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A reprodução é, sem dúvida, uma das mais importantes funções do Ser Humano.
É esta capacidade que permite a evolução da espécie humana, integrando-a nas mais
variadas formas de sociedade, através da transmissão do material genético aliado ao processo de
Selecção Natural, contribuindo para o seu desenvolvimento e aperfeiçoamento ao longo dos
séculos.
Sem a capacidade de procriar perdemos o nosso vigor, a capacidade de nos substituirmos.
Deixamos de existir como espécie, conforme ocorreu com muitas outras espécies animais
anteriores.
Actualmente, tem-se vindo a assistir a uma diminuição da capacidade de procriar em
consequência dos hábitos errados que a actual sociedade nos impõe, de que são exemplo os
relacionados com a alimentação, stress, sedentarismo, poluição e consumo de substâncias
tóxicas, os quais interferem no ser humano, alterando algo tão intrínseco e pessoal como a sua
capacidade reprodutiva.
No sentido de contribuir para um aumento da fertilidade humana, é necessária a
cooperação de profissionais competentes numa nova área do saber médico, designada de
Reprodução Medicamente Assistida. Esta área do conhecimento imbrica com conhecimentos
integrados noutras especialidades médicas já existentes como a ginecologia, a andrologia, a
patologia clínica, a genética e a psiquiatria, entre outras.
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reforçar a investigação, a pesquisa, a curiosidade, o querer saber mais, e não sermos apenas
reprodutores do conhecimento já descoberto, numa forma de selecção anacrónica que coarcta a
evolução científica.
Para que os estudantes interessados possam obter o máximo rendimento durante este
estágio, criámos o Manual do Estágio de RMA, que compila a informação prestada por
especialistas de reconhecido mérito na matéria, integrando textos nas áreas clínicas e
laboratoriais da genética médica, embriologia, ginecologia, andrologia, patologia clínica, como
complemento para os alunos aprofundarem a sua pesquisa.
Espero que todos os que venham a consultar este Manual, obtenham dele o contributo
para o incremento dos seus conhecimentos nesta área, inserindo-os na sociedade actual, tão
carenciada de massa crítica.
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Área Laboratorial 7
Área da Genética 49
Agradecimentos 171
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MEDICINA DA REPRODUÇÃO LABORATORIAL. MANUAL DO INTERNATO MÉDICO
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Bióloga, Aluna de Doutoramento, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP;
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MD, PhD, Prof. Catedrático; Director de Serviço, Especialista em Medicina da Reprodução,
Especialista em Genética Médica, Serviço de Genética, Faculdade de Medicina do Porto e Centro
de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros, Porto;
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MD, PhD, Prof. Catedrático, Director de Serviço, Especialista em Medicina da Reprodução
Laboratorial pelo Hospital Americano de Paris, França, Especialista em Genética da Reprodução
pela Faculdade de Medicina do Porto, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP
59997/04, UMIB).
Correspondência:
Mário Sousa
T: 00-351-22-206.22.17; F: 00-351-
22-206.22.32
M: msousa@icbas.up.pt
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TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA
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FECUNDAÇÃO IN VITRO (IVF)
-Origem. Inglaterra (1978, Patrick Steptoe, Robert Edwards), França (1982, Jacques Testart,
René Frydman), Portugal (1986, Pereira Coelho, HSMaria).
-Indicações Femininas. Disfunção ovulatória moderada a severa; Obstrução tubar; Falhas de
gravidez após ciclos de IIU.
Indicações Masculinas. Défice ligeiro da qualidade do sémen.
-Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário). Indução do
crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista
hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol)
e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente
demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários folículos (3-8 por ovário) atingem 17 mm.
Riscos. Síndrome de hiperestimulação do ovário (<5%). Pode ser prevenido com a vigilância
acima descrita. A maioria (>95%) não necessita de internamento hospitalar. Indução da
maturação ovocitária. Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular)
quando os folículos atingem 17 mm. Sob a sua acção, ocorre a maturação genética dos ovócitos
e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.
-Aspiração dos folículos ováricos (dia 0). Por ecografia endovaginal, até 36h após a hCG.
Efectua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista. É uma técnica indolor que demora
cerca de 5 minutos por ovário.
-Progesterona intravaginal (dia 0). A progesterona (comprimidos vaginais) prepara o
endométrio para a implantação e é necessária porque a aspiração dos ovários remove a teca
folicular. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 10-12
mm (8-14 mm) e um aspecto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h
até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento
hormonal da implantação for negativo.
-Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0). Como IIU. Se a colheita falhar, em vez de
IVF efectua-se microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por MESA ou TESA.
-Técnica laboratorial da FIV (dia 0). Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e
espermatozóides (fracção swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A
fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.
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-Taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento
embrionário
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Taxa de maturidade ovocitária:
80% dos ovócitos aspirados devem ser MII. Nos casos com um número significativo de
ovócitos imaturos, estes podem ser amadurecidos in-vitro (60-80% de sucesso).
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Taxas de desenvolvimento embrionário:
Dia 1: Fecundação (12-18 h após a inseminação dos folículos ováricos): embrião de 1 célula,
estádio de dois pronúcleos ou zigoto: 70%.
2 b: 24 h 4 b: 24 h 8 b: 48 h
Trofoblasto:
Zona pelúcida Implantação
vazia
Placenta
Cavidade
blastocélica
Massa Celular Interna
ou Epiblasto:
Feto
Eclosão: 6º dia
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Qualidade embrionária
Grau D: embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem
(100%) anomalias genéticas. Não devem ser criopreservados.
Grau A: massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células
degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de
zona pelúcida fina.
Grau B: massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença
de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.
Grau C: massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas;
trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas);
zona pelúcida espessa.
Grau D: massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas;
trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas);
zona pelúcida espessa.
fragmento
s
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Dia da transferência dos embriões
Deve-se transferir o mais tarde possível, de modo a que os embriões escolhidos sejam os de
maior potencial de desenvolvimento. De um modo geral, sempre que existam mais embriões
do que aqueles que serão transferidos, deve-se ir prolongando a cultura. Vantagens da
transferência tardia: estudo da viabilidade embrionária; menor nº de embriões a transferir;
maior taxa de gravidez; menor taxa de gravidez gemelar; maior resistência e sucesso na
criopreservação dos embrões.
Dia 1: 6%.
Dia 2: 19%.
Dia 3: 27%.
Dia 4: 35%.
Dia 5/6: 46%.
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-Transferência de embriões. Os embriões são transferidos para a cavidade uterina
(transferência intra-uterina) num catéter, sob controlo ecográfico. É um processo indolor que
demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída
das trompas. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os
embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se
consegue introduzir o catéter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam
por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos
embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa
de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento
indolor e sem complicações, efectuando-se sob controlo ecográfico.
Medicação após a transferência dos embriões. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção
contra defeitos do sistema nervoso do feto). Nos casos de mulheres com presença de
autoanticorpos ou de defeitos da coagulação deve-se medicar com ácido
acetilsalicílico/corticóide em baixas doses, efectuar infusão de imunoglobulinas e/ou
administrar heparina.
-Detecção da Gravidez.
Gravidez Bioquímica (implantação). Doseamento sanguíneo da hormona "hCG no sangue ao
12-14º dia após a transferência dos embriões (positiva se !20 U). Esta hormona é segregada pelo
trofoblasto (células responsáveis pela implantação, secreção da "hCG e formação da placenta) e
não pelo epiblasto (células que originam o feto), pelo que, em certos casos (10%), o teste pode
ser falsamente positivo, ou seja, ter ocorrido implantação de um embrião sem capacidade de
originar um feto (gravidez anembriónica).
Gravidez Clínica. Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e feto com
batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez. Na espécie humana, existe uma taxa elevada
de abortamentos espontâneos do primeiro trimestre (14-19%; expulsão espontânea de embriões
com anomalias genéticas ou por defeitos da placenta), pelo que apenas após as 12 semanas
(gravidez evolutiva) é que a gravidez é mais segura.
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-Frequência dos ciclos de tratamento. De 3/3, 4/4 ou de 6/6 meses, para repousar os ovários.
Não deve ser superior a 6 meses, uma vez que a estimulação ovárica cíclica aumenta as taxas de
gravidez.
-Criopreservação de embriões. Origem. Em Portugal (criopreservação automática lenta, Alberto
Barros, 1992; vitrificação, Mário Sousa, 2004). Indicações. Embriões excedentários dos ciclos de
tratamento. Tipo de embriões passíveis de criopreservação. Só embriões de classe A/B. A
criopreservação de embriões excedentários é muito útil para os casais, porque evita uma nova
estimulação ovárica da paciente, o que diminui os riscos para a sua saúde e alivia os encargos
financeiros da RMA por não necessitar de um novo ciclo de estimulação ovárica. Por geralmente
se efectuar uma estimulação suave do ovário, com uma média de 6-8 ovócitos maduros por ciclo
de tratamento, quer por se efectuar cultura prolongada de embriões até à fase de blastocisto
sempre que tal é possível, a maioria dos casais não tem embriões excedentários para
criopreservação. Os embriões excedentários podem não ser criopreservados nos casos em que o
casal não deseja a criopreservação ou não deseja outro bebé. A criopreservação de embriões é
pouco frequente em Portugal e os embriões criopreservados são na sua maioria reutilizados pelos
casais. Entre 1997-2003, de 3.000 ciclos só 196 (7%) efectuaram criopreservação de embriões
(382 embriões). Em 63% dos ciclos de criopreservação, 57% dos embriões foram descongelados
e reutilizados após 6 meses, e os embriões restantes foram utilizados pelos casais 3 anos após a
gravidez alcançada.
Transferência de embriões criopreservados. Os embriões excedentários criopreservados
destinam-se a ser transferidos para o útero da paciente nos 6 meses seguintes em caso de falha
de gravidez, ou nos 3 anos seguintes após o nascimento da criança no caso de o casal ter
alcançado a gravidez na tentativa. Taxa de sobrevida na descongelação. Aumenta na medida
da evolução embrionária. Na fase de blastocisto, a sobrevida é de 80%. Taxas de gravidez. As
taxas de gravidez com embriões que sobrevivem ao processo de criopreservação-descongelação
são iguais às obtidas com embriões frescos. Progesterona intravaginal. Início 5 dias antes da
transferência dos embriões. Transferência de embriões. No dia seguinte ao da descongelação.
Número e qualidade de embriões a transferir, Período de repouso, Cuidados e Medicação
após transferência dos embriões, Detecção de gravidez. Como descrito para embriões
frescos.
MICROINJECÇÃO (ICSI)
-Origem. Bélgica (Palermo, 1991). Optimização e generalização da técnica (França, Mário Sousa,
1993). Portugal (Alberto Barros, 1994).
-Indicações Masculinas. Alteração moderada ou severa do sémen; Azoospermia; Anejaculação;
Ejaculação retrógrada; Doentes seropositivos; Diagnóstico Genético Pré-Implantação (PGD).
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Estudos obrigatórios masculinos. Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra
restante após a ICSI deve ser criopreservada. Antes dos tratamentos, e na presença de
anomalias dos espermatozóides, devem ser efectuados os seguintes exames de diagnóstico: (a)
Cariótipo. Nas anomalias, deve ser efectuado PGD para apenas se transferirem embriões
euplóides. (b) Nos casos de astenozoospermia total deve ser pedido o estudo do sémen por
microscopia electrónica. Nestes casos, a ICSI deve ser efectuada com espermatozóides
testiculares obtidos por biópsia testicular (TESE). Se mesmo assim os espermatozóides forem
imóveis, antes da microinjecção cada espermatozóide deve ser colocado 10 minutos em meio
hipo-osmótico, devendo-se apenas microinjectar os espermatozóides reactivos. (c) Nos casos
com morfologia normal inferior a 10%, devem ser pedidos os seguintes estudos no sémen:
imaturidade da cromatina (azul de anilina: detecta défice de substituição das histonas pelas
protaminas), fragmentação da cromatina (túnel: detecta digestão endógena por endonucleases
que fragmentam o DNA nos espaços internucleossómicos) e estudo molecular das aneuploidias
(FISH: detecta aneuploidias). No caso de positividade, deve ser efectuado ICSI com
espermatozóides testiculares, com PGD se também houver aumento das taxas de aneuploidias
nos espermatozóides. (d) Na oligozoospermia severa (#5x106/ml) e na azoospermia secretora
devem ser pedidos no sangue venoso periférico o estudo molecular do cromossoma Y para a
região AZF e, se este for normal, o estudo molecular do cromossoma Y para a região DAZ. Na
presença de microdelecções, o casal pode solicitar PGD para selecção de embriões do sexo
feminino de modo a evitar a transmissão da mutação paterna. (e) Nos casos com aumento da
viscosidade do sémen, diminuição do volume do sémen com pH ácido, alterações das vesículas
seminais, ou ausência congénita dos canais deferentes, desde que na ausência de anomalias
congénitas reno-uretero-vesicais, deve ser pedido o estudo completo do gene CFTR. Se positivo,
a mulher deve também efectuar o mesmo estudo. Se os dois forem positivos, deve-se efectuar
PGD para evitar a transmissão da fibrose cística. No caso de positividade apenas paterna, o casal
pode solicitar PGD para selecção de embriões do sexo feminino de modo a evitar a transmissão
da mutação paterna. (f) Na oligozoospermia moderada a severa (<10x106/ml) deve ser pedido o
estudo do imprinting genómico nos espermatozóides. Em caso de positividade, deve ser
efectuado diagnóstico genético pré-natal (PND) para as doenças ligadas ao imprinting genómico.
