Captulo 1. 15.

Manejo del paciente en el postperatorio de ciruga cardiaca

12. ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Se ha podido comprobar que durante la CEC se producen alteraciones en el flujo cerebral, microcogulos plaquetarios y alteraciones que dan lugar a pequeos trastornos solo mensurables con test psicomtricos, leves alteraciones psiquitricas, delirio o depresin. Lesiones orgnicas ms severas como consecuencia de la CEC prolongada, parada circulatoria o embolizacin de aire, grasa o placas ateromatosas son infrecuentes, siendo las mas comunes los accidentes isqumicos. Es importante distinguirlos de los infrecuentes episodios hemorrgicos ya que los pacientes tras ciruga cardiaca son en su mayora subsidiarios de anticoagulacin o antiagregacin, con posibles resultados catastrficos. Es importante, mientras se produce el despertar de la anestesia, valorar la presencia de dficits neurolgicos focales o el retraso en dicho despertar pasado el tiempo adecuado. La realizacin del TAC en las primeras horas puede no poner de manifiesto un infarto cerebral pero s descartar una hemorragia. Las alteraciones que afectan al sistema nervioso durante la CEC son secundarias a dos causas principales: la hipoperfusin cerebral y la existencia de macro o microembolias. (Tabla 12). El porcentaje de aparicin de alteraciones neurolgicas oscila, entre el 3 y el 92%, segn se consideren solo lesiones neurolgicas mayores o se incluyan como tales los dficits neuropsicolgicos leves 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89. El dao cerebral difuso postoperatorio afecta, en algunos estudios, hasta al 80% de los individuos sometidos a CEC. En estos casos, las manifestaciones neurolgicas menores se traducen en alteraciones del nivel de conciencia, concentracin, memoria, aprendizaje y rapidez de respuesta viso-motora83.Adems, tras CEC se produce la aparicin de un nmero significativo de alteraciones manifestadas como sntomas psiquitricos del tipo del delirium post CEC, la ansiedad o la depresin. La gran reduccin de la mortalidad asociada a la CEC en los ltimos aos ha aumentado el inters por la disminucin de la morbilidad manifestada en forma de lesin neurolgica.

La mortalidad de los enfermos con lesiones neurolgicas oscila entre el 1.6 y el 29%. Su morbilidad se manifiesta en forma de un aumento de la estancia media hospitalaria (8.8 9.6 das sin complicacin, frente a 21.1 17.9 en caso de lesin neurolgica), necesidad de ventilacin mecnica y soportes mecnicos de forma prolongada, y una serie de dificultades de grado ms o menos variable para la integracin social90. 12.1. FISIOLOGIA CEREBRAL. MODIFICACIONES EN LA CIRCULACION CEREBRAL DURANTE LA CEC El peso cerebral es aproximadamente un 2% del corporal total. La circulacin cerebral representa del 10 al 15% del gasto cardiaco. El flujo cerebral en normotermia es de 50 ml por 100 gr. de tejido por min y el consumo de oxgeno de 3.5 ml por 100 gr. de tejido por min. La circulacin cerebral presenta la particularidad de su capacidad de autorregulacin, mediada esencialmente a travs de las arterias de mediano y gran calibre. La capacidad de autorregulacin persiste entre 50 y 155 mm de Hg de presin arterial sistlica en condiciones normales. Por debajo de 50 mm de Hg, el riego cerebral depende directamente de la cantidad de flujo a este territorio. En casos de enfermedad hipertensiva severa o enfermedad vascular cerebral los lmites inferiores pueden ser considerablemente mayores. Se produce una lesin neurolgica permanente cuando, en normotermia, existe durante ms de 7 minutos un defecto de perfusin cerebral o el flujo es inferior a 125 ml/min.Los territorios con escasa "reserva" vascular, como los territorios frontera entre las arterias cerebrales, la mdula espinal y ganglios basales son los ms sensibles y ms afectados por una situacin de isquemia. Tambin son especialmente sensibles a la isquemia las clulas del hipocampo y las clulas de Purkinje del cerebelo91. El flujo cerebral medio en CEC de adultos es de 25 ml por 100 gr. de tejido y min, aproximadamente un 6% del flujo sistmico. La capacidad de autorregulacin persiste en normotensin, an en situaciones de hipotermia, en un rango tensional comprendido entre 50 y 155 mm de HG. Una disminucin por debajo de 40 mm de Hg puede implicar un descenso significativo en el aporte cerebral de O2. Otro de los factores que influye en la regulacin del flujo cerebral durante la CEC es la PaCO2. La hipercapnia aumenta el flujo cerebral mientras que la hipocapnia lo reduce. En CEC con hipotermia, las necesidades metablicas cerebrales pueden satisfacerse hasta con una PaCO2 de 34 mm de Hg. Existen

