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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE QUERETARO FACULTAD DE MEDICINA COORDINACION DEL PROCESO DE ADMISION CURSO PRODEDEUTICO 2009.
INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA ANATOMA HUMANA
DR. FELIPE DE J. DAVILA ESQUIVEL FEBRERO DEL 2009.
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE QUERETARO FACULTAD DE MEDICINA
Nomenclatura Anatmica Para el estudio del cuerpo humano al sujeto se coloca en una posicin ideal, que es universal y sirve de punto de partida para la descripcin. En esta "posicin anatmica", el individuo est de pi, con los brazos a los lados del cuerpo, las palmas de las manos orientadas hacia adelante y la cabeza erguida. Con el sujeto en posicin anatmica, es posible trazar en l tres planos cortantes, perpendiculares entre s, que nos permiten orientarnos en las tres dimensiones del espacio: El plano sagital medio, divide al cuerpo en dos mitades derecha e izquierda, ms o menos simtricas. En relacin con este plano surgen dos trminos: "medial", que denota proximidad al plano medio, y "lateral", que significa lo opuesto. El plano frontal o coronal, perpendicular al plano sagital medio, divide al cuerpo en una mitad ventral y otra dorsal, permitiendo orientarnos en sentido ntero-posterior. En el hombre el trmino "ventral" es sinnimo de anterior y el trmino "dorsal" es sinnimo de posterior. El plano horizontal, paralelo al piso y perpendicular a los dos anteriores, divide al cuerpo en una mitad "ceflica" o "superior" y en una mitad "caudal" o "inferior", permitiendo orientarnos en sentido vertical. Con estos trminos (medial-lateral, ventral-dorsal, ceflico-caudal) podemos orientarnos tridimensionalmente en el cuerpo.
CURSO PROPEDEUTICO 2009
Para las extremidades se emplean los trminos: "proximal" que significa cercano a la insercin de la extremidad en el tronco; y "distal" que denota lo opuesto. As, el hmero, hueso del brazo, presenta un extremo proximal, que participa de la articulacin del hombro, y un extremo distal, que participa de la articulacin del codo. Para vsceras huecas o cavidades corporales, se emplean los trminos "interno" o "externo" para demostrar proximidad o lejana del centro de la cavidad respectivamente. Por ltimo, los trminos "superficial" y "profundo" denotan, respectivamente, cercano o lejano de la superficie corporal. Por ejemplo, en el antebrazo existe un sistema venoso superficial, fcil de observar y puncionar, y un sistema venoso profundo, que acompaa a las arterias. GENERALIDADES DE HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS. OSTEOLOGIA En el organismo el conjunto de los huesos se pueden organizar esquemticamente en dos esqueletos. El primero de ellos, el esqueleto axil sigue el eje del cuerpo y est formado por la cabeza, columna vertebral, las costillas y el esternn; y el segundo, el esqueleto apendicular se inserta en el axil y se forma por los huesos de las extremidades superiores e inferiores, con sus respectivas cinturas escapular y plvica. Estructuralmente se conocen dos tipos de tejido seo: el hueso compacto o cortical, en el cual las laminillas seas estn densamente apretadas dando un aspecto macizo al hueso; y el tejido seo esponjoso, en el que las laminillas dejan cavidades rellenas por mdula sea. Las laminillas se disponen siguiendo lneas de fuerza orientadas de tal manera que son capaces de resistir los esfuerzos a qu est sometido un hueso durante su funcin de soporte. Al examen macroscpico este tipo de hueso aparece como esponja. De acuerdo a su forma los huesos se han clasificado en: largos, cortos, planos e irregulares. 1.- Los huesos largos se ubican en el esqueleto apendicular formando palancas. En stos se reconocen tres regiones: los extremos o el epfisis, la zona media o difisis y en el punto de unin entre ambos existe, en el nio, el cartlago epifisiario responsable del crecimiento del hueso en longitud. En las epfisis, el tejido seo esponjoso ocupa la zona central estando cubierto por una lmina de tejido seo compacto. La difisis presenta principalmente hueso compacto, dejando en su interior una cavidad medular (conducto) ocupada por la mdula sea. 2.- En los huesos cortos la disposicin del tejido seo es muy similar a las epfisis de los huesos largos. Estos se ubican en manos y pies formando el carpo y tarso respectivamente. 3.- Los huesos planos se disponen formando cavidades que brindan proteccin a estructuras nobles como en el crneo, trax y pelvis. En estos huesos el tejido seo esponjoso queda incluido entre dos capas de tejido seo compacto que son llamadas, segn su ubicacin, tablas internas o externas. 4.- Los huesos irregulares, de forma caprichosa, se ubican en la base del crneo, cara y columna vertebral. Algunos de ellos presentan casi exclusivamente hueso compacto y en otros el tejido seo esponjoso forma un ncleo central cubierto por tejido seo compacto.
Otro elemento que debemos considerar en relacin con el hueso es el periosteo, membrana conectiva ricamente inervada, que cubre la superficie del hueso y le prpporciona gran parte de su irrigacin. Adems, desde las clulas que forman esta estructura se diferencian osteocitos que son particularmente importantes en el crecimiento y en la cicatrizacin sea. Otra fuente de irrigacin de los huesos est dada por las inserciones musculares y los vasos nutricios.
Respecto de la mdula sea podemos reconocer dos tipos: la mdula sea roja hematopoytica, formada por tejido celular a partir del cual se desarrollan los eritrocitos, las plaquetas y leucocitos granulares, ubicada en las cavidades medulares de todos los huesos en el recin nacido reducindose, en el adulto, a los huesos del esqueleto axil; la mdula sea amarilla, formada por tejido celular graso que va reemplazando, en forma paulatina, a la mdula sea roja de las cavidades medulares de los huesos del esqueleto apendicular.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el tejido seo es un elemento plstico que presenta constante movilizacin de sales minerales y material orgnico, modelable durante su crecimiento y de gran respuesta cicatrizal. La superficie de los huesos presenta una serie de accidentes o alteraciones en su relieve. Las elevaciones o prominencias seas reciben el nombre genrico de apfisis. Las depresiones o defectos seos reciben el nombre de cavidades, surcos, conductos o fosas, segn su forma. Algunas apfisis y cavidades participan en la articulacin de dos o ms huesos, teniendo como caracterstica una textura regular y lisa. En cambio, otras apfisis y cavidades prestan insercin a msculos y ligamentos, siendo su superficie irregular y spera. ARTROLOGIA Se conoce como articulacin al conjunto de elementos o tejidos que permiten la unin entre dos o ms huesos. De acuerdo a su grado de movimiento podemos clasificar a las articulaciones en tres tipos: a) Articulaciones inmviles o sinartrosis. Estn constituidas por dos extremos seos ms un tipo de tejido que une a estos elementos y que mantiene la rigidez entre las piezas seas. Este tipo de articulaciones se encuentran en el crneo y en los huesos largos en crecimiento. Las sinartrosis constituyen puntos en donde se produce crecimiento seo. En relacin al tipo de tejido dispuesto entre los huesos, las sinartrosis se dividen en: sinfibrosis o suturas, en las cuales hay tejido fibroso interpuesto, por ejemplo, la sutura interparietal o sagital; y las sincondrosis, en las cuales hay tejido cartilaginoso interpuesto, por ejemplo, la articulacin occpito-esfenoidal o la unin difisis-epfisis de un hueso largo (articulacin cartilaginosa primaria). En los sujetos adultos estas sinartrosis sufren procesos de osificacin constituyendo las llamadas sinostosis. b) Articulaciones semimviles o anfiartrosis. Permiten leves movimientos y se reconocen dos tipos: las snfisis, donde los extremos seos estn unidos por un disco de tejido fibrocartilaginoso (articulacin cartilaginosa secundaria), por ejemplo, la snfisis pbica o las articulaciones entre los cuerpos vertebrales; y las sindesmosis, donde las piezas seas son mantenidas en posicin por una membrana o ligamento interseo de tipo fibroso, por ejemplo, la articulacin peroneo-tibial inferior. c) Articulaciones mviles, sinoviales o diartrosis. Articulaciones mviles cuya diferencia con las precedentes es la presencia de una membrana sinovial y de un espacio o cavidad articular entre los extremos seos. Elementos de una diartrosis tpica: 1. Extremos seos, que adoptan diversas formas, cubiertos por el cartlago articular, hialino o fibroso segn la articulacin, lo que le da un aspecto liso o pulido a la superficie articular; este cartlago articular no posee inervacin ni irrigacin.
2. Cpsula articular, manguito fibroso que une las piezas seas y se inserta en la periferia de las superficies articulares. La cpsula se contina con el periosteo. 3. Membrana sinovial, tejido que tapiza el interior de la cpsula articular, sin sobrepasar al cartlago articular, es muy vascularizada y produce el lquido sinovial que ocupa la cavidad articular lubricando los extremos seos. 4. Meniscos y rodetes, corresponden a tejido fibro-cartilaginoso de forma especial, presentes en algunas diartrosis. Los meniscos articulares, tienen forma de placa, se insertan en la cpsula articular y se proyectan en el espacio articular, interrumpiendo la continuidad de la membrana sinovial y en algunos casos de la cavidad articular, su funcin es armonizar las superficies articulares y amortiguar presiones. Los rodetes articulares corresponden a anillos ubicados en el borde de las cavidades articulares, como por ejemplo, la cavidad cotiloidea (coxal) o la cavidad glenoidea (omplato) y cuya funcin es aumentar la profundidad de la cavidad y mejorar la retencin de la pieza sea de mayor movilidad de la articulacin. 5. Ligamentos, corresponden a bandas de tejido fibroso que refuerzan a la cpsula articular y de acuerdo a su ubicacin se dividen en: intracapsulares, por ejemplo, los ligamentos cruzados de la rodilla, que estn dentro de la cpsula, pero fuera de la sinovial; y los ligamentos extracapsulares que estn ubicados por fuera de la cpsula. Adems de los ligamentos, los tendones y msculos cumplen una funcin similar, manteniendo las superficies articulares en posicin. La cpsula, la membrana sinovial y los ligamentos son estructuras irrigadas e inervadas. La inervacin propioceptiva informa al sistema nervioso central sobre el grado de tensin que est soportando la articulacin. Los movimientos que presenta una diartrosis estn supeditados a la forma de las superficies articulares y los ligamentos. Estos movimientos son: flexin , movimiento que disminuye el ngulo formado por el eje de dos huesos; extensin, antagnico al anterior, en que aumenta el ngulo formado por el eje de los huesos; abduccin, movimiento en el cual el eje del hueso se aleja de la lnea media; aduccin, antagnico al anterior, en el cual el eje del hueso se acerca a la lnea media; rotacin, movimiento en el cual el hueso gira alrededor de su eje central; circunduccin, movimiento complejo en el cual el hueso va pasando sucesivamente por los movimientos anteriores, describiendo durante su accin un cono con sus bordes. Sin embargo en las extremidades existen algunos movimientos que ha sido til describir y denominar en forma especial. Supinacin: movimiento de rotacin en el cual la superficie ventral de la extremidad superior es llevada hacia adelante, (por ejemplo, al llevar la mano hasta la posicin anatmica). Pronacin: movimiento de rotacin que lleva la superficie ventral de la extremidad hacia dorsal, antagnico al anterior. Eversin: es un movimiento en el cual la planta del pi se inclina hacia lateral mientras que en la inversin, la planta del pi se inclina hacia medial. Algunas articulaciones que son constantemente requeridas para mantener la postura del cuerpo presentan una posicin llamada de bloqueo o "de cierre". 6
En esta posicin, las superficies articulares son congruentes y su rea de contacto es mxima, la cpsula y los ligamentos estn tensos y mantienen la estabilidad de la posicin articular. Para mantener esta posicin de bloqueo la accin muscular es mnima. De acuerdo a la forma de las superficies articulares las diartrosis se pueden clasificar en distintos grupos. 1.- Articulaciones esferoideas, en que un segmento de esfera macizo se corresponde con un segmento de esfera hueco; por ejemplo, la articulacin del hombro y la articulacin de la cadera. Estas permiten movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin y circunduccin. Son poliaxiales ya que presentan tres ejes de movimiento. 2.- Articulacin condlea, en que un segmento elipsoideo convexo se corresponde con una cavidad elptica; por ejemplo, la articulacin radio-carpiana. Estas permiten movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y circunduccin, siendo imposible el movimiento de rotacin. Son biaxiales, con dos ejes de movimiento. 3.- Articulacin en silla de montar o por encaje recproco, en que una superficie cncava en un sentido y convexa en otro se corresponde con otra recproca encajando perfectamente; por ejemplo, la articulacin esterno-clavicular. A este nivel se pueden realizar movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin y circunduccin. Son biaxiales. 4.- Articulacin en bisagra, en las de este tipo una superficie articular tiene forma de polea con un canal y dos vertientes, y se corresponde con una superficie opuesta; por ejemplo, la articulacin hmero-cubital. Permite movimientos de flexin y extensin solamente. Son uniaxiales. 5.- Articulacin trocoide, permiten slo movimientos de rotacin, corresponde a un cilindro seo que gira en un anillo osteoligamentoso; por ejemplo, la articulacin radiocubital superior. Permiten slo rotacin axial, uniaxiales. 6.- Articulacin plana o artrodias, en la cual dos facetas seas levemente cncavas o convexas se corresponden permitiendo slo pequeos desplazamientos entre s; por ejemplo, las articulaciones entre las apfisis articulares de las vrtebras. En algunas articulaciones la membrana sinovial presenta prolongaciones que estn en relacin con msculos y tendones, constituyendo las bolsas serosas que tienen por funcin facilitar el desplazamiento de estos elementos. Eventualmente estas bolsas serosas pueden independizarse de la sinovial articular.
MIOLOGIA Los msculos tienen desarrollada la propiedad de contraccin, proceso en el cual participan las protenas musculares, el calcio y el ATP; durante ella se produce calor, siendo ste uno de los mecanismos de termognesis del organismo. Los msculos dada su funcin presentan una exquisita vascularizacin e inervacin. Estructuralmente se conocen tres tipos de musculatura: musculatura lisa, musculatura cardaca y musculatura estriada. Msculo liso, de carcter involuntario, se encuentra recubriendo estructuras internas tales como la pared del intestino, bronquios, vejiga, vasos sanguneos, etc. Se caracteriza por desarrollar una contraccin lenta pero mantenida. Est inervado por el sistema nervioso autnomo, y sus clulas son caractersticamente fusiformes, de ncleo central pequeo y citoplasma de aspecto homogneo. Msculo cardaco, es de tipo involuntario, cuyas clulas aparecen como continuas una de otra, sin un lmite definido, separadas por discos intercalares; su citoplasma tiene un aspecto granuloso con un ncleo central redondo y grande. Las clulas musculares cardacas presentan gran excitabilidad y conductibilidad, lo que determina que sean capaces de presentar una contraccin rtmica con una frecuencia promedio de ochenta veces por minuto. Msculo estriado, de tipo voluntario, desarrolla contraccin rpida y caractersticamente presentan agotamiento. Est constituido por fibras musculares multinucleadas, rodeadas por una membrana celular o sarcolema; por fuera de ella, y rodeando a cada fibra muscular, se encuentra una capa de tejido conectivo, el endomisio. Un paquete de fibras musculares forma un fascculo muscular, que se encuentra envuelto por el perimisio; varios fascculos musculares forman el msculo que est rodeado por el epimisio. En algunos msculos el epimisio es extremadamente firme y presta insercin a las fibras musculares, en este caso, esta envoltura recibe el nombre de aponeurosis. Los msculos estriados se insertan en los huesos a travs de una estructura denominada tendn, que est constituida por mltiples fibras colgenas que se incrustan en la superficie sea. Este tendn, en algunos casos, puede ser excepcionalmente corto o pequeo, pero siempre est presente en la insercin muscular. Existen msculos que estn formados por dos porciones o vientres musculares unidos por un tendn intermedio, este tipo de msculos reciben el nombre de digstricos. Hay un grupo de msculos llamados faciales que poseen por lo menos una insercin en la piel de la cara o cuello, determinando con su contraccin, la expresin facial. Estos msculos derivan del segundo arco visceral y son inervados por el nervio facial. En la cabeza sea, extendidos entre el crneo y el maxilar inferior, se ubican los msculos masticadores, msculos cortos, poderosos, cuya funcin est en ntima relacin con la articulacin de las arcadas dentarias superior e inferior y con la articulacin temporo-mandibular.
En el trax, se ubican una serie de msculos planos como el diafragma y los msculos intercostales que participan en la respiracin. El msculo inspirador por excelencia es el diafragma, ya que al contraerse incrementa el dimetro vertical del trax. Los msculos intercostales estabilizan el espacio que les da el nombre, evitando que se colapse durante las fases de inspiracin-espiracin. La relajacin del diafragma permite la espiracin. En las regiones en donde un msculo o tendn est sujeto a gran roce existen elementos serosos como las bolsas o vainas sinoviales anexas al msculo o tendn, que los protegen de posibles lesiones durante la contraccin. Cuando un msculo se contrae presenta un extremo fijo (origen) y otro mvil (insercin); la insercin es, generalmente, distal. Los extremos se acercan durante la funcin muscular originando el movimiento. Estos extremos fijo y mvil presentan en algunos casos inversin funcional, vale decir, el extremo fijo en un tipo de movimiento pasa a ser mvil en otro movimiento.
La mayora de los msculos tienen un origen y una insercin, sin embargo, algunos msculos tienen dos orgenes (bceps), tres orgenes (trceps) y an cuatro orgenes (cuadrceps) y una insercin. De acuerdo a sus formas los msculos se clasifican en planos, largos y cortos. Los msculos planos, como el diafragma, se ubican en el trax y en el abdomen formando paredes musculares. Los msculos largos, por ejemplo el bceps, se ubican en las extremidades y permiten una gran amplitud de movimiento. Los msculos cortos, como el masetero, msculo masticador, se ubican en la cabeza y en la columna vertebral; determinando movimientos cortos, pero de gran potencia. De acuerdo a su funcin, los msculos se clasifican en msculos agonistas, antagonistas y sinergistas. Los msculos agonistas, son aqullos cuya accin produce directamente un determinado movimiento; por ejemplo el bceps braquial durante la flexin del brazo. Estos msculos desarrollan una contraccin cntrica durante el movimiento. Los msculos antagonistas, son aqullos que realizan el movimiento opuesto de los msculos agonistas; por ejemplo, el trceps en el caso anterior. Estos msculos desarrollan una contraccin excntrica durante el movimiento. Los msculos sinergistas, son aqullos que facilitan y cooperan para hacer eficiente la accin de los msculos agonistas sin realizar la funcin de stos por ejemplo, los msculos que estabilizan la escpula en el caso anterior. Los msculos poseen receptores sensitivos que informan sobre dolor y receptores propioceptivos que informan al sistema nervioso sobre el grado de tensin que desarrolla el msculo, la contraccin y el arco de movimiento realizado, lo que da la informacin de posicin en el espacio. Adems, los msculos presentan inervacin motora que es la relacin entre un nervio motor y el msculo. Un msculo recibe varias fibras nerviosas motoras; la relacin entre una fibra nerviosa proveniente de una neurona motora y el nmero de fibras musculares que ella inerva se conoce como unidad motora. Esta relacin puede ir desde una fibra nerviosa que inerva a diez o quince fibras musculares, por ejemplo, los msculos que mueven el globo ocular; o una fibra nerviosa que inerva a ochocientas fibras musculares, por ejemplo, los msculos de las extremidades. En el primer caso, en que la relacin de unidad motora es bastante baja, el msculo realiza movimientos bastante finos y delicados. En el segundo caso, en que la relacin de la unidad motora es bastante alta, los msculos desarrollan movimientos un poco burdos, pero de gran potencia. La inervacin para los msculos estriados o esquelticos llega a travs de nervios somticos mixtos, motores y sensitivos. Estos nervios abordan al msculo por su cara profunda, sitio en el cual es menos vulnerable esta inervacin. Existen grupos musculares que se oponen a la accin de la gravedad, estos son los llamados msculos antigravitarios o posturales y que se encargan, en el caso del hombre, de mantener la posicin erguida. Estn constantemente requeridos durante la estacin bpeda, y son resistentes al agotamiento. Estos msculos se ubican: en la cara posterior de la pierna, evitando la flexin del tobillo; en la cara anterior del muslo evitando la flexin de la rodilla y en la cara posterior del tronco, evitando la flexin del tronco.
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Un msculo mueve todas las articulaciones sobre las cuales pasa. As, existen msculos cortos, monoarticulares que mueven slo una articulacin, y msculos largos, poliarticulares que movilizan varias articulaciones. En trminos generales, la inervacin de una articulacin est dada por los mismos nervios que inervan a los msculos que actan sobre esa articulacin (ley de Hilton modificada). OSTEOARTROLOGIA DE TORAX Y PELVIS. TORAX El trax es una cavidad, irregularmente cnica de base inferior, formada por una columna posterior, la columna vertebral torcica y una columna anterior, el esternn (columna esternebral), entre las cuales se tienden las costillas que cierran a la cavidad.
Esternn: Hueso plano, de forma de espada ubicado en la regin anterior del trax, formado por varias piezas en el recin nacido. En el adulto presenta una porcin superior, el mango; una zona media, el cuerpo y un vrtice llamado apndice xifoides. Hacia atrs est en relacin con las vsceras torxicas y hacia adelante con los msculos pectoral mayor, recto abdominal y piel. En los bordes presenta carillas articulares, la ms ceflica para la clavcula y las restantes para el cartlago costal de las costillas primera a sptima. El esternn posee mdula sea roja y es el hueso que se punciona para hacer el mielograma (estudio de la mdula sea roja).
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Costillas: Son doce pares de huesos planos curvados que articulan atrs con la columna torxica y adelante con el esternn, presentan en el extremo posterior una cabeza que se articula con el cuerpo vertebral, una porcin estrechada en el cuello y una zona irregular, la tuberosidad que se articula con la apfisis transversa de la vrtebra. En el extremo anterior presentan una carilla para articularse con el cartlago costal. Segn el modo de relacionarse con el esternn, las costillas se dividen en: los siete primeros pares, llamadas costillas verdaderas, que se articulan por medio del cartlago costal directamente con el esternn. Los cinco ltimos pares se denominan costillas falsas; de stas, los pares ocho, nueve y diez, se articulan a travs de un segmento cartilaginoso con el cartlago costal de la sptima costilla y los pares once y doce son llamadas costillas flotantes, por su falta de continuidad con el esternn. Las costillas completan el esqueleto de la jaula torxica.
Articulaciones del trax: 1.-Articulacin esternoclavicular. Corresponde a una diartrosis de tipo de encaje recproco, corresponde al nico punto en donde el esqueleto apendicular del miembro superior se inserta en el esqueleto axil. Esta articulacin posee menisco interarticular.
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2.- Articulacin costocondral. Entre el extremo anterior de la costilla y el cartlago costal, corresponde a una sinartrosis de tipo sincondrosis. 3.- Articulacin condro-esternal. Entre el cartlago costal y el esternn, corresponde a una diartrosis de tipo artrodia. Dado que la caja torxica es compresible por las articulaciones que se establecen entre columna vertebral, costillas y esternn; es posible hacer masaje del corazn (en caso de paro cardaco) comprimindolo entre la pared anterior del trax y la columna vertebral. Para ello es necesario presionar en la zona media del esternn, deprimiendo este hueso al menos 5 cm. PELVIS. La pelvis est compuesta anterolateralmente por los dos huesos coxales, posteriormente se ubican el sacro, y el coxis. La transmisin de fuerza y peso sigue dos diferentes vas a travs de la pelvis: en la posicin erecta la va es a travs del ala del sacro, el ilion, la cavidad cotiloidea y la cabeza del hueso del muslo. Al estar sentado el cuerpo, la va pasa inferiormente a travs del ilion hacia el isquin y la tuberosidad isquitica, sta est protegida por una bolsa serosa y un tejido adiposo. La pelvis est dividida por el estrecho superior en pelvis falsa y pelvis verdadera. El contorno del estrecho superior est dado por: promontorio sacro dorsalmente, lnea innominada lateralmente, rama superior del pubis y borde superior de la snfisis pbica ventralmente. Esta ancha lnea de demarcacin constituye la entrada a la pelvis verdadera. Por arriba del estrecho superior est la pelvis falsa que se contina con la parte inferior del abdomen. La pelvis verdadera est por debajo del estrecho superior; limita la cavidad plvica y contiene a los rganos inferiores del sistema digestivo y el sistema genitourinario. Los lmites seos de la pelvis verdadera son el sacro y el coxis, por atrs, la porcin de ilion por debajo de la lnea innominada y el isquin, por afuera, y las ramas del pubis y del isquin por delante. Mientras que la entrada de la cavidad plvica est limitada por el borde del estrecho plvico, la salida de la pelvis sea est formada por una serie de puntos seos a saber: el coxis, por atrs, las tuberosidades isquiticas lateralmente, y por delante el arco del pubis. Este est formado por las ramas isquiopbianas que se unen en la snfisis pbica. En el vivo, la salida plvica, o estrecho pelvico interior est cerrada por los msculos y membranas fibrosas que, con los tejidos blandos de la piel y rganos genitales, constituyen el perin. La pelvis masculina y femenina tienen diferencias generales aparte de caractersticas peculiares en relacin con el hecho del parto en la pelvis femenina. La pelvis masculina tiende a ser ms voluminosa, ms pesada ms alta y mas burda por las inserciones ligamentosas y musculares. La cavidad plvica es ms profunda (eje longitudinal ms largo); sus paredes laterales ms rectas, y el sacro y el coxis se proyectan ms anteriormente que en la pelvis femenina, para formar un contorno en forma de corazn. El estrecho pelvico inferior es angosto, con las ramas del arco pbico mas juntas.
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La pelvis femenina, mas ligera y mas delicada en su armazn sea, es menos profunda (eje longitudinal ms corto). El contorno de la cavidad plvica es circular u ovalado; el sacro y el coxis son ms planos, no se proyectan hacia adelante tanto como en el varn, y no estorban en el conducto del parto. Las paredes laterales de la cavidad plvica femenina, poco profunda, estn ms apartadas o ms abiertas, por un cambio en la direccin de las tuberosidades isquiticas, ramas pbicas ms largas, y un ngulo del arco pbico ms abierto. El arco pbico junto con el sacro, mas anchos, producen una pelvis mas amplia, con huesos coxales mas apartados. Los extremos superiores de los huesos de los muslos estn, en igual forma, ms apartados. Estos factores forman la curva ms amplia de las caderas que es caracterstica femenina. La cresta ilaca se localiza facilmente en la posicin de "manos en las caderas". La cresta puede seguirse anteriormente hasta la espina iliaca antero superior.
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OSTEOARTROLOGA DE COLUMNA VERTEBRAL. La columna vertebral est formada por unidades seas de forma irregular, llamadas vrtebras. Las vrtebras presentan un segmento anterior o cuerpo vertebral bien desarrollado, ms o menos cilndrico, que se articula por sus caras superior e inferior con las vrtebras supra y subyacente respectivamente y un arco vertebral, dirigido hacia dorsal, que encierra al agujero vertebral. La superposicin de las vrtebras forma el conducto vertebral que contiene a la mdula espinal. El arco vertebral presenta la apfisis espinosa dirigida hacia atrs, cuyo extremo es posible de reconocer por palpacin en el dorso. Las apfisis transversas, en nmero de dos, dirigidas hacia lateral; las lminas vertebrales, que corresponden a un segmento que une la base de la apfisis espinosa a la apfisis transversa; las apfisis articulares, dos superiores y dos inferiores que se ubican entre la lmina y la apfisis transversa; el pedculo vertebral, que corresponde a un segmento seo que une el arco vertebral al cuerpo. La superposicin de las vrtebras deja entre los pedculos los agujeros de conjuncin por donde salen los nervios raqudeos. La columna vertebral presenta cinco segmentos: 1.- La columna cervical de gran movilidad formada por siete vrtebras de las cuales las dos primeras estn modificadas. La primera vrtebra cervical, llamada atlas, se articula con los cndilos del occipital y carece de cuerpo vertebral; y la segunda vrtebra cervical, llamada axis, en la cara superior del cuerpo presenta el proceso odontoides. No existe disco intervertebral entre atlas y axis. Las vrtebras cervicales tienen la caracterstica de presentar un agujero en la apfisis transversa para el paso de la arteria vertebral. 2.- La columna dorsal o torxica de menor movilidad que el segmento anterior, formada por doce vrtebras que presentan carillas articulares en la zona lateral del cuerpo y de la cara anterior de las apfisis transversas para la cabeza y la tuberosidad de las costillas, respectivamente. 3.- La columna lumbar de mayor movilidad que el segmento torxico, esta formada por cinco grandes vrtebras que tienen la particularidad de presentar un gran cuerpo vertebral y la apfisis espinosa corta, recta hacia atrs. 4.- La columna sacra rgida, formada por cinco vrtebras que se sueldan en el adulto formando slo un hueso, el sacro; cncavo hacia adelante, forma parte de la pelvis verdadera, en las caras laterales o alas, se articula con el hueso coxal del esqueleto apendicular inferior. Los agujeros de conjuncin del sacro, presentan dos puntos de salida uno anterior, los agujeros sacros anteriores y otro posterior, los agujeros sacros posteriores. 5.- La columna coxgea Formada por cuatro o cinco vrtebras vestigiales fusionadas que poseen solamente un diminuto cuerpo vertebral.
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Articulaciones de la columna vertebral: 1.- Articulacin entre occipital y atlas Corresponde a una diartrosis de tipo condileo que permite movimientos de flexo-extensin de la cabeza. 2.- Articulacin entre atlas y axis Se realiza en dos puntos, uno entre las apfisis articulares que corresponden a una diartrosis de tipo artrodia y otro entre el arco del atlas y la apfisis odontoides del axis, que es una diartrosis de tipo trocoide; es este punto el que permite en gran parte los movimientos de rotacin de la cabeza. 3.- Articulacin entre cuerpos vertebrales Corresponden al tipo de las anfiartrosis, existiendo un disco fibrocartilaginoso interpuesto, estas articulaciones son importantes en la funcin de soporte de la columna vertebral. 4.- Articulacin entre las apfisis articulares de las vrtebras Son diartrosis de tipo artrodia, importantes en los movimientos de giro, flexin y extensin de la columna.
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5.- Articulacin entre vrtebras dorsales y costillas Tanto la articulacin entre el cuerpo vertebral y la cabeza de la costilla (articulacin costovertebral), como entre la apfisis transversa y la tuberosidad de la costilla (articulacin costotransversa), corresponden a diartrosis de tipo artrodia. Son estas articulaciones importantes en el movimiento de respiracin costal. 6.- Articulacin entre sacro y coxal o articulacin sacro-ilaca Corresponde a una anfiartrosis con tejido fibro-cartilaginoso interpuesto. Durante el parto se produce a este nivel un movimiento de giro llamado nutacin, desplazamiento que aumenta los dimetros del estrecho inferior de la pelvis. Examen general de la columna La columna vertebral es soportada por las extremidades inferiores, cualquier alteracin sobre stas va a repercutir sobre aquella. Desde una vista lateral, la columna presenta en el adulto cuatro curvaturas, la primera a nivel cervical, cncava hacia atrs (lordosis); la segunda a nivel torxica, cncava hacia adelante (xifosis); la tercera a nivel lumbar cncava hacia atrs (lordosis) y la cuarta a nivel sacro-coxgeo cncava hacia adelante (xifosis). Estas curvaturas se desarrollan despus del nacimiento. El recin nacido presenta una xifosis primaria, en la medida en que el nio extiende la cabeza, desarrolla la lordosis cervical y cuando comienza a caminar, completa la lordosis lumbar; quedando as constitudas las cuatro curvaturas de la columna vertebral. Las curvaturas en sentido lateral de la columna se denominan escoliosis y son de tipo patolgico.
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Pared Anterior del Abdomen La pared antero-lateral del abdomen corresponde a la piel, la fascia superficial, la fascia profunda y el plano muscular extendidos entre el trax y la pelvis; en profundidad incluye al peritoneo parietal. Esta pared blanda y depresible permite la palpacin de las vsceras abdominales y, mediante una incisin en ella (laparotoma), acceder al contenido de la cavidad abdmino-plvica. Los hitos anatmicos que el alumno debe identificar en forma previa al anlisis de las preparaciones son: el apndice xifoides, la cicatriz umbilical, la snfisis pbica, la lnea alba, el reborde costal, la cresta ilaca, el tubrculo ilaco, la espina ilaca ntero superior, el ligamento inguinal y el tubrculo pbico. La posicin de la lnea alba se hace evidente como un leve surco en la lnea media anterior, particularmente notorio en los sujetos musculosos. En relacin con la cicatriz umbilical se describe un plano horizontal, el plano transumbilical; plano que se encuentra normalmente al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4. Del mismo modo, en relacin con la zona ms baja del reborde costal se describe el plano subcostal; plano que se encuentra a la altura del dcimo cartlago costal y que se proyecta hacia dorsal al nivel del disco intervertebral entre L2 y L3. As mismo, es posible trazar un plano horizontal entre los tubrculos ilacos, el plano transtubercular, plano que se proyecta sobre el cuerpo vertebral de L5. Utilizando los planos subcostal y transtubercular junto con la lnea media clavicular, es posible dividir la pared nterolateral del abdomen en nueve sectores. Divisin que es relevante desde el punto de vista clnico, ya que la sintomatologa de las vsceras abdominales es referida a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas vsceras.
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La piel de la pared ntero-lateral del abdomen es gruesa y adherida al plano subyacente. La fascia superficial, de grosor variable segn la contextura del sujeto, se dispone en la regin infraumbilical en dos capas; una capa superficial, grasosa (Camper); una hoja profunda, membranosa (Scarpa), adherida a la fascia profunda. En este plano se encuentran los vasos superficiales de la pared. En la zona media de la pared anterior del abdomen se disponen verticalmente las venas epigstricas superficiales y las venas toraco-epigstricas. Estos vasos se anastomosan en la regin peri umbilical con las venas para umbilicales, constituyendo as un sitio de anastomosis porto sistmica (Cabeza de Medusa). En la regin lateral de la pared aparecen ramas de los vasos intercostales, dispuestos oblicuamente hacia caudal y medial. La fascia profunda de la regin es delgada y adherida al plano muscular subyacente. El plano muscular est compuesto lateralmente por los msculos oblicuos externos, oblicuo interno y transverso abdominal; en la zona media se encuentra la vaina del recto y su contenido: los msculos rectos abdominales y, cuando existe, el msculo piramidal. Al rebatir el colgajo cutneo en la zona lateral, se exponen las fibras carnosas del msculo oblicuo externo, fibras cuya direccin est orientada hacia medial y caudal. A la altura de la lnea axilar anterior el msculo es perforado por los ramos cutneos laterales de los ltimos nervios intercostales (T7 a T11) y el nervio subcostal; elementos que inervan la zona lateral de esta pared. Acompaando a estos nervios aparecen finos vasos sanguneos, ramas de las arterias y venas intercostales. Ms o menos al nivel de la lnea media clavicular las fibras musculares del oblicuo externo se continan con la aponeurosis del msculo. Este grueso tejido conectivo pasa por ventral del msculo recto abdominal y contribuye a formar la hoja anterior de la vaina del recto. Seccionando al msculo oblicuo externo, mediante una incisin vertical trazada a la altura de la lnea media axilar, es posible observar al msculo oblicuo interno. Las fibras de este msculo estn oblicuamente dispuestas hacia arriba y hacia medial. En el intersticio entre ambos msculos oblicuos transcurren los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. A la altura de la lnea media clavicular, las fibras musculares del oblicuo interno se continan con la aponeurosis del msculo. En los 3/4 superiores de la pared abdominal. Esta aponeurosis se abre en dos hojas que envuelven al recto abdominal, formando las hojas anterior y posterior de la vaina del recto. En la lnea media, estas dos hojas se unen con las del lado opuesto formando la lnea alba. En el 1/4 inferior de la pared abdominal la aponeurosis del oblicuo interno no se divide y sus hojas pasan, junto con la aponeurosis del oblicuo interno y la del transverso abdominal, por delante del recto para llegar a la lnea alba. Seccionando verticalmente al oblicuo interno a nivel de la lnea media axilar, se accede al msculo transverso. La direccin de sus fibras es ms o menos horizontal y, a la altura de la lnea media clavicular, las fibras se continan con la aponeurosis del msculo (lnea semilunar); zona que se corresponde con el borde lateral del recto abdominal. En los 3/4 superiores de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso pasa posterior al recto, unindose a la hoja posterior de la aponeurosis del oblicuo interno. En el 1/4 inferior de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso tiene una insercin comn con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo interno.
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Levantando el colgajo cutneo de la pared anterior del abdomen, en la zona anterior de ella se observa la hoja anterior de la vaina del recto. Estructura aponeurtica firme, que ms o menos a 5 cm. de la lnea alba es perforada por los ramos cutneos anteriores de los ltimos nervios intercostales. Mediante una incisin paramediana en la hoja anterior de la vaina del recto, es posible acceder a la vaina y su contenido. El msculo recto abdominal presenta sus fibras verticalmente dispuestas y segmentadas debido a la presencia de intersecciones tendinosas. Normalmente se encuentra una interseccin tendinosa a nivel del plano umbilical, dos intersecciones sobre l y una bajo dicho plano. En estos puntos, la hoja anterior de la vaina del recto se adhiere firmemente al msculo. Ya sea seccionando al recto abdominal o desplazndolo lateralmente es posible observar la hoja posterior de la vaina del recto. Al recorrerla con un dedo ejerciendo presin sobre ella se aprecia que su consistencia es firme en los 3/4 superiores de la pared abdominal, tornndose dbil en el 1/4 inferior. An ms, en el punto medio entre el ombligo y la snfisis pbica es posible observar un cambio de coloracin en la hoja posterior de la vaina, la lnea arqueada (Douglas), elemento que marca el cambio de disposicin de la aponeurosis de los msculos anchos de la pared abdominal, situacin que analizamos en los prrafos precedentes. As, desde la lnea arqueada hacia caudal la vaina del recto es deficiente, estando formada en esa zona slo por la fascia transversalis. Por este defecto ingresan los vasos epigstricos inferiores a la vaina del recto, elementos que toman relacin con la cara posterior del msculo. Por ltimo, en la regin infraumbilical, dentro de la vaina del recto y en relacin con la cara anterior de l, puede aparecer el msculo piramidal. Este msculo se origina en el cuerpo del pubis y sus fibras se dirigen hacia arriba y medial, para insertar en la porcin infraumbilical de la lnea alba.
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Regin inguinal La regin inguinal se encuentra en la zona anterior de la pared antero-lateral del abdomen entre el plano transtubercular y el ligamento inguinal, extiendindose en profundidad hasta el plano pre-peritoneal. En esta regin se encuentra una brecha de la pared abdominal, el canal inguinal, formado como consecuencia del desarrollo del proceso vaginal. Los hitos anatmicos que el alumno debe identificar en forma previa al anlisis de las preparacines son: espina iliaca antero superior, tubrculo pbico, cresta del pubis y cuerpo del pubis. La piel de la regin es delgada y se desliza fcilmente sobre el plano subyacente. La fascia superficial se encuentra dispuesta en dos capas: Una hoja superficial (Camper), grasosa, de grosor variable de acuerdo a la contextura del sujeto. Una hoja profunda (Scarpa), membranosa, plano en que se encuentran los elementos vasculares y nerviosos de la regin: vasos epigstricos superficiales hacia medial, vasos circunflejos iliacos superficiales hacia lateral, finos ramos cutneos de los nervios T12 y L1. La hoja membranosa de la fascia superficial est unida a la fascia profunda. Esta intima capa es muy delgada cubre al msculo oblicuo externo.
Al rebatir el colgajo dermo-cutaneo se expone el plano aponeurtico constituido por la aponeurosis de insercin del oblicuo externo, que en su porcin inferior forma el ligamento inguinal (de Poupart).
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El ligamento inguinal es un cordn fibroso, extendido entre la espina ilaca anterosuperior y el tubrculo pbico. La aponeurosis del oblicuo externo forma, en toda su extensin, la pared anterior del canal inguinal. Hacia medial, sobre el tubrculo pbico, se encuentra el anillo inguinal superficial. Este elemento se hace evidente en la aponeurosis del oblicuo externo como un defecto de aspecto triangular, formado por la divisin de las fibras aponeurticas. Las fibras laterales se insertan en el tubrculo pbico y forman la crura lateral; las fibras mediales lo hacen en la cresta y en el cuerpo del pubis, formando la crura medial del anillo inguinal. El anillo inguinal superficial es completado hacia lateral por las fibras intercrurales y hacia medial por la parte refleja el ligamento inguinal, elemento conocido tambin como pilar posterior o pilar de Colles. El pilar posterior corresponde a fibras de la crura lateral que se reflejan desde el tubrculo pbico, por delante del tendn conjunto y de la vaina del recto, dirigindose hacia arriba y hacia la linea media. Al seccionar la aponeurosis del oblicuo externo, mediante una incisin paralela al ligamento inguinal, se puede apreciar que la porcin lateral de la pared anterior del canal inguinal est reforzada por las fibras musculares inferiores del oblicuo interno; fibras que se insertan en los dos tercios laterales del ligamento inguinal. Al desinsertar estas fibras se expone el canal inguinal y su contenido. Expuesto de esta manera, podemos observar la pared posterior del canal inguinal. En la regin medial de esta pared se encuentra el tendn conjunto; elemento formado por la fusin de la aponeurosis de los msculos oblicuo interno y transverso abdominal, que se insertan sobre la cresta pectnea, el tubrculo pbico y la cresta del pubis. De modo que el tendn conjunto viene a reforzar la porcin medial de la pared posterior del canal inguinal; pared que se encuentran formada en toda su extensin por la fascia transversalis. Ventral al extremo medial del tendn conjunto se encuentra el pilar posterior o pilar de Colles ya analizado. Entre el borde lateral del tendn conjunto, el ligamento inguinal y los vasos epigstricos inferiores la pared posterior del canal inguinal est formada slo por la fascia transversalis. Esta zona dbil de la pared posterior corresponde a la parte inferior del tringulo inguinal o de Hesselbach; lugar por donde protruyen las hernias inguinales directas. Los lmites del tringulo inguinal son: Hacia caudal, el ligamento inguinal; hacia medial, el borde lateral de la vaina del recto, en especial, la condensacin de la fascia transversalis que sigue el borde lateral del recto abdominal conformando el ligamento de Henle; hacia lateral, los vasos epigstricos inferiores y la fascia transversalis que los envuelve y se condensa en torno a ellos formando el ligamento interfoveolar o de Hesselbach, este ligamento refuerza la porcin lateral de la pared posterior del canal inguinal. En el plano de la pared posterior del canal inguinal, inmediatamente lateral a los vasos epigstricos inferiores, se encuentra el anillo inguinal profundo; en este punto la fascia transversalis se proyecta envolviendo al ducto deferente y a los vasos gonadales, constituyendo as la fascia espermtica interna. Por esta zona protruyen las hernias inguinales indirectas.
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La pared inferior del canal inguinal est formada, en toda su extensin por el ligamento inguinal. Hacia medial el piso tambin est formado por el ligamento lacunar o de Gimbernat; elemento que corresponde a fibras del ligamento inguinal que se insertan en la cresta pectnea del pubis. El borde lateral del ligamento lacunar contribuye a delimitar el anillo femoral. El techo del canal est formado por el borde inferior del tendn conjunto. Este elemento est constituido por las fibras inferiores de los msculos oblicuos interno y transverso abdominal que se insertan en la porcin lateral del ligamento inguinal (dos tercios y un tercio lateral respectivamente). Desde all las fibras se arquean hacia medial, pasando sobre el contenido del canal, para unirse y fijarse sobre la cresta pectnea, el tubrculo pbico y la cresta del pubis. Como se puede apreciar, sobre la cresta pectnea convergen en el plano frontal el tendn conjunto y en el plano horizontal el ligamento lacunar. De modo que sobre la cresta pectnea se forma una banda de tejido fibroso conocida como ligamento pectneo o ligamento de Cooper. Los elementos que transcurren por el canal inguinal en el hombre son: el ducto deferente, los vasos gonadales, los vasos deferenciales, los vasos cremastricos, la rama genital del nervio genito femoral y el nervio ilio inguinal. Estos elementos estn concntricamente envueltos por: 1) la fascia espermtica interna, dependencia de la fascia transversalis. 2) La fascia cremastrica y el msculo cremaster, dependencia del msculo oblicuo interno. 3) La fascia espermtica externa, dependencia del msculo oblicuo externo. Pared Anterior del trax, Mama y Linfonodos axilares Pared torcica: La pared esternocostal cierra ntero-lateralmente la cavidad torcica y comprende los planos cutneos y msculo esqueltico extendidos entre el cuello y el abdomen. En profundidad comprende hasta el plano de la fascia endotorcica. A travs de esta pared es posible realizar la palpacin, percusin y auscultacin de los rganos contenidos en el trax. Los hitos anatmicos que el alumno debe identificar en forma previa al anlisis de las preparaciones son: escotadura yugular (supraesternal), ngulo esternal (de Louis; ngulo entre el mango y el cuerpo del esternn, que se encuentra a la altura del segundo cartlago costal), apndice xifoides, reborde costal, ngulo infraesternal (subcostal), areola y pezn, surco submamario y seno mamario (preparaciones de sexo femenino), clavcula, espacios intercostales (en especial el II y el V). Del mismo modo, el alumno deber identificar los siguientes planos anatmicos: lnea media esternal, borde esternal, lnea media clavicular, lnea axilar anterior, lnea axilar media, lnea axilar posterior, lnea escapular (que pasa por el borde medial de la escpula). La piel de la regin es gruesa y mvil; en la regin de la areola y el pezn es delgada y ms pigmentada. La fascia superficial es de grosor variable segn la contextura del sujeto. En este plano, en personas de sexo femenino, se encuentra la glndula mamaria.
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La mama presenta un aspecto cnico y se encuentra en la zona anterior del trax, proyectada entre la segunda y la sexta costilla, extendindose medio lateralmente entre el borde esternal y la lnea media axilar (Prolongacin axilar de la mama), La posicin del pezn se encuentra normalmente a nivel del IV espacio intercostal, ms o menos a 10 cm. de la lnea media. El tejido glandular se organiza en 15 a 20 lbulos, dispuestos radialmente en torno al pezn, inmersos en el tejido adiposo de la fascia superficial. Este tejido conectivo forma, entre los lbulos glandulares, tabiques que establecen una continuidad entre la piel de la mama y la fascia profunda, constituyendo as los ligamentos suspensorios de la mama (Cooper). Los 2/3 mediales de la base de la glndula mamaria se apoyan sobre el msculo pectoral mayor y el 1/3 lateral lo hace sobre el serrato anterior. La fascia profunda de la pared torcica es delgada y se extiende desde la clavcula, cubriendo y unindose al plano msculo esqueltico subyacente, estableciendo una continuidad con la fascia profunda del abdomen. En este plano, en la zona de la base de la glndula mamaria, se encuentra una zona de tejido conectivo laxo, la bolsa serosa retromamaria; elemento que brinda a la mama algn grado de movimiento sobre el plano muscular subyacente. A la altura de la lnea axilar anterior, la fascia profunda es perforada por los vasos y nervios cutneos laterales originados, respectivamente, desde los vasos y nervios intercostales posteriores.
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Estos finos ramos se distribuyen por la pared ntero-lateral del trax. Los ramos de los espacios intercostales II al IV lo hacen tambin por la regin lateral de la glndula mamaria. Del mismo modo, ms o menos a 2 cm. por fuera del borde esternal, emergen los ramos perforantes de los vasos torcicos internos. Estos finos vasos se distribuyen por la zona anterior de la pared torcica y los ramos de los espacios II al V irrigan los 2/3 mediales de la mama. Por ltimo, en relacin con el borde lateral del msculo pectoral mayor aparecen, en este plano, ramos de los vasos torcicos laterales y acromiotorcicos; elementos que se distribuyen por el cuadrante spero lateral de la glndula mamaria. El drenaje linftico de esta glndula es recogido por colectores que acompaan a los vasos sanguneos descritos en los prrafos precedentes. En relacin con la cara posterior de la pared esterno-costal aparece el msculo transverso torcico, compuesto por cuatro o cinco bandas musculares cuyas fibras se dirigen hacia ceflico y lateral; extendindose desde la cara posterior del proceso xifoides y la cara posterior del esternn hacia los cartlagos costales adyacentes (tercero a sexto). Este msculo oculta los vasos torcicos internos en la porcin caudal de su trayecto. A nivel de la parrilla costal se encuentra los msculos intercostales, concntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre las costillas. Los msculos intercostales externos presentan sus fibras orientadas hacia caudal y medial (como las del oblicuo externo) y se extienden desde el tubrculo costal hasta la articulacin costo-condral cerrando el espacio intercostal, continandose hacia anterior con la membrana intercostal externa que alcanza el borde esternal. Los msculos intercostales internos presentan sus fibras orientadas, desde el fondo del surco costal, hacia caudal y lateral (como las del oblicuo interno) extendindose desde el borde esternal hasta la lnea media axilar, cerrando el espacio entre las costillas; hacia dorsal se contina con la membrana intercostal interna que llega hasta las vrtebras. Los msculos intercostales ntimos se encuentran profundos a los intercostales internos y tienen la misma direccin que ellos, ocupando la zona media del espacio, entre el ngulo costal y la lnea media clavicular. Entre el msculo intercostal ntimo e interno transcurren los vasos y nervios instercostales, dispuestos en el surco costal, en relacin con el borde inferior de la costilla. En relacin con el extremo posterior de los msculos intercostales ntimos, a nivel del ngulo costal, se observan algunas fibras de este msculo que se extienden entre dos espacios intercostales, fibras que constituyen los msculos subcostales. Sobre la cara medial de estos msculos se dispone la fascia endotorcica y la pleura parietal. Por ltimo, en relacin con la cara posterior del trax, en el plano muscular profundo y cubriendo al erector de la espina, se encuentran los msculos serratos posteriores. El serrato postero-inferior corresponde a unas delgadas lminas msculo aponeurticas, oblicuamente dispuestas hacia arriba y afuera, extendidas entre las apfisis espinosas y las dos primeras vrtebras lumbares hasta el ngulo costal de las costillas 8 a la 12. El serrato postero-superior presenta caractersticas similares al msculo precedente, extendiendose desde el ligamento nucal y las apfisis espinosas de las tres primeras vrtebras torcicas hasta el ngulo costal de las costillas 2 a 4.
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En un plano ms profundo, un poco ms bajo del msculo erector de la espina, se encuentran los msculos elevadores de las costillas. Estos corresponden a bandas musculares que se extienden entre el proceso transverso de las vrtebras (T7-T11) al tubrculo costal de las costillas subyacentes. En relacin con el borde medial de este msculo triangular transcurren los ramos dorsales de los nervios intercostales. Axila La pared anterior del trax se contina lateralmente con el miembro superior; continuidad que se establece en la regin axilar. La axila corresponde a un espacio piramidal, con una base, un vrtice y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, est constituida por la piel de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (msculo pectoral mayor) y posterior (msculos teres mayor y latisimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila. La pared anterior de la axila est formada por el msculo pectoral mayor y su fascia, y el msculo pectoral menor con la fascia clavipectoral. La pared medial est formada por el serrato anterior y la porcin superior de la pared torcica lateral. La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular del hmero, donde se ubican los msculos bceps y coracobraquial. La pared posterior est formada, en la parte alta, por la cara anterior de la escpula y el msculo subescapular; los msculos teres mayor y latisimo del dorso se ubican en la porcin inferior de esta pared. El vrtice de la axilar corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirmide axilar, punto que establece una comunicacin con la raz del cuello, y est limitado por la clavcula, la primera costilla y la escpula. La regin axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares, el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramas. En esta unidad analizamos las paredes de la axila y su contenido vascular. Pared Anterior: Al rebatir el colgajo dermocutneo (y la mama cuando existe), se expone el estrato muscular dispuesto en dos capas. Una capa superficial, que incluye al pectoral mayor y su fascia; en un plano ms profundo se encuentra el pectoral menor. El pectoral mayor es el msculo ms superficial de la pared anterior y sus fascculos esterno costal y clavicular convergen hacia lateral, para insertarse en el labio lateral del surco intertubercular del hmero. Este msculo forma parte de la pared anterior de la axila junto con su fascia. La fascia del pectoral mayor es delgada y en el borde axilar de l (borde que forma el pliegue axilar anterior), se extiende hacia dorsal formando la fascia axilar; elemento que constituye la base de la axila. Hacia lateral el msculo se relaciona con el borde anterior del msculo deltoides y entre ambos se genera un espacio, el surco deltopectoral, limitado por la fascia profunda; lugar por donde transcurren la vena ceflica y la rama deltoidea de la arteria acromio torcica. Hacia ceflico este espacio se ensancha, como producto de la separacin de las fibras de los msculos, formndose el tringulo deltopectoral.
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Al desinsertar medialmente el msculo pectoral mayor y rebatirlo hacia lateral, se accede al espacio interpectoral. Este espacio, ocupado por algunos linfonodos y por ramos del nervio pectoral lateral y de la arteria acromio torcica, forma parte de la pared anterior de la axila y est limitado ventralmente por la fascia del pectoral mayor (hoja posterior) y dorsalmente por la fascia clavipectoral. La fascia clavipectoral se extiende desde la clavcula hasta la fascia axilar, formando la hoja profunda de la pared anterior de la axila. De medial a lateral la fascia clavipectoral forma las siguientes dependencias: 1.- La vaina del msculo subclavio. 2.- La membrana costocoracoidea, extendida entre el subclavio y el pectoral meno. 3.- La vaina del msculo pectoral menor. 4.- El ligamento suspensorio de la axila, extendido entre el pectoral menor y la fascia axilar. A travs de la fascia clavipectoral es posible visualizar al msculo pectoral menor. Este msculo, originado en el extremo anterior de las costillas tercera a quinta e inserto en la apfisis coracoides, constituye un hito relevante de la regin de la axila. As, el pectoral menor permite dividir a la arteria axilar en tres segmentos: Primera porcin, medial al pectoral menor, desde donde se origina la arteria torcica superior. Segunda porcin, detrs del pectoral menor, donde se originan las arterias acromio torcica y torcica lateral. Tercera porcin, lateral al pectoral menor, donde se originan las arterias subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. Del mismo modo, el msculo pectoral menor permite ordenar los linfonodos axilares en tres niveles: Nivel 1, de la base de la axila, ubicados lateral al pectoral menor, que incluye al grupo pectoral o anterior, linfonodos que se encuentran en relacin con la vena torcica lateral; al grupo braquial o lateral, que se encuentra en relacin con la porcin lateral de la vena axilar; al grupo subescapular o posterior, que se encuentran en relacin con la vena subescapular. Nivel 2, linfonodos ubicados detrs del pectoral menor, que incluye al grupo central. Nivel 3, ubicados medial al pectoral menor, que incluye a los linfonodos apicales. El msculo serrato anterior y la regin lateral de la pared torcica (incluyendo los primeros cinco espacios intercostales) forman la pared medial de la axila. El serrato anterior se extiende entre la cara lateral de las costillas (1ra.a 8ava.), hasta el borde medial de la escpula. A nivel de la lnea media axilar se observa, sobre la cara superficial del msculo serrato anterior, el trayecto vertical del nervio torcico largo (rama supraclavicular del plexo braquial, C5-C6-C7) que lo inerva, junto con una rama de la arteria toraco dorsal (originada desde la arteria subescapular). La pared posterior de la axila est formada por la cara anterior de la escpula y el msculo subescapular que la cubre; en la parte inferior de esta pared aparecen los msculos redondo mayor y latissimo del dorso; msculos que forman el pliegue axilar posterior. Entre los msculos subescapular y redondo mayor se forma una brecha (el tringulo de los redondos), espacio triangular, cuya base es lateral y se ubica sobre el cuello quirrgico del hmero; el vrtice del tringulo es medial, relacionado con el punto de convergencia de las fibras de los msculos redondo mayor y subescapular en la escpula. Esta brecha muscular es dividida por la porcin larga del trceps braquial en una regin lateral, el espacio cuadrangular (cuadriltero hmero tricipital) y una regin medial, el espacio triangular (tringulo omotricipital).
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Por el espacio cuadrangular salen, hacia la regin deltoidea, la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio circunflejo. Por el espacio triangular sale, hacia la regin escapular posterior, la rama circunfleja escapular de la arteria subescapular. La pared lateral de la axila es la pared ms estrecha del hueco axilar, zona donde convergen la pared anterior y la pared posterior en la corredera bicipital. Esta pared tiene un componente osteoarticular que incluye a la apfisis coracoides, la articulacin del hombro y la porcin superior del hmero, en especial la zona de la corredera bicipital. Adems, esta pared tiene un componente muscular, formado por los msculos coracobraquial y bceps braquial. Por esta pared transita, en un corto trayecto, el nervio msculo cutneo, el cual desaparece al penetrar en el msculo coracobraquial. Cavidad Torcica, pleura, pulmones y mediastino. Al levantar el peto esterno costal se accede a la cavidad torcica. Esta cavidad se encuentra dividida en las regiones pleuro pulmonares, derecha e izquierda, y el mediastino. La cavidad torcica tiene como lmite, por arriba, la apertura superior del trax, por donde establece una continuidad con la raz del cuello y, hacia caudal, limita con el diafragma, msculo que lo separa de la cavidad abdominal. El mediastino est limitado lateralmente por la pleura parietal mediastnica; hacia ventral por la cara posterior del esternn y, hacia dorsal, por la columna vertebral. En una vista anterior, el mediastino tiene una forma de un reloj de arena, siendo ms ancho en su porcin inferior. Esto se aprecia fcilmente en una radiagrafa pstero anterior de trax, donde los campos laterales aparecen ms radiolcidos (ms oscuros, por la mayor penetracin de los rayos X); contrastando con el campo central, radiopaco (ms claro por la menor penetracin de la radiacin), donde se ubican las estructuras del mediastino.
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El mediastino se divide, mediante un plano transversal trazado a nivel del ngulo esternal, en un piso superior y en un piso inferior; este plano de divisin se proyecta dorsalmente a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5. Tambin a este nivel se produce la bifurcacin traqueal, punto que algunos autores han utilizado para dividir al mediastino en superior e inferior. En el punto de bifurcacin aparece un cartlago traqueal modificado, la carina, que endotraquealmente se observa como una quilla que separa los bronquios derecho e izquierdo. Esta visin endoscpica permite visualizar claramente las diferencias entre los bronquios: El bronquio derecho es ms vertical, formando hacia caudal un ngulo de 25 grados en relacin con la traquea; adems es de mayor calibre, caractersticas que van a determinar que un elemento aspirado se aloje en l. El bronquio derecho es tambin ms corto, ya que el bronquio lobular superior derecho se origina ms o menos a 2,5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es ms largo, debido a que el bronquio lobular superior se origina a 5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es ms horizontal, formando hacia caudal un ngulo de 45 grados respecto de la traquea. En el mediastino superior se ubican el arco artico y la parte inicial de sus ramas, el timo, la vena cava superior con sus afluentes y tributarias, la parte superior del esfago torcico, la porcin torcica de la trquea, el nervio vago y el nervio recurrente larngeo izquierdo, el nervio frnico y las ramas pericardio frnicas de la arteria torcica interna. Un elemento notable del mediastino superior en el nio lo constituye el timo. Este rgano linfoepitelial, que adquiere su mayor desarrollo en la niez, presenta dos lbulos unidos en su porcin superior y se ubica por ventral de los grandes vasos del mediastino (venas braquioceflicas y las ramas del cayado artico). Hacia ventral toma contacto con el esternn y lateralmente se relaciona con las pleuras mediastnicas. El extremo inferior de los lbulos se insinua en el mediastino anterior. La irrigacin del timo proviene de pequeos ramos de las arterias torcica interna y tirodea inferior. El mediastino inferior se divide en: 1.- El mediastino anterior, colocado por delante del saco pericrdico, espacio que contiene en el nio a la parte inferior del timo. 2.- El mediastino medio, que comprende al saco pericrdico y su contenido. 3.- El mediastino posterior, que est entre la cara posterior del pericardio y la columna vertebral; espacio que contiene al esfago, al plexo esofgico, la aorta descendente, las venas cigos y hemicigos, y el ducto torcico y los nervios esplcnicos mayor y menor. En las regiones pleuropulmonares identificamos las pleuras, la cavidad pleural y los pulmones. Segn la zona de la pared torcica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres, a saber:
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1.- La pleura parietal costal, fcilmente decolable de la pared torcica (en el plano de la fascia endotorcica), serosa que cubre cubre la superficie interna de las costillas. 2.- La pleura parietal diafragmtica; capa que se une y cubre la cara superior del diafragma. 3.- La pleura parietal mediastnica, fcilmente decolable del pericardio, hoja que forma el lmite lateral del mediastino. Tambin se describe la pleura parietal cervical o cpula pleural; porcin de la pleura parietal que rebasa al orificio superior del trax, proyectndose ms o menos 3 cm. por sobre el extremo anterior de la primera costilla, hacia la raz del cuello. La cpula pleural es sustentada por una extensin de la fascia endotorcica que se condensa en relacin con las estructuras de la raz del cuello; elemento conocido como membrana suprapleural (Sibson), fascia que impide que el pulmn y la pleura se expandan excesivamente hacia el cuello durante la inspiracin profunda. En los puntos de encuentro entre la pleura costal y la pleura mediastnica (reflexin esternal), como tambin entre la pleura costal y la pleura diafragmtica (reflexin costal), se produce un abrupto cambio de direccin de la pleura parietal. Estas zonas de reflexin pleural son importantes desde el punto de vista clnico, ya que en estos puntos la cavidad pleural presenta goteras estrechas, que pueden ser ocupadas por algn tipo de fluido corporal. Interesa entonces conocer la proyeccin de estas reflexiones pleurales sobre la pared torcica. La reflexin costal, que marca el fondo del receso costo diafragmtico, es similar en ambos lados, y se proyecta sobre la pared torcica siguiendo una lnea curva que intersecta la octava costilla a nivel de la lnea media clavicular; la dcima costilla a nivel de la lnea media axilar y, la duodcima costilla a nivel de la lnea escapular. Es interesante notar que, en estos mismos puntos, el borde inferior del pulmn se encuentra dos segmentos costales por encima (sexta costilla en la lnea media clavicular; octava costilla en la lnea media axilar y, dcima costilla en la lnea media escapular). La proyeccin de la reflexin esternal, que marca el fondo del receso costo diafragmtico, es diferente en cada antmera. En el lado derecho, la reflexin esternal se proyecta sobre la pared torcica siguiendo una lnea que cruza la articulacin esterno clavicular y sigue, oblicuamente hacia medial, para intersectar la lnea media a nivel del ngulo esternal. Desde all, la lnea de reflexin desciende en la lnea sagital media hasta el apndice xifoides, curvndose lateralmente para continuarse con la reflexin costal. El borde anterior del pulmn derecho sigue esta misma lnea de proyeccin. La reflexin esternal izquierda cruza oblicuamente la articulacin esterno clavicular y sigue hacia la lnea media, encontrndose con la reflexin esternal del lado opuesto a nivel del ngulo esternal. La lnea de reflexin desciende por la lnea media hasta el nivel del IV cartlago costal, donde se inclina hacia la izquierda para continuar, en relacin con el borde esternal, hasta el VI cartlago costal. Desde all se curva lateralmente para continuarse con la reflexin costal. El borde anterior del pulmn izquierdo acompaa esta reflexin esternal hasta el nivel del IV cartlago costal. Desde este punto hacia caudal el pulmn presente la escotadura cardiaca, y el borde se aleja aproximadamente 2,5 cm. del margen esternal. 30
A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastnica se refleja, cubriendo el pedculo pulmonar, para continuarse con la pleura visceral. Esta reflexin de pleura parietal mediastnica a pleura visceral no se limita al contorno del hilio del pulmn, sino que se extiende hacia caudal, hasta el diafragma, formando una especie de tabique en el plano frontal denominado ligamento pulmonar. En el cadver los pulmones aparecen de un tono ceniza, con manchas puntiformes color negro azulado, ocupando toda la cavidad pleural, con excepcin del receso costo diafragmtico. No es infrecuente detectar adherencias pleurales que es necesario liberar para poder movilizar el pulmn en la cavidad pleural. Los pulmones presentan una forma piramidal, con una base, un vrtice, dos caras, y tres bordes. La base de los pulmones es cncava y se amolda a las cpulas del diafragma. En el pulmn derecho, la base la forma el lbulo inferior y el lbulo medio; en el pulmn izquierdo lo hace el lbulo inferior y el lbulo superior. El vrtice pulmonar es romo y sobresale del orificio superior del trax y ocupa la cpula pleural. Esta zona est en ntima relacin, a travs de la pleura, con los vasos y nervios de la raz del cuello. La cara esterno costal de los pulmones es convexa y sigue el contorno de la cavidad torcica. Esta cara es recorrida, en el pulmn derecho, por la fisura oblicua y fisura horizontal; en el lado izquierdo slo se observa por la fisura oblicua. La cara mediastnica es ms bien plana; en ella se encuentra el hilio del pulmn y la impresin de los elementos del mediastino. En el pulmn derecho, contorneando el hilio del pulmn por dorsal y ceflico, se aprecia la impresin de la vena cigos. Por ventral al hilio se observa la impresin de la vena cava inferior. En el hilio pulmonar derecho se encuentra, en la parte superior, el bronquio por dorsal y la arteria pulmonar por ventral; en la porcin inferior del hilio aparecen los orificios de las venas pulmonares En la cara mediastnica del pulmn izquierdo se observa la impresin del arco artico y de la aorta descendente; elementos que rodean por ceflico y dorsal al hilio del pulmn. Hacia ventral de l aparece la impresin cardiaca. En el hilio del pulmn izquierdo se encuentran: en posicin ceflica la arteria pulmonar; hacia dorsal el bronquio, y en situacin ventral y caudal las venas pulmonares. En ambos hilios pulmonares, alrededor de los bronquios, se encuentran las diminutas arterias bronquiales. Asi mismo, en el hilio pulmonar, alrededor de los bronquios lobares, se ubican los linfonodos pulmonares, donde converge la linfa de los plexos subpleural y peribronquial. Desde los nodos pulmonares la linfa drena hacia los nodos traqueo bronquiales, ubicados en relacin con los bronquios lobares y la bifurcacin traqueal. Luego, la linfa sigue hacia los linfonodos para traqueales, desde donde surgen los troncos broncomediastnicos izquierdo y derecho; colectores que se conectan, respectivamente, con el ducto torcico y el conducto linftico derecho. Contorneando a la base se encuentra el borde inferior del pulmn; borde que es delgado, interrumpido en ambos pulmones por la presencia de la fisura oblicua. Este borde pulmonar se insina en el receso costo diafragmtico. El borde anterior de ambos pulmones es delgado. En el lado derecho ocupa el receso costo mediastnico y es interceptado por la fisura horizontal.
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En el lado izquierdo este borde presenta, en su porcin inferior, a la altura del IV y VI cartlago costal, la escotadura cardiaca, indentacin que se aleja ms o menos 5 cm. del margen esternal. El borde posterior de ambos pulmones es romo y se acomoda en el surco pulmonar. Irrigacin del Corazn: El corazn est irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, primeras ramas de la aorta. La coronaria derecha se origina en el seno artico derecho, cruza entre el tronco pulmonar y la aurcula derecha, para continuar por el lado derecho del surco coronario. Las ramas de la coronaria derecha son: La arteria del nodo sinoatrial o sinusal (en el 60% de los casos).
La arteria marginal derecha, que sigue el margen inferior del corazn e irriga la pared derecha del ventrculo derecho. La arteria interventricular posterior o descendente posterior, que si transita por el surco interventricular posterior e irriga la cara posterior de ambos ventrculos y la porcin posterior del septum interventrcular. Luego de emitir esta rama, la coronaria derecha da una rama para el nodo atrio ventricular y su porcin final se extiende hacia la izquierda, por el surco coronario cruzando la cruz cardiaca (interseccin de los surcos coronario, interventricular posterior e interatrial), para agotarse en el extremo derecho de la pared posterior del ventrculo izquierdo. La coronaria izquierda nace del seno artico izquierdo, cruza entre la aurcula izquierda y el tronco pulmonar hacia el extremo izquierdo del surco coronario. En un 40% de los casos, en esta parte de su trayecto, esta arteria coronaria izquierda emite la rama para el nodo sinoatrial.
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A poco andar la arteria coronaria izquierda se divide en la arteria interventricular anterior o descendente anterior y la arteria circunfleja. La primera rama sigue por el surco interventricular anterior y se anastomosa, al sobrepasar el vrtice cardaco, con la interventricular posterior. La arteria circunfleja sigue por el lado izquierdo del surco coronario y aparece en la cara posterior del corazn; esta arteria da la rama marginal izquierda y las ramas parietales posteriores del ventrculo izquierdo. La porcin terminal de la arteria circunfleja se extiende hacia la derecha, por el surco coronario, para anastomosarse con la rama terminal de la arteria coronaria derecha. La distrbucin vascular coronaria que hemos descrito corresponde a la situacin que se observa en el 60% de los casos. En alrededor del 15% de los sujetos, la arteria coronaria derecha se agota poco despues de dar la rama marginal derecha, de modo que la coronaria izquierda da origen a la arteria interventricular posterior. As mismo, en alrededor del 10% de la poblacin la coronaria izquierda se agota poco despues dar la rama circunfleja; en estos casos de dominancia dercha, la coronaria derecha luego de dar la rama interventrcular posterior sigue hacia la izquierda, irrigando buena parte de la pared posterior del atrio y del ventrculo izquierdo Cavidad Peritoneal La cavidad abdomino plvica, que incluye a la cavidad abdominal y cavidad plvica separadas por el estrecho superior de la pelvis, tiene como lmites: superior, al diafragma; inferior, al diafragma plvico; anterolateralmente, los msculos planos de la cavidad abdominal; posterior, la columna vertebral y los msculos psoas y cuadrado lumbar. Dentro de la cavidad abdominoplvica se encuentran las vsceras digestivas (desde el esofago abdominal hasta el recto) y el peritoneo con sus hojas parietal y visceral; hojas que delimita un espacio virtual, la cavidad peritoneal. Esta cavidad serosa tiene una pequea cantidad de lquido que favorece el desplazamiento de las vsceras digestivas, evitando que se produzcan adherencias entre ellas. La porcin de los msculos que limitan la cavidad abdominoplvica estn cubiertos por una fascia, tejido conectivo laxo que, segn su situacin, recibe distintos nombres a saber: fascia tranversalis (sobre el msculo oblicuo interno y transverso abdominal), fascia lumbar (sobre el psoas y el cuadrado lumbar), fascia diafragmtica (en la cara inferior del diafragma), fascia obturatriz (sobre el obturador interno), fascia plvica (sobre los msculos del diafragma plvico). Esta lmina de tejido conectivo permite la fijacin del peritoneo parietal a las paredes del abdomen y a la cavidad plvica. Hacia ceflico, el peritoneo parietal se une a la pared superior de la cavidad abdominal, cubriendo la cara inferior del diafragma. Hacia caudal, en cambio, se puede apreciar que la cavidad peritoneal no alcanza los lmites ms bajos de la cavidad plvica, ya que el peritoneo plvico es levantado por las vsceras all ubicadas como el recto, el tero y la vejiga urinaria. De modo que es la zona ms baja de la cavidad peritoneal y el piso plvico se genera un espacio que est ocupado por la fascia plvica.
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As, de una situacin inicial en que todo el intestino es peritonizado (cubierto por peritoneo) y mvil (tiene un meso, pliegue peritoneal que lo une a la pared abdominal posterior, el mesenterio dorsal); el yeyuno-ileon, el colon transverso y el colon plvico, mantienen esta disposicin peritonizada mvil, ya que se mantienen sus respectivos mesos (mesenterio, mesocolon transverso y mesocolon plvico). En cambio, los mesos del duodeno y del pncreas, del colon ascendente y del colon descendente se fusionan al peritoneo parietal, de modo que estas vsceras adoptan una situacin peritonizada fija. (cubiertas por peritoneo pero sin meso). Detrs del peritoneo parietal posterior (retroperitoneales) se ubican las vsceras como el rin, las glndulas suprarrenales, la aorta, y la vena cava inferior. En la cavidad plvica, elementos como la prstata, la vescula seminal y la vejiga, se encuentran por debajo del nivel del peritoneo plvico (subperitoneales).
Por ltimo, es interesante hacer notar que en la pelvis femenina, el meso ovario (pliegue peritoneal que se extiende desde la hoja posterior del ligamento ancho del tero) llega slo hasta el borde anterior de la gnada, de modo que su situacin es intraperitoneal.
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As, durante la ovulacin, el vulo cae a la cavidad peritoneal (posibilidad de embarazo peritoneal) y las trompas uterinas con sus fimbrias se encargan de tomarlo y conducirlo hacia el lumen tubrico. En consecuencia, la cavidad peritoneal de la mujer es abierta y comunica con el lumen de la trompa uterina por medio del ostium abdominal (orificio abdominal o peritoneal de la trompa uterina). Al exponer la cavidad peritoneal levantando la pared antero lateral del abdomen, se accede al saco mayor del peritoneo, espacio que se extiende desde el peritoneo parietal diafragmtico hasta el peritoneo plvico. Aqu se aprecia que el colon transverso y su meso colon conforman un tabique transversal, que divide al saco mayor en una regin inframesoclica y una regin supramesoclica. Entre las dos hojas del mesocolon transverso transitan los vasos clicos medios; la arteria es rama ventral de la arteria mesentrica superior y las venas tributarias de la vena mesentrica superior. En la regin inframesoclica se observa que el colon con sus porciones ascendente, transversa, descendente y plvica ofrecen un marco (el marco colnico) dentro del cual se ubica el yeyuno-ileon con su mesenterio. Estos elementos determinan la formacin de una serie de canales peritoneales, de disposicin vertical, las goteras clicas y paraclicas. As, entre la raz del mesenterio y el colon descendente se encuentra la gotera clica medial izquierda; canal que contorneando la raz del mesocolon plvico comunica con la cavidad plvica. Entre la raz del mesenterio y el colon ascendente se ubica la gotera clica medial derecha; canal que es interrumpido, a nivel de la unin ileocecal, por la porcin caudal de la raz del mesenterio y, en consecuencia, esta gotera no comunica con la cavidad plvica. Entre el colon descendente y el peritoneo parietal posterior se forma la gotera paraclica izquierda y del mismo modo, entre el colon ascendente y el peritoneo parietal posterior se forma la gotera paraclica derecha. Ambas goteras paraclicas comunican con la cavidad plvica. La comunicacin con el peritoneo plvico es interesante, ya que secreciones producidas en la parte alta de la cavidad peritoneal pueden desplazarse, a travs de las goteras (paraclicas derecha e izquierda y clica medial izquierda), y acumularse en el fondo del saco rectouterino (de Douglas) en la mujer, o en el saco recto vesical en el hombre. En la regin supramesoclica encontramos cuatro compartimientos peritoneales. Entre el hgado y el diafragma se ubican los espacios subfrnicos peritoneales derecho e izquierdo; estando separadas ambas regiones por el ligamento falciforme. El fondo del espacio subfrnico derecho corresponde a la hoja superior del ligamento coronario; el fondo del espacio subfrnico izquierdo est dado por el ligamento triangular izquierdo. Para los dos espacios subfrnicos su lmite superior corresponde al peritoneo parietal diafragmtico y su lmite inferior lo da el peritoneo visceral que cubre la cara superior del hgado.
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Es necesario destacar que entre el diafragma y el borde posterior del hgado se describe un espacio subfrnico extraperitoneal, donde se ponen en contacto directo, sin peritoneo de por medio, la cara inferior del diafragma y el rea desnuda del hgado, punto donde se establece una comunicacin porto-sistmica entre las venas de la cpsula heptica (Glisson) y las venas frnicas. Las hojas superior e inferior del ligamento coronario del hgado y el ligamento triangular derecho forman los lmites de esta rea de contacto, conocida como espacio subfrnico extraperitoneal. En relacin con la cara inferior del lbulo derecho del hgado y el peritoneo parietal posterior se forma el receso hepatorenal (bolsa de Morrison o espacio subheptico derecho). El fondo de este receso, que corresponde a la zona ms declive de la cavidad peritoneal con el paciente decbito dorsal, lo forma la hoja inferior del ligamento coronario. Hacia la izquierda, el receso hepatorenal comunica, a travs del foramen epiploico (hiato de Winslow), con el saco menor del peritoneo; regin conocida tambin como bolsa omental o trascavidad de los epiplones (algunos autores los designan como espacio subheptico izquierdo. El saco menor se forma como consecuencia de la rotacin del estmago y, sus lmites son: anterior, la cara posterior del estmago y del omento menor; posterior, el peritoneo parietal posterior que cubre a los rganos que forman el lecho gstrico (como la glndula suprarenal y el rin izquierdo, el pncreas y el diafragma); superior, el lbulo caudado del hgado y el extremo superior del omento hepatogstrico; inferior, el mesocolon y el colon transverso, extendindose hacia caudal entre las hojas del omento mayor. Hacia la izquierda, el saco menor est limitado por los ligamentos espleno renal (lienorenal) y gastro esplnico. Hacia la derecha, el saco menor comunica con el saco mayor a travs del foramen epiploico. Las estructuras que delimitan el foramen epiploico son: arriba, el proceso caudado del hgado; abajo, la primera porcin del duodeno; anterior, el borde libre del omento menor (ligamento hepatoduodenal); posterior, la vena cava inferior. En el saco menor se describen los pliegues gastropancreticos derecho e izquierdo, elementos que separan el receso superior del receso inferior de esta cavidad peritoneal. El pliegue gastropancretico derecho est formado por el relieve que hace la arteria heptica comn y el pliegue gastro pancretico izquierdo lo forma el relieve de la arteria gstrica izquierda. Esfago, estmago e intestinos Esfago: Porcin del tubo digestivo mide 25 cm. de longitud y comienza a nivel de la sexta vrtebra cervical, como continuacin de la laringofaringe. A este nivel se encuentra es esfnter crico esofgico, elemento que determina la existencia del primer estrechamiento del esfago. Este estrechamiento se encuentra a 15 cm. de los dientes incisivos. La porcin cervical del esfago se ubica detrs de la trquea, delante de la columna vertebral y lateralmente toma relacin con el nervio recurrente laringeo, relacin que es ms extensa y prxima al lado izquierdo. La porcin torcica del esfago, distal a la bifurcacin traqueal, toma relacin hacia anterior con el pericardio y, a travs de l, con el atrio izquierdo. Lateralmente la cara derecha del esfago se relaciona con la pleura y el pulmn derecho.
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La cara izquierda, en la porcin superior del trax, toma relacin con la pleura y el pulmn izquierdo y, en la parte inferior del trax, con la aorta descendente. El cruce del bronquio izquierdo y del cayado artico determinan la formacin de sendos estrechamientos en el esfago. El esfago cruza el hiato esofgico del diafragma, hendidura que se encuentra al nivel de la dcima vrtebra torcica; en este punto se dispone otro de los estrechamientos que presenta el esfago. La porcin abdominal del esfago mide 2,5 cm. de longitud y alcanza a estar cubierto por el peritoneo en su cara anterior e izquierda. Los troncos vagales anterior y posterior toman relacin con las respectivas caras del esfago abdominal. La unin gastroesofgica se realiza en un plano inclinado, de modo que la cara derecha del esfago se contina insensiblemente con la curvatura menor del estmago; mientras que entre la cara izquierda del esfago y la curvatura mayor del estmago se forma la incisura cardiaca. El esfago recibe irrigacin sectorialmente, de modo que la porcin cervical es irrigada por ramas de las arterias tiroideas inferior y cervical ascendente; la porcin torcica es irrigada por finas ramas procedentes de la aorta descendente y de las arterias bronquiales; el esfago abdominal es irrigado por ramas de la arteria gstrica izquierda y de la frnica inferior. El retorno venoso de esta porcin establece una anastomosis portosistmica, ya que drena hacia el sistema cigos (sistmico) o hacia la vena gstrica izquierda (sistema porta). El drenaje linftico del esfago sigue los mltiples pedculos arteriales que presenta y, en consecuencia, la porcin cervical del esfago drena hacia los nodos paratraqueales, la porcin torcica drena hacia los nodos mediastnicos posteriores y la linfa de la porcin abdominal del esfago drena hacia los nodos de la curvatura menor del estmago (nodos gstricos izquierdos). Estmago: Ubicado en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, corresponde a una vscera peritonizada mvil que est unida al diafragma a travs del ligamento gastrofrnico y a la pared abdominal posterior por medio de la continuidad que establecen los ligamentos gastroesplnico y esplenorenal; elementos que, junto con el ligamento gastroclico conforman el omento mayor, estructuras que tienen su origen en el mesogastrio dorsal. El estmago adopta la forma de una letra J, y presenta una curvatura menor orientada hacia la derecha, donde se fijan el ligamento hepatogstrico, componente del omento menor y, una extensa curvatura mayor, orientada hacia la izquierda y hacia abajo. El estmago presenta una cara anterior, que mira hacia el saco mayor del peritoneo y, una cara posterior, que forma la pared anterior del saco menor. En el punto de abocadura del esfago, las fibras musculares circulares y oblicuas del estmago constituyen un esfnter funcional, el cardias, elemento que se encuentran a nivel de T11, a 3 cm. de la lnea media hacia la izquierda. Una lnea horizontal trazada a nivel del cardias separa el fondo del cuerpo gstrico. En la radiografa simple de abdomen el fondo gstrico aparece como una gran burbuja de aire, claramente discernible, que asciende hasta el nivel del quinto espacio intercostal izquierdo. El cuerpo gstrico, de forma irregularmente cuadriltera, se encuentra separado del antro pilrico mediante una lnea perpendicular a la incisura angular, presente en la zona inferior de la curvatura menor del estmago.
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El antro pilrico corresponde a la regin infundibular de la parte distal del estmago orientado hacia la derecha, que se contina con una porcin tubular y estrecha, el canal pilrico. Este canal termina en el ploro; esfnter anatmico y funcional, fcilmente detectable por palpacin como una formacin discoide que marca el lmite gastro duodenal. La irrigacin arterial del estmago proviene de las ramas del tronco celaco: La arteria gstrica izquierda, que transcurre por la curvatura menor del estmago irrigando la zona adyacente a ella. La arteria heptica comn, que con sus ramas gstrica derecha y gastro epiploica derecha, irriga la zona adyacente a la parte inferior de la curvatura mayor y menor. La arteria esplnica, que con sus ramas gstricas corta y gastro epiploca izquierda irriga el fondo gstrico y la zona adyacente a la parte superior de la curvatura mayor. De modo que el estmago presenta dos arcos anastomticos: 1.- En la curvatura menor, donde se encuentra la rama gstrica izquierda y gstrica derecha. 2.- La curvatura mayor, donde se encuentra las ramas gastro epiploica derecha e izquierda. El drenaje venoso se orienta hacia las curvaturas y de all surgen: En la curvatura menor, las venas gstricas derecha e izquierda, tributarias de la vena porta. En la curvatura mayor, las venas gstricas cortas y gstrica epiploica izquierda, tributarias de la vena esplnica, y la vena gastroepiploica derecha que drena hacia la vena mesentrica superior. El drenaje linftico converge, en primera instancia hacia los siguientes grupos de linfonodos: La zona de curvatura menor drena hacia los nodos gstrico derecho e izquierdo (en relacin con las arterias homnimas). La zona del fondo gstrico, hacia los nodos pancreticos esplnicos. La zona de la curvatura mayor, hacia los nodos gastroepiploicos derecho e izquierdo. La regin del ploro hacia los nodos pilricos y gstricos derecho. La segunda estacin de filtracin para los linfticos gstricos corresponde a los nodos celacos. La inervacin del estmago procede de los troncos vagales anterior y posterior (inervacin motora para la musculatura de estmago y secretomotora para las glndulas de la mucosa gstrica) y las ramas simpticas del plexo celaco (inervacin motora para la musculatura pilrica, inervacin vaso motora para las arterias del estmago e inervacin vscero sensitiva. Intestino delgado: Parte del tracto digestivo, donde se desarrollan en gran parte las funciones de digestin y absorcin de los alimentos, que se extiende desde el ploro hasta la unin ileocecal. Mide 2 a 4 mt. de longitud y se reconocen en l el duodeno y el yeyuno e ileon como un continuo. Duodeno: porcin peritonizada fija, que tiene 25 cm. de longitud, y que adopta una curvatura cerrada hacia la izquierda a la altura de la segunda vrtebra lumbar y que enmarca a la cabeza del pncreas. La primero porcin del duodeno mide 5 cm. y alcanza a estar incluida en el ligamento hepato duodenal, corresponden a la zona de mayor calibre del duodeno. Esta parte se dispone horizontalmente hacia atrs y hacia la derecha. Hacia dorsal esta primera porcin se relaciona con la arteria gastroduodenal (posibilidad de hemorragia por lcera duodenal) y el coldoco y la vena porta. Hacia anterior contacta con la cara posterior de la vescula biliar. La segunda porcin del duodeno es vertical, mide 10 cm y desciende al lado derecho de las vrtebras lumbares L2 y L3. Hacia dorsal se relaciona con el rin y los elementos del hilio renal. La cara ventral de esta segunda porcin del duodeno es cruzada por la insercin del mesocolon transverso. Hacia medial se relaciona con el coldoco y la porcin final de los conductos pancreticos principal y accesorio. 38
En el lumen de esta segunda porcin hace eminencia la papila duodenal menor, ms o menos de 6 cm del ploro punto donde desemboca el conducto pancretico accesorio. Dos cm ms abajo hace eminencia la papila duodenal mayor, donde desemboca el coldoco y el conducto pancretico principal. La tercera porcin del duodeno es horizontal, dispuesta a nivel de L3, mide 10 cm de longitud y se dirige hacia la izquierda. Hacia dorsal se relaciona con la vena cava inferior y la aorta; ventralmente es cruzada por la raz del mesenterio y los vasos mesentricos superiores. La cuarta porcin del duodeno mide 5 cm., asciende hasta el lado izquierdo hasta la segunda vrtebra lumbar y gira abruptamente para formar el ngulo duodenoyeyunal. Hacia ventral se relaciona con el mesenterio y asas de yeyuno; hacia dorsal lo hace con el margen izquierdo de la aorta y el msculo psoas izquierdo. La irrigacin del duodeno proviene de las arterias pancretico duodenal superior (rama de la gastroduodenal) e inferior (rama de la mesentrica superior); elementos que establecen una arcada anastomtica a lo largo del borde medial del duodeno. Las venas de la mitad superior del duodeno drenan directamente hacia la vena porta, mientras que las venas de la mitad inferior drenan primero en la vena mesentrica superior. As mismo, los linfticos de la mitad superior del duodeno drenan hacia los nodos pancretico duodenales, pilricos y gastroepiploicos derechos; mientras que la linfa de la porcin inferior drena hacia los nodos mesentricos superior. Yeyuno-ileon: porcin peritonizada mvil del intestino delgado, ubicada en la regin inframesoclica dentro del marco colnico, que presenta un ancho meso que lo une a la pared abdominal posterior. Estas porciones, que se extienden desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal, no presentan un lmite neto de separacin, pero las caractersticas morfolgicas van cambiando progresivamente desde el yeyuno hacia ileon. En trminos generales, el yeyuno presenta un mayor calibre, una mucosa ms gruesa con mayor irrigacin y con mayor nmero de pliegues; siendo posible ver en esta porcin una mayor motilidad, razn por la cual normalmente aparece sin contenido (el trmino yeyuno significa vaco). Los vasos yeyunales forman pocas arcadas vasculares, siendo los vasos rectos de mayor longitud que en el ileon. Las asas yeyunales conforman los 2/5 proximales del intestino delgado y se ubican en la porcin superior e izquierda de la regin inframesoclica. La irrigacin arterial, venosa y linftica del yeyuno ileon esta dada por la arteria, vena y los nodos mesentricos superiores respectivamente; elementos que se encuentran entre las dos hojas del mesenterio. Intestino grueso: Presenta los siguientes segmentos: Ciego (apndice), colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon plvico. Las caractersticas distintivas del intestino grueso son: su mayor calibre, su situacin perifrica en la regin inframesoclica, la disposicin de las fibras musculares longitudinales en tres bandas conformando las tenias intestinales o tenias clicas, la presencia de saculaciones (haustras) y mamelones adiposos (apndices epiploicos) en su pared. El ciego en la parte inicial del intestino grueso, que termina en un fondo cerrado y cuya situacin es peritonizada fija. Mide 12 cm. de longitud, se ubica en la fosa iliaca derecha y su lmite superior est dado por la vlvula ileocecal. Desde la regin pstero medial del ciego surge una formacin tubular delgada, el apndice vermicular, cuya abocadura corresponde al punto donde convergen las tenias clicas en la pared del ciego.
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El apndice presenta un pequeo meso, el meso apndice, en cuyo borde libre transcurre la arteria apendicular. En la mayora de los casos el apndice se dispone retrocecalmente, aplicado sobre el msculo psoas y el urter derecho. Colon ascendente: porcin peritonizada fija que se proyecta en el flanco derecho y mide ms o menos 15 cm. de longitud, terminando en relacin con la cara inferior del hgado donde forma el ngulo clico derecho (heptico). Aplicado sobre el msculo iliaco y el cuadrado lumbar del lado derecho, se relaciona tambin con los nervios ilio hipogstrico e ilio inguinal de la misma antmera. Colon transverso: porcin peritonizada mvi, de 40 cm. de longitud, presenta el mesocolon transverso que lo une a la pared abdominal posterior. Se extiende entre las flexuras clicas derecha e izquierda, colgando hacia la pelvis. Su extremo derecho se relaciona con el hgado y la vescula biliar (en el cadver aparece de color verde) y su extremo izquierdo se interpone entre el estmago y las asas yeyunales. En la cara superior del colon transverso se fija el ligamento gastroclico. El ngulo clico izquierdo est sustentado por el ligamento frenoclico. Colon descendente: peritonizado fijo, mide 25 cm. de longitud, se proyecta en el flanco izquierdo descendiendo aplicado sobre la musculatura de la pared abdominal posterior y presenta un calibre menor que las porciones precedentes. A nivel de la fosa iliaca se curva para continuarse con el colon sigmoideo. El colon sigmoideo o colon plvico es peritonizado mvil, tiene un meso en forma de abanico, el mesocolon plvico, elemento que lo une a la pared abdominoplvica posterior. Esta porcin del colon se curva para ingresar a la cavidad plvica y se proyecta en la fosa iliaca izquierda, terminando a la altura de la tercera vrtebra sacra. Hacia la parte distal del colon plvico la musculatura longitudinal se hace continua, de modo que desaparecen las tenias clicas. Al colgar hacia la cavidad plvica, esta porcin del colon tiene relacin con la vejiga en el hombre y con el tero y los anexos uterinos en la mujer. La irrigacin del ciego y de la mitad derecha del colon est dada por la arteria mesentrica superior, a travs de sus ramas ilioclica, clica derecha, clica media. La irrigacin de la mitad izquierda del colon est dada por la arteria mesentrica inferior, a travs de sus ramas clicas izquierda y sigmoideas. En el borde mesoclico del colon transverso se establece una anastomosis (arteria marginal) entre estos dos fuentes de irrigacin. El drenaje venoso sigue el mismo esquema que las arterias .. La linfa del colon drena, en primera instancia hacia los linfonodos ubicados en la pared intestinal para luego seguir hacia los nodos ubicados en relacin con los pedculos vasculares; es decir nodos mesentricos superiores para la mitad derecha del colon y nodos mesentricos inferiores para la mitad izquierda del intestino grueso.
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Hgado, Va Biliar, Pncreas y Bazo Hgado. Con un peso de 1,5 Kgs., corresponde a la glndula de mayor tamao del cuerpo humano, siendo proporcionalmente su relacin de peso mayor en el recin nacido (1/25) que en el adulto (1/50). El hgado es una vscera peritonizada fija que se encuentra unida al diafragma a travs del ligamento coronario, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo y el ligamento falciforme; siendo solidario con este msculo durante los movimientos respiratorios. El hgado presenta una delgada cpsula de tejido conectivo (Glisson) sobre la cual se dispone el peritoneo visceral. Dispuesto en la regin supramesoclica, por ceflico y por caudal de esta maciza glndula se forman los espacios subfrnicos (derecho e izquierdo) y los espacios subhepticos (derecho e izquierdo); tal como lo describimos en el paso de peritoneo. El hgado se proyecta en el hipocondrio derecho y el epigstrico y en el sujeto en decbito supino (dorsal), la proyeccin de la regin superior de la cara diafragmtica se encuentra a nivel del 5. espacio intercostal; en esta situacin, el borde inferior del hgado no sobrepasa al reborde costal.
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En el hgado se describe una cara diafragmtica, convexa, una cara visceral, plana, un borde inferior agudo. Hacia dorsal, las caras diafragmticas y visceral se encuentran formando la cara posterior del hgado; superficie que se aplica sobre la pared abdominal posterior. La cara diafragmtica del hgado es dividida por el ligamento falciforme en una extensa regin derecha (lbulo anatmico derecho) y en una reducida porcin izquierda en el adulto (lbulo anatmico izquierdo); situacin que es diferente en los recin nacidos y en el lactante, donde ambos lbulos hepticos tienen casi el mismo tamao. La cara visceral del hgado se encuentra dividida en cuatro reas en virtud de un surco de forma de H. La barra horizontal de la H la forma el hilio heptico, donde se ubican la arteria heptica propia a la izquierda, el ducto heptico comn a la derecha y la vena porta en posicin posterior a estos elementos. El surco longitudinal izquierdo de la H los forman: la fisura del ligamento redondo, que contiene al ligamento homnimo, vestigio de la vena umbilical fibrozada y la fisura del ligamento venoso, que contiene al remanente del conducto venoso (que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior en el feto).
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El surco longitudinal derecho de la H lo forman la fosa vesicular que contiene la vescula biliar y el surco de la vena cava inferior. De esta manera la cara visceral del hgado queda dividida en cuatro sectores: el lbulo izquierdo ubicado a la izquierda de la fisura longitudinal izquierda; los lbulos cuadrado y caudado (de Spiegel), colocados respectivamente por debajo y por encima del hilio heptico; el lbulo derecho colocado a la derecha del surco longitudinal derecho. En la cara posterior del hgado se aprecia que la disposicin de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario genera una zona triangular, cuya base est en relacin con el surco de la vena cava inferior y el vrtice corresponde al punto de encuentro de las hojas del ligamento coronario donde forman el ligamento triangular derecho. Esta zona ha sido delimitada, desprovista de peritoneo, el rea desnuda del hgado est en contacto directo con el diafragma, generando entre ambas estructuras un espacio virtual, el espacio subfrnico extraperitoneal, que mencionamos en el captulo de peritoneo. La segmentacin funcional del hgado, basada en la distribucin vascular(vena porta y arteria heptica) en el parnquima heptico determina que los lbulos cuadrado y caudado, que pertenecen al lbulo anatmico derecho, sean parte del lbulo funcional izquierdo del hgado. Del mismo modo, los ducto biliares derecho e izquierdo drenan sus respectivos lbulos funcionales. Es interesante hacer notar que si bien la mayor parte del hgado se encuentra en el saco mayor del peritoneo, el lbulo caudado forma el lmite anterior del receso superior del saco menor, de modo que al acceder a la bolsa omental, se visualiza la proyeccin de esta porcin del hgado por detrs del hilio heptico (zona insercin del omento menor). La irrigacin funcional del hgado est dada por la vena porta, elemento que ingresa al hilio heptico detrs de los otros elementos del pedculo heptico, donde se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Esta vena aporta el 70% del flujo sanguneo a travs del hgado. La irrigacin nutricia est dada por la arteria heptica propia, continuacin de la arteria heptica comn la cual ingresa al hilio heptico por delante y a la izquierda de la vena porta, para dividirse en una rama derecha y una rama izquierda. En algunos casos se puede encontrar una arteria heptica izquierda aberrante que se origina desde: la arteria gstrica izquierda, la arteria mesentrica superior o directamente del tronco celaco. El drenaje venoso del hgado es tomado por las venas hepticas, conductos venosos cortos, intrahepticos, que forman tres colectores (derecho, medio e izquierdo) los cuales drenan en la vena cava inferior. El hgado es uno de los rganos donde se produce la mayor filtracin de linfa, la cual es drenada por dos redes: una red profunda, cuyos colectores convergen hacia los nodos hepticos ubicados en el hilio y; una red superficial, que segn la zona de la superficie heptica drena hacia los nodos: frnicos, gstricos izquierdos, paraesternales o por medio de los linfticos que acompaan al ligamento redondo hacia los linfonodos de la pared abdominal, inguinales o torcicos internos Va biliar extraheptica. La secrecin exocrina del hgado es recogida por los conductos hepticos derecho e izquierdo, los cuales drenan sus respectivos lbulos funcionales. Por fuera del hilio estos conductos de unen para formar el conducto heptico comn.
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Este conducto desciende por cuatro cm. contenidos en el borde libre del omento menor para luego recibir por el lado derecho al conducto cstico, formndose as el conducto coldoco. El conducto cstico drena a la vescula biliar, formacin sacular de ms o menos 10 cm. de longitud y tres a cuatro cm. de ancho. En la vescula biliar se conoce: el fondo, porcin anterior (e inferior) que se insina en el borde inferior del hgado, a la altura del 9. Cartlago costal; el cuerpo vesical, orientado hacia arriba y atrs y a la izquierda que se contina con el cuello de la vescula, porcin en forma de embudo que se conecta con el conducto cstico. La vescula biliar se relaciona por su cara superior, con la fosa vesicular. La cara inferior de la vescula est cubierta por peritoneo que lo fija a la cara visceral del hgado. La arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha irriga a la vescula biliar. Las venas csticas drenan en la vena porta y los linfticos drenan hacia los nodos csticos ubicados en relacin con el cuello de la vescula biliar. El conducto cstico, conducto heptico comn e hilio heptico delimitan un tringulo (tringulo de Calot) en cuya rea debe investigarse el trayecto de la arteria cstica y de la arteria heptica derecha. El coldoco (conducto biliar o hepatocoldoco) mide 8 cm. En la primera parte de su trayecto transcurre en el borde libre del omento menor. Luego se ubica detrs de la porcin del duodeno a la derecha de la arteria gastroduodenal. La tercera porcin se relaciona con la cara posterior de la cabeza del pncreas y toma contacto por el conducto pancretico principal. El coldoco perfora la pared medial de la segunda porcin del duodeno ms o menos a 8 cm. del ploro y forman junto con el conducto pancretico principal la ampolla hepatopancretica. En el lumen del duodeno, la ampolla de abre formando la papila duodenal mayor. La ampolla hepatopancretica y la porcin final de los conductos coldoco y pancretico principal se encuentran rodeados por fibras musculares lisas que constituyen el esfnter de Odis. El coldoco es irrigado por rama de la arteria cstica y de la arteria gastroduodenal Pncreas. Es una vscera peritonizada fija, ubicada sobre la pared abdominal posterior dispuesta de derecha a izquierda en el plano subcostal (L2, L3). Se distingue en l: la cabeza, rodeada por el duodeno; el cuello, colocado sobre los vasos mesentricos superiores; el cuerpo, proyectado en el saco menor, formando el lecho gstrico y; la cola incluida en el ligamento esplenorrenal. La cabeza es surcada verticalmente por el coldoco y se aplica sobre la vena cava inferior y los vasos renales derechos; por la cara ventral es cruzada por la raz del mesocolon transverso, la parte inferior de la cabeza forma detrs de los vasos mesentricos superiores un gancho glandular, el proceso uncinado. El cuerpo se relaciona hacia dorsal con la vena y la arteria esplnica. La secrecion exocrina del pncreas es recogida por los conductos pancreticos principal, que se abre en la ampolla hepatopancretica, conducto que se extiende drenando a la glndula desde la cola hasta la cabeza. El conducto pancretico accesorio drena la parte superior de la cabeza del pncreas y desemboca en la segunda porcin del duodeno, en la papila duodenal menor, 2 cm. por encima de la papila mayor. La cabeza del pncreas es irrigada por las arterias pancreticoduodenal superior (rama de la gastroduodenal) y la inferior (rama de la mesentrica superior). El cuerpo y la cola son irrigados por la arteria esplnica. 44
La linfa de la cabeza del pncreas es recibida por los linfonodos pilricos, mesentricos y celacos la linfa del cuerpo drena hacia los nodos pancreticos esplnicos y celacos. Bazo. Vscera peritonizada dispuesta en la regin supramesoclica que reposa sobre el ligamento frnico clico izquierdo y est fijo por los ligamentos espleno renal y gastroesplnico. Se ubica en el hipocondrio izquierdo entre la novena y dcimo primera costilla, presenta una extensa cara diafragmtica, convexa, una superficie gstrica, una superficie renal y una superficie clica que se relaciona con el ngulo clico izquierdo. Su extremo posterior se proyecta frente al proceso transverso de T10 y su extremo anterior normalmente no sobrepasa la lnea media axilar. El borde superior presenta escotadura, vestigio del desarrollo lobular en el feto, y separa las superficies diafragmtica y gstrica. El borde inferior separa la superficie renal diafragmtica. El borde intermedio, donde se encuentra el hilio del rgano, separa las superficies renal y gstrica y este ngulo se ubica en la esquina izquierda del saco menor del peritoneo, punto donde convergen los ligamentos gastroesplnicos y lienorenal. El bazo es irrigado por cinco a ocho ramas terminadas en arteria esplnica, estas ramas llegan hasta el hilio contenidas en el ligamento esplenorenal tienen una distribucin segmentarias en el rgano. Las venas del bazo son tributarias de la vena esplnica y los linfticos drenan en primera instancia a los nodos pancreticos esplnicos y luego a los nodos celacos. Ron, ureter, glndula suprarrenal y vasos abdominales. Los riones son rganos retroperitoneales aplicados sobre la pared abdominal posterior, a los lados de la columna vertebral, en el surco paravertebral, extendidos entre las vrtebras T12 y L3. Los riones, la glndula suprarrenal, la grasa perirrenal y los elementos del pedculo renal se encuentran dentro de una formacin sacular, la celda renal, formada por una extensin de la fascia transversalis conocida como fascia renal. Este tejido conectivo en relacin con el borde lateral del rin se abre en dos hojas, una pasa por ventral y otra que pasa por dorsal del rin y de los elementos mencionados en el prrafo anterior. Hacia ceflico, por sobre la glndula suprarrenal, las dos hojas se fusionan y se continan con la fascia diafragmtica. Hacia caudal, las dos hojas se unen al nivel de la fosa iliaca y se continan con la fascia plvica. Hacia medial, las dos hojas se unen en relacin con los elementos del pedculo renal. Entre rin y la glndula suprarrenal se interpone una lmina de fascia renal, de modo tal que todas las relaciones del rin y de la glndula suprarrenal se establecen a travs de la fascia renal. En el rin se describen: un polo superior (en relacin con la glndula suprarrenal), un polo inferior (que se encuentra ms o menos a 4 cm. de la cresta iliaca), un borde medial cncavo (dnde se ubica el hilio renal), un borde lateral convexo, una cara anterior (en relacin con las vsceras abdominales) y una cara posterior (aplicada sobre los msculos psoas y cuadrado lumbar, estableciendo aqu relaciones con los nervios subcostal, ilio hipogstrico e ilio inguinal).
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Las dimensiones del rin son 10 cm. de longitud, 5 cm. de ancho y 2,5 cm. de espesor. El eje mayor de ambos riones es convergente hacia ceflico y su cara anterior est orientada hacia lateral. La mitad superior de la cara posterior de los riones se relacionan con el diafragma, de modo que sufren un descenso de 2 a 3 cm. con los movimientos inspiratorios. La presencia del hgado hace que el rin derecho se encuentre ms descendido que el rin izquierdo. A travs del hilio renal, que se encuentra a nivel del plano transpilrico (L1, L2), se accede a un espacio labrado en el espesor del rin, el seno renal, donde se encuentran las ramas de los vasos renales, la pelvis renal y los clices, nervios y la grasa perirrenal. Adems, se proyectan en el seno renal las papilas renales y el extremo interno de las columnas renales. El rin presenta una cpsula fibrosa adherida a su superficie, la cpsula renal, que se introduce y limita las paredes del seno renal. En un corte longitudinal de rin se aprecia claramente dos zonas de textura diferente: una porcin externa, granulosa, de color rojo plido, la corteza renal y; una porcin interna, rojo oscura, de aspecto estriado, la mdula renal. La corteza renal tiene ms o menos 1 cm. de espesor y presenta 7 a 8 proyecciones radiadas, orientadas hacia el seno renal, las columnas renales (de Bertin).
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Estas columnas renales separan al tejido medular, el cual aparece como 8 a 10 porciones cnicas, las pirmides renales (de Malpighi), cuya base se apoya sobre el tejido cortical y cuyo vrtice se asoma hacia el seno renal, conformando all las papilas renales La unidad estructural y funcional del rin es la nefrona, y cada rin consta de ms o menos un milln de ellas. La nefrona est formada por: 1.- El corpsculo renal, formado por el glomrulo (ovillo de capilares sanguneos) y la cpsula glomerular (de Bowman); copa membranosa de doble hoja que rodea al glomrulo y que presenta un espacio, el espacio urinario, donde se filtra la orina primaria. 2.- El tubo contorneado proximal, cuyo lumen se contina con el espacio urinario. 3.- El asa de Henle. 4. El tubo contorneado distal que, mediante un segmento de conexin, se contina con el tubo colector. El tubo colector recibe a la orina de varias nefronas y cruzando la porcin cortical y medular del rin se abre en la papila renal. All, mediante una lupa es posible ver la desembocadura de 15 a 20 tubos colectores por cada papila. La irrigacin nutricia y funcional del rin est dada por la arteria renal. Esta rama de la aorta se divide, antes de pasar por el hilio, en arterias segmentales (apical, superior, media, inferior y posterior). Cada una de estas ramas segmentales tiene una distribucin de tipo terminal, siendo el segmento posterior el ms extenso. Esta situacin hace que sea posible reconocer una lnea avascular (relativa) en la zona posterior del borde lateral del rin (lnea de Brodel), donde se separan los territorios de irrigacin de los segmentos anteriores con el segmento posterior. En el seno renal las arterias segmentales desprenden sus ramas iniciales (y cortas) las arterias lobares, una para cada pirmide renal. Antes de entrar en la sustancia renal cada arteria lobar se divide en dos arterias interlobares las que se dirigen hacia la corteza, ocupando la zona perifrica de las columnas renales. En relacin con la base de la pirmide renal, las arterias interlobares dan origen a las arterias arqueadas o arciformes, las cuales contornean la base de la pirmide renal y emiten hacia la corteza las arterias interlobulillares. Estas arterias se disponen perpendiculares a la superficie renal y de ellas surgen las arterias aferentes, las cuales se capilarizan formando el glomrulo renal. Desde el glomrulo surge la arteria eferente, que va a generar una segunda red capilar, en relacin con los tbulos renales. En aquellos glomrulos cercanos a la base de las pirmides (yuxtamedulares), la arteria eferente forma un vaso recto que desciende hacia la mdula renal (las arterias rectas), capilarizndose en relacin con el asa de Henle (la red peritubular). Desde estas redes capilares surgen las venas (venas rectas, venas interlobulillares, venas arqueadas, venas interlobares, etc.) que finalmente forman la vena renal. De modo que el rin tiene dos redes capilares en serie (el glomrulo y la red peritubular) unidas por un vaso arterial, la arteria eferente; esta situacin conforma lo que se denomina una red admirable, que existe slo en el rin. Cada pirmide con la corteza subyacente a ella constituye un lbulo renal; de modo tal que el nmero de lbulos es igual al nmero de papilas renales. En el rin fetal se aprecia, en la superficie renal, la disposicin lobular; caracterstica que desaparece a medida que el sujeto crece. En el adulto los lbulos renales pueden ser reconocidos a partir de la distribucin vascular (arterias lobulares, ramas de las arterias segmentales).
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La orina excretada por los tubos colectores a nivel de la papila renal es recogida por unos conductos cnicos, los clices menores. Estos conductos estn formados por la mucosa, interna y una capa muscular lisa, sobre la cual se dispone una delgada capa de tejido conectivo. Cada rin tiene entre 8 a 10 clices menores. En cada rin 3 o 4 clices menores convergen para formar un cliz mayor, que es similar en estructura al cliz menor. Estos clices mayores y menores se ubican en el seno renal, rodeados por ramos arteriales vasos linfticos y nervios, adems de la grasa perirrenal. Los clices mayores de cada rin convergen formando la pelvis renal; esta estructura tiene una forma de embudo membranoso (constituido de la misma forma que los clices mayores), que sale por el hilio renal para continuarse con el urter. En torno a la pelvis renal se disponen las ramas segmentales de la arteria renal, colocndose la arteria segmental posterior en situacin retropilica (detrs de la pelvis renal).
Urter: Conducto muscular que transporta la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. Mide ms o menos 30 cm. de longitud y presenta una mitad en la regin abdominal y otra mitad en la regin plvica. La porcin abdominal se dispone detrs del peritoneo parietal, aplicada sobre el msculo psoas. Esta porcin del urter, en ambas antmeras, es cruzada ventralmente por los vasos gonadales y por los vasos clicos.
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La porcin inicial del urter derecho toma relacin hacia ventral con el duodeno, y la porcin distal del urter izquierdo es cruzado por la raz del mesocolon plvico. Los urteres cruzan el estrecho plvico, pasando por encima de los vasos iiacos (el urter derecho lo hace sobre la arteria iliaca externa y el urter izquierdo lo hace sobre la arteria iliaca primitiva), para continuarse con la porcin plvica. La porcin plvica del urter transcurre por debajo del peritoneo, aplicado inicialmente sobre la pared plvica, en relacin con las ramas de la arteria iliaca interna; en la mujer el relieve formado por el urter plvico forma el lmite posterior de la fosa ovrica. Luego el urter cruza hacia abajo y medial para desembocar en la vejiga. En el hombre, esta porcin distal del urter plvico es cruzado ventralmente por el conducto deferente y toma relacin con el fondo de la vescula seminal. En la mujer esta porcin distal del urter plvico transita en la base del ligamento ancho y es cruzada ventralmente por la arteria uterina. Los urteres cruzan oblicuamente hacia abajo y hacia medial la pared vesical para abocarse en su lumen. Los orificios vesicales de los urteres limitan los ngulos laterales del trgono vesical. Estructuralmente el urter presenta las mismas capas que la pelvis renal: una mucosa (uroepitelio transicional), una capa muscular media (musculatura lisa dispuesta en una hoja interna longitudinal y en una hoja externa circular), una adventicia externa (tejido laxo, por donde transita la irrigacin y la inervacin para el urter). A lo largo de su trayecto el urter presenta tres estrechamientos: el primero a nivel de la unin ureteropilica, el segundo a nivel de los vasos iliacos, en la parte media del trayecto del urter; el tercero estrechamiento se ubica en la porcin intramural (vesical) del urter. La irrigacin del urter es sectorial de modo que la porcin abdominal recibe las ramas de la arteria gonadal y finas ramas directamente de la aorta. La porcin plvica es irrigada por ramos de las arterias iliacas, vesicales y uterinas. Las venas acompaan a estos pedculos vasculares y los linfticos drenan en los nodos latero articos, iliacos comunes, e iliacos internos. Glndula suprarrenal Estas glndulas de secrecin interna tiene una situacin retroperitoneal y adopta la forma triangular o semi lunar, colocadas sobre el polo superior de sus respectivos riones, extendindose algo sobre la cara anterior de ellos. Sus dimensiones son 5 cm. de longitud 3cm. de alto y 1 cm. de espesor, siendo de tamao proporcionalmente mayor en el feto que en el adulto. Se encuentran contenidas dentro de la celda renal. Al corte se reconoce una porcin perifrica, la corteza suprarrenal (originada del epitelio celmico) y una porcin central, la mdula suprarrenal (originada de las crestas neurales). La glndula suprarrenal derecha se encuentra entre la vena cava inferior y el pilar derecho del diafragma. La porcin superior toma relacin con el rea desnuda del hgado y la porcin inferior est en contacto con el peritoneo parietal que limita la bolsa hepatorenal. La glndula suprarrenal izquierda se extiende ms por el borde medial del rin, su porcin superior forma parte del lecho gstrico y est cubierta por el peritoneo parietal del saco menor; la porcin inferior contacta con la cola del pncreas. Como ocurre con todas las glndulas endocrinas, las suprarrenales tienen una profusa irrigacin que proviene de tres fuentes vasculares: Las arterias adrenales superiores, originadas desde la arteria frnica inferior. Las arterias adrenales medias (una o dos), ramas directas de la aorta abdominal.
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Las arterias adrenales inferiores (cinco a diez) originadas desde la arteria renal. En contraste, existe slo una vena drenal derecha que drena en la vena cava inferior y slo una vena drenal izquierda que drena en la vena renal izquierda. Los linfticos de las glndulas suprarrenales drenas hacia los nodos latero articos. Aorta abdominal Se extiende desde el hiato artico del diafragma, ubicado a nivel de T12, hasta la cara anterior de L4, donde se divide en las arterias iliacas primitivas derecha e izquierda. Colocada detrs del peritoneo, a lo largo de su trayecto emite: 1.ramos parietales pares, como las arterias frnicas inferiores y las cuatro arterias lumbares; ramas que irrigan al diafragma y la pared pstero lateral del abdomen respectivamente. Como ya vimos las arterias frnicas inferiores generan las ramas adrenales superiores. Las arterias lumbares, se dividen en una rama anterior y una rama posterior. La rama anterior irriga la pared pstero lateral del abdomen y se anastomosa, en la vaina del recto abdominal, con la arteria epigstrica inferior. El ramo posterior emite arterias espinales que acompaan a los nervios raqudeos, cruzan el foramen intervertebral, y se extienden irrigando la mdula espinal, la cauda equina y las meninges. 2.- Ramos parietales impares: La arteria sacra media, que desciende hacia la pelvis y se anastomosa con las arterias sacras laterales, ramas de la iliaca interna, para irrigar la pared plvica y las races del plexo sacro. 3.- Ramos viscerales pares: Las arterias adrenales medias, arterias renales, las arterias gonadales. 4.- Ramos viscerales impares: El tronco celaco, la arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior. En su trayecto, la aorta abdominal es cruzada ventralmente por: el cuerpo del pncreas y la vena esplnica (entre el origen del tronco celaco y de la mesentrica superior); la tercera porcin del duodeno y la vena renal izquierda (entre el origen de la arteria mesentrica superior e inferior). Vena cava inferior: situada detrs del peritoneo, a la derecha de la aorta, se extiende desde la quinta vrtebra lumbar (donde se forma por la unin de las venas iliacas comunes derecha e izquierda) hasta el orificio diafragmtico para la vena cava (foramen de la vena cava), ubicado en el centro tendinoso del diafragma, a nivel de T8. Sus tributarias son: las venas lumbares tercera y cuarta, la vena gonadal derecha, las venas renales, la vena suprarrenal derecha, la vena frnica inferior derecha y las venas hepticas (suprahepticas). Las venas gonadal, suprarrenal y frnica inferior del lado izquierdo drenan en la vena renal izquierda. A lo largo de su trayecto la vena cava inferior es cruzada ventralmente por: la raz del mesenterio, la arteria gonadal derecha, y la tercera porcin del duodeno. En la parte final de su trayecto forma el lmite posterior del foramen epiploico y luego se coloca detrs del rea desnuda del hgado. La vena cava inferior y sus afluentes no presentan vlvulas con excepcin de las venas gonadales. Linfticos: en relacin con los pedculos arteriales viscerales impares de la aorta se ubican grupos de linfonodos conocidos como nodos prearticos (celacos, mesentricos superiores y mesentricos inferiores), donde drena la linfa de los rganos irrigados por esas arterias. Del mismo modo, a los lados de la aorta se ubica nodos latero articos, que drenan la linfa de los rganos irrigados por las ramas laterales (viscerales y parietales) de la aorta abdominal. 50
De modo que el drenaje linftico de cualquier vscera retorna acompaando a la arteria que lo irriga, hasta los nodos ubicados en el punto de origen de esa arteria en la aorta. Desde estos grupos de linfonodos (prearticos, latero articos) surgen colectores que desembocan en la cisterna del quilo. Esta formacin linftica sacular se encuentra sobre el cuerpo vertebral de L2, entre la aorta y el origen de la vena zigos, y desde ella surge el conducto torcico que asciende, junto con la aorta, por el hiato artico hacia el trax.
Pared abdominal posterior, plexo lumbar, vejiga y vasos plvicos La porcin lumbar de la columna vertebral junto con la ltima costilla y la cresta iliaca constituyen el esqueleto de la pared abdominal posterior. En ella se fijan los msculos psoas iliaco, cuadrado lumbar y el diafragma; elementos que terminan de estructurar a la pared abdominal posterior. Sobre esta pared se aplican el peritoneo y las vsceras abdominales.
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Msculo psoas mayor: Este msculo se ubica en el surco paravertebral, presentando una porcin superficial, que se inserta en la superficie lateral de los cuerpos vertebrales de T12 a L4 y en la zona vecina de los discos intervertebrales y, una porcin profunda que toma insercin en la cara anterior de los procesos transversos de las vrtebras lumbares. Desde all el msculo desciende, contornea el estrecho plvico, se une al msculo iliaco y salen de la pelvis pasando bajo el ligamento inguinal por lateral a la cintilla iliopectnea (laguna muscular). El msculo psoas iliaco pasa por delante de la articulacin coxofemoral y se inserta en el trocnter menor del fmur. Estos msculos, que producen flexin y rotacin lateral de la cadera, estn cubiertos por una gruesa fascia (fascia del psoas y fascia iliaca) que los envuelve; elementos que pueden circunscribir y retener procesos infecciosos de la columna y del hueso iliaco. En la parte superior del psoas su fascia forma un engrosamiento, el ligamento arqueado medial, elemento que presta insercin a la porcin lumbar del diafragma; bajo este ligamento pasan los nervios ilio hipogstrico, ilio inguinal y el tronco simptico. A travs de su fascia el msculo psoas establece relaciones con la fascia transversalis, la fascia renal y con las vsceras abdominales. As, la cara anterior del psoas toma relacin con el rin, el hilio renal y la porcin abdominal del urter. Del mismo modo, la cara anterior del psoas derecho toma relacin con el ciego y el apndice, especialmente cuando ste se encuentra en situacin retrocecal; situacin de proximidad que explica la alteracin de la marcha en los pacientes que sufren de apendicitis (inflamacin por vecindad). Los puntos de origen de la porcin profunda del psoas toman ntima relacin con las ramas primarias ventrales de los nervios espinales desde T12 a L4, elementos que, en el espesor del msculo psoas, van a constituir al plexo lumbar, dando origen all a sus ramos terminales. De este modo, los nervios ilio hipogstrico e ilio inguinal (L1) abandonan la parte alta del borde lateral del msculo psoas y transitan sobre la cara anterior del msculo cuadrado lumbar, dirigindose hacia abajo y hacia fuera, para tomar relacin con la pared abdominal anterior. Un poco ms hacia caudal, desde el borde lateral del msculo psoas surge el nervio cutneo lateral del muslo (cutneo femoral lateral, L2-L3), el cual transita sobre el msculo iliaco y abandona la pelvis, justo por debajo de la espina iliaca antero superior, para aparecer en la regin lateral del muslo. Ms abajo an, en la pelvis mayor, en relacin con el borde lateral del psoas, entre ste msculo y el msculo iliaco, transita el nervio femoral (L2, L3, L4), nervio que abandona la pelvis pasando bajo el ligamento inguinal, por la laguna muscular, junto con el psoas iliaco. En relacin con la cara anterior del psoas transcurre el fino nervio gnito femoral (L1, L2), el cual se divide en una rama genital (medial) que sale por el anillo inguinal profundo y una rama femoral (lateral) que pasa bajo el ligamento inguinal junto con los vasos femorales (por la laguna vascular). Por ltimo, en relacin con la parte inferior del borde medial del msculo psoas surge el nervio obturador (L2.L3.L4), el cual atraviesa el estrecho superior de la pelvis y luego de un corto trayecto intra plvico, donde se une a los vasos obturatrices, sale junto a ellos hacia la regin medial del muslo por el canal obturador. Siguiendo un trayecto paralelo a la porcin craneal del nervio obturador, aplicado sobra la cara anterior del ala del sacro, desciende el grueso tronco lumbosacro (L4, L5); elemento que participar en la formacin del plexo sacro; estos dos elementos neurales (nervio obturador y tronco lumbosacro) estn separados por los vasos ilio lumbares. 52
La parte alta del borde medial del msculo psoas toma una ntima relacin con el tronco simptico lumbar y con los cuatro o cincos ganglios dispuestos a lo largo de l, desde donde surgen fibras que formarn, por delante de la aorta abdominal, los plexos autonmicos: celaco, renal, mesentrico superior y mesentrico inferior. Cada uno de estos plexos autonmicos recibe fibras simpticas y parasimpticas, surgiendo desde ellos ramos eferentes que se distribuyen, a travs de las ramas articas homnimas que los soportan, hacia los rganos blancos irrigados por tales arterias. Las ramas de estos plexos dan inervacin vscero motora, vscero sensitiva, secreto motora y vaso motora a estos rganos.
As, el plexo celaco recibe fibras simpticas provenientes del nervio esplcnico mayor y aferencias vagales parasimpticas (parasimptico craneal); las ramas de este plexo se distribuyen por el estmago, el bazo, el hgado (a travs del plexo heptico, que deriva del plexo celaco) y el pncreas. El plexo renal recibe exclusivamente fibras simpticas provenientes de los nervios esplcnicos menor e inferior; las eferencias de este plexo se distribuyen por el rin y la glndula suprarrenal. El plexo mesentrico superior recibe fibras simpticas provenientes de los primeros nervios esplcnicos lumbares y fibras vagales parasimpticas; sus fibras eferentes se distribuyen por el intestino delgado y la mitad derecha del colon.
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El plexo mesentrico inferior recibe fibras simpticas de los nervios esplcnicos lumbares, a travs del plexo inter mesentrico, y fibras parasimpticas de los nervios esplcnicos plvicos (parasimptico sacro), a travs del plexo hipogstrico superior; sus fibras se distribuyen por la mitad izquierda del colon. Msculo cuadrado lumbar: Se extiende entre la dcimo segunda costilla y la cresta iliaca, tomando tambin insercin en el vrtice de los procesos transversos de las vrtebras lumbares. La fascia que cubre el cuadrado lumbar es firme y se contina lateralmente con la fascia traco lumbar. Hacia ceflico la fascia del cuadrado lumbar se engruesa formando el ligamento arqueado lateral, elemento que presta insercin a la porcin lumbar del diafragma; bajo este arco fibroso pasa el nervio subcostal. Hacia caudal la fascia del cuadrado lumbar se fija en el ligamento ilio lumbar. A travs de su fascia, el msculo cuadrado lumbar toma relacin con la porcin lateral de la cara posterior del rin. Vejiga urinaria: Es una vscera hueca, con una gruesa pared muscular, formada por el msculo detrusor, dispuesta en tres capas: una interna, longitudinal, una capa media, circular, una capa externa, longitudinal. La membrana mucosa que tapiza internamente a la vejiga, corresponde a un epitelio transicional (urotelio), tejido que puede soportar una gran distensin de la vscera. La vejiga en estado de vacuidad adopta la forma de un tetraedro de base triangular, con una cara superior, cubierta por peritoneo, dos caras nfero laterales, aplicadas a la pared plvica y una cara posterior o base, en relacin con el recto en el hombre o la porcin superior de la vagina en la mujer. El vrtice de la vejiga corresponde a la zona donde convergen la cara superior con las caras infero laterales; desde aqu se extiende hacia la pared abdominal anterior el ligamento umbilical medio. Los ngulos laterales de la vejiga corresponden al punto donde convergen las caras superior, posterior e nfero lateral; en esta zona desembocan los urteres. En la parte inferior de la vejiga, donde convergen la base con las caras nfero laterales, se encuentra el cuello vesical; punto donde comienza la uretra. En el cuello las fibras circulares de la musculatura vesical se engruesan para formar el esfnter urinario interno o esfnter vesical. En el interior de la vejiga, en la zona de la base, se aprecia una zona triangular, de base posterior, el trgono vesical, cuyo vrtice est marcado por el meato urinario interno (comienzo de la uretra); los ngulos laterales del trgono marcan la desembocadura de los urteres. La base del trgono est delineada por un pliegue mucoso, la barra inter uretrica, que se extiende entre ambos urteres. Esta zona, el trgono vesical, corresponde a la zona ms gruesa y menos distensible de la pared vesical. En la niez, debido a que la cavidad plvica an no se ha desarrollado, la vejiga hace eminencia en la cavidad abdominal; en la pubertad, la vejiga se posiciona en la cavidad plvica. Aqu, la vejiga se encuentra unida a la pared plvica a travs de la fascia plvica, siendo el cuello vesical la zona ms fija de la vejiga, lugar donde se insertan los ligamentos pubovesicales en la mujer o los ligamentos puboprostticos en el hombre.
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Genitales internos masculinos Testculos: Ubicados en la bolsa escrotal, suspendidos del cordn espermtico, estos rganos, de forma ovoidea, miden ms o menos 4 cm. de alto, 3 cm. de eje antero posterior y 2,5 cm. en el eje medio lateral; siendo su consistencia firme (como de goma de borrar) y su textura es lisa. Normalmente se describen dos polos (superior e inferior), dos caras (lateral y media) y dos bordes (anterior y posterior). El testculo izquierdo es de menor tamao y se ubica en posicin ms caudal (ms descendido) que el testculo derecho. En el sujeto sano, la estimulacin de la cara medial del muslo provoca la contraccin del msculo cremaster, observndose un ascenso del testculo del lado estimulado. Sobre el borde posterior del testculo se aplica el epiddimo, conducto que se extiende hasta el polo superior de l. Cada testculo esta cubierto de una hoja serosa, la tnica vaginal visceral, dependencia del peritoneo (extremo inferior del proceso vaginal del feto); serosa que se refleja desde el epiddimo, cubriendo la bolsa escrotal, tomando el nombre ahora de tnica vaginal parietal, hoja que delimita as la cavidad vaginal. Esta cavidad tiene una pequea cantidad de lquido que facilita el desplazamiento del testculo en la bolsa escrotal.
La tnica albugnea, la cubierta propia del testculo, es una membrana fibrosa, firme, de color azulado (semejante a la esclertica), que le da la consistencia a la gnada. En relacin con el borde posterior del testculo, la tnica albugnea se hace ms gruesa (mediastino testicular) y se proyecta hacia el espesor de la gnada formando tabiques testiculares que delimitan lobulillos, espacios donde se ubican tbulos seminferos.
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La base de cada lobulillo (200 a 300 en cada testculo) se encuentra en relacin con la tnica albugnea y el vrtice se orienta hacia el mediastino testicular, zona que es atravesada por los conductos eferentes y por vasos sanguneos. Por dentro de la albugnea se encuentra una tnica vascular, constituida por un plexo vascular inmerso en una fina red de tejido conectivo que cubre la superficie interna de la albugnea y de los tabiques testiculares. El parnquima testicular lo constituyen los tbulos seminferos ubicados en los lobulillos testiculares; estos tbulos (2 a 3 para cada lobulillo) presentan un dimetro de 0,3 mm. y una longitud de 70 cm., encontrndose densamente enrollados en los lobulillos. Hacia el borde posterior del testculo los tbulos se hacen rectos, penetran la zona del mediastino y convergen formando la red testicular ( red de Haller o rete testis). Hacia el extremo superior del mediastino, desde la red testicular surgen los conductos eferentes en nmero de 12 a 20, los cuales penetran la albugnea y desembocan en la cabeza del epiddimo. Cada conducto eferente forma en la zona de desembocadura un tortuoso ovillo conocido como lobulillo epididimal. El epiddimo es un largo conducto de 4 m. de longitud, enrollado sobre si mismo y que forma una masa de 5 cm. dispuesta sobre el borde posterior del testculo como la cimera de un casco. En l se reconoce la cabeza, aplicada sobre el polo superior; el cuerpo, dispuesto sobre el borde posterior y, la cola, en relacin con el extremo inferior del testculo, porcin que se contina con el ducto deferente. La tnica vaginal visceral se introduce entre el borde posterior del testculo y el cuerpo del epiddimo, separando parcialmente estas estructuras formando un receso vertical, el seno del epiddimo. La diferenciacin del testculo precede a la diferenciacin del ovario. As, durante la sexta semana del desarrollo, bajo la influencia de la protena SRY, los cordones sexuales primitivos se condensan hacia la regin medular de la gnada formando los cordones sexuales medulares. En la pared de stos se diferencian las clulas de Sertoli, mientras que se produce la involucin de los cordones sexuales corticales. Las clulas de Sertoli comienzan a producir la hormona antimlleriana que induce la regresin de los conductos paramesonfricos (de Mller). Pequeos remanentes de estos conductos persisten y dan origen a los apndices testiculares y al utrculo prosttico. A medida que los cordones sexuales medulares se diferencian, se separan del epitelio celmico mediante una capa de tejido conjuntivo denso, la tnica albugnea testicular. La porcin ms perifrica de los cordones sexuales medulares forman los tbulos seminferos; en cambio la zona profunda de ellos adopta una disposicin reticular formando la rete testis (red de Haller).Posteriormente, la rete testis se conecta a una veintena de tbulos mesonfricos que darn origen a los conductos eferentes. En el mesnquima que rodea a los tbulos seminferos se diferencian las clulas interticiales (de Leydig). Hacia la octava semana las clulas interticiales comienzan a producir testosterona, hormona que induce la virilizacin de los conductos mesonfricos (de Wolff) y de los genitales externos del embrin. De modo tal que hacia la dcima semana los testculos sobresalen en la pared abdominal posterior del embrin, bajo el mesotelio (peritoneo primitivo), separados del mesonefros y unida a la pared corporal por el mesorquio.
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En su interior se encuentran los tbulos seminferos, de aspecto slido, observndose en la pared de ellos dos tipos celulares: las clulas de Sertoli que derivan del epitelio celmico y las espermatogonias derivadas de las clulas germinales primordiales. El ambiente del testculo fetal impide que las espermatogonias inicien el proceso de la meiosis, dividiendose lentamente por mitosis. Esta situacin cambia despus de la pubertad, momento en que comienza la espermatognesis. Cordn espermtico: Los testculos se encuentran suspendidos en la bolsa escrotal por un conjunto de elementos vasculares, neurales y ductales envueltos por fascias y fibras musculares que forman el cordn espermtico. Este elemento de sustentacin comienza a estructurarse a nivel del anillo inguinal profundo; punto donde el ducto deferente, los vasos deferenciales, los vasos testiculares y, la rama genital del nervio genito femoral son envueltos por la fascia espermtica interna, dependencia de la fascia transversalis. Estos elementos descienden por el canal inguinal hacia el anillo inguinal superficial y, a poco andar, se le suman la fascia cremastrica y el msculo cremaster, dependencia del msculo oblicuo interno, incorporndose tambin a este nivel los vasos cremastricos (rama de la arteria y vena epigstrica inferior) y la rama inguinal del nervio ilio inguinal. A nivel del anillo inguinal superficial se agrega la fascia espermtica externa, dependencia del msculo oblicuo externo, elemento que termina de estructurar al cordn espermtico. El condn espermtico se extiende hasta el polo superior del testculo. Ducto deferente: Conducto de 40 cm. de longitud 2 mm. de grosor que se extiende desde la cola del epiddimo hasta la cavidad plvica, para terminar unindose con el conducto de la vescula seminal formando as el conducto eyaculador. Su estructura presenta una mucosa y una gruesa capa muscular lisa. En la parte inicial de su trayecto est en relacin con el cuerpo del epiddimo para luego incorporarse al cordn espermtico. Ms hacia ceflico, ingresa a la cavidad plvica, a travs del anillo inguinal profundo, sigue en situacin subperitoneal hacia atrs , pasa medial a los vasos iliacos externos y contina lateral a la vejiga urinaria, aproximndose a la zona de la base de la vejiga. En relacin con esta zona de la vejiga, los conductos deferentes cruzan sobre el urter y toman relacin con el fondo de la vescula seminal. Finalmente, se aproximan a la lnea media, se dilatan, formando la ampolla del ducto deferente, para terminar unindose con el conducto de la vescula seminal formando as los conductos eyaculadotes. Vesculas seminales: Son dos conductos en fondo ciego, de 15 cm. de longitud, que se encuentran enrollados conformando una masa de 5 cm. de largo y 2cm. de espesor. De estructura similar a la del ducto deferente, en las vesculas seminales se reconoce un extremo lateral, redondeado, el fondo; una zona media, el cuerpo y un extremo medial, aguzado. El cuello, desde donde surge su conducto excretor que se une al ducto deferente para formar el ducto eyaculador. Solamente el fondo de la vescula seminal toma relacin con el peritoneo, el resto de esta estructura se dispone entre la vejiga y el recto inmerso en la fascia recto vesical (de Denonvilliers).
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Conductos eyaculadores: Este par de conductos miden 2cm. de longitud y se forman, a cada lado, por la unin del conducto deferente con el conducto de la vescula seminal. Su origen se encuentra con la base de la prstata y luego siguen un trayecto convergente, intraprosttico, para desembocar en el colculo seminal (o veromontamun, la parte ms alta de la cresta uretral), a los lados del utrculo prosttico, en la porcin prosttica de la uretra. Prstata: Estructura fibromuscular y glandular que adopta la forma y el tamao de una castaa, ubicada en relacin con el cuello de la vejiga urinaria, rodeando la porcin inicial de la uretra masculina. Presenta una capa externa fibrosa, la cpsula prosttica. Palpable por medio de un tacto rectal la consistencia de la prstata es firme, como goma de borrar. En ella se describe una base, orientada hacia ceflico, y aplicada sobre el cuello de la vejiga; un vrtice inferior, que reposa sobre el diafragma urogenital; una cara posterior convexa, en relacin con la cara anterior del recto del cual esta separada por la fascia recto vesical y, una cara anterior, plana, en relacin con la snfisis pbica, los ligamentos pubo prostticos y el plexo prosttico; dos caras nfero laterales, convexas, en relacin con el msculo pubo coxgeo (parte del msculo elevador del ano) y la hoja parietal de la fascia plvica. La hoja visceral de la fascia plvica rodea la prstata y a su plexo venoso formando la fascia prosttica. Si bien an se discute la disposicin de los lbulos prostticos, la uretra y los conductos eyaculadores representan hitos anatmicos que permiten dividirla de la siguiente manera: 1) La disposicin de la uretra divide a la prstata en una porcin anterior, preuretral que constituye el lbulo anterior. 2) La porcin retrouretral es dividida por la disposicin de los conductos eyaculadores en una regin superior, el lbulo medio, que toma relacin con el cuello vesical y , una porcin inferior, que se divide por la disposicin de la uretra en los lbulos laterales de la prstata. El tejido glandular de la prstata drena su secrecin por una veintena de conductillos excretores, los conductos prostticos, los cuales se abren en los senos prostticos dispuestos a ambos lados de la cresta uretral, en la uretra prosttica. Genitales internos femeninos Ovarios: Son las nicas vsceras intraperitoneales, ubicadas en la regin lateral de la pelvis menor, ocupando un espacio denominado fosa ovrica, cuyos lmites son: anterior, la arteria umbilical obliterada y, posterior, el urter y la arteria iliaca interna. Los ovarios se encuentran suspendidos de la hoja posterior del ligamento ancho a travs del mesoovario. De forma ovoidea, los ovarios de la mujer adulta tienen 3,5 cm. de eje mayor, 2,5 cm. de eje menor y 1 cm. de espesor. Se describe en el ovario un extremo tubrico o lateral, en relacin con la tuba uterina, lugar donde se fija el ligamento infundbulo plvico (suspensorio) que lo ancla a la pared plvica (bajo el cual transitan los vasos ovricos); un extremo uterino o medial, donde se fija el ligamento ovrico y (uteroovrico o ligamento propio del ovario); un borde posterior convexo y libre; un borde anterior, donde se fija el mesoovario, punto en el cual se detiene el peritoneo (lnea de Farr), dejando a la superficie del ovario y su epitelio germinal en relacin con la cavidad peritoneal. Entre las dos hojas del mesoovario llega la irrigacin y la inervacin a la gnada. 58
Trompas uterinas: Tambin llamadas oviductos o tubas uterinas (de Falopio), corresponden a conductos de 10 cm. de longitud, cuya estructura presenta una tnica mucosa (con epitelio cilndrico ciliado y glndulas mucosas) y una tnica muscular lisa dispuesta en dos capas (capa interna circular, capa externa longitudinal). Estos conductos se encargan del transporte del vulo, tomndolo desde la cavidad peritoneal para depositarlo en la cavidad uterina; para los cual presenta una abertura en su extremo lateral, el ostium abdominal (de 2 mm. de dimetro), zona que coloca en comunicacin a la cavidad peritoneal con el lumen de la trompa y, una abertura en su extremo medial, el ostium uterino (de 1 mm. de dimetro), punto que pone en comunicacin el lumen de la trompa con la cavidad uterina. La trompa uterina es una estructura peritonizada ya que est envuelta por el peritoneo que forma el borde libre del ligamento ancho; encontrndose unido a l a travs del mesosalpinx, pliegue peritoneal por donde transcurre la irrigacin y la inervacin a la tuba uterina. De lateral a medial se describen en las trompas los siguientes segmentos: Infundbulo, porcin en forma de embudo, cuyo borde libre presenta proyecciones digitiformes, las fimbrias, una de las cuales se encuentra anclada al polo lateral del ovario (fimbria ovrica); en el otro extremo de esta porcin (la zona ms estrecha del embudo) se encuentra el ostium abdominal. Porcin ampular o ampolla, segmento dilatado de la tuba uterina que conforma los 2/3 de la longitud de ella; en esta regin es donde ocurre normalmente la fecundacin del ovocito secundario. Porcin stmica, regin de la tuba que se estrecha progresivamente a medida que se avanza hacia el extremo medial del conducto en direccin a los cuernos uterinos. Porcin intramural, es el segmento ms corto del oviducto, mide 2 cm. de longitud y cruza la pared uterina para desembocar en su lumen a nivel del ostium uterino. La irrigacin de las trompas est dada por la anastomosis entre las ramas terminales de la arteria ovrica y la arteria uterina; esta red vascular se dispone entre las dos hojas del mesosalpinx. Utero: rgano plvico destinado a alojar al vulo fecundado, de aspecto piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, con su extremo ancho orientado hacia arriba, dispuesto entre la vejiga y el recto. En esta situacin el tero levanta al peritoneo de la regin plvica formando un fondo de saco peritoneal anterior, vesico uterino, y otro fondo de saco posterior, recto uterino (de Douglas); luego, el peritoneo se extiende desde los bordes uterinos hasta la pared lateral de la pelvis formando los ligamentos anchos del tero. Las dimensiones del tero no gravdico son: 8 cm. de altura, 4 cm. de ancho y 2 cm. de espesor con un peso de 50 grs.; situacin que puede llegar a 30 cm. de altura y un kg. de peso en la fase final del embarazo. En el tero se reconoce una porcin superior, el cuerpo y una porcin inferior, tubular, el cuello uterino; ambas porciones separadas por una zona estrecha, el istmo uterino. El cuerpo mide 5 cm. de longitud y en l se reconoce una cara anteroinferior, en relacin con la vejiga, una cara posterosuperior, en relacin con las asas intestinales, dos bordes laterales, donde se fijan los ligamentos anchos y un borde superior grueso y convexo, el fondo uterino. En el punto de unin de los bordes laterales y el fondo uterino se forman los ngulos laterales o cuernos del tero; zona que establece continuidad con la porcin stmica de las trompas uterinas y donde convergen el ligamento redondo, por ventral, y el ligamento tero ovrico o propio del ovario por dorsal.
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El plano que une la abocadura de las trompas uterinas al tero sirve de hito demarcatorio entre el fondo y el cuerpo uterino. La cavidad uterina presenta una forma triangular en el plano frontal, apareciendo como una estrecha hendidura en el plano antero posterior o sagital. El istmo del tero establece la continuidad entre el cuerpo y el cuello; esta porcin constreida mide 0,5 a 1 cm. de longitud y es ms evidente en la mujer nulpara (que no ha tenido partos). En esta regin conocida por los gineclogos como segmento inferior del tero, la cavidad uterina se estrecha notablemente conformando el canal stmico. El istmo del tero se relaciona hacia ventral con el fondo del saco vesico uterino. El cuello uterino corresponde a un segmento cilndrico, de 2,5 cm. de longitud, ms estrecho sus extremos que en el centro y corresponde a la regin de menor movilidad del tero. La insercin en l del extremo superior de la vagina divide al cuello del tero en una porcin supravaginal y en una porcin intravaginal. La porcin supravaginal toma relacin hacia lateral con la porcin inferior de los ligamentos ancho y con la fascia plvica que forma los ligamentos cardinales del tero. A 2 cm. lateral de esta porcin, entre las hojas del ligamento ancho, se produce el cruce entre la arteria uterina y el urter, pasando la arteria por encima del conducto. La porcin intravaginal protruye en el lumen vaginal, de modo que en torno al cuello del tero se forma una depresin circular conocida como frnix vaginal. La cavidad del cuello uterino, el conducto cervical, presenta un extremo superior que se abre en la cavidad uterina (especficamente en el canal stmico), apertura conocida como os interno y por su extremo inferior se abre a la cavidad vaginal, orificio conocido como os externo; la zona media del canal cervical es ms amplia que sus extremos. Al corte la pared del tero presenta ms o menos 1 cm. de espesor, siendo posible reconocer una capa externa, la serosa peritoneal, el perimetrio, una gruesa capa media de musculatura lisa, el miometrio y una capa mucosa interna, el endometrio. Un corte en el plano sagital de la pelvis femenina permite observar que entre el cuello y el cuerpo del tero se forma un ngulo obtuso, abierto hacia abajo, disposicin conocida como anteflexin. Adems, el eje del tero se encuentra normalmente inclinado hacia delante formando un ngulo agudo con el eje de la vagina, situacin conocida como anteversin. La posicin del tero es mantenida por factores dinmicos, como los msculos del diafragma plvico, y el diafragma urogenital, y por factores estticos como los ligamentos dependientes de la fascia plvica (ligamentos verdaderos) y por pliegues peritoneales de la regin plvica que constituyen los ligamentos falsos. Vagina: Conducto fibro muscular de 8 cm. de longitud que se extiende desde el cuello del tero hasta el vestbulo vaginal. Su pared presenta una mucosa con un epitelio plano, estratificado, una tnica muscular lisa, dispuesta en una capa circular interna y una capa longitudinal externa; por fuera se aprecia una adventicia donde hay abundante tejido elstico. Dispuesta entre el recto y la vejiga, la vagina se encuentra flanqueada lateralmente por los bordes mediales del msculo elevador del ano. Este conducto cruza sucesivamente el diafragma plvico y el diafragma urogenital para aparecer en la regin perineal.
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Su extremo craneal, el orificio vaginal superior, se fija en torno al cuello del tero, formndose alrededor de l el frnix vaginal; depresin circular que rodea la porcin intravaginal del cuello uterino, que por razones de situacin se divide en un frnix posterior, un frnix anterior y un frnix lateral. A nivel del frnix posterior, el ms profundo, se establece una ntima proximidad con el fondo del saco peritoneal recto uterino (de Douglas), siendo posible abordar quirrgicamente las vsceras plvicas por esta va transvaginal, seccionando a nivel del frnix posterior para caer a la cavidad plvica. El orificio vaginal inferior (introito) se abre en la zona posterior del vestbulo vaginal, encontrndose aqu, en la mujer virgen, un delgado tabique mucoso perforado llamado himen. El lumen de la vagina es virtual, estando sus paredes anterior y posterior apuestas. Los tres cuartos superiores de la pared vaginal posterior estn en relacin con el recto, disponindose entre ambos un tabique de fascia plvica, el septum recto vaginal.El cuarto inferior de la pared vaginal posterior toma relacin con el tendn central del perin y los msculos tranverso profundo del perin y bulbo esponjoso. La pared anterior de la vagina, en su porcin superior, toma relacin con la vejiga y la porcin terminal de los urteres; en su porcin inferior, esta pared anterior toma ntima relacin con la uretra. La irrigacin de la vagina proviene de ceflico a caudal de: la arteria uterina, arteria vaginal, arteria rectal media y arteria pudenda interna; vasos que establecen una anastomosis longitudinal en relacin con los bordes laterales del conducto. Recto: Corresponden a la porcin terminal del tracto digestivo. El recto se contina superiormente con el colon sigmoideo y comienza a nivel del cuerpo vertebral de S3. Este conducto sigue la concavidad del sacro y termina a nivel del vrtice del coxis continundose con el canal anal. El recto mide 12 cm. de longitud y en su parte ms ancha llega a tener 5 cm. de ancho. Su estructura est formada por: una capa mucosa con un epitelio cilndrico; una capa muscular lisa con dos hojas, una circular (interna) y una longitudinal (externa) y; mas externamente la cubierta serosa. El tercio superior del recto presenta peritoneo en sus caras laterales en su cara anterior, el tercio medio del recto tiene peritoneo slo en su cara anterior y el tercio inferior del recto es subperitoneal; esta ltima porcin, muy distensible, recibe el nombre de ampolla rectal. La cara posterior del recto toma relacin con el msculo piriforme, el sacro y el coxis, la cara anterior se relaciona, en el hombre, con la vejiga, los conductos deferentes, la vescula seminal y la prstata. Entre el recto y la vejiga se forma el fondo del sacro peritoneal recto vesical. En la mujer, la relacin de la cara anterior del recto es con el tero (fondo de saco recto uterino), el frnix vaginal posterior y la pared posterior de la vagina interponindose entre ambos el tabique recto vaginal. En el plano frontal, el recto presenta una disposicin en S, situacin que determina que su lumen presenta dos pliegues transversales a la izquierda y un pliegue transversal a la derecha (pliegues de Kohlraush). La irrigacin del recto proviene de la anastomosis que se establece en su pared entre las arterias: rectal superior, rama de la mesentrica inferior; las arterias rectales medias, ramas de la arteria iliaca interna y; las arterias rectales inferiores, ramas de la pudenda interna.
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El drenaje venoso sigue los mismos pedculos vasculares, establecindose en la mucosa recta una anastomosis entre el sistema portal (representada por la vena rectal superior que drena a la mesentrica inferior), y el sistema cava, (representado por las venas rectales medias e inferiores que drenan hacia las venas iliacas internas). Canal Anal: Porcin terminal del conducto digestivo, mide 3 cm. de longitud y se extiende desde el vrtice del coxis hasta el orificio anal del perin. Su pared presenta una capa muscular lisa circular, extensin de la musculatura del recto, que forma el esfnter anal interno, de carcter involuntario; este esfnter ocupa los 2/3 superiores del canal anal. Rodeando los 2/3 inferiores del canal anal se dispone una capa muscular estriada, el esfnter anal externo, que presenta tres porciones: profunda, sobrepuesta al esfnter anal interno; superficial, que rodea al tercio inferior del canal anal, subcutnea, que circunda al orificio anal. A la funcin de cierre de estos esfnteres anales interno y externo se debe sumar la accin de la porcin puborrectal el msculo elevador del ano, porcin muscular que engancha y tracciona hacia ventral la unin ano rectal, interrumpiendo el trnsito de heces por el conducto. La mucosa anal presenta en la mitad superior un epitelio cilndrico semejante a la mucosa rectal; a este nivel la mucosa presenta columnas verticales, las columnas anales. En la mitad inferior del canal anal la mucosa presenta un epitelio plano, estratificado, y la zona de transicin entre ambas est marcada por la lnea pectnea, punto que marca la posicin de la membrana anal en el feto. En el extremo inferior del canal anal se observa la unin mucocutnea, lnea que marca el comienzo de la cubierta cutnea del orificio anal. Genitales externos y perin Genitales externos masculinos: Comprenden al escroto y al pene. El escroto corresponde a una bolsa tegumentaria que aloja al testculo y sus envolturas, al epiddimo y a la porcin inicial del ducto deferente. La piel del escroto es ms pigmentada que el resto del cuerpo, delgada, con folculos pilosos, sin panculo adiposo y con abundantes glndulas sebceas y sudorparas. Se aprecia en ella un rafe cutneo, el rafe escrotal, que se extiende hacia el ano por dorsal (rafe perineal), y hacia la base del pene por ventral (rafe peneano); vestigio de las dos prominencias genitales de donde deriva el escroto. En el plano subcutneo aparece una capa de musculatura lisa, el msculo dartos, que envuelve a las bolsas escrotales y que se contina hacia ceflico con la fascia superficial del abdomen y del pene, formando as un sistema suspensorio msculo elstico. Hacia la profundidad, las fibras del msculo dartos se confunden formando un tabique sagital, el tabique escrotal, que separa dos compartimentos, uno para cada testculo. La contractura del msculo dartos aproxima secundariamente los testculos al perin, determinando la formacin del numerosos pliegues en la piel del escroto (distinta situacin ocurre cuando se estimula la cara medial del muslo y se evoca as la contractura del msculo cremaster, accin que determina el ascenso rpido de los testculos hacia la regin perineal). Bajo el dartos se encuentran de superficial a profundo: 1) La fascia espermtica externa, la fascia cremastrica y el msculo cremaster, la fascia espermtica interna y la tnica vaginal parietal.
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Una vez seccionada la tnica vaginal parietal se cae a la cavidad vaginal, donde se encuentra el testculo y el epiddimo. Sobre el testculo, como ya vimos en el paso anterior, se encuentra la tnica vaginal visceral. Pene: Organo de la cpula en el hombre y sirve de va comn para la orina y para el semen, ya que contiene a la porcin terminal de la uretra. Est formado por tres cilindros de tejido erctil, dos cuerpos cavernosos por dorsal y un esponjoso por ventral. Se reconoce externamente en el pene una porcin media, el cuerpo, un extremo distal, la raz, y un extremo anterior, el glande. La raz se encuentra firmemente anclada en la pelvis. En la zona del cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso se encuentran unidos por una hoja de tejido fibroso denso, la fascia peneana. Hacia la raz del pene, los cuerpos cavernosos se separan para insertarse en las ramas isquiopbicas, encontrndose firmemente anclados all por los msculos isquiocavernosos; en el espacio generado por las divergencias de los cuerpos cavernosos se ubica el bulbo del cuerpo esponjoso del pene (zona dilatada del cuerpo esponjoso), que se fija al perin por los msculos bulbo esponjosos. Hacia ceflico, la raz del pene se encuentra unida a la pared abdominal anterior a travs de: 1) El ligamento suspensorio del pene, tejido conjuntivo dependencia de la fascia profunda del abdomen, que se extiende, en el plano sagital, desde la lnea alba y la snfisis pbica hasta la fascia peneana. 2) El ligamento fundiforme, dependencia de la hoja profunda de la fascia superficial (fascia de Scarpa), que contornea por ventral a la raz del pene, sustentndolo como una fronda o cabestrillo. Hacia el extremo distal del pene el cuerpo esponjoso rebasa y cubre como un casquete a los cuerpos cavernosos, formando una dilatacin piriforme, el glande; donde es posible reconocer un borde redondeado que lo contornea, la corona, y en el vrtice del glande una hendidura vertical, el meato urinario externo. La piel del pene es delgada, mvil, ms pigmentada, sin panculo adiposo y, salvo en la base, desprovista de pelos. En el extremo distal del pene la piel forma sobre el glande un capuchn cutneo, el prepucio, que se encuentra unido a la superficie ventral del glande a travs del frenillo del prepucio. Genitales externos femeninos: Es interesante destacar que la diferenciacin sexual primaria es de carcter femenino, no depende de hormonas e incluso se desarrolla en ausencia de ovarios. As, en ausencia de factores virilizantes, en el embrin femenino no se produce un desarrollo notable del perin. Los pliegues labio escrotales no se fusionan y dan origen a los labios mayores. Del mismo modo, los pliegues uretrales no se fusionan transformndose en los labios menores. El tubrculo genital tiene un desarrollo limitado y se flecta hacia abajo para formar el cltoris; cuyo extremo se dilata formando el glande del cltoris. El seno urogenital definitivo, que en los fetos de sexo femenino es corto y de bordes agudos, persiste abierto y da origen al vestbulo vaginal espacio en el cual se abre el orificio vaginal en la zona posterior, y en la zona anterior se abre la porcin plvica del seno urogenital; elemento que posteriormente formar la uretra femenina. En su conjunto se denominan vulva e incluye: al monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el vestbulo vaginal, el cltoris, el bulbo del vestbulo y las glndulas vestibulares mayores; estas estructuras se encuentran en la regin perineal.
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Montes del pubis o Monte de Venus: Panculo adiposo que se encuentra sobre la snfisis pbica, cubierta por una piel gruesa, con folculos pilosos en la mujer postpuberal. El vello pubiano se dispone formando una lnea de insercin horizontal, disposicin que es diferente a lo observado en el hombre donde el vello pubiano asciende hacia el ombligo. Labios mayores: Pliegues cutneos redondeados, con folculos pilosos en la mujer postpuberal, homologables al escroto, que presentan un borde medial libre que delimita, con el del lado opuesto, la hendidura vulvar o pudenda; un borde lateral adherente, que se contina con la piel del perin. El extremo anterior de ambos labios mayores se unen, por debajo del monte de Venus, formando la comisura labial anterior; el extremo posterior se adelgaza y se continua con la piel del tringulo ano rectal del perin, observndose un tenue pliegue de unin entre ambos, la comisura labial posterior. En el tejido subcutneo de los labios mayores se fija el ligamento redondo del tero. Labios Menores: Pliegues cutneos de apariencia mucosa, sin folculos pilosos, con abundante glndulas sebceas. Normalmente se encuentran cubiertos por los labios mayores. Su borde lateral, adherente, se relaciona con el bulbo del vestbulo. El borde medial libre de ambos labios menores forma el lmite inferior del vestbulo vaginal. Los extremos anteriores de los labios menores se unen por dorsal al cltoris formando el prepucio del cltoris por el aspecto ventral de l forman el frenillo del cltoris. El extremo posterior de ambos labios menores se unen formando el frenillo de los labios menores u horquilla. (Fourchette) Vestbulo vaginal: Espacio limitado por los labios menores y que en profundidad se extiende hasta el orificio vaginal y el himen. En la zona anterior del vestbulo se encuentran el cltoris y, a dos cm. por dorsal de l, el meato urinario externo. En la zona posterior del vestbulo se encuentra el orificio vaginal (introito) y, a cada lado de l, la desembocadura de los conductos de las glndulas vestibulares mayores (Bartholin). En las paredes del vestbulo tambin desembocan los conductillos de las glndulas vestibulares menores. Glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin): Glndula pequea, del tamao de una arveja, cuya secrecin lubrica el vestbulo vaginal. Se ubica en el bolsillo perineal superficial, dorsal al bulbo del vestbulo (o bulbo vaginal), y se encuentra cubierta por el msculo bulbo esponjoso. Su conducto mide 1 cm. de longitud y 1,5 mm. de grosor y se abre en el vestbulo vaginal, a los lados del orificio de la vagina. Estas glndulas son homologables a las glndulas bulbouretrales del hombre, an cuando se encuentran en el bolsillo perineal superficial a diferencia de aquellas que se encuentran en el bolsillo perineal profundo. Los tejidos erctiles de la mujer incluyen al cltoris y al bulbo del vestbulo. Cltoris: Est formado por dos cuerpos cavernosos, anlogos a los del hombre pero de tamao menor. Las cruras o races de los cuerpos cavernosos se insertan en la rama isquiopbica y se encuentran anclados all por los msculos isquiocavernosos que los cubren. Hacia ventral, los cuerpos cavernosos se arquean y se unen formando el cuerpo del cltoris. 64
En ese sector, los cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por tejido conectivo denso, la fascia clitoridea, sobre la cual se inserta el ligamento suspensorio del cltoris; ligamento que se extiende hasta la snfisis pbica. El extremo distal del cltoris adopta una forma cnica, formando el glande del cltoris, elemento que sobresale en la zona anterior del vestbulo vaginal, ventral al meato urinario externo. El glande del cltoris est cubierto por un capuchn cutneo, el prepucio del cltoris, extensin cutnea que es dependencia de los labios menores. Bulbo del Vestbulo: Estructura erctil par, ubicada en el bolsillo perineal superficial que corresponden a una pequea almohadilla vascular que rodea al orificio vaginal, dando estructura y soporte a la pared lateral del vestbulo. Homologable al cuerpo esponjoso del pene, el bulbo del vestbulo mide 3,5 cm. de longitud y 2 cm. de ancho. Hacia ventral los bulbos del vestbulo convergen y tomando relacin con el cuerpo del cltoris. Perin: Regin anatmica que comprende a los elementos ubicados en el extremo inferior del tronco, entre la raz de los miembros inferiores. Para su examen se requiere colocar al sujeto en posicin de litotoma, esto es de espaldas y con piernas en abduccin. Esta regin se extiende en profundidad hasta la cara inferior del diafragma plvico. El perin presenta como lmites: superficies: Anterior, el borde inferior de la snfisis pbica; Posterior, el vrtice del coxis; Lateral, las tuberosidades isquiticas. Esta zona puede ser dividida en dos tringulos, uno anterior, urogenital, otro posterior, anorectal, tomando como lnea divisoria una lnea trazada entre ambas tuberosidades isquiticas. En esta regin se describe el bolsillo perineal superficial, el bolsillo perineal profundo y la fosa isquiorectal. Bolsillo perineal superficial: espacio del tringulo anterior del perin limitado inferiormente por la fascia superficial del perin y profundamente por la membrana perineal. En este espacio se encuentran: el cuerpo perineal, la raz del cuerpo cavernoso (del pene o del cltoris segn el sexo), el msculo isquiocavernoso que cubre a estos elementos, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene en el hombre o el bulbo del vestbulo en la mujer, el msculo bulbo esponjoso que cubre a estos elementos, el msculo transverso superficial del perin (que desde la tuberosidad isquitica se dirige transversalmente para insertarse en el tendn central del perin) y las glndulas vestibulares mayores.
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Crneo El crneo humano es una estructura sea que tiene una historia evolutiva compleja. Se describe en su desarrollo filogentico la formacin de un neurocrneo asociado al a proteccin del encfalo y rganos de los sentidos especiales tales como olfato, audicin y visin. Este neurocrneo presenta en su desarrollo una osificacin cartilaginosa en base del crneo y una osificacin membranosa en los huesos frontal parietal, temporal y occipital. Por otro lado se describe un viscerocrneo asociado al desarrollo de la cavidad bucal y fosas nasales, que presenta una osificacin cartilaginosa (odo) y tambin una osificacin membranosa (mandbula). La cabeza sea adulta est constituida por 22 huesos (mas los huecesillos del odo medio de cada lado). Todos ellos se articulan formando las suturas del crneo. El nico hueso mvil lo constituye la mandbula. La parte superior del crneo se denomina calvaria o bveda, la parte inferior se llama base del crneo, unido a la parte anterior de esta ltima se encuentra el esqueleto de la cara. Gran parte de los huesos de la bveda craneal estn compuestos por huesos planos formados por una tabla interna y otra externa, separadas por el dploe. Este ltimo es hueso esponjoso que se caracteriza por contener mdula sea roja y poseer los conductos diploicos que contienen las venas diploicas.
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Desde el punto de vista de la anatoma topogrfica en el crneo se describen varias caras, ellas son: Cara anterior del crneo La cara anterior o facial del crneo comprende la porcin anterior de la bveda craneal en el plano superior y el esqueleto de la cara en el plano inferior. Se divide en cinco regiones: frontal, orbitaria, maxilar, nasal y mandibular. Destacan: la frente formada por el hueso frontal, las rbitas, las prominencias de las mejillas formadas por los huesos cigomticos, las aperturas nasales anteriores (aperturas piriformes) que se abren a las cavidades nasales, los maxilares superiores, y la mandbula (maxilar inferior). Cara superior del crneo Esta cara se ensancha posteriormente a travs de las eminencias parietales. El lmite anterior est dado por los arcos superciliares del hueso frontal. En el plano lateral se encuentran los arcos cigomticos. Estos cuatro huesos se contactan mediante suturas; ambos parietales se unen por la sutura sagital; el hueso frontal se conecta con los parietales por la sutura coronal; ambos parietales se unen al occipital por la sutura lambdoidea. La interseccin entre las suturas sagital y coronal se denomina bregma, punto de referencia en neurociruga. La porcin ms superior del crneo o vrtice est cercana al centro de la sutura sagital. A cada lado de la sutura sagital hay orificios parietales que permite el paso a venas emisarias que comunican el seno sagital superior con las venas del diploe y del cuero cabelludo. Cara posterior del crneo Esta cara tiene contorno redondo u ovalado y est formada por los dos huesos parietales y el hueso occipital. Lateralmente se conecta con la porcin mastoidea de los huesos temporales. Destaca el polo posterior u occipucio, tambin llamado rea occipital. La protuberancia occipital externa es una proyeccin mediana que se puede palpar en el extremo superior del surco medio de la cara posterior del cuello. Desde esta protuberancia hasta los procesos mastoides de los huesos temporales se extienden las lneas nucales superiores, las cuales son el lmite superior de la cara posterior del cuello. En la cara posterior del crneo tambin se observan las suturas lambdoideas o parieto-occipitales y la porcin posterior de la sutura sagital; el punto de conjuncin de ambas se denomina lambda y se utiliza para medir el crneo. Tambin destaca en esta cara el borde posterior de la rama mandbular. Cara lateral del crneo Visto lateralmente el crneo consta de dos partes, la bveda craneal ovoidal y voluminosa, y el esqueleto facial de menor tamao; ambas partes estn unidas por el hueso cigomtico. Se observan porciones de las suturas entre los huesos frontal, parietal, esfenoides y temporal, y de las suturas entre los huesos faciales como el nasal, lagrimal, maxilar y etmoides.
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Tambin se aprecia la mandbula, la articulacin temporomandibular, conducto auditivo externo, hueso y arco cigomtico y el proceso mastoides. El proceso mastoides no est presente en el neonato y su desarrollo es escaso durante la infancia; en la adolescencia aumenta de tamao. Esta apfisis proporciona insercin al msculo esternocleidomastoideo. Las lneas temporales superior e inferior se extienden desde el hueso frontal en las cercanas de la sutura frontocigomtica hasta la regin que est por sobre el proceso mastoides. En la lnea temporal superior se inserta la fascia temporal, mientras en la inferior se inserta el borde superior del msculo temporal. Este msculo ocupa gran parte de la fosa temporal, limitada superiormente por la lnea temporal superior e inferiormente por la cresta infratemporal que separa la regin temporal de la infratemporal. El pterion se sita en la fosa temporal y representa el sitio donde se articulan los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides, y cuyas suturas forman una H que semeja un ala (pterion, del griego: ala). Esta regin puede ubicarse a unos 3 cm. por detrs de la sutura frontocigomtica (palpable como una pequea cresta) y a 4 cm. por encima del arco cigomtico. El pterion tambin sirve de referencia para ubicar la cara inferior del lbulo frontal, trazando una lnea oblicua desde la sutura frontocigomtica hasta el pterion.
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Cara interna de la base del crneo Cuando se retira la bveda del crneo y se observa la superficie interna de la base del crneo se ve que de delante a atrs tenemos los huesos: frontal, etmoides, esfenoides temporal y occipital. Para su estudio la base del craneo se divide en tres fosas denominadas anterior, media y posterior. La fosa anterior alberga la cara orbitaria del lbulo frontal del cerebro. Est formada por parte de los huesos frontal, etmoides y ala menor del esfenoides. En la linea media la apfisis crista galli del etmoides sirve de zona de insercin del extremo anterior de la hoz del cerebro. A ambos lados de la crista galli se observa una zona acanalada formada por la lmina cribosa del etmoides cuyos mltiples orificios son atravesados por los filetes olfatorios que transcurren desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio. En el lmite posterior de sta fosa se encuentra el ala menor del esfenoides que la separa de la fosa media. La fosa craneana media alberga el lbulo temporal del cerebro. En la linea media encontramos el cuerpo del esfenoides que tiene la fosa pituitaria o silla turca en la cual se aloja la glndula hipfisis o pituitaria. Inmediatamente lateral se encuentra el seno cavernoso, ms lateralmente encontramos las alas mayores del esfenoides, la porcin escamosa y petrosa del hueso tempotal. Los siguiente son los principales puntos de reparo oseo en relacin al sistema nervioso: Canal ptico, por el pasan el nervio ptico y la arteria oftlmica. Fisura orbital superior, por ella transcurren los nervios culomotor, troclear, abducente, oftlmico del trigmino, vena oftlmica. Foramen redondo, para el nervio maxilar del trigmino Foramen oval, para el nervio mandibular del trigmino, arteria meningea accesoria, nervio petroso menor. Foramen espinoso, para la arteria meningea media, y rama menngea del nervio mandibular. Foramen lacerum sellado por cartlago, inmediatamente posterior a el est el canal carotdeo para la cartida interna y el plexo simptico pericarotdeo La fosa craneana postrior es la ms profunda, alberga al cerebelo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Est limitada anteriormente por el dorsum sellae del esfenoides y lmina basilar del occipital. Lateralmente el borde superior del peasco del temporal es el lmite entre la fosa posterior y la fosa media. Gran parte de la fosa posterior est formada por el hueso occipital. Los principales detalles anatmicos de esta fosa son los siguientes: Meato auditivo interno, para los nervios faciales, vestbulo-coclear y arteria laberntica. Formen yugular, para los nervios glosogaringeo, vago, accesorio, arteria meningea posterior, seno sigmodeo, seno petroso inferior. Canal hipogloso, para el nervio hipogloso. Formen magnum, para el bulbo raqudeo, meninges, arteria vertebral y races espinales del accesorio.
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Cara inferior de la base del crneo La cara exocraneana de la base del crneo puede dividirse en tres zonas, una anterior, una media y una posterior. La zona anterior est formada por el paladar duro y arco alveolar del maxilar superior. La zona media se extiende desde las coanas o apertura posterior de las fosas nasales hasta el borde anterior del agujero magno. La zona posterior se extiende desde el agujero magno hasta la lnea nucal superior. Los principales detalles anatmicos de la cara inferior de la base del crneo son: Fosa y canal incisivo, para ramas del nervio nasopalatino y de la arteria esfenopalatina. Formen y canal palatino mayor, para los nervios y arteria palatina mayor. Formen palatino menor, para los vasos y nervios del mismo nombre. Los formenes lacerum, oval, espinoso, canal carotdeo, formen yugular, canal hipogloso y agujero magno que tambin se ven en sta cara contienen los mismos elementos mencionados un poco mas arriba. Formen estilomastodeo, para el nervio facial, y la arteria estilomastodea.
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Cavidad bucal Corresponde a la primera porcin del tracto digestivo, donde se realizan las funciones de prehensin, masticacin y la deglucin de los alimentos. Su continente est definido por las paredes de la cavidad bucal y su contenido incluye a los dientes y a la lengua; encontrndose anexos a la cavidad bucal las glndulas salivales mayores: partida, submaxilar y sublingual. Pared anterior de la cavidad bucal: Est formada por los labios, pliegues cutneos, musculares y mucosos que delimitan entre s la hendidura labial extendida entre ambas comisuras. En el borde libre del labio la piel no se encuentra queratinizada y las papilas de la mucosa estn muy desarrolladas lo que le da el color rosado (bermelln). En la zona posterior del borde libre labial se puede apreciar el lmite mucocutneo (la zona seca v/s la zona hmeda en el borde libre del labio) que establece la continuidad entre piel y mucosa labial. La estructura labial est dada por el msculo orbicular oris, cuya accin permite cerrar y comprimir la hendidura labial. En torno a este msculo circular se disponen radiadamente, de medial a lateral, los msculos: elevador del ala y del labio, elevador del labio, zigomtico menor, elevador del ngulo oral, zigomtico mayor, buccinador y risorio; por el labio inferior encontramos en el mismo sentido los msculos: depresor del labio y depresor del ngulo oral. Todos estos msculos participan en la apertura labial. La piel del borde libre del labio presenta una elevada densidad de terminaciones nerviosas, situacin que permite reconocer la temperatura y textura de los alimentos. En la cara interna del labio, en la capa submucosa, se encuentran pequeas glndulas, las glndulas labiales, cuya secrecin mucosa mantiene hmeda esta superficie de la pared anterior de la cavidad bucal. Pared lateral de la cavidad bucal: Comprende a la mejilla, carrillo o tambin denominada regin geniana; es semejante en su estructura a los labios es decir, presenta un plano cutneo, uno muscular y la mucosa. El msculo buccinador es el msculo que le da estructura a la mejilla y la capa mucosa que le cubre por su cara interna est adherida al plano muscular, siendo menos sensitiva que la mucosa labial. La pared superior corresponde a la bveda palatina, pared sea formada por la apfisis palatina de los huesos maxilares y la lmina horizontal del hueso palatino. La mucosa que cubre esta pared es gruesa, firme, adherida al plano seo, con abundantes glndulas mucosas. La mucosa de esta pared es menos sensitiva y en las zonas anteriores presenta una serie de rugosidades muy caractersticas. La irrigacin e inervacin de la zona anterior del paladar est dada por la arteria nasopalatina (procedente de la esfenopalatina y esta de la arteria maxilar) y el nervio nasopalatino (V.2) La zona posterior reciba ramas de la arteria palatina mayor (arteria maxilar) y del nervio palatino mayor (V.2). Pared inferior de la cavidad bucal o piso de la boca: Esta regin se pone de manifiesto cuando se levanta la lengua. Limitada perifricamente por la arcada dentaria inferior, se extiende hacia atrs hasta la raz de la lengua. El lmite superior de la regin corresponde a la mucosa del piso de la boca, membrana muy delgada que permite ver por trasparencia los vasos sanguneos.
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Hacia caudal el lmite lo constituye el msculo milohioideo; en la zona posterior, entre este msculo y el msculo hiogloso, se establece una comunicacin, el hiato submaxilar, que conecta el piso de la boca con el tringulo submandibular. Por este espacio transitan: la porcin profunda de la glndula submandibular (o submaxilar), los nervios hipogloso y lingual y las venas linguales; del mismo modo, por aqu pueden migrar procesos infecciosos desde la boca hacia el cuello. El piso de la boca contiene a la glndula sublingual, al ducto submaxilar y a la porcin profunda de esta glndula, a los nervios hipogloso y lingual, y a las venas linguales la arteria lingual accede a la regin cruzando en relacin con la cara profunda del msculo hiogloso. Pared posterior de la cavidad bucal o velo del paladar: Esta pared, de estructura mucosa y muscular, separa dinmicamente la cavidad bucal de la orofaringe durante la respiracin y, a la naso de la bucofaringe durante la deglucin. El borde anterior del velo palatino se inserta en el paladar seo; el borde posterior es libre, cuelga hacia la faringe, y desde l se proyecta la vula. La mucosa de la cara anterior del paladar presenta un epitelio pavimentoso (clulas planas en varias capas) en cambio, la mucosa de la cara posterior presenta y epitelio de tipo respiratorio (clulas cilndricas con cilios y con glndulas mucosas). La musculatura del velo del paladar presenta dos msculos que desde el crneo llegan a l, los msculos elevador y tensor del velo palatino; dos msculos que desde el velo palatino se dirigen hacia caudal, los msculos palatogloso y los msculos palatofaringeo; y el msculo de la vula (palato estafilino) que desde la espina nasal posterior (hueso palatino) se entiende hasta la submucosa de la vula. El msculo elevador del velo palatino se extiende desde la porcin petrosa del temporal y de la porcin cartilaginosa de la tuba auditiva hasta la aponeurosis palatina, entrando a la faringe por sobre el constrictor superior. El msculo tensor del velo del paladar se origina desde la fosa escafoidea del proceso pterigoideo y de la porcin cartilaginosa de la tuba auditiva, desde aqu desciende verticalmente hasta el gancho (hamulus) pterigoideo, donde se refleja y pasa por delante del rafe pterigo-mandibular (entre las porciones pterigoideas y bucofarngea del constrictor superior de la faringe) para expandirse e insertarse en la aponeurosis palatina. El msculo palatogloso se origina en la cara inferior de la aponeurosis palatina, desciende en relacin con la cara medial de los msculos constrictores y termina insertndose en los bordes de la lengua. Este msculo marca un relieve en la pared lateral de la bucofaringe, el pliegue palatogloso o pilar anterior del velo del paladar, y entre ambos msculos y la base de la lengua y el velo se forma un pasaje estrecho, el istmo de las fauces, zona que separa la cavidad bucal de la bucofarnge. El msculo palatofaringeo se origina desde el paladar seo y desde la aponeurosis palatina, presentando una extensin que proviene desde la porcin cartilaginosa de la tuba auditiva (porcin salpngea). Las fibras musculares descienden en relacin con la cara medial de los msculos constrictores para terminar insertndose en la pared faringea y en el cartlago tiroides. Este msculo marca un relieve en la bucofaringe, el pliegue palatofaringeo o pilar posterior del velo palatino y con el del lado opuesto, el velo y la pared faringea delimitan un pasaje estrecho, el istmo nasofaringeo, que separa naso de bucofarngeo durante la deglucin.
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Fosas nasales Las fosas nasales estn situadas debajo del crneo, encima de la cavidad bucal, por dentro de las rbitas y de los maxilares superiores, por delante de la nasofaringe. Se puede reconocer en ella un componen anterior, la pirmide nasal (ya revisada en el paso 2) y un componente posterior, las fosas nasales propiamente tales. El acceso a esta cavidad se realiza a travs de las narinas, apertura que nos coloca en el vestbulo nasal; especie de conducto aplanado transversalmente (de 2 cm. de largo, 1,8 cm. de ancho y 1,6 cm. de alto), cuya pared interna corresponde al tabique nasal y la pared externa al ala de la nariz. Su cavidad se prolonga hacia anterior, en el lbulo de la nariz, por un fondo de saco (el ventrculo del lbulo de nariz). El vestbulo nasal se abre hacia la fosa nasal por un orificio estrecho, en forma de hendidura, claramente demarcado en la pared lateral por el limen nasal (umbral de la nariz). El revestimiento del vestbulo corresponde a piel modificada, con folculos pilosos y glndulas sebceas. Pared medial de las fosas nasales o tabique nasal. El tabique es una lmina en forma de rectngulo irregular, orientada en el sentido antero posterior. Mide 7 a 8 cm. de longitud, 4 a 5 cm. de altura y 2 a 4 milmetros de espesor.
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Su porcin anterior soporta a la nariz cartilaginosa, estando expuesta a lesiones traumticas. La parte posterior enfrenta a los cornetes y a los meatos. El tabique est formado en la zona anterior por el cartlago del tabique, en la parte superior por la lmina perpendicular del etmoides y en la zona posteroinferior por el vomer. Estos elementos estn cubiertos por una membrana fibrosa (periosteo o pericondrio segn corresponda) y una mucosa muy irrigada. Pared externa de las fosas nasales: Se distingue en ella una porcin anterior o preturbinal y una porcin posterior o turbinal, separadas por un relieve ubicado en el extremo anterior del cornete medio, el agger nasal (eminencia nasal). La porcin preturbinal, lisa, corresponde a la cara interna de la pirmide nasal. La porcin turbinal, muy anfractuosa, presenta los cornetes y los meatos nasales, razn por la cual constituye el segmento ms complejo e importante de las fosas nasales. Cornetes y meatos: Los cornetes tienen la forma de aleros superpuestos, con un extremo anterior grueso y un extremo posterior delgado o cola. En nmero de tres, se denominan de abajo a arriba: Cornete inferior, primer cornete, hueso separado, el ms extenso. Cornete medio, segundo cornete, pertenece al etmoides y es de tamao medio. Cornete superior, tercer cornete, pertenece al etmoides y es el de menor tamao. Cada cornete delimita con la parted lateral de la fosa nasal un espacio alargado en sentido anteroposterior, los meatos, cuya denominacin est de acuerdo al cornete que los limita. Son, entonces, tres meatos, inferior, medio y superior. El cornete inferior tiene una forma triangular, su borde inferior casi llega a rozar el suelo de la fosa nasal; su cabeza se encuentra a dos centmetros del punto medio de la narina y su cola se ubica a un centmetro del orificio tubrico. En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal. El cornete y el meato medio es menos extenso que el precedente. Este meato presenta una pared externa muy irregular, describindose en l: Una cresta oblicua hacia arriba y adelante, el unciforme, que limita por ventral al canal del unciforme. Una eminencia semi esfrica, la ampolla, que delimita por ventral al canal de la ampolla. En el canal del unciforme desembocan: en su extremo anterior el seno frontal; en su extremo posterior, el seno maxilar y entre ambos orificios, dos o tres celdillas etmoidales anteriores. En el canal de la ampolla desembocan una o dos celdillas etmoidales medias. Este meato se corresponde hacia lateral con la pared medial del seno maxilar y con la pared interna de la rbita. Cornete y meato superiores, menos extensos que el precedente, sus paredes son menos complejas. En el meato superior desembocan las celdillas etmoidales posteriores. Pared superior o bveda de las fosas nasales. Canal largo y estrecho, describe una de curva de concavidad inferior contorneando al cuerpo del esfenoides. Presenta una porcin anterior, nasal, en relacin con la cara posterior de los huesos nasales; una zona media, frontoetmoidal, en relacin con la lmina cribosa del etmoides; y zona posterior, esfenoidal, en relacin con la cara anterior e inferior del cuerpo del esfenoides. Entre estas dos regiones, frontoetmoidal y esfenoidal, se forma el receso esfenoetmoidal del techo nasal, lugar donde desemboca el seno esfenoidal. 74
Pared inferior o piso. Regin relativamente ancha y horizontal, esta formado por las lminas horizontales del maxilar superior y del palatino. Se relaciona hacia atrs con el velo del paladar que lo contina y se observa en la rinoscopia posterior; hacia adelante, con el reborde alveolar del maxilar superior y los dientes; hacia lateral con el seno maxilar; hacia abajo, con la cavidad bucal. Coanas: Son dos orificios ovalados, con el eje mayor vertical. Estn limitados por el surco faringonasal por fuera (entre pared lateral de las fosas nasales y la nasofaringe), el borde posterior del tabique por dentro, por arriba por la bveda de la faringe, por abajo por el velo del paladar. Vasos y nervios de las fosas nasales: Las arterias provienen de las etmoidales anterior y posterior (ramas de la arteria oftlmica), de la esfenopalatina (arteria maxilar), de la nasal posterior (de la esfenopalatina), de la suborbitaria (arteria maxilar), de la ptrigopalatina (arteria maxilar), palatina mayor (arteria maxilar) y de la facial. Estas arterias llevan fibras simpticas desde el ganglio simptico cervical superior, de accin vasomotora, que se distribuyen por la mucosa respiratoria (pituitaria roja). Las venas terminan en la facial (venas anteriores), en el seno longitudinal superior (venas superiores), en las venas oftlmicas y en el plexo pterigodeo (venas laterales y posteriores). Los linfticos se dirigen a los ganglios retrofarngeos, a los ganglios carotdeos superiores y a los ganglios submaxilares. La sensibilidad general de las fosas nasales proviene de los nervios etmoidales (V.1); del nasopalatino (V.2); del palatino mayor (V.2); estas ramas llevan fibras secretomotoras para la mucosa nasal (desde el ncleo lacrimomuconasal a travs del VII par) desde el nervio petroso mayor y del ganglio esfenopalatino (ubicado en la fosa ptrigopalatina). La inervacin sensorial proviene del nervio olfatorio, cuyas finsimas ramas solo ocupan una pequea extensin de aproximadamente 2, 5 cm. de dimetro en el techo de las fosas nasales (pituitaria amarilla); Este sistema es rudimentario en la especie humana.
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Laringe. Conducto formado por la superposicin de los cartlagos larngeos, cubierto internamente por mucosa respiratoria, situado por delante de la regin inferior de la faringe, con la cual se comunica a travs de aditus laringeo. Hacia ventral este conducto se relaciona con la lengua y el hueso hioides, continundose con la traquea hacia caudal. Su lmite superior (borde superior de la epiglotis) corresponde al cuerpo de latercera vrtebra cervical; su lmite inferior (borde inferior del cartlago cricoides) se encuentre a nivel del borde superior de la sexta cervical. Cartlagos impares: Cartlago tiroides, parece a un libro abierto hacia atrs, cuyo dorso marca un relieve en el cuello (bocado de Adn), sirviendo de escudo que cubre por ventral a la laringe. Su borde superior est escotado; su borde inferior descansa sobre el cricoides; sus bordes posteriores prestan insercin al constrictor inferior de la faringe y se prolongan hacia arriba y abajo en forma de dos apfisis o astas. Las cuerdas vocales se insertan en el ngulo entrante del tiroides. Cartlago cricoides, correspondera al primer anillo traqueal modificado para soportar a la laringe. Tiene la forma de un anillo con la placa orientada hacia posterior, se articula lateralmente con el cartlago tiroides y en los ngulos laterales de la placa cricodea descansa la base de los cartlagos aritenoides. Epiglotis, cartlago elstico con forma de paleta, situado en la parte alta de la laringe, anclado por su extremo inferior al ngulo entrante del tiroides, se moviliza activamente para cubrir el aditus larngeo durante la deglucin. De los cartlagos pares los ms importantes, por su funcin, son los cartlagos aritenoides, estructuras piramidales, de base triangular, que descansan en la placa cricodea, existiendo a ese nivel una pequea articulacin sinovial. En la base de estos cartlagos se encuentran: La apfisis vocal, orientada hacia medial y donde se inserta el ligamento vocal; la apfisis muscular, orientada hacia lateral, donde se insertan los msculos cricoaritenodeo lateral y cricoaritenodeo posterior. El lumen de la laringe (endolaringe) presenta dos pares de pliegues dispuestos en sentido anteroposterior: Por ceflico los pliegues vestibulares (o cuerdas vocales superiores o falsas), elementos que delimitan entre si la "rima vestibular"; por caudal los pliegues vocales (o cuerdas vocales inferiores o verdaderas) que delimitan entre si la "rima glotidis" o glotis, plano que divide al lumen en una regin superior o supragltica y otra inferior o infragltica. En el aspecto lateral, entre pliegue vestibular y pliegue vocal se forma una hendidura que se extiende hacia afuera, el ventrculo larngeo. La entrada a la laringe, inlet o aditus larngeo est limitado por la epiglotis, los pliegues ariepiglticos (extendidos oblicuamente entre los bordes de la epiglotis y el vrtice de los cartilagos aritenoides). La regin supragltica puede dividirse en la zona vestibular, comprendida entre los pliegues ariepiglticos y los pliegues vestibulares y, la porcin ventricular descrita en el prrafo precedente. La regin infragltica se contina con el lumen de la traquea. 76
La mucosa larngea corresponde a un de epitelio de tipo respiratorio, es decir pseudoestratificado, ciliado, con abundantes glndulas mocosas. Sin embargo, a nivel de las cuerdas vocales inferiores el epitelio es de tipo pavimentoso (clulas planas dispuestas en varias capas). La musculatura intrnseca de la laringe se organiza en torno a tres funciones: Modificar el aditus larngeo: Apertura, msculo tiroepiglticos; cierre, msculo ariepiglticos. Modificar la glotis: Abduccin, msculo cricoaritenoideo posterior; aduccin, msculo cricoaritenoideo lateral y msculo interaritenoideo (oblicuo y transverso). Modificar al ligamento tiroaritenoideo. vocal: Tensa, msculo cricotiroideo; relaja, msculo
La accin de la musculatura extrnseca de la laringe se puede apreciar claramente en una laringoscopa. La musculatura extrnseca de la laringe, representada por los msculos infrahioideos, est involucrada en las funciones de ascenso (tirohioideo, palatofaringeo, estilofaringeo y constrictor inferior de la faringe) y descenso (esternohioideo) durante la deglucin. La irrigacin de la laringe depende de las arterias tiroidea superior e inferior a travs de sus ramas la larngea superior e inferior respectivamente; la primera perfora la membrana tirohiodea y la segunda pasa a travs de la membrana cricotiroidea. Los colectores venosos superiores desembocan por medio del tronco tirolinguofacial en la yugular interna; las venas inferiores drenan a travs de las venas tirioideas media (hacia la yugular interna) y tirioideas inferiores (hacia la vena braquioceflica izquierda). El drenaje linftico del compartimento supragltico se dirige a los nodos superiores de la cadena yugular interna; la regin infragltica drena primero hacia los nodos pretraqueales y luego a los linfonodos inferiores de la cadena yugular interna. Respecto de la inervacin, el nervio larngeo superior inerva sensitivamente la regin supragltica (rama interna) y da un ramo motor al msculo cricotiroideo (rama externa); el nervio larngeo inferior inerva sensitivamente la regin infragltica y sus ramos motores se distribuyen en el resto de la musculatura intrnseca de la laringe. Faringe. La faringe puede ser descrita como un canal mucoso, membranoso y muscular, extendido desde la base del crneo hasta el nivel de la sexta vrtebra cervical y abierto hacia ventral. La cavidad farngea corresponde sucesivamente, de arriba abajo a: las fosas nasales, la nasofaringe (rinofaringe, tambin llamada epifaringe); a la boca, la bucofaringe (orofaringe, tambin llamada mesofaringe); y a la laringe, la laringofaringe (hipofaringe).
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La mucosa de la nasofaringe corresponde a un epitelio de tipo respiratorio, las porciones inferiores presentan una mucosa con un epitelio pavimentoso; la submucosa de la faringe presenta cmulos de tejido linfoide que en algunos sectores se organiza formando las amgdalas. La fascia faringea es firme y forma la estructura de soporte de la faringe. Sus inserciones son: en la base del crneo (tubrculo faringeo y porcin petrosa del temporal), en el borde posterior del ala medial del proceso pterigodeo), el rafe pterigomandibular, la lnea milohiodea de la mandbula, el ligamento tirohioideo lateral, el borde posterior del cartlago tiroides y el la cara posterior del cricoides. La capa muscular est compuesta por diez msculos, cinco a cada lado: tres msculos constrictores (superior, medio e inferior) imbricados, de abajo arriba, como tejas de un tejado, y dos msculos elevadores, el palatofaringeo y el estilofarngeo. Por fuera de estos msculos se dispone un delicado tejido conectivo laxo, la fascia bucofarngea. El constrictor superior se origina en el borde posterior del ala medial del proceso pterigodeo, el rafe pterigomandibular y a la lnea milohiodea, dirigindose las fibras hacia atrs y arriba, al rafe medio de la faringe. El borde superior del msculo deja un espacio en relacin con la base del crneo, lugar por donde ingresa el msculo elevador del velo del paladar y la tuba auditiva. El constrictor medio se extiende desde el ligamento estilohioideo y las astas del hioides hacia el rafe medio. Entre el constrictor medio y el superior se disponen el msculo estilofaringeo y el nervio glosofarngeo. El constrictor inferior es el ms extenso y se origina en la lnea oblicua de la cara lateral del cartlago tiroides y en la cara lateral del cricoides, dirigindose las fibras hacia arriba y atrs al rafe medio. Entre el constrictor inferior y el medio se disponen el nervio laringeo interno y los vasos laringeos superiores. Entre el constrictor inferior y el esfago transcurren el nervio recurrente laringeo y los vasos laringeos inferiores. Respecto de los msculos elevadores: El estilofaringeo se origina en el aspecto medial del proceso estiloides y de all desciende hacia abajo y medial, cruza entre los constrictores superior y medio, para terminar insertndose en el aspecto medial de la pared lateral de la faringe y en el cartlago tiroides. El palatofaringeo se origina desde la aponeurosis palatina y del paladar seo, presentando una extensin que proviene de la tuba auditiva (porcin salpingea); desciende en relacin con la cara medial de la buco faringe, donde forma el pilar posterior del velo palatino, para terminar en el aspecto medial de la pared lateral de la faringe y en el cartlago tiroides. Analizando la endofaringe se puede describir que: 1) La porcin nasal (cvum) se extiende desde la bveda de la faringe hasta el velo del paladar, presentando una altura 4 cm. y un ancho de 4 cm y 2 cm. en el eje antero posterior. Hacia ventral comunica con las coanas. En su pared lateral desemboca la tuba auditiva, zona que est limitada inferiormente por el pliegue salpngeo. En el techo de la nasofaringe se encuentra la amgdala faringea y en relacin con la tuba la amgdala tubrica. 78
2) La orofaringe se extiende desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de la epiglotis. Volumetricamente corresponde a un cubo de 4 cm. de arista. Hacia ventral comunica con la cavidad bucal a travs del istmo de las fauces. En su pared lateral, entre los pilares anterior y posterior del velo palatino se ubica la amgdala palatina. 3) La porcin larngea se contina con el extremo superior del esfago. Corresponde a la regin ms estrecha de la faringe, adoptando la forma de un embudo con un dimetro superior de 3 a 4 cm. y un dimetro inferior slo de 1,5 cm. La laringe se proyecta hacia el lumen de la laringofaringe, situacin que explica las crisis de sofocacin provocadas cuerpos extraos retenidos en esta zona. Entre la laringe y la pared faringea se forman los recesos piriformes, por los cuales se desplaza el bolo alimenticio hacia el esfago. La irrigacin de la faringe proviene de las arterias farngea inferior, ptrigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior. Las venas forman un plexo que drena hacia la yugular interna. Los linfticos se dirigen a los nodos retrofarngeos (nasofaringe) y a cinco o seis linfonodos de la cadena yugular interna ubicados por debajo del vientre posterior del digstrico (buco y laringofarnge). La inervacin motora y sensitiva proviene de los nervios vago y glosofarngeo a travs del plexo farngeo. Trquea. La traquea es un conducto cartilaginoso, formado por quince a veinte arcos cartilaginosos abiertos hacia dorsal cerrados posteriormente por fibras musculares lisas, el msculo traqueal. Presenta una cubierta interna mucosa con un epitelio de tipo respiratorio. Situada delante del esfago, este conducto se extiende desde el cricoides, terminando en el trax, dando origen a los bronquios. El segmento cervical de la traquea comprende los seis o siete primeros anillos traqueales. Dispuesta oblicua hacia abajo y atrs, la trquea es ms profunda cuanto ms cerca de la horquilla del esternn. La trquea sigue en sus desplazamientos a la laringe, a la cual se encuentra unida por los ligamentos y el msculo cricotraqueal. La longitud del segmento cervical de la trquea va desde 4,5 cm. en el nio a 6,5 cm en el adulto, longitud que aumenta cuando la cabeza se coloca en extensin. Su calibre es uniforme en toda la longitud del conducto, alcanzando un valor de 2 cm. en el adulto. Hacia ventral la trquea se relaciona, de ceflico a caudal, con el istmo de la glndula tiroides, con las venas tiroideas inferiores y con el tronco venoso braquioceflico. Hacia dorsal est en relacin con esfago. Por lateral toma contacto con los lbulos tiroideos que abrazan su parte superior, para tomar relacin luego con la vaina cartidea. La irrigacin de la traquea cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores, las venas drenan en las tiroideas inferiores y Los linfticos se dirigen a los nodos inferiores de la cadena yugular interna y a los nodos que acompaan a los nervios recurrentes.
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Esfago cervical. El esfago cervical est situado detrs de la trquea ventral a la regin prevertebral. Comienza a nivel del cartlago cricoides y termina a nivel del borde superior del esternn. Su calibre es de alrededor de 2 cm., presentando un estrechamiento a nivel del cartlago cricoides. Su longitud es de 5 cm. Hacia ventral el esfago se relaciona con la cara posterior de la trquea; hacia lateral con el tronco simptico cervical, la arteria tiroidea inferior, la vaina carotdea, la glndula tiroides y el nervio recurrente; hacia dorsal el esfago se corresponde con la columna cervical. La irrigacin del esfago cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores, las venas drenan en las tiroideas inferiores y Los linfticos se dirigen a los nodos inferiores de la cadena yugular interna y a los nodos que acompaan a los nervios recurrentes. Glndula tiroides: Su forma recuerda la de una H mayscula con sus dos lbulos laterales unidos por el istmo. Se ubica en el compartimiento visceral del cuello, cubierta por los msculos infrahioideos, en especial por el esternotiroideo. Presenta una envoltura propia, la cpsula tiroidea que la rodea y por fuera de ella se dispone una dependencia de la fascia cervical cervical profunda, la vaina tiroidea. En el espacio entre cpsula y vaina se disponen los vasos tiroideo (plano vascular) y, en relacin con el borde posterior de los lbulos, las glndulas paratiroides. La superficie interna de la glndula, toma contacto con la trquea y la laringe. La cara posterior de los lbulos est en ntima relacin con la vaina carotidea. Como toda glndula endocrina presenta numerosos pedculos vasculares: La arteria tiroidea superior, rama de la cartida externa; la tiroidea inferior, rama de la subclavia, que toma relacin con el nervio recurrente al aproximarse hasta el lbulo tiroideo. La tiroidea media (de Neubauer) que, cuando existe, puede originarse del tronco braquioceflico o del cayado artico. Las venas tiroideas presentan abundantes anastomosis formando el plexo tiroideo, desde donde surgen tres grupos de venas: 1) las venas tiroideas superiores que desembocan, a travs del tronco tirolinguofacial, en la yugular interna; 2) las venas tiroideas medias, que tambien desembocan en la yugular interna; 3) las venas tiroideas inferiores, que se dirigen al tronco braquioceflico. La linfa de la glndula se dirige primero a los nodos pretraqueales y luego a los linfonodos inferiores de la cadena yugular interna. Glndulas paratiriodes. Estructuras pequeas, del tamao de una lenteja que en nmero de cuatro, dos por cada lado, se disponen en relacin con la cara posterior de los lbulos tiroideos ubicadas dentro de la fascia tirioidea pero fuera de la cpsula glandular, en el plano vascular. Las paratiriodes superiores pueden encontrase al nivel de cartlago tiroides, el relacin con la anastomosis longitudinal entre las arterias tiroidea superior e inferior. 80
Las paratiriodes inferiores se ubican en relacin con el polo inferior del lbulo tiroideo, en relacin con la llegada de la arteria tiroidea inferior a esta glndula. EXTREMIDADES. La disposicin de los diferentes elementos anatmicos en las extremidades es bastante simple. En torno a un soporte central, seo, se disponen tres planos anatmicos: I.- El plano superficial, que incluye a la piel y la fascia superficial con sus vasos y sus nervios; II.- la fascia profunda, firme y resistente, que delimita y forma los compartimientos flexor y extensor, y; III.- el plano msculo-esqueltico, que contiene a los vasos y nervios profundos de cada compartimiento.
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