Urgencias en Ginecologia y Obstetricia Pa Gin As 3416722

PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN
Antonio Palacios Domingo Garca Almagro
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PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN
INTRODUCCION Durante el embarazo se producen una serie de modicaciones, sobre todo hormonales, que pueden ejercer efectos signicativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos, andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea. Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos: cambios siolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la manifestacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cualquier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especializada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS DE LA PIEL

H I P E R P I G M E N TA C I N
El aumento de la pigmentacin aparece en una fase precoz del embarazo y es ms intenso en las mujeres de piel oscura. Habitualmente se localiza en las zonas que fuera del embarazo estn ms pigmentadas, como areolas, genitales externos, ombligo y lnea alba. La hiperpigmentacin de la cara se conoce como cloasma o melasma. Se trata de reas irregulares de pigmentacin en la frente, mejillas y rea centrofacial por el depsito de melanina en los macrfagos de la epidermis o de la dermis; cuando se trata de melanosis epidrmica remite despus del parto, pero la melanosis drmica puede persistir. El cloasma se intensica con la exposicin a la luz solar, por lo que se debe aconsejar el uso de cremas protectoras durante el embarazo. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar el cloasma y deben evitarse en las mujeres ms susceptibles.
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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia
STRIAE DISTENSAE
Son cicatrices lineales que se localizan especialmente en abdomen, nalgas y mamas. La supercie es lisa aunque a veces muestran algunos pliegues, estn algo deprimidas bajo la piel y su color es rojo violceo. Despus del parto se tornan blanco nacaradas pero persisten durante toda la vida. Su causa no est bien establecida pero inuyen probablemente la distensin cutnea y el aumento de la produccin de corticoides que altera el tejido elstico.
C A M B I O S VA S C U L A R E S
-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola central dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca. -Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa con ms frecuencia en mujeres blancas. -Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente desaparecen despus del parto. -Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto. -Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submucosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso plvico. -Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobreinfeccin.
CAMBIOS DE LOS ANEJOS CUTNEOS
- Hirsutismo y acn. Durante el embarazo es frecuente un hirsutismo leve, localizado sobre todo en la cara, que suele acompaarse de acn y que afecta principalmente a mujeres con predisposicin gentica al desarrollo de un vello grueso. - Alopecia telognica. En las ltimas semanas del embarazo se observa un aumento en la proporcin de cabellos en anagen, en contraposicin a la alopecia postparto (euvio telognico) que sucede entre el primer y quinto mes despus del parto. Es una prdida de cabellos difusa, no cicatricial y que se suele recuperar espontneamente. - Cambios en las uas. Existe un aumento del crecimiento de las uas durante en embarazo y una disminucin del mismo en el postparto. Es frecuente la onicolisis distal y la fragilidad ungueal. Por ltimo, aparecen depresiones lineales transversales que pueden afectar a una o varias uas y que se conocen con el nombre de surcos de Beau.
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Problemas dermatolgicos en la gestacin
DERMAT OSI S DEL EMBARAZO

HERP ES G ESTA C I O N A L ( PE N FIG OID E D E L E M BARAZO)
- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia estimada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4. - Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece que fenmenos autoinmunes inuyen en el desarrollo de la enfermedad. - Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin periumbilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2). La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes. - Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinolia y elevacin de la VSG. - A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema subepidrmico con inltracin predominantemente de eosinlos. La inmunouorescencia directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para la histologa y la inmunouorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad. - Pronstico. Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exacerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidivas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin. Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perinatal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede a las pocas semanas.
(Imagen 1)
(Imagen 2)
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Tratamiento. Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos. Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de 120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da. Antibioterapia si se produce sobreinfeccin
ERUP C I O N PO LI M O R FA D E L E MB ARAZO (PAPUL AS Y PL ACAS URT I C A RI A N A S PR UR I G I N O SA S D E L E M BARAZO)
Incidencia. Es la dermatosis ms frecuente del embarazo, con una incidencia estimada de 1/160. El 80% de las pacientes con erupcin polimorfa del embarazo son primigestas. Clnica. Suele aparecer en el 3 trimestre de la gestacin y se caracteriza por una erupcin cutnea intensamente pruriginosa, con ppulas y placas urticarianas que a menudo se inician sobre las striae distensae y se extienden al resto del abdomen, brazos, nalgas y muslos (Imgenes 3 y 4). No afecta a la cara y a pesar del intenso prurito, las excoriaciones de la piel son infrecuentes. Puede predominar el patrn urticariano o el patrn eritematoso y el aspecto de las lesiones puede asemejarse al herpes gestacional, pero no se observan vesculas ni ampollas.
(Imagen 3)
(Imagen 4)
Etiologa. La etiologa es desconocida. Una teora es que la erupcin es el resultado de una respuesta inamatoria al dao del tejido conectivo en las estras. Se basa en que es ms frecuente en las pacientes con excesiva ganancia ponderal materna y/o fetal y en gestaciones gemelares. Laboratorio. No se han descrito alteraciones en las pruebas de laboratorio. A patolgica. La biopsia muestra un patrn inespecco con una perivasculitis linfohistocitaria, espongiosis y paraqueratosis. La inmunouorescencia es negativa. Pronstico. La erupcin mejora despus de 2-3 semanas y no suele recidivar en embarazos sucesivos. No tiene repercusin sobre el feto.
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Tratamiento. Antihistamnicos orales y corticoides tpicos suelen ser sucientes para controlar los sntomas. Ocasionalmente se requiere prednisona oral.
P R U R I G O G E S TA C I O N A L
Incidencia. Aparece en 1/300 gestaciones. Etiologa. Desconocida. Clnica. Es una erupcin pruriginosa que comienza tpicamente en la supercie extensora de las extremidades y se caracteriza por lesiones papulosas pequeas, de 1-5mm que evolucionan rpidamente a la excoriacin. Aparece entre el 2 y 3 trimestre. Laboratorio. No se asocia a ninguna alteracin de las pruebas de laboratorio. A patolgica. Histolgicamente presenta inltrado linfoctico perivascular, paraqueratosis y acantosis. La inmunouorescencia es negativa. Pronstico. No se asocia con incremento de la morbilidad ni mortalidad maternofetal. Tratamiento. El tratamiento consiste en emolientes, corticoides tpicos y antihistamnicos orales.
IMPTIGO HERPETIFORME
Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especca de l. Etiologa. Desconocida. Clnica. Tras un periodo prodrmico de ebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar general, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y conuyendo y que por ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles, pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritematosas generalmente comienzan en reas de exin como ingles, axilas y cuello. Usualmente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como en el primer mes. Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insuciencia heptica y renal. A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrlos en el estrato espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de Munro-Sabouraud). Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede persistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos posteriores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha sugerido la insuciencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal. Tratamiento: - Reposicin de uidos y electrolitos. - Prednisona (60-80 mg/da). - Antibiticos si hay sobreinfeccin. - Control estricto fetal. - En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado nalizar la gestacin.
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D E R M AT I T I S A U T O I N M U N E P O R P R O G E S T E R O N A
Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoliculares que dejan hiperpigmentacin postinamatoria residual. Laboratorio. Eosinolia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona. Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores. Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos orales.
D E R M AT O S I S PA P U L O S A D E L E M B A R A Z O
Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas, mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual. Laboratorio. Niveles de gonadotrona corinica muy elevados y niveles urinarios de estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placentarios de otras pacientes con la misma enfermedad. Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inmediatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones. Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.
C O L E S TA S I S I N T R A H E P T I C A D E L E M B A R A Z O O P R U R I T O D E L EMBARAZO
En esta enfermedad no existe patologa primaria de la piel, sino un sntoma secundario a la colestasis intraheptica, por lo que se ver en el captulo correspondiente.
E N F E R M E D A D E S C U T N E A S P R E E X I S T E N T E S Y G E S TA C I N Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del embarazo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir. Las lesiones de la neurobromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermedades infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al inujo hormonal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.
T U M O R E S Y G E S TA C I N
G R A N U L O M A G R AV I D A R U M
Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que
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sangra fcilmente al roce. Aunque lo ms comn es su aparicin en la cavidad oral, tambin se ha descrito en otras localizaciones como la mucosa nasal. Aparece en el 0,5-5% de las embarazadas y se maniesta como un engrosamiento de aspecto tumoral, con base pediculada o sesil, de coloracin roscea, rojo intenso o azulada, dependiendo del grado de vascularizacin. Las medidas teraputicas conservadoras son las ms recomendadas, incluyendo una buena higiene bucal, antispticos locales como clorhexidina (slo durante algunos das y en tratamiento alternante para no modicar la ora bucal) y vitamina C (100-300 mg/da). La excisin quirrgica se reserva para los casos ms graves, con sangrado excesivo o con molestias importantes, puesto que la mayora revierten o disminuyen de tamao tras el parto.
MOTIVOS DE INGRESO 1. Necesidad de control fetal estricto. 2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de uidos y electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas. 3. Cuando est indicado terminar la gestacin.
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TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

Juan Luis Cea
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TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
INTRODUCCIN Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado diere de unas mujeres a otras segn sea su personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar. Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos. Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran administrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolpticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial. La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios; gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el benecio en cada caso. Otros factores de riesgo especcos relacionados con el embarazo asociado signicativamente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infertilidad. Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms extendido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labilidad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio, preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto; se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto. Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje353
res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud. Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin al embarazo, etc.
A) SECUELAS PSIQUITRICAS DE PROCESOS OBSTTRICOS Antes de comenzar a exponer los trastornos psiquitricos en el embarazo, hay que tener en cuenta tres hechos importantes que afectan a la mujer embarazada y son: las secuelas psiquitricas del aborto espontneo, las secuelas psiquitricas del aborto teraputico y las secuelas psiquitricas de la natimortalidad, la muerte neonatal y el sndrome de muerte sbita infantil.
A.1) LAS SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO ESPONTNEO Las caractersticas particulares que inuyen en las respuestas emocionales a un aborto espontneo incluyen que el duelo es repentino, que el embarazo no suele conocerse an, por lo que pueden existir dicultades para revelar la perdida, que aparezcan niveles elevados de culpa y que la atmsfera suele ser de negacin. Es muy frecuente que las reacciones de duelo sean atpicas. Despus de un aborto espontneo se producen niveles clnicamente signicativos de ansiedad y depresin. Los factores de riesgo de intensidad del duelo son: la edad gestacional, el aborto recurrente, la personalidad neurtica previa a la perdida y la ausencia de hijos vivos, as como la historia de depresin y escasa satisfaccin y apoyo conyugal. Los sntomas psiquitricos suelen persistir durante unos seis meses y una pequea proporcin de mujeres padecen problemas importantes durante ms tiempo. El empleo de cuestionarios de cribado 6-8 semanas despus del aborto espontneo resulta til. Los padres pueden encontrarse muy afectados por el aborto, sobre todo cuando la duracin del embarazo ha sido prolongada y si han observado la imagen conrmatoria del feto en la ecografa; al dar apoyo a su pareja pueden negar su propio duelo. Como abordar este problema: Reducir el estrs asociado con el tratamiento agudo; Abordaje amable por parte del personal. Seguimiento rutinario (contacto telefnico til). El empleo de cuestionarios de cribado en las semanas 6-8 de gran utilidad. Reconocer y comentar el duelo. Proporcionar informacin mdica, con respecto a hemorragias vaginales, anticoncepcin, reinicio de la actividad sexual o causa de aborto. Cuando se detecta una depresin clnicamente importante, se requiere informacin de apoyo o tratamiento psicofarmacolgico y la derivacin al psiquiatra.
A.2) SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO TERAPUTICO No existen indicaciones psiquitricas absolutas ni contraindicaciones para poner trmino al embarazo y no existen consideraciones psiquitricas que lleven a intentar anular el derecho de una mujer a elegir.
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Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto
Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin. Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan conictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas fetales demostradas ecogracamente. En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa. Como actuar ante este problema: Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identicadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible. La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente importantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con antecedentes de depresin; en mujeres que experimentan conictos religiosos o culturales; y en aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguientes principios: Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la culpa. Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas. Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de nacimiento y en el aniversario del aborto. Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria. Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecograca de anomalas fetales de forma similar a la prdida perinatal.
A . 3 ) S E C U E L A S P S I Q U I T R I C A S D E L A N AT I M O R TA L I D A D , L A M U E R T E N E O N ATA L Y E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA I N FA N T I L La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre que en el padre. Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil: Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo, es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock, somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la familia. Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso
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de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar los procedimientos relativos a la autopsia, el certicado y el entierro o la disposicin hospitalaria de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no concertar citas en la clnica de seguimiento habitual. Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reacciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.
B ) E N F E R M E D A D E S M E N TA L E S E N E L E M B A R A Z O
B . 1 ) E S Q U I Z O F R E N I A Y P S I C O S I S A F E C T I VA S
CONCEPTO
La OMS dene la esquizofrenia como trastornos por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dcits cognoscitivos.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N
1. Ante nuevo brote del trastorno psictico. 2. La aparicin de depresin o mana de forma conjunta con sntomas psicticos pueden necesitar otro tratamiento, por lo que sera recomendable una consulta especializada para aclarar el diagnstico y comenzar el mejor tratamiento. 3. Una agitacin peligrosa tanto para el paciente como para sus familiares y la comunidad, es subsidiaria de una estrecha supervisin o internamiento. 4. En caso de aparicin de efectos extrapiramidales graves, ebre, rigidez o hipertensin, se recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al especialista.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva: 1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito (Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neologismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de grandeza, de persecucin, religioso, etc.) 2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tctiles, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes) 3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de gesticulacin.
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4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendizaje suelen ser pobres. 5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de energa. 6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con amigos, disminucin del inters sexual. 7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc. 8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comportamiento agresivo y agitado, conducta repetitiva. 9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios. 10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno. Esto da lugar a incumplimiento teraputico.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
1. Trastornos psicticos secundarios e inducidos por sustancias: los sntomas psicticos y catatona pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquiatricas (epilepsia, neoplasias, enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefalitis herptica, lupus eritematoso sistmico, pellagra, etc.), y pueden estar inducidos por diferentes sustancias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis alcohlica, cocana, etc.) 2. Simulacin y trastornos facticios en aquellos pacientes que estn imitando los sntomas de la esquizofrenia. 3. Trastorno esquizofreniforme que se diferencia de la esquizofrenia en que la duracin de los sntomas es ms de un mes pero menos de seis. 4. Trastorno esquizoafectivo cuando adems de los sntomas de esquizofrenia aparecen sndromes depresivos o manacos. 5. Trastorno delirante: presentan idea delirantes pero no tan raras como las de la esquizofrenia, que estn presentes por lo menos un mes, en ausencia de otros sntomas de esquizofrenia o del estado de nimo. 6. Trastornos del estado de nimo: los sntomas afectivos suelen tener mayor duracin que los sntomas primarios. 7. Trastornos de la personalidad: en los diferentes trastornos de la personalidad pueden aparecer algunos sntomas de la esquizofrenia, pero estos son ms leves, han estado presentes durante la vida del paciente y no existe una fecha de inicio.
T R ATA M I E N T O
1. La terapia electroconvulsivante as como el ingreso hospitalario son de primera eleccin, sobre todo en casos en que laso condiciones psquicas de la madre representen una amenaza inminente para la salud de ambos: catatona, agitacin, deshidratacin, desnutricin y riesgo de suicidio. 2. Antipsicticos: se deben evitar en el primer trimestre si es posible o al menos mantener la menor dosis posible. Puede ser necesario continuar con la medicacin en los casos graves ya que las recidivas conllevar riesgos muy graves y se desaconseja la suspensin preparto debido al riesgo de recada. 3. Las mujeres tratadas con neurolpticos pueden presentar sntomas extrapiramidales. En general las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico deben recibir suplementos
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de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra medicacin para la prolaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sealar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el propranolol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas. 4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evitarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.
B.2) TRASTORNOS POR ANSIEDAD

CONCEPTO
Se maniesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de activacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peligroso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo con la conanza en el personal obsttrico, el temor a su propia conanza, el temor a la muerte del nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante el parto.
La derivacin slo estar justicada en el caso de que las pacientes presenten patrones de comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.
La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: 1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dicultades para la concentracin, etc.) 2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores, incapacidad para relajarse) 3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)
1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: la paciente debe mostrar sntomas de ansiedad como caracterstica predominante, y debe existir una patologa no psiquitrica bien denida que sea responsable de los sntomas (trastornos neurolgicos, patologas sistmicas, alteraciones endocrinas, trastornos inamatorios, estados de deciencia, patologas txicas) 2. Trastorno de ansiedad debido a patologa psiquitrica: la ansiedad es un sntoma que puede estar relacionado con muchos trastornos psiquitricos, adems de los trastornos de
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ansiedad en s mismos. Para lo cual es necesario un examen mental para determinar la presencia de sntomas afectivos o psicticos que puedan sugerir otro diagnstico psiquitrico (depresin, mana, esquizofrenia, trastornos fbicos, etc.) 3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de txicos: incluye diferenciarlos con trastornos de ansiedad primarios. 4. Trastornos de ansiedad no especicado: no se puede establecer la causa desencadenante de la ansiedad. 5. Trastorno de ansiedad-depresin.
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Se utilizan las Benzodiacepinas especialmente el lorazepan o clonacepan, ya que estas no se acumulan en el feto en el mismo grado que el diazepam (aumento de riesgo de malformaciones). Recordar que con dosis altas de estos frmacos, los riesgos de toxicidad o abstinencia al nacimiento son signicativos y la utilizacin de estos frmacos en el perodo del parto aumenta la incidencia de Kerncterus.
B.3) TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

INTRODUCCIN
El embarazo puede desencadenar la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo o hacer que empeore. Sin embargo la mayora de las mujeres con este tipo de trastornos no reeren cambios de los sntomas durante la gestacin. Los efectos de sta pueden estar mediados a travs de los efectos de las hormonas esteroideas sobre el sistema serotoninrgico. Es por este motivo que muchas mujeres con conductas compulsivas presenten exacervaciones premenstruales y mejora durante la menstruacin.
En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el tratamiento farmacolgico habitual. Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de: Dudas en cuanto al diagnstico. Presencia de ideacin suicida. Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional. Falta de dominio de las tcnicas conductuales. En ningn caso se debe: Menospreciar el sufrimiento del enfermo. Involucrarse en las obsesiones y compulsiones. Disminuir las dosis establecidas por el especialista. Retirar prematuramente el tratamiento.
La caracterstica esencial de trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos
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1. Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser: Ideas, imgenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentadas como invasores y no deseados. Generan marcada ansiedad o distrs. El paciente intenta suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones. Los reconoce como producto de su mente. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan en torno a: contaminacin, duda patolgica, impulsos agresivos, imgenes sexuales, necesidad intensa de orden y simetra, desagrado con la siologa, religiosas. 2. Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser: Conductas o actos mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a realizarlos en respuesta a una obsesin o con arregla a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. Su funcin es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir algn evento o situacin temida. No estn conectados de forma realista con lo que pretenden prevenir o son claramente excesivas. Las compulsiones ms frecuentes se maniestan como conductas (lavado de manos, comprobacin, orden, exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo) o como actos mentales (contar, repetir palabras, rezar).
Con patologa mdica sobretodo con trastornos neurolgicos: Trastorno de Gilles de la Tourette: los sntomas caractersticos de este trastorno son tics motores y vocales que aparecen de forma frecuente durante casi todo el da. Este trastorno y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten una sintomatologa similar. Un 90% de los pacientes que sufren un trastorno de la Tourette presentan sntomas compulsivos y ms de dos tercios cumplen criterios para un trastorno obsesivo compulsivo. Con trastornos psiquitricos: Con la esquizofrenia el trastorno obsesivo compulsivo se diferencia por la ausencia de sntomas psicticos, por la naturaleza menos extravagante de los sntomas, y por la coincidencia de la enfermedad que presentan estos pacientes. El trastorno obsesivo de la personalidad no presenta el grado de interferencia en la vida cotidiana que presenta el trastorno obsesivo-compulsivo. Las fobias se distinguen por aumento de una relacin entre los pensamientos obsesivos y las compulsiones. El trastorno depresivo mayor puede a veces ir asociado a ideas obsesivas, pero los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo no cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor. Otros trastornos psiquitricos a tener en cuenta son: la hipocondra, el trastorno dismrco corporal. En estos trastornos el paciente, o bien tiene pensamientos repetitivos o conductas repetitivas.
T R ATA M I E N T O
En los casos de leves a moderados, durante el primer trimestre, se recomiendan medidas no farmacolgicas, mediante tcnicas cognitivo-conductuales. En los casos moderado-grave se recomienda el tratamiento complementario con psicoterapia cognitiva-conductual ms tratamiento psicofarmacolgico con un inhibidor de la recaptacin de la serotonina o clorimipramina. En el caso de la clorimipramina el efecto secundario limitante es la aparicin de hipotensin ortosttica, que se ve potenciada por las repercusiones hemodinmicas de la gestacin.
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B . 4 ) T R A S T O R N O S D E L A A L I M E N TA C I N
La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia nerviosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen, pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo y no se identique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos. En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen, volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia, la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planicado predicen las recidivas. Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.
C ) E N F E R M E D A D E S P S I Q U I T R I C A S P O S T PA R T O
DEFINICIN
La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psicticos.
Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern ser valoradas por un especialista en los siguientes casos: La propia paciente lo solicita. El diagnstico no est claro. Presenta frecuentes recadas. Aparicin de sntomas psicticos o manacos. Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis. Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia. Se trata de una adolescente.
La depresin puerperal puede manifestarse de tres formas clnicas:

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1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible. Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o palabras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar alteraciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovilidad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin. 2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y desnimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente depresiva reere prdida de inters o placer en sus aciones o actividades cotidianas, una anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta alterado, lenticado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pausas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas. Tambin pueden presentar dicultad para la concentracin e inatencin. La motricidad es lenta con movimientos corporales lentos y dicultosos. En ocasiones aparece una agitacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy variados: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansancio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral. 3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episodios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas, hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tratamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.
1. Trastornos orgnicos: Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc. Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinamatorios no esteroideos que pueden simular la sintomatologa. Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Metadona.
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Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansiedad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exacerbacin de trastornos previos de la personalidad)
T R ATA M I E N T O
El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin de las recadas. Principales elementos del tratamiento: 1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la condencialidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes. 2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico. 3. Terapia cognitiva: su objetivo es modicar la forma en que la paciente evala sus cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su enfermedad, para evitar interpretaciones catastrostas y minimizar las distorsiones de la realidad. 4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especializado. 5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o triuoperacina a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorpromacina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos sobre el feto. No est contraindicada la lactancia. 6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de serotonina como uoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agitacin y ansiedad se preere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia. 7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la terapia electroconvulsivante.
D) EMBARAZO Y CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL

INTRODUCCIN
Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente, la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulceras nasales y a la pureza poco able. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como
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cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de combinar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.
D.1) ALCOHOL A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el embarazo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resultados gestacionales adversos.
Complicaciones mdicas / obsttricas del consumo de alcohol: Las complicaciones bien establecidas del alcoholismo crnico (pancreatitis, abstinencia alcohlica y hepatitis alcohlica), aparecen en mujeres embarazadas con tanta frecuencia como en la no embarazada. Las mujeres desarrollan Hepatopatas alcohlicas despus de consumir cantidades inferiores de alcohol durante un perodo de tiempo ms breve en comparacin con los hombres. Las lesiones terminales se observan con menor frecuencia en la gestacin porque estas ocurren cuando la mujer no est en edad reproductiva. La ingesta crnica importante de alcohol se asocia con ciclos anovulatorios. Es posible que las mujeres en edad reproductiva presenten un riesgo mayor de padecer complicaciones cardiacas a medida que el inicio ms temprano en la bebida y el consumo mayor de alcohol en mujeres se conviertan en norma social. Las gestantes alcohlicas sufren deciencias vitamnicas y minerales que pueden desencadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcoholes suele asociar a malnutricin pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o pancreatitis. La deciencia de cido flico se acenta por la gestacin. Las complicaciones que produce el consumo de alcohol sobre el embarazo son: Hay un aumento de las complicaciones obsttricas; as se observa que hay un mayor riego de aborto espontneo y muerte fetal. El hecho de beber durante el tercer trimestre se ha asociado a tasas elevadas de parto pretrmino. Hay riesgo de metrorragias del primer y segundo trimestre, desprendimiento de placenta y reduccin de peso secundario al consumo de alcohol. Afectacin del alcohol sobre el feto: El alcohol se considera el principal teratgeno, produce una alteracin en el desarrollo del feto e interere en la diferenciacin y crecimiento celular. El efecto perjudicial del alcohol est presente durante toda la gestacin. Las alteraciones ms importantes son: Sndrome alcohlico fetal: se caracteriza por la aparicin de dismora craneofacial (microcefalia, hipoplasia mesofacial, implantacin de orejas baja, labio leporino, etc), crecimiento intrauterino retardado generalmente simtrico, anomalas del desarrollo neurolgico (retraso mental, dcit motor, alteraciones de la conducta, etc), malformaciones congnitas (esquelticas, urogenitales, cardiacas, craneales, alteraciones de la visin y la audicin, espina bida). Sndrome de abstinencia del recin nacido: aparece a partir de los 6-12 das del parto. Se caracteriza por la aparicin de irritabilidad, taquipnea, hipertona, distensin abdominal, vmitos y convulsiones, etc.
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E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L
Si el sndrome de abstinencia es leve puede tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40 mg. En caso de Delirium tremens el ingreso es obligado. T R ATA M I E N T O 1. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero glucosado hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin psicomotriz se administrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im. 2. Si estamos ante un cuadro de Delirium tremens: proporcionaremos hidratacin con un suero glucosado con cloruro potsico o con sulfato de magnesio que generalmente suelen estar disminuidos, reposicin de vitaminas: administrar 100 mg de tiamina y 5 mg de cido flico im; y s el TTP esta alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.
D.2) COCANA Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psicoactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
Manifestaciones mdicas de la cocana sobre la embarazada: aumenta el estado de alerta y la energa, aumenta la lbido y disminuye las inhibiciones sociales, Puede producir hipertensin transitoria, dolor torcico con cambios en el ECG isqumicos e infartos de miocardio, arritmias cuando se consume a dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, brilacin ventricular), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares, convulsiones, hiperpirexia, deterioro de la capacidad de difusin pulmonar, etc. Manifestaciones de la cocana sobre la gestacin: desprendimiento de placenta, abortos espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia materna aislada, partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte fetal intrauterina, etc. Manifestaciones de la cocana sobre el feto: Hipoxia arterial, hipertensin y taquicardia fetal, alteraciones en el ujo sanguneo cerebral e intestinal, bajo peso al nacer, prematuridad y crecimiento intrauterino retardado, defectos cerebrales, defectos esquelticos, alteraciones renales y alteraciones de la conducta.
T R ATA M I E N T O
En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20 mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin, aumentar la diuresis, administrar O2 si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv lenta como antdoto.
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D.3) HERONA
CONCEPTO
La diacetilmorna o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endocarditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, alteraciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de la vejiga urinaria). Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, amenorrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar atencin mdica. Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS, etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, malformaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, hemangiomas, etc.)
PRUEBAS DIAGNSTICAS QUE SE DEBEN REALIZAR EN URGENCIAS
1. Anamnesis cuidadosa interrogando sobre: Tiempo de evolucin de la dependencia. Cantidades de alcohol consumido. Sndromes de abstinencia padecidos. Uso paralelo de otras drogas. 2. Exploracin general minuciosa, buscando: a. Procesos infecciosos: Uretritis gonoccica y/o siltica. Vaginitis tricomonasica y/o mictica. Condilomas acuminados. Abscesos o celulitis por puncin. Tromboebitis. b. Signos de anemia o malnutricin. c. Retinopatas. d. Hepatopatas. e. Mielitis transversa.
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3. Exploracin obsttrica que debe incluir: Examen obsttrico, determinando el tamao del feto. Ecografa para descartar: crecimiento intrauterino retardado, malformaciones fetales, incremento de las resistencias vasculares placentarias (ujometra) 4. Analtica: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin, Bioqumica con pruebas de funcin heptica, Gasometra arterial, Sistemtico de orina.
La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obsttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen. Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.
T R ATA M I E N T O
1. En el caso de sobredosis: el tratamiento se va a realizar en la UVI, proporcionando soporte ventilatorio mediante intubacin traqueal, oxgeno al 100% y broncodilatadores si existe broncoespasmo. Usaremos vasopresores como la efedrina y dopamina si existe shock. Control de la perfusin de lquidos para no producir edema agudo de pulmn. Una vez normalizada la tensin arterial forzamos la diuresis con furosemida (Seguril) Si existen convulsiones daremos Diazepam 10 mg iv en perfusin lenta. Naloxona 0,2 mg/ 2-3 min iv, tras conseguir la reversin y para evitar la reaparicin de los sntomas, se puede administrar 0,2 mg/ 1-2 horas para prevenir la depresin recurrente. Se puede administrar en perfusin continua de suero glucosado isotnico de 500 ml con 0,8 mg de naloxona, administrado a una velocidad de 1 ml/min (20 gotas/min) durante 8 horas. Vigilancia intensiva durante 24-48 horas por peligro de depresin recurrente 2. En caso de sndrome de abstinencia: Reestablecer el equilibrio hidroelectroltico proporcionando suplemento de Na y K. Hay que administrar Metadona ajustando la dosis en funcin de la herona que consume el paciente, pero en funcin de los sntomas se puede comenzar con 10-30 mg. Para mitigar el insomnio y la ansiedad se puede administrar Diazepam 10-20 mg vo en dos tomas al da. Medidas complementarias: aporte mineral y vitamnico, rgimen de vida ordenado y vegetariano, con abundantes perfusiones y psicoterapia. 3. Durante el parto: durante el preparto se dar Diazepam Monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal; Evitar el sndrome de abstinencia durante el parto mediante la administracin de Metadona 7,5 mg cada 8 horas con un anticido . En caso de amenaza de parto prematuro hay que tener mucho cuidado con los betamimticos que pueden ocasionar trastornos cardiacos en la madre y se debe monitorizar la Frecuencia Cardiaca materna. El equipo de neonatologa debe estar presente en el parto por la posible aparicin de un sndrome de abstinencia neonatal.
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TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Juan Luis Cea Francisco Lpez de Castro
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TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN Las principales modicaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gestacional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se iniciaran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin. En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en la primera mitad del embarazo y que al nal del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un 50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones de hormonas sexuales. Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea, sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incremento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera gestacin. El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas 24-26 y luego se mantiene estable hasta nales del embarazo. Es entonces posible que aparezca un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento de las bras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%. En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria. Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo trimestre y menos llamativa a nales de la gestacin. La disminucin algo mayor de la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones pulmonares no varan signicativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares. Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumentada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de bringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad brinoltica plasmtica disminuida.
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S E M I O L O G A C A R D I O VA S C U L A R D U R A N T E L A G E S TA C I N Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata. Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencionadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enrgico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velocidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaujo son igualmente siolgicos. El ujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas. Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la hipervascularizacin que presentan al nal del embarazo y en la lactancia. De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes ventriculares. En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reejar la horizontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespeccas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma reeja en algunos casos un aumento del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
1) HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

CONCEPTO
Gestante con hipertensin previa al embarazo o cuya aparicin se ha producido en la primera mitad de la gestacin (antes de la 20 semana d gestacin)
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La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que hay que derivar a la paciente:
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Trastornos cardiovasculares en el embarazo
1. 2. 3.
Empeoramiento de la hipertensin, sin preeclampsia. Aparicin de una preeclampsia que se aade a la hipertensin crnica previa. Insuciencia uteroplacentaria, con grave repercusin para el feto.
Se debe interrogar a la paciente sobre: Antecedentes familiares y personales de hipertensin arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos dietticos y consumo de frmacos. Historia previa de hipertensin arterial y sntomas de repercusin visceral (disnea, angor, ictus, etc.) Sntomas sugerentes de causa secundaria de hipertensin como palpitaciones, sudoracin, calor o rubor facial, debilidad, poliuria, edemas, proteinuria, etc. La exploracin clnica debe incluir: Peso, talla e ndice de masa corporal. Exploracin cardiovascular con registro de la tensin arterial en decbito y bipedestacin en ambos miembros superiores y del ritmo y la frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos perifricos y auscultacin en busca de soplos vasculares o cardiacos. Exploracin abdominal en busca de masas o soplos abdominales. Examen neurolgico y fondo de ojo.
Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin: 1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto. 2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con otros cuadros convulsivos. 3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente se aade proteinuria, edemas (preeclampsia) 4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
Hemograma completo, con recuento y formula. Pruebas de coagulacin (Plaquetas y volumen plaquetar; etc.) Bioqumica con: Na, K, Ca, urea, cido rico, creatinina y aclaracin de creatinina, GOT, GPT, LDH y Fosfatasa Alcalina. Orina completa con sedimento. Electrocardiograma de 12 derivaciones para detectar hipertroa del ventrculo izquierdo. Fondo de ojo. Estudio del bienestar fetal (Ecografa, RCTG, Doppler, Perl Biofsico.)
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Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (edemas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio. Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan sntomas como: Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio. Cefaleas persistentes. Alteraciones visuales o auditivas. Agitacin.
T R ATA M I E N T O
a) Medidas higienicodietticas: Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito lateral. Restriccin de sal. Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo. Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, anticidos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc. b) La medicacin consistir en: 1. Sedantes ligeros (slo s son precisos): Diazepam oral, 10-15 mg/ da. Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da. 2. Hipotensores: Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.) Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas. Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la HTA previa a la gastacin. 3. No administrar diurticos.
2 ) M I O C A R D I O PAT A S
INTRODUCCIN
Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de miocardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.
2 . 1 ) M I O C A R D I O PAT A H I P E R T R F I C A CONCEPTO
Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertroa del ventrculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justique. Constituye la causa ms frecuente de muerte sbita en los adultos jvenes.
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C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
Por la presencia de sntomas principales como es el dolor torcico, la disnea, palpitaciones, lipotimias o sncope. Por la presencia de arritmias ventriculares que aunque son raras pueden ser mortales y la presencia de hipertroa del ventrculo izquierdo en el ECG. Por la presencia de un cuarto ruido y un frmito sistlico en la parte inferior del borde izquierdo del esternn y en la punta, y un soplo ms intenso en posicin de pie o durante la fase de tensin de la maniobra de Valsalva.
Antecedentes familiares de miocardiopata hipertrca. Presentacin clnica: presencia de disnea, angina, arritmias, sncope, insuciencia cardaca o muerte sbita. Los signos fsicos comprenden un pulso carotdeo bisferens; un latido de la punta doble o triple e intenso, y un soplo sistlico rudo que se localiza a lo largo del borde esternal izquierdo y que se acenta con maniobras de disminucin de la precarga. El ECG es anormal en el 75% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Los signos ms comunes son la hipertroa del ventrculo izquierdo, ondas Q septales prominentes que simulan una necrosis miocrdica y alteraciones en la repolarizacin, con ondas T isqumicas a veces gigantes. Con menor frecuencia aparecen alteraciones de la onda P, QT largo o bloqueos de rama, hemibloqueos o sndrome de Wolf-Parkinson- White.
El ECG que con frecuencia nos sugiere el diagnstico. La radiografa de trax en la que destaca la ausencia de cardiomegalia y la dilatacin de la aurcula izquierda, que congura a veces una silueta mitral tpica. No es infrecuente que exista una calcicacin del anillo mitral que se presta a confusin con una posible calcicacin valvular. El ecocardiograma bidimensional como tcnica para conrmar o excluir el diagnstico, ya que permite localizar y denir la importancia y la extensin de la hipertroa. El ecocardiograma en modo M muestra los dos signos ms clsicos: la hipertroa septal asimtrica y el desplazamiento sistlico anterior de la vlvula mitral.
T R ATA M I E N T O
La modalidad teraputica para la mujer gestante con miocardiopata hipertrca depende de los sntomas y de la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. No est indicado el tratamiento cuando la paciente est asintomtica y no hay obstruccin en reposo ni provocable del ventrculo izquierdo. Las indicaciones para el tratamiento farmacolgico incluyen sntomas y presencia de arritmias. Los sntomas asociados con la elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo deben tratarse con frmacos bloqueadores betaadrenrgicos y, excepcionalmente, son necesarios los diurticos. Aunque los antagonistas del calcio parecen ser tiles en las mujeres no embarazadas, en la gestacin no se ha establecido el efecto de estos frmacos sobre el feto.
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Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con miocardiopata hipertrca, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electrocardiogrco dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son ecaces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demostrado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrca. Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en peligro la vida y no respondan a otros frmacos. Las arritmias supraventriculares, especialmente la brilacin auricular, deben tratarse con frmacos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las pacientes con brilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se desconoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejores frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con brilacin auricular rebelde. Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrca. En las que tienen sntomas u obstruccin signicativa, se debe acortar la duracin del perodo expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser desfavorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada. Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, se preere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodilatador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrca aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en prolaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.
2 . 2 ) M I O C A R D I O PAT A P E R I PA R T O
CONCEPTO
Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin de insuciencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.
Por la presencia de sintomatologa de insuciencia cardaca congestiva, con dolor precordial, palpitaciones y en ocasiones embolia perifrica o pulmonar. La exploracin fsica pone a menudo de maniesto crecimiento del corazn y un tercer tono; as mismo, son frecuentes los soplos de insuciencia mitral y tricuspdea.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N L A H I S T O R I A C L N I C A
La sintomatologa de insuciencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.
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La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa. El signo auscultatorio ms tpico es el galope protodiastlico o de sumacin. Con frecuencia se perciben soplos de insuciencia mitral funcional por disfuncin del msculo papilar o dilatacin del anillo valvular, o de insuciencia tricspide. Hay pacientes que pueden presentar brilacin auricular.
La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de congestin venosa pulmonar. El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progresin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los bloqueos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas. El ecocardiograma es muy til para conrmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.
T R ATA M I E N T O
La insuciencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digital y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el tratamiento anticoagulante. La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda. Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco. Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del mayor riesgo que representan los embarazos posteriores. Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin. La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
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3) ENFERMEDAD CARDIACA ISQUMICA

