Reumatologa

ndice
TEMA 1. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS. .......................3 TEMA 2. VASCULITIS. .............................................................................................................3 2.1. Definicin. ..................................................................................................................3 2.2. Poliarteritis nodosa (PAN)..........................................................................................3 2.3. Poliangetis microscpica (microPAN). ......................................................................4 2.4. Angetis y granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss). .........................4 2.5. Granulomatosis de Wegener. .....................................................................................5 2.6. Arteritis temporal.......................................................................................................5 2.7. Arteritis de Takayasu. .................................................................................................6 2.8. Prpura de Schnlein-Henoch. ..................................................................................6 2.9. Vasculitis predominantemente cutneas (vasculitis por hipersensibilidad). ................7 2.10. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)...............................................7 2.11. Sndrome de Behet. ..................................................................................................7 2.12. Crioglobulinemias. .....................................................................................................7 TEMA 3. ARTRITIS POR MICROCRISTALES. .........................................................................8 3.1. Hiperuricemia y gota. .................................................................................................8 3.2. Artritis debida a depsito de cristales de calcio. ......................................................10 TEMA 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO......................................................................11 4.1. Epidemiologa. ..........................................................................................................11 4.2. Etiopatogenia. ..........................................................................................................11 4.3. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................11 4.4. Diagnstico. .............................................................................................................13 4.5. Sndrome antifosfolpido. .........................................................................................14 TEMA 5. ARTRITIS REUMATOIDE........................................................................................14 5.1. Definicin. ................................................................................................................14 5.2. Etiopatogenia. ..........................................................................................................14 5.3. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................15 5.4. Diagnstico. .............................................................................................................16 5.5. Tratamiento. .............................................................................................................16 5.6. Enfermedad de Still del adulto. ................................................................................17 TEMA 6. ESPONDILOARTROPATAS. SERONEGATIVAS. .................................................17 6.1. Espondilitis anquilosante (EA). .................................................................................17 6.2. Artritis reactiva (A Re)..............................................................................................20 6.3. Artropata psorisica. ...............................................................................................21 6.4. Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal. .....................................................21 TEMA 7. ENFERMEDADES METABLICAS SEAS. ...........................................................21 7.1. Osteoporosis. ...........................................................................................................21 7.2. Raquitismo y osteomalacia. ......................................................................................23 7.3. Enfermedad sea de Paget. ......................................................................................24 Pg. 1

miniMANUAL 1 CTO TEMA 8. ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA. ..............................................................25 8.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................25 8.2. Manifestaciones clinicopatolgicas. ..........................................................................26 8.3. Datos de laboratorio. ...............................................................................................26 8.4. Diagnstico. .............................................................................................................26 8.5. Evolucin y pronstico. ............................................................................................27 TEMA 9. ARTRITIS INFECCIOSAS. ......................................................................................27 9.1. Artritis no gonoccica. .............................................................................................27 9.2. Artritis gonoccica. .................................................................................................27 TEMA 10. AMILOIDOSIS. ........................................................................................................28 10.1. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................28 10.2. Diagnstico, pronstico y tratamiento.....................................................................28 TEMA 11. SNDROME DE SJGREN. .....................................................................................29 11.1. Manifestaciones clnicas. ..........................................................................................29 11.2. Diagnstico. .............................................................................................................29 11.3. Tratamiento. .............................................................................................................29 TEMA 12. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. .................................................................29 TEMA 13. ARTROSIS. ..............................................................................................................29 13.1. Definicin. ................................................................................................................29 13.2. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................30 13.3. Tratamiento. ...................................................................................................30 TEMA 14. OTRAS ARTROPATAS. .........................................................................................30 14.1. Osteoartropata hipertrfica (acropaquias)..............................................................30 14.2. Fibromialgia. .............................................................................................................30 ANEXO. RESUMEN DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMATOLGICAS. ......31

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Reumatologa TEMA 1. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS.

Los pacientes con sntomas musculoesquelticos deben ser estudiados mediante la historia clnica, la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y pruebas de imagen. Tabla 1. Dolor reumatolgico
DOLOR MECNICO Disminuye con el reposo DOLOR INFLAMATORIO No suele disminuir con el reposo

TAC, de gran utilidad en la patologa por canal medular estrecho. RMN, ms precisa que el TAC en las alteraciones de partes blandas y de eleccin en la zona de la rodilla.

TEMA 2. VASCULITIS. 2.1. Definicin.

Tanto la historia clnica como la exploracin aportan gran cantidad de datos que sugieren el diagnstico, el cual se suele conrmar mediante la realizacin de pruebas complementarias. Entre las pruebas complementarias utilizadas destacan: 1. El anlisis del lquido sinovial, que es esencial para liar el origen de las monoatritis agudas, estando slo contraindicado si el paciente presenta infeccin de las partes blandas adyacentes. (MIR 00-01, 76; MIR 99-00, 117; MIR 99-00, 121; MIR 96-97, 105; MIR 96-97F, 90, MIR 94-95, 181). Tambin es de gran ayuda para el diagnstico de las artritis crnicas (de >6 semanas de evolucin), en las que se puede requerir la realizacin de biopsias sinoviales. 2. Pruebas serolgicas, como la determinacin de niveles de complemento, ANAS (anticuerpos antinucleares) y factor reumatoide. El factor reumatoide se dene como una inmunoglobulina tipo M , G, A E dirigida contra el fragmento Fc de la IgG. El factor reumatoide es mayoritariamente de clase IgM y suele detectarse realizando pruebas de aglutinacin (Waaler Rose y en ltex). Los anticuerpos antinucleares aparecen en gran cantidad de enfermedades reumatolgicas, siendo ms frecuentes en el LES, la EMTC y la esclerodermia. Se detectan mediante la inmunouorescencia indirecta (IFI). (MIR 99-00,119 ) 3. Pruebas de imagen, de las que las ms utilizadas son: Radiografa convencional, muy til en el diagnstico de la enfermedades articulares. Hay que recordar que gran cantidad de las enfermedades reumatolgicas tienen un perodo de latencia radiolgico de aos, es decir, la enfermedad debe avanzar durante largos perodos de tiempo hasta conseguir producir alteraciones que sean visibles en la radiologa simple. Ecografa, de eleccin en los quistes sinoviales, las alteraciones del manguito de los rotadores, las lesiones tendinosas y en la displasia congnita de cadera en menores de 3 meses. Gammagrafa isotpica, prueba muy sensible pero muy poco especca, de uso en la deteccin de metstasis seas, enfermedad de Paget y procesos inamatorios e infecciosos.

Las vasculitis son procesos caracterizados por la inamacin y lesin de los vasos sanguneos. La inamacin llega a ocluir la luz vascular, por lo que los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos isqumicos. Se puede alterar cualquier tipo de vaso y en cualquier localizacin, lo que origina diferentes tipos de manifestaciones clnicas .Se cree que la mayora de las vasculitis son producidas por mecanismos inmunes.

2.2.

Poliarteritis nodosa (PAN).

Se dene como una vasculitis necrotizante multisistmica que afecta a las arterias musculares de pequeo y mediano calibre. Suele afectar a varones (4/1) de ms de 50 aos y caractersticamente se asocia a infeccin por VHB ( 20-30% ), VHC (5%) y a leucemia de clulas peludas o tricoleucemia. (MIR 96-97,114) Las lesiones son parcheadas y se localizan en las zonas de bifurcacin y ramicacin de las arterias. La aparicin de dilataciones aneurismticas de <1cm es muy caracterstica de la PAN clsica. En las fases agudas de la enfermedad se visualizan PMN inltrando todas las capas de la pared vascular y zonas perivasculares, y se origina una proliferacin de la ntima con fragmentacin de la lmina elstica interna. En las fases subagudas y crnicas, el inltrado pasa a ser de clulas mononucleares y se produce una necrosis brinoide de los vasos que oblitera parcialmente la luz y origina trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso afectado. Con la curacin, se deposita colgeno en la pared vascular, lo que provoca mayor oclusin del vaso.

CLNICA Casi la mitad de los pacientes presentan signos y sntomas inespeccos sistmicos como la prdida de peso, la ebre y el malestar general. El rin es el rgano ms frecuentemente afectado (70%) y la manifestacin ms comn es la hipertensin vasculorrenal (por isquemia de los glomrulos). A veces, el paciente puede debutar con hematuria y proteinuria, sndrome nefrtico, sd nefrtico o GNF extracapilar con oligoanuria, aunque la glomerulonefritis es excepcional en este sndrome. Si existe infeccin por VHB, es posible la aparicin de GNF membranosa y mesangiocapilar. Las alteraciones musculoesquelticas son muy frecuentes, sobre todo las artralgias y mialgias, pudiendo llegar a padecer una artritis asimtrica.

Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial.

NORMAL COLOR VISCOSIDAD GLUCOSA CLULAS PMN PROTENAS LCTICO COMPLEMENTO EJEMPLOS Artrosis , traumatismo Transparente, amarillo Alta Normal 0-200/mm3 (mononucl) 25% Normal Normal MECNICO Transparente-rojo. Amarillo-rojo Alta Normal <3000 (mononucl) hasta30% Normal Normal INFLAMATORIO Turbio , amarillo Baja normal-baja 3000-50000* 25-90% Alto Alto Bajo en LES, AR AR,LES, gota, artritis infl, algunas artritis spticas SPTICO Turbio , opaco Muy baja Muy baja (PMN) >50000 (PMN) >90% Muy alto Alto Alto en Reiter Artritis sptica, a veces en artritis inflamatorias

* La artritis inflamatoria (AR, Reiter) y la microcristalina puede a veces superar las 50.000 clulas. Por el contrario las infecciones crnicas pueden a veces no superar este valor ( TBC, Brucela, hongos).

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La afectacin cutnea aparece en el 50% de los pacientes, siendo caracterstica la prpura palpable y producindose tambin una paniculitis de tipo septal. Le sigue en frecuencia la alteracin isqumica del SNP ( 50%), que se presenta como una mononeuritis mltiple con dcit sensitivomotor. (MIR 96-97,117) Los vasos intestinales se afectan por esta vasculitis, siendo muy comn la aparicin de dolor abdominal, y en los casos ms graves se puede producir isquemia intestinal. Tambin es posible la aparicin de apendicitis y colecistitis alitisica. El hgado presenta un aumento de la fosfatasa alcalina, aunque no hay manifestaciones clnicas. Los vasos bronquiales pueden llegar a afectarse, aunque tpicamente la PAN cursa sin alteracin pulmonar. (MIR 03-04,12) Otros rganos que presentan isquemia son el corazn (insuciencia cardaca congestiva, y si la isquemia es ms brusca, incluso infarto agudo de miocardio) y el aparato genitourinario (dolor testicular). Tabla 3. Manifestaciones clnicas PAN.
rgano Renal Musculoesqueltica Cutnea S. nervioso perifrico Tubo digestivo Corazn Genitourinario Manifestacin Insuficiencia renal, HTA Artralgias, mialgas, artritis Purpura palpable Mononeuritis mltiple Dolor abdominal ICC, IAM, pericarditis Dolor Incidencia (%) 70 50-60 50 50 40 30 25

TRATAMIENTO. Los corticoides en dosis altas (1mg/kg) son la base del tratamiento de la PAN. En algunas ocasiones se aaden inmunosupresores (de eleccin la ciclofosfamida a 2mg/kg/da.) para poder controlar la enfermedad con menores dosis de corticoides o detener la afectacin visceral (si sta es extensa). Si existe hepatitis B asociada, se aaden corticoides y antivirales. La supervivencia es del 90% a los 5 aos con el tratamiento inmunosupresor.

2.3.

Poliangetis microscpica (microPAN).

La PAN microscpica se caracteriza por presentar rasgos histolgicos tpicos de la PAN clsica (vasculitis necrotizante), pero limitados a los vasos de pequeo calibre: arteriolas, capilares y vnulas. No suelen verse aneurismas. A diferencia de la PAN clsica, puede afectar a las arterias pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar) provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y en el rin suele producir glomerulonefritis. Es la enfermedad ms asociada con la presencia de p-ANCA (en el 50% de los casos).

2.4.

Angetis y granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss).

Se trata de una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta a arterias musculares de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas. En la pared vascular pueden observarse granulomas necrotizantes intra y extravasculares con inltracin tisular por eosinlos. Se asocia con asma grave y eosinolia perifrica. Se presenta en la edad media de la vida, siendo igual la prevalencia en ambos sexos.

DIAGNSTICO. En la analtica se observa leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica normocrmica (de procesos crnicos) con elevacin de la VSG. Se detectan anticuerpos p-ANCA en el 20 % de los pacientes. (MIR 98-99, 85; MIR 99-00F, 96) El diagnstico se conrma mediante la biopsia de una zona afectada. La arteriografa sera ecaz para detectar los aneurismas.

CLNICA. Como en todas las vasculitis , se observan signos inespeccos como la ebre y el malestar general. La afectacin pulmonar domina el cuadro, presentndose en forma de crisis asmticas severas que radiolgicamente se traducen en inltrados transitorios no cavitados. Muchas veces existen previo al desarrollo de la vasculitis sntomas de alergia, como son la rinitis, la poliposis nasal o el asma. Tambin se produce afectacin crnica de los senos paranasales en forma de sinusitis y poliposis.

Tabla 4. Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis.

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTMICAS PAN RIN (AP) RGANOS Articulaciones (clnica) CHURG-STRAUSS PULMN Asma. Infiltrados migratorios. Eosinofilia. Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

WEGENER

VASCULITIS DE CLULAS GIGANTES A. TEMPORAL A. TAKAYASU Troncos suprarticos Asimetra de pulsos y TA

PIEL (prpura palpable) Schnlein-Henoch (prpura, artralgias, dolor abdominal, hematuria)

VAS ALTAS + PULMN + RIN Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas

Cefalea, claudicacin mandibular y ceguera

VASOS

Arterias musculares de pequeo y mediano calibre Segmentaria. Bifurcaciones. Lesiones en distintos estadios. Muy destructiva (aneurismas). VHB. Tricoleucemia.

Capilares y vnulas

Arterias grandes

ANATOMA PATOLGICA

Eosinofilia tisular y perifrica. Granulomas intray extra-vasculares.

Leucocitoclasia. Todas las lesiones en un mismo estadio

Granulomas intra y extravasculares (yuxtavasculares)

Granulomas con clulas gigantes. Afectacin parcheada

ASOCIACIONES

p-ANCA.
Behet: similar AP pero Dx clnico

C-ANCA

Ancianas occidentales con polimialgia reumtica

Jvenes asiticas

AP similar en Kawasaki y sndrome de superposicin

Buerger: varn joven, oriental y fumador, con claudicacin en EE. Microabscesos en los vasos

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Reumatologa
La afectacin cutnea aparece en forma de prpura y ndulos subcutneos en el 70% de los afectados. Las alteraciones cardacas representan la causa ms importante de muerte y se detectan en el 30% de los pacientes. Tambin es frecuente encontrar mononeuritis mltiples y en el rin produce una GNF necrotizante focal con o sin semilunas, junto con inltrados intersticiales de eosinlos (MIR 96-97, 227; MIR 98-99F, 95).
SNP en forma de mononeuritis mltiple y el 8% presentan sntomas del SNC como neuropata de los pares craneales. (MIR 04-05, 86; MIR 97-98, 232)

DIAGNSTICO La presencia de asma, junto con elevacin de la IgE y una eosinolia de >1000/ml, ayuda a sugerir el diagnstico. Se suelen detectar anticuerpos p-ANCA, que son poco especcos de la enfermedad. La conrmacin se realiza mediante la realizacin de una biopsia, donde se objetivan los granulomas y la vasculitis. TRATAMIENTO Se administran corticoides en dosis altas, asociadas o no con ciclofosfamida. La supervivencia es del 60% a los 5 aos

2.5.

Granulomatosis de Wegener.

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeo vaso, donde los granulomas son de localizacin intra o extravascular. Tpicamente asocia afectacin de las vas respiratorias superiores e inferiores, junto con glomerulonefritis. Afecta a personas en la edad media de la vida, con proporcin 1/1 entre sexos. Es la vasculitis ms frecuente de todas las que afectan al pulmn.

CLNICA En el 96% de los pacientes existe alteracin del tracto respiratorio superior y/o inferior. La sinusitis es el sntoma de debut ms frecuente, representado clnicamente por dolor y supuracin purulento-hemorrgica a travs de la fosa nasal. Histolgicamente existe inamacin, necrosis y formacin de granulomas, con o sin vasculitis, llegando en ocasiones a producirse ulceraciones en la mucosa nasal. El tabique nasal se puede perforar, dando como resultado una nariz en silla de montar. A veces el proceso de cicatrizacin origina una estenosis subgltica que puede provocar una obstruccin respiratoria grave.
Tabla 5. Vasculitis de Wegener.
VASCULITIS DE WEGENER 98%- Sinusitis crnica 85%- Alteraciones pulmonares 75%- GNF rpidamente progresiva 50%- Alteraciones oculares(proptosis, epiescleritis..) 40%- Alteraciones cutneas 20%- Alt neurolgicas (mononeuritis mltiple) 8%- Alteraciones SNC

DIAGNSTICO. La bioqumica demuestra una gran elevacin de la VSG, junto con leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia a expensas de la Ig A. De gran utilidad son los anticuerpos c-ANCA tanto para el diagnstico como para el seguimiento y evaluacin de la actividad de la enfermedad. Son en un 95% especcos del Wegener y sus ttulos son muy elevados cuando la afectacin orgnica es severa (sobre todo en la afectacin renal). Sin embargo, a pesar de tener un gran valor, no deben sustituir a la biopsia como conrmacin diagnstica. (MIR 94-95, 64, 187) La biopsia se realiza de eleccin en el pulmn, puesto que en las vas areas superiores no se suele demostrar la vasculitis y en el rin es difcil observar los caractersticos granulomas. Se debe realizar diagnstico diferencial entre la granulomatosis de Wegener y la granulomatosis linfomatoide. Este cuadro se engloba dentro de los trastornos inmunoproliferativos angiocntricos y cursa principalmente con infiltracin destructiva del tracto respiratorio superior e inferior por linfocitos atpicos, clulas plasmticas e histiocitos con mitosis anormales. Se produce en varones de 50 aos y caractersticamente se observan granulomas centrados en los vasos, a diferencia de en el Wegener. La radiologa de trax es superponible entre ambas enfermedades y tambin hay afectacin renal, slo que en la linfomatosis sta no se expresa clnicamente. Suele derivar con el tiempo en un linfoma maligno y el tratamiento son los corticoides asociados o no a ciclofosfamida. TRATAMIENTO. Es de eleccin la administracin de ciclofosfamida en dosis de 2mg/kg/da durante al menos 1 ao, que ha conseguido la remisin de la enfermedad en el 75% de los casos y gran mejora en el 90% de los pacientes. Tambin se ha demostrado til en el manejo de las recidivas tras la suspensin del tratamiento. Se aconseja que durante los primeros meses la ciclofosfamida se asocie a corticoides en dosis altas, aunque estos no han demostrado mejorar el curso evolutivo de la enfermedad, sirviendo slo para agilizar la mejora de los sntomas. En caso de objetivarse leucopenia, se deber ajustar la ciclofosfamida hasta que los leucocitos asciendan a >3000/ml (>1500 neutrlos). Entre sus efectos adversos cabe destacar la pancitopenia, la cistitis, el cncer vesical, la mielodisplasia y la toxicidad gonadal. Si no es posible su uso por encontrarse contraindicado, se intentar una pauta con metotrexate o azatioprina asociado a corticoides (MIR 99-00F, 229, MIR 97-98, 225).

2.6.

Arteritis temporal.

La afectacin pulmonar (85%) se caracteriza por tos, disnea, hemoptisis y dolor torcico. Radiolgicamente se visualizan inltrados nodulares bilaterales cavitados no migratorios que pueden alcanzar un gran tamao. En el 77% de los pacientes se afecta el rin en forma de una GNF focal y segmentaria que evoluciona hacia una GNF rpidamente progresiva con semilunas. La manifestacin ms comn es la hematuria y la proteinuria, aunque es posible la aparicin de un sd nefrtico, un sd nefrtico u oligoanuria. Excepcionalmente se origina una obstruccin en los urteres por aparicin de granulomas en su pared. La afectacin ocular se da en el 50% de los casos y vara desde una simple conjuntivitis hasta proptosis (muy especca del Wegener) debido a la ocupacin del espacio retroorbitario por granulomas. Las lesiones cutneas (46%) son las mismas que en otros tipos de vasculitis. En el 20 % de los pacientes hay manifestaciones del

Es una panarteritis de vasos de mediano y gran calibre que cursa con inltrados de clulas mononucleares y clulas gigantes en el interior de la pared vascular. Se observan granulomas en la biopsia. La afectacin del vaso es parcheada o segmentaria y se observa proliferacin de la ntima y degeneracin de la lmina elstica. La arteria temporal en la ms frecuentemente afectada. Se observa en mujeres ancianas en una proporcin 3/1 respecto a los varones y se asocia en el 50% de los casos a polimialgia reumtica (rigidez, dolores sordos y mialgias en cinturas escapular y pelviana).

CLNICA. Debuta clsicamente como un cuadro de ebre, anemia, VSG elevada y cefalea frontotemporal en un paciente anciano. El sntoma ms frecuente es la aparicin de cefalea (65%) refractaria al tratamiento analgsico. Se puede asociar a una arteria temporal engrosada y dolorosa a la palpacin que conserva inicialmente el pulso. Otros sntomas caractersticos son la claudicacin mandibular, la inamacin del cuero cabelludo o incluso la prdida del gusto. La complicacin ms grave de la arteritis temporal no tratada es la afectacin ocular en forma de neuritis ptica isqumica por trombosis de la arteria central de la retina, que causa ceguera irre-

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versible unilateral, que puede convertirse en bilateral si el proceso sigue sin tratarse. (MIR 00-01, 81; MIR 95-96, 51) Aunque sta suele ser la clnica predominante, no hay que olvidar que otras partes del organismo pueden estar afectadas, siendo frecuentes los granulomas a nivel heptico que provocan un aumento de la fosfatasa alcalina (signo de ocupacin heptica). Es una enfermedad sistmica que aparece con ms frecuencia en jvenes asiticas. Las arterias ms afectadas son las subclavias, seguidas por la cartida comn, la aorta abdominal y las arterias renales.

