ABDOMEN AGUDO

Abdomen agudo es un trmino amplio que define una situacin clnica de urgencia caracterizada por el inicio sbito de sntomas abdominales, principalmente dolor, nuseas o vmitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteracin de las funciones genitourinarias. Puesto que muchas de las entidades responsables de este sndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo precoz mediante la ciruga, el abdomen agudo representa una de las situaciones clnicas ms acuciantes con las que debe enfrentarse el mdico.

El diagnstico del abdomen agudo es con frecuencia difcil. En su evaluacin deben tenerse en cuenta tres principios bsicos: a) debe establecerse la diferenciacin entre abdomen agudo mdico y quirrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirrgico la mortalidad est en funcin directa del retraso en la intervencin, y c) hay que intentar llegar a un diagnstico etiolgico exacto, ya que el pronstico difiere considerablemente en relacin con la causa.

FISIOLOGA DEL DOLOR El estmulo doloroso abdominal viaja a travs de dos vas de transmisin nerviosas: 1. Fibras cerebroespinales o somticas: a partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en las races posteriores de la mdula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalmicos y desde all a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estacin en donde se produce la interpretacin del dolor. 2. Fibras nerviosas simpticas o viscerales: sus receptores se hallan situados en la propia pared del tubo digestivo, de all se dirigen a los ganglios simpticos en plexo celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia los ganglios de las races posteriores a travs de ramos comunicantes blancos. En mdula ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estmulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotoma no altera la sensibilidad al dolor. En cambio s lo hace la simpatectoma, til en pacientes con dolor crnico abdominal.

ESTIMULOS QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL Las vsceras abdominales son relativamente insensibles a estmulos que, aplicados en la piel, provocaran dolor, como el corte o la puncin. El estmulo ms importante que desencadena dolor visceral es la distensin. En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan localizados en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos como el hgado se sitan en la cpsula. El peritoneo parietal y el mesenterio poseen receptores sensitivos que responden asimismo a la traccin o la distensin. En cambio, el peritoneo visceral y puede producir dolor por traccin sobre el meso o el peritoneo parietal o por distensin del tubo digestivo si ocasiona obstruccin intestinal. La rapidez con que se desencadena la distensin tiene importancia en la aparicin de dolor. As, la distensin brusca del coldoco por impactacin de un clculo biliar causa dolor abdominal agudo, mientras que su distensin progresiva en caso de oclusin tumoral por un cncer de cabeza de pncreas no suele producir dolor.

La inflamacin secundaria a estmulos qumicos, como el cido clorhdrico, o a toxinas bacterianas puede asimismo originar dolor visceral. En estas situaciones, el mecanismo del dolor parece deberse a la liberacin de sustancias hormonales tisulares, como histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas, que estimularn receptores nociceptivos de la pared del tubo digestivo, el mesenterio o el peritoneo parietal.

La isquemia produce dolor abdominal por acumulacin de metabolitos tisulares. La traccin sobre los vasos mesentricos puede asimismo causar dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Segn el tipo de receptores estimulados pueden diferenciarse tres tipos de dolor abdominal:

Dolor visceral verdadero o profundo. Tiene su origen en el estmulo de receptores localizados en una vscera hueca, en general en respuesta a la distensin o a la isquemia. El estmulo doloroso discurre por vas simpticas. Dado que la mayora de las vsceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la mdula espinal y que su inervacin depende de varias metmeras al mismo tiempo, el dolor visceral suele ser epigstrico o centroabdominal y en general mal localizado. A menudo se acompaa de otras manifestaciones vegetativas, como nuseas, vmitos, sudacin o palidez. El dolor visceral es abolido por la simpatectoma o los frmacos bloqueadores ganglionares. Dolor referido. Se debe a la participacin de fibras somticas sensitivas correspondientes a la metmera interesada, en relacin con la existencia de un estmulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele ser lateralizado y bien localizado en las reas de la piel del abdomen inervadas por las metmeras correspondientes al origen del estmulo doloroso. Suele acompaarse de reas de hiperestesia cutnea (zonas de Head). La infiltracin anestsica de los nervios espinales del rea afecta hace desaparecer la hiperestesia cutnea. La participacin de las vas somticas en la gnesis del dolor referido ha estado sujeta a diversas interpretaciones. Para la mayora de los autores la referencia cutnea del dolor se produce principalmente porque las vas viscerales y somticas tienen una va aferente comn que posteriores medulares. La corteza cerebral, al interpretar el estmulo doloroso, lo localiza en los receptores somticos cutneos, mucho ms numerosos y mejor condicionados que los viscerales. Dolor visceroparietal. Es el verdadero dolor del abdomen agudo, que se produce por el estmulo de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma. El dolor se aprecia en la regin cutnea correspondiente a la terminacin nerviosa del nervio cerebrospinal estimulado y es producido por la inflamacin peritoneal. El dolor es intenso y se acompaa de rigidez o contractura muscular y desaparicin del peristaltismo. La inervacin del diafragma depende en su parte central del nervio frnico y en su porcin perifrica de los nervios intercostales. La afeccin del diafragma es frecuente en los procesos supramesoclicos y puede originar dolor referido al hombro y la base del cuello, por irritacin del nervio frnico, lo cual tiene un gran valor semiolgico.