dos mtodos de manipular el pH y PaCO2 durante el bypass cardiopulmonar: mtodo alpha-stat y mtodo pH-stat. 1. Mtodo alpha-stat: mantiene la PaCO2 y el pH a 37 C, en niveles de 40 mm de Hg y 7.4, respectivamente, sin corregir estas cifras con el descenso de la temperatura de la sangre. Esto resulta en una "hiperventilacin " en hipotermia y un aumento del pH cuando se corrigen las cifras de PaCO2 y pH para la temperatura de la sangre del paciente. El mtodo alphastat produce un descenso de la PaCO2, lo que afecta adversamente a la circulacin cerebral al producir una vasoconstriccin. Hasta en un 33% de los casos se asocia a una saturacin venosa cerebral de O2 inferioral 70%, de lo que se deduce la posibilidad de un flujo crtico en algunas regiones cerebrales. No obstante, se prefiere su uso ya que preserva la integridad de la mayora de los sistemas enzimticos del organismo. 2. Mtodo pH stat: mantiene los mismos valores de PaCO2 y pH, corregidos para la temperatura de la sangre del paciente. Produce un estado de acidosis respiratoria e hipercapnia con aumento del flujo cerebraly reduccin del consumo de O2. No permite la autorregulacin y parece aumentar la incidencia de mbolos en la circulacin cerebral. Ocasionalmente en el transcurso de ciertos mtodos quirrgicos es necesaria la realizacin de una parada circulatoria total. En este caso, diferentes estudios han llegado a la conclusin de que esta es posible sin dao cerebral estructural o funcional durante tiempos de hasta 30 min con hipotermias comprendidas entre los 15 y 20C. 12.2. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (Tabla 13) I. Anoxia cerebral severa: Su frecuencia oscila entre el 0.3 y el 2% de los casos. El dao cerebral se produce bsicamente por hipoperfusin secundaria a hipotensin mantenida. Se encuentra asociada en mayor medida a procedimientos en los que se precisa hipotermia profunda y parada circulatoria. La probabilidad de su aparicin se incrementa cuando la duracin del periodo de parada es superior a 45 min y si es preciso el uso de catecolaminas en altas dosis y baln de contrapulsacin intraartico, probablemente en relacin con la presencia de bajo gasto cardiaco. Su mortalidad global en algunos estudios alcanza hasta el 71% . II. Accidentes cerebrovasculares emblicos: Su frecuencia oscila segn se evale de forma retrospectiva (0.7-3.8%) o

