprimento das condies estabelecidas nos incisos VI e VII deste instrumentos de artigo, as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia privada sade na regulao institudos. o o modalidade de autogesto, citadas no 2 do art. 1 . A MP n. 2.177 2o. A autorizao de funcionamento ser cancelada caso a operadora no comercialize os 43, de 27.07.01, instituiu produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, no prazo mximo de cento e prazo para oitenta dias a contar do seu registro na ANS. comercializao aps o 3 . As operadoras privadas de assistncia sade podero voluntariamente requerer registro, sob pena de autorizao para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, cancelamento da independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: autorizao de a) comprovao da transferncia da carteira sem prejuzo para o consumidor, ou a funcionamento da inexistncia de beneficirios sob sua responsabilidade; operadora44. b) garantia da continuidade da prestao de servios dos beneficirios internados ou A MP n. 2.177em tratamento; 44, de 24.08.01, c) comprovao da quitao de suas obrigaes com os prestadores de servio no estabeleceu os requisitos mbito da operao de planos privados de assistncia sade; para a operadora d) informao prvia ANS, aos beneficirios e aos prestadores de servio contratados, requerer encerramento credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS." de atividades. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 5, 7 e 8 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 4, 10, 23, 25, 27, 28, 29, 38, 39, 43, 46 (de 2000), 64, 65, 66, 78, 82 e 84 (de 2001);

A ANS detectou em seu cadastro vrios planos sem beneficirios vinculados. Segundo as operadoras, tratavamse de produtos ainda no disponibilizados para comercializao.

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Artigo 8. da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial

Comentrios

Art 9 As operadoras de planos privados de assistncia sade s podem comercializar ou Estabelece a operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as obrigatoriedade do normas tcnicas e gerais definidas pelo CNSP. protocolamento de 1 O protocolamento previsto no caput no exclui a responsabilidade da operadora pelo planos. descumprimento das disposies desta Lei e dos respectivos regulamentos. Vide Art. 19 a 2 O nmero do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar seguir. dos instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados de assistncia sade. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Substitui o Art. 9o Aps decorridos cento e vinte dias de vigncia desta Lei, para as operadoras, e simples protocolamento duzentos e quarenta dias para as administradoras de planos de assistncia sade e pelo registro provisrio at que sejam definidas pela ANS, as normas gerais de registro, as pessoas jurdicas de operadoras e que operam os produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, e produtos. observado o que dispe o art. 19, s podero comercializar estes produtos se: Diferencia o I - as operadoras e administradoras estiverem provisoriamente cadastradas na ANS prazo para as ;e administradoras, que no II - os produtos a serem comercializados estiverem registrados na ANS. estavam explcitos na lei 1o O descumprimento das formalidades previstas neste artigo, alm de configurar anterior MP n. 1.801infrao, constitui agravante na aplicao de penalidades por infrao das demais 11, de 25.03.9945. normas previstas nesta Lei. A MP n. 2.177 2o A ANS poder solicitar informaes, determinar alteraes e promover a suspenso 43, de 27.07.01, instituiu do todo ou de parte das condies dos planos apresentados. prazo para 3o A autorizao de comercializao ser cancelada caso a operadora no comercialize comercializao aps os planos ou os produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, no prazo registro, sob pena de mximo de cento e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. cancelamento da 4o A ANS poder determinar a suspenso temporria da comercializao de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econmico-financeira ou autorizao de assistencial." funcionamento da operadora23. Alm disso, a ANS passa a ter poderes para suspender temporariamente a comercializao de produtos irregulares. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 5 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 4, 5, 6, 25, 28, 38, 39, 43, 46 (de 2000), 65, 77, 78, 79, 82 e 83 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

O prazo para registro de administradoras foi estabelecido aps ter sido esgotado o prazo para registro das demais operadoras. Da a distino de perodos para umas e outras.

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Artigo 9. da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial 4 Comentrios Art 19. As pessoas jurdicas que, na data de vigncia desta Lei, j atuavam como operadoras Estabelece prazo de planos ou seguros privados de assistncia sade Tero o prazo de cento e oitenta dias, para as operadoras, que contado da expedio das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorizao de j existiam antes da lei, funcionamento. solicitarem autorizao Pargrafo nico. O no cumprimento do disposto no caput deste artigo implica o pagamento de funcionamento. de multa diria fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP s operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 19. Para requerer a autorizao definitiva de funcionamento, as pessoas jurdicas que j A definio de atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o planos de sade foi alterada pela MP n. do art. 1o desta Lei, tero prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicao da 1.908-18/99, e a regulamentao especfica pela ANS. remisso substituiu a 1o At que sejam expedidas as normas de registro, sero mantidos registros provisrios referncia genrica, das pessoas jurdicas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a comercializao anterior. ou operao dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. Algumas das 2o Para o registro provisrio, as operadoras ou administradoras dos produtos a que alude o competncias caput devero apresentar ANS as informaes requeridas e os seguintes documentos, anteriormente afetas, independentemente de outros que venham a ser exigidos: nesta lei, ao CNSP e I registro do instrumento de constituio da pessoa jurdica; SUSEP, foram II nome fantasia; transferidas para a ANS, III CNPJ; a partir da criao da IV endereo; mesma, em dez/99, por V - telefone, fax e e-mail; e MP, transformada na Lei n. 9.961/00. VI principais dirigentes da pessoa jurdica e nome dos cargos que ocupam. Relaciona as 3o Para registro provisrio dos produtos a serem comercializados, devero ser apresentados informaes mnimas ANS os seguintes dados: necessrias para registro I razo social da operadora ou da administradora; provisrio de operadoras II CNPJ da operadora ou da administradora; e produtos. III nome do produto; Determina o IV segmentao da assistncia (ambulatorial, hospitalar com obstetrcia, hospitalar sem valor da multa diria obstetrcia, odontolgica e referncia); pelo descumprimento a V - tipo de contratao (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adeso); este dispositivo. VI mbito geogrfico de cobertura; O registro VII faixas etrias e respectivos preos; provisrio passa a ser VIII rede hospitalar prpria por Municpio (para segmentaes hospitalar e referncia); obrigatrio, a partir de IX rede hospitalar contratada ou referenciada por Municpio (para segmentaes 08.12.98. hospitalar e referncia); e X outros documentos e informaes que venham a ser solicitados pela ANS. 4o Os procedimentos administrativos para registro provisrio dos produtos sero tratados em norma especfica da ANS. 5o Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisrio, ou da conformidade dos textos das condies gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usurios de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefcios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentao definida no art. 12. 6o O no-cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diria no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada s operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o. 7o As pessoas jurdicas que forem iniciar operao de comercializao de planos privados de assistncia sade, a partir de 8 de dezembro de 1998, esto sujeitas aos registros de que trata o 1o deste artigo. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 5 e 7 (de 1998); Resolues RDC/ANS n. 4, 5, 6, 22, 25, 28, 38, 39, 43, 46 (de 2000), 65, 77, 78, 79 , 83 e 85 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000. verso inicial 4 Comentrios Art 21. vedado s operadoras de planos privados de assistncia sade realizar quaisquer operaes Probe as financeiras: operadoras de planos de I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, realizar operaes financeiras. bem como com os respectivos cnjuges e parentes at o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 21. vedado s operadoras de planos privados de assistncia sade realizar quaisquer operaes No sofreu financeiras: alterao. I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cnjuges e parentes at o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso I, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladoras da empresa. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 39 (de 2000);

Artigo 21 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 19 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial 4 Comentrios Art 22. As operadoras de planos privados de assistncia sade submetero suas contas a Estabelece auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na obrigatoriedade de Comisso de Valores Mobilirios - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, auditoria externa nas juntamente com as demonstraes financeiras determinadas pela Lei n 6.404, de 15 de contas das operadoras. dezembro de 1976. Pargrafo nico. A auditoria independente tambm poder ser exigida quanto aos clculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 22. As operadoras de planos privados de assistncia sade submetero suas contas a Algumas das auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na competncias Comisso de Valores Mobilirios - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, anteriormente afetas, juntamente com as demonstraes financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de nesta lei, ao CNSP, dezembro de 1976. foram transferidas para o 1. A auditoria independente tambm poder ser exigida quanto aos clculos atuariais, CONSU, a partir da elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo CONSU. criao da ANS, em 2. As operadoras com nmero de beneficirios inferior a vinte mil usurios ficam dez/99, por MP, dispensadas da publicao do parecer do auditor e das demonstraes financeiras, devendo, a transformada em Lei n. ANS, dar-lhes publicidade." 9.961/00. A MP n. 2.17743, de 27.07.01, instituiu dispensa de publicao de parecer de auditor e demonstraes para as operadoras com menos de vinte mil beneficirios.46 Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 28, 38 e 46 (de 2000).

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O custo da publicao alto para as pequenas operadoras, sobrecarregando a contribuio dos seus contribuintes.

Artigo 22 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso inicial 4 Art 23. As operadoras de planos privados de assistncia sade no podem requerer concordata e no esto sujeitas a falncia, mas to-somente ao regime de liquidao extrajudicial, previsto no Decreto-Lei n 73, de 21 de novembro de 1966.

Comentrios

Artigo 23 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Probe a concordata e a falncia s operadoras de planos de sade e permite somente a liquidao extrajudicial; convm observar o disposto no Art. 24-C sobre os crditos preferenciais. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) A recente Art. 23. As operadoras de planos privados de assistncia sade no podem alterao, promovida requerer concordata e no esto sujeitas a falncia ou insolvncia civil, mas topela MP n. 2.097-36, de somente ao regime de liquidao extrajudicial. 26.01.01, relaciona as 1 As operadoras sujeitar-se-o ao regime de falncia ou insolvncia civil quando, no situaes em que poder curso da liquidao extrajudicial, forem verificadas uma das seguintes hipteses: ocorrer falncia ou I - o ativo da massa liquidanda no for suficiente para o pagamento de pelo menos insolvncia civil, a metade dos crditos quirografrios; detalhando o processo II - o ativo realizvel da massa liquidanda no for suficiente, sequer, para o no mbito da ANS.

pagamento das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidao extrajudicial; ou III - nas hipteses de fundados indcios de condutas previstas nos arts. 186 a 189 do Decreto-Lei no 7.661, de 21 de junho de 1945. 2 Para efeito desta Lei, define-se ativo realizvel como sendo todo ativo que possa ser convertido em moeda corrente em prazo compatvel para o pagamento das despesas administrativas e operacionais da massa liquidanda. 3o vista do relatrio do liquidante extrajudicial, e em se verificando qualquer uma das hipteses previstas nos incisos I, II ou III do 1o deste artigo, a ANS poder autoriz-lo a requerer a falncia ou insolvncia civil da operadora. 4o A distribuio do requerimento produzir imediatamente os seguintes efeitos: I - a manuteno da suspenso dos prazos judiciais em relao massa liquidanda; II - a suspenso dos procedimentos administrativos de liquidao extrajudicial, salvo os relativos guarda e proteo dos bens e imveis da massa; III - a manuteno da indisponibilidade dos bens dos administradores, gerentes, conselheiros e assemelhados, at posterior determinao judicial; e IV - preveno do juzo que emitir o primeiro despacho em relao ao pedido de converso do regime. 5o A ANS, no caso previsto no inciso II do 1o deste artigo, poder, no perodo compreendido entre a distribuio do requerimento e a decretao da falncia ou insolvncia civil, apoiar a proteo dos bens mveis e imveis da massa liquidanda. 6o O liquidante enviar ao juzo prevento o rol das aes judiciais em curso cujo andamento ficar suspenso at que o juiz competente nomeie o sndico da massa falida ou o liquidante da massa insolvente."

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 19 (de 1999) e 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 47, 48, 49, 51, 53, 54, 69, 80 e 86 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

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verso inicial 4 Comentrios Art 24. Sempre que ocorrer insuficincia nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3, ou Estabelece as anormalidades econmico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de condies para o regime planos privados de assistncia sade, a SUSEP poder nomear, por prazo no superior a de direo fiscal, para cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuies que sero fixadas de acordo com as sua transformao em normas baixadas pelo CNSP. liquidao extrajudicial 1 O descumprimento das determinaes do diretor-fiscal por administradores, conselheiros e, por fim, a alienao ou empregados da operadora de planos privados de assistncia sade acarretar o imediato da carteira; a SUSEP afastamento do infrator, sem prejuzo das sanes penais cabveis, assegurado o direito ao seria o rgo regulador contraditrio, sem efeito suspensivo, para o CNSP. responsvel pela direo 2 Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direo fiscal sero fiscal. suspensos do exerccio de suas funes a partir do momento em que for instaurado processocrime por atos ou fatos relativos respectiva gesto, perdendo imediatamente o cargo na hiptese de condenao judicial transitada em julgado. 3 No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal proceder anlise da organizao administrativa e da situao econmico-financeira da operadora e propor SUSEP as medidas cabveis conforme previsto nesta Lei. 4 O diretor-fiscal poder propor a transformao do regime de direo em liquidao extrajudicial. 5 No caso de no surtirem efeitos as medidas especiais para recuperao econmicofinanceira, a SUSEP promover, no prazo mximo de noventa dias, a alienao por leilo da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade. Estabelece as Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficincias em relao aos parmetros e condies para o regime indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de de direo tcnica e para terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministrio da Sade poder designar, por prazo no a solicitao de medidas superior a cento e oitenta dias, um diretor-tcnico com as atribuies que sero fixadas de cabveis; o Ministrio da acordo com as normas baixadas pelo CONSU. Sade seria o rgo 1o O descumprimento das determinaes do diretor-tcnico por administradores, regulador responsvel conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistncia sade pela direo tcnica. acarretar o imediato afastamento do infrator, sem prejuzo das sanes penais cabveis, assegurado o direito ao contraditrio e ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU. 2o Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direo-tcnica ficaro suspensos do exerccio de suas funes a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos respectiva gesto, perdendo imediatamente o cargo na hiptese de condenao judicial transitada em julgado. 3o No prazo que lhe for designado, o diretor-tcnico proceder anlise da situao da operadora e propor ao Ministrio da Sade as medidas cabveis. 4o No caso de no surtirem efeitos as medidas especiais para regularizao da operadora, o Ministrio da Sade determinar SUSEP a aplicao da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei. 5o Antes da adoo da medida prevista no pargrafo anterior, o Ministrio da Sade assegurar ao infrator o contraditrio e a ampla defesa. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Por ter sido Art. 24. Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas disciplina desta Lei insuficincia transferida, para um nico das garantias do equilbrio financeiro, anormalidades econmico-financeiras ou rgo regulador, a administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento competncia de acompanhar sade, a ANS poder determinar a alienao da carteira, o regime de direo fiscal ou garantias e anormalidades, tcnica por prazo no superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidao juntaram-se, em um s extrajudicial, conforme a gravidade do caso. dispositivo, os Artigos 24 e 35 1o O descumprimento das determinaes do diretor-fiscal ou tcnico, e do liquidante, por E, anteriores, da lei. dirigentes, administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de A ANS passa a ter assistncia sade acarretar o imediato afastamento do infrator, por deciso da ANS, sem competncia para determinar: prejuzo das sanes penais cabveis, assegurado o direito ao contraditrio, sem que isto a alienao de carteira, o implique efeito suspensivo da deciso administrativa que determinou o afastamento. regime de direo fiscal ou o 2 A ANS, ex officio ou por recomendao do diretor tcnico ou fiscal ou do liquidante, tcnica, a liquidao poder, em ato administrativo devidamente motivado, determinar o afastamento dos extrajudicial e o afastamento diretores, administradores, gerentes e membros do conselho fiscal da operadora sob regime de dirigentes de operadoras sob regime de direo, ou em de direo ou em liquidao. liquidao. 3o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal ou tcnico proceder anlise da Alteraes organizao administrativa e da situao econmico-financeira da operadora, bem assim da promovidas pelas MP n.s qualidade do atendimento aos consumidores, e propor ANS as medidas cabveis. 1.908-18/99 (transferidas 4o O diretor-fiscal ou tcnico poder propor a transformao do regime de direo em competncias da SUSEP para o liquidao extrajudicial. Ministrio da Sade) e 1.908 5o A ANS promover, no prazo mximo de noventa dias, a alienao da carteira das 20/99 (criada a ANS). operadoras de planos privados de assistncia sade, no caso de no surtirem efeito as Recentemente, o medidas por ela determinadas para sanar as irregularidades ou nas situaes que impliquem prazo do regime especial risco para os consumidores participantes da carteira. passou para at 365 dias. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 40, 44 e 45 (de 2000), 47, 48, 51, 52, 56, 60, 61, 63, 69, 72, 73, 74, 75, 76, 80, 82, 84, 86, 87, 89, 90, 91, 92, 93 (de 2001) e 94 (de 2002); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

Artigo 24 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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Artigos 24-A e 35-I da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 4 Comentrios Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 24-A. Os administradores das operadoras de planos privados de assistncia sade em Dispe sobre a indisponibilidade de bens regime de direo fiscal ou liquidao extrajudicial, independentemente da natureza jurdica de administradores das da operadora, ficaro com todos os seus bens indisponveis, no podendo, por qualquer operadoras de planos forma, direta ou indireta, alien-los ou oner-los, at apurao e liquidao final de suas sob regime de direo responsabilidades. fiscal, ou liquidao 1 A indisponibilidade prevista neste artigo decorre do ato que decretar a direo fiscal ou a extrajudicial. liquidao extrajudicial e atinge a todos aqueles que tenham estado no exerccio das funes nos doze meses anteriores ao mesmo ato. 2 Na hiptese de regime de direo fiscal, a indisponibilidade de bens a que se refere o caput deste artigo poder no alcanar os bens dos administradores, por deliberao expressa da Diretoria Colegiada da ANS. 3 A ANS, ex officio ou por recomendao do diretor fiscal ou do liquidante, poder estender a indisponibilidade prevista neste artigo: I - aos bens de gerentes, conselheiros e aos de todos aqueles que tenham concorrido, no perodo previsto no 1, para a decretao da direo fiscal ou da liquidao extrajudicial; II - aos bens adquiridos, a qualquer ttulo, por terceiros, no perodo previsto no 1 , das pessoas referidas no inciso I, desde que configurada fraude na transferncia . 4 No se incluem nas disposies deste artigo os bens considerados inalienveis ou impenhorveis pela legislao em vigor. 5 A indisponibilidade tambm no alcana os bens objeto de contrato de alienao, de promessa de compra e venda, de cesso ou promessa de cesso de direitos, desde que os respectivos instrumentos tenham sido levados ao competente registro pblico, anteriormente data da decretao da direo fiscal ou da liquidao extrajudicial. 6 Os administradores das operadoras de planos privados de assistncia sade respondem solidariamente pelas obrigaes por eles assumidas durante sua gesto at o montante dos prejuzos causados, independentemente do nexo de causalidade. Por insuficincia Art. 35-I. Respondero subsidiariamente pelos direitos contratuais e legais dos consumidores, da operadora, os bens prestadores de servio e fornecedores, alm dos dbitos fiscais e trabalhistas, os bens pessoais de dirigentes pessoais dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos da operadora de respondem por contratos plano privado de assistncia sade, independentemente da sua natureza jurdica.

da operadora com prestadores, consumidores e fornecedores.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 40, 44 e 45 (de 2000), 47, 48, 49, 51, 52, 53, 54, 56, 60, 61, 63, 69, 72, 73, 74, 75, 76, 79, 80, 86, 87, 89, 90, 91, 92, 93 (de 2001) e 94 (de 2002). verso inicial 4 Comentrios Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Estabelece a Art. 24-B. A Diretoria Colegiada definir as atribuies e competncias do diretor tcnico, competncia da ANS para diretor fiscal e do responsvel pela alienao de carteira, podendo ampli-las, se necessrio.

Artigo 24-B da Lei n. 9.656, de 03.06.98

definir as atribuies e competncias dos diretores tcnico e fiscal, bem como do responsvel pela alienao de carteira.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 40, 44 e 45 (de 2000), 47, 48, 51, 52, 56, 60, 61, 63, 72, 73, 74, 75, 76, 87, 89, 90, 91, 92, 93 (de 2001) e 94 (de 2002); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000. verso inicial 4 Comentrios Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Estabelece quem Art. 24-C. Os crditos decorrentes da prestao de servios de assistncia privada sade so os credores preferem a todos os demais, exceto os de natureza trabalhista e tributrios. privilegiados, no caso de conforme liquidao, previsto no Art. 23.
Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 40, 44 e 45 (de 2000), 47, 48, 51, 52, 56, 60, 61, 63, 69, 72, 73, 74, 75, 76, 80, 86, 87, 89, 90, 91, 92, 93 (de 2001) e 94 (de 2002).

Artigo 24-C da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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Verso inicial 4 Comentrios No existente. Verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 24-D. Aplica-se liquidao extrajudicial das operadoras de planos privados de Remete a liquidao extrajudicial assistncia sade e ao disposto nos arts. 24-A e 35-I, no que couber com os preceitos desta s leis que tratam da Lei, o disposto na Lei no 6.024, de 13 de maro de 1974, no Decreto-Lei no 7.661, de 21 de interveno e da junho de 1945, no Decreto-Lei no 41, de 18 de novembro de 1966, e no Decreto-Lei no 73, de liquidao extrajudicial 21 de novembro de 1966, conforme o que dispuser a ANS. das instituies financeiras e das entidades de previdncia privada, bem como do decreto-lei que diz respeito ao Sistema Nacional de Seguros Privados. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 47, 48, 51, 69, 80 e 86 (de 2001). Verso inicial 4 Comentrios Estabelece as Art 25. As infraes dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros penalidades por privados de assistncia sade, seus administradores, membros de conselhos infraes lei. administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados s seguintes penalidades, sem prejuzo de outras estabelecidas na legislao vigente: I - advertncia; II - multa pecuniria; III - suspenso do exerccio do cargo; IV - inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistncia sade; V - inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdncia privada, sociedades seguradoras, corretores de seguros e instituies financeiras. VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorizao de funcionamento e alienao da carteira da operadora mediante leilo. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Estende o Art. 25. As infraes dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos alcance das penalidades dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usurios de planos s infraes por privados de assistncia sade, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e descumprimento dos o 1 do art. 1 desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, contratos e das normas deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados s seguintes penalidades, sem prejuzo de regulamentares, alm outras estabelecidas na legislao vigente: daquelas infraes I advertncia; anteriormente previstas. II multa pecuniria; A definio de III suspenso do exerccio do cargo; planos de sade foi IV inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos de alterada, primeiramente, assistncia sade; pela MP n. 1.908V inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das 18/99, e a remisso operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdncia privada, substituiu a referncia sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituies financeiras; e genrica, anterior. VI cancelamento da autorizao de funcionamento e alienao da carteira da operadora. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 3 (de 1998), 15 e 18 (de 1999) e 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 14 e 24 (de 2000), 55, 82 e 84 (de 2001).
verso inicial 4 Comentrios Responsabiliza os Art 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, administradores e fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos conselheiros das prejuzos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, operadoras por prejuzos a conforme o caso, em conseqncia do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s terceiros. operaes previstas na legislao e, em especial, pela falta de constituio e cobertura das garantias obrigatrias referidas no inciso VIl do art. 3. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, No houve fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos alterao de contedo; prejuzos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de apenas especifica-se o consumidor sob referncia. planos privados de assistncia sade, conforme o caso, em conseqncia do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s operaes previstas na legislao e, em especial, pela falta de constituio e cobertura das garantias obrigatrias. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 49, 53, 54 e 79 (de 2001).

Artigo 26 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 25 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 24-D da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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Artigos 27 e 35-D da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial 4 Comentrios Estabelece o Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no mbito de suas atribuies e em funo da valor das multas fixadas gravidade da infrao, sero aplicadas pela SUSEP, at o limite de R$ 50.000,00 pelo CNSP e aplicadas (cinqenta mil reais), ressalvado o disposto no pargrafo nico do art. 19 desta Lei. pela SUSEP, bem como o Pargrafo nico. As multas de que trata o caput constituir-se-o em receitas da SUSEP.
destino dos recursos. Estabelece o Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no mbito de suas atribuies e em funo da valor das multas fixadas gravidade da infrao, sero aplicadas pelo Ministrio da Sade, at o limite de R$ pelo CONSU, e aplicadas 50.000,00 (cinqenta mil reais).

pelo Ministrio da Sade. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) As competncias Art. 27. A multa de que trata o art. 25 ser fixada e aplicada pela ANS no mbito de anteriormente afetas, suas atribuies, com valor no inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e no superior a nesta lei, SUSEP, R$ 1.000.000,00 (um milho de reais) de acordo com o porte econmico da operadora foram transferidas para a ou prestadora de servio e a gravidade da infrao, ressalvado o disposto no 6 do art. ANS, a partir da criao 19. da mesma, em dez/99, pela MP n. 1.928/99, transformada na Lei n. 9.961/00. Em funo do porte da operadora, ampliou-se o intervalo de valores. Destina ANS os Art. 35-D. As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrncia da competncia recursos arrecadados fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos sero com multas. recolhidas conta daquela Agncia, at o limite de R$ 1.000.000,00 (um milho de

reais) por infrao, ressalvado o disposto no 6o do art. 19 desta Lei.

Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 3 (de 1998), 15 e 18 (de 1999) e 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 14 e 24 (de 2000) e 55 (de 2001).

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verso inicial 4 Comentrios Art. 29. As infraes sero apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de Determina a forma infrao, a representao ou a denncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, de apurao das infraes. observadas suas respectivas atribuies, dispor sobre normas para instaurao, recursos e seus efeitos, instncias, prazos, perempo e outros atos processuais, assegurando-se parte contrria amplo direito de defesa e o contraditrio. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 29. As infraes sero apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de Algumas das infrao, a representao ou a denncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ANS dispor sobre normas competncias anteriormente para instaurao, recursos e seus efeitos, instncias e prazos. afetas, nesta lei, ao CNSP e 1 O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade, poder, a ttulo excepcional, ser suspenso, ao CONSU, foram pela ANS, se a operadora ou prestadora de servio assinar termo de compromisso de ajuste de conduta, transferidas para a ANS, a perante a diretoria colegiada, que ter eficcia de ttulo executivo extrajudicial, obrigando-se a: partir da criao da mesma, I - cessar a prtica de atividades ou atos objetos de apurao; e em dez/99, pela MP n. II - corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuzos delas decorrentes. 1.928/99, transformada na 2 O termo de compromisso de ajuste de conduta conter, necessariamente, as seguintes clusulas: Lei n. 9.961/00. I - obrigaes de compromissrio de fazer cessar a prtica objeto de apurao, no prazo estabelecido; Insere previso de novo instrumento de II - valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, no inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil regulao, denominado reais) e no superior a R$ 1.000.000,00 (um milho de reais) de acordo com o porte econmico da termo de compromisso de operadora ou prestadora de servio. ajuste de conduta47, que 3 A assinatura do termo de compromisso de ajuste de conduta no importa confisso do compromissrio pode ter efeito suspensivo quanto matria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta em apurao. sobre processos 4 O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuzo da aplicao da administrativos em curso. multa a que se refere o inciso II do 2, acarreta a revogao da suspenso do processo. 5 Cumpridas as obrigaes assumidas no termo de compromisso de ajuste de conduta, ser extinto o processo. 6 Suspende-se a prescrio durante a vigncia do termo de compromisso de ajuste de conduta. 7 No poder ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro do prazo de dois anos. 8 O termo de compromisso de ajuste de conduta dever ser publicado no Dirio Oficial da Unio. 9 A ANS regulamentar a aplicao do disposto nos 1 a 7 deste artigo. Art. 29-A. A ANS poder celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na O termo de compromisso pode ser implementao de prticas que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a celebrado, tambm, para manuteno da qualidade dos servios de assistncia sade. implementar, com maior 1o O termo de compromisso referido no caput no poder implicar restrio de direitos do usurio. rapidez, prticas vantajosas 2o Na definio do termo de que trata este artigo sero considerados os critrios de aferio e controle da para os beneficirios. qualidade dos servios a serem oferecidos pelas operadoras. 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poder importar na aplicao da penalidade de multa a que se refere o inciso II, 2o, do art. 29 desta Lei. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 3 (de 1998), 15 e 18 (de 1999) e 1 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 14 e 24 (de 2000), 55 e 57 (de 2001). verso inicial 4 Comentrios Faculta a Art 34. As entidades que executam outras atividades alm das abrangidas por esta Lei podem entidades como constituir pessoas jurdicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para hospitais filantrpicos, operar planos de assistncia sade, na forma da legislao em vigor e em especial desta Lei previdncia privada e e de seus regulamentos. entidades de autogesto - a constiturem pessoa jurdica, independente de suas mantenedoras, para operar planos de sade. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Passa a obrigar a Art. 34. As pessoas jurdicas que executam outras atividades alm das abrangidas por esta consti-tuio de pessoas Lei devero, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurdicas jurdicas independentes independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de das respectivas assistncia sade, na forma da legislao em vigor e em especial desta Lei e de seus mantenedoras. regulamentos. Prev regulamentao, da ANS, sobre como e quando isso deve ser feito.
Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo.

Artigo 34 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigos 29 e 29-A da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Resolues RDC/ANS n. 39 (de 2000).

47 O referido termo de compromisso corresponde a documento assinado pela operadora, em que a mesma se compromete, com a ANS, a corrigir falhas e irregularidades em processo de apurao. Esse compromisso possibilita prtica de fiscalizao proativa, educativa e disciplinadora e antecipa e universaliza os benefcios da correo aos consumidores, ao mesmo tempo em que no reduz a funo fiscalizadora a mero instrumento de arrecadao de multas.

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verso inicial 4 Comentrios Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35-J. O diretor tcnico ou fiscal ou o liquidante so obrigados a manter sigilo relativo s Obriga os diretores tcnico e fiscal, informaes das operadoras s quais tiverem acesso em razo do exerccio do encargo, sob bem como o liquidante, a pena de incorrer em improbidade administrativa, sem prejuzo das responsabilidades civis e manter sigilo sobre as penais. informaes das operadoras. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 40, 44 e 45 (de 2000), 47, 48, 51, 52, 56, 60 e 61 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000. verso inicial 4 Comentrios Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35-L. Os bens garantidores das provises tcnicas, fundos e provises devero ser A partir da MP registrados na ANS e no podero ser alienados, prometidos a alienar ou, de qualquer forma, n. 2.177-43, de gravados sem prvia e expressa autorizao, sendo nulas, de pleno direito, as alienaes 27.07.01, estabelecido realizadas ou os gravames constitudos com violao deste artigo. o registro das reservas e Pargrafo nico. Quando a garantia recair em bem imvel, ser obrigatoriamente inscrita no provises. competente Cartrio do Registro Geral de Imveis, mediante requerimento firmado pela operadora de plano de assistncia sade e pela ANS. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 77 (de 2001).

Artigo 35-L da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 35-J da Lei n. 9.656, de

Artigo 35-M da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial

Comentrios

Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35-M. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei Permite s operadoras a contratao podero celebrar contratos de resseguro junto s empresas devidamente autorizadas a operar de resseguro junto a em tal atividade, conforme estabelecido na Lei no 9.932, de 20 de dezembro de 1999, e empresas autorizadas, regulamentaes posteriores. conforme legislao prpria. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 77 (de 2001).

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verso inicial da Lei n. 10.185, de 12.02.01 Art. 1 o As sociedades seguradoras podero operar o seguro enquadrado no art. 1 o, inciso I e 1o, da Lei n o 9.656, de 3 de junho de 1998, desde que estejam constitudas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades. 1o As sociedades seguradoras que j operam o seguro de que trata o caput deste artigo, conjuntamente com outros ramos de seguro, devero providenciar a sua especializao at 1o de julho de 2001, a ser processada junto Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, mediante ciso ou outro ato societrio pertinente. 2o As sociedades seguradoras especializadas, nos termos deste artigo, ficam subordinadas s normas e fiscalizao da Agncia Nacional de Sade - ANS, que poder aplicar-lhes, em caso de infringncia legislao que regula os planos privados de assistncia sade, as penalidades previstas na Lei no 9.656, de 1998, e na Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000. 3o Caber, exclusivamente, ao Conselho de Sade Complementar - CONSU, nos termos da Lei no 9.656, de 1998, e ANS, nos termos da Lei no 9.961, de 2000, disciplinar o seguro de que trata este artigo quanto s matrias previstas nos incisos I e IV do art. 35-A da referida Lei no 9.656, de 1998, bem como quanto autorizao de funcionamento e operao das sociedades seguradoras especializadas. 4o Enquanto as sociedades seguradoras no promoverem a sua especializao em sade, nos termos deste artigo, ficaro sujeitas fiscalizao da SUSEP e da ANS, no mbito de suas respectivas competncias. 5o As sociedades seguradoras especializadas em seguro sade, nos termos deste artigo, continuaro subordinadas s normas sobre as aplicaes dos ativos garantidores das provises tcnicas expedidas pelo Conselho Monetrio Nacional - CMN. Art. 2 o Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro sade como plano privado de assistncia sade e a sociedade seguradora especializada em sade como operadora de plano de assistncia sade. Art. 3 o A sociedade seguradora que no se adaptar ao disposto nesta Lei fica obrigada a transferir sua carteira de sade para sociedade seguradora especializada j estabelecida ou para operadora de planos privados de assistncia sade, que venha a apresentar o plano de sucesso segundo as normas fixadas pela ANS. Pargrafo nico. Dever ser observado o prazo limite de 1o de julho de 2001 para a transferncia da carteira de sade de que trata o caput deste artigo. Art. 4 o Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisria n o 2.122-1, de 27 de dezembro de 2000. Art. 5 o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. verso final - alteraes promovidas pela MP n. 2.177-44/01. Art. 5o da MP n. 2.177-44 : O 3o do art. 1o da Lei no 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, passa a vigorar com a seguinte redao: " 3o Caber, exclusivamente, ao Conselho de Sade Suplementar - CONSU, nos termos da Lei no 9.656, de 1998, e ANS, nos termos da Lei no 9.961, de 2000, disciplinar o seguro de que trata este artigo quanto s matrias previstas nos incisos I e IV do art. 35-A da referida Lei no 9.656, de 1998, e no art. 4o da Lei no 9.961, de 2000, bem como quanto autorizao de funcionamento e operao das sociedades seguradoras especializadas." Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 65 (de 2001).

Lei n. 10.185, de 12.02.01

Comentrios Cria a figura de sociedade seguradora especializada em planos de sade. Subordina essas empresas Lei n. 9.656/98 e ANS. Mantm a subordinao dessas seguradoras s normas do Conselho Monetrio Nacional, quanto aos ativos garantidores das provises tcnicas. A MP n. 2.064, de 21.12.00, correspondeu primeira verso do texto desta lei. As MP n.s 2.122-1, de 17.12.00, e 2.122-2, de 26.01.01 a sucederam, at a promulgao da Lei n. 10.185, de 12.02.01.

O Art. 4. da Lei n. 9.961/00 que passou a Ter destaque neste dispositivo trata das competncias da ANS.

anexos 1 a 3 no final

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4.3 Principais Inovaes Introduzidas pela Lei n. 9.656, de 03.06.98 As principais novidades trazidas pela lei, no escopo desta rea temtica, e que no sofreram alteraes, so: Artigo 1. - A instituio de ordem jurdica nica para os diversos tipos de operadoras de planos de sade. Artigos 8., 9., 19, 21 e 22 - O estabelecimento de condies de funcionamento e operao das empresas de planos de sade, referentes, simultaneamente, capacidade de prestar servios assistenciais e viabilidade econmico-financeira. Artigos 23 e 24 (e 35-E da verso inicial) - A proibio das operadoras requererem falncia, ou concordata, e a instituio dos regimes de direo tcnica e fiscal. O regulador pode promover a alienao da carteira de operadoras para sanar irregularidades, ou nas situaes que impliquem risco para os beneficirios. Artigos 25, 27, 29 e 35-D - A instituio de fiscalizao pelo governo e o estabelecimento de multas. Artigo 26 - A co-responsabilizao de dirigentes de operadoras de planos de sade por prejuzos causados a terceiros, em conseqncia do descumprimento da lei. 4.4 Principais Alteraes da Lei n. 9.656, de 03.06.98 Destaco a seguir as principais alteraes registradas na Medida Provisria n. 2.177-44, de 24.08.2001, relativas verso final do texto legal utilizada neste captulo, comparada verso inicial, nos limites desta rea: Artigo 1. - A referncia a seguros e seguradoras foi suprimida em toda a lei. Plano Privado de Assistncia Sade passou a ser conceituado. Assim o alcance da lei, at ento definido pelo negcio das empresas - operao de planos ou operao de seguros -, passou a ser definido pelo produto operado pelas mesmas. Assim, quem opera produtos com as caractersticas dos planos de sade, conforme definido no inciso I e no 1. deste artigo, est sujeito Lei n. 9.656/98. Artigo 8. - Autorizao para as operadoras encerrarem suas atividades, estabelecendo obrigao prvia de transferncia de carteira. Antes desse acrscimo ao texto legal, no existia clareza quanto s condies de sada do mercado de operadoras de planos de sade. Mesmo assim, para muitos, as exigncias so pesadas e por vezes difceis de serem operadas, por dependerem de fatores que extrapolam competncia de operadoras e empresrios. Artigo 9. - A comercializao de planos passa a depender do cadastramento da operadora e do registro dos produtos, junto ao rgo regulador. Instituiu-se o registro provisrio de operadoras, que deve perdurar enquanto esto sendo preparados os instrumentos de acompanhamento e avaliao necessrios ao processo permanente de habilitao. Alm disso, as operadoras a atuarem exclusivamente na administrao de planos coletivos de outras empresas ganharam destaque. Artigo 19 - Documentos e informaes passam a ser exigidos para os registros provisrios de operadoras e produtos. A relao de exigncias para funcionamento de operadoras e planos representa o limite mnimo inicial para o ingresso dos mesmos no mercado. Os demais instrumentos a comporem esta lista esto sendo institudos pela ANS paulatinamente, como a nota tcnica, o plano de contas, os sistemas de monitoramento, dentre outros. Artigos 24 e 24-D - A ANS passa a ter poderes para determinar a alienao de carteira, o regime de direo fiscal ou tcnica, a liquidao extrajudicial e o afastamento de dirigentes. Isso significa que a competncia para determinar o tipo de regime a que estar submetida a operadora que apresentar dificuldades, ou irregularidades, da ANS. Artigos 24-A e 35-I - A indisponibilidade dos bens de dirigentes determinada quando a operadora estiver sob regime de direo fiscal, ou em liquidao extra103

judicial. A lei passa a co-responsabilizar, financeiramente, os dirigentes; quando isso acontece, os dirigentes no podem dispor de seus bens sem autorizao judicial. Artigo 24-C - Os prestadores de servio passam a ser credores preferenciais, no caso de liquidao da operadora. Artigo 25 - As infraes por descumprimento dos contratos tornam-se passveis de penalidades, da mesma forma que por descumprimento da lei. Artigos 27 e 35-D - Os valores das multas passam a variar conforme o porte das operadoras, e os recursos arrecadados passam a ser creditados ANS. A inteno que, para qualquer tamanho de operadora, o efeito da pena tenha significado e no permita que a irregularidade cometida seja banalizada em funo do baixo valor da multa. Artigo 29 e 29-A Instituiu-se o termo de compromisso por ajuste de conduta. Esse termo corresponde a documento assinado pela operadora, comprometendo-se, com a ANS, a corrigir falhas e irregularidades em processo de apurao. Esse dispositivo possibilita prtica de fiscalizao proativa, educativa e disciplinadora, antecipa e universaliza os benefcios da correo aos demais consumidores, e no reduz a funo fiscalizadora a mero instrumento de arrecadao de multas. Artigo 34 - A constituio de pessoa jurdica independente passa a ser obrigatria para as instituies que exercem outras atividades alm da de operadora de planos de sade e depende de regulamentao pela ANS. So diretamente afetados por esse dispositivo os hospitais que operam planos de sade, as entidades de autogesto que so parte integrante da estrutura de suas mantenedoras e as instituies de previdncia privada que tambm operam planos de sade. Artigo 35-J - A obrigao dos diretores tcnico e fiscal de manter sigilo sobre informaes a que tiverem acesso das operadoras sob regime especial. Referidos tcnicos ficam sujeitos s penas por improbidade administrativa, alm de responsabilizao civil e penal. Artigo 35-L - Estabelecimento do registro de bens garantidores, fundos e provises, sendo vedada a alienao deles. Os critrios de constituio de garantias financeiras foram estabelecidos pela Resoluo RDC n. 77, de 17.07.01. As operadoras at ento constitudas devero cumprir o cronograma ali estabelecido, que prev obrigaes paulatinas, at 2007, para completar o cumprimento dessa obrigao. Artigo 35-M - Possibilidade de contratao de resseguro junto a empresas autorizadas pela SUSEP, conforme legislao prpria. A lei passa a explicitar essa prerrogativa, que j estava em prtica e tem sido exercida por poucas operadoras, em geral pequenas, no mercado de planos de sade. Lei n. 10.185, de 12.02.01 - Explicita a equivalncia existente entre os produtos "seguro sade" e "plano de sade" para efeitos da Lei n. 9.656/98 e obriga as sociedades que operam este produto a constiturem-se como seguradoras especializadas. Essas medidas subordinam produtos que se assemelham a planos de sade e empresas que operam esses produtos mesma legislao. Dessa forma, diminui a confuso anteriormente causada pelas diferentes normas que regulamentavam seguros e planos de sade.

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5 As agncias reguladoras 5.1 Escopo Inicialmente, a lei previa a regulao bipartida. Normatizar aspectos econmicofinanceiros de operadoras e produtos foi competncia do CNSP, sob controle e fiscalizao da SUSEP; por outro lado, as normas assistenciais eram emitidas pelo CONSU. Cabia ao Ministrio da Sade fiscalizar e operacionalizar. Nenhuma norma foi emitida pelo CNSP e poucas aes puderam ser empreendidas pela SUSEP, durante o tempo em que vigorou esse modelo (de junho de 1998 a setembro de 1999). Nesse perodo, o CONSU emitiu vinte e uma resolues e o Ministrio da Sade vrias portarias. E ocorreram cerca de vinte reunies da Cmara de Sade Suplementar, presididas e secretariadas pelo Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Assistncia Sade SAS - e do Departamento de Sade Suplementar DESAS. Tal descompasso redundou em vcuos na regulamentao. A ausncia de algumas regras gerou vrias pendncias. As operadoras, por exemplo, no tinham orientao sobre como se constituir, ou funcionar, como integrantes do segmento. Os critrios para registro provisrio das operadoras de planos de sade na SUSEP no estavam claramente estabelecidos. Acompanhamento e controle das operadoras - que passaram a ser reguladas pela SUSEP48 -, praticamente inexistiam. A separao idealizada - entre os aspectos econmico-financeiros e assistenciais de operadoras e planos -, como dois lados de uma mesma moeda, mostrou-se impraticvel. Em setembro de 1999, com a retirada das seguradoras da lei e a recomposio do CONSU, toda a regulao ficou a cargo do referido Conselho e do Ministrio da Sade. Mesmo assim, havia lacunas para o pleno exerccio da atividade de regulao quanto aos instrumentos necessrios, notadamente os referentes s competncias transferidas. Assim, bastava apenas um passo para a criao da ANS, que ocorreu em novembro de 1999, por meio da MP n. 1.928, de 25.11.99. Esta seo detm-se na evoluo desse modelo, e compara o estgio inicial com a situao de hoje. Apresentam-se competncias e composies dos rgos que foram, e dos que so, responsveis pela regulao da assistncia suplementar sade. Para tanto, esto relacionados, a seguir, os Artigos 28, 35-A, 35-B e 35-H da Lei n. 9.656/98. Por fim, no item intitulado Criao da ANS, citamos os artigos que anteriormente, relacionavam as competncias do Ministrio da Sade e da SUSEP, e a Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a lei de criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Muito antes da Lei n. 9.656/98, as seguradoras esto submetidas regulao do CNSP e da SUSEP, por comporem o Sistema Financeiro Nacional. Vide explicaes mais detalhadas na seo 4.

48

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5.2 Artigos selecionados da Lei n. 9.656/98

Verso inicial 4 Comentrios Art 28. Das decises da SUSEP caber recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a Prev recurso ao partir do recebimento da intimao. CNSP, quanto s decises da SUSEP. Verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 28. REVOGADO. O Art. 28 foi revogado ao ser criada a ANS. De setembro a dezembro de 1999, este artigo vigorou com recurso ao CONSU das decises do Ministrio da Sade. A Lei n. 9.961/00 prev recurso, Diretoria Colegiada, quanto s decises dos diretores da Agncia. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues RDC/ANS n. 1 (de 2000); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000. verso inicial 4 Comentrios Art 3 Sem prejuzo das atribuies previstas na legislao vigente e observadas, no que couber, as Estabelece as disposies expressas nas Leis ns 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de competncias do CNSP, no 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o rgo mbito desta lei. institudo nos termos do art. 6 desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos privados de assistncia sade, e em particular dispor sobre: I - a constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de planos privados de assistncia sade; II - as condies tcnicas aplicveis s operadoras de planos privados de assistncia sade, de acordo com as suas peculiaridades; III - as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistncia sade; IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatsticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; V - o capital e o patrimnio lquido das operadoras de planos privados de assistncia sade, assim como a forma de sua subscrio e realizao quando se tratar de sociedade annima de capital; VI - os limites tcnicos das operaes relacionadas com planos privados de assistncia sade; VII - os critrios de constituio de garantias de manuteno do equilbrio econmico-financeiro, consistentes em bens, mveis ou imveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; VIII - a direo fiscal, a liquidao extrajudicial e os procedimentos de recuperao financeira. Pargrafo nico. A regulamentao prevista neste artigo obedecer s caractersticas especficas da operadora, mormente no que concerne natureza jurdica de seus atos constitutivos. Art. 35-A. Fica criado o Conselho Nacional de Sade Suplementar - CONSU, rgo colegiado integrante da Estabelece as estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para deliberar sobre questes relacionadas competncias do CONSU. prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade no que concerne aos contedos e modelos assistenciais, adequao e utilizao de tecnologias em sade; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia bsica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial ; IV - fixar critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras; V - estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no mbito de sua competncia, as normas de fiscalizao, controle e aplicao de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para interveno tcnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condies mnimas, de carter tcnico-operacional dos servios de assistncia sade; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade; X - estabelecer normas relativas adoo e utilizao, pelas empresas de assistncia mdica suplementar, de mecanismos de regulao do uso dos servios de sade; XI - deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar suas decises; XII - normatizar os conceitos de doena e leso preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicao desta Lei, as operadoras de planos privados de sade; XIV - outras questes relativas sade suplementar. 1o O CONSU ter o seu funcionamento regulado em regimento interno. 2o A regulamentao prevista neste artigo obedecer s caractersticas especficas da operadora, mormente no que concerne natureza jurdica de seus atos constitutivos.