LOCALIZACIN DEL DOLOR ABDOMINAL El lugar de percepcin del dolor abdominal depende del nivel medular que corresponde a la inervacin de cada segmento del tubo digestivo. La lesiones del esfago producen dolor subesternal habitualmente localizado al mismo nivel de la lesin. En ocasiones, las lesiones del tercio inferior del esfago causan dolor referido a nivel cervical, pero la situacin inversa es excepcional. El dolor esofgico intenso puede percibirse en el centro de la espalda.

El dolor procedente del estmago y del bulbo duodenal es referido al epigastrio. El dolor originado en la punta del bulbo y la segunda porcin duodenal puede sentirse en el hipocondrio derecho, mientras que los segmentos duodenales ms bajos provocan dolor referido a la porcin baja del epigastrio. La irradiacin dorsal es frecuente. La irritacin del intestino delgado provoca dolor periumbilical, con excepcin del leon terminal que puede causar dolor en el hipogastrio y/o la fosa ilaca derecha. El colon se asocia a dolor a menudo mal localizado y la mayora de las veces referido al hipogastrio. En las lesiones del recto, el dolor se refiere con frecuencia al sacro. El dolor procedente de la vescula y de la va biliar es referido al hipocondrio derecho y epigastrio; es frecuente la irradiacin en la regin interescapular. El pncreas causa dolor en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, que con frecuencia irradia a la regin dorsolumbar izquierda y al hombro izquierdo (por irritacin del diafragma). De los rganos pelvianos, el tero provoca dolor hipogstrico cuando se distiende o se contrae vigorosamente. En cambio, el ovario, al carecer de cpsula, no provoca dolor, y los quistes o tumores ovricos pueden crecer hasta alcanzar tamaos considerables sin producir dolor; slo en caso de rotura o torsin del pedculo se origina dolor por irritacin peritoneal directa o por isquemia.

SEMIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL El interrogatorio cuidadoso del paciente con dolor abdominal reviste gran importancia para orientar el diagnstico, y debe precisar siempre los siguientes datos: Localizacin. En el apartado anterior se ha detallado la localizacin ms frecuente del dolor procedente de los distintos rganos digestivos. Este primer dato puede ser ya muy orientador, aunque hay que tener en cuenta que mltiples vsceras pueden causar dolor en un rea comn del abdomen. La localizacin es a veces muy precisa por parte del paciente, que puede sealar el rea dolorosa con la punta del dedo, por ejemplo en la lcera duodenal (dolor referido). Otras veces el dolor es difuso y mal definido, como en muchos procesos que afectan el intestino delgado (dolor visceral). Irradiacin. Es clsica la irradiacin del clico biliar hacia el hipocondrio derecho y la regin interescapular. Los procesos pancreticos provocan dolor epigstrico irradiado en forma de