DIAGNSTICO.
Se sospecha la enfermedad al hallarse cefalea, ebre, anemia normonormo y VSG elevada en un paciente, con o sin polimialgia reumtica. La conrmacin se consigue a partir de muestras histolgicas. Recuerda que el tratamiento con corticoides puede negativizar la biopsia, pero que es necesario iniciar cuanto antes el tratamiento para evitar las manifestaciones oculares. Adems, la afectacin es segmentaria, por lo que puede que las muestras recogidas sean de una zona de la arteria no afectada. (MIR 97-98, 229)

CLNICA. Cursa inicialmente con sintomatologa general (ebre, malestar, anorexia, y prdida de peso). Posteriormente se presenta dolor por la lesin del vaso y sntomas secundarios a la isquemia en el territorio irrigado por el vaso afectado, siendo los ms frecuentes los fenmenos isqumicos del SNC (que son la principal causa de muerte, junto a la insuciencia cardaca y el infarto de miocardio). (MIR 01-02, 50) DIAGNSTICO. Debe sospecharse ante una mujer joven en la que se detecte asimetra de pulsos entre ambos brazos (por afectacin asimtrica de ambas arterias subclavias) y soplos por obstruccin parcial de los vasos. La analtica es similar a la de otras vasculitis y el diagnstico conrmatorio se realiza mediante arteriografa. Son datos caractersticos en sta la irregularidad de las paredes vasculares, las estenosis, las dilataciones postestenticas, la formacin de aneurismas, las oclusiones y aumento de la circulacin colateral. No sirven las biopsias, por ser inaccesibles y porque la afectacin es segmentaria. TRATAMIENTO. Se debe intentar controlar la inamacin con corticoides en dosis altas, para realizar posteriormente, con el paciente estable, angioplastias u otras tcnicas quirrgicas de reparacin (endarterectomas y bypass). Si existe resistencia a los corticoides o no son sucientes, se puede usar metotrexato u otros inmunosupresores. La anticoagulacin previene la trombosis y la oclusin completa de los vasos. La mortalidad es del 20% a los 5 aos.

TRATAMIENTO. Es caracterstica de esta enfermedad una excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistmicos ( lo cual tiene utilidad diagnstica, cuando la biopsia no es concluyente).Se utilizan tanto para conseguir un alivio sintomtico como para prevenir las complicaciones oculares. Inicialmente se utiliza una dosis de 1mg/kg/da que se va disminuyendo hasta la dosis mnima ecaz para el control de los sntomas. El tratamiento debe de durar al menos 1-2 aos para evitar la aparicin de recadas. La VSG es un parmetro de gran utilidad para monitorizar la ecacia del tratamiento, ya que indica la actividad inamatoria. RECUERDA
Si slo existen sntomas de polimialgia reumtica, el tratamiento son corticoides a dosis bajas (de 15-20 mg/da) (MIR 03-04, 11)

2.8. 2.7. Arteritis de Takayasu.

Tambin denominada enfermedad sin pulso o sndrome del arco artico. Se trata de una enfermedad inamatoria y estenosante fundamentalmente de las arterias de gran calibre que muestra predileccin por los troncos supraarticos. Histolgicamente es una panarteritis granulomatosa con inltrado inamatorio mononuclear y clulas gigantes multinucleadas en la adventicia, proliferacin de la ntima, brosis de la media y disgregacin de la lmina elstica interna (igual que la arteritis de la arteria temporal). Esto produce un estrechamiento de la luz del vaso, con o sin trombosis. No existe necrosis brinoide. Tabla 5. Arteritis de Takayasu.
ARTERIA Subclavia Cartida comn Aorta abdominal Arterias renales Cayado y raz artico Vertebrales Eje celaco Mesentrica superior Ilacas Pulmonares Coronarias PORCENTAJE 93 58 47 38 35 35 18 18 17 10-40% <10 CLNICA Claudicacin de los brazos, fenmeno Raynaud Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus Dolor abdominal, naseas, vmitos Hipertensin, insuficiencia renal Insuficiencia artica, ICC Alteraciones visuales, mareos Dolor abdominal, naseas, vmitos Dolor abdominal, naseas, vmitos Claudicacin de las piernas Dolor torcico atpico, disnea Dolor torcico, IAM

Prpura de Schnlein-Henoch.

Es una vasculitis de pequeo vaso del tipo leucocitoclsica que se caracteriza por prpura palpable no trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros inferiores), artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis. Aunque se suele ver en varones de 4-7 aos, tambin es posible en el adulto. Se cree que el mecanismo patognico es el depsito de inmunocomplejos (sobre todo formados por Ig A). La prpura suele estar precedida por un cuadro de infeccin respiratoria, lo que apoya que los antgenos ms frecuentemente implicados sean los de los grmenes que producen estas infecciones, aunque tambin se asocia al uso de ciertos frmacos o alimentos.

CLNICA. Las manifestaciones ms precoces son las cutneas, en forma de prpura palpable. La mayora de los pacientes (90%) presentan poliartralgias, llegando en algunos casos a presentar una verdadera poliartritis no erosiva migratoria. En el 70% de los pacientes peditricos hay sntomas gastrointestinales, predominando el dolor abdominal clico con nauseas, vmitos, diarrea o estreimiento (producidos por edema de la pared intestinal secundario a la isquemia). Con frecuencia hay rectorragia causada por el dao en la mucosa. La afectacin renal es frecuente y cursa con hematuria con cilindros hemticos y proteinuria. Ms raramente hay evolucin a sndrome nefrtico y a GN rpidamente progresiva (con semilunas). Histolgicamente se visualiza una proliferacin mesangial difusa o focal y una GN proliferativa segmentaria. Es caracterstico el depsito mesangial de IgA y complemento. En los pocos casos en los que la enfermedad puede causar la muerte, sta se debe al dao crnico renal. (MIR 04-05, 186; MIR 99-00, 127; MIR 99-00, 213, MIR 97-98F, 144; MIR 95-96F, 13) DIAGNSTICO. Se apoya en la clnica y se conrma mediante la biopsia y la demostracin de los inmunocomplejos en el tejido. En la analtica se observa leucocitosis con una cifra de plaquetas y de complemento srico normal. Los niveles de IgA circulante estn elevados en el 50% de los enfermos.

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Reumatologa
TRATAMIENTO. No suele ser necesario porque la enfermedad es autolimitada, presentando recidivas y remisiones durante un perodo de semanas o meses hasta su resolucin espontnea. Se puede recurrir a los corticoides en dosis altas (1mg/kg/da) para disminuir el edema tisular, las artralgias y las molestias abdominales. En casos graves puede recurrirse a la plasmafresis. (MIR 98-99, 183) La mayora de las veces el pronstico es excelente, excepto en los casos que cursan de forma crnica o con sucesivos brotes.
Histolgicamente, la principal lesin es una vasculitis de pequeo vaso con tendencia a la formacin de trombos venosos. Su prevalencia es mayor entre los jvenes varones de Japn y el Mediterrneo oriental y parece estar relacionado con el antgeno HLA B5. Tabla 6. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet. 1. Presencia de lceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a 2 de los siguientes: 2. lceras genitales recurrentes. 3. Lesin ocular (uvetis posterior o anterior). 4. Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis ...). 5. Fenmeno de patergia positivo.

2.9.

Vasculitis predominantemente cutneas (vasculitis por hipersensibilidad).

Se trata de las vasculitis ms frecuentes y se caracterizan por la afectacin cutnea y por su predileccin por los vasos pequeos (capilares y vnulas). Su nombre se debe a que en su patogenia est implicada una reaccin de hipersensibilidad tras la exposicin a un antgeno ( frmacos, infecciones, neoplasias, etc.) . (MIR 02-03, 220), que lleva al depsito de inmunocomplejos en la piel y otros rganos como las articulaciones, el rin o el sistema gastrointestinal . La lesin caracterstica se denomina leucocitoclasia, que dene los restos nucleares procedentes de neutrlos que inltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las fases agudas. Se observa extravasacin de hemates a partir de los vasos lesionados, que clnicamente da lugar a una prpura palpable. Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas las lesiones estn en el mismo estadio evolutivo.

CLNICA. Cursa con sntomas generales (ebre, malestar, mialgias y anorexia) y prpura palpable que se encuentra en las zonas declives, pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa. DIAGNSTICO Se conrma mediante biopsia cutnea. TRATAMIENTO. La mayora de estas vasculitis se resuelven espontneamente. Tambin es posible realizar el tratamiento etiolgico, asociando o no corticoides .

CLNICA. Es esencial la existencia de aftas orales (3 ms episodios anuales) para el diagnstico. Son lceras dolorosas, superciales o profundas, en cualquier localizacin en la mucosa oral. Curan sin dejar cicatriz en 1-2 semanas. (MIR 04-05, 148; MIR 97-98, 233; MIR 97-98F, 209). Las lceras genitales (80%) se parecen a las orales, pero s dejan cicatriz. En la piel se observan foliculitis o pseudofoliculitis (80%), eritema nodoso y exantema semejante al acn. Las alteraciones oculares son la complicacin ms grave de la enfermedad, ya que evolucionan rpidamente a la ceguera. Suele ocurrir al inicio de la enfermedad y cursa en forma de uvetis posterior, uveitis anterior o neuritis ptica. Los pacientes afectos de Behet poseen fenmeno de patergia positivo, es decir, la inyeccin intradrmica de suero salino provoca la aparicin de pstulas en la piel (se produce tambin en el Sd de Sweet y en el pioderma gangrenoso). El 30-60% de los enfermos padecen artralgias, aunque puede llegar a originar una artritis de grandes articulaciones no erosiva. En una cuarta parte de los pacientes se observan trombosis venosas superciales y profundas (con el consecuente riesgo de TEP), y pueden llegar a afectarse las arterias, provocando aortitis y aneurismas y trombosis de arterias perifricas. (MIR 95-96F, 142), La afectacin del SNC por la vasculitis se traduce en hipertensin craneal benigna, meningoencefalitis asptica, afectacin piramidal y alteraciones psiquitricas. DIAGNSTICO. Es clnico y se requiere la conjuncin de 3 de los criterios diagnsticos para diagnosticar la enfermedad, siendo imprescindible la existencia de aftas orales. En la analtica se observa aumento de la VSG y de la PCR junto con leucocitosis. Pueden detectarse anticuerpos contra la mucosa oral humana. TRATAMIENTO. Este sndrome se trata de forma sintomtica y emprica. Las lceras mejoran con la aplicacin tpica de corticoides, y en casos ms graves se utiliza la talidomida, la colchicina y la pentoxilina. La uvetis posterior debe ser tratada enrgicamente y de forma precoz con ciclosporina (5-10mg/kg/da). La afectacin del SNC requiere dosis altas de glucocorticoides, azatioprina o ciclosporina. La artritis mejora con la colchicina y el interfern alfa y las tromboebitis superciales mejoran con el cido acetilsaliclico. La gravedad del sndrome cede con el tiempo.

2.10. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger).

Es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva caracterizada por la formacin de trombosis en las arterias pequeas y medianas de las zonas distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los vasos y se acompaan de un infiltrado de polimorfonucleares en todas las capas de la pared vascular, as como de pequeos microabscesos dentro de la estructura del trombo. Se observa en varones jvenes fumadores, estando este trastorno muy relacionado con el consumo de tabaco. La trada clnica tpica es la claudicacin de la extremidad afecta, junto con fenmeno de Raynaud y tromboebitis superciales migratorias.

DIAGNSTICO. Se realiza mediante la historia clnica y la exploracin fsica. En la arteriografa, que es conrmatoria, se visualiza el alamiento de los vasos distales y la presencia de vasos colaterales en las reas ocluidas. TRATAMIENTO. Es esencial abandonar el hbito tabquico para evitar la progresin de la enfermedad. Si el vaso es lo sucientemente grande, ser posible emplear tcnicas de derivacin quirrgica. En caso contrario, la amputacin ser inevitable si se objetiva isquemia persistente grave.

2.12. Crioglobulinemias.
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a una temperatura de 4C y se disuelven por calentamiento. Segn su etiologa y el tipo de inmunoglobulinas que las formen, se clasican en tres grupos. Tanto el grupo II como el III pueden producir una crioglobulinemia esencial. Puede asociarse a infeccin por el virus de la hepatitis C (en el 90% de los casos), a infecciones por hongos, bacterias o virus o a enfermedades malignas. Es una enfermedad que afecta ms a la mujer alrededor de la quinta dcada de la vida. La manifestacin ms frecuente es la prpura palpable (que indica la existencia de una vasculitis cutnea de pequeo vaso),

2.11. Sndrome de Behet.

El sndrome de Behcet es un proceso multiorgnico que se maniesta por la aparicin de lceras bucales y genitales y por afectacin ocular.

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seguido de manifestaciones musculoesquelticas, ebre y hepatoesplenomegalia; a veces hay polineuropata y adenopatas. El rin se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o proteinuria que puede llegar a rango nefrtico. Tambin puede debutar como sndrome nefrtico (glomerulonefritis con semilunas con oliguria). Se dene la hiperuricemia como la concentracin plasmtica >7mg/ dl. Su prevalencia en la poblacin general es entre 2-13%. Sin embargo, el trmino gota engloba a las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico en la cavidad articular o en otros tejidos. La prevalencia de la gota es del 1-4%. Las causas de la hiperuricemia se pueden clasicar en tres grupos:

DIAGNSTICO. Se demuestran mediante biopsia las lesiones cutneas. En el rin se puede visualizar una glomerulonefritis mesangial o mesangiocapilar. Si hay semilunas, se tratar de un GN extracapilar tipo II. En el plasma es necesario demostrar la presencia de crioglobulinas y la disminucin de los niveles sricos de complemento (por formacin de inmunocomplejos). Ser necesario investigar cul es la causa de que se produzcan dichas inmunoglobulinas. TRATAMIENTO. Se utilizan corticoides e inmunosupresores. A veces, la plasmafresis y el IF producen mejora de los sntomas.

A. AUMENTO DE LA SNTESIS DE URATOS. Puede producirse por causas primarias o innatas, como fallos hereditarios en las enzimas del catabolismo de las purinas. Entre ellas destacan (MIR 00-01, 64): 1. Aumento de la actividad de la fosforribosilpirofosfato (PRPP) sintetasa Defecto ligado al cromosoma X. 2. Dcit de la hipoxantina fosforribosiltransferasa(HPRT)Defecto ligado al cromosoma X. Puede presentarse de forma completa (Sd de Lesch-Nyhan) asociado a alteraciones neurolgicas, o como un dcit parcial enzimtico (Sd de Kelley Seegmiller).
Ms frecuentes son las causas secundarias o adquiridas, en las que existe un aumento de la lisis celular, de la que se liberan las purinas que originarn el exceso de cido rico. Ejemplos son las enfermedades mielo-linfoproliferativas o el tratamiento de las mismas, los procesos hemolticos, la policitemia vera, la psoriasis, la enfermedad de Paget, las glucogenosis de tipo III,V, VII, la rabdomilisis, el ejercicio, el alcohol y la obesidad. La dieta es una fuente exgena de purinas, pero no posee gran importancia para el control de la hiperuricemia (slo puede disminuir 1 mg/dl la uricemia). NO se utiliza en el tratamiento de la

TEMA 3. ARTRITIS POR MICROCRISTALES. 3.1. Hiperuricemia y gota.

El cido rico es el producto nal de la degradacin de las purinas. Se produce en los rganos que contienen xantn oxidasa (el intestino delgado y el hgado) y se elimina sobre todo por el rin. Las concentraciones de rico son muy bajas en la infancia y van aumentando en los varones a partir de la pubertad y en las mujeres tras la menopausia (lo cual se cree que es debido a una mayor excrecin de uratos en la poca frtil). (MIR 98-99, 88)

Tabla 7. Artritis por microcristales.

PIROFOSFATO CLCICO (PPCD) OXALATO CLCICO (OxCa) URATO MONOSDICO (UMS)

HIDROXIAPATITA (HA)

FORMA del CRISTAL Romboidal BIRREFRINGENCIA Dbil +

Muy pequeos Bipiramidal Muy +++ Aguja Muy - - (MIR 02-03, 227)

No tiene

LQUIDO SINOVIAL

INFLAMATORIO Predominio de neutrfilos

MECNICO Mononucleares

MECNICO, suele tener menos de 2000 cl. Neutrfilos y mononucleares

INFLAMATORIO, predominio de neutrfilos

RADIOLOGA

Condrocalcinosis simtrica

Calcificaciones DISTRFICAS y METASTSICAS

Condrocalcinosis

Erosiones Geodas

LOCALIZACIN ms frecuente

RODILLA, MUECA, TOBILLO

RODILLA, HOMBRO

CUALQUIERA

1 METATARSOFALNGICA

DIAGNSTICO

MICROSCOPIO POLARIZACIN ANCIANOS con artrosis. Si <50a pensar en alteracin metablica o hereditaria ASINTOMTICOS En ocasiones aguda: "PSEUDOGOTA"

Micr. electrnico, se tie de rojo con ALIZARINA ROJA

MICROSCOPIO POLARIZACIN

MICROSCOPIO POLARIZACIN

EDAD ms frecuente

ANCIANOS

Oxalosis 2 a IRT en dilisis y vit. C. Oxalosis 1 en <20a

VARN en la 5 dcada

PRESENTACIN CLNICA

ASINTOMTICA Artritis aguda Artropata destructiva

Sinovitis en paciente con IRT

GOTA aguda

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gota, pero s para el control de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a sta. En algunas ocasiones la artritis puede ser poliarticular, lo cual sucede sobre todo en la mujeres.

B. DISMINUCIN DE LA EXCRECIN RENAL DE CIDO RICO. Este mecanismo causa ms del 90% de las hiperuricemias. El cido rico es ltrado, reabsorbido y secretado en los tbulos renales, por lo que fallos en cualquiera de los tres pasos pueden disminuir la eliminacin renal. 1. Disminucin de la ltracin glomerular. Se origina por disminucin del volumen extracelular (diurticos) o por causas parenquimatosas. Los diurticos son actualmente la causa identicada ms frecuente de hiperuricemia. La insuciencia renal se acompaa de gota en el 1% de los casos y la poliquistosis renal en el 30%. El tratamiento sustitutivo mediante hemodilisis tambin aumenta la prevalencia de hiperuricemia, as como la precipitacin de otro tipo de cristales. 2. Aumento de la reabsorcin renal. Los diurticos y la diabetes inspida producen secundariamente disminucin de la ltracin y un aumento en la reabsorcin distal de cido rico. (MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83) 3. Disminucin de la secrecin. Otros cidos compiten con el rico en los tbulos por su secrecin. cidos endgenos: la acidosis lctica, la cetoacidosis diabtica o alcohlica, la inanicin . cidos exgenos: la ingesta de salicilatos ( <2g/da), pirazinamida, etambutol, cido nicotnico, levodopa o ciclosporina. RECUERDA
Los salicilatos en dosis >2g/da tienen efecto uricosrico. Otras causas de hiperuricemia de probable origen renal son el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo, el saturnismo y la sarcoidosis.

RECUERDA
Que tanto los ascensos como los descensos (sobre todo estos) de la concentracin plasmtica de cido rico pueden producir un ataque de gota. Es por ello que en la fase aguda no se deben utilizar frmacos hipouricemiantes.

DIAGNSTICO. Se conrma mediante la visualizacin en el lquido sinovial de cristales de urato monosdico intracelulares (en el interior de los PMN) con birrefringencia negativa. Tras un primer ataque de gota, se pueden producir recidivas, denominndose el perodo entre ataques artrticos gota intercrtica. TRATAMIENTO. Un ataque de gota agudo se resuelve espontneamente en 3-10 das, y en slo 2, si se trata farmacolgicamente. Lo primero es tener en reposo la articulacin. Si no existe contraindicacin a su uso (hemorragia digestiva o insuciencia renal) los frmacos de eleccin son los AINES y la colchicina. La colchicina ha sido el frmaco ms usado en el paciente que no posee un diagnstico de certeza. Tradicionalmente, la hiperuricemia, asociada a artritis monoarticular aguda y con respuesta al tratamiento con colchicina, daba el diagnstico de gota, pero actualmente se conoce que otras artropatas por microcristales tambin responden a la colchicina. NO desciende la uricemia y su uso sigue siendo de eleccin en la prolaxis de nuevas crisis de gota (disminuye la inamacin subclnica). Los AINES son el tratamiento de eleccin de la gota aguda. Aunque se utiliza la indometacina, todos los AINES tienen una ecacia similar . En los casos de pacientes donde la colchicina y los AINEs estn contraindicados, se pueden utilizar los glucocorticoides intraarticulares. Pero para ello es imprescindible que el diagnstico haya sido conrmado (MIR 01-02, 81, MIR 96-97, 109; MIR 96-97F, 92; MIR 95-96F, 170, MIR 97-98F, 208, MIR 95-96F, 153). B. GOTA TOFCEA. Tras dejar evolucionar la gota durante largo tiempo y sin tratamiento, se producen los tofos, que son agregados de cristales de urato monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa (reaccin a cuerpo extrao) con gran capacidad erosiva. Se localizan en los codos, el pabelln auricular, la 1 articulacin metatarsofalngica, la mano y en los tendones (sobre todo en el aquleo). Si no se restablecen los niveles normales de cido rico, los tofos pueden crecer. Si por el contrario se normaliza la uricemia, con el tiempo los tofos llegan a desaparecer. En la radiografa simple se observa que la gota crnica produce una deformacin y destruccin articular y la aparicin de erosiones seas con un borde esclertico (borde resaltado). TRATAMIENTO. Todos los pacientes que han padecido ataques de gota, nefrolitiasis o han desarrollado una gota tofcea crnica deben seguir un tratamiento hipouricemiante. La reduccin del cido rico plasmtico por debajo de su concentracin de saturacin facilita la disolucin de los cristales y, por lo tanto, la desaparicin de los tofos. La aparicin de nuevos ataques de gota no est relacionada con la uricemia, sino con la presencia de cristales de urato monosdico. Por ello, es posible sufrir ataques de gota aunque los niveles sricos de cido rico sean normales. Los niveles de cido rico pueden disminuirse por dos mecanismos: 1. Inhibicin de la produccin de cido rico: ALOPURINOL. Este frmaco inhibe a la xantin oxidasa y se utiliza en aquellos pacientes que: - Poseen excrecin renal normal, con >800mg/da o >600mg/ da (si dieta sin purinas) o - Existen antecedentes de nefrolitiasis o - El paciente tiene insuciencia renal o - Existen depsitos tofceos o nefropata por urato.
El alopurinol potencia la accin de la ciclofosfamida, azatioprina y 6 mercaptopurina. Adems, es muy tpico la aparicin de lesio-

C. MECANISMOS COMBINADOS. Son aquellas situaciones en las que se origina tanto un aumento de la produccin como una disminucin de la excrecin. Son el dcit de glucosa 6 fosfatasa, el dcit de fructosa 1 fosfato aldolasa y el alcohol ( ya que aumenta la sntesis de uratos y produce hiperlactacidemia que compite por la secrecin renal). MANIFESTACIONES CLNICAS. La hiperuricemia puede cursar de forma asintomtica o provocar la aparicin de complicaciones. Cuanto mayor sea la concentracin plasmtica, mayor ser la posibilidad de desarrollar gota. La hiperuricemia asintomtica no debe tratarse. Pero s hay que indagar sobre su posible causa y tratarla, si es posible. La hiperuricemia puede asociarse con hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, que debern controlarse. (MIR 99-00, 123; MIR 94-95, 34; MIR 95-96, 3)
Hiperuricemia asintomtica Artritis gotosa aguda Gota intercrtica (sucesivos ataques de gota) Gota tofcea crnica

Figura 1.