prospectiva (4.8-5.2%) 83, 84,85, 86, 87. Representa la mayor causa de morbilidad en la poblacin sometida a ciruga cardiaca92. Su frecuencia es un 5% mayor en enfermos con patologa valvular, ya sea por la mayor frecuencia de fibrilacin auricular en estos casos o bien porque la ciruga valvular requiere la apertura de las cavidades cardiacas e incrementa la probabilidad de embolizacin area, a diferencia de las cirugas coronarias. Los accidentes emblicos se incrementan notablemente con la edad. En un 70% de los casos son intraoperatorios, y en el 30% restante aparecen en el postoperatorio, dentro de las 24 horas siguientes a la ciruga84. III. mbolos microvasculares: Son ms fcilmente observables a nivel retiniano. Aparecen hasta en el 25% de los sujetos intervenidos bajo CEC. En general, no producen ningn tipo de secuela y se resuelven espontneamente entre los 5 y 10 das tras la ciruga. Son ms frecuentes si se usan oxigenadores de burbuja en el circuito de CEC. IV. Dao de mdula espinal: Se afecta ms frecuentemente en las cirugas de reconstruccin artica por aneurismas, disecciones o roturas traumticas, as como en reparaciones valvulares y con el uso del baln de contrapulsacin intraartico. La arteria de Adamkiewicz, o radicular magna anterior es la arteria radicular ms importante. La lesin medular aparece en el 90-100% de los casos cuando se realiza clampaje de aorta durante 60 min en normotermia y distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. No hay lesin si el tiempo de clampaje es inferior a 15 min. La incidencia de paraplejia tras clamplaje durante 60 min es del 0.1% con clampajes en aorta infrarrenal, 25% si se realiza a nivel diafragmtico y del 90 al 100% si el clampaje es distal al origen de la arteria subclavia izquierda. V. Lesiones de nervios perifricos: El ms frecuentemente daado es el plexo braquial, que puede llegar a lesionarse hasta en un 5-25% de las intervenciones quirrgicas cardiacas84. Obviamente, su dao no se deriva de la CEC sino de lesiones de tipo mecnico por fractura de la primera costilla por traccin excesiva intraoperatoria ejercida sobre esternn y pared torcica. Pueden sufrir lesiones mecnicas, aunque con menor frecuencia, los nervios frnico (por hipotermia local para proteccin miocrdica), radial y cubital (por puncin o hematoma en la canalizacin de arterias para monitorizacin de presin intraoperatoria), larngeo recurrente ( en cirugas que afectan la convexidad del arco artico), facial (por hipotermia o lesin mecnica directa) y perneo (por presin secundaria a apoyo incorrecto y prolongado de la cabeza del peron sobre un plano duro). Hay que descartar otros tipos de

polineuropatas de la UVI como los dficits de fsforo, desnutricin (caquexia cardiaca) y la polirradiculoneuropata de intensivos. 12. 3. CLASIFICACIN CLNICA DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS. Se ha especulado con la posibilidad de que las lesiones neurolgicas por isquemia son ms selectivas en algunas localizaciones, dependiendo de la edad, lo que llamaramos teora de la vulnerabilidad neuronal. As, las lesiones ms frecuentes en nios se manifiestan en forma global como movimientos coreoatetsicos y convulsiones, mientras que en el adulto se trata de dficits intelectuales o motores especficos. I.- Lesin focal enceflica: Pueden producirse dos tipos principales de sndromes neurolgicos focales: 1./ Cuadros con clnica en todo superponible a la observada en las oclusiones de las arterias cartida interna, cerebral anterior, cerebral media, cerebral posterior o basilar por cualquier otro mecanismo patognico. 2./ Cuadros correspondientes a lesiones en los territorios "frontera". En el territorio anterior origina paresia braquial, alteraciones en la marcha y afasia motora. En el territorio posterior se observa cuadrantanopsia, anosognosia o afasia sensitiva. Al cuadro de diplejia braquial producido por lesin bilateral de los territorios limtrofes entre arterias cerebral anterior y cerebral media se le denomina "sndrome del hombre en el barril". Se consideran tambin territorios frontera a la mdula espinal torcica, el cerebelo o los ganglios basales91. II.- Crisis comiciales: Se producen entre el 0.3 y 10 % de los casos. No suelen desembocar en epilepsia. Son especialmente frecuentes en la poblacin infantil. Se pueden originar, tanto como consecuencia de anoxia cerebral menor, lesiones cerebrales focales, o por trastornos hidroelectrolticos, metablicos o de termorregulacin, relacionados con el procedimiento de la CEC. Con normotermia, ligera hemodilucin y evitando el uso de neurolpticos puede disminuir su incidencia93. III.- Lesiones del sistema extrapiramidal: Es especialmente reseable en este apartado la coreoatetosis, cuya frecuencia oscila entre el 1 y el 12% de los pacientes con complicaciones neurolgicas. Est asociada con ms frecuencia a la hipotermia y a la parada cardiaca total94. Aparece usualmente entre el 2 y el 6 das del postoperatorio y suele disminuir en intensidad con el paso del tiempo, aunque en ocasiones puede dejar como