Artigo 35-A da Lei n. 9.656, de 03.06.98

Artigo 28 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso Comentrios inicial supra citada) Art.35-A. Fica criado o Conselho de Sade Suplementar CONSU, rgo colegiado integrante Com a criao da da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para: ANS, a maioria das I estabelecer e supervisionar a execuo de polticas e diretrizes gerais do setor de competncias sade suplementar; anteriormente afetas ao II aprovar o contrato de gesto da ANS; CNSP, SUSEP, ao III supervisionar e acompanhar as aes e o funcionamento da ANS; CONSU e ao Ministrio IV - fixar diretrizes gerais para implementao no setor de sade suplementar sobre: da Sade viram-se a) aspectos econmico-financeiros; transferidas para a b) normas de contabilidade, atuariais e estatsticas; referida Agncia. c) parmetros quanto ao capital e ao patrimnio lquido mnimos, bem assim quanto O CONSU passou s formas de sua subscrio e realizao quando se tratar de sociedade annima; a ser a instncia a definir d) critrios de constituio de garantias de manuteno do equilbrio econmicopolticas e diretrizes para financeiro, consistentes em bens, mveis ou imveis, ou fundos especiais ou seguros o setor, e a supervisionar garantidores; as aes da ANS. e) criao de fundo, contratao de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistncia sade em caso de insolvncia de empresas operadoras; V - deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar suas decises. Pargrafo nico. A ANS fixar as normas sobre as matrias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequ-las, se necessrio, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1, 5, 8, 10, 11 e 12 (de 1998), 1 e 2 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 1, 21, 24, 27, 29, 38, 39, 40, 41, 44, 45 e 46 (de 2000), 47, 48, 49, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 60, 61 e 77 (de 2001); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

Artigo 35-A da Lei n. 9.656, de 03.06.98 continuao

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verso inicial 4 Comentrios Modifica a Art 4 O art. 33 do Decreto-Lei n 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n composio do CNSP e 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redao: inclui o Ministro da "Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP ser integrado pelos Sade nesse conselho. seguintes membros: I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; II - Ministro de Estado da Sade, ou seu representante legal; III - Ministro de Estado da Justia, ou seu representante legal; IV - Ministro de Estado da Previdncia e Assistncia Social, ou seu representante legal; V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal; VI - Superintendente da Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal; VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal. 1 O Conselho ser presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausncia, pelo Superintendente da SUSEP. 2 O CNSP ter seu funcionamento regulado em regimento interno. Estabelece a Art. 35-B. O CONSU ser integrado pelos seguintes membros ou seus representantes: composio inicial do I - Ministro de Estado da Sade; CONSU. II - Ministro de Estado da Fazenda; III - Ministro de Estado da Justia; Institui a Cmara IV - Superintendente da SUSEP; de Sade Suplementar V - do Ministrio da Sade: como integrante do a) Secretrio de Assistncia Sade; CONSU. b) Secretrio de Polticas de Sade. 1o O CONSU ser presidido pelo Ministro de Estado da Sade e, na sua ausncia, pelo Secretrio-Executivo do respectivo Ministrio. 2o O Secretrio de Assistncia Sade, ou representante por ele especialmente designado, exercer a funo de Secretrio do Conselho. 3o Fica instituda, no mbito do CONSU, a Cmara de Sade Suplementar, de carter permanente e consultivo, integrada: I - por um representante de cada Ministrio a seguir indicado: a) da Sade, na qualidade de seu Presidente; b) da Fazenda; c) da Previdncia e Assistncia Social; d) do Trabalho; e) da Justia; II - pelo Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, ou seu representante, na qualidade de Secretrio; III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante; IV - por um representante de cada rgo e entidade a seguir indicados: a) Conselho Nacional de Sade; b) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade; c) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade; d) das entidades de defesa do consumidor; e) de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistncia sade; f) dos rgos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro; g) dos rgos superiores de classe que representem o segmento de auto-gesto de assistncia sade; h) dos rgos superiores de classe que representem a medicina de grupo; i) das entidades que representem as cooperativas de servios mdicos; j) das entidades filantrpicas da rea de sade; l) das entidades nacionais de representao da categoria dos mdicos; m) das entidades nacionais de representao da categoria dos odontlogos; n) dos rgos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo; o) da Federao Brasileira de Hospitais. 4o Os membros da Cmara de Sade Suplementar sero designados pelo Ministro de Estado da Sade.

Artigo 35-B da Lei n. 9.656, de 03.06.98 e Decreto n. 4.044, de 06.12.01

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Artigo 35-B49 da Lei n. 9.656, de 03.06.98 e Decreto n. 4.044, de 06.12.01- continuao

verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Art. 35-B. O CONSU ser integrado pelos seguintes Ministros de Estado: I - Chefe da Casa Civil da Presidncia da Repblica, na qualidade de Presidente; II - da Sade; III - da Fazenda; IV - da Justia; e V - do Planejamento, Oramento e Gesto. o 1 O Conselho deliberar mediante resolues, por maioria de votos, cabendo ao Presidente a prerrogativa de deliberar nos casos de urgncia e relevante interesse, ad referendum dos demais membros. 2o Quando deliberar ad referendum do Conselho, o Presidente submeter a deciso ao Colegiado na primeira reunio que se seguir quela deliberao. 3o O Presidente do Conselho poder convidar Ministros de Estado, bem assim outros representantes de rgos pblicos, para participar das reunies, no lhes sendo permitido o direito de voto. 4o O Conselho reunir-se- sempre que for convocado por seu Presidente. 5o O regimento interno do CONSU ser aprovado por decreto do Presidente da Repblica. 6o As atividades de apoio administrativo ao CONSU sero prestadas pela ANS. 7o O Presidente da ANS participar, na qualidade de Secretrio, das reunies do CONSU.

Comentrios

Estabelece a nova composio do CONSU, a ser presidida pelo Chefe da Casa Civil28. A Cmara de Sade Suplementar passa a se vincular ANS. Sua composio est definida na Lei n. 9.961/00. O regimento interno do CONSU ser definido por Decreto. O Presidente da ANS no membro do Conselho, mas participa das reunies do mesmo, como secretrio. O Decreto n. Decreto n. 4.044, de 06.12.01: Art. 1o O Conselho de Sade Suplementar - CONSU, criado pela Medida Provisria no 2.1774.044, de 06.12.01, 44, de 24 de agosto de 2001, ser composto pelos seguintes Ministros de Estado: alterou a composio do I - da Justia, que o presidir; CONSU. II - da Sade; O Chefe da Casa III - da Fazenda; e Civil no mais IV - do Planejamento, Oramento e Gesto. integrante do Conselho e Art. 2o Este Decreto entra em vigor na data de sua publicao. o Ministro da Justia passou a presidi-lo. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 1 (de 1998); Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Decreto n. 3.327, de 5 de janeiro de 2000.

Por se tratar de matria da competncia do Presidente da Repblica, a alterao na estrutura do CONSU foi promovida por decreto.

49

Artigo 35-H da Lei n. 9.656, de 03.06.98

verso inicial -

Comentrios

Inexistente. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Quando as Art. 35-H. Os expedientes que at esta data foram protocolizados na SUSEP pelas competncias da SUSEP operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei e que foram transferidas, forem encaminhados ANS em conseqncia desta Lei, devero estar acompanhados inicialmente para o de parecer conclusivo daquela Autarquia. Ministrio da Sade em set/99, e, posteriormente para a ANS, em dez/99, os processos que j tinham ingressado naquela autarquia tambm o foram. Mas receberam parecer conclusivo da SUSEP.

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5.3 Criao da ANS Vide Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000

verso inicial 4 Comentrios A verso inicial Art 5 Compete Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes da lei estabelecia, no seu e resolues do CNSP, sem prejuzo das atribuies previstas na legislao em vigor: mbito, as competncias I - autorizar os pedidos de constituio, funcionamento, ciso, fuso, incorporao, alterao da SUSEP. ou transferncia do controle societrio das operadoras de planos privados de assistncia sade; II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de sade; III - aplicar as penalidades cabveis s operadoras de planos privados de assistncia sade previstas nesta Lei; IV - estabelecer critrios gerais para o exerccio de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistncia sade, segundo normas definidas pelo CNSP; V - proceder liquidao das operadoras que tiverem cassada a autorizao para funcionar no Pas; VI - promover a alienao da carteira de planos ou seguros das operadoras. A verso inicial Art. 35-C. Compete ao Ministrio da Sade, sem prejuzo das atribuies previstas na da lei estabelecia, no seu legislao em vigor: mbito, as competncias I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos prestao de servios do Ministrio da Sade. pelas operadoras de planos e seguros privados de sade; II - exercer o controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso, manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de sade; III - avaliar a capacidade tcnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de sade e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea geogrfica de abrangncia; IV - fiscalizar a atuao das operadoras e prestadores de servios de sade com relao abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos; V - fiscalizar questes concernentes s coberturas e aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar; VI - avaliar os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de sade, com a finalidade de preservar a qualidade da ateno sade; VII - estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios prprios, referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de sade; VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU; IX - aplicar as penalidades cabveis s operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU. verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) As competncias Lei n. 9.961, de 28.01.2000 (VIDE ANEXO 4) da ANS esto relacionadas na Lei n. 9.961/00. Esse rol consolida as competncias anteriormente afetas SUSEP e ao Ministrio da Sade, bem como absorve a maioria das competncias anteriormente afetas ao CNSP e ao CONSU. Em dezembro de 1999 foi emitida a Medida Provisria que deu origem ANS, transformada na Lei n. 9.961/00, no ms seguinte. Durante a vigncia da MP, foi publicado o Decreto n. 3.327/00, que aprovou o Regulamento da nova Agncia. Regulamentaes - Resolues CONSU e ANS vinculadas para detalhes, consulte os anexos 1 a 3 no final deste captulo. Resolues CONSU n. 2 (de 2000); Resolues RDC/ANS n. 1, 2, 3, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 20, 22, 23, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 43 e 44 (de 2000), 58, 59, 70, 71, 88 (de 2001) e 95 (de 2002); Decreto n. 3.327, de 05.01.2000.

Artigos 5. e 35-C da verso inicial da Lei n. 9.656, de 03.06.98, alterados, e transferidos, para a Lei n. 9.961, de 28.01.2000

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5.3 Principais Inovaes Introduzidas pela Lei n. 9.656, de 03.06.98 As principais novidades impostas pela lei, no escopo desta rea temtica, e que no sofreram alteraes, so: Artigo 35-A - A criao do CONSU Conselho de Sade Suplementar, como rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade. Artigo 35-B - A composio interministerial do CONSU.

5.4 Principais Alteraes da Lei n. 9.656, de 03.06.98 Nesta seo, foram profundas as alteraes e todos os artigos sofreram mudanas. A seguir, sintetizamos as alteraes registradas na Medida Provisria n. 2.177-44, de 24.08.2001, referentes aos artigos desta rea temtica: Artigo 35-A - As competncias do CONSU foram totalmente reformuladas. Com a criao da Agncia Reguladora, as competncias normativas do CONSU, bem como as anteriormente afetas ao CNSP e SUSEP, foram transferidas para a ANS. Mantiveram-se no Conselho as funes de supervisionar a execuo das polticas e diretrizes e de fixar diretrizes para constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras. Mesmo assim, a ANS pode expedir normas sobre esses assuntos, quando no houver diretriz estabelecida, dentro de suas atribuies legais, ou de atribuies delegadas pelo CONSU. Artigo 35-B e Decreto n. 4.044, de 06.12.01 - A composio do CONSU foi alterada e a Cmara de Sade Suplementar passou a ser vinculada ANS. A Cmara de Sade Suplementar integrada por representantes dos diversos segmentos interessados do mercado de assistncia suplementar. De carter consultivo e permanente, a Cmara esteve vinculada ao CONSU e, aps a criao da ANS, passou a integrar a estrutura da Agncia. Lei n. 9.961/00 Cria-se o rgo regulador nico, denominado Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, que absorve as competncias normativas, fiscalizadoras, de monitoramento e controle, relativas regulao da assistncia suplementar e afetas s estruturas anteriores da SUSEP, do Ministrio da Sade, do CNSP e do CONSU. A ANS autarquia especial50 vinculada ao Ministrio da Sade e tem atuao em todo o territrio nacional. O Art. 3. da Lei n. 9.961, de 28.01.00, estabelece a misso da Agncia. A ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. As competncias da Agncia esto relacionadas no Art. 4.; a estrutura organizacional est estabelecida no Captulo II (Artigos 5. ao 13); o contrato de gesto no Captulo III (Artigos 14 e 15), o patrimnio, as receitas e a gesto financeira esto dispostos no Captulo IV (Artigos 16 a 25) e as disposies finais e transitrias no Captulo V (Artigos 26 a 41). O texto integral da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, consta do anexo 4, apresentado a seguir. Alm disso, o Decreto n. 3.327, de 05.01.00 aprova o regulamento da ANS e as Resolues RDC da ANS n.s 1, de 06.01.00, 30, de 20.07.00 e 59, de 09.03.01, dispem sobre seu Regimento Interno.

50 Dispe o pargrafo nico do Art. 1. da Lei 9.961, de 28.01.00: A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes.

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6 - Vigncias Alm dos prazos estabelecidos nos dispositivos aqui relacionados, os Artigos 9. (obrigatoriedade do registro de operadoras e planos para a comercializao dos produtos), 10 (obrigatoriedade de oferecer plano de referncia), 12 (obrigatoriedade de oferecer planos segundo as segmentaes, e as respectivas coberturas), 19 (incio do registro provisrio), 35 (obrigatoriedade das novas regras contratuais) e 35-E (repactuao de contratos) tambm estabelecem outros prazos, para determinadas obrigaes.
A vigncia da lei estabelecida em 90 dias aps publicao. Alguns Art. 3o. da MP n. 1.665, de 04.06.98. Os arts. 3o, 5o, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-C, 35-E, dispositivos, porm, 35-F e 35-H da Lei no 9.656, de 1998, entram em vigor em 5 de junho de 1998. entraram em vigor na data da publicao da primeira Medida Provisria. Verso final 5 - os destaques - grifos pessoais apontam as alteraes relativas verso inicial supra citada) Sem alterao. Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias aps a data de sua publicao. Por dificuldades Art. 2o. da MP n. 2.177-44, de 24.08.2001. Os arts. 3o., 5o, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-D prticas, estendeu-se at e 35-E da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, entram em vigor em 5 de junho de final de 1998 o prazo 1998, resguardada s pessoas jurdicas de que trata o art. 1o a data limite de 31 de para cumprimento dos dezembro de 1998 para adaptao ao que dispem os arts. 14, 17, 30 e 31. Artigos 14, 17, 30 e 31.

Verso inicial 4 Art 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias aps a data de sua publicao.

Comentrios

Artigo 36 da Lei n. 9.656, de 03.06.98

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Referncias Bibliogrficas: AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Atas e relatrios da Cmara de Sade Suplementar. Braslia, 1998, 1999 e 2000. _______________________________________. www.ans.saude.gov.br. Rio de Janeiro, 2001. _______________________________________. Relatrios da Normas e Habilitao dos Produtos. Rio de Janeiro, 2000 e 2001. DIPRO Diretoria de

BAHIA, Lgia. Seguros e Planos de Sade, uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros. Tese de Doutorado. Escola Nacional de Sade Pblica / Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 1999. CAMARINHA, Elena. Lei n. 9.656/98 e alteraes introduzidas por Medidas Provisrias. Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos / ANS. Rio de Janeiro, 2000. CURSI, Ktia A. Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998 e suas Alteraes pelas Medidas Provisrias. Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos / ANS. Rio de Janeiro, 2000. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, Resoluo n. 1.483, de 11 de setembro de 1997. www.cfm.org.br. Braslia, 2001. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO, Resoluo n. 80, de 9 de junho de 1997. www.cremesp.org.br. So Paulo, 2001. MEDEIROS, Osris Borges e Medeiros. Seguro Sade Legislao Formulrios Jurisprudncia Prtica. Editora Destaque. Rio de Janeiro, 1999. MENDES, Eugnio Vilaa. "Uma Agenda para a Sade". Editora HUCITEC, 2. edio. So Paulo, 1999. MINISTRIO DA JUSTIA, CADE Conselho Administrativo de Defesa Econmica. www.mj.gov.br/cade/. Braslia, 2001. MINISTRIO DA SADE, SAS Secretaria de Assistncia Sade. www.saude.gov.br. Braslia, 2001. ___________________________________________________, Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas DECAS, Unidade de Acompanhamento de Cartas UNAC. Braslia, 2001. NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Comentrios Lei de Plano e Seguro-Sade. Editora Saraiva. So Paulo, 1999. O GLOBO. Seguradoras britnicas faro testes genticos. O Mundo/Cincia e Vida, pg. 35. Londres, 21 de maro de 2000. PRESIDNCIA DA REPBLICA, www.presidencia.gov.br/ legislao, 2001. REIS, Nelson Santiago. Procurador de Justia e Coordenador da Defesa do Consumidor do Ministrio Pblico de Pernambuco. O Consumidor e os Seguros ou Planos de Sade. 1998. SENADO FEDERAL. Subsecretaria de Informaes. www.senado.gov.br/ legislao. Braslia, 2001. ______________ . Constituio da Repblica Federativa do Brasil - 1988. Braslia, 1999. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. www.stf.gov.br. Aes Diretas de Inconstitucionalidade. Braslia,2001.

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Anexo 1 REFERNCIAS NORMATIVAS - Resolues CONSU

Resolues CONSU n. 1/98, de 03.11.1998 n. 2/98, de 03.11.1998 n. 3/98, de 03.11.1998 n. 4/98, de 03.11.1998 n. 5/98, de 03.11.1998 n. 7/98, de 03.11.1998 n. 8/98, de 03.11.1998 n. 9/98, de 03.11.1998 n. 10/98, de 03.11.1998 n. 11/98, de 03.11.1998 n. 12/98, de 03.11.1998 n. 13/98, de 03.11.1998 n. 14/98, de 03.11.1998 Ementa Regimento Interno do CONSU Dispe sobre a definio de cobertura s doenas e leses preexistentes, previstas no inciso XII do artigo 35 e no artigo 11 da Lei n 9.656/98. Dispe sobre a fiscalizao da atuao das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade. Dispe sobre as condies e os prazos previstos para adaptaes dos contratos em vigor data de vigncia da legislao especfica. Dispe sobre a caracterizao de Autogesto mediante a Lei n9.656/98 e dentro do segmento supletivo de assistncia sade no Brasil. Dispe sobre informaes a serem postas disposio do Ministrio da Sade por todas as operadoras, inclusive as de autogesto, previstas no artigo 1 da Lei n 9656/98. Dispe sobre mecanismos de regulao nos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade. Dispe sobre o ressarcimento dos servios de atendimento sade prestados a usurios de plano, ou seguro, de sade por instituies, pblicas ou privadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS. Dispe sobre a elaborao do Rol de Procedimentos e de eventos em sade que iro constituir a referncia bsica, e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial; Dispe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. Dispe sobre a cobertura de transplante e seus procedimentos, por parte das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade. Dispe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgncia e emergncia. Dispe sobre a definio das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contratao individual ou coletiva, e regulamenta a pertinncia das coberturas s doenas e leses preexistentes e a exigibilidade dos prazos de carncia nessas modalidades. Dispe sobre as alteraes nas Resolues CONSU, publicadas no D.O.U de 04 de Novembro de 1998. Dispe sobre a desobrigao, ou iseno parcial, da segmentao de cobertura de planos de assistncia sade perante a Lei 9.656/98, no mercado supletivo de assistncia sade. Dispe sobre os agravos a que se refere a Resoluo CONSU n. 2, de 03.11.1998 Dispe sobre o rito e os prazos do processo administrativo para apurao de infraes e aplicao de penalidades previstas na Lei 9656/98. Dispe sobre a absoro do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistncia sade que operam, ou administram, planos coletivos que vierem a ser liquidados, ou encerrados Dispe sobre a regulamentao do artigo 30 da Lei n. 9.656/98. Dispe sobre a regulamentao do artigo 31 da Lei n 9.656/98. Altera as Resolues CONSU ns 7 e 9/98, que dispem sobre informaes ao MS, ressarcimento dos servios de atendimento sade 114

n. 15/99, de 23.03.1999 n. 16/99, de 23.03.1999 n. 17/99, de 23.03.1999 n. 18/99, de 23.03.1999 n. 19/99, de 23.03.1999

n. 20/99, de 23.03.1999 n. 21/99, de 23.03.1999 n. 22/99, de 28.10.1999

Resolues CONSU

n. 23/99, de 28.10.1999

n. 1/00, de 23.05.2000 n. 2/00, de 19.12.2000

Ementa prestados a beneficirios de plano privado de assistncia sade, por instituies, pblicas ou privadas, integrantes do SUS Dispe sobre a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos -TUNEP para fins de ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficirios de plano privado de assistncia sade, por instituies, pblicas ou privadas, integrantes do SUS. Dispe sobre as sanes aplicveis aos procedimentos e atividades lesivos assistncia de sade suplementar, delega competncia ANS para atos que menciona, e d outras providncias. Aprova o Contrato de Gesto a ser celebrado entre o Ministrio da Sade e a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

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Anexo 2 REFERNCIAS NORMATIVAS Resolues RDC / ANS

Resolues RDC/ANS Ementas n. 01, de 06.01.2000 Aprova o regimento interno e d outras providncias. n. 02, de 07.01.2000 Define os Diretores responsveis pelas Diretorias de Desenvolvimento Setorial, Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos e Diretoria de Fiscalizao. n. 03, de 20.01.2000 Aprova normas de fornecimento de informaes para cadastros de beneficirios. n. 04, de 18.02.2000 Dispe sobre alterao de rotina do registro provisrio de produtos, e d outras providncias. n. 05, de 18.02.2000 Aprova normas sobre os procedimentos administrativos para requerimento e concesso de registro provisrio das operadoras de Planos Privados de Assistncia sade. n. 06, de 18.02.2000 Dispe sobre a Taxa de Sade Suplementar por registro de produto, registro de operadora, alterao de dados referente ao produto, alterao de dados referente a operadoras, pedido de reajuste de contraprestao pecuniria, e d outras providncias. n. 07, de 18.02.2000 Dispe sobre o plano referncia de que trata o art. 10 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, com as alteraes da Medida Provisria n 1.976-23, de 10 de fevereiro de 2000. n. 08, de 22.02.2000 Dispe sobre o custeio de estadia de empregados ou servidores para os cargos e nas situaes mencionadas, e d outras providncias. n. 09, de 22.02.2000 Aprova o Regulamento de Licitaes e Contrataes da Agncia Nacional de Sade Suplementar. n. 10, de 03.03.2000 Dispe sobre o recolhimento da Taxa de Sade Suplementar por plano de assistncia sade. n. 11, de 09.03.2000 Regulamenta o 2 do art. 12 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e d outras providncias. n. 12, de 31.03.2000 Dispe sobre a alterao do Regimento Interno da Agncia Nacional de Sade Suplementar, e d outras providncias. n. 13, de 31.03.2000 Dispe sobre a alterao de prazo de que trata o 2 do art. 1 da Lei n 9.656, de 1998. n. 14, de 31.03.2000 Dispe sobre o recolhimento das multas aplicadas s operadoras de Sade Suplementar. n. 15, de 31.03.2000 Dispe sobre concesso de dirias aos ocupantes de Cargos Comissionados de Sade Suplementar. n. 16, de 03.04.2000 Define os Diretores responsveis pela Diretoria de Normas e habilitao de Operadoras e pela Diretoria de Gesto. n. 17, de 04.04.2000 Dispe sobre a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos TUNEP -, para fins de ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficirios de plano privado de assistncia sade, por instituies pblicas ou privadas, integrantes do Sistema de Sade SUS. n. 18,de 05.04.2000 Regulamenta o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei 9656/98, de 3 de junho de 1998. n. 20,de 28.04.2000 Informa o novo endereo da sede da ANS RJ, para efeito de encaminhamento de requerimentos e solicitaes de registros de produtos e alterao de dados. n. 21, de 12.05.2000 Dispe sobre a definio do Rol de Procedimentos Odontolgicos que constituir referncia bsica do Plano Odontolgico, e fixa diretrizes para a cobertura assistencial. n. 22, de 30.05.2000 Cria instrumento para acompanhamento econmico - financeiro das Operadoras . n. 23, de 06.06.2000 Altera a Resoluo RDC n 10, de 3 de maro de 2000. Institui a ficha de Compensao, estabelece a padronizao para o envio de in116

Resolues RDC/ANS n. 24, de 13.06.2000 n. 25, de 15.06.2000 n. 26, de 20.06.2000 n. 27, de 26.06.2000 n. 28, de 26.06.2000 n. 29, de 28.06.2000 n. 30, de 20.07.2000 n. 31, de 15.08.2000 n. 32, de 25.08.2000 n. 35, de 26.09.2000 n. 38, de 30.10.2000 n. 39, de 30.10.2000 n. 40, de 14.12.2000 n. 41, de 15.12.2000 n. 42, de 15.12.2000 n. 43, de 19.12.2000 n. 44, de 26.12.2000 n. 45, de 27.12.2000 n. 46, de 28.12.2000 n. 47, de 03.01.2001 n. 48, de 03.01.2001

n. 49, de 04.01.2001 n. 51, de 24.01.2001 n. 52, de 01.02.2001

Ementas formaes que menciona, e d outras providncias. Dispe sobre a aplicao de penalidades s Operadoras de planos privados de assistncia sade. Dispe sobre operaes voluntrias de alienao de carteiras ou produtos privados de assistncia sade. Dispe sobre o prazo de que trata o 2 do art. 1 da Lei n 9656, de 3 de junho de1998. Estabelece os procedimentos para solicitao de Reviso Tcnica pelas operadoras de planos e Produtos privados de assistncia suplementar sade. Altera a RDC n, de 18 de fevereiro de 2000, e institui a Nota Tcnica de Registro de Produtos. Estabelece normas para reajuste das contraprestaes pecunirias dos planos e produtos privados de assistncia suplementar sade. Altera o Regimento Interno da Agncia Nacional de Sade Suplementar, e d outras providncias. Altera os Anexos I e II da RDC n 30, de 19 de julho de 2.000. Dispe sobre a remunerao de pessoal em regime de contratao temporria. Dispe sobre o prazo de que trata o 2 art.1 da Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998. Institui o Plano de Contas Padro, aplicvel s Operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade - OPS. Dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. Dispe sobre os Regimes de Direo Fiscal e de Direo Tcnica das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. Altera o Rol de Procedimentos Mdicos institudo pela Resoluo CONSU n 10, de 3 de novembro de 1998. Estabelece normas para a adoo de clusula de cobertura parcial temporria, no caso de doenas ou leses preexistentes. Altera a redao do art. 4 da Resoluo de Diretoria Colegiada RDC, n 25, de 15 de junho de 2000. Dispe sobre a instaurao dos Regimes de Direo Fiscal e de Direo Tcnica na Unimed de So Paulo Cooperativa de Trabalho Mdico, e nomeia o Diretor-Fiscal e o Diretor-Tcnico. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na Adress Administrao, Representao de Sistemas de Sade Ltda. e na Sade Unicor Assistncia Mdica Ltda. UNICOR, e nomeia os Diretores-Fiscais. Altera as Resolues de Diretoria Colegiada n28 e 29, de 26 de junho de 2000. Dispe sobre a liquidao extrajudicial das operadoras de planos de assistncia sade. Dispe sobre a decretao do Regime de Liquidao Extrajudicial na Adress - Administrao, Representao de Sistemas de Sade Ltda. e na Sade Unicor Assistncia Mdica Ltda., e nomeia os respectivos liquidantes. Dispe sobre a indisponibilidade de bens dos administradores da Adress Administrao, representao de Sistemas de Sade Ltda. e da Sade Unicor Assistncia Mdica Ltda. Dispe sobre a nomeao de novo liquidante na Adress - Administrao, Representao de Sistemas de Sade Ltda. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na Bio Med Assistncia Mdica S/C Ltda., e nomeia o Diretor-Fiscal. 117

Resolues RDC/ANS n. 53, de 01.02.2001 n. 54, de 14.02.2001 n. 55, de 16.02.2001 n. 56, de 16.02.2001 n. 57, de 05.03.2001 n. 58, de 05.03.2001 n. 59, de 09.03.2001

Ementas Dispe sobre a indisponibilidade de bens dos administradores da BIO MED Assistncia Mdica S/C Ltda. Dispe sobre a excluso de ex-administrador de operadora de plano de sade do rol de administradores alcanados por indisponibilidade de bens. D nova redao ao inciso III do art. 3 da Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 24, de 13 de junho de 2000. Dispe sobre a nomeao de novo Diretor-Fiscal na Unimed de So Paulo Cooperativa de Trabalho Mdico Dispe sobre o termo de compromisso de ajuste de conduta das operadoras de planos privados de assistncia sade. Transforma cargos comissionados e altera o Anexo II da RDC n 30, 19 de julho de 2000. Acrescenta alnea ao inciso I do art. 51 da Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 30, de 19 de julho de 2000.
Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal e de Direo Tcnica Diretor-Tcnico.

n. 60, de 14.03.2001 na Plano de Assistncia Mdica Miller Ltda., e nomeia o Diretor-Fiscal e o n. 61, de 14.03.2001 n. 62, de 29.03.2001 n. 63, de 05.04.2001 n. 64, de 10.04.2001 n. 65, de 16.04.2001 n. 66, de 03.05.2001 n. 67, de 07.05.2001 n. 68, de 07.05.2001 n. 69, de 06.06.2001 n. 70, de 04.04.2001 n. 71, de 04.04.2001 n. 72, de 06.06.2001 n. 73, de 12.06.2001 n. 74, de 12.06.2001 n. 75, de 12.06.2001 n. 76, de 03.07.2001 n. 77, de 17.07.2001 n. 78, de 23.07.2001 n. 79, de 10.08.2001

Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal no SMB Sistema Mdico Brasileiro Ltda., e nomeia o Diretor-Fiscal.
Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispe sobre a instaurao do regime de Direo Fiscal na CLIMOJ ASSISTNCIA MDICA DE JACAREPAGU LTDA, e nomeia o Diretor Fiscal. Dispe sobre a designao de mdico responsvel pelo fluxo de informaes relativas assistncia mdica prestada aos consumidores de planos privados de assistncia sade. Dispe sobre as sociedades seguradoras especializadas em sade. Estabelece normas para reajuste das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia suplementar sade. Atualiza o Rol de Procedimentos Mdicos institudo pela Resoluo CONSU n 10, de 3 de novembro de 1998. Estabelece normas para a adoo de clusulas de cobertura parcial temporria, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade. Dispe sobre a decretao do Regime de Liquidao Extrajudicial na BIO MED ASSISTNCIA MDICA S/C LTDA e nomeia o Liquidante. Altera o Regimento Interno da Agncia Nacional de Sade Suplementar e d outras providncias. Define os Diretores responsveis pelas Diretorias de Desenvolvimento Setorial e de Gesto. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na Unimed de Volta Redonda Cooperativa de Trabalho Mdico e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na SAMP SO PAULO - ASSISTNCIA MDICA S/C LTDA e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na SAMP ESPRITO SANTO - ASSISTNCIA MDICA S/C LTDA. e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na SERVI SADE ASSISTNCIA MDICA LTDA. e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na ASSOCIAO AUXILIADORA DAS CLASSES LABORIOSAS e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre os critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas Operadoras de Planos de Assistncia Sade -OPS. Prorroga o prazo estabelecido no Art. 4 da Resoluo-RDC n. 64, de 10 de abril de 2001, que dispe sobre a designao do mdico responsvel pelo fluxo de informaes relativas assistncia mdica prestada aos consumidores de planos privados de assistncia sade. Institui normas para o exerccio do cargo de administrador das Operadoras de Planos de Assistncia Sade - OPS

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Resolues RDC/ANS n. 80, de 10.08.2001 n. 81, de 16.08.2001 n. 82, de 22.08.2001 n. 83, de 22.08.2001 n. 84, de 21.09.2001 n. 85, de 25.09.2001 n. 86, de 01.10.2001 n. 87, de 01.10.2001 n. 88, de 30.11.2001 n. 89, de 17.12.2001 n. 90, de 17.12.2001 n. 91, de 17.12.2001 n. 92, de 17.12.2001 n. 93, de 17.12.2001

Ementas
Dispe sobre a decretao do Regime de Liquidao Extrajudicial na CLIMOJ - ASSISTNCIA MDICA DE JACAREPAGU LTDA e nomeia o Liquidante. Classifica os procedimentos mdicos constantes do Rol estabelecido pela RDC n. 67 de 8 de maio d e 2001 de acordo com as segmentaes autorizadas pelo art. 12 da Lei 9.656 de 3 de junho de 1998. Estabelece regras para a alienao compulsria de carteira de planos privados de assistncia sade e altera dispositivo da RDC n. 24 de 13 de junho de 2000. Dispe sobre a transferncia de controle societrio de Operadoras de Planos de Assistncia Sade - OPS. Dispe sobre a determinao da alienao de carteira das Operadoras de Planos de Assistncia Sade, e d outras providncias. Institui o Sistema de Informaes de Produtos SIP para acompanhamento da assistncia prestada aos beneficirios de planos privados de assistncia sade. Dispe sobre a decretao do Regime de Liquidao Extrajudicial no PLANO DE ASSISTNCIA MDICA MILLER LTDA e nomeia o Liquidante. Dispe sobre a instaurao do regime de Direo Fiscal na SAMP SISTEMA ASSISTENCIAL MDICO PARAMINENSE S/C LTDA. e nomeia o Diretor Fiscal Dispe sobre as diretrizes bsicas, os objetivos e os critrios do Programa de Capacitao do Quadro de Pessoal da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na SAMCIL CONVNIOS MDICOS HOSPITALARES LTDA. e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do regime de Direo Fiscal na MJA ASSISTNCIA MDICA LTDA. e nomeia o Diretor Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na RAPS REPBLICA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SADE S/A e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na SADE ASSISTNCIA MDICA DO ABC S/C LTDA. e nomeia o Diretor-Fiscal.

Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na PRSADE ASSISTNCIA MDICA S/C LTDA. e nomeia o Diretor-Fiscal. Dispe sobre a instaurao do Regime de Direo Fiscal na UNIMED n. 94, de 17.01.2002 DE SO PAULO COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO LTDA. e nomeia o Diretor Fiscal. Altera o Regimento Interno da Agncia Nacional de Sade n. 95, de 05.02.2002 Suplementar - ANS e d outras providncias.

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Anexo 3 REFERNCIAS NORMATIVAS Outras

Leis e Decretos Decreto-Lei n 73, de 21.11.66 Lei n. 6.024, de 13.03.74 Lei n. 6.435, de 15.07.77 Lei n. 8.078, de 11.09.90 Lei n. 9.656, de 03.06.98 Medida Provisria n. 1.665, de 04.06.98 Medida Provisria n. 1.928, de 25.11.99 Decreto n. 3.327, de 05.01.00 Medida Provisria n. 2.064, de 21.12.00 Lei n. 9.961, de 28.01.00 Lei n. 10.185, de 12.02.01 Lei n. 10.223, de 15.05.01 Ementas DISPE SOBRE O SISTEMA NACIONAL DE SEGUROS PRIVADOS, REGULA AS OPERAES DE SEGUROS E RESSEGUROS E D OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE A INTERVENO E A LIQUIDAO EXTRAJUDICIAL DE INSTITUIES FINANCEIRAS, E D OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE AS ENTIDADES DE PREVIDENCIA PRIVADA, E D OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE A PROTEO DO CONSUMIDOR E DA OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTENCIA SAUDE. ALTERA DISPOSITIVOS DA LEI NO 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, QUE DISPE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, E D OUTRAS PROVIDNCIAS. CRIA A AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS E D OUTRAS PROVIDNCIAS. APROVA O REGULAMENTO DA AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS, E D OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE A ESPECIALIZAO DAS SOCIEDADES SEGURADORAS EM PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE E D OUTRAS PROVIDNCIAS. CRIA A AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ANS, E D OUTRAS PROVIDENCIAS. DISPE SOBRE A ESPECIALIZAO DAS SOCIEDADES SEGURADORAS EM PLANOS PRIVADOS DE ASSSISTENCIA A SAUDE, E D OUTRAS PROVIDENCIAS. ALTERA A LEI NO 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, PARA DISPOR SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE CIRURGIA PLSTICA REPARADORA DE MAMA POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE NOS CASOS DE MUTILAO DECORRENTE DE TRATAMENTO DE CNCER. ALTERA A LEI N. 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, QUE DISPE SOBRE OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE E D OUTRAS PROVIDNCIAS. ALTERA DISPOSITIVOS DOS ARTS. 48, 57, 61, 62, 64, 66, 84, 88 E 246 DA CONSTITUIO FEDERAL, E D OUTRAS PROVIDNCIAS. D NOVA ORGANIZAO AO CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR - CONSU, CRIADO PELA MEDIDA PROVISRIA N. 2.177-44, DE 24 DE AGOSTO DE 2001.

Medida Provisria n. 2.17744, de 24.08.01 Emenda Constitucional 32, de 2001 Decreto 06.12.01 n. 4.044, n. de

OBSERVAO: Das medidas provisrias que alteraram a Lei n. 9.656/98 ao longo do tempo, constam deste quadro apenas a primeira (MP n. 1.665/98) e a ltima (MP n. 2.177-44/01). Outras medidas provisrias - mencionadas no texto e no especificadas aqui - referem-se a verses intermedirias que alteraram a referida lei.

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Anexo 4

LEI No 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000, alterada pela MP n 2.097-36, de 26.01.0151

Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: CAPTULO I DA CRIAO E DA COMPETNCIA Art. 1o criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro RJ, prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. Pargrafo nico. A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes. Art. 2o Caber ao Poder Executivo instalar a ANS, devendo o seu regulamento, aprovado por decreto do Presidente da Repblica, fixar-lhe a estrutura organizacional bsica. Pargrafo nico. Constituda a ANS, com a publicao de seu regimento interno, pela diretoria colegiada, ficar a autarquia, automaticamente, investida no exerccio de suas atribuies. Art. 3o A ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. Art. 4o Compete ANS: I - propor polticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Sade Suplementar - Consu para a regulao do setor de sade suplementar; II - estabelecer as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; IV - fixar critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras;
Os arts. 4, 20, 21 e 33 da Lei n 9.961/00 sofreram alteraes, de acordo, com a MP n 2.177-44, de 24.08.01. Os referidos dispositivos alterados esto destacados no texto aqui apresentado.
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V - estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade - SUS; VII - estabelecer normas relativas adoo e utilizao, pelas operadoras de planos de assistncia sade, de mecanismos de regulao do uso dos servios de sade; VIII - deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar suas decises; IX - normatizar os conceitos de doena e leso preexistentes; X - definir, para fins de aplicao da Lei no 9.656, de 1998, a segmentao das operadoras e administradoras de planos privados de assistncia sade, observando as suas peculiaridades; XI - estabelecer critrios, responsabilidades, obrigaes e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998; XII - estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentaes aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998; XIV - estabelecer critrios gerais para o exerccio de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistncia sade; XV - estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistncia sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou conveniados; XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concesso, manuteno e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistncia sade; XVII - autorizar reajustes e revises das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia sade, ouvido o Ministrio da Fazenda; XVIII - expedir normas e padres para o envio de informaes de natureza econmicofinanceira pelas operadoras, com vistas homologao de reajustes e revises; XIX - proceder integrao de informaes com os bancos de dados do Sistema nico de Sade; XX - autorizar o registro dos planos privados de assistncia sade; XXI - monitorar a evoluo dos preos de planos de assistncia sade, seus prestadores de servios, e respectivos componentes e insumos; XXII - autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistncia sade, bem assim sua ciso, fuso, incorporao, alterao ou transferncia do controle societrio, sem prejuzo do disposto na Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994; XXIII - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; 122

XXIV - exercer o controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso, manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; XXV - avaliar a capacidade tcnico-operacional das operadoras de planos privados de assistncia sade para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea geogrfica de abrangncia; XXVI - fiscalizar a atuao das operadoras e prestadores de servios de sade com relao abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos; XXVII - fiscalizar aspectos concernentes s coberturas e o cumprimento da legislao referente aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar; XXVIII - avaliar os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposies da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentao; XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentao; XXXI - requisitar o fornecimento de informaes s operadoras de planos privados de assistncia sade, bem como da rede prestadora de servios a elas credenciadas; XXXII - adotar as medidas necessrias para estimular a competio no setor de planos privados de assistncia sade; XXXIII - instituir o regime de direo fiscal ou tcnica nas operadoras; XXXIV - proceder liquidao extrajudicial e autorizar o liquidante a requerer a falncia ou insolvncia civil das operadores de planos privados de assistncia sade; XXXV - determinar ou promover a alienao da carteira de planos privados de assistncia sade das operadoras; XXXVI - articular-se com os rgos de defesa do consumidor visando a eficcia da proteo e defesa do consumidor de servios privados de assistncia sade, observado o disposto na Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos servios de assistncia sade no mbito da assistncia sade suplementar; XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas institudas por esta Lei; XXXIX - celebrar, nas condies que estabelecer, termo de compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso e fiscalizar os seus cumprimentos. XL - definir as atribuies e competncias do diretor tcnico, diretor fiscal, do liquidante e do responsvel pela alienao de carteira. XLI - fixar as normas para constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: a) contedos e modelos assistenciais; b) adequao e utilizao de tecnologias em sade;

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c) direo fiscal ou tcnica; d) liquidao extrajudicial; e) procedimentos de recuperao financeira das operadoras; f) normas de aplicao de penalidades; g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados; XLII - estipular ndices e demais condies tcnicas sobre investimentos e outras relaes patrimoniais a serem observadas pelas operadoras de planos de assistncia sade. 1o A recusa, a omisso, a falsidade ou o retardamento injustificado de informaes ou documentos solicitados pela ANS constitui infrao punvel com multa diria de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), podendo ser aumentada em at vinte vezes, se necessrio, para garantir a sua eficcia em razo da situao econmica da operadora ou prestadora de servios. 2o As normas previstas neste artigo obedecero s caractersticas especficas da operadora, especialmente no que concerne natureza jurdica de seus atos constitutivos. 3o REVOGADO. CAPTULO II
DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL Art. 5o A ANS ser dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, tambm, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, alm de unidades especializadas incumbidas de diferentes funes, de acordo com o regimento interno. Pargrafo nico. A ANS contar, ainda, com a Cmara de Sade Suplementar, de carter permanente e consultivo. Art. 6o A gesto da ANS ser exercida pela Diretoria Colegiada, composta por at cinco Diretores, sendo um deles o seu Diretor-Presidente. Pargrafo nico. Os Diretores sero brasileiros, indicados e nomeados pelo Presidente da Repblica aps aprovao prvia pelo Senado Federal, nos termos do art. 52, III, "f", da Constituio Federal, para cumprimento de mandato de trs anos, admitida uma nica reconduo. Art. 7o O Diretor-Presidente da ANS ser designado pelo Presidente da Repblica, dentre os membros da Diretoria Colegiada, e investido na funo por trs anos, ou pelo prazo restante de seu mandato, admitida uma nica reconduo por trs anos. Art. 8o Aps os primeiros quatro meses de exerccio, os dirigentes da ANS somente perdero o mandato em virtude de: I - condenao penal transitada em julgado; II - condenao em processo administrativo, a ser instaurado pelo Ministro de Estado da Sade, assegurados o contraditrio e a ampla defesa; III - acumulao ilegal de cargos, empregos ou funes pblicas; e IV - descumprimento injustificado de objetivos e metas acordados no contrato de gesto de que trata o Captulo III desta Lei.

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 1o Instaurado processo administrativo para apurao de irregularidades, poder o Presidente da Repblica, por solicitao do Ministro de Estado da Sade, no interesse da Administrao, determinar o afastamento provisrio do dirigente, at a concluso. 2o O afastamento de que trata o 1o no implica prorrogao ou permanncia no cargo alm da data inicialmente prevista para o trmino do mandato. Art. 9o At doze meses aps deixar o cargo, vedado a ex-dirigente da ANS: I - representar qualquer pessoa ou interesse perante a Agncia, excetuando-se os interesses prprios relacionados a contrato particular de assistncia sade suplementar, na condio de contratante ou consumidor; II - deter participao, exercer cargo ou funo em organizao sujeita regulao da ANS. Art. 10. Compete Diretoria Colegiada: I - exercer a administrao da ANS; II - editar normas sobre matrias de competncia da ANS; III - aprovar o regimento interno da ANS e definir a rea de atuao de cada Diretor; IV - cumprir e fazer cumprir as normas relativas sade suplementar; V - elaborar e divulgar relatrios peridicos sobre suas atividades; VI - julgar, em grau de recurso, as decises dos Diretores, mediante provocao dos interessados; VII - encaminhar os demonstrativos contbeis da ANS aos rgos competentes. 1o A Diretoria reunir-se- com a presena de, pelo menos, trs diretores, dentre eles o Diretor-Presidente ou seu substituto legal, e deliberar com, no mnimo, trs votos coincidentes. 2o Dos atos praticados pelos Diretores caber recurso Diretoria Colegiada como ltima instncia administrativa. 3o O recurso a que se refere o 2o ter efeito suspensivo, salvo quando a matria que lhe constituir o objeto envolver risco sade dos consumidores. Art. 11. Compete ao Diretor-Presidente: I - representar legalmente a ANS; II - presidir as reunies da Diretoria Colegiada; III - cumprir e fazer cumprir as decises da Diretoria Colegiada; IV - decidir nas questes de urgncia ad referendum da Diretoria Colegiada; V - decidir, em caso de empate, nas deliberaes da Diretoria Colegiada; VI - nomear ou exonerar servidores, provendo os cargos efetivos, em comisso e funes de confiana, e exercer o poder disciplinar, nos termos da legislao em vigor; 125

VII - encaminhar ao Ministrio da Sade e ao Consu os relatrios peridicos elaborados pela Diretoria Colegiada; VIII - assinar contratos e convnios, ordenar despesas e praticar os atos de gesto necessrios ao alcance dos objetivos da ANS. Art. 12. So criados os cargos em comisso de Natureza Especial, do Grupo-Direo e Assessoramento Superiores - DAS e os Cargos Comissionados de Sade Suplementar - CCSS, com a finalidade de integrar a estrutura da ANS, relacionados no Anexo I desta Lei. 1o Os cargos em comisso do Grupo-Direo e Assessoramento Superiores - DAS sero exercidos, preferencialmente, por integrantes do quadro de pessoal da autarquia. 2o Do total de CCSS, no mnimo noventa por cento so de ocupao exclusiva de empregados do quadro efetivo, cabendo Diretoria Colegiada dispor sobre o provimento dos dez por cento restantes. 3o Enquanto no estiverem completamente preenchidas as vagas do quadro de pessoal efetivo da ANS, os cargos de que trata o caput podero ser ocupados por pessoal requisitado de outros rgos e entidades da administrao pblica, devendo essa ocupao ser reduzida no prazo mximo de cinco anos. 4o O servidor ou empregado investido em CCSS perceber os vencimentos do cargo efetivo, acrescidos do valor do cargo comissionado para o qual tiver sido designado. 5o Cabe Diretoria Colegiada dispor sobre a realocao dos quantitativos e distribuio dos CCSS dentro de sua estrutura organizacional, observados os nveis hierrquicos, os valores de retribuio correspondentes e o respectivo custo global estabelecidos no Anexo I. 6o A designao para CCSS inacumulvel com a designao ou nomeao para qualquer outra forma de comissionamento, cessando o seu pagamento durante as situaes de afastamento do servidor, inclusive aquelas consideradas de efetivo exerccio, ressalvados os perodos a que se referem os incisos I, IV, VI e VIII do art. 102 da Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, com as alteraes da Lei n 9.527, de 10 de dezembro de 1997. Art. 13. A Cmara de Sade Suplementar ser integrada: I - pelo Diretor-Presidente da ANS, ou seu substituto, na qualidade de Presidente; II - por um diretor da ANS, na qualidade de Secretrio; III - por um representante de cada Ministrio a seguir indicado: a) da Fazenda; b) da Previdncia e Assistncia Social; c) do Trabalho e Emprego; d) da Justia; e) da Sade; IV - por um representante de cada rgo e entidade a seguir indicados: a) Conselho Nacional de Sade; b) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade; c) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade; d) Conselho Federal de Medicina; e) Conselho Federal de Odontologia; f) Conselho Federal de Enfermagem; g) Federao Brasileira de Hospitais; h) Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios;

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i) Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas; j) Confederao Nacional da Indstria; l) Confederao Nacional do Comrcio; m) Central nica dos Trabalhadores; n) Fora Sindical; o) Social Democracia Sindical; p) Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao; q) Associao Mdica Brasileira; V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: a) do segmento de autogesto de assistncia sade; b) das empresas de medicina de grupo; c) das cooperativas de servios mdicos que atuem na sade suplementar; d) das empresas de odontologia de grupo; e) das cooperativas de servios odontolgicos que atuem na rea de sade suplementar; VI - por dois representantes de entidades a seguir indicadas: a) de defesa do consumidor; b) de associaes de consumidores de planos privados de assistncia sade; c) das entidades de portadores de deficincia e de patologias especiais. 1o Os membros da Cmara de Sade Suplementar sero designados pelo Diretor-Presidente da ANS. 2o As entidades de que tratam as alneas dos incisos V e VI escolhero entre si, dentro de cada categoria, os seus representantes e respectivos suplentes na Cmara de Sade Suplementar. CAPTULO III DO CONTRATO DE GESTO Art. 14. A administrao da ANS ser regida por um contrato de gesto, negociado entre seu Diretor-Presidente e o Ministro de Estado da Sade e aprovado pelo Conselho de Sade Suplementar, no prazo mximo de cento e vinte dias seguintes designao do DiretorPresidente da autarquia. Pargrafo nico. O contrato de gesto estabelecer os parmetros para a administrao interna da ANS, bem assim os indicadores que permitam avaliar, objetivamente, a sua atuao administrativa e o seu desempenho. Art. 15. O descumprimento injustificado do contrato de gesto implicar a dispensa do DiretorPresidente, pelo Presidente da Repblica, mediante solicitao do Ministro de Estado da Sade. CAPTULO IV DO PATRIMNIO, DAS RECEITAS E DA GESTO FINANCEIRA Art. 16. Constituem patrimnio da ANS os bens e direitos de sua propriedade, os que lhe forem conferidos ou os que venha a adquirir ou incorporar.