Historia natural de la gota.

A. ARTRITIS GOTOSA. Es la primera manifestacin clnica de la gota. Suele debutar como un ataque monoarticular, de predominio en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie (la clsica podagra). Se maniesta de forma brusca, como una intensa inamacin articular (roja y dolorosa) acompaada de hiperestesia (no soporta ni el roce de la sbana). Se han identicado factores desencadenantes, entre los que destacan las enfermedades mdicas graves, las intervenciones quirrgicas, el alcohol, las comidas copiosas, los traumatismos y sobre todo los medicamentos.

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nes cutneas por vasculitis. Otros efectos son alopecia, molestias digestivas y la toxicidad heptica o renal. 2. Aumento de la excrecin renal: de uso restringido en Espaa. SULFINPIRAZONA, BENZOBROMARONA y PROBENECID. Estn contraindicados si existe insuciencia renal (clearance <80ml/minuto), nefrolitiasis (pueden desencadenarla) o si hay tofos. Limitado su uso por sus efectos secundarios si la excrecin renal es de <600-800mg/da. Producen como efectos adversos hipersensibilidad, erupciones cutneas o molestias digestivas. Nunca se comienza a tomar frmacos hipouricemiantes en el curso de un ataque agudo, ya que al reducir la uricemia provocan una liberacin de uratos de los cristales que puede agravar el cuadro. Por ello, siempre se debe aadir al tto. hipouricemiante colchicina durante los primeros meses, para evitar que se produzcan nuevos brotes. alopurinol para disminuir la produccin de cido rico y que as disminuya la cantidad que llega hasta el rin.

3.2.
1.

Artritis debida a depsito de cristales de calcio.

C. NEFROLITIASIS. Los clculos de cido rico pueden preceder a la artritis gotosa, siendo la primera manifestacin de la gota en el 40% de los casos. El aumento de la excrecin de cido rico en la orina es el factor que ms inuye en la aparicin de la litiasis, pero parece que tambin existe relacin con las concentraciones plasmticas de uratos. Adems, el cido rico puede actuar como nido para que el oxalato clcico pueda precipitar. TRATAMIENTO. Adems del tratamiento hipouricemiante con alopurinol, se debe aumentar la ingesta hdrica hasta conseguir una diuresis >2 litros/ da (lo que facilita la eliminacin de los clculos de urato). Se utiliza bicarbonato sdico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del cido rico al alcalinizar la orina. Como alternativa es posible utilizar el citrato potsico, sobre todo si los clculos tienen sales clcicas. D. NEFROPATA POR URATO. Es un sntoma tardo de la gota tofcea crnica. Se dene como una nefropata intersticial producida por el depsito de cristales de urato monosdico en el parnquima renal, rodeados por una reaccin inamatoria de clulas gigantes e inltracin de linfocitos. Como consecuencia de la inamacin se provoca brosis. Clnicamente se observan desde casos asintomticos hasta proteinuria, hipertensin e insuciencia renal (segn avanza la afectacin). Se debe realizar DD con una posible intoxicacin crnica por plomo. MUY IMPORTATNTE
Esta es de las nicas nefropatas intersticiales que cursan con hipertensin arterial (recuerda que las alteraciones intersticiales tienden a perder sales y agua).

CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO DIHIDRATADO( CONDROCALCINOSIS). El depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado se observa frecuentemente en ancianos, ya que su prevalencia aumenta con la edad. La forma etiolgica ms frecuente es la idioptica. Las formas familiares (AD) son raras y debutan a los 30-50 aos con afectacin poliarticular incapacitante. Menos del 10% de las condrocalcinosis se asocian al depsito de otros productos metablicos, que favorecen el depsito de pirofosfato. Entre ellas se encuentran las 4 H: hemocromatosis, hipofosfatasia, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia.Otras enfermedades metablicas son la gota tofcea crnica, la ocronosis y el hipotiroidismo. Segn la enfermedad que se sospecha, se solicitan las correspondientes pruebas bioqumicas. (MIR 04-05, 85; MIR 95-96F, 144; MIR 99-00F, 97; MIR 95-96, 59; MIR 97-98, 231; MIR 96-97, 106).
Clnicamente puede ser asintomtica o cursar con una artritis aguda, una artritis crnica o una combinacin de ambas.

Figura 2.

Depsitos de pirofosfato clcico intraarticular.

TRATAMIENTO. Tratamiento hipouricemiante con alopurinol. E. NEFROPATA POR CIDO RICO. Causa reversible de insuciencia renal aguda, originada por el depsito masivo de cristales de cido rico en los tbulos renales y los conductos colectores, lo que obstruye el ujo de orina. La causa ms frecuente es el tratamiento con citotxicos de las leucemias y los linfomas, que provocan una rpida destruccin de las clulas malignas y consiguiente sobreproduccin de rico. Clnicamente debuta como una IRA oligrica acompaada de hematuria. El cociente cido rico/creatinina >1(este parmetro slo sirve para sugerir una nefropata por cido rico, siendo su valor escaso para evaluar la sobreproduccin de urato). TRATAMIENTO. Lo ms adecuado es evitar la aparicin de la misma, lo que ha demostrado aumentar la supervivencia. Se debe aumentar el ujo de orina mediante hidratacin iv y furosemida, diluyndose as el cido rico. Para aumentar la solubilidad del rico, se alcaliniza la orina mediante bicarbonato sdico o acetazolamida. Se suele administrar

A. ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA). Episodios autolimitados de artritis, de comienzo brusco o gradual, con intensos signos inamatorios acompaados de ebre, lo que la hace indistinguible de la gota. La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada, seguida de la mueca. Los desencadenantes son los mismos que para la gota y el diagnstico se basa en la visualizacin de cristales dbilmente birrefringentes positivos en el lquido sinovial (MIR 00-01F, 78; MIR 98-99F, 99; MIR 97-98, 234; MIR 99-00F, 94; MIR 94-95, 178). B. ARTRITIS CRNICA (ARTROPATA POR PIROFOSFATO). Se observa principalmente en mujeres de ms de 65 aos. Se trata de una artropata degenerativa y bilateral caracterizada por dolor crnico, rigidez y limitacin de la movilidad, sobre todo en rodillas y muecas. Debe diferenciarse de la artrosis primaria, en la que la afectacin es asimtrica, de menor gravedad y acompaada de escasa o nula inamacin. Adems, la artrosis no suele afectar a las articulaciones MTCF, las muecas, codos, hombros y tobillos. Radiolgicamente se observan calcicaciones lineales y nas en el cartlago hialino( imagen de doble contorno), en el cartlago broso( de forma densa y punteada), en los meniscos y en el ligamento triangular del carpo (MIR 03-04, 19). Tambin se localizan ms raramente en otros ligamentos y tendones. El diagnstico de conrmacin tambin se consigue por el anlisis del lquido sinovial con la demostracin de
los cristales, siendo de ayuda los hallazgos radiolgicos.

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TRATAMIENTO. Est basado en la aspiracin intraarticular, junto con la administracin de AINES o la inyeccin intraarticular de corticoides. De esta forma, se controla el brote agudo en unos 10 das. En brotes sucesivos, el tratamiento es la colchicina en dosis bajas, que yugula las crisis agudas y previene nuevas crisis. 2. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE HIDROXIAPATITA CLCICA (HA). La hidroxiapatita es el principal mineral del hueso y de los dientes y el responsable de la mayora de las calcificaciones de partes blandas en el organismo. Aunque la mayora de las calcificaciones son idiopticas, pueden estar asociadas a una lesin tisular (situacin en la que se definen como calcificaciones distrficas), a enfermedades del tejido conectivo (LES, dermatomiositis, esclerodermia), a enfermedades metablicas (hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicacin por vitamina D, sndrome leche alcalinos o sd. de Burnett, IRC, diabetes mellitus, hemodilisis) donde se denominan calcificaciones metastsicas a trastornos neurolgicos. CLNICA. El depsito predomina sobre todo en las bolsas y los tendones y dentro o alrededor de las articulaciones de la rodilla, hombro, cadera y dedos de las manos. Suelen ser asintomticos, pero tambin pueden cursar como una artritis aguda, una artropata crnica, bursitis o periartritis. Artritis: similar al ataque de gota. Se produce en raras ocasiones y se cree que es producida por la liberacin de cristales. Artropata crnica: aproximadamente se han detectado cristales de HA en la mitad de los afectos de artrosis y se cree que su presencia se correlaciona con la gravedad radiolgica de la artrosis y con la produccin de episodios de sinovitis aguda (ndulos de Heberden calientes). Periartritis calcicante: el hombro es la localizacin ms frecuente. Suele ser asintomtica o puede acompaarse de dolor crnico que aumenta al contraer el tendn calcicado (visible en la radiografa simple). Artropata destructiva: se observa en mujeres de ms de 60 aos, localizndose en el hombro (hombro de Milwaukee) y la rodilla. Se trata de una forma rara de artropata rpidamente destructiva que se acompaa de debilidad y rotura de las estructuras de sostn de la articulacin, lo que provoca una movilidad anormal y deformidad. Es muy frecuente que el manguito de los rotadores est roto en la afectacin del hombro. DIAGNSTICO Se conrma mediante la visualizacin de pequeos cristales (es necesario utilizar el microscopio electrnico) sin birrefringencia en el lquido sinovial (tipo no inamatorio) o en los tejidos, que tien con alizarina roja y tincin de Wright. La radiologa reeja calcicaciones intra o periarticulares algodonosas con posibilidad de hallar signos de erosin o hipertroa en el hueso adyacente. TRATAMIENTO. La inamacin aguda se controla con AINEs, colchicina o corticoides intraarticulares. En los casos avanzados, se recurre a ciruga ortopdica. 3. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE OXALATO CLCICO. EL oxalato es el producto nal del catabolismo del cido ascrbico y algunos aminocidos. La oxalosis 1 es un raro trastorno hereditario, que cursa con hiperoxalemia, insuciencia renal y muerte antes de los 20 aos. Mucho ms frecuente es la oxalosis 2, observada en los pacientes con nefropata terminal que se encuentran o no en tratamiento dializador de la misma y a los que antiguamente se les administraba grandes dosis de cido ascrbico ( vitamina C). La falta de excrecin renal del cido ascrbico por el rin enfermo o por la dilisis, favorecen que la oxalemia alcance su punto de sobresaturacin y que este material empiece a depositarse en forma de cristales en el cartlago, el hueso, los vasos, la piel, el rin y el corazn. Cuando los cristales se desprenden originan un artritis aguda y tenosinovitis indistinguible de la producida por otros microcristales. Si los depsitos permanecen en
las articulaciones durante largo tiempo, provocan una proliferacin sinovial y posterior destruccin de la articulacin.

DIAGNSTICO. Se basa en la demostracin de cristales extracelulares con fuerte birrefringencia positiva y forma bipiramidal en un lquido sinovial no inamatorio. La radiologa muestra imgenes de condrocalcinosis . TRATAMIENTO.
El trasplante heptico es el tratamiento de la oxalosis 1. En la oxalosis 2, la artropata presenta una mnima mejora con la administracin de colchicina, AINEs o corticoides intraarticulares. Tambin se ha probado que el aumento de la frecuencia de las sesiones de hemodilisis produce cierta mejora. Actualmente se evita en estos pacientes el uso de suplementos de cido ascrbico.

TEMA 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO. 4.1. Epidemiologa.

Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida en la que se produce una lesin tisular por el depsito anormal de inmunocomplejos y por la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos contra las estructuras orgnicas. Prevalece en mujeres en edad frtil, siendo ms frecuente en la raza negra (y tambin ms grave, por ser habitual la afectacin renal) (MIR 97-98, 239).

4.2.

Etiopatogenia.

Diversos factores etiolgicos han sido involucrados. Entre ellos destacan: 1. Asociacin con factores genticos, como determinados haplotipos de HLA ( el DR2 y el DR3) y dcits de factores del complemento (C1q, C2 y C4). En ciertas familias existe predisposicin a padecer LES. 2. Las hormonas sexuales (estrognicas) tambin parecen estar en relacin con la patogenia de esta enfermedad. El LES es casi exclusivo del sexo femenino y se ha demostrado que el metabolismo de dichas hormonas est alterado en estas pacientes. Adems, se conoce la capacidad de los estrgenos para inducir tolerancia inmunolgica (lo que facilitara la formacin de autoanticuerpos que no son destruidos por el sistema inmune y originan el dao histolgico). 3. Factores ambientales como la radiacin solar UVB-UVA y algunos frmacos, pueden inducir la aparicin del LES. 4. Factores inmunolgicos. Es sabido que estas pacientes tienen fallos en la regulacin de la inmunidad y en la eliminacin de inmunocomplejos, con una excesiva tolerancia frente a los autoanticuerpos y a la formacin de inmunocomplejos.
Factores Patognicos Alteracin de la respuesta inmune Alteracin del equilibrio CD4+/CD8+ (Aumento de los Cd4 respecto de los CD8)

Prdida de supresin de linfocitos B (debido a la disminucin de la funcin de los CD8)

Alta Produccin de anticuerpos

Figura 3.

Etiopatogenia del LES.

4.3.

Manifestaciones clnicas.

El LES puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sistema. Es frecuente que la paciente sufra exacerbaciones intercaladas entre perodos de inactividad de la enfermedad. Manifestaciones generales inespeccas: (95%) representadas por febrcula, anorexia, astenia y prdida de peso. Manifestaciones musculoesquelticas(95%): casi todos los pacientes presentan artralgias y mialgias. Tambin es posible la afectacin en forma de poliartritis no erosiva migratoria en las articulaciones

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proximales de la mano y rodillas, excesivamente dolorosa para los signos inamatorios. Es muy caracterstica la artropata de Jaccoud, consistente en desviacin cubital en rfaga y reductible de la mueca junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos. En un pequeo nmero de pacientes es posible encontrar una verdadera miositis inamatoria y el 15% sufre necrosis avascular. (MIR 97-98, 224; MIR 96-97F, 94) Alteraciones hematolgicas(85%): en la mayora de los pacientes con lupus activo se detecta anemia de procesos crnicos (normoctica-normocrmica). En un 10% hay anemia hemoltica Coombs positiva que responde a dosis altas de corticoides. Alteraciones neurolgicas (60%): cualquier regin del sistema nervioso puede estar afectada.La disfuncin cognitiva leve es la manifestacin ms frecuente y las convulsiones y la psicosis forman parte de los criterios diagnsticos del LES. Aunque el diagnstico es clnico, la RMN puede detectar tanto lesiones agudas como crnicas. En el LCR existe aumento de las protenas y las clulas, detectndose a veces bandas oligoclonales. Se cree que los mecanismos patognicos de estas alteraciones son la vasculitis o el dao directo tisular por autoanticuerpos. Manifestaciones cardiopulmonares(60%): la pleuritis bilateral es la alteracin pulmonar ms frecuente. La causa ms frecuente de inltrados pulmonares es la infeccin, mucho ms habitual que la neumonitis lpica (que cursa de forma similar a una neumona infecciosa). En cambio, la hemorragia masiva alveolar por vasculitis de pequeo vaso es la manifestacin que ms mortalidad ocasiona. Respecto a las alteraciones cardacas, la pericarditis es la ms comn de todas. Muy caracterstica es la endocarditis de Libman-Sacks, que se visualiza mediante el ecocardiograma transesofgico y puede producir insuciencia de vlvulas izquierdas. Afectacin renal(50%): prcticamente todos los pacientes con LES tienen alteraciones en la biopsia renal. Sin embargo, la nefropata clnica slo se objetiva en un 50% de los pacientes y su presencia oscurece el pronstico de la enfermedad. Se correlaciona con los ttulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado del complemento (C3, C4 y CH50). Tabla 8. Hallazgos reversibles/irreversibles en la nefritis lpica.
Reversibles Necrosis glomerular Semilunas epiteliales Infiltrados inflamatorios intersticiales Vasculitis necrotizante Irreversibles Esclerosis Semilunas fibrosas Fibrosis interstical Atrofia tubular

La leucopenia y la linfopenia son frecuentes, pero no aumentan la susceptibilidad a las infecciones ni necesitan tratamiento. La trombocitopenia leve tambin es comn, y si se asocia con anemia hemoltica autoinmune, conforma el denominado sndrome de Evans. No hay que olvidar la existencia del anticoagulante lpico, que origina trombosis de repeticin. Manifestaciones cutneas(80%): la fotosensibilidad se presenta en el 70% de los pacientes e indica la relacin patognica de los rayos UVB-UVA en el LES. Son frecuentes las aftas orales y nasales dolorosas. Segn el tipo de lesin predominante, el lupus se subdivide en 3 grupos: 1. Lesiones agudas: la ms caracterstica es la erupcin malar en alas de mariposa, una erupcin eritematosa en el puente nasal y las mejillas que cura sin dejar cicatriz. Tambin son frecuentes las erupciones exantemticas maculopapulosas en zonas fotoexpuestas, que indican una exacerbacin de la enfermedad. 2. Lesiones subagudas (LECS: lupus eritematoso cutneo subagudo): pertenecen a un subgrupo de la enfermedad, donde dominan el cuadro las lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas. En dichas lesiones puede predominar la descamacin (psoriasiformes) o la conuencia (polcclico anular) y no dejan cicatriz al curar. Se asocia a fatiga y artritis, pero no hay afectacin renal ni del SNC. Est relacionado con autoanticuerpos anti Ro y anti DNA monocatenario(ss). (MIR 04-05, 82, 142; MIR 00-01F, 150) 3. Lesiones crnicas o lupus discoide: es la forma ms frecuente de presentacin del lupus cutneo y aparece en un 20% de los pacientes afectos de LES. Es muy rara la evolucin del lupus cutneo hacia la forma sistmica. Se maniesta como lesiones atrcas y cicatriciales que producen prdida de los anejos y desguraciones. Se localizan en el cuero cabelludo (alopecia irreversible), cara y resto de zonas expuestas al sol. Las lesiones son circulares con borde eritematoso elevado, descamacin, taponamiento folicular y telangiectasias. Es posible la afectacin del panculo adiposo (lupus profundo)

Las formas anatomopatolgicas de GN lpica se clasican en 6 categoras y es frecuente la evolucin de una a otra forma. En todas ellas la IFD demuestra depsitos compuestos por una mezcla variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y complemento (C1q, C4 y C3) con un patrn granular. Esto hace creer que el mecanismo de lesin tisular sea el depsito de inmunocomplejos circulantes y la activacin posterior del complemento.

Tabla 9. Formas de nefropata lpica.

CLASE I: mnima CLASE II: mesangial CLASE III: proliferativa focal y segmentaria Proliferacin celular mesangial y endotelial focal y segmentaria Depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares CLASE IV: proliferativa difusa Proliferacin celular mesangial y endotelial difusa (a veces tambin epitelial con semilunas) Depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares Necrosis focal. Necrosis fibroide. Semilunas celulares. Asas de alambre. Cuerpos hematoxilnicos. Forma ms frecuente en pacientes sintomticos. La de peor pronstico. Insuficiencia renal Proteinuria (SN 90%) CLASE V: membranosa Engrosamiento difuso de la pared capilar. Proliferacin mesangial. Depsitos subepiteliales (spikes)

MO

Normal

Proliferacin mesangial

IF + ME

Depsitos mesangiales (escasos)

Depsitos granulares mesangiales

Otros

Forma ms frecuente en pacientes asintomticos Clnica Funcin renal normal Funcin renal normal Proteinuria (raro SN)

Funcin renal normal (75%) Proteinuria (SN 30%)

Funcin renal normal inicial Proteinuria (SN 90%)

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Clase I: lesin glomerular lpica mnima. Se caracteriza por la prctica normalidad clnica e histolgica. En el MO hay escasos o nulos cambios. IF Revela depsitos ocasionales en el mesangio exclusivamente. . Clnicamente el ltrado glomerular es normal.Puede haber hematuria, proteinuria. Clase II: glomerulonefritis lpica mesangial. Se objetiva proteinuria moderada y hematuria en casi la mitad de los pacientes y rara vez produce sndrome nefrtico con hipertensin arterial. El ltrado glomerular casi siempre es normal. Es la forma ms frecuente en enfermos asintomticos, con supervivencia mayor del 90% a los 5 aos. MO. Se visualiza esclerosis mesangial (tipo IIA) y/o proliferacin mesangial difusa (tipo IIB). IF. Revela depsitos mesangiales de IgG, IgM Ig A y complemento. Clase III: glomerulonefritis lpica proliferativa focal y segmentaria (afectacin de <50% de los glomrulos) Hay proteinuria en todos los pacientes y sndrome nefrtico en un tercio de ellos. El ltrado glomerular se altera en el 20-25% y es frecuente su evolucin a GN proliferativa difusa. MO. Proliferacin celular mesangial focal y segmentaria asociada con necrosis y aumento difuso de la matriz mesangial. Debe distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay esclerosis, pero no proliferacin celular. IF. Hay depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares. Clase IV: glomerulonefritis lpica proliferativa difusa(afectacin de >50% de los glomrulos). Es la forma ms frecuente en los enfermos sintomticos, y la de peor pronstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria importante, hipertensin y alteracin de la funcin renal en el 50% de los casos en el momento del diagnstico. Es de muy mal pronstico, con evolucin a insuciencia renal terminal en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento. MO. Existe proliferacin celular difusa mesangial y endotelial con amplia interposicin de clulas mesangiales en la pared del capilar perifrico. Hay necrosis brinoide, cuerpos hematoxilnicos y asas de alambre (capilares engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposicin del mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados de lesin crnica. ME. Aparecen depsitos granulares de predominio subendotelial y mesangial en casi todas las asas capilares. Clase V: glomerulonefritis lpica membranosa. La mayora (90%) presentan proteinuria en rango nefrtico. Aunque en principio la funcin renal es normal, con el paso de los aos sufre un deterioro progresivo. MO. Engrosamiento de la pared capilar. A veces existe proliferacin mesangial (algo inusual en la GN membranosa idioptica o primaria). IFD y ME. Encontramos depsitos electrodensos de predominio subepitelial asociados con reaccin de la membrana basal en forma de espigas (igual que en la GN membranosa idioptica). Clase VI: glomerulonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio nal. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depsitos y extensa afectacin tubulointersticial. La biopsia renal debe realizarse cuando se sospecha que su resultado puede variar el tratamiento. Manifestaciones gastrointestinales (45%):predominan las naseas, vmitos y la diarrea. La vasculitis intestinal es la manifestacin clnica ms peligrosa, pero el LES tambin puede producir peritonitis aguda estril, ascitis y pancreatitis. Las transaminasas estn elevadas habitualmente (no implica lesin heptica), pero se suelen normalizar con el tiempo. (MIR 98-99F, 102) Alteraciones vasculares (15%): los anticuerposantifosfolpido y anticardiolipina suelen producir trombosis en vasos de cualquier calibre. A largo plazo, el tratamiento esteroide produce una aterosclerosis acelerada.

4.4.

Diagnstico.

El diagnstico es clnico y se establece al reunirse al menos 4 de los 11 criterios diagnsticos propuestos. La presencia de autoanticuerpos es de gran utilidad tanto para el diagnstico como por las asociaciones clnicas que stos conllevan. (MIR 99-00F,241; MIR 02-03, 230; MIR 96-97F, 99; MIR 94-95, 184). Analticamente se suele observar una anemia de procesos crnicos, una elevacion de la VSG y un descenso de los niveles de complemento coincidiendo con los brotes de la enfermedad. Puede detectarse FR y crioglobulinas, as como hipergammaglobulinemia, a pesar de existir un caracterstico dcit de IgA. Tabla 10. Autoanticuerpos.
AUTOANTICUERPOS PREVALENCIA ANA 98%(4% en poblac gral) ASOCIACION Especfico de LESCorrelacin con actividad de la enfermedad y presencia de nefritis Los ms especficos de la enfermedad Edema de manos y Raynaud. LES ANA negativo, LES subagudo,LES anciano, LES neonatal, LES dficit complemento. Aumenta riesgo de nefritis Sd Sjgren 1.Disminuye el riesgo de nefritis Muy especficos del LES inducido por frmacos Manifestaciones neuropsiquitricas (Psicosis y depresin)

ANTI-Ds

70%

ANTI-Sm ANTI-RNP

30% 40%

ANTI-RO

30%

ANTI-LA

15% 70%(95% en LES frmacos) 20%

ANTIHISTONA

ANTI-P (antirribosomales)

Tabla 11. Criterios diagnsticos del LES. Eritema malar. Lupus discoide. Fotosensibilidad. lceras orales o nasofarngeas. Artritis. Serositis (pleuritis o pericarditis). Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares). Enfermedad neurolgica (psicosis o convulsiones). Alteracin hematolgica. - Leucopenia <4000/mm3. - Linfopenia <1500/mm3. - Trombopenia <100.000 plaquetas /mm3. - Anemia hemoltica. Trastorno inmunolgico: anticuerpos antiDNAds, antiSm, anti fosfolpido o cualquier combinacin de ellos. Anticuerpos antinucleares. SITUACIONES ESPECIALES. 1. Lupus inducido por frmacos. Frmacos como la procainamida y la hidralacina pueden ocasionar un sndrome parecido al LES. Las diferencias con la forma idioptica se reejan en el cuadro. (MIR 96-97F, 87) 2. Lupus cutneo subagudo. Se asocia a positividad en los ANA, antiRo y antiLa, as como al haplotipo DR3. Son comunes los sntomas inespeccos y musculoesquelticos, pero no la afectacin de rganos vitales. 3. Lupus y embarazo Es frecuente que las pacientes afectas de lupus sufran amenorrea. El 30% presenta abortos espontneos, muerte fetal y prematuridad, que se suelen asociar a la existencia de un

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Tabla 12. Lupus inducido por frmacos.
EPIDEMIOLOGA CLNICA ANALTICA INICIO

LES LUPUS INDUCIDO

20-30 aos 9/1 en mujeres acetilador lento/rpido

articular, serosa, cutnea, renal, SNC

Anti DNA ds (lo ms especfico) AntiSm ANA Antihistona

Lento Brusco, despus de un largo tiempo de tratamiento

50 aos, 1/1 acetilador lento 95% sntomas articulares, DR 4 sntomas cutneos y serosos

sndrome antifosfolpido o a nefritis activa. Se aconseja evitar la gestacin hasta que la enfermedad se encuentre totalmente controlada. Deben utilizarse con cuidado los frmacos empleados para el tratamiento del lupus. Se suele evitar el uso de los AINEs, la warfarina, los corticoides de larga vida media, la cloroquina y todos los inmunosupresores, a excepcin de la ciclosporina. Los dems medicamentos se deben administrar con precaucin. (MIR 99-00, 42) 4. Lupus neonatal. Se produce en <5% de los recin nacidos de madres portadoras de AntiRo y/o AntiLa. Suele manifestarse con la aparicin de: - Lesiones cutneas similares al lupus cutneo subagudo. - Bloqueo cardaco completo. - Alteraciones hematolgicas. Los anticuerpos permanecen durante 6 meses, negativizndose con el paso del tiempo. No hay mayor riesgo de padecer la enfermedad en la edad adulta.

Tabla 14. Criterios diagnsticos del SAF.

Manifestaciones clnicas: Trombosis arterial o venosa. Abortos de repeticin. Alteraciones analticas: Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM. Anticoagulante lpico.
El diagnstico se establece cuando se presente un criterio clnico acompaado de un criterio analtico.

PRONSTICO. En la fase inicial del lupus, la mortalidad es debida a la propia actividad de la enfermedad. Destacan la afectacin renal, las infecciones y la alteracin del SNC como causas ms frecuentes de fallecimiento. Cuando el LES lleva aos de evolucin, la muerte es secundaria a la aterosclerosis producida por el tratamiento corticoideo y la inamacin persistente, que daan el tejido endotelial y originan IAM s y ACVs.
Tabla 13. Tratamiento del lupus en funcin de su gravedad. (MIR 98-99, 86; MIR 94-95, 179; MIR 99-00F, 257)
Manifestaciones leves (artritis, fiebre, serositis...) Manifestaciones cutneas Manifestaciones graves (afectacin neurolgica, renal, ...) AINEs + corticoides a dosis bajas Evitar la exposicin solar. Corticoides tpicos + hidroxicloroquina. Corticoides a dosis altas + inmunosupresores

DIAGNSTICO. Debe cumplirse al menos un criterio clnico y otro analtico. (MIR 98-99F, 97; MIR 97-98F; 213) La presencia de anticuerpo antifosfolpido es imprescindicle para diagnosticar el sndrome. Se pueden detectar mediante pruebas coagulomtricas, reagnicas o inmunolgicas: Pruebas reagnicas (VDRL, RPR): es caracterstica la positividad de las serologas silticas, que se explica por una reaccin cruzada de estos anticuerpos anticardiolipina con el material utilizado para realizar esta prueba. Pruebas coagulomtricas (anticoagulante lpico): aunque in vitro estos anticuerpos prolongan el TTPA aun aadiendo plasma fresco, in vivo producen trombosis. Prueba inmunolgica: mediante la tcnica de ELISA se detectan anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM. TRATAMIENTO (MIR 03-04, 13; MIR 02-03, 218). Se utiliza de eleccin la anticoagulacin en rango alto, con INR 2.53. Si a pesar de estar anticoagulado, se presentan nuevos episodios trombticos, ser necesario incrementar la dosis de anticoagulacin y aadir antiagregantes. En el caso de gestacin, se debern seguir las siguientes pautas: Si no aborto ni trombosis previas, solamente anticuerpos positivos: AAS o nada.
Si anticuerpos positivos y abortos previos: AAS + HBPM.

TEMA 5. ARTRITIS REUMATOIDE. 5.1. Definicin.

4.5.

Sndrome antifosfolpido.
Es la enfermedad inamatoria articular crnica ms frecuente en la poblacin general ( 1%). Predomina en el sexo femenino (3/1) y la incidencia es mayor entre los 40-60 aos.

Este sndrome aparece en la mayora de los casos asociado al lupus eritematoso sistmico, aunque puede encontrarse en otras enfermedades autoinmunes. En los casos en los que aparece aisladamente, el sndrome antifosfolpido se dene como primario. Patognicamente se cree que los anticuerpos que se detectan en este sndrome se unen a los fosfolpidos de la membrana del endotelio y las plaquetas, produciendo las caractersticas trombosis. La clnica est dominada por la aparicin de trombosis arteriales y venosas, siendo ms frecuentes las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores, que pueden originar secundariamente tromboembolismos pulmonares. La otra caracterstica importante del sd. AFL son los abortos espontneos de repeticin, sobre todo en el 2-3 trimestre. Se piensa que son provocados por las alteraciones en la circulacin y trombosis de los vasos placentarios y fetales. Pueden asociarse otro tipo de sntomas, como el livedo reticularis, la hipertensin pulmonar y alteraciones neurolgicas tipo sd Guillain Barr. (MIR 97-98, 227; MIR 01-0, 51).

5.2.

Etiopatogenia.

Se considera que la AR se desarrolla en sujetos genticamente predispuestos por la accin de un factor ambiental . Se relaciona en el 70% de los casos con el haplotipo DR4, lo que indica cierta predisposicin gentica. DR4- asociacin a la artritis reumatoide. DR3-asociacin con toxicidad renal por sales de oro y penicilamina y toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro. Histolgicamente se observa una sinovitis crnica con hiperplasia e hipertroa de las clulas sinoviales, acompaada por un inltrado de monocitos y linfocitos T (sobre todo CD4 y en menor medida CD8 citotxicos). Ambas poblaciones expresan el antgeno de activacin inicial CD69. En la membrana sinovial se forma factor reumatoide y otras inmunoglobulinas policlonales, que determinan la formacin de inmunocomplejos in situ.

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sin de la inamacin sinovial hacia la zona popltea (quiste roto de Baker), cuadro que hay que diferenciar de una tromboebitis y que se diagnostica mediante ecografa. La afectacin axial suele limitarse a la columna cervical y puede producir subluxacin atloaxoidea (por laxitud del ligamento transverso del atlas) con dolor en el occipucio y rara vez compresin de la mdula espinal. Tampoco suelen afectarse las articulaciones sacroilacas, a diferencia de las espondiloartropatas (MIR 97-98, 236).

Figura 4.

Etiopatogenia de la artritis reumatoide.

5.3.

Manifestaciones clnicas.

La AR es una poliartritis crnica bilateral, simtrica y erosiva que predomina en las pequeas articulaciones de manos y pies. En el 70% de los pacientes el inicio es insidioso, estando dominado por las manifestaciones generales inespeccas y apareciendo posteriormente la sinovitis. En un porcentaje de los casos debuta de forma aguda como una poliartritis acompaada de ebre, astenia, adenopatas y esplenomegalia. (MIR 97-98F, 201).

Figura 6.

Deformidades de las falanges en la AR. Tabla 15. Deformidades en las falanges.

IFP IFD

Cuello de cisne En botn-ojal Dedo de martillo

Hiperextensin Flexin Extensin

Flexin Extensin Flexin

Figura 5.

Frecuencia de afectacin articular en la AR.

1. AFECTACIN ARTICULAR. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las IFP y las metacarpofalngicas, siendo raro la participacin de las IFD ( lo que la diferencia de la artrosis) (MIR 95-96F, 146). La clnica est dominada por el dolor, la tumefaccin y la disminucin de la movilidad, causadas por la inamacin sinovial y el aumento del lquido sinovial en la articulacin, que distiende las estructuras y provoca una actitud en exo (posicin en la que el volumen articular es mximo). El dolor se intensica a la presin y con el movimiento (tpico de las inamaciones) y suele acompaarse de calor. Caractersticamente se asocia rigidez tras el reposo, de predominio matutino, y que requiere de al menos una hora para desaparecer. Este hallazgo se suele correlacionar con la actividad de la enfermedad (a mayor duracin de la rigidez, ms gravedad de la AR). La extensin a las vainas tendinosas de la sinovitis produce tendinitis, que deteriora las estructuras llegando a producir roturas de los tendones. La inamacin e hipertroa de la sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las dems estructuras, que tpicamente se observa con la formacin de un sndrome del tnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano secundario a la tendosinovitis de los exores de la mano. Si aparece dolor y tumefaccin en el hueco poplteo, puede deberse a la exten-

La persistencia del proceso inamatorio favorece la destruccin articular y la aparicin de deformidades. Las ms caractersticas son la desviacin en rfaga cubital de los dedos y la desviacin radial de la mueca, los dedos en cuello de cisne, en botn o en ojal, en martillo. En pies, la lesin ms caracterstica es el hundimiento del antepi. (MIR 97-98, 228). La incapacidad funcional deriva con el paso del tiempo a osteoporosis y atroa muscular. Las articulaciones afectadas por la AR son ms susceptibles a la infeccin, siendo el germen ms frecuente el Staphylococcus aureus. Siempre que se produzca una monoartritis aguda en el curso de una AR, ser necesario descartar la existencia de una artritis sptica la destruccin articular predispone a la invasin bacteriana).

2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. A veces stas son el signo principal de actividad de la enfermedad. Habitualmente se relacionan con ttulos altos de factor reumatoide. a) Los ndulos reumatoides (20-30% de pacientes con AR).Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas a presin mecnica como la bolsa olecraniana y el codo, el tendn de Aquiles y el occipucio. Son de consistencia rme, estn adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis focal (MIR 95-96, 54). b) La vasculitis reumatoide. Es ms frecuente en AR grave y se asocia con ttulos altos de FR y disminucin de los niveles srico de complemento (por consumo perifrico para la formacin de inmunocomplejos). La forma ms grave es la vasculitis necrotizante, que puede afectar a diversos rganos, como la piel (necrosis y ulceracin), el sistema nervioso ( polineuropata o mononeuritis mltiple) o el mesenterio (infarto visceral).

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c) Manifestaciones pleuropulmonares (MIR 01-02, 26). Ms frecuentes en varones. Las ms importantes son: Pleuritis: es la manifestacin ms frecuente. No precisa tratamiento. Fibrosis pulmonar: localizada en las bases. Se detecta en los estadios precoces por una alteracin de la capacidad de difusin pulmonar. Ndulos pulmonares: suelen localizarse en situacin perifrica y ser asintomticos. Pueden cavitarse y sobreinfectarse. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina sndrome de Caplan (MIR 95-96F, 149). Bronquiolitis con obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. Obstruccin de las vas respiratorias: causado por la artritis cricoaritenoidea y los ndulos larngeos. Suele cursar con sensacin de cuerpo extrao en la laringe y dolor. Tabla 16. Diagnstico diferencial del derrame pleural reumatoideo.
LES TIPO GLUCOSA ADA COMPLEMENTO EXUDADO NORMAL NORMAL MUY BAJO AR EXUDADO MUY BAJO ALTA BAJO TBC EXUDADO BAJO ALTA NORMAL EMPIEMA EXUDADO MUY BAJO NORMAL NORMAL
*

l)

Hematolgica. La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inamatorio crnico como a la ferropenia. Se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente (MIR 99-00, 92).

5.4.

Diagnstico.
Tabla 17. Criterios revisados en 1.987 para la clasificacin de la artritis reumatoide

1. Lneas bsicas para la clasificacin: a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasicar a un paciente como afectado de artritis reumatoide. b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan excluidos. 2. a. b. c. d. e. f. g. Criterios: Rigidez matutina Artritis de tres o ms reas articulares. Artritis de las articulaciones de la mano. Artritis simtrica. Ndulos reumatoides. Factor reumatoide srico. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de AR en radiografas posteroanteriores de mano y mueca, como erosiones o descalcicaciones seas inequvocas, localizadas (o ms intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.
Los criterios a-d deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un mdico.

d) Manifestaciones cardacas. La pericarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente. El derrame pericrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis. Los granulomas reumatoideos pueden inltrar el sistema de conduccin y provocar bloqueos. La miocarditis y endocarditis, cuando aparecen, suelen ser asintomticas. e) Sistema nervioso. La compresin de nervios perifricos por la sinovitis inamatoria o por las deformidades articulares es la manifestacin ms habitual. La presencia de vasculitis se asocia a neuropata perifrica y la subluxacin atloaxoidea puede comprimir la mdula cervical. f) Afectacin ocular. La AR es la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren secundario, que se maniesta como una queratoconjuntivitis seca (20% de los pacientes, manifestacin ocular ms habitual). La presencia de epiescleritis o escleritis es poco habitual (1%). La escleritis puede adelgazar la esclera hasta dar lugar a escleromalacia perforante, cuadro gravsimo que puede derivar en endoftalmitis y ceguera. g) El sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de AR crnica, esplenomegalia y neutropenia. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR, ndulos subcutneos y afectaciones sistmica. Aunque puede presentarse en un perodo sin inamacin articular, suelen detectarse inmunocomplejos circulantes y consumo sistmico del complemento. Estos pacientes tienen ms infecciones asociadas a la neutropenia y es posible encontrar otras manifestaciones como adenopatas, anemia, trombocitopenia y ebre. Es excepcional en la raza negra. h) Amiloidosis secundaria tipo AA. Es una complicacin infrecuente de los pacientes con AR de larga evolucin. Puede afectarse cualquier rgano, aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrtico (MIR 97-98F, 203). i) La osteoporosis. Es frecuente y se puede agravar por el tratamiento con corticoides y por la inmovilizacin prolongada. j) Afectacin renal. La afectacin se relaciona con ms frecuencia con la utilizacin de frmacos como AINEs, sales de oro, Dpenicilamina o ciclosporina. Las sales de oro y la penicilamina pueden dar lugar a una nefropata membranosa. La vasculitis que aparece en la AR puede afectar al glomrulo (depsito de inmunocomplejos que produce una GN membranosa o proliferativa) (MIR 99-00, 251) y el uso de analgsicos puede dar lugar a una nefropata tubulointersticial (con necrosis de papila ). En los casos de larga evolucin, el dao renal puede ser debido a una amiloidosis. k) Heptica. Puede producirse elevacin de las enzimas hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad.

La AR se diagnostica por la presencia de al menos 4 de los 7 criterios diagnsticos establecidos por el American College of Rheumatology, con una sensibilidad y especicidad cercana al 90%. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico (MIR 99-00F, 89; MIR 95-96F, 148). NO existe ninguna prueba especca que dena esta enfermedad. El factor reumatoide (FR) aparece en el 70% los pacientes, pero puede detectarse tambin en otras enfermedades y en la poblacin general (prevalencia del 5%, llegando al 15% en los ancianos sanos). No es imprescindible para el diagnstico ni para evaluar la actividad de la enfermedad, pero s tiene importancia pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen tener una afectacin ms grave y progresiva articular y sntomas sistmicos. En el 15-40% se encuentran ANA en ttulos bajos. El complemento srico suele estar normal, salvo en los casos asociados a vasculitis, donde desciende. Tanto los parmetros de inamacin VSG y PCR (elevados en la AR) como la anemia normoctica y normocrmica que habitualmente se observa, se correlacionan con la actividad de la enfermedad (MIR 98-99, 84). El lquido sinovial es inamatorio con complemento bajo. En la radiologa se visualiza inicialmente un inespecco aumento de densidad de las partes blandas por el edema y la hipertroa sinovial. Cuando avanza la enfermedad, el pannus inamatorio provoca : Osteopenia yuxtaarticular (en banda), Disminucin de la interlnea articular simtrica (por destruccin del cartlago) que produce. Erosiones seas (subcondrales), por la compresin del hueso desmineralizado por la fuerza muscular.

5.5.

Tratamiento.

La AR posee un tratamiento no curativo, con el que se intenta disminuir la inflamacin, prevenir la erosin articular, tratar las alteraciones sistmicas e intentar mantener la mxima funcionalidad. Es esencial desde el diagnstico realizar sioterapia muscular, con el objetivo de preservar la movilidad articular y evitar la osteoporosis y la atroa muscular secundaria a la sinovitis. Slo se recomienda el reposo en las temporadas de inamacin aguda y si existe gran malestar general.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO. a) Antiinamatorios no esteroideos (AINE). Estos frmacos realizan su accin analgsica y antiinamatoria bloqueando, entre otros mecanismos, la produccin de prostaglandinas por parte de la enzima ciclooxigenasa(COX1 o constitutiva y COX 2 o inducida). Aunque clsicamente se ha utilizado el AAS , se sabe que tambin se pueden utilizar otros AINEs. NO intereren en la evolucin a largo plazo de la enfermedad. El efecto antiinamatorio se observa desde el primer da de administracin y desaparece rpidamente al suspenderlo. Muchos de los efectos secundarios de estos frmacos se producen por la inhibicin de la ciclooxigenasa 1, como son la irritacin gstrica, hiperazoemia, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma. Es por ello que se ha aprobado el uso de los ICOX-2 (inhibidores selectivos de la COX-2 ) para minimizar estos efectos secundarios en pacientes ancianos que requieran dosis elevadas de AINES. Recuerda que actualmente existen estudios que indican el aumento de riesgo cardiovascular con el uso de estos frmacos, por lo que algunos ya han sido retirados del mercado preventivamente. Otros efectos, como la erupcin cutnea o la depresin medular, no estn relacionados con este mecanismo (MIR 96-97, 116). b) Glucocorticoides. Las dosis bajas de esteroides por va oral (por debajo de 7, 5 mg/da) ayudan de forma ecaz al control de los sntomas inamatorios y recientemente se ha demostrado que pueden retrasar la aparicin de las erosiones seas. Los pulsos de corticoides en dosis altas se reservan para afectaciones viscerales graves. c) Frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad (FAME). Tienen la capacidad de producir una mejora clnica y serolgica (disminuyen los ttulos de FR, de PCR y de VSG) y de retrasar la aparicin de las alteraciones radiolgicas. Se deben a empezar a utilizar sin demora desde que se conrma el diagnstico de AR. El metotrexate es actualmente el frmaco de eleccin. Su accin antiinamatoria y analgsica es mnima, por lo que se requiere administrarlos junto con AINES. Los efectos beneciosos suelen tardar semanas o meses en aparecer, y en el caso del metrotexate, alcanzan su mximo a los 6 meses de tratamiento. Este grupo comprende los antipaldicos, la sulfasalazina y la auranona, que son menos activos y menos txicos, por lo que se recomiendan en los pacientes con menor actividad, aunque los dos primeros actualmente estn casi en desuso. Cada uno de ellos produce una toxicidad considerable. La falta de respuesta o la aparicin de toxicidad a algunos de estos agentes no impide que se produzca una respuesta beneciosa frente a los dems (MIR 04-05, 79; MIR 02-03, 226; MIR 00-01, 79; MIR 97-98F, 205; MIR 96-97, 256; MIR 94-95, 182). d) Inhibidores del TNF alfa. Tanto el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) como el iniximab (anticuerpo monoclonal quimrico frente a TNF alfa) controlan la sintomatologa de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con frmacos modicadores de la enfermedad. Al interferir con el sistema inmune, en algunas ocasiones alteran sus funciones produciendo aumento en la incidencia de infecciones severas y aparicin de anticuerpos anti-DNA, sin desarrollo concomitante de lupus .
AINES + Corticoides a dosis bajas (hasta confirmacin diagnstica)

e) Tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina y la leunomida han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa que no responden a los frmacos modicadores de la enfermedad, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis. f ) Ciruga. En las fases iniciales puede optarse por realizar sinovectomas qumicas para reducir la sintomatologa y la progresin de la destruccin que el pannus inamatorio produce en la articulacin. Tambin se puede utilizar la tenosinovectoma para evitar la rotura de los tendones y liberar estructuras comprimidas como en el sndrome del tnel carpiano. En fases ms avanzadas, cuando la articulacin est irreversiblemente destruida, es necesario realizar artroplastias (preferentemente en rodilla y cadera).

5.6.

Enfermedad de Still del adulto.

Es una forma de poliartritis asociada a manifestaciones sistmicas que afecta a adultos jvenes con igual proporcin en ambos sexos (MIR 03-04,23). Se caracteriza por la aparicin de ebre alta en agujas, faringitis y rash eritematoso fugaz asalmonado. Suele acompaarse de mialgias, artralgias y oligo/poliartritis. El rash maculopapular suele coincidir con los picos febriles y puede dejar pigmentacin residual. Otras afecciones frecuentes son el derrame pleural, la pericarditis, la hepatoesplenomegalia y las adenopatas. El diagnstico es clnico, aunque se puede apoyar en pruebas serolgicas, como FR negativo, ANA negativo con VSG elevado.

TEMA 6. ESPONDILOARTROPATAS. SERONEGATIVAS.

Las espondiloartropatas son un grupo de procesos que tienen ciertas manifestaciones clnicas en comn, adems de asociarse al alelo HLA-B27 (MIR 99-00, 116). Tabla 18. Entidades incluidas dentro de la espondiloartritis.

Espondilitis anquilosante. Artropata psorisica. Artritis reactiva. Artritis de la enfermedad inamatoria intestinal. Espondilitis juvenil. Espondiloartropatas indiferenciadas.
Sndrome SAPHO.

Tabla 19. Caractersticas de las espondiloartropatas. Ausencia de factor reumatoide. Ausencia de ndulos reumatoides. Artritis asimtrica de predominio en miembros inferiores, mono u oligoartricular. Sacroileitis y frecuente afectacin axial. Manifestaciones sistmicas caractersticas (mucocutneas, genitourinarias, intestinales y oculares). Asociacin a antgeno HLA B27. Agregacin familiar. Presencia de entesitis.

Aadir Metotrexate

6.1.
Triple terapia (MTX + Hidroxiclorodiquina + Sulfasalacina) o Leflunomida (slo o en combinacin)

Espondilitis anquilosante (EA).

Si resultado insatisfactorio aadir ANTI-TNF

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inamatoria crnica y sistmica que afecta predominantemente al esqueleto axial (de forma invariable a las articulaciones sacroilacas), pero que tambin puede afectar a las articulaciones perifricas y a las estructuras yuxtaarticulares. Se la considera el prototipo de las espondiloartropatas.

Figura 7.

Esquema teraputico de la AR.

EPIDEMIOLOGA. La enfermedad es ms frecuente en varones (3/1) y suele comenzar entre los 15 y los 30 aos.

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Se postula que la EA sigue un modelo de susceptibilidad gentica polignica. Es conocida la estrecha relacin que la EA tiene con el antgeno de histocompatibilidad HLA B-27. El 90% de los pacientes presenta HLA B27, mientras que este antgeno slo se encuentra en el 7% de la poblacin general. (MIR 97-98, 237). Se considera que la lesin fundamental que define a la EA es la entesitis, es decir, una inflamacin de las zonas de insercin de los ligamentos y tendones en los huesos. Suele localizarse tpicamente en la fascia plantar o en la insercin del tendn de Aquiles. el cuello hacia delante. As se crea la tpica imagen del paciente espondiltico con gran cifosis de toda la espalda y con la cabeza en rotacin lateral. Se detectan artritis perifricas en el 25-35% de los pacientes. Las ms frecuentemente afectadas son la cadera y los hombros (articulaciones de las cinturas), que aparecen en las fases precoces de la enfermedad. La artritis de la cadera suele ser bilateral y crnica, creando gran incapacidad. Esto suele suceder cuando la enfermedad comienza en la adolescencia y suele manifestarse en los primeros 10 aos de evolucin de la enfermedad. La participacin de otras articulaciones perifricas es mucho ms rara y suelen seguir un patrn oligoarticular asimtrico no erosivo. (MIR 04-05, 81; MIR 99-00F, 90).

Figura 8.

Clnica de la espondilitis anquilosante.

MANIFESTACIONES CLNICAS. La EA afecta principalmente al esqueleto axial. En el 80% de los casos el comienzo es insidioso, en forma de un dolor sordo bilateral en la zona lumbar y gltea, acompaado de rigidez lumbar matutina de varias horas de duracin, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo (caractersticas inamatorias). Es muy caracterstico que el dolor despierte al enfermo de madrugada y que con el paso de los meses (debe durar al menos 3 meses para sugerir EA) se atene y desaparezca, reapareciendo en relacin con las exacerbaciones de la enfermedad (MIR 97-98, 223). Cuando la enfermedad articular llega al grado de anquilosis (lo cual slo ocurre en algunos casos de larga evolucin donde no se ha seguido el tratamiento correcto), el dolor desaparece. Pueden aparecer dolores extraarticulares producidos por la entesopata en crestas ilacas, trocnter mayor, tuberosidad isquitica, y sobre todo en los talones. La afectacin axial sigue un patrn ascendente. Tras iniciarse la enfermedad en la zona lumbar, afecta a la zona torcica, y en especial a las articulaciones costovertebrales y costoesternales. La consecuencia es una limitacin de la expansin torcica. La columna vertebral se rectica al perderse la lordosis lumbar y posteriormente se acenta la cifosis torcica y el trax se aplana. Tardamente se afecta la columna cervical, curvndose

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. Uvetis anterior aguda recidivante. Es la manifestacin extraarticular ms habitual (25-30%) (MIR 95-96F, 145). Es ms comn en los pacientes HLA B27 +. Suele ser unilateral y dura ms de 2-3 meses, curando sin dejar secuelas, aunque tiene una gran tendencia a recurrir, incluso en el ojo contralateral. A largo plazo producen sinequias pupilares y cataratas. Afectacin cardiovascular. Lo ms caracterstico es la insuciencia artica (10%) producida por la inamacin de la raz artica, que suele producirse en espondilitis de larga evolucin. Tambin se puede encontrar bloqueos cardacos completos por brosis del tejido de excitacin-conduccin . Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco frecuentes y tardos. La ms frecuente y caracterstica es la aparicin de brosis en los lbulos superiores pulmonares, que se resuelve dejando cavitaciones que pueden ser colonizadas por Aspergillus, originando un micetoma. La restriccin de la movilidad de la pared torcica produce una discreta disminucin de la capacidad vital y un aumento de la capacidad residual funcional, pero los ujos areos suelen estar conservados y la funcin ventilatoria es normal. Manifestaciones neurolgicas. La rigidez vertebral hace al enfermo susceptible de traumatismos y fracturas vertebrales, que son la complicacin ms grave de la EA y se localizan principalmente a nivel cervical (C5-C6, C6-C7). Otras alteraciones son la subluxacin atloaxoidea por inestabilidad C1-C2 y raramente se observa un sndrome de cola de caballo secundaria a aracnoiditis crnica. Manifestaciones genitourinarias. Las ms frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata IgA. Tambin se puede producir proteinuria, deterioro de la funcin renal y necrosis papilar inducida por analgsicos. Alteraciones intestinales: existe una intensa asociacin entre la EA y la enfermedad inamatoria intestinal. La EII es un factor de riesgo para padecer EA independiente del HLA B27, aunque gran parte de los pacientes son HLA B27 positivos. Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones inamatorias histolgicas en colon e leon(como en el Crohn) asintomticas. Raramente se produce amiloidosis secundaria (AA), en las formas de larga evolucin. EXPLORACIN FSICA. Inicialmente la exploracin fsica slo revela datos de inamacin. Suele observarse prdida de la movilidad de la columna, limitacin de los movimientos de exoextensin y rotacin lateral. La incapacidad funcional es desproporcionada para el grado de anquilosis, puesto que en gran parte es producida por la inamacin y la contractura muscular aadida. Existen ciertas maniobras exploratorias que indican el grado evolutivo de la EA: Test de Schber. Valora la limitacin de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra. Cuando la movilidad est conservada, al realizar el paciente la exin del tronco, la distancia entre las dos marcas establecida aumentar ms de 5 cm (MIR 98-99F, 96). Expansin torcica. Se cuantica midiendo la diferencia del permetro torcico entre la inspiracin y la espiracin forzada. La expansin normal es superior a 5 cm. La sacroiletis puede demostrarse en la exploracin mediante diferentes maniobras de provocacin que desencadenan dolor.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Ninguna tiene valor diagnstico. Es habitual la anemia normoctica normocrmica de procesos crnicos y la hipergammaglobulinemia a expensas de Ig A (recuerda que la EA y la artritis psorisica cursan con aumento de la Ig A y la AR y el LES con disminucin). Los parmetros de actividad inamatoria tambin se encuentran elevados: La elevacin de la VSG suele correlacionarse con la actividad de la enfermedad articular perifrica. El aumento de la PCR s se encuentra asociado a la actividad de la enfermedad. Los niveles de complemento suelen estar normales o elevados. El lquido articular posee caractersticas inamatorias. RADIOLOGA. Las alteraciones radiolgicas son fundamentales para el diagnstico de la EA(forman parte de sus criterios diagnsticos). Suele ser necesario un perodo mnimo de 5 aos tras el inicio de la enfermedad para que se detecten alteraciones en las radiografas simples. Por eso, en fases muy precoces, puede tener utilidad el uso de la RMN, TC la gammagrafa sea. Habitualmente se demuestra la existencia de una sacroiletis bilateral y simtrica. Inicialmente la afectacin se localiza en la parte ilaca de la articulacin sacroilaca (puesto que aqu el hueso est ms adelgazado y se erosiona con ms facilidad). Primero se observa borrosidad del borde cortical del hueso, que da paso a erosiones y esclerosis seas. Segn dichas erosiones se acentan, se observa un pseudoensanchamiento del espacio articular. Tras la destruccin, se produce reactivamente formacin de tejido broso y posteriormente sustitucin por tejido seo, lo que da lugar a la anquilosis (y desaparicin del espacio articular).
Por lo tanto, la evolucin de la afectacin articular es: Tejido de granulacin en zonas ligamentarias y periostio. Sinovitis y formacin de pannus (que causan destruccin articular). Borrosidad del hueso subcondral en las rx. Bordes erosionados asimtricamente y esclerosis (pseudoensanchamiento). Anquilosis (regeneracin brocartilaginosa formacin sea). Desaparicin de la ARTICULACIN.
Tejido de granulacin en zonas ligamentarias y periostio

Los tpicos sindesmotos marginales son el producto de la osicacin de las capas superciales del anillo broso del cartlago discal. Son puentes seos entre las vrtebras (a diferencia de los osteotos o picos de loro de la artrosis, que no llegan a conectar los cuerpos). La evolucin progresiva ascendente de este proceso, junto con la anquilosis de las articulaciones interaposarias da lugar a la caracterstica imagen en caa de bamb (que conere gran fragilidad a la columna y tendencia a la fractura vertebral, principalmente en la zona cervical). (MIR 01-02, 80; MIR 98-99, 89; MIR 96-97F, 95).

DIAGNSTICO. Para el diagnstico de la EA se utilizan los criterios de Nueva York modicados de 1.984.
Tabla 21. Criterios diagnsticos de la EA.
Criterios clnicos. 1. Limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital. 2. Dolor lumbar de caractersticas inamatorias. 3. Limitacin de la expansin torcica. Criterios radiolgicos. 1. Sacroiletis bilateral grado II o superior. 2. Sacroiletis unilateral grado III o IV.
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiolgico y al menos un criterio clnico.

A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA B27 positivos, la presencia de ste no es condicin necesaria ni suciente para el diagnstico de la enfermedad.

Sinovitis y formacin de Pannus (que causan destruccin articular) Borrosidad del hueso subcondrial en las Rx

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier). Esta enfermedad afecta a individuos de ms de 60 aos y est producida por la calcicacin y osicacin de los ligamentos paraespinosos, que forman la caracterstica imagen en cera derretida en la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Suele ser asintomtica y no afecta a las sacroilacas ni a las articulaciones interaposarias. En ambas enfermedades se producen puentes seos que pueden llegar a fusionar la columna por completo, pero stos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis anquilosante. EVOLUCIN Y PRONSTICO. La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y sobre todo remisiones prolongadas. La anquilosis con graves deformidades y limitacin de la movilidad slo se observa en casos muy evolucionados. Los factores que se asocian a mal pronstico son: El comienzo precoz de la enfermedad (antes de los 16 aos). La afectacin persistente de las articulaciones perifricas, fundamentalmente de la cadera. TRATAMIENTO. No existe tratamiento denitivo para la EA. La nalidad es que el paciente siga un programa de ejercicios para mantener la movilidad y mejorar la capacidad funcional a la vez que se evitan las deformidades. Una de las actividades ms beneciosas es la natacin. El tratamiento antiinamatorio se basa en el uso de AINEs (MIR 03-04, 16). Aunque la fenilbutazona es el frmaco ms ecaz en el control sintomtico de esta enfermedad, su uso se ha limitado a las formas especialmente graves por su toxicidad hematolgica (anemia aplsica y agranulocitosis). Por lo tanto, la indometacina es el frmaco ms utilizado. La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o metrotexate, que tambin normalizan los datos analticos de inamacin .Sin embargo, no sirven en el control de la enfermedad axial. Los corticoides intraarticulares o intralesionales mejoran la entesopata o la sinovitis persistente que no responda al tratamiento con AINEs. Incluso pueden ser de utilidad en el control de la sacroiletis, aunque para la administracin intralesional en estos casos es necesario el control con TC (MIR 95-96F, 154).

Bordes erosionados asimtricamente y esclerosis (pseudoensanchamiento)

Aquilosis (regeneracin fibrocartilaginosa)

Formacin sea

Desaparicin de la articulacin

Figura 9.

Origen de las manifestaciones radiolgicas en la EA.

Tabla 20. Clasificacin de la sacroiletis.

Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Sacroilacas normales. Pseudoensanchamiento del espacio articular. Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones. Formacin de puentes seos. Anquilosis completa de la articulacin.

En el esqueleto axial se produce una esclerosis sea reactiva a la ostetis del borde anterior del cuerpo vertebral, seguida de erosin, que produce la caracterstica cuadratura de las vrtebras (squaring).

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El tratamiento quirrgico se utiliza en la artritis grave de la cadera, donde la artroplastia total alivia el dolor y la rigidez invalidantes. Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que puede estar producido por la sacroiletis.

6.2.

Artritis reactiva (A Re).

La artritis reactiva (ARe) es una una artritis aguda no supurada que aparece como complicacin de una infeccin localizada en otro lugar del organismo, preferentemente a nivel intestinal o genitourinario. Se engloba dentro de las espondiloartropatas, que se caracterizan por artritis perifrica, entesopata, sacroiletis y se asocia a menudo al HLA B27. Dentro de la artritis reactiva se encuadra una trada con nombre propio, el sndrome de Reiter, que se dene como la asociacin de uretritis, conjuntivitis y artritis (MIR 94-95, 185).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. 1) Urogenitales. Es frecuente que se observe uretritis y prostatitis en los varones y cervicitis, cistitis o uretritis en las mujeres afectas. Tanto la uretritis como la diarrea pueden ser, adems del sntoma propio de la infeccin desencadenante, una manifestacin clnica de la fase reactiva de la enfermedad. 2) Lesiones mucocutneas. Son muy frecuentes. Se suelen producir aftas orales superciales asintomticas y lesiones ungueales (oniclisis, engrosamiento e hiperqueratosis).
En las artritis de origen urogenital, se observan las siguientes lesiones drmicas: A. La queratodermia blenorrgica : lesiones casi indistinguibles de las psoriasis pustulosa , pueden dominar el cuadro en el VIH. Son pstulas y costras hiperqueratsicas de localizacin palmoplantar. B. La balanitis circinada: son vesculas que fcilmente se rompen, convirtindose en erosiones superciales e indoloras localizadas en el glande. 3) Alteraciones oculares. Pueden ir desde una conjuntivitis leve (40% de los pacientes) hasta una uvetis anterior agresiva.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA. Se presenta habitualmente durante la 2-3 dcada de la vida. Mientras que en los casos de origen entrico la prevalencia entre ambos sexos es igual, aquellas artritis precedidas de un cuadro genitourinario son mucho ms frecuentes en los varones (aunque esto se puede explicar teniendo en cuenta que la uretritis suele ser ms sintomtica que la cervicitis, y por ello es ms fcil diagnosticarla). Los principales grmenes gastrointestinales que se relacionan con la aparicin ARe son la Shigella exneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. En las formas de origen genitourinario, el agente asociado ms frecuentemente suele ser la Chlamydia trachomatis y en segundo lugar el Ureoplasma urealiticum (MIR 97-98, 235). El 60-80% de los pacientes son HLA B27 +. Dicha positividad implica un curso ms crnico de la enfermedad y una mayor agresividad (MIR 94-95, 190) (MIR 00-01, 77). En los pacientes VIH positivos, la ARe constituye la forma ms frecuente de artritis. Los enfermos suelen ser HLA B27 positivos. La afectacin suele ser ms grave, especialmente a nivel cutneo. PATOGENIA. En la artritis reactiva se produce una interaccin entre un factor externo (la infeccin) y un factor gentico que regula la respuesta del husped. Se cree que la presencia del HLA B27 es la responsable del aumento de susceptibilidad a padecer artritis reactiva. Se intentara explicar la ARe mediante un mecanismo de mimetismo molecular: los antgenos bacterianos y algunos componentes de la sinovial compartiran ciertas secuencias de aminocidos. El HLA B27 se encargara de presentar los antgenos bacterianos a los linfocitos T (sobre todo a los CD4), que produciran una respuesta inmune que luchara contra las bacterias, y por reaccin cruzada, daara las estructuras articulares (al producir sinovitis). Todas las bacterias involucradas en el desarrollo de artritis reactivas son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas. Hay autores que sugieren que existiran bacterias en el espacio sinovial de forma crnica, contra las que se producira la respuesta inmune que daa la articulacin. EL HLA B27 sera el encargado de presentar los antgenos bacterianos a los linfocitos. MANIFESTACIONES CLNICAS. La artritis reactiva suele comenzar a manifestarse tras un perodo de latencia de 1 a 4 semanas desde la resolucin de una diarrea infecciosa o tras un contacto sexual de riesgo. Hay que recordar que no siempre existen antecedentes de una infeccin previa.
Los pacientes habitualmente presentan sntomas generales inespeccos. Lo ms caracterstico de la ARe es una artritis

EVOLUCIN. En el 30-60% de los pacientes los sntomas persisten y hasta un 25% de los enfermos presentan recidivas. El dolor crnico de los talones es uno de los sntomas ms incapacitantes. Cuando la enfermedad presenta un curso crnico, se asemeja mucho a una EA, con asociacin al HLA B27 y presencia de sacroiletis. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. En la fase aguda, existe anemia y los parmetros de inamacin (reactantes de fase aguda) estn elevados. El lquido sinovial es de tipo inamatorio, con predominio de neutrlos. Recuerda que en la ARe los cultivos de orina, sangre y articulares son negativos. Inicialmente no se observan alteraciones en las radiografas, a excepcin de una osteoporosis yuxtaarticular. En las formas avanzadas existen erosiones marginales y desaparicin del espacio articular. Como en todas las espondiloartropatas, la inamacin crnica induce la formacin de nuevo hueso de forma reactiva, siendo tpico la formacin del espoln calcneo. Es posible encontrar datos de sacroiletis (20-30%) e incluso sindesmotos. DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico, ya que ningn dato analtico ni radiolgico tiene valor diagnstico. El antecedente de infeccin (si existe), junto con la distribucin caracterstica de la artropata y los sntomas extraarticulares asociados, sirven para establecer el diagnstico de ARe (MIR 02-03, 222). Se debe establecer diagnstico diferencial preferentemente con la artritis gonoccia y la psoriasis. 1. Gonococia diseminada: no afecta al esqueleto axial, los sntomas articulares se localizan tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, es posible cultivar el gonococo en la sangre, piel y la sinovial, las lesiones vesiculosas se encuentran por todo el cuerpo y responde al tratamiento antibitico. 2. Artritis psorisica: el comienzo es paulatino, afecta a miembros superiores y no se asocia a aftas orales, uretritis ni sntomas intestinales. TRATAMIENTO. No existe tratamiento especco para la ARe. 1. Los AINES mejoran la sintomatologa de la artritis aguda. Se utiliza la indometacina, reservndose la fenilbutazona para los casos refractarios (ya que tiene una alta toxicidad) 2. Los corticoides se pueden utilizar como en la EA de forma intralesional para calmar la sintomatologa de las tendinitis y las entesitis, nunca de forma sistmica. 3. Segn ciertos estudios, la sulfasacina es beneciosa para el tratamiento de la ARe.

mono /oligoarticular aditiva y asimtrica, de predominio en los miembros inferiores. Suele comenzar de forma abrupta y es muy dolorosa. Se observa la existencia de derrame sinovial inamatorio en muchos de los casos y los cultivos de lquido sinovial son siempre negativos. Al igual que en la artritis psorisica, se puede encontrar dactilitis o dedos en salchicha, que consiste en la tumefaccin difusa de un dedo de la mano o del pie, producida por afectacin de la IFP e IFD. Se puede encontrar dolores producidos por la entesitis, sobre todo en forma de talalgia (por afectacin de la insercin en el calcneo de la fascia plantar o del tendn aquleo).

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4. Si el paciente es resistente a los AINEs y a la sulfasalacina, se ha probado con xito la administracin de inmunosupresores como el metotrexate y la azatioprina. 5. El tratamiento con tetraciclinas parece ser til en las infecciones por Chlamydia , ya que parece que evita la aparicin posterior de una artritis reactiva. 6. En los pacientes VIH positivos, el tratamiento con AZT (zidovudina) mejora notablemente las lesiones cutneas. Hay que pensar en artritis psorisica cuando nos encontremos ante una artritis asimtrica, de predominio en miembros superiores, asociada a dactilitis, onicodistroa y entesitis, con especial predileccin por las articulaciones IFD. La afectacin de las articulaciones IFD se diferencia de la artrosis por las alteraciones radiolgicas que se visualizan y por la ausencia de ndulos de Heberden.

6.3.

Artropata psorisica.

EPIDEMIOLOGA. La artropata psorisica es una artritis inamatoria crnica que afecta del 5 al 8% de los psoriticos. Aunque la afectacin cutnea suele preceder a la artritis, tambin es posible que ocurra de forma inversa. La artropata debuta entre la 3 y 4 dcada y globalmente la proporcin es de 1/1 entre ambos sexos. Los estudios en familias hacen pensar que existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad. MANIFESTACIONES CLNICAS. Se aprecian diferentes patrones clnicos de la enfermedad. En todas ellas es muy frecuente la artritis de las IFD y la dactilitis o dedos en salchicha en manos y pies. El 80% de los pacientes con artritis psorisica tienen afectacin ungueal , siendo tpico el pitting o punteado, la queratosis subungueal y la oniclisis (MIR 01-02, 78; MIR 98-99F, 100; MIR 99-00F, 91; MIR 96-97F, 89). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Analticamente se observa un aumento de los parmetros de actividad inamatoria, junto con incremento de la IgA. Existe hiperuricemia debida al gran recambio celular que se produce a nivel cutneo. En la radiologa destaca la desaparicin del espacio articular y las erosiones. No hay osteoporosis (encontrndose en todo caso osteopenia en las primeras fases). Son datos tpicos las erosiones en la IFD y la reabsorcin de la falange distal. Imgenes propias de la artritis psorisica son el lpiz copa (reabsorcin de un extremo y proliferacin sea del otro) y lpiz-lpiz (reabsorcin de ambos extremos de la articulacin) Las alteraciones radiolgicas en el esqueleto axial se presentan en forma de sacroiletis asimtrica y sindesmotos, que son ms asimtricos e irregulares que en la EA.
Tabla 22. Formas clnicas de la artritis psorisica.
FREC SEXO OLIGOARTRITIS ASIMTRICA POLIARTRITIS SIMTRICA 50% V=M HLA B17 Cw6 CLNICA Afecta la IFD en la extremidad superior e inferior No afectac ocular.Se parece a la AR pero sin ndulos reumatoides, Se acompaa de afectac artic perifrica, tendinitis aqulea. Menos frecuente afectac ocular.El 30% tiene lesiones infl intestinales Afectac de IFD y la ua. Evoluciona a forma oligo/poliarticular Reabsorcin de falange, MCP, MTT.Forma aislada o 2 a las anteriores.Frec sacroiletis

TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en 3 pilares: 1. Fisioterapia para evitar la incapacidad funcional 2. AINEs, que disminuyen el dolor y la inamacin (en su defecto, se pueden utilizar corticoides en dosis bajas) 3. Para evitar la progresin se aaden frmacos modicadores de la enfermedad (FAME), al igual que en la AR. No sirven en la afectacin axial. De eleccin se utiliza el metotrexato , que ha demostrado su ecacia tanto para el control en la artritis como en las lesiones cutneas, pero que puede agravar la enfermedad en los pacientes VIH positivos.
Otros frmacos de posible uso son la sulfasalacina, la ciclosporina o la azatioprina. Aunque la cloroquina mejora la artropata, puede empeorar notablemente la psoriasis.

6.4.

Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Los pacientes con enfermedad inamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) pueden presentan sntomas de artritis perifrica o de espondilitis-sacroiletis (MIR 98-99F, 98). La artritis perifrica aparece en el 25% de los casos, tras el debut de la enfermedad intestinal. Se produce con ms frecuencia en los pacientes que tienen afectacin de colon. La prevelencia es igual entre ambos sexos y el curso de los sntomas articulares es paralelo al de la afectacin gastrointestinal. Se trata de una poliartritis asimtrica migratoria no erosiva de grandes articulaciones de miembros inferiores. El tratamiento es el mismo que es de la afectacin intestinal. La espondilitis/sacroiletis se produce en el 20% de los pacientes con EII. Es ms frecuente en varones y puede preceder a los sntomas gastrointestinales. El curso clnico es independiente de la actividad inamatoria intestinal. Los sntomas son similares a los de la EA, as como los hallazgos radiolgicos. Existe una asociacin con el HLA B27 (50-75%). Recuerda que la uveitis y el pioderma gangrenoso tambin llevan un curso independiente del de la enfemedad intestinal.

TEMA 7. ENFERMEDADES METABLICAS SEAS. 7.1. Osteoporosis.

25%

DR4

ESPONDILITIS

25%

B27

La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente. Se dene como la reduccin de la masa sea o la presencia de una fractura por fragilidad. Otra forma de denirlo es como la densidad sea menor de 2.5 desviaciones standard respecto a la de un adulto joven del mismo sexo ( puntuacin T) . Se dene como osteopenia a una densidad mineral inferior a una desviacin standard. Puntuacin T: compara los resultados individuales con los de una poblacin joven de misma raza y gnero. Puntuacin Z: compara los resultados individuales con los de una poblacin de la misma edad, raza y gnero. La masa sea adquiere su pico mximo entre los 30-35 aos, y a partir de aqu se produce un descenso progresivo por desequilibrio entre la formacin y reabsorcin, que har perder entre un 20-30% de masa sea a los varones y un 40-50% a las mujeres. Es por ello que la osteroporosis aumenta su frecuencia al aumentar la edad. Se produce una disminucin del grosor cortical y del nmero y grosor de las trabculas del hueso esponjoso, lo que conere una fragilidad sea aumentada y un riesgo de fractura elevado.

AFECTACIN IFD

5%

FORMA MUTILANTE

5%

DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutneas de psoriasis pueden ser mnimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglteo). (MIR 00-01F, 84)

ETIOPATOGENIA Existe gran cantidad de factores que contribuyen a disminuir la masa sea. Se puede clasicar la osteoporosis como primaria o secundaria:

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Tabla 23. Espondiloartropatas seronegativas.
ASOCIACIN A HLA B27 ESPONDILITIS/ SACROILETIS Predomina sobre el resto de manifestaciones. Precoz, simtrica y ascendente. Fase final: columna en "caa de bamb" y anquilosis de sacroilacas. ARTRITIS PERIFRICA. Poco frecuente. Se afecta sobre todo la cadera. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Uvetis anterior 20-30% (ms frecuente). Afectacin lbulo superior del pulmn con sobreinfeccin por Aspergillus. Insuficiencia artica. Manifestaciones similares al Crohn. Nefropata Ig A. Prostatitis crnica. Subluxacin atloaxoidea. Sd. de cola de caballo. Conjuntivitis (Frec.) y uretis ant. lceras orales. Onicopata. Balanitis circinada y queratodermia blenorrgica (slo en las de etiologa urogenital). Uretritis, cervicitis. Artritis + uretritis + conjuntivitis = sndrome de Reiter. Ms frecuente en afectacin cutnea extensa. Onicopata. IRITIS ~ 7%. TRATAMIENTO Fisioterapia. AINES. Ciruga de cadera.

ESPONDILITIS ANQUILOPOYTICA

90% +

25% Ms tarda (no predomina en el cuadro clnico). ARTRITIS REACTIVA 60-80%

Mono u oligoarticular, asimtrica y aditiva. Ms frecuente MMII. Dactilitis (IFP + IFD). Entesitis. Recidiva con frecuencia.

Indometacina. Sulfasalacina o MTX para formas refractarias.

ARTRITIS PSORISICA

25% (2 forma en frecuencia). Similar a la Slo en las formas espondilistis con sacroiletis anquilosante. (88% ms si afectacin es bilateral, 22% si unilateral)

4 formas, la ms frecuente la oligoarticular asimtrica. Casi siempre precedidas por afectacin cutnea. Afectacin IFP frecuente (dactilitis). Ms frecuente MMSS. Imagen lpiz-copa.

Similar a AR. Muy eficaz el Mtx tanto para afectacin cutnea como articular.

EII

50-75% (slo en espondilitis)

Se produce en 20% de 10-25% casos de EII. EII. Curso paralelo a EII. Curso no paralelo a Ms frecuente cuando enfermedad intestinal. hay otras Ms frecuente en manifestaciones varones. extraintestinales. Comienzo agudo. No asociar con HLA B27.

Acropaquias. Amiloidosis. Osteomalacia. (malabsorcin). Osteoporosis.

Espondilitis: AINEs Artritis perifrica: tratamiento de patologa intestinal.

1. Osteoporosis primaria: A. Osteoporosis tipo I (postmenopasica): se observa en mujeres postmenopusicas entre 50 y 75 aos y se caracteriza por una prdida acelerada de hueso trabecular. Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la fractura de Colles son complicaciones frecuentes. La disminucin de los estrgenos originan un aumento del recambio seo y la salida de iones calcio del hueso inhibe la vit D y la PTH. B. Osteoporosis tipo II (senil) : se detecta en mujeres y varones por encima de los 70 aos y se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, de hmero y tibia proximal y de pelvis (hueso cortical y trabecular afectado). Parece que el envejecimiento disminuye la actividad osteoblstica y aumenta la actividad osteoclstica. La produccin de vit D es insuciente, y esto provoca el aumento de la PTH. 2. Osteoporosis secundaria: diversos factores inuyen en el hueso creando un balance seo negativo. Destacan entre ellos: A. Causas endocrinas: el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipercortisolismo y el hipogonadismo aumentan el recambio seo, potenciando las prdidas seas. B. Causas hematolgicas: el mieloma y la leucemia producen citocinas resorbedoras del hueso. C. Causas genticas: producen defecto en la calidad del huesoosteognesis imperfecta, sd. Ehler-Danlos, homocistinuria y sd. de Marfan.

D. Causas farmacolgicas: la heparina, los antiandrgenos y los frmacos citostticos disminuyen la masa sea. Los corticoides originan osteoporosis por doble mecanismo: disminuyendo la actividad osteoblstica y aumentando de la actividad osteoclstica (interere con la vitamina D que no absorbe calcio en el intestino. Esto provoca un aumento de la PTH, que reabsorbe hueso por activacin de los osteoclastos). E. Inmovilizacin F. Otras: el aporte insuciente de calcio y vitamina D, la delgadez, la raza blanca, la falta de ejercicio, el consumo de tabaco, alcohol, caf y la talla baja son factores que pueden favorecer la osteoporosis (MIR 96-97, 110).

MANIFESTACIONES CLNICAS. La osteoporosis es asintomtica hasta que se producen fracturas seas o aplastamientos vertebrales de cierta entidad (de ms del 35%). En general, no existen factores desencadenantes. La fractura del cuerpo vertebral produce dolor de espalda de inicio agudo irradiado hacia el abdomen, as como deformidad de la columna. El aplastamiento vertebral se maniesta como dolor crnico que disminuye con el reposo y aumenta con los movimientos. Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y producen una deformidad en cua que contribuye a la disminucin de la talla. En la zona lumbar desaparece la lordosis siolgica, mientras que en la zona torcica baja aumenta la cifosis.

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MANIFESTACIONES RADIOLGICAS. La disminucin de la densidad sea se puede manifestar radiolgicamente como: acuamiento anterior vertebral, biconcavidad o vrtebra en pez (por disminucin central del material seo) y aplastamiento total o vrtebra en galleta. Hay adelgazamiento de las corticales de los huesos tubulares. DIAGNSTICO. La radiologa no es de utilidad hasta que haya una disminucin de la densidad sea al menos del 30%. Es por ello que la densitometra es la tcnica de eleccin, al determinar la masa sea de cualquier localizacin de forma precisa. Adems, la densitometra sirve tanto para el diagnstico de la osteoporosis como para valorar la ecacia del tratamiento (MIR 00-01F, 77). El patrn bioqumico de recambio seo ms habitual de la osteoporosis es el normal , aunque en un 20% de los casos de osteoporosis tipo I se encuentra hipercalciuria por dcit de reabsorcin tubular (MIR 95-96, 57).
Tabla 24. Diagnstico diferencial de la osteoporosis.
MIELOMA OSTEOMALACIA OSTEOGNESIS IMPERFECTA HIPERPTH 1 METSTASIS SEAS ENF PAGET VSG aumentada, hipercalcemia, componente monoclonal en suero y orina Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FA. Lneas de Looser-Milkman Descenso difuso de la densidad sea. Diagnstico por biopsia sea Hipercalcemia, hipofosfatemia con hiperfosfaturia e hipercalciuria VSG aumentada, afectacin del pedculo y arco posterior Elevacin de los parmetros de resorcin y formacin sea

Osteoporosis tipo II: se emplean el calcio y la vitamina D. El uoruro sdico es un frmaco que activa directamente los osteoblastos y produce un aumento de masa sea trabecular, aunque el hueso que crea no es de buena calidad. Otros tratamientos utilizados son las tiacidas, para corregir la hipercalciuria que aparece en algunas osteoporosis, y los andrgenos en las osteoporosis del varn con hipogonadismo.

7.2.

Raquitismo y osteomalacia.

El raquitismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un defecto de la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. El raquitismo afecta al esqueleto en crecimiento y especialmente a las metsis, mientras que la osteomalacia es un trastorno del esqueleto del adulto. Para una mineralizacin normal del tejido osteoide se requiere una cantidad adecuada de calcio, fosfatos, as como una funcin metablica normal. La alteracin en cualquiera de los iones o del metabolismo origina estas enfermedades.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El diagnstico diferencial se debe realizar con aquellos procesos que produzcan prdida de masa sea y fracturas. La presencia de fracturas por encima de D4 debe hacer sospechar enfermedad tumoral maligna con inltracin del cuerpo vertebral. TRATAMIENTO. 1. Tratamiento de las fracturas osteoporticas. Las fracturas de cadera generalmente requieren tratamiento quirrgico seguido de tratamiento rehabilitador. El aplastamiento vertebral se trata mediante analgesia y actualmente se ha demostrado la ecacia de las inyecciones percutneas de cemento articial. El reposo prolongado no se aconseja, ya que la inmovilizacin aumenta la prdida de masa sea. 2. Tratamiento a largo plazo. Inicialmente se deben evitar los factores de riesgo y cubrir las necesidades dietticas de calcio y vitamina D, puesto que disminuyen la prdida de masa sea y suprimen el recambio seo. El ejercicio tambin es benecioso. Se indica el tratamiento prolctico en los casos de osteopenia asociados a factores de riesgo. Bifosfonatos: de primera eleccin. Alendronato, risedronato. Son anlogos del pirofosfato inorgnico y se caracterizan por ser potentes inhibidores de la resorcin sea. Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales, como la esofagitis. Estrgenos. Slo se utilizan en la osteoporosis postmenopusica acompaada de sntomas climatricos. Modicadores selectivos de los receptores estrognicos o SERM: raloxifeno. Alternativa a los bifosfonatos. Como efectos secundarios principales producen empeoramiento de los sntomas climatricos y aumentan el riesgo de enfermedad tromboemblica. A diferencia de los estrgenos, disminuyen el riesgo de cncer de mama. Reducen el recambio y la prdida de masa sea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales. Calcitonina. Se utiliza por su efecto analgsico central y porque suprime la actividad de los osteoclastos. Los efectos secundarios y la falta de una gran mejora limitan su uso.

ETIOLOGA. Muchas son las causas que pueden derivar a osteomalacia o raquitismo: 1. Dcit de vitamina D. Puede ser por: - Aporte extrnseco insuciente (ingestin inadecuada, exposicin insuciente a la luz solar). - Trastornos gastrointestinales (malabsorcin intestinal por enfermedad heptica que no produce la primera hidroxilacin, insuciencia pancretica que no produce las micelas necesarias para la absorcin de la vit D liposoluble o enfermedad del intestino delgado que por dao de la mucosa no absorbe el calcio ni la vitamina D). - Trastornos del metabolismo de la vit D (adquiridos, como la insuciencia renal, el sd. nefrtico, donde se pierde por orina la protena transportadora de la vit D, o el tratamiento con anticonvulsionantes, que induce los enzimas hepticas que catabolizan la vit D. Hay causas hereditarias, como el pseudodcit o dependencia de vit D tipo I -provocado por dcit de la 25-OH hidroxilasa-, o la alteracin del receptor de la vitamina D, que produce el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II, tpicamente asociado a alopecia).
2. Hipofosforemia crnica tanto por: - Dcit de aporte (abuso de anticidos con aluminio que quelan el fosfato e impiden su absorcin).

Figura 11. Metabolismo de la vitamina D.

Prdida tubular de fosfato (raquitismo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatmica resistente a la vitamina D, de aparicin en el adulto, acidosis tubular renal, ingesta de frmacos, sndrome de Fanconi).

RECUERDA
La sola reduccin de fosfato produce osteomalacia, sin hiperPTH secundario.

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FISIOPATOLOGA. La gura 11 resume el metabolismo de la vitamina D y los cambios que aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su dcit.
En la osteomalacia, la lesin ms caracterstica son las lneas de Looser-Milkman. Los cuerpos vertebrales suelen adoptar forma bicncava, borrndose el patrn trabecular, y dando un aspecto de vidrio esmerilado.

DIAGNSTICO. El diagnstico se establece por las alteraciones clnicas, bioqumicas y radiolgicas. La conrmacin se realiza mediante biopsia sea, que muestra un tejido osteoide de grosor aumentado. El marcaje con tetraciclinas detecta un tiempo de desfase en la mineralizacin de ms de 100 das. TRATAMIENTO. Segn la causa que produzca el raquitismo o la osteomalacia, se administran suplementos de calcio asociados o no a suplementos de vitamina D. Se preere el uso de la forma activa de la vitamina D (el calcitriol) para evitar las posibles alteraciones en el metabolismo de sta que intereran en la correccin del trastorno.

7.3.

Enfermedad sea de Paget.

La enfermedad de Paget es la 2 osteopata ms frecuente en nuestro pas (1.5% de los >55 aos). Se presenta ms en varones de ms de 60 aos y la prevalencia aumenta con la edad. Respecto a su etiologa se asocian factores genticos y ambientales. En los osteoclastos se encuentran inclusiones citoplasmticas que sugieren una infeccin por paramyxovirus (sarampin, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino). Adems, se demuestra una fuerte agrupacin familiar, que apoyara un patrn de heterogeneidad gentica (fallos distintos en los genes producen una misma enfermedad) (MIR 01-02, 81).
Fase Reabsortiva osteoltica
Resorcin > Formacin

Fase Mixta
Resorcin = Formacin

Fase Osteoblstica
Formacin > Resorcin

Figura 12. Fisiopatologa del raquitismo/osteomalacia. MANIFESTACIONES CLNICAS. El raquitismo suele manifestarse de forma orida a partir del ao de edad. Existe un retraso en el crecimiento y la formacin de hueso no mineralizado (y por tanto frgil y muy deformable) da lugar a las deformidades seas y a las fracturas. Las deformidades aparecen inicialmente en el crneo y avanzan caudalmente. Aparece craneotabes (reblandecimiento seo), junto con fontanelas amplias que tardan en cerrarse. Existe prominencia frontal (frente olmpica) y parietal (caput cuadratum) con aplastamiento occipital (debido a la postura de decbito). Hay retraso en la denticin. Los engrosamientos condrocostales (por produccin de excesivo tejido osteoide que intenta compensar la falta de mineralizacin) producen el rosario raqutico. La deformidad de las ltimas costillas en su insercin en el diafragma da lugar al surco de Harrison y el ensanchamiento de la base del trax le conere el aspecto de trax alado. En las extremidades aparecen engrosamientos en las metsis, y como el hueso no mineralizado no posee suciente resistencia como para soportar la carga, las piernas y los brazos se arquean. Se observa una pelvis en forma de naipe. La hipocalcemia que deriva del dcit de vit D puede provocar hipotona e incluso tetania en casos extremos. La osteomalacia se presenta de forma ms insidiosa. La manifestacin ms caracterstica es el dolor seo, seguido por la debilidad muscular proximal (de la cintura escapular y de la cintura pelviana). Pueden producirse fracturas patolgicas, entre las que destacan las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman, que son bandas radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical (MIR95-96F, 3). LABORATORIO. Ver tabla 26 en la pgina anterior. RADIOLOGA. En el raquitismo, las alteraciones radiolgicas son precoces. Se observan rarefacciones en el hueso y las metsis aparecen ensanchadas en forma de copa de champn. La cortical est adelgazada y la distancia entre metsis y epsis est aumentada.

Figura 13. Etapas evolutivas de la enfermedad de Paget. FISIOPATOLOGA. Parece que el fallo primario del Paget reside en los osteoclastos, que son ms numerosos y con mayor actividad. La enfermedad se caracteriza por una resorcin excesiva de hueso por los osteoclastos, seguida de un incremento de la sntesis sea. En la fase inicial (fase osteoportica o ltica) predomina la resorcin sea de un hueso muy vascularizado (balance seo negativo), seguida de una fase mixta en la que la formacin sea se acopla a la resorcin (balance seo neutro). El hueso que se forma es de tipo laminar y se deposita de forma irregular ( se forma hueso muy rpidamente y no es hueso de calidad, es ms frgil). En la ltima fase (osteoblstica o esclertica) la formacin de hueso supera a la velocidad de reabsorcin, por lo que el balance seo es positivo y se forma un hueso duro y poco vascularizado (poco deformable). Se observa un aumento de produccin de IL-6, citoquina que hace al hueso ms sensible a la resorcin provocada por la vit D en los focos de la enfermedad, que puede contribuir a la activacin osteoclstica. Ver gura 14. MANIFESTACIONES CLNICAS. El 60% de los pacientes se encuentran asintomticos. El dolor seo primario es la manifestacin clnica ms habitual, localizndose en la cabeza, regin facial o en la espalda. Tambin son posibles las deformidades (por aumento de tamao y por la traccin de los msculos sobre un hueso ms deformable), la tumefaccin en extremidades (por hipervascularizacin) y la dicultad para la marcha por dismetra de los miembros. Es tpico que necesiten una talla mayor de sombrero o que los pantalones les queden largos por arqueamiento de las piernas. La hipoacusia se produce por una afectacin directa de los huesecillos del odo interno o es secundaria a la compresin del VIII par en el oricio auditivo interno. El crecimiento de la base del crneo (platibasia) comprime el troncoencfalo, mientras que el engrosamiento de la columna dorsal produce parapleja por compresin de la mdula espinal.

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en perfusin iv para las compresiones medulares. Ambos frmacos actan inhibiendo la accin de los osteoclastos. Las indicaciones absolutas de tratamiento son los enfermos sintomticos con dolor seo persistente, compresin nerviosa, deformidad sea, insuciencia cardaca, hipercalcemia e hipercalciuria, fracturas seas y preparacin para ciruga ortopdica (al disminuir la resorcin tambin disminuye la vascularizacin). Es necesaria la ciruga para aliviar la artropata por vecindad. Las indicaciones relativas son los pacientes asintomticos con afectacin de la base del crneo y vertebral (por las posibles complicaciones neurolgicas) y lesiones lticas en huesos de carga (MIR 99-00, 118).

TEMA 8. ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA.

La esclerosis sistmica progresiva (ESP) es una enfermedad generalizada originada por el depsito excesivo de los componentes del tejido conjuntivo en los rganos, expresado en forma de brosis tisular. Afecta predominantemente a la piel. Suele aparecer en mujeres (3/1) entre los 30 y 50 aos (en la edad frtil), siendo ms frecuente y grave en la raza negra. Dentro de la ESP se distinguen dos formas clnicas fundamentales: La ESP con afectacin cutnea limitada, que puede presentarse como sndrome de CREST (Calcinosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones Esofgicas, eSclerodactilia, Telangiectasias). Es ms frecuente en nios y mujeres jvenes (MIR 95-96, 60). La ESP con afectacin cutnea difusa, con afectacin visceral importante. La esclerosis puede afectar exclusivamente a la piel en la forma con afectacin cutnea limitada. Dentro de la formas clnicas posibles, la ms frecuente es la morfea en placas, que son placas nacaradas esclerticas localizadas en el tronco, no pruriginosas y con un halo adyacente violceo (lilac ring). No se adhiere a los planos profundos y produce atroa cutnea con prdida de los anejos cutneos. Otras formas son la morfea en gotas, morfea generalizada y la morfea lineal (que se denomina en golpe de sable si se localiza en la cara). Tabla 27. Diferencias entre afectacin difusa y limitada.
Difusa Afectacin cutnea Raynaud Distal, proximal, cara y tronco.

Figura 14. Fisiopatologa de la enfermedad de Paget. DATOS ANALTICOS. Destaca el aumento de los marcadores de formacin sea (fosfatasa alcalina, osteocalcina) y de reabsorcin sea ((hidroxiprolina, fosfatasa cida). Algunos pacientes con enfermedad inicial muy activa pueden presentar aumento de la calciuria, y rara vez hipercalcemia moderada (MIR 97-98F, 215; MIR 95-96, 53). ALTERACIONES RADIOLGICAS. La pelvis es la estructura sea ms afectada, seguida del fmur. En la fase ltica de la enfermedad se observa en el crneo la tpica imagen de osteoporosis circunscrita y en los huesos largos lisis con avance en forma de V (tibia en sable). En la fase mixta se visualiza un ensanchamiento irregular adyacente a la zona de lisis, siguiendo un patrn tosco y estriado. En esta fase, el crneo se ensancha y aumenta el grosor de la tabla externa. La traccin muscular y la fuerza gravitatoria son las que guan la direccin de las lneas de tensin del nuevo hueso formado, lo que da lugar a las deformidades. Es tpico el engrosamiento del oricio plvico superior y las vrtebras en marco al aumentar las estras verticales y el refuerzo perifrico. En la fase esclertica, el hueso presenta un aumento homogneo de densidad. As ocurre en la columna, formndose las vrtebras en marl (que se diferencian del Hodgkin en que la vrtebra est aumentada de tamao en el Paget). COMPLICACIONES. 1) Los huesos pagticos estn hipervascularizados, por proliferacin de los vasos en la fase resortiva. Cuando se afecta ms de 1/3 del esqueleto se puede producir una elevacin del gasto cardaco, aunque es rara la insuciencia cardaca. 2) En la fase destructiva son posibles las fracturas patolgicas, ya que el hueso es demasiado dbil. Tambin es posible que se produzca una artropata por vecindad (ms frecuente coxofemoral) y sndromes neurolgicos compresivos 3) Aumenta la incidencia de clculos urinarios por hipercalciuria. Tambin es posible la hiperuricemia. 4) La complicacin ms grave es el sarcoma (1% de los pacientes). Suele localizarse en la metsis distal del fmur o en la tibia proximal. Se debe sospechar ante el aumento del dolor y de la tumefaccin, junto con un aumento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina (MIR 96-97F, 101). DIAGNSTICO. El diagnstico se realiza por la elevacin de los niveles de fosfatasa alcalina o por la aparicin de alteraciones radiolgicas caractersticas. La gammagrafa con Tc99 indica la extensin de la enfermedad, ya que capta en aquellas zonas con aumento del metabolismo seo. TRATAMIENTO. Los enfermos asintomticos no se tratan (MIR 04-05, 80). Los bifosfonatos son el frmaco de eleccin, reservndose la calcitonina

Limitada
Distal y cara. No afecta a tronco.

Comienza en el ao previo Comienza aos antes de a las manifestaciones la afectacin cutnea. cutneas. Dilatacin de asas sin prdida de asas capilares Cirrosis biliar primaria. Hipertensin pulmonar. Anticentrmero.

Asas capilares dilatadas, Capilaroscopia tortuosas con prdida de asas capilares. Afectacin visceral Anticuerpos Fibrosis pulmonar. Crisis renales. Antitopoisomerasa 1 (antiSCL70).

Curso

Rpidamente progresivo.

Lentamente progresivo.

8.1.

Etiopatogenia.

Aunque es desconocida, se asocian factores genticos y ambientales que producen cuadros similares (slice, aceite de colza, cloruro de polivinilo, bleomicina) como causas de esta enfermedad. Se cree que la patogenia es debida a 3 mecanismos: anomalas inmunolgicas, alteraciones vasculares y trastorno en la sntesis del colgeno. Un agente lesivo frente al endotelio desencadenara la activacin de diferentes tipos celulares, que sintetizaran factores proinamatorios que exacerbaran el dao endotelial, manteniendo a los broblastos en una situacin de activacin permanente, produciendo colgeno de caratersticas normales pero en cantidad excesiva.

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Alteracin del sistema inmune
Inmunidad celular

Dao en el endotelio vascular

Engrosamiento de la ntima, oclusin de vasos

Produccin anormal daado de colgeno (excesiva)

Plaquetas se adhieren al endotelio

Activan la proliferacin de los fibroblastos

Figura 15. Etiopatogenia de la esclerosis sistmica progresiva.

en la aparicin de quistes en la pared intestinal que pueden romperse y producir neumoperitoneo. Intestino grueso. La alteracin de la motilidad se traduce en estreimiento. La atroa de la capa muscular produce divertculos de boca ancha. Menos frecuente es la aparicin de incontinencia y prolapso rectal. Puede haber hemorragias por rotura de telangiectasias. Alteracin heptica. No es comn, excepto la cirrosis biliar primaria asociada a las formas de afectacin cutnea limitada.

8.2.

Manifestaciones clinicopatolgicas.

1. Fenmeno de Raynaud (MIR 00-01F, 82; MIR 01-02, 82). Es el primer sntoma de la ES (95%) y expresa la regulacin anormal del ujo sanguneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el fro son los factores desencadenantes ms habituales. Recuerda la regla de PCR, que indica la cronologa de la clnica: Palidez , Cianosis (con parestesias) y Rubor (asociado a dolor por reperfusin). 2. Alteraciones cutneas. Es la manifestacin ms caracterstica de la enfermedad. Aparece en todos los pacientes, excepto en la ESP sin esclerodermia. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectacin visceral. Se diferencian tres fases en la afectacin cutnea: 1. Fase edematosa (hinchazn, sobre todo en los dedos de las manos). 2. Fase indurativa (la piel aparece engrosada y tirante, adherida al tejido celular subcutneo). 3. Fase atrca (la epidermis se adelgaza). Los pacientes suelen acudir al mdico en la fase indurativa. En la cara es tpico observar la prdida de los pliegues lineales (las arrugas) que conere inexpresividad al rostro, la microstoma (la piel engrosada y dura impide la apertura de la boca) y un aumento de los surcos peribucales verticales. La piel pierde sus anejos debido a la inltracin colgena por debajo de la epidermis. Adems se encuentra a tensin, lo que produce una limitacin de la movilidad y ulceraciones en los extremos de los dedos y en las prominencias seas (donde la piel ya isqumica por la enfermedad puede ser presionada y sufrir una mayor hipoperfusin). En las formas con afectacin cutnea limitada es frecuente la calcinosis en forma de depsitos clcicos localizados en tejido celular subcutneo. 3. Alteraciones musculoesquelticas. Pueden estar presentes desde el inicio de la ES en forma de rigidez, dolor articular e incluso poliartritis no erosiva. La inltracin colgena produce engrosamientos tendinosos, que dan lugar a crepitacin y en la mueca a un sd del tnel del carpo. En fases avanzadas, la sinovial se brosa, producindose contracturas en exin por la limitacin de la movilidad. Dicha limitacin de la movilidad (por afectacin de la piel y de las articulaciones) aboca a una atroa muscular por desuso. Es tpica la acroostelisis o reabsorcin de los penachos de las falanges distales. 4. Alteraciones gastrointestinales: es la manifestacin visceral ms frecuente. La afectacin se produce por el adelgazamiento de la mucosa y atroa de la capa muscular junto con depsito de colgeno en la submucosa, lmina propia y serosa. Puede afectarse cualquier zona del tracto intestinal y se caracteriza por la prdida de peristalsis. Esfago. La brosis impide la normal motilidad del esfago en los 2/3 inferiores, perdindose la peristalsis y la funcin del esfnter esofgico inferior. Esto provoca la aparicin de reujo gastroesofgico, que evolutivamente termina produciendo metaplasia de Barrett. Los pacientes con fenmeno de Raynaud aislado (sin conectivopata) presentan tambin alteraciones en la motilidad esofgica. Puede haber retraso en el vaciamiento gstrico. Intestino delgado. La atona originada por la brosis produce obstruccin intestinal (con distensin acompaante), leo paraltico y malabsorcin (ya que el estasis produce sobrecrecimiento bacteriano por fenmeno de asa ciega). La neumatosis cistoide es una complicacin rara, consistente

5. Afectacin pulmonar. Segundo rgano ms frecuentemente afectado y primera causa de muerte de la ES (MIR 03-04, 15). Se produce una brosis pulmonar basal difusa (por inltracin colgena en las tabiques alveolares) que se maniesta por disnea de esfuerzo y tos seca. Presenta un patrn restrictivo en la espirometra (como las enfermedades puramente intersticiales) y tpicamente hay disminucin de la DLCO ( signo ms precoz de afectacin). El dao en los pequeos vasos produce una oclusin de los mismos, que origina una hipertensin pulmonar. La afectacin cutnea limitada puede asociarse a HTP primaria (en el 10% de los casos) (MIR 96-97F, 93). Hay un riesgo aumentado de padecer cncer de clulas alveolares (recuerda que las cicatrices pulmonares son un factor de riesgo, y la brosis es lo mismo que la cicatrizacin) Se pueden producir tambin neumonas aspirativas (secundarias a la afectacin esofgica). 6. Alteraciones cardacas. Se asocian a mal pronstico. Lo normal es encontrar una pericarditis asintomtica con o sin derrame. Tambin es posible la insuciencia cardaca, los bloqueos y las arritmias (por brosis en el sistema de excitacin conduccin) La alteracin vascular propia de la enfermedad es la responsable de que se produzca angina de pecho por vasoespasmo, lo que da lugar a una alteracin patolgica caracterstica denominada necrosis en banda. 7. Afectacin renal. Hasta la aparicin de los IECAs, era la 1 causa de muerte. Es ms frecuente en la forma de afectacin difusa. La alteracin vascular daa los vasos interlobulares y las arteriolas aferentes y glomerulares (al igual que en la hipertensin maligna), produciendo una isquemia que activa al eje reninaangiotensina (que es contrarrestado mediante los IECAs) y da lugar a una crisis renal. Las crisis renales suelen precederse por ciertos signos (premonitorios), como la anemia hemoltica microangioptica y el derrame pericrdico crnico. La clnica de las crisis renales es igual a la de la hipertensin arterial maligna (encefalopata, cefalea, convulsiones, retinopata e insuciencia cardaca). En el rin produce hematuria y proteinuria, que se siguen de oliguria e insuciencia renal (MIR 98-99, 87; MIR 97-98, 209). 8. Otras alteraciones. La brosis patolgica puede afectar a otras partes del cuerpo, originando un sndrome seco, hipogonadismo, neuropata perifrica y neuralgia del trigmino. Como enfermedad inmune que es, se puede asociar a otras autoinmunes (recuerda que el factor de riesgo ms importante para sufrir una enfermedad autoinmune es padecer ya otra), un sndrome de Sjgren secundario o una tiroiditis autoinmune,

8.3.

Datos de laboratorio.

Es habitual la elevacin de la VSG.La anemia de trastornos crnicos es la ms comn, pero tambin es posible la anemia ferropnica por sangrado digestivo crnico, macroctica por dcit de vitamina B12 o de cido flico secundario a sobrecrecimiento bacteriano o hemoltica microangioptica por la hipertensin maligna. Casi todos los pacientes presentan ANAs (95%) con diferentes especicidades en funcin del cuadro clnico asociado. Podemos encontrar tambin hipergammaglobulinemia, y en el 25% de los casos, factor reumatoide.

8.4.

Diagnstico.

Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnstico es obvio. Sin embargo, para el diagnstico precoz de la enfermedad, resultan muy tiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculacin del lecho ungueal y demuestra la alteracin endotelial tpica de esta enfermedad. (MIR 94-95, 191).

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Reumatologa
Tabla 28. Criterios para la clasificacin de la ESP .
Criterio mayor. Esclerodermia proximal (a las articulaciones MCF). Criterios menores. Esclerodactilia. Fibrosis pulmonar bibasal. Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos.
El diagnstico se establece cuando se presenta un criterio mayor o dos criterios menores.

cadera. En los pacientes ADVP es muy caracterstica la afectacin de la columna, las articulaciones sacroilacas o esternoclaviculares. Se maniesta por un dolor moderado en la articulacin acompaado de derrame, espasmo muscular y limitacin de los movimientos. Tabla 30. Etiologa de las artritis.
EDAD Lactancia. GERMEN S. aureus. Enterobacterias. Streptococcus grupo B. H. influenzae (si no vacunacin). S. aureus (si vacunacin H. influenzae). Streptococcus grupo A (si vacuna H. influenzae). Gonococo. S. aureus. S. aureus.

Los criterios diagnsticos se exponen en la tabla 28, aunque resultan inecaces para detectar formas poco evolucionadas o incluso las formas con afectacin cutnea limitada.

<5 aos.

8.5.

Evolucin y pronstico.

15-40 aos. >40 aos.

La evolucin es ms favorable para las formas con afectacin cutnea limitada (supervivencia a 10 aos 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensin pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria. El pronstico es peor en las formas con afectacin cutnea difusa (supervivencia a los 10 aos 55%) con afectacin visceral. (MIR 04-05, 84; MIR 99-00F, 98).

TEMA 9.

ARTRITIS INFECCIOSAS.

Proceso infeccioso con tendencia a la destruccin articular secundaria a la colonizacin por un germen de la articulacin. En el 90% de los casos se presenta como una monoartritis aguda. La va de infeccin ms frecuente es la hematgena, aunque tambin es posible la extensin desde una infeccin vecina o por inoculacin externa.

DIAGNSTICO. En la analtica se observan datos de infeccin (aumento de la VSG, PCR, anemia y leucocitosis). El diagnstico conrmatorio se realiza mediante el anlisis del lquido sinovial, de caractersticas inamatorias. La tincin de Gram del lquido es positiva en el 75% de las infecciones por Staph. aureus y en el 30-50% de las infecciones por BGN. El cultivo sinovial es positivo en el 90% de los casos y los hemocultivos son positivos en el 50% de las infeccione por Staph. aureus. TRATAMIENTO. Se administrar antibioticoterapia en funcin del organismo sospechado.

9.1. Artritis no gonoccica.

Los pacientes afectos suelen tener factores predisponentes a la infeccin articular, como son la AR, el tratamiento con corticoides, la diabetes mellitus, las neoplasias malignas o la hemodilisis. Las infecciones neuomoccicas son frecuentes en los pacientes alcohlicos, aquellos con dcit humoral o los que sufren hemoglobinopatas.

9.2.

Artritis gonoccica.

CLNICA. El 90% de los pacientes presentan una monoartritis aguda, siendo la rodilla la articulacin ms frecuentemente afectada, seguida por la

La artritis gonoccica es la causa ms frecuente de artritis sptica en los menores de 40 aos. Se produce secundariamente a una bacteriemia por infeccin gonoccica o a una colonizacin del tracto genital. Las mujeres estn ms predispuestas que los varones a padecer esta afeccin (sobre todo en la menstruacin y el embarazo), ya que las infecciones gonoccicas suelen ser asintomticas en ellas (por eso no se tratan y generan gonococemias). Las personas con dcit en los factores C5-C9 del complemento tambin tienen mayor susceptibilidad a padecer gonococemia diseminada.

Tabla 29. Tratamiento de la ES.

CLNICA En general PIEL DURA Y RGIDA. Calcinosis periarticular. lceras en las yemas de los dedos y sobre prominencias oseas. Acroosteolisis y prdida de anejos cutneos. Microstoma y prdida de expresin facial. Palidez Cianosis Rubor (regla: PCR). Poliartritis simtrica. Sndrome del tnel carpiano. Esofagitis de reflujo. Manifestaciones gastrointestinales Malabsorcin (hipomotilidad duodenal, sobrecrecimiento bacteriano). Estreimiento (hipomotilidad del colon). Insuficiencia renal. HTA. Pericarditis y miocarditis. IC. Derrame pericrdico. Otros: arritmias, bloqueos, etc. TRATAMIENTO Warfarina (?). Protector rgido, vendaje oclusivo, limpieza mecnica, ABs si se infecta. D-penicilamina, colchicina, cido paraminobenzoico y vitamina E. Antagonistas del calcio, ketanserina, iloprost ms proteccin del frio, descenso de estrs, no fumar. AINEs o corticoides (10 mg/da). Fisioterapia. Medidas dietticas y posturales, anticidos y antisecretores. Antibiticos (ciclos intermitentes). Ablandadores de heces, laxantes suaves. IECAs y dilisis (IR progresiva). Hipotensores: propranolol, clonidina y minoxidilo. Corticoides (NO indicados a largo plazo). Digital, diurticos (vigilancia estrecha).

Manifestaciones cutneas

Fenmeno de Raynaud Manifestaciones osteomusculares

Manifestaciones renales

Manifestaciones cardacas

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miniMANUAL 1 CTO
La artritis suele encuadrarse dentro de la enfermedad gonoccica diseminada. Esta se maniesta por ebre, erupcin pustulosa hemorrgica en el tronco y extremidades y artritis migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos, muecas y pies.

10.1. Manifestaciones clnicas.

Las manifestaciones clnicas dependen de los rganos donde se ha depositado el amiloide. La proteinuria ( que se maniesta en forma de edemas por disminucin de la presin onctica) es la primera manifestacin de la amiloidosis AA y AL. 1. Rin. La afectacin renal se produce en el 70-90% de los pacientes. Es la primera causa de muerte en la amiloidosis secundaria (AA) y la segunda causa, despus de la afectacin cardaca, en la amiloidosis primaria (AL). El material amiloide se deposita en el mesangio y en la pared capilar. Al daar la membrana de ltracin se produce proteinuria, que llega hasta rango nefrtico. Es muy frecuente la trombosis de la vena renal como complicacin del sndrome nefrtico. La amiloidosis tambin puede manifestarse como dao tubular (sndrome de Fanconi, si altera el tcp, acidosis tubular renal y diabetes inspida nefrognica si altera el tcd). 2. Corazn. Se observa en la amiloidosis primaria como una insuciencia cardaca tipo restrictivo (la inltracin impide la normal relajacin del corazn en la distole) que no responde al tratamiento. Si el depsito se realiza en el sistema de conduccin, se producen arritmias y bloqueos En la ecocardiografa se visualizan los depsitos brilares como hiperecognicos, dando la imagen de centelleo granular . 3. Aparato digestivo. La inltracin del tubo digestivo tambin es habitual; el amiloide se deposita en la pared y produce obstruccin de la luz, lceras y diculta la absorcin (por lo que se pierden protenas y el aumento de residuos origina diarreas). Las hemorragias son consecuencia de la fragilidad de los capilares. Es tpica la macroglosia en la forma 1. La inltracin heptica cursa con hepatomegalia y aumento de las enzimas de la colestasis (MIR 96-97, 113). 4. Aparato locomotor. La forma AL asociada al mieloma es la que ms frecuentemente afecta a las articulaciones produciendo artritis, al depositarse el amiloide en el cartlago y en la membrana sinovial. Cuando se inltran los msculos del hombro, puede observarse el signo del almohadillado del hombro u hombro de jugador de rugby. 5. Piel. La afectacin cutnea es una de las manifestaciones ms caractersticas de la amiloidosis primaria. Tpicamente se observa la trada formada por el sd de tnel carpiano, la macroglosia y las lesiones mucocutneas. Las lesiones ms frecuentes son las petequias y equimosis espontneas (ya que el amiloide inltra los capilares, hacindose estos ms frgiles) que producen el sd del ojo negro si se localizan alrededor de la rbita. Las segundas en frecuencia son las ppulas creas en la zona de la cara y cuello. Segn qu estructura inltre el amiloide se produce alopecia ( folculo piloso), cambios esclerodermiformes (difusamente), lesiones ampollosas, lesiones ungueales (matriz ungueal) o Sd de Sjgren (gl. exocrinas). La amiloidosis puede afectar exclusivamente a la piel (forma localizada), dando lesiones pruriginosas de las cuales el liquen amiloideo es la ms frecuente (lesiones verrucosas en placas en cara anterior de la piernas).Tambin puede producir mculas y ndulos. 6. Sistema nervioso. Se afecta frecuentemente en las formas heredofamiliares, manifestndose como neuropatas perifricas y alteraciones vegetativas. Recuerda que el sd de Down y la enfermedad de Alzheimer se engloban dentro de las amiloidosis. El sndrome del tnel carpiano aparece especialmente en la amiloidosis primaria (AL) y en la asociada con la hemodilisis crnica (2 M). 7. Sistema endocrino. La inltracin del tejido de las glndulas endocrinas es habitualmente asintomtica. Caractersticamente se visualiza amiloide en el cncer medular de tiroides y en los islotes pancreticos de la DM tipo 2 evolucionada. 8. Aparato respiratorio. El amiloide se deposita a cualquier nivel del rbol respiratorio, afectando a las vas inferiores en la amiloidosis AL (en forma de un patrn restrictivo difuso, que se acompaa de disnea). Cuando se deposita en las vas respiratorias superiores, obstruye su luz, favoreciendo la infeccin.

DIAGNSTICO. Se conrma mediante el cultivo y la tincin de gram positiva del lquido sinovial. Tambin es posible realizar hemocultivos y cultivos del tracto urogenital para conrmar la existencia de gonococo. La radiologa sirve para el seguimiento del proceso, pero no para el diagnstico inicial. La gammagrafa con Tc99 es un mtodo muy sensible pero poco especco para localizar las zonas inamadas. La ecografa visualiza los derrames y el TAC y la RMN slo se usan en caso de sospecha de absceso u ostetis. TRATAMIENTO. Se requiere CEFTRIAXONA va iv. En algunos casos es necesario el drenaje de la articulacin.
Tabla 31. Tratamiento de las artritis.
Infeccin Artritis sptica (<2 meses) Artritis sptica (2 meses-3 aos) Artritis sptica (>3 aos) Artritis gonoccica Artritis en ADVP Grmenes ms probables S. aureus, Streptoccocus, BGN H. influenzae, S. aureus, Streptoccocus S. aureus N. gonorrhoeae S. aureus, BGN Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Cocos Gram positivos Antibitico de eleccin Cloxacilina 100 mg/Kg/da + Cefotaxima 100 mg/Kg/da Cloxacilina 100 mg/Kg/da + Cefotaxima 100 mg/Kg/da Cloxacilina 100 mg/Kg/da Ceftriaxona 1 g/da Cloxacilina 2 g/8 h i.v. + Gentamicina 240 mg/da

Artritis en inmunodeprimidos

Ceftazidima 2 g/8 h i.v. + Amikacina 1 g/da i.v.

Infeccin postoperatoria

Staphyloccocus, Vancomicina 1 g/12 h i.v. + BCN Amikacina 1 g/da i.v. Cocos Gram positivos aerobios y anaerobios, clostridios

Fractura abierta

Amoxicilina/clavulnico

TEMA 10. AMILOIDOSIS.

La amiloidosis es un grupo de enfermedades en las que se deposita en el tejido extracelular una protena de estructura fibrilar cuyas caractersticas histolgicas son las que permiten su diagnstico. La sustancia amiloide tiene un componente constante o p, no brilar, que se parece a la protena C reactiva y se origina en el hgado, y otro variable o brilar, que es quien proporciona las caractersticas tintoriales. Existen varias formas de amiloidosis: a. La amiloidosis 1 (AL), idioptica o asociada al mieloma: es la forma ms frecuente. El componente brilar son las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas ( / = 2/1 ). b. La amiloidosis 2 (AA), que es la complicacin de una enfermedad inamatoria crnica o de una infeccin. Existen otras formas de amiloidosis, como las heredofamiliares, la asociada a la hemodilisis (beta2microglobulina) o las localizadas. (MIR 01-02, 85; MIR 97-98F 17; MIR 01-02, 60; MIR 00-01F, 80; MIR 00-01F, 215).

10.2. Diagnstico, pronstico y tratamiento.

El diagnstico especco se obtiene observando los depsitos de material amiloide hialino en el tejido.Las localizaciones ms

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Reumatologa
rentables para realizar la biopsia son el recto, el rin y la grasa abdominal. Caractersticamente el amiloide se tie con rojo Congo y muestra birrefringencia verda manzana a la luz polarizada. La hematoxilina eosina muestra los depsitos de color rosado translcido y brilar. La forma 1 se diferencia de la forma 2 porque es resistente al permanganato potsico. Se tie de amarillo con yodo y de azul con el cido sulfrico. La amiloidosis es una enfermedad lentamente progresiva que suele matar al paciente tras aos de evolucin. Las principales causas de muerte son la alteracin renal y cardaca. El tratamiento se ha basado en el trasplante de hgado, rin y en las amiloidosis por mieloma, se utilizan frmacos alquilantes (M2-Pr, melfaln prednisona). La xerostoma se diagnostica mediante sialometra, sialografa o gammagrafa. La biopsia de la glndula salivar menor posee una alta rentabilidad para conrmar la sequedad de boca. La xeroftalma se comprueba gracias al test de Schirmer tipo I (se coloca papel adsorbente en el prpado inferior. Segn la longitud de papel empapado en un tiempo determinado, se conoce la cantidad de lgrima producida). La tincin de rosa Bengala permite observar ulceraciones corneales puntiformes, debidas al dao de la crnea por la falta de proteccin que proporciona la pelcula lacrimal. Tabla 32. Formas del sndrome de Sjgren.
SJGREN 1 EPIDEMIOL. AUTOANTIC INFILTRAC HLA VI H mujer, edad media Anti-Ro y Anti-La CD8 DR5 POSITIVO SJGREN POR VIH varn joven NO CD4 DR3 NEGATIVO

TEMA 11. SNDROME DE SJGREN.

El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune producida por la inltracin por linfocitos CD4 de las glndulas exocrinas del organismo. Es 9 veces ms frecuente en las mujeres y suele debutar en la edad media de la vida. Existe una forma primaria, que suele asociarse a un inicio ms precoz, una mayor duracin de la enfermedad y mayor afectacin extraglandular. La forma secundaria se asocia a otras enfermedades autoinmunes, siendo la AR la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren 2. Se cree que la patogenia est relacionada con un aumento de los linfocitos CD4 que activan a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos, entre ellos el Anti-Ro (60%) y Anti-La (50%), el FR (80%) y los ANAs. Se cree que existe cierta susceptibilidad gentica , siendo ms frecuente la enfermedad en los pacientes HLA DR3.

11.3. Tratamiento.
No existe tratamiento especco. Se alivia los sntomas de xerostoma y xeroftalma mediante colutorios de bromhexidina oral y lgrimas articiales. Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroquina. Los corticoides y los inmunosupresores se reservan para la afectacin visceral grave.

11.1. Manifestaciones clnicas. TEMA 12. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS.

1. La xerostoma o sequedad bucal es la manifestacin ms frecuente. 2. La xeroftalma, por inltracin de las glndulas lacrimales, que origina una queratoconjuntivitis seca (manifestada por sensacin de cuerpo extrao en el ojo. (MIR 94-95, 259, 24). Las manifestaciones extraglandulares son propias del Sjgren primario (30%) y son las que marcan el pronstico. 1. Articulares. Es habitual la aparicin de artralgias y en algunos casos una poliartritis no erosiva. 2. Pulmonares. Se suele producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa, de predominio en las bases, que suele ser asintomtica. 3. Renales. Se puede producir dao en el glomrulo o en el intersticio. En el glomrulo se maniesta como una GNF membranoproliferativa o membranosa. El intersticio es inltrado por linfocitos (nefritis linfocitaria), lo que altera su funcin, dando lugar a anemia Fanconi, ATR y a DIN (hipostenuria). Tambin puede producirse nefrocalcinosis. 4. Vasculitis. Se produce una vasculitis leucocitoclstica o una vasculitis que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre. 5. Neurolgicas. Suele afectarse el SNP por la vasculitis, siendo posible tambin la aparicin de sntomas del SNC . 6. Fenmeno de Raynaud en el 30% de los pacientes. Suele presentarse adenopatas en el sd de Sjgren. En los pacientes con sndrome de Sjgren hay una mayor incidencia de linfomas no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm (suelen ser una manifestacin de las fases avanzadas de la enfermedad). La presencia de un linfoma debe ser sospechada cuando un paciente con Sjgren presente tumefaccin parotdea de forma prolongada o reduccin de los ttulos de factor reumatoide. (MIR 94-95, 24; MIR 01-02, 83). Las miopatas inamatorias idiopticas son enfermedades musculares poco frecuentes que cursan con debilidad muscular, fundamentalmente proximal y simtrica, y con inamacin no supurativa del msculo esqueltico (MIR 96-97F, 97). Clasicacin de la Polimiositis-Dermatomiositis (Bohan y col). Grupo I: polimiositis idioptica primaria. Grupo II: dermatomiositis idioptica primaria. Grupo III: dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasia: en mayores de 50 aos y ancianos. Asociados a tumores de mama, pulmn, ovario, gastrointestinales y mieloproliferativos. Grupo IV: dermatomiositis o polimiositis infantil asociada con vasculitis: afectacin cutnea con signos de vasculitis sistmica y calcicacin subcutnea Grupo V: polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedad del colgeno.

DIAGNSTICO. Se requiere cuadro clnico tpico elevacin de CPK, EMG caracterstico, biopsia muscular positiva. TRATAMIENTO. De eleccin los corticoides en dosis altas. Si no hay respuesta, se prueba con la azatioprina. Las manifestaciones cutneas responden a la hidroxicloroquina.

TEMA 13. ARTROSIS. 13.1. Definicin.

La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente y consiste en la insuciencia de las articulaciones diartrodiales( mviles, con sinovial). Se puede distinguir una artrosis primaria idioptica y otra secundaria, asociada a traumatismos, anomalas del desarrollo, enfermedades metablicas, endocrinas, depsito de cristales de calcio, enfermedades seas o neuroptica. El factor de riesgo ms importante para padecer artrosis es la edad (MIR 98-99F, 210). Otros factores asociados parecen ser la obesidad

11.2. Diagnstico.
El diagnstico se realiza mediante la clnica y pruebas que indican hipofuncin glandular. El diagnstico conrmatorio se consigue gracias a las biopsias, en las que se observa la inltracin linfocitaria caracterstica.

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(que produce sobrecarga de las articulaciones), los traumatismos y el sobreuso de la articulacin. Tambin parece existir factores hereditarios implicados. La artrosis afecta a ms del 50% de los sujetos con ms de 65 aos. AINEs.Tambin son de utilidad las inyecciones intraarticulares de corticoides y de cido hialurnico (estas ltimas parecen proporcionar un alivio ms duradero). C. Si tras 6 meses de tratamiento mdico correcto persiste una validez importante, se puede optar por la ciruga, sobre todo a nivel de la cadera y la rodilla (artroplastias de sustitucin).

13.2. Manifestaciones clnicas.

Los sntomas caractersticos son el dolor de tipo mecnico, la rigidez de corta duracin ( al contrario que en las enfermedades articulares inamatorias), la crepitacin y la limitacin de la movilidad. En fases avanzadas puede producirse sinovitis por desgaste de la articulacin y en los casos ms evolucionados hasta deformidades. En la artrosis primaria, los exmenes de laboratorio son normales y el lquido sinovial es de tipo no inamatorio(MIR 00-01F, 81). En la radiografa se observan los signos caractersticos de la artrosis: el pinzamiento articular asimtrico (en la AR es simtrico), la esclerosis subcondral, (en la AR hay erosiones), los osteotos( en la AR se observa osteoporosis yuxtaarticular), las geodas y la deformidad articular(MIR 96-97, 118).

TEMA 14. OTRAS ARTROPATAS. 14.1. Osteoartropata hipertrfica (acropaquias).

Se caracteriza por la deformidad de los dedos en palillo de tambor, periostitis y artritis. Aunque existe una forma primaria (herencia AD), lo ms frecuente es la forma secundaria asociada a diferentes enfermedades, entre las que destacan las infecciones pulmonares crnicas, la fibrosis qustica, la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria intestinal y las neoplasias intestinales y torcicas.

FORMAS CLNICAS MS IMPORTANTES. Artrosis de IFD. Presenta herencia AD. Predomina en las mujeres. Se maniesta con los ndulos de Heberden. Artrosis de IFP. Produce los caractersticos ndulos de Bouchard. Artrosis del pulgar o rizartrosis. Ms frecuente en mujeres y asociado a los ndulos de Heberden. Provoca dicultad para hacer el gesto de la pinza (con el dedo ndice y pulgar) Artrosis coxofemoral. Es ms frecuente en varones. Cursa con dolor inguinal acompaado de cojera y dicultad para levantarse o sentarse de una silla. Artrosis de rodilla. Es la principal causa de discapacidad crnica en ancianos. Predomina en mujeres, con comienzo habitualmente unilateral y con tendencia posterior a hacerse bilateral. Se presenta como dolor en la interlnea articular o en la cara anterior de la rodilla. Artrosis vertebral. Puede afectar a cualquier nivel. Denominamos espondilosis a la enfermedad degenerativa de los discos junto con artrosis vertebral de las articulaciones interaposarias. En la columna cervical produce cervicalgia y en los casos ms graves puede llegar a comprimir la mdula sea. En la columna dorsal produce dolor a la rotacin del tronco, y a nivel lumbar afecta a las ltimas vrtebras( L4-L5 S1)

14.2. Fibromialgia.
Es una enfermedad frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad, que se presenta en mujeres (relacin 9/1) de ms de 50 aos. Aunque no est clara la patogenia ni la etiologa de este proceso, s se han postulado diversos factores como los causantes de la bromialgia. Entre ellos destacan: los trastornos del sueo, principalmente de la fase 4; dcit de serotonina o de la hormona de crecimiento, que juegan un papel en la regulacin del dolor, el sueo y la forma fsica; alteraciones psicolgicas como la depresin, la ansiedad, la somatizacin y la hipocondra; alteraciones del SN autnomo ; disminucin del umbral del dolor y de la resistencia muscular. Hay algunas enfermedades psicosomticas asociadas con la bromialgia, que apoyan la relacin entre esta enfermedad y ciertas alteraciones psiquitricas.

13.3. Tratamiento.
No existe un tratamiento denitivo, por lo que la nalidad es evitar la prdida de movilidad y la aparicin de dolor. A Se recomienda realizar ejercicios de tipo isomtrico y medidas para disminuir la carga sobre la articulacin (como por ejemplo, disminuir de peso para que la articulacin soporte menos presin). B. El dolor se controla mediante AINEs, estando aprobados los ICOX 2 para disminuir los efectos secundarios de los clsicos

CLNICA. Cursa con un dolor sordo generalizado junto con rigidez del tronco y de las cinturas escapular y plvica. La rigidez es mxima por la maana y va alivindose a lo largo del da. Las pacientes presentan problemas de sueo (despertares precoces), debilidad y mala tolerancia al ejercicio. En la exploracin fsica se encuentran los caractersticos puntos gatillo, en los que se despierta dolor a la palpacin. Tambin pueden existir ndulos subcutneos en esas mismas reas. No hay signos inamatorios y las pruebas complementarias son siempre normales. La enfermedad suele tener un curso crnico. DIAGNSTICO. Se requiere una historia crnica de dolores generalizados y demostrarse la presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos con una exploracin articular y muscular normal.

Tabla 33. Caractersticas de las miositis.

DERMATOMIOSITIS RELACIN V/H EDAD DEBUT LOCALIZACIN DISFAGIA/DISFONA LESIONES CUTNEAS NIVELES DE CPK ANTICUERPOS BIOPSIA EMG(conserva ROT hasta fases avanzadas) 1/2 Nios-adultos Proximal simtrica 10-20% S (patognomnico) Elevados AntiMi 2(DM clsica) 1/2 Ms de 18 aos Proximal simtrica 10-20% no Elevados 30-40% POLIMIOSITIS 3/1 >50 aos Proximal y distal, asimtrica 60% no Elevados Negativos Endomisial. Macrfagos, linf T, CD8. Depsito amiloide. Vacuolas ribeteadas. Mioptico/neuroptico MIOPATA CUERPOS INCLUSIN

Perimisial y perivascular. CD4, linf T Endomisial. Macrfagos, linT yB , CD8 Mioptico Mioptico

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Reumatologa
Tabla 34. Diagnstico diferencial de la Fibromialgia.
FIBROMIALGIA EDAD Mujer 40-50 aos Dolor y rigidez muscular generalizada POLIMIALGIA REUMTICA Mujer >50 aos Dolor en cinturas. Rigidez muscular POLIMIOSITIS Mujeres jvenes Debilidad muscular proximal.

CLNICA

ANALTICA EMG + BIOPSIA MUSCULAR TRATAMIENTO

VSG Y CPK NORMAL

VSG ALTA, CPK NORMAL, VSG ALTA, CPK ANEMIA, F.A. ALTA ALTA NORMAL Corticoides dosis bajas PATOLGICO Corticoides dosis altas

NORMAL AINEAntidepresivos

TRATAMIENTO. Es necesario explicar a la paciente las caractersticas de la enfermedad y su curso crnico. Se utilizan los AINE como medida sintomtica. Frmacos muy tiles son los antidepresivos y los ansiolticos.

ANEXO.

RESUMEN DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMATOLGICAS.

Ver gura 16 en la pgina siguiente.

Pg. 31

miniMANUAL 1 CTO

Artropatas con afectacin ocular

- SJGREN: Queratoconjuntivitis seca, xerostoma, lceras corneales... - BEHET: Uveitis, lceras genitales y orales, patergia (+), oligoartritis... - REITER: Conjuntivitis, uretritis, artritis, balanitis circinada... - ARTRITIS REUMATOIDE: Escleritis, epiescleritis y queratoconjuntivitis seca. - ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: Uvetis anterior.

Hombro doloroso
- Tendinitis del manguito de los rotadores. - Tendinitis bicipital. - Bursitis subacromial. - Cervicobraquialgia. - Depsito de hidroxiapatita. (hombro de Milwaukee)
Bolsa subacromial Supraespinoso

Erosiones subcondrales

Osteoporosis en banda

Artritis reumatoide
SINOVITIS Simtrica, mujer FR (+), rigidez matutina Pequeas articulaciones Mueca, MCF, IFP no IFD , Miembro superior e inferior Ndulos subcutneos: codo Luxacin atloaxoidea

Deltoides

Cpsula articular

Tendn cabeza larga m. biceps

Espondilitis anquilosante
Sacroiletis ENTESITIS Artritis asimtrica, varn joven FR (-), HLA B27 (+) Grandes articulaciones Miembro inferior Sindesmofitos Sacroiletis simtrica

Osteomalacia
Columna en "caa de bamb" Sindesmofitos

Pseudofracturas de Looser-Milkman

Geodas Esclerosis subcondral

Osteofitos

Artrosis
DESTRUCCIN del cartlago hialino Edad avanzada Lquido sinovial mecnico Dolor alivia con el reposo IFD: ndulos de Heberden IFP: ndulos de Bouchard

Artropata psorisica
Falange distal

Disminucin del espacio articular

ENTESITIS FR (-) Psoriasis Tipos: - Asimtrica - Poliarticular - Mutilante - IFD

"Lpiz en copa"
Falange proximal

Condrocalcinosis
Cristales rectangulares Birrefrigencia positiva Ligamento triangular del carpo Snfisis del pubis Rodilla

Enfermedad de Paget
Edad avanzada Recambio seo aumentado Fosfatasa alcalina e hidroxiprolina Ca2+ y VSG normal Sordera Nefrolitiasis Sarcoma Compresin medular Fracturas patolgicas

Gota

Cristales en forma de aguja Birrefringencia negativa 1 metatarsofalngica Vrtebra "en marco"

Tibia "en sable"

Figura 16. Resumen de las principales enfermedades reumatolgicas.

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