Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Médicas

Curso de Fisiopatología – Dr. Riobó
IV Medicina 2004
Fisiopatología de la Úlcera Péptica

Definición: Lesión causada por la acción de la pepsina y el ácido clorhídrico sobre la

mucosa gástrica o duodenal. En relación directa, y esto es desde hace poco, está
comprobado que más del 90%, tomando en cuenta las gástricas, son dadas por
Helicobacter pylori.

Epidemiología: 10% de la población la presenta en algún momento de su vida, o sea de

cada 10 aquí serían 7 personas las que van a tener úlcera. Raro por debajo de los 40 años,
peca de incidencia entre los 45 y 65 años, pero hay una pequeña diferencia entre las
gástricas y las duodenales; las duodenales son un poquito antes y las gástricas un poquito
después. Es importante su relación con factores de riesgo como son:
- Tabaco
- Alcohol
- Ingesta de AINE
- Infecciones virales
- H. pylori

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La ingesta de AINE da el mayor porcentaje de hemorragia digestiva alta, en Estados Unidos
por lo menos. Infecciones virales como VIH, citomegalovirus y otros virus más que no vale
la pena nombrar.

Acuérdense que la mucosa esta poblada por ene células. Acuérdense de la célula parietal
que va a producir principalmente el HCl, la célula D que va a producir somatostatina, la
célula principal que produce el pepsinógeno y después están las células endocrinas o
enterocromafines, etc.

Anatomía patológica: para que también se acuerden, pérdida de sustancia localizada en la

mucosa que implica como mínimo hasta la muscularis mucosae, y en grado variable las
restantes capas de la pared gástrica o duodenal. Puede llegar a la serosa y a la perforación.
De ahí para arriba se habla solamente de erosiones, como puede encontrarse en las gastritis
agudas o en las crónicas ok?
La úlcera gástrica suele ser única, en general, redondeada u oval con un diámetro menor de
3 cm y más del 50% de los casos en la curvatura menor ok?
La ulcera duodenal tiene un diámetro menor de 2 cm, o sea más pequeña aun y un 90%
puede localizarse en el bulbo duodenal.
La ulcera péptica se considera el resultado de un marcado desequilibrio entre los factores
agresivos y los defensivos de la mucosa gástrica o duodenal y aquí nos vamos a empezar a
dar vuelta toda la clase ok?

Las sustancias nocivas endógenas es principalmente el ácido porque si no hay ácido no

hay ulcera, eso ténganlo claro, no se metan esa cuestión del H. pylori, los AINE, la gastrina
o lo q sea, si el estómago no está ácido no hay ulcera ok? Por eso es q a veces las úlceras se
curan solamente con dar Omeprazol, porque vasta con quitarle la acidez al estómago para

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que la ulcera sane ok? Es un concepto que quiero que les quede claro, porque se le ha dado
mucha atención al helicobacter pero la verdad es que lo importante es q el estómago igual
no esté ácido. Después están los otros agentes nocivos que son la pepsina, la secreción
biliar, que es especialmente importante cuando hay reflujo, y la secreción pancreática de
enzimas y los factores exógenos que son el alcohol y principalmente los AINE.

Secreción ácida y actividad péptica:

El HCl llega hasta 150 mEq/L que corresponde a 1 millón de veces la concentración
presente en el plasma….se acuerdan que en el plasma eran como 40 nmoles y aquí estamos
hablando de 150 mEq ok? Es producido por una ATPasa dependiente de K+ y se encuentra
localizada exclusivamente en la membrana apical de las células parietales ya? Sin ácido no
hay úlcera. Secretan H+ en intercambio con K+ y requiere ATP. Sale el H+ y se mezcla con el
Cl- y hay bombas encargadas de ir sacando el K+ y el Cl-. El Cl- para que se mezcle con el
H+ y el K+ para que se intercambie con el H+ ok?
Aquí vemos nuestra célula parietal y vemos que se activa por factores como gastrina,
histamina, acetilcolina (Ach) y otros factores más que vamos a ver ok?

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Vamos a ver aquí cómo, y este es un cuadro súper antiguo, como vemos que los controles
con respecto a las distintas comidas, tomado de la secreción basal de ácido, comparado con
la secreción cuando se le da comida ficticia, o sea cuando se le da comida, y el MAO seria
la secreción máxima de ácido, vemos como siempre se producen curvas con respecto a
todos estos estímulos pero cómo en los pacientes con ulcera duodenal la secreción, la
concentración de ácido es mucho mayor. Ok?
Aquí vemos también que, estos son billones de células, estos gallos se pusieron a contar
células maritales para ver cuantas habían con respecto a cada situación, fíjense bien que en
los controles hay una cantidad X , y el paciente de la ulcera duodenal tiene muchas más
células parietales y las células con respecto al paciente con ulcera gástrica están mas o
menos iguales al control porque ahí hay otras situaciones que vamos a ver más adelante que
también producen la úlcera ok?

Pegunta: es igual o menor?

Respuesta: es igual y un poquito mayor, y puede ser menor en algunos casos y puede ser
muuucho menor en otros casos en la gastritis atrófica fúndica.

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Estimulantes de la producción de HCl
Principalmente la gastrina, hitamina, Ach, la distensión gástrica, elevación del pH, es decir
cuando uno come el pH se eleve y ese es un estímulo para producir más ácido, y las
proteínas. Aquí vemos cómo nuestras células, acuérdense el vago - Ach - céluas G – la
famosa gastrina – mastocitos – histamina…todo eso lo vamos a ver con mas detalle,
producen aumento de la ATPasa intercambiadora de H+ con K+.

Inhibición de la producción de HCl

Somatostatina, producida por las células D, las prostaglandinas y la disminución del pH de
todas maneras.

Gastrina

Es producida principalmente por las

células G que están en el antro.
Estimula a la célula parietal vía
sanguínea directamente con aumento
del Ca citosólico que es lo que vimos
antes.
Aumenta la liberación de H+ a través
de la liberación de histamina de la
célula enterocromafin.
Existen distintas isoformas
moleculares con equivalente actividad
secretora.
La gastrina es producida por las
células G y su acción puede ser directa
sobre la célula perietal y estimula la
secreción de ácido o directamente
sobre las células enterocromafines
produciendo histamina y la histamina a
su vez va a estimular a las células
parietales.

Histamina
Producida y liberada por mastocitos y células cromafines de las glándulas oxínticas.
Estimula directamente a los receptores H2, acuérdense que existe receptores H1 y H2, en el
estómago están los H2: Aumentan el AMPcíclico intracelular. Y es bloqueado por
antagonistas H2 que inhiben competitivamente la acción del receptor H2 en la pared

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gástrica. Por qué puse esto? Porque la ranitidina es mucho peor o la famotidina es mucho
peor para inhibir la acidez, uno porque hay muchos más mecanismos que van a estimular la
producción de ácido y otra es porque es competitivo y el omeprazol para que se lo metan en
la cabeza se una absolutamente a la molécula que transporta los H + por el K+, no se vuelve
a separar, entonces ustedes necesitan que se forme esa proteína nuevamente y esta proteína
tiene una vida media de 20 horas, por ende, para que ustedes puedan nuevamente secretar
ácido tiene que formar nuevamente la proteína y eso va a demorar unas 20 horas. Por eso el
omeprazol se da generalmente 1 vez al día, eso debería bastar, lo q pasa es q hay estudios
clínicos que dicen que el omeprazol se tiene que dar cada 12 hrs junto con claritromicina y
amoxicilina, pero esto es porque los estudios clínicos muestran que esto es mejor, pero no
porque proteja mejor ok?

Acetilcolina
Producida y liberada por terminaciones vagales postganglionares de la pared gástrica.
Actúa modificando la concentración intracelular de Ca++.
Indirectamente estimula la secreción de histamina por las células enterocromafines.
Entonces, la ACh va a estimular directamente a las células parietales o indirectamente
estimulando a las células enterocrmafines a secretar histamina o va a inhibir a las células D
para que no secreten somatostatina que inhibe a las células parietales, es decir no la inhibe,
es decir se produce más ácido….complicado, pero bueno.

Para que se acuerden nomás… hay fase cefálica, fase gástrica, fase intestinal.
Fase cefálica: producción de ácido principalmente por la idea de alimentación, ahí esta el
vago metido.
Fase gástrica: el contenido proteico aumenta la gastrina, célula parietal, etc. Y la acción de
pH que estimula la secreción de ácido que yo no me lo se muy bien cual es el mecanismo,
no logre encontrarlo.
Fase intestinal: secreción gástrica….(empieza a hacer ese ruidito como leyendo la
diapositiva rápido y sin ganas)…ok?

La pepsina
Se secreta a nivel de las células principales del estomago en forma inactiva, como
pepsinógeno que se activa a pH inferior a 3.5, o sea se necesita nuevamente un estómago
ácido. La pepsina no te va a producir la úlcera, pero sí va a ayudar a que esa úlcera
empeore o se mantenga ok?

Aquí vemos pacientes que no tienen ulcera pero que tienen H. pylori, fíjense cómo, los
pacientes que tiene helicobacter tiene mucha más pepsina o pepsinógeno en este caso.
También vemos acá lo mismo, los pacientes que tienen una ulcera duodenal tiene mucha
mas cantidad de papsinógeno que los q no la tienen y eso hace que uno mantenga de cierta
forma la ulcera, no se olviden que hay un pH mucho más ácido.

Acido biliar y lisolecinas?

En presencia de este ácido se incrementa la permeabilidad de la mucosa produciendo una
retrodifusión de hidrogeniones, esto especialmente cuando hay un reflujo a nivel bulbar, si
no, no pasa esto. En general los pacientes que tienen ulcera duodenal tiene tendencia al
reflujo bulbar.

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Hipergastrinemia- H. pylori
La hipergastrinemia es causada por el aumento de la producción de amoniaco secundario a
la actividad ureasa bacteriana creándose un ambiente alcalino en las proximidades de la
mucosa gástrica lo que alteraría el control natural de la secreción de gastrina. Es decir, el
estomago dice “pucha estoy ácido (creo q se equivocó porque debería haber dicho alcalino),
tengo que producir más ácido”, estimula las células G, que producen más gastrina y se
estimula más a la célula parietal para que se produzca más ácido. Y aquí hay otro estudio
que dice que en pacientes con ulcera gastroduodenal tiene mucha mayor producción de
gastrina que en un paciente control.

Pregunta: o sea que el estomago con H.pylori piensa que esta mas alcalino?
Respuesta: mas adelante voy a hablar de eso, pero se supone que el h. pylori esta alrededor
de un microambiente alcalino, el h. pylori no soporta el ácido y produce ciertas enzimas
como la ureasa que produce amonio y el amonio se acumula alrededor del H. pylori y eso
produce un ambiente alcalino, bien alcalino, pH 8-9 y todo esto está cerca de la mucosa,
entonces la mucosa lo que censa es lo que esta alrededor de ella es una situación alcalina y
no ácida. Entonces desde ese punto de vista secreta más ácido y una de las situaciones
actuales es que secreta más gastrina ya? No se sabe muy bien los efectos a largo plazo del
omeprazol, pero si se sabe que el omeprazol estaría aumentando las concentraciones de
gastrina porque me genera un estomago alcalino y de cierta manera la gastrina me genera
un ambiente de mayor proliferación celular y eso significa que aumenta el numero de
células parietales, entonces todavía no se sabe muy bien que pasa si yo le suspendo a ese
paciente el omeprezal y ese gallo va a tener tantas células parietales que se va a hacer ácido
de nuevo. El omeprazol no tiene más de 10-8 años y los estudios clínicos son de 5 a 10 años
y recién en los últimos 5 años es cuando se ha dado en forma masiva.

Mecanismos de defensa:
1° línea de defensa: barrera mucosa gástrica, pero principalmente una condición anatómica
que no son las células, sino que es una barrera mucosa que hay sobre esta mucosa que seria
el mucus y el bicarbonato todo mezclado.
2° línea de defensa: mecanismo de la célula epitelial. Función de barrera de la membrana
celular apical, defensa celular intrínseca e inactivación del ácido. Todo eso a nivel celular.
3° línea de defensa: que es tan importante como las otras 2 y que nunca les hablan de eso y
es el flujo sanguíneo regulado por las prostaglandinas. Los pacientes en UTI hacen úlceras
porque muchas veces tienen isquemias en la pared del estomago porque en ese estado el
flujo se está distribuyendo hacia los otros órganos, por eso uno trata de proteger a estos
pacientes, este es el estrés al cual los pacientes se someten.

Mecanismos defensivos de la barrera mucosa:

- Secreción de mucus y de bicarbonato
- Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, que es súper
importante
- Restitución celular
- Prostaglandinas
Esto es lo que pasa, de cierta manera esta el epitelio, se produce el ácido por las células
parietales y este difunde hacia el lumen del estomago y hay una capa de mucus que esta

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entre el lumen y la célula y esta impide que los protones retrodifundan hacia el epitelio y
produzcan el daño. Las células van a producir glicoproteina polimerica no degradada que es
el famoso moco que es como una especie de malla que va soportar un montón de cosas,
entre las cosas que va a soportar va estar el bicarbonato que las mismas células le vana
aportar, entonces se produce una especie de barrera de malla con bicarbonato adentro y
cuando el protón sale al lumen y trata de retrodifundir se va a encontrar con esta capa de
moco y al entrar a ella se encuentra con al bicarbonato y se forma agua y CO2. El pH que
nosotros encontramos en el estómago puede ser de 1-2 o < de 3.5 en la gran mayoría de las
situaciones, pero el pH que nosotros encontramos alrededor de las células es 7, y esto es
gracias a esta capa de moco de bicarbonato.

Secreción de bicarbonato y mucus:

El gel mucoso de pacientes con ulcera gástrica presenta alteraciones de glicoproteinas con
menor resistencia a agentes lesionantes, eso lo tienen que tener claro. La secreción
duodenal de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal es menor que en los
controles sanos y esto no se sabe muy bien si es causa o consecuencia. Causa por que el
helicobacter hace que tengamos menos cantidad de secreción de bicarbonato o
consecuencia porque el mismo daño impide que se secrete bicarbonato.

Flujo sanguíneo de la mucosa:

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Debe satisfacer la demanda metabólica de la mucosa que es altísima y debe eliminar el
ácido difundido desde el epitelio, o sea todo lo que entra si ustedes tienen un buen flujo, se
mete a este flujo y se lo lleva. La disminución del flujo sanguíneo es efecto gatillante de
ulcera en pacientes hospitalizados.

Restitución celular:
Cuando ustedes tienen un daño hay un mecanismo inicial de reparación de la mucosa,
principalmente cuando logramos mantener la íntima. Se produce por migración de células
vecinas del epitelio lesionado, o sea es tan rápido lo que yo tengo que cubrir esta lesión que
las células se mueven, no es que se empiecen a producir. Son independientes por ende de
procesos como división celular, requieren de lámina basal indemne y en general en las
úlceras esta lamina no esta indemne, esta dañada. Requiere también de un flujo sanguíneo
adecuado.

Prostaglandinas:
Provenientes del metabolismo del ácido araquidónico. Inhiben la secreción gástrica de
ácido y aumentan la producción de mucus y bicarbonato. Incrementan el flujo sanguíneo de
la mucosa porque son principalmente vasodilatadores. Aumentan la regeneración epitelial
porque también tienen algunos factores de crecimiento. Son inhibidas principalmente por
AINE. O sea tienen función en las tres líneas de defensa, provoca hidrofobicidad de la
mucosa, o sea, hacen que el ambiente no sea iónico y si el ambiente es no iónico los
protones no pueden pasar. En la 2° línea inhibe la retrodifusión de los H + y es un
antioxidante, y por debajo el epitelio aumentan el flujo sanguíneo mucoso. También
restitución celular…etc…o sea las prostaglandinas son lo mejor que tiene el estomago.

Alteración de los mecanismos defensivos e la barrera mucosa:

Cuando ustedes hablen de ulcera hay tres causas, las demás son misceláneas. La primera
causa es H. pylori, la segunda causa son los AINE y ya como un 1% son los gastrinomas y
el resto prácticamente todas están en conjunto con alguna de estas tres.

Causas de gastritis astral asociada a ulcera peptica:

70-80% ulcera gástrica.
90-94% ulcera duodenal. Mentira eso es 100 %, pero eso es lo que dicen los libros pero
ahora actualmente se habla que es asintótico al 100%.
Aparte de lo que son la ulceras están el riesgo de CA gástrico y los linfomas, especialmente
del mad1, si es q alguno de ustedes lo ha escuchado.

H. pylori:
Factores de virulencia: las adhesinas, porque una cosa importante es q la única parte en que
helicobacter se puede incrustar es en mucosa gástrica, en ningún otro lado….y por qué
causa el 100% de ulcera duodenal?...lo vamos ver mas adelante.
Actividad ureasa que produce pH alcalino alrededor de él.
Producción de fosfolipasas y citocinas que es lo que produce el daño y todo esto produce
una intensa respuesta inflamatoria. El helicobacter pylori es una bacteria y por lo tanto
produce liberación de citocinas y produce una respuesta inflamatoria que atrapa
macrófagos, linfocitos T, produce interleuquinas que destruyen más epitelio, como
cualquier otra cosa que hayan visto antes.

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Aumenta los niveles basales de gastrina por lo que dije antes.
Aumenta el peca máximo de secreción ácida también por lo de antes.
Disminución de la producción de somatostatina, disminuye la cantidad de células D, se
inhibe menos la célula parietal, se produce mas ácido. Ok?

Hipergastrinemia producida por helicobacter:

En la ulcera duodenal, (lo que vimos antes era en la ulcera gástrica).
Alteración de las células productoras de somatostatina.
Presencia de metaplasma gástrica en la región bulbar.
80% de los sujetos con ulcera duodenal tiene disminuida la secreción basal de bicarbonato,
lo cual mejora al erradicar helicobacter pylori.

H. pylori, factores propios de la bacteria:

Distintos genotipos y fenotipos de cepas.
Susceptibilidad genética individual de cada huésped en la respuesta inflamatoria e
inmunológica. Por eso hay muchos pacientes que pueden tener helicobacter y nunca van a
hacer ulcera. También hay factores exógenos que interfieren el la infección crónica, por
ejemplo pacientes desnutridos.

Cepas: hay unas que no hacen nada y otras muy malignas. La proteina cag-A o proteína
asociada a la citotoxina codificada para el gen cag-A que esta presente en tan solo el 60-
70% de las cepas, pero es la cepa mala. La otra proteína es la vac-A también denominada
proteína citotóxica vacuolizante y esta en general todas las cepas la tienen, pero la
diferencia entre una cepa y otra es que algunas la producen, o sea no todas son
fenotípicamente vac-A, solo un 50-65%. Entonces todas las cepas que sean vac-A y cag-A
son las más virulentas y las más malas.

AINE:
Amplio espectro de ulceras gastroduodenales. Producen gastritis crónica, gastritis aguda,
ulceras, erosiones, de todo tipo de cosas, aumentan el reflujo gastroesofágico, duodeno
gastrico, etc.
Tienen un efecto lesional (¿) directo sobre la mucosa porque son ácidos débiles.
Efecto ulcerogénico por inhibición de la producción de prostaglandinas endógenas que es lo
que más se ha estudiado. El efecto citotóxico de los AINE es doble, uno porque tiene un
efecto local directo al ser un ácido débil y como están en un ambiente ácido botan más
protones, los AINE por tener carga negativa pasan directamente a las células y eso hace que
se produzcan ciertos efectos intracelulares que terminan destruyendo la célula. Aparte,
alteran la hidrofobicidad y propiedad del moco. Y lo otro, producen una inhibición de las
prostaglandinas (PG).
Lo que hacen es inhibir las prostaglandinas por la vías de las ciclo oxigenasas (COX). El
ac. Araquidónico produce prostaglandinas por varis lugares y uno es las COX. Actualmente
se conocen 2 COX, que son la COX1 y la COX2 y esto es bastante importante porque ahora
están saliendo inhibidores de la COX2 y no de la COX1, porque la COX1 tiene la gran
importancia de mantener las funciones gástricas normales y de otros órganos y eso es lo
que yo no quiero inhibir. Con los AINE típicos, o sea la aspirina, el ibuprofeno, el
piroxicam, etc…se inhiben ambas. En cambio la COX2 es una forma inducible que
aumenta sólo en las zonas de inflamación. En la mucosa gástrica intacta predomina la

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COX1, mientras que la COX2 esta prácticamente ausente, o sea si inhibo la COX2 no me
va a pasar nada.
Cuales son los anti inflamatorios que más úlceras producen?, en primer lugar el piroxicam,
último lugar, el ibuprofeno.

Gastrinoma: (Zollinger Elison)

Ulcera péptica como consecuencia de la secreción excesiva de gastrina por un tumor
neuroendocrino, siendo esta la causa de <1% de las ulceras pépticas. Debe sospecharse este
tumor cuando la ulcera se asocia a diarrea, de presentación atípica y ante la presencia de
hipergastrinemia.

Lo que estoy tratando de decir el que las ulceras van a ser por helicobacter, o por AINE o
después te pones a pensar en otras cosas.
No es lo mismo tener una gastritis que tener una ulcera. Si vay al doctor porque te duele la
guata y el día anterior te tomaste dos botellas de pisco, eso no es una ulcera, eso es una
gastritis, es una inflamación de la mucosa gástrica pero no es lo mismo que una ulcera y lo
que acabamos de ver es la ulcera, no la gastritis ok? El tabaco, es estrés, el copete, me
pueden producir otras cosas pero no necesariamente ulcera. Cuando hablamos de ulcera es
generalmente por helicobacter o AINE y todas las otras cosas que aparecen son además de
una de estas dos causas.

Helicobacter pylori solamente se asienta en mucosa gástrica, entonces por qué 100% de las
ulceras duodenales son producidas por helicobacter? Esto es lo que se habla ahora:
Helicobacter produce una gastritis antral que sería la primera etapa, esto va a producir una
hipergastrinemia del antro, aumenta el ácido y el pepsinógeno, esto produce mayor acidez a
nivel del duodeno y esto produce una metaplasia gástrica en el duodeno por aumento de
mecanismos defensivos contra la acidez. Esto porque de cierta manera la mucosa gástrica
es mucho mas efectiva en defenderse, lo mismo pasa en las metaplasmas gástricas que se
producen en el esófago por los reflujos, el famoso Barret. Después que se produce esta
metaplasia, que es una inflamación, que es una mucosa gástrica, llega el helicobacter pylori
y se asienta y en ese momento se produce todo el proceso inflamatorio y se produce la
ulcera duodenal.

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La gastritis crónica atrófica, que es la antral por helicobacter, es la causante.
Son muy diferentes las gastritis fúndicas que las antrales. Las gastritis antrales se dice que
son 100% por helicobacter y deben ser tratadas como ulcera duodenal. Las otras son
gastritis fúndicas que son atrofias a nivel del fondo gástrico, en esa situación, que es donde
se producen mas células parietales, que es donde se produce mas ácido, va a haber menos
células y menos ácido. Hay otra gastritis más, que es autoinmune y ataca a las células
parietales y esos pacientes prácticamente no tienen ácido. No es tan sencillo. Hay muchas
gastritis, por eso cuando hablamos de ulcera y gastritis nos referimos a la gastritis antral.

Eso sería….aplausos. (Por qué aplauden?????????? Deberían aplaudir a todo el que trate de
entender una clase de riobó!!!!!!!!) si quieren mas dibujitos hay varios en Farreraz y en lo
que se refiere a AINE y tratamiento hay unos buenos cuadros en el up to date. Suerte!
Chave.

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