secuela una importante hipotona. En algunos estudios se ha observado que este tipo de dao podra deberse a la perfusin cerebral hipotrmica durante tiempos prolongados y a flujos relativamente altos. Tambin se ha relacionado con el fenmeno del "no reflujo" en la reperfusin cerebral,que trata de evitarse mediante la hemodilucin durante la hipotermia. IV.- Alteracin del nivel de la conciencia: Puede oscilar entre niveles variables, desde la somnolencia o bradipsiquia ligera al coma. Precisa un diagnstico diferencial con la prolongacin del efecto de las drogas anestsicas. Es ms frecuente a mayor edad. Un tipo particular de alteracin de nivel de conciencia tiene lugar en sujetos que tras una buena recuperacin postoperatoria inicial presentan confusin, trastornos de la marcha, incontinencia y diferentes movimientos anormales; este cuadro se admite que es debido a una desmielinizacin postanxica retardada, con lesiones fundamentalmente observadas en ganglios basales y centro semioval. V.- Transtornos neuropsicolgicos. Se evalan bsicamente a travs de tests de memoria, inteligencia, agudeza visual y motora. Se trata de transtornos difusos que pueden llegar a aparecer hasta en el 80% de los casos en el postoperatorio inmediato. Son ms frecuentes a mayor edad y segn algunos autores, pueden no tener relacin con la duracin del bypass cardiopulmonar. Se manifiestan en forma de sensacin subjetiva por parte del paciente de prdida de la concentracin, agilidad mental, memoria, aprendizaje...etc. Aparecen entre el 60 y 80% de los casos en la semana siguiente a la ciruga y hasta en el 20-40% persisten a los 2 meses de la misma92.En algunos casos se considera que pueden existir dficits permanentes hasta 1 ao despus de la ciruga. Como complicaciones muy poco frecuentes incluiremos casos descritos de apopleja pituitaria por defecto de perfusin durante CEC sobre un adenoma de hipfisis o la posibilidad de aparicin de hemorragias intra o extracraneales84. 12.4. DIAGNOSTICO Y CONTROL DEL DAO NEUROLOGICO Se han propuesto diversidad de mtodos que pretenden diagnosticar el dao neurolgico durante la ciruga extracorprea para evitar la aparicin de lesiones derivadas de la misma. Hasta el momento, ninguno de ellos resulta especialmente eficaz en este aspecto. Algunos de estos

mtodos son: 1. Control de flujo cerebral y del metabolismo neuronal: Se realiza partir de los mtodos alpha-stat y pH-stat y a travs de controles del metabolismo, glucemia, etc. El control de la PaCO2 en normocapnia durante la CEC produce un descenso de la morbilidad. La hiperventilacin produce vasoconstriccin cerebral, aumento de la presin venosa cerebral y mayor nmero de complicaciones neurolgicas postoperatorias. Aunque algunos estudios sealan la existencia de una relacin entre el flujo cerebral y la presin arterial media o los flujos de bypass cardiopulmonar 86,95, estos hallazgos no se han confirmado en la actualidad84. Tampoco se han observado diferencias en la incidencia del dao neurolgico tras la comparacin de los efectos sobre el flujo sanguneo cerebral con el uso de perfusin pulstil o no pulstil 84, 96. 2. EEG intraoperatorio.: Efecta la recogida de la actividad neuronal cortical durante la CEC. Una alteracin en el registro o la desaparicin de la actividad cortical no implica la existencia de un dao neuronal efectivo 83, 84. Pueden existir numerosos cambios sobre el patrn normal derivados de modificaciones de la actividad neuronal secundarias a cambios en temperatura, metabolismo, flujo de perfusin y electrolticas. Existen estudios en los que manipulando el flujo cerebral en funcin de las modificaciones en los registros electroencefalogrficos, se ha conseguido reducir la aparicin de dficits neurolgicos del 44 al 5%. La correlacin de las alteraciones electroencefalogrficas con el hallazgo de dao neurolgico en enfermos fallecidos como consecuencia de una lesin cerebral tiene una sensibilidad del 64% y una especificidad del 78%. En el caso de sujetos que no fallecen a consecuencia de la lesin, la sensibilidad y especificidad del mtodo son del 24% y 96%, respectivamente. 3. Estudio de potenciales evocados intraoperatorios: Estn mejor preservados que el EEG de los efectos derivados de la hipotermia, las alteraciones del flujo y los anestsicos. No obstante, presentan el inconveniente de ser solo accesibles en determinadas zonas como el lbulo frontal y el cerebelo. 4. Doppler transcraneal, carotdeo y cardiaco: El doppler transcraneal se puede realizar a travs de hueso temporal, occipital u rbita. Su uso se orienta a detectar mbolos intraoperatorios y, permite tambin la cuantificacin del flujo cerebral durante la CEC. No permite definir ni el tamao ni el origen de los mbolos, lo cual le resta eficacia. Es especialmente til en caso de patologa valvular, en la que el

