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tica e Controle de Infeco Hospitalar

Nilton Jos Fernandes Cavalcante A evoluo que impulsiona a medicina por novos caminhos permite o surgimento de novas especialidades, como o controle de infeco hospitalar, por exemplo. Este, devido s semelhanas com a epidemiologia, passou a ser denominado como epidemiologia hospitalar. Nosso desafio refletir sobre suas implicaes ticas, reconhecer quais so as obrigaes para com os pacientes, os colegas, o hospital, a pesquisa e a sociedade e como aplicar os princpios de preveno, universalidade e atenuador de conflitos no dia-a-dia desta nova atividade. UNITERMOS _ Controle de infeco hospitalar, epidemiologia, obrigaes ticas A evoluo pela qual a humanidade vem passando tem impulsionado a medicina por novos caminhos na tentativa de continuar cuidando da sade do homem e colaborando na preveno de doenas. Nesse contexto, vrias especialidades tm surgido, como, por exemplo, o trabalho de controle de infeco hospitalar. Reconhecermos as implicaes ticas inerentes ao desenvolvimento de novas atividades profissionais representa constante desafio. Certamente, o controle de infeco labor que ultrapassa os limites do cdigo de uma especialidade exercida apenas por mdicos, pois envolve diversos outros profissionais (enfermeiros, bilogos, farmacuticos, administradores, entre outros) como parte integrante de um contexto de tica multiprofissional na sade. Nosso enfoque abordar pontos que so comuns a todas essas especialidades. Acreditamos poder propor, a partir de reflexes sobre alguns aspectos da tica no controle de infeco hospitalar, uma discusso que viabilize uma normatizao de consenso sobre o assunto. Mdico infectologista, Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Presidente da Comisso de tica Mdica do Instituto de Infectologia "Emlio Ribas" de So Paulo, Mestre em Microbiologia e Imunologia pela Universidade Federal de So Paulo - SP. Controle de infeco hospitalar No Brasil, esta atividade tem suas atribuies redefinidas pela Portaria n 930, de 27 de agosto de 1992 (1), do Gabinete do Ministro da Sade, que estabelece a necessidade de manuteno, por parte dos hospitais de todo o pas, de um controle das infeces hospitalares (visando ao efetivo planejamento e definio de diretrizes, coleta organizada de informaes por meio de indicadores epidemiolgicos especficos, etc.). Como em outros pases, os profissionais que trabalham no controle de infeces tm adquirido conhecimentos epidemiolgicos e microbiolgicos, o que permite entendermos porque essa especialidade tambm denominada como epidemiologia hospitalar. tica e controle de infeco hospitalar O controle de infeco nosocomial tem ntida nfase na atuao preventiva, semelhana das atividades desenvolvidas em Epidemiologia. A propsito de justificar a exigncia de priorizar a preveno em infeco hospitalar, adotamos os mesmos critrios apresentados por Berlinguer para a preveno em geral (2). 1. Virtude antecipatria da preveno Berlinguer conceitua o controle de infeco hospitalar como a "capacidade de intervir com finalidade de evitar danos". Isto bem aplicvel, j que podemos intervir impedindo a disseminao de doenas e agentes infecciosos por meio de normas de isolamento ou reduzir o risco de infeces cirrgicas usando antibioticoprofilaxia. 2. Princpio da universalidade Tem um potencial igualitrio. Mais uma vez, objeto de nosso trabalho em controle de infeco. Um dos bons exemplos a adoo das precaues universais ou precaues-padro, quando se recomenda o uso da proteo de barreira para qualquer profissional ou paciente que possa ser exposto a sangue ou produtos biolgicos contendo sangue, lquor, lquido pleural, sinovial, pericardial ou peritonial de outra pessoa. Atualmente, o bom senso e novas epidemias podem estender tais recomendaes para proteo ao contato com sangue de quaisquer animais. 3. Atenuao de conflitos

Minimiza o contraste entre interesses e os legtimos valores humanos. A base do conflito est em que a medicina existe para manter a sade e acabar com as doenas, e aps alcanar tal objetivo poderia ser extinta. Mas, na verdade, a sobrevivncia dos profissionais a ela dedicados depende da doena. Muitos conflitos esto relacionados interferncia na autonomia do profissional. Certamente para aqueles que trabalham no controle de infeco hospitalar, um exemplo est relacionado ao contraste entre a racionalizao do uso de antimicrobianos, considerando a adequao da droga quanto indicao, espectro, posologia e riscos de interao com outras drogas e conseqente toxicidade para o paciente em relao liberdade de prescrio do mdico e seu compromisso com o mesmo. Outra possibilidade de conflito de interesses ocorre com pertinncia escolha de um mtodo profiltico ou preventivo, diagnstico ou teraputico, e os custos. Surge quando, no trabalho dirio de um Servio de Controle de Infeces Hospitalares (SCIH), nos deparamos com enfermidades que necessitam de um tipo de isolamento e sabemos o custo dos equipamentos de proteo disponveis. Contudo, o controle da disseminao de doenas contagiosas compensa, em muito, qualquer investimento neste setor, que deve procurar coerentemente aplicar os recursos adequados ao conhecimento cientfico atual. O conflito ocorre pela necessidade da aplicao de recursos na compra dos equipamentos (ao preventiva), ao invs de sua aplicao na compra de determinado e caro medicamento para o tratamento de um paciente (ao curativa). Adicionalmente preveno, outros aspectos necessitam de meno. Como ponto de partida para a tica em controle de infeco hospitalar, Herwaldt (3) menciona quatro tpicos: a) AUTONOMIA Refere-se necessidade de se respeitar os direitos e a autonomia dos pacientes em escolher o profissional, o hospital, e se vo submeter-se a determinado procedimento e quando. Este princpio vlido em qualquer campo de atuao mdica. b) BENEFICNCIA Ao atuarmos, temos que ter a convico plena e informaes tcnicas que comprovem ser a nossa proposta capaz de trazer benefcios aos envolvidos (ao que faz o bem ). c) "PRIMUM NON NOCERE" Esta expresso, latina, significa "primeiro no prejudicar". Este ponto comumente mencionado nos Cdigos de tica Mdica de muitos pases, sendo um princpio universalmente consagrado, que visa reduo dos efeitos adversos ou indesejveis das aes diagnticas e teraputicas em humanos. d) JUSTIA No quarto tpico, a autora preocupa-se com a distribuio equilibrada de recursos, objetivando atingir com melhor eficcia um maior nmero de pessoas envolvidas. Ainda como proposta para uniformizao do assunto tica em epidemiologia hospitalar, aproveitamos o trabalho de Herwaldt que adiciona trs novas obrigaes ticas proposta de Beauchamp et cols. (4) (tabela 1), que versa sobre tica em epidemiologia. Tabela 1 _ Obrigaes ticas em controle de infeco hospitalar 1 - Obrigaes para com os pacientes: . proteger seu bem-estar . proteger sua privacidade . manter sigilo . investigar surtos de infeco . monitorar a eficcia das normas, rotinas e intervenes adotadas . identificar e implementar intervenes custo x benefcio

2 - Obrigaes com os colegas . relatar mtodos e resultados . opor-se a comportamentos e situaes inaceitveis . comunicar infraes ticas 3 - Obrigaes com o hospital . todas as acima citadas . evitar conflitos de interesse . proteger a sade dos empregados 4 - Obrigaes para com a pesquisa . obter consentimento informado . manter sigilo . proteger informaes privilegiadas . discriminar, por escrito, as obrigaes com financiadores . estudar questes relevantes e importantes . conduzir estudos bem desenhados . analisar cuidadosamente e sem tendncias os resultados . relatar e interpretar os resultados honestamente 5 - Obrigaes para com a sociedade . evitar conflitos de interesse . evitar parcialidade . manter sigilo . notificar s autoridades as enfermidades previstas por lei Passemos, agora, a melhor esmiuar cada ponto de nossa proposta, seguindo a ordem numrica dos mesmos. O paciente o objeto principal de atuao do mdico e demais profissionais da sade e nossas obrigaes comeam por reafirmar essa mxima. Os trs primeiros pontos so bsicos. No ser nocivo, proteger a privacidade e, conseqentemente, manter sigilo. Isto deve incluir o fato de no escrever o nome do paciente em relatrios a serem divulgados na instituio ou fora dela. O que no impede a utilizao de outra forma de identificao de conhecimento mais restrito, como aquela adotada para apresentao de casos clnicos, utilizando abreviaturas ou registros do hospital, por exemplo. Os trs pontos seguintes referem-se ao propsito de atuao especfica da especialidade, acrescidos da necessidade de um critrio pr-definido de avaliao (monitorvel) e da preocupao mais recente e legtima de reduzir custos. Como podemos seguir os princpios da universalidade e atenuao de conflitos de Berlinguer (1994) (2) e o conceito de justia de Herwaldt (1994) (3) dissociados de um ponto de vista racional na aplicao dos recursos, fundamentais para que o mximo de pacientes possam ter acesso aos recursos ora disponveis? Isto se reveste de interesse imediato quando do pagamento de contas hospitalares para particulares e conveniados, onde se questionam as medidas preventivas adotadas e quem paga os recursos adicionais utilizados em decorrncia de uma infeco nosocomial.

Quanto relao com outros profissionais, temos a oportunidade de enfatizar a importncia do estabelecimento de uma comunicao clara e bem definida do que fazemos, como o realizamos e quais os resultados encontrados, lembrando aos demais profissionais que estamos presos a princpios que nos obrigam a no sermos omissos diante de situaes de infrao tica. Por isso, os relatrios devem ser mais objetivos, se possvel enriquecidos com grficos e explicaes que permitam fcil compreenso. Pessoalmente, os profissionais do SCIH podem discutir estes resultados em cada setor interessado, o que melhorar sobremaneira a comunicao e at a adeso s medidas propostas pela equipe do SCIH. Em relao ao hospital, alm de seguirmos seus regulamentos internos e atender aos preceitos bsicos de nossas profisses, devemos evitar conflitos de interesses de qualquer natureza e zelar pelo bem-estar de todos (o nosso prprio e o dos funcionrios e pacientes). Como na maioria das vezes os recursos so gerenciados pela rea administrativa, recomendvel o planejamento de padronizaes que reduzam custos (como, por exemplo, a de antisspticos e um programa de racionalizao de antimicrobianos), como tambm manter uma boa interao com este setor. Quanto pesquisa, seguimos de forma sucinta o que determina o Conselho Nacional de Sade em sua Resoluo n 196/96 (5). importante ressaltar a preocupao com a obteno do consentimento informado quando da elaborao de pesquisas cientficas. Para as atividades rotineiras do SCIH, na elaborao de trabalhos cientficos, devemos informar, aos profissionais responsveis e seus pacientes, os resultados encontrados. importante haver estmulo produo cientfica e divulgao dos resultados, para que o conhecimento minimize a repetio de condutas pouco proveitosas ou mesmo desperdcios. No ltimo item, referente sociedade, lembramos que nosso trabalho pode ter desdobramentos que ultrapassam a barreira fsica de um hospital, podendo permitir a disseminao de agentes infecciosos multirresistentes para outros hospitais ou a prpria comunidade. Outro aspecto pouco mencionado est relacionado qualidade das informaes a serem divulgadas. comum percebermos informaes desproporcionalmente alarmistas em determinados hospitais, ou demasiadamente otimistas, em outros. A preocupao com a imagem do servio legtima e necessria, mas as taxas de infeces hospitalares variam de acordo com caractersticas especficas de cada servio (como, por exemplo, tipo de cirurgia a ser desenvolvida, tipo de enfermidade atendida, gravidade do caso, idade, entre outras) e no so a nica baliza de qualidade. Deve-se evitar notcias sensacionalistas (difamatrias ou no) diante de situaes precipitadas e sem critrios tcnicos mensurveis. Faz-se necessrio enfatizar, ainda, que o mais importante ter uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) atuante, que fornea sua avaliao correta e adequada realidade local. Como proceder na prtica Em relao s novas situaes e com o intuito de aproveitarmos nossas vivncias para apreender e propor as mudanas teis que se faam necessrias, sugerimos que sejam utilizados os procedimentos indicados por Soskolne (6): a) colher dados retrospectivos; b) identificar o dilema tico; c) especificar as alternativas possveis em curso; d) escolher a melhor; e) agir conforme o escolhido e reavaliar. Discorreremos sobre alguns aspectos merecedores de maior pormenorizao: Adoo das medidas de isolamento, quando restringimos a liberdade de indivduos (doentes ou funcionrios) para impedir a disseminao de determinada enfermidade ou agente agressor. Este , atualmente, um dos problemas que gera grandes discusses. De um lado, encontram-se o paciente portador de uma doena infecciosa e uma pessoa susceptvel; de outro, a adequao do custo de novos equipamentos de proteo mais eficiente. H que se ter cautela, procurando avaliar at onde se pode obter boa proteo com um custo vivel. Vejamos, por exemplo, a situao das mscaras. A despeito da maior importncia do mdico no falar durante uma cirurgia, a mscara pode servir como uma barreira fsica exposio dos fluidos biolgicos liberados durante esse tipo de procedimento. Na maioria dos casos, a mscara de pano pode cumprir esta funo, mas h vrias excees cuja possibilidade de exposio do profissional compensa de longe os aborrecimentos de um contato indesejvel com tais fluidos. Cabe, portanto, para definir melhor escolha, uma avaliao especfica de cada situao.

J o uso de mscaras de pano em sala de autpsia pode no ser elemento suficiente para se evitar a aquisio de tuberculose (7). Recomendao de vacinao de funcionrios, como, por exemplo, a aplicao das vacinas dupla, tipo adulto contra a hepatite B, contra a rubola, BCG ou outras, conforme a peculiaridade local para proteo do profissional (faixa etria, regio geogrfica, funo do profissional, entre outros). Este tpico est mais relacionado Medicina do Trabalho, mas pode interferir com o item anteriormente citado. Na prtica, alguns hospitais no possuem servios de Medicina do Trabalho e encontram na equipe de controle de infeco hospitalar profissionais que participam das orientaes em situaes de exposio ocupacional a agentes infecciosos. A vacinao pode beneficiar muitas pessoas, a um custo muito inferior que qualquer medida recomendada aps a exposio. A ttulo de ilustrao, uma dose de imunoglobulina humana hiperimune anti-hepatite B suficiente para vacinar pelo menos 5 adultos. Escolha de um determinado material, como o sistema fechado de coleta de urina, lquor ou lquido peritonial. Outro exemplo o tipo de cateter e de curativo ou anti-sptico a ser utilizado. Para um correto dimensionamento da reduo de custos (diretos e indiretos), aconselhvel o registro da situao encontrada antes e aps a adoo de qualquer avano tecnolgico com vistas ao combate infeco hospitalar. Como conseqncia da reduo de casos de infeco hospitalar, o paciente, entre outras vantagens, permanece menos dias no leito, recebe menos antimicrobianos, retorna mais cedo ao trabalho. A quem cabe a conta hospitalar nos casos de infeco nosocomial? Nos hospitais pblicos, o custo da sociedade. Razo mais que suficiente para propormos maior investimento no setor por parte das autoridades responsveis (polticos e diretores). Nos hospitais particulares pode haver dificuldades em se definir de quem esta conta. Segundo Mendes (1994) (8), "...os limites cientficos da medicina restringem a abrangncia da responsabilidade civil e tica do mdico, permitindo considerar hipteses excludentes de culpabilidade, como, por exemplo, (a) o caso fortuito e (b) a fora maior". Assim sendo, h necessidade de se estabelecer um nexo causal entre a infeco nosocomial e alguma falha do mdico ou do hospital. Os elementos a favor do mdico e da instituio so proporcionados por uma CCIH atuante, enquanto a ausncia de CCIH permite ao cliente a oportunidade de exigir indenizao. Mesmo assim, cada situao particular. Pode ocorrer falha humana, mas esta deve ficar dentro de limites aceitveis para aquele local e aquela ocasio. Talvez fosse mais prudente, para definio bem clara dos limites e regras, propormos uma discusso mais ampla, com especialistas em direito, profissionais da sade em geral e especialistas em controle de infeco, representantes de Conselhos Regionais e Federal de Medicina e a prpria sociedade. Trata-se de assunto complexo para ser generalizado. Infeco hospitalar como erro mdico Gomes (1994) (9) afirma que o mdico no erra mais que outros profissionais de nvel superior em sade ou fora dela. De forma sucinta o erro pode ocorrer por impercia, imprudncia ou negligncia (Artigo 29 do Cdigo de tica Mdica). possvel que ocorra uma infeco em decorrncia de um erro mdico, mas tal assertiva nem sempre verdadeira. Por exemplo, como resultado da negligncia na observncia do prazo de validade de um produto anti-sptico, pode ocorrer aumento de casos de infeco em cirurgia por falha em sua ao, mas tal nmero dificilmente ser 100%. J a infuso de um frasco de soluo parenteral contaminada levar quase certamente infeco. Por outro lado, muitas infeces no so conseqncia de erro. Considerando-se que a maioria dos casos de infeco hospitalar est relacionada a agentes da prpria flora do indivduo, e que existem pessoas com maior risco de aquisio de infeco (gravidade da doena, grau de comprometimento orgnico, necessidade de recursos adicionais manuteno de sua vida, idade, entre outros), temos que conhecer a prevalncia de casos de infeco nosocomial nestes grupos para sabermos se podem ser includos nos critrios de excluso acima citados (8). A caracterizao de um erro mdico passa pelos mesmos critrios estabelecidos para outras especialidades (9). Portanto, a infeco hospitalar como erro mdico deve ocorrer de forma incomum. Uso racional de antimicrobianos (eficcia, resistncia bacteriana emergente e o custo x liberdade de prescrio). Sabemos que de exclusiva competncia do mdico a escolha do tratamento para seu doente, devendo, para tanto, orientar-se sempre pelo princpio geral do primum non nocere (implicto nos artigos 2 e 29, por exemplo, do Cdigo de tica Mdica). Sob esta tica, cabe ao mdico escolher o antimicrobiano menos txico, bactericida se possvel, ajustado para intervalos e doses conforme a gravidade e demais parmetros fisiolgicos de seu paciente. Estas informaes podem ser trabalhadas a partir de uma cultura com antibiograma, portanto, do conhecimento da etiologia mais freqente da infeco com respectiva sensibilidade e de um sistema que minimize os riscos de toxicidade, como por meio do parecer de um especialista em antimicrobianos. Outro aspecto a ser considerado relaciona-se ao fato de que no permitido ao mdico exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, complicar a teraputica...

(Artigo 60 do Cdigo de tica Mdica). Aqui, alm de ser reforada a idia anterior, merece meno o conhecimento mais profundo de um especialista sobre as conseqncias das interaes com outras drogas ou mesmo do antimicrobiano e o sistema imunolgico do doente (o farmacologista clnico pode desenvolver este trabalho). H que se levar em conta, ainda, que o mdico deve ter para com os seus colegas respeito, considerao e solidariedade _ que refletem a harmonia de classe _, no podendo, entretanto, ser conivente com erro (conforme preceituam os artigos 19 e 79 do Cdigo de tica Mdica). No trabalho de controle de antimicrobianos podemos ter um sistema que minimize o risco de erros, que justificaria sua interrupo, o que deve ser feito de comum acordo entre os profissionais envolvidos. fundamental que tanto o mdico do doente como aquele que trabalha para racionalizar os antibiticos tenham a absoluta clareza da melhor opo a ser adotada para o paciente (cabendo um consenso entre as partes). Por outro lado, no havendo prejuzo do paciente, podemos optar por prescrever uma droga menos custosa para a instituio. O uso racional visa, tambm, reduo na seleo de germes resistentes a mltiplas drogas, que poderiam repercutir negativamente at sobre a imagem da instituio, dos profissionais que l trabalham, ou pior, causar danos a outros doentes ou funcionrios. Percebe-se, de pronto, que h muitos benefcios para todos com esta racionalizao. Foge ao escopo do presente trabalho tentar esgotar o assunto, mas acreditamos ter contribudo para discutir alguns aspectos de tica em nossa especialidade. Enfim, qualquer que seja a medida adotada, implicar em um custo e benefcio que devem ser avaliados e reavaliados. Como sempre acontece em profisses ligadas cincia, teremos que aprender a fazer perguntas, conviver com muitas dvidas e raras certezas. Abstract _ Ethics and Hospital Infection Control The progress that impels Medicine to new ways allows the arising of new specialities as the Hospital Infection Control. Due to its similarity to Epidemiology, this speciality is also known as Hospital Epidemiology. Our challenge is to reflect about its ethical implications, to recognize which are our responsibilities with patients, colleagues, hospitals, researches and the society as a whole. Another challenge involves the awareness of how to apply the principles of prevention, universality and conflict relief to such new activity, on a day-by-day basis. Referncias Bibliogrficas 1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 930, de 27 de agosto de 1992. Estabelece normas para controle de infeco hospitalar. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1992 set 04: 12279-81. 2. Berlinguer G. Biotica da preveno. Biotica 1994;2:117-22. 3. Herwaldt LA. Ethical aspects of nosocomial infection. In: Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994: 1006-15. 4. Beauchamp TL, Cook RR, Fayerweather WE, Raabe GK; Thar WE, Cowles SR, Spivey GH. Appendix: ethical guidelines for epidemiologists. J.Clin Epidemiol 1991;44(1 suppl):125S-30S. Dr Ana Teresa de Paiva Cavalcante, pela reviso do texto e comentrios que possibilitaram a execuo do mesmo. 5. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996. Aprova normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1996 out 16:21082-5. 6. Soskolne CL. Epidemiology: questions of science, ethics, morality, and law. Am J Epidemiol 1989;129:1-18. 7. Centers for Disease Control. Guideline for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis . MMWR 1994;43(RR-13):97-102. 8. Mendes AC. Indenizao por dano oriundo de erro mdico. Biotica 1994;2:183-9. 9. Gomes JCM. Erro mdico: reflexes. Biotica 1994;2:139-46. Endereo para correspondncia: Rua Iperoig 382 - 52 Perdizes 05016-000 So Paulo - SP