hemicinturn izquierdo. Las lceras anastomticas en pacientes previamente gastrectomizados, que se localizan en el yeyuno, suelen provocar dolor irradiado a la zona umbilical. Con frecuencia un dolor de origen abdominal se irradia a otras regiones. Puede aparecer dolor en la espalda en el cncer de esfago, la coledocolitiasis, las enfermedades del pncreas, las lceras duodenales de cara posterior y los tumores retroperitoneales. En la acalasia y otros trastornos motores del esfago y en la esofagitis puede sentirse dolor en la regin cervical. Debe tenerse en cuenta que el dolor irradiado a las mandbulas tiene siempre un origen supradiafragmtico. El dolor en el hombro indica irritacin diafragmtica y puede observarse en los casos de colecistitis aguda, perforacin de lcera pptica, hemoperitoneo o peritonitis biliar. La irritacin de las porciones ms perifricas del diafragma, inervadas por los ltimos pares intercostales, puede originar dolor parietal y contractura muscular. Es importante saber que el reflujo gastroesofgico, los trastornos motores esofgicos de tipo hipercintico, la lcera gstrica alta de cara posterior y el vlvulo gstrico pueden causar dolor precordial clnicamente indistinguible del dolor coronario. Intensidad y carcter del dolor. La intensidad del dolor se halla en relacin directa con magnitud del estmulo doloroso, aunque su percepcin puede ser variable dependiendo de personalidad del paciente y su entorno familiar. La necesidad de permanecer en cama, requerimiento de analgsicos o la aparicin de sudacin y palidez concomitantes apoyan existencia de un dolor de gran intensidad. la la el la

Las caractersticas del dolor tienen valor semiolgico. El paciente con esofagitis percibe ardor o quemazn ascendente retrosternal, mientras que el dolor de una lcera es continuo y penetrante, y el del clico intestinal es opresivo y de corta duracin, pero aparece en forma peridica. Cronologa del dolor. El ritmo de aparicin y la periodicidad pueden ser orientadores para el diagnstico. Las molestias dolorosas continuas rara vez tienen un origen visceral; pueden presentarse en tumores retroperitoneales o pancreticos que traccionan del meso o del peritoneo parietal, aunque con mayor frecuencia corresponden a trastornos psicofuncionales. Las molestias peridicas posprandiales tardas, con ritmo estacional, sugieren lcera pptica gastroduodenal. El dolor o malestar peridico posprandial precoz, desencadenado por la ingesta, de aparicin irregular, sugiere una alteracin de la motilidad gstrica de tipo funcional. La pancreatitis crnica o la isquemia intestinal pueden causar crisis dolorosas peridicas relacionadas con la ingesta de alimentos. En general, debe tenerse en cuenta que si un dolor es de origen digestivo, en algn momento tendr relacin con la fisiologa del tracto gastrointestinal (ingesta, vaciamiento gstrico, digestin, evacuacin, etc.). Factores que agravan el dolor. Tiene gran importancia establecer las circunstancias que provocan un aumento de las molestias del paciente. El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulacin o el esfuerzo fsico est habitualmente relacionado con la pared abdominal; en estas circunstancias debe excluirse la existencia de una hernia.

La irritacin del psoas derecho en una apendicitis retro cecal puede agravar notablemente el dolor abdominal al apoyar el pie derecho en el suelo. El dolor abdominal desencadenado por la ingesta sugiere lesin gstrica ulcerosa o neoplsica, pancreatitis crnica o isquemia intestinal. En ocasiones es slo la ingesta de un alimento determinado lo que desencadena las molestias, lo cual puede tener importancia en el diagnstico de algunas formas de gastroenteritis alrgica. Factores que alivian el dolor. La ingesta suele aliviar el dolor de los pacientes con lcera gastroduodenal. Esta circunstancia tiene gran importancia clnica y no debe dejar de interrogarse, aunque el dolor sea distante del epigastrio (espalda, regin lumbar, hombros, trax); el paciente con molestias de localizacin atpica que mejoran tras la ingesta o la toma de alcalinos es sospechoso de padecer lcera pptica. El dolor que calma con antiespasmdicos suele originarse en la contraccin de una vscera hueca (vescula biliar, intestino, urter). Con frecuencia, el dolor profundo con irradiacin al plano posterior de las neoplasias pancreticas o retroperitonealesv calma con la administracin de analgsicos del tipo de los salicilatos. El alivio del dolor abdominal tras la defecacin sugiere una lesin inflamatoria o neoplsica del colon. Las molestias que ceden tras el vmito sugieren dificultad del vaciamiento gstrico o lesin obstructiva alta.