nmero de mbolos es mayor que en la ciruga coronaria. El uso del doppler carotdeo se orienta hacia la determinacin diagnstica preoperatoria de posibles estenosis que impliquen una alteracin de la perfusin cerebral en situaciones de bajo flujo de CEC. El ecocardiograma transesofgico intraoperatorio muestra la existencia de microburbujas en cavidades izquierdas durante la ciruga. En su gran mayora son imposibles de evacuar mediante las tcnicas habituales (desburbujeo de cavidades por puncin y aspiracin) y con gran frecuencia quedan retenidas en las venas pulmonares cierto tiempo despus de finalizada la CEC97. 5. Fluorescen angiografa: Permite, a travs de la nica zona directamente accesible del sistema nervioso (la retina), la observacin de micrombolos existentes, en etapas precoces (primeras 6 hs tras la ciruga), hasta en el 100% de los pacientes sometidos a CEC. 6. Ecografa de aorta ascendente: Mediante ultrasonografa directa intraoperatoria sobre aorta ascendente se detectan placas ateromatosas o calcificadas sobre la cara interna de la aorta, que puedan embolizar durante la CEC. Permite la variacin en los puntos de canulacin y el control del grado de manipulacin a que puede ser sometida con seguridad la raz de aorta. Se considera que en presencia de enfermedad arteriosclertica severa de aorta ascendente, la incidencia de embolizacin global puede llegar hasta el 37%95,104, 105 Dado que es frecuente la asociacin de enfermedad ateromatosa severa de aorta y carotidas, se aconseja la exploracin previa de estos vasos y la realizacin de endarterectoma profilctica previa durante el mismo acto quirrgico, para minimizar as el riesgo de embolizacin. La ecografa de aorta ascendente presenta, no obstante, el inconveniente de que no distingue las placas ateromatosas blandas y friables (y por tanto, embolizables) de aquellas ya fibrosadas. 7.- Marcadores bioqumicos de dao neuronal y glial: Cabe destacar los siguientes: A/ Adenilato quinasa: su aumento en el LCR se asocia a la aparicin de alteraciones neuropsicolgicas. Se incrementa su presencia en LCR hasta en un 50% de los casos, y aumenta en

situaciones de hipotermia e hipoperfusin cerebral 96, 97. B/ CPK-BB : esta isoenzima cerebral puede aumentar en sangre hasta en un 98% de los casos sin relacin con la existencia de un dao neuronal severo.2Sin embargo, su aumento en el LCR es directamente proporcional a la intensidad del dao neuronal y puede estar falsamente elevada en hipotermias prolongadas99. C/ Enolasa neuronal especfica: su incremento en el LCR est en relacin directa con la existencia de isquemia neuronal 98. D/ Aspartato amino transferasa y lactato deshidrogenasa: su aumento en el LCR tambin parece estar relacionado con la presencia de isquemia neuronal85 12.5. METODOS DE PREVENCION DEL DAO CEREBRAL EN CEC. Se orientarn a prevenir las dos causas iniciales de todos los eventos neurolgicos;a saber: la embolizacin y los defectos de perfusin cerebral. As, entre otras se podran realizar las siguientes consideraciones: 1. Evaluacin preoperatoria de los soplos carotdeos: estos se producen cuando la estenosis del vaso es superior al 50%. Aunque la ausencia de soplo audible en "fonendos expertos" no excluye en modo alguno la existencia de la enfermedad carotdea, parece recomendable una cuidadosa exploracin preoperatoria del sistema carotdeo, ya que el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en presencia de soplo se cuadruplica con respecto a su ausencia. 2. Hipotermia: favorece una mayor proteccin frente a la anoxia cerebral. Es ms frecuente el dao cerebral en ciruga en normotermia frente a las que se realizan en hipotermia (4.5% vs. 1%)83, aunque con las nuevas tecnicas se esta volviendo a la hipotermia moderada y normotermia con mejores resultados 100, 101. La hipotermia tanto local como sistmica resulta necesaria cuando se efecta parada circulatoria total. Un desigual enfriamiento cerebral podra provocar una lesin neurolgica, de manera que es