INTRODUCCIN
El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascular durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.
Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cuello y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia y sensacin de muerte inminente.
Se debe interrogar a la paciente sobre: Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y de factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular (presencia de hipertensin, diabetes, hiperlipemia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, obesidad, sedentarismo, etc.) Antecedentes ginecoobsttricos (utilizacin de mtodos anticonceptivos, como han sido los partos anteriores, como son los ciclos menstruales, etc.) En la exploracin fsica durante los episodios de dolor la paciente se encuentra plida, sudorosa e intranquila. El pulso suele ser rpido salvo que exista bradicardia o bloqueo auriculoventricular. La hipotensin suele ser habitual mientras persisten el dolor y la bradicardia. La palpacin precordial puede mostrar un doble impulso apical por discinesia ventricular. En la auscultacin casi siempre se detecta un cuarto ruido y disminucin en la intensidad de los ruidos cardiacos; con menor frecuencia se ausculta un soplo sistlico de regurgitacin mitral. En presencia de insuciencia cardiaca puede aparecer un tercer ruido con cadencia de galope, un desdoblamiento paradjico del segundo ruido y estertores pulmonares. La afectacin del ventrculo derecho se maniesta por ingurgitacin yugular, hepatomegalia y reujo hepatoyugular. La exploracin normal no descarta la presencia de infarto de miocardio.
Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en particular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor frecuencia, el neumotrax o el ensema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas seriadas permiten el diagnstico con facilidad.
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El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin de una insuciencia artica son datos a favor de este diagnstico. La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrcos de sobrecarga del ventrculo derecho. El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser sucientemente claros para orientar el diagnstico. La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden plantear dicultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrco, ecocardiogrco y/o radiolgico.
- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justica el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso) - Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comunicado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para conrmar un infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las alteraciones electrolticas; y un rpido perl lipdico nos revelar hiperlipidemia. - Radiografa de trax: buscando inltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame pleural, la lnea de neumotrax, etc. - ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave. - GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especca. - Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda. Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis, colecistitis, abscesos...)
T R ATA M I E N T O
Si la situacin clnica no implica gravedad, el tratamiento mdico ser el habitual, incluyendo la utilizacin de brinolticos si el diagnstico se hace con la suciente precocidad. Los frmacos ms aconsejables en el infarto agudo de miocardio por su efecto benecioso y por la seguridad de su utilizacin durante el embarazo son los betabloqueantes. La aspirina a dosis bajas es tambin segura y no ha demostrado efectos deletreos sobre el feto,despus de las 32 semanas de gestacin debe vigilarse la permeabilidad del Ductus. Sin embargo, no deben utilizarse los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina hasta despus del parto por el riesgo de muerte fetal. La coronariografa deber utilizarse como mtodo diagnstico sin demora si la situacin lo aconseja para instaurar el tratamiento ms adecuado: angioplastia, stent, brinlisis local y ciruga urgente si lo requiere la gravedad del cuadro. En los casos de diseccin coronaria, la implantacin de un stent puede ser el tratamiento de eleccin, y cuando sta sea muy extensa puede ser necesaria la ciruga urgente. En estos casos, la coronariografa ofrece mayor informacin sobre la etiologa
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y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por consiguiente, de ambos.
4) DISECCIN ARTERIAL
INTRODUCCIN
Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las bras reticulares y prdida de la normal conjugacin de la lmina elstica. Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales. Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal, ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes (Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta). Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias, renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas. Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse durante el tercer trimestre o en el posparto.
La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave desgarrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuciencia artica.
- Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqumica, isquemia crnica en miembros, ciruga cardiaca, cateterismo. - Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que no deja al enfermo quieto. Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si la diseccin llega a la aorta descendente abdominal. - Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dcit sensorial o motor, oliguria y frialdad en extremidades, dolor abdominal difuso. - Datos clnicos: HTA o hipotensin, perdida de pulsos perifricos, soplo diastlico (insuciencia artica), fallo de ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingurgitacin yugular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar izquierda.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesentrica, neumotrax, insuciencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,
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lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hipertensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.
Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos brazos. La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de aorta. El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica (IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin. Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas cruzadas. Gasometra arterial El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una diseccin proximal de la aorta ascendente y denir la implicacin de la vlvula artica. Una complicacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio. La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arteriografa puede ser necesaria para planicar la reparacin quirrgica.
T R ATA M I E N T O
La diseccin artica se considera una urgencia quirrgica, se recomienda que si la diseccin se produca antes de la semana 28 la reparacin artica se realizara despus de la semana 32. Si el feto es viable se puede realizar una cesrea antes de la reparacin. La circulacin extracorprea requiere un sistema de alto ujo, alta presin, normotermia y hemodilucin moderada. Una hipotermia marcada puede provocar una irritabilidad y unas contracciones uterinas que pueden conducir a un parto prematuro cuando se opera en fases iniciales de la gestacin. El tratamiento mdico inicial consiste en la administracin intravenosa de -bloqueantes y Nitroprusiato sdico que es un potente vasodilatador y su uso esta indicado cuando hay indicios de diseccin artica aguda, edema agudo de pulmn importante o hipertensin refractaria al tratamiento convencional. El Nitroprusiato sdico se metaboliza a cianuro y tiocianuro que atraviesan la placenta y son potencialmente txicos para el feto. Los efectos adversos maternos incluyen enrojecimiento, hipotensin y la toxicidad por el tiocianuro.
5 ) E N F E R M E D A D VA LV U L A R Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.
5.1 ESTENOSIS MITRAL INTRODUCCIN
En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antecedente clnico de ebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las
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valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de brosis y, con frecuencia, por depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea oricial.
Se deriva a la paciente por la presentacin de disnea, fatiga y presentacin de palpitaciones. Adems la paciente puede presentar en la exploracin fsica hepatomegalia, edema y ascitis. En raras ocasiones podr presentar hemoptisis, disfona y embolias sistmicas.
- Antecedentes familiares de cardiopatas. - Antecedentes personales de sntomas anteriores al embarazo sugerentes de enfermedad cardiaca: cansancio fcil, disnea progresiva, sincope al esfuerzo, dolor torcico en relacin con el esfuerzo o el movimiento - Antecedentes de trastornos del ritmo: bloqueos, taquicardia arritmias, etc. - Disociacin de la tensin arterial en ambos brazos o entre brazos y piernas. - Exploracin fsica: Los pmulos pueden presentar un tinte rojizo caracterstico (chapetas malares. La palpacin mostrar un pulso arterial perifrico pequeo y, en caso de brilacin auricular, irregular. Los signos auscultatorios son: un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura despus del segundo ruido y un soplo diastlico. A ello puede sumarse un segundo ruido en foco pulmonar. En pacientes en ritmo sinusal se produce un refuerzo presistlico del soplo ya que la contraccin auricular aumenta el ujo de la sangre a travs de la vlvula.
- Electrocardiograma: En ausencia de brilacin auricular se observan signos de crecimiento auricular izquierdo: la onda P se ensancha (alrededor de 0,12 seg) y se hace bimodal, con una separacin entre los modos de 0,04 seg, y su eje elctrico se desva a la izquierda. La presencia de criterios de crecimiento ventricular derecho indica que existe hipertensin pulmonar con aumento de las resistencias del circuito menor. La existencia de crecimiento ventricular izquierdo implica siempre una enfermedad asociada, insuciencia mitral, valvulopata artica o hipertensin arterial.
T R ATA M I E N T O
Las recomendaciones de tratamiento van a depender del desorden especco, de la severidad y de la limitacin funcional individual de las pacientes: Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce dolor. La angina aparece con esfuerzos rpidos, prolongados o extenuantes. GradoII: Ligera limitacin de la actividad fsica ordinaria. El dolor aparece al andar ms de dos manzanas en terreno llano o subir ms de un tramo de piso de escaleras a paso normal. Grado III: Limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar menos de dos manzanas por terreno llano o subir menos de un piso a paso normal. Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca dolor. La angina se puede presentar incluso en reposo.
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La actitud teraputica se establece segn la clase funcional. Para la clase funcional I y II: limitacin del ejercicio intenso; sueo y descanso adecuado; alimentacin baja en sal; mantener hemoglobina por encima de 11 g/dl, exmenes prenatales frecuentes (obsttricos y cardiolgicos) y control estricto de las arritmias. Para la clase funcional III y IV: evitar o interrumpir el embarazo. Si este tiene lugar hacer reposo en cama y monitorizacin estrecha (obsttrica y cardiolgica). Aquellas pacientes con estenosis mitral severa sintomtica deben ser consideradas candidatas a valvuloplastia mitral percutnea o comisurotoma mitral quirrgica antes del embarazo. Sin embargo, el tratamiento mdico cuidadoso, con nfasis en el control de la frecuencia cardaca, permite completar el embarazo y parto sin necesidad de correccin valvular en la mayora de los casos. La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diurticos y -bloqueantes. Los diurticos se emplean exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa, evitando la deplecin excesiva de volumen que puede conducir a hipoperfusin uteroplacentaria. Se han descrito, adems, trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia con relacin a su uso, considerndose potencialmente inseguros. Los -bloqueantes tienen como objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastlico. Aunque se pueden emplear de forma segura, pueden provocar retraso del crecimiento intratero, bradicardia e hipoglucemia y apnea al nacer. Los -bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de provocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan -bloqueantes cardioselectivos, como metoprolol o atenolol. Tambin la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias. El parto vaginal puede desarrollarse con xito en la mayora de las pacientes con estenosis mitral. Cuando estn sintomticas, se recomienda realizar monitorizacin hemodinmica durante el mismo. Una vez producido el alumbramiento se produce un incremento sbito del retorno venoso al liberarse la compresin de la vena cava por el tero gravdico, por lo que la monitorizacin hemodinmica debera mantenerse hasta varias horas despus del parto. La anestesia epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes: generalmente se asocia con disminucin de la presin arterial pulmonar y de la presin auricular izquierda debido a vasodilatacin sistmica. Adems, evitando la ansiedad y el dolor mejora la taquicardia reeja, mal tolerada en pacientes con estenosis mitral La valvuloplastia mitral percutnea, la reparacin quirrgica o reemplazo valvular durante el embarazo slo deben considerarse en los casos de estenosis mitral severa (rea valvular mitral < 1 cm2) refractario a tratamiento mdico adecuado, evitando realizar cualquiera de los procedimientos durante el primer trimestre de la gestacin. La valvuloplastia mitral debera realizarse con precaucin, en centros experimentados, guiada mediante ecocardiografa (transtorcica y transesofgica) o con exposicin limitada a uoroscopia (de 1 a 2 minutos de escopia con delantal plomado abdomino-plvico), presenta pocas complicaciones maternofetales en las series informadas. Aunque la ciruga de reparacin o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo maternofetal, la comisurotoma mitral cerrada se considera la tcnica de eleccin en los centros con experiencia. Prolaxis general habitual: Amoxicilina 2g una hora antes de la manipulacin. Incapaz de tomar la medicacin por va oral: Ampicilina 2 g im o iv en los 30 min antes de la manipulacin. Alergia a Penicilina: Clindamicina 600 mg una hora antes de la manipulacin, o Cefalexima o Cefadroxoilo 2 g una hora antes de la manipulacin, o Azitromicina o Claritromicina 500 mg una hora antes de la manipulacin.
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Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.
5.2) ESTENOSIS ARTICA
La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se asocia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado de aparicin de angina, insuciencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse la interrupcin del mismo. Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuciencia cardaca izquierda obliga a establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.
5.3) INSUFICIENCIA ARTICA
Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la gestacin. Las condiciones siolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin, intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5.4) INSUFICIENCIA MITRAL
El prolapso mitral es la causa ms frecuente de regurgitacin en mujeres jvenes durante la gestacin, aunque la valvulopata mitral reumtica es tambin una causa comn. La incidencia de auscultacin tpica y signos ecocardiogrcos de prolapso mitral se reduce entre las gestantes en relacin con la poblacin general por las condiciones hemodinmicas de aumento de volumen plasmtico y disminucin de las resistencias sistmicas. El manejo mdico de las pacientes sintomticas incluye diurticos, en los pocos casos que desarrollan congestin pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaa de hipertensin sistmica (hidralazina) No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora estn contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos cardiopatas, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren complicaciones se utilizar tratamiento sintomtico hasta que se alcance la madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5 . 5 ) VA LV U L O PAT A T R I C S P I D E
Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el sndrome carcinoide. No representa un problema signicativo durante la gestacin, precisando tan slo precaucin en la
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administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin de la precarga)
5 . 6 ) P R T E S I S VA LV U L A R E S
Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo: 1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios siolgicos del embarazo: la tolerancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restantes valvulopatas). 2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reintervenir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis mecnicas y anticoagulacin. 3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboemblicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras de prtesis mecnicas. 4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o hemorragia cerebral del feto durante el parto. El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atroa ptica, sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.
6) ARRITMIAS El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes. Se debe intentar identicar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de drogas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antiarrtmicos ms seguros. La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complicaciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal. Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos comunicados son muy escasos.
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La valoracin de las arritmias mediante estudio electrosiolgico y la ablacin con catter debern posponerse hasta despus del parto. En casos indiferibles deber utilizarse la ayuda de la ecocardiografa para disminuir en lo posible la radiacin. Los trastornos de la conduccin sintomticos, generalmente debidos a bloqueo cardaco congnito, aunque tambin por otras causas, se tratarn con implantacin de marcapasos temporal o denitivo.
FRMACOS CARDIOACTIVOS Y EMBARAZO En el caso de muchos frmacos no disponemos de informacin suciente sobre su uso durante el embarazo, siendo mal conocidas sus acciones indeseables sobre el feto. Esto diculta sobremanera el establecimiento del necesario balance entre los benecios potenciales para la madre y los riesgos que corre el feto. Los cambios que se establecen en el sistema cardiovascular durante el embarazo pueden modicar la farmacocintica de los frmacos cuyo uso est plenamente aceptado. La hipomotilidad gstrica, con el consiguiente retraso en el vaciado, puede dicultar la absorcin del frmaco en el tracto gastrointestinal. El volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles puede estar aumentado a consecuencia del incremento del agua corporal total y el de los liposolubles tambin, debido al del tejido graso que se instaura sobre todo en la dcima y trigsima semanas. El aumento del ujo plasmtico renal se acompaa de un incremento de la ltracin glomerular, que puede comportar una ms rpida eliminacin de los frmacos excretados por va renal; adems, la actividad enzimtica est probablemente reducida en el hgado, lo cual podra afectar a los frmacos que se eliminan por esta va. Por estos motivos, es preciso estar muy atentos a la posibilidad de tener que modicar en las gestantes la dosicacin habitual de los frmacos cuyo uso est aceptado, por haberse demostrado que carecen de los efectos indeseables sobre la madre y/o sobre el feto. Otros frmacos estn formalmente contraindicados en estas circunstancias, lo que puede dar lugar a una problemtica diversa. En primer lugar, puede que sea muy difcil disponer de un frmaco alternativo para el tratamiento de un determinado problema cardiolgico. Otro problema grave viene dado por el hecho de que muchos embarazos no haban sido planeados y algunas gestantes pueden estar bajo un tratamiento farmacolgico que podr ejercer su accin deletrea sobre el feto durante el tiempo que se haya tardado en conocer la existencia del embarazo; esta situacin ha motivado incluso alguna interrupcin del embarazo. En otros casos, el problema radica en que la gestante est bajo tratamiento a largo plazo por una afeccin diagnosticada ya antes del embarazo y el frmaco utilizado est contraindicado en la nueva situacin (p. ej., el tratamiento anticoagulante con dicumarnicos por una prtesis valvular de tipo mecnico). Esto obliga a su sustitucin por otro que ejerza una accin similar, siempre que dispongamos de l; en estos casos, la mejor conducta teraputica es la preventiva, mediante la oportuna informacin a la paciente de los riesgos que comportara un embarazo. Finalmente, cabe recordar que, en la gestante, los problemas ligados al empleo de frmacos cardioactivos no concluyen con el parto, y es preciso tener en cuenta sus posibles acciones sobre el nio en el caso de lactancia materna si se eliminan por la leche. Procederemos a continuacin a una breve revisin de los frmacos cardioactivos ms utilizados en la prctica, enfocada a su posible uso en el curso de una gestacin.
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ANTIARRTMICOS
- Adenosina. Se ha empleado en el tratamiento de la taquicardia supraventricular materna, sin que se hayan descrito efectos adversos sobre el feto o el recin nacido atribuibles a su uso. - Frmacos de clase IA. No se han descrito efectos teratognicos de la quinidina, la procainamida o el disopiramida. La quinidina atraviesa la barrera placentaria y alcanza en el feto concentraciones plasmticas similares a las de la madre. Se considera que es relativamente inocua para el feto, aun cuando se han descrito casos de trombocitopenia neonatal. A dosis muy altas puede ocasionar el aborto por sus propiedades oxitcicas. Se elimina por la leche materna, sin interferir en la lactancia. La experiencia con la disopiramida es limitada y se recomienda precaucin en su empleo. El uso de la procainamida no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Se elimina por la leche de la madre, pero la lactancia materna se considera compatible con su uso. - Frmacos de clase IB. La lidocana atraviesa rpidamente la placenta y a dosis altas puede ocasionar una depresin en el sistema nervioso central del recin nacido. A las dosis adecuadas es el tratamiento de eleccin para las arritmias ventriculares. Es compatible con la lactancia materna. La mexiletina tambin atraviesa libremente la placenta. Los datos sobre sus efectos son limitados, aunque no parece tener una accin teratognica ni efectos adversos. - Frmacos de clase IC. La ecaidina y la propafenona atraviesan la barrera placentaria. Aunque no parece que tengan efectos teratognicos ni efectos secundarios adversos sobre el feto, deben emplearse con mucha precaucin, dado que carecemos de estudios extensos en la mujer gestante. Tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia materna. - Frmacos de clase II. Vase apartado de betabloqueantes. - Frmacos de clase III. La amiodarona atraviesa con dicultad la barrera placentaria; sin embargo, se ha descrito su asociacin con hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prematuro, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, aborto espontneo y posible muerte fetal. Su uso debe evitarse, excepto en casos de absoluta necesidad. Alcanza altas concentraciones en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia materna en las pacientes bajo este tratamiento, incluso si ya se ha suprimido en los ltimos meses. El sotalol atraviesa la placenta; aunque disponemos de escasa informacin, no parece que provoque efectos adversos sobre el feto. Se han descrito bradicardias neonatales transitorias. - Frmacos de clase IV. Vase el apartado de calcioantagonistas.
DIGOXINA
Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosicacin a los cambios de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal. Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmunoanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido. Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la American Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.
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C A L C I O A N TA G O N I S TA S
Su empleo en las gestantes no ha sido estudiado a fondo y tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia. El verapamilo ha sido el ms empleado como antiarrtmico (arritmias supraventriculares maternas y fetales, incluso por va intravenosa), sin que se haya comunicado su asociacin con anomalas congnitas, pero s algn caso de bradicardia, bloqueo cardaco o hipotensin. Su empleo por va intravenosa puede acompaarse de una importante hipotensin materna, con la consiguiente hipoperfusin fetal. No disponemos de estudios adecuados en humanos referentes al uso del diltiazem, pero se han observado algunos efectos txicos sobre el embrin y el feto en trabajos de experimentacin animal, como anomalas esquelticas. Por este motivo es preferible el uso del verapamilo cuando est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico. Aunque disponemos de mucha informacin, el nifedipino es el calcioantagonista ms utilizado como antihipertensivo en las gestantes porque no reduce la perfusin uteroplacentaria. Puede usarse incluso por va sublingual como tratamiento antihipertensivo de emergencia. Inhibe las contracciones uterinas.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE LA ANGIOTENSINA
Estn contraindicados debido a que se ha demostrado su estrecha relacin con hipotensin neonatal, fallo renal y muerte neonatal (slo en madres que hayan desarrollado insuciencia renal). El empleo de captopril nicamente durante el primer trimestre del embarazo no parece comportar un riesgo signicativo para el feto. Sin embargo, como norma general es mejor evitar estos frmacos durante la gestacin y tambin en mujeres en edad frtil que hayan planeado un embarazo. El captopril es compatible con la lactancia materna.
DIURTICOS
Su empleo es discutido porque, al reducir su expansin siolgica de la volemia, pueden reducir la perfusin placentaria. La furosemida atraviesa la barrera placentaria causando concentraciones plasmticas similares en la madre y el feto, incrementando la produccin fetal de orina. Pasado el primer trimestre, se ha utilizado sin efectos nocivos para el feto o para el recin nacido. Asimismo, puede seguir usndose si su administracin ya se haba iniciado antes del embarazo. Se elimina por la leche materna, pero sin efectos adversos para el lactante. Las tiazidas atraviesan la placenta, y se han comunicado casos de trombocitopenia, ictericia o bradicardia. No es recomendable su uso.
VA S O D I L ATA D O R E S
La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia materna. La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos secundarios adversos.
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Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqumica, la insuciencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de placenta. Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede con cualquier otro tipo de vasodilatador. El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal, demostrada en animales.
B E TA B L O Q U E A N T E S
La gran experiencia acumulada con el amplio uso de propranolol ha mostrado su carencia de efectos teratognicos y la bajsima frecuencia de sus efectos secundarios (hipoglucemia neonatal, bradicardia fetal, hiperbilirrubinemia, policitemia, retraso en el crecimiento intrauterino o prolongacin del parto). Se elimina por la leche materna, con una relacin leche/plasma de 0,5-1, pero puede mantenerse la lactancia materna. El bloqueo de los receptores beta-2-adrenrgicos en el miometrio puede estimular las contracciones uterinas. Este inconveniente se evita con el empleo de betabloqueantes beta-1 selectivos, como el metroprolol. Durante el embarazo, el metabolismo del metroprolol est aumentado, lo cual reduce sus concentraciones plasmticas. No se han comunicado efectos secundarios adversos importantes. Se elimina en pequeas cantidades por la leche materna, y si el recin nacido tiene una funcin heptica normal, puede mantenerse la lactancia materna. La seguridad del atenolol en las gestantes es similar a la de otros betabloqueantes. Se elimina por la leche, pero no interere con la lactancia materna. El sotalol ya ha sido comentado con los frmacos antiarrtmicos de clase III. No disponemos de mucha informacin sobre el empleo del labetalol y del acebutolol durante la gestacin, aunque s sabemos que este ltimo alcanza altas concentraciones en la leche de la madre y es incompatible con la lactancia materna. En general, el uso de frmacos betabloqueantes durante la gestacin se considera razonablemente seguro.
FRMACOS TROMBOLTICOS
La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa signicativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible benecio sea ms importante que estos efectos secundarios.
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SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES

Mara Luisa Caete Agustn Julin
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SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES
INTRODUCCIN Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas). Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las tasas actuales de mortalidad materna. Segn datos ociales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pases segn la OMS. Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %. Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas. Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alteraciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamientos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores. Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirrgica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que puede agravarse por los cambios siolgicos del embarazo o parto. La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los accidentes de trco, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna. En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expensas de las causas directas. En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospitales, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose
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una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa. En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes de trco y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un 67% de todos los traumatismos mayores) Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el mbito de la planicacin familiar.
C A U S A S D E M O R TA L I D A D M AT E R N A
Modicado de De Miguel Sesmero JR. Et al. Mortalidad Materna en Espaa en el periodo 1995-1997. Resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002;45(12):525-34
CESREA PERIMORTEM
INTRODUCCIN
La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita en la literatura. Katz notica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con 269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos. La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente, pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y en algunas ocasiones el de la madre.
HISTORIA
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C. Hasta el siglo XX, la frase de Cesrea postmortem era una redundancia porque la intervencin siempre se realizaba a mujeres moribundas o muertas.
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Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes
Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado. Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable, se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los pocos das con profundos daos neurolgicos. Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recuperaban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia durante un colapso. El ujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo, parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un embarazo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto. El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de oxgeno con anoxia seguida de apnea. El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suciente mejora circulatoria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de ambos pacientes. En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado. En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos, pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para ambos, la madre y el feto. CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que momento realizar una PMCD: 1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la semana 28. 2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta
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Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750 gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes de indicar la PMCD. Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe realizar a los 4 minutos una PMCD. Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolongado paro a las 15 semanas de gestacin. 3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta ahora conocido. Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neurolgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientca no est basada en un inmenso nmero de casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto. 4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayora de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Cardiaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos. 5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar cuas en la cadera derecha. Un caso especial que se reere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte articial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6 semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental y requiere un detallado consentimiento de los familiares. Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales. Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales muy tempranas. Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son ticamente defendibles solamente en el primer caso.
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T C N I C A PA R A R E A L I Z A R U N A C E S R E A P E R I M O R T E M ( 1 m i n )
La sutura se debe realizar en un segundo tiempo sin tanta rapidez.
N O R M A S PA R A A C O R TA R E L T I E M P O E N T R E L A M U E R T E D E L A MADRE Y LA SALIDA DEL FETO: 1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias generales, que es donde suele llegar la embarazada. 2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte. 3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica. 4) No perder tiempo en analizar el estado fetal. 5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento. 6) Conservar la calma.
RCP EN LA MUJER EMBARAZADA

INTRODUCCIN
La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR) es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como un proceso siolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta de control prenatal y la soltera. La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de: un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que
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ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) de la madre y del feto sean exitosas. En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas establecidas por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.
FA C T O R E S C L AV E S E N L A R C P D E L A E M B A R A Z A D A
La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, gineclogos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el instrumental preciso para una cesrea. Los cambios siopatolgicos durante la gestacin inuyen notablemente en el desarrollo de la RCP; hacindola ms difcil y menos ecaz. La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal. La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a los grandes vasos abdominales y as recuperar ujo sanguneo y retorno venoso. La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin orotraqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada. El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Cesrea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital y neurolgico de la madre y del feto. La aplicacin de la desbrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utilizacin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subclavia). El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos competentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras. La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y ANATMICOS MATERNO-FETALES La gestacin supone la aparicin de cambios signicativos, anatmicos y funcionales, que tienen gran importancia y repercusin sobre la siopatologa de la mujer. Es preciso conocer sus consecuencias para prevenir e interpretar correctamente lo que puede ser un hecho patolgico, o por el contrario, adaptativo normal. Algunos de estos aspectos sern vitales y decisivos a la hora de realizar las tcnicas de RCP correctamente en la mujer embarazada; la posicin de la mujer, el soporte ventilatorio y desobstruccin de la va area, reposicin enrgica de uidos, etc.
S I S T E M A C A R D I O VA S C U L A R
- Aumento del tamao cardaco y desplazamiento del eje a la izquierda.

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Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %). Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m). Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores. Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas. Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer trimestre. - Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminucin de la luz y retorno venoso (70 %). - El ujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto Cardaco y Tensin arterial materna. En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el 20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo se movilizar 1/3 de ste.
A PA R AT O R E S P I R AT O R I O
Aumento de la Frecuencia Respiratoria (6-12 r.p.m). Existencia de Alcalosis Respiratoria (pH = 7.48 - 7.50, PCO2 = 32). Disminucin del Volumen Funcional Residual y la Reserva Funcional (20 %). Aumento de la demanda de oxgeno del 20 %. En situaciones de hipoxia (sobre todo en el paro respiratorio) el paso a anoxia y la aparicin de acidosis sern mucho ms rpidos que en la mujer no gestante.
A PA R AT O G A S T R O I N T E S T I N A L
Disminucin del tono del esnter esofgico inferior. Enlentecimiento en el vaciamiento gstrico y disminucin del peristaltismo. Aumento de la produccin de cido gstrico. Alteracin mecnica del sistema gastrointestinal por compresin uterina. En situaciones crticas, por lo anteriormente expuesto debemos considerar que el estmago de la mujer embarazada est lleno, lo que se convierte en otra razn para proteger la va area del riesgo de reujo y aspiracin, sobre todo en las maniobras de RCP.
SISTEMA NEFROLGICO
- Aumento de la ltracin glomerular (30-40 %).

H E M AT O L G I C O S
- Tendencia a la hipercoagulabilidad. - Leucocitosis. - Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.

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La hemodilucin junto con la disminucin de la albmina y de la presin onctica aumentan la tendencia al edema generalizado y pulmonar; soportando peor las situaciones de hipoxia y con mayor friabilidad de las mucosas (lo que puede originar intubaciones problemticas con sangrado y edema; por ello deber intubar el ms experto intentando ser lo menos traumtico posible)
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
L A PA R A D A C A R D I O R R E S P I R AT O R I A ( P C R )
La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin Electromecnica (DEM)} Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de ventilacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reejo corneal.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)
Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas. RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respiratoria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado y denitivo. RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo nal es el tratamiento denitivo de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria. RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de pacientes. RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el 9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP considerando los factores clave comentados anteriormente.
S O P O R T E V I TA L ( S V )
Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio. Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8 tras el paro.
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ETIOLOGA DE LA PCR En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas: Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias. Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN DE LA RCP EN LA EMBARAZADA

INDICACIONES
Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP, siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.
CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN
La excepciones clsicas para el inicio de la RCP en el adulto (signos de muerte biolgica, ms de 10 minutos de muerte clnica, PCR como nal de la evolucin de una enfermedad irremediable, existencia de riesgo para el reanimador...) se convierten en infrecuentes, controvertidas y mucho ms difciles de signicar como al objetivarse que la paciente es una gestante; adems si se trata de un feto de ms de 24 semanas deberamos interpretar la viabilidad fetal antes de contraindicar o suspender las maniobras de RCP, lo que a menudo es difcil. Por ello, salvo que el/los reanimadores estn exhaustos o que haya recuperacin de la ventilacin y circulacin espontneas, por norma general, no se contraindicar el inicio, ni se suspendern las maniobras de RCP en una mujer embarazada hasta realizar todos los esfuerzos posibles relatados posteriormente en las recomendaciones de actuacin.
COMPLICACIONES DE LA RCP
En la madre En el Feto Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desbrilacin Rotura uterina y los frmacos usados en las maniobras Hemopericardio Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central Hemotrax, Neumotrax por la medicacin Fracturas Alteraciones del ujo teroplacentario secundario costales a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin
D E T E R M I N A C I N D E L A E D A D G E S TA C I O N A L Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20 y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien401
Figura 1. Clculo de la edad gestacional
tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la madre, el feto o ambos. Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el calcular la edad gestacional. Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).
PO SICIN D E LA EMBARAZADA EN LA RCP La posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una supercie dura. En la mujer embarazada, conforme va creciendo el feto, poco a poco se van comprimiendo y aplastando la Vena Cava inferior y la Aorta Abdominal comprometiendo su luz. Hecho evidente a partir de la semana 20 -24 y que supone al nal de la gestacin una disminucin del retorno venoso del 70 % y que el Gasto Cardaco slo signique el 25 - 30 % del normal (Figura 2). Esto resta una evidente ecacia a las maniobras, por ello debe desplazarse el tero a la izquierda en las situaciones de colapso, shock y durante la realizacin de la RCP (Figura 3). As, la postura idnea ser en decbito supino, sobre una supercie dura y desplazando el tero hacia la izquierda: - Desplazndolo manualmente por un reanimador (sobre todo si se sospecha trauma vertebral) - Colocando objetos que hagan de cua bajo el anco abdominal y cadera derechos para conseguir una elevacin de 10 - 12 cms mientras que un ayudante sujeta hombro derecho y cadera izquierda contra la supercie para intentar que no se mueva durante el masaje cardaco. - En el caso de RCP-B con uno o dos reanimadores si no se dispone de algn utensilio se lograr la angulacin con las rodillas y muslos del reanimador. - Si disponemos de mesa quirrgica se podr realizar la inclinacin lateral izquierda de la misma.
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Aorta Vena Cava Inferior
Figura 2. Compresin de los vasos
Figura 3. Inclinacin Lateral Izquierda
Figura 4. Cua de Cardiff
En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)
SOPOR T E V ENTILATORIO EN LA RCP Como consecuencia de la reduccin de la capacidad funcional respiratoria de la embarazada y los cambios siopatolgicos ya comentados, el soporte ventilatorio rpido y enrgico, ser vital. Al existir gran probabilidad de broncoaspiracin (considerar la debilidad del esnter esofgico y el estmago como lleno) debemos siempre proteger la va area de forma urgente, preferiblemente con intubacin orotraqueal y ventilar y oxigenar con oxgeno al 100 %. Se aconseja utilizar la maniobra de Sellick (presin manual externa sobre el cricoides) para facilitar la intubacin ya que se puede visualizar mejor las cuerdas vocales y al ejercer presin de la trquea sobre el esfago se reduce la posibilidad de brocoaspiracin. Recordad que la mujer embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido y sus vas presentan ms dicultad para las maniobras. Se debe estar entrenado y disponer del material estndar para realizar la intubacin orotraqueal as como tubos endotraqueales de tamao menor y mangos cortos de laringoscopio. Tcnica de la intubacin: 1.- Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o vmito. 2.- Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno. 3.- Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente y de la situacin clnica en concreto.
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4.- Lubricar el tubo endotraqueal. 5.- Posicin del paciente: ligera exin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe). 6.- Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15 segundos, para realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente. 7.- Maniobra de intubacin: se realizar segn el procedimiento habitual, teniendo en cuenta que en la mujer embarazada la comisura bucal corresponde con la marca de 21-23 cms y usaremos tubos del 8 7.5.
DESOBS T R UCCIN DE LA VA AREA La permeabilidad de la va area es primordial para conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas (5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se realizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Realizando una compresin cada dos segundos se comprobar la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobstruccin no se logra por la compresin violenta del diafragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el bazo.
Figura 5: Desobstruccin va area
MASAJE CAR D ACO EXTERNO Desgraciadamente, aunque se realice el masaje cardaco externo (MCE) correctamente no consigue llegar a un 30 % del Gasto cardaco normal. Se favorecer sto con la posicin ideal de la embarazada en la RCP. Ver Figuras 6 y 7. Se realizar localizando la mitad del esternn con una mano y deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Luego colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera y entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cms. (Hacer a modo de cua con objetos, utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador para conseguir la postura lateralizada a la izquierda). Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo.
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Figura 6: Posicin del reanimador
Figura 7: Lugar del masaje
MASAJE CARDACO INTERNO La limitada efectividad del MCE y las dicultades que ste presenta en la mujer gestante, hace que en ocasiones, tras un periodo de tiempo que algunos autores cifran en 15 minutos sin xito en las maniobras de RCP con MCE, se recurra a realizar toracotoma temprana y masaje cardaco a trax abierto (MCI) que puede conseguir ujos muy aproximados a los normales en los rganos vitales. Aunque sigue siendo una tcnica muy poco utilizada.
DESFIB R I LACIN-MONITORIZAC IN La tcnica e indicaciones de la desbrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomendaciones del SVA del adulto. Aunque se han conrmado arritmias fetales transitorias tras la desbrilacin, parece que las repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales. 1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desbrilador, 3.- se lubricarn las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.conrmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.
FRMACOS Y VAS DE ADMINIS TRACIN EN LA RCP Principios: Usar los mismos frmacos y algoritmos que en el resto del adulto con las particularidades de la RCP en la embarazada. Cuando las drogas a dosis estndar no son efectivas no dudaremos en administrar altas dosis.
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Agresiva restauracin del volumen si fuera necesario. Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas; las femorales o las safenas se mostrarn inecaces. La va endotraqueal puede usarse al igual que en el resto de pacientes.
L Q U I D O S I N T R AV E N O S O S En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las PCR.
FRMACOS ESENCIALES en la RCP
Frmacos Adrenalina Atropina
Lidocaina
Bicarbonato
Indicaciones De eleccin ante cualquier ritmo en el monitor En PCR con ritmos distintos a FV/TVSP Se considera su utilizacin tras 4 series de desbrilacin sin xito No de eleccin. Slo en profunda acidosis metablica. Con pH < 7.10 o exceso de bases de - 10
Dosis 1 mg cada 3 min Dosis nica de 3 mg Dosis 1-1.5 mg / Kg peso que se puede repetir cada 5-10 min. Dosis mx 3 mg / Kg
Categora FDA C C
40 - 50 mEq
S O P O R T E V I TA L B S I C O
1 . P R E S E RVA R L A S E G U R I D A D D E L R E S C ATA D O R Y D E L A V C T I M A 2. COMPROBAR CONSCIENCIA
Examinar a la vctima y ver si responde (Gritar y sacudir). Si responde a preguntas o movimientos: dejarle en la posicin en que se encontraba (a no ser que se encuentre en peligro), comprobar su estado y si necesita algo. Observar y tratar. Si atragantamiento por obstruccin parcial: animar a la paciente a toser. Reevaluar a la vctima peridicamente para conrmar su situacin.
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3. SI NO RESPONDE
Vctima inconsciente a. Pedir ayuda b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabezacuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula maniobra modicada). c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar 5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver gura 5) d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.
4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN
Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver guras 8 y 9) a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho. b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima. c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).
5. SI EST RESPIRANDO
a. Comprobar si contina respirando b. Colocar a la enferma en posicin lateral de seguridad (en decbito lateral izquierdo) siempre que no se trate de traumatizados: Arrodillarse al lado de la vctima y asegurarse de que sus piernas estn derechas. Hacer rodar a la vctima estando sta alineada. Quitarle los objetos que puedan ser lesivos como p.e.,las gafas. Colocar el brazo izquierdo en ngulo recto (posicin de stop) con respecto al cuerpo, codo exionado con la palma hacia arriba. Colocar el dorso de la otra mano sobre la mejilla izquierda de la vctima y que la palma contacte con el brazo izquierdo. Con la otra mano (del reanimador) coger la pierna derecha por debajo de la rodilla exionndola y colocar la planta del pie apoyada en el suelo. Manteniendo su mano apoyada contra la mejilla, tirar de la pierna doblada para girar a la vctima hacia el reanimador que est a su izquierda. Adaptar la pierna de manera que la cadera y la rodilla formen un ngulo recto. Inclinar la cabeza hacia atrs para asegurar la permeabilidad de la va area. Comprobar que respira regularmente.
6. SI NO RESPIRA
Si no se ha hecho, enviar a alguien a pedir ayuda o ir uno mismo, regresar y comenzar la respiracin articial. Es vital para los resucitadores solicitar ayuda tan rpido como sea posible. Sin embargo, si la posible causa de inconsciencia es traumatismo (herida) o ahogamiento el rescatador debe hacer la reanimacin durante un minuto antes de ir por ayuda. Pasos a seguir: Colocar a la vctima sobre su espalda si no est ya en esta posicin y adoptando la posicin ideal para la embarazada. (Ver Figura 3) Extraer cualquier cuerpo extrao visible de su boca, incluidas prtesis dentales, si no encajan bien en su lugar, si no se ha hecho. Realizar dos respiraciones efectivas, cada una de las cuales debe hacer subir y bajar el pecho: Asegurar la cabeza extendida y el mentn elevado pellizcando la parte blanda de
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la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma constante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2 respiraciones con todo incluido.
7 . VA L O R A R L O S S I G N O S D E C I R C U L A C I N D E L A V C T I M A
Emplear 10 segundos en esta comprobacin Buscar cualquier movimiento incluido tragar o respirar (ms de una bocanada ocasional). Comprobar el pulso carotdeo.
8 . S I S E H A D E T E C TA D O P U L S O
Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto. Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada vez. Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.
9 . S I N O H AY S I G N O S D E C I R C U L A C I N O N O S E E S T S E G U R O
Iniciar masaje cardaco externo: Localizar la mitad del esternn con una mano. Deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera. Entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cm. (Hacer cua con objetos, utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador) Ver Figuras 6 y 7 Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo. Combinar insuaciones y compresiones: Despus de 15 compresiones, extender la cabeza, elevar el mentn y dar dos insuaciones efectivas. Volver a colocar las manos en posicin correcta sobre el esternn y realizar 15 compresiones. Continuar compresiones y respiraciones a un ritmo de 15/ 2. Las recomendaciones actuales indican la secuencia 15 / 2 para uno o dos reanimadores. Continuar con la reanimacin hasta que: Llegue ayuda cualicada. La vctima muestre signos de vida. El reanimador llegue a estar exhausto.
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Figuras 8 y 9
SOPOR T E V ITAL AVANZADO El algoritmo presenta de forma simple las intervenciones y la secuencia que los reanimadores deben seguir. Cada paso del algoritmo supone que no ha habido xito en el que lo precede. Ver Algoritmo de Soporte Vital Avanzado.
1. D I A G N ST I C O D E PC R
El diagnstico de PCR debe establecerse, en menos de un minuto, por la exploracin de la paciente que est inconsciente, no reactiva y con ausencia de respiracin espontnea (paro respiratorio) y sin signos de circulacin, pulsos detectables o presencia de cualquier otro signo vital (paro cardaco).
2. REAN I MA C I N C A R D I O PUL M ON AR BS ICA
El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avanzado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.
3. GOLPE PR E C O R D I A L
Cuando la parada cardiaca es presenciada, el golpe precordial se considera una recomendacin clase I. La puo-percusin precordial en el instante de reconocimiento de una FV/ TV es tambin indicacin de clase I para el ERC y el ILCOR. Se dara un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-30 cms, en el mismo lugar donde se realiza el masaje. El golpe precordial genera una energa elctrica actuando como una pequea desbrilacin capaz de revertir una TV hasta en un 40% de los casos y una FV aunque en un porcentaje bastante ms pequeo (2%). Dado el poco tiempo que se emplea en esta tcnica -no supone un retraso en el empleo del desbrilador- y el hecho de que en una situacin de TV sin pulso es irrelevante que se desencadene otra arritmia, parece adecuado que pueda ser la primera accin en el momento de reconocer una FV/ TV.
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4. MONITORIZACIN
En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desbrilador. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o TVSP y ritmos distintos a stos.
5 . E VA L U A C I N D E L R I T M O
Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos: - FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso). - No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso. La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desbrilacin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas: RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas potencialmente reversibles.
6 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E F V / T V S P :
La desbrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La importancia de la desbrilacin lo ms precoz posible se basar: En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV. El nico tratamiento ecaz para la FV es la desbrilacin elctrica, y la posibilidad de xito de la desbrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desbrilacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV se convierte en asistolia. Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra: 1.- Se realizar desbrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del desbrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar los ritmos y el pulso. Si persiste: 2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotraqueal). 3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desbrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360 julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas. 4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho). 5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la conveniencia de realizar Cesrea. Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo y pulso.
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7 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E R I T M O S D I S T I N T O S A FV/ TVSP:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el nal de bradicardias severas. Pasos a seguir: 1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez) 2.- Valorar ritmo y pulso. 3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho) 4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conveniencia de realizar Cesrea. Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo y pulso.
Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles
- Hipoxia - Hipovolemia - Hipo / Hiperpotasemia - Hipocalcemia - Hipotermia - Acidemia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardaco - Intoxicaciones y sobredosis - Embolismo pulmonar masivo
CONCLUSIONES En un Servicio de Urgencias en el medio hospitalario (con posibilidad de un gineclogo y un neonatlogo) tras 4 minutos de RCP-A sin xito, se iniciarn maniobras de Cesrea Perimortem para que el feto sea extrado al 5 minuto y sea iniciado su Soporte Vital. El tratamiento de la PCR tendr mejor resultado cuando se inicia la RCP-B en los primeros 4 minutos y la RCP-A en los primeros 8 minutos. Durante la realizacin de la Cesrea Perimortem la RCP materna debe continuar sin interrupciones. Consideramos la Cesrea Perimortem parte de la RCP materna, ya que sta, restablece el retorno venoso, favorece el aumento del G.C contribuyendo a la resolucin del shock y PCR.
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Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C (European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
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Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C (European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support.
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CAPTULO
V
URGENCIAS EN NIAS MENORES DE 16 AOS
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EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado
EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
INTRODUCCIN Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia, un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibilidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos, buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales. Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dicultoso y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.
M O T I V O S D E C O N S U LTA Motivos de consulta en la infancia Lesiones vulvares 5. Cuerpos extraos Leucorrea 6. Hemorragia por estrogenizacin pasajera Vulvovaginitis 7. Tumores Traumatismos 8. Pubertad o pseudopubertad precoz Motivos de consulta en la adolescencia Hemorragia disfuncional Aborto en curso Tumores Enfermedades hematolgicas
1. 2. 3. 4.
Tabla 1
1. Hemorragia
2. 3. 4. 5. 6.
Pldora postcoital Prurito vulvovaginal Embarazo Dismenorrea Abuso sexual
Tabla 2
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P R E PA R A C I N D E L A PA C I E N T E Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica. En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre representa una persona de conanza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia de una enfermera cuya ayuda ser enormemente ecaz. A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar una actitud de defensa. En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica, con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportunidad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la consulta, puesto que la condencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescentes a la asistencia mdica condencial, en particular con respecto a temas como la actividad sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente y el explorador. EXPLORACIN La exploracin se realiza prcticamente de la misma manera que en la edad adulta: inspeccin de genitales externos y forma del hmen evaluacin vaginal y de la portio con posibilidad de frotis citolgico y/o bacteriolgico exploracin rectal y exploracin mamaria.
P O S I C I N D E L A PA C I E N T E En la adolescente se preere la posicin de litotoma (caderas y rodillas exionadas, nalgas al borde de la camilla y pies en los estribos). Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (gura 1) o en la mesa de exploracin (gura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (gura 3), colocando a la madre a la cabecera de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina, para la investigacin de ujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de sospecha de abuso sexual.
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Examen de la paciente infantil y adolescente
Figura 2
Figura 1
Figura 3
EXAM EN EN LA EDAD PEDITRIC A La exploracin en nias recin nacidas es sencilla y no requiere un lugar especial, consiste en la inspeccin de los genitales externos, exposicin del introito vaginal mediante separacin de los labios y en caso de duda comprobar permeabilidad del introito y vagina con una torunda. La presencia de moco en la vagina indica una comunicacin con el tero. En la regin inguinal se explora la existencia de oricios herniarios o testes inguinales. Cuando existen alteraciones intersexuales llaman la atencin por sus notables carcteristicas. En nias algo ms mayores se comenzar con la inspeccin de la vulva en busca de signos de traumatismos u otras alteraciones, se evaluar la piel en casos de sospecha de infeccin o infestacin o ante la presencia de alteraciones cutneas primarias (por ejemplo, ezcema). Se inspeccionar la forma del hmen, valorando tambin si el aspecto himenal es adecuado para la edad y si est sometido a inuencia hormonal (en el periodo de reposo hormonal, el hmen est tenso y rgido, en cambio, el hmen estrogenizado es blando y distensible). El reborde himenal se puede desdoblar para su exploracin, mediante traccin de los labios mayores lateral y dorsalmente. La evaluacin vaginal se realizar cuando exista indicacin absoluta (tabla 3), con ayuda de otra persona y con el vaginoscopio adecuado (u otro instrumento endoscpico como histerosco421
pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginoscopio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menospreciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado, que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia. Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA
Hemorragia vaginal prepuberal Flujo recidivante Flujo sanguinolento Sospecha de cuerpo extrao Sospecha de tumor ginecolgico Pubertad precoz Pseudopubertad precoz
Tabla 3
EXPLOR ACI N EN LA ADOLE S C ENC IA La adolescente debe someterse a exploracin plvica si ha tenido ya relaciones sexuales, si el test de embarazo es positivo, si tiene dolor abdominal, si tiene anemia importante o si est sangrando intensamente. Antes de efectuar la primera exploracin plvica, ser til una breve explicacin a la paciente de dicha exploracin y de las tcnicas de relajacin. Se debe animar a la paciente a la relajacin voluntaria de los msculos del introito. La exploracin comenzar con la valoracin de los signos perifricos de madurez o estados de Tanner (Tabla 4 y Figura 4). Tras la inspeccin y palpacin de genitales externos y valoracin de la forma, aspecto e inujo hormonal del hmen, se evaluar la vagina con un espculo estrecho adecuado. La palpacin de genitales internos se realiza con el dedo ndice por va vaginal y/o rectal, dependiendo de las condiciones anatmicas, y con el uso de lubricante en cantidad suciente. La exploracin termina con la palpacin glandular mamaria incluyendo axilas y fosas supraclaviculares.
Figura 4
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Examen de la paciente infantil y adolescente
Tabla 4
BIBLIOGR AFA 1. K. Morgan Mulchahey. Gynecologic Emergencies in Childhood and Adolescence. En: Guy I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 333-357. 2. David Rosen. Methods of Gynecologic Examination in the Young Patient. En: Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America: McGraw-Hill; 1998. p 283-394. 3. Isolde Wachter. La Consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf. Esser Mittag. Ginecologa Peditrica y Juvenil. Barcelona: Editores Mdicos S.A.; 2000. p. 2-24. 4. J.S. Berek. P.A. Hillard. Valoracin inicial y comunicacin. En: Ginecologa de Novak. 12 Ed. Mexico: McGraw-Hill. Interamericana; 1997. p. 3-20.
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SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