EXPLORACIN DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL La exploracin fsica no debe circunscribirse al abdomen ya que con frecuencia el origen del dolor abdominal se halla en otro rgano (p. ej., neumona o infarto de miocardio) o bien responde a un trastorno metablico dependiente de una enfermedad sistmica (diabetes, porfiria, etc.). El aspecto y la conducta del paciente son importantes. La palidez, la taquicardia y los signos de mala perfusin perifrica sugieren hipovolemia intensa por hemorragia (p. ej., hemoperitoneo) o secuestro de lquido en el espacio extravascular (p. ej., oclusin intestinal prolongada). Si coexiste fiebre alta, son probables la peritonitis u otras fuentes de sepsis de origen intrabdominal. Cuando hay irritacin peritoneal, el paciente est inmvil, al contrario de lo que sucede en los dolores de tipo clico. La inspeccin del abdomen puede mostrar distensin, debida al aumento del contenido hidroareo intraluminal, como sucede en la obstruccin intestinal, o secundaria a la presencia de lquido libre intraperitoneal. En ocasiones se detecta peristaltismo visible, como en la estenosis pilrica de larga evolucin. La palpacin abdominal debe iniciarse por un rea alejada del punto de mximo dolor, para evitar la aparicin de contractura voluntaria antilgica, y llevarse a cabo con suavidad. Hay que intentar localizar el rea de mximo dolor o la presencia de zonas de hiperestesia en la piel. La aparicin de un abdomen rgido en tabla es caracterstica de una peritonitis secundaria a la perforacin de una vscera hueca, en general el estmago o el duodeno. En ocasiones puede

palparse la vescula como una masa renitente y selectivamente dolorosa en la regin subcostal derecha. El dolor a la descompresin abdominal (signo de Blumberg) sugiere irritacin peritoneal. La auscultacin del abdomen puede poner de manifiesto borborigmos, aumentados en frecuencia e intensidad en las gastroenteritis agudas, o ruidos intestinales con un tono anormalmente alto, de caractersticas metlicas en caso de obstruccin intestinal. Las peritonitis cursan con disminucin o abolicin del peristaltismo normal. En ocasiones pueden auscultarse soplos en la lnea media abdominal en los casos de aneurismas articos o en el hipocondrio derecho en la hepatitis agua alcohlica o los hepatocarcinomas. Es imprescindible efectuar un tacto rectal, que puede revelar melenas o poner de manifiesto un fecaloma, un tumor rectal, la ocupacin del fondo de saco de Douglas por una coleccin supurada o una masa tumoral, o la existencia de una afeccin anexial. La exploracin genital puede permitir apreciar la existencia de un quiste de ovario o de una anexitis.

CAUSAS DEL ABDOMEN AGUDO

Podemos hablar de causas abdominales propiamente dichas y causas extrabdominales. Por otra parte se las puede considerar como de resolucin quirrgica o mdica. En las tablas 1 y 2 se exponen las causas ms frecuentes de Abdomen Agudo Mdico de causa abdominal y extraabdominal respectivamente.

Tabla CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

Patologa Gastroduodenal Afeccin Del contenido Enfermedad Ulcero Pptica Gastritis.

Patologa Intestinal Dilatacin Intestinal (ileo de variadas causas) Pseudo obstruccin intestinal. Colon irritable. Enfermedad Ulcerosa). Inflamatoria (Crohn, Colitis

Megacolon txico. Diverticulitis aguda. Colitis seudomembranosa. Tuberculosis. Gastroenteritis eosinfila.

Patologa Heptica Hepatitis viral aguda. Hepatitis txicas. Sndrome de Budd-Chiari.

Patologa Pancretica Pancreatitis Aguda o Crnica Reagudizada.

Patologa Del Mesenterio Paniculitis mesentrica. Mesenteritis retrctil. Carcinomatosis mesentrica.

Patologa Del Peritoneo Peritonitis (ver tabla 2)

Afeccines de la Pared

Hematomas Infecciones Traumatismos

Tabla CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

Trax

Neumona, Neumotrax, Tromboembolismo de pulmn. Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis.

Pelvis

Dilatacin vesical. Ovulacin. Enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis.

Retroperitoneal

Pielonefritis. Clico renal. Dilatacin pielocalicial. Hematomas retroperitoneales. Absceso perinefrtico. Tumor renal.

Metablicas

Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia de clulas falciformes. Dficit de C1 esterasa asociado a edema angioneurtico.

Enfermedades Sistmicas

Lupus Eritematoso Sistmico. Artritis reumatoidea. Vasculitis sistmica (Poliarteritis nodosa, SchonleinHenoch). Esclerodermia. Dermatomiositis.