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Aniline blue : imaturidade da cromatina
Indicações Femininas. 1 IVF sem fecundação; !2 IVF sem gravidez; Baixo nº de ovócitos (#4);
Imaturidade ovocitária; Dismorfias ovocitárias; Défice do desenvolvimento embrionário; Ovário
com !35 anos; PGD.
-Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução
da maturação ovocitária e da ovulação. Como IVF. Aspiração dos folículos ováricos (dia 0).
Como IVF. No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e
microinjectados no dia seguinte.
-Mulheres seropositivas. Como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite
para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente no
presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e
que se encontra sem risco de morte precoce. A gravidez é seguida no Hospital com tratamento
profilático do recém-nascido.
-Progesterona intravaginal (dia 0). Como IVF.
-Preparação dos espermatozóides (dia 0)
Alteração moderada a severa do sémen. Como IVF.
Ejaculação retrógrada. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, 1997). Se o homem tem erecção e
orgasmo mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a
bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens
com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram
operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do
sémen. Após urinar, o paciente efectua a masturbação. De seguida volta a urinar e a urina é
recolhida. A urina é então lavada para se tentar obter os espermatozóides. Apenas se usam
espermatozóides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efectua-se
MESA/TESA.
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Anejaculação. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, 1997). Nas lesões
neurológicas (traumatismos medulares, tumores da medula espinal, sequelas de cirurgia
abdominal) e vasculares (diabetes, hipertensão), nos distúrbios psicológicos ou em
consequência de fármacos, pode não haver erecção e/ou ejaculação. Nestes casos, o sémen
pode ser obtido por vibração, electroejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por
aspiração testicular (TESA). Efectua-se a erecção e ejaculação assistida com vibrador médico.
Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da electro-ejaculação. Neste caso, efectua-se clister
de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-
se por via oral um antihipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida,
introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas eléctricas
(indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozóides forem imóveis, usa-se a
MESA/TESA/TESE.
Homens seropositivos. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, 2000). Exige-se carta do serviço
de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral
(qualquer vírus: HVB, HVC, HIV, etc) no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se
encontra sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de
lavagem e purificação dos espermatozóides. Os espermatozóides purificados são divididos em
duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise
demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade, criopreservada e em
quarentena, poderá ser usada para o tratamento por ICSI.
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Azoospermia obstrutiva. Origem. Bélgica (Devroey, 1994) e França (Mário Sousa, 1994);
Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, Luís Ferraz, 1996). Os espermatozóides são extraídos por
punção microcirúrgica do epidídimo (MESA). Se imóveis, efectua-se extracção de
espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE).
Azoospermia secretora. Origem. Bélgica (Devroey, 1994) e França (Mário Sousa, 1994);
Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, Luís Ferraz, 1996). Os espermatozóides ou suas células
precursoras (espermatídeos) são extraídos por biópsia testicular (TESE).
Indicações masculinas. Anejaculação, ejaculação retrógrada, paraplegia (primeiros bébés,
1997, Porto, Portugal, por Alberto Barros e Mário Sousa), astenozoospermia total (primeiros
bébés, 1997, Porto, Portugal, por Mário Sousa e Alberto Barros), teratozoospermia total,
criopreservação de tecido testicular antes de tratamento oncológico, azoospermia obstrutiva
(vasectomia, de causa inflamatória, de causa congénita) e azoospermia secretora. Prognóstico
na azoospermia secretora. Na azoospermia secretora existem indicadores de prognóstico que
se baseiam no volume testicular, nos níveis séricos da hormona FSH, no estudo do cariótipo, no
estudo das mutações do cromossoma Y e no diagnóstico histológico de uma pequena biópsia
testicular. Existem três grandes síndromes na azoospermia secretora. No síndrome de células de
Sertoli (SO), a taxa de sucesso da TESE é de 3%; na paragem da maturação (MA) a taxa de
sucesso da TESE é de 40%; e na hipo-espermatogénese (HP), a taxa de sucesso da TESE é de
90%. Na presença de microdelecções AZFc ou DAZ, a probabilidade de sucesso na TESE,
independentemente do síndrome (SO, MA o HP), é de 90%. Técnica. É efectuada com anestesia
local troncular (sobre o cordão espermático, logo abaixo da região inguinal) por Urologista. É um
processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo. Em caso de hipersensibilidade, o
paciente pode requerer anestesia geral (<1% dos casos). Não tem complicações e a cirurgia é de
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ambulatório. Colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se
encontrem espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos). Em caso de presença
de apenas células-mãe, efectua-se cultura in vitro destas (taxa de maturação com sucesso: 17%;
Mário Sousa, 1998, 2002). Medicação. No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em
casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias não
deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais.
Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6-12 meses para permitir a recuperação
testicular.
MESA
TESE
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1º glóbulo polar
ovócito
ovócito
Zona pelúcida
micropipeta
cabeça
flagelo
-Eclosão assistida. Origem. USA (1995) e França (Mário Sousa, 1995). Em Portugal (Alberto
Barros e Mário Sousa, 1996). Indicações. !2 ciclos sem implantação; idade feminina !35 anos.
Técnica. Ao dia 3 do desenvolvimento embrionário (embriões A/B com 6-12 células), abre-se um
pequeno orifício (10-15 $m) no invólucro de cada embrião, para facilitar a sua eclosão no dia 5.
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-Transplante de citoplasma e nuclear. Origem. USA (1995). Em Portugal (Alberto Barros e
Mário Sousa, 1996). Exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que
não existem anomalias genéticas dos ovócitos. Transferência de citoplasma: Em casos com má
qualidade do citoplasma dos ovócitos ou com 2 ciclos com défice total de desenvolvimento
embrionário, e nos casos de doença mitocondrial materna. Na ICSI, é microinjectado um volume
de cioplasma de ovócito dador (transplante parcial de citoplasma). Transferência nuclear. Em
casos com má qualidade do citoplasma dos ovócitos ou com 2 ciclos com défice total de
desenvolvimento embrionário, e nos casos de doença mitocondrial materna resistentes à
transferência parcial de citoplasma. No estádio de zigoto, os pronúcleos são aspirados e
microinjectados num ovócito dador enucleado.
Células de Sertoli Células estaminais adultas: SGA Células progenitoras adultas: ST1
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FISH
SINGLE CELL-PCR
PCR
RFLP
SSCP
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CRIOPRESERVAÇÃO DE TECIDO OVÁRICO
Origem. Inglaterra (1999); Portugal (Mário Sousa, Alberto Barros, 2000). Indicações. Pacientes
oncológicos, antes do tratamento: ooforectomia, quimioterapia ou radioterapia. Permite preservar
a fertilidade por transplante de tecido ovárico ou maturação in vitro de folículos primordiais.
Técnica. Sempre que possível, a paciente deve efectuar hiperestimulação controlada do ovário e
recolher ovócitos (imaturos ou maduros) para criopreservar. De seguida, deve efectuar biópsia de
ovário ou remoção de ovário. Destes, preparam-se pequenos fragmentos de tecido ovárico
(córtex) que são criopreservados. Utilização ulterior. Ainda não se sabem cultivar os folículos do
ovário congelado. Pelo contrário, o transplante de fragmento de ovário já permite obter bebés
(Bélgica, 2004).
CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS
Ovócitos imaturos em Profase I (GV). Indicações. Ovário poliquístico resistente ao tratamento
cirúrgico ou medicamentoso; Pacientes oncológicos antes do tratamento. Ovócitos maduros
(MII). Indicações. Adiamento da fertilidade; Pacientes oncológicos antes do tratamento. Indução
do crescimento folicular (estimulação controlada do ovário). GV. Indução ligeira do
crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista
hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol)
e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente
demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários (20-30) folículos atingem 10-14 mm. MII.
Como FIV. Riscos. GV. Raro, porque estimulação muito ligeira. MII. Como IVF. Aspiração dos
folículos ováricos (dia 0). Como IVF. Técnica. Isolamento dos ovócitos e criopreservação. Taxa
de sobrevida na descongelação. 50-60%. Utilização ulterior. Maturação in vitro dos ovócitos
GV até MII (60-80%), seguido de ICSI. Taxa de gravidez. Como IVF/ICSI.
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DOAÇÃO DE OVÓCITOS
-Indicações. Insuficiência prematura do ovário; ovariectomia; anomalias congénitas dos ovários;
ovócitos dismórficos; ovócitos com anomalias genéticas; contra-indicação para hiper-estimulação
hormonal; !4 falhas de gravidez com ICSI e/ou PGD; menopausa.
-Emparelhamento entre dadora e receptora (paciente). Na doação de ovócitos, efectua-se
uma consulta com o casal para se recolherem os dados físicos e uma amostra de sangue da
mulher, enquanto que o homem procede à colecta do sémen que de seguida é criopreservado.
O centro procurará então uma dadora de ovócitos com características genéticas similares à da
mulher do casal infértil, uma procura segundo os processos de transplante e que pode demorar
alguns meses (em média até cerca de 6 meses). Na doação de ovócitos efectua-se um
emparelhamento físico e genético entre a dadora e a mulher infértil, de modo a serem os mais
iguais possíveis: etnia, biótipo, estatura, estatura, cor de pele, cor dos olhos, cor do cabelo, tipo
de cabelo e grupos sanguíneos ABO/Rh. O emparelhamento entre as características da dadora
e as da paciente do casal permite actualmente uma igualdade de 70% entre os genes
maternos e os da dadora. Como o contributo materno para o bebé é de 50%, o ovócito doado
leva 50x70=35% de genes maternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do
contributo paterno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só
15% de genes exógenos (que ficam limitados aos orgãos internos, e que não interferem nem
aspecto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos
transplantes.
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doenças oncológicas, com ausência de agentes infecciosos (HIV1, HIV2, HTLV1, HTLV2, HVB,
HVC, HVD, CMV, EBV, HSV1, HSV2, HPV, Sífilis, Micoplasma, Clamidia, Toxoplasma, priões),
com ausência na família directa de malformações físicas, défices sensoriais e motores, com
ausência de doenças mentais, psiquiátricas e genéticas, com ausência de doenças sistémicas e
neoplásicas. As doenças referidas da dadora têm de ser confirmadas imediatamente antes do
início da estimulação ovárica. O casal deve receber um certificado que garante que todos estes
aspectos foram respeitados.
-Custos. A doação de ovócitos não pode ser gratuita, pois obriga a uma hiper-estimulação
controlada do ovário, anestesia e recolha de ovócitos, processamento dos espermatozóides,
microinjecção, cultura de embriões e transferência de embriões. Em relação ao pagamento da
dadora, como é uma doação benévola, apenas se custeiam os gastos obrigatórios da dadora
(medicação hormonal e 56 h de trabalho perdidas: cerca de 2x1.000 Euros).
-Tipo de banco. A doação é benévola (doação gratuita) e anónima.
-Dúvida de maternidade ou Doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de
ovócitos. Nestes casos, o casal tem direito a um estudo adequado da dadora para
comprovação. Neste estudo, o anonimato da dadora é obrigatoriamente mantido e a
responsabilidade da mesma é considerada nula. No caso da criança desenvolver uma doença
nova, ela deve-se a um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças
conhecidas e à data legalmente efectuadas na dadora.
DOAÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES
33
10 vezes em casais sem qualquer relação de parentesco e com origem residencial distinta, não
podendo cada dador estar na origem de mais do que 5 crianças nascidas.
-Critérios de selecção dos dadores. Fertilidade comprovada (filhos), com boa compleição física,
bom quociente intelectual e nível elevado de educação, com ausência de hábitos alcoólicos,
tabágicos ou de consumo de drogas, com ausência de malformações físicas, défices sensoriais e
motores, com ausência de doenças genéticas, de doenças sistémicas (diabetes, hipertensão
arterial, reumatismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc) e de doenças oncológicas,
com ausência de agentes infecciosos (HIV1, HIV2, HTLV1, HTLV2, HVB, HVC, HVD, CMV, EBV,
HSV1, HSV2, HPV, Sífilis, Micoplasma, Clamidia, Toxoplasma, priões), com ausência na família
directa de malformações físicas, défices sensoriais e motores, com ausência de doenças mentais,
psiquiátricas e genéticas, com ausência de doenças sistémicas e neoplásicas. Após esta
selecção clínica, o sémen é colhido e seleccionado se tiver parâmetros normais, ficando
criopreservado de quarentena por seis meses. Ao fim desse período, voltam-se a repetir os testes
infeccioss ao dador. Antes ainda de poder ser usado, o sémen congelado também é testado na
sua qualidade de resistência à descongelação.
-Emparelhamento entre dador e receptor (paciente). Efectua-se um emparelhamento físico
e genético entre o dador e o homem infértil: etnia, biótipo, estatura, cor de pele, cor dos olhos,
cor do cabelo, tipo de cabelo e grupos sanguíneos ABO/Rh. O emparelhamento entre as
características do dador e as do paciente permite actualmente uma igualdade de 70% entre os
genes paternos e os do dador. Como o contributo paterno para o bebé é de 50%, a amostra
doada leva 50x70=35% de genes paternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do
contributo materno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só
15% de genes exógenos (que ficam limitados aos orgãos internos, e que não interferem nem
aspecto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos
transplantes. O casal deve receber um certificado que garante que todos estes aspectos foram
respeitados.
34
DOAÇÃO DE EMBRIÕES
Fonte de embriões excedentários: Embriões frescos supranumerários que o casal não deseja
criopreservar; embriões criopreservados libertados por falecimento de um ou dos dois membros
do casal, ou por o casal desistir da sua utilização devido a terem tido gémeos.
Indicações (por ordem de prioridade). Doação para casais duplamente inférteis. Situações
muito raras, em que ambos os membros do casal são totalmente inférteis (sem ovócitos ou sem
ovário; sem testículo ou sem espermatozóides nem espermatídeos no sémen e na biópsia
testicular). Adopção. No caso de casais em lista de espera para adopção, desde que o casal o
deseje e a mulher tenha condições de saúde para gestação. Doação para transplantes. Na fase
de blastocisto, retiram-se cerca de 50 células estaminais. Estas células estaminais são
pluripotentes, ou seja, não são capazes de originar um embrião nem de implantar, podendo
apenas ser diferenciadas em tecidos para programas médicos de transplantação.
35
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48
49
INFERTILIDADE E ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO DE CAUSA GENÉTICA
50
familiares das doentes desenvolverem uma insuficiência ovárica prematura pode ser tão alta
como 100% (nos casos familiares) ou tão baixa como 1% (nos casos esporádicos).
Etiologia genica
- deve estar demonstrado que a característica em questão não tem uma causa
ambiencial
- maior incidência nos familiares do doente que na população geral da mesma região
52
No entanto, muitas vezes o número de casos na família ou na população é de tal modo
reduzido e com um tipo de transmissão tão irregular que é difícil, e frequentemente discutível,
reconhecer-se a causa génica e, quando esta é aceite, identificar o tipo de hereditariedade
(autossómica ou ligada ao cromossoma X, dominante ou recessiva).
Em 1976, Tiepolo e Zuffardi postularam que, pelo menos, um factor genético, essencial
para o desenvolvimento da linha germinativa masculina, se localizaria na porção distal do braço
longo do cromossoma Y, tendo designado este factor genético de AZoospermia Factor (AZF).
Em 1996, Peter Vogt et al. definiram três diferentes regiões AZF, na porção proximal, média e
distal de Yq11: AZFa, AZFb e AZFc.
A histologia testicular dos indivíduos com microdeleção na região AZFa tem revelado uma
ausência completa de células germinativas (Sertoli cell-only syndrome) enquanto que no caso das
53
microdeleções em AZFb tem sido observado um bloqueio da espermatogénese, anterior ou
durante a meiose (paragem da maturação).
As microdeleções em AZFc não podem ser associadas com uma interrupção numa fase
específica da espermatogénese. De facto, há uma grande variabilidade na expressão fenotípica
testicular - desde uma ausência completa de células germinativas até uma espermatogénese
completa com espermatozóides presentes no ejaculado. Esta variação da expressão fenotípica
ocorre de indivíduo para indivíduo mas também pode acontecer no mesmo indivíduo ao longo do
tempo, com uma evolução negativa partindo de um número normal de espermatozóides ou de
uma oligozoospermia (número de espermatozóides inferior a 20 milhões / ml), até hipoplasia,
paragem da maturação ou ausência completa de células germinativas. Este conhecimento
permite entender a importância de um diagnóstico precoce desta microdelecção: para um
tratamento precoce e para uma eventual crioconservação profilática do esperma em azoto líquido.
54
Uma explicação para este elemento empírico, aparentemente contraditório, em que a
presença de uma mutação melhora o prognóstico, é que as microdelecções em AZFc são
relativamente benignas em comparação com as outras microdelecções ou com os factores
idiopáticos, e que poderá haver uma predisposição genética, porventura uma pré-mutação, que
se desenvolverá para uma mutação completa pela influência de factores ambienciais ou
poligénicos.
Etiologia cromossómica
Nº espermatozóides/ml % Anomalias
cromossómicas
_______________________________________________________
0 15,1
Estas observações permitem afirmar que a indicação indiscutível para realizar o estudo
cromossómico é a infertilidade e não qualquer dos parâmetros definidos no espermograma.
Após estas notas prévias, que pretenderam introduzir e exprimir a importância das
anomalias cromossómicas como causa de infertilidade masculina, analisaremos sucessivamente
as anomalias, de número e de estrutura, mais frequentemente observadas.
56
1. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Down
57
das mulheres, cuja fertilidade é frequente, apenas são conhecidos 3 casos de fertilidade
masculina. Esta infertilidade deve-se principalmente ao bloqueio da espermatogénese, embora
estes indivíduos não devam ser considerados inférteis unicamente numa base histológica pois,
em alguns casos, foram observados espermatozóides no ejaculado, por vezes em número
normal. Aqui, a infertilidade terá por base mais a impotência sexual do que a incapacidade de
produzir um número suficiente de gâmetas (esta impotência sexual terá que ser encarada não
apenas numa perspectiva física como também do ponto de vista psicológico e social).
A infertilidade destes indivíduos poderá ser, então, causada quer pela incapacidade
fecundante dos gâmetas ou inviabilidade dos embriões (ambas consequência da aneussomia de
recombinação) , quer por deficiência da espermatogénese.
60
7. Polimorfismos cromossómicos
61
8. Mutações meióticas
Conclusão
.Trissomias 51%
autossómicas
. Poliploidias 23%
. Monossomia X 19%
. Anomalias estruturais 4%
. Mosaicismos 3%
63
Ao contrário dos abortamentos espontâneos esporádicos, em que os dois membros do
casal são, em regra, cromossomicamente normais, nos abortamentos espontâneos de repetição
as anomalias cromossómicas dos progenitores constituem um elemento causal significativo.
Deste modo, múltiplas conclusões têm sido referidas, em alguns parâmetros com uma
tendência comum, embora quantitativamente diferentes. Concretamente, é inequívoco que a
frequência das anomalias cromossómicas é significativamente superior na população com
abortamentos de repetição do que na população geral (em cerca de 6-7% dos casais com
antecedentes de abortamentos de repetição um dos seus membros apresenta uma
cromossomopatia) e que as translocações recíprocas são mais frequentemente observadas do
que as translocações robertsoneanas (cerca de 3-4% versus 1-2%).
64
critérios de interpretação, a maior ou menor utilização de técnicas citogenéticas não de rotina
(nomeadamente, as bandas C e a técnica NOR) e a valorização relativa do seu significado
etiopatogénico (em alguns estudos os polimorfismos não aparecem citados, o que é estranho
atendendo à sua incidência na população geral) podem explicar, pelo menos parcialmente, estas
variações.
! os casais com abortamentos de repetição possuem um maior risco de terem um filho com
malformações congénitas (18% dos recém-nascidos) comparado com a frequência na
população geral (3-4%).
! as alterações citogenéticas são mais frequentes nos casais que têm exclusivamente
perdas embrio-fetais do que naqueles com uma história mista de fracassos e sucessos
reprodutivos - 11,1% nos casais sem filhos e 2,1% nos que têm, pelo menos, um filho
normal.
! o cariótipo de linfócitos realizado aos casais com abortamentos de repetição tem permitido
a alguns autores demonstrar um aumento estatisticamente significativo de células
aneuplóides relativamente à população geral. O estudo de 145 casais permitiu demonstrar
que 2,9% dos elementos masculinos do casal eram mosaicos (com cerca de 20% de
células 45,X) assim como 10,3% das mulheres (portadoras de, aproximadamente, 20% de
linhas celulares 45,X e 47,XXX). Esta aparente tendência dos linfócitos para a aneuploidia
65
nos indivíduos com abortamentos de repetição poderá não ser devida ao acaso mas, pelo
contrário, significar que a meiose e a mitose estão, pelo menos em parte, sob um
mecanismo comum de controle genético.
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IMPLICAÇÕES GENÉTICAS DAS TECNOLOGIAS DA REPRODUÇÃO
Introdução
Um breve olhar histórico à intervenção médica conducente a resolver, por meios técnicos,
situações de infertilidade conjugal conduz-nos a 1770 (Londres), quando John Hunter realizou a
primeira inseminação artificial intraconjugal, e a 1884 (Filadélfia), altura em que Pancoast iniciou a
prática da inseminação artificial com esperma de dador. Estes métodos, de carácter rudimentar
porque traduziram apenas uma manipulação do esperma total e não dos espermatozóides, deram
origem à metodologia contemporânea em que é realizada a lavagem e a capacitação dos
espermatozóides com a posterior introdução na cavidade uterina (inseminação intrauterina).
67
à ausência bilateral das trompas. Rapidamente, a prática da FIV estendeu-se a outras indicações de
carácter ginecológico e também a situações em que a infertilidade era causada por alterações do
número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides. Todavia, estas técnica não demonstrou
capacidade para resolver os numerosíssimos casos em que estas alterações assumiam um carácter
de significativa gravidade.
O potencial fecundante dos espermatozóides testiculares (ou do epidídimo) congelados faz com que
a crioconservação dos espermatozóides, em azoto líquido, seja uma prática de rotina para uma
eventual utilização posterior. A repetição da biopsia testicular antes de decorridos 6 meses pode
diminuir a possibilidade de colheita dos espermatozóides e aumenta o risco de desvascularizar
permanentemente algumas áreas testiculares.
2. Anejaculação (por causas psicogénicas ou por lesão medular): com colheita de espermatozóides
por electroejaculação com sonda endorectal. A lesão medular é uma causa de infertilidade
masculina por ocasionar problemas de erecção e, principalmente, de ejaculação (mais de 90% dos
indivíduos com lesões medulares (TXI-LII) não têm ejaculação, anterógrada ou retrógrada). A
qualidade dos espermatozóides obtidos com estimulação eléctrica endorectal é invariavelmente
baixa, com alterações graves ou muito graves do número, morfologia ou motilidade dos
espermatozóides, devido à própria electroejaculação ou à doença subjacente, pelo que, muito
frequentemente, não existem condições minimamente satisfatórias para a realização da inseminação
artificial ou da fertilização in vitro. A associação da electroejaculação e da ICSI permitiu-nos
descrever a primeira gravidez a nível mundial num caso de paraplegia resultante de um acidente com
uma arma de fogo. Nas situações em que a colheita do esperma dos paraplégicos com anejaculação
68
é realizada com electroestimulação endorectal, a microinjecção intracitoplasmática é, muito
provavelmente, o tratamento de eleição, pela sua eficácia indiscutível e pela vantagem adicional de,
exigindo apenas um pequeno número de espermatozóides, permitir a congelação em azoto líquido
do esperma restante, em múltiplas fracções, o que evitará a necessidade de repetir a
electroejaculação. No caso de insucesso na colheita do esperma por estimulação eléctrica
endorectal, a ICSI permite ainda a possibilidade de gravidez após a injecção ovocitária de
espermatozóides obtidos por aspiração, epididimária ou testicular, ou por biopsia testicular.
70
Problemas relacionados com a prática da microinjecção intracitoplasmática:
1- Possibilidade de uso da técnica em casos em que a infertilidade de causa tão grave é a expressão
de uma patologia genética subjacente.
- Patologia cromossómica: os casais com indicação para a ICSI têm um risco aumentado de serem
portadores de anomalias cromossómicas. Estudos citogenéticos mostraram uma incidência
aumentada de cromossomopatias na população masculina infértil (6,2%), observando-se que esta
incidência aumenta à medida que diminui o número de espermatozóides (valores de 2,0%, 8,0% e
15,1% para, respectivamente, as normo-, oligo- e azoospermias).
71
desmetilado e activo. Deste modo, o encontro dos dois alelos parentais, um metilado e outro não
metilado, na fertilização, vai permitir um desenvolvimento embrionário normal.
Existem duas fases de (re)programação epigenética. Numa fase inicial do desenvolvimento das
gónadas fetais, há uma desmetilação global de todo o genoma nas células germinativas
primordiais. Posteriormente, nas fases iniciais da gametogénese, há uma vaga de metilação
dependente do sexo embrionário (imprinting parental), que estará concluída em metafase II
(ovócitos) e em espermátide redonda. A outra fase ocorre durante o período de desenvolvimento
embrionário pré-implantação, verificando-se uma onda de desmetilação e remetilação dos
genomas materno e paterno - com excepção dos genes submetidos a imprinting que, por isso,
permanecem metilados.
A maioria dos genes submetidos a imprinting parental são genes essenciais para o
desenvolvimento normal do embrião e a sua expressão é iniciada no estadio de 6-8 células.
Os estudos epidemiológicos relacionando a ICSI e a FIV com alguns síndromes associados com
genes imprinted, como o de Beckwith-Wiedemann ou de Angelman, ainda não estabelecem uma
ligação causal. No entanto, a realização destas técnicas durante um período crítico para o
estabelecimento e a manutenção da informação epigenética, nos gâmetas e nos embriões numa
fase precoce do desenvolvimento, exigem a avaliação, imediata e a longo prazo, das crianças
nascidas, nomeadamente tendo em atenção as malformações congénitas, o desenvolvimento
físico e neuro-psíquico e a incidência de neoplasias malignas.
2- A infertilidade masculina tem uma causa idiopática em cerca de 60% dos casos.
3- A ICSI ultrapassa diversos passos que ocorrem durante a fertilização natural, tais como a ligação
dos espermatozóides à zona pelúcida, a penetração da zona pelúcida e a fusão das membranas
dos dois gâmetas. Todavia, a selecção a este nível faz-se contra os espermatozóides com
alterações morfológicas ou funcionais e não contra um espermatozóide geneticamente anormal.
2- A observação das leis da hereditariedade mendeleana quando o gene patológico se transmite por
via paterna.
73
4- A observação de embriões, fetos e de recém-nascidos cromossomicamente anormais, filhos de
homens portadores de translocações recíprocas ou robertsoneanas, em cuja espermatogénese
ocorrem segregações adjacentes I, II ou 3:1, significa que os espermatozóides portadores de
anomalias cromossómicas graves, de número ou de estrutura, têm capacidade fecundante. Em 31
translocações recíprocas estudadas através da fertilização dos ovócitos do hamster pelos
espermatozóides humanos, a frequência de espermatozóides cromossomicamente
desequilibrados variou entre 19 a 77%, em função dos cromossomas envolvidos, com uma média
de 54%. Esta frequência é muito superior aos 11,7% de fetos cromossomicamente anormais
registados no Estudo Europeu de Colaboração - em que foi realizado diagnóstico pré-natal às 14
semanas de gestação, por amniocentese, quando um dos progenitores era portador de uma
translocação recíproca ou robertsoneana. A explicação mais provável para esta diferença é a
acção da selecção natural pós-zigótica, com a consequente desvitalização de muitos dos embriões
com desequilíbrios cromossómicos. A hipótese da selecção sobre os espermatozóides é pouco
provável, já que se verificou a mesma frequência de fetos com desequilíbrios cromossómicos
(11,7%) independentemente da origem paterna ou materna da translocação.
7- 98-99% dos embriões com anomalias cromossómicas terminam em abortamento espontâneo (ex.
100% das trissomias 16, 80% das trissomias 21, 99% dos 45,X) e 60% dos abortamentos
espontâneos apresentam anomalias cromossómicas.
8- Esta rigorosa selecção pré-natal, embrionária e fetal, não se aplica apenas sobre as anomalias
cromossómicas mas também sobre malformações de causa não-cromossómica:
4- Os resultados obstétricos das gestações consequentes à realização da ICSI são semelhantes aos
obtidos pela FIV, nomeadamente em relação ao peso dos recém-nascidos e à frequência de
gestações múltiplas, de recém-nascidos vivos e viáveis, de partos de pré-termo e da mortalidade
perinatal.
- Conclusões -
75
significativa de anomalias cromossómicas e de microdeleções no cromossoma Y, sobretudo em
casos de azoospermia e de oligozoospermia grave, conduz à imprescindibilidade do estudo genético,
citogenético e molecular, e de aconselhamento genético, nomeadamente tendo em consideração a
possibilidade de realizar o diagnóstico genético pré-implantação e o diagnóstico pré-natal.
1- A indicação terapêutica da ICSI deve ser muito criteriosamente definida, evitando que a sua
fantástica capacidade de resolver situações gravíssimas, sem solução até o advento da
microinjecção, condicione uma tendência precipitada e imprudente à sua prática generalizada.
2- Antes de iniciar um ciclo de ICSI está indicado realizar o cariótipo aos dois membros do casal, bem
como o estudo molecular do cromossoma Y (nos casos de oligozoospermia grave ou azoospermia
secretora) ou da fibrose cística (na azoospermia obstrutiva), com o objectivo de identificar uma
eventual infertilidade de causa genética para o consequente aconselhamento genético
4- A gestação deve ser considerada de alto risco, atendendo à infertilidade subjacente e por ter sido
alcançada através da ICSI, pelo que a monitorização materno-fetal assume um relevo ainda mais
significativo (rastreio bioquímico, ecografia fetal de alta-resolução às 10-12 e às 18-22 semanas de
gestação,...).
5- É necessária a avaliação, imediata e a longo prazo, das crianças nascidas, nomeadamente tendo
em atenção as malformações congénitas e o desenvolvimento físico e neuro-psíquico.
Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI): método muito precoce de diagnóstico pré-natal para os
casais com um elevado risco de transmissão de patologia génica ou cromossómica; evita a
implantação de embriões anormais; a selecção embrionária in vitro “elimina” a necessidade de uma
futura interrupção de gravidez.
Argumento importante a favor da sua realização: a obrigação de prevenir a doença genética e o seu
impacto em gerações futuras.
Posição incompreensível: em alguns países é ilegal mas é possível realizar diagnóstico pré-natal (ex:
amniocentese) e interromper a gravidez ...
76
Realizado apenas num número limitado de centros em todo o mundo - razão principal: a necessidade
de combinar as tecnologias de micromanipulação gamética e embrionária no âmbito da reprodução
medicamente assistida com as de PCR (Polymerase Chain Reaction) ou FISH (Fluorescent In Situ
Hybridization) em célula única.
Metodologias:
A principal limitação desta técnica reside no facto de apenas uma ou duas células poderem ser
retiradas do embrião pelo que o rigor diagnóstico não pode ser igual ao permitido pelo diagnóstico
pré-natal realizado por amniocentese (cerca das 16 semanas de gravidez). Por este motivo, embora
o risco de erro diagnóstico seja baixo, há a opinião generalizada de que o diagnóstico pré-natal por
amniocentese (ou por biopsia das vilosidades coriónicas) é recomendável em todos os casos. Outra
limitação, questionável, do DGPI é a eventual diminuição da taxa de gravidez por ciclo de
microinjecção intracitoplasmática (taxa global publicada pela Sociedade Europeia de Reprodução
Humana e Embriologia - ESHRE PGD Consortium Data, 2007: 25 %).
Estas limitações não são motivo para que não se perspective um aumento crescente da prática do
diagnóstico genético pré-implantação, nomeadamente porque permite a redução das interrupções de
gravidez consequentes ao diagnóstico de patologia fetal e também pelo facto de não haver aumento
da incidência de malformações congénitas nas gestações em que o DGPI foi realizado.
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INFERTILIDADE CONJUGAL
AVALIAÇÃO DO FACTOR MASCULINO
Introdução
A infertilidade conjugal não tem sido tema frequente nas revistas médicas, nem nas
reuniões entre Urologistas e muito menos no programa dos alunos de Medicina. Este
desinteresse tem tido consequências
nefastas porque os avanços importantes que, nos últimos anos, se conseguiram neste campo não
mereceram grande divulgação. Este esquecimento reveste-se de maior gravidade quando se
verifica que a infertilidade é uma patologia muito frequente atingindo 15% dos casais em idade
reprodutiva havendo, ainda, mais 10% que têm menos filhos que o desejado. Esta alta incidência,
com indícios de estar a aumentar, começa a transformar esta patologia num preocupante
problema de saúde pública.
História Clínica
Deve ser bem colhida e contemplar todos os incidentes a partir do momento da concepção.
Doenças e medicações da mãe durante a gravidez podem ser a causa de muitas alterações que
irão ser encontradas na vida adulta. Também, as exposições pré-natais a químicos ambientais
podem ter graves consequências no aparelho reprodutor masculino. Provavelmente, secundário a
estes efeitos, está a aparecer em alguns países mais industrializados, um aumento de anomalias
do aparelho genital masculino: hipospádias, criptorquidias, micropénis, tumor do testículo e
alterações da qualidade espermática. As doenças da infância, principalmente as localizadas ao
nível das gónadas ou as cirurgias ao nível do cordão espermático, podem ter consequências
nefastas. É importante saber se os testículos ao nascer estavam nas bolsas ou pelo contrário se
havia história de criptorquidia (unilateral ou bilateral) e a que idade foi feita a sua correcção.
Exame Físico
Deve ser orientado para os caracteres sexuais primários e secundários. A palpação dos
genitais externos é a parte mais importante de todo o exame.
O doente deve ser examinado de pé e num gabinete com temperatura agradável para se
evitarem contracções do cremaster com consequentemente subida do testículo. Como registo
inicial é importante termos o peso e altura. Situações de peso exagerado desde a adolescência e
mantidas na vida adulta estão muitas vezes associadas a uma hipotrofia testicular e
consequentemente a uma diminuição da espermatogénese. Isto pode acontecer porque na
gordura periférica a testosterona sob a acção da aromatase passa a estradiol, levando a uma
diminuição da testosterona disponível. O tratamento definitivo passa sempre pela correcção do
peso.
A rarefacção da barba e do pêlo púbico apontam para situações de hipoandrogenismo. A
ginecomastia, quando presente e fora de uma obesidade excessiva, deve fazer pensar em tumor
secretor de estrogénios, medicações ou se associada a testículos pequenos e duros sugere o
diagnóstico de síndroma de Klinefelter. É fundamental a determinação do volume testicular, sua
localização e consistência.
Os testículos, ao nascer, devem estar nas bolsas e aí devem permanecer pela vida fora. A
temperatura no saco escrotal é 2 a 3 graus inferior à temperatura do corpo, sendo este o factor
essencial para uma boa espermatogénese. A produção de espermatozóides começa no início da
adolescência e coincide com a libertação da testosterona pelas células de Leydig.
O volume testicular está de algum modo relacionado com a produção de espermatozóides.
Os testículos adultos têm em média 20 ml. Um médico treinado consegue, pela palpação,
determinar o volume aproximado. Quem não tiver essa experiência pode recorrer a aparelhos
próprios para esse fim. Um testículo diz-se atrófico quando o volume é inferior a 6 ml e hipotrófico
quando o volume está entre 6 e 15 ml.
Na parte posterior do testículo e praticamente colado a ele está o epidídimo. É aqui onde
os espermatozóides, saídos do testículo, permanecem cerca de 12-15 dias para completarem o
seu processo de maturação. No exame físico é importante a pesquisa de indurações ou de
dilatações da cabeça do epidídimo que quase sempre apontam para patologia obstrutiva.
A presença dos canais deferentes deve ser sempre procurada. O canal deferente é fácil de
ser detectado ao exame físico pois aparece-nos, à palpação, como uma estrutura dura e roliça
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que se localiza na parte posterior do cordão. A sua ausência, associa-se quase sempre a outras
anomalias genéticas a nível das vesículas seminais e renais. Estes doentes têm todos uma
azoospermia e muitos deles apresentam mutações ao nível do gene da fibrose cística(CFTR). Na
palpação dos genitais externos deve ser dada particular atenção à presença de varicocelo, pois
este diagnostica-se em cerca de 30-40% dos inférteis, enquanto que na população geral não
ultrapassa os 15%.
Apesar de tudo, a relação entre varicocelo e infertilidade permanece controversa, devendo
a sua correcção ser ponderada com o casal e tendo em consideração a idade da mulher e a
existência de patologias associadas. O varicocelo deve-se a um refluxo de sangue venoso da
veia espermática interna e que origina dilatações varicosas a nível do plexo pampiniforme. Dado
o grande comprimento desta veia à esquerda faz com que o varicocelo praticamente só se faça
sentir desse lado. O seu diagnóstico é essencialmente clínico; com o doente de pé, a palpação da
bolsa escrotal transmite-nos a sensação de um "saco de vermes". Se há dúvida, pede-se ao
doente para fazer a manobra de Valsalva e estas varicosidades aumentam ou pede-se para se
deitar e elas praticamente desaparecem. As causas pelas quais o varicocelo provoca infertilidade
ainda não estão bem esclarecidas ( aumento da temperatura, congestão venosa, toxinas das
supra-renais, … e mais recentemente aponta-se o aumento da fragmentação do DNA
espermático).
Estudo Laboratorial
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anomalias. Actualmente, a má realização dos espermogramas ainda permanece como uma das
causas que origina atraso no estudo do homem.
Outra causa para o atraso do estudo do homem é a má interpretação dos resultados. O
espermograma tem de ser avaliado nos seus vários parâmetros: Volume do ejaculado, número de
espermatozóides por mililitro, motilidade e morfologia (percentagem de espermatozóides
normais). Só será considerado normal o exame que tiver todos os parâmetros normais, pois basta
um estar alterado para o exame ser considerado
anormal.
A leitura de um espermograma normal deve apresentar os seguintes valores:
! Número de espermatozóides por mililitro > 20 milhões
! Motilidade rápida e muito rápida > 25%
! Morfologia > 14% de espermatozóides normais( critérios estritas de Kruger).
! Hipoosmolaridade > 50%
! Vitalidade > 50%
! Leucócitos < 1 milhão
! Sem fenómenos de aglutinação
Conclusão
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Gostaria de agradecer a todos os que contribuíram na elaboração deste manual.
Em particular ao Dr. Mário de Sousa, ao Dr. Luís Ferraz, ao Dr. Pedro Xavier e ao Dr.
Alberto Barros pela cooperação e disponibilidade sempre demonstrados no decorrer da
elaboração do Manual do Estágio de RMA, que se mostraram certamente imprescindíveis e
cruciais.
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