M Victoria Peral Antonio Monrobel
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SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
V U LV O VA G I N I T I S E N N I A S Y A D O L E S C E N T E S
DEFINICIN
La vulvovaginitis es una inamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo general, la vulva se inama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secundaria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual predominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas; en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto. Una secrecin mucosa cervicovaginal siolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea, puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapareciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.
FA C T O R E S D E R I E S G O
1. Anatmicos. Carencia de elementos protectores como el vello pbico o las almohadillas de los labios. Piel muy delgada en la vulva. Epitelio vaginal de escaso grosor, con bajo contenido en glucgeno, escasos lactlus y con pH neutro. Proximidad rectal. 2. Higinicos. No lavarse las manos. Higiene perineal deciente despus de orinar o de defecar. Elementos que causan irritacin en la vulva (polvo, suciedad) Cuerpo extrao. Abuso sexual. 3. Infecciones cutneas, de vas respiratorias. Tratamientos antibiticos (favorecen la proliferacin de hongos, raros antes de la pubertad). 4. Contacto ntimo, no necesariamente sexual. (trichomonas, estreptococos del grupo A, B, gonococo y virus del condiloma).
ETIOLOGA. Fase prepuberal
Antes de la menarquia hay que distinguir entre patologa infecciosa y no infecciosa.
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1. Vulvovaginitis no especcas (25-75%) Las vulvovaginitis no siempre tienen un origen infeccioso, pueden ser alrgicas o irritativas por accin de agentes fsicos o qumicos, por presencia de cuerpos extraos o por traumatismos, aunque cualquiera de estos tipos puede sobreinfectarse. Considerar la posibilidad de adhesin labial secundaria favorecida por el estado hipoestrognico propio de la infancia. 2. Vulvovaginitis especcas. (<10%) - Oxiuros. Frecuente. Enterobius vermicularis. Ascaris lumbricoides. - Por patgenos entricos. Bastante frecuente. Enterobacteriaceae, shigella - Por patgenos respiratorios. Poco frecuente. Estreptococo, haemophilus inuenzae - Hongos: cndida lbicans, poco frecuente. Asociados a antibiticos, corticoides, inmunosupresores. Excluir diabetes mellitus y deciencia de la funcin inmunitaria. - Enfermedades de transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, virus del herpes simple, trichomona vaginalis, papiloma virus humano. El HPV, por lo general lo transmite una madre infectada a su hijo durante el paso por el canal del parto. Un periodo de incubacin que abarca desde meses hasta aos, hace que la infeccin por este virus no sea un indicador able de abuso sexual en nias menores de dos aos. Tambin es factible la autoinoculacin o inoculacin de las verrugas cutneas de las personas que cuidan a las nias. En el caso de lesiones recin descubiertas, un periodo de observacin de 3 a 6 meses, se justica pues es comn que haya una remisin espontnea. 3. Otras. - Plipos, tumores. - Enfermedades sistmicas: sarampin, viruela, escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson, mononucleosis, enfermedad de Kawasaki -Enfermedades cutneas de la vulva: liquen escleroso, seborrea, psoriasis, dermatitis atrca, eccema, dermatitis de contacto -Lesiones vaginales psicosomticas. -Miscelnea: drenaje de absceso plvico, prolapso uretral, urter ectpico
E T I O L O G A . D e s p u s d e l a m e n a rq u i a
En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvovaginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.
DIAGNSTICO
1. Historia clnica. Interrogar sobre antecedentes: ingesta de frmacos, procesos infecciosos de otras localizaciones, contacto con agentes fsicos-qumicos y posible penetracin de cuerpos extraos. Los sntomas y por tanto, los motivos de consulta ms frecuentes son el picor y escozor, secundarios a una vulvitis; cuando adems hay secrecin, sta es secundaria a una vaginitis, lo que sucede raramente antes de la menarquia, como ya comentamos. Si la paciente reere sangrado, lo ms frecuente es que se trate de una vagingitis hemorrgica secundaria a la colonizacin de la vagina sobre todo por estreptococos del grupo A Beta o por shigella. Si no se identican patgenos en el cultivo o si tras el tratamiento antibitico persisten la secrecin vaginal o el sangrado, descartar cuerpo extrao.
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Sangrado vaginal y leucorrea en la paciente infantil y adolescente
2. Exploracin sistmica e inspeccin vulvoperineal: presencia de excoriaciones, eritema, edema o vesculas. Leucorrea: presencia y caractersticas de la misma en cuanto a cantidad, olor, color, consistencia. Inspeccin de ropa interior: secrecin vaginal atpica si aparece una mancha en disposicin anteroposterior, que se extiende adems a lo ancho, al menos unos dos centmetros, de color verdoso, amarillento o grisceo. Las manchas lineales anteroposteriores pero muy estrechas orientan mas bien a rastros de sudor, heces u orina. Vulvovaginitis candidisica, se caracteriza por los antecedentes de ingesta de frmacos, la presencia de leucorrea blanca grumosa, de eritema y ocasionales excoriaciones e intenso prurito. Vaginosis bacteriana, caracterizada por la leucorrea griscea maloliente sin signos cutneos asociados y antecedentes ocasionales de procesos de vas respiratorias altas. Herptica, con lesiones vesiculosas muy dolorosas y pruriginosas. Los condilomas acuminados en nias dan a la vulva un aspecto punteado rojo. 3. Tcnicas de estudio en fresco del ujo vaginal, test de aminas y medicin del pH. 4. Cultivo y exudado. Se basa en la obtencin de cultivos, tcnicas como la reaccin de polimerasas en cadenas (PCR) o la reaccin de ligasas en cadena (LCR). Tcnica de lavado. Obtencin de secreciones vaginales para estudio microbiolgico, para estudio en fresco o cultivos: con sonda vesical de goma del nmero 12, inyectar un mililitro de suero siolgico y aspirar despus el suero. Hisopos para toma de muestras humedecidos en suero siolgico.
T R ATA M I E N T O
A. Vulvitis inespecca. 1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la adecuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel. 2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos con antispticos inespeccos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera. Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros. En episodios recurrentes. 1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalosporinas durante 6-10 das. 2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicaciones al da. 3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afectacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea siolgica por accin estrognica, habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas. 4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80% de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adherencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deciente o abuso sexual). No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
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B. Vulvitis especca. 1. Oxiuros. Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa. - Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das. - Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis. 2. Estreptococo Grupo A Beta. Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la ora intestinal. -Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral. -Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral 3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche. Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d. Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d. Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d. 4. Vaginosis bacteriana. Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas. -Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das. -Postpuberal. 250 mg/12h/7d. Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d. 5. Trichomonas vaginalis. Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas. - Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das. - Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d. 6. Chlamydia trachomatis. Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos. -Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis. -Peso>45kg. 100 mg/12h/7d. Eritromicina. Va oral. -Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das. -Postpuberal 500mg/6h/7d. Ooxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d. Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan su absorcin. 1g en una sola dosis. 7. Neisseria gonorrhoerae. Eritromicina. Va oral. -Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das. -Postpuberal 500mg/6h/7d. Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No efectivas para gonococo productor de penicilinasa. Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas. -Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis. -Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis. 8. Virus del herpes simple. Aciclovir. Va oral. - Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d. - Postpuberal: 200mg/4h/7-10d. 9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin, crioterapia, lser.
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HEMORRAGIAS DE ORIGEN GINECOLGICO Todo sangrado vaginal durante la infancia (periodo de reposo hormonal) debe considerarse patolgico y ser estudiado con detenimiento. As mismo, es normal que las primeras menstruaciones sean irregulares en cuanto a su presentacin, duracin y cantidad, se debe tranquilizar a la adolescente y a su familia y evitar tratamientos innecesarios, sobre todo si son de tipo hormonal. No obstante, existen cuadros hemorrgicos importantes que llegan a ser motivo de consulta urgente
ETIOLOGA
1. Anovulacin. Es la causa ms frecuente de hemorragia uterina en la adolescencia (75%). No existe lesin orgnica o anatmica del tero. Tiene como origen una lenta maduracin del eje hipotlamo-hipso-ovrico cuya consecuencia nal es un estado de hiperestronismo, con proliferacin endometrial mantenida e hiperplasia de dicha capa. 2. Vida ms breve o ms duradera del cuerpo lteo: es relativamente rara en estas edades. En este caso la salida de sangre en forma de goteo en la fase pre y postmenstrual es una consecuencia de la alteracin de la proporcin relativa entre estrgenos y progesterona. 3. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de estrgenos exgenos, bien sea en alimentos o medicamentos. 4. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de estrgenos endgenos como son: - Quistes foliculares de ovario. Cuerpo lteo persistente (Sndrome de Halban). - Tumores de clulas de la granulosa. - Tumores extragonadales, muy raros. - Adenomas suprarrenales. - Hepatomas. 5. Otras: - Hipotiroidismo, hipertiroidismo. - Enfermedad sistmica crnica, hepatopatas graves, insuciencia renal, LES. - Ditesis hemorrgicas. Segunda causa ms frecuente de hemorragia ginecolgica en la adolescencia (19%). En muchas ocasiones los procesos trombopnicos y enfermedades de la coagulacin, como la prpura trombocitopnica idioptica, la enfermedad de Von Willebrand o diferentes alteraciones de la funcin plaquetaria hacen su primera aparicin en la edad juvenil con una hemorragia genital. - Lesiones orgnicas benignas, plipo endometrial o cervical, endometritis crnicas, miomas submucosos, endometriosis, lesiones vaginales (adenosis) - Infeccin de las vas genitales, vaginitis, cervicitis, DIU, salpingoovaritis. - Patologa gravdica: aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica - Cuerpos extraos vaginales. - Traumatismos. - Prolapso uretral. - Tumores genitales malignos, rabdomiosarcoma uterino, adenocarcinoma de clulas claras de vagina Las hemorragias de origen neoplsico son muy infrecuentes en este grupo de edad, y en caso de producirse suelen ser de comienzo insidioso y poco copiosas, lo que no justicara atencin urgente. - Yatrognicas, causadas por tratamiento anticoagulantes o antineoplsicos, aunque en el segundo supuesto son previsibles y pueden instaurarse tratamientos preventivos para evitar la menstruacin durante los periodos de tratamiento.
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DIAGNSTICO
Se basa en: Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de trastornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad sexual. Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el origen genital de la hemorragia. Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio, Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor tamao. Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Pruebas de funcin tiroidea y suprarrenal. Histeroscopia, vaginoscopia. Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser considerada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hormonal, lo que conrma el diagnstico.
T R ATA M I E N T O
El ingreso urgente se basar en el estado general de la paciente, el grado de anemia y la cuanta de la hemorragia en el momento de la consulta Tratamiento de choque. Si la Hb es inferior a 10 gr/dl, ingreso hospitalario sobre todo si la hemorragia est en fase aguda. Aunque es excepcional, puede precisar transfusin sangunea. Pautas: Estrgenos conjugados equinos, va oral 2-3 comprimidos de 1,250 mg cada 6 horas, hasta que cese o disminuya la hemorragia (habitualmente 2-3 das), continuando con el tratamiento combinado, otros 2 das, con progestgenos (progesterona natural 200mg/da, acetato de megestrol 30 mg/da o noretisterona 20 mg/da), suspendiendo los estrgenos y manteniendo los progestgenos durante 10-12 das, al cabo de los cuales, la paciente previsiblemente tendr una mestruacin. Estrgenos conjugados a dosis de 20-25 mg por va endovenosa cada cuatro horas hasta un mximo de seis dosis. Por lo comn no se necesita continuar la estrogenoterapia parenteral mas all de 24 horas. La persistencia de la metrorragia mas all de ese tiempo es indicacin de dilatacin y legrado diagnstico. Simultneamente se administrar un anticonceptivo oral fuertemente progestacional. Despus de una dosis inicial de dos tabletas se administrar una tableta cuatro veces al da, y la dosis se disminuye poco a poco en el mes siguiente. A pesar de las dosis altas, el rgimen anterior es bien tolerado y rara vez se necesitan antiemticos. Administracin oral de 0,01 mg de etinilestradiol + 2 mg de acetato de noretisterona tres veces al da durante 10 das o un anticonceptivo oral monofsico de 30-35 microg. de etinilestradiol cada 6 horas. Una vez controlado el sangrado, la hemorragia por deprivacin, que suceder tras la suspensin estrgeno-gestgena, puede diferirse realizando una disminucin progresiva de la dosis inicial (por ejemplo, descensos una gragea/da) lo que permite un periodo de tiempo suciente para la recuperacin de los valores de Hb y Hcto.
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Si el tratamiento hormonal fracasa puede utilizarse desmopresina por va iv (0,3 microg/Kg diluida en 50 ml de suero salino administrado en 15-30 minutos) repetida cada 12-24 horas. Este frmaco produce una elevacin del factor VIII y del factor de Von Willebrand por espacio de 6 horas, efecto que se reproduce con cada administracin, por lo que este tratamiento debe ser considerado especialmente en este tipo de coagulopatas.
Tratamiento diferido Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios, indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dcits hematolgicos, sino por el efecto local a nivel endometrial. Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro frmacos inhibidores de prostaglandinas y antibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no sea lo rpida ni ecaz que se esperaba. Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Administrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la administracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona 10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo). En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario menstrual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera espontnea pasados uno o dos aos.
BIBLIOGRAFA 1. Pamela F, Farrington MD. Vulvovaginitis peditrica. En: Valerie K, Logsdon-Pokorny MD. Ginecologa peditrica. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997.p.125-30. 2. Obedman M. Ginecologa de la adolescencia. Jano 13-19 Octubre 1989. Vol. XXXVII. N 879: 1386-88, 1397-404 3. Lalla JM. Ginecologa en la adolescencia. 7 das mdicos Mayo 1995; 252: 42-43. 4. Miranda P. Urgencias ginecolgicas en la nia y adolescente. Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 815-21. 5. Coll C, Ramirez A. Vulvovagintis en nias y adolescentes. 6. Escudero M. Ginecologa de la adolescencia. Documentos de consenso. S.E.G.O. Madrid: Meditex. Grupo Saned; 2000. p. 106- 115. 7. Wolf AS. Trastornos hemorrgicos en la infancia y adolescencia. Wolf AS, Mittag JE. Ginecologa peditrica y juvenil. Madrid: Edimsa; 2000. p: 90-123. 8. Snchez MD, Vilar JM. Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente. Comino R. Hemorragia uterina disfuncional. Barcelona: Prodisa S.A.; 1993. p: 135-52. 9. Cabero L. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Mediscrit; 1999.
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CAPTULO
VI
URGENCIAS GINECOLGICAS
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EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
M ngeles Virto
EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
INTROD UCCIN El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades plvicas en la mujer. La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la denicin de enfermedades ginecolgicas. Necesitamos contar con la conanza de la paciente para conseguir una correcta exploracin. Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado para cada paciente.
ANATOM A NORMAL El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente tejido broso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, dividindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis. La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud y 3 a 4 cm. de grosor. Las dimensiones tienen dependencia hormonal, as en la mujer menopasica y prepuberal es ms estrecho. La portio vaginalis est cubierta distalmente por epitelio escamoso, tpicamente color rosa plido; a la entrada del canal endocervical est el epitelio columnar. La unin entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar se denomina zona de transformacin. Fig. 1. Cervix normal
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Fig. 2. Ectopia
sta es ms visible en mujeres en edad reproductiva y est ms pronunciada en el embarazo y con el uso de estrgenos exgenos. La acentuacin de la zona de transformacin en estas circunstancias puede estar asociada a sangrado por contacto y es a menudo referido como ectopia o ectropion cervical. Debe ser recordado que esta zona de transformacin es donde los cambios displsicos comienzan en presencia del papilomavirus humano.
VARIACI ONES DE LA NORMALIDAD La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo, donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele. El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina, adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.
ENFERMED AD ES BENIGNAS DEL C ERVIX Las cervicitis pueden ser de etiologa infecciosa y no infecciosa. Las cervicitis no infecciosas pueden ser de origen qumico y mecnico. Esto puede estar causado por diafragmas, duchas, cuerpos extraos, pesarios, DIUs y tampones. La cervicitis infecciosa puede estar originada por una gran variedad de organismos como: 1. Bacterias: clamydia tracomatis, neiseria gonorree, mycobacterium tuberculosis. 2. Hongos: candida albicans y glabrata. 3. Virus: herpes simple y HPV. 4. Protozoos: tricomona vaginalis. La infeccin por neiseria gonorree y clamydia tracomatis se presentan con un exudado amarillo-verdoso. La infeccin por candida se maniesta con un exudado blanco grumoso y paredes vaginales hipermicas. Fig. 3. Tricomoniasis cervical
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Examen anormal con espculo
TUMOR ES B ENIGNOS DEL CERVIX Los plipos endocervicales son los crecimientos benignos ms frecuentes del cervix. Se encuentran ms habitualmente en mujeres multparas de entre 40 y 50 aos; la mayora son rojizos, lisos y sangran fcilmente al contacto. Su tamao vara de unos pocos milmetros a varios centmetros. Pueden manifestarse con sangrado intermenstrual o tras las relaciones sexuales, aunque muchos son asintomticos. El origen est en una respuesta a una inamacin. La degeneracin maligna es rara. Los miomas cervicales representan de un 3 a un 8% de todos los miomas. La Fig. 4. Plipo cervical mayora surgen en la porcin stmica del tero, y no pueden visualizarse en el examen con espculo. Los miomas de gran tamao pueden producir disuria, urgencia o frecuencia miccional, obstruccin uretral y dispareunia. En ocasiones un mioma pediculado puede protruir a travs del oricio cervical externo. Estas lesiones estn a menudo asociadas con ulceracin e infeccin.
LESIONES SEMEJANTES A UN TUMOR La hiperplasia micrograndular del cervix puede parecerse a plipos cervicales, y oscilan entre 1 y 2 cm. de tamao. Se maniestan con spotting postcoital o sangrado. La endometriosis aparece como uno o ms ndulos azulados o rojizos, en la portio vaginalis o en el canal endocervical; suelen medir unos pocos milmetros, pero en ocasiones llegan a formar lesiones qusticas que pueden producir sangrado vaginal anormal.
Fig. 5. Endometrosis cervical
QUIST ES
Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva; se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales, queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de dimetro. Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y ocasionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla
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espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente asintomticos. Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo dolor y complicaciones urinarias.
LESIONES P R ECANCEROSAS
CONDYLOMA. CIN I (displasia de bajo grado) CIN II (displasia moderada) CIN III (displasia severa) Carcinoma in situ
Fig. 6. Carcinoma inicial de cervix
CARCINOM A DE CERVIX El carcinoma escamoso supone de un 85 a 90% de los cnceres cervicales, mientras que un 10 a un 15% son adenocarcinomas. La mujer con carcinoma escamoso de cervix presenta sangrado vaginal anormal o spotting; frecuentemente ha pasado mucho tiempo desde su ltima citologa. El intervalo de tiempo entre displasia y cancer es de uno a diez aos. El carcinoma escamoso de cervix se presenta como una masa friable que sangra abundantemente al contacto; se aprecian capilares tortuosos y ulceracin.
Fig. 7. Carcinoma de cervix. Estadio II
BIBLIOGR AF A 1. Herbst AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemuller WM: Comprehensive Gynecology, 2d ed. St Louis: Mosby, 1992 2. Kurnan RJ: Blausteins Pathology of the Female Genital Tract, 3d ed. New York: SpringerVerlag, 1998. 3. Fluhman CF: The cerviz Uteri and its Diseases. Philadelphia: Sanders, 1961. 4. Schiffman MH: Recent progress in dening the epidemiology of human papilomavirus infection and cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst 84:394-398, 1992. 5. Piver SM: Diagnosis and management of invasive cervical carcinomas. ACOG Tech Bull December 1989; n 138
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ENFERMEDADES DE LA MAMA
Pilar Miranda M Dolores Snchez-Piedra Marta Ramrez
ENFERMEDADES DE LA MAMA
INTRODUCCIN Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo real de consulta urgente. Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente, no justicada. Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso ser beneciosa, y esto porque: En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente. Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias. Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas. Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremaremos las medidas expuestas en el prrafo anterior. En cualquiera de estas circunstancias estaremos: Beneciando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tranquilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento. Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas innecesarias. Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las molestias. Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgentes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo estaba.
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1 ) M O T I V O S D E C O N S U LTA Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama. Traumatismos Procesos Infecciosos y/o Inamatorios Dolor Secrecin por el Pezn Prurito y/o Irritacin del Pezn. Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar Complicaciones Postoperatorias Tromboebitis Procesos Dermatolgicos.
ATENCIN EN URGENCIAS
1.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PROCESO URGENTE. 2.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE MALIGNO. PREFERENTE. 3.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE BENIGNO. NORMAL. 4.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO DUDOSO. PREFERENTE.
2) H CLINICA. INSPECCIN. EXPLORACIN

H CLINICA
Constituye la primera secuencia dentro de toda evaluacin dianstico- terapetica. En el caso de la paciente que acude a urgencias por un proceso mamario, es imprescindible incidir en determinadas cuestiones: Antecedentes Familiares: oncolgicos de Mama, Ovario, Endometrio as como Colon, o Prstata, asocindose a mayor riesgo los dos primeros. Antecedentes Personales: de forma especica Menarquia, Tipo Menstrual, Ultima regla, Menopausia, y fecha del ltimo Parto si se trata de una madre lactante. H Actual: en relacin con el sntoma o motivo de consulta es importante resear el Sntoma: caractersticas del mismo, momento de aparicin, y relacin con el ciclo menstrual parto o cualquier otra circunstancia como ingesta medicamentosa (de especial inters en el caso de la secrecin por el pezn).
EXPLORACIN FISICA
Independientemente de la toma de constantes y exploracin fsica general, la exploracin especca de estos procesos incluye: Inspeccin: con la paciente sentada o en bipedestacin, los brazos exionados a nivel del codo y hacia atrs y las manos apoyadas en la cintura. Supercie: lisa, rugosa, con zonas de protrusin o depresin, edema o cualquier alteracin cutnea.
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Enfermedades de la mama
Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel supercial como del pezn. Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas. Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos exionados y las manos detrs de la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la supercie mamaria, siguiendo la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de: Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, jacin o retraccin de la piel y asociacin o no con signos de inamacin o cicatrices previas. Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo menstrual. Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso armativo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o plurioricial. Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos cidos y paralelos al trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar: tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inamatorios. Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente establecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para conrmacin diagnstica y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN
PALPACIN
EXPL. AXILAR
} } }
PACIENTE SENTADA CODOS FLEXIONADOS MANOS EN CINTURA DECBITO SUPINO BRAZOS DETRS DE LA NUCA PACIENTE SENTADA BRAZOS FLCIDOS PARALELOS AL CUERPO
OTRAS EXPLORACIONES No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos, salvo en dos casos: Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga. Puncin conrmativa diagnstica en los procesos inamatorios que se sospeche absceso.
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3 ) T R A U M AT I S M O S La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente lo que es menos frecuente.
ETIOLOGA
Accidentes de trco: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de seguridad. En estos casos es suciente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico. Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo si procede. Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no diere de las de otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior. Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.
T R ATA M I E N T O
Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe proceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa y antiinamatorios. Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura antibitica prolctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular importante, segn el origen puede valorarse la prolaxis antitetnica. En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones traumticas a posteriori.
4 ) P R O C E S O S I N F E C C I O S O S E I N F L A M AT O R I O S En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no dieren de los de otra localizacin.
ETIOLOGA
* Mastitis Puerperal o de la lactancia * Mastitis Periductal * Absceso o Infeccin post -puncin de Ndulo mamario. * Otras mastitis: Tuberculosa, Lutica y por Actinomices(Infrecuentes).
MASTITIS PUERPERAL
Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como
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bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abscesicada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, ebre y excepcionalmente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico. El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral puede asociarse a antiinamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, AmoxicilinaClavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es aconsejable retirarla.
M A S T I T I S P E R I D U C TA L
Ocasionalmente es motivo de consulta urgente, es frecuente en mujeres jvenes, fumadoras, es recidivante y es secundaria a la obstruccin de los galactforos por metaplasia escamosa. Hay autores que no la diferencian de la ectasia ductal secundaria tambin a la obstruccin galactofrica, pero propia de mujeres peri o post menopusicas y no fumadoras. Ambas cursan con obstruccin canalicular, ndulo retroareolar abscesicado, secrecin purulenta por pezn y en fases ms avanzadas stulizacin. El tratamiento de la fase aguda es similar al de la Mastitis puerperal, el drenaje urgente est indicado en caso de absceso, pero el tratamiento denitivo suele consistir en la reseccin de la zona parenquimatosa afecta, lo que se debe realizar de forma programada. Esta es una de las patologas que requiere un seguimiento lo que conlleva su orientacin a una consulta adecuada para ello.
I N F E C C I N P O S T- P U N C I N
Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas igual que el resto de las mastitis, la actuacin denitiva depender de la naturaleza del proceso subyacente.
5) DOLOR El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo si se asocia a infeccin.
ETIOLOGA
Puede ser cclico, frecuentemente premenstrual, se intensica con el roce o la compresin y no tiene un claro signicado patolgico, en su fase aguda se tratar con analgsicos o antiinamatorios si es severo y se derivar para evaluacin y tratamiento reglado. El dolor acclico es el que acompaa los cuadros inamatorios a los que ya se ha hecho referencia. Es frecuente y de ms difcil diagnstico el dolor extramamario pero referido a la mama, es el caso del dolor secundario a un proceso inamatorio condrocostal, compresivo a nivel de columna dorsal o neurtico a veces con lesiones herpticas asociadas o en fase preclnica en la que no han aparecido las lesiones. Se diagnostica por exclusin y porque si bien el rgano de referencia es la mama diere su distribucin (metmera) o su punto de mxima intensidad (condrocostal). El Tratamiento debe ser etiolgico.
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6) SECRECIN La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento denitivo en este nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin posterior. La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de: GALACTORREA: Secrecin lechosa, plurioricial, generalmente bilateral y con o sin antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estudio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema. TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y unioricial, requiere estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal. TELORRAGIA: Secrecin hemtica, unioricial, ocasionalmente asociada a ndulo retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente asociada a carcinomas inltrantes.
7) PRURITO ECZEMA DEL PEZN La aparicin de dermatitis en el pezn siempre se asocia a prurito y escozor.
ETIOLOGA
Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extremando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiolgico. Dermatitis alrgicas que no dieren de otras alergias cutneas. Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.
8) TUMORACIN MAMARIA AXILAR Generalmente descubiertos por la paciente, persona cercana o cuidador, no deben ser motivo de consulta urgente, sin embargo la alarma y angustia que generan hacen que en muchos casos sean evaluadas en los servicios de urgencia. En este caso la exploracin y la h clnica son sucientes para plantear un diagnstico clnico inicial, suciente para orientar el caso, tranquilizar a la paciente y familiares e iniciar el proceso diagnstico con la prioridad adecuada a la sospecha o no de malignidad. En un servicio de urgencia no est indicado realizar ninguna prueba diagnstica conclusiva, estas deben realizarse en la secuencia establecida segn protocolo para cada patologa. En caso de Tumoracin Axilar, se proceder de igual manera salvo en los casos de proceso inamatorio agudo a los que ya se ha hecho referencia.
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NDULO MAMARIO
PROBABLEMENTE BENIGNO
PROBABLEMENTE MALIGNO
ASIMETRA DUDOSA
} } }
LISO BORDES NETOS QUSTICO MVIL-RODADERO RUGOSO IRREGULAR BORDES MAL DEFINIDOS FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO MARCADA IRREGULAR SIN CAMBIOS CCLICOS NO SIEMPRE TRADUCCIN RX PREMENOPAUSIA
9) COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia, asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incremento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas. Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas, Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.
H E M AT O M A
Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser conservador con fro tpico y analgsicos / antiinamatorios, citando a la paciente para control evolutivo posterior.
SEROMA
No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su incidencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la cantidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa, que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un nuevo drenaje con anestesia local.
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INFECCIN - DEHISCENCIA
Infeccin: su incidencia no supera el 4 %, dependiendo de la tcnica y de la utilizacin de prolaxis antibitica. En caso de consulta se proceder igual que con cualquier otra infeccin de herida quirrgica, en casos graves puede ser necesario proceder al desbridamiento, limpieza y resutura, la cobertura antibitica est indicada en la mayora de los casos. Linfedema: rara vez es de aparicin precoz, ni motivo de consulta urgente, solo requiere tratamiento inmediato si se asocia a erisipela. En caso de aparicin tarda tras una evolucin normal conviene derivar a la paciente a la consulta pertinente para evaluacin completa ya que no excepcionalmente un linfedema tardo es el primer signo de recidiva locoregional de la neoplasia tratada previamente.
10) TROMBOFLEBITIS La tromboebitis supercial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mondor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia. Se maniesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la supercie mamaria. Se trata con brinolticos tpicos y antiinamatorios.
1 1 ) P R O C E S O S D E R M AT O L G I C O S La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes sebaceos entre otras.
C R I T E R I O S D E I N G R E S O Y D E R I VA C I N
INGRESO: Hematoma susceptible de drenaje quirrgico. Absceso. Dehiscencia o Infeccin de Cicatriz susceptible de desbridamiento y resutura. Herida Inciso Contusa que requiere intervencin.
DERIVACIN PARA CONTROL EVOLUTIVO DE PROCESO TRATADO: Hematoma susceptible de tratamiento conservador. Mastitis parenquimatosa tratada. Seroma Traumatismo sometido a tratamiento conservador Dermatitis o Eczema de pezn tratados. Herpes Zoster - Forunculosis E. Mondor Mastalgia de causa Extramamaria (Metamrica o no)
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DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNSTICO TERAPETICO CON CARCTER PREFERENTE: Ndulo Mamario sospechoso de Neoplasia Asimetria palpable sin cambios o mejora ciclica Telorragia - E. Paget (Eczema de pezn sospechoso de malignidad)
DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPETICO CON CARCTER NORMAL: Ndulo Mamario no Sospechoso de Malignidad Telorrea Galactorrea Mastitis Periductal o Ectasia Ductal Mastodnia
En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea de inuencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcionndola los informes oportunos.
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SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

Elena Martn Hidalgo
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SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
INTRODUCCIN
El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica asociada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica controlada. Se trata de una respuesta suprasiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin exgena de hormona gonadotrca corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin, apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde, durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo produccin endgena de HCG. Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotronas exgenas o durante la estimulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimulados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a adenomas secretores de gonadotronas, o generados solamente por el efecto are del anlogo de la GnRH. La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la disparidad de los criterios de identicacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los distintos trabajos.
F I S I O PAT O L O G A Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG provoca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibinas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos: - Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasudacin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.
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Esta prdida de uido y proteinas hacia el tercer espacio genera hemoconcentracin e hipovolemia provocando una coagulabilidad incrementada y una perfusin renal disminuida y, en casos graves, una insuciencia renal funcional.
CLNICA La sintomatologa inicial se maniesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin endgena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttulos, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin. La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo. En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 semanas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones. En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son: - Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por la modicacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de aborto. - Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes. - Ascitis a tensin - Derrame pericrdico - Fenmenos tromboemblicos - Fracaso renal agudo - Disfuncin heptica - Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
E S TA D I A J E Las consecuencias clnicas, ecogrcas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasicaciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y severo) con 5 grados de severidad. Se consideran especcamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea), el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrca y clnica, adems de las posibles complicaciones descritas anteriormente. El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o inseminacin.
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Sndrome de hiperestimulacin ovrica
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA (GOLAN Y COLS., 1989)
La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores, dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico deniendo, este ltimo, el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que precisan una actuacin inmediata: Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico Hematocrito > 55% Leucocitosis > 25000 Oligoanuria con fracaso renal Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min Fenmenos tromboemblicos Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
MANEJO DIAGNSTICO-TERAPEUTICO El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identicarlo y clasicarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad progresiva.
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Lo primero que se ha de decidir es si es necesario el ingreso hospitalario o slo el manejo ambulatorio y, en este sentido, podemos resumir que el grado 1 no requiere ingreso hospitalario, en los grados 2 y 3 la hospitalizacin es opcional y depende del juicio del clnico y en los grados 4 y 5 el ingreso es obligatorio al ser potencialmente letal.
GRADO 1
Son la mayora de los casos de SHO y responden con medidas sintomticas: - Evitar el esfuerzo fsico y los ejercicios violentos - Adecuada hidratacin con bebidas isotnicas, con una ingestin de al menos 1 litro de lquido al da - Analgesia, si precisa, para disminuir el malestar abdominal
GRADOS 2 y 3
Requiere observacin ambulatoria que debe incluir: - Examen clnico completo para determinar la afectacin general: tensin arterial, ventilacin pulmonar, signos de irritacin peritoneal, permetro abdominal, peso. - Monitorizacin analtica: hematocrito, coagulacin, iones, proteinemia, funcin renal (urea, creatinina), funcin heptica (transaminasas) - Monitorizacin ecogrca - -HCG con el n de diagnosticar precozmente un posible embarazo. Es posible detectar cifras de -HCG por encima de 5 mU a los 10-12 das postimplantacin Estas pacientes deben mantener una pauta de actividad fsica ligera y evitar las relaciones sexuales por el riesgo de torsin ovrica o ruptura hemorrgica de los quistes. El reposo estricto en cama est injusticado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la deplecin de volumen puede ver potenciada su predisposicin a fenmenos tromboemblicos. El alivio sintomtico de los analgsicos o antiemticos puede colaborar en la mejora clnica. Los criterios de ingreso hospitalario son: - Naseas o dolor abdominal que creen intolerancia a la comida o a lquidos - Vmitos o diarrea en las 48 horas tras la inyeccin de HCG (es signicativamente ominoso por el potencial de evolucin a enfermedad severa) - Hipotensin arterial en relacin a la tensin arterial de base de la paciente u otros signos o sntomas de hipotensin - Disminucin de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares (lo que indicara ya un grado 4 de enfermedad) - Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis - Signos peritoneales, que indicaran tambin grado 4 de la enfermedad - Hematocrito > 45%, natremia < 135 mEq/l, potasemia > 5 mEq/l o creatinina srica > 1.2 mg/dl - Presencia por ecografa de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada por la paciente
GRADO 4 y 5
La paciente debe ser hospitalizada y debe considerarse siempre la posibilidad de aparicin de complicaciones multisistmicas por lo que, adems de una evaluacin clnica diaria y una determinacin de las constantes vitales y del balance hdrico cada 4 horas, se realizar una monitori460
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
zacin diaria de hemoglobina, hematocrito y leucocitos (indican el grado de hemoconcentracin y viscosidad sangunea) y electrolitos (se producen cambios rpidos en los niveles de sodio y potasio, debido al aumento de la permeabilidadad vascular). Otros estudios que se realizarn al ingreso y se repetirn dependiendo de la evolucin clnica son: proteinemia, coagulacin, transaminasas, aclaramiento de creatinina, radiografa de trax y ecografa abdominal. El enfoque teraputico debe orientarse hacia la mejora del estado general de la paciente y a evitar las complicaciones propias de la deshidratacin por acumulacin de lquido en un tercer espacio por lo que habr de establecerse un plan triple que consistir en:
FLUIDOTERAPIA
Es conveniente hidratar adecuadamente a la paciente mediante un tratamiento inicial con 1 litro de suero salino intravenoso a pasar en una hora. Se evaluar la diuresis en la hora siguiente y se denir la pauta a seguir en funcin de ella (normal > 50 ml/h), con determinacin de la excrecin urinaria cada 4 horas y del hematocrito a las 4 horas del inicio de la hidratacin. Si no hay respuesta, debemos acudir a un rgimen hiperosmolar, con expansores del plasma. La albmina humana, en dosis de 50-100 g IV, repetida cada 2-12 horas suele ser suciente para recuperar la diuresis o, al menos, se lleva el hematocrito al 36-38%. Si con ese hematocrito no hay diuresis, es necesario el uso de diurticos que garanticen la eliminacin urinaria en casos de insuciencia prerrenal, como la furosemida en emboladas de 20 mg IV o infusin continua de 40-60 mg/h. Siempre debe corregirse primero el hematocrito antes de recurrir a la furosemida, debido a los riesgos de tromboembolia y de hipotensin. Una vez reanudada la diuresis, parece conveniente reducir la ingestin de lquidos para que se elimine el lquido acumulado en el tercer espacio, sin que esto suponga una restriccin total que lleve nuevamente a una deshidratacin.
TROMBOPROFILAXIS
La causa ms importante de mortalidad y de aparicin de secuelas en los sndromes graves son las complicaciones tromboemblicas, teniendo presente que los sitios de presentacin de sta son atpicos y frecuentemente arteriales. Las medidas para evitar el tromboembolismo comprenden: - Uso de vendas elsticas de presin ascendente o manguito de compresin neumtica intermitente en miembros inferiores - Heparina a dosis prolctica (5000 UI/12 horas, por va subcutnea) o heparinas de bajo peso molecular - Movilizacin precoz, evitando posiciones sedentarias prolongadas
MANEJO DE LA ASCITIS
Con la uidoterapia antes expuesta, se trata de parar o revertir el proceso de acumulacin de ascitis o, al menos, que ste sea mnimo. La paracentesis estar indicada en las siguientes situaciones: - Intolerancia al lquido abdominal, con dolor, insomnio, etc - Ascitis a tensin, en la que se demuestra lquido acumulado en goteras parietoclicas y en el ngulo subfrnico - Dicultad respiratoria, detectada por la intolerancia a la posicin de decbito supino - Hemoconcentracin o afeccin renal que no responden al tratamiento mdico o hdrico
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La paracentesis se realizar bajo control ecogrco y por va abdominal o vaginal (utilizando el mismo aparataje que para la recuperacin ovocitaria). Mientras la estabilidad hemodinmica no se afecte, no hay por qu limitar la cantidad de uido a retirar, no siendo raro extraer 3 o ms litros en algunas ocasiones y se debe advertir siempre a la paciente de la posibilidad de que deba repetirse el proceso en caso de reacumulacin de lquido asctico. El tratamiento intrahospitalario es multidisciplinar y el gineclogo debe ser apoyado por el nefrlogo, el internista, el neumlogo y la Unidad de Cuidados Intensivos. Sern criterios de ingreso en UCI: - Insuciencia renal que no responde a los tratamientos expuestos: requiere el uso de dopamina cuya monitorizacin precisa un catter de PVC - Fenmeno tromboemblico: requiere tratamiento anticoagulante agresivo - Sndrome de dicultad respiratoria (SDRA): requiere ventilacin asistida La interrupcin del embarazo slo se considerar para evitar la muerte de la paciente o el desarrollo de secuelas irreversibles.
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AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez Alejandra Carazo Elena Martn
AGRESIN SEXUAL
INTRODUCCIN Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica de la vctima del agresor,....
OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL
RESPOSABILIDAD MEDICA-ASISTENCIAL:(previo consentimiento de la paciente) Tratamiento de las heridas fsicas. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Prevencin de gestacin no deseada. Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos. RESPONSABILIDAD LEGAL-FORENSE: Realizar historia clnica detallada. Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense.
Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual rerindose slo a aquellos casos en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL Siempre que sea posible es aconsejable realizar la exploracin en presencia de un mdico forense para evitar exploraciones repetitivas e innecesarias que puedan perjudicar a la posible vctima. La primera actuacin en urgencias ser discriminar si se est ante una situacin de urgencia o no, en cuyo caso no se debe diferir y debemos intervenir donde sera aconsejable la presencia de mdico-forense, facultativo especialista en ginecologa y enfermera evitando siempre emitir opiniones o juicios de valor de la paciente.
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CRITERIOS DE INCLUSION DE ATENCION EN URGENCIAS EN AGRESIONES SEXUALES
Agresin reciente (menos de 72 horas) Abuso crnico en el que la ltima agresin ocurri hace menos de 72 horas. Presencia de sntomas de aparicin reciente que haga sospechar la existencia de abusos. Riesgos de prdida de pruebas. Necesidad de proteccin urgente de la vctima. Necesidad de tratamiento urgente (fsico psquico).
Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasicar como crnico y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modicados, por el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.
SECUENCIA DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL

HISTORIA CLNICA
Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos: Quin, cuando y donde se produce la agresin?. Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido. Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?. Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo. La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?. Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin? Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes. Ultima relacin sexual consentida. Contraindicaciones a anticonceptivos. Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos. Uso de alcohol y/o drogas.
EXPLORACIN FSICA
Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente, con personal femenino que no sea identicado por la paciente como posible agresor, explicando con palabras sencillas y claras la actuacin mdica a seguir. Medida de las constantes vitales y evaluacin del nivel de conciencia de la paciente deben ser prioritarios en la actuacin en el servicio de urgencias. Se debe resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms descriptivo posible, prestando especial atencin sobre las seales de violencia, sobre todo, en rea genital, cara, boca, manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas, y a ser posible con soporte fotogrco. Colposcopia puede ser til para la identicacin de pequeas lesiones, as como, la tincin de azul de toluidina y lavado con cido actico. Especuloscopia vlida para la inspeccin de cervix y pared vaginal siendo el nico lubricante permitido el suero salino siolgico.
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Agresin sexual
RECOGIDA DE MUESTRAS
Se deben recoger muestras de distintos tipos previa informacin a la paciente de la cual requerimos su mxima colaboracin para su obtencin. Es de sealar que el objetivo principal es atender a la paciente sin crear mayores traumas; una vez explicado el objetivo de la exploracin suele colaborar en mayor medida. Todas las muestras deben ser debidamente identicadas, mantenidas en recipientes para su correcto traslado y entregadas en el Juzgado de Guardia previo recibo. Las muestras a recoger son: Muestras de exudado microbiolgico para deteccin de enfermedades de transmisin sexual (principalmente gonococo y chlamydia ) tanto en la asistencia en urgencias como en la consulta de ginecologa posterior. Muestras de evidencias fsicas del posible agresor: pelo pbico, semen, sangre saliva, piel y bras textiles. La lmpara de Wood puede ser til a la hora de identicar manchas de semen. Raspado inferior de las uas para recoger posibles restos de piel. Si hubo penetracin oral reciente recogida de saliva que un alto porcentaje de casos nos permite identicar el grupo sanguneo y material para identicar DNA. Muestras de sangre de la persona agredida para serologa de virus hepatitis B, virus de la inmunodeciencia humana y slis. Tambin B-HCG srica si est disponible.
INFORME ASISTENCIAL
El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presencia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe quedar claro si la posible vctima identica a su agresor describiendo de forma detallada los rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo se limitar a un informe de asistencia.
D E S T I N O F I N A L D E L A PA C I E N T E
En algunos casos se debe ingresar la paciente cuando: Requiera cuidados hospitalarios postratamiento. Tratamiento psicolgico La realizacin de exploracin bajo anestesia. Necesidad de estudios posteriores. Demanda de la paciente. Necesidad de asegurar la proteccin de la vctima.
COMUNICACIN A LAS AUTORIDADES
Cuando la vctima requiera proteccin inmediata y no sea necesario til el ingreso, es obligado ponerse en contacto con el organismo encargado de la proteccin infantil, solicitando la custodia y proteccin del menor. Aunque la solicitud se puede realizar por va telefnica, siempre se debe de acompaar, de un informe por escrito, dirigido al Juzgado de Guardia.
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T R ATA M I E N T O
TERAPIA INICIAL Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis B,C y VIH. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la prolaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inamatoria plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS
GONOCOCO: Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica. CHLAMYDIA: Azitromicina 1 gr. v.o. dosis nica Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das v.o. G. VAGINALIS o TRICOMONA: Metronidazol 2 gramos v.o. dosis nica.
CONTRACEPCIN DE EMERGENCIA POSTCOITAL. La contracepcin en casos de menos de 72 horas desde la relacin debe ser ofertada siendo distintas las pautas utilizadas en virtud de su ecacia, con alrededor de un 75-80% en caso de la utilizacin de la clsica pauta de Yuzpe y ligeramente superior en el caso del Levonorgestrel.
CONTRACEPCIN POSTCOITAL
Levonorgestrel 0.75mg repetidos a las 12 horas. Pauta de Yuzpe: Etinil-estradiol 100ug ms 0.5 mg de levonorgestrel repetido ambos a las 12 horas.
PROFILAXIS DE HEPATITIS B El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.
PROFILAXIS DEL VHB
EXPOSICION EN MUJER NO INMUNIZADA: Vacuna:20 ug i.m. ( 0,1 y 6meses). Gammaglobulina: 0.06ml/Kg i.m. EXPOSICION EN MUJER INMUNIZADA: No precisa tratamiento.
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Agresin sexual
PROFILAXIS DE HIV No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo, incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones ulcerativas.
TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV
150 mg de AZT ms 300mg de 3TC administrado cada 12 horas durante 4 semanas en las exposiciones de menos de 72 horas desde la agresin. La adicin de inhibidor de la proteasa debe ser valorada en exposiciones de alto riesgo.
CUIDADOS PSICOSOCIALES
Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronunciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias, siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.
A G R E S I O N S E X U A L E N PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
INTRODUCCIN
El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concienciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nuestro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclusiones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser llamado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden entrar en controversia en estos casos, el secreto de condencialidad mdico-paciente, el conocimiento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de exploracin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio mdico.
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A G R E S I O N E S S E X U A L E S E N L A S PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en menores que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbalmente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin, si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez de guardia para la exploracin. Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresivamente ms dicultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de vagina sin espculo mediante una torunda na a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin tras lavado con catter no de la secreciones vaginales
E X A M E N C L N I C O D E PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tratamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o posteriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin. Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior admisin a juicio.
M A N E J O D E L A S L E S I O N E S G E N I TA L E S
Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco frecuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modicar en gran medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes con escasos niveles de estrgenos).
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Agresin sexual
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METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa Manuel Tasende Enrique Iglesias
METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
INTRODUCCIN Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pases occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento nal es la histerectoma, que supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sistmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse siempre la gestacin como origen del sangrado. En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Atencin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.
DEFINICIN
En primer lugar deniremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40 das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das. En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto al ciclo menstrual se denen con diferentes trminos: Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo menstrual. Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo.
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Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das. Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das. Sangrado Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales. En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para denir, segn la presentacin del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con intervalos irregulares. Aunque debe tenerse en cuenta que sta nomenclatura no es unnimemente admitida
ETIOPATOGENIA. CAUSAS DE METRORRAGIA
Fig. 33.1. Causas de metrorragia en urgencias
ORGNICAS Vulva: Vagina: Cervix: Utero: Erosiones, Infeccin, Traumatismos, Atroa, Endometriosis, Tumores. Erosiones, Infeccin. Traumatismos. Cuerpos extraos. Atroa. Tumores Ectopia. Plipos Endocervicales. Colpitis. Prolapso Uterino (erosin). Plipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales. Dispositivo Intrauterino. Endometritis. Adenomiosis. Atroa Endometrial. Cncer de Endometrio. Sarcoma de Utero. Ovario: Tumores funcionantes del ovario: Tumor de clulas de la granulosa Tumores de la Teca. Extraginecolgicas: Recto y Uretra: Traumatismos, Infeccin y tumores.
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Metrorragia en la edad adulta
SISTMICAS Administracin de Frmacos: Hormonas Esteroideas: Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal). Terapia Hormonal Sustitutiva. DIU de Levonorgestrel. Implante subdrmico de Levonorgestrel. Anticoagulantes. Citostticos. Hepticas: Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin. Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del dcit del Factor XI. Sndrome de Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica. Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria. Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH. Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Trastornos de la Prolactina. Enfermedad suprarrenal: Cushing. Renales: Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos. Obesidad: Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar anovulacin.
HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Se dene como hemorragia anormal la que procede de tero en ausencia de patologa orgnica y de gestacin. Se caracterizan por ser irregulares, sin relacin con el ciclo menstrual. El origen de la produccin de la HUD es, en muchos casos, difcil de identicar. Se puede producir por causas endocrinas y tambin por factores locales uterinos. Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteracin del eje Hipotlamo-HipsisOvario, que provoca una secrecin anmala de los esteroides ovricos. La hemorragia se puede producir por: Deprivacin, supresin disminucin brusca de la accin de las hormonas ovricas sobre el endometrio provocando su descamacin. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la menstruacin, pero puede ocurrir de forma anmala y ser causa de HUD. Disrrupcin, es el mecanismo ms frecuente en las HUD. Se produce por la accin mantenida durante largo tiempo, de las hormonas ovricas sobre el endometrio, originando una proliferacin anormal con una descamacin no completa y provocando una transformacin endometrial asincrnica, que se traduce en sangrados anmalos, irregulares y de intensidad variable. Factores Uterinos: Existen mecanismos locales relacionados con la alteracin entre el tono vascular uterino, la hemostasia y la regeneracin del endometrio, que pueden ser el origen de hemorragia. Se ha comprobado que en las HUD hay una alteracin entre la sntesis de prostaglandinas, con disminucin de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la vasoconstriccin e inhibe la agregacin plaquetaria y el incremento de la prostaglandina E2 y la prostaciclina. Esto prolonga477
ra la vasodilatacin con aumento del ujo de sangrado. Tambin se ha demostrado un aumento de la actividad brinoltica en pacientes con HUD. Los factores vasculares parece que tienen una importante implicacin, ya que segn demostraron Hurskainer R. y cols, 1999, las mujeres con un menor ndice de pulsatilidad de la arteria uterina presentan ms hemorragia. Asi mismo, las endotelinas presentes en la basal endometrial, actan como vasoconstrictores endometriales y estn implicadas en su proliferacin, modicando el ujo sanguneo uterino. Las anomalas de la angiognesis, junto con la proliferacin endometrial, pueden dar lugar a una alteracin de la hemostasia que favorece la hemorragia. A efectos clnicos las HUD se clasican en: 1. Con Ciclos Ovulatorios: Son menos frecuentes, 15 % de las HUD. Se maniestan en la mujer madura, entre los 20 y 35 aos. 2. Con Ciclos Anovulatorios: Son las ms frecuentes HUD y se maniestan fundamentalmente en los periodos prximos al inicio y cese de la funcin ovarica, en la pubertad y en la perimenopausia.
1. HUD CON OVULACIN
Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen manifestarse de forma cclica. Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias. Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se maniesta como una hemorragia menstrual prolongada. Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se maniesta con hipermenorreas y sangrados postmenstruales. Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuciente, se acortar el ciclo y dar lugar a un endometrio escasamente transformado, que se maniesta como un sangrado premenstrual. Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endometrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado menstrual muy prolongado. En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias uterinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son: Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de implantacin, enfermedad trofoblstica... Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos endometriales debidos a aumento de la supercie endometrial, alteracin de la contractilidad y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio. Otras patologas ya reseadas en la clasicacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y sistmicas.
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2. HUD CON ANOVULACIN
Son de carcter irregular en ritmo e intensidad. Se maniestan en las edades ms proclives para el fallo del eje hipotlamo-hiposario-ovario, la adolescencia y la perimenopausia. Esta alteracin, principalmente neuroendocrina en las adolescentes y por fallo de la funcin ovrica en la perimenopausia, impide la ovulacin. No se desarrolla un folculo maduro ni el posterior cuerpo lteo, ni se atresian el resto de los folculos, por lo que existen varios folculos en aparente desarrollo y con carcter funcionante. Son las HUD ms frecuentes y su origen es el estmulo mantenido de los estrgenos sobre el endometrio, sin oposicin de la accin secretora de la progesterona. No es preciso que existan habitualmente niveles elevados de estrgenos, pero la accin de estos, de forma constante, produce un crecimiento excesivo de las glndulas endometriales, sin el soporte adecuado de tejido conectivo. Clnicamente se maniestan como un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de amenorrea de 6-8 semanas. Histolgicamente, la proliferacin endometrial mantenida, puede evolucionar desde una hiperplasia endometrial simple a una hiperplasia endometrial con atpias y al carcinoma de endometrio, sobre todo en pacientes perimenopusicas. En las pacientes con HUD, hay que evaluar posible signos y patologas sistmicas que originen cuadros de anovulacin y/o trastornos del metabolismo de los estrgenos, como por ejemplo: Cambios bruscos de peso corporal, dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina mayor cantidad de estrgenos circulantes, situaciones de estrs y ansiedad, ingesta de psicofrmacos. Patologa endocrina: Hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, hiperandrogenismo (SOP), enfermedad suprarrenal, Cushing. Administracin exgena de hormonas esteroideas: Anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos, DIU e implantes subdrmicos de levonorgestrel, anticonceptivos con gestgenos continuos. Alteraciones graves de la funcin renal y heptica que producen un incremento de los niveles de estrgenos libres y de los factores de la coagulacin.
METRORRAGIA POSTMENOPUSICA
Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotronas elevadas. Puede ser de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico. De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos. Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial simple compleja, con sin atipias, atroa endometrial, cncer de endometrio y de origen extracavitario, plipos endocervicales, atroa de cervix y vagina, erosiones por prolapso uterino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares....
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Fig. 32. Algoritmo Diagnstico
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DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2 Los datos que debemos obtener se describen a continuacin: Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin (aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstruales. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs (tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica. Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, ebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal). Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad, aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frmacos... Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea, heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos... Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorragias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores. Antecedentes de ciruga previa, reciente no. Antecedentes de alergias conocidas a frmacos. Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.
EXAMEN FSICO
1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada y resto de pruebas diagnsticas. 2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas... 3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal, presencia de masas, ascitis... 4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser: Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina, determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas. Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identicar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hematolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos complementarios.
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MT OD OS D I A G N ST I C O S
LABORATORIO: Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria orientara en casos de infeccin acompaante. Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa acompaante. En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de conrmar gestacin y, si el estudio ecogrco no es concluyente, se deben repetir las determinaciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un aborto intrauterino un embarazo ectpico. Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para conrmar la etiologa del proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la HUD. ESTUDIO ECOGRFICO: La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn los hallazgos encontrados. Hay que valorar: 1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos. 2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no excluye el diagnstico) 3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una mejor visualizacin endocavitaria.
Figura 33-3. Imagen Ecogrca de Plipo Endometrial
Figura 33-4. Imagen Ecogrca de Endometrio engrosado. Sugestivo de hiperplasia
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4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engrosado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es no, se beneciar de un tratamiento con estrgenos. 5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin. 6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes, su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio Doppler. La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la presencia de sangre conrma la existencia de hemoperitoneo. BIOPSIA: Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva, vagina, cervix. Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endometrio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar, enclavar, etc.). Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrco, ya que la manipulacin intracavitaria nos modicar la imagen ecogrca. La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obtencin de la muestra se puede realizar de diferentes formas: 1. Cnula de aspiracin (exible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada, debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello complementarse siempre con estudio ecogrco previo. 2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que para la cnula de Cournier. 3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria. Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre). Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario. La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identicadas para el estudio anatomopatolgico. HISTEROSCOPIA: Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina. La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y ujo continuo, se realiza de forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio (qustico, adelgazado, atrco...).
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La realizacin de biopsia dirigida es la tcnica que mayor sensibilidad ofrece para el diagnstico de plipos endometriales y miomas submucosos (situacin, tipo de insercin, pediculado no, nmero, tamao, etc.), pudiendo adems ser extirpados en el mismo acto de la histeroscopia diagnstica, plipos endometriales de pequeo tamao, para su posterior estudio histolgico. Su Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por Histeroscopia Quirrgica) utilidad se debe a que es posible, aunque no frecuente, la existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos, estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justica su exresis. Si el tamao el tipo de insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirrgica mediante electrorreseccin. Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sospechosas para estudio histolgico. Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibilidad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endometrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia quirrgica posterior. En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas, habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas en tres conclusiones: 1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms ecaz para complementar la anamnesis y la exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala. 2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como complemento al estudio ecogrco. 3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si se precisa, resulta ms ecaz que el legrado con anestesia general.
TRATAMI ENT O Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico. Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.
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M E T R O R R A G I A S E N PAT O L O G A S S I S T M I C A S A C O M PA A N T E S
Hematolgicas. Hepticas. Renales. Endocrinopatas. Precisarn tratamiento especco de las patologas subyacentes, pero para el control de la metrorragia aguda, a corto y medio plazo, se tratarn como una HUD con ciclos ovulatorios anovulatorios, con las pautas que se describen en ese apartado.
M E T R O R R A G I A S D E O R I G E N YAT R O G N I C O
Se deber eliminar corregir la causa. En el caso de ingesta de ACOs, posiblemente necesite cambiar la dosis a un preparado con mayor contenido estrognico. Para el cese de la metrorragia, que generalmente no suele ser abundante sino que se trata de un spotting, ser suciente con aumentar a 2 3 comp./da, durante 5 das, con el mismo anovulatorio y despus iniciar el siguiente ciclo con uno de dosis ms alta. Si la causa fuera un DIU de cobre, habr que retirarlo y plantear un cambio de mtodo anticonceptivo la posibilidad implantar posteriormente, en consulta, un DIU liberador de levonorgestrel.
METRORRAGIA POR PATOLOGA GINECOLGICA ORGNICA Y HUD

1. METRORRAGIAS QUE NO PRECISAN INGRESO
Se podrn realizar tratamientos en la urgencia hospitalaria: Lesiones del tracto genital inferior: Exresis de plipos endocervicales, tratamiento hemosttico local, electrocoagulacin. Siempre que sea posible se debe obtener, con pinza de biopsia con la reseccin de la lesin, en el mismo acto del tratamiento local, una muestra para estudio histlogico posterior. Histeroscopia diagnstica-terpeutica, que no precisa anestesia general, como reseccin de pequeos plipos endometriales, biopsia dirigida de lesiones endometriales... Para el control de la hemorragia en stas patologas ser necesario aadir tratamiento mdico posterior hormonal y/o no hormonal (antibrinolticos, inhibidores de las PG). En los casos de patologa orgnica que precisen tratamiento quirrgico posterior, se instaurar tratamiento para la hemorragia aguda y se indicar el seguimiento y tratamiento especco (quirrgico mdico) en cada caso: ciruga histeroscpica, ablacin endometrial, polipectoma, miomectoma, embolizacin del mioma, laparoscopia, anexectoma, histerectoma. Cuadros infecciosos, como vaginitis, cervicitis, endometritis, EIP, en fase no aguda, que puede acompaar a la metrorragia, se instaurar el tratamiento especco local y/o general. Tratamiento mdico: Si la hemorragia no es amenazante por no ser muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodinmica, se puede iniciar el tratamiento con un preparado estrgeno-progestgeno tipo anovulatorios, comenzando con dosis altas, para reducirlas posteriormente de forma progresiva: Comenzar con 4 comp./da de un preparado tipo anovulatorio monofsico de dosis mediaalta durante 2 das, para continuar posteriormente con 3comp/da durante 2 das y 2comp/da durante otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se completar con un nuevo envase completo a dosis de 1 comp/24h. Posteriormente se instaura un tratamiento a corto-medio plazo (se describe mas adelante), dependiendo de la edad, tipo de ciclo (ovulatorio no), etc.
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2 . M E T R O R R A G I A S Q U E P R E C I S A N I N G R E S O H O S P I TA L A R I O
Son causa de indicacin de ingreso hospitalario, entre otras: HUD aguda muy abundante. Hemoglobina < 9 g/L. Signos de hipovolemia, hipotensin, taquicardia. Sospecha de coagulopatas, sobre todo en adolescentes. Adems de tratar su proceso de base, se acompaar de tratamiento hormonal como en una HUD con ciclos ovulatorios. Sangrados asociados a patologa de la gestacin: Aborto intrauterino ectpico, restos ovulares, se instaurarn controles y tratamiento especco en cada caso. Patologa orgnica uterina que precisa tratamiento quirrgico urgente, mioma submucoso plipo endometrial que protuye por cervix intracavitarios que originan un sangrado profuso. Proceso sptico en fase aguda, ebre, alteracin de la formula leucocitaria. Se instaurar terapia especca con antibioticoterapia IV. En caso de sospecha de neoplasia ginecolgica maligna, se agilizarn las pruebas necesarias para instaurar el tratamiento mdico-quirrgico especco. El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, a n de lograr estabilizar hemodinamicamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, iones, transfusin si precisa, etc. Simultneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo ser detener la hemorragia, mediante tratamiento mdico quirrgico especco en cada caso. Tratamiento mdico de la HUD aguda: Independientemente de su etiologa ovulatoria anovulatoria, el tratamiento ser hormonal. Si el sangrado es de varios das de duracin, probablemente el endometrio sea muy escaso, y se precise de la accin de los estrgenos para proliferar el endometrio, crear receptores de progesterona y beneciarse de su accin hemosttica. Se administrarn por va IV estrgenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h, durante las primeras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivacin, se contina por va oral con un preparado de estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, durante 12-15 das. Posteriormente se instaurar un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiologa, ciclos ovuladores anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos gensicos, contraindicaciones por patologa concomitante y preferencia de la paciente. Tratamiento Quirrgico de la Metrorragia aguda: Si la hemorragia es muy intensa y aguda no cede al tratamiento mdico, la indicacin es: 1. Legrado uterino completo, con dilatacin y anestesia general. Es ecaz para detener la hemorragia aguda y nos servir para hacer el estudio anatomopatolgico. Tiene el inconveniente de que no es un mtodo ecaz, en el caso de los plipos endometriales y miomas submucosos. Cuando la hemorragia es muy severa, se puede aplicar una sonda de Foley intracavitaria con globo de 30ml, que sirve de taponamiento. 2. Histeroscopia quirrgica diagnstica-teraputica de urgencia, en caso de hemorragias agudas severas, contribuye de forma ms ecaz en el diagnstico y tratamiento que el legrado uterino clsico. Se utilizan resectoscopios con vainas de alto ujo (26-28 french) que permiten un lavado de la cavidad que facilita la visualizacin endouterina y posibilita el diagnstico y tratamiento en procesos como polipectomias, miomectomias y resecciones endometriales en el mismo acto quirrgico. 3. Embolizacin de las arterias uterinas en situaciones de emergencia, si el centro dispone de Radiologa Intervencionista.
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3 . T R ATA M I E N T O D E L A H U D A C O R T O Y M E D I O P L A Z O
Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mantenimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas pacientes suelen presentar. Tratamiento de la mujer en edad reproductiva: Si precisa anticoncepcin: Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres menores de 35 aos Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atroa endometrial. Su ecacia en la reduccin del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que previamente utilizaban DIU con carga de cobre. Si no precisa anticoncepcin: Antibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha comprobado que, entre otros factores, existe una actividad brinoltica aumentada y un aumento en la sntesis de prostaglandinas. Como agente antibrinoltico, el que mayor ecacia ha demostrado es el cido tranexmico, con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de 500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms ecaz que los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efectos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma edad. Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinamatorios no esteroideos (AINES), siendo el ms ecaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la menstruacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglandina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en un 20-30%. No tienen efecto signicativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con anovulacin. Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los casos (Prentice A.1999). Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente. Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regulan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de 1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.
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Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado su inecacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento de la hemorragia aguda. Sin embargo son ecaces cuando se utilizan a largo plazo y con un tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endometrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la Hiperplasia simple de endometrio sin atpia. Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral, Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy ecaz como tratamiento, aunque no precise anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anteriores. Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia: En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramurales, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocarcinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad de patologas severas. En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios, mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de gestgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica. Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias: En perimenopausia: Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal 200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histolgico control. Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos. En postmenopausia: Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la perimenopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se realizar el nuevo estudio histolgico. Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporalmente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM, pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM. Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumentaremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin va vaginal.
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Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporalmente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno y en ocasiones cambiando la va de administracin. 4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO Si la respuesta al tratamiento mdico no es ecaz no es tolerado por la paciente y en casos de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico. Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica. Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo. Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambulatoria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser. En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones). Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor riesgo de complicaciones. Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparoscpica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente. Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resultados, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48 horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subserosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de ebre y dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para conrmar su ecacia. Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerectoma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alternativa vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrco, miomas grandes de crecimiento rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias especcas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento denitivo frente a otras opciones teraputicas. RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANMALO: El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms signicativas segn su clasicacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientca de los estudios en los que se basan.
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La cavidad uterina debe estudiarse inicialmente con ecografa vaginal. Si la histeroscopia est indicada, sta permite la visualizacin directa de la cavidad uterina y la realizacin de biopsia endometrial, sin necesidad de anestesia. El cido tranexmico y mefenmico son tratamientos ecaces de la menorragia. Los frmacos antibrinolticos y los AINES, reducen ecazmente el sangrado en las pacientes portadoras de DIU que presenten prdidas hemticas importantes. Los anticonceptivos orales combinados pueden usarse para disminuir el sangrado menstrual excesivo. Los frmacos como el danazol y los agonistas GnRH, reducen el sangrado, pero sus efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo. Los DIU liberadores de levonorgestrel, son ecaces en el control de la hemorragia uterina anmala. La noretisterona administrada en la fase lutenica, no es un tratamiento ecaz de la hemorragia uterina anmala. El legrado uterino no tiene utilidad teraputica en las menorragias. La ablacin endometrial es ecaz en el tratamiento de las hemorragias uterinas anmalas. La Histerectoma es un tratamiento clsico y ecaz en las hemorragias uterinas. Todas las mujeres que van a ser sometidas a ciruga mayor, por hemorragia uterina, precisan prolaxis antibitica.
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MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz Jess S. Jimnez Jose M Escalante
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
INTRODUCCIN Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia. En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy en da la importancia que tienen los accidentes de trco en los que, unidas a otras lesiones ms o menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces muy complejas. Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a mujeres que pueden afectar a la regin vulvar. Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus, condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones. Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.
I ) P R U R I T O V U LVA R El prurito suele denirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y que, en este caso, se aplica a la regin vulvar. La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales.. Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
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L I QU EN ESC LER O SO
Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predominantes. (Fig n 1) Es la forma ms frecuente de distroa vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blancas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin de la dermis supercial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en reloj de arena.
Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distroa Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar o con apariencia similar al pergamino. Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una conguracin en 8. Puede aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse mosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin poder identicarse con claridad su separacin. A veces pueden observarse suras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden aparecer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en la zona del tejido enfermo como en la mucosa. El diagnstico de Liquen esclero-atrco se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malignizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma. El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
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Motivos de consulta urgente vulvar
esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de 2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.
HI P ERPLA SI A D E C LULA S E SCAM OS AS
Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes. (Fig n 1) Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin puede existir acantosis, inltrado inamatorio crnico de la dermis y edema. Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un signicativo engrosamiento, liquenicacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuencia aparecen suras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones por hongos. Las lesiones, coexisten a veces con reas de atroa epitelial en lo que se ha denominado distroa vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso. Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de uocinolona al 0.025 o al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito; aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da durante 1 o 2 semanas. Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito, que se combinarn con los tratamientos tpicos
D ERM AT I T I S D E C A R C T E R A L RG ICO O P OR I R R I TA N T E S
La dermatitis de contacto es una reaccin inamatoria de la piel debida a un agente irritante o a una sustancia alergnica, resultando a menudo difcil la distincin entre ambas. La mayora de los casos de dermatitis de contacto que afectan a la vulva son realmente respuestas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes locales, tales como ropa interior sinttica ajustada, espumas o aceites de bao, detergentes,..(Fig. n 2). Las pacientes presentan habitualmente mar-
Fig. 2: Vulvitis por intolerancia local a Clotrimazol
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cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la confusin con la infeccin herptica. La severidad de la reaccin es inuenciada por la sensibilidad personal de la paciente as como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente. Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin inamatoria severa, as como una linfadenitis regional. Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior, jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras formas de reacciones irritantes por contacto. Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cruris e infecciones por virus herpes simple. En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido alivio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoides que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 3 semanas.
PA R A S I T O S I S
Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la Pediculosis. La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmites), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visualizndose con dicultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnicamente se maniestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras de la dermis por rascado. Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tratando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.
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La Escabiosis esta producida por un caro (Sarcoptes scabiei). La forma de contagio es a travs del contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del parsito excavan tneles en la capa cornea de la piel donde depositan los huevos. Las lesiones son el resultado de la hipersensibilidad a los parsitos. Se maniesta por un intenso prurito que se exacerba por las noches. Pueden observarse lesiones en forma de surcos de 5-10 mm de longitud, como lneas delgadas oscuras con una pequea ppula en uno de sus extremos; suelen acompaarse de eritema y lesiones por rascado e infeccin secundaria. El diagnstico est basado en la demostracin del parsito en raspados tomados del surco y examinados al microscopio. Para el tratamiento de esta parasitosis se utiliza tambin Permetrina o Lindane en formas tpicas. En ambas parasitosis pediculosis y escabiosis, se debe realizar el lavado de ropas personales y de cama a ms de 50 durante 10 minutos y la investigacin y eventual tratamiento de los miembros de la familia y los contactos. Como ya ha sido referido, las causas ms frecuentes de prurito vulvar son las vulvovaginitis sobre todo micticas y tricomonisicas que sern detalladamente referidas en el captulo 36.
I I ) D O L O R V U LVA R A G U D O Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico, por lo que no sern aqu reseadas.
VESTIBULITIS
Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a la palpacin. Se produce por una inamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems, puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales. Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto. El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resultados a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea glandular supercial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.
F O L I C U L I T I S V U LVA R
Se produce por la infeccin, generalmente estaloccica, de los folculos pilosos de la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bastar con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms intensas aconsejaremos tratamiento con antibiticos (Cloxacilina, Cefalosporinas, cido Fusdico).
ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO
Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y extensa inltracin por leucocitos polinucleares.
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Al contrario de lo clsicamente preconizado, en la actualidad la mayora de los abscesos de Bartholino son consecuencia de una infeccin no gonoccica de la glndula. Los cultivos tomados del absceso contienen usualmente un amplio espectro de microorganismos, apareciendo con mayor frecuencia E. Coli. El absceso de Bartholino a veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glndula; sin embargo tambin puede ocurrir en ausencia de quiste. Es posible que la obstruccin del conducto de la glndula, posiblemente debido a un espesamiento del moco, podra conducir al desarrollo de la inamacin y seguidamente del absceso. El absceso de Bartholino se desarrolla en mujeres en edad reproductiva; en mujeres mayores puede aparecer asociada a celulitis o fascitis necrotizante y, a veces, es preciso descartar en estas mujeres la existencia de un tumor. El cuadro clnico comienza con dolor y tumefaccin ms o menos importantes en un lado de la vulva. Aunque algunos abscesos se desarrollan lentamente, y dan lugar slo a sntomas leves, e incluso algunos pueden regresar espontneamente, es ms frecuente que el absceso de Bartholino se desarrolle ms con rapidez, en 2 o 3 das, presentando un marcado edema, inamacin, dolor y sensibilidad (Fig n 3). Estos abscesos pueden sufrir una ruptura espontnea dentro de las primeras 72 horas, si no son drenados quirrgicamente. Es evidente una importante inamacin y enrojecimiento de la glndula; puede tambin haber edema a su alrededor. El absceso es habitualmente palpable, con dolor y uctuacin. A veces un tratamiento en la fase preFig. 3: Absceso de Bartholino coz con antibiticos, puede evitar la aparicin del absceso. Sin embargo, lo tpico es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes consultan, la masa uctuante, enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva. En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del mismo. Antes de realizar la incisin, el punto elegido para la apertura del absceso puede ser inltrado con una solucin de lidocaina al 1 o 2 %; tambin puede ser til un spray de clorhidrato de etilo, aunque lo habitual es que no sea necesario. La incisin sobre el absceso podr hacerse a lo largo de la regin medial de la masa uctuante, inmediatamente lateral al himen en relacin con la zona donde se encuentra el oricio de la glndula; es preciso tener cuidado de no realizarla sobre tejido queratinizado del labio pues podra ocurrir una fstula crnica de la glndula. Practicada la incisin, se abrir la cavidad del absceso extendindola unos milmetros en cada direccin, para as drenar el material purulento. Mediante una torunda estril en la cavidad se obtendr material para cultivo en medios aerobios, anaerobios y para el gonococo. Una vez que el pus ha sido drenado, se proceder a desbridar las trabeculaciones que pudieran existir en el interior del absceso, bien digitalmente o bien con una pequea pinza de Kocher. Finalmente se procede a la marsupializacin uniendo mediante puntos entrecortados los bordes de la glndula abscesicada a la supercie vulvar (Fig. n 4), con lo que se disminuyen las
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posibilidades de recidiva y se consigue mantener la funcin de la glndula. Slo en casos muy seleccionados y recidivantes puede plantearse la extirpacin de la glndula en fase fra. Mediante la insercin de un catter de Word en la cavidad puede resultar una marsupializacin funcional, dando lugar as al desarrollo de un nuevo oricio de la glndula de Bartholino. El catter de Word tiene el calibre de una Fooley del n 10, con una longitud de 1 cm y dos extremos; el que va dentro del absceso lleva un baln hinchable Fig. 4: Marsupializacin de Absceso de Bartholino de 5 ml. El catter es insertado dentro del absceso y el baln se rellena con 2-4 ml de agua. El extremo externo del catter queda abocado a vulva. Usualmente el catter puede permanecer puesto un periodo de 4 a 6 semanas. La paciente puede reiniciar sus actividades incluyendo las relaciones sexuales, con el catter puesto. Como cuidados postoperatorios, la paciente debe ser instruida para que realice baos de asiento durante 15 a 20 minutos, tres o cuatro veces al da durante las primeras 72 horas. Al principio la paciente puede realizarse tratamiento con antibiticos, hasta que el edema y eritema hayan desaparecido. Recomendaremos la Ampicilina 500 mg/6 horas o la Ampicilina/Sulbactan 500/8 horas pendientes del resultado de los cultivos.
FA S C IT I S N EC R O T I Z A N T E
La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que diculta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino. Otros factores de riesgo incluyen la insuciencia vascular, estados de inmunodeciencia, obesidad, incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito. La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios. La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn ebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos. Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico aislado no es suciente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol y un Aminoglucsido.
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HERP ES SI M PLE
Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen 2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2). El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales. A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3 a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapacitantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periuretral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor generalizado y malestar con ebre. En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis. Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical. Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en grandes lceras. (Fig. n 5). En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superciales, que dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix. Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-
Fig. 5. A y B: Herpes genital. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
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lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy contagiosas hasta su reepitelizacin. Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la primoinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una retencin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afectacin de uretra y vejiga. Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin confundirse con chancro siltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet. En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgicos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especcos pues pueden aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colocar en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser congelados puesto que la congelacin destruye el virus. Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especicidad comparada con el cultivo viral. En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy distinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de herpes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infeccioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto que las infecciones primarias por VHS se denen como aquellas que ocurren en ausencia de anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo es signo inequvoco de primoinfeccin. El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replicacin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas, consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg 5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir (250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las
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pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir 200, 5 veces al da durante 5 das. En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12 horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supresor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.
C A U S A S I N FR EC UE N T E S D E D O LO R V ULVAR
Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina, Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que relajaran la contractura del msculo clitorideo.
III) HIM EN I M PERFORADO La membrana que separa el vestbulo vulvar de la vagina puede presentar variadas alteraciones (localizacin, forma, consistencia), pero su imperforacin es la que reviste mayor importancia clnica. Es frecuente que no sea reconocida hasta despus de la pubertad, cuando la retencin de sangre menstrual produzca sntomas. Con el inicio de las menstruaciones pueden acumularse grandes cantidades de sangre en la vagina conduciendo lentamente a la formacin de un hematocolpos (Fig. n 6). Eventualmente, el cervix puede dilatarse con la acumulacin de sangre desencadenando un hematometra y ms tarde un hematosalpinx. La adolescente puede quejarse de un dolor abdominal bajo, de repeticin cclica que aumenta progresivamente de intensidad; ocasionalmente puede palparse una masa sensible en la pelvis, fruto de la acumulacin de sangre menstrual, que a veces ha llevado a realizar una laparotoma por confusin con un tumor plvico. Puede asociarse adems presin urinaria, frecuencia miccional y retencin urinaria. El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de dolor plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha, que se conrma mediante la exploracin en busca de este problema.
Fig. 6. Himen imperforado en paciente de 12 aos
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La exploracin de genitales externos,, se completar con un tacto rectal: la ecografa puede ser de gran ayuda, al facilitar el diagnstico de hematocolpos. Habitualmente la exploracin puede revelar un himen intacto abombando, violceo y a tensin hacia fuera. Ocasionalmente cuando el himen es rme y broso, es difcil encontrar el tpico abombamiento del mismo. Sin embargo el tacto rectal puede ayudar para establecer el diagnstico de hematocolpos. El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen, dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. Dado que suele sangrar a veces es preferible practicar una excisin circular, con sutura hemosttica en corona. Puesto que tanto los genitales externos como internos de la paciente pueden ser susceptibles de infeccin en presencia de sangre, la intervencin debe realizarse bajo las ms estrictas medidas de asepsia, y con prolaxis antibitica. En el momento del drenaje del hematocolpos se evitar toda maniobra, incluso la exploracin bimanual, por el riesgo de infeccin. Posteriormente, una vez desaparecido el cuadro agudo, se completar el estudio
I V ) E D E M A V U LVA R A G U D O Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia. Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado. Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin con tratamientos tocolticos. Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aunque al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico. En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputicas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especca se ajustar el tratamiento correspondiente.
V) HEMORRAGIA Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante componente de necrosis en el tumor puede haber dicultades para colocar la sutura y para hacer hemostasia. En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia. Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la identicacin y ligadura de los vasos sangrantes.
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VI) TRAUM AT I SMOS VULVARES Debido a su localizacin, la vulva es raramente afectada por un traumatismo accidental. Las lesiones ms frecuentemente vistas, se producen en poca prepuberal, y usualmente resultan de accidentes montando a horcajadas. Las agresiones sexuales son causas no excepcionales que producen trauma en la regin vulvo-vaginal. Las lesiones traumticas en el adulto son ocasionalmente vistas en el desarrollo de accidentes de moto o automvil y se asocian habitualmente, con otras lesiones como fracturas de la pelvis. Es preceptivo realizar un examen plvico en las mujeres con un traumatismo multisistmico, particularmente si ha habido una fractura de la pelvis, buscando identicar una potencial lesin vulvar, vaginal o perineal. Ocasionalmente estas lesiones pueden ocurrir en el desarrollo de insercin de cuerpos extraos en vagina por la paciente u otra persona. Todos estos tipos de lesiones se maniestan clnicamente por hematomas, hemorragia y/o laceraciones.
HEM AT O MA VULVA R
Los hematomas de la vulva ms frecuentes son los que ocurren durante el parto y son debidos a la realizacin defectuosa de la hemostasia, posiblemente por la retraccin de algn vaso sangrante en el curso de la reparacin de la episiotoma; siempre hay que tener presente que el aumento de vascularizacin plvica y la edematizacin de los tejidos propios del embarazo a trmino, unido al traumatismo del parto predispone a tal condicin. No es raro que el hematoma pueda manifestarse clnicamente despus de que la paciente haya sido dada de alta tras el parto; lo que actualmente es ms factible por la poltica de altas precoces. El hematoma puede manifestarse por una leve sensacin de tensin en la zona, o en casos de gran tamao por un dolor y tumefaccin importante, sin embargo habitualmente estos hematomas son pequeos; son ms raros los hematomas grandes y extensos que afecten a la vulva, tejidos y espacios Fig. 7. Hematoma vulvar postraumtico paravaginales e incluso al ligamento ancho. La piel que recubre un gran hematoma es a menudo oscura, brillante y edematosa. Cuando la extravasacin de sangre en los espacios tisulares es extensa, puede ser signicativo el descenso de las constantes hemodinmicas y en casos extremos, producirse un shock hemorrgico. Los hematomas no puerperales son casi invariablemente debidos a traumatismos, y las pacientes suelen contarlo en la anamnesis. (Fig. n 7) El tratamiento de los pequeos hematomas con piel intacta, usualmente slo requiere una estricta observacin, salvo evidencia de aumento de tamao, siendo aconsejable el reposo en cama y aplicacin de hielo local durante 12-24 horas. Si el hematoma contina aumentando, puede hacerse necesaria, la incisin y evacuacin de los cogulos, buscando el vaso sangrante y ligndolo; maniobra que deber realizarse en el rea quirrgica.
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Ocasionalmente el sangrado es difuso y no se pueden encontrar claramente vasos sangrantes; en estas circunstancias, la cavidad del hematoma puede ser cuidadosamente taponada. Debemos hacer cobertura antibitica adecuada (cefotaxima, ampicilina/clavulnico o clindamicina y gentamicina), pues a menudo puede haber infeccin. Los grandes hematomas deben ser evacuados, resultado de aceptacin general que los hematomas de 5-10 cm de dimetro sean evacuados, ya que el riesgo de complicaciones en tales pacientes es mayor que cuando estos son pequeos. El manejo conservador en grandes hematomas vulvares, a menudo resulta en la necesidad de intervencin quirrgica secundaria a causa de infeccin y, adems, pueden requerir transfusin ms frecuentemente que cuando el manejo es quirrgico de entrada. Recientemente se ha introducido como alternativa de tratamiento de los hematomas rebeldes a los tratamientos descritos, la embolizacin selectiva de arterias como la pudenda o la gltea inferior, con buenos resultados.
LACERACIONES
Las laceraciones en vulva y vagina ocurren en el curso de cadas violentas o accidentales en las que pueden estar implicados objetos cortantes o puntiagudos, como el manillar de una bicicleta o una moto, dando lugar a lesiones por empalamiento. Tales lesiones pueden extenderse a lo largo de la vagina y rganos adyacentes como el recto, vejiga, uretra o el fondo de saco de Douglas. Cuando esto ocurre la hemorragia puede ser severa. Ante la presencia de mltiples laceraciones en vagina, puede ser necesario buscar un cuerpo extrao como causa de las mismas. As, no es raro encontrar restos de objetos metlicos cristales o plsticos en el interior de la vagina, as como en los tejidos paravaginales, por lo que es recomendable realizar un estudio radiolgico que, al menos, descubra los objetos radio-opacos. En la mayora de los casos, cuando la hemorragia es severa, el control de la misma y la reparacin de los defectos, deben ser realizados en el quirfano con anestesia adecuada. Si la lesin vaginal produce una hemorragia profusa puede acudirse temporalmente al taponamiento con gasa estril. El tratamiento quirrgico de estas laceraciones, debe ir dirigido a restaurar la normal anatoma de la zona. Los vasos sangrantes deben ser ligados y los bordes tisulares cuidadosamente aproximados. En aquellos traumatismos con severa afectacin vulvar y vaginal, es imprescindible realizar una cuidadosa exploracin de recto y vejiga que descarte las posibles lesiones producidas a este nivel, ya que se han descrito afectaciones urolgicas o digestivas asociadas hasta en el 30% de los casos. Si las lesiones sobrepasan el fondo de saco de Douglas, es posible que se necesite una laparotoma exploradora, para descartar afectacin del intestino delgado o grueso que requieran una adecuada reparacin. Las lesiones que afectan a vulva o vagina en nias, precisan una especial consideracin. No se debe nunca iniciar una exploracin a la fuerza. Cuando existe dolor y hemorragia, o lesiones evidentes, la nia debe ser examinada en quirfano con anestesia, y las lesiones deben ser cuidadosamente reparadas.
AGRADECIMIENTO A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin de la iconografa.
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DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol Nieves Rodrguez
DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO
INTRODUCCIN El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculoesqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento, lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apendicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin. En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras: 1. Relacionadas con el embarazo 2. Ginecolgicas 3. No ginecolgicas Otra posible clasicacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico. Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inamatorias y no inamatorias, segn la presencia o ausencia de ebre. Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos, analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstruacin, ovulacin o coito.
TIPOS DE DOLOR
D O L O R P O R I R R I TA C I N P E R I T O N E A L
La inamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada resulta de la extensin de la inamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero, trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reejos de los msculos rectos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y defensa.
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DOLOR DEBIDO A ISQUEMIA
La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad reproductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.
DOLOR DEBIDO A TENSIN
La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen viral pueden conducir al mismo.
HISTORIA CLNICA
EDAD
Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u octava dcada de vida.
FA C T O R S O C I A L
Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de actividad sexual. La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin. Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.
DOLOR
El dolor de comienzo repentino sugiere un evento agudo como la perforacin de un vscera hueca como puede ser el colon. Una repentina isquemia vascular ocurre en la torsin de un ovario o anejo o en la ruptura de un quiste de ovario. La obstruccin de una vscera hueca o la inamacin de paredes viscerales son de presentacin ms gradual, por ejemplo, apendicitis, salpingitis y colecistitis. El dolor de estos procesos tarda varias horas en alcanzar su pico. Estos pacientes describirn un progresivo empeoramiento. Los pacientes frecuentemente describen el dolor plvico y abdominal como agudo, sordo, persistente o palpitante. El carcter del dolor puede proporcionarnos alguna pista diagnstica. Es el caso de los calambres o retortijones que pueden ser una respuesta del tero a un estimulo nocivo. El clico es caracterstico de la obstruccin de una vscera hueca. El dolor pleurtico originado en el abdomen es ms frecuentemente resultado de una inamacin o irritacin del diafragma cuando se mueve contra un rgano o peritoneo inamado, como en la EIP, colecistitis aguda o un ectpico accidentado. El dolor severo abdominal que se llega a generalizar rpida o lentamente suele ser causado por algn lquido irritante en la cavidad peritoneal como sangre, pus, bilis o jugo gstrico. El dolor ms localizado puede ofrecer una indicacin del rgano comprometido:
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Dolor abdominal y plvico
1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura. 2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral, generalmente de carcter intermitente. 3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o cistitis. 4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cuadrante superior derecho incluso a escpula y hombro. 5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo. 6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse de esta manera para posteriormente localizarse en FID. 7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snsis pbica y ombligo. 8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda. 9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos en su parte alta. 10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del mioma. 11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo. 12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado derecho.
SNTOMAS
Los ms comunes son: ebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metrorragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia. La ebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inamatoria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos y anorexia son sntomas inespeccos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener relacin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uterinos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional, miomas y endometriosis.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Los antecedentes quirrgicos incrementan el riesgo de obstruccin intestinal o sndrome adherencial. Una paciente con antecedentes de embarazo ectpico tiene un mayor riesgo de sufrir otro en siguientes gestaciones. Es importante tambin considerar diagnsticos anteriores como quistes ovricos, endometriosis y miomas. Antecedentes de ETS, EIP y mltiples parejas sexuales disponen al desarrollo de EIP y torsin anexial. El riesgo de EIP disminuye usando mtodos de barrera o anticonceptivos hormonales orales (ACO). Las usuarias de ACO tienen menos riesgo de desarrollo de quistes de ovario al cesar la ovulacin. El uso de DIU aumenta el riesgo de EIP pero no parece aumentar el riesgo absoluto
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de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica previa.
TIPO MENSTRUAL
Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin, frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea. La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia, puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa. Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia de cogulos. Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen historia de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea). La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.
DIAGNSTICO
EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
La exploracin debe incluir la evaluacin de ebre, TA y pulso. La ebre es una clave para identicar un proceso inamatorio. La ebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar apendicitis, enfermedad inamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagnstico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movilizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis y enfermedad inamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico denitivo. Si la paciente no presenta ebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no inamatoria. Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg), omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina, masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto bimanual y recto vaginal. Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil como en una EIP. La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o uido del espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperitoneo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.
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1. Examen del abdomen Se deben buscar signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal, defensa involuntaria y signo de Blumberg. Los ruidos intestinales son hiperactivos en la obstruccin intestinal o silentes en la peritonitis. Debe investigarse la presencia de masas o lquido libre en abdomen mediante ecografa y radiografa. 2. Examen plvico Un tero agrandado o irregular nos debe hacer considerar la posibilidad de una gestacin o un tero miomatoso. Antes de la menopausia los ovarios son facilmente palpables en una mujer delgada, en la postmenopausia los anejos y ovarios no deberan palparse. Mediante el tacto rectovaginal podramos palpar la cara posterior del tero, ligamentos terosacros y fondo de saco de Douglas. El exmen plvico puede ser difcil de interpretar si existe una irritacin peritoneal. Nos sirve de ayuda para detectar masas anexiales palpables, teros agrandados, masas y abombamientos por uidos en fondo de saco de Douglas. Una mujer que nos cuenta una historia de retraso menstrual, metrorragia y masa anexial palpable, es un embarazo ectpico mientras no se demuestre lo contrario. Una masa anexial en ausencia de sangrado vaginal y embarazo puede deberse a un quiste de ovario o una torsin anexial. Si se descarta gestacin y el tero est aumentado de tamao y sobre todo si existe metrorragia debe pensarse en un leiomioma. La mujer con dismenorrea suele tener hallazgos plvicos normales excepto una sensibilidad dolorosa a la palpacin uterina o anexial. Una masa o abombamiento del fondo de saco sugiere la posibilidad de quiste de ovario, endometriomas, tumores broides, o presencia de sangre, pus o absceso. Estos hallazgos se conrman con ecografa y posible culdocentesis. Un examen rectal puede demostrar una masa palpable como una diverticulitis o una apendicitis, tambin el tacto puede hacernos sospechar patologa rectosigmoidea sobre todo si el recto sale manchado de sangre. 3. Pruebas de laboratorio. Se requieren para un correcto diagnstico tests bsicos de laboratorio como pueden ser: sistemtico de sangre, analiticas de orina, test de embarazo, BHCG srica, marcadores tumorales. La leucocitosis ayuda a identicar una apendicitis, diverticulitis, EIP y torsin anexial. Una disminucin del hematocrito sugiere bien un hemoperitoneo en un ectpico accidentado o en una rotura de un folculo hemorrgico o bien una menorragia en un tero miomatoso. La BHCG es importante cuanticar en caso de patologa relacionada con la gestacin del primer trimestre. El anlisis de orina nos puede orientar hacia una cistitis o litiasis renal. Podemos obtener cultivos para gonococo o chlamydia del crvix durante el examen con espculo. 4. Metdos de imagen 4.1.Ecografa abdominal y transvaginal til sobre todo cuando los pacientes no cooperan en el tacto bimanual. Puede demostrar una masa plvica, anexial, un mioma o la presencia de lquido en fondo de saco. Tambin puede vericar una gestacin intrauterina o extrauterina. Nos puede evaluar el grosor endometrial (hipertroa o plipos). 4.2. Examen radiogrco Los hallazgos que nos pueden orientar hacia el diagnstico son: aire libre debajo del diafragma que indica una perforacin de una vscera, ausencia de la sombra del psoas que sugiere sangrado retroperitoneal, niveles hidroareos en intestino delgado nos sugiere una obstruccin intestinal (ileo paraltico o mecnico), niveles lquidos y/o de gas en intestino grueso nos sugiere un vlvulo u obstruccin.
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T R ATA M I E N T O La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus sntomas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8 horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa. Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la dismenorrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo en pacientes mayores de 40 aos con nes terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin. Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa, se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden palpar como masas grandes o masas anexiales jas. La evaluacin ecogrca nos mostrar quistes con gruesas paredes con septos y brina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico denitivo requiere ciruga ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la consulta Ginecolgica en das posteriores. Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se basa en examen plvico y/o ecogrco. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tratamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento del ciclo. Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se conrma con ecografa se puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos, excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con ciruga de urgencia. El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para comprobar la falta de ujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los mismos. Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se debe conrmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcicadas. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.
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ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez Manuel Snchez Calvo
ETS Y VULVOVAGINITIS
INTRODUCCIN Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico. No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por esta causa; por lo orido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto. Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o ujo vaginal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de vulvovaginitis. Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un proceso infeccioso vulvovaginal. Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras causas no infecciosas en el diagnstico diferencial. Vulvovaginitis es la inamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con la estricta inamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino, afecta. Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inamatoria y es una de las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal. Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tricomonas o son Vaginosis bacterianas.
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MANEJO EN URGENCIAS Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia clnica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias, podremos llegar a un diagnstico. Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la cantidad del ujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de la vulvovaginitis; y se describen sntomas y ujos caractersticos para cada tipo de infeccin; pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms microorganismos. Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticonceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermedades generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgencia miccional...
E C O S I S T E M A VA G I N A L Para poder diagnosticar un ujo como patolgico, primero deberemos conocer las caractersticas del ujo vaginal normal. El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco cervical, trasudado o productos bacterianos. Para realizar un adecuado examen del ujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el ujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade a uno suero siolgico y a otro KOH. Se diferencian en un ujo normal: 1. Clulas vaginales: Superciales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer. 2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo. 3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lactobacilos acidlos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros comensales en diferentes proporciones como estalococos epidermidis, enterococos, corynebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de dichos microorganismos la causante de la sintomatologa. El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias. La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad: Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la inuencia de estrgenos maternos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos. En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5 (alcalino), son muy susceptibles a infecciones. Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lactobacilos. Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones, excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.
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ETS y vulvovaginitis
Postmenopausia: la disminucin de estrgenos, adelgazan el epitelio, volvindolo plido y seco. PH alcalino (6-8) con aumento de las clulas basales-parabasales e intermedias. Hay un cuadro caracterstico que es la vaginitis atrca.
CANDI D I ASIS Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...) Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa. Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y colonizacin, y el micelio que dar la sintomatologa. Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia. Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabetes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs. Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recurrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual, portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...
CLNICA
La paciente acude a urgencias principalmente con prurito y secrecin vaginal. Tambin puede presentar dolor, irritacin, quemazn y disuria. Caractersticamente la clnica se exacerba previa a la menstruacin, y mejora con sta. Dentro de estos sntomas hay un amplio espectro de manifestaciones, desde formas con predomino en leucorrea que suele ser, blanquecina y adherente; pero tambin puede ser cremosa (similar a requesn), grumosa o ms lquida amarillenta. Hay otras con predominio del componente inamatorio, Fig. 1. Lesiones de rascado en vulvovaginitis candidisica que se puede extender a otras zonas perineales e inguinales; especialmente en las formas con gran cantidad de levaduras. A la exploracin las pacientes tienen un eritema vulvovaginal, con edema vulvar llegando a borrar los pliegues anatmicos normales. Puede presentar excoriaciones vulvares por el propio proceso o bien por lesiones de rascado.(g 1)
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D I A GN ST I C O
Se har principalmente por hallazgos clnicos. En el exudado del ujo se harn 2 tomas una para aadir KOH al 10% (Whiff test) y otra con suero siolgico (exudado en fresco), siendo ms sensible la primera. Al examen con el microscopio la Cndida Albicans se visualiza principalmente en su forma miceliar; a diferencia de la C. Glabrata que predominan las esporas formando racimos. Fig. 2. Cndida en Papanicolau Si observamos muchos PMNs habr que pensar en formas mixtas de infeccin. El pH ser normal (4.0-4.5). A la colposcopia, tras la aplicacin del c. Actico se observan placas blanco-amarillentas mal denidas sobre fondo eritematoso. Habr que hacer el diagnstico diferencial con infeccin por HPV. La tincin de Gram conrma la presencia de esporas y pseudohifas. Tambin se visualizan en la tincin de Papanicolau (g. 2) El cultivo y la aglutinacin con ltex son otros medios precisos en el diagnstico, pero cuyo resultado no podremos saber de urgencias
T RATA M I EN T O
No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos ( tabla 1) y locales (tabla 2) disponibles. Frmaco Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Pauta 150mg vo 1 dosis 100mg. 2c vo/24h/3d 200mg vo/12h/5d Nombre comercial Diucan, Loitin, Nesporac, Lavisan Canadiol, Sporanox, Hongoseril Fungarest, Ketoisdin
Tabla 1. Tratamientos sistmicos en candidiasis vulvovaginal
Frmaco Ketoconazol Fenticonazol Clotrimazol Miconazol Sertaconazol Flutrimazol Oxiconazol Tioconazol Anfotericina B+Tetraciclina Econazol
Presentacin Crema, vulos Crema, vulos Crema, vulos Crema Crema, vulos Crema, gel, solucin Crema, vulos Crema Crema vulos, crema
Nombre comercial Ketoisdin, Fungarest, Panfungol Laurimic, Lomexin Gine-Canesten Fungisdin, Daktarin Ginezalain, Ginedermox Flusporan Salongo Trosid Sanicel Gynopevaryl, Etramon
Tabla 2. Tratamientos locales en candidiasis vulvovaginal
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VAGINOSI S BACTERIANA Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la ora bacteriana habitual por otras bacterias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor. Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.
CLNICA
La clnica predominante es el aumento en la secrecin vaginal, incoloro y maloliente (g. 3). Es infrecuente el prurito y signos inamatorios vulvovaginales. Pero es importante tratarlo ya que se ha asociado a aumento de incidencia de abortos spticos, endometritis postcesrea, corioamnionitis e infeccin postquirgica en pacientes histerectomizadas.
D I A GN ST I C O
El frotis en fresco presenta un inltrado PMN poco abundante con aumento Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana de cocobacilos; y presenta caractersticamente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobacilos adheridos a su pared ( 20 % del total). El pH ser de 5-5.5 Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del ujo, desprende un olor a pescado pasado (aminas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el ujo Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos. El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el diagnstico. Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una paciente con VB.
Presencia de clulas clave
pH vaginal elevado > 4.5 Flujo vaginal abundante y adherente. Olor a aminas tras aplicacin de KOH.
Tabla 3. Criterios de VB. Amsell. Congreso internacional sobre infecciones vaginales. Estocolmo 1984.
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T RATA M I EN T O
Hay diferentes pautas de antibiticos, tanto tpicos como sistmicos: * Metrodinazol 2g va oral dosis nica. * Metronidazol 500mg cada 12h v.o. durante 7 das. * Metrodinazol vaginal gel al 0.75% (5g cada 12h durante 5 das) * Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da durante 7 das) * Clindamicina vulos 100mg cada 24h. 3 das * Clindamicina oral 300mg cada 12 horas durante 7 das * Gel de c. Lctico con sustrato de crecimiento para lactobacilos durante 7 das. A veces en mujeres con frecuentes recidivas puede ser til crema vaginal antibitica durante 4-5 noches durante 2-3 ciclos. No se ha demostrado ecacia en el tratamiento de la pareja, aunque hay un porcentaje elevado de casos que son portadores uretrales de Gardnerella.
TRICHOM ONAS La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas. El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, agelado ovoide de tamao intermedio entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm) Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas. La mayora de las ocasiones se trasmite va contacto sexual, pero no siempre.
CLNICA
Hay un periodo de incubacin de 3 a 28 das. Los sntomas son variables, lo ms habitual es el ujo y el prurito vulvovaginal en las mujeres. La leucorrea amarillo verdosa y espumosa se presenta en menos del 40% de las pacientes, siendo ms frecuentemente de coloracin griscea (g. 4). El mal olor de la secrecin lo comentan el 10 % de las Fig. 4. Leucorrea de infeccin por Trichomonas infectadas. La respuesta inamatoria trae consigo el prurito vaginal, a veces severo, dispareunia, disuria o polaquiuria. En ocasiones puede referir dolor abdominal bajo, y coitorragias. Los sntomas se exacerban con la menstruacin. A la exploracin predomina el eritema vaginal sobre el vulvar. Es caracterstica la cervicitis en fresa, provocada por las hemorragias y dilataciones capilares del crvix; a simple vista se observa en escasas ocasiones; pero por colposcopia este patrn se observa en un 80 % de las pacientes.
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D I A GN ST I C O
El pH ser > de 5.0. El frotis en fresco hay un aumento de PMN; se observa el parsito ovoide, con membrana ondulante y movimientos bruscos, que aumentan con el calor. Al hacer el test de Whiff se desprende mal olor en algunas ocaiones. Se puede hacer tincin en seco con Giemsa o naranja acridina. A la colposcopia se objetiva colpocervicitis con asas capilares y manchas eritematosa, Fig. 5. Trichomonas en Papanicolau que se exacerba con la aplicacin de actico. Si se aplica lugol, las placas amarillas sobre fondo marrn recuerdan a la piel de leopardo. Con el test de papanicolau, se pueden diagnosticar hasta un 60% (g. 5) El cultivo ser la prueba ms sensible pero no disponemos de ella, ya que se necesitan como mnimo 48 h. para que crezca la Trichomona en el medio.
T RATA M I EN T O
Metronidazol 2g dosis nica v.o. Metronidazol 250 mg cada 8h durante 7 das v.o. Metronidazol 500 mg cada 12h durante 7 das v.o. si hay resistencias se usar la Furazolidona o el Tinidazol (2 g v.o. unidosis) en el primer trimestre de gestacin est contraindicado el Metrodinazol, se usar Clotrimazol vaginal durante 6 das, aunque la tasa de curacin sea menor. Habr que tratar al compaero sexual.
VAGINI T I S I NESPECFICA Hay mujeres que presentan ujos inespeccos, que algunos autores atribuyen a grmenes no fcilmente identicables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos. No hay sntomas especcos excepto un ujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y con eritema vaginal. El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.
VAGINI T I S NO INFECCIOSAS
VA GI N I T I S AT R FI C A
Vaginitis especca de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glucgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los labios estn atrcos con sinequias. El ujo caracterstico es un ujo de caractersticas acuosas y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.
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En el examen en fresco destacan la presencia de leucocitos, clulas epiteliales (especialmente intermedias), bacilos y cocos. Se postulan grmenes como el estalococo se convierten en causante de vaginitis infecciosa. El tratamiento se har con estrgenos locales. Debemos distinguir esta vaginitis con los cambios atrcos de mujeres menopasicas asintomticas.
VA GI N I T I S I R R I TAT I VA
Pueden estar causados por sustancias irritantes como espermicidas, productos de higiene ntima, o sustancias alergnicas como ltex, cremas,... que causan una reaccin de hipersensibilidad (g. 6) Estos causantes se deben investigar en pacientes sintomticas con pH normal, examen en fresco y con test de KOH normal y cultivos negativos (teniendo presente que hay un porcentaje de portadoras de cndidas asintomticas). Lo ms importante en estos casos es suprimir la sustancia causante, ya que el tratamiento con corticoides no es satisfactorio en muchas ocasiones. Se pueden asociar antihistamnicos.
VA GI N I T I S PO R H I PE R A C I D E Z
Fig. 6. Vulvovaginitis irritativa
La vaginitis por hiperacidez vaginal es debido a un crecimiento exagerado de lactobacillus que forman cido lctico. Puede producirse en ocasiones como mecanismo de rebote tras un tratamiento antimictico, y produce clnica de dispareunia, prurito y quemazn pudiendo ser diagnosticado erroneamente de candidiasis no resuelta. En el examen en fresco se encuentran aumento de lactobacilos con epitelio escamoso. Un tratamiento ecaz son los baos con bicarbonato sdico para aumentar el pH vaginal.
VA GI N I T I S D ESC A MAT I VA
La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa. La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fondos de saco vaginales. Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos. El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas. Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para descartar otro tipo de trastornos.
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VA G I N I T I S P O R C U E R P O E X T R A O
Un cuerpo extrao en vagina, lo ms frecuente un tampn olvidado puede causar leucorrea purulenta, ftida en ocasiones hemorrgica y en casos extremos lceras. La extraccin del objeto y descartar infecciones intercurrentes sern las medidas de tratamiento.
INFECCIN POR CLAMIDIAS Se acepta que es la infeccin bacteriana de transmisin sexual ms prevalente, si bien el dato real es difcil de conocer debido a que puede ser asintomtica en ambos sexos. La chlamydia tracomatis es un parsito gram-negativo, tipo bacteria, parsito intracelular, ya que no posee sistema enzimtico capaz de generar ATP y depender de la energa de la clula a la cual invade para completar su ciclo vital. Es responsable de varias patologas en el humano: tracoma ocular (serotipos A-C), infecciones genito-urinarias, salpingitis (D-K) y linfogranuloma venereo (L1-L2-L3). Est muy ligado a Neisseria Gonorrae por varias razones; la primera es porque alrededor del 60% de las ocasiones existe una coinfeccin por ambos grmenes, y porque ambos provocan endocervicitis y salpingitis. Es ms frecuente en adolescentes y adultas jvenes, y es importante diagnosticarlo debido a las consecuencias de esterilidad e infertilidad que provocan las salpingitis por clamidias.
CLNICA
Lo ms frecuente es que sea asintomtica (70%). Las manifestaciones clnicas que ms se presentan son las cervicitis mucopurulentas, que provocar vaginitis, coitorragia debido al cervix friable, dispareunia y prurito. Tambin puede dar sntomas miccionales como polaquiuria y disuria; secrecin escasa serosa uretral en ocasiones. Los grmenes por va ascendente pueden dar endometritis, salpingitis y enfermedad inamatoria plvica. El Linfogranuloma venreo es una ppula con zona ulcerada en el punto de inoculacin; que est acompaada de una adenopata inguinal que supura y puede dejar una cicatriz queloide y retrada.
DIAGNSTICO
La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inamacin, con epitelio hipertrco y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento. La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos disponer del resultado en urgencias. Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con uorescena con buena sensibilidad y especicidad y que en aproximadamente una hora podremos tener el resultado de la misma. La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.
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T R ATA M I E N T O
Las pautas antibiticas ms utilizadas son: Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 10 das v.o. Azitromicina 1 g dosis nica v.o. Ooxacino 300 mg cada 8h durante 7 das v.o. Eritromicina 500 mg cada 6h durante 7 das Amoxicilina 500 mg cada 8h durante 7-10 das. Se debe tratar al compaero.
GONOCOCIA La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las diferentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alrededor de un 50 % de portadoras asintomticas diculta su control. Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).
CLNICA
La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas; as existen forman localizadas y formas diseminadas. El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccionales y exudado purulento uretral. Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias. La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes. Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gonoccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros biliares. El cuadro diseminado est denido por ebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.
DIAGNSTICO
Lo ms asequible en urgencias ser realizar una tincin de Gram de bacterias procedentes de una toma endocervical, en busca de diplococos Gram-negativos. La colposcopia mostrar un patrn inamatorio inespecco. Los cultivos de todas las zonas susceptibles de infeccin (endocervix, uretra, glndulas de Bartholino y Skene, ano, faringe) debern tener un transporte adecuado; el resultado no lo podremos saber en el consultorio de urgencias, pero s se podrn hacer las tomas para el medio de Thayer-Martin y conrmacin posterior de la infeccin por Neisseria. Otros mtodos de diagnstico son la serologa por jacin del complemento o el radioinmunoensayo.
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T R ATA M I E N T O
Las antibiticos recomendados son: Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis Ooxacino 400 mg v.o. unidosis Cexima 400 mg v.o. unidosis Ciprooxacino 500 mg v.o. unidosis Azitromicina 1 g v.o. unidosis Penicilina G procana 1 milln UI i.m. cada 24 h durante 5 das Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das En casos de resistencia a pencilinas se administrar Espectinomicina 2 g i.m. unidosis Se deber tratar al compaero sexual.
SFILIS Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal. Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy excepcional). La incidencia de slis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a la asociacin con el SIDA.
CLNICA
En la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria; y la paciente puede acudir a urgencias con manifestaciones en cualquiera de ellas: Fase primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculacin, a los 21 das de la exposicin, aproximadamente. Comienza como una ppula, que se convierte en una erosin y nalmente aparece la tpica lcera de bordes sobreelevados indurados. No es dolorosa y se acompaa de una adenopata no dolorosa y no supurativa. Ambas tienen una resolucin espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas ms frecuentes de aparicin son los labios menores y el cuello, pero tambin puede aparecer en el ano, perin o labios mayores Fase secundaria: Se da entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria. Aparecen lesiones cutneas, contagiosas, de carcter difuso. stas podrn ser mculas, ppulas, siflides, condilomas planos ( lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia o linfadenopatas generalizadas. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta fase tambin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, dolor de cabeza, de garganta similares a la gripe. Fase terciaria: Afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas silticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas. Tambin puede llevar a urgencias a la paciente con slis que tras recibir el tratamiento, presenta ebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatacin. Se denomina la reaccin de JarishHerxeimer.
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DIAGNSTICO
Se conrma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Otra prueba es la inmunouorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas (VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enfermedad.
T R ATA M I E N T O
Slis primaria y latente temprana:
Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1 dosis Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas Penicilina G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez por semana durante 3 semanas Doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas la misma pauta diaria de la slis temprana.
Slis latente tarda y secundaria y terciaria:
H E R P E S G E N I TA L Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gentica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2. La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infecciones asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los portadores. El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas o erosiones superciales; siendo rara la transmisin por otros medios. (ver tema 34) Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
CLNICA
Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje (70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o prurito, edema y eritema. Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix hay signos inamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas
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pueden conuir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral. Los sntomas generales de ebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer. Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dicultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprometida. Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la ebre, infecciones, tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs. La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y ms severas en pacientes inmunocomprometidos. La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como los sntomas pero en menor duracin e intensidad.
DIAGNSTICO
En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido vesicular. Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bordes lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas de inmunouorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y tcnicas de hibridacin DNA.
T R ATA M I E N T O
El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) disminuye el nmero de los mismos. Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son: Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das. Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das. Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das. Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h.. Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin) Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias) Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das. Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao: Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.
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INFECCIN POR HPV La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV), es una de las ETS ms frecuente de nuestros tiempos; adems de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas genitales. Se ha establecido que la prevalencia actual ser de un 10% en pases desarrollados y de un 15% en las zonas en va de desarrollo. Las manifestaciones varan segn los grupos de edad, en adultas jvenes lo ms frecuente sern verrugas genitales; en mujeres de ms edad presentarn otras manifestaciones. El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatismos durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de transformacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Tambien es posible la transmisin por fmites y la autoinoculacin, ya que el virus es muy resistente. La invasin se producir en las clulas de la lmina basal, los queratinocitos. En ellos se produce la replicacin viral, que tras un periodo de incubacin, cuando hay un acmulo de clulas infectadas se formar el condiloma o verruga genital. De todos los serotipos del HPV los implicados en la formacin de condilomas sern el 6, 11 y el 42; la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan ms frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina.
CLNICA
El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (gs 7 y 8). Sern evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante). Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo siempre presente la multifocalidad de la infeccin. Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido actico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.
Localizacin Vulva
Lesiones clinicas Condiloma acuminado Condiloma plano Condiloma acuminado Elevaciones blancas, densas Condilomas acuminados
Vagina
Cuello uterino
Lesiones subclnicas Papilas vestibulares Papilas fusionadas Epitelio acetoblanco Papilas vaginales Epitelio acetoblanco Punteado inverso reas blancas Tipo mosaico Tipo orido Tipo papilomatoso
Tabla 4: Lesiones clnicas en infeccin por HPV segn la localizacin
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D I A GN ST I C O
Exploracin fsica: Habr que hacer una exploracin minuciosa de toda la zona genital. Incluida especuloscopia de vulva y vagina. Vulvoscopia-Colposcopia: Muestra las lesiones sublnicas. Citologa: Tincin de Papanicolau. No ser diagnstico, sino cribado de lesiones preneoplsicas. Biopsia: Es recomendable biopsiar las lesiones cervicales, condilomas gigantes y lesiones papulares-maculares por la asociacin con procesos neoplsicos y paraneoplsicos. Tcnicas de Inmunohistoqumica y medios de deteccin del DNA como PCR, captura de hbridos, hibridacin in situ, Dot-Blot, Southern-Blot sobrepasan la metodologa de urgencias.
T RATA M I EN T O
Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados La desaparicin del condiloma no indica la desaparicin del HPV; por lo que debemos tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%). Hay diversos tipos de tratamiento: Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin. Ciruga con LASER de CO2. Crioterapia con nitrgeno lquido. Resina de Podolino al 10-20%. Podolotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos. Imiquimod crema al 5%. Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especican en la tabla 5
Tipo IFN IFN IFN IFN IFN IFN
Va admon. Tpico Intralesional i.m./s.c.
Dosis 1-3 megaU/da 15 das 0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas. O bien 3 veces por semana durante 4 semanas Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas. i.m. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas. O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
Tabla 5: Dosis y vas de admon. de IFN en condilomas acuminados
Tambien se podrn hacer tratamientos combinados.

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CHANCRO BLANDO Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus ducreyi. La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa rodeado de tejido inamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera dominante con otras menores satlites, que pueden acabar conuyendo en una lcera mayor. Las linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulcerar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier localizacin de la zona genital. El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo. El tratamiento ser: Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das Azitromicina 1g v.o. dosis nica. Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.
GRANULOMA INGUINAL El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado por Calymmatobacterium granulomatosis. Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inamatorio perilesional que puede extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del canal rectal, vagina o zona uretral. El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuentran dentro de los histiocitos. El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.
M O L U S C O C O N TA G I O S O Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos. El causante es un virus de la familia de los Poxvirus. La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de 1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cualquier zona de la piel. Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el citoplasma de las clulas afectas. El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de las lesiones.
O T R A S V U LV I T I S I N F E C C I O S A S Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no son especcas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.
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Infecciones producidas por el Estalococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada como cloxacilina. En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibiticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales. La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco no y grisceo, y los ndulos sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno. La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracteriza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El tratamiento con metronidazol se ha demostrado ecaz.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs Jos Manuel Snchez M Victoria Peral
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. ABSCESO TUBOOVRICO
DEFINICIN Se entiende por Enfermedad Plvica Inamatoria el sndrome clnico que engloba a las infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inamatoria (EPI). Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente, segn algunas series. La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos. Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infertilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento de intervenciones quirrgicas posteriores.
E T I O PAT O G E N I A La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli, micoplasma, estreptococos, estalococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamental, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico. El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix, parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuberculosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella. La infeccin provoca una reaccin inamatoria intensa con alteracin en la supercie de la mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es
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la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico. En el proceso inamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboovrico).
FA C T O R E S D E R I E S G O Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mtodos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modicacin que provocan en el moco cervical) protegen de la presencia de nuevos casos de EPI. De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres. El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la reactivacin de infecciones previas.
Episodios previos de EPI Mltiples parejas sexuales (2 en el ltimo mes) Infecciones por N. gonorrhoeae o C. tachomatis DIU reciente (RR: 2-9) Adolescente sexualmente activa
Tabla 1: Factores de riesgo de EPI
DIAGNSTICO
CLNICA
Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asintomtico hasta cuadros de abdomen agudo. Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta con las relaciones sexuales), ujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genitourinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, ebre. Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia de un proceso maligno del tracto digestivo. En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2). El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.
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Enfermedad inflamatoria plvica. Absceso tuboovrico
P RU EBA S C O M PLE M E N TA R I A S
Analtica: >10000 leucocitos/ml, aumento de VSG, elevacin de PCR apoyan el diagnstico de EPI. Cultivo y tincin de Gram de secreciones vaginales, que sera conveniente realizar tambin al compaero, de secreciones uretrales. Ecografa (transvaginal, abdominal): es til en el diagnstico de EPI, y permite la conrmacin de ATO. La imagen caracterstica es la de trompas dilatadas con paredes engrosadas, mltiples tabicaciones en el caso del absceso.(gs 1-2). Con el estudio Doppler se detecta descenso en las resistencias vasculares en la infeccin aguda. Test de embarazo: en caso de que este sea positivo modica la actitud. Laparoscopia: es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms sensible y especca que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda est indicada tras 48h. sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de conrmar diagnstico, tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara. Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias. Posteriormente sera necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.
Figs 1-2: Ecografa de absceso tuboovrico
El diagnstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2; siendo necesario, la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.
Criterios mayores Historia o presencia de dolor en hemiabdomen inferior Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin Dolor anexial en la exploracin abdominal Historia de actividad sexual en los ltimos meses Criterios menores Temperatura >38 C Leucocitos >10500 VSG elevada GRAM de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin al examen directo por IFD de C. Trachomatis.
Ecografa no sugestiva de otra patologa

Tabla 2: Criterios de Hager para el diagnstico de EPI (protocolo n 50 SEGO)
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Cuadros gastrointestinales Cuadros urolgicos Cuadros ginecolgicos

Tabla 3: Diagnstico diferencial de la EPI
-Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis -Pielonefritis, crisis renoureteral. -Embarazo ectpico, aborto sptico, torsion ovrica.
T R ATA M I E N T O El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas. La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios: Embarazo Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara) Existencia de DIU Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo Absceso tuboovrico Paciente adolescente Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis) Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas) Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud. Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin. Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin) y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina o metronidazol. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o Ooxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das Tratamiento hospitalario: Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5 mg/kg/8h Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das. La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tuboovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo. Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especialmente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre542
Enfermedad inflamatoria plvica. Absceso tuboovrico
najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con drenajes guiados por ecograa.
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COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

Gloria Larrosa Olga Rodrguez
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COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
INTRODUCCIN En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor, ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o por defecto en su realizacin. Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando una prolaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso peligrar la vida de la paciente. Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer complicaciones especcas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera semana (precoces), o bien tardas. A su vez se pueden subdividir en: Complicaciones de la anestesia. Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa. Complicaciones especcas de cada procedimiento en concreto. Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopata, etc.)
COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA EN GINECOLOGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Complicaciones tromboemblicas. Infeccin. Hemorragias. Complicaciones respiratorias Alteraciones hidroelectrolticas Complicaciones del sistema excretor. Complicaciones gastrointestinales.
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8. Retraso cicatrizacin 9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas. 10. Trauma inadvertido.
1. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS
Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida por una serie de factores: a.- Edad avanzada. b.- Amplias supercies cruentas. c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis. d.- Trastornos venosos preexistentes e.- Enfermedades malignas. f.- Inmovilidad. g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla). h.- Embarazo i.- Masas plvicas j.- Inhibidores de la ovulacin. k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc. La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para prevenirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas prolcticas especcas. Entre estas medidas se encuentran: a. Medidas farmacolgicas: Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio. b. Medidas fsicas: Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de compresin intermitente sobre las piernas Movilizacin precoz en el postoperatorio. Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso. Medias elsticas de compresin gradual. La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler del ujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico. La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa, generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis. En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10 das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces
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Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos
se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el periodo de mximo riesgo de recurrencia.
2. INFECCIN
Las infecciones postquirrgicas, a pesar de haber descendido, se sitan todava en primera lnea como causa de las complicaciones postoperatorias. Las infecciones en ginecologa suelen ocurrir por ora polimicrobiana participando tanto la ora aerobia como anaerobia. Lo habitual es que los grmenes alcancen la herida quirrgica en el curso de la intervencin, por lo que es importante realizar una serie de medidas previas para aminorar en lo posible su aparicin, como son: preparacin intestinal, prolaxis antibitica preoperatoria con antibiticos de amplio espectro a dosis altas y en una sola dosis, asepsia de la zona de la intervencin, ciruga meticulosa, etc. a.- infeccin de la herida operatoria: Es con mucho la ms frecuente. Es una complicacin con mucha mayor incidencia en la ciruga abierta que en la endoscpica. Es una infeccin supercial relativamente banal, que aparece en la primera semana de postoperatorio, se maniesta por eritema, dolor localizado y supuracin leve. Los organismos ms frecuentes son los estreptococos y los estalococos de la piel, y en la mayora de las ocasiones no precisa tratamiento antibitico. Celulitis y absceso de pared: Suele presentarse durante la primera semana del postoperatorio, pero puede retrasarse hasta 3 semanas. Es una infeccin ms importante que la anterior y suele existir ebre, aspecto anormal de la herida, revelando la existencia de celulitis o de absceso en formacin. La celulitis se trata con el antibitico apropiado segn el resultado obtenido tras cultivo y antibiograma, mientras que el absceso requiere drenaje quirrgico. En cualquiera de los casos la herida se deja abierta para que cierre por segunda intencin. Fascitis necrosante: Es poco frecuente. Es una infeccin polimicrobiana, de progreso rpido, que abarca la dermis y tejidos subcutneos hasta la fascia, respetando el msculo subyacente. Este proceso suele verse favorecido en pacientes con enfermedades intercurrentes tipo diabetes mellitus, inmunodeprimidos, alcoholismo.... La paciente presenta deshidratacin, shock sptico, CID, e insuciencia multiorgnica. Las pacientes tienen dolor que es desproporcionado, ms de lo esperado, para el grado de celulitis que presenta, esto ocurre en las primeras fases de la enfermedad, para mas adelante la piel afectada queda anestesiada por la afectacin de los nervios perifricos. El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico repetido, antibioterapia IV de amplio espectro, y medidas de soporte general, a pesar de estas medidas, un tanto por ciento elevado de los casos conlleva riesgo vital. Gangrena gaseosa: Es una infeccin de la herida quirrgica, poco frecuente, provocada por multiplicacin de grmenes anaerobios en tejido necrtico, sobre todo msculo, que conlleva riesgo vital. b.- Infeccin en el lugar de la ciruga: Es la complicacin ms frecuente que ocurre despus de una histerectoma u otros procedimientos vaginales. Celulitis plvica: A nivel del mun vaginal, despus de una histerectoma, es frecuente encontrar una celulitis, caracterizada por: Induracin, eritema, hipersensibilidad al tacto, sin coleccin localizada de pus. Generalmente no requiere tratamiento. Pero en ocasiones, cuando se acompaa de ebre, leucocitosis con desviacin izquierda y dolor a nivel plvico, lo que nos indica una extensin a tejidos adyacentes precisar de tratamiento antibitico de amplio espectro.
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Absceso de cpula vaginal: adems de ebre, dolor plvico, emisin de material purulento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin uctuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta su completa resolucin. c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contaminacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios. Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia de ebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro. d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga. El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia. e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar, la paciente ebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar tratamiento antibitico frente a agentes como el estalococo y se retirar dicho catter, enviando la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior. f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas sometidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelectasia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemolus y el Streptococo pyogenes. El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio espectro que sea ecaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para favorecer la tos y la expectoracin.
3. HEMORRAGIAS
Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa. La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria precoz: tarda. a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por el cirujano, antes de nalizarla. b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de
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un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medicaciones tipo AAS. Segn su localizacin: Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta, y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo sangrado externo. Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso sangrante. Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin, legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorraa), en histerectomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen en los ngulos de la cpula vaginal, por aojamiento de una sutura. Solo el taponamiento es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere tratamiento quirrgico, para ligar el vaso sangrante. Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reejadas. La paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodinmica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma. Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa en pelvis. Generalmente es suciente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necrtico. c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de postoperatorio. En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin. Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones una hemostasia correcta realizada en quirfano. En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser necesario ligar el vaso sangrante.
4 . C O M P L I C A C I O N E S R E S P I R AT O R I A S
Hasta un 15 % de los enfermos sufren complicaciones respiratorias asociadas con la ciruga mayor y la anestesia general. La existencia de enfermedades pulmonares previas aumenta el riesgo de complicaciones. Las mas frecuentes son: Atelectasias, neumonias por aspiracin, infecciones respiratorias. Atelectasia: Se produce por obstruccin de las vas areas generalmente por secreciones bronquiales, absorbindose el aire del espacio distal a la obstruccin. Como factores predisponentes estn la respiracin supercial, inhibicin de la tos, y el estancamiento de moco. La mayora de los casos son relativamente leves, permaneciendo sin diagnosticar en muchas de las
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ocasiones por no poderse conrmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos graves de infeccin sobreaadida pueden presentar ebre y el cultivo del esputo positivo. El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsicos o qumicos. Neumonitis por aspiracin: Se dene como una inamacin qumica y estril de los pulmones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando estn suprimidos los reejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya ingerido nada en las ultimas 4-6 horas. En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos y anticidos con el n de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido gstrico si fuera necesario. La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pronstico depende mas de las condiciones generales de la paciente. La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma prolctica. Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.
5 . A LT E R A C I O N E S H I D R O E L E C T R O L T I C A S
Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos, diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga, volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.
6. COMPLICACIONES DEL SISTEMA EXCRETOR
Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una intervencin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos. Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia general o espinal. Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele durar aproximadamente entre 24-48 horas.
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La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga, o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal. En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia postoperatoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48 horas o hasta que la paciente se encuentre bien. Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones. Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco, segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conservadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara haran falta tcnicas ms especcas. Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histerectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto, entre las ms frecuentes tenemos: Vesicovaginales Vesicocervicales Uretrovaginales Ureterovaginales La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente reere un goteo constante y encontrarse siempre mojada. El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un contraste en vejiga (azul de metileno diluido en suero siolgico) a travs de una sonda vesical tipo foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico. La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones de algunos de los urteres. El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 semanas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo, y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.
7. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas prolongadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos, hipoproteinemia crnica, analgsicos. Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria). Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos, intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos metlicos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una
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exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indicada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico. El tratamiento consiste: Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal. Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilancia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sricas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes. Tratamiento de los estados patolgicos previos que inuyeron en el desarrollo del leo. Supresin de analgsicos inhibidores del leo. Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoriamente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparotoma para su completa resolucin. b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o adherencias brosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin. La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es preciso una laparotoma como tratamiento denitivo. En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inmediata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal. c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos. Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gstrico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia, una uremia, etc En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reujo, se pueden administrar protectores gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna. d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica, se restablece de forma siolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma prolctica administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin excesiva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral. Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento, suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha realizado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas
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importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de ebre, etc. e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general, aparecer ebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiagnstico nos ayudarn a la identicacin de la fstula. Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea. Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana. Si se consigue controlar la ebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espontneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico. Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma plvico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina, el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico, la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado y est relativamente limpia de infecciones.
8 . R E T R A S O E N L A C I C AT R I Z A C I N
La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipoproteinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte sanguneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc. a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin: El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de evisceracin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del paquete intestinal a travs de la pared. La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infecciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda intencin. Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero siolgico, limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente, y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.
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b.- Hernia incisional: Es una complicacin tarda de la ciruga abdominal, se maniesta, por lo general, dentro del primer ao del postoperatorio. La hernia se produce por la separacin de la fascia y la pared muscular de la herida, mientras que el peritoneo y la piel permanecen intactos. Como factores predisponentes encontramos: obesidad, un aumento de la presin abdominal, que puede ser provocado por la tos, vmitos, una tcnica de cierre defectuosa y una mala calidad del msculo, infecciones de la herida y mltiples intervenciones con un mismo abordaje. Esta se maniesta como una tumoracin abdominal, cercana a una cicatriz previa, que suele aparecer con la bipedestacin y que regresa con el decbito, la hernia es ms maniesta con la tos y al realizar esfuerzos. Son generalmente asintomticas, aunque las de cuello estrecho pueden manifestarse con dolor y estrangulamiento. Una vez que aparece, tiende a crecer con el tiempo, tanto por el ensanchamiento del anillo herniario como la incorporacin de segmentos adicionales de intestino al saco herniario. El tratamiento consiste en su reparacin, esta est indicada por estrangulamiento, dolor o esttica. Especial mencin requiere las hernias que ocurren despus de una ciruga laparoscpica, suelen localizarse en el punto de insercin de los trocares accesorios sobre todo los localizados lateralmente con respecto a la lnea media y suele ocurrir cuando se han usado los trocares grandes (=10 mm), aunque tambin se han descrito algunos casos de hernias con el uso de los trocares de 5mm. en las mismas localizaciones; en la localizacin umbilical del trocar suelen ser ms raras que se produzcan. Generalmente es el epipln el que se hernia a travs del defecto de la fascia, pero en ocasiones arrastra al intestino pudiendo producir cuadros de obstruccin por incarceracin.
9. LESIONES QUIRRGICAS DE ESTRUCTURAS VECINAS
a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal, de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas. Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan problemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reabsorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin, posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente. Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis urinosa, el diagnstico de sospecha se conrmar por tcnicas radiolgicas en las que se objetivar la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el exterior a travs de un trayecto stuloso. b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms incidencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quistes intraligamentarios, tumores inamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble. Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transsin, lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse. Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del anco correspondiente, mientras que
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una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la escara. Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atroa renal, que puede transcurrir asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria. El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado precario y ebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la reconstruccin quirrgica del urter para mas adelante. c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente graves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica. Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identicable el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin. Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dicultoso su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completamente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adherencias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se maniestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga. En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pueden producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga. La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatologa clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de manifestarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.
COMPLICACIONES ESPECFICAS DE OTROS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

LEGRADO
Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuentes son: a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir la hemorragia.
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b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el histermetro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la intervencin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse una conducta expectante. c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia cervical, infeccin y hemorragias.
CONIZACIN
a.- Hemorragia: Puede ocurrir tanto intraoperatoria como en el postoperatorio (inmediato como tardo). b.- Estenosis cervical: es una complicacin tarda, segn el grado de estenosis podra ocurrir dismenorrea intensa e incluso hematometra. c.- Otras complicaciones: Infecciones, lesiones de vejiga y recto con posible produccin de fstulas. Abortos espontneos tardos y partos prematuros por incompetencia cervical.
MIOMECTOMIA
Las principales complicaciones de la miomectoma son: La hemorragia (es un procedimiento que supone una perdida de sangre importante) y las adherencias intestinales a la incisin uterina.
HISTERECTOMIA
De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.
C I R U G A S O B R E L A V U LVA
Las complicaciones en la ciruga vulvar pueden ser: Hemorragias con formacin o no de hematomas, en las que se intentar hallar el vaso y ligarlo. Infeccin de la herida operatoria, celulitis y absceso: se tratarn de la forma habitual. Estenosis del introito, con dispareunia, el tratamiento es quirrgico. Dehiscencia de cicatriz cutnea, el tratamiento consiste en curas locales y dejar cicatrizar por segunda intencin. Mencin especial merece las complicaciones postoperatorias en la ciruga oncolgica vulvar, que adems de las anteriormente referidas, pueden aparecer: Edema de los miembros inferiores, en realidad se trata de un linfedema, su tratamiento consiste en ejercicios fsicos, masajes, medias elsticas, y tratamiento postural de las piernas. Ostetis pbica: Se produce intenso dolor pbico, sobre todo al soportar carga o al caminar. No suele encontrarse ninguna evidencia con las tcnicas radiodiagnstico. El tratamiento consiste en antibioterapia adecuada para infecciones seas.
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CIRUGA ENDOSCPICA
L A PA R O S C O P I A En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son: a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo. b.- Complicaciones al insertar los trocares. c.- Lesiones trmicas. d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos. e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia. Insuacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuacin gaseosa en el subcutneo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La observacin del ujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insuacion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud tisular. Ensema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta la total reabsorcin del gas. Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuar CO2. La situacin se reconocer al observar el ujo de gas y la presin que alertarn al cirujano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua. Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se puede lesionar estmago, intestino y vejiga. La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador con sonda vesical permanente durante unos das. Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido. En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con ebre, leo paraltico e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin quirrgica. Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es necesario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y procediendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar. Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumentos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera diferida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en su aparicin. Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intestinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.
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Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de trocares grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por incarceracin. Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos de extraccin de piezas. Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuacin directa y accidental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC. Dolor: Generalmente se maniesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mientras tanto pueden administrarse analgsicos.
HISTEROSCOPIA
COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA.
a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones aparecen si se usa excesiva presin en su insuacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los ujos. En caso de usar como medio de distensin el suero siolgico, no se han descrito casos de complicacin por el medio. b.- Reejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso la administracin de O2 y ampolla de atropina IM. c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas localizaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior irritacin diafragmtica. En caso de suero siolgico el dolor lo reeren abdominal y mas localizado en hipogastrio. Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos. d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subperitoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como prolaxis, ya que generalmente no precisa tratamiento posterior, suele curar sin secuelas. e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar. f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
a.- Complicaciones derivadas de los medios de distensin: Glicina.: En nuestro medio se usa la glicina, es un aminocido no esencial disuelto en agua al 1,5%. Es una solucin hipoosmo560
lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones por su uso. Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia aparecen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocirculatorios. Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el procedimiento cuando se alcanzan los 1500cc. El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de uido. Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo la furosemida. Complicacin especica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las concentraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con xito la administracin de la L-arginina. b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica. c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemorragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando el baln con suero siolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy rara la recidiva de la hemorragia. d.- Complicaciones mecnicas: Desgarro cervical. Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la falsa va. Conrmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele necesitarse ningn tratamiento en especial posterior. Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o anteversin intensa y en teros menopusicos. Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales. Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeroscopio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser. El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiticos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma, para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la hemorragia en caso de existir. Dicultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavitariamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera espontnea a los pocos das. e.- Complicaciones tardas: Son raras. Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El drenaje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrco.
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Dismenorrea. Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de septo uterino. Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario. Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas residuales de endometrio. TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que deben adoptar las pacientes. Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo de los das, ebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el tratamiento ser quirrgico.
DIAGNSTICO
En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un diagnstico correcto y un tratamiento precoz.
DOLOR
En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes. Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados. a.- Dolor a nivel de la incisin El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin supercial, la uctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia laparotmica. Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar de estas medidas la mortalidad es muy elevada. El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de pared o bien una lesin intestinal o de vejiga. b.- Dolor abdominal Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adinmico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede ser causa de dolor postoperatorio tardo.
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Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deteriorado.
S N T O M A S VA G I N A L E S
Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un hematoma de cpula que esta drenando. Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma. En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede controlar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infeccin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encontraremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.
FIEBRE
Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justica su presencia, por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso. Las causas ms frecuentes de ebre suelen ser: La infeccin supercial o profunda de la herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin respiratoria. Entre las causas de ebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfusionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar. Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles complicaciones de la ciruga realizada.
SHOCK
En algunas ocasiones la paciente postoperada puede sufrir un deterioro brusco de su estado general, por lo que habr que realizar una valoracin rpida, con una exploracin clnica y analtica precisa, valorando as mismo, el tipo de ciruga que se le ha realizado y si ha existido alguna complicacin durante la misma, as como el curso del postoperatorio, y si padece algn tipo de patologa previa que haya contribuido a su situacin actual, con todo, las causas mas importantes de fallo postoperatorio suelen ser: Shock hipovolmico por perdida importante de sangre; sepsis; infeccin local importante (absceso plvico, etc.); hipo o hiperglucemia asociado a diabetes; embolismo pulmonar; trastornos electrolticos (hiponatremia etc.); estrangulacin intestinal u obstruccin; reacciones farmacolgicas (Analaxia), entre otros. El tratamiento ser el adecuado para cada caso.
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A LT E R A C I O N E S D E L E S TA D O M E N TA L En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales, sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sistmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio cerebral. Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, desorientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional. En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla general nos han ocultado en sus antecedentes.
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MASAS PLVICAS
MASAS PLVICAS
INTRODUCCIN El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como polaquiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido originario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos. Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progresivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias. Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la presencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siempre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.
DIGNOSTICO DIFERENCIAL
MASAS UTERINAS
Pueden ser palpables con el tacto bimanual: 1. Embarazo Debe considerarse en toda mujer en edad reproductiva con un tero agrandado. Debe preguntarse sobre FUR, y su mtodo anticonceptivo.Un tero gestante de 6 semanas puede ser palpable si est ligeramente agrandado y es blando. El diagnstico se conrma con un test de gestacin positivo o una ecografa que muestre un saco gestacional intrautero. Una gestacin de 12 semanas producir un aumento del tamao del tero por encima del nivel de la snsis pbica y puede orse LCF con un sonicaid a partir de las 14 semanas. Una gestacin de 20 semanas producir un aumento del tamao del tero hasta el nivel del ombligo, los movimientos fetales pueden sentirse por la mujer u orse con un fetoscopio. Un embarazo avanzado pero no sospechado puede encontrarse en una adolescente, mujer obesa o mujer con oligomenorrea. 2. Miomas uterinos. Son tumores benignos originados en el miometrio ylos mas frecuentes tumores plvicos en la mujer. Son comnmente mltiples y pueden ser subserosos, submucosos, intramurales y cer567
vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su proliferacin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos. Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales. El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso provocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%. Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo. 3.Anomalas congnitas Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina
T UM OR O V R I C O
Una masa anexial palpable pero asintomtica debe hacer sospechar un tumor ovrico. Los teratoma qusticos benignos o los quistes dermoides son los mas frecuentes. Son tumores de lento crecimiento que contienen elementos de las tres capas de clulas germinales. Son bilaterales en un 10-15%, suelen contener un uido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso o dientes. Pueden ser descubiertos accidentalmente o pueden producir sntomas agudos con ruptura que dara una peritonitis qumica granulomatosa severa, o torsin cuando aumenta su tamao y peso. Un 1-2 % se pueden malignizar alrededor de la edad de 40 aos. El componente maligno es generalmente un carcinoma escamoso. Raramente contienen restos de tejido tiroideo funcionante que cursa con hipertiroidismo (estruma ovrico). Otros tumores ovricos encontrados en la edad reproductiva incluyen cistoadenomas, broadenomas y tumor de Brenner. Los tumores malignos suelen ocurrir en mujeres menopausicas. En los estadios precoces suelen ser mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los avanzados comnmente estn jos y con ascitis.
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Fig 1. Quiste dermoide benigno.
Fig 2. Imagen ecogrca de un cistoadenoma
Masas plvicas
Q U I S T E D E O VA R I O
Son una causa frecuente de aumento de tamao de un anejo asociado a dolor. 1.El quiste es funcional cuando se asocia una funcin ovrica cclica normal. Los folculos ovricos alcanzan un tamao de 2 a 2,5 cm antes de la ovulacin. 2.Un quiste folicular hace referencia al quiste mayor de 2,5-3 cm, pudiendo alcanzar un tamao de 8-10 cm. Regresa espontneamente en uno a tres meses. El dolor es debido a la distensin de la cpsula. Estos quistes pueden romperse durante el coito o con el examen plvico, provocando un dolor agudo que se puede resolver rpidamente o mejorar en unos das. Los signos peritoneales pueden estar presentes debido a la irritacin por el uido o la sangre del quiste. 3.Los quistes de cuerpo lteo son menos frecuentes que los quistes foliculares. Un cuerpo lteo normal puede alcanzar los 3 cm. en el desarrollo normal de un cuerpo lteo los capilares invaden la granulosa y producen un sangrado espontneo pero limitado que rellena la cavidad central. Esta sangre es frecuentemente absorbida y forma un espacio qustico que es grande si la hemorragia es excesiva, produce distensin de la cpsula provocando dolor. 4. Un quiste hemorrgico o folculo roto puede continuar produciendo dolor a lo largo del ciclo. Habitualmente involuciona al completarse el ciclo, y el contenido hemorrgico gradualmente se reabsorbe. Un quiste hemorrgico que sangra produce dolor agudo debido a la irritacin peritoneal. El sangrado suele ser autolimitado, requiriendo solo hospitalizacin si existiese anemia, hipovolemia o sangre abundante en fondo de saco. En estos casos debe realizarse controles seriados de hemoglobina y en algn caso es necesaria una intervencin.
T O R S I N D E O VA R I O O T R O M PA D E FA L O P I O
Es un retorcimiento o vuelta de los ligamentos ovricos, el ligamento tero ovrico y el infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo. Una mujer con torsin anexial presentar dolor plvico agudo, severo unilateral. Puede referir la presentacin de dolor con un cambio brusco de posicin. Una masa anexial existe en el 90% de las pacientes. El aumento de tamao ocurre si el ujo venoso se interrumpe pero continua el aporte arterial. Cuando llega a afectarse este ltimo ocurre un infarto. Los sntomas asociados incluyen nauseas y vmitos que tambin aparecen en la apendicitis y en la obstruccin intestinal. Aparece leucocitosis y febrcula debido al infarto. La torsin puede ocurrir en un anejo normal, aunque una tumoracin ovrica aumenta el riesgo, sobre todo los dermoides, pues son los mas frecuentemente encontrados. Tambin puede ocurrir en quistes de ovario, inducciones de la ovulacin y quistes de paraovario. Es menos frecuente la torsin de un tumor maligno debido a que generalmente estn jos en la pelvis.
ENDOMETRIOSIS
Es una enfermedad en la que las glndulas y estroma endometrial se desarrollan fuera de la cavidad endometrial. Inicialmente produce dismenorrea, pero puede progresar a dolor a lo largo de todo el ciclo cuando se producen adherencias plvicas. La endometriosis dentro de la cpsula del ovario produce estructuras qusticas llamadas endometriomas, cuyo tamao puede variar de unos pocos mm hasta 5-10 mm de dimetro. Son los llamados quistes de chocolate debido al color marrn oscuro producido por la hemoglobina dentro del quiste. Un examen plvico puede revelar dolor a la palpacin, ovarios aumentados de tamao frecuentemente adheridos a estructuras de alrededor.
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ABSCESOS TUBOVRICOS
Una EIP se reere a una inamacin causada por una inamacin en el tracto genital superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un absceso tubovrico se dene como una coleccin de uido infectado dentro de un espacio anatmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los intestinos. La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae, Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr habitualmente ebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico, embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes superiores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada respuesta a la terapia. Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor plvico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.
M A S A S P LV I C A S O R I G I N A D A S E N T R A C T O G A S T R O I N T E S T I N A L B A J O O EN RECTO
Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointestinales inespeccos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede presentarse con ebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin por material fecal. Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia, nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal. A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inamacin y adherencia del apndice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente. El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una masa plvica ja, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes de producir sntomas intestinales. El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.
MASAS RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES
Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden presentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruccin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa ja y que parece surgir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.
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Masas plvicas
E VA L U A C I N
HISTORIA CLNICA
La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad, FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal. El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar presin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin a la paciente o al mdico. Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la menstruacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser: prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiuria, debe hacer pensar en una ITU. El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben preguntarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpicos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de ovario y/o endometrio.
EXPLORACIN
El examen fsico comienza con investigar: 1.TA y pulso: en relacin con hipovolemia en una hemorragia aguda. 2. Fiebre: en caso de infeccin. El dolor agudo con ebre debe hacernos pensar en absceso tubovrico roto o apndice roto que progresa rpidamente a sepsis. En el abdomen debe inspeccionarse si existe una distensin o ascitis (signo de la oleada). La presencia o ausencia de ruidos intestinales. Debe evaluarse la posible existencia de masas abdominales o plvicas y si estas son mviles. Valorar dolor a la palpacin abdominal y defensa voluntaria o involuntaria, as como la presencia o no de ganglios inguinales. La exploracin siempre debe realizarse con la vejiga vaca pues puede enmascarar una masa o ser confundida con esta, limitando tambin el tacto bimanual al ascender el tero y los ovarios. Debe realizarse un examen con espculo para evaluar cuello, leucorrea, metrorragia o masa. Una leucorrea mucopurulenta procedente de cavidad debe hacer descartar una Neisseria o una Chamydia, y deben obtener cultivos, sobre todo si se sospecha una EIP. Con el tacto bimanual debe determinarse el tamao, forma, consistencia y motilidad uterina; el crvix, su forma,
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tamao y valorar parametrios. Una pelvis ja congelada con una masa que se extiende de una pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas. El uido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorragia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el oricio cervical est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz. En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en: 1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina. 2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix. 3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito. El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.
TEST DIAGNSTICOS Y ANALTICA
Son necesarios: 1.Test de embarazo y BHCG. 2.Sistemtico de sangre. 3.Cultivos de gonococo y clamidias. 4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con teratomas u otros tumores de clulas germinales. 5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gestacional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientarnos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario . Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de materiales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.
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Masas plvicas
Fig. 3. Imagen ecogrca de un teratoma en ovario izquierdo.
Un hidroslping tiene imagen en salchicha, qustica y tubular. Una masa compleja anexial heterognea qustico-slida con alteracin de la arquitectura normal puede aparecer en numerosos diagnsticos como absceso tubovrico endometriosis, sndrome adherencial, ectpico o cncer de ovario. Cuando se sospecha un cncer cervical, ovrico o uterino un TAC abdominoplvico es til para observar si hay afectacin de los ganglios linfticos, obstruccin ureteral, ascitis, metstasis hepticas o masas plvicas asociadas. Si se sospecha un origen gastrointestinal, ademas del TAC, se debe realizar un enema opaco, una sigmoidoscopia o colonoscopia.
TRATAM I ENTO Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gineclogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir morbilidad o mortalidad signicativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la paciente y la familia.
C OM P LI C A C I O N E S D E L E M B A R AZO
En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los sntomas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas. Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar un ectpico. Si el embarazo es intrauterino y presenta el oricio cervical cerrado se diagnostica una amenaza de aborto y se recomienda reposo fsico, psquico y abstinencia de relaciones sexuales. Si el saco se observa por ecografa pero con el oricio cervical abierto, el diagnstico es aborto inevitable si protuyenrestos por el oricio cervical, es un aborto incompleto. Necesitan un legrado uterino evacuador. Gestacin ectpica
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En una mujer en la que la viabilidad de la gestacin es incierta, es importante obtener la titulacin de BHCG. En un embarazo normal, el ttulo de BHCG se dobla en 48 horas dndose un 60% como lmite inferior de la normalidad. Si los valores no aumentan lo suciente o disminuyen son indicativos de un embarazo intrauterino fallido o un posible ectpico. Los ttulos de BHCG deben correlacionarse con los hallazgos ecogrcos. La mujer embarazada con dolor anexial y sangrado en la que no aparece gestacin intrauterina debe seguirse con titulaciones de BHCG y controles ecogrcos. Tambin es til la laparoscopia si se sospecha un embarazo ectpico. Si por ecografa se observa un fondo de saco de Douglas con gran cantidad de lquido debe realizarse una intervencin quirrgica.
MI OM A S UT ER I N O S
El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que produce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos. Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obstruir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismenorrea, menorragia y metrorragia. Los AINES disminuyen los niveles de prostagrandinas reduciendo el dolor menstrual y la prdida sangunea. Los gestgenos como acetato de medroxiprogesterona o medroxiprogesterona depot pueden controlar los sntomas disminuyendo las menstruaciones o provocando amenorrea. Los anlogos de la GnRh pueden disminuir los tamaos de los miomas un 60%, provocando adems amenorrea, pudiendo recuperar una anemia. Como efecto secundario destacar lo sofocos y otros sntomas menopusicos. Su uso se limita a seis Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide meses por el riesgo de prdida de masa sea. No se mantiene la disminucin del tamao de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma, embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histeroscopia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato
A NOM A L A S UT E R I N A S
Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una salida de sangre menstrual retenida. Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada que ocurre previa a su diagnstico.
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Masas plvicas
MASAS ANEXIALES
Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos. El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se emplean los anticonceptivos orales para evitar la inuencia de las gonadotropinas sobre la persistencia o recurrencia de un quiste de ovario. Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres en edad frtil deben ser intervenidos. Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe hemoperitoneo.(quistectomia). Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser intervenidas quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta, realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia. Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO, gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cauterizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia. La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxiciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad abscesicada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sustitutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumentando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.
DIVERTICULITIS
Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espectro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin. Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con reanastomosis en una segunda intervencin.
C N C E R C O L O R E C TA L
El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.
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Debe realizarse un estudio completo para ver la extensin de la enfermedad y la presencia de metstasis, esto incluye radiografa de trax, analtica heptica, CEA y colonoscopia. Tras la reseccin debe seguirse a la paciente durante 5 aos con exmenes semestrales, controles de CEA (muy sensible a las recidivas), endoscopia peridica o radiografa del intestino grueso. Se usa radioterapia en cnceres que penetran en la serosa o inltran ganglios linfticos, parece que disminuye el riesgo de recurrencia pero no disminuye el porcentaje de supervivencia. La quimioterapia slo ha demostrado benecios en cnceres avanzados.
LINFOMA
Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es necesaria la biopsia de suciente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico. Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin heptica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma. La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia el 50%de los casos de enfermedad diseminada. Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de mdula sea.
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CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN
CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN
INTRODUCCIN El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad frtil. Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios menores debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una complicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de progestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones jas o variables. Los ACO adems pueden ser prescritos por sus benecios no contraceptivos, como son: control del ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.
COMPLICACIONES DE LOS ACHO COMBINADOS Los anticonceptivos hormonales orales (ACHO) combinados contienen un agente estrgeno, que suele ser el etinilestradiol, y un agente progestgeno. Los gestgenos disponibles son: levonorgestrel, desogestrel, acetato de ciproterona, gestodeno, dianogest y drospirenona, los dos ltimos de reciente aparicin La proporcin de estrgenos y gestgenos puede ser ja ( monofsica) o variar en el ciclo (bifsica o trifsica). La medicacin activa se toma durante veintin das seguida de una semana de placebo ( pauta de 28 das) o seguida de una semana de descanso ( pauta de 21 das). El ujo menstrual ocurrir durante la semana de descanso o placebo. Para intentar evitar serias complicaciones en el uso de ACHO se precisa una adecuada seleccin de las usuarias. No se debera prescribir ACHO a mujeres con riesgo de enfermedades cardiovasculares, tromboembolismo, enfermedades cerebrovasculares y fumadoras de ms de 35 aos. Las complicaciones ms comunes de los ACHO combinados son los efectos secundarios que suelen ser ligeros y transitorios y ocurren al inicio de la terapia. Incluyen: nuseas, sangrado anormal, acn, ganancia de peso, tensin mamaria y elevaciones transitorias de la tensin arterial. Estos efectos se pueden tratar de manera expectante con mejora en varios ciclos de uso
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continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en mujeres con riesgo de ello. Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma, cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeoramiento o desarrollo de migraas. Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbital, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal. Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un sangrado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y cervicitis severa entre otras causas.
RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CON ACHO
1. Las nuseas pueden mejorar transitoriamente, a veces es necesario disminuir la dosis de estrgenos. Igual ocurre con la tensin mamaria. 2. Sangrado vaginal en el uso de ACHO. Debe considerarse que el uso de ACHO puede asociarse a un riesgo incrementado de cervicitis por clamidias y que causa un ectropion cervical. El uso de ACHO microdosicados en los tres primeros meses puede dar lugar a sangrado vaginal sin que exista disminucin de la ecacia anticonceptiva. Si el sangrado persiste despus de tres meses se deben descartar olvidos, interacciones medicamentosas y sobre todo patologa orgnica. Una vez descartado lo anterior, se cambia a un preparado trifsico o de dosis ms alta. Otra opcin es tratar con estrgenos conjugados orales desde la aparicin del sangrado hasta la ltima dosis efectiva de la pldora, avisando a la paciente de que puede aumentar el ujo menstrual. 3. Olvidos. Si transcurren menos de 12 horas: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar con las siguientes tomas. Si transcurren ms de 12 horas: tomar el comprimido en ese momento, continuar con las siguientes tomas y utilizar mtodo de barrera en ese ciclo. Si se olvidan dos o ms comprimidos: si es en las tres primeras semanas suspender el ciclo y comenzar a los ocho das de la ltima toma correcta, utilizando mtodos de barrera durante 14 das. Si es en la ltima semana, anular el ciclo y reiniciar al octavo da de la ltima toma correcta. 4. Amenorrea. Lo primero es conrmar que la toma ha sido correcta y descartar embarazo. Si todo es normal, continuar con otro ciclo con el mismo preparado. Si persiste, cambiar a un preparado trifsico o de dosis estrognica ms alta. 5. Vmitos y diarrea. Si se presentan antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido, se debe repetir la dosis con el mismo comprimido de otro envase. Si han transcurrido ms de 4 horas no es necesario tomar nada.
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Consultas urgentes en contracepcin
Si persiste el cuadro digestivo, cancelar el ciclo por la posibilidad de malabsorcin y reiniciar despus de ceder el proceso en el primer da de sangrado. Como alternativa se puede iniciar la administracin de doble dosis por va vaginal.
COMPLICACIONES DE LAS MINIPLDORAS Las pldoras con slo progestgenos contienen levonorgestrel o noretindrona, y se toman de forma continua ( sin das de placebo). Se suelen administrar a mujeres con contraindicaciones para los estrgenos, incluyendo casos de epilepsia, enfermedad cardiaca congnita, anemia de clulas falciformes, historia de enfermedad tromboemblica o mujeres mayores fumadoras. Tambin se recomienda en mujeres lactantes porque no parecen disminuir la lactognesis como los contraceptivos orales combinados. La efectividad de las minipldoras resulta de los cambios en el moco cervical y en el endometrio, que inhiben la penetracin espermtica y la receptividad a la implantacin respectivamente. Es menos able que los ACHO combinados en cuanto a la supresin de la ovulacin. Adems no es raro que las usuarias desarrollen sangrados irregulares. Se debe aconsejar que tomen la pldora a la misma hora del da para mantener continuamente el efecto sobre el moco y el endometrio. Tambin protegen menos contra el embarazo ectpico, aunque los ndices del mismo no se incrementan en comparacin con las mujeres no usuarias de contracepcin hormonal. Necesitan pues un rgido horario y es ms probable el sangrado vaginal si la dosis se retrasa o no se toma. Debe investigarse un repentino cambio en los sangrados, evalundose siempre una posible gestacin. El acn aparece con ms probabilidad en las pacientes que usan las que contienen levonorgestrel, debido a una disminucin de la SHBG y a un incremento de levonorgestrel y testosterona. Hay tambin un ligersimo riesgo de quistes funcionales de ovario en las usuarias en comparacin con las que toman ACHO combinados. Suelen ser asintomtico y encontrarse en exmenes ecogrcos de rutina. Si presentan sntomas ser dolor o presin plvica.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON LAS MINIPLDORAS
Si una paciente se queja de irregularidades de sangrado que no se asocian a embarazo, sin aparente patologa y que no causan anemia, se le deber informar que no se requiere ninguna terapia, debera seguir el calendario menstrual y consultar de nuevo en dos o tres ciclos. Algunas mujeres no lo aceptan y solicitan un cambio a otra forma alternativa de anticoncepcin. Si una dosis de minipldora se toma 3 horas despus, se debe aconsejar un mtodo de apoyo durante las 48 horas siguientes. El acn se puede tratar mientras el contraceptivo se sigue usando o bien interrumpir el mtodo. Los quistes de ovario funcionales pueden tratarse de forma expectante. Se suelen resolver en dos o tres ciclos. Si apareciese un dolor severo se debe considerar la rotura o torsin y evaluar una posible intervencin. Si aparece dolor leve se examinar en menos de una semana. Si se exacerba el dolor, presenta ebre, nuseas o vmitos la paciente debe retornar a urgencias. Los efectos secundarios serios son raros con las minipldoras.
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C O M P L I C A C I O N E S D E L A C O N T R A C E P C I N C O N A C E TAT O D E MEDROXIPROGESTERONA DEPOT El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas. Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reaccin alrgica o analctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso. El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales. Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT
Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada terapia. La analaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario menstrual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia hacia la disminucin de los sangrados.
A N T I C O N C E P C I N P O S T C O I TA L (ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA) La anticoncepcin de emergencia puede denirse como el uso de un frmaco o dispositivo con el n de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.
INDICACIN DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han utilizado incorrectamente. 2. Mal clculo de los das frtiles. 3. Eyaculacin antes de lo previsto. 4. Rotura o retencin del preservativo. 5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva. 6. Expulsin de un DIU. 7. Violacin. 8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
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P R I N C I PA L E S M E T O D O S D E A N T I C O N C E P C I N D E E M E R G E N C I A
1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado especco por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares. 2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas signicativamente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios, aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de 7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad. 3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de 5. Ecacia 99%. 4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La ecacia parece relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas. 5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Ecacia cercana al 100%. En Espaa disponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario. Se debe citar a la paciente en planicacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro comprimido.
IMPLANTE SUBCUTNEO El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta 35-45 microgramos/ da al nal del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al nal del segundo ao y a 25-30 microgramos/ da al nal del tercer ao. Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modicacin del moco cervical. El ndice de Pearl de los tres aos es 0. Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, existiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada. Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de exin del codo, en el surco entre el bceps y el trceps. Siempre se debe vericar la presencia del implante por palpacin, si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para conrmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de imagen fallen, se aconseja vericar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-
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trel en sangre. Hasta que se haya conrmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo anticonceptivo de barrera. Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso individual. Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin. 1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo. 2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente inyeccin. 3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.
CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos dependientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante, Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mientras lleven el implante. Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. Generalmente estos folculos se resuelven espontneamente. Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no presentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la usuaria. Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminucin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin. Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al metabolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticonceptivo no hormonal.
A N I L L O VA G I N A L A N T I C O N C E P T I V O Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroides, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada de los mismos.
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En Espaa, recientemente se ha comercializado un anillo vaginal, por lo que an no hay experiencia en su utilizacin, que contiene 2,7 mg. de etinilestradiol y 11,7 mg. de etonogestrel, que es el metabolito activo del desogestrel. El anillo est diseado y dosicado para ser utilizado en un ciclo menstrual con el siguiente esquema: tres semanas de uso continuo y una de descanso. Su ecacia anticonceptiva viene determinada por su capacidad para inhibir la ovulacin. Los efectos secundarios pueden ser mayores o menores: los mayores, son los descritos en la ACHO y pueden suponer un riesgo para la salud, sobre todo, si se presentan otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Los menores pueden ser derivados de trastornos en el control del ciclo, alteracin del sangrado menstrual y otros como cefalea, vaginitis, leucorrea, percepcin del anillo, aumento de peso, nauseas, tensin mamaria, acn, dismenorrea y labilidad emocional. La prdida vaginal de sangre se puede clasicar como sangrado por deprivacin o irregular: 1.El sangrado por deprivacin es el que aparece durante las semanas sin anillo y suele durar de cuatro a cinco das. Si comienza antes de la retirada el anillo, se llama sangrado por deprivacin precoz, y si contina tras la insercin del siguiente anillo se llama sangrado por deprivacin tardo. El sangrado por deprivacin precoz aparece en un 6% de los ciclos y el tardo en un 23%, pero queda limitado a un solo manchado. 2.El sangrado irregular o intermenstrual es el que aparece imprevisiblemente durante el perodo de uso del anillo y comprende el sangrado y manchado por disrupcin. Es indeseable pero infrecuente, ocurre en un 5% de los ciclos. Si se retira el anillo durante ms de tres horas en la primera semana de uso del anillo, debe descartarse un posible embarazo. 3. Recomendaciones en caso de alargarse el periodo de uso del anillo. Si se deja ms de cuatro semanas, puede disminuir la ecacia anticonceptiva, se debe evaluar una posible gestacin antes de insertarse un nuevo anillo. Hasta cuatro semanas la ecacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mantener su intervalo sin anillo y posteriormente insertarse uno nuevo.
SISTEMA DE LIBERACIN INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG) Es un mtodo de contracepcin reversible, altamente ecaz, de larga duracin y seguridad mdica probada. Especialmente indicado en mujeres por encima de los 35 aos con hipermenorrea y menorragia, en las que se descarte patologa orgnica. Ecacia anticonceptiva: 1. Inhibicin de la migracin espermtica y de la unin espermatozoide- ovocito. 2. Supresin del crecimiento endometrial. 3. Cambios en la funcin ovrica. El SIU-LNG fue ideado para combinar los benecios de la ACHO y de la anticoncepcin intrauterina. Se recomienda una duracin de uso de 5 aos, aunque algunos autores han demostrado una ecacia completa tras 7 aos de uso. Entre los efectos beneciosos no contraceptivos tenemos: Tratamiento de la menorragia, tratamiento de dismenorreas, disminucin del riesgo de embarazo ectpico, prevencin de la EIP, disminucin de la incidencia y crecimiento de miomas, tratamiento de la hiperplasia y como THS en combinacin con estrgenos orales o transdrmicos.
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Efectos secundarios: 1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva la extraccin del SIU. 2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo. 3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo. Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos. Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo. 4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones signicativas del metabolismo de los hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos plasmticos.
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PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez Manuel Snchez Calvo
PROLAPSO GENITAL
INTRODUCCIN Se dene prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su aparicin en un oricio natural o articial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos de prolapso genital. El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga, el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto. El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad. A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe por primera vez, lo identica como algo agudo y acude a urgencias reriendo que es algo que le acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna. El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complicaciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.
F I S I O PAT O L O G A Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se jan a dicha estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital. Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura brosa que estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas condensaciones que jan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta situacin del tracto genital inferior. Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos. No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dcit estrognico, procesos
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que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los partos por va vaginal. Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis sea, como la que se asocia con la extroa vesical o a malformaciones de la mdula espinal, que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deciente del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular. El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una denervacin crnica que desemboca en una atroa muscular secundaria, en grandes multparas. Hay otros autores que deenden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3 meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en este sentido.
CLASIFICACIN La clasicacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del mismo. Existen en la literatura numerosas clasicaciones y tablas para el prolapso genital y a veces esto diculta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados. Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasicacin clsica en grados segn la severidad del descenso. Trmino Uretrocele Cistocele Colpocele anterior Colpocele posterior Enterocele Rectocele Prolapso uterino Prolapso de cpula vaginal Parte descendida Uretra Vejiga Pared vaginal anterior Pared vaginal posterior Fondo de saco de Douglas Recto Utero Fondo vaginal en mujer histerectomizada
Tabla 1. Clasicacin en funcin del rgano prolapasado
Grado I II III IV
Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas Descenso entre las espinas isquiticas y el himen Descenso por fuera del himen Prolapso total; por fuera del plano vulvar
Tabla 2. Clasicacin en funcin del punto ms distal del prolapso
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Prolapso genital
Hay una propuesta de clasicacin publicada en 1996 por un comit de expertos que tratan de sustituir estas clasicaciones clsicas. Se denomina Pelvic Organ Prolapse Quantication System (POP-Q). Teniendo como punto de referencia el himen, pretende hacer una descripcin cuantitativa de la posicin de la mucosa vaginal prolapsada rerindose a unos puntos jos. Ver Figura 1.
Fig. 1
CLNICA Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el grado del prolapso. La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda; aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino. Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin. Otras veces reeren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria. Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas. Son frecuentes los sntomas urinarios como dicultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU) recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina, polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga. Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin de evacuacin incompleta o incontinencia fecal. En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente. La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal como nauseas, vmitos y dolor abdominal.
DIAGNST I CO
EX P L OR A C I N F SI C A
El diagnstico se har bsicamente por la anamnesis y la exploracin fsica, que se efectuar en posicin ginecolgica, aunque hay ocasiones en que es conveniente valorar a la paciente en bipedestacin para objetivar el prolapso y cuanticar su grado real (ver guras 2, 3 y 4).
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Fig. 2. Prolapso uterino
Fig. 3. Prolapso uterino
La exploracin se iniciar con la inspeccin de los genitales externos, seguida de la especuloscopia. Es prctico utilizar una sola pala del especulo para la valoracin de las paredes vaginales; colocando dicha pala en la cara posterior vaginal estudiaremos el prolapso de la pared vaginal anterior; y presionando con ella la cara anterior valoraremos la pared posterior, siendo til para el diagnstico diferencial del rectocele con enterocele, ya que en ste ltimo existe una distancia entre la zona prolapsada y el vestbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa Fig. 4. Cistotele caudalmente el rectocele aparece el signo de la doble joroba. Todas estas maniobras incluida la simple inspeccin de genitales se realizarn pidiendo a la mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa. Siempre se har un tacto bimanual vagino-abdominal para valoracin del tamao uterino, movilidad, consistencia, forma. Que tambin diferenciar el prolapso debido al descenso real del tero de otro que se justique por una elongacin cervical. En este tacto tambin se explorarn las zonas anexiales. Un tacto recto-vaginal nos ayudar a hacer el diagnstico diferencial entre entero y rectocele; pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia de intestino delgado o epiplon,. entre el dedo ndice colocado en recto y el pulgar en vagina
P RU EBA S C O M PLE M E N TA R I A S E N URG E N CIAS
Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100 y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de sondaje vesical permanente. Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin. Ecograa: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,
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Prolapso genital
diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o anexial. Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad tanto uretral como vesical. En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida. La ecograa transanal puede estar indicada si la paciente reere incontinencia fecal . Radiograa simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.
O T R A S P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomatologa urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de incontinencia y su correccin si es posible. RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el esfuerzo. Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad. Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio del endometrio en caso de sangrados anormales.
T R ATA M I E N T O El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele. En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico, el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo. Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una vez dentro de la vagina. sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin en espera del tratamiento quirrgico denitivo. La asociacin del prolapso con atroa genital es frecuente debido a la elevada edad media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los sntomas acompaantes a dicha atroa como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la ciruga. La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los msculos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se puede realizar la electroestimulacin de la zona.
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MANEJO EN SITUACIONES ESPECIALES