Infecciosas

Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis. Peritonitis bacteriana espontnea. TBC. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis infecciosa.

Neurgenas

Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal. Compresin por tumoresHernia de disco. Sndrome de compresin medular. Artrosis con o sin artritis de columna. Radiculitis por compresin. . Psicgeno.

VALORACIN CLNICA DEL ABDOMEN AGUDO

HISTORIA CLNICA. EXAMEN FSICO. EXMENES COMPLEMENTARIOS, DE LABORATORIO Y RADIOLOGA.

Historia Clnica

Lo ms importante en el proceso diagnstico de un abdomen agudo es sin duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo esta sobre la alta tecnologa y los diagnsticos por medios sofisticados El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65% Hemos de tener en cuenta tambin que aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas frecuentemente asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente En una historia clnica correcta de un abdomen agudo, es obligatorio prestar atencin y recoger:

 Datos generales: Edad, sexo, relaciones sexuales. Dolor: Localizacin (sitio de inicio, sitio actual), irradiacin, factores agravantes, factores que lo mejoran, progresin, duracin, forma de inicio, forma actual, episodios similares previos. Otros sntomas abdominales: Anorexia, nauseas, vmitos, estreimiento, diarrea, hematoquezia, melenas, sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el dolor), ictericia, presencia o no de menstruacin. Otros rganos: historia menstrual, historia obsttrica, medicaciones previas, hipertensin arterial, cardiopata isquemia, diabetes mellitus, tuberculosis. 5.2) Examen Fsico Esta historia clnica debe completarse con un examen fsico combinado con pruebas bsicas de laboratorio y estudios radiolgicos para obtener el diagnstico definitivo. Nivel de conciencia Temperatura axilo rectal Nivel de nutricin e hidratacin Coloracin Perfusin perifrica Respiracin y pulso. Bajo estas circunstancias de tranquilidad y confianza, debe procederse de forma sistemtica y ordenada, con atencin fundamental a: Inspeccin. Auscultacin. Percusin. 10 Palpacin.
Exmen Rectal. Exmen Genital.

INSPECCIN

Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atencin a: Presencia de cicatrices laparotmicas previas. Presencia de distensin abdominal. Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede revelar la presencia de patologa a estos niveles.
AUSCULTACIN

Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin diagnstica podemos establecer que: Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal. Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin, apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.
PERCUSIN

Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado. En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, El timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo. 11

PALPACIN

Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso ms informativo del examen. No obstante segn la literatura existente se apunta a que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al rgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpacin correcta del abdomen, hemos de prestar atencin a: INICIAR LA EXPLORACIN EN LA ZONA DISTANTE a la localizacin del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad. PRESENCIA DE DOLOR DE REBOTE O SIGNO DE BLUMBERG: Es indicativo de inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si esta no es dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo, cuando est desprevenido el enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica cien por ciento estar frente a un cuadro quirurgico patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo 12 PRESENCIA DE DEFENSA MUSCULAR Y CONTRACTURA. Lo ms importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpacin de aquella otra involuntaria que est presente por muy minuciosa que sea la exploracin. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga SIGNO DE MURPHY: Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpacin por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar

la vescula inflamada con la mano. SIGNO DE MCBURNEY: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una lnea desde el ombligo a la Cresta iliaca derecha, en la unin del 1/3 inferior con l os 2/3 superiores) SIGNO DE ROVSING: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente SIGNO DE KLEIN: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo La palpacin de una masa abdominal pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. Hemos de explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda intentando que su estmago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
EXAMEN RECTAL

Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano-perine en busca de: Dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la determinacin de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen agudo. Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin. Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patolgicos.
EXAMEN GENITAL

Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias pueden producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceracin. Un examen ginecolgico debe completar la exploracin. 13 5.2 CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION ABDOMINAL

 Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de conciencia. Signos de hipoperfusin en piel y mucosas. Distensin abdominal. Hematomas o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Duracin > 6 horas. Presencia de masa pulstil. LA PRESENCIA DE FIEBRE > 39 ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO DE INICIO, SUGIERE AFECCIN EXTRABDOMINAL (NEUMONA, INFECCIN URINARIA, ETC.) 5.3) EXMENES COMPLEMENTARIOS, DE LABORATORIO Y RADIOLOGA Examenes de Laboratorio Las tcnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 % la rentabilidad diagnstica, por tanto se ha de insistir en que sigue siendo la anamnesis y la exploracin fsica las herramientas de ms rentabilidad en la valoracin del abdomen agudo Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnstico sino que en muchos casos al tratamiento del proceso. Seran innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar, en urgencias y ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son: 1. Hemograma con recuento y frmula leucocitaria. 2. Determinacin de electrolitos: importante en relacin a aparecen vmitos o diarrea as como en los casos de acidosis metablica. 3. Glucosa 4. BUN y creatinina: puede alterarse por la deshidratacin 14