Art. 17. Constituem receitas da ANS:

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I - o produto resultante da arrecadao da Taxa de Sade Suplementar de que trata o art. 18; II - a retribuio por servios de quaisquer natureza prestados a terceiros; III - o produto da arrecadao das multas resultantes das suas aes fiscalizadoras; IV - o produto da execuo da sua dvida ativa; V - as dotaes consignadas no Oramento-Geral da Unio, crditos especiais, crditos adicionais, transferncias e repasses que lhe forem conferidos; VI - os recursos provenientes de convnios, acordos ou contratos celebrados com entidades ou organismos nacionais e internacionais; VII - as doaes, legados, subvenes e outros recursos que lhe forem destinados; VIII - os valores apurados na venda ou aluguel de bens mveis e imveis de sua propriedade; IX - o produto da venda de publicaes, material tcnico, dados e informaes; X - os valores apurados em aplicaes no mercado financeiro das receitas previstas neste artigo, na forma definida pelo Poder Executivo; XI - quaisquer outras receitas no especificadas nos incisos I a X deste artigo. Pargrafo nico. Os recursos previstos nos incisos I a IV e VI a XI deste artigo sero creditados diretamente ANS, na forma definida pelo Poder Executivo. Art. 18. instituda a Taxa de Sade Suplementar, cujo fato gerador o exerccio pela ANS do poder de polcia que lhe legalmente atribudo. Art. 19. So sujeitos passivos da Taxa de Sade Suplementar as pessoas jurdicas, condomnios ou consrcios constitudos sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogesto, que operem produto, servio ou contrato com a finalidade de garantir a assistncia sade visando a assistncia mdica, hospitalar ou odontolgica. Art. 20. A Taxa de Sade Suplementar ser devida: I - por plano de assistncia sade, e seu valor ser o produto da multiplicao de R$ 2,00 (dois reais) pelo nmero mdio de usurios de cada plano privado de assistncia sade, deduzido o percentual total de descontos apurado em cada plano, de acordo com as Tabelas I e II do Anexo II desta Lei; II - por registro de produto, registro de operadora, alterao de dados referente ao produto, alterao de dados referente operadora, pedido de reajuste de contraprestao pecuniria, conforme os valores constantes da Tabela que constitui o Anexo III desta Lei. 1o Para fins do clculo do nmero mdio de usurios de cada plano privado de assistncia sade, previsto no inciso I deste artigo, no sero includos os maiores de sessenta anos. 2o Para fins do inciso I deste artigo, a Taxa de Sade Suplementar ser devida anualmente e recolhida at o ltimo dia til do primeiro decndio dos meses de maro, junho, setembro e dezembro e de acordo com o disposto no regulamento da ANS. 128

 3o Para fins do inciso II deste artigo, a Taxa de Sade Suplementar ser devida quando da protocolizao do requerimento e de acordo com o regulamento da ANS. 4o Para fins do inciso II deste artigo, os casos de alterao de dados referentes ao produto ou operadora que no produzam conseqncias para o consumidor ou o mercado de sade suplementar, conforme disposto em resoluo da Diretoria Colegiada da ANS, podero fazer jus a iseno ou reduo da respectiva Taxa de Sade Suplementar. 5o At 31 de dezembro de 2000, os valores estabelecidos no Anexo III desta Lei sofrero um desconto de 50% (cinqenta por cento). 6 As operadoras de planos privados de assistncia sade que se enquadram nos segmentos de autogesto por departamento de recursos humanos, ou de filantropia, ou que tenham nmero de usurios inferior a vinte mil, ou que despendem, em sua rede prpria, mais de sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em servios hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade e que prestam ao menos trinta por cento de sua atividade ao Sistema nico de Sade SUS, faro jus a um desconto de trinta por cento sobre o montante calculado na forma do inciso I deste artigo, conforme dispuser a ANS. 7 As operadoras de planos privados de assistncia sade que comercializam exclusivamente planos odontolgicos faro jus a um desconto de cinqenta por cento sobre o montante calculado na forma do inciso I deste artigo, conforme dispuser a ANS. 8o As operadoras com nmero de usurios inferior a vinte mil podero optar pelo recolhimento em parcela nica no ms de maro, fazendo jus a um desconto de cinco por cento sobre o montante calculado na forma do inciso I deste artigo, alm dos descontos previstos nos 6o e 7o, conforme dispuser a ANS. 9 Os valores constantes do Anexo III desta Lei ficam reduzidos em cinqenta por cento, no caso das empresas com nmero de usurios inferior a vinte mil. 10. Para fins do disposto no inciso II deste artigo, os casos de alterao de dados referentes a produtos ou a operadoras, at edio da norma correspondente aos seus registros definitivos, conforme o disposto na Lei no 9.656, de 1998, ficam isentos da respectiva Taxa de Sade Suplementar. 11. Para fins do disposto no inciso I deste artigo, nos casos de alienao compulsria de carteira, as operadoras de planos privados de assistncia sade adquirentes ficam isentas de pagamento da respectiva Taxa de Sade Suplementar, relativa aos beneficirios integrantes daquela carteira, pelo prazo de cinco anos." Art. 21. A Taxa de Sade Suplementar no recolhida nos prazos fixados ser cobrada com os seguintes acrscimos: I - juros de mora, na via administrativa ou judicial, contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de 1% a.m. (um por cento ao ms) ou frao de ms; II - multa de mora de 10% (dez por cento). 1 Os dbitos relativos Taxa de Sade Suplementar podero ser parcelados, a juzo da ANS, de acordo com os critrios fixados na legislao tributria. 2 Alm dos acrscimos previstos nos incisos I e II deste artigo, o no recolhimento da Taxa de Sade Suplementar implicar a perda dos descontos previstos nesta Lei .

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Art. 22. A Taxa de Sade Suplementar ser devida a partir de 1o de janeiro de 2000. Art. 23. A Taxa de Sade Suplementar ser recolhida em conta vinculada ANS. Art. 24. Os valores cuja cobrana seja atribuda por lei ANS e apurados administrativamente, no recolhidos no prazo estipulado, sero inscritos em dvida ativa da prpria ANS e serviro de ttulo executivo para cobrana judicial na forma da lei. Art. 25. A execuo fiscal da dvida ativa ser promovida pela Procuradoria da ANS. CAPTULO V DAS DISPOSIES FINAIS E TRANSITRIAS Art. 26. A ANS poder contratar especialistas para a execuo de trabalhos nas reas tcnica, cientfica, administrativa, econmica e jurdica, por projetos ou prazos limitados, observada a legislao em vigor. Art. 27. A ANS poder requisitar, com nus e para ocupao de cargos comissionados, servidores e empregados de rgos e entidades integrantes da Administrao Pblica Federal. Pargrafo nico. Durante os primeiros trinta e seis meses subseqentes sua instalao, a ANS poder: I - requisitar servidores e empregados de rgos e entidades pblicos, independentemente da funo ou atividade a ser exercida; II - complementar a remunerao do servidor ou empregado requisitado, at o limite da remunerao do cargo efetivo ou emprego ocupado no rgo ou na entidade de origem, quando a requisio implicar reduo dessa remunerao. Art. 28. Nos termos do inciso IX do art. 37 da Constituio Federal, a ANS autorizada a efetuar contratao temporria por prazo no excedente a trinta e seis meses, a contar de sua instalao. 1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, so consideradas necessidades temporrias de excepcional interesse pblico as atividades relativas implementao, ao acompanhamento e avaliao de atividades, projetos e programas de carter finalstico na rea de regulao da sade suplementar, suporte administrativo e jurdico imprescindveis implantao da ANS. 2o A contratao de pessoal temporrio poder ser efetivada vista de notria capacidade tcnica ou cientfica do profissional, mediante anlise do curriculum vitae. 3o As contrataes temporrias sero feitas por tempo determinado e observado o prazo mximo de doze meses, podendo ser prorrogadas desde que sua durao no ultrapasse o termo final da autorizao de que trata o caput. 4o A remunerao do pessoal contratado temporariamente ter como referncia valores definidos em ato conjunto da ANS e do rgo central do Sistema de Pessoal Civil da Administrao Federal - Sipec. 5o Aplica-se ao pessoal contratado temporariamente pela ANS o disposto nos arts. 5o e 6o, no pargrafo nico do art. 7o, nos arts. 8o, 9o, 10, 11, 12 e 16 da Lei n 8.745, de 9 de dezembro de 1993. Art. 29. vedado ANS requisitar pessoal com vnculo empregatcio ou contratual junto a entidades sujeitas sua ao reguladora, bem assim os respectivos responsveis, ressalva-

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da a participao em comisses de trabalho criadas com fim especfico, durao determinada e no integrantes da sua estrutura organizacional.

Pargrafo nico. Excetuam-se da vedao prevista neste artigo os empregados de empresas pblicas e sociedades de economia mista que mantenham sistema de assistncia sade na modalidade de autogesto. Art. 30. Durante o prazo mximo de cinco anos, contado da data de instalao da ANS, o exerccio da fiscalizao das operadoras de planos privados de assistncia sade poder ser realizado por contratado, servidor ou empregado requisitado ou pertencente ao Quadro da Agncia ou do Ministrio da Sade, mediante designao da Diretoria Colegiada, conforme dispuser o regulamento. Art. 31. Na primeira gesto da ANS, visando implementar a transio para o sistema de mandatos no coincidentes, as nomeaes observaro os seguintes critrios: I - trs diretores sero nomeados pelo Presidente da Repblica, por indicao do Ministro de Estado da Sade; II - dois diretores sero nomeados na forma do pargrafo nico do art. 6o desta Lei. 1o Dos trs diretores referidos no inciso I deste artigo, dois sero nomeados para mandato de quatro anos e um, para mandato de trs anos. 2o Dos dois diretores referidos no inciso II deste artigo, um ser nomeado para mandato de quatro anos e o outro, para mandato de trs anos. Art. 32. o Poder Executivo autorizado a: I - transferir para a ANS o acervo tcnico e patrimonial, as obrigaes, os direitos e as receitas do Ministrio da Sade e de seus rgos, necessrios ao desempenho de suas funes; II - remanejar, transferir ou utilizar os saldos oramentrios do Ministrio da Sade e do Fundo Nacional de Sade para atender as despesas de estruturao e manuteno da ANS, utilizando como recursos as dotaes oramentrias destinadas s atividades finalsticas e administrativas, observados os mesmos subprojetos, subatividades e grupos de despesas previstos na Lei Oramentria em vigor; III - sub-rogar contratos ou parcelas destes relativos manuteno, instalao e funcionamento da ANS. Pargrafo nico. At que se conclua a instalao da ANS, so o Ministrio da Sade e a Fundao Nacional de Sade incumbidos de assegurar o suporte administrativo e financeiro necessrio ao funcionamento da Agncia. Art. 33. A ANS designar pessoa fsica de comprovada capacidade e experincia, reconhecida idoneidade moral e registro em conselho de fiscalizao de profisses regulamentadas, para exercer o encargo de diretor fiscal, de diretor tcnico ou de liquidante de operadora de planos privados de assistncia sade. 1o A remunerao do diretor tcnico, do diretor fiscal ou do liquidante dever ser suportada pela operadora ou pela massa. 2o Se a operadora ou a massa no dispuserem de recursos para custear a remunerao de que trata este artigo, a ANS poder, excepcionalmente, promover este pagamento, em valor equivalente do cargo em comisso de Gerncia Executiva, 131

nvel III, smbolo CGE-III, ressarcindo-se dos valores despendidos com juros e correo monetria junto operadora ou massa, conforme o caso. Art. 34. Aplica-se ANS o disposto nos arts. 54 a 58 da Lei n 9.472, de 16 de julho de 1997. Art. 35. Aplica-se ANS o disposto no art. 24, pargrafo nico, da Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993, alterado pela Lei 9.648, de 27 de maio de 1998. Art. 36. So estendidas ANS, aps a assinatura e enquanto estiver vigendo o contrato de gesto, as prerrogativas e flexibilidades de gesto previstas em lei, regulamentos e atos normativos para as Agncias Executivas. Art. 37. At a efetiva implementao da ANS, a Taxa de Sade Suplementar instituda por esta Lei poder ser recolhida ao Fundo Nacional de Sade, a critrio da Diretoria Colegiada. Art. 38. A Advocacia-Geral da Unio e o Ministrio da Sade, por intermdio de sua Consultoria Jurdica, mediante comisso conjunta, promovero, no prazo de cento e oitenta dias, levantamento dos processos judiciais em curso, envolvendo matria cuja competncia tenha sido transferida ANS, a qual substituir a Unio nos respectivos processos. 1o A substituio a que se refere o caput, naqueles processos judiciais, ser requerida mediante petio subscrita pela Advocacia-Geral da Unio, dirigida ao Juzo ou Tribunal competente, requerendo a intimao da Procuradoria da ANS para assumir o feito. 2o Enquanto no operada a substituio na forma do 1o, a Advocacia-Geral da Unio permanecer no feito, praticando todos os atos processuais necessrios. Art. 39. O disposto nesta Lei aplica-se, no que couber, aos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o da Lei n 9.656, de 1998, bem assim s suas operadoras. Art. 40. O Poder Executivo, no prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, enviar projeto de lei tratando da matria objeto da presente Lei, inclusive da estrutura fsica e do funcionamento da ANS. Art. 41. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 28 de janeiro de 2000; 179o da Independncia e 112o da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jos Serra ANEXOS

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AS AGNCIAS DE REGULAO INDEPENDENTES52 Nilson do Rosrio Costa Jos Mendes Ribeiro * Pedro Lus Barros Silva * * Marcos Andr de Melo * * * * * * *

No Brasil, os setores de telecomunicaes, petrleo e energia eltrica foram, recentemente, objeto de reformas patrimoniais do governo federal e dos governos estaduais. Em virtude dessas reformas, definiu-se um novo regime de regulao, segundo idias e instituies experimentadas internacionalmente. O desenho dessas agncias de regulao e o comportamento desses setores oferecem subsdios para o modelo das agncias vinculadas ao setor sade, e ao segmento da indstria farmacutica. Concentrou-se no setor de telecomunicaes o maior volume de inovao organizacional e de aprendizado tcnico sobre a regulao. Quanto inovao, destaca-se o papel das empresas de consultoria, onipresentes nos processos nacionais de modelagem das agncias reguladoras desse setor (Saint-Martin, 1998). Nas telecomunicaes a mudana da base tecnolgica limitou a efetividade de algumas formas de regulao. Na maioria dos pases, o setor de telecomunicao foi, ao longo da histria, dominado por um monoplio, pblico ou privado, sobre os servios locais e de longa distncia, e sobre o controle da proviso de aparelhos e outros equipamentos. Em todos os pases, em sntese, o regime da telecomunicao seguia alguns princpios gerais. O operador, por exemplo, deveria ser um monoplio, em razo das telecomunicaes serem um monoplio natural. Assim, a economia de escala seria to grande que um nico operador poderia ser mais eficiente do que dois ou mais competidores. E o governo, seja como regulador ou como operador direto, poderia garantir que o setor de telecomunicao servisse para a definio ampla de interesse pblico; o sistema de telecomunicao deveria ser integrado em um sistema nico, verticalizado, para se assegurarem padres tcnicos uniformes e para se garantir que qualquer telefone pudesse ser conectado a outro.

Este texto parte do artigo O desenho institucional da reforma regulatria: O modelo da agncia independente; A bibliografia a do artigo original. * ** *** **** Departamento de Planejamento da ENSP/FIOCRUZ Departamento de Planejamento da ENSP/FIOCRUZ Instituto de Economia/UNICAMP Departamento de Cincias Polticas/UFPe

52

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O modelo de regulao por agncia, adotado no Brasil, teve como modelo explcito as solues internacionais. A primeira agncia de regulao criada no Brasil foi a Agncia Nacional de Energia Eltrica ( ANEEL), ainda atravs da Lei 9427 de 26 de dezembro de 1996. A Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL) foi criada atravs da Lei 9.472, de 16 de julho de 1997, comeou a funcionar como autarquia especial vinculada ao Ministrio das Comunicaes, com funes de rgo regulador das telecomunicaes, com base no decreto 2338, de 7 de outubro de 1997. Nos quadros adiante, compostos a partir da anlise dos elementos principais da extensa legislao do setor, apresentamos as caractersticas das agncias de regulao criadas nos ltimos anos nos setores eltrico, energtico e da Agncia Nacional de Vigilncia Sade, vinculada ao Ministrio da Sade (2); estas agncias detm o monoplio das atividades consideradas essenciais e exclusivas de Estado.

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QUADRO 1: DESENHO ORGANIZACIONAL E REGIME LEGAL DAS AGNCIAS REGULADORAS - 1996-2000, BRASIL.
Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL) Lei 9.427, 26 de dezembro de 1996. Decreto 2.335, 6 de outubro de 1997 Autarquia sob regime especial. Regular o setor de energia eltrica, conforme polticas e diretrizes do governo federal. Colegiada Diretor-Geral e quatro Diretores Ouvidor 25 Superintendncias Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL) Lei 9.472, 16 de julho de 1997. Agncia Nacional de Petrleo (ANP) Lei 9.478, 6 de agosto de 1997 Decreto 2.338, 7 de outubro de Decreto 2.455, 14 de janeiro 1997 de 1998 Autarquia sob regime especial. Autarquia sob regime especial. Regular o setor e desenvolver Regular o setor de petrleo e polticas nos termos da Lei Geral desenvolver a poltica nacional de Telecomunicaes. de petrleo. Colegiada Diretor-Geral e quatro Diretores Ouvidoria Procuradoria-Geral Corregedoria 5 Superintendncias Comits Mandato de 5 anos, vedada a reconduo; proibida exonerao imotivada; proibio de vnculo a agentes ou rgos representativos do setor e de exerccio profissional, salvo como professor universitrio; quarentena de 12 meses. Colegiada Diretor-Geral e quatro Diretores Procuradoria-Geral Superintendncias Proibio de vnculo a agentes ou rgos representativos do setor nos 12 meses anteriores; mandato de 4 anos, no-coincidentes, permitida a reconduo; quarentena de 12 meses
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)

Lei Implantao Regime *

Objetivos

Lei 9.782, 26 de janeiro de 1999 Lei 9.782, 26 de janeiro de 1999 Autarquia sob regime especial. Regular a produo, comercializao e distribuio de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria. Colegiada Diretoria de 5 membros, com um Diretor-Presidente

Diretoria

Grau de isolamento

Nomeao Receitas

Proibio de vnculo a agentes, ou rgos, representativos do setor; mandatos nocoincidentes de 4 anos; exonerao imotivada de Diretor s permitida nos quatro meses iniciais do mandato; quarentena de 12 meses. Presidncia da Repblica, aps aprovao pelo Senado Federal . OGU; Taxas de fiscalizao; multas e outras

Mandato de 3 anos, admitida uma reconduo; exonerao imotivada apenas nos 4 meses iniciais; proibio de vnculo a agentes ou rgos representativos do setor, salvo atividades em entidades pblicas de ensino e pesquisa; quarentena de 12 meses. Presidncia da Repblica, aps aprovao pelo Senado Federal . OGU; Taxa de fiscalizao sanitria; multas; e outras

Presidncia da Repblica, aps Presidncia da Repblica, aps aprovao pelo Senado Federal . aprovao pelo Senado Federal . Receitas do FISTEL; OGU; OGU; participaes por multas; e outras implementao da legislao; multas; e outras

* A autarquia sob regime especial, parte da administrao pblica indireta, caracteriza-se pela independncia administrativa, pela estabilidade dos dirigentes, pela autonomia financeira e pela ausncia de subordinao hierrquica. Fonte: Leis Federais.
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QUADRO 2: PRESTAO DE CONTAS DAS AGNCIAS REGULADORAS: 1996-2000, BRASIL.

Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL) Sim. Ouvidoria na Diretoria Mercado atacadista de Energia Operador Nacional do Sistema Conselhos de consumidores Consumidores livres Ministrio das Minas e Energia Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL) No. Ouvidoria independente Conselho Consultivo na estrutura da agncia Interao com o CADE Agncia Nacional de Petrleo (ANP) No. Ouvidoria
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)

Contrato de Gesto Presena da sociedade

Sim. Conselho Nacional de Sade, fora da estrutura da agncia

Ministrio vinculado

Ministrio das Comunicaes

Ministrio das Minas e Energia

Ministrio da Sade

Fonte: Leis Federais QUADRO 3: CARACTERSTICAS DOS SETORES SOB REGULAO

Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL) Mercados Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL) Mercados Agncia Nacional de Petrleo (ANP) Entes pblicos e mercados Monoplio estatal verticalmente integrado, com previso de concesses Restrita s concesses de blocos de explorao e pesquisa de jazidas. Varejo de combustveis e a distribuio de combustveis so as reas as reas de maior competitividade Alta
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANIVSA)

Foco da regulao Presena de monoplios

Entes pblicos e mercados No Mercados competitivos incluem medicamentos (produo e distribuio), cosmticos e alimentos.

Transmisso e distribuio de No energia Assimetrias reguladoras para facilitar novas empresas entrantes

Competitividade Gerao e distribuio de do Setor energia

Vinculao s reformas patrimoniais

Alta

Alta

Baixa

Fonte: elaborao prpria

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QUADRO 4: QUADRO DE PESSOAL , POR AGNCIA ANATEL Ativos permanentes Requisitados Cargos comissionados Cedidos Contratos temporrios 8 320 16 2 367 ANEEL 23 73 17 142 11 ANP 100 55 114 11 ANVS 102 18 1 ANS 1 6 1

Requisitados de outros 560 rgos Natureza especial Exer descent carreira Total 955

266

280

121

1 7 16

Fonte: Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, fevereiro de 2000

136

A anlise da legislao a reger as agncias de regulao mostra convergncia entre setores muito diferenciados. Primeiramente, a legislao recente, pois cobre o perodo de dezembro de 1996 a janeiro de 1999. As primeiras agncias nasceram a partir de 1996 e se reproduziu o modelo da ANATEL e da ANEEL para as demais agncias. A composio do corpo tcnico-administrativo de cada agncia revela ter a ANATEL o maior volume de pessoal. As outras agncias possuem um quadro quase limitado ao nmero de cargos comissionados, definidos nos decretos que as implantaram (Quadro 10). A ANS, criada em dezembro de 1999 mostra quadro reduzido, embora seja vertical a atuao de consultores, fiscais e pessoal cedido, ou prprio, do Ministrio da Sade, a trabalhar no Departamento de Sade Suplementar (MS/DESAS). As dimenses adequadas do quadro de pessoal das agncias no so claras, ainda mais se considerarmos o objetivo de no se criar uma burocracia hipertrofiada. O desenho dos novos entes reguladores seguiu um conjunto de recomendaes, resumidas, por Nunes (1999), em; (i) autonomia de deciso; (ii) ampla divulgao de decises e procedimentos; (iii) celeridade nas relaes com os consumidores e agentes econmicos; (iv) incluso dos interessados em audincias pblicas; e (v) limitao da ao estatal na proviso de servios pblicos. As evidncias indicam que o conjunto das recomendaes acima foi seguido, especialmente na ANATEL e na ANEEL, e na modelagem da ANS. Um aspecto relevante est na adoo do modelo autrquico especial, e a autonomia da decorrente, que repercute no grau de isolamento dos diretores nomeados. Embora as duraes dos mandatos variem, assim como a possibilidade de reconduo, existem clusulas de estabilidade nas funes, regulamentos destinados a isolar as relaes entre os diretores e agentes econmicos e atores polticos, no setor. Este grau de isolamento mostra-se marcante quando comparado com as amplas funes, desempenhadas pelas agncias. Com exceo da ANVISA, onde est explcita a exonerao do Diretor-Presidente, no caso de descumprimento do contrato de gesto com o Ministrio da Sade, no est plenamente estabelecido o grau de controle do executivo e do legislativo sobre estes

organismos; a ANATEL e a ANEEL, por sua vez, apresentam uma interface larga com a sociedade. Em virtude do carter recente deste ordenamento, no existem estudos sobre o seu desempenho, nem sobre o andamento do contrato de gesto estabelecido para a ANEEL e a ANVISA. De modo geral, as agncias possuem competncias extensas para intervir sobre o mercado, fixar parmetros, fiscalizar o comportamento dos agentes e estabelecer normas

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para maior competitividade nos setores onde a privatizao foi mais acelerada, como nas telecomunicaes e energia eltrica. Com exceo da ANVISA, as demais agncias incentivam muito a competitividade nos setores regulados e a desconcentrao de capitais. Assim, so fiis orientao segundo a qual os mercados promovem maiores ganhos sociais na medida em que seus participantes so mais numerosos. APRENDIZADO SUPLEMENTAR A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) foi criada atravs de Medida Provisria no. 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999.Encontra-se, assim, em fase de implantao. E adiante tecemos algumas consideraes extradas das experincias, aqui analisadas das agncias reguladoras de servios pblicos, e da primeira agncia atuante no setor de sade, a ANVISA. A matriz da ANS segue o modelo daquelas dos servios de utilidade pblica. No quadro a seguir, podem ser constatadas semelhanas entre a ANS e as demais agncias de regulao, nascidas do processo de privatizao dos monoplios naturais. DO NOVO REGIME REGULADOR NO SETOR DE SADE

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QUADRO

5:

DESENHO

ORGANIZACIONAL

DA

AGNCIA

NACIONAL

DE

SADE

SUPLEMENTAR (ANS).
Lei Implantao Regime * Objetivos Diretoria 9.656 de 3 de junho de 1998 Medida Provisria no. 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999 Autarquia especial Regular os mercados de sade suplementar nos termos da Lei 9.656 e propor polticas e diretrizes ao Conselho Nacional de Sade Suplementar (CONSU) Colegiada 5 membros, sendo um Diretor-Presidente Procuradoria Corregedoria Ouvidoria Cmara de Sade Suplementar Proibio de vnculo com agentes ou rgos representativos do setor; mandato de trs anos, admitida uma nica reconduo; a exonerao imotivada de Diretor s permitida nos quatro meses iniciais do mandato; quarentena de 12 meses. Cabe Presidncia da Repblica, aps aprovao pelo Senado Federal OGU; Taxa de Sade Suplementar; multas; e outras Sim; o descumprimento injustificado de contrato implicar em exonerao do Diretor-Presidente A Cmara de Sade Suplementar, de carter consultivo e permanente, designada pelo Diretor-Presidente da ANS, assegura a presena de um amplo rol de representantes do executivo e de entidades representativas do setor sade, do mercado setorial e do Conselho Nacional de Sade Ministrio da Sade Mercados de operadoras de planos e seguros de sade No

Grau de isolamento Nomeao Receitas Contrato de Gesto Presena da sociedade

Ministrio vinculado Foco da regulao Presena de monoplios Competitividade do Elevada, com quatro grandes segmentos de prestadores e distribuio nacional, Setor embora se observem concentrao regional e riscos de concentrao econmica Vinculao s reformas Baixa patrimoniais

Fonte: Leis federais; elaborao prpria

Como se v no quadro acima, a nova agncia permite uma grande presena da sociedade, por comparao ANP e prpria ANVISA, graas Cmara de Sade Suplementar. Assim como a ANVISA, o contrato de gesto da ANS repercute na atuao da diretoria colegiada, pois representa clusula de exonerao. Neste sentido, ao contrrio das agncias voltadas aos setores de infra-estrutura, observa-se maior grau de interao da ANS com a instncia supervisora, o Ministrio da Sade. Outra peculiaridade da nova agncia est nos mercados a serem regulados. No caso da infra-estrutura, a regulao se instituiu em meio a reformas destinadas a formar, ou ampliar, o grau de competitividade do mercado, em situaes de monoplio natural e estatal. A ANS, por sua vez intervm em um segmento econmico com baixo ndice de competitividade, e isso representa ameaa aos direitos dos consumidores e qualidade dos servios.

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CONCLUSES E RECOMENDAES O desenvolvimento institucional da ANS requer elevados investimentos, para se corrigirem as falhas observadas no setor de seguro de sade brasileiro. E a pouca experincia internacional de regulao de mercados pulverizados, e a acentuada assimetria de informao e baixa mobilidade de escolha dos consumidores, como se d no Brasil, dificultam aprendizagem da regulao desse mercado. H, por exemplo, srias falhas quanto ao nvel de informao e entendimento do consumidor: no existe consenso sobre o que seria a conduta responsvel dos planos e, com freqncia s populao de baixo risco (Banco Mundial, 1995). Essa reao ao processo de seleo adversa leva as seguradoras a oferecerem

servios populao de baixo risco e deixa as clientelas de alto risco sem cobertura, ou dependentes dos Sistema nico de Sade. O mesmo se aplica aos segurados que sofrem de enfermidades de alto custo, ou crnicas - como as doenas mentais - a descoberto na maioria dos planos (Bahia, 1999). A correo das falhas de mercado, e das condutas oportunistas, legitimada pela falha das modalidades auto-reguladoras, atravs das quais as prprias empresas, ou associaes de empresas, poderiam estabelecer padres e acompanhar o desempenho. Na ausncia dessa atividade auto-reguladora, as intervenes da agncia reguladora tm sido orientadas para garantir o cumprimento dos contratos, a eqidade nas condies de cobertura e alguma qualidade nos padres de ateno. A criao da ANS representa o princpio de estabelecimento de jurisprudncia reguladora da medicina de pr-pagamento, das cooperativas mdicas e dos planos de empresas.Antes, planos de seguro de sade eram objeto da jurisdio da SUSEP (Superintendncia onerosos. O desenvolvimento da poltica governamental no mercado de seguro de sade de Seguros Privados). Apesar disso, em todos os segmentos persistiram as excluses de segurados de alto risco e de tratamentos, ou diagnsticos,

segue as caractersticas esperadas para as funes reguladoras. O processo de regulamentao formal tem gerado normas, padres e sanes aos operadores de planos de sade e seguros; essas instituies podem ser responsabilizadas pela qualidade dos contratos, pela seleo do risco e pela administrao financeira, embora no possam slo, claramente, pela qualidade da ateno sade. Um primeiro desafio normativo para a ANS refere-se definio precisa das suas funes reguladoras. Nos setores industriais, as agncias seguiram os marcos da reforma do Estado e de formao e diversificao de mercados. A ANS, ao contrrio, surgiu em funo das falhas de mercado observadas na relao entre as operadoras de planos e 140

seguros de sade e os consumidores. Suas funes se orientam, assim, para corrigir desequilbrios, e exigem, ademais, uma clara definio quanto ao padro de competitividade que se deseja para o setor. Esse objetivo est implcito nas vrias iniciativas de regulamentao, formal e informal, da ANS, mas tem sido explicitado, como orientao normativa, de forma ainda incipiente para os agentes econmicos do setor, em franco contraste com a orientao ativamente pr-competio que tem sido a base da ao das demais agncias da indstria de servios de utilidade pblica. A avaliao da eficincia da ANS est diretamente associada sua capacidade de corrigir falhas de mercado. A filiao poltica pblica reguladora pressupe: 1 A combinao de estratgias coercitivas e cooperativas para as empresas que atuam no setor econmico, sejam as mesmas orientadas ou no para o mercado; 2 A aceitao de que a competio pode gerar equilbrio nas decises econmicas e favorecer o direito de consumidores; e que as condutas responsveis das empresas podem trazer benefcio pblico; 3 O desenvolvimento de estratgias cooperativas entre as estruturas institucionais do SUS (Sistema nico de Sade) e os segmentos da sade supletiva, diante da ateno de alto custo e de longa durao. 4 O acompanhamento e a avaliao das orientaes redistributivas, como o ressarcimento ao SUS; essas orientaes podem, no entanto, inviabilizar, na etapa inicial de desenvolvimento da poltica reguladora, as condutas cooperativas das operadoras, diluir o foco da atividade da agncia e ameaar os direitos, dos clientes, do setor supletivo, de utilizarem dos servios pblicos de sade. A experincia das agncias reguladoras de primeira gerao (ANATEL e ANEEL) resultaram numa orientao pelo mercado, ainda que se reservasse instncia reguladora o poder de arbitragem sobre o melhor modelo de desenvolvimento para o setor. Para isso, essas agncias lanaram mo de grande experincia internacional. A regulao da sade suplementar, porm, esbarra na falta de experincias internacionais que lhe possam servir de referncia. A alternativa do managed care, da atuao gerenciada, oferece poucas respostas satisfatrias para esse desenho regulador (Robinson e Steiner,1998). O arranjo organizacional de regulao da prestao de servios de sade pelo desenho de agncia delegada, salvo erro, encontra paralelo apenas na experincia dos EUA; neste pas, a regulao elegeu como principal objeto a atividade dos provedores (Hackey, 1998). O desenho de um modelo regulador que gere eficincia, responsabilidade e qualidade na ateno suplementar sade um desafio estimulante para a gesto pblica.

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EM BUSCA DE UM SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO DA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR* Anna Maria Campos** Drcio Santiago Jr.*** Introduo Sistemas de avaliao e controle so instrumentos fundamentais para o aperfeioamento dos processos de deciso e gesto. No mundo contemporneo, a criao de agncias reguladoras tem decorrido da tendncia do Estado de esvaziamento da funo de execuo e de crescimento da importncia da coordenao; enquanto no Estado Executor o poder advinha do dispndio direto de recursos oramentrios, no Estado Regulador advm da capacidade de criar e impor regras (regulao) e da capacidade de oferecer incentivos (fomento). No terreno da regulao, as aes visam assegurar que as atividades

desempenhadas por agentes do mercado consigam sustentar-se econmica e socialmente. Mas no se orientem apenas pela auto-sustentabilidade financeira, pela lgica do desenvolvimento e do retorno, como seria prprio a agentes privados a atuarem, livremente, no mercado (Carrol, 1993). Por um lado, a criao de agncias reguladoras reflete o consenso de no serem as foras de mercado, por si mesmas capazes dar a melhor destinao aos recursos da sociedade, em determinados campos; por outro, h grande desconfiana quanto ao valor que a ao reguladora do governo possa vir a ter. No caso da sade, h consenso em torno da necessidade de fazer-se presente o poder pblico. No entanto, so grandes as preocupaes com a possvel manipulao da agncia de regulao por interesses polticos e partidrios, e outros, pouco comprometidos com a melhoria da oferta dos servios. A adoo de formas diversas de avaliao e de prestao de contas, sociedade, dos efeitos da ao reguladora constituiria caminho possvel para enfrentar tal dilema. Dois caminhos paralelos podem ser tomados na avaliao de uma agncia reguladora: estimar seu impacto sobre os interesses dos diversos segmentos sociais e sobre os custos e benefcios socializados indiscriminadamente; e avaliar sua eficincia relativamente a outros organismos de propsito semelhante. A experincia nos pases de longa tradio na regulao permite afirmar que o uso de mecanismos de avaliao e, especialmente, a divulgao de resultados dessa avaliao, so imprescindveis ao aperfeioamento de dispositivos e prticas reguladoras.

* Este texto baseado na nota tcnica Bases para o Desenvolvimento de um Sistema para Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, elaborado, sob os auspcios da UNESCO, por Anna Maria Campos, Clia Regina Pierantoni, Drcio Santiago Jr e Jorge Costa Avila. ** Professora Adjunta do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. *** Doutorando do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

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Este trabalho tem como proposta subsidiar a construo de um sistema que permita o aperfeioamento, e o maior controle social, da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Delineiam-se possveis caminhos para que a avaliao no se constranja viso burocrtica, mas venha a ser instrumento para se aperfeioar a ao reguladora. Propomos, ainda indicadores para avaliao da Agncia. convico dos autores que a tarefa de avaliao constitui uma aprendizagem, ou seja, que o aperfeioamento do sistema decorre da capacidade de aprender com a prpria experincia de regulao. O trabalho se desenvolve em trs partes. Na primeira, procura-se caracterizar a natureza do campo regulado, segundo quatro dimenses consideradas relevantes para o desenvolvimento do sistema de avaliao, controle e prestao de contas (accountability). Na segunda, so apresentados, e discutidos, procedimentos voltados para o controle e aperfeioamento da ao reguladora, com o uso de tcnicas baseadas em indicadores e na participao dos pblicos interessados; so apontadas, ainda, as limitaes, e as possibilidades de aplicao, dessas tcnicas, a agncias reguladoras em geral, e ANS em particular. Na terceira parte sugere-se o desenvolvimento de indicadores de impacto, segundo as categorias cobertura, preo, investimento e morbidade. Na concluso, destacase o desafio de aprendizagem da ANS em sua trajetria de aperfeioar o processo de regulao atravs da avaliao de seu prprio desempenho. Finalmente, alinham-se as referncias bibliogrficas que nortearam o desenvolvimento do trabalho. 1 - Consideraes sobre a natureza do campo a regular Nesta seo, a escolha de controle social da mesma. Alm de ser inexpressiva a experincia brasileira de regulao, tambm a prtica de avaliao do impacto social da ao reguladora pouco desenvolvida. Visto que no Brasil o investimento privado essencial e precisa ser orientado de modo a contribuir para tornar universal o atendimento, a primeira considerao diz respeito ao equilbrio entre regulao e fomento; assim, imperioso garantir que as ofertas pblica e privada dos servios se completem, e que os dispositivos reguladores no venham a conter a ampliao do investimento privado, suplementar. A segunda considerao diz respeito a estarem a natureza e a qualidade da regulao associadas qualidade dos fluxos de informao no interior da Agncia e aos interesses que a Agncia conseguir representar. Dada a divergncia e a diversidade de interesses em disputa nessa arena, e o desequilbrio de poder entre os mesmos, sempre possvel a Agncia vir a ser controlada por alguns desses grupos; e existirem at mesmo grupos interessados no esvaziamento da Agncia. Tendo-se em conta a relevncia da assistncia sade para a sociedade, a Agncia Nacional de Sade Suplementar v-se diante do desafio de compensar a representao insuficiente de interesses pouco organizados. Pois o alinhamento das decises da instituio 145 procedimentos relacionados avaliao da Agncia e ao

reguladora com o interesse pblico no ser alcanado sem a participao, a mais ampla possvel, de todos os interesses. No podemos esquecer que os prprios objetivos da Agncia estaro em permanente (re)definio em resposta ao jogo de interesses sobre os quais a ao reguladora intervir e essa uma dificuldade comum a qualquer sistema de avaliao. A terceira considerao concerne s tenses entre as perspectivas tcnica e poltica da avaliao, s quais se relacionam, respectivamente, dimenses de complexidade e de visibilidade. Aqui, no podemos esquecer que a ANS atua em terreno de equilbrio instvel, pois complexa a natureza do objeto sob sua regulao e o impacto de suas aes muito visvel. possvel esperar um empenho das foras polticas para reduzir a complexidade, e dos tcnicos e dirigentes da Agncia para aumentar a mesma. Quanto visibilidade, podese antecipar que se a ANS perceber como muito alto o risco de manipulao pelos polticos, tentar diminuir a exposio deliberada, o que pode pr em risco a prestao de contas. Por outro lado, tanto a complexidade como a visibilidade no decorrem inteiramente da natureza do campo sob regulao. Pois dependem, tambm, da forma como se configuram a misso e o processo de tomada de decises, da Agncia, e da forma de comunicao da Agncia com a sociedade. A quarta considerao se refere disponibilidade e aplicao dos recursos. A criao de agncias reguladoras sempre gera desconfiana quanto ao valor que a regulao possa vir a agregar. Os diferentes interessados tm sua viso quanto aos custos e benefcios da regulao. Assim, fundamental a Agncia dispor de autonomia financeira. E ser capaz, tambm, de alcanar, ou produzir, a informao de que necessita; de evitar, ou diminuir, a influncia dos pblicos a que a regulao diz respeito, de processar a informao eficientemente e de divulg-la eficazmente. Todos esses processos podem ser desvirtuados por ingerncias polticas indevidas. O antdoto, mais uma vez, parece ser a maior incluso, nos processos de avaliao, de diferentes pblicos interessados. A natureza e a qualidade da regulao estariam, assim, associadas qualidade dos fluxos de informao e dos interesses que a agncia conseguisse representar. 2 - Procedimentos para avaliao e controle Espera-se que sistemas e procedimentos de avaliao e controle orientem o processo de formulao e reviso das polticas e aes reguladoras. Para isto, as prticas de avaliao precisam estar "enraizadas" no processos de tomada de deciso das agncias.

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Para se

incorporar a informao ao processo de deciso, so imprescindveis os

seguintes atributos: (i) pertinncia pauta, a cada momento; (ii) agilidade e simplicidade na composio de indicadores e de outras informaes, tidas como fundamentais; (iii) transparncia dos resultados da avaliao, em respeito s consultas dos pblicos. Ao ordenar os atributos necessrios a um adequado sistema de acompanhamento da regulao, Deighton-Smith (OECD, 1997) defendeu o uso de medies empricas capazes de conferir ao sistema mais objetividade. As experincias de avaliao de desempenho, no campo empresarial, costumam basear-se em critrios quantitativos, de preferncia monetrios; entre esses critrios, as taxas de agregao de valor tm peso preponderante. Entretanto, a realidade das agncias de regulao e fomento outra, pois o volume de recursos imobilizado e o custo fixo, regular, so pequenos, se comparados aos efeitos de suas aes.53 Ainda assim, as externalidades54, positivas ou negativas, das agncias, devem ser de ordem de grandeza superior dos valores envolvidos diretamente nas operaes. Dada a limitao dos mtodos tradicionais de avaliao, centrados em indicadores financeiros, constitui grande desafio a busca de alternativas para avaliar agncias reguladoras. Em nossa busca essencial lembrar que, em sua grande maioria, as agncias reguladoras geram muitas vezes refratrios quantificao. Ressalte-se ainda que, no caso da ANS, a relao de causao entre a ao reguladora e as alteraes nas condies de sade no direta, clara ou completa. Alm disso, algumas vezes nem mesmo possvel antecipar essas alteraes, a ponto de se conseguir desenvolver, a priori, indicadores. Para fazer frente a essas limitaes existem as alternativas aos mtodos baseados em escalas, suplementados por processos no-padronizados; esses mtodos conseguiriam captar, atravs de mtodos qualitativos, no-estruturados, as consideraes dos diferentes pblicos sobre a regulao.

2.1 - Avaliao baseada em indicadores Um sistema de avaliao por indicadores deve ser entendido como um indicativo para caminhos de ao, e apenas acessoriamente, como parte do sistema global de avaliao. Feita esta ressalva, so apresentados, neste item, categorias de mtodos de construo de indicadores, segundo escalas autnomas e em escalas integrativas. Os primeiros traduzem o resultado da avaliao em escalas fixas, ou indicadores, que teriam um significado claro para quem os observa. As escalas escolhidas podem ser: (i) contnuas, inteiras e/ou finitas; (ii) objetivas ou subjetivas; (iii) apuradas por processos censitrios ou amostrais. Exemplos dessa categoria so os custos em determinada rubrica;
53 Quanto mais a ao da agncia reguladora apresentar caractersticas de fomento, maior tender a ser o montante de recursos diretamente envolvidos em suas operaes (sob forma de destinaes diretas, ou de renncias fiscais). 54 Por externalidades e desdobramentos entende-se todos os ganhos e economias, diretos e indiretos, originados,

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o nmero de postos de trabalho criados; o nmero de vidas assistidas; o valor mdio das mensalidades, os graus de informao ou os ndices de satisfao quanto a determinados aspectos da regulao. A literatura aponta como maior vantagem desses indicadores a visualizao imediata do desempenho55. Uma das dificuldades selecionar indicadores com forte relao de causalidade com a dimenso da ao que se pretende avaliar, e, assim, conseguir isolar a ao de influncia de outros fatores. Aponta-se, ainda, a dificuldade de desenvolver escalas que apresentem resoluo e amplitude56 compatveis com os objetos de mensurao, e permitam apurao e comparao perenes de seus resultados. Quando se superam estes empecilhos, mtodos de escalas autnomas tm a vantagem de indicar, com simplicidade, as dimenses da ao que necessitam de maior ateno, a fim de serem aperfeioadas. Contudo, como os indicadores autnomos no oferecerem uma apreciao global, podem induzir a uma viso reducionista, e valorizar, em demasia, indicadores parciais, em detrimento da qualidade geral da ao regulada. Na segunda categoria tem-se a avaliao por escalas integrativas, em que se busca comparar a instituio sob avaliao a instituies congneres, ou a si mesma, em distintos momentos. Ante os mtodos de escalas autnomas, a estes mtodos se acrescenta a dificuldade da organizao dos indicadores em um sistema apto a representar, em seu conjunto, aspectos gerais da qualidade da ao da agncia. E no processo de sntese, em si, tambm difcil se estabelecerem pesos - ou qualquer outro algoritmo - para a integrao dos indicadores do sistema em uma escala cardinal ou ordinal. A seguir se descrevem, genericamente, algumas opes de avaliao por indicadores, e se destacam suas virtudes e dificuldades. Avaliao baseada em indicadores contbeis Este tipo de avaliao amplamente utilizado em organizaes com fins lucrativos. A dimenso monetria dos custos incorridos, e dos benefcios que a organizao aufere, facilita comparaes e se presta a qualquer natureza de atividade produtiva. No caso de agncias, alguns indicadores monetrios, autnomos, so imprescindveis ao acompanhamento dos gastos da Agncia e de crescimento do mesmo. As fontes de recursos e a evoluo dessas fontes, constituem, tambm, importantes indicadores. E associados a outras informaes, de natureza legal e administrativa, permitem inferncias quanto ao grau de autonomia da agncia; a seleo de indicadores contbeis pode ser fixa, ou estabelecida periodicamente, de acordo com as metas a se atingir. Indicadores de impacto
total ou parcialmente, do trabalho da agncia. 55 Nesta classe se insere a maior parte dos indicadores de desempenho presentes na atual verso do PPA Avana Brasil. 56 Amplitude diz respeito capacidade de a escala classificar toda a gama de eventos possveis de ocorrer; resoluo a capacidade da escala de diferenciar, a contento, os diversos eventos medidos.

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Oferecem uma estimativa sobre a contribuio social da Agncia. No simples a mensurao financeira dos ganhos e perdas devidos s atividades das agncias reguladoras, sobretudo em virtude da dificuldade intrnseca mensurao econmica dos ganhos e perdas sociais e ao estabelecimento de causalidades; tais dificuldades, porm, no invalidam a necessidade de se efetuar a melhor estimativa possvel. Alguns indicadores autnomos de impacto podem ser relevantes, e de rpido e fcil acompanhamento. As aes da ANS tm evidente impacto sobre os nveis de preo praticados pela rede de assistncia suplementar e pelos prestadores de servios privados.E tambm sobre o nvel de investimento, o grau de concentrao econmica, o nvel de cobertura, e a distribuio geogrfica dos servios e dos preos. Apesar de ser impossvel estabelecer relaes de causao direta, o desenvolvimento de indicadores autnomos pode ter extrema utilidade na (re)orientao e na reviso das regulaes, sobretudo se selecionados em funo das metas a atingir. 2.2 - Procedimentos participativos de avaliao Como existem dimenses imprevisveis no desempenho de uma agncia reguladora, e impossvel incluir a totalidade dos pblicos nos processos formais de deciso, imperiosa a necessidade de instrumentos de avaliao baseados na participao. Assim, a construo de canais para captar as respostas dos distintos pblicos agenda, aos processos, aos resultados imediatos e ao impacto social, das aes da agncia, emerge como alternativa complementar; a seleo desses canais precisa levar em considerao a natureza de cada pblico que se pretenda ouvir. Mltiplas formas de participao tm sido empregadas no Brasil, e em outros pases. Dentre estas, as seguintes merecem destaque, face natureza dos pblicos sensveis s aes da ANS: Cmaras setoriais e conselhos consultivos A proposta reunir, periodicamente, representantes das diferentes categorias de interessados em um campo de poltica pblica, com o intuito de discutir premissas, agendas e resultados. As grandes vantagens dessa prtica so a constituio de um espao de encontro entre os diferentes agentes do processo, a criao da possibilidade de uma maior negociao de agendas e a construo de convergncia de interesses, especialmente na periferia informal do mercado. Um problema dessa forma de participao o pouco tempo para a reunio formal, que leva os assuntos a serem discutidos de forma superficial e as reunies a se tornarem enfadonhas, e assim desestimula a participao dos agentes titulares. Outra limitao se relaciona seleo das categorias de investidores (stakeholders) e de seus representantes.

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Assim, o aproveitamento ser tanto melhor quanto maior for o cuidado na formao de agendas e pautas, e mais cuidadosa a seleo dos participantes. Recomenda-se, sempre, reservar espaos para entendimentos fora da pauta formal. Ouvidoria Processos de ouvidoria, atravs de balces e de diversas mdias, apresentam grande capilaridade, e permitem maior incluso do pblico, e tm muita relevncia para a ANS. O desafio maior da Ouvidoria consiste no tratamento sistemtico das crticas e contribuies, de modo a torn-las conseqentes. recomendvel apresentar-se, publicamente, o resultado dessas contribuies, como um meio de se fomentar a participao. Fruns virtuais de discusso So uma imagem invertida dos fruns reais, apreciados anteriormente. Ainda que no ofeream a oportunidade do encontro e da articulao informais, so vantajosos para a construo e a captao de contribuies, dos pontos de vista tcnico ou poltico. Por serem ilimitados no tempo, alcanam pblicos mais amplos do que os das cmaras e conselhos. So mais efetivos quando informados por relatrios de desempenho e anlises de custo e benefcio, produzidos pelas agncias, pelos entes regulados e por outros investidores mais diretamente envolvidos nos fruns de deliberao e nos processos presenciais de discusso. Em alguns pases, a produo de relatrios de auto-avaliao, e a apresentao dos mesmos para discusso, constitui obrigao legal das agncias. Os investidores podem ser incentivados a produzir relatrios e, em algumas situaes, os entes sob regulao serem obrigados a declarar o impacto da regulao sobre seus negcios, e a fornecer outras informaes pertinentes mesma. Os fruns virtuais podem ser de acesso irrestrito, ou reservados a determinados pblicos.

3. Sugestes para o desenvolvimento de indicadores

O desenvolvimento de indicadores constitui grande desafio na avaliao de uma agncia reguladora. O indicador no se limita mera contagem de atributos de variveis, pois pretende, tambm, transformar os dados colhidos em informaes teis para se orientar o processo de deciso. Como o grau de correlao entre os valores apurados para indicadores de impacto e a ao da ANS heterogneo, e de difcil avaliao, recomenda-se que a escolha de indicadores de ao no seja precipitada. Sugere-se que o exerccio da reflexo sobre a atuao da Agncia se desencadeie, e se aperfeioe o processo de aprendizagem. A escolha/reviso de indicadores resultaria da tentativa de acompanhar aes e resultados, em processo amplamente participativo, amadurecido seguindo as necessidades e a reflexo interna sobre as dificuldades. Fiel a esse esprito de aprendizagem, sugere-se que, num primeiro momento, sejam criados grupos de discusso que tomem a si o desafio de pensar alternativas luz das 150

possibilidades e

dos limites de acompanhamento das aes. Primeiramente, podem ser

pensados, e submetidos prtica, indicadores que dizem respeito aos quatro processos em que se desdobra a atuao a ANS: (i) emisso de parmetros de atuao para os entes regulados; (ii) fiscalizao de parmetros na prtica; (iii) autuao das falhas na observncia das normas; (iv) autuao dos que venham a transgredir os parmetros. Esta gestao de indicadores teria o carter de "oficina" e dar-se-ia, de preferncia, atravs de equipes mistas, constitudas por servidores das reas de formao e reas de atuao da Agncia. Para o desenvolvimento do conjunto de indicadores de impacto, mantido o mesmo esprito de aprendizagem, o grupo da agncia deveria ser acrescido de representantes das populaes interessadas, bem como de consultores; aos consultores caberia buscar, e indicar, formas de se obter dados confiveis para elaborao destes ndices. No caso da ANS, podem ser identificadas quatro categorias de pblicos: a populao alvo das aes reguladas, os prestadores de servios, as seguradoras e o sistema pblico de sade. Os indicadores de impacto seriam agrupados em quatro categorias: (i) cobertura, (ii) preo, (iii) investimento e (iv) morbidade e outros impactos epidemiolgicos. Na categoria cobertura seriam contemplados ndices que espelhassem a populao atendida, no interior da populao total, para se poder acompanhar a evoluo da mesma, tanto em bases geogrficas como em faixa de renda e classe social; esta categoria tambm abrigaria ndices relativos s quantidades e variedades de servios e s especialidades credenciadas, segundo as diferentes classes sociais. Para a comparao histrica fazer sentido, a categoria preo exige a indexao do valor nominal. Assim, ser possvel dispor da srie histrica de preos indexada ao valor do dlar americano, ao cmbio real, inflao oficial ou ao valor do salrio mnimo. Tambm importante dividir os dados segundo faixa de renda, pois diferentes faixas de renda consomem diferentes produtos de sade supletiva. A categoria investimento poder mostrar o grau de participao dos setores pblico e privado no sistema de sade. possvel imaginar a necessidade de elaborar ndices como o do percentual de ativos privados sobre o total de ativos, tanto na rea de seguro como na de prestao de servios de sade; esta categoria tambm incluiria ndices que buscassem avaliar o nvel de investimento em pesquisa e desenvolvimento, tanto na prestao de servios, quanto na de equipamentos, frmacos e produtos imunobiolgicos. A categoria morbidade e outros impactos epidemiolgicos dever abrigar um grupo de indicadores destinados a revelar a ligao entre a ao dos regulados e o nvel geral de "sade", ao invs do tradicional "atendimento doena". Seriam criados ndices que mostrassem a presena, ou a ausncia das doenas ao longo do tempo, segundo regio, sexo, classe social, faixa de renda e faixa etria. E, ainda, ndices para medir a produtividade e o absentesmo no trabalho.

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Concluso A construo de sistemas de avaliao e controle deve ser uma meta, e no um conjunto de aes a ser imposto. O desafio da ANS desenvolver a capacidade de aprender com a necessidade, e, assim, fundamental criar espaos de aprendizagem ao longo do processo. Seria aconselhvel iniciar o processo com verses simples de mecanismos das diversas categorias, ao invs de se desenvolver, de imediato, sistemas de grande complexidade. A tarefa de avaliao atrair, sempre, a ateno de grupos de interesse. E esses grupos tentaro influenciar a escolha dos mtodos de avaliao, no sentido de se atenderem suas convenincias particulares. A existncia de interesses inconciliveis torna delicada a avaliao das aes e do impacto da Agncia. Para contrapor-se tendncia da avaliao vir a ser influenciada por grupos de interesse melhor organizados e com maior acesso Agncia, recomenda-se a criao de espaos para garantir-se o acesso de interesses insuficientemente organizados ou representados. A capacidade tcnica da agncia reguladora para lidar com as presses dos grupos de interesse indispensvel mas no insuficiente; para tanto preciso haver, ainda, capacidade de negociao (entre interesses representados) e de advocacia (de interesses no-representados).

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Referncias bibliogrficas As referncias bibliogrficas citadas incluem aquelas que subsidiaram a elaborao da nota tcnica na qual se baseia este texto. Este rol de ttulos permitir o aprofundamento daqueles que se interessarem particularmente pelo assunto. Abranches, S.H. (1999) Reforma regulatria: conceitos, experincias e recomendaes. Revista do Servio Pblico. Ano 50, n. 2, p.19-49. Alketa, P. (1999) Novo marco regulatrio para o Brasil da ps privatizao: o papel das agncias reguladoras em questo. Revista de Administrao Pblica, v.33, n.4, p: 121-35 Azevedo, E. A. (1998) Agncias reguladoras. Revista de Direito Administrativo, 213(IVII): 141-8. Bahia, L. (1999). Seguros e planos de sade uma sada brasileira: estudo da organizao da oferta a partir de noes das teorias de seguros. Tese de doutorado. Rio de Janeiro: ENSP, FIOCRUZ, 330p. Baal, H.(1984) Controlling Regulatory Sprawl: Presidential Strategies from Nixon to Reagan. Congressional Information Service, Inc., Westport, Connecticut, 1984. Campos, A. M.; Pierantoni, C. R.; Silva Jr., D. S.; Avila J. P. C. (2000) Bases para o Desenvolvimento de um Sistema para Controle e Avaliao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Nota Tcnica elaborada sob os auspcios da UNESCO. Carrol, Archie B. (1999) Business and Society - Ethics and Stakeholder Management. South-Wetern Publishing Co. Cincinati, Ohio, EUA. Centro Latino Americano de Administrao para o Desenvolvimento (1999). Uma nova gesto pblica para a Amrica Latina. Revista do Servio Pblico, Ano 50, n.1, p.123-147. Cherchiglia, M.L. & Dallari, S.G. (1999) A reforma do estado e o setor pblico de sade: governana e eficincia. Revista de Administrao Pblica. v.33,n.5, p 65-84. Conforto, G. (1998) Descentralizao e regulao de gesto dos servios pblicos. Revista de Administrao Pblica., v. 32, n.1,p. 27-40. Dahl, R. and Charles L. (1953) Politics, Economics and Welfare. Harper, New York, EUA. (apud. Magat et alli, 1986).

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Defesa dos Consumidores e Regulao dos Planos de Sade Lgia Giovanella57 Jos Mendes Ribeiro Nilson do Rosrio Costa

Introduo

A interveno do governo federal no mercado de sade suplementar e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, para regular esse setor, associa-se a outras iniciativas institucionais ao longo da dcada de 1990, com repercusso direta no processo de regulao. O regime de regulao por agncia se integra, ainda, s iniciativas de defesa dos consumidores por parte de entidades civis e de instituies e organizaes pblicas. Neste sentido, o novo arranjo busca compensar a assimetria entre empresas e consumidores no mercado de planos de sade. Por outro lado, a Lei 9.656 de 1998 que dispe sobre os planos privados de assistncia sade j encontrou as relaes entre consumidores e operadoras definidas pelo Cdigo Nacional de Defesa dos Consumidores, de carter mais abrangente e capaz de gerar maior jurisprudncia. Assim, a compatibilidade entre os dois regimes reguladores ainda no foi plenamente alcanada. Mecanismos alternativos de regulao de iniciativa de rgos de defesa dos consumidores , combinados com normas pr-consumidores foram observados no processo de implementao do Cdigo Nacional de Defesa dos Consumidores. Agncias pblicas, como os Procons, desenvolveram elos com o Ministrio da Sade, por meio da Ouvidoria e da Fiscalizao do Departamento de Sade Suplementar (depois transferidas nova Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS); esse conjunto de medidas favorece a posio dos consumidores na rea da sade. O comportamento deste sistema de defesa dos consumidores sofreu influncias mais recentes em funo do regime inaugurado pela Lei 9.656. Neste caso, inicialmente no mbito da prpria estrutura do Ministrio da Sade e, mais tarde, na ANS, criou-se uma Ouvidoria voltada, diretamente, para os consumidores. A dinmica dos movimentos de defesa do consumidor, em todo o mundo, relacionase ampliao e diversificao de mercados. As medidas iniciais de proteo visavam regular o comrcio de mercadorias e foram elaboradas sem a participao dos interessados.

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Os trs autores pertencem ao Departamento de Planejamento ENSP/FIOCRUZ

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As primeiras associaes civis de proteo de consumidores apareceram somente nos anos 30, nos Estados Unidos. Aps a segunda guerra mundial, em particular durante os anos 60, a agenda poltica incorporou este tema, que se difundiu dos Estados Unidos at a Europa, e deu origem a rgos de defesa do consumidor em vrios pases (Taschner, 1995). A partir da, a defesa dos consumidores ganhou autonomia e passou a integrar a agenda de regulao dos governos. A propagao desse movimento em pases como os EUA e a Inglaterra deu-se atravs de entidades civis e precedeu as intervenes do governo (Flickinger, 1983); o Brasil seguiu um padro similar a esse, mas a interveno do governo foi mais acentuada. Em nosso pas, a defesa dos consumidores emergiu nos anos 70. J no incio daquela dcada nasceu uma proposta de legislao especfica e surgiram associaes civis de defesa do consumidor, assim como o primeiro rgo de governo especificamente para esse fim. Em 1976, veio luz o Sistema Estadual de Proteo ao Consumidor do Estado de So Paulo58, cujo Grupo Executivo de Proteo ao Consumidor desses rgos no pas.
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- PROCON - foi o precursor

Nos anos 80, no contexto do processo de democratizao, o tema

ganhou fora na agenda pblica. Em 1985 nasceu o Conselho Nacional de Defesa do Consumidor (CNDC) e se promulgou a Lei 7.347 dos interesses difusos, relativa proteo do meio ambiente e do consumidor. Multiplicaram-se, tambm, entidades civis de defesa do consumidor.60 A Constituio Federal de 1988 definiu, em suas disposies transitrias, a necessidade de elaborao, pelo Congresso, de um Cdigo de Defesa do Consumidor. Em 1990, com base em proposta formulada no interior do CNDC, aprovou-se o Cdigo de Defesa do Consumidor como uma importante inovao legislativa. A legislao existente at ento era bastante difusa. O Cdigo de Defesa do Consumidor, definiu amplos direitos do consumidor; estabeleceu diretrizes para uma poltica nacional de relaes de consumo; regulamentou a qualidade de produtos e servios, das prticas de comercializao de produtos, e das prticas contratuais; estabeleceu sanes administrativas s infraes Lei e disps sobre a defesa do consumidor, em juzo. Com a entrada em vigor do Cdigo, o movimento de defesa do consumidor ampliouse. Disseminaram-se rgos governamentais de proteo e defesa do consumidor - os

Decreto 7.890 de 05.05.1976, convertido em Lei estadual 1.903 em 29.12.78 (Taschner, 1995:34) Em 1976, entidades civis realizaram, em Curitiba (PR), um Congresso Nacional de Consumidores, sem a participao do poder pblico. 60 A Associao de Consumidores de Porto Alegre passou a publicar o seu boletim em 1980 e associaes de Donas de Casa, de vrios estados e instituram a prtica do boicote, em particular, durante o congelamento de preos do Plano Cruzado (Maria do Carmo Pavo Martins, Presidente da Associao das Donas de Casa de So Paulo em entrevista Revista Sade em Debate: set/out. 1987:45 ) ; o IDEC-SP (Instituto de Defesa do Consumidor ) nasceu em 1987.
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Procons - por todos os estados da Federao. A prtica de reclamao, ou a ameaa de recurso ao Procon, no caso de direitos lesados, difundiu-se.61 Na rea da sade, a defesa dos consumidores sempre esteve relacionada s aes de vigilncia sanitria. Nos anos 80, o movimento voltou-se para temas especficos de sade. Em nome do consumidor, pleitearam-se alteraes na legislao e maior regulamentao do Estado, da produo e da distribuio de produtos e servios que pudessem ser nocivos vida e sade. Em continuidade VIII Conferncia Nacional de Sade, realizou-se, ainda em 1986, a Conferncia Nacional da Sade do Consumidor convocada pela Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (Castro, 1987). Essa conferncia contou com a participao de diversas entidades civis de defesa do consumidor, discutiu a Vigilncia Sanitria e defendeu a ampliao do escopo da vigilncia a outros produtos e servios com repercusso sobre a sade. O consumo de servios mdicos e a regulamentao de contratos de planos de sade, contudo, no estiveram em pauta. Este ltimo tema entrou na agenda pblica por iniciativa de consumidores, que passaram a apresentar, aos Procons, queixas contra operadoras de planos de sade. Com a ampliao do mercado de seguros e planos de sade, ao final dos anos 80, a regulamentao de planos e seguros privados de sade tornou-se uma exigncia de consumidores, entidades mdicas e setores do governo62. As assimetrias nos contratos dos planos de sade alcanaram divulgao na mdia e geraram decises judiciais a favor dos consumidores. E essa realidade repercutiu junto ao legislativo, sob forma de novos projetos de lei, j no incio dos anos 90. O processo de elaborao da legislao, no entanto, foi moroso. Em 1998 promulgou-se Lei especfica, reformulada, por meio de medidas provisrias, no ano seguinte. E a Lei 9.656, de junho de 1998, enfim regulamentou o mercado de sade suplementar e criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Cabe ANS intervir no mercado de planos de sade que funcionava sem que as operadoras de planos e seguros de sade contassem com organismos de auto-regulao, de amplo alcance. Os compradores de planos coletivos, em geral empresas pblicas ou privadas estabeleciam relaes contratuais com as operadoras. E na ausncia de um rgo regulador, os conflitos acabavam no judicirio. As operadoras, por sua vez, estabeleciam contratos com mdicos, clnicas, hospitais, entre outros, sem regulao externa. Nas relaes entre operadoras e prestadores de servios praticava-se a apenas uma regulao atravs de instrumentos de planejamento, protocolos clnicos, definio de parmetros de utilizao, reviso de decises, entre outros.

Taschner, (1995) define os Procons como um movimento social a nascer das prticas militantes de seus integrantes. Tambm as operadoras, demonstraram interesse em alguma forma de regulamentao. No incio dos anos 90, a Medicina de Grupo, criou o Conselho de Auto-regulamentao das Empresas de Medicina de Grupo (CONAMGE) na tentativa de evitar a interveno do governo no setor, em face de denncias crescentes.
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Os consumidores individuais no dispunham de proteo especfica. As relaes contratuais anteriores ao Cdigo de Defesa do Consumidor tinham por base o Cdigo Civil, e eram de baixa especificidade. A maioria dos contratos amparava sobremaneira os fornecedores, enquanto a proteo do consumidor, se sujeitava lentido do sistema judicirio. O Cdigo de Defesa do Consumidor (1990) favoreceu as aes dos consumidores em seus conflitos com as operadoras. O sistema, consubstanciado nos Procons estaduais e municipais, e na Secretaria de Defesa Econmica do Ministrio da Justia, ganhou fora com a criao de Juizados Especiais e com a maior rapidez dos julgamentos. Assim, possvel perceber, em perodo anterior Lei 9.656, uma induo institucional prconsumidores. Contudo, a ao do governo para compensar a posio frgil dos consumidores ainda se mostrava incapaz de corrigir a acentuada assimetria das relaes entre operadoras e consumidores. A Lei 9.656, determina a regulao do mercado e pressupe forte interveno do governo. E diante da nova situao, a rede de defesa dos consumidores um componente crucial da regulao. Neste estudo, analisamos o sistema de acolhimento de demandas individuais de consumidores de planos de sade, representado pelos Procons. E tambm, as demandas de consumidores junto ao sistema de fiscalizao/ouvidoria originalmente instalado no Departamento de Sade Suplementar do Ministrio da Sade - MS/DESAS
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Na primeira parte discutimos o sistema de proteo e defesa do consumidor e o perfil das reclamaes junto aos Procons. Apresentamos o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, as atribuies de rgos componentes e os fluxos de acolhimento das reclamaes de consumidores. As reclamaes de consumidores contra operadoras de planos de sade, junto aos Procons estaduais do Paran, Rio de Janeiro e So Paulo so analisadas atravs da construo de um perfil dos problemas apresentados por consumidores a estes organismos. Na segunda seo, apresenta-se o sistema de fiscalizao/ouvidoria da DESAS em transio para a ANS, com nfase no acolhimento das demandas dos consumidores; analisamos a capacidade institucional do sistema e discutimos o perfil das queixas dos consumidores junto ao sistema MS/DESAS.

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Estas funes foram transferidas para a prpria ANS.

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1. O sistema de proteo e defesa dos consumidores e o perfil das reclamaes junto aos Procons 1.1 - Sistema Nacional de Defesa do Consumidor Procon a denominao genrica dos Programas de Orientao e Proteo ao Consumidor.64 De carter estadual ou municipal, estes programas integram o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC), criado pelo Cdigo de Defesa do Consumidor consubstanciado na Lei N. 8.078, de 11 de setembro de 199065 e regulamentado pelo Decreto n. 2.181/97.66 O SNDC composto pela Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia (SDE) atravs do seu Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor (DPDC) , pelos demais rgos federais, estaduais, do Distrito Federal e municipais, especficos (Procons), e pelas entidades civis de defesa do consumidor.67 Competncias dos rgos integrantes do SNDC O Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor (DPDC) coordena a poltica do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC). Suas atribuies consumidor. Uma caracterstica importante do sistema de defesa do consumidor a principais so a formulao, a coordenao e a execuo da poltica nacional de proteo e defesa do

horizontalidade das relaes entre os rgos que o compem. Os Procons so organismos autnomos, no esto submetidos a uma hierarquia, e tm a atribuio precpua de zelar pela aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor; a ausncia de hierarquia traduz-se em atribuies compartilhadas entre estes rgos. Deste modo, cabe ao DPDC, e aos Procons estaduais e municipais: apurar denncias apresentadas por entidades representativas, pessoas jurdicas ou por consumidores individuais; informar e orientar os consumidores sobre seus direitos e garantias; solicitar polcia judiciria a instaurao de inqurito para apurao de delito contra o consumidor, e representar junto ao Ministrio Pblico competente; fiscalizar as relaes de consumo e aplicar sanes administrativas. Alm dessas atribuies concorrentes mas que no competem entre si , cabe aos Procons, estaduais e municipais, a formular e executar a poltica de proteo e defesa do consumidor, no mbito de suas competncias, e atender os consumidores.
Estes organismos recebem com diferentes denominaes. O Cdigo entrou em vigor em 1991. 66 O Decreto presidencial n 2.181 de 20.03.1997 revogou o Decreto n 861 de 09.07.1993, regulamentou as competncias dos rgos integrantes do SNDC e definiu normas para aplicao de sanes administrativas
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 interessante salientar que as relaes de horizontalidade, caractersticas do SNDC, expressam-se tambm nas relaes entre o Procon estadual e os Procons municipais. Segundo o Decreto n. 2.181, a qualquer entidade, ou rgo, da administrao pblica, federal, estadual e municipal -, destinado defesa dos interesses e direitos do consumidor, atribui-se poder para apurar e punir infraes concernentes s relaes de consumo, no mbito de sua competncia.68 Assim sendo, entre Procons estaduais e municipais no h hierarquia. Procons

estaduais e municipais atuam de modo independente e no mbito de suas jurisdies tm atribuies similares, dispem das mesmas prerrogativas e poderes, podem processar reclamaes, fiscalizar e multar. As entidades civis de proteo e defesa do consumidor tambm compem o SNDC, e tm o direito de encaminhar denncias aos rgos pblicos, e de representar o consumidor em juzo. Aos rgos pblicos especficos de defesa do consumidor tambm cabem atribuies de fiscalizar as relaes de consumo.69 Estas atribuies, no entanto, so pouco desenvolvidas, e os Procons estaduais e municipais dedicam-se, principalmente, ao atendimento de reclamaes e instaurao dos processos administrativos. aplicar multas e cassar o registro do produto junto ao rgo competente.70 Entre as Segundo a penalidades administrativas, compete aos Procons, no que se refere aos planos de sade, legislao em vigor, as multas arrecadadas devem ser destinadas ao financiamento de projetos relacionados com os objetivos da Poltica Nacional de Relaes de Consumo, com a defesa dos direitos bsicos do consumidor e com a modernizao administrativa dos rgos pblicos de defesa do consumidor.71 Outros rgos de proteo e defesa do consumidor Na proteo e na defesa dos consumidores atuam ainda outros rgos, criados pelo Cdigo de Defesa do Consumidor. Ligados ao Poder Executivo, esses rgos operam delegacias de polcia especializadas no atendimento consumo, as DECONS de vtimas de infraes penais de Delegacias do Consumidor72 e os Ncleos de Defesa do

previstas no Cdigo do Consumidor. 67 Ttulo III, artigos 105 e 106 da Lei n8.078 de 1990. 68 Decreto n 2.181 de 20.03.1997 - Art.5; conflitos de competncia so dirimidos pelo DPDC. 69 Atribuies compartilhadas pelo conjunto de rgos pblicos da Unio, Estados, Distrito Federal e de Municpios responsveis pela fiscalizao e pelo controle das produo, industrializao, distribuio, publicidade de produtos e servios e do mercado de consumo. 70 As penalidades arroladas no Decreto n. 2. 181 - Art. 18 - so: multa; apreenso e/ou inutilizao de produto; cassao de registro do produto junto ao rgo competente; revogao da concesso; cassao de licena do estabelecimento; suspenso temporria de atividades; interdio; interveno administrativa; imposio de contrapropaganda. 71 A destinao de recursos deve ocorrer aps aprovao pelo respectivo Conselho Gestor da unidade federativa. As multas arrecadadas pela Unio e pelos rgos federais devem reverter ao Fundo de Direitos Difusos, gerido pelo Conselho Federal Gestor do Fundo de Direitos Difusos (CFDD) 72 As Delegacias so acionadas em casos, como por exemplo, de denncias de venda de produtos adulterados, fora do prazo de validade, exposio do mesmo produto com preos diferentes ou produtos deteriorados.

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Consumidor dos Ministrios Pblicos73 e das Defensorias Pblicas. consumo.

Vinculados ao poder

judicirio atuam, ainda, Juizados Especiais, especficos para a soluo de litgios de

As Comisses Permanentes de Defesa do Consumidor (COMDECONs)74 ligadas Assemblias Legislativas e Cmaras de Vereadores, tambm atuam neste setor.
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Estas

Comisses atendem reclamaes e, embora no tenham poder fiscalizador no podem multar , atuam na parte jurdica da defesa do consumidor. Assim, preparam peties para iniciar processo junto ao Juizado Especial, e funcionam como consultoria gratuita de Defesa do Consumidor. Em sentido ampliado, tambm fazem parte do sistema de defesa do consumidor os diversos rgos pblicos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e de Municpios, responsveis pela fiscalizao e pelo controle da produo, da industrializao, da distribuio, da publicidade de produtos e servios e do mercado de consumo.76 O DPDC desenvolve atividades de cooperao tcnica com estes rgos, e estabelece convnios.77 Processo administrativo e fluxo das reclamaes As infraes legislao de proteo ao consumidor so apuradas em processos administrativos. Esse processos tm incio mediante ato escrito de autoridades competentes, ou de reclamao de consumidores junto a quaisquer dos rgos oficiais de proteo e defesa do consumidor.78 Instaurado o processo administrativo, a autoridade expede a notificao ao infrator. E fixa o prazo de 10 dias, a contar da data do recebimento da notificao, para o infrator apresentar defesa, e as informaes pertinentes.79 O processo administrativo institudo e julgado na esfera de atribuio do rgo que o tiver instaurado, aps apreciao da defesa, e das provas apresentadas pelas partes.80 Julgado o processo, caso seja fixada multa, o infrator notificado, e se estipula prazo de 10 dias para apresentao do recurso, ou pagamento da multa.81

Promotorias de Justia de Defesa do Consumidor, no mbito do Ministrio Pblico. Estas comisses tambm tm diferentes denominaes, como o caso da Comisso da Assemblia Legislativa do estado de Minas Gerais, que se denomina 'Procon da Assemblia'. 75 Criadas durante os anos 80 antecederam o Cdigo de Defesa do Consumidor, tendo algumas delas dado origem a Procons estaduais. 76 Como, por exemplo o IPEM, o Inmetro, os setores de vigilncias sanitria, e as prprias agncias reguladoras. 77 Recentemente (abril 2000), o DPDC tomou iniciativa para estabelecer cooperao tcnica com as Agncias Reguladoras, com o propsito de se criar uma orientao comum para as Agncias e Procons, quanto ao tratamento das relaes de consumo. 78 A reclamao pode ser pessoal, ou por telegrama, carta, telex, fax ou qualquer outro meio de comunicao. 79 Quando o infrator no puder ser notificado pessoalmente, ou por via postal, deve ser feita notificao atravs de edital, a ser afixado nas dependncias do respectivo rgo, em lugar pblico, pelo prazo de 10 dias, ou a ser divulgado, pelo menos uma vez, na imprensa oficial ou em jornal de circulao local. 80 O infrator poder impugnar o processo administrativo, no prazo de 10 dias, contados a partir da data de sua notificao; em sua defesa, dever arrolar as razes de fato e de direito a fundamentarem a impugnao, e as provas que lhe do suporte. 81 Decreto n 2.181 de 20.03.1997 - Art. 39 a 55
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Os Procons atendem principalmente, reclamaes de consumidores individuais, reclamaes das pessoas fsicas. E pauta sua atuao pela busca da conciliao, pois a mediao entre as partes tem precedncia sobre o exerccio do poder de fiscalizao. Esta orientao se reflete no fluxo do processamento das reclamaes. Assim, no atendimento ao consumidor, aps a pertinncia da reclamao ser avaliada, busca-se resolver o problema do consumidor num primeiro contato com a empresa, atravs de notificao feita por ofcio. Recebida a resposta do fornecedor, caso o consumidor concorde com a mesma encerra-se o processo. Na ausncia de resposta, ou em vista de resposta negativa da empresa, chama-se a empresa e se marca sesso conciliatria, a fim de se estabelecer acordo entre as partes. Da audincia participam os advogados do fornecedor e do Procon, e o consumidor e por vezes resulta o atendimento da reclamao do consumidor pela empresa, e chega-se ao fim do processo; assim se confirma o carter conciliatrio destes rgos de defesa do consumidor.82 Caso o problema no seja resolvido na sesso conciliatria e o consumidor tiver direito ao que pleiteia o Procon passa a exercer seu poder fiscalizador. Assim, d continuidade ao processo administrativo (conforme definido na lei) para apurar responsabilidades, processo que pode resultar em penalidade (multa ou outra penalidade administrativa);83 incomum a aplicao de sanes administrativas a fornecedores que durante a fase de audincia tenham resolvido o problema que deu origem reclamao. A ttulo de ilustrao, apresentamos a seguir um quadro do fluxo das reclamaes dos consumidores no PROCON/RJ.

82 No Procon-PR foram realizadas, em 1999, 7.939 audincias e arquivados 2 .076 processos na categoria resolvidos e apenas 63 na de no-resolvidos; os demais permaneciam em tramitao. 83 tila Nunes Neto, coordenador do Procon estadual do Rio de Janeiro, em entrevista a 3 de abril de 2000

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FLUXO DAS RECLAMAES DOS CONSUMIDORES NO PROCON/RJ

PROBLEMA INDIVIDUAL DO CONSUMIDOR REGISTRO DA INFORMAO PROCEDE? NO ESCLARECE, OU ENCAMINHA A OUTROS RGOS SIM CONFIRMA REGISTRO ABRE FICHA OFCIO PADRONIZADO/ PROCON COBRA SOLUO DO FORNECEDOR INSERE NO CADASTRO DE RECLAMAES RESPOSTA DO FORNECEDOR
SIM

NO

CONSUMIDOR CONCORDA?
SIM FIM NO

REUNIO DE CONCILIAO

CONSUMIDO

ADVOGADOS DA EMPRESA

ADVOGADOS DO PROCON

CONCILIAO SIM

CONCILIAO NO

FISCALIZAO E MULTA (OU NO) DE 200 A 3.000.000 DE UFIRS

Fonte: Elaborao prpria.

Mas mesmo com o processo administrativo e a aplicao de penalidade, o problema do consumidor pode persistir sem soluo. Neste caso, o consumidor necessita

164

recorrer ao judicirio, entrar com um processo junto ao Juizado Especial.84 Os Juizados Especiais atendem queixas relativas a ressarcimentos at o valor mximo de 40 salrios mnimos, sendo prescindvel o acompanhamento por advogado para ressarcimentos at 20 salrios mnimos. Para o acolhimento das demandas dos consumidores, alguns Procons tm organizado o atendimento segundo grandes reas de consumo. Nas reclamaes relativas a operadoras de planos de sade, por vezes, o tratamento no Procon diferenciado, na tentativa de dar agilidade aos processos, em caso de iminente risco vida. O Procon/RJ diferencia as reclamaes sobre planos de sade entre as que podem representar risco sade e aquelas referentes a aspectos financeiros. As reclamaes financeiras e monetrias entram no fluxo de rotina pois referem-se relao de consumo clssica. Assim, registrada a reclamao, pede-se a planilha de clculo e se negocia com a operadora. As reclamaes relacionadas sade interrupo de internao, recusa de exames, negativa de atendimento , merecem ateno de urgncia. E as reclamaes que podem resultar em risco vida so encaminhadas Ouvidoria do Procon. Na Ouvidoria conquanto esta no seja a funo precpua do ouvidor busca-se um contato rpido com a operadora. A partir de 1999, a Ouvidoria do Procon-RJ iniciou contato com a representao estadual do Departamento de Sade Suplementar e passou a encaminhar os consumidores diretamente a esta representao.85 Cadastro de Fornecedores atribuio de todos os Procons, estaduais e municipais, elaborar e publicar, anualmente, o cadastro de reclamaes fundamentadas contra fornecedores de produtos e servios86. E remeter cpia do mesmo ao DPDC; cabe a esse rgo elaborar, e publicar, o Cadastro Nacional, a reunir todas as reclamaes feitas aos rgos pblicos de proteo e defesa de consumidores, em todo o pas. Os considerados, cadastros na de reclamaes instrumento fundamentadas essencial de contra defesa fornecedores e orientao so dos

legislao,

consumidores. Compete aos rgos pblicos assegurar-lhes publicidade, confiabilidade e continuidade. O cadastro corresponderia consolidao dos registros feitos pelo rgo pblico de defesa do consumidor de todas as reclamaes fundamentadas. Ou seja, o cadastro o conjunto de notcias de leso, ou ameaas, ao direito do consumidor, analisadas por rgo pblico de defesa do consumidor, e consideradas procedentes, por deciso definitiva.

84 No Rio de Janeiro, os consumidores so auxiliados pela COMDECON, que orienta sobre os procedimentos e elabora petio inicial. O Procon RJ mantem relaes informais com a COMDECON, encaminha-lhe consumidores e recebe solicitaes da Comisso para abertura de processos administrativos. 85 Jos Carlos da Mata Rodrigues, Ouvidor do Procon-RJ, entrevista em 03.04.2000. 86 Obrigao definida no artigo 44 da Lei n8.078, de 1990 (Cdigo de Defesa do Consumidor).

165

Os cadastros devem ser sempre atualizados, e divulgados a cada ano. E no podem conter informaes negativas sobre fornecedores por um perodo superior a cinco anos. Para a maioria dos Procons, a obrigao de manter cadastros atualizados traduz-se na divulgao de relatrios anuais de reclamaes; esses relatrios contm as listas dos fornecedores contra os quais registraram-se reclamaes procedentes, qualificadas segundo o tipo e o atendimento - ou no - da queixa. possvel o acesso eletrnico ao Cadastro de Fornecedores elaborado pelo Procon-PR. O Procon-SP oferece, por telefone, consulta ao Cadastro de Fornecedores, e, assim, municia consumidores com informaes sobre empresas contra as quais houve reclamaes fundamentadas nos ltimos cinco anos. Com o objetivo de facilitar a elaborao do Cadastro Nacional de Reclamaes Fundamentadas, definido em lei, o DPDC, em 1999 acordou em reunio nacional com os Procons haver a necessidade de alcanar a harmonia de conceitos, critrios e procedimentos no acolhimento de reclamaes. Esta harmonia imprescindvel para se conseguir superar as dificuldades de construo de um Cadastro Nacional. E as dificuldades decorrem da heterogeneidade de procedimentos para se processarem as reclamaes, e da ausncia de uniformidade de critrios e cdigos de classificao usados na elaborao dos relatrios e cadastros de fornecedores, pelos Procons.87 Distribuio de Procons pelos estados Os Procons - Programas de Proteo e Defesa do Consumidor - so organismos pblicos recentes, criados, em sua maioria, no incio dos anos 90, a partir da vigncia do Cdigo de Defesa do Consumidor. Atualmente Procons estaduais esto presentes em todos os estados da federao. A distribuio de Procons municipais, contudo, heterognea; em dez (10) estados da federao nenhum municpio organizou o seu Procon e em sete (7) estados o nmero de Procons municipais no chega a cinco (5). Observa-se maior concentrao de Procons municipais nos estados das regies sudeste e sul. Dos 552 Procons municipais alistados, no incio de 2000, pelo Ministrio da Justia, 70% se localizam na regio sudeste aproximadamente a metade em municpios do estado de So Paulo e 22% na regio sul. A maior presena de Procons no Estado de So Paulo pode estar relacionada origem, e maior difuso, do movimento de consumidores nesse estado, (Taschner, 1995).

87

A entrada em vigor do Cadastro Nacional (MJ/SDE/DPDC, 1999) estava prevista para o ano 2000.

166

Distribuio de Procons municipais* por estado da federao, Brasil, 2000 UF n PROCONs Alagoas 1 Bahia 3 Esprito Santo 20 Gois 10 Minas Gerais 100 Mato Grosso do Sul 4 Mato Grosso 1 Par 9 Paraba 1 Pernambuco 4 Paran 51 Rio de Janeiro 13 Rio Grande do Norte 2 Rio Grande do Sul 59 Santa Catarina 16 So Paulo 258 BRASIL total
*Procons municipais listados pelo DPDC Fonte: elaborao prpria, com base em consulta em maro de 2000 http://www.mj.gov.br

552

Apesar da distribuio ainda heterognea, os Procons constituem uma rede a se difundir por todos os estados e seu nmero expressivo. A baixa disseminao de Procons no interior do pas tem levado alguns estados a organizar programas de descentralizao da defesa do consumidor, com o intuito de estimular prefeituras a constiturem seus Procons.88 Os Procons estaduais so vinculados, em sua maior parte, s Secretarias de Estado de Justia.89 Os Procons municipais se subordinam ao Executivo municipal e se vinculam ao Gabinete do Prefeito, ou Secretaria de Desenvolvimento Social, ou similar.90 A autonomia e a independncia dos Procons se traduzem em diversidade de condutas. A articulao entre Procons estaduais tem sido promovida pelo DPDC, atravs de reunies nacionais de Procons, dos estados e das capitais; em alguns estados do-se Encontros Estaduais de Procons, a reunir os Procons municipais e o estadual.91

O Procon do Paran, por exemplo, tem prestado assessoria tcnica e promovido treinamentos neste sentido. O Procon de Minas Gerais e o do Cear so vinculados ao Ministrio Pblico. E o do Paran esteve vinculado a uma secretaria especfica, a Secretaria Especial de Proteo e Defesa do consumidor/SECON, criada em 1998, e atualmente est subordinado Secretaria Estadual de Justia e Cidadania. No DF o Procon vincula-se Subsecretaria de Defesa do Consumidor. 90 tila Nunes Neto, coordenador do Procon estadual do Rio de Janeiro, em entrevista, no dia 3 de abril de 2000. 91 No estado do Rio de Janeiro estas reunies de trabalho, com o objetivo de se conseguir harmonia nas condutas ocorrem trs a quatro vezes por ano (tila Nunes Neto, coordenador do Procon-RJ, em entrevista em 3 de abril de 2000).
89

88

167

1.2 Perfil das reclamaes de consumidores de planos de sade junto aos Procons estaduais do Paran, do Rio de Janeiro e de So Paulo Alm de apurarem as denncias ou ameaas de leso, ao direito do consumidor, os Procons atuam como rgos de esclarecimento e de difuso de informaes. consumidores, e no resultam em reclamaes fundamentadas. Seus atendimentos se constituem, em sua maior parte, em prestao de informaes aos A anlise destes dos atendimentos e reclamaes informa sobre as preocupaes mais freqentes operadoras legislao vigente. O acompanhamento dos tipos de atendimentos e reclamaes junto aos Procons uma forma importante de ausculta das preocupaes e das dificuldades dos usurios. Os problemas a chegarem aos Procons podem ser indcios de necessidades de ajuste da regulao do mercado de planos de sade e podem servir para orientar aes pr-ativas de fiscalizao. Neste estudo, realizamos uma anlise das reclamaes contra fornecedores de planos de sade junto aos Procons estaduais do Paran, do Rio de Janeiro e de So Paulo. A escolha destes trs estados decorreu da freqncia elevada de beneficirios de planos de sade nos mesmos e da facilidade de conseguirmos as informaes; os Procons do Paran e de So Paulo apresentam informaes em suas home pages, e o Procon do Rio de Janeiro publica seu Relatrio Anual de Reclamaes Fundamentadas no Dirio Oficial - RJ.92 Com esta anlise, buscamos, tambm, dar exemplos dos tipos de

consumidores, assim como sobre os problemas enfrentados e sobre as infraes de

acompanhamento que os dados oferecidos pelos Procons podem propiciar. E, ainda, indicar limitaes destas informaes, com vistas a aperfeio-las, para que venham a servir a aes futuras. As reclamaes junto aos Procons tm origem, principalmente em consumidores de planos de sade individuais. No caso de planos de pessoa jurdica, a atuao dos Procons mais limitada, pois os contratos so estabelecidos, e as negociaes realizadas, entre a pessoa jurdica empresa empregadora e a operadora de planos de sade.93 As informaes sobre reclamaes de consumidores contra operadoras de planos de sade junto aos Procons foram elaboradas com base em dados divulgados nos respectivos Relatrios Anuais de Reclamaes Fundamentadas e para o Paran no Cadastro de Fornecedores. Nestes Relatrios so listadas, em ordem alfabtica, uma a uma, as empresas de fornecedores de produtos e servios contras as quais registraram-se

No ltimo caso, tambm foram realizadas entrevistas com dirigentes e tcnicos do Procon-RJ. Contudo, os Procons atendem tambm estas reclamaes individuais de consumidores de planos coletivos (tila Nunes Neto coordenador do Procon-RJ entrevista em 03.04.00).
93

92

168

reclamaes pertinentes durante o ano; no se especificam, contudo, quais os tipos de fornecedores ou de produtos/servios. A forma de divulgao de dados nestes relatrios desagregao dos dados; ausncia de identificao de fornecedores segundo o ramo; tipologia nica para A reclamaes das diversas reas requereu algumas decises metodolgicas.

discriminao de operadoras de planos de sade deu-se com base na denominao da empresa e no tipo de reclamao. Tivemos dificuldade para discriminar hospitais e clnicas a oferecerem planos de sade daqueles a prestarem apenas servios de sade. Classificamos como operadoras aqueles hospitais e clnicas nos quais essa denominao era explcita94. Inclumos nessa classificao tambm aqueles com reclamaes especficas de planos de sade e, ainda, aqueles fornecedores de planos e servios de sade contra os quais se apresentavam reclamaes que os Procons registravam como planilha de clculo, quebra de contrato, e no-incluso de dependente; usamos estes tipos de reclamao, como critrio de incluso, em virtude da alta freqncia dos mesmos. As vezes tnhamos dvidas quanto a classificar, como operadora de plano de sade, um fornecedor contra o qual no haviam sido registradas queixas especficas da rea de atendimento sade. Nesses casos, inclumos apenas as operadoras a constarem da relao fornecida pelo DESAS/MG. Valemo-nos tambm dessa relao para incluir fornecedores da rea da sade que no correspondiam aos critrios anteriores.95 Para discriminar as seguradoras, classificamos como exclusivas da rea de sade aquelas de denominao explcita.96 Inclumos outras seguradoras, para as quais houve registros de queixas relativas a planos de sade, como seguradoras no-exclusivas (mistas). Aps essa classificao, agrupamos as seguradoras segundo as modalidades empresas mdicas; cooperativas mdicas; seguros de sade, hospitais e clnicas a operarem planos de sade e operadoras de planos odontolgicos. Como operadoras de planos odontolgicos arrolamos as operadoras exclusivas de planos de odontologia, pois inclumos as operadoras de assistncia mdica e odontolgica entre as empresas mdicas. A classificao hospitais e clnicas a operarem planos de sade buscou evidenciar e estariam includas nessa classificao.97 planos oferecidos por uma nica entidade hospitalar; a rigor estas entidades so empresas mdicas

Incluem em sua denominao, por exemplo, Plano de sade do Hospital X. No se tomou esta relao como critrio nico para classificao de operadoras, pois o processo de registro das mesmas ainda est em curso. 96 So tradicionais operadoras, ou incluem o termo sade, ou similar, em sua denominao. 97 Segundo o pressuposto da pesquisa, estas operadoras dariam menores garantias de cobertura e apresentariam mais problemas. Esta hiptese, entretanto, no pde ser testada, pois no foi possvel construir ndice de reclamaes por usurio referente a cada operadora, pois no dispnhamos do nmero de beneficirios, por operadora.
95

94

169

Classificamos, segundo tipo, as reclamaes registradas contra operadoras de planos e seguros de sade e, assim, estabelecemos a escala das mais freqentes, segundo as denominaes empregadas pelos Procons; todavia, para fins analticos, reclamaes similares, quando pouco freqentes, sob agrupamos denominao mais genrica.

Consideramos como reajuste e cobranas indevidas as reclamaes, fundamentadas, classificadas pelo Procon como cobrana abusiva, reajuste abusivo e reajuste indevido. Na rubrica coberturas e autorizao para internao, cirurgia e exames foram classificadas as reclamaes registradas como servio no-prestado, autorizao para operao, autorizao para internao, cobertura de aplice, no-autorizao de exame, no-atendimento contrato, resciso de contrato e cancelamento de compra na rubrica contrato.98 Construmos, ainda, uma escala de operadoras de planos de sade com reclamaes registradas nos respectivos Procons. Estas da forma de escolhas metodolgicas de derivaram Embora do modo de processamento garantir e a e internao/emergncia; inclumos as reclamaes classificadas pelo Procon como quebra de

divulgao dos dados pelos Procons. Mas tm algumas implicaes em especial em virtude classificao operadoras. tenhamos tentado especificidade ao evitar os falsos positivos algum fornecedor (hospital ou clnica) pode ter sido classificado como operadora, sem o ser. Falsos negativos, isto , operadoras contra as quais se registraram reclamaes podem no ter sido includas, por dificuldade de se as identificar, com base em sua denominao.99 Estas limitaes, todavia, no afetam, de maneira expressiva, os resultados e os propsitos de conhecer os problemas dos consumidores. De outra parte, discutir as limitaes dos dados de que os Procons dispem foi um dos objetivos do estudo. A identificao de problemas na classificao de fornecedores e na tipificao de reclamaes pelos Procons tem implicaes importantes. Com vistas a oferecer um panorama do momento atual, decidimos analisar informaes referentes ao ano de 1999. Como esta escolha, contudo, tambm foi condicionada pela disponibilidade de dados, os perodos sob estudo no so uniformes. Para o Procon-RJ analisamos as reclamaes referentes aos anos de 1997 e 1998; para 1999, como o Relatrio de Reclamaes Fundamentadas do ano ainda no tivesse sido divulgado, apresentamos apenas uma escala das operadoras, com base no levantamento preliminar realizado pela Ouvidoria do Procon-RJ. Para o Procon estadual de So Paulo usamos dados de 1999 e para o do Paran analisamos as reclamaes fundamentadas do Cadastro de Fornecedores, referidas aos ltimos cinco anos. Para este ltimo apresentamos, ainda, breve descrio dos atendimentos relativos a operadoras de planos de sade em 1999.
98

No item outros agrupamos reclamaes pouco freqentes, classificadas, pelo Procon, como, por exemplo, indenizao no efetuada; indenizao reduzida; no consta plano pago; no-incluso de dependentes; propaganda enganosa; reteno de documentos e servio mal prestado. Estas reclamaes variaram ano a ano, e de um Procon a outro. 99 Isso pode ter ocorrido no caso de So Paulo, cujo relatrio, mais extenso, apresentou maiores dificuldades de

170

Como a forma e o tipo de dados so diferenciados segundo os Procons, e limitam as comparaes, decidimos apresentar as informaes, para cada Procon, em separado. 1.2.1 Procon do Paran

No transcorrer do ano de 1999, o Procon estadual do Paran, realizou 72.987 atendimentos a consumidores.100 planos e seguros sade.101 Deste total, 5,8% (4.216) referiam-se rea da sade; 80% destas solicitaes de informao e reclamaes diziam respeito a operadoras de

Atendimentos realizados por rea, Procon/PR - 1999

rea n. atendimentos Servios Assuntos financeiros Produtos Habitao Sade Consrcios Alimentos Extra Procon Total Fonte: Procon-PR; http://celepar.br/proconpr 22.718 15.599 12.386 8.034 4.216 2.849 595 6.590 72.987 31,15% 21,40% 16,97% 11,00% 5,77% 3,90% 0,80% 9,01% 100,00 %

Como se pode observar na tabela a seguir, os atendimentos a reclamaes de consumidores tm aumentado ano a ano, de modo gradual; essa tendncia acompanha aquela observada para o conjunto dos atendimentos do Procon, mas os ndices de progresso so mais elevados do que aqueles dos atendimentos totais. Houve mudana nos motivos mais freqentes de procura dos consumidores ao Procon-PR, nos ltimos anos, um sinal das repercusses da nova legislao sobre os consumidores. Enquanto, em 1997, descumprimento e resciso de contratos, reajustes, prazos de carncia foram os motivos de atendimento mais comuns, em 1998, os prazos de carncia passaram a ocupar o segundo lugar. Em 1999, com a entrada em vigor da regulamentao do setor de sade suplementar, embora os problemas relativos a contratos tenham permanecido em primeiro lugar mas, as dvidas sobre cobranas ascenderam ao
manuseio para a classificao de fornecedores como operadoras. 100 A maioria dos atendimentos foi feita por telefone (75%) e, a seguir, pessoalmente (16%); o Procon-PR recebe tambm solicitaes por carta e correio eletrnico. 101 Esta rea, na classificao do Procon-PR, abriga solicitaes de informao e queixas relativas a convnios de assistncia mdico-hospitalar e odontolgica, seguros de sade, profissionais liberais, hospitais e farmcias.

171

segundo. E surgiu uma nova modalidade de motivo de procura do Procon pelos consumidores: substituio/alterao do plano. Escala dos cinco (5) motivos mais freqentes, relativos a operadoras de planos e seguros de sade, Procon/PR, 1997-1999
Problema Contrato (no cumprimento/resciso) Dvida sobre cobrana Reajuste Prazo de carncia Substituio/alterao do plano Danos causados ao consumidor Recusa/mal atendimento Total de atendimentos - operadoras* Total de atendimentos - rea da sade Total de atendimentos Procon-PR (4.) (5.) 1997 (1.) 980 (2.) 603 (3.) 150 47 70 (5.) 1998 (1.) 1.097 (4.) (3.) (2.) 232 394 417 150 1999 (1.) 1.320 (2.) (3.) (4.) (5.) 587 399 336 229 3.383 4.216 72.987

2.138 2.683 60.093

2.653 3.530 67.362

*total de atendimentos referentes a operadoras de planos e seguros de sade no ano Fonte: Procon/PR, elaborao prpria com base em dados disponveis em http://celepar.br/proconpr

Parte destes atendimentos resultou em registro de reclamaes. A forma de apresentao dos dados no Cadastro de Fornecedores, porm, no nos permitiu contar o nmero de reclamaes por tipo, pois so referidas apenas as de maior ocorrncia. Conseguimos, todavia, qualificar aquelas mencionadas mais vezes. Os motivos mais freqentes de reclamaes registradas, nos ltimos cinco anos seguindo, em parte, aqueles dos atendimentos diziam respeito a contratos, dvidas sobre cobrana, reajustes, ressarcimento de despesas e no-pagamento de sinistro. interessante observar que preocupaes quanto a prazos de carncia no tiveram traduo em reclamaes especficas. Talvez isso se deva existncia de regras claras, definidas pela Lei 9.656, que permitem a soluo do problema por meio de simples esclarecimento. Outra possibilidade o registro deste tipo de reclamao estar sendo feito sob outra rubrica, como aquela relativa aos contratos, abrangente em demasia.

Reclamaes mais freqentes contra operadoras de planos de sade 172

- escala qualitativa* - PROCON/PR

Tipo de Reclamao Contrato (descumprimento, resciso, etc.) Dvida sobre cobrana Reajuste (mensalidade, dvida sobre, etc.) Ressarcimento de despesas (mdicas, hospitalares, exames) No-pagamento de sinistro (total, parcial, etc.) Recusa/Mal Atendimento Nota fiscal/recibo (no-fornecimento, irregular, etc.) Preo (no-afixado) Propaganda enganosa/venda enganosa Valor a ser devolvido (clculo, seguro, previdncia, etc.) Danos causados ao consumidor (pessoais/materiais) Qualidade(servio, produto) Cobrana indevida(duplicidade, taxa indevida, etc.) Impercia/negligncia/omisso de atendimento Pagamento (atrasado, no recebeu, etc.) Posio 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10

*So relacionadas tambm, uma nica vez, as seguintes reclamaes: aumento abusivo, cobrana de forma constrangedora/difamatria, garantia (no-cumprimento), irregularidade administrativa, no-entrega do produto/servio no prazo estipulado, sem registro no rgo competente (profis., hosp., etc.) e substituio/alterao do plano de sade.

Fonte: PROCON/PR; elaborao prpria, com base no Cadastro de Fornecedores (abril de 2000) disponvel em http://celepar.br/proconpr

A maioria dos problemas foram resolvidos (54%); um tero das reclamaes estariam em andamento e apenas 10% no teriam sido resolvidas, segundo os registros. As modalidades de operadoras contra as quais se registraram mais reclamaes foram as cooperativas mdicas, seguidas pelas empresas mdicas e por hospitais e clnicas a oferecerem planos de sade; no topo da escala estiveram a Unimed-Curitiba e a Amil. necessrio ressalvar que o maior nmero de reclamaes reflete caractersticas do mercado de planos de sade em cada estado, e se relaciona aos tamanhos da carteira e da clientela de cada operadora. Para uma comparao entre operadoras seria necessrio, assim, segurados, tendo-se por base o nmero de construir um ndice de reclamaes por informaes.

beneficirios de cada operadora por estado; contudo, no pudemos dispor destas

173

Operadoras de planos e seguros de sade contra as quais foram registradas reclamaes, segundo tipo, no PROCON-PR
Tipo de Operadora Coop. Mdicas Empresas mdicas Hospitais e clnicas* Seguros de sade** Odontolgicos Total n operadoras 10 11 9 7 8 45 113 47 26 3 4 193 78 24 11 4 8 125 20 8 4 (205)** 2 3 37 211 79 41 ***9 15 355 Resolvidas Em andamento No resolv. Total

*Hospitais e clnicas que operam planos de sade; **Total de reclamaes contra "seguradoras 'no-exclusivas', para as quais tambm foram registradas reclamaes especficas a planos de sade; ***Reclamaes referentes a carteira de seguros/planos de sade, exclusivamente.

Fonte: PROCON/PR; elaborao prpria, com base no 2000, em http://celepar.br/proconpr)

Cadastro de Fornecedores (abril

Escala de operadoras contra as quais foram registradas reclamaes, fundamentadas no PROCON/PR

Empresa Unimed Curitiba Soc. Coop. De Serv. Med. e Hospitalares Amil - Assistncia Mdica Internacional Ltda Plano de Sade do Hospital N.S.Graas Paran Clinicas Assistncia Mdica Uniclnicas - Assistncia Medico Hospitalar Ltda Clisama Assistncia Mdica S/C Ltda Odonto Sade Assistncia Odontolgica Uni-Pax Adm de Assistncia Odontolgica Ltda Hospital e Maternidade So Carlos Tavares Corretora de Seguros Ltda
sade constantes do Cadastro de Fornecedores.

n. reclamaes 205 47 28 9 9 6 4 3 2 2

*Apenas uma reclamao foi registrada contra cada uma das outras 35 operadoras de planos de

Fonte: Elaborao prpria com base no Cadastro de Reclamaes Fundamentadas do PROCON/PR (04/1995-04/2000, em http://celepar.br/proconpr/ )

1.2.2 Procon do Rio de Janeiro No Procon-RJ, assim como na maioria dos Procons, observa-se aumento gradual do nmero de atendimentos e de reclamaes, para o conjunto das reas de consumo. A cada ano, um nmero maior de consumidores registra sua reclamao. E isso se d menos em virtude de deteriorao das relaes de consumo e mais por conta de difuso das possibilidades de soluo do conflito atravs de recurso a este organismo. No ltimo trinio, o aumento do nmero de reclamaes registradas, para o conjunto das reas, superou a 174

casa dos 50%: em 1997 foram acolhidas 27.817 1999, registradas 43.149.

reclamaes, em 1998, 35.283 e em

Entre os anos de 1997 e 1998 observou-se um leve decrscimo (12%) das reclamaes fundamentadas contra operadoras de planos de sade. Enquanto em 1997 foram registradas 1.136 reclamaes, contra 85 dessas empresas, em 1998 este registro alcanou 970 reclamaes, contra 70 operadoras; cerca da metade dessas foram resolvidas (44% em 1997 e 49% em 1998) nos processos administrativos instaurados pelo Procon-RJ. Houve, assim, ligeiro aumento do grau de resoluo, de um ano para o outro. Reclamaes fundamentadas contra operadoras de planos de sade, registradas no PROCON/RJ - 1997
Tipo de operadora Empresas Mdicas Cooperativas mdicas* Hospitais e clnicas Seguro sade** Odontolgicas Total
reclamaes.

Noperadoras 50 9 14 4 8 85

Atendidas 342 110 25 (50) **16 17 510

No atend. 456 122 19 (53) **9 20 626

Total 798 232 44 (103) ** 25 37 1136

*Neste total, incluem-se duas operadoras na modalidade de autogesto contra as quais foram registradas seis ** Reclamaes referentes apenas carteira de seguros/planos de sade. Entre parnteses aparecem os totais de reclamaes contra "seguradoras 'no-exclusivas', contra as quais tambm se registraram reclamaes relativas a planos de sade.

Fonte: Procon-RJ elaborao prpria, com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado pelo PROCON/RJ no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 04/12/98, suplemento ao n 226, parte 1. p. 1-97.

Reclamaes fundamentadas contra operadoras de planos de sade, registradas no PROCON/RJ - 1998 Tipo de operadora Empresas mdicas Coop. Mdicas* Seguros Sade Hospitais e clnicas** Odontolgicas*** Total N operadoras 40 3 6 12 9 70 Atendidas 323 94 44 13 3 477 No atend. 346 90 35 9 9 493 Total 674 184 79 21 12 970

*Inclui uma reclamao referente SOMOC - Soc. Assist. dos Mdicos da Ordem do Carmo, e duas referentes CAARJ; **Hospitais e clnicas a operarem planos de sade; ***Esto relacionadas apenas operadoras exclusivas de planos odontolgicos; as operadoras de assistncia mdica odontolgica foram includas entre as empresas mdicas.

Fonte: Elaborao prpria, com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado pelo PROCON/PR no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 23/04/99, suplemento ao n 76, parte 1, p. 1-94.

175

As operadoras contra as quais se registraram mais reclamaes, em ambos os anos, foram aquelas classificadas como empresas mdicas, seguidas das cooperativas mdicas. A maioria das reclamaes disse respeito a poucas operadoras; cerca de 67% das reclamaes registradas em 1997 concentraram-se apenas na Golden Cross, na UnimedRio, na Amil e na Assim.

Escala das operadoras de planos de sade contra as quais o PROCON/RJ recebeu reclamaes, em 1997. Empresa Golden Cross Unimed Rio Coop. de Trab. Mdico Amil Assistncia Mdica Integrada Ltda. Assim Assistncia Mdica Integrada Miller Assistncia Mdica Semeg - Servios Mdicos Dental Prev Assist. Odontolgica Especializada Save Assistncia Mdica Hospitalar Ltda. Smb Sade Med-Odonto Socied. Mdica Odont. Sta. Brbara N de reclamaes 316 205 154 73 35 25 24 23 20 18

* Entre as outras 75 operadoras listadas, contra 59 foram registradas menos de cinco reclamaes cada uma.

Fonte: elaborao prpria, com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado pelo PROCON/RJ no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 04/12/98, suplemento ao n 226, parte 1. p. 1-97.

Em 1998, as reclamaes estiveram um pouco menos concentradas. Mas as mesmas quatro operadoras foram responsveis por cerca da metade das reclamaes (56%); dois teros das reclamaes se distriburam entre seis operadoras, (s quatro anteriores se somaram, a Bradesco Sade e a Miller Assistncia Mdica.

Escala das operadoras de planos de sade, contra as quais houve reclamaes fundamentadas, registradas pelo PROCON/RJ, em 1998

176

Operadora Golden Cross Unimed Rio Coop. De Trabalho Mdico Amil Assistncia Mdica Integrada Assim Assistncia Mdica Integrada Bradesco Sade S.A. Miller Assistncia Mdica Adress - Sistemas de Sade Soc. Italiana de Benefcio e Mtuo Socorro Save Assist. Mdica Hospitalar Ltda. SMB Sade Ltda.

N de reclamaes 186 177 129 59 57 49 45 45 29 27

* Entre as outras 60 operadoras listadas, contra 51 registraram-se menos de cinco reclamaes cada uma.

Fonte: PROCON/RJ; elaborao prpria com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 23/04/99, suplemento ao n 76, parte 1, p. 1-94.

Em 1999, registrou-se contra a Golden Cross, a Unimed, a Miller, a Assim e a Adress o maior nmero de reclamaes. A vigilncia sobre essas operadoras talvez leve reduo dos problemas.

Escala

das

operadoras e

de

planos pelo

de

sade

que em

receberam 1999, e

reclamaes no primeiro

fundamentadas,
Operadora

registradas

PROCON/RJ,

quadrimestre de 2000*
N de reclamaes 1999 Golden Cross Unimed Rio Coop. de Trabalho Mdico Miller Assistncia Mdica Assim Assistncia Mdica Integrada Adress - Sistemas de Sade SMB Sade Ltda. Save Assist. Mdica Hospitalar Ltda. Amil Assistncia Mdica Integrada Bradesco Sade S.A. SEMEG Sul Amrica Sade
Fonte: Procon-RJ

2000 14 9 19 6 11 6 7 6 12 ** **

138 112 58 50 25 24 22 20 16 12 8

* At abril de 2000; ** Foram listadas pelo Procon-RJ apenas 9 operadoras no ranking divulgado.

A classificao das reclamaes recebidas pelo Procon-RJ, segue o padro daquelas contra qualquer outro tipo de fornecedor. E embora restrinja as possibilidades de 177

anlises mais especficas uma forma de aproximao aos problemas dos consumidores de planos de sade. Grande parte das reclamaes referiu-se a reajuste e clculo de mensalidades. Em 1997, 60% das reclamaes foram registradas nas rubricas planilha de clculos, reajustes e cobranas indevidas, devoluo e reembolso; em 1998, estas rubricas foram responsveis por 40% das reclamaes. A reclamao planilha de clculo empregada quando se solicita uma anlise de custos para se discutir as bases do reajuste. As reclamaes quanto a reembolsos muitas vezes tratam de pagamentos de servios prestados fora da rea de domiclio, ou seja, em reas nas quais a operadora no dispes de servios credenciados. Problemas relativos aos contratos resciso, quebra e cancelamento de compra foram outros motivos comuns de reclamao. Em 1998 a rubrica pedido de esclarecimento alcanou o segundo lugar na escala de reclamaes; esta rubrica, porm, no indica a qual aspecto contratual ou monetrio, se pede o esclarecimento. O aumento importante de pedidos de esclarecimento, em 1998 e 1999, foi condicionado, em parte, pela nova legislao. Os consumidores passaram a questionar mais os termos contratuais quanto s garantias de cobertura, ao mesmo tempo em que as alteraes da legislao, suscitaram mais dvidas. Os pedidos de esclarecimento em geral se referem aos termos dos contratos, em particular queles relativos a cobertura.102 Problemas relativos a cobertura e as autorizaes para exames e internaes no chegaram a representar 10% dos motivos de reclamao. A estes, contudo, podemos somar as reclamaes devidas a servios no-prestados, em geral referidas como negativas de realizao de exames.103 Em 1999, as principais reclamaes, segundo tcnicos entrevistados, teriam versado sobre pedidos de esclarecimento sobre contratos e coberturas, e sobre reajustes. A quantidade de reclamaes quanto a prazos de carncia e de internao teria diminudo nos ltimos anos, por conta de ajustamentos das operadoras legislao.

Tipos de reclamaes contra operadoras de planos de sade PROCON/RJ - 1997

Tipo de reclamao Atend. No atend Total % atend.

102 103

Jos Carlos da Mata Rodrigues, Ouvidor do Procon-RJ, entrevista em 05 de maio de 2000. Jos Carlos da Mata Rodrigues, Ouvidor do Procon-RJ, entrevista em 05 de maio de 2000.

178

Planilha de clculos Pedido de esclarecimento Reajustes e cobranas indevidas* Devoluo de importncia Contrato (quebra/resciso)** Servio no prestado Autorizao internao, cirurgia, exames*** Tempo de carncia Outros**** Total

140 113 105 55 46 25 9 17 510

164 149 145 74 39 27 12 3 13 626

304 262 250 129 85 52 21 3 30 1.136

46% 43% 42% 42% 54% 48% 43% 0% 56% 44%

*Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como cobrana abusiva, cobrana indevida e reajuste indevido. ** Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como quebra de contrato, resciso de contrato e renovao de contrato (1). *** Neste item foram agrupadas as reclamaes, classificadas pelo PROCON/RJ, como autorizao para operao, autorizao para internao, noautorizao de exame, no-internao/emergncia, proibio de exame de sangue. **** Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como no consta plano pago, propaganda enganosa, reteno de documentos, troca de plano no-efetivada, servio com defeito, servio incompleto, exigncia de cauo, no-liberao de exame, nota fiscal no-entregue, plano/produto no-entregue, produto com defeito.

Fonte: elaborao prpria com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado pelo PROCON/RJ no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 04/12/98, suplemento ao n 226, parte 1. p. 1-97.

Tipos de reclamaes contra operadoras de planos de sade PROCON/RJ - 1998

Tipo de reclamao Planilha de clculos Pedido de esclarecimento Reajuste e cobranas indevidas* Devoluo de importncia/reembolso Coberturas, autorizao, internao, cirurgia, exames** Contrato*** Tempo de carncia Outros**** Total Atend 122 111 100 44 42 37 8 13 477 No Atend 147 83 114 49 38 45 2 15 493 Total 269 194 214 93 80 82 10 28 970 % atend. 45% 57% 46% 47% 52% 45% 80% 46% 49%

* Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como cobrana abusiva, cobrana indevida, reajuste abusivo e reajuste indevido. ** Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como servio no-prestado, autorizao para operao, autorizao para internao, cobertura de aplice, no-autorizao de exame, no-atendimento e internao/emergncia. *** Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como quebra de contrato, resciso de contrato. **** Neste item foram agrupadas as reclamaes classificadas, pelo PROCON/RJ, como indenizao no-efetuada, indenizao reduzida, no consta plano pago, no-incluso de dependentes, propaganda enganosa, reteno de documentos, servio mal prestado, devoluo de exames.

Fonte: elaborao prpria, com base no Relatrio de Reclamaes Fundamentadas, publicado pelo PROCON/RJ no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 23/04/99, suplemento ao n76, parte 1, p. 1-94. 179

Mudanas nos tipos de reclamaes, ao longo do perodo, so sinais da tendncia de ajustamento s legislaes seja ao Cdigo de Defesa do Consumidor, seja legislao de regulamentao da sade suplementar de operadoras e consumidores. Embora a regulamentao do setor ainda esteja em processo, a promulgao da legislao especfica e a difuso das novas normas conferem transparncia aos processos e induzem os agentes a se ajustarem s regras estipuladas, e a se atenuarem os conflitos.104 Segundo o coordenador do Procon-RJ, a possibilidade de resoluo das reclamaes teria sido ampliada pela legislao especfica, que tornou as regras a atuao dos Procons ganhou agilidade. A legislao tambm permitiu mais os claras. Com o apoio da nova legislao de regulamentao do setor de sade suplementar, que consumidores comparassem melhor as operadoras. E, ao estabelecer regras de cobertura e proibir limites s internaes, reduziu problemas nas relaes de consumo neste campo. A maior transparncia quanto aos direitos dos consumidores, assim como as regras especficas quanto s queixas, e ao mesmo tempo, ao limitar as possibilidades de queixas105, passaram a orientar as aes dos consumidores. Anteriormente legislao especfica, dependia-se de deciso judicial, de jurisprudncia, de um emaranhado de decises prvias, dispersas, sendo difcil o consumidor conhec-las. Paralelamente a um amadurecimento do mercado de planos de sade, nos ltimos anos, e atenuao de abusos por parte das operadoras, a nova legislao definiu, claramente determinadas, regras. E, assim, tornou obsoleto certos tipos de reclamaes e de abusos, como os limites de tempo de internao, agora proibidos por lei.106 1.2.3 Procon de So Paulo

104 As sanes definidas na legislao, assim como experincias anteriores de processos administrativos junto aos Procons, contribuem para tal. 105 "O consumidor passa a ter de aceitar que, a partir de agora, existe uma regulamentao especfica sobre aquela matria. O consumidor entrava na Justia por diversas coisas que ele achava ter direito e ganhava, na maioria das vezes, agora no. Em funo da regulamentao exclusiva sobre a matria, existe um nus alm de direitos: deveres. Da mesma forma que anteriormente cada empresa praticava prazos diferentes para planos de sade inadimplentes, hoje existe um prazo estabelecido em lei. O mximo que a empresa pode fazer aumentar esse prazo por iniciativa prpria. (...) O consumidor est aprendendo a lidar com essa dificuldade de saber que agora existe uma regulamentao a respeito. De uma forma geral, a lei (de regulamentao do setor de sade suplementar) tende muito mais defesa do consumidor do que das operadoras de plano de sade (...) um passo a frente na relao de consumo no Brasil, dessa matria " (tila Nunes Neto, coordenador do Procon-RJ, entrevista em 03.04.2000) 106 Na opinio do coordenador do Procon-RJ, deveriam vigorar tambm para consumidores de planos antigos as regras que permitem a permanncia no plano aps demisso ou aposentadoria, para quem assegurado a mais de 10 anos. E seria preciso estabelecer regras que facilitassem a continuidade nos planos coletivos dos empregados que se aposentam, por tempo indeterminado; e elaborar-se um escalonamento de direitos e de reajustes que facilite a migrao dos consumidores de planos antigos para planos que estejam em acordo com a nova legislao, e que torne a mesma menos onerosa. A manuteno no mercado de dois tipos de consumidores clientes de planos 'antigos' e clientes de planos 'novos' com direitos muito distintos, tornaria o mercado discriminatrio.

180

O Procon de So Paulo, em 1999, cadastrou 4.058 fornecedores contra os quais deu-se o registro de reclamaes fundamentadas. Entre estes fornecedores, classificamos 104 como operadoras de planos de sade e contamos 1.160 reclamaes especficas.107 O nmero de atendimentos, contudo, supera em muito o das reclamaes. No que concerne aos planos de sade, em 1999, para cada quatro atendimentos teria sido registrada uma reclamao (O Globo, 22.03.00, p.28). Esta relao mais elevada do que para os atendimentos para o conjunto das reas, que no alcana 10%.108 Estes dados indicam, novamente, a importncia da atuao dos Procons no esclarecimento e na informao aos consumidores. A maioria dos atendimentos dos Procons conclui-se com a prestao de informao.109 No ano de 1999 os fornecedores atenderam cerca de 40% das reclamaes fundamentadas. As operadoras contra as quais se registraram mais queixas foram as empresas mdicas, seguidas pelas de seguros de sade e pelas cooperativas mdicas. Chama ateno a diferena na resoluo dos problemas entre os tipos de operadoras, pois as cooperativas mdicas, por exemplo, responderam 60% das reclamaes.110 Quadro de reclamaes fundamentadas contra operadoras de planos de sade junto ao PROCON/SP - 1999
Tipo de operadora Empresas mdicas Seguros sade** Coop. Mdicas Hospitais e clnicas* Odontolgicos Total N operadoras 69 3 6 11 15 104 Atendida s 320 42 49 30 19 460 517 80 32 50 21 700 837 122 81 80 40 1160 38% 34% 60% 38% 48% 40% No atend. Total % Atend

*Hospitais e clnicas que oferecem planos de sade. **Total referente aos seguros exclusivos de sade. Foram tambm registradas reclamaes relacionadas a planos/seguros sade contra outras 10 seguradoras. Os seguros 'no-exclusivos' suscitaram 304 reclamaes.

Fonte: PROCON/SP; elaborao prpria, com base no relatrio de Reclamaes Fundamentadas 1999, em http://www.procon.sp.gov.br/

O nmero de operadoras e reclamaes refere-se quelas classificadas conforme se descreve na seo referente a aspectos metodolgicos. O nmero de operadoras e reclamaes registradas junto ao Procon-SP no ano provavelmente foi maior. 108 Em 1992, por exemplo, foram computadas 169.324 consultas ao Procon-SP e registradas 11. 320 reclamaes (Taschner, 1995). 109 O Procon-SP, inclusive apresenta em sua home page uma seo de perguntas mais freqentes para a rea da sade, cujo tpico principal refere-se a planos de sade. 110 Em diversos outros estados, as Unimeds so consideradas refratrias ao cumprimento da legislao (Desas/Fiscalizao, 1999).

107

181

Assim, cerca da metade das reclamaes, junto ao Procon-SP e tambm ao Procon-RJ , no foram atendidas pelos fornecedores.111 Diferentemente do que ocorre no Rio de Janeiro, em So Paulo as reclamaes distribuem-se por mais operadoras; contudo, cerca de 60% das queixas dirigiram-se a dez operadoras. As que suscitaram mais reclamaes em 1999, foram a Sade Unicor, a Amil, a Blue Life, a Golden Cross e a Amico. Algumas seguradoras tambm apresentaram elevado nmero de reclamaes, mas no aparecem na escala; isso se deu porque no conseguimos discriminar as reclamaes especficas de planos/seguros de sade daquelas de outros seguros de suas carteiras.

Quadro* de reclamaes fundamentadas contra operadoras de planos de sade junto ao PROCON/SP - 1999
Operadora Sade Unicor Assistncia Mdica Ltda. Amil Assistncia Mdica Internacional Ltda. Blue Life - Associao de Mdicos de So Paulo Golden Cross Seguradora S/A Amico Assist. Mdica a Indstrias e Comrcio Ltda. Unimed de So Paulo Cooperativa de Trabalho Mdico Clube Sul Amrica Sade Vida e Previdncia Golden Cross Assistncia Internacional de Sade S/A Sociedade de Beneficncia e Filantropia So Cristvo Sim Servio Ibirapuera de Medicina S/C Ltda. n. de reclamaes 123 114 93 67 60 51 49 47 38 37

* No inclumos no quadro as seguradoras no-exclusivas de seguros sade, pois no foi possvel discriminar as
reclamaes referentes a planos e seguros de sade; provavelmente a Sul Amrica Aetna e a Bradesco Seguros tambm esto entre as dez operadoras a motivarem maior nmero de reclamaes.

Fonte: PROCON/SP; elaborao prpria com base no relatrio de Reclamaes Fundamentadas 1999, em http://www.procon.sp.gov.br/

Como tambm aconteceu no Rio de Janeiro, as reclamaes junto ao Procon-SP decorreram, em sua maioria, de reajustes de preos e alteraes de contratos; cerca da metade disse respeito a reajustes, em especial aqueles devidos a alterao da faixa etria. Na elaborao da escala de reclamaes, apresentada na tabela a seguir, buscamos manter a classificao empregada pelo Procon; contudo algumas rubricas utilizadas para classificar problemas relativos a planos de sade tm denominaes genricas outros problemas de contratos de sade (no cobertura/ abrangncia/ reembolso)

111 No Paran, houve maior grau de resoluo, mas parte dos processos continuava em tramitao. Estas diferenas podem ser resultado da dinmica do processamento de reclamaes, de critrios distintos de classificao das reclamaes, e das diferenas do mercado, e das relaes de consumo, em cada estado.

182

resciso/substituio/alterao de contrato de sade e, assim no permitem conhecermos mais a fundo as reclamaes dos consumidores.112 Reclamaes contra operadoras de planos de sade/PROCON/SP - 1999
Tipo de reclamao Reajuste e cobranas indevidas* Reajuste por alterao de faixa etria Outros problemas de contratos de sade (no-cobertura/ abrangncia/reembolso**) Resciso/Substituio/Alterao de contrato de sade ** Descumprimento de garantia pelo convnio mdico (guia) Recusa/mau atendimento/m prestao Outros*** Total 214 98 23 22 1.160 n. 336 236 231

* Neste item, agrupamos reajuste (aluguel/prestao), reajuste anual de contrato de sade com percentual elevado, reajuste praticado em desacordo com a periodicidade permitida e preo do produto/servio. **Esta a denominao utilizada pelo Procon. *** Neste item, agrupamos as reclamaes garantia-descumprimento, prazo; no-fornecimento de documento, falta de assistncia tcnica, falta de registro/autorizao junto ao rgo competente, no-entrega do contrato, no-pagamento de indenizao, problemas relativos a emisso/remessa de carns, procedimento de cobrana violenta/difamatria, publicidade enganosa, suspeita quanto qualidade/eficcia do produto/servio.

Fonte: PROCON/SP; elaborao prpria com base no relatrio de Reclamaes Fundamentadas 1999, em http://www.procon.sp.gov.br/

1.2.4 Discusso O estudo sobre reclamaes de consumidores junto aos Procons, e uma breve anlise, permitiram a elaborao de um perfil das queixas de consumidores contra operadoras de planos de sade nos estados do Paran, do Rio de Janeiro e de So Paulo, assim como a discusso de limitaes dos dados. Apresentamos a seguir uma sntese de nossas principais observaes. Os dados dos Procons, na forma atual, prestam-se para produzir informaes a respeito das modalidades de reclamaes embora com limitaes e do quadro de operadoras a suscitarem maior volume de reclamaes junto aos Procons. Assim, servem para orientar a fiscalizao. No Paran, os atendimentos do Procon conforme revelam insuficincia de informao por parte dos usurios de planos de sade.

112 Foram agrupadas na categoria outros apenas as rubricas que motivaram poucas reclamaes, e no foi possvel identificar reclamaes mais especficas. Entretanto, as reclamaes referentes a reajuste so apresentadas com mais detalhes, o que mostra alguma preocupao do Procon SP de definir melhor as reclamaes.

183

A forma de classificao das reclamaes usada pelos Procons dificulta o conhecimento de peculiaridades dos problemas dos consumidores. A articulao com o Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor do Ministrio da Justia, e com os Procons, com vistas a se elaborar uma tipologia comum de classificao de reclamaes permitiria uma identificao mais precisa das queixas. E, assim, as anlises das demandas dos consumidores, com base no Cadastro de Reclamaes Fundamentadas contra Fornecedores / Relatrios Anuais de Reclamaes Fundamentadas, seriam facilitadas. O no-atendimento, pelos fornecedores, de cerca da metade das reclamaes indica limites dos Procons no acolhimento de demandas individuais. E indica campos para aes de vigilncia e regulao, de competncia da ANS. O acompanhamento, pela ANS, das reclamaes contra operadoras junto aos Procons a construo, conjunta, de relatrios sobre fornecedores de planos de sade e o estabelecimento de fluxo regular de informaes entre os Procons e a ANS poder contribuir, tambm, para a identificao de empresas a atuarem sem o registro junto ANS. Compartilhar da elaborao de um quadro de clusulas contratuais consideradas abusivas a ser divulgado, anualmente, pela Secretaria de Direito Econmico ; com o intuito de contribuir para a orientao dos rgos de defesa do consumidor, poderia ser outra parceria da ANS com o Sistema Nacional de Defesa Consumidor. Mas, mesmo sem outras iniciativas de parceria, o acompanhamento das informaes divulgadas nos Relatrios de Reclamaes Fundamentadas, e o recebimento de informaes agregadas, dos Procons, poderia subsidiar atividades pr-ativas de fiscalizao, da ANS, junto s operadoras que suscitam mais reclamaes. E, assim, auxiliaria na identificao de necessrios. lacunas na regulamentao e dos ajustes normativos porventura

2. O sistema de fiscalizao/ouvidoria do DESAS/MS, em transio para a ANS.

At a implantao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, o atendimento s demandas individuais de consumidores de planos de sade, por parte do Ministrio da Sade, cabia ao setor de fiscalizao/ouvidoria do Departamento de Sade Suplementar DESAS, atravs de um sistema de fiscalizao. O DESAS articulava sua fiscalizao Procons, e, assim, o que fortalecia a ao estatal na regulao do mercado. No quadro em configurao, o mercado regulado, institucionalmente, pela ANS, e pela induo institucional de atuao dos Procons, favorecida pela estrutura de ouvidoria/fiscalizao do MS, em transio para a ANS. 184

Neste tpico, analisaremos o sistema em formao, segundo a atual capacidade institucional e o perfil das demandas dos consumidores ao setor de fiscalizao/ouvidoria do DESAS. Para o estudo preliminar foram consultados relatrios individuais de consultores da ouvidoria no ncleo central do DESAS, no Distrito Federal, e o relatrio Fiscalizao: 1999113, este relatrio apresenta um balano do setor, no momento da transferncia das atividades do DESAS para a ANS. Submetemos as informaes a confirmao, atravs de entrevista, com um consultor, e de outros contatos com consultores e dirigentes do DESAS. 2.1 Capacidade institucional

Antes

da

estruturao

da

ANS,

existiam

Ncleos

(ou

Servios)

de

Fiscalizao/Ouvidoria do DESAS em todos os estados da federao; e a sede do DESAS se localizava no DF. Nos estados de SP, RJ e MG, onde se observa a maior concentrao de planos e seguros de sade, havia Divises de Servios de Sade Suplementar. Com a criao da ANS, a estrutura central da regulao foi transferida para o RJ. Segundo relatos de fiscais que atuavam no escritrio central, em Braslia, os consumidores dirigiam-se, na maioria das vezes, diretamente aos servios estaduais, embora fosse possvel enviar cartas, fax, e-mails ou telefonemas, de outros estados, sede do DF . Diante das demandas mais simples, os consumidores eram orientados por telefone; as demandas mais complexas exigiam o exame do contrato com a operadora. Havia uma diviso de trabalho implcita, porm no regulamentada, com os Procons estaduais. Era hbito, por exemplo, que aspectos relacionados a pagamentos e cobranas coubessem aos Procons e aqueles vinculados aos produtos contratados diretamente ao DESAS. A partir de julho de 1999, o DESAS comeou a lavrar os autos de infrao, depois de organizada uma estrutura de fiscais com autoridade pblica reconhecida. Segundo o escritrio central da fiscalizao, grande parte das reclamaes dos consumidores resultava de informaes pouco objetivas difundidas pela mdia e pelo MS, no ambiente de transio dos regimes de regulao. O relatrio Fiscalizao: 1999 indica ter havido, no perodo, uma progressiva ampliao de competncias do DESAS na regulao do setor; as funes de fiscalizao, por exemplo, foram includas, sem ampliao da estrutura do rgo. A prpria estrutura central da fiscalizao dispunha de quatro profissionais e tinha necessidade de dois advogados, em funo do volume de contratos sob anlise.

113

MS/DESAS, Fiscalizao: 1999, Relatrio, mimeo, dezembro/2000.

185

Na estrutura fsica do sistema de fiscalizao do DESAS, nos estados, quase todos os ncleos contam com uma estrutura mnima, que consiste de uma sala, uma linha telefnica, um microcomputador, uma impressora e um fax; nem todos os conjuntos no entanto permitem o acesso a internet. Nos estados de Pernambuco e Roraima faltam os microcomputadores e no se relata existncia de estrutura em Tocantins. Considerando-se o volume de procedimentos efetuados, o DESAS revela uma economia de burocracia e elevado alcance da ao, possivelmente em funo de tecnologias de comunicao eficientes. Segundo o relatrio de atividades, as deficincias na organizao incluem falta de sistema de arquivamento de processos administrativos, carncia de vnculo, ao trabalho, de funcionrios, nos estados, e falta de acesso internet de todos os ncleos e divises estaduais de fiscalizao. De julho a dezembro de 1999, a coordenao de fiscalizao do DESAS analisou 43 processos e cinco chegaram ao julgamento final. Destes, quatro resultaram na deciso de se aplicar multa pecuniria e um gerou apenas uma advertncia. Dois dos processos com multas, foram encaminhadas ao CONSU, Conselho de Sade Suplementar, em virtude de recurso da operadora, e foram notificados e sobrestados na coordenao. No ano de 1999, o DESAS realizou, em todo o pas, 3.318 diligncias com base em queixas de consumidores, e lavrou 826 autos de infrao. Os entrevistados atribuem o descompasso entre o grande nmero de autos de infrao (826), os processos analisados (43) e, as decises (5) ao prprio fluxo lento das decises, em funo das garantias asseguradas s partes. No entanto, nenhuma deciso a envolver multa pecuniria esgotou as instncias decisrias no perodo. Este resultado contradiz o que se observa para o sistema Procons, onde a produo de decises mais marcante. Embora os processos administrativos cheguem ao final, os fornecedores no atendem cerca da metade das reclamaes. 2.2 Perfil das queixas dos consumidores no sistema DESAS

O fluxo de decises estabelecido pelo DESAS caracteriza-se pelo elevado acolhimento de demandas dos consumidores, e por sucessivas ratificaes ao longo de cada processo. O sistema, em suma, se inicia com a demanda do consumidor e no com a fiscalizao preventiva. Em lugar da fiscalizao, d-se a anlise dos produtos das operadoras no momento do registro, no DESAS, segundo os termos da Lei 9.656. O modelo de fiscalizao, desencadeada por queixas de consumidores (atravs de telefonemas, cartas, correio eletrnico, fax, entre outros) configura uma ouvidoria do 186

sistema de sade suplementar. Frente s demais agncias de regulao institudas no pas, contudo, a importncia da ouvidoria no DESAS menor. Na Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL), na Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL) e na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), o Ouvidor um membro efetivo da diretoria, indicado pelo Presidente da Repblica e aprovado pelo Senado; assim, goza de autonomia elevada e alta importncia. O sistema do DESAS, transferido, com modificaes, para a nova Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), configura um sistema de fiscalizao a se articular com outras instituies, como os Procons, e com parte da rede de defesa dos consumidores. Por sua vez, o fluxo de decises mais complexo e mais sujeito a recursos e ratificaes que o observado nos Procons, onde a anlise da procedncia das queixas dos consumidores gera a abertura de processo administrativo. Em sntese, o sistema do DESAS responde a demandas do consumidor, as quais, diante de indcios de ilcito, levam a abertura de processo. Em caso de confirmao dos indcios, providencia-se a reparao imediata, se possvel. Caso contrrio, lavra-se um auto de infrao, notifica-se o infrator e se encaminha o processo ao diretor do DESAS, para julgamento. Em caso de condenao do infrator, cabe recurso ao CONSU, instncia mxima do sistema; a instncia superior de recurso para demandantes e possveis infratores o judicirio. Este sistema de ratificaes justifica que apenas 5 processos tenham sido julgados (e ainda estejam sujeitos a recursos junto ao CONSU) entre os 826 autos de infrao lavrados. Entre os 826 autos de infrao praticados no perodo de julho a dezembro de 1999, houve o predomnio significativo (84%) do motivo registro, que se refere a operadoras sem plena habilitao para prestar servios e celebrar contratos. Chamam ateno as pequenas participaes (5,46%) das queixas relacionadas cobertura e ao aumento das mensalidades (4,23%), respectivamente segundo e terceiro motivos. Estes dados podem ser considerados auspiciosos. A baixa participao relativa dos itens cobertura e preos, talvez signifique que os registros das operadoras e produtos, quando seguem as normas legais, facilitam o cumprimento dos contratos; assim, o volume de reclamaes deve diminuir, pois se espera um aumento no nmero de registros de produtos e de operadoras. Contudo, uma diviso, implcita, de atribuies (ou especializao de funes) entre Procons e DESAS leva a serem os reajustes e preos os motivos mais freqentes de queixas contra as operadoras, junto aos Procons. E os dados podem significar, ainda, que o limite de operadoras responsveis tenha sido atingido e que um elevado nmero de agentes no mercado ainda resista nova legislao e provavelmente continuar a ser fonte de reclamaes. 187

Segundo estas hipteses, a criao de um plano bsico e de um sistema de registros eficiente melhorariam o comportamento dos agentes. Mas o plano bsico deixaria fora do mercado sob regulao um contingente de produtos. E se este contingente for grande, e o perfil de queixas se assemelhar ao do mercado sob regulao, talvez os parmetros mnimos estabelecidos para os produtos venham a continuar altos para uma parcela de consumidores e provedores; testadas neste estudo. O quadro abaixo apresenta a progresso mensal dos motivos de autos de infrao junto ao DESAS/MS, de julho a dezembro de 1999. estas consideraes no foram, entretanto,

188

Total Registro ou 433 contrato Direito de empregado 1 1 demitido Cobertura 7 6 10 2 2 42 15 44 107 6 9 617 18

Julho

Agosto

Outubro

Novembro

Setembro

Dezembro

Fonte: Relatrio
Unimilitncia 8 3 2 13 3 Carncia indevida 1 1 1 Comercializao com data 1 1 retroativa Redimensionamento de rede 4 1 7 2 Bloqueio da fiscalizao 1 4 4 4 3 23 7 Adaptao de planos 2 1 3 Preexistncia 2 2 Aumento 4 10 9 6 31 2 Interrupo de internao 1 1 2 1 1 7 1 Suspenso unilateral de 1 2 3 contrato Cobrana de co1 1 participao Total 459 73 126 18 46 32 754

Motivos dos autos de infrao - Fiscalizao DESAS/MS - julho a dezembro de 1999

Fiscalizao: 1999, MS/DESAS, mimeo.

189

Como se v, os autos relacionados a problemas de contratos ou registros de produtos, no MS, tiveram participao importante nos meses iniciais (julho e agosto) da nova regulao. Nos meses seguintes, o volume total dos autos de infrao reduziu-se substancialmente e os motivos se tornaram mais diversos. E ganharam maior importncia os autos que diziam respeito a cobertura e aumento de preos, e a contratos e registros. A facilitao das queixas dos consumidores depende diretamente de duas polticas. Na que se refere informao, o governo, e entidades de defesa dos consumidores, comunicam sociedade as novas regras para o mercado e apresentam os meios de acionar as instituies pblicas em sua defesa. A outra poltica se refere criao de meios geis para a ao dos consumidores, j que as empresas dispem de recursos de organizao e de informao superiores aos de seus associados. O quadro a seguir apresenta um consolidado mensal, por estado, de julho a dezembro de 1999, que descreve o modo como se deram as demandas de fiscalizao ao DESAS. Cabem ressalvas quanto aos recursos tecnolgicos de cada ncleo. E no se pode esquecer que a demanda ao escritrio do DF representa uma soma de demandas locais e de outros estados, e que, em alguns estados as atividades comearam mais tardiamente. E que a anlise de uma srie anual, por exemplo, poderia mostrar outra realidade. Mesmo assim, os dados permitem algumas consideraes.

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Quadro resumo de demandas de consumidores fiscalizao do MS/DESAS, por estado, de julho a dezembro de 1999
AC T 294 AL 28 AM 48 AP 0 BA 497 CE 174 DF 1192 ES 426 GO 150 MA 173 MG 1471 MS 60 MT 167 PA 26 PB 397 PE 258 PI 12 PR 400 RJ 3042 RN 0 RO 14 RR 2 RS 514 SC 202 SE 129 SP 1017 TO 160 Total 10853

C E

127 0

7 0

13 0

0 4

21 0

101 3

603 125

3 6

0 0

7 0

308 410

36 1

58 2

1 1

154 0

2 0

3 0

67 19

461 43

0 0

1 0

0 0

173 2

5 0

0 0

565 6

2 0

2718 622

P Tt

152 573

54 89

33 94

40 44

105 623

37 315

50 1970

28 463

167 317

68 248

61 2250

22 119

4 231

119 147

105 656

183 443

5 20

95 581

1119 4665

0 0

10 25

13 15

320 1009

21 228

15 144

89 1677

123 285

3038 17231

T = telefonemas; C = cartas, telegramas, fax; E = e-mails; P = pessoalmente; Tt = total Fonte: Consolidados mensais de atendimentos por estado, MS/DESAS/Ncleos estaduais.

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Em primeiro lugar, vemos que o predomnio do uso do telefone (10.853 consultas) representa o triplo das consultas realizadas pessoalmente. Esses nmeros so expressivos, mesmo se em muitos telefonemas os usurios buscaram esclarecer dvidas, como entrevistas com consultores e dados do relatrio da fiscalizao o indicam. Tambm se revelaram importantes as consultas por carta ou similares (3.038) e o uso de e-mails (622 consultas), embora concentrado no estado de MG e no DF. O fato de 14.193 consultas (82,37%) terem sido feitas distncia, sem a necessidade de deslocamento e comparecimento do consumidor, um indicador de presteza administrativa. O total de consultas no perodo (17.231) gerou 3.318 diligncias e 826 autos de infrao em territrio nacional, e resultou em cinco processos, julgados pelo DESAS. A diferena entre o total de consultas dos consumidores ao sistema de fiscalizao/ouvidoria do DESAS e o nmero de casos diligenciados pode ser um sinal de presteza administrativa. Pois, segundo dados de planilhas de consultores, e relatos individuais, em um elevado nmero de consultas se buscam esclarecimentos e orientaes gerais e em muitos casos o contato com a operadora suficiente para resolver a pendncia. Consideraes finais

Em perodo anterior Lei 9.656, deu-se uma induo institucional prconsumidores, atravs do Cdigo de Defesa do Consumidor e do sistema consubstanciado nos Procons estaduais e municipais e na Secretaria de Defesa Econmica do Ministrio da Justia. O acolhimento de demandas de consumidores pelos Procons beneficiou os consumidores em seus conflitos com as operadoras de planos de sade. Contudo, a atuao destes organismos estatais revelou-se insuficiente para superar a acentuada assimetria das relaes entre consumidores e operadoras no setor de sade suplementar. A Lei 9.656, ao regulamentar o setor de sade suplementar e criar uma agncia reguladora, alterou esta situao, e conformou um mercado de regulao tpico, com forte interveno do governo. Os agentes econmicos, consumidores e governantes, contudo, ainda esto em fase de definirem suas estratgias, frente nova situao.

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No quadro em configurao, o mercado regulado institucionalmente pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Observa-se, ainda, uma forte sinergia entre as aes dos Procons e as do sistema de ouvidoria/fiscalizao do Ministrio da Sade (transferido para a ANS). Assim, os rgos de defesa dos consumidores, em particular a rede institucionalizada de acolhimento de demandas individuais conformada pelos Procons constituem componente importante no novo sistema de regulao. Com a criao da nova agncia as atribuies de fiscalizao, relativas a contratos e produtos, passaram a caber nova agncia de regulao. A estrutura de fiscalizao/ouvidoria, transferida para a ANS, est organizando seu setor de fiscalizao em dois grandes programas: um voltado para o atendimento de demandas e informao aos consumidores (sejam pessoas jurdicas ou consumidores individuais) e outro para aes sistemticas de fiscalizao, planejadas e ativas.114 Estratgias de articulao com a rede de proteo e defesa de consumidores favorecem a atuao de consumidores e da ANS esse novo arranjo de regulao. A anlise das reclamaes de consumidores junto aos Procons gerou parcerias, entre a ANS e os rgos de defesa do consumidor. Estas parcerias so apontadas pelos dirigentes como vantajosas. Mas persiste um padro de conflito entre as diferentes Leis e Regulamentos padro esse que merece melhor analise. Pois a legislao de defesa dos consumidores tem um carter mais abrangente, e maior tradio, e gera uma estrutura de direitos individuais com jurisprudncia ampla sobre as decises da ANS. E como a ANS est voltada a regular mercados, suas estratgias precisam combinar a defesa dos consumidores com o desenvolvimento, ou a preservao, de um determinado perfil de empresas a atuarem no setor. Em outras palavras, a ANS intervm e ordena mercados formados por consumidores e empresas e deve orientar a regulao no sentido de se obter um equilbrio vantajoso para a sociedade. O Cdigo de Defesa dos Consumidores, por sua vez, concentra-se nos direitos individuais. Assim, o ponto de equilbrio entre direitos individuais abrangentes e estratgias de empresas, o ponto de equilbrio capaz de assegurar a existncia de um mercado competitivo e diversificado, formado por empresas slidas e consumidores esclarecidos, ainda est por ser alcanado.

114

Maria Stella Gregori, Diretora de Fiscalizao da ANS, entrevista em 20.03.2000

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Referncias Bibliogrficas FLICKINGER, Richard. 1983. The comparative politics of agenda setting: the emergence of consumer protection as public issue in Britain and The United States. Policy Studies Review, vol 2. n 3 (429-444) MINISTRIO DA JUSTIA-MJ/ SDE / DPDC, 1999. Agenda de

harmonizao: conceitos, critrios, procedimentos. Braslia: MJ MINISTRIO DA JUSTIA-MJ/ SDE / DPDC, 2000. www.mj.gov.br MINISTRIO DA SADE /SECRETARIA DE ASSISTNCIA Braslia: DESAS (mimeo) TASCHNER, Gisela Black, 1995. Proteo do consumidor: um estudo comparativo internacional. Relatrios de Pesquisa n. 1/1995. So Paulo: Escola de Administrao de Empresas de So Paulo/Fundao Getlio Vargas (54p) CASTRO, Jos Airamir Padilha de, 1987. Constituinte: o que os SADE

/DEPARTAMENTO DE SADE SUPLEMENTAR, 1999. Fiscalizao. Relatrio 1999.

consumidores querem. Relatrio Final da Conferncia Nacional de Sade do Consumidor. Sade em Debate. setembro e outubro (20-24)

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ESTADO E REGULAO DA SADE

Ana Luiza Viana* & Silvia Gerschman** & Nelson Ibaez*** & Roberto Parada**** Introduo As reformas sanitrias em curso nos ltimos vinte anos tornaram-se uma tendncia duradoura, ultrapassaram as fronteiras nacionais, e passaram a integrar os processos de reforma ampla do Estado115 e dos Estados do Bem-Estar (Welfare State/WS). Essas reformas se tm caracterizado por incorporar mecanismos de mercado proviso de servios de sade, e/ou por incentivar a participao da despesa privada em sade, com conseqente aumento da participao do setor privado de ateno mdica.116 No campo da sade, difundiu-se muito a competio administrada, um modelo de incorporao de mecanismos do mercado ao sistema de sade, que tem por base um mercado trilateral, formado por consumidores, provedores de servios e operadoras de planos e seguros de sade. Antes do perodo de reformas, muitos pases, conforme France (1997), instituram um servio sanitrio nacional, e ofereceram assistncia global e universal, quase sempre gratuita. Assim se deu com a Inglaterra, em 1948; a Dinamarca, em 1960; a Sucia, em 1962; e a Itlia, em 1978. E muitos outros pases optaram, na dcada de 80, por conformar uma estrutura de assistncia de elevado grau de Esses sistemas de assistncia, denominados de integradosintegrao vertical.

pblicos, so responsveis tanto pelo financiamento quanto pela produo da assistncia mdica, e se utilizam de recursos humanos contratados pelo setor pblico, em uma estrutura no qual o Estado proprietrio e gestor. O modelo integrado, vertical, representou o paradigma de organizao dominante na rea da sade at o incio dos anos 80 (France, 1997). E os livrostexto de economia/administrao ressaltam as vantagens/desvantagens desse modelo de integrao vertical.

* Professora adjunta do IMS/UERJ ** Professora e pesquisadora da ENSP/FIOCRUZ *** Professor adjunto do DMS/FCM/Santa Casa/SP **** Coordenador do Curso de AdministraoHospitalar/IMS/UERJ
115 As reformas do Estado so constitudas por dois pilares, intimamente relacionados: uma reforma reguladora, em que se delega poder a instituies independentes, tanto para o controle das empresas de servios de utilidade pblica quanto para outras atividades de relevncia pblica; outra, de carter patrimonial, em que se transferem empresas pblicas para o setor privado. 116 A incorporao de mecanismos de mercado na prestao da ateno mdica pode ser observada tanto nos sistemas de seguridade social comandados pelo Estado, nos pases em que existe o Estado do BemEstar, quanto naqueles onde no foram desenvolvidos importantes sistemas nacionais de seguridade social, nem sistemas pblicos de sade, hegemnicos.

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A produo da assistncia permite um maior controle (em quantidade e qualidade) pelo gestor/financiador, e essa uma vantagem. Mas essa mesma vantagem, porm, se transforma em desvantagem. Pois quando crescem os nveis de produo, cresce a cobertura do sistema, crescem os custos com superviso e controle, e aumentam as demandas dos profissionais, por melhores salrios e vantagens. Em resumo, ao crescer, o modelo vertical perde em ganhos de organizao. Essas razes impulsionaram, nos anos 90, a adoo de outro modelo que, paulatinamente, se vem tornando dominante: o modelo contratual pblico. Hoje, mais de 40 pases (OMS, 1996) tm em curso algum tipo de reforma no sentido de reforar o lado financiador/regulador do Estado e desfazer-lhe as antigas funes de proviso. O modelo de contrato pblico caracteriza-se pela separao substancial das funes de proviso das de financiamento, isto , das relaes entre financiadores/compradores e produtores/fornecedores. A crena na superioridade da forma contratual sobre a integrada reside em ser o custo crescente de transaes compensado pelo aumento da eficincia da organizao pois ganha-se agilidade, em virtude da desintegrao (France, 1994) e pelo aumento do controle sobre custos e qualidade, em virtude da concorrncia entre produtores (France, 1997). Essa foi, sem sombra de dvida, a grande estratgia no sentido de se reduzirem os custos dos sistemas sanitrios e de se responder s crescentes exigncias dos consumidores117. Essa mudana reorientou as funes e responsabilidades do Estado, do setor privado e dos usurios. Pois conferiu ao Estado novas obrigaes principalmente de regulao, controle e avaliao , e exigiu do setor privado, e dos usurios maior participao na produo, no gasto e no financiamento do sistema de sade. justamente sobre essa mudana e, em especial, sobre o novo papel do Estado nesse processo, que esse texto ir concentrar-se. Cabe assinalar que a incorporao de mecanismos de mercado aos sistemas de sade ocorreu num contexto de transformaes polticas. E que a compreenso do mercado e a liberalizao das relaes econmicas serviram para orientar novas modalidades de se assumir atribuies que, num passado ainda prximo, cabiam ao setor pblico.

Igualmente importante uma outra estratgia de reduo dos custos, centrada na descentralizao dos servios e funes para nveis subnacionais de governo. Essa estratgia, associada ao que se convencionou denominar de novo federalismo, baseou-se na crena de que a proximidade entre gestores e usurios poderia elevar a eficincia do sistema. E de que seria conveniente estimular-se a participao dos demais nveis de governo no financiamento das aes de sade, com a conseqente diminuio dos gastos federais.

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As novas funes do Estado: uma nova economia poltica do setor pblico As transformaes atuais no papel do Estado so profundas. E podem ser caracterizadas, resumidamente, pelo abandono, pelo Estado, das antigas funes de proviso e de instncia nica de deciso e, simultaneamente, pelo surgimento de uma (nova) instncia de regulao, estatal. Neste sentido, a extenso da regulao, e suas modalidades, esto sendo objeto de significativas transformaes (Lahera,1998), tanto do ponto de vista da anlise como daquele da orientao das polticas pblicas118. Alguns autores (Ferlie et ali, 1999) chegam a denominar esse perodo como o de uma nova economia poltica do setor pblico, pois essa mudana no neutra, e do-se a ascenso de alguns grupos, e a queda de outros. Assim, houve um evidente declnio no poder dos sindicatos do setor pblico, com mudana das formas tradicionais, coletivas, de negociao de salrios, para formas de recompensa e avaliao de desempenho. Em segundo lugar, deu-se, um enfraquecimento na autonomia dos profissionais, dentro do setor pblico. Em terceiro, os administradores do setor pblico passaram a ser vistos como um grupo dos beneficiados, e uma elite, nomeada pelo Estado, passou a dirigir os servios pblicos e a desempenhar o papel de diretores no-executivos. Por ltimo, no se sabe o que aconteceu com os usurios, apesar da nova administrao pblica dizer que houve um aumento das opes de escolha dos consumidores. De todas as formas, como o salientam os autores citados acima, muitos suspeitam que o insucesso na produo de um modelo vigoroso de responsabilidade pblica represente o calcanhar de Aquiles da nova administrao pblica. 1. A incorporao de mecanismos de mercado pelos sistemas de sade 1.1. Os casos da Inglaterra, da Alemanha e dos Estados Unidos O estudo realizado por Giaimo (Giaimo, 1999), sobre Alemanha, Inglaterra e EUA , mostra o peso dos fatores histricos e polticos no processo de regulao da incorporao do mercado pelos Essa teoria teve origem nos sistemas de sade119. Nesses trs pases os EUA, a e seu mentor a foi o economista Alain de mercado sade e, fazedores de poltica, foram influenciados pela teoria da competio administrada. Enthoven (1988,1991). Segundo mesma, competio

seria a via para aumentar-se a eficincia na proviso de cuidados de

conseqentemente, para se controlarem custos. A teoria de Enthoven exaltou as virtudes do mercado, mas em nenhum momento sups que o mercado seguiria o
118 Cabe salientar que as mudanas nas funes e responsabilidades do Estado variam segundo o contexto histrico-poltico de implantao dos sistemas de proteo social, nas diversas realidades nacionais. 119 Em cada um desses pases, o sistema de sade tem uma configurao institucional distinta; essas configuraes desenham o poder e a jurisdio da profisso mdica, dos pagadores e do Estado, na governana do sistema de sade, numa direo especfica. Assim, se a tese neoliberal fosse verdadeira, as diferenas na configurao das instituies e dos atores no seria objeto de interesse, pois os trs pases seguiriam um mesmo padro, o padro de mercado; no entanto, nos trs casos, somente no sistema de sade americano as foras do mercado se mostraram mais desenvolvidas e menos reguladas, e mais limitada a ao de governo.

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caminho liberal. Pois a competio na proviso de cuidados de sade exigiu do governo a construo de um conjunto de parmetros para ordenar o mercado, segundo a estrutura de seguridade social do pas, a fim de impedir que a competio encorajasse seguradoras e provedores a rejeitar os doentes e os pobres (Enthoven 1988,1991). A teoria econmica neoclssica assume o postulado da informao perfeita entre compradores e vendedores. No caso da sade, no entanto, o sistema lida com informao assimtrica, especialmente na relao entre mdicos e pacientes. Isto , os cuidados de sade no se acomodam auto-regulao do mercado. Pois informaes assimtricas, monoplios de provedores e esforos dos seguradores e provedores, para evitarem pacientes de altos custos, requerem a presena da autoridade pblica. E cabe autoridade pblica controlar o sistema e o conjunto das normas de competio. Assim sendo, a literatura ressalta que o Estado, freqentemente, dita o modelo de governana do setor da sade. O Estado, portanto, deve ser capaz de se engajar na regulao do processo atravs do estabelecimento de normas a definirem jurisdies, responsabilidades e relaes entre os interesses do setor , e de delegar a regulao substantiva, ou os detalhes de implementao da mesma. O Estado do Bem-Estar no dispensa, portanto, a interveno sobre o mercado, embora de natureza diferente daquela que se deu quando da formao desse tipo de Estado. Por outro lado, como a equidade tem uma importncia extrema, nesse Estado, especialmente quanto aos cuidados de sade, no suficiente dizer que o mercado, requer regulao, ou um Estado forte: a maneira de ao do Estado diante do mercado precisa ganhar contornos definidos. O primeiro tipo de ao do Estado promover o mercado, ou a liberalizao das relaes econmicas, criar e manter relaes e instituies competitivas, e valer-se, para tanto, inclusive de aes antitruste. O segundo tipo de ao o bloqueio do mercado. O Estado pode proteger o consumidor, desencorajar as ms condutas dos provedores e das seguradoras para prevenir, por exemplo, a competio, entre seguradoras e provedores, apenas pelos pacientes saudveis e ricos; assim o Estado tem o direito de proibir a prtica de se selecionarem pacientes, de impedir a excluso de pacientes doentes e pobres. O terceiro tipo de ao estatal consiste em o Estado tomar completamente o lugar do mercado, em suspender o mercado, para salvaguardar a solidariedade, ou a equidade, da proviso social. Finalmente, o Estado pode tomar o lugar de uma instncia ativa, ou reativa, no mercado. Se o Estado um ativo jogador, assume o papel do "principal", o papel de "quem planeja para o sistema", e tem autoridade para guiar as atividades do mercado.

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Mas os atores privados podem criar um conjunto de condies para o funcionamento do mercado, e o Estado, apenas reagir ao desenvolvimento do mesmo. Assim, a distncia entre a ao ativa e a reativa, ou entre o mercado planejado e o regulado, ilumina o papel crucial do Estado nesse processo. Mais ainda, essa diferena na capacidade do Estado de governar o mercado tem enormes conseqncias para a incorporao do mercado no Estado do Bem-Estar. No estudo citado acima, a Inglaterra, a Alemanha e os Estados Unidos disseminaram as foras do mercado em seus sistemas de sade. Mas de maneiras diferentes, em particular no que se refere competio permitida em cada caso, e ao papel do Estado; assim, enquanto a Inglaterra e a Alemanha introduziram formas de competio administrada, nos EUA o governo no teve foras para tanto. Como se explica este aparente paradoxo? A resposta reside nas diferenas da capacidade e das expectativas do Estado para governar o setor de sade, em cada pas. Na Alemanha e na Inglaterra, a cobertura universal garantiu aos atores estatais, e ao pblico, que no haveria sacrifcio da equidade. Nos EUA, ao contrrio, o Estado no teve autoridade sob os atores privados - que viam a poltica de Clinton como uma intromisso ilegtima na sua autonomia - e no conseguiu regular a incorporao do mercado e, assim, proteger a equidade. Nos trs pases, o mercado requisitou a autoridade pblica para desenvolver uma estrutura de normas que permitisse a competio e uma adaptao continuada do Estado. servios. Por outro lado, os fazedores de poltica buscaram, atravs da conteno de custos, coordenar a conduta e as atividades dos diferentes setores. No entanto, o maior esforo de coordenao e de elaborao de normas de governo envolveu a luta de poderes entre o Estado e cada setor, e entre os setores. Nos trs pases, os fazedores de poltica, ao tentarem conter os custos, procuraram, como primeiro e principal objetivo, atingir a autonomia dos mdicos. A Inglaterra, por exemplo, combinou foras de mercado com outros instrumentos de governana e, ao mesmo tempo, limitou o prprio mercado. Seus fazedores de poltica confiaram numa governana hbrida, a combinar um mercado imposto pelo Estado com uma reduo do poder mdico. Os mdicos, tambm, continuaram a depender de um oramento para todos os servios de sade, como ltima garantia do controle de custos. Assim, polticos britnicos no confiaram somente no mercado para assegurar a disciplina nos custos. A Alemanha foi mais agnstica que a Inglaterra, em seus apelos neoliberais. O governo ampliou as foras de mercado como um meio de salvar o corporativismo antes do que enfraquec-lo. Os EUA, por sua vez, depositaram toda sua f no poder do mercado de produzir o milagre da conteno de custos. 199 E assegurasse que a competio no destruiria a equidade na proviso dos

A despeito do controle de custos, cada pas perseguiu um padro distinto de regras, atravs de diferentes combinaes de mercado e outros instrumentos de governana. Cada sistema de sade instituiu arranjos particulares, que trouxeram problemas especficos para os fazedores de poltica120. Segundo Giaimo, ao se reduzirem as chances de atendimentos em certas especialidades e de determinados tratamentos para a maioria da classe mdia, deuse o seguinte: A Inglaterra e a Alemanha fixaram garantias legais de acesso universal; assim, provedores e pagadores tm que aceitar todos os pacientes, no podem discrimina-los, segundo o preo, e/ou o tratamento, nem segundo as condies de sade das pessoas, da renda ou de outros atributos, no-mdicos; As seguradoras e os provedores devem oferecer a todos os pacientes uma mesma, e extensa, linha de servios. Os fazedores de poltica reconheceram que se permitissem, s seguradoras, oferecer menos que um rol extenso de servios, facilitariam o uso de um mecanismo para atrair pacientes a no necessitarem de muitos cuidados de sade. O Estado reconheceu, tambm, suas obrigaes de organizar os mercados de maneira a diminuir a seleo com base em riscos e de compensar aqueles que se submetem a uma seleo adversa. Os polticos, portanto, no confiaram que as garantias estatutrias fossem suficientes para garantir o atendimento universal. A introduo de esquemas de compensao de riscos constitui a terceira condio. Esses esquemas tm os propsitos de nivelar a competio dos participantes tanto de seguradoras como de provedores , em relao a qualidade e preo, e de impedir a cobrana de altos valores. Na Inglaterra e na Alemanha, os governos limitaram os dbitos financeiros diretos de pequenos operadores, com a finalidade de impedi-los de escolher entre escapar dos pacientes ou ir falncia. Na Inglaterra, com o intuito de se alcanar um saldo equilibrado, os clnicos gerais tinham um teto de limite de custos no atendimento a pacientes selecionados pelas autoridades de sade; Os governantes algumas vezes suspenderam o jogo das foras no mercado; Julgou-se que as foras de mercado no devem sacrificar a equidade em nome da eficincia. Mas a livre eleio das seguradoras, combinada com ajustes financeiros, devidos aos riscos, alimentou iniquidade nas escolhas e nas taxas de

No entanto, quando a competio de preos se intensifica, na ausncia de normas como aconteceu nos EUA em 1990 , a situao se torna muito pior. Na medida em que as reformas do governo Clinton buscaram acabar com a competio de preos, as medidas aceleraram a eroso dos recursos destinados comunidade e dos cuidados filantrpicos, e elevaram ao mximo os benefcios dos assegurados.

120

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contribuio, e representou a penalizao dos colarinhos azuis e de trabalhadores a perceberem salrios mais baixos. Assim, o Estado desempenha um papel crucial no assegurar que o mercado de trabalho no produza iniquidades intolerveis no acesso aos servios de sade. Os mercados de cuidados de sade no somente requerem uma estrutura de normas de governo, mas o Estado tambm deve promover, e forar, a regulao. Como o afirma Giaimo, os melhores mercados so aqueles governados pelos Governos. E quando os setores privados usaram da competio para reformar o setor da sade, a eqidade se ressentiu. E, sobretudo, no se garantiu a conteno de custos, tal como os EUA o tm demonstrado, cruamente. 1.2. O caso da Itlia O estudo realizado por France (France, 1997) na Itlia, comea por constatar ter sido o Servio Sanitrio Italiano - at pouco tempo atrs - menos integrado, verticalmente, do que, por exemplo, os sistemas sueco e britnico, embora 80% das despesas federais financiassem a assistncia pblica italiana, este modelo dominou at fim dos 80, quando teve incio a transferncia da responsabilidade de organizao de administrao e de controle financeiro s Regies. No nvel nacional, a influncia sobre a poltica sanitria, na Itlia, est mais dispersa em comparao com o Reino Unido entre o poder executivo (poltica e tecnicamente dbil), o poder legislativo (sensvel presso do setor sanitrio) e o poder judicirio121. A via italiana at a concorrncia administrada tem sido um processo a envolver, ao contrrio da reforma inglesa, uma srie de leis, sem uma clara definio do nvel nacional122. Dessa forma, as Regies encontraram um cenrio propcio para introduzir, com relativa liberdade, a concorrncia administrada em seus prprios servios. As normas a definirem a reforma podem ser assim sintetizadas: o financiamento das Unidades Sanitrias Locais (Usl)123 passou a ter como base uma cota per capita a fim de se garantir um nvel de assistncia uniforme em todo o territrio; o acreditamento dos fornecedores pblicos e privados seguiu requisitos determinados pelas Regies; a remunerao dos fornecedores, pblicos e privados, baseia-se em tarifas estabelecidas pela Regio, segundo critrios fixados a nvel nacional; as Usl e os hospitais atuam segundo princpios financeiros. O modelo de concorrncia administrada, na Itlia, tendo em vista essas definies, classificado em trs modelos, que se diferenciam pelo nvel de regulamentao e pelo grau de separao entre funes de financiamento e de produo: os modelos da USL terceira pagadora, da USL fiadora, ou USL patrocinadora, e o da USL pagadora.
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O patrimnio pblico gerido por um diretor geral, coadjuvado por um diretor sanitrio e por um diretor administrativo, que respondem, diretamente, ao diretor geral, para todos e quaisquer assuntos, sobre a base de um contrato privado; o diretor geral dispe de um considervel poder sobre a destinao dos recursos no setor. 122 Esta deficincia da inteno oficial reflete, em parte, segundo France, uma caracterstica do estilo italiano de formulao da poltica, fruto de um longa histria de governos de coalizo. Assim os programas italianos costumam ser vagos, de maneira a se obter o consenso dos parceiros e a se deixar que a definio de detalhes venha a acontecer na fase de implementao. E explica tambm, em parte, que a lgica seguida pela reforma de 1992-93 atribua s Regies amplos poderes de organizao e administrao no setor sanitrio. 123 A USL definida com base territorial e administra os servios de sade em sua jurisdio; essa entidade foi descentralizada pela reforma sanitria de 1978, que deu origem ao Servio Sanitrio Italiano.

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Modelo de USL terceira pagadora O consumidor virtualmente soberano (e tambm o mdico) e livre para usar qualquer fornecedor acreditado. Os fornecedores pblicos e privados so remunerados sobre uma base de prestao. A Usl tem o rol passivo de terceiro pagador, a financiar a escolha feita pelo prprio assistido (ou pelo agente) e dispe de um poder de programar e de determinar prioridades muito reduzido. As principais vantagens do modelo Usl terceira pagadora so uma ampla liberdade de escolha de parte do paciente, e relativa simplicidade da gesto. Modelo de Usl - fiadora A Usl atua como agente do prprio assistido e estipula contrato com o fornecedor preferido, dentre aqueles acreditados, segundo a melhor combinao custoqualidade. Se o paciente escolher o fornecedor preferido, (pelo agente), a assistncia ser gratuita, no momento do consumo; se escolher um fornecedor acreditado, mas no preferido, dever antecipar o pagamento da prestao e ser reembolsado pela Usl, nos limites da tarifa regional e daquela negociada, pela Usl, com o fornecedor preferido. Este modelo confere um papel muito mais ativo Regio e Usl quanto a programar e a determinar prioridades e a controlar as despesas do que o primeiro modelo. Representa, assim, uma verso mais forte de concorrncia administrada, e garante o princpio da liberdade de escolha do paciente, embora limitado. Modelo de Usl - programadora A Usl negocia com o hospital, com a direo do ambulatrio, com a clnica universitria e com institutos de abrigo e cura e tambm com o fornecedor privado , uma espcie de plano preventivo de atividade. Este modelo contempla a previso de atividade para o ano seguinte, segundo a tarifa da regio, a fim de se calcular o valor para cada provedor. E utiliza o nvel de atividade executado para aumentar, ou reduzir, as transferncias durante e ao fim de um mesmo exerccio. O modelo exalta o papel de programador da Usl. Entre os trs modelos, o que menos mudanas comporta. E se incluiu nos limites da concorrncia administrada, tanto no sentido de encorajar o dilogo entre adquirente e fornecedor, como no de manter a situao presente. A possibilidade das Regies da Itlia de escolherem seus modelos de concorrncia administrada contrasta com a reforma inglesa. Esta ltima reflete a natureza unitria de um governo caracterizado por um forte poder central, e assim, por um modelo, uniforme, estendido a todo o pas.

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Assim, o servio sanitrio na Itlia, diferencia-se significativamente daquele de outros pases, em suas organizao e gesto e na gama de servios que oferece. E o modelo a ser seguido depender da ideologia do partido/ou partidos a governarem a Regio; da dimenso e da natureza do setor sanitrio privado, em face do pblico; do nvel de profissionalismo da administrao; da fora da cultura de programao; dos valores per capita transferidos e, finalmente, das informaes entre a despesa sanitria pblica, per capita e a cota per capita. Mas como existe uma forte variao entre as Regies, difcil prever como as mesmas iro agir e interagir. Assim, por exemplo, quanto mais direita uma Regio, tanto mais possvel esperar que seu modelo de concorrncia administrada se caracterize por um baixo contedo de regulamentao; essa tendncia ganhar fora se o setor privado for poderoso. E quanto mais vigorosa a capacidade administrativa de uma Regio, tanto mais se pode esperar uma viso de concorrncia administrada com forte contedo de regulamentao. E, quanto mais elevado o nvel da receita per capita maior ser o grau de autonomia do financiamento (e tambm de regulamentao); em uma Regio de frgil capacidade de administrao pblica, e receita relativamente baixa, provavelmente acontecer o inverso. Mas as Regies com finanas precrias tambm podem ter um sistema muito mais regulamentado, como forma de controlar o gasto. possvel ainda que a Usl terceira pagadora prevalea em situaes de vazio de direo poltica, sobretudo se o setor privado tiver uma presena vigorosa. Atualmente, as regras do jogo tm mudado, em virtude da introduo das tarifas para pagamento do fornecedor, da reduo das barreiras para se repartirem prestaes no mbito do Servio Sanitrio Italiano e da maior nfase na liberdade de escolha do paciente. Perspectivas da concorrncia administrada na Itlia As concluses de France indicavam que, na Itlia, a concorrncia administrada fora introduzida sem que se tivesse tido alguma prova de sua eficcia. Portanto, ser preciso um longo perodo at ser possvel julgar se tm havido maior eficincia, melhor qualidade e melhor ateno s necessidades e preferncias dos pacientes, sem prejuzo da eqidade e da capacidade de se controlar o conjunto da despesa sanitria. Por outro lado, segundo France, ser difcil distinguir os efeitos da reforma daqueles de outros fatores a influenciarem o desempenho do Servio Sanitrio Italiano. Segundo o mesmo autor, as pr-condies para o sucesso da concorrncia administrada so cinco: 203

1 - Existir um nmero amplo de produtores (vendedores) e de financiadores (adquirentes) no mercado de prestaes sanitrias; quanto menos atores, maior o risco de abuso da concentrao de poder do mercado e de conflitos entre vendedores, e entre vendedores e adquirentes; 2 - Todos os atores estarem informados sobre as faces essenciais das prestaes (inclusive sobre o nvel de ateno clnica e sobre o tempo de espera) e sobre o custo de produo; assim, ser possvel tomar decises racionais sobre a produo e sobre a compra de servios; 3 - Todos os produtores receberem incentivos financeiros, e o financiador ser orientado a promover e garantir o interesse do paciente; 4 - O custo das transaes no superar a poupana produzida com eventuais aumentos na eficincia, obtidos atravs da concorrncia administrada; 5 - A oportunidade de excluir o risco ser limitada, principalmente se existirem problemas para se garantir a eqidade. Garantir a existncia dessas pr-condies, e avaliar os resultados difcil. Pois existem, na Itlia, trs modalidades de concorrncia administrada e, provavelmente, variantes no interior de cada uma delas124. No caso britnico, desde que se introduziu a concorrncia administrada tm sido feitos estudos cada vez mais refinados. Ainda assim, existem notveis dificuldades para se distinguir os efeitos da reforma daqueles efeitos que respondem a outros fatores. Em sntese, tm ocorrido, na Gr-Bretanha, uma maior nfase sobre a gerncia, com aumento da produtividade e menor desperdcio; uma redistribuio do poder do mdico ao gerente, e do mdico de hospital ao mdico de base; maior sensibilidade s necessidades do paciente e maior ateno qualidade. No tm sido encontrados sintomas de expulso do risco, mas talvez exista, nesse item, algum acordo entre o hospital e os pacientes dos mdicos generalistas (MGs). E o custo das transaes tm aumentado muito menos, no caso dos MGs, mas talvez sem se acompanhar de aumento da eficincia125. Quanto s diferenas entre a reforma britnica e a italiana, vale a pena destacar que o diretor geral - introduzido, no Sistema Nacional de Sade (National Health System/NHS), desde 1984 - desencadeou importantes inovaes, destinadas a criar uma base de dados, necessrios gesto de um sistema de grandes

124 A distribuio geogrfica das especialidades hospitalares indica que a concentrao do mercado varia muito entre especialidades (por ex. a medicina geral muito difundida com respeito urologia peditrica, concentrada em algumas regies). E em muitas especialidades o setor pblico domina, enquanto em outras prevalece o setor privado. As informaes sobre os produtos, sobre a qualidade e sobre o custo costumam ser inadequadas, embora tenham melhorado com a passagem para a remunerao mediante tarifa de prestao, ao fornecedor, de prestao hospitalar e ambulatorial. Mas existem grandes diferenas entre as regies, quanto qualidade das bases de dados. 125 Teme-se que o valor comercial esteja irrompendo no processo de deciso quanto destinao de recursos, nas regies; esta mudana de valores, unida crescente expectativa do paciente, poder tornar difcil o controle do conjunto da despesa.

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dimenses. Embora este processo esteja sendo mais lento do que o previsto, j existia uma importante tradio de gesto quando se introduziu a concorrncia administrada na Inglaterra. Na Itlia, contrariamente, o diretor geral e o conhecimento de instrumentos de gesto entraram em cena no momento de se pr em prtica a concorrncia administrada. Em segundo lugar, a experincia britnica mostra que criao do mercado se associaram custos de transio muito elevados, e, assim, deu-se uma elevao do conjunto das despesas126. Na Itlia a exigncia de se seguirem os critrios de Mastricht se traduziu na indisponibilidade de fundos para um incentivo anlogo; assim, enquanto o Estado editou o decreto legislativo de criao da concorrncia administrada, o mesmo Estado diminuiu a despesa sanitria, pblica, em 17%, em termos reais. 1.3. Consideraes finais Ao compararmos a situao inglesa com a italiana podemos extrair importantes lies para o caso brasileiro. A situao italiana mais complexa que a britnica, com seu modelo padro, e tambm que a da pequena, e homognea, Sucia. Mas, segundo France, a diversidade entre as Regies, na Itlia, pode ser vantajosa, pois permite a experimentao natural. Assim, um processo de reforma, com um acompanhamento capaz de identificar as variedades das Regies, de aumentar a compreenso do processo, e de disseminar os resultados, condio indispensvel para a incorporao dos mecanismos de mercado vir a vingar, na Itlia. O Estado italiano, ao se limitar a estabelecer um quadro de referncia para a concorrncia administrada, reflete, simplesmente, a nova realidade da distribuio do poder entre os nveis do governo, naquele pas. Entretanto, segundo France, ignoram-se os problemas do excessivo poder do mercado e de sua regulamentao. E vaga, imprecisa, a maneira da fonte nacional lidar com a informao a circular entre fornecedor e financiador. A resistncia, da parte do Ministro da Sade, de lidar diretamente com esse assunto talvez se explique pela experincia negativa do Servio Sanitrio Italiano nos contatos diretos com o setor privado. Por fim, France relativiza a nfase excessiva na liberdade de escolha, a seu ver, apenas um dos princpios cardinais a inspirarem o Servio Sanitrio Italiano. Entre esses princpios, mereciam destaque a eqidade no acesso assistncia, a programao e o controle da despesa. No se deve atribuir liberdade de escolha um valor absoluto, pois se importante o paciente e o mdico influenciarem a destinao de recursos, essa influncia precisa produzir efeitos racionalizadores; e esses efeitos dependem de quanto paciente e mdico estiverem informados sobre opes de oferta. Em conseqncia, preciso dar mais ateno eficincia e
A despesa sanitria total cresceu, tambm, graas ao efeito do financiamento de alguns setores essenciais, como hospitais e empresas de capital.
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eqidade do que utilizao de determinados instrumentos na diferenciao dos modelos de concorrncia administrada127. Segundo France, na Itlia, as associaes de fornecedores privados acolheram com simpatia a reforma pr-competitiva. E, como era de se esperar, tenderam a interpret-la em termos do modelo Usl-terceira pagadora128. E o sistema de sade e as empresas certamente enfrentaro grandes riscos em virtude da complexidade intrnseca concorrncia administrada; da incerteza de sucesso da mesma; da limitada base de informaes; da fora do setor privado, em muitas Regies; da carncia de fornecedores pblicos de servios de internao e da dbil capacidade administrativa de algumas Regies. France recomenda, ento, o aumento do debate pblico sobre os mritos, detalhes e limites da estratgia pr-concorrncia. E sobre as alternativas, concorrncia administrada, que consistem em melhorar o funcionamento de um modelo pblico integrado. Em suma, necessrio aumentar, radicalmente, a capacidade da gesto administrativa tanto do fornecedor como do financiador pblico. E assim, uma pergunta crucial se impe possvel responder a estas mudanas sem se modificar o sistema de incentivos, como est previsto pela separao, formal e informal, entre fornecedor e financiador, base da concorrncia administrada? 2. A construo de governana em situaes de crescimento da oferta de servios privados Como se sabe, os gastos privados em servios de sade e o crescimento da oferta desses servios ocorreram independentemente dos modelos de sistemas de sade de cada pas. A primeira conseqncia de no se haver conferido a devida importncia a essa realidade tem levado a se considerar o problema de financiamento do setor sanitrio como exclusivo da rea pblica. Mas uma anlise desses gastos no possvel sem uma avaliao da configurao e do fluxo dos recursos financeiros. Quanto ao financiamento, discutem-se as vantagens e desvantagens dos tributos e das contribuies sociais. O abandono do sistema de contribuies, e a passagem para um sistema fiscal, um sistema de impostos, obteve maior ou menor consenso, em alguns pases, na dependncia da escolha do tipo de tributao (Piperno,1997). A combinao de tributaes nacionais e locais tem sido muito debatida em todos os pases, sobretudo em virtude de emergncia de tendncias regionalistas e da exigncia de incorporar a comunidade a esse processo (Bailey e Bruce, 1994; Giarda,1995; Visco, 1995; comisses

127 O fornecedor a atuar em Regies com baixo contedo de regulamentao, por exemplo, pode usufruir de vantagens em face dos que atuam com modelos muito regulamentados. Ou dificuldades na aplicao do contrato, podem forar o fornecedor a sair da Regio e, portanto, induzir a Regio a limitar a mobilidade do paciente; dessa forma, existe um risco de invaso do mercado da assistncia sanitria, por parte da Regio mais aquinhoada e, ou a dispor de economia de escala. 128 Alguns financiadores e fornecedores pblicos expressaram preocupao de se resguardar da invaso de fornecedores privados no mercado da assistncia sanitria.

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de estudo para a descentralizao fiscal Itlia,1996). Tem havido um maior consenso quanto haver a equivalncia, para alguns tipos de servios, entre contribuies e benefcios. Esse debate no se estendeu, porm, s conseqncias econmicas e sociais e reconsiderao da diferena, intrnseca, entre bens e servios sanitrios. Assim, no se conseguiu distinguir entre bens indivisveis (como a sade pblica) e aqueles servios em que o destinatrio o indivduo (como exames diagnsticos), e que no so financiveis atravs de mecanismos de distribuio de renda. Sobre este aspecto, o debate no avanou e a reforma em curso no produziu mudanas. E o mtodo de financiamento, a se sustentar nos impostos e no mais nas contribuies individuais, passa por um processo de ajustes. O debate sobre a destinao de recursos tem sido intenso, em especial no que tange a se definir e distribuir uma cota individual, e ao uso de comprovantes de despesas, ou de instrumentos, anlogos, de financiamento. Alguns autores (Green, 1998) defendem as vantagens de se usar o comprovante de despesa (vale), no financiamento da assistncia. O debate (Piperno,1997) tem mostrado serem impossveis ganhos na eficincia sem haver perda na eqidade. sanitrio. Iniciada por Enthoven, essa discusso se baseia na constatao da inexistncia, no contexto ingls e, em geral, no contexto europeu, de condies histricas, polticas e institucionais suficientes para o mercado se incorporar, pura e simplesmente, ao setor da sade. Em conseqncia, reconheceu-se ser fundamental discutir a gesto do processo de assistncia, e assim, da demanda. E de no ser possvel essa gesto dar-se atravs da tradicional abordagem administrativa e burocrtica, mas sim atravs de mecanismos do mercado. Em ltima instncia, portanto, atravs de incentivos e desestmulos apropriados a cada objetivo. No entanto, a linha das recentes mudanas institucionais no est clara. A coexistncia de diversos modelos (Piperno,1997) no interior de um sistema sanitrio comum em quase todos os pases da Europa. Nesse contexto, os seguros privados seguem um modelo de reembolso do tipo contratual, mesmo quando a inscrio obrigatria. E o componente pblico segue a lgica do contrato, ou um esquema integrado como na Inglaterra e na Itlia , mesmo se o contrato no tem nveis elevados de integrao, como na Alemanha. 2.1. Estrutura e desenvolvimento da despesa privada Um primeiro estudo da OCDE, elaborado em 1992, mostrou que durante os anos 80 a conteno de despesas teve mais xito do que no decnio precedente; que os pases a aderirem a um modelo institucional de reembolso, do tipo voluntrio, foram menos eficazes 207 Mesmo assim, a discusso sobre a prtica de gesto/competio administrada em sade tem tido muito impacto sobre o sistema

no controle dos gastos, quando comparados com pases a aderirem a um modelo institucional obrigatrio, e pblico; que nos EUA havia superioridade do modelo integrado, com melhor desempenho econmico das Health Maintenance Organizations/HMO (Organizaes para a Manuteno da Sade), em relao ao plano de seguros tradicional e a outros, similares, a usarem o sistema de reembolso. A relao entre a despesa pblica e a privada, apresentada no estudo, mostra que em todos os pases, entre 1960 e 1970, a despesa privada diminuiu como percentagem da despesa pblica. E isso se deu em virtude da construo, e da consolidao, dos sistemas sanitrios nacionais e, em particular, da presena pblica, tanto em termos de cobertura da populao quanto da garantia de servios. No decnio 1980 -1990, a queda da despesa privada mostrou-se inferior quela do decnio anterior, e do ano de 1980; a tendncia crescente acentuou-se a partir de 1990. Para medir as despesas, trs indicadores tm sido usados: a) O peso percentual da despesa sanitria em assistncia hospitalar, ambulatorial e farmacutica, em relao despesa total; b) A incidncia da despesa privada destes trs setores, em relao despesa total; c) A incidncia da despesa privada destes trs setores, em relao despesa pblica. importante salientar que, na presena de um sistema sanitrio nacional, o desenvolvimento do mercado segurador, e das mtuas, no campo sanitrio, limitado. Uma avaliao mais precisa, porm, requer que se considerem variveis como a regulamentao de todos os interessados a atuarem no campo sanitrio; o tipo do seguro; o comportamento sindical que protege a mutualidade e, principalmente, a relao entre financiamento e produo, pblica e privada. O desenvolvimento do Estado social, e a formao do sistema sanitrio, no impediram, nestes pases, a experincia histrica das mtuas e de outras tradies similares, a evolurem para formas institucionais anlogas a essas, na Alemanha, na Inglaterra, e nos pases do norte da Europa. E o papel das mtuas foi absorvido pelos sistemas integrados de sade, ou pelo setor comercial de seguros. 2.2. Mudanas nas formas, funes e responsabilidades do Estado: o caso do Medigap nos Estados Unidos Nos pases industrializados, a soluo encontrada favoreceu a integrao com o sistema pblico, como se deu, por exemplo, com o Medigap129, nos EUA. Nos EUA, a assistncia sanitria pblica conta com recursos oriundos da receita federal e do Estado. E se limita, em essncia, aos programas Medicare (idosos), Medicaid (pobres/carentes) e ao Veterans Administration (veteranos da
Em ingls, a palavra gap significa lacuna; assim, o Medigap seria um seguro mdico destinado a preencher uma lacuna.
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guerra). Uma parte importante da populao vale-se de seguros privados, seja atravs do trabalho, seja atravs dos recursos do prprio indivduo; uma parcela residual, estimada em 15%, no dispe de quaisquer tipos de seguro. Atuam no mercado empresas comerciais, empresas mtuas, organizaes no- lucrativas (Blue Cross e Blue Shields), Health Maintenance Organization (Organizaes para a Manuteno da Sade), e muitas outras. Os tipos de seguros so muito variados, e ampla a cobertura em relao a bens e servios. Embora o mercado esteja concentrado no grande risco, a variedade de produtos e o fato de a populao ser adversa ao risco, causam a assegurao em demasia. E alguns consideram ser este fenmeno responsvel, em grande medida, pelo crescimento da despesa sanitria. Com a finalidade de oferecer os servios que as seguradoras no oferecem, desenvolveu-se um mercado de prmio integrado, que no chega, porm, a cobrir todas as despesas do segurado. A Medigap Insurance, ou assegurao integradora, ou suplementar, foi pensada e regulamentada, para cobrir a lacuna entre o valor que o Medicare reembolsa e o quanto o idoso gasta para usufruir do servio.130 Destinado, exclusivamente, a integrar um programa pblico, e com uma regulamentao voltada para a tutela do usurio, o Medigap tem notvel interesse para nosso estudo. Em primeiro lugar, a interveno pblica no Medicare no se limita simples regulamentao interna, financeira e administrativa. Mas se aplica, tambm, ao mercado externo, privado. D-se, assim, uma interveno pblica de grande complexidade. Em segundo lugar, esta regulamentao vale, indistintamente, para todos os agentes pblico e privado, lucrativo e no-lucrativo e para diversas funes do mercado, do Medicare. Em terceiro lugar, a interveno pblica limita-se, a regulamentar, sem levar em conta como a pessoa (do lado do financiamento e da produo) ir organizar-se. O programa pblico paga a prestao de at determinado nvel, alm do qual intervm o consumidor. Deste modo, o consumidor privado deve dispor de recursos suficientes para adquirir a assegurao do Medigap, sem contar com a participao o Medigap, pblica o especfica. precisa Assim, pagar para um usar prmio apropriadamente suplementar. consumidor

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O prmio pago pelo Medigap, nesta modalidade, acaba sendo subtrado ao crdito.

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Contratar um seguro, privado, na presena da seguridade pblica 131, adquirir uma segunda cobertura. E isto depende da anlise da relao entre o prmio total pago pelas duas, ou mais, coberturas, e a vantagem esperada nas duas situaes de adversidade ou, ao menos, de risco. Afirma-se que o modelo clssico pouco auxilia a se entender a demanda pelo seguro privado quando existe seguridade pblica, obrigatria. E a segunda assegurao vem sendo entendida cobertura. O Medigap um seguro que vai complementar o Medicare. Num contexto de seguridade universal, pblica, fornecida pelo Estado, como nos pases europeus, existe no apenas uma assegurao integradora como o Medigap mas tambm uma assegurao substitutiva, e conjunta com a pblica. O problema de decidir entre dois riscos diferenciados para o indivduo implica dar novo destino aos recursos. E quando o risco das duas asseguraes correlacionado, so possveis dois resultados. Nesse debate, Propper (Propper,1993), por exemplo, parte de outra perspectiva. Segundo ele, a demanda pela assegurao privada, no contexto de seguridade pblica, conforma-se atravs de dois processos de deciso. No primeiro, inclui-se a propenso a se capturar o indivduo dentro da seguridade pblica. No segundo processo, resguarda-se a seguridade privada, de que o segurado lanar mo se a seguridade pblica no for suficiente para garantir-lhe o atendimento. Segundo esta hiptese, a expanso da oferta ser maior no caso da assegurao substitutiva e conjunta, sob a forma dupla. No caso da assegurao privada, substitutiva, o segurado dispe de duas coberturas e no ter remorso ao se decidir a us-las; No caso da assegurao privada, conjunta, cobrir a lacuna de cobertura no deve dar lugar a problemas particulares de seleo adversa; No caso da assegurao privada, complementar, uma parte da prestao cabe ao setor pblico, e outra cobertura privada complementar. A cobertura pblica, ao incluir toda a populao, no apresenta o problema de seleo adversa. A complementar, ao contrrio, ao cobrir um subuniverso, s no implicar em problemas, se a assegurao na previdncia complementar estiver regulamentada de maneira a evit-los. O risco moral um problema para ambas as coberturas. 3 Consideraes finais sobre as experincias internacionais Na Itlia, os gastos privados crescem mais do que a riqueza nacional. E o aumento do peso das despesas sanitrias, no oramento das famlias, leva a uma mudana do modelo geral de consumo, pois incide sobre a demanda agregada, e, como aumento do nvel de

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A seguridade pblica no adquirida, mas fornecida, sem haver liberdade de opinio.

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portanto, sobre a economia do pas. Assim, do ponto de vista poltico e econmico, no possvel ignorar a despesa privada. A pergunta, portanto, a seguinte: Quais razes levam a populao a consumir servios e prestaes pagos? Para Piperno (Piperno, 1997), tal consumo afora aquele atribuvel co-participao nos gastos e a algum tipo de prestao limitada ao Servio Nacional de Sade (ortodontia, por exemplo) depende da carncia de recursos pblicos para a sade; da capacidade produtiva do setor pblico; da ineficincia na organizao (listas de espera, por exemplo) e, finalmente, da confiana da populao. populao. Diante deste quadro - consumo de servios e benefcios pagos podemos perguntar: - Qual linha poltica, qual interveno, poder minorar os efeitos desta situao? Vale dizer, qual tipo de regulao poder, sem interferir na livre determinao do cidado favorecer um uso mais eficiente e mais eqitativo dos recursos pblicos e dos recursos familiares? Neste momento da anlise emergem trs perguntas: 1 Como agir no sentido de melhorar a qualidade e o funcionamento do servio pblico? 2 Como intervir sobre a regulamentao, e resguardar a relao entre a oferta pblica e privada; em particular, como intervir sobre regras que disciplinam a ao dos profissionais da sade pblica? 3 Como estimular a criao de um fundo integrado capaz de estimular mudanas gerais? Conforme a anlise de Piperno, a Itlia aproxima-se bastante do crescimento dos seguros privados, margem do sistema pblico de sade, tal como aconteceu no Brasil, nas ltimas dcadas. Como ele afirma, preciso distinguir as prestaes que servem a toda a populao daquelas que se dirigem a faixas especficas da sociedade. E distinguir, tambm, os encargos financeiros do Servio Nacional de Sade daqueles que podem ter financiamento privado, segundo as bases as mais diversas, tal como vimos acima. 4. Especificidade dos contextos brasileiro e sul-americano 4.1. Questes gerais Neste ponto pretendemos apenas destacar alguns aspectos genricos da regulao, nos contextos brasileiro e latino-americano. Vale a pena sublinhar a ausncia de experincias e de reflexo sobre a regulao do setor da sade na Amrica Latina. No caso de outros setores de tradio de servio pblico tais como gua e energia, telecomunicaes, saneamento os trabalhos consultados referem-se pouco aos resultados da implantao do mercado em setores tradicionalmente pblicos e da regulao do setor privado. A nfase desses trabalhos tem recado mais sobre os aspectos 211 Em essncia, o comportamento da populao, diante da despesa privada em sade tem razes, e se consolida, nos costumes do conjunto da

econmicos e institucionais a impedirem a modernizao dos servios, sobre a extenso da privatizao e sobre a regulao como instrumento para tornar os mercados mais competitivos. Nos pases desenvolvidos, a crise do Estado do Bem-Estar, e a introduo de polticas de expanso do mercado, deram-se sob condies de prestao de servios com elevados padres de gesto, qualidade e cobertura. A incorporao do mercado a setores de responsabilidade do Estado deu-se de maneira complementar, e naquelas atividades que precisaram de investimentos altos, ou se tornaram deficitrias. Estas atividades, ento, se inseriram num aparelho de Estado eficiente, em uma tradio poltica e social em que se considera terem os cidados direito a servios dignos, e na qual os dificuldades de penetrar. Na Amrica Latina, ao contrrio, os processos modernizadores incluem desde a construo de um mercado moderno at a busca de mecanismos de regulao e interveno estatais, a fim de que o mercado no se torne um poderoso rgo de proteo de interesses ilegtimos. Na maioria dos pases ao sul do continente americano os servios pblicos tm vivido, nos ltimos vinte anos, no mais completo caos, tm experimentado srias deficincias econmicas seja pela baixa aplicao de recursos, seja pelo desvio dos mesmos , de organizao, e gesto dos servios e de formao dos recursos humanos. At agora, o maior esforo terico de apoio a processos de modernizao teve em vista, em especial, a definio do novo marco regulador e institucional. E esqueceu a natureza do processo de transio num contexto diferente do europeu e do estadunidense (Corrales, 1998). Os pases da Amrica do Sul, em sua maioria, possuem estruturas de administrao fracas, contam com muitos partidos polticos e convivem com tendncia corrupo; nessas condies, o processo de expanso do mercado se torna muito mais complexo. Para a administrao pblica cumprir seu dever de regular as distores na prestao dos servios, controlar as influncias negativas sade da populao e cuidar do ambiente, para a regulao vir a ser eficiente e efetiva, preciso alterar a cultura poltica e institucional e incluir a sociedade no controle da produo e da distribuio de bens pblicos. E se isto no aconteceu at hoje, no acontecer simplesmente com a incorporao do setor privado; pelo contrrio, a incorporao do mercado poder vir a agravar as deficincias do Estado na gesto de bens pblicos. Assim, se no acontecerem mudanas nos pases sul-americanos, a regulao carecer de substncia. sistemas institucionais tm fora, e elevados nveis tcnicos; em suma, em sistemas em que a lgica do interesse privado encontra

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4.2. A regulao do setor privado no Brasil e na Amrica Latina O papel atual do Estado na regulao do setor privado, na rea da sade, no Brasil, ainda se ressente de princpios estruturantes. Como sabemos, o Brasil constituiu um sistema de sade integrado tardiamente, em 1988132. E, se comparado com os sistemas ingls e sueco, o sistema brasileiro tem baixo grau de integrao, pois o peso do setor privado na oferta de servios de sade, principalmente hospitalares, muito grande. O setor privado s em 1999 passou a ser alvo de regulao. Mas no se pretende regular o sistema de sade como um todo, mas apenas o uso de planos de sade privados. Por outro lado, os provedores de servios (hospitais, clnicas e laboratrios), alm dos profissionais (mdicos, enfermeiros e demais profissionais da rea) so os mesmos, tanto no sistema pblico quanto no particular. Por sua vez, o acesso aos servios diferenciado segundo renda e tipo de plano. E, no sistema pblico descentralizado, municipalizado segundo condies locais de oferta de servios. considerados e qual modelo ter Nesse contexto, uma poltica de pois o sistema de regulao implica definir quais princpios de eqidade e eficincia sero mais eficincia, sade descentralizado, e conta com forte presena do setor privado, em alguns estados e regies do pas. Assim, as experincias internacionais deveriam ser estudadas em nosso pas. Mas necessrio desenvolver modelos prprios, inclusive segundo as regies, na busca do melhor aproveitamento da superposio dos sistemas pblico e privado. O ressarcimento ao sistema pblico, pelos planos privados, do uso de equipamentos pblicos (hospitais) pelos segurados desses planos, apenas um aspecto dessa superposio, e talvez no seja o mais importante. Em suma, a regulao deveria ter meios de interferir mais decisivamente na relao pblico-privado, de forma a aumentar os nveis de eqidade e eficincia do uso de servios de sade pelos cidados brasileiros. As experincias latino-americanas so muito recentes. No Chile, por exemplo, h quase 20 anos existe uma proviso privada de servios, com financiamento pblico. Mas as crticas ao sistema de sade nesse pais parecem indicar que as desigualdades no uso de servios tm aumentado, e que as polticas reguladoras ainda carecem de firmeza.

132 Tardiamente em duplo sentido: primeiro, do ponto de vista cronolgico, isto , 40 anos depois da implantao do primeiro modelo integrado pblico, o ingls; segundo, tendo em vista o momento de

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profunda transformao do papel do Estado.

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LANZI, D.,Linstituzioni si Autorit di regolazioni,In: Collana Cirec di studi e documenti, Milano, Bimestrale, anno XXVIII, n.1,1998 PIPERNO,A, Mercati assicurativi e instituzioni, La previdenza sanitaria integrativa: il problema, le argomentazioni, le proposte, Il Mulino, Bologna, 1997 PROPPER, C., Constrained Choice Sets in the Demand for Private Medical Insurance, In: Journal of Public Economics, vol. 51, n.3, pp.287-307, 1993 VISCO, V., Finanza regionale e federalismo fiscale, Roma, Fondazione, Cespe,1995

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Renncia Fiscal e Assistncia Mdica Suplementar

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Sulamis Dain 134 Waldemir Luiz de Quadros Carlos Eduardo G. Cavalcanti

I. Metodologias para clculo da renncia fiscal na experincia internacional recente Para construir o marco legal da tributao e da renncia de arrecadao, no campo dos servios privados de sade no Brasil, necessrio examinar as definies, as modalidades e a experincia internacional no campo da renncia da arrecadao ou das despesas tributrias fiscal expenditures. De outra parte, descrever as metodologias mais utilizadas para medir estas despesas essencial ao entendimento da experincia brasileira de hoje. 1. A Definio de Renncia de Arrecadao A definio de renncia de arrecadao no consensual. Assim, existem divergncias nos mtodos de clculo dos gastos tributrios entre pases, e, em conseqncia, as prticas de quantificao das despesas tributrias variam substancialmente entre os mesmos. As despesas tributrias, por sua vez, assumem diferentes formas. A saber: Isenes, ou seja excluses de renda da base de incidncia de tributos Dedues de quantias, da renda bruta, antes da definio da renda a ser tributada Dedues de crditos, ou quantias, do imposto devido Redues de alquotas a favor de um conjunto de contribuintes e/ou de atividades Diferimentos tributrios, ou seja, a defasagem consentida, a ttulo de incentivo, para o incio dos pagamentos dos impostos devidos. Em qualquer de suas formas, a definio da renncia fiscal um exerccio de incluso dos instrumentos do sistema tributrio em um marco de referncia. E a renncia de arrecadao s se justifica, com vistas a se alcanar um objetivo preciso. Da perspectiva da mensurao, uma base de tributao ampla permite estabelecer um padro, ou normas claras, para a quantificao da renncia. Finalmente, preciso que o recurso renncia,
1 O presente texto uma verso da parte inicial do relatrio, de DAIN, Sulamis ; CAVALCANTI, Carlos Eduardo Gonalves e QUADROS, Waldemir Luiz de. A Renncia Fiscal ao Segmento de Assistncia Mdica Suplementar: A Experincia Brasileira em Perspectiva Comparada. Rio de Janeiro: Agncia Nacional de Sade Suplementar - Ministrio da Sade - UNESCO, Nota Tcnica, (Projeto de Pesquisa: "Regulao dos Planos e Seguros Privados de Sade". Componente 2 do REFORSUS: "Assistncia Mdica Suplementar" Sub-Componente 2.2: "Dimensionamento dos Recursos Envolvidos no Financiamento dos Planos e Seguros de Sade e Participao nos Gastos de Sade no Brasil"), abril de 2000. 134 Respectivamente, Professora titular do Instituto de Medicina Social da UERJ - IMS/UERJ; Professor da Pontifcie Universidade Catlica de So Paulo - PUC/SP e professor do Centro Universitrio FMU, Os dois ltimos so tambm tcnicos da Fundao do Desenvolvimento Administrativo - FUNDAP.

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como instrumento de induo, no seja neutralizado pela ao, simultnea, de outros instrumentos. II. A Experincia Internacional Registros de despesas tributrias foram inicialmente realizados na Alemanha e nos Estados Unidos nos anos 60 na ustria, no Canad, na Espanha e no Reino Unido nos anos 70 e se generalizaram, nos anos 80, pases da para os demais Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE). Os

fundamentos destes registros, entretanto, variam bastante entre os pases que apresentam relatrios sobre esta modalidade de gasto, ou renncia de arrecadao. Em metade dos 14 pases cujos procedimentos e metodologias passaram por avaliaes, as autoridades so obrigadas, por lei, a apresentar relatrios sobre gastos tributrios, quase sempre anuais. Na Frana, na Blgica, na Finlndia, em Portugal e na Espanha, a apresentao do relatrio sobre a renncia de arrecadao est associada ao processo de elaborao do oramento; os demais pases mantm a separao entre o processo do oramento e o da renncia. Finalmente, nos Estados Unidos, o relatrio sobre as despesas tributrias parte do oramento, mas no se integra ao processo de elaborao do mesmo. Existem vrios procedimentos para os governos definirem prioridades para o oramento, e incentivarem programas e projetos, a fim de alcanar seus objetivos atravs do uso de recursos pblicos. O gasto direto atravs de subsdios uma forma consagrada de incentivar aes, e se o representa, no oramento, de forma transparente e acurada. Entretanto, o governo tambm lana mo de concesses ou da diferenciao de tratamento tributrio a fim de incentivar determinados programas e projetos; esses instrumentos so incorporados aos sistemas tributrios, e constam da legislao. A apropriao contbil desta renncia de arrecadao menos acurada que a apurao dos subsdios oriundos do oramento. Assim, dois tipos de providncias tm sido tomadas, em geral, para diminuir a preferncia por este tipo de incentivo. A primeira de uma esse diz registro seria respeito destas o A ao aumento do de passo conhecimento com em reduo deduo sobre a e as se na a modalidades estabelecer OCDE (1996); atravs recentes da despesas comum primeiro Segunda que tributrias, aferio, para a a vistas

metodologia despesas.

particular ao de

quantificao tributrias

divulgao dessas das

refere-se pelas propiciam

mnimo, mais impostos

nova legislao,

introduzida

reformas

circunstncias

devidos, ou sua iseno. Nas principais crticas renncia de arrecadao se alega que tais instrumentos acarretam distores nas decises de investimento, consumo e poupana, aumentam a complexidade do sistema tributrio e

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acentuam a dificuldade de se realizarem avaliaes regulares de seu impacto. A concluso a que chegaram os pases envolvidos nesse tipo de reforma que o gasto direto pode ser mais efetivo que a renncia fiscal. Em primeiro lugar porque as perdas de receita, nos programas dependentes da renncia fiscal, so menos visveis que os custos devidos a gastos diretos; assim, mais difcil a avaliao dos benefcios derivados dessas perdas. Em consequncia, muitas reformas tm procurado ampliar a abrangncia da base de arrecadao, e reduzir as alquotas de tributao. Essa maior abrangncia tem levado a se abandonar, ou a se usar menos, o tratamento tributrio diferenciado como forma de estmulo indireto a aes e programas pblicos e, em particular, a programas privados. Neste contexto, a maneira de resgatar os aspectos positivos da renncia de arrecadao seria integr-la contabilidade de gastos pblicos, e, assim, tornar mais transparentes suas finalidades no incentivo de aes, projetos e programas. As legislaes tributrias de alguns pases da OCDE apresentam definies formais da renncia arrecadao. Consideramos especialmente feliz a da Finlndia, que define renncia fiscal como o abandono do padro normal de tributao, para fins de incentivo. Isto no nos permite, entretanto, avanar no campo conceitual, pois no h consenso sobre o que seria um padro normal de tributao. E essa ausncia de consenso se deve a diferenas na legislao tributria de definio da unidade tributria (no caso da pessoa fsica), na base de clculo e de dedues, e no grau de integrao entre as legislaes das pessoas fsicas e das pessoas jurdicas. Tambm so variados os procedimentos para separar a norma tributria das excees. No Canad, por exemplo, a definio de norma tributria inclui apenas os elementos mais essenciais do sistema; assim, todos os desvios desta norma so tratados como despesas tributrias, o que as torna bastante visveis. Embora disponham de clculos bastante abrangentes para medir a renncia de arrecadao, outros pases incluem parte da mesma como elemento da estrutura da base de tributao. A legislao do Reino Unido distingue as despesas tributrias das redues estruturais da carga; ambas as modalidades, entretanto, fazem parte do sistema de contas das despesas tributrias. Nos Estados Unidos, as despesas tributrias so apenas as que correspondem a algum item da classificao de funes, no oramento fiscal. Por exemplo, a previso para depreciao de bens de capital no contada como tal, pois no corresponde a um item oramentrio; esta situao sugere a existncia de diferenas entre os conceitos de despesa tributria, e renncia de arrecadao, termo mais genrico. Tambm h alguma confuso entre a contabilizao das despesas tributrias e algumas modalidades de crditos fiscais que, segundo a lei, so parte da definio da base de tributao, e, no se incluem, portanto, entre as renncias; este o caso do crdito tributrio correspondente a cada filho, na declarao de renda dos pais. Dados estes fatos, alguns autores sugerem, para fins de avaliao da relao custo/efetividade, transformar tais crditos em programas de gasto direto, para facilitar a comparao dos mesmos com gastos indiretos, consubstanciados em despesas tributrias. Mas esta deciso cabe, em ltima instncia, aos governos de cada pas. 218

II.1. Definies bsicas e divergncias conceituais na comparao internacional A anlise da legislao tributria dos 14 pases estudados pela OCDE (OCDE, 1996) registra, em todos os casos, a existncia de despesas tributrias a incidir sobre o Imposto de Renda da Pessoa Fsica; com a exceo da Holanda, o mesmo ocorre no Imposto de Renda da Pessoa Jurdica. Apenas a Holanda e a Irlanda no registram, tambm, despesas tributrias associadas aos demais impostos diretos e indiretos. Na Austrlia, na ustria, no Canad, na Espanha e nos Estados Unidos, as despesas tributrias so da alada do governo central. II.1.1. Despesas tributrias, tributao da pessoa fsica e gastos sociais indiretos Uma grande fonte de dificuldade nas comparaes internacionais decorre do tratamento das despesas tributrias no campo do gasto social. Em particular nos Estados do Bem-Estar, a tradio costuma associar norma tributria um conjunto de vantagens e crditos tributrios oferecidos s famlias, crditos nem sempre contados como despesas tributrias. Assim, a carga tributria efetiva da pessoa fsica varia segundo as circunstncias familiares, e com a renda. A Frana, por exemplo, registra despesas tributrias por quociente familiar, mas considera este sistema um elemento da estrutura do sistema tributrio, essencial para garantir-se o carter progressivo do imposto de renda. Alguns tipos de gastos com a proteo social apresentam peculiaridades e especificidades, na perspectiva da contabilizao das despesas tributrias. Em muitos casos, d-se um debate sobre a renda, no que diz respeito a penses e aposentadorias da previdncia complementar. Em geral, o tratamento tributrio desta modalidade de renda tende a se assemelhar ao das demais formas de rendimento. Mas, usualmente, as contribuies sociais que os financiam so isentas, e assim h, em certa medida, um diferimento na tributao. Nos planos de contribuio definida, isto pode levar a subtributao dos ganhos obtidos pelas aplicaes em planos de capitalizao e repassadas aos integrantes do plano, como o seriam, alis, os rendimentos de outras aplicaes financeiras. Embora isso possa acentuar a regressividade da tributao da renda, a incorporao destes ganhos renda tributvel introduziria complexidade excessiva nos clculos, e, assim, os mesmos no so considerados. Alguns pases a Holanda e a Alemanha, por exemplo no registram como gasto tributrio qualquer tipo de deduo para penses e aposentadorias, pois incluem as provises para proteo social na estrutura do sistema tributrio. Na Blgica, apenas a contribuio dos empregadores despesa tributria, para efeito de deduo na tributao da pessoa jurdica. Por esta razo, o peso das despesas tributrias associadas rea social de gasto tende a ser subestimado, ante a renncia de arrecadao em prioridades do governo, incentivadas atravs do sistema tributrio. Uma outra questo, de natureza mais geral, a de ser a comparabilidade das estimativas de despesas tributrias entre pases bastante limitada. Segundo Mc 219

Daniel e Surrey (1985), os pases analisados definiam rendimentos tributveis implcita ou explicitamente diferenciados em relao aos quais a comparao entre os valores absolutos e a participao relativa das despesas tributrias perdia significado. E falseava, inclusive, as concluses que resultavam das anlises feitas sem esta ressalva. Um segundo problema refere-se interao das vrias modalidades de renncia fiscal e a seu impacto sobre um sistema de tributao progressivo. Pois cada clculo de despesa tributria feito isoladamente, como se os demais componentes da renda permanecessem constantes. Na verdade, uma vez que a renncia de arrecadao pode influir, positivamente, sobre a renda do contribuinte se a tributao for progressiva parte deste efeito ser recuperado pelo fisco; assim, para cada contribuinte, a soma dos vrios componentes da renncia fiscal, isoladamente, no ir equivaler renuncia fiscal efetiva. Isto sem contar serem usados nas estimativas, em geral, modelos de impacto que no levam em conta as mudanas de comportamento, derivadas dos estmulos fiscais, e capazes de alterar os resultados. II.1.2 Diferenas na composio das despesas tributrias entre pases Ao observarem a composio das despesas tributrias na pesquisa realizada pela OCDE, destaca-se, imediatamente, a diversidade da natureza, e da motivao das despesas tributrias no conjunto dos pases analisados. Assim, enquanto as despesas tributrias referentes proteo social representam, na Austrlia, do total da renncia, os dados para a ustria, referentes a dedues por conta de contribuies para seguros de vida e de sade, pouco excedem os 5%. Na ustria e na Itlia os incentivos concentram-se, fortemente, na rea de atividades empresariais com finalidade econmica. Tais percentuais teriam de ser criticados de forma mais consistente, pois, como se viu, nem sempre os crditos tributrios para programas de cunho social entram na soma das despesas tributrias, e tampouco os pases seguem um mesmo padro. A pouca representatividade dos programas sociais nas despesas tributrias nem sempre significa que se atribui baixa prioridade ao tema, mas que, ao contrrio, o tema, est integrado estrutura normal de tributao. necessrio por exemplo, observar com essas ressalvas o maior equilbrio da distribuio das despesas tributrias, entre finalidades econmicas e sociais, verificado nas estatsticas do Canad. Como era de se esperar, na Finlndia os gastos associados ao Estado do Bem-Estar, notadamente no campo da previdncia, dominam o oramento de renncia de arrecadao de forma quase absoluta. Os gastos referentes a dedues com planos de sade so, porm, insignificantes. E confirmam o sucesso do compromisso, de longo prazo, com um programa pblico e universal de ateno sade, e o baixo estmulo fiscal compra, pela populao, de servios sanitrios ao setor privado.

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III. O caso norte-americano H domnio do setor pblico na produo e no financiamento direto a servios de sade de cunho universal, na maioria dos pases analisados. Assim, optamos, neste trabalho, por estudar mais a fundo a experincia norte-americana, recente, no campo da renncia da arrecadao, e particularmente, no da rea de gastos sociais indiretos. E o fizemos no s porque o caso americano apresenta mais semelhanas com as tendncias observadas, no Brasil, em termos da concesso de incentivos tributrios e da nfase nos gastos indiretos do Estado. Mas tambm porque tais gastos vem sendo crescentemente utilizados, l como aqui, no estmulo ao segmento privado de servios de sade. A propsito, nos ltimos vinte anos a economia americana atravessou trs reformas importantes no Imposto de Renda, nas quais o debate sobre despesas tributrias sempre teve relevncia. Nos Estados Unidos, os incentivos fiscais (Toder, Eric, 1999) representam parte significativa do apoio financeiro do governo federal a inmeros programas de cunho social; tais programas dizem respeito ao apoio a famlias de baixa renda, sade populao no-idosa, habitao, poupana, a governos locais e a instituies de cunho filantrpico. Nos anos recentes, ocorreu uma expanso dos incentivos tributrios para a poltica social. Esse um sinal de que as sucessivas vitrias dos democratas puderam recuperar um pouco da idia do governo ampliado , do big government, desta vez acompanhado do equilbrio das contas pblicas. Os incentivos tributrios tm o mrito de combinar o apoio do governo federal s polticas sociais com a reduo na tributao. E, diferena dos programas de gasto direto, que tm metas semelhantes, esses incentivos podem apresentar um custo poltico relativamente baixo.135 Muitos analistas referem-se aos incentivos tributrios como despesas tributrias, e, assim, lhes reconhecem a capacidade de substituir programas de gasto direto segundo prioridades federais.136 A Office of Management and Budget/OMB (Escritrio de Gerncia e Oramento) dos Estados Unidos define gastos tributrios (tax expenditures) como perdas de receita que decorrem de dispositivos da legislao tributria federal, tais como excluses, isenes, dedues, crditos, diferimentos ou reduo de alquotas137. Tanto o OMB como o Comit Conjunto sobre Tributao (JCT), do Congresso, publicam anualmente a lista de despesas tributrias federais e as
3 Ao estudar as foras polticas presentes na ampliao de quatro incentivos tributrios, hipotecas; reduo dos juros; iseno de contribuies e crescimento da renda, dentro dos planos de previdncia complementar providos pelo patro, e incentivo de crdito ao emprego, Howard (1997) mostrou que a influncia das mesmas sobre o crescimento dos incentivos se distinguia nitidamente das foras que influenciavam a realizao de programas atravs de gastos diretos. 136 O termo "tax expenditures" (gastos tributrios) e o conceito de oramento de despesas tributrias foram originalmente desenvolvidos por Stanley Surrey, Secretrio Adjunto de Poltica Tributria para o Departamento do Tesouro norte-americano nos anos 60; veja-se Surrey (1973) e Surrey e McDaniel (1985) 137 U.S. Office of Management and Budget (1998).

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estimativas de perda de arrecadao decorrentes da mesma, com base em dados do Departamento do Tesouro dos Estados Unidos. Apesar de sua denominao, parte das despesas tributrias no mostra uma contrapartida em programas de gasto do governo. E essas despesas so, na verdade, instrumentos de diferenciao e regressividade da carga tributria, quando comparada que resultaria de um imposto de renda abrangente. Muitos dos gastos indiretos do Estado poderiam ser canalizados para programas de gastos diretos, com destinao mais transparente. Quando se observam as tendncias das despesas tributrias nos ltimos vinte anos, nos Estados Unidos, revela-se, claramente, a destinao crescente das mesmas a programas sociais, e no ao estmulo ao investimento das corporaes. Na rea social, as despesas tributrias referem-se promoo de educao, sade, habitao, proteo social aposentadoria, garantia de renda para famlias de baixa renda. As despesas tributrias que se destinam s empresas destinam-se a promover o investimento, em geral, ou a auxiliar indstrias que o Governo, ou o Congresso Nacional, consideram ter grande importncia para o crescimento econmico, ou para a segurana nacional. Os incentivos dizem respeito a reservas para depreciao acelerada, crditos tributrios por investimento e s produo e conservao de energia. As informaes apresentadas para os Estados Unidos tm como origem estimativas de despesas tributrias, publicadas, pela OMB, em anexo aos oramentos de 1980/85/90/95 e 1999138 Feitas essas ressalvas, possvel usar as estatsticas, com relativa segurana, para apresentar as grandes tendncias no nvel e na composio das despesas tributrias nos ltimos vinte anos, nos EUA. III.1. Padres de Despesas Tributrias/1980-99 Em 1999, as despesas tributrias representaram cerca de 6,3% do PIB americano; cerca de 5% das mesmas tiveram como origem despesas tributrias de carter social e 1,3% se referiram a incentivos a atividades produtivas. A renncia de arrecadao concentrou-se em pequeno nmero de rubricas, e representou cerca de 65% do total da despesa tributria associada rea social. As cinco rubricas mais importantes foram, em 1999, as isenes do Imposto de Renda referentes a contribuies e pagamentos feitos por planos de previdncia complementar (U$86.9 bilhes); a iseno das contribuies do empregador para planos de seguro de sade e de assistncia mdica (U$76.2 bilhes); as dedues de juros referentes a hipotecas de moradias (U$53.7 bilhes); a deduo de impostos estaduais e municipais, pelas pessoas fsicas, e as dedues por gastos com habitao pelos no-proprietrios (U$33.5 bilhes); e os crditos tributrios sobre rendimentos da pessoa fsica (U$29.1 bilhes). Outras despesas tributrias, de pequena expresso, tambm podem prover importantes subsdios para as atividades incentivadas. Nos ltimos vinte anos, as despesas tributrias, como percentagem do PIB, tiveram pequeno crescimento. Entretanto, a composio das mesmas foi
Os dados refletem as ambigidades do Tesouro na classificao de despesas tributrias e na adio de itens de despesas tributrias sem considerar sua interao; o mesmo se deu nas estatsticas da OCDE
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profundamente alterada, com crescimento de mais de 40% da renncia de arrecadao associada a gastos sociais e queda de 50% naquelas a dizerem respeito a atividades econmicas incentivadas; assim, em 1999, os gastos tributrios sociais representaram cerca de 79% de toda a despesa tributria, em contraste com os 57% de 1980. A evoluo observada entre 1980 e 99 reflete as inflexes da poltica tributria do perodo, ligadas s primeira e segunda reformas tributrias do governo Reagan (1981 e 1986), bem como poltica tributria dos anos 90. Durante os anos iniciais da dcada de 80, perodo de grande estmulo ao aumento da oferta, graas reduo das imposies estatais sobre o setor produtivo , ampliaram-se o espectro e o valor dos incentivos tributrios indstria, e aos gastos sociais em previdncia complementar e habitao. No campo das atividades econmicas, buscava-se incentivar o investimento atravs de dedues da base tributria das reservas referentes depreciao acelerada dos ativos. No campo social, estimulava-se o segmento privado de planos de previdncia complementar e de sade, e, indiretamente, a construo civil, pois era possvel deduzir integralmente os juros relativos a hipotecas para compra de casa prpria. Inmeros trabalhos (Blanchard, 1985) criticam a poltica tributria da Reaganomics, uma vez que os incentivos no conseguiram neutralizar a significativa elevao da taxa de juros em 1979, que retardou a retomada do investimento. E a desacelerao econmica provocou queda na arrecadao e dramtica elevao do dficit fiscal, financiado com o oferecimento de ttulos do Tesouro Americano ao mercado financeiro internacional. Alm do mais, os setores mais beneficiados pelos incentivos fiscais no foram os que apresentaram maiores taxas de investimento e de crescimento. E ocorreram, ainda, vrias fuses de empresas, com o objetivo de se transferirem crditos fiscais a empresas que tinham saldo devedor junto ao fisco. Estima-se que o crescimento das despesas tributrias associadas depreciao acelerada, em mquinas e equipamentos, correspondeu a 0,5% do PIB, entre 1980 e 1985. Os gastos tributrios na rea social, ao contrrio, tiveram origens menos na poltica tributria do que no aumento da taxa de juros e em seu impacto sobre os encargos (dedutveis) relativos a hipotecas sobre moradias. E, tambm, em mudanas de comportamento que elevaram os gastos das empresas com seguros de sade (igualmente dedutveis) para seus empregados. Apenas no campo dos planos de penses e aposentadorias da previdncia complementar a reforma de 1981 ampliou a possibilidade de deduo para os trabalhadores. Com a regulamentao dos planos de penso feita pelo Tesouro em 1982 , muitos empregadores introduziram planos de penso para seus empregados, com dedues previstas para contribuies de empregados e empregadores; essas penses geraram uma despesa tributria de cerca de 0,8% do PIB. Em 1986, foram corrigidos vrios dos exageros, do incio da dcada, referentes poltica norte-americana de incentivos na rea do Imposto de Renda. A simplificao e a limitao do sistema de renncia substitudo pela reduo das alquotas e pela ampliao da abrangncia da base de tributao tornaram o sistema tributrio mais justo. Assim, a reforma eliminou as despesas tributrias 223

excessivas, a resultarem de incentivos, pouco efetivos, ao investimento na produo. As despesas tributrias de carter social mantiveram-se praticamente inalteradas, exceto quanto a dedues para previdncia complementar, que se restringiram aos que no dispunham de esquemas compulsrios de seguros. A reduo das alquotas marginais do imposto de renda da pessoa fsica encarregou-se de diminuir as vantagens tributrias das dedues relativas a hipotecas e planos de sade, a beneficiarem os segmentos de rendas mdias e altas139. Entre 1985 e 1990, houve queda global de 20% nas despesas tributrias, em virtude da reduo, de 50%, na renncia de arrecadao referente ao investimento na produo. Relativamente ao incio da dcada, as despesas tributrias de cunho social cresceram em importncia. Nos anos 90, foram parcialmente revertidas as redues de alquotas, que haviam acontecido em 86, e se ampliou o custo das dedues para o fisco e, assim, cresceram as despesas tributrias de carter social. Criaram-se tambm, novos benefcios tributrios para as famlias. Entretanto, manteve-se, quanto aos estmulos ao investimento e tributao das empresas, a legislao de 86, sem se impedir o vigoroso crescimento da economia americana e a materializao de um novo ciclo de investimentos em novas tecnologias. Ao longo da ltima dcada, acentuou-se a queda dos incentivos tributrios atividade produtiva, relativamente ao tamanho da economia. E a promoo de metas sociais atravs da renncia de arrecadao tomou o lugar dos incentivos, de forma definitiva. Entretanto, o carter da renncia continua regressivo, pois os benefcios continuam a se distribuir desigualmente entre classes de renda. Isto se deve tanto excluso dos trabalhadores sem vnculo estvel com o mercado de trabalho, quanto adoo de incentivos associados a crditos tributrios, que s alcanam os que tm imposto a pagar. O debate atual sobre as despesas tributrias concentra-se no confronto entre a preferncia por gastos diretos do governo, atravs de subsdios, e a manuteno das despesas tributrias indiretas. A situao de hoje recupera, em parte, a complexidade das regras tributrias, simplificadas na dcada de 80, e mascara a expanso de gastos e a prioridade atribuda a certas atividades, atravs do binmio reduo da carga tributria/expanso do gasto indireto. III.1.1. Crditos Tributrios, Planos de Sade e os No-Segurados, nos Estados Unidos O financiamento direto do setor pblico ao sistema de sade norte-americano prov apenas a cobertura parcial dos gastos dirigidos aos idosos atravs do Medicare , aos indigentes atravs do Medicaid , e s crianas de baixa renda atravs do Children's Health Insurance Program (Programa de Seguro de Sade para Crianas). Um nmero significativo e crescente de cidados americanos hoje estimado em 43 milhes de pessoas no dispe de seguro privado, no se inclui nas condies acima assinaladas. No segmento formal do mercado de trabalho, predominam planos de sade contratados pelos empregadores, para seus empregados. Em contraste com o
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Dados do Congressional Budget Office, de 1988.

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mercado individual de seguros de sade, o estmulo tributrio a tais programas se justifica, pois torna possvel a diluio do risco dos empregados (e de suas famlias) entre todos os empregados; assim, os empregados mais idosos pagam a mesma contribuio que os empregados jovens, e tornam o plano menos oneroso para os segmentos mais vulnerveis. Entre 1987 e 1997, entretanto, o percentual de cobertura de no-idosos declinou de 69% para 64%. Do ponto de vista das diferenas salariais entre grupos de trabalhadores, somente 42% dos trabalhadores a ganharem menos que U$7 por hora tm, hoje, cobertura do empregador, em contraste com os 73% no conjunto dos trabalhadores. As diferenas de despesas tributrias nas dedues dos planos de sade so significativas entre classes. Os gastos tributrios totais com sade representaram, em 1998, U$111 bilhes, com benefcios mdios de U$ 71 por famlia na faixa de renda abaixo de U$15,000 e de U$2,357, por famlia, para aqueles de renda superior a U$100,000. Nos EUA o segmento privado de sade dominante. E embora esse setor seja financiado, indireta, e significativamente, pelo setor pblico atravs da renncia fiscal , os gastos pblicos indiretos, atravs dos crditos tributrios, tm sido insistentemente apresentados como soluo para se oferecer cobertura ao crescente nmero de no- segurados. As propostas quanto ao valor do crdito oscilam entre um mnimo de U$500 e um mximo de U$2,800, por indivduo. Alguns sugerem que os programas e benefcios se concentrem nos segmentos de baixa renda; outros, imaginam um programa que no seja condicionado renda ou pela no-cobertura do risco por parte de um empregador. Esta ltima modalidade poderia ameaar, seriamente, a cobertura baseada no vnculo de emprego, e causar pesados prejuzos queles que apresentam maior risco de adoecer, na perspectiva dos seguros individuais; nenhuma das propostas baseadas no crdito tributrio tem entre suas prioridades a reforma do mercado de planos de sade individuais. Sem essa reforma, no entanto, essas propostas abalariam a cobertura de planos de sade para indivduos e famlias com doenas preexistentes. Assim, a ampliao das despesas tributrias sob forma de crdito precisaria acompanhar-se da reforma do mercado individual de planos de sade. Existem inmeras propostas a respeito desse tema. A maioria associa a concesso de crditos tributrios cobertura dos no-segurados, e sugere a proviso de um crdito tributrio, reembolsvel, a ser usado na compra de seguro de sade. H, tambm, divergncias quanto apropriao do crdito diretamente pelos indivduos, ou, pelo plano de sade, em nome do beneficirio; apenas a proposta do American College of Physicians (Colgio Americano de Mdicos Clnicos) contm estimativas de custo em torno de U$57 bilhes entre 2000 e 2004. Todas as propostas enfraquecem o sistema baseado no vnculo de trabalho. Poucas, no entanto, se preocupam com a necessidade de se reformar o mercado de seguros de sade individuais de modo a abr-lo ao segmento que tem maior risco de adoecer e a evitar a excessiva fragmentao do mercado, a evaso regulao pelo Estado, e s prioridades de cobertura do Estado. 225

Sem um mecanismo de garantia de uma cobertura ampla, essas propostas resultariam na ampliao dos riscos individuais, hoje partilhados no mercado de trabalho, e aumentariam, ainda mais, a exposio de um segmento j vulnervel da populao. Na ausncia de reformas substantivas do sistema de sade norteamericano anunciadas na metade da dcada de 90 e desde ento frustradas a nfase ainda maior no gasto indireto abalaria o sistema vigente, e ampliaria o nmero de no-segurados, em nome dos quais tais propostas vieram baila. O atual sistema de sade deixa muitos sem cobertura, ou sob cobertura precria. E extremamente regressivo na distribuio dos benefcios tributrios, que favorecem, em muito, os segmentos de rendas mais elevadas. Assim, mudanas so necessrias, e urgentes. Entretanto, sem levar em conta as dificuldades relativas cobertura dos grupos de alto risco e as solues para sanar tais diferenas, sem se diluir os diferenciais de risco entre a faixa etria mais elevada e as mais baixas, a intensificao do uso deste instrumento de gasto tributrio poder conduzir, rapidamente, ao pior dos mundos. IV. Incentivos Tributrios no Brasil: caracterizao, evoluo recente e uso no setor de sade Estudos de finanas pblicas, realizados para os pases da OCDE ( Saunders e Klau, 1986), nas dcadas de 70 e 80, demonstraram que o uso de incentivos tributrios passou a ter uma influncia, sobre a configurao da distribuio da carga tributria e da equidade fiscal, muito semelhante do gasto pblico realizado diretamente. Assim, generalizou-se, nos oramentos pblicos, o emprego desse instrumento para a realizao da poltica fiscal. O Brasil no fugiu a essa regra. Em nosso pas, a autorizao legal, e as razes, para a concesso de vantagens fiscais, pelo Poder Pblico, estariam associados, em primeira instncia, preocupao com as desigualdades entre as regies. A partir de 1958, os benefcios tributrios comearam a influir decisivamente, para atenuar as disparidades regionais no pas. Datam dessa poca a criao da SUDENE (1959), a instituio da SUDAM e do FINAM, os incentivos do art.34 da Lei 3.995/61 que facultava s empresas de capital 100% nacional efetuarem deduo, de at 50%, nas declaraes do Imposto de Renda (IR), dos valores reinvestidos, ou aplicados, na indstria instalada no Nordeste e do art.18 da Lei 4.239/63, a facultar pessoa jurdica o direito de descontar do IR, e dos adicionais no-restituveis, at 50% de inverses em projetos agrcolas e industriais. Em segundo plano, os incentivos fiscais estariam relacionados ao desenvolvimento de determinados setores; na dcada de 60, incentivou-se o crescimento da pesca, do reflorestamento, do turismo, etc. Em regra, a sistemtica de incentivos no pas tem sido, h dcadas, praticamente a mesma. Fortemente concentrado no IR, o sistema consiste em as pessoas, fsicas e jurdicas, terem direito a deduzir, do imposto devido, determinados percentuais, a serem aplicados em reas menos desenvolvidas. 226

No caso do setor de sade, as dedues com despesas mdicas voltam-se para garantir um tratamento tributrio mais equnime entre os contribuintes. Ao acatar a reduo da base de clculo do IR, por meio do abatimento das despesas mdicas, teria o governo a inteno de amenizar a carga daqueles que tm a necessidade de incorrer em maior dispndio com atendimento mdico. Poder-se-ia dizer, assim, que ocorrem subsdios cruzados, com os mais abastados a financiar, atravs do imposto pago, os materialmente desprovidos, ou, as geraes mais novas a contribuir para a ateno mdica das mais idosas. Para discorrer sobre a renncia de arrecadao tributria no Brasil, usaremos o Demonstrativo dos Benefcios Tributrios (DBT)140, pea complementar ao Oramento Geral da Unio (OGU). De incio, discutiremos, o conceito de benefcio tributrio, e descreveremos, sucintamente, a legislao brasileira sobre o tema. Em seguida, apresentaremos a evoluo recente dos incentivos fiscais, por meio do DBT, com nfase nas estimativas para o perodo entre 1998 e 2000. Por fim, teceremos alguns comentrios, de carter terico, sobre a renncia fiscal no setor de sade, no Brasil. IV.1. O conceito de benefcio tributrio e a legislao brasileira O critrio de classificao das desoneraes fiscais segue uma lgica oramentria, cujos objetivos so de natureza econmica, social ou polticoadministrativa. A variedade no tratamento dessa questo tem criado dificuldades para a definio de um arcabouo metodolgico capaz de adequar o conceito de benefcio tributrio a uma regra geral de classificao; esta situao tem suscitado crticas quanto transparncia e real situao dos gastos tributrios no pas. Segundo Rosa (1996, p.7), o benefcio, ou gasto tributrio, (tax expenditure)seria to somente dispositivo legal de objetivo especfico, alcanando um grupo relativamente restrito de contribuintes, setor ou regio, e que, em princpio, poderia ser substitudo por um programa de gasto direto. Assim, o benefcio tributrio teria como caracterstica essencial a seletividade, seja de contribuintes, seja de setores, seja de regies. Para elucidar ainda mais o sentido dos benefcios tributrios, Rosa busca conceituar as demais terminologias empregadas, reproduzidas abaixo: a) Renncia de receita: refere-se perda de recursos de tributos, como resultado da concesso de benefcio tributrio; b) Benefcio ou incentivo fiscal: tem os mesmos objetivos de benefcio tributrio, mas d-se, tambm, no item das despesas, como subsdios, subvenes, etc; c) Alvio tributrio: um subconjunto do benefcio tributrio e se destina a amenizar situaes adversas, ou dificuldades, ocasionais, enfrentadas pelos contribuintes; d) Desonerao tributria: refere-se a tudo que no tributado legalmente, sob qualquer forma jurdica, mas no resulta em perda de recursos para o Tesouro. No Brasil, a Constituio Federal em seu Ttulo VI, Da Tributao e do Oramento autoriza a concesso de incentivos/benefcios tributrios pelo poder
140

O Demonstrativo dos Benefcios Tributrios tambm denominado de Oramento de Renncia Fiscal.

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pblico. Em seu artigo 151, inciso I, veda-se Unio instituir tributo que no seja uniforme em territrio nacional, ou que implique em vantagens ou desvantagens para os demais entes da federao, sendo admitida, no entanto, a concesso de incentivos fiscais destinados a promover o equilbrio entre diferentes regies do Pas. Nessa mesma linha de proposio encontra-se o artigo 227, sobre a criao de incentivos fiscais e subsdios para estimular programas de apoio criana e ao adolescente. Esses dois artigos constitucionais so, portanto, o caminho para a criao, atravs de lei ordinria, de incentivos fiscais a setores e regies. To importante quanto esses elementos constitucionais, a exigncia de serem os incentivos apresentados, anualmente, por regio. Segundo o artigo 165, pargrafo oitavo, da Constituio Federal, o projeto de lei oramentria ter que ser acompanhado de demonstrativo, por regio, do efeito, sobre receitas e despesas, de isenes, anistias, remisses, subsdios, e benefcios de natureza financeira, tributria e creditcia. O Demonstrativo dos Benefcios Tributrios (DBT), produzido pela Coordenao Geral de Arrecadao Tributria da Secretaria da Receita Federal (SRF), tornou-se, portanto, pea-chave para a discusso dos incentivos fiscais no Brasil. A orientao para a incluso ou para a excluso, dos benefcios tributrios, no oramento de renncia fiscal, deve respeitar caractersticas que: a) reduzam a arrecadao potencial; b) aumentem a disponibilidade econmica do contribuinte; c) constituam, sob o aspecto jurdico, uma exceo norma a reger o tributo, ou alcancem, exclusivamente, determinado grupo de contribuintes. O DBT busca revelar os efeitos regionais, setoriais ou sociais dos incentivos fiscais. O objetivo do legislador, ao exigir a apresentao do mesmo, tornar visvel as despesas realizadas com os recursos da tributao, pois essas despesas reduzem a arrecadao que, na ausncia do benefcio, dar-se-ia. Embora tal iniciativa seja louvvel, existem limitaes, por parte dos tcnicos do governo que elaboram o oramento, para conceituar os benefcios concedidos. Averiguar se o benefcio capaz de induzir comportamentos seria uma condio necessria, mas no suficiente. No se considera incentivo a no-incidncia constitucional do IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados) nas exportaes de produtos manufaturados, por exemplo, embora essa medida induza a mudana de comportamento; isso no se d porque essa medida, segundo os tcnicos da SRF, seria imprescindvel na disputa de preos no mercado, e no iria ferir o princpio da exceo regra, a referenciar o tributo141 . Rosa (1996), sugere superarem-se as dificuldades, de se construir o Oramento de Renncia Fiscal, atravs dos seguintes procedimentos:

141 Mesmo nos EUA, conforme assinala Rosa (1996), pelo menos at o ano fiscal de 1993, o critrio de classificao dos gastos tributrios, utilizado pelo Joint Committee on Taxation, (Comit Conjunto de Impostos) do Congresso, baseado no conceito de imposto de renda normal, fornece uma lista bem mais ampla de gastos tributrios, do que a do Treasury Departament, rgo do executivo norte-americano, e apoiada no conceito de legislao de referncia.

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1 agrupamento dos benefcios tributrios em termos da classificao funcionalprogramtica, para torn-los compatveis com os demais gastos, correntes e de capital do oramento; 2 reviso anual das estimativas; 3 emprego de metodologia capaz de diminuir as inconsistncias na classificao dos benefcios tributrios; 4 aprimoramento e atualizao das bases de dados usadas para se calcularem as estimativas contidas no DBT. IV.2. A evoluo recente dos incentivos fiscais Os incentivos fiscais apresentaram comportamento irregular, na dcada de noventa, em relao ao produto da economia. possvel identificar trs fases distintas para a evoluo das vantagens tributrias de agentes privados. A primeira ocupa os anos de 1990 at 1992, quando os benefcios cresceram continuamente, embora o governo tivesse inteno de diminu-los. Os anos de 1993 e 1994, constituem a segunda fase e so de relativa estabilidade, mesmo se os percentuais alcanados foram os mais baixos da dcada. O ano de 1996, embora atpico, representa o pice do decnio. No entanto, a partir desse ano, os benefcios tributrios foram gradualmente reduzidos. E se atingiu, em 2000, um percentual semelhante ao de 1989, quando comearam a ser divulgadas as estatsticas dos incentivos fiscais no Brasil. A relao entre as concesses fiscais e o PIB muito distinta, em 1996, por causa de vrios fatores. Em primeiro lugar, em virtude da criao de novos benefcios tributrios nesse perodo; em segundo, devido melhoria, quantitativa e qualitativa, do sistema de apurao dos dados; e, em terceiro, porque houve mudana de metodologia na apurao dos incentivos. Assim, se passou a considerar como rendimentos isentos e no-tributveis, da pessoa fsica, as ajudas de custo, de alimentao, de transporte, e de uniforme, e as dirias, dentre outros. Em 1997, houve nova reviso na metodologia de clculo, e deu-se a excluso de 14 benefcios tributrios includos no ano anterior. Ficaram de fora a iseno do IPI para a pelcula de polietileno; a reduo, para 8%, da alquota do IPI sobre veculos populares; a iseno do IPI para produtos nacionais adquiridos por lojas francas; a iseno da Cofins, na venda de produtos a passageiros de viagens internacionais; a iseno do IPI sobre aeronaves de uso militar e material blico; e os incentivos do IRPF relativos a ajuda de custo, alimentao e dirias, contribuio previdenciria oficial, livro caixa, penso judicial e contribuies a entidades filantrpicas e outros. IV.2.1 Os incentivos fiscais no perodo 1998/2000 Os benefcios fiscais estiveram fortemente concentrados no IR e no IPI. No trinio, o peso dos incentivos concedidos com base no IR foi de 1,12% do PIB em 1998, 0,96% em 1999 e estimado em 1,17% para 2000. No caso do IPI, a participao foi de 0,38%, 0,35% e 0,21% do PIB para os trs anos, respectivamente. 229

Os nmeros para o total dos benefcios so ainda mais esclarecedores. Para o IR, o volume de benefcios tributrios oferecidos atingiu o percentual de 60,62% em 1998, 58,51% em 1999 e estima-se que em 2000 ser de 74,20%; estima-se o peso das concesses pessoa fsica, em 61,09% do total, em 2000. Para o IPI, esta relao atingiu 20,55%, em 1998, 21,65%, em 1999 e dever cair para 13,42% em 2000. Uma boa parte da queda desses ltimos incentivos, deve-se extino de benefcios fiscais aos setores automotivo, de mquinas e equipamentos e de informtica; todavia, como os incentivos para o setor de informtica foram revigorados, quase certamente a reduo dos incentivos com base no IPI ser menor do que a esperada. Vale destacar, tambm, a reduo dos benefcios tributrios amparados pelo Imposto de Importao, pela contribuio social para o PIS/PASEP e pela contribuio social sobre o lucro lquido. No primeiro caso, a participao no PIB caiu de 0,27%, em 1998, para 0,10% em 2000 e, no total dos benefcios, retraiu-se de 14,48%, em 1998, para 6,05% em 2000. Para o PIS/PASEP, a eliminao de alguns benefcios deve ter permitido a diminuio de 0,04%, em 1998, para 0,01%, em 2000. No total dos incentivos, a queda foi ainda mais expressiva de 2,02%, em 1998, para 0,80%, em 2000. No caso da CSLL, os percentuais vo de 0,02%, em 1998, a praticamente zero, em 2000, quando comparados ao PIB. No cmputo total, o peso dos incentivos por conta da CSLL caiu de 1,29%, em 1998, para 0,01% em 2000. Ao contrrio da tendncia apresentada no pargrafo anterior, a influncia dos incentivos sob amparo da COFINS passou de 0,00%, em 1998, para 0,07% do PIB, em 2000, e a proporo do total dos benefcios aumentou de 0,22%, em 1998 para 4,36%, em 2000; em grande parte, este aumento se deveu aos recordes de arrecadao da COFINS nos ltimos anos. A discriminao dos principais benefcios tributrios permite destacar os rendimentos isentos e no-tributveis como os mais importantes nesse universo; em relao ao PIB, esta modalidade de incentivo saltou de 0,46%, em 1998, para 0,64%, em 2000. Os rendimentos isentos e no-tributveis beneficiam as pessoas fsicas e tm como principais itens as aes, ou cotas, recebidas em bonificao; as indenizaes por resciso de contrato de trabalho; os benefcios recebidos de entidades de previdncia privada; o lucro na alienao de bens; os rendimentos de caderneta de poupana e as transferncias patrimoniais (doaes). O segundo item mais importante o das dedues mensais do rendimento tributrio do IRPF, que devem atingir 0,33% do PIB em 2000, e superar os incentivos da Zona Franca de Manaus, embora tenham sido menores em anos anteriores; esta modalidade inclui os abatimentos com pagamentos previdncia pblica; com dependentes dos contribuintes (at o limite de R$ 1.080); com despesas mdicas142, odontolgicas, hospitalares e exames; com a instruo do contribuinte e de seus dependentes (at o limite individual de R$ 1.700); com contribuies para entidades filantrpicas e com os fundos da criana e do adolescente.
142

O valor estimado para as dedues mdicas de R$ 1.168.716,5 mil, em 2000.

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A Zona Franca de Manaus (ZFM) a terceiro componente mais importante do universo dos incentivos fiscais no Brasil. Em termos do PIB, houve reduo dos incentivos ao desenvolvimento desta rea de 0,36%, em 1998, para 0,21%, em 2000; quanto ao total das vantagens tributrias, a queda foi de 19,68%, em 1998, para 13,51% em 2000. A ZFM goza de iseno do Imposto de Importao (II) e do IPI na importao de mercadorias destinadas a consumo, ou industrializao, na prpria regio; na sada do produto industrializado para qualquer ponto do territrio nacional, ocorre reduo do II, de acordo com o tipo do produto143. Tambm as compras na ZFM, at o limite de US$ 2000, tm iseno do II e do IPI. No mbito do IPI, h iseno do tributo para todas as mercadorias, produzidas na rea da ZFM, que se destinem ao consumo interno ou comercializao, em qualquer ponto do territrio nacional; as excees so as armas e munies, o fumo, as bebidas alcolicas, os automveis de passageiros, os produtos de perfumaria e cosmticos; d-se o mesmo com as remessas de mercadorias de qualquer ponto do territrio nacional para a regio amaznica. Existe, ainda, iseno do imposto para os produtos elaborados com matriasprimas agrcolas e extrativas vegetais da regio exclusive as de origem pecuria por estabelecimento localizado na Amaznia Ocidental. O item desenvolvimento regional incorpora aos benefcios presentes nos fundos regionais de desenvolvimento (FINAM, FINOR, etc.) e aqueles sob a coordenao das superintendncias de desenvolvimento regionais (SUDENE, SUDAM, etc.). De um modo geral, possvel as pessoas jurdicas deduzirem, do IR, um percentual, a ser aplicado em projetos de interesse para o desenvolvimento das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. As microempresas, e as empresas de pequeno porte, gozam de uma srie de vantagens fiscais. No caso das pessoas jurdicas e de firmas individuais com receita bruta anual at R$ 120.000,00 (microempresas), a alquota do IR e do PIS/PASEP zero. Para a COFINS, a alquota reduzida a 1,8% para as empresas com faturamento de at R$ 60.000,00 e a 2% para as empresas com faturamento superior a R$ 60.000,00, e at R$ 120.000,00; no caso das operaes internas, reduz-se a alquota do IPI para 0,5%. As pequenas empresas, com receita bruta anual superior a R$ 120.000 e igual ou inferior a R$ 1.200.000, gozam de alquota reduzida do IR e do PIS/PASEP; para a COFINS, a alquota de 2%. IV.2.2 As dedues tributrias na rea da sade Ainda no dispomos, no Brasil, de informaes detalhadas sobre o volume de recursos utilizados em benefcios fiscais na rea da sade. Dados desagregados, por setor e por modalidade de operao, ainda carecem de tratamento mais elaborado por parte da Secretaria da Receita Federal.
143 Para bens de informtica, o coeficiente de reduo resulta da relao entre os valores de matriasprimas e outros insumos nacionais e da mo-de-obra empregada no processo produtivo, e os valores de matrias-primas e demais insumos nacionais e estrangeiros de mo-de-obra. Para os automveis, tratores e outros veculos terrestres, o coeficiente de reduo acrescido de cinco pontos percentuais, e os demais produtos sofrem reduo de 88% do imposto.

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 possvel conhecer, todavia, o montante dos recursos empregados com esta finalidade, seja no mbito do IRPF ou no do IRPJ. No caso das pessoas jurdicas, a SRF estima que as empresas deduziram, com pagamento de assistncia mdica para os seus empregados, R$ 2,368 milhes, em 1996, e R$ 2,175 milhes, em 1998. Embora os dados relativos s despesas tributrias na rea mdica sejam incipientes, atravs de outras fontes possvel constatar o elevado grau de iniqidade causado por este tipo de deduo. O volume de recursos do SUS gastos com internaes captado, primordialmente, pelo setor privado: do montante de recursos do oramento utilizados para gastos com internao, no perodo de 1993 a 1998, os hospitais privados ficaram com 70,3%, em 1993 e com 56,3%, em 1998144. Embora declinante, a participao da receita da sade voltada ao setor privado supera, em muito, a parcela dirigida aos hospitais pblicos e universitrios, mesmo se houve um expressivo aumento dos pagamentos aos hospitais universitrios 15,1%, em 1993, e 26,7%, em 1998. J os hospitais pblicos, que haviam recebido 14,6%, desses recursos, em 1993 , auferiram 17,0% em 1998, modesto crescimento de 2,4%. Evidencia melhor o tipo de distoro criado no sistema de sade brasileiro a distribuio, por regies, dos recursos utilizados pelo SUS, no perodo entre 1993 e 1998. Enquanto, em mdia, a regio Norte ficou com 4,0% a 4,2%, a regio Nordeste com 24 a 25% e a regio Centro-Oeste, com 6,5% a 6,8%, dos recursos pblicos utilizados para o pagamento de internaes hospitalares, as regies Sul e Sudeste concentraram, aproximadamente, 65% da receita. Essa situao reflete a forte concentrao hospitalar nas regies mais ricas do pas. possvel constatar que, em 1993, as regies Sul e Sudeste detinham, juntas, 52,3% do universo de estabelecimentos hospitalares no Brasil (estimado em aproximadamente 7.300 unidades) em 1993; essa participao continuava alta (48,0 %) em 1998. A regio Nordeste vem logo em seguida, com um pouco mais de 30% dos hospitais, e por fim, a regio Centro-Oeste, com 11,0%, em mdia, e a regio Norte, com 8,0%. Quando decompomos essa informao segundo o tipo de hospital, fica ainda mais evidente a concentrao de servios e recursos nas regies mais ricas do pas. Quanto aos hospitais privados, nota-se que, mais de 42,5% dos mesmos situavamse nas regies Sul e Sudeste, em 1993, e 37,2%, em 1998; assim, mais de um tero dos hospitais privados do pas esto concentrados nas regies Sul e Sudeste. No caso dos hospitais pblicos, a situao se inverte: enquanto os hospitais pblicos (federais, estaduais e municipais) representaram juntos, de 1993 a 1998, cerca de 9% do total, nas regies Sul e Sudeste; no cmputo das demais regies essa participao passou de 20,2%, em 1993 para 25,2%, em 1998.

A classificao utilizada, para anlise da rede hospitalar, segue a metodologia empregada pelo Ministrio da Sade.

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 possvel concluir que os gastos tributrios, em sade alm de serem inquos por serem utilizados por famlias de mais alta renda (nas suas declaraes de renda) e por empresas com elevado faturamento (aquelas que podem pagar alguma modalidade de assistncia mdica para os seus empregados) apresentam parcos resultados. Os benefcios fiscais concedidos ao setor da sade no tm contribudo para a descentralizao dos servios mdico-hospitalares no Brasil e tampouco para se destinarem dos os recursos pblicos s regies mais pobres do pas. Ironicamente, embora a rede pblica tenha primazia nas regies mais pobres, os gastos do SUS com internao concentram-se muitssimo nas regies Sul e Sudeste, como haveria de se esperar, em funo da presena de muitos, e grandes, hospitais nessas duas regies. Assim, se a rede de hospitais pblicos predomina nas regies mais pobres, e o sistema continua fortemente centralizado, em seu conjunto, podemos perguntar: Para que servem as despesas tributrias no Brasil, no campo da sade? IX. Bibliografia ABRAMGE Associao (www.abrange.com.br). Brasileira de Medicina de Grupo (1999),

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236

A REGULAO DA ATENO SADE NOS EUA* Maria Alicia D. Ug Angela M. Penalva Santos Marcia T.F.Pinto Silvia M. Porto 1) Notas Introdutrias O sistema de sade norte-americano vem sendo objeto de mudanas substanciais nos ltimos trinta anos; essas mudanas se referem, fundamentalmente, ao mercado de assistncia privada. Em conseqncia, a histrica preponderncia dos seguros de sade, nesse mercado, cedeu lugar ao surgimento, e expanso, de sistemas alternativos de assistncia mdica, em especial o modelo de ateno gerenciada (managed care)145. Este modelo cresceu muito, durante os anos oitenta, e atualmente a forma dominante de cobertura privada, e responsvel pela assistncia sade de aproximadamente metade da populao norte-americana (GABEL, 1997). Tais mudanas influenciaram, e continuam a influenciar o acesso da populao aos servios de sade, bem como o relacionamento entre operadoras de planos de sade e prestadores de assistncia mdica, como se observar ao longo deste trabalho. Usa-se o termo ateno gerenciada para descrever uma variedade de mecanismos pelos quais as operadoras de planos de sade buscam conter os custos e, ou, racionalizar a utilizao de servios, e, ou, insumos, incorporados, em cada tratamento. Tais planos e produtos fazem parte de um sistema que integra financiamento e prestao de assistncia sade, bem como as organizaes que oferecem tal cobertura - health maintenance organizations / HMOs146, preferred provider organizations / PPOs e planos denominados point-of-service / POS (ponto de servio), consideradas formas mais atualizadas de prestao de servios a oferecerem aos beneficirios maior poder de escolha (IGLEHART, 1994; GOLD et al. 1995). Estas organizaes so denominadas "Organizaes de Ateno Gerenciada" (OAGs). E so definidas como aquelas empresas que, diferentemente das tradicionais seguradoras, negociam contratos com prestadores individuais, ou com grupos, atravs dos quais introduzem incentivos (financeiros e outros) para limitar os servios e insumos incorporados a cada tratamento. Em outras palavras, os
O presente artigo tem por objetivo, to somente, a descrio do sistema de ateno sade dos Estados Unidos, e de suas transformaes recentes, no pretendendo tirar da concluses que possam ser aplicadas ao caso brasileiro, nem mesmo apresent-lo como modelo a ser seguido (Nota do Editor). 145 Os primeiros movimentos de fortalecimento da ateno gerenciada nos Estados Unidos tiveram incio nos anos sessenta, em um contexto de crescimento dos custos federais com a assistncia sade. Diante dessa realidade, o Governo aumentou o seu interesse pelas organizaes que trabalhavam com planos pr-pagos, mas que ainda se constituam em uma pequena parte de todo o sistema de sade estadunidense. O primeiro impulso para o desenvolvimento da ateno gerenciada foi a criao de planos de assistncia sade, durante as dcadas de sessenta e setenta, pelas escolas mdicas (como por exemplo, as Universidades de Harvard, Yale e Johns Hopkins); Esses planos tinham como modelo o prpagamento, em substituio ao reembolso. 146 No incio dos anos setenta, as HMO cresceram como alternativa ao sistema de reembolso que prevalecia. O conceito de HMO foi, originalmente, concebido por Paul Ellwood e inclui os planos de prpagamento e a criao de um modelo de assistncia mdica (DORSEY, 1975). Na verdade, esse conceito tinha por objetivo criar uma modalidade para promover o desenvolvimento do setor privado e, simultaneamente, incorporar incentivos para a conteno dos custos (WILLIAMS & TORRENS, 1993). Durante o governo do presidente Nixon, diante da possibilidade de tais planos oferecerem assistncia a um baixo custo, contrariamente aos planos convencionais, veio luz o HMO Act, de 1973 (P.L. 93-222).
*

237

diversos mecanismos de managed care visam conter a utilizao de servios de sade, supostamente suprfluos, por parte dos pacientes e, assim, reduzir os custos da ateno mdica. (DRANOVE et al.,1998). Os principais elementos dos processos de ateno gerenciada so: 1) 2) A contratao seletiva de prestadores (que se submetem a determinadas regras, em troca de um maior volume de pacientes); O gerenciamento da utilizao de servios finais e intermedirios, atravs da adoo de protocolos clnicos; da introduo do mdico generalista, a atuar como porta de entrada do sistema mdico-assistencial; requisio de autorizaes prvias para a utilizao de servios diagnsticos e curativos especializados; reviso / superviso das prticas mdicas e da adoo de incentivos financeiros, e no-financeiros, aos prestadores, no sentido da conteno de custos; 3) 4) 5) A introduo de um sistema de remuneraes condicionado adequao das prticas do prestador s normas; A negociao permanente de preos, diferena das prticas de A adoo de incentivos financeiros, e no-financeiros, aos reembolso automtico, vigentes nos seguros tradicionais; beneficirios, para induzir a escolha de prestadores associados aos planos, ou daqueles considerados preferenciais; 6) O gerenciamento da qualidade e da satisfao do cliente. Os planos de ateno gerenciada tm em comum o uso de mecanismos destinados a restringir a utilizao de servios intermedirios. Nesse sentido, a perda de autonomia dos mdicos uma das principais discusses ticas desse modelo. Pois os mdicos so os agentes, designados pelas empresas, para obter o melhor resultado entre a conteno de custos e o atendimento da clientela conforme demanda da mesma. Em contrapartida, a adoo integral dessa prtica de vigilncia sobre os custos garante um fluxo de pacientes para esses profissionais. Assim, as seguintes prticas esto cada vez mais presentes nos sistemas de ateno gerenciada: a) Introduo do gatekeeper - o mdico generalista, que presta a ateno primria e cumpre o papel de porta de entrada ao sistema de assistncia, com o intuito de racionalizar o gasto das operadoras com servios de sade. b) Reviso da funo de produo dos servios prestados - Acompanhamento da incorporao de insumos e de servios intermedirios (exames, medicamentos, etc.), atravs, por exemplo, da adoo de protocolos clnicos pr-definidos; inclui o controle da utilizao de servios das atenes primria, secundria e terciria, e, em muitos casos, a anlise da prtica mdica e do desempenho de cada profissional contratado, ou credenciado. c) Controle do consumo de servios em cada tratamento - Atravs de uma variedade de mecanismos, como o gerenciamento de casos, ou case management, ou seja, coordenao da assistncia a cada paciente, principalmente, quando o tratamento requer mltiplos servios de sade e diferentes prestadores. Esse 238

conceito tem crescido na denominada "indstria das HMOs", inclusive atravs de empresas especializadas nesse tipo de servio; no existem evidncias, porm, de que esse controle consiga reduzir custos e, ao mesmo tempo, aumentar a eficincia na prestao da assistncia sade. d) Negociao dos preos, em troca de um volume maior de pacientes. 2) Tipos de Organizaes de Ateno Gerenciada No h consenso acerca da tipologia norte-americana das organizaes de ateno gerenciada, principalmente no que diz respeito s HMOs e seus modelos. Os termos usados do margem a interpretaes diferentes e contribuem para que a populao, e os profissionais a atuarem nesse mercado, venham a confundir a forma de funcionamento dessas organizaes (WELCH et al., 1990). As dificuldades de entendimento dos diversos tipos de Organizaes de Ateno Gerenciada (OAGs) residem no dinamismo desse mercado e, em particular, na diversificao dos produtos. As organizaes se distinguem, fundamentalmente, pela forma de relacionamento entre os prestadores e pelo tipo de plano oferecido. No primeiro caso, existem diferenas nos acordos realizados entre operadoras de planos de sade e prestadores de servios de sade, acordos relacionados forma de remunerao, ao compartilhamento financeiro dos riscos e exclusividade no atendimento ao beneficirio. No que se refere ao tipo de plano, as diferenas se relacionam s alternativas que as operadoras oferecem, como o preo (e o nvel de co-pagamento, por parte do usurio), o nvel de liberdade de escolha do prestador e a cobertura (por exemplo, a incluso de tratamento dentrio e de facilidades na compra de medicamentos). Este ltimo aspecto essencial para a diferenciao dos tipos de OAGs. Os planos oferecidos por seguros, HMOs, PPO e POS distinguem-se por variaes que dizem respeito liberdade de escolha do prestador; essa liberdade dada pela existncia, ou no, de um generalista a atuar como porta de entrada do sistema e pelas opes de acesso em cada tipo de plano. Assim, so possveis a livre escolha, a escolha limitada rede credenciada ou a utilizao de prestadores externos mesma, mediante o pagamento de tarifas adicionais. Apresentamos, a seguir, a tipologia tradicional de Organizaes de Ateno Gerenciada, segundo a bibliografia norte-americana.

2.1.

Health Maintenance Organizations / HMOs (organizaes para a As HMOs constituem as formas mais antigas de ateno gerenciada, e so o

manuteno da sade) mercado estadunidense; entre 1990 e 1995, o nmero de norte-americanos beneficirios das HMOs cresceu de 36,5 para 58,2 milhes, com destacada participao de planos de empresas, em parte financiados pelas prprias empresas (GABEL, op.cit.). O plano de sade de cada indivduo (portanto, a sua potencial utilizao de servios) acompanhado pelo mdico generalista. As HMOs oferecem 239

um conjunto de servios pr-estabelecidos, com base em um pagamento prdeterminado, geralmente mensal (FELDMAN et al., 1989). Existem quatro modelos de HMOs (HILLMAN, 1987). Nos modelos 1(grupo) e 2(staff), as equipes mdicas so contratadas para oferecer servios; no staff esse quadro assalariado e no grupo, o convnio feito com grupos e/ou empresas; 3) associaes de prtica independente (Independent Practice Asssociation/IPA), em que os prestadores so contratados como autnomos; 4) rede (network), na qual uma HMO celebra contrato com dois ou mais grupos, para a prestao de servios de sade (HILLMAN, op.cit; CHRISTIANSON et al., 1991). No que se refere remunerao dos prestadores, as HMOs utilizam trs mtodos de pagamento - assalariamento, pagamento per capita ou pagamento por ato mdico / unidade de servio, que introduzem incentivos diferenciados para os profissionais e estabelecimentos vinculados ao sistema. Arranjos entre mdicos e HMOs podem dar-se atravs de um contrato direto entre uma HMO e um mdico individual, ou mediante a contratao, pela HMO, de uma entidade profissional que, por sua vez, tambm contrata os mdicos de forma individual; esse ltimo arranjo, conforme observaram HILLMAN et al.(1992), em uma pesquisa, de 1989, sobre 260 HMOs, utilizado por 36% das organizaes. Os mdicos generalistas, gatekeepers, vinculados a HMOs, so incentivados a controlar os custos da assistncia oferecida no s por eles mesmos, como tambm pelos especialistas e os hospitais credenciados; assim, partilham com as operadoras o risco financeiro da ateno sade. nesse sentido que, em uma HMO tpica, os recursos destinados ao pagamento de prestadores so distribudos em diferentes tipos de fundos, com propsitos especficos - ajustados segundo caractersticas demogrficas dos beneficirios - para o pagamento de determinados servios, como os ambulatoriais e aqueles prestados por generalistas, especialistas e hospitais. O fundo do mdico generalista utilizado para pagar esses profissionais, embora um percentual (geralmente 20%) desse montante seja retido por um ano; se a HMO tiver lucro ao fim do perodo o valor retido retornar ao mdico, mas se o resultado for deficitrio, a HMO incorporar tal valor para cobrir o prejuzo (HILLMAN, op.cit.). Assim, a HMO induz os mdicos a controlarem os custos, sob pena de arcarem com parte do nus financeiro da operadora. Existem, ainda, agentes intermedirios entre a HMO e os diversos prestadores. Esse o caso do prestador middle-tier (fileira do meio) que pode ser um staff mdico, pertencente ou no a um hospital, ou, ainda, outras empresas de assistncia mdica. Nesse modelo, a HMO pode dividir o seu risco com o prestador e o intermediador, atravs de acordos que pressupem duas formas de remunerao distintas (pagamento per capita para um, e por ato mdico para o outro, por exemplo) e introduzem restries, para se evitarem excessos na prestao dos servios. No mercado norte-americano tem havido tendncia de crescimento das modalidades rede e associaes de prtica independente, descritas acima. Uma das razes dessa expanso refere-se s relaes entre as mesmas, no que diz 240

respeito rede de prestadores. Assim, a passagem de um beneficirio de uma HMO rede para uma HMO associao de prtica independente, ou vice-versa, no implica na interrupo da cobertura, pois muitos mdicos contratados por essas modalidades mantm duplo vnculo (GABEL, op.cit.). Na tentativa de impedir tal expanso, as HMOs staff e grupo tm procurado estabelecer arranjos com grupos independentes; tal estratgia produziu um modelo misto, posto que se uma HMO celebra esse arranjo, passa a ser uma HMO staff/associao de prtica independente (GABEL, op.cit.). Cabe ainda ressaltar que uma das mudanas mais expressivas na assistncia mdica, privada, nos EUA a tendncia crescente ao acompanhamento da prtica assistencial, principalmente em HMOs de mbito nacional. Essas organizaes criaram um conjunto de 1800 protocolos clnicos; essa tendncia vem sendo seguida por hospitais e outras organizaes de ateno gerenciada (GABEL, op.cit.). Preferred Provider Organization / PPO (organizao de prestador preferencial) a forma de ateno gerenciada mais prxima do seguro. Nessa organizao celebram-se acordos com mdicos, hospitais e outros prestadores que reduzirem seus preos a fim de serem cadastrados na lista de prestadores preferenciais (DE LISSOVOY et al., 1987). O pagamento compartilhado pela operadora e pelo beneficirio. Cabe a este o pagamento de tarifas, que montam, em geral, a cerca de US$ 10 por consulta mdica. Este tipo de planos inclui o atendimento por profissionais e estabelecimentos externos rede, mediante o pagamento de franquia e tarifas adicionais. Assim, oferece maior liberdade ao usurio, mas depende das condies financeiras do cliente. So possveis vrios acordos entre as PPOs e prestadores, empregadores, empregados e administradores de planos e seguros de sade. A PPO capaz de celebrar qualquer acordo entre um grupo de prestadores (mdicos, hospitais ou outros profissionais de sade) e compradores. Cada programa representa uma negociao nica entre as partes, com o objetivo de se alcanar o mximo de benefcios nos arranjos, que incluem o financiamento e a assistncia sade (MERZ, 1986). Atravs de um inqurito nacional, DE LISSOVOY et al. (op.cit) encontraram evidncias importantes sobre os mecanismos de controle da utilizao de servios incorporados pelas PPOs. As respostas indicaram um crescimento da procura de uma segunda opinio mdica, a utilizao, pelas operadoras, do mdico generalista e o desenvolvimento de uma significativa forma de acompanhamento da prtica mdica o physician profiling(perfil do mdico). Tais mecanismos permitem identificar aqueles mdicos que usam intensivamente os recursos, e aqueles que restringem a prestao da assistncia.

2.2.

241

2.3. Point of Service Plans / POS ou Open-ended Plans (Planos na ponta do

servio ou Planos Abertos) Esta modalidade de assistncia refere-se a um tipo de plano e no de operadora. E permite aos beneficirios escolherem o prestador, seja ele preferencial ou no147. Se o mdico do plano indicar ao beneficirio um prestador fora da rede, os custos desse atendimento so da prpria operadora; mas caber ao usurio arcar com os custos, se decidir consultar um prestador no referenciado para servios tambm oferecidos por prestadores credenciados. Um nmero crescente de HMOs tem oferecido a opo POS aos seus membros. Assim, entre 1994 e 1995, 87,6 % das organizaes de grande porte (com mais de 250.000 beneficirios) ofereceram planos POS, enquanto esse percentual caiu a que apenas 46% nas HMOs de pequeno porte (com menos de 20.000) os (GABEL et al.,1994). Produtos POS so mais comuns naqueles mercados onde a ateno gerenciada bem aceita pelos profissionais mdicos; a racionalidade desses produtos comum dos planos que permitem a livre escolha (GOLD & HURLEY, 1997). 3) Classificao das Organizaes de Ateno Gerenciada A atual tipologia das organizaes norte-americanas de ateno gerenciada diferencia HMOs, PPOs, planos POS (ou open-endend plans) e seguros de sade segundo determinadas caractersticas do plano, tais como a extenso da liberdade de escolha do consumidor, o acesso rede, a existncia do gatekeeper e a forma de remunerao dos prestadores. Ou seja, as diferenas no dizem respeito estrutura, mas a uma linha de alternativas aos consumidores. A seguir, um quadro sinttico dessas estruturas indica, segundo o grau de liberdade de escolha, caractersticas bsicas dos planos de sade; cabe ressaltar que o espectro de produtos diversificado, depende de cada empresa e de sua atuao (geogrfica, tipo de clientela e participao no mercado, por exemplo).

147

A CIGNA, por exemplo, oferece planos POS: a) cada beneficirio atendido pelo mdico de ateno primria que pode inclusive encaminhar o cliente a outros prestadores da rede, a um baixo custo; b) o beneficirio pode procurar assistncia em outros prestadores da rede, sem que o seu mdico generalista a indique; e c) o beneficirio poder escolher um prestador no referenciado na rede CIGNA; se o beneficirio escolhe as opes 2 ou 3, ou seja, se a indicao de tratamento no parte do mdico generalista, o prprio usurio se responsabiliza pela maior parcela do custo de tal tratamento.

242

QUADRO 1 Tipos de Planos Oferecidos Livre Escolha Mxima Controle mximo do custo Livre Escolha Seguros de sade Possui rede Acesso rede No Qualquer prestador Somente Rede POS Sim Prestador preferencial; pode utilizar prestadores fora da rede, mas o custo alto Gatekeeper Forma de remunerao No Ato mdico No Ato mdico Salrio Per capita Mistura dos trs modelos Sim Ato mdico Salrio Per capita Mistura dos trs modelos Sim Ato mdico Salrio Per capita Mistura dos trs modelos aos HMO* Sim Utilizao da rede restrita prestadores

Rede e Fora da Rede PPO Sim Prestador preferencial; pode utilizar prestadores fora da rede, mas o custo alto

Fonte: Elaborao prpria, a partir de: HILLMAN (1987), WELCH et al. (1990) e AGENCY FOR HEALTH CARE AND POLICY RESEARCH (1999) *A denominada indstria das HMOs est dividida em: Associaes de Prtica Independente (IPA), grupo, staff e rede.

A extenso da liberdade de escolha um dos princpios que definem a classificao das organizaes de ateno gerenciada. Nessa perspectiva, as PPOs so distintas das HMOs, pois permitem o acesso a qualquer prestador preferencial, embora imponham elevados co-pagamentos se os beneficirios optarem pelo tratamento com um prestador no-credenciado; a existncia desse "prestador preferencial" tambm distingue a PPO dos seguros tradicionais (WHOLEY & CHRISTIANSON, 1994). Os planos POS, oferecidos por algumas HMOs, parecem funcionar como um contraponto, ou at mesmo como uma estratgia de mercado, de competio com os seguros e as PPOs. Conforme mostra o QUADRO 1, as HMOs em geral possuem uma rede referenciada, e no permitem a utilizao de prestadores que no estejam credenciados. Logo, a opo pela POS uma alternativa de utilizao de prestadores nocredenciados (mesmo a um alto custo, pois implica o co-pagamento e/ou a franquia), a conceder ao cliente uma maior liberdade de escolha que os planos tradicionalmente oferecidos pelas HMOs; essa diversificao dos produtos oferecidos 243

pelas HMOs os assemelha, as HMOs progressivamente, aos planos PPOs e aos seguros de sade. importante ressaltar, ainda, que a existncia, ou no, do mdico gatekeeper, na porta de entrada do sistema, determina tambm o grau de liberdade de escolha concedido ao beneficirio (QUADRO 1). O mtodo de remunerao dos prestadores - salrio, per capita e unidade de servio (ato mdico) , por sua vez, um elemento decisivo no resultado financeiro das organizaes de ateno gerenciada e dos prestadores. Pois a remunerao define o nvel de compartilhamento do risco financeiro entre os agentes - sejam hospitais, mdicos, grupos de mdicos ou outras entidades de assistncia sade. HILLMAN (op.cit.), em uma pesquisa num universo de 595 HMOs, identificou uma relao entre o tipo de organizao de ateno gerenciada e o mtodo de pagamento do mdico de ateno primria. E, observou que no modelo staff predomina o pagamento por salrio, no modelo Associao de Prtica Independente uma mistura de pagamento per capita e unidade de servio, e que a remunerao per capita predomina no modelo de rede. A princpio, a remunerao por salrio e a per capita induzem a um maior controle na utilizao de insumos e servios: Importa ressaltar, porm, que em todos os acordos esto presentes o controle da utilizao e a co-responsabilizao pelo risco financeiro da assistncia. 4) Intermediaes, formas de pagamento e deslocamento do risco A nosso ver, as questes cruciais na evoluo da Ateno Gerenciada, em seu pas de origem, dizem respeito transferncia do risco financeiro. Assim, atravs da introduo de intermediaes nos arranjos entre operadoras e prestadores, e da adoo de sistemas de pagamento mistos que, se conjugados, d-se transferncia do risco financeiro de um para outro agente. Assim, desde meados da dcada de 80 as operadoras de planos de sade, em virtude dos constantes aumentos dos custos da assistncia mdica, e com o fim de partilhar, e, ou transferir, o risco financeiro, procuraram desenvolver novas formas de remunerao e de relaes contratuais, em especial com os mdicos; esses profissionais so considerados os principais ordenadores da despesa, pois so principalmente eles que definem os servios prestados em cada tratamento. Em pesquisa realizada em 1989, num universo de 260 HMOs, Alan Hillman identificou duas formas de relacionamento entre os planos de sade e os mdicos (Gabel. J,1997): (i) (ii) Direta (two-tiered), quando o contrato da HMO d-se diretamente com o mdico; Intermediada (three-tiered), quando o contrato da HMO efetuado com um grupo de mdicos que agencia a relao, ou com uma instituio que, por sua vez, efetua contratos individuais com os mdicos. Identificar a forma de relacionamento, direta ou intermediada, e os mtodos de pagamento das operadoras aos prestadores de servios mdico-assistenciais fundamental para se entender os incentivos introduzidos no sistema e compreender 244

seus efeitos sobre a utilizao de servios e sobre os custos (Welch et al., 1990). Ao mesmo tempo, o conhecimento do mosaico de relaes contratuais, no universo da Ateno Gerenciada, permite identificar os espaos para o compartilhamento dos riscos financeiros, entre operadoras e prestadores, e identificar as responsabilidades e a magnitude do risco assumido por cada agente. Quando a relao com os prestadores direta, as formas de remunerao mais utilizadas so o salrio, a remunerao per capita e a remunerao por produo. Os incentivos, em cada uma dessas formas so amplamente conhecidos, assim como as maneiras de se compartilhar o risco financeiro, pois existe uma extensa bibliografia sobre o tema. (Ug, M.A, 1994; Glaser WA, 1970; Hillman. A, 1987; Hillman. A, 1990; Hillman. A, 1992 ) Nas relaes contratuais diretas, portanto, existem duas situaes polares em termos de risco financeiro: (i) a operadora remunera os prestadores por produo (por ato mdico, na maior parte dos casos), e se responsabiliza pela diferena entre suas receitas e seus custos; (ii) a operadora remunera os prestadores per capita, e transfere a maior parte do risco para os prestadores. Uma distribuio mais equilibrada do compartilhamento do risco pode dar-se quando os prestadores so assalariados, pois ento pode haver uma complementao salarial, em virtude da diminuio do gasto, da parte de cada prestador (Hillman. A, 1992). Note-se que os resultados da pesquisa mencionada mostraram que, j no final da dcada de 80, 36% da HMOs, responsveis por 61% da populao de usurios, valiam-se de formas contratuais intermediadas na contratao dos mdicos (Gabel, 1997). No caso de relacionamento intermediado, vigoram misturas de formas de pagamentos, sendo as mais frequentes: a) A operadora de planos de sade contrata o grupo, ou instituio intermediria, per capita; e o grupo, ou instituio, remunera os mdicos por produo. Esta combinao apresenta a vantagem da auto-regulao. Quem recebe per capita efetuar um controle rigoroso sobre possveis excessos na prestao de servios, e sobre eventuais superfaturamentos. E como os mdicos so remunerados por produo, exclui-se a possibilidade de subprestaes, principal perigo da modalidade de pagamento per capita; neste caso as instituies intermedirias assumem o principal risco financeiro. b) A operadora de planos de sade contrata o grupo, ou instituio intermediria, per capita, e os mdicos so assalariados. Na inexistncia de ajuste dos salrios segundo os resultados financeiros da intermediria, esta assume todo o do risco, pois receber um valor fixo, independente dos custos das prticas dos mdicos.

245

c) A operadora de planos de sade contrata o grupo ou instituio intermediria per capita, que, por sua vez, remunera os mdicos, atravs de um valor subcapita. Neste caso, parte da diferena entre os valores per capita e subcapita poder ser distribuda entre os prestadores, como forma de se incentivar um maior controle nas prticas complementares. Assim, o risco ser compartilhado entre a instituio intermediria e os prestadores. Em suma, a relao intermediada (three-tiered) possibilita o compartilhamento do risco entre operadora, instituio intermediria e os prestadores; e variar segundo o tipo de combinaes de sistemas de remuneraes; Em todos os casos, porm, existe diminuio do risco assumido pelas operadoras de planos de sade. Cabe mencionar que estudos, realizados nos EUA, mostram ser, a forma de remunerao dos mdicos mais freqente aquela por produo, contrariamente s informaes anteriores, que identificavam que mais de 50% dos mdicos recebiam per capita (Hillman. A, 1992); estas evidncias desenham um panorama novo, no que diz respeito aos incentivos racionalizao da demanda e, consequentemente, dos gastos em sade. Mas existem outros incentivos financeiros, sejam eles penalizaes (retenes sobre as remuneraes) ou bnus, que tomam como base os saldos das operadoras. Assim, HILLMAN (1987) verificou que dois teros da HMOs adotavam o mtodo de controle atravs de retenes sobre os rendimentos dos mdicos de cuidados primrios. E que esse mtodo era praticado em 82% das que remuneravam por ato mdico, em 67% das que pagavam per capita e em 21% das que pagavam salrio; a porcentagem de reteno mais freqente oscilou entre 11 e 20%, e em alguns casos chegou a 40% dos rendimentos. Alm dessas retenes, existem formas complementares de penalizao financeira, em funo do desempenho individual dos mdicos; assim, a taxa de reteno pode aumentar, segundo o nvel de desempenho do profissional. Devem-se mencionar, ainda, incentivos, ou restries, no-financeiros introduzidos pelas Organizaes de Ateno Gerenciada. Como exemplos, temos os protocolos clnicos ou a figura do mdico generalista que na porta de entrada do sistema. Assim, os modelos de ateno gerenciada no podem ser estudados com base em tipologias simplificadas, ou nas formas de pagamento, isoladamente, ou nos incentivos financeiros: necessrio conhecer a complexa matriz das diversas misturas de modelos de pagamento, os arranjos das organizaes e os incentivos, financeiros e no- financeiros.

246

5) A qualidade e a ateno gerenciada nos EUA: o dilema qualidade x custos Um levantamento bibliogrfico sobre qualidade da assistncia sade, em ambientes de Ateno Gerenciada, evidencia o latente conflito entre nveis de qualidade e o controle dos custos. E sugerem que as prticas vigentes do managed care no conduzem combinao desejada de qualidade com menores custos. Em busca de evidncias a confirmarem, ou refutarem essa suposio, os pesquisadores MILLER & LUFT (1997) revisitaram pesquisa que haviam realizado, em 1994, a fim de responder questo: O Managed care conduz a melhor ou pior qualidade na assistncia? (MILLER & LUFT, 1997). Para tanto, revisaram, tambm, pesquisas sobre qualidade na assistncia sade atravs das HMOs e das formas tradicionais de prestao destes servios. Esses autores elaboraram uma metodologia para incluso, ou excluso de pesquisas. Definiram tambm seis critrios de comparao entre HMOs e planos tradicionais, que remuneram os prestadores por ato mdico: taxa de hospitalizao; utilizao de exames e procedimentos de maior custo; consultas mdicas; utilizao e gastos com assistncia sade no domiclio; custos totais e prmios. Ademais, elaboram critrios de desempenho tambm com relao satisfao dos pacientes: satisfao total; aspectos financeiros; aspectos no-financeiros para todos os beneficirios; aspectos nofinanceiros para os beneficirios de baixa renda. Os resultados no indicam um claro padro na utilizao de mdicos ou hospitais, ao passo que a evidncia sobre o grau de satisfao varia segundo o critrio utilizado, bem como o tipo de beneficirio. Portanto, no se encontrou evidncia conclusiva acerca de uniformidade na deteriorao dos servios de sade vinculados a HMOs. Tampouco h evidncia de terem as HMOs contribudo para melhorar a assistncia sade; esses resultados se devem em parte, vagarosa mudana na prtica clnica, ausncia de unidades de pagamento per capita, ajustadas segundo o risco, e s inadequadas medidas e avaliaes de qualidade (MILLER & LUFT, op.cit.). Levantamento bibliogrfico de estudos comparativos entre a prestao de servios no managed care e nas prticas tradicionais, efetuado por SULLIVAN (1999), desde 1980, s encontrou os dois estudos acima mencionados, realizados por MILLER & LUFT, em 1994 e 1997. Como estes autores concluram no haver diferenas relevantes entre as duas prticas, SULLIVAN decidiu seguir o procedimento daqueles autores; buscou, entretanto, dar maior homogeneidade amostra selecionada, e assim excluiu algumas das unidades utilizadas por MILLER & LUFT. Nessa reviso, Sullivan adotou um critrio de cobertura, para no mascarar os resultados. Isso porque, segundo ele, uma HMO dos tipos grupo ou staff proporciona mais consultas com o mdico de primeiro atendimento do que IPA com co-pagamento, e incorreto comparar planos com distintas coberturas. Sullivan distribuiu os estudos revisados em trs grupos: (i) 17 estudos gerais (por doenas), que evidenciaram os nveis de qualidade serem mais elevados em dois planos de managed care, equivalentes em oito e piores em sete; (ii) 18 estudos, - segundo o critrio de prestador para o Medicare sendo 2 melhores,11 equivalentes e 5 piores nos sistemas de ateno gerenciada; (iii) 9 estudos de avaliao da satisfao do consumidor,

247

verificando-se, em todos, piores resultados nos planos de managed care do que nos sistemas tradicionais. Dentre os principais resultados da pesquisa, que incluiu 44 dos estudos tambm analisados por MILLER & LUFT, destacam-se os seguintes: a) Os 44 estudos selecionados pelos autores produziram um total de 57 observaes148; em 10 dessas observaes, as OAGs foram consideradas melhores, em 25 foram equivalentes aos esquemas de pagamento por ato mdico, e em 22 foram consideradas piores. Como afirmam os autores, estes resultados sugerem que os planos managed care so equivalentes, ou piores, que os FFS149. b) Nos 10 estudos excludos pelo critrio de cobertura, em 4 as organizaes de ateno gerenciada haviam sido consideradas melhores e em 6, equivalentes. Esses estudos apresentavam resultados desproporcionalmente melhores nos planos de managed care, o que mostra ser possvel mascarar os resultados, se comparam somente planos com coberturas semelhantes. Cabe, ainda, lembrar ser necessrio levar em conta, por exemplo, as peculiaridades do paciente (gnero, idade, etc.) a fim de tornar significativos esse tipo de estudos. Desta reviso de estudos comparativos entre as duas prticas, o autor concluiu ter sido a qualidade dos servios prestados pelo managed care equivalente, ou pior, do que a das demais organizaes (SULLIVAN, 1999). 6) Concluses Se considerarmos os estudos resenhados neste trabalho, difcil extrair alguma afirmao conclusiva sobre a relao entre a evoluo da qualidade e os modelos de ateno gerenciada, no mercado de planos de sade nos EUA. Em primeiro lugar, porque os estudos realizados consideram as HMOs como modelos puros com base na tipologia tradicional de modelos de ateno gerenciada (Staff, Grupo, Rede, IPA). J em 1987, contudo, pesquisa realizada por HILLMAN indicou que 7% das HMOs a responderem ao inqurito se classificaram como formas mistas de dois ou mais modelos; cabe destacar que, segundo GABEL et al., (op.cit.), em 1994, a porcentagem de modelos mistos de HMOs era de 69%. Por outra parte, as anlises costumam associar os resultados obtidos para as HMOs modelos staff e modelo grupo remunerao atravs de salrio; os correspondentes s HMOs modelo rede ao pagamento per capita e os relativos aos modelos IPA ao pagamento por ato mdico; assim comum no se levar em conta que HMOs de um mesmo modelo podem utilizar formas de pagamento diferentes. Por exemplo, em 1987, 39% das HMOs modelo grupo remuneravam os mdicos de cuidados primrios atravs de salrios, 35% per

148

As 57 observaes dizem respeito a diferentes doenas, de forma que um mesmo estudo abordou, em alguns casos, mais de uma doena. 149 FFS abreviatura de fee for service, ou pagamento/conta por servio.

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capita e 26% por ato mdico; do modelo rede, 76% da HMOs utilizavam pagamento per capita, 22% por ato mdico e 2% a forma salarial; e no modelo IPA 53% pagavam por ato mdico, 43% per capita e 4% atravs de salrios (HILLMAN, op.cit.). Ao mesmo tempo, desde meados da dcada de 80 as operadoras de planos de sade, - a fim de partilhar e/ou de transferir o risco financeiro-, criaram novos arranjos institucionais, introduziram intermediaes no relacionamento entre operadoras e prestadores de servios. Assim, na relao intermediada ( three-tiered ) a operadora contrata uma organizao ou instituio que, por sua vez, efetua contratos individuais com os prestadores. (GABLE, op.cit). Segundo BERWICK (op.cit.), no novo contexto destes arranjos, o pagamento per capita no incentiva, necessariamente, a conduta mdica, pois, muitas vezes so as organizaes ou instituies intermedirias as que recebem per capita, e remuneram seus prestadores de servios atravs dessa, ou de outra, forma de pagamento. Nesse sentido, estudos realizados nos EUA, sobre formas de relacionamentos intermediadas, permitiram verificar, como j o dissemos, ser a forma de remunerao mais freqente dos mdicos aquela por ato mdico, contrariamente s informaes anteriores, segundo as quais mais de 50% dos mdicos recebiam per capita (HILLMAN et al., 1992). Outra constatao importante, a invalidar estudos sobre os incentivos introduzidos pelas diversas formas de pagamento, a existncia de outros incentivos financeiros, sejam as penalizaes (retenes sobre as remuneraes), sejam os bnus, (com base nos saldos positivos das operadoras). O mtodo de controle atravs de retenes sobre os rendimentos dos mdicos de cuidados primrios, por exemplo, estava presente em dois teros da HMOs, em 82% das que remuneram por ato mdico, em 67% das que pagam per capita e somente em 21% das que pagam por salrio; a porcentagem de reteno mais freqente oscilou entre 11 e 20% e chegou, em alguns casos, a 40% dos rendimentos (HILLMAN, 1987). Alm das retenes, existem, como j foi mencionado, formas complementares de penalizao financeira, em funo do desempenho individual dos mdicos; assim possvela taxa de reteno aumentar segundo o nvel de desempenho do profissional. Por fim, cabe destacar que os incentivos, ou restries no-financeiras introduzidos pelas Organizaes de Ateno Gerenciada e relacionados, por exemplo, aos protocolos clnicos, ou figura do mdico generalista a servir de porta de entrada do sistema, no so levados em conta na maior parte dos estudos. Em suma, no possvel estudar, os modelos de ateno gerenciada com base em tipologias simplificadas, ou em formas de pagamento tomadas como variveis isoladas ou no tratamento indistinto dos incentivos financeiros. Para analisar as repercusses de modelos de ateno gerenciada sobre a qualidade dos cuidados mdicos, necessrio,em primeiro lugar, conhecer a complexa matriz a conformar as diversas misturas de modelos, formas de pagamento, como j o dissemos. 249 arranjos organizacionais, incentivos financeiros e outros tipos de incentivos no-financeiros,

Em segundo lugar, no se pode esquecer que os trabalhos baseados em pesquisas de opinio (como, por exemplo, aqueles destinados a aferir o nvel de satisfao do usurio e dos mdicos) baseiam-se em respostas impregnadas pelos interesses especficos dos distintos atores sociais. Assim, segundo FRIEDMAN (op.cit.), as opinies dos mdicos refletem a perda de poder dos mesmos sobre o sistema de prestao de servios de sade e, muitas vezes, perdas nos rendimentos. Por sua vez, na opinio da autora, as consideraes dos consumidores de planos de sade sofrem a influncia da mdia. Portanto, embora no possvel extrair resultados conclusivos dos estudos que analisam a relao entre os modelos de ateno gerenciada e a qualidade dos cuidados em sade. E devem ser relativizados os resultados das pesquisas sobre a satisfao do profissional e do consumidor mas no se deve invalidar os indcios achados nos estudos acerca do acesso e da utilizao de servios de sade. Reconhecemos as limitaes desses estudos, e sabemos que autores como TERRIS (1997), defensores dos sistemas de ateno gerenciada, consideram impossvel a conduta profissional de mdicos com a mesma formao (tcnica e tica) ser muito distinta nos diversos modelos de ateno sade. Mas, tendo em vista o papel tanto dos incentivos financeiros como das restries impostas pela implantao de rotinas e protocolos clnicos - cada vez mais comuns na ateno gerenciada -, existem fortes indcios de que os elementos a conformarem os novos modelos deste sistema estejam influindo, de forma negativa, sobre os padres de qualidade nos cuidados de sade. Desconhecer esses elementos desprezar toda e qualquer contribuio da Economia Institucional.

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Regulao & Sade

Estrutura, Evoluo e Perspectivas da Assistncia Mdica Suplementar
Oferece um painel abrangente de investigaes sobre os planos e seguros de sade privados. O tema abordado sob diversos ngulos. Desde a anlise da dinmica das operadoras brasileiras, suas caractersticas institucionais, os conflitos entre oferta e demanda, passando por sua regulamentao baseada na Lei n. 9.656/98, at as recentes mudanas introduzidas no sistema de sade dos EUA. A abundncia de enfoques e diversidade de interpretaes atravessada pela tentativa de situar a expanso das demandas e oferta de servios organizados pelas operadoras de planos e seguros de sade no contexto de reviso do modelo de seguridade social preconizado pela Constituio Federal de 1988, ou seja entre as polticas de corte seletivo que proliferaram a partir dos anos 90. A qualidade e a acuidade das contribuies reunidas neste livro so garantidas pelos autores que destacam-se no apenas como lderes intelectuais de seus campos de pesquisa, mas tambm na elaborao e viabilizao de polticas sociais redistributivas. Trata-se de um livro indispensvel para a compreenso dos novos desafios antepostos regulao do financiamento, organizao das redes de servios e atendimento das demandas e necessidades de sade.

O lanamento de Regulao & Sade - Estrutura, Evoluo e Perspectivas da Assistncia Mdica Suplementar deve ser duplamente saudado. Em primeiro lugar em razo da relevncia e atualidade dos estudos sobre a face privada do financiamento e organizao de redes de servios privados pelas operadoras de planos e seguros de sade no Brasil. Adicionalmente pela sintonia dos temas examinados com os das agendas dos formuladores e executores das polticas sociais brasileiras. Destaca-se mais uma vez, o pioneirismo da rea da sade que desbrava as fronteiras dos estudos sobre o aumento da demanda e oferta dos servios das operadoras de planos e seguros de sade como um dos rebatimentos da crescente complexidade de nosso sistema de proteo social. Trata-se de uma coletnea de trabalhos instigantes que procuram relacionar o acirramento do conflito estrutural entre a face formal do sistema de seguridade brasileiro, ao crescimento das demandas e servios vinculados aos planos e seguros de sade e com os novos rumos das polticas sociais brasileiras. A preconizao formal de programas universais e benefcios prdigos na legislao e a realidade da expanso dos benefcios atrelados capacidade de contribuio, cursam com a proliferao de inmeros projetos assistenciais voltados aos grupos populacionais considerados de maior risco social e epidemiolgico. O debate e mesmo a formulao das teses sustentados pelos autores ainda carecem de um maior desenvolvimento terico-conceitual e de bases empricas slidas. A ousadia da empreitada, estimulada e apoiada pelo Ministrio da Sade e Agncia Nacional de Sade Suplementar, resultou na elaborao de hipteses instigantes mas revelou lacunas analticas incontornveis e portanto novos caminhos para a continuidade das pesquisas. O leitor se ver diante de uma multiplicidade de desafios de natureza acadmica e tambm de diversas possibilidades de tocar a histria. E ser convidado a renovar seus compromissos com a busca da melhor alternativa para gerar o bem-estar: a menos ctica, quanto a irreversibilidade das determinaes economicistas s polticas sociais.

Aloisio Teixeira