PROLAPSO INCARCERADO
Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles, y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-analgesia puede facilitar las maniobras de reduccin. Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los clculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.
SANGRADO
El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un taponamiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia procicatrizante. Si estas medidas no son sucientes, se puede coagular con nitrato de plata. La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de ebre y dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.
RETENCIN AGUDA DE ORINA
Las pacientes reeren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con antibitico prolctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol, que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.
CISTITIS AGUDA
Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo. Se tratar con antibiticos.
C E L U L I T I S D E L M A N G U I T O VA G I N A L
Se caracteriza por eritema, induracin, hipersensibilidad y descarga purulenta; y cuando se extiende a tejidos plvicos adyacentes aparece dolor localizado en la pelvis, ebre y leucocitosis. A la exploracin aparece acumulacin uctuante o tumoracin. Se deber drenar con instrumentacin roma, y se podr dejar un tubo de drenaje, acompaado siempre de antibitico de amplio espectro.
GRANULOMAS
La formacin de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y supuracin. El tratamiento ser extirpacin y coagulacin.
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Prolapso genital
FSTULAS
Ms frecuentes en mujeres sometidas a ciruga, y en portadoras de pesario. Fistulas recto-vaginales: la paciente consulta por emisin de heces o gas por vagina. El diagnstico se hace por inspeccin y se conrma por stulografa radiolgica (enema opaco o trnsito intestinal). El tratamiento consistir en dieta sin residuos y ciruga aislando y extirpando el trayecto stuloso. Fstulas uro-genitales: podrn ser vesico-vaginales, urtero-vaginales, uretro-vaginal, vsico-uterinas o urtero-uterinas. El sntoma constante ser la prdida de orina involuntaria, sintindose mojada constantemente. En los casos de fstulas uretro-vaginales distales puede presentar nicamente una modicacin del chorro miccional. La incontinencia tambin puede ser intermitente, dependiendo de las posturas en las fstulas de pequeo calibre. Suele debutar en la segunda semana postintervencin. El diagnstico se har por inspeccin, palpacin, instilacin de azul de metileno intravesical o ndigo carmn intravenoso demostrando la salida de colorante por vagina. En ocasiones son necesarias la endoscopia y la urografa intravenosa. El tratamiento depender del tamao. Las de pequeo tamao se suelen resolver espontneamente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si sta medida fracasa o el tamao no lo permite ( mayor de 2-3mm) el tratamiento quirrgico con cierre de la fstula ser el de eleccin. Las fstulas en las que estn involucrados los urteres se debern reparar lo antes posible.
Incarceracin del rgano prolapsado Retencin aguda de orina Insuciencia renal debido a obstruccin vesical Erosiones vaginales causantes de hemorragias importantes Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 3. Urgencias causadas por el prolapso (fuente: Tintinalli mod.)
Infeccin urinaria Retencin aguda de orina Evisceracin a travs de la cpula vaginal Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso Hemorragias Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)
Sagrado por irritacin crnica/ erosiones Retencin aguda de orina Incontinencia urinaria de esfuerzos Erosin del pesario en vejiga/recto y stulas Flujo purulento- vaginitis de cuerpo extrao Reaccin alrgica
Tabla 5. Urgencias causadas por pesario (fuente: Tintinalli)
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MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

Olga Rodrguez Juan Carlos Moreno
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MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
INTRODUCCIN Menopausia.- Se trata del cese denitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin que exista ninguna otra causa patolgica que interera. La duracin de este periodo suele ser de ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer. Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgencia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan una importancia mayor. Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocional...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecologa reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.
M O T I V O S D E C O N S U LTA U R G E N T E
METRORRAGIA
Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usualmente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopusica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia hasta que no se demuestre lo contrario.
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1. Actitud ante un sangrado postmenopusico profuso Si la paciente no viene en estado de shock, debemos tumbarla en cama o en la mesa de exploracin y hacerle una anamnesis, de forma que los datos que la mujer nos pueda dar nos orienten ante una posible causa que justique ese sangrado. En la mesa de exploraciones, con la mujer colocada en posicin ginecolgica, debemos valorar la cantidad del sangrado y sus caractersticas y si es posible visualizar la vagina y el crvix, limpiando con gasas si fuera necesario, para comprobar si es en alguna de esas localizaciones donde se sita el punto sangrante o bien procede de la cavidad uterina. Ser importante canalizar una va perifrica que permita la infusin de uidos a la paciente, tomar las constantes (*T. Arterial y pulso), extraer analtica de sangre (S.S. y E.C.) y cruzar y reservar sangre en previsin a una posible transfusin (*importante: previa rma del documento de consentimiento informado, si no es por la paciente porque su estado no se lo permita, por alguno de sus familiares previa explicacin de la situacin). Si la causa parece ser un proceso tumoral de crvix o de vagina, se debe tomar un fragmento de la masa para estudio anatomopatolgico. Se recomienda taponar la vagina con gasa (seca o impregnada en sustancias como antibiticos, subsulfato frrico...) para intentar cohibir el sangrado y continuar el estudio de extensin de ese proceso neoplsico sospechado. Adems, se debe asociar reposo absoluto (lo que incluir colocacin de sonda urinaria permanente). Esta actitud se llevar a cabo con ingreso hospitalario. Se debe asociar tratamiento antibitico de amplio espectro para disminuir la incidencia de infeccin. Es probable que un siguiente paso en el tratamiento sea la radioterapia (variable segn el caso). A veces se puede requerir, si de esta forma no se controla el sangrado, embolizacin vascular mediante tcnicas de radiologa intervencionista. Hay que tener en cuenta que aunque sta es una tcnica aceptable, la oclusin vascular puede acabar por disminuir el ujo sanguneo y la oxigenacin del tumor y, como el efecto de la radioterapia depende del contenido de oxgeno tisular, podra ponerse en peligro la ecacia de esta ltima en un tratamiento posterior. Si lo que encontramos en la exploracin es una zona de desgarro se intentar reparar, en quirfano y bajo anestesia si fuera necesario. Si el sangrado profuso procede de la cavidad uterina y se comprueba por ecografa la no presencia de perforacin uterina puede ser necesario la realizacin urgente de un curetage teraputico de la cavidad. 2. Actitud ante un sangrado de menor intensidad * Anamnesis. Concreta y en profundidad, que nos de informacin sobre la historia ginecobsttrica de la paciente (hijos, abortos, edad de la ltima regla, intervalo desde la ltima revisin ginecolgica, si padece o ha padecido algn problema en el aparato genital, si toma algn tratamiento para la menopausia...); sobre su historia personal, conociendo si presenta algn tipo de enfermedad (*discrasias sanguneas), si sigue algn tipo de tratamiento en ese momento...; sobre antecedentes quirrgicos, sobre todo recientemente. Ser importante conocer si la paciente es alrgica a algn medicamento por si tuviramos que establecer algn tipo de tratamiento. En cuanto a su proceso actual interesar conocer desde cundo y en qu cantidad est sangrando, caractersticas del sangrado, si se asocia con otra clnica, si antes le ha ocurrido alguna vez, en qu circunstancias se produce el sangrado (al orinar, al defecar, coincidencia con el coito, relacin con algn traumatismo, si es un hallazgo casual en la ropa interior...). * Exploracin. Con la mujer en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica habr que distinguir, si se puede, si el sangrado procede o no del aparato genital. - Buscar sangrado de posible origen urinario: Habra que pensar en causas que produjeran hematuria(1) / uretrorragia(2).
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Menopausia: motivos de consulta urgente
(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la uretra. (2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por producirse fuera de las micciones. Carnculas uretrales Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario. Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su supercie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su importancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es suciente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin, debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si nalmente concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento. Prolapso de la mucosa uretral La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El oricio uretral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente. No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con intencin terapetica pueden pasar por hematurias. Si se conrma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre. - Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo: Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, suras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma denitiva. Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica (puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales). Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color marrn. Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser el que considere si el motivo de consulta es urgente o no. - Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del sangrado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, deberamos hacer una valoracin ginecolgica para conrmar que realmente ste no es el origen de esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital: I. Vulva - Vulvovaginitis atrca.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma principal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo601
vaginales son tan nas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario. - Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de otros sntomas, prdidas hemticas y/o ujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho sobre la causa del cuadro. Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se conrma la sospecha de cncer de vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten. - Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y que tambin puede dar prurito. II.Vagina - Vaginitis atrca.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis atrca - Traumatismos * Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuencia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos. * Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provoquen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suciente. * Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento. - Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea sanguinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor primario de vagina-crvix o metastsico. III. Crvix - Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la supercie en la que se insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se maniesten con hemorragia, habitualmente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizaciones. El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohibirlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un tiempo aproximado de 24 horas. - Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar pequeas prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.
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- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e. previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura. - Tumores cervicales * Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cuello, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin. * Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma denitiva con una biopsia. IV. Endometrio - Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopusicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la supercie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05% de transformaciones malignas justica la extirpacin de todos los plipos. El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado. - Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida. - Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento signicativo de la ocurrencia de carcinoma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con mioma en edad reproductiva. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a travs del oricio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de torsin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal. - Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial. Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar de urgencia: * Grosor endometrial.- La determinacin ecogrca del espesor de la capa endometrial nos puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrco, por debajo del cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.
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* Ecoestructura endometrial.Valoracin de la ecogenicidad del endometrio comparndola con el miometrio, la presencia o ausencia de uido intracavitario y la integridad del halo hipoecognico subendometrial. Parece ser que la valoracin de criterio nico de espesor es preferible al uso combinado de varios criterios por ser ms sencillo de utilizar. * Estudio con Doppler color.- En la valoracin en urgencias podra ser Fig.1 Adenocarcinoma de Endometrio asociado a piometra. ms rentable reconocer el patrn de IR intratumoral 0.40 nmero y distribucin vascular que encontrar unas resistencias vasculares determinadas, estudio que se podra postponer para una valoracin ms detenida una vez que el diagnstico de sospecha ya est hecho. V. Trompas - Tumores.- Son extremadamente raros, los benignos suelen ser asintomticos y los malignos dan sntomas poco especcos y a veces pueden dar hemorragia vaginal. Son tan infrecuentes que el clnico no suele pensar en esta posibilidad. VI. Ovario - Tumores.- Los tumores malignos de ovario maniestan sangrado postmenopusico generalmente cuando estn muy avanzados, el motivo de consulta de mujeres que presentan este diagnstico no suele ser la prdida hemtica. VII. Miscelnea - Fertilidad tras la menopausia.- Se ha propuesto la presencia de posibles folculos residuales despus de la menopausia. Podra ser que stos fueran funcionantes; esta posibilidad es insignicante, no habindose comunicado ningn caso hasta la fecha pero la probabilidad de embarazo tericamente es posible. - Pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo.- Es importante investigar cul es el preparado que la paciente est tomando, si ha hecho correctamente el tratamiento y cunto tiempo lleva hacindolo. La actitud ante cualquier sangrado derivado de THS tras un ao de su inicio debe ser la misma que ante cualquier otro sangrado posmenopusico y descartar, ante todo, un proceso orgnico responsable. El diagnstico se establecer con ecografa transvaginal, exploracin clnica y en los casos de sospecha de patologa endometrial, se pensar en la histeroscopia con biopsia dirigida. - Buscar una causa exgena que provoque el sangrado: * Trastornos de la coagulacin o aumentos de fragilidad capilar (prpuras trombopnicas, enfermedad de von Willebrand).- Muchos de ellos son diagnosticados en pacientes jvenes que desde la menarquia presentan reglas abundantes. Es raro que por un trastorno de este tipo se necesite intervencin quirrgica ya que el mecanismo primario de homeostasis durante la menstruacin es mecnico (contraccin del msculo miometrial) sobre el hematolgico. * Cardiopata descompensada y afeccin pulmonar crnica que originen congestin venosa * Hipertensin arterial
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* Cirrosis * Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis) * Tumores o lesiones inamatorias en hipotlamo o hipsis que alteran la produccin normal de gonadotropinas. * Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo. * Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide. * Anemia ferropnica * Estmulos psquicos anormales como el estrs. * Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).
DOLOR
Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.
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CAPTULO
VII
MISCELNEA
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DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos Jos Cid
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
INTRODUCCIN Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la aparicin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o mitigar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada. La manera ms ecaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor. Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comunicacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En denitiva lo que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que necesita para controlar su dolor. En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda y la paciente acude a urgencias.
F I S I O PAT O L O G A D E L D O L O R En su siopatologa, el dolor se puede clasicar en dos categoras: 1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los receptores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en: * Nociceptivo somtico: bien localizado, jo y continuo, que se exacerba con el movimiento y cede con el reposo.
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* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo, pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas. 2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente responde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple. En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo nociceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de ganglios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo. El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tratamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos superciales. Tambin se produce dolor neuroptico por inltracin directa tumoral de estructuras nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radicular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin. En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable, alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).
MANEJO D EL DOLOR En primer lugar y para poder manejar de una manera correcta el dolor, se debe realizar una valoracin del mismo intentando ver sus caractersticas, localizacin e intensidad, englobando no solo factores fsicos sino tambin psquicos.
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Dolor en la paciente oncolgica
Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill. Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicolgica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias del mismo sobre la actividad diaria del paciente. El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plenamente discutido con el paciente. La OMS estratic el tratamiento del dolor en tres escalones, posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima ecaz. A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indicaciones adecuadas.
P RI M ER ESC A L N
Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o moderado. (Tabla 3) 1. SALICILATOS: poseen propiedades antinamatorias y antipirticas, actuando sobre la ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analgsico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diunisal.
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2. AINE: Generalmente tiles en el dolor postoperatorio, tambin lo son para controlar el dolor seo en pacientes oncolgicas, y tambin en la ebre con probable origen neoplsico. Presentan un mecanismo de accin doble, central y perifrico. El mecanismo de accin de los AINES se basa principalmente en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Esto provoca la inhibicin de la formacin de prostaglandinas (especialmente PGE y PGL) a partir del cido araquidnico de la membrana de distintos tipos celulares. El principal inconveniente de los AINE son sus mltiples efectos adversos (Tabla 4), debindose administrar de manera muy cuidadosa en pacientes ancianos por los mltiples riesgos. Tambin, y debido a su mecanismo de accin inhibiendo la sntesis de PGs, pueden interaccionar con otros medicamentos, especialmente de tipo cardiovascular. A pesar de todo la variabilidad individual es alta, por lo que se sigue un proceso de ensayo y error en la eleccin del AINE, empezando con dosis bajas subiendo progresivamente, vigilando al mismo tiempo los efectos adversos. Incluso actuando de esta manera hasta un 12% de los pacientes suspende el tratamiento por intolerancia. Tambin presentan el inconveniente de tener efecto techo, ya que al alcanzar una dosis determinada no aumenta su potencia y si sus efectos adversos. Recientemente se ha descubierto la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX) con distinto patrn de distribucin y sntesis, ligadas a genes presentes en distintos cromosomas. Se han identicado como COX-1 y COX-2. La COX-1 es una enzima constitutiva en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin y en el tracto gastrointestinal, donde las prostaglandinas y los tromboxanos participan en el control de las funciones siolgicas, como la proteccin del epitelio gstrico, el funcionalismo renal y la agregacin de las plaquetas. La COX-2 tiene tambin funciones siolgicas: participa en la respuesta del epitelio digestivo a bacterias patgenas o diversas lesiones, en el mantenimiento de la funcin renal (especialmente
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en la perfusin), en el embarazo, en el parto y posiblemente con procesos integradores centrales y la nocicepcin. Sin embargo, la expresin de la COX-2 aumenta hasta 20 veces ante determinados estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inamacin; por tanto, mantiene los mecanismos inamatorios y amplica las seales dolorosas que surgen en las reas de inamacin (COX-2 inducida). As, la inhibicin especca de la COX-2, sin inhibir la COX-1, es el objetivo de una nueva generacin de frmacos AINEs, que conservando las propiedades teraputicas, particularmente antiinamatorias, no presenten toxicidad, especialmente digestiva. Entre los AINEs clsicos, los que tienen un perl predominantemente inhibidor de la COX-2 son: nabumetona, nimesulida y meloxicam. Los primeros frmacos considerados antagonistas selectivos de la COX-2 son: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y parecoxib.
S EGU N D O ESC A L N
En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5): 1. CODENA: derivado de la morna, que produce una discreta sedacin, al tener menos efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno. Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros analgsicos menores. 2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que puede administrarse cada 12h. 3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la codena, es poco empleado. 4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico, y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente
T ERC ER ESC A L N
En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.
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Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morna es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econmicamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser efectivos durante 8-12h. Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad. En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin, como la transdrmica.
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La principal caracterstica de estos agentes es que no poseen techo farmacolgico, es decir carecen de dosis mxima. Aunque como hemos comentado antes, aparece la tolerancia, que suele producirse con mayor facilidad en los efectos analgsico, depresin respiratoria, euforia, sedacin, hipotensin, nuseas y vmitos, siendo muy difcil en la miosis o el estreimiento.
Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las caractersticas del dolor. 1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis, nauseas y vmitos, modicando el estado psquico del individuo. La morna se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morna es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del tratamiento con morna. Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es suspenderlos y cambiarlos por morna. Generalmente se comienza con morna de liberacin normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morna de liberacin sostenida. El rescate de los episodios de dolor se llevara a cabo con morna de liberacin normal, hasta controlar el dolor, realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morna de liberacin sostenida. La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comenzar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral. La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad y ecacia.
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La va iv esta reservada a los pacientes oncolgicos en situacin terminal; actualmente, con las tcnicas de PCA se ha ampliado su indicacin al control del dolor inicial secundario a metstasis tumorales seas. Existen otras vas de administracin, como la rectal, epidural, intratecal, intraventricular o intraarticular; Excepto la rectal y la intraarticular, con indicaciones controvertidas o muy especcas, las dems son empleadas por profesionales de las unidades de dolor, y constituyen un escaln teraputico superior (cuarto escaln). 2. MEPERIDINA: su presentacin es en ampollas, y la va de administracin puede ser im (1mg/kg) o iv (0,5-1mg/kg). 3. BUPRENORFINA: opioide sinttico, agonista- antagonista, de 25-50 veces ms potente que la morna. La duracin de la analgesia puede ser algo mayor que con la morna: tambin los efectos depresores subjetivos y respiratorios son de iniciacin ms lenta y de mayor duracin que con la morna. Se administra a dosis de 0,4mg/6-8h oral o sublingual, para evitar el primer paso heptico; Recientemente se ha comercializado la administracin con parches transdrmicos de tres dosicaciones (35 microgrs/h, 52.5 microgrs /h y 70 microgrs /h) 4. METADONA: generalmente se utiliza como sustituto de la morna en casos de intolerancia, de potencia similar o ligeramente superior a la misma. 5. FENTANILO: opioide sinttico, agonista puro, y con una potencia de 80-100 veces superior a la morna. Para el dolor oncolgico se utiliza mucho la va transdrmica mediante el uso de parches. Existen parches de 25-50-100 microgr/h, que se cambian cada 72h. Se recomienda una relacin de 25 micrgr/h de fentanilo por cada 90 mg/ 24h de morna oral, usando inicialmente el de 25 si la paciente no toma morna o la dosis es menor de 90 mg/da; si a los 3 das no se consigue analgesia se aumenta la dosis y as sucesivamente. En general la conversin de morna oral a fentanilo transdrmico se realiza de la siguiente forma: morna oral(mg/da) / 2 equivalen a la dosicacin transdrmica de fentanilo en microgrs/h. Hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: para evitar la aparicin de un cuadro de deprivacin a opiceos. Se puede suprimir bruscamente si se sustituye por otro opioide a doses equivalentes, si el tratamiento se va a interrumpir se debe disminuir la dosis lentamente. No aplicar durante el embarazo, en menores de 12 aos, o en adultos con un peso menor a 50 kgs. Evitar saunas y baos calientes, ya que el calor puede aumentar su liberacin, aumentando esta tambin con ebre alta, mayor de 40 C. Posibilidad de sndrome de abstinencia al cambiar de morna oral, con cuadros de dolor abdominal, agitacin, sudoracin, cuadro pseudogripal. Presenta tambin algunos inconvenientes, como todos los opioides. Precisa un perodo inicial de titulacin, su accin no es inmediata, precisa a veces medicacin de rescate, y pueden ser necesarias reas extensas de piel para dosis altas. Recientemente se ha comercializado el citrato de Fentanilo oral en comprimidos para chupar con un aplicador bucofarngeo, que permite una rpida absorcin transmucosa. Su indicacin es el dolor irruptivo en el dolor oncolgico, y se presenta en dosicaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos.
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CUARTO ESCALN
Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, bloqueos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdrmica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la ecacia y reducen la tolerancia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural, reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la intervencin de una unidad de dolor preparada.
M E D I C A C I N C O A D Y U VA N T E Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algunos sntomas acompaantes. 1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deacort, dexametasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinamatoria, tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos. 2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las metstasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en algunos pacientes en los que puede aparecer ebre o hipocalcemia asintomtica. 3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas. 4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncolgico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en psiquiatra. La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos sedantes y ms estimulantes. Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das. Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipotensin, sequedad de boca, impotencia, etc. 5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lancinante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias
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al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sntomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros frmacos y potentes efectos secundarios. La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcarbamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de niveles plasmticos. La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h. La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando a utilizar el topiramato. 6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antidepresivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe administrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el haloperidol.
MOTIVOS DE INGRESO En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para administrar tratamientos especcos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario. La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitourinarios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente tambin acte disminuyendo el dolor. Es importante que las pacientes puedan disponer de la suciente medicacin contra el dolor hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
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URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
INTRODUCCIN
Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploraciones complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servicios de urgencias y evita tratamientos inadecuados. Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdicas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede inuir de forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intestinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su vez tratamiento activo para su neoplasia con nes curativos (p. ej, durante la radioterapia de un carcinoma de crvix) o si aparece como evento nal de la evolucin de un carcinoma de ovario. Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones teraputicas.
U R G E N C I A S Q U E P U E D E N S U R G I R D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O DE LOS TUMORES GINECOLGICOS
NEUTROPENIA FEBRIL No es una complicacin especca del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radioterapia o ambas. En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el tratamiento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma
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de ovario avanzado es la asociacin de carboplatino y taxol, que produce neutropenias febriles en el 2-3% de los casos. En el caso del carcinoma de crvix, la asociacin de quimioterapia y radioterapia produce neutropenia febril en un porcentaje ms alto, del 5 al 10%. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis Exploracin fsica Hemograma completo Iones urgentes Radiografa de trax La neutropenia febril se diagnostica por las siguientes caractersticas: Cifra absoluta de neutrlos menor de 500/mm3 Asociada a la presencia de ebre >38 C La ebre suele cursar con escalofros y sin focalidad infecciosa orientativa. Habitualmente la radiografa de trax es normal. Los hemocultivos son positivos en un 30-50% de los casos, dependiendo de los centros y la manipulacin de las muestras. En ocasiones, cursa con una puerta de entrada especca, como diarrea, mucositis oral, absceso perianal o infeccin de catter central permanente. En estos casos la clnica es la especca de la puerta de entrada de la infeccin. El tratamiento se basa en dos principios: Acortar en lo posible el tiempo de neutropenia. Se hace con la administracin de factores de crecimiento (GT-CSF) a dosis de 5 mc/kg (viales de 30 y 48 millones de U) por va sc, una vez al da. La primera dosis se puede poner ya en Urgencias, en cuanto se tengan los resultados de los anlisis. Antibioterapia emprica. Consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro, que deben ser activos especcamente contra P. Aeruginosa. Han demostrado ecacia equivalente la combinacin de ceftacidima o cepima + amikacina y el meropenem en monoterapia. En el caso de que exista una puerta de entrada clnicamente evidente (ver antes) se deben utilizar antibiticos orientados a dicha patologa: vancomicina en el caso de mucositis oral o infeccin de catter; ciprooxacino si se asocia con diarrea. En ambos casos estos antibiticos se asocian a las pautas de amplio espectro antes mencionadas. La neutropenia febril siempre es indicacin de ingreso hospitalario. Aunque es una complicacin grave del tratamiento oncolgico, su mortalidad es baja, actualemente inferior al 1%.
ENTERITIS POSTRADIOTERAPIA Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radicales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibilizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con deshidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala de toxicidad de la OMS). Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que es una estructura que tolera mal la radioterapia.
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Urgencias en el tratamiento de los cnceres de origen ginecolgico
Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retortijones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es frecuente. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis, Exploracin fsica, Hemograma completo, Iones urgentes , Radiografa simple de abdomen. En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la distribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intestinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta comprobar la evolucin del cuadro clnico. Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: suspensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das. Si cursa con ebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprooxacino u otra quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).
OCLUSIN Y SUBOCLUSIN INTESTINAL La obstruccin del trnsito intestinal es particularmente frecuente en las pacientes con tumores ginecolgicos, por lo que es una posibilidad que siempre se debe considerar en estas pacientes cuando presentan sntomas abdominales. La oclusin y la suboclusin intestinal se producen por diversos motivos, que se pueden dividir en dos grandes grupos: Ileo mecnico. Se produce por bridas, reas de desperitonizacin despus de la ciruga ginecolgica y por aparicin de intensa inamacin secundaria a la enteritis asociada a la radioterapia (ver antes). En los tumores avanzados con enfermedad abdominal, la obstruccin intestinal irreversible es el evento nal de la enfermedad en muchas pacientes Ileo dinmico. Se puede producir en estas pacientes por varios motivos: secundario a la quimioterapia (poco frecuente, aunque posible) y en el contexto de un cuadro ms global, generalmente una sepsis, en forma de ileo paraltico. El cuadro clnico es el propio de una obstruccin del trnsito intestinal, y no lo repetiremos aqu. Tan slo remarcar la importancia de pensar en ello cuando se enfoque en urgencias a una paciente con sintomatologa abdominal y portadora de un tumor ginecolgico. El diagnstico diferencial debe hacerse con la gastroenteritis aguda, la enteritis por quimio/ radioterapia y la perforacin intestinal, que a veces cursa inicialmente con un cuadro oclusivo sin defensa abdominal, por la produccin de un plastrn inamatorio. Una vez diagnosticada la interrupcin del trnsito intestinal, el tratamiento es siempre conservador, por lo menos inicialmente:
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Sonda nasogstrica, Reposicin parenteral de iones y lquidos, Administracin de esteroides. La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente. En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin, existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un gran plastrn inamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obstante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma urgente. En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclusin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneciarse de la realizacin de una colostoma de descarga con nes paliativos para restituir el trnsito intestinal. Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente (sepsis, etc).
METRORRAGIA La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos: Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endometrio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros. Por inltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanzados. Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el tratamiento con radioterapia del carcinoma de crvix. La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma. De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados. El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas, especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico. Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.
U R O PAT A O B S T R U C T I VA Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapamiento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.
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Urgencias en el tratamiento de los cnceres de origen ginecolgico
La clnica consiste en la presencia de oligoanuria de tiempo variable de evolucin, en general acompaada de escasos edemas, aunque pueden ser extensos en algunos casos de pelvis congelada. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis Exploracin fsica Hemograma Iones urgentes Ecografa de ambos riones( una vez que se ha comprobado que la vejiga est vaca y se han descartado otras causas prerrenales de oligoanuria) El tratamiento depende de la causa. Si existe hidronefrosis con una pelvis renal mayor de 15 mm est indicado realizar una nefrostoma paliativa, que en general se puede diferir a las 24 a 72 horas siguientes. En general, estas pacientes no requieren ninguna maniobra urgente una vez diagnosticada la uropata obstructiva, excepcin hecha de la correccin de los trastornos de iones y electrolitos.
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UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa Amalio Snchez-Dehesa Moreno
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto, existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la administracin de frmacos en el periodo gestacional. Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medicamentos administrados durante la gestacin. La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capacidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se maniesta como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre). No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratgenos. El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis mnima ecaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos o en experimentacin. En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos dependiente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS SEGN SU TERATOGENICIDAD Nos basamos en la clasicacin de la Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos. Se establecen cinco categoras que valoran el riesgo de teratogenicidad y los estudios realizados para establecerla. Categora A: estudios adecuados y bien controladas en embarazadas no han podido demostrar riesgos en ningn trimestre de la gestacin. La posibilidad de peligro para el feto es remota. Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, aunque no hay estudios controlados en embarazadas.
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Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales evidencian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgobenecio para su utilizacin. Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los informes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los benecios de utilizacin en el embarazo pueden justicar su empleo en situaciones que amenacen la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no puedan utilizarse. Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo fetal que supera con claridad el posible benecio para la madre. Los frmacos pertenecientes a este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embarazadas. Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin; mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los benecios justiquen el riesgo para el feto. La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.
FRMACOS CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Todos ellos se encuentran incluidos en la categora X de la FDA. Hormonas: clomifeno (f), danazol, dienestrol, dietilestilbestrol (f),estradiol, estrgenos conjugados (f), estrona, etinilestradiol, uoximesterona (f), levonorgestrel, mestranol, metiltestosterona (f), mifepristona, noretinodrel (f), noretisterona, norgestrel (f), testosterona, Yodo-125, Yodo-131. Anticoagulantes: warfarina. Aparato cardiovascular: eosinopril, lovastatina (f), simvastatina (f). Aparato digestivo: chenodiol (f), misoprostol (f). Antineoplsicos: aminopterina, busulfn, ciclofosfamida, leuprorelina (f), metotrexato. Sistema nervioso central: carbamacepina, estazolam (f), fenitona, uracepam (f), litio, quazepam (f), temazepam (f), triazolam (f), trimetadiona, Ac. valproico. Antinfecciosos: quinina (f), ribavirina (f), tetraciclinas. Otros: talidomida. Miscelnea: etretinato, Galio-67, Indio-111, isotretionina, penicilamina, sodio radioactivo, tecnecio-99. *(f)- frmacos cuya clasicacin est indicada por el fabricante. Por orden alfabtico, podemos mostrar la siguiente lista: Acido acetohidroxmico, acido valproico, aminopterina, belladona, busulfan, carbamacepina, ciclofosfamida, clomifeno, contraceptivos orales, danazol, desogestrel, dienestrol, dietilestilbestrol, dihidroergotamina, efedrina, eosinopril, etetrinato, ergotamina, estanozolol, estazolam, estradiol, estramustina, estrgenos conjugados, estrona, etinilestradiol, etretinato, fenitoina, nasterida, uoximesterona, uracepam, uvastatina, galio-67, goserelina, indio-111, isotretinona, leuprorelina, levonogestrel, litio, lovastatina, medroxiprogesterona, megestrol, menotropina, mestranol, metiltestosterona, metotrexate, mifepristona, misoprostol, nafarelina, nandrolona, noretisterona, norgestrel, oxandrolona, oximetolona, oxitocina, penicilamina, plicamicina, pravastatina, quazepam, quinina, ribavirina, simvastatina, sodio radioactivo, tecnecio-99, temazepam, testosterona, tetraciclinas,triazolam, trimetadiona, urofolitropina, vitamina A, warfarina, Yodo-125, Yodo-131.
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Utilizacin de medicamentos en el embarazo
FRMACOS QUE PUEDEN ADMINISTRARSE DURANTE LA G E S TA C I N ANTIINFECCIOSOS: Penicilinas: - Amoxicilina-Clavulnico. - Amoxicilina. - Ampicilina. - Ampicilina-Sulbactam. - Bacampicina. - Carbenicilina. - Ciclacilina. - Metampicilina. - Meticilina. - Penicilina G acuosa. - Penicilina G benzatina. - Penicilina G procaina. - Penicilina V. Cefalosporinas: - Cefalexina. - Cefaloridina. - Cefalotina. Macrlidos: - Eritromicina. Anaerobicidas: - Clindamicina. Otros Antibiticos: - Lincomicina. Antifngicos: - Cotrimazol. - Econazol. - Nistatina. Antituberculosos: - Etambutol. - Paraminosalicilato sdico. Antinfecciosos urinarios: - Ac. Nalidxico. - Nitrofurantoina. Antihelmnticos. - Piperazina. Sulfonamidas: - Sulfasalacina. ANTIHISTAMNICOS: Ciprohetadina. Clorfeniramina. Dexclorfeniramina. Doxilamina. HORMONAS: Insulina. Levotiroxina. Liotironina. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Encainida. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Paracetamol. MINERALES: Calcio. Magnesio. Zinc. VITAMINAS: cido Flico. Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12. Vitamina C. Vitamina D. Vitamina E.
FRMACOS MS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO Analgsicos, antinamatorios y opioides. - Acidoacetilsaliclico: analgsico de segunda lnea, se utilizar en el tratamiento de diversas formas de artritis e indicado en el sndrome antifosfolpido.. Prolonga el tiempo de sangra, con el consiguiente riesgo de hemorragia, mayor cuanto ms avanzado sea el embarazo. Se contraindica en el tercer trimestre. - Paracetamol: de eleccin en el embarazo.
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Corticoides: de eleccin prednisona y prednisolona. Slo deben utilizarse cuando hay indicacin mdica precisa. Hay que vigilar al recin nacido si la madre ha sido sometida a tratamiento prolongado. Betametasona y dexametasona pertenecen al grupo C, y la cortisona al grupo D. - Diclofenaco y piroxicam: Indicados en el primer y segundo trimestre, pero no se deben administrar en el tercer trimestre. - Dipirona: no teratgenico en el primer trimestre, No utilizar en el tercer trimestre por riesgo de hemorragias. - Mrcos: no producen malformaciones. No usar en periodos prolongados ni a altas dosis al nal del embarazo por riesgo de depresin respiratoria en el neonato. - El resto de AINES producen en el embarazo los mismos problemas que el AAS y la dipirona. Patologa digestiva: - Antiemticos: de eleccin la doxilamina. Tambin pueden administrarse metoclopramida y dimenhidrato. - Anticidos: permitidos la ranitidina, cimetidina y famotidina. De eleccin hidrxido de aluminio y magnsico. Patologa cardiovascular: - Anticoagulantes: La heparina es inocua durante el embarazo, siendo el frmaco de eleccin. Contraindicados los anticoagulantes orales en el primer y tercer trimestre - Diurticos: aunque no producen malformaciones congnitas, no es recomendable la administracin ya que en ocasiones desencadenan en la embarazada hipocalemia, alcalosis y disminucin de la perfusin tero-placentaria. El cido etacrnico puede producir sordera en el feto y las tiazidas trombocitopenia. - Glicsidos (digoxina): no teratgenos, pero puede acumularse en hgado fetal. - Antiarrtmicos: La quinidina es segura a dosis teraputicas, por el contrario la amiodarona estara contraindicada. El propanolol puede producir abortos o partos prematuros por lo que no se recomienda su administracin. - Vasodilatadores coronarios: Se puede administrar la nitroglicerina y la nifedipina. - Antihipertensivos: De eleccin la hidralacina junto con metildopa. El labetalol puede ser utilizado. Respiratorio: - Inhalados: la teolina y beclometasona, aunque se encuentren dentro de la categora C. - Betaadrenrgicos: el salbutamol es el frmaco de eleccin. El resto se encuentra dentro de la categora C. Frmacos de actuacin en el sistema nervioso central (SNC): - Anticonvulsivantes: slo se deben usar en casos estrictamente necesarios. Salvo el cido valproico, todos son fetotxicos y/o teratognicos. - Antidepresivos: de eleccin amitriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de aminas (uoxetina, sertralina, paroxetina) estn incluidos dentro del grupo B por lo que pueden ser administrados durante el embarazo. Se han utilizado sin haberse demostrado teratogenidad la imipramina y desipramina. Si la administracin se realiza al nal del embarazo pueden asociarse a sndrome de abstinencia neonatal. - Benzodiacepinas: no administrar en el primer trimestre. Administrados en el tercer trimestre puede producir letargo, hipotermia y dicultad de succin en el recin nacido. No teratgenos. - Antipsicticos: fenotiacidas y haloperidol son relativamente seguros.
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Antibiticos: - Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secundarios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el tratamiento de la infeccin amnitica. - Cefalosporinas: muy ecaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la presencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico aunque en el ser humano es desconocido. - Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto. - Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se ha descrito toxicidad heptica en la madre. - Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y como alternativa a las tetraciclinas. - Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persistencia del ductus. - Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren el mismo espectro y sin sus inconvenientes. - Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre. - Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina produce ototoxicidad. - Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito efectos adversos sobre el feto. El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son: Infecciones urinarias: Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas. Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido. Infecciones vaginales: Clamydias: eritromicinas. Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede tratar por va oral. Candidiasis: cualquier tratamiento tpico. Gonococo: ceftriaxona Slis: Penicilina G benzatina. Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido. Toxoplasmosis: espiramicina. Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol. Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin por anaerobios hay que aadir clindamicina. Antimicticos: - Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est contraindicado por va oral.
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Vacunas de bacterias muertas o virus inactivos: - Indicadas: anticolrica, antitca, antiestaloccica, antimelitensis. - Indicadas con precaucin y si es estrictamente necesario: antirrbica, antiinuenza polivalente. - Contraindicadas: antitca y paratca A y B parenteral, antipertussis, antipolibacilar, antigonoccica. Antitoxinas: - Indicadas: antitetnica. - Con precaucin: antidiftrica. Vacunas de bacterias o virus vivos o atenuados: - Contraindicadas: antipoliomielitis, antirrubeola, antituberculosa, contra ebre amarilla, antisarampionosa. Inmunoglobulinas: - Humanas (indicadas): antisarampin, antiparotiditis, antipertussis, antirrubela, antittanos. - Heterlogas (slo en caso de necesidad): antibotulnica, anticlostridium, antidiftrica, antitetnica, antirrbica, antintrax.
PAT O L O G A S M S F R E C U E N T E S Y T R ATA M I E N T O Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas. Anemia: Decit de hierro: suplemento de hierro. Decit de flico: acido flico. Decit de b12: cianocobalamina. Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin. Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en prolaxis de la enfermedad. En crisis: morna, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno. Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal) Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal. Arritmias: quinidina, digoxina. Artritis reumatoide: aspirina, antiinamatorios no esteroideos, corticoides. Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teolina sistmica, corticoides. En caso de urgencia puede utilizarse adrenalina. Cefalea: paracetamol. Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico. Depresion: antidepresivos tricclicos, uoxetina. Diabetes: insulina. Diarrea: solucin hidratante y dieta. Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio. Esquizofrenia: fenotiacinas. Estreimiento: salvado, agentes osmticos. Hipertensin: metildopa, hidralacina. Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo transitorio al nacimiento. Hipotiroidismo: levotiroxina. Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.
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Lupus eritematoso sistemico: corticoides. Mana y trastornos bipolares: litio, clorpromacina, haloperidol. si se utiliza el litio en el primer trimestre se recomienda despistaje ecogrco de anomala de ebstein. Miastenia gravis: piridostigmina. Nauseas, vmitos: doxilamina con piridoxina. Neuralgia del trigemino: carbamacepina. Se asocia a pequeo riesgo del tubo neural, por lo que se recomienda controles ecogrcos y de alfa -fetoproteina. Prrito: como tratamiento tpico: calamina, difenhidramina, corticoides. Como tratamiento sistmico hidroxicina,difenidramina Psoriasis: tratamientos tpicos con corticoides, cido saliclico, pomadas de emolientes, locin de calamina. Evitar salicilatos en el tercer trimestre. Rinitis: gotas de xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina. Rosacea: eritromicina, perxido de benzoilo. Sarna: permetrinas. Tos: difenhidramina, codeina. Trombosis venosa: supercial aspirina y salicilatos (evitndolos en el tercer trimestre). Se utilizar heparina en caso de trombosis venosa profunda. Ulcera pptica: anticidos como hidrxido de magnesio, hidrxido de aluminio. BIBLIOGRAFA 1. Cabero Roura LL, Cerqueira M J. Protocolos de medicina materno-fetal (perinatologa). 2 Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p.363-369. 2. Lombarda Prieto, J.Fernndez Prez, M. L. En: Problemas de Salud en el Embarazo. Lombarda Prieto J. 2 Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p. 81-92.. 3. Cunningham, F.G. MacDonald, P.C. Gant, N.F. Drogas y medicacin. En: Willians Obstetricia. 20 Ed. Buenos Aires. Medica Panamericana S.A. 1998. p: 879-900. 4. NiebYl, J.R. Teratologa y frmacos en el embarazo.En: Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 8 Mjico Ed. Interamericana. Editores S.A.2000. p205-221. 5. Moreno Snchez, J. Costa Canals L. Analgesia y anestesia. Frmacos durante el embarazo y parto. En: Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Cabero Roura, L San Fernando de Henares (Madrid). Litonter S.A. 1997. p: 1301-1322. 6. Durn Snchez Pedro. Frmacos y Gestacin. En: Protocolos de la S.E.G.O. Tomo I. Protocolo n 37. Madrid. Ed. Comunicacin y Servicio.1994. p: 209-213. 7. Uso de antibiticos y quimioterpicos en Obtetricia. Protocolos de la S.E.G.O. Protocolo n 16. Madrid Ed. Comunicacin y Servicio. 8. Melero Lopez Alberto, Valverde Martinez Jorge, Garca Izquierdo Elena, fernandez Perez M Luisa. Frmacos y embarazo. En: Gua prctica en Obstetricia y Ginecologa. Ed. Grupo E. Entheos.2001. p: 555-562. 9. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3.html. 10. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3b.html. 11. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3c.html. 12. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3d.html.
AGRADECIMIENTOS Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.

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CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Olga Rodrguez M Luisa Caete M Victoria Peral
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CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
INTRODUCCIN La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la evaluacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa necesita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdominal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por otro lado, si la exploracin bimanual no es denitoria, el estudio ultrasonogrco de la pelvis puede ser de una gran ayuda. La exploracin ecogrca debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la conanza de que la patologa que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque ya lo hemos visto por va abdominal.
ECOGRAFA EN URGENCIAS GINECOLGICAS/TOCOLGICAS Los problemas que con mayor frecuencia demandan una atencin urgente en ginecologa/ tocologa son dos: DOLOR Son varias las causas que pueden provocar dolor abdominoplvico en la mujer y llevarla a consultar en ginecologa, pero no siempre el problema es ginecolgico aunque lo pueda parecer. Los procesos en los que podemos pensar como causantes son diferentes segn la edad de la paciente, localizacin, historia del dolor, situacin gestante... Hay que presumir que toda paciente en edad frtil estar embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. La ecografa nos puede ayudar en la valoracin, estudiando fundamentalmente el tero, los anejos y el fondo de saco de Douglas. Para tener ms datos que nos ayuden a interpretar las imgenes ecogrcas halladas a estos niveles necesitamos conocer algunos datos de la historia de la paciente (su FUR, si toma ACO o tratamientos de fertilidad, si habitualmente sigue revisiones ginecolgicas y cmo han sido stas...).
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SANGRADO Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diagnstico denitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin. Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo est produciendo.
IMGENES ECOGRFICAS Los tipos de imgenes a valorar incluyen: 1.Masas anexiales Podemos dividirlas en: * Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, caractersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adolescencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye: -Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endometrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico. Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas. Actitud.- Seguimiento ecogrco tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no aparecen, nos da la conrmacin diagnstica. -Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin con pared engrosada con nas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular de rotura de dicho quiste. Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para conrmar su desaparicin. -Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bordes difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede corresponder con cogulos organizados (en ocasiones, la brina se moviliza al presionar con la sonda vaginal). El diagnstico diferencial debe hacerse con algunos quistes de naturaleza maligna. Actitud.- Lo marcar el estado clnico de la paciente. Si ste lo permite, nuevo control en 1-3 ciclos en primera fase para conrmar su carcter disfuncional. En todos estos casos, el reposo ovrico es un tema discutido entre Fig 1. Imagen ecogrca de caractersticas simples
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Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia
Fig. 2. Folculo hemorrgico.
distintos autores: unos se basan en que el anticonceptivo oral monofsico combinado disminuye en grado notable el riesgo de quistes ovricos funcionales. Otros, reeren que si se trata de un quiste funcional, desaparecer por s solo y el ovario quedar sano aunque persista su funcin durante ese tiempo. * Masas orgnicas del ovario.- Habr que intentar discriminar entre formaciones benignas y malignas. Esto se hace a travs de las caractersticas que presente la formacin: bordes, lmites, contenido, tabiques, existencia de excrecencias en la pared interna, ascitis, estudio Doppler. La sospecha de una imagen ovrica orgnica, si el estado clnico de la paciente lo permite, debe llevarnos a un seguimiento ms exhaustivo que el que puede realizarse en urgencias para valorar los parmetros aadidos a la imagen que pueden diferenciar entre malignidad y benignidad (p.e. cuanticacin de los marcadores tumorales).
2. Torsin ovrica.- Generalmente la torsin de un ovario se produce cuando ste, por algn motivo, est aumentado de tamao y no adherido a otras estructuras plvicas. La imagen ecogrca de un ovario torsionado depende de las horas de evolucin que lleve el cuadro. Ecogrcamente de forma constante, se observa un ovario aumentado de tamao (aproximadamente 28 veces su tamao normal), as como la presencia de lquido intraplvico. Si se identica tejido ovrico, estar aumentado y puede tener mltiples folculos prominentes en la periferia, presumiblemente por la trasudacin de uido por la congestin vascular. El estudio del ujo vascular por Doppler ha demostrado ser de ayuda ya que es capaz de identicar el pedculo torsionado en la mayora de los casos. Si se demuestra la existencia de ujo arterial y venoso normal, la destorsin del pedculo puede ser posible. Si no se ve ujo, eso se asocia con necrosis anexial. Actitud.- Se debe realizar un diagnstico temprano para que sea resuelto el problema dentro de las primeras horas de inicio del cuadro, pues de ello depender que la operacin que se efecte no acabe en salpingooforectoma. Si la viabilidad del anexo est perdida debe ser extirpado sin destorsionar y en bloque por el supuesto riesgo de embolismo pulmonar. Si las estructuras son viables, deben ser destorsionadas y estabilizadas mediante una salpingooforopexia y correccin de cualquier hallazgo que sugiera redundancia del mesoovario.
Fig. 3 Imagen ovrica compleja.
3. Hiperestimulacin ovrica (Figura 4).- La clnica de la paciente y los tratamientos a los que est siendo sometida ya nos dan una orientacin sobre lo que podemos encontrar por ecografa. Se ven unos ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de aspecto disfuncional en su interior y con un tamao que sobrepasa el del folculo maduro, asociado a mayor o menor cantidad de lquido libre.
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Fig. 4. Hiperestimulacin ovrica.
Hay situaciones en las que se pueden ver ovarios hiperestimulados sin que la paciente est haciendo ningn tratamiento hormonal para fertilidad. Es el caso de los embarazos ectpicos tratados con metotrexate: la destruccin del trofoblasto supone una liberacin importante de HCG que presenta una formacin molecular semejante a la FSH con lo que por un comportamiento FSH-like puede hiperestimular a los ovarios. Este tambin es el motivo por el cual cuando una mujer sometida a tratamiento de estimulacin ovrica, consigue gestacin, la posibilidad de desarrollar un sndrome de hiperestimulacin ovrica es mayor.
4. Patologa tubrica.- Los procesos que afectan a las trompas pueden ser neoplsicos, degenerativos e infecto-inamatorios, siendo estos los ms frecuentes, la llamada enfermedad inamatoria plvica (EIP). Dependiendo del grado de EIP, la traduccin ecogrca puede ser distinta. Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda. * Pueden verse trompas dilatadas, visualizndose los ovarios normales en los casos de EIP leve. * En procesos de EIP moderados, lo ms frecuente es que se visualicen dos formaciones econegativas bilaterales con punteado ecorrefringente, alargadas, pseudotabicadas, formando unos autnticos abscesos tuboovricos. (Figura 5). * Cuando el proceso est ms avanzado, el ovario puede verse implicado en el proceso formando unos autnticos abscesos tuboovricos (EIP grave) Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica. muy adheridos generalmente a contorno uterino. * En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrco puede ser muy difcil ya que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan jacin de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede servir como indicacin de un estudio laparoscpico. Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin
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Fig. 7. Gestacin ectpica ovrica con cuerpo luteo.
yatrognica (p.e. cesrea, legrado...). Las imgenes ecogrcas incluyen un engrosamiento de la cavidad endometrial mayor de 12 mm con ecogenicidad mayor o menor del endometrio con pobre denicin de su interfase con el miometrio, generalmente con bordes desecados y uido en la cavidad endometrial. Cuando el proceso est producido por grmenes anaerobios puede apreciarse la existencia de gas intrauterino que se maniesta por un punteado hiperecognico a lo largo de la cavidad.
5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L conrman la existencia de embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy pequea. Estas pacientes pueden acudir a urgencias reriendo dolor o sangrado vaginal o ambos. La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gestacin ectpica: * En base a los hallazgos anexiales * En base a la ausencia de gestacin intrauterina Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como denitorias de gestacin ectpica: * 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hiperecognico. * 10-20% casos pseudosaco gestacional * Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible * Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco vitelino) * Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parauterina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico. * Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx. * Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura). Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento, que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va laparoscpica/laparotmica). En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqumica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su supercie corporal y la dosis adecuada del frmaco. Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan extraer pruebas cruzadas.
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6. Colecciones intrauterinas.- A veces dentro del tero pueden acumularse secreciones de distinto tipo (sangre, pus...) debido a que no pueden salir al exterior a travs del crvix (p.e. por una conizacin, por brosis del conducto cervical debido a la edad o por alguna infeccin...) o por obstruccin a nivel de otros puntos de salida, como sera el caso del himen imperforado. En ocasiones, se acumula tanta materia en la cavidad uterina que el tero puede aparecer aumentado de tamao como una gestacin de varias semanas de evolucin, provocando dolor a la paciente, cclico o no, amenorrea, descarga vaginal escasa o tumoracin abdominal, plvica o vaginal. La imagen ecogrca se corresponde con un tero distendido, a veces tanto que las paredes miometriales estn muy adelgazadas. En el interior de la cavidad se ve un material generalmente econegativo, a veces con ecos en su interior, nos. Cuando el contenido es francamente purulento y denso, la imagen es muy hiperecognica e incluso puede llegar a tener mayor ecogenicidad que las paredes uterinas. Actitud.- En estos casos, y siempre que se pueda, se intentar hacer un drenaje de la cavidad por va vaginal y ecoguiado para resolver el problema urgente a la paciente, prosiguiendo posteriormente el estudio en la consulta de ginecologa para diagnosticar la causa que lo ha provocado y darle una solucin programada siempre que sea posible. Los hematometras (acumulacin de sangre en la cavidad uterina) se pueden drenar mediante seccin del himen imperforado/tabique transversal vaginal o mediante dilatacin del conducto cervical, segn sea el caso. Los piometras deben drenarse tambin, y se administrar a la paciente tratamiento antibitico que cubra bacteroides, estalococos y estreptococos anaerobios y bacterias coliformes aerobias. 7. Situacin de DIU.- Todos los DIU son detectados por la ecografa cuando se encuentran intratero (los DIU liberadores de gestgenos son visualizados con mayor dicultad). Si no son visibles ni los hilos por la exploracin ni el dispositivo por ecografa, debemos sospechar la posibilidad de que ste haya sido eliminado del cuerpo sin que la paciente se haya dado cuenta o bien que ste se encuentra en la cavidad abdominal (la radiologa ayuda a encontrarlo). Cuando el DIU est dentro de la cavidad y se sita a 20 mm. o menos del fondo uterino signica que est normoinserto. (Figura 8). En general, se considera que los DIU situados entre 20-30mm del fondo uterino ejercen su funcin anticonceptiva aunque clsicamente se consideren descendidos. 8. Miomas uterinos.- Son tumores benignos del tero. Producen una clnica distinta segn el tamao y localizacin, generalmente son asintomticos y mltiples pero cuando producen sntomas lo ms frecuente es que sean hemorragia y dolor. Se clasican en: * Submucosos.- Los que se localizan dentro de la cavidad. Los menos frecuentes (Figuras 9 y 10) * Intramurales.- Situados en el espesor miometrial y no distorsionan (o slo moderadamente) el endometrio o la supercie serosa. Los ms frecuentes. (Figura 11). * Subserosos.- Aparecen y se desarrollan bajo la serosa (pediculados o sesiles dependiendo de su base de implantacin). * Transmurales.- En el espesor de la pared del tero pero llegan a adquirir un tamao que distorsionan sustancialmente el endometrio y la serosa. (Figura 12). * Cervicales.- Muy raros Fig. 8. DIU normoinserto.
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Fig. 9 Esquema de tipos miomas. Fig. 10 Mioma Submucoso tipo II.
Fig.11. Mioma Intramural.
Fig.12 Mioma Transmural
La imagen ecogrca puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien denidos y bordes regulares. A veces son isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico. Existe una clasicacin, la Wamsteker (1993) que clasica a los miomas submucosos en: + TIPO O: Miomas pediculados o sesiles. + TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural. + TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural. Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrcas pueden ser distintas: Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homognea. Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces centro sonoluscente. Calcicacin.- Pueden ser calcicaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao variable. Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especcos en la ecografa. Se debe sospechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin puede ser de utilidad en el diagnstico. Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis. Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.
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Fig. 13. Plipo endometrial en fase periovular.
Fig. 14. Plipo endometrial con sonohisterograa
9. Valoracin endometrial.- Si queremos reconocer un endometrio patolgico debemos saber las caractersticas de un endometrio normal, que van cambiando segn sea la fase del ciclo en que lo valoremos. - Fase menstrual.- Al inicio, el endometrio permanece hiperecognico con reas anecoicas en el interior (sangre). Cuando la mayor parte del endometrio se ha desprendido y expulsado se visualiza una cavidad como un rea anecoica rodeada de una na capa hiperecognica que representa la unin endometrio-miometrial. As, durante los primeros das del ciclo el endometrio se ve como una lnea hiperecoica de aproximadamente 1-3 mm. de grosor. - Fase folicular. El endometrio se va engrosando y adquiere el tpico aspecto de triple lnea. Segn avanza esta fase el endometrio se va haciendo ms grueso a una velocidad de 05mm/da soliendo alcanzar un grosor de 9-14 mm.(medidas tomadas en un corte longitudinal por la parte ms gruesa, situando el calibrador electrnico en el punto medio de las lneas ecognicas perifricas). - Fase ltea.- Se alcanza el grosor mximo del endometrio que suele ser de 1-3mm mayor que el endometrio en fase folicular. En mujeres postmenopusicas se considera normal hasta un grosor endometrial de 4-5mm (endometrio atrco). En la mujer con THS el patrn de grosor endometrial no es jo sino que vara segn los tratamientos y pautas utilizadas. El endometrio es lineal en pautas continuas y tratamientos con tibolona, raloxifeno y toestrgenos. Cuando se utilizan pautas secuenciales el endometrio presenta cambios de grosor cclicos. Sin ser dogmticos, en mujeres asintomticas se deberan investigar los endometrios por encima de 5mm en pautas continuas(lo normal es una media de 27mm a los 4 meses de inicio) o con tibolona (una media de 29mm), raloxifeno o toestrgenos. En las pautas cclicas se deberan investigar endometrios por encima de 14 mm. En cuanto a la vascularizacin, el endometrio normal no presenta vasos por estudio Doppler. Si sta se detecta, debe sospecharse alguna patologa. * Hipertroa endometrial.- Se caracteriza por un aumento del espesor endometrial mayor de 15 mm en mujeres premenopusicas. La ecogenicidad es variable, pudindose presentar un aspecto homogneo, hipo o hiperecognico. Se pueden apreciar pequeas imgenes econegativas en su espesor que corresponden a dilataciones qusticas. * Plipo endometrial (Figura 13).- Se trata de una proliferacin anmala focal o multifocal de la capa basal del endometrio. Dependen de la accin de los estrgenos por lo que es frecuente que coexistan con una hiperplasia endometrial. Se visualizan mejor en la fase proliferativa del ciclo por la menor ecogenicidad del endometrio que permite que el plipo haga contraste. Mediante la histerosonografa se pueden diagnosticar con nitidez la existencia de plipos endometriales (Figura 14). Con ayuda del Doppler-color puede identicarse el pedculo vascular del plipo. Pueden plantear el diagnstico diferencial con los miomas intracavitarios.
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* Estmulo endometrial por tamoxifeno.- El tamoxifeno ejerce efecto agonista estrognico a nivel del endometrio. Las imgenes que se pueden ver son muy variables: - Engrosamiento endometrial homogneo - Engrosamiento endometrial heterogneo e hiperecognico con imgenes econegativas en el espesor del endometrio. - Formaciones polipoideas intracavitarias - Engrosamiento irregular, hiperecognico con prdida de la interfase con el miometrio adyacente (sugiere presencia de adenocarcinoma). Muchas veces se comprueba que existen alteraciones de la arquitectura endometrial por ecografa que no se correlacionan con patologa histolgica. * Adenocarcinoma endometrial.- Esta patologa se puede intuir en un estudio de urgencias sobre todo por la medicin del grosor endometrial, pero el estudio de la ecoestructura y vascularizacin de los endometrios patolgicos requiere ms tiempo y equipos ms sosticados. 10. Mama.- La ecografa es una tcnica de imagen que sirve para analizar una zona en concreto palpable o presente en una mamografa. Los casos que generalmente pueden llevar a una mujer a consultar de urgencia por una clnica mamaria van a estar relacionados con el sntoma dolor-tumor. Segn la exploracin nos podremos acercar a un diagnstico de sospecha en el que la ecografa nos puede ayudar. La consulta ms habitual suele ser por ndulos de rpido crecimiento, dolorosos, que a la exploracin se presentan como ndulos de consistencia elstica, no bien delimitados, no desplazables. * Quiste.- Por ecografa se ve una imagen nodular bien delimitada con ausencia de ecos en su interior (lo que nos habla de su contenido lquido). La ecografa sirve de gua para la puncin del quiste, obtenindose un lquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrn... hasta hemtico. La evacuacion del quiste va a conseguir el alivio del dolor que ha trado a la paciente a urgencias y la desaparicin del tumor que la ha asustado. Se recomienda control clnico a los 6 meses. 11. Amenaza de aborto/Gestacin interrumpida.- Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en el servicio de ginecologa. Generalmente son mujeres embarazadas de pocas semanas que presentan sangrado en cantidad variable y/o dolor en hipogastrio. En estos casos, la ayuda de la ecografa, fundamentalmente va vaginal, es esencial. Lo ms comn es que un saco gestacional se detecte precozmente de forma dedigna a partir de las 45 semanas de gestacin por eco transvaginal y a las 5 semanas por ecografa transabdominal. Puede ser de extrema ayuda el nivel de HCG en estos casos: 1800-3600 U/l por el eco TA o bien 1000-2000 U/l por eco TV (valores de la Second International Standard / International Reference Standard respectivamente). La primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional es la vescula vitelina, que se ver en sacos gestacionales con dimetro de 29 mm (eco TA) y 8 mm en eco TV. Su presencia hace denitivo el diagnstico de gestacin intrauterina. Entre la 5-10 semana de amenorrea la vescula vitelina no debe exceder los 56mm de dimetro. A las 55 semanas un segundo saco aparece, representa el amnios y entre ambos (amnios y vitelina) se situar el botn embrionario. El amnios terminar soldndose con el corion a las 14-16 semanas. El botn embrionario debe ser visible por eco TA en sacos gestacionales de dimetro medio de 25 mm y por eco TV de 16 mm. En eco TA se ve con CRL de 5 mm o ms, y por la TV con CRL de 2-4 mm (aprox. 6 semanas). Se pueden ver imgenes ecogrcas durante el inicio de la gestacin que pudieran considerarse como patolgicas pero realmente no lo son:
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* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apareciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante. * Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitualmente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente hacia las 16 semanas. La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de: *Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos heterogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para conrmar la alta sospecha que nos dan la historia clnica y la exploracin. *Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el conducto cervical. *Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades. *Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao inferior al esperado por la edad gestacional. *Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transvaginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal) sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se puede diagnosticar de huevo huero. *Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto. *Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demostrado que su presencia aumente el riesgo de aborto. En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circunstancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/ latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%. Se puede armar que no existe gestacin viable en: 1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina gestacin anembrionada (huevo huero). 2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina 3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm. Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrco en un periodo de tiempo determinado. Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen: * Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica * Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial * Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm - Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se diagnostican en el seguimiento. * Calcicaciones de la vescula vitelina * Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo. * Ritmo cardiaco embrionario: - 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm - 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.
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12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enfermedad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico denitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico. En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados. 13. Valoracin de la placenta.- Se puede identicar la localizacin placentaria desde la 7-8 semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones ms frecuentes de la placenta son: * Cara anterior (la ms frecuente) * Cara posterior * Fondo * Paredes laterales La relacin placenta/OCI a veces es difcil de establecer por ecografa abdominal, siendo ms til la vaginal. * Placenta de insercin baja.- Cuando el borde de la placenta se encuentra a menos de 20 mm de OCI. * Placenta previa marginal.- El borde placentario se encuentra en el margen del Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm OCI sin cubrirlo. * Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por completo. * Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser: * Simtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy similares. * Asimtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes. Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval. Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura ecogrca que se han dividido en distintos grados: GRADO I. La placa basal no presenta refringencias La placa corial es lisa El parnquima es homogneo Primer trimestre No calcicaciones GRADO II. La placa basal no presenta refringencias La placa corial es ondulada El parnquima ya no es tan homogneo Segundo trimestre Algunas calcicaciones dispersas GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes (Figura 16) Placa corial con indentaciones ecognicas hacia el parnquima Parnquima ms irregular con acmulos ecognicos localizados GRADO IV. Placa basal refringente (Figura 17) Placa corial con indentaciones marcadas, con tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.
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Fig 17. Placenta grado IV
Fig 16. Placenta grado III
Parnquima con reas hipoecognicas entre los tabiques. El grosor placentario no debe superar los 40 mm en ningn momento de la gestacin. Su equivalencia en mm suele correlacionarse con las semanas de gestacin. La ecografa tambin permite valorar la existencia de zonas de desprendimiento (hematoma retroplacentario).- Su aspecto depende de la organizacin del cogulo sanguneo que separa la placa basal placentaria de la pared uterina. A veces, si el desprendimiento deja salir la sangre a travs del crvix puede no verse por ecografa la presencia de hematoma si la evacuacin ha sido rpida y no ha provocado acmulo retroplacentario. Si el cogulo es reciente la imagen aparece hiperecognica o isoecognica con el tejido placentario. Si existe acmulo de sangre no coagulada, la imagen ser hipo o anecognica. Cuando el cogulo es organizado, la imagen ser ms o menos heterognea con tendencia a la hipoecogenicidad. 14. Valoracin del lquido amnitico.- Los mtodos aceptados son: * Subjetivos.- Antes de la semana 22 de gestacin el lquido amnitico ocupa mayor volumen que el feto. Segn avanza la gestacin esto se va invirtiendo. * Semicuantitativos.- Medicin ecogrca de una o ms bolsas. * Medicin de la laguna mxima.- Se localiza la mayor zona sin partes fetales ni cordn umbilical y se mide su dimetro vertical. P.e. algunos autores consideran normal una laguna mxima entre 3 y 7 cm (entre 1-2 cm: oligoamnios leve; menor de 1 cm oligoamnios severo). * Medicin de los cuatro cuadrantes (Indice de liquido amnitico: ILA).- Consiste en medir y sumar los dimetros verticales mximos de las mayores bolsas de lquido amnitico de cada uno de los cuadrantes en que se divide el tero por un plano imaginario que pasa por la lnea alba y otro por el ombligo cuando se realiza en el tercer trimestre. Para las 20 semanas se propone sumar slo los dos cuadrantes inferiores en algunos trabajos y en otros la suma de los cuatro cuadrantes dividiendo el tero por la lnea alba y su mitad desde el fondo al pubis. Se considera normal entre 5-25 cm (menor de 5 cm: oligoamnios; mayor de 25 cm: polihidramnios). En trminos generales, aunque a cada semana de gestacin corresponde una media y su desviacin estndar. Globalmente un ILA entre 5-8 cm debe considerarse oligoamnios leve; menor de 5 cm: oligoamnios grave; entre 18-25 cm: polihidramnios leve; mayor de 25 cm: hidramnios grave. La combinacin de ambos mtodos es lo ms adecuado para la valoracin del lquido amnitico aunque los ltimos estudios parecen indicar que la medida de la ventana mxima es el procedimiento ms simple y ecaz y con menos tasa de falsos positivos.
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15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado a retener el producto de la concepcin (competencia cervical). El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cervical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa: * La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical pero adems modica articialmente las determinaciones del crvix. * La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a 1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior para evitar comprimir el cuello. En el cuello se pueden identicar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que suponen una conguracin en T, V, U. Cuando se identica una cua cervical, la longitud del crvix que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello. Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga que la segunda y la tercera. La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm. (Figura 18) (Figura 19). Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40 mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.
Fig 18. Medicin de Cervix normal antes de las 20 S
Fig 19. Cervix acortado de 14 mm con cerclaje
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EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez; Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
INTRODUCCIN Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de 30 aos. Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer. Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes. Producen clnica en un 20-30 % de los casos. La clnica depende del tamao y la localizacin.
T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO
MDICO: QUIRRGICO:
HORMONAL Y NO HORMONAL HISTERECTOMA MIOMECTOMA - Laparotoma - Laparoscopia - Histeroscopia LSER EMBOLIZACIN Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dcit de hierro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma: - Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma. - Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos. - Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia. Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recurrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las arterias uterinas.
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INDICACIONES Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tratamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin. Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm (los subserosos no suelen producir clnica) Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos. Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y esperar dos meses) No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.
CONTRAINDICACIONES
A B S O L U TA S
Embarazo Antecedentes de procesos malignos Infeccin Abdomino-plvica activa
R E L AT I VA S
Pacientes postmenopasicas: no tienen sangrados secundarios a los miomas que son la principal sintomatologa que pretende solucionar la embolizacin. Si una postmenopausica con un mioma sangra, se deben buscar otras etiologas. Reacciones al contraste. Insuciencia Renal: por la eliminacin del contraste. Coagulopata grave DIU Deseos gensicos no cumplidos: hay grupos que estn realizando embolizaciones en mujeres que desean tener hijos. Los grupos que tienen pacientes embolizadas con gestaciones posteriores a trmino, encuentran un aumento en la incidencia de CIR.
ESTUDIO PREVIO Examen Ginecolgico previo (< 6 meses) Citologa < 1 ao. Pacientes con sangrados anormales: biopsia endometrial. Si la paciente tiene historia de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual): Cultivos de exudado vaginal. Test de gestacin: el da previo a la embolizacin. Analtica con estudio ferritina y transferrina: nos proporciona datos objetivos del estado de la paciente. RNM/Ecografa: la mayora de los autores, preeren la utilizacin de la RNM para el clculo del volumen del mioma y su posterior seguimiento. Pero la ecografa en manos expertas, puede ser tan able como la RNM y es mucho menos costosa y con ningn riesgo para la paciente.
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Embolizacin de miomas uterinos
CONS I D ER ACIONES El xito de la tcnica asciende al 85% Se produce amenorrea por infarto ovrico en un 2 % de mujeres menores de 45 aos y en un 15 % de mayores de 45 aos. El dolor es el efecto secundario ms importante en las primeras 72 horas. A la semana de la embolizacin la paciente puede realizar su vida normal. El tiempo de ingreso hospitalario, se reduce a 24 horas. La mejora de la clnica se produce ya desde los primeros meses despus de la embolizacin y el mioma va disminuyendo de tamao, llegando a desaparecer en muchos casos a los seis meses.
TCNI CA Para realizar la tcnica es necesario el sondaje vesical. Se aconseja prolaxis antibitica (Cefalosporina de 2 generacin) La anestesia depende de los grupos: algunos utilizan la analgesia epidural, y otros sedacin y analgesia. El catter se introduce por la arteria femoral derecha, llegando a la uterina izquierda y derecha, donde se depositan las partculas embolizantes hasta que la vascularizacin del mioma se ha ocluido y el ujo de la Arteria Uterina est interrrumpido. Tipos de Partculas embolizantes: -PVA: partculas de alcohol Polivinilo agrupadas en tamao (355-500m y 500-700m). Son las ms utilizadas. -GELFOAM: esponja similar a gelatina. Experiencia limitada.
Fig. 1: a y b) Arteriografa inicial de la pelvis en la que se visualizan las arterias uterinas (echas), derecha e izquierda, aumentadas de calibre.
Fig. 2: a) Catter alojado selectivamente en de la arteria uterina izquierda desde una puncin femoral contralateral (echa). En la fase inicial se visualiza la marcada proliferacin de vasos arteriales en la masa miomatosa y la anastomosis con la arteria ovrica (crculo). b) Fase tarda en la que se aprecia el aumento de la densidad de contraste (hipervascularizacin) deniendo el tamao del mioma.
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-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uniformidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados. Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas. Se realiza arteriografa plvica preembolizacin Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.
Fig. 3: a y b) Catter alojado selectivamente en el interior de la arteria uterina derecha por puncin femoral homolatral. Los signos angiogrcos, tanto en fase precoz como tarda, son similares a los ya descritos en la g. 2. Ntese la morfologa tpica de los vasos miomatosos en sacacorchos (crculo) y la anastomosis utero-ovrica (echa).
Fig. 4: a) Persistencia del contraste inyectado en la arteria uterina izquierda, a travs del catter alojado en su interior (prcticamente no se lava). Signo inequvoco de buena embolizacin y terminacin del procedimiento. b) Sellado nal de la arteria uterina con alambres (coils) en forma de espiral (echas). Arteriografa selectiva de control que demuestra la ausencia total de paso de contraste al mioma.
Fig. 5: a) Control de embolizacin de la arteria uterina derecha. El contraste est prcticamente estancado en la procin trasversal de la arteria uterina. b) Arteriografa de control nal de la embolizacin con el sellado de la arteria por los espirales metlicos (echa).
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Fig. 6: a y b) Arteriografa pelviana de control postembolizacin, digitalizada (a) y convencional (b). No se visualizan ambas arterias uterinas, lo que conrma el buen resultado de la tcnica de embolizacin.
PRIM ER AS 24 HORAS POSTEMBOLIZACIN El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La intensidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los primeros momentos ser individualizada. Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV lenta dosis nica. Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste). A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su domicilio.
PAUTAS A SEGUIR EN SU DOMIC ILIO La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postembolizacin, sin que este problema en general sea importante. Los ms recientes estudios, reeren que es una tcnica segura, con menos complicaciones mayores que la Histerectoma. Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de ebre Tra < 38 y si la Tra es > de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grmenes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...): Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas + Clindamicina 900 mgr/8 horas IV. Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.
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MANEJO DEL DOLOR ASOCIADO A LA EMBOLIZACIN D E L A S A R T E R I A S U T E R I N A S C O M O T R ATA M I E N T O DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS Dr. Jos Cid Calzada El dolor es un efecto secundario de la embolizacin de las arterias uterinas (EAU) para el tratamiento de los leiomiomas uterinos clnicamente sintomticos. Generalmente la molestia es mnima durante el procedimiento, y la paciente necesita solamente ligera sedacin. El dolor se hace evidente pocos minutos despus de la embolizacin de la segunda arteria uterina, cuando la isquemia es ms intensa. Posteriormente hay varias horas de dolor moderado a intenso, seguido de un dolor clico, espasmdico recurrente durante varios das tras la intervencin. A) Etiologa y Fisiopatologa Se trata de un dolor visceral, al derivarse de un rgano con inervacin solamente autonmica. La transmisin del dolor procedente de vsceras (rganos internos) diere en gran medida de la que procede de estructuras somticas (elementos cutneos, msculos, peritoneo parietal). El dolor visceral es profundo, sordo, difuso, difcil de localizar y asociado frecuentemente con reejos autnomos (aunque estos son comunes en el dolor agudo). Se percibe en la lnea media debido a la inervacin bilateral del tero. Est mal localizado porque la inervacin es multisegmentaria, y las vsceras tienen menos terminaciones nerviosas que la piel. Con frecuencia es de tipo clico, urente o desgarrador, y se acompaa de nuseas, diaforesis, hiperperistaltismo y palidez. No pocas veces es difcil distinguir entre sntomas de origen visceral o somtico, y es que, a la luz de los nuevos conocimientos neuropatolgicos, las interacciones somticas y viscerales en el asta dorsal en pacientes con patologa somtica, pueden provocar sintomatologa autonmica, incluyendo nuseas, vmitos y anorexia. Si el estmulo nociceptivo es sucientemente intenso, el dolor visceral puede referirse al dermatoma o miotoma inervados por los mismos segmentos de la mdula espinal que la vscera afectada. Este dolor referido se percibe mejor localizado que el visceral inicial. El origen del dolor visceral es complejo, aunque se cree que procede de nociceptores viscerales que se postula son de tres tipos: un mecanoreceptor de alto umbral de respuesta; un receptor de bajo umbral polimodal que responde a estmulos no nocivos y un receptor silente que responde a condiciones patognicas como isquemia e inamacin. As cortar, aplastar o quemar la vejiga no provoca dolor mientras que la distensin de estructuras musculares, su estiramiento o la hipoxia producen un intenso dolor. Sin embargo existe una gran variabilidad en cuanto a la intensidad del dolor se reere, lo cual parece estar en relacin con factores individuales y anatmicos o de procedimiento: 1. Los factores individuales probablemente se relacionen con diferencias psicolgicas, diferencias en tolerancia al dolor y en el umbral doloroso. La susceptibilidad aumentada al dolor bien podra ser debida a fenmenos de hipersensibilidad visceral. Esta hipersensibilidad se ha demostrado en el esfago y en el corazn de pacientes con dolor torcico no cardaco (DTNC), as como en el sndrome de intestino irritable. La hipersensibilidad visceral, que ha sido estudiada durante aos, puede estar producida en parte por sensibilizacin central mediada por los receptores NMDA del asta dorsal de la mdula.
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2. Otra fuente potencial de variabilidad en el grado de dolor est en le composicin celular de los miomas. Cantidades variables de msculo de bra lisa y tejido broso estn presentes en el leiomioma, lo cual puede afectar al dolor isqumico. Adems, la inervacin de los miomas puede variar dependiendo de su posicin dentro del tero. Tambin es posible que haya isquemia uterina global temporal que contribuya al dolor, aunque todas estas posibilidades son meras hiptesis an. 3. Algunos autores piensan que los pacientes experimentan menos dolor cuando se embolizan con partculas de gelatina trisacrlica que con partculas de alcohol polivinlico. Piensan que esto es debido a que el objetivo con la gelatina es embolizar las arterias nutrientes del mioma, mientras que con las partculas de alcohol se embolizan las arterias uterinas, produciendo por tanto mayor isquemia. La etiologa especca no se ha identicado con certeza, aunque el dolor agudo inicial es probablemente provocado por una combinacin de isquemia del mioma y, quizs de forma ms importante, isquemia transitoria del miometrio normal. Los estudios de imagen y anatomopatolgicos sugieren que los miomas se infartan tras la embolizacin, produciendo una degeneracin hialina. El infarto del mioma ocurre en las primeras horas tras la embolizacin. Ni el tamao del tero ni el del mioma son factores predictivos de la intensidad de dolor que se experimentar. Tampoco dicha intensidad se relaciona con la ecacia del tratamiento a largo plazo. B) Tratamiento El control del dolor post embolizacin es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado de estos pacientes. Se han descrito varias pautas analgsicas, que incluyen AINES de forma pautada, opioides dbiles y opioides potentes, administrados tanto de forma oral o intravenosa como epidural. Tambin se ha utilizado la lidocana 1% intraarterial previa a la embolizacin, encontrando una disminucin subjetiva del dolor pero sin disminuir los requerimientos de opioides, y asocindose a una alta frecuencia de vasoespasmo, por lo que no se recomienda su uso rutinario. A continuacin se describen varios protocolos que han mostrado su ecacia en este procedimiento. Son ms ecaces los que utilizan PCA de opioides, si bien necesitan de algo ms de tecnologa y no son tan sencillos como los dems protocolos. El personal sanitario debe familiarizarse con los efectos secundarios de esta medicacin. Todo esto no debe ser un obstculo para su uso cuando la intensidad del dolor reclama analgesia adecuada.
1. PROTOCOLO 1
1. Post-embolizacin (primeras 24 h): - ketorolaco 30 mg iv / 6 h - Propacetamol 2 gr iv / 4-6 h + (alternando cada 3 h) - Metamizol 1 amp. Iv. /6 h Si control insuciente del dolor, aadir meperidina 1-1.5 mg/kg/ 6 h, im. 2. Pauta domiciliaria: Da 1 Analgsicos alternados cada seis horas: 07:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 13:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
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19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O. Das 2 y 3 Igual que da 1 Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h. Da 4 07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O. 19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O. Da 5 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h. Da 6 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.
2. PROTOCOLO 2
1. Post-embolizacin (primeras 24 h): - Tramadol 300-500 mg + - ketorolaco 90 mg o Metamizol 6 gr + - Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg En 500 ml de suero siolgico a pasar en 24 h (12-24 ml/h) 2. Pauta domiciliaria: Igual que en el Protocolo 1
3. PROTOCOLO 3 (Ryan JM et al.)
1. Durante el procedimiento (se comienza antes de la embolizacin): a. Analgesia controlada por el paciente (PCA) con Fentanilo, con los siguientes parmetros: I. Infusin contnua: 0.3 gr/k/h II. Dosis bolus: 30-60 gr III. Tiempo de cierre: 6 min 2. Post-embolizacin (primeras 24 h): a. PCA de Fentanilo: I. Infusin contnua se disminuye un 40% II. Bolus: 30-60 gr. III. Tiempo de cierre: 6 min IV. Dosis total de Fentanilo: sin lmite b. Adems, Ibuprofeno 400 mg PO /6h, que se contina durante 5 das, y prometazina 12.5-25.0 mg iv / 4 h si es preciso. 3. Pauta domiciliaria: a. Oxicodona o Morna de liberacin retardada (MST continus), 10-20 mg / 12 h durante 3 das (dosis segn la intensidad de dolor). b. Oxycodona o Morna de liberacin rpida (Sevredol), 5-15 mg P.O. /4-6 h, de rescate para el dolor incidental c. Tratamiento laxante prolctico.
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4. PROTOCOLO 4
1. Post-embolizacin (primeras 24 h): PCA de Cloruro mrco 50 mg en 100 ml de S. Fisiolgico 0.9% (0.5 mg / ml) I. Dosis de carga: 2-4 mg (4-8 ml) II. Infusin contnua de 0.5-1 mg / h (1-2 ml) III. Bolus: 15 gr/ kg IV. Tiempo de cierre: 10 min V. Dosis mxima 4 h: 200 gr/ kg Reducir dosis si excesiva sedacin. Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg, si nuseas / vmitos. 2. Pauta domiciliaria: Como en protocolo 3 Las pautas con bombas de infusin de opioides con PCA, requieren de la familiarizacin previa del personal a cargo del paciente (mdicos y enfermeras), y suelen ser supervisadas por el personal a cargo de las unidades de dolor del hospital. El riesgo de desarrollar dependencia a opioides cuando estos se utilizan para controlar el dolor agudo postoperatorio es nmo, y no deberamos prescindir de su empleo por la preocupacin a un mal uso-abuso, cuando estn indicados para el tratamiento de un dolor intenso generalmente no controlado con AINES u opioides dbiles. La embolizacin de las arterias uterinas puede producir un dolor intenso que generalmente se resuelve en 3-5 das. Es recomendable ir reduciendo la administracin de opioides de larga duracin a medida que el dolor va disminuyendo durante estos das, y no bruscamente.
SEGUIMIENTO Alta a las 24 horas. A la semana visita o contacto, donde la paciente nos explicar como se encuentra A los 3-6 meses RNM/Ecograa para valorar la reduccin de los miomas. Al ao nuevo contacto para revisin de clnica y tamao del mioma. Despus del ao control normal por su gineclogo habitual
R E S U LTA D O S Hutchins, Worthington-Kirsch et Al. 305 pacientes. 12 meses de seguimiento Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses 85% a los 6 meses 92% a los 12 meses. Mejora dolor/presin 63% a los 3 meses 77% a los 6 meses 92% a los 12 meses 4 Hematomas postpuncin 1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica 2 reingresos por dolor
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Rabina JH et Al. 188 pacientes. 29 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 90% Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6 meses. 6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal. McLucas et Al 167 pacientes. 6 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin. 17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no es contraindicacin para una gestacin posterior. Spies J et Al. 200 pacientes. 21 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses 88% a los 6 meses 90% a los 12 meses Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses 93% a los 6 meses 91% a los 12 meses Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses). 2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP. Pinto I et Al Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma: 38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento) Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores: 7 espasmos arteriales 2 disecciones de la arteria uterina 2 perforaciones de la arteria gltea. Complicaciones durante la Histerectomia: 4 transfusiones 1 perforacin vesical. Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms frecuentes en la histerectoma. Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos complicaciones mayores.
COMPLICACIONES
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Dolor. Sndrome Postembolizacin. Expulsin de miomas. Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.
mbolos pulmonares. 4 muertes asociadas. Amenorrea La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.
CONCLUSIONES En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma. Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incorporando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son en un plazo mayor de 5 aos. Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.
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