5. Determinacin de amilasa: aumenta en pancreatitis aguda, sin embargo tambin se encuentra aumentada en: lcera pptica perforada. Obstruccin del intestino delgado. Trombosis mesentrica. Peritonitis. Hepatitis virica. Embarazo ectpico. Anemia intensa. Toma de opiceos. Inflamacin de glndulas salivares. 6. Gasometra. 7. Anlisis de orina. 8. Test de embarazo. 9. Electrocardiograma: todo paciente mayor de 40 aos se le indica un ECG preoperatorio. Por otra parte el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa abdominal, es obligatorio, en toda valoracin de un abdomen agudo, la realizacin de un ECG. EXAMEN RADIOLGICOS

I. RADIOGRAFA DE ABDOMEN:
Indicaciones Para La Realizacin De Una Radiografa Abdominal Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; esta est indicada ante la sospecha de: v Obstruccin intestinal. 15 v Perforacin de vscera hueca.

v Clico renal. v Isquemia mesentrica. v Traumatismo abdominal.

En La Rx Simple De Abdomen:

Ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis aguda), Imagen en grano de caf (vlvulo), Ausencia de aire en determinados tramos intestinales (obstruccin intestinal) Dilatacin de asas (obstruccin intestinal) Cuerpos extraos. La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es:
1. ILEO MECNICO

Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en colon se descarta la existencia de una obstruccin de intestino delgado. A nivel de colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitos o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: 1. Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. 2. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escaso dilatacin cecal. 3. Ileo biliar, otro tipo especial de ileo mecnico generado por el paso de un clculo a luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica, habitualmente a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de Aerobilia (presencia de aire en va

biliar) que se considera patognomnico de ileo biliar, y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal. 16
2. ILEO PARALTICO

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de ileo la dilatacin gstrica 3. VLVULOS: Consisten en torsiones sobre s misma de un asa, suelen predominar en colon, los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" en la radiografia de abdomen simple 4. NEUMOPERITONEO: El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, donde se evidencia como una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral Izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire (negro) entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal.

17 5. ABSCESOS: En una radiografa simple de abdomen la presencia de un absceso intrabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias (ECO), 6. MASAS INTRABDOMINALES Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que puede ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. 7. CALCIFICACIONES Son hallazgos muy frecuentes, que la mayora de las veces carecen de significacin clnica,

II. RADIOGRAFA DE TORAX

Comnmente se incluye una radiografa de trax, que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% las radiografas de trax son anormales III. ECOGRAFA ABDOMINAL Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de: Colecciones lquidas intraperitoneales. Masas y abscesos. Aneurisma artico Patologa pancreaticobiliar. Traumatismo abdominal. Causas ginecolgicas. 18 IV. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TAC) Muy importante en la valoracin de ciertos tipo de abdomen agudo. Se encuentra totalmente indicada su realizacin de urgencias ante:

 Traumatismos abdominales, en paciente hemodinamicamente estable. Estudio del retroperitoneo. Sospecha de isquemia mesenterica Dudas diagnsticas con otras pruebas ms sencillas (eco).

6. OTROS EXMENES EN LA VALORACIN DE UN ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS

1. PARACENTESIS Sus principales aplicaciones consisten en: Determinacin exacta de la etiologa, con especial valoracin de la existencia o no de infeccin. Evacuacin de grandes volmenes ascticos para disminucin de la distensin abdominal y por ende del dolor y mejora de la funcin pulmonar al favorecer las excursiones diafragmticas 19 En el lquido asctico obtenido, hemos de solicitar: Cultivo. Recuento celular. PH, LDH, triglicridos y albmina. Gram. 2. LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO En desuso en la actualidad 3. LAPAROSCOPIA Es una tcnica de utilizacin variable en los diversos centros, dado que de entrada precisa de un cirujano experto en dicha realizacin.

7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

7. 1. APENDICITIS AGUDA

Se caracteriza por una inflamacin, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jvenes (10-29 aos), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se conoce el motivo. El cuadro doloroso tpico de la apendicitis, se caracteriza por: 1. Ser cambiante de localizacin, inicindose periumbilical, para posteriormente terminar localizndose en la fosa iliaca derecha (74%); en el resto de casos tiene una localizacin en la mitad inferior del abdomen o bien central. Un dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho y no cambia de localizacin, es menos probable que se trata de apendicitis Tiende a ser focal, es decir ms intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecfico, en que suele ser ms difuso. No se irradia a regin lumbar, a diferencia del dolor de origen urolgico. 20 Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecfico. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es clico y despus se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis. La presencia de manifestaciones asociadas, como nuseas y vmitos es muy frecuente, incluso ms que en otras causas de abdomen agudo, no obstante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia es rara si se trata de una autntica apendicitis. Con frecuencia presentan estreimiento de unas 48 horas de evolucin, pero tambin pueden presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la miccin (15%) porque el apndice inflamado irrite el urter vecino. En ocasiones los sntomas asociados son ms importantes que el dolor, como sucede en pacientes de edad avanzada y en nios pequeos.

La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis. La perforacin del apndice es ms frecuente en pacientes muy jvenes y de edad ms avanzada. Generalmente cuando el apndice se encuentra perforado aparecern signos de alteracin del estado general, con palidez cutnea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis. Raramente se puede haber practicado una apendicetoma parcial y volver a presentar un nuevo cuadro de apendicitis, pero cuando el cuadro clnico es clsico, la intervencin quirrgica previa no excluye el diagnstico. En la exploracin abdominal ya hemos sealado que lo ms frecuente es su localizacin en la fosa iliaca derecha, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es ms raro. La defensa muscular y el rebote favorecen el diagnstico, y aunque su ausencia suele indicar cuadros inespecficos, en estos tambin pueden aparecer (21 %). El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado derecho del recto (25 %), pero tendr valor solamente si la palpacin del izquierdo es indolora El diagnstico diferencial ms importante se deber de realizar con el dolor abdominal inespecfico Debemos de tener siempre presente que no existe ningn signo clnico ni en la exploracin fsica que permita realizar un diagnstico totalmente seguro de ape

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO ADBOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

La obstruccin intestinal es un conjunto de signos y sntomas que se pueden producir por diversas patologas luminales (bezoares, litos), extraluminales (adherencias) o intramurales (enfermedad de Crohn) del tracto gastrointestinal, peritoneales y sistmicas, que dan como problema principal la imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido intestinal. Ocupa un 20% de las admisiones quirrgicas agudas y es una de las causas de

intervencin quirrgica ms frecuentes. La obstruccin u oclusin intestinal, consiste en la detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin intestinal. Por otra parte conviene aclarar el trmino seudoobstruccin intestinal idioptica o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crnica, caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal recurrente, sin datos radiolgicos de oclusin mecnica. Se asocia a cierta patologa como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, psiquiatricas etc. En su patogenia, se barajan trastornos de la reaccin intestinal a la distensin y anomalas en los plexos intramurales en el msculo liso del intestino. No es en principio una patologa quirrgica. II. ETIOLOGA Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas. Por un lado el leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica. Por otro lado, el leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal extraluminal. 4 Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal afecto, hablaremos de obstruccin mecnica estrangulante.

Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforacin. En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes intervenidos de ciruga abdominal, son las adherencias bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es as que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario. La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales, crurales, umbilicales laparotmicas. La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja son las neoplasias de colon y recto. En la siguiente tabla se recogen las causas ms frecuentes de oclusin intestinal, ya sean de origen mecnico paraltico. II.1 ILEO MECANICO A/ Extraluminal Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) Hernias internas Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso) B/ Parietal Neoplasias 5 Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)

 Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.) C/ Intraluminal Ileo biliar Bezoar Parasitosis Cuerpo extrao Impactacin fecal Tumoraciones II.2 ILEO PARALTICO A/ Adinmico. Postquirrgico Peritonitis Reflejo ( Sd retroperitoneal reflejo entero-entrico a la distensin prolongada) Compromiso medular Hiperuricemia Hipokaliemia Coma diabtico Mixedema Bloqueantes ganglionares Isquemia 6 B/ Espstico. Intoxicacin por metales pesados Porfirias

C/ Vascular Embolia arterial Trombo venoso III. FISIOPATOLOGA La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado. El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de: 1) Aire deglutido 2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato 3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de

intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metablica. 8 Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina(taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin

bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia , perforacin y peritonitis generalizada. 9 En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado. IV. CLINICA. Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo,

debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes cuestiones: 1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal? 2) Dnde est la causa de la obstruccin? 3) Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan? 4) Existe estrangulacin? 5) Cual es el estado general del paciente? Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces. DOLOR Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. 10 Conviene resaltar, que en los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento. DISTENSIN ABDOMINAL. A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un

aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatolgicas. VOMITOS. Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la obstruccin. AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal. En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clnica de la obstruccin segn su etiologa: 11 DETENCIN DEL TRANSITO DOLOR COLICO PERITONISMO PARALTICO SI NO NO

PERITONITICO SI NO SI

ESPASMDICO SI MECANICO SI SI NO SI NO

ESTRANGULACION SI SI SI

V. DIAGNOSTICO. V.1 EXPLORACIN FSICA. La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin fsica. Esta indicada la exploracin fsica completa, dedicando especial atencin a ciertos puntos. Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas. En cuanto a la exploracin abdominal, a la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa. A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin 12 sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploracin rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc. La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un

peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales. V.2 DATOS ANALTICOS. Debe solicitarse hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, ms adelante, la deshidratacin producir hemoconcentracin y tambin puede existir leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentracin, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal. V.3 DATOS RADIOLGICOS. La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca. En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen 13

transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de moneda). Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. En los casos de obstruccin de colon, con vlvula ileocecal competente, tendrn distensin de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la vlvula es incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de intestino delgado y colon. Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo. El enema opaco en urgencias es muy til en caso de obstruccin intestinal de intestino grueso. VI. TRATAMIENTO. En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y

las incompletas o suboclusiones. La pseudoobstruccin intestinal y los ileos de etiologa funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones 14 diario y reposicin hidroelectroltica adecuada. El paciente ser valorado a diario prestando atencin al grado de distensin, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica urgente. En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga electiva. La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deber ser observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de perforacin intraabdominal. La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado.

El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de: 1) Aire deglutido 2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato 3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metablica. 8

Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina(taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el

torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia , perforacin y peritonitis generalizada. 9 En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado. IV. CLINICA. Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes cuestiones: 1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal? 2) Dnde est la causa de la obstruccin? 3) Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan? 4) Existe estrangulacin? 5) Cual es el estado general del paciente? Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces. DOLOR Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las

obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. 10 Conviene resaltar, que en los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento. DISTENSIN ABDOMINAL. A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatolgicas. VOMITOS. Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la obstruccin. AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con

emisin de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal. En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clnica de la obstruccin segn su etiologa: 11 DETENCIN DEL TRANSITO DOLOR COLICO PERITONISMO PARALTICO SI NO NO

PERITONITICO SI NO SI

ESPASMDICO SI MECANICO SI SI NO SI NO

ESTRANGULACION SI SI SI

V. DIAGNOSTICO. V.1 EXPLORACIN FSICA. La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin fsica. Esta indicada la exploracin fsica completa, dedicando especial atencin a ciertos puntos. Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas. En cuanto a la exploracin abdominal, a la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de distensin depende de la

localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa. A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin 12 sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploracin rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc. La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales. V.2 DATOS ANALTICOS. Debe solicitarse hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, ms adelante, la deshidratacin producir hemoconcentracin y tambin puede existir leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentracin, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal.

V.3 DATOS RADIOLGICOS. La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca. En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen 13 transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de moneda). Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica.

En los casos de obstruccin de colon, con vlvula ileocecal competente, tendrn distensin de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la vlvula es incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de intestino delgado y colon. Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo. El enema opaco en urgencias es muy til en caso de obstruccin intestinal de intestino grueso. VI. TRATAMIENTO. En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones. La pseudoobstruccin intestinal y los ileos de etiologa funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones 14 diario y reposicin hidroelectroltica adecuada. El paciente ser valorado a diario prestando atencin al grado de distensin, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado general, asimismo, se efectuarn controles

radiolgicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica urgente. En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga electiva. La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deber ser observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de perforacin intraabdominal.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO