Resolucin Gerencial N 1346 -2008-GR-LL/GGR-GRS

Trujillo, 28 de Noviembre del 2008

VISTO.- El Oficio N 1591 -2008-GRLL-GGR-GRS-DESP-DCS, mediante la cual la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas, solicita aprobacin de la Directiva Administrativa denominada : Pautas para el desarrollo de Auditoras Preventivas de la Salud Sexual y Reproductiva, formulada por la Direccin de Calidad en Salud, y

CONSIDERANDO: Que, mediante Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, se aprob el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, en el cual se establece los principios, polticas, objetivos y estrategias que orientan los esfuerzos para alcanzar la calidad en salud, adems seala como uno de sus principales componentes a la Garanta y Mejoramiento de la Calidad, entendindose como el conjunto de acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el desempeo, en forma continua y cclica, de tal manera que la atencin prestada sea lo ms efectiva, eficaz y segura posible, orientada siempre a la satisfaccin del usuario; en ese marco se inserta, como uno de sus procesos, la auditora de la calidad de atencin en salud, que permite evaluar el desempeo de los diversos actores en los procesos asistenciales, controlando el cumplimiento de normas y procedimientos establecidos para la atencin de salud, Que, mediante Resolucin Ministerial N 0747-2005/MINSA, de fecha 23 de Junio del 2005, se aprueba la Norma Tcnica N 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud; la cual define a la Auditora en Salud como un proceso de revisin de aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, cuya finalidad es fortalecer la funcin gerencial de control interno institucional promoviendo la calidad y la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud, hacia una prctica medica basada en evidencias ,buscando encausar el manejo clnico dentro de un marco tico legal, Que, la Poltica Regional de Salud, aprobada con Resolucin Gerencial N 375 -2008/ GRLL/GGR/GS, establece ejes de trabajo para el abordaje de sus prioridades en salud, que conducirn el accionar regional, siendo la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas de la Gerencia Regional de Salud La Libertad, quien conduce y monitorea el Eje de Trabajo de Calidad y Eficiencia de los servicios de salud, promoviendo la implementacin de buenas prcticas de atencin en los establecimientos de salud liberteos, con nfasis en la atencin obsttrica, segn lo seala la Directiva Administrativa N 004-2008- GR-LL/GGR-GS-DESP-DC, aprobada con Resolucin Gerencial N 0621-2008- GR-LL/GGRGS Que, a fin de conducir y normar la gestin regional de la calidad de atencin en los establecimientos de salud que brindan atencin en salud sexual y reproductiva, la Direccin de Calidad en Salud, ha elaborado el Documento Tcnico denominado Marco conceptual y metodolgico para el rediseo y monitoreo de procesos en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal los 4 vacos, las 4 demoras aprobado por Resolucin Gerencial N 578-2008- GR-LL/GGR-GS, en el cual se identifica la necesidad de redisear procesos asistenciales y organizacionales relacionados a la reduccin de la mortalidad materno perinatal los cuales surgen por vacos en la provisin de los cuidados en salud a la gestante y mujer en edad frtil, originados por demoras por parte del personal de salud, la usuaria y su entorno prximo ( familia , territorio) en los momentos preconcepcional , pre post natal y en el momento de la emergencia y/o parto y que han de ser rediseados a travs de la formulacin de Proyectos de Mejora Continua de la calidad (PMCC).

Resolucin Gerencial N

1346

-2008-GR-LL/GGR-GRS

Pg. 02 / / /
Que, la Gerencia Regional de Salud La Libertad, ha identificado como prioridad regional sanitaria la reduccin de la mortalidad materna, establecindose dispositivos de corto plazo para la contencin de las mismas y entre los que seala la realizacin de Auditoras en Salud como una de sus medidas de contencin, cuyo propsito es disminuir la variabilidad de la prctica clnica y mejorar los niveles de aceptabilidad y pertinencia en el cuidado a la salud materna; teniendo en cuenta a la auditora de la calidad de atencin como una herramienta gerencial que estimula al equipo de salud a entregar todo el contenido de la atencin de manera coherente y complementaria y que permite identificar oportunidades para mejorar la atencin de las usuarias y as mismo facilitar el cambio hacia una prctica sanitaria que resulte pertinente segn lo establecido en la Resolucin Ministerial N 668-2004 "Guas Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva" y la Directiva N 07-2008 - GRLL/GGR-GS-DESP V. 01 ,Disposiciones para el cuidado integral de la mujer en la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio en el mbito de la Regin La Libertad, Que, para este fin se ha elaborado una metodologa que permita articular la informacin obtenida del desarrollo de la auditora de la calidad de atencin en la salud sexual y reproductiva, llamada para este fin, Auditoras Preventivas, que permita ser insumo para redisear procesos y formular proyectos de mejora continua de la calidad en el abordaje de la mortalidad materna, prioridad regional. En ejercicio a las atribuciones conferidas por la Ley N 27783-Ley de Bases de la Descentralizacin, Ley 27867-Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, modificada por la Ley N 27902, Ordenanza Regional N 004-2006-CR/RLL, modificada por Ordenanza Regional N 021-2006 CR/RLL, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia de Salud La Libertad y de acuerdo a la Ordenanza Regional N 030-2007 CR/RLL, sobre modificacin de la estructura orgnica del Gobierno Regional. Al amparo de lo que establece la Ordenanza Regional N 030-2007-GRLL/CR de fecha 19 de Diciembre del 2007 que aprueba la modificacin de la Estructura Orgnica del Gobierno Regional La Libertad y estando a la propuesta formulada por la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas; y contando con las visaciones correspondientes: SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- APROBAR la Directiva Administrativa N 025- 2008-GR-LL/GGR-GRSDESP-DCS: PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE AUDITORAS PREVENTIVAS DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA la cual forma parte de la Serie de Documentos Tcnicos 2008 de la Direccin de Calidad en Salud de esta Gerencia Regional de Salud, y que constituye una herramienta gerencial para la implementacin del Eje de Trabajo de Calidad y Eficiencia de los Servicios de Salud, en el marco de las prioridades regionales en salud , a fin de dar cumplimiento a una de las medidas de contencin de corto plazo para la reduccin de las muertes maternas. ARTICULO SEGUNDO.-ENCARGAR a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas a travs de la Direccin de Calidad en Salud, Direccin de Atencin de Integral, Direccin de Servicios de Salud, al Comit Regional para la Prevencin y Reduccin de la mortalidad materna, Fetal y Neonatal, al Comit Regional de Auditora y las que su vez hagan en el nivel local: hospitales, redes y micro Redes de Salud, la implementacin, difusin y aplicacin de la presente Resolucin.

Resolucin Gerencial N

1346

-2008-GR-LL/GGR-GRS

Pg. 03 / / /
ARTICULO TERCERO.- NOTIFICAR, la presente Resolucin Gerencial a las instancias competentes e interesados en el modo y forma de ley. ARTICULO CUARTO.- ENCARGAR a la Oficina de Informtica, Telecomunicaciones y Estadstica y la publicacin de la presente Directiva en el portal de la pgina web de la Gerencia Regional de Salud La Libertad. REGISTRESE, COMUNIQUESE, CUMPLASE Y ARCHIVESE

HARI/OCV/RMPA/lmab

Gerencia Regional de Salud La Libertad Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Direccin de Calidad en Salud

Vigilando si las atenciones de la salud sexual y reproductiva se cumplen de forma pertinente, integral y oportuna

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 025 - 2008 GR-LL/GGR-GRS-DESP-DCS

PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE AUDITORAS PREVENTIVAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Serie de Documentos Tcnicos 2008 Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Gerencia Regional de Salud La Libertad

Serie Documentos Tcnicos 2008 Direccin de Calidad en Salud DESP - Gerencia Regional de Salud La Libertad Pautas para el Desarrollo de Auditoras Preventivas en Salud Sexual y Reproductiva, Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Mg. Rosa Mara Pretell Aguilar - Trujillo: Direccin de Calidad en Salud, Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas, Gerencia Regional de Salud La Libertad ; 2008 AUDITORA PREVENTIVA/ Salud Sexual y Reproductiva / LA LIBERTAD / PER
Elaborado por:

Formulado por:
Lic. Obst. Luis Miguel Asmat Bobadilla Equipo Tcnico Direccin de Calidad en Salud Comit Auditora de la Calidad de Atencin en Salud MSP. Lic. Rosa Maria Pretell Aguilar Directora de Calidad en Salud- DESP

Instrumento Inicial para auditar Proceso de Gestacin diseado por:

Lic. Martitza Haro Torres Responsable de Calidad de Red Pataz Lic. Margot Alcalde Giove Equipo Tcnico Atencin Integral de Salud Dr. Oscar Cosavalente Vidarte Director Ejecutivo de Salud de las Personas

Validacin de instrumentos en las Redes de Bolvar, Snchez Carrin, Gran Chim, Julcn y Pacasmayo
Dr. Oscar Cosavalente Vidarte Director Ejecutivo de Salud de las Personas Lic. Rosa Mara Pretell Aguilar Directora de Calidad en Salud Lic. Luis Asmat Bobadilla Equipo Tcnico de Calidad en Salud Lic. Vianey Mrquez Leyva Equipo Tcnico de Calidad en Salud Dr. Jerry Rebaza Campos Equipo Tcnico de Calidad en Salud Lic. Karim Quiroz Castillo Equipo Tcnico de Calidad en Salud Dra. Regina Snchez Sato Directora de Atencin Integral de Salud Lic. Ana Mara Quiones Vsquez Equipo Tcnico Atencin Integral de Salud

Aplicativo Informatico para anlisis de las auditorias :

Lic. Obst. Luis Miguel Asmat Bobadilla Equipo Tcnico Direccin de Calidad en Salud Comit Auditora de la Calidad de Atencin en Salud Dr. Oscar Cosavalente Vidarte Director Ejecutivo de Salud de las Personas MSP. Lic. Rosa Maria Pretell Aguilar Directora de Calidad en Salud- DESP Dr.Jerry Rebaza Campos Equipo Tcnico de Direccin de Calidad Sr. Rolando Mendoza Giusti Equipo Tcnico de Direccin de Aseguramiento Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva Salud de las Personas Gerencia Regional de Salud La Libertad Las Esmeraldas N 405 Trujillo La Libertad Telefono 44-231515 www.diresalalibertad.gob.pe email: calidadlalibertad@yahoo.es Diseo y programacin

Diseo y revisin de contenidos

Diseo y revisin de contenidos

Apoyo a la programacin

Apoyo a la programacin

GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

Ing. Jos Humberto Murgia Zannier PRESIDENTE REGIONAL

GERENCIA GENERAL
Econ. Napolen Vilca Garca GERENTE GENERAL

GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

Dr. Henry Alfonso Rebaza Iparraguirre GERENTE REGIONAL DE SALUD

DIRECCIN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS

Dr. Oscar Cosavalente Vidarte DIRECTOR EJECUTIVO

DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD

MSP. Rosa Mara Pretell Aguilar DIRECTORA

EQUIPO TCNICO DE CALIDAD EN SALUD

Dr. Jerry Rebaza campos. Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Lic. Vianey Marquez Leyva Lic. Karin Quiroz Castillo

Agradecimiento por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente documento tcnico:
La Gerencia Regional de Salud La Libertad desea expresar su reconocimiento a los profesionales de los diferentes establecimientos de salud, por sus valiosos aportes y contribucin para la validacin en la propuesta de la presente directiva administrativa. Comit de Auditora Red Trujillo Micro Red Porvenir Red Trujillo Hospital Regional Docente de Trujillo Red de Salud Julcn Red de Salud Otuzco Red de Salud Pataz Red Sanchez Carrin Red Bolivar Red Pacasmayo

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 025-2008 GR-LL/GGR-GRS-DESP-DCS V.01 PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE AUDITORAS PREVENTIVAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA I.-FINALIDAD Establecer los criterios y procedimientos tcnicos- administrativos para la realizacin de las Auditoras Preventivas en Salud Sexual y Reproductiva, como insumo para posterior elaboracin e implementacin de Proyectos de Mejora Continua de la calidad, en los establecimientos de salud que brinden atencin obsttrica de la jurisdiccin de la Gerencia Regional de Salud La Libertad II.-OBJETIVOS 1. Evaluar el desempeo de los diversos actores en los procesos asistenciales para comprobar si las atenciones preconcepcionales, del embarazo, parto y puerperio en los establecimientos de salud cumplen con las normas, procedimientos y estndares establecidos. 2. Identificar oportunidades de mejora de los procesos en la atencin de la salud sexual y reproductiva a fin de generar insumo para el rediseo de los mismos a travs de la formulacin, implementacin e institucionalizacin de proyectos de mejora continua de la calidad, disminuyendo la variabilidad prctica clnica e incertidumbre en la prestacin de la atencin de la salud sexual y reproductiva. III.-AMBITO DE APLICACIN La presente Directiva Administrativa es de aplicacin regional en los establecimientos de salud en donde se brinda atencin a la salud sexual y reproductiva en la Jurisdiccin de la Gerencia Regional de Salud La Libertad. IV.-BASE LEGAL Ley N 26842. 1997.: Ley General de Salud. Ley N 27604. 2002.: que modific la Ley N 26842- Ley General de Salud, respecto a la Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar Atencin Mdica en casos de Emergencias y Partos Ley N 27657. 2002: Ley del Ministerio de Salud Ley N 27815. 2002: Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica Ley N 27813.2002. Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud Ley N 27867.2003.: Ley Orgnica de Gobiernos Regionales D. S. N 014-2002 SA Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud

D. S. N 013- 2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo R. M. N 456-2007- que aprueba la Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo R. M. N 519-2006/MINSA que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad R. M. N 776-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado. R. M. N 474-2005/MINSA, que aprueba la NT N 029-MINSA /DGSP-V.01Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin de Salud. R. M. N 597-2006/MINSA, que aprueba la NT N 022-MINSA /DGSP-V.02Norma Tcnica para la Gestin de la historia clnica R. M. N 640-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Manual para la Mejora Continua de la Calidad R. M N 601-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Plan de Implementacin de la NT de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud 2007-2009 R.M. N 889-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N123-MINSA/DGSP V.01. Directiva Administrativa para el Proceso de Auditora de caso de la Calidad de la Atencin en Salud Resolucin Directoral N 0988-2007 -GR.LL-GRDS/DRS, que aprueba la Directiva N 003GRLL-GRDS/DRSLL "Agenda de Trabajo para los Hospitales e Institutos Especializados de la Direccin Regional de Salud La Libertad" Resolucin Gerencial N 375 -2008/ GR-LL/GGR-GS, que aprueba el Documento Tcnico: Poltica Regional de Salud La Libertad Resolucin Gerencial N 419 -2008/ GR-LL/GGR-GS, que aprueba la Directiva N 07-2008 - GRLL/GGR-GS-DESP V. 01 ,Disposiciones para el cuidado integral de la mujer en la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio en el ambito de la Region La Libertad Resolucin Gerencial N 0575 -2008 -GR-LL/GGR-GS; que aprueba el Documento Tcnico: Marco Conceptual y Metodologico para el Rediseo y Monitoreo de Procesos en la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal Los 4 Vacios, Las 4 Demoras . Resolucin Gerencial 1234-2008-GR-LL/GGR-GS que aprueba la Directiva Sanitaria 0012008-GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS "Pautas para la implementacion del programa crear sonrisas" Resolucin Gerencial 1077-2008-GR-LL/GGR-GS que aprueba la Directiva Sanitaria 0222008-GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS "Pautas para la difusion de los derechos y deberes ciudadanos en salud en la region la libertad" V.-DISPOSICIONES GENERALES Para efectos de la aplicacin de la presente Directiva Administrativa se utilizarn las siguientes definiciones operacionales:

5.1.-AUDITORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad de los procesos asistenciales en el cuidado integral de la mujer en la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio que se brindan en el Sistema de prestacin de la salud. Implica la realizacin de acciones de observacin, revisin documentaria y muestreo, la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual est previamente definida en las guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; detectando los aspectos dbiles y diseando recomendaciones y medidas tendientes a subsanar las deficiencias concretas de la atencin en salud sexual y reproductiva. Es de carcter interno, cuando es aplicado por el personal de salud de los establecimientos de salud de los niveles I, II, III: como acciones de monitoreo y por la Red/ Hospital/Gerencia de Salud, con fines de evaluacin. 5.2.-AUDITORA EN SALUD Es la revisin de todos los aspectos relacionados a la actividad del cuidado clnico de los pacientes, as como a las acciones preventivas promocionales, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. 5.3 AUDITORA INTERNA Es la auditora que corresponde a un primer proceso de auditora, realizada por el establecimiento de salud que brind la atencin de salud 5.4 AUDITORA EXTERNA Es la auditora que corresponde a un segundo proceso de auditora, realizada por el equipo tcnico de la Gerencia Regional de Salud o la Red de Salud. 5.5.-FUENTES PARA AUDITORA: Son los registros productos de la atencin de salud de la usuaria y que constituyen el sustento del informe de auditora. La fuente por excelencia es la Historia Clnica, seguido por los informes mdicos, as como los exmenes auxiliares, registros paralelos de la atencin (radar de la gestante, libro de atencin de gestantes, tarjetas de seguimiento), y otros registros relativos a la atencin de salud se constituyen tambin en fuentes para una Auditora. (Ficha de Investigacin Epidemiolgica, Autopsias Verbales) 5.6.-REDISEO DE PROCESO Accin administrativa y/o asistencial enmarcada en la mejora continua, que reordena la forma de interaccin de las actividades y/o etapas de un proceso, tomando como insumo su anlisis previo. 5.7.-FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES (FON) Actividades relacionadas con la identificacin, atencin, seguimiento y cuidado en el proceso de la gestacin, parto, puerperio y recin nacido /a, de acuerdo al nivel de complejidad de los EESS y de acuerdo al rol que cumplen en el sistema de salud local. 5.8.-FON Primarias Comprende las actividades en el rea materna, perinatal y planificacin familiar que no pueden dejar de realizar aquellos establecimientos de salud que cuentan con personal

tcnico y, pueden o no contar con profesionales de salud .Dichos establecimientos, generalmente brindan atencin de 12 horas y eventualmente de 24 horas, no cuentan con sala de partos, laboratorio, rea para la atencin inmediata del recin nacido/a y tampoco con hospitalizacin (mayormente Puestos de Salud) 5.9.-FON Bsicas Comprende las actividades en el rea materna, perinatal y planificacin familiar que no pueden dejar de realizar aquellos establecimientos de salud que cuentan con personal profesionales de salud: mdico, obstetriz y enfermera. Dichos establecimientos, generalmente brindan atencin de 24 horas, y cuentan con sala de partos, laboratorio, rea para la atencin inmediata del recin nacido/a y hospitalizacin; no cuentan con Centro Quirrgico (mayormente Centros de Salud) 5.10.-FON Esenciales Comprende las actividades en el rea materna, perinatal y planificacin familiar que no pueden dejar de realizar aquellos establecimientos de salud que cuentan con personal profesionales especializados. Dichos establecimientos, brindan atencin especializada las 24 horas (Hospitales) VI.-DISPOSICIONES ESPECFICAS 6.1.-Desarrollo de las auditoras (Ver anexo No. 1: Diagrama de Flujo de Auditoras Externas y Anexo N 2: Diagrama de Flujo de Auditoras Internas) Para la realizacin de las auditoras preventivas en salud sexual y reproductiva se seguirn los siguientes pasos que involucran su organizacin, ejecucin, monitoreo y periodicidad:

6.1.1.-Organizacin.El equipo auditor podr estar integrado por cualquiera de los miembros descritos en la Tabla 1, contando con un mnimo de 3 auditores, los cuales se reunirn 2 das antes de la realizacin de la auditora a fin de socializar y entrenarse en el llenado de las fichas de recoleccin de datos y manejo del aplicativo, quedando explcita las facilidades de la direccin del establecimiento al equipo auditor. TABLA 1 Desarrollo de auditoras preventivas de la salud sexual y reproductiva

Para el caso de auditora externa los equipos estarn conformados de la siguiente manera. 1. Comit Especial de la Gerencia Regional de Salud, el mismo que estar conformado por: 1. Director Ejecutivo de Salud de las Personas 2. Equipo Tcnico de la Direccin de Calidad 3. Equipo Tcnico Materno Infantil de la Direccin de Atencin Integral de Salud 4. Comit Regional de Auditora 5. Equipo Tcnico de la Oficina de Epidemiologa 2. Comit de Auditora de la Gerencia Regional de Salud 3. Comit de Auditora de la Red de Salud, de la jurisdiccin del establecimiento de salud a auditar Tiene importancia crucial que todos quienes han de participar en el procedimiento de auditora lo apoyen y estn involucrados en l. Los factores de xito ms importantes a nivel local son el deseo de estudiar la situacin existente y la voluntad de mejorarla introduciendo cambios. Tiene importancia crucial que los participantes comprendan que al auditar la situacin no tiene un propsito punitivo. 6.1.2-Ejecucin.-Desarrollo de la auditora en el establecimiento, comprende: Paso 1.-Seleccin del proceso a auditar y pblico objetivo (Universo).La auditora preventiva en salud sexual y reproductiva guarda relacin con la propuesta regional marco conceptual y metodologico para el rediseo y monitoreo de procesos en la reduccion de la mortalidad materna y perinatal los 4 vacios, las 4 demoras , la misma que aborda los momentos preconcepcional, prenatal y post natal, a fin de identificar oportunidades de mejora para el rediseo de procesos en los momentos antes mencionados a traves de la identificacin de vacos en la atencin expresada en tiempo y ausencia de cuidados. En ese contexto : 1. Si se decide auditar las atenciones de las mujeres en edad frtil entonces se auditar el proceso pre concepcional. Si se decide auditar las atenciones de las mujeres gestantes entonces se auditar el proceso de embarazo. Si se decide auditar las atenciones de mujeres purperas entonces se auditar el proceso pre concepcional, embarazo, parto y puerperio.

2.

3.

Posteriormente habindose determinado el proceso a auditar la poblacin objetivo estar en funcin del mismo (Tabla 2)

Tabla N 2
PROCESOS A AUDITAR POBLACION OBJETIVO

Preconcepcional

Mujeres en edad frtil no gestantes atendidas en el establecimiento de salud en el periodo en estudio y que pertenecen a su mbito de jurisdiccin Gestantes con atencin prenatal atendidas en el Establecimiento de Salud en el periodo en estudio y que pertenecen a su mbito de jurisdiccin Purperas cuyo parto fue atendido en el establecimiento de salud y que pertenecen a su mbito de jurisdiccin

Embarazo

Preconcepcional-embarazo-parto y puerperio

De esta manera queda especificado que solo se auditar el proceso brindado por el personal del establecimiento en acciones intra y extramurales. Paso 2.-Seleccin de la muestra.Se deber establecer el perodo de tiempo que se auditar, en funcin del proceso selecionado (Tabla N 3) Tabla N 3
PROCESOS A AUDITAR PERIODO DE TIEMPO

Preconcepcional

ltimo mes de atencin

Embarazo

ltimo mes de atencin Dos meses antes de la presente auditoria

Preconcepcional-embarazo-parto y puerperio

El tamao de la muestra en los Centros Materno Infantil y Hospitales depender del nmero de atenciones intra y extramurales realizados en el perodo seleccionado, independiente del tipo de personal de salud que realiz la atencin (complementariedad de la atencin); para lo cual se solicitar los HIS y/o Libro de Partos y se determinar la muestra correspondiente a dicho periodo. (Ver tabla N 4). Las historias clnicas sern seleccionados al azar.

Tabla N 4
CASO RANGO DE ATENDIDOS EN EL PERIODO SELECCIONADO MUESTRA

Menor de 100 casos atendidos

5%

Mayor de 100 casos atendidos

3%

El tamao de la muestra en los dems establecimientos de salud ser de 5 historias clnicas seleccionadas al azar de la atencin del ltimo mes.

Paso 3.-Revisin exhaustiva de Historias Clnicas.En razn del proceso identificado se utilizarn las siguientes Fichas de Auditora en funcin del tipo de auditora (Ver tabla N 5).

Tabla N 5
PROCESOS A AUDITAR TIPO DE FICHA

Preconcepcional Embarazo Preconcepcional-embarazo-parto y puerperio

Anexo 3 Anexo 4 y 5 Anexo 3,4, 5 ,6,7

Llenado de las Fichas de Auditora: Luego de identificar el proceso a auditar y seleccionada su respectiva ficha de auditora, el equipo auditor llenar la misma siguiendo los siguientes pasos:

Identificar el criterio a auditar Cotejar el criterio con la informacin consignada en la historia clinica auditada y anexos Podr utilizar el Anexo 8 a fin de poder orientar la justificacin del criterio sustentado en el marco normativo nacional y/o regional En la columna PUNTAJE ALCANZADO se colocar : Si el Item cumple, el puntaje esperado del item. Si el Item no cumple se colocar 0 (cero) Si el Item no aplica se colocar NA En la columna PUNTAJE TOTAL EVALUADO solo sern sumados los puntajes esperados de los items con excepcin de los No aplica Colocar en la fila OBSERVACIONES algun comentario que sirva para orientar el estudio y recomendaciones. Identificar los VACIOS expresandolo en tiempo

Paso 4.-Consolidacin de la informacin.Uso de aplicativo informtico.- Con el fin de contar con informacin cuantitativa que exprese el grado de avance de las acciones a favor de la prevencin para la reduccin de la mortalidad materna, se ha elaborado un aplicativo informtico que brindar informacin en relacin a los vacos identificados y atributos de calidad para la atencin de la salud sexual y reproductiva. En tal sentido y a fin de iniciar el proceso de consolidacin de la informacin se seguirn los siguientes pasos consignados en el Anexo 9 Paso 5.-Generacin de reportes.Para tal fin el equipo auditor utilizar el aplicativo generando los reportes segn se especifica en el Anexo 10 Paso 6.-Elaboracin de Informe de Auditora.Para tal fin el equipo Auditor utilizar el esquema propuesto en el Anexo 11, dejando recomendaciones en base a los reportes del aplicativo y observaciones.

6.1.3.-Monitoreo y periodicidad. Seguimiento a la recomendaciones.En base a las observaciones o deficiencias identificadas en el desarrollo de la auditora se abordarn las mismas a travs de un plan de contingencia y/o proyecto de mejora continua de la calidad. El jefe del establecimiento de salud realizar el monitoreo cumplido un (1) mes de la implementacin del Plan de Contingencia (Acciones de Estructura); o de implementado un Proyecto de Mejora Continua de la Calidad (Acciones de Proceso) y enviar el formato de monitoreo (Anexo 12) a su instancia inmediata superior, la cual enviar una copia a la Gerencia Regional de Salud donde se detallar si se revirti la deficiencia identificada.

Plan de Contingencia

AUDITORA
Proyecto de Mejora Continua de la Calidad Cundo hacer la siguiente auditora? El propsito de la repeticin de la auditora es evaluar los cambios y seguir mejorando la calidad de la atencin obsttrica adoptando un conjunto de prcticas en cuestiones clnicas o de gestin. Para estar seguros de que hemos logrado mejorar las prcticas, es preciso que evaluemos los efectos del proceso de auditora. Es importante demostrar que realmente hubo cambios y documentar esos cambios de manera sistemtica. Esta etapa de reevaluacin cierra una operacin de auditora, iniciando un nuevo ciclo de auditora. Por lo tanto se realizar las auditoras con la siguiente periodicidad: Auditora externa: Luego de ejecutar un plan de contingencia se repetir la auditora a los 3 meses de haberse emitido las recomendaciones. Luego de ejecutar un PMCC se repetir a los 6 meses de haberse emitido las recomendaciones. Auditora interna: Luego de ejecutar un plan de contingencia se repetir la auditora a los 2 meses de haberse emitido las recomendaciones Luego de ejecutar un PMCC se repetir a los 4 meses de haberse emitido las recomendaciones VII.-RESPONSABILIDADES La Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas a travs de la Direccin de Calidad en Salud, las Gerencias de Red, las Jefaturas de Microrred, las Direcciones de los Hospitales, son los responsables del cumplimiento de lo establecido en la presente Directiva Administrativa. VIII. DISPOSICIONES FINALES Una vez que el equipo haya adoptado decisiones con respecto a las recomendaciones a travs de un Plan de Contingencia o a travs de un Proyecto de Mejora Continua, llevar a

la prctica, los cambios o rediseos de procesos hacindolos constar claramente por escrito y en un lugar visible donde el personal pueda tener acceso inmediato a la informacin. As mismo el equipo deber velar por que todo el personal comprenda los nuevos procedimientos y las razones por las que se aplicar, garantizando que el personal del establecimiento de salud sepa a quin consultar cuando haya dudas sobre algn nuevo proceso a ejecutar.

IX. ANEXOS

Anexo 1.- Diagrama de Flujo para desarrollo de Auditoras Externas Anexo 2.- Diagrama de Flujo para desarrollo de Auditoras Externas Anexo 3.- Ficha de auditora: Ultima Atencin Preconcepcional Anexo 4.- Ficha de auditora: Embarazo :Primera Atencin Prenatal Anexo 5.- Ficha de auditora: Embarazo :Desde la 2da Atencin Prenatal y subsiguientes Anexo 6.- Ficha de auditora: Atencin de Parto Anexo 7.- Ficha de auditora: Atencin de Puerperio Anexo 8.- Marco Normativo Anexo 9.-Uso del Aplicativo Anexo 10.- Generacin de reportes Anexo 11.- Pautas Informe de auditora Anexo 12.-Matriz para informar monitoreo de acciones correctivas Anexo 13.- Los 4 Vacos, las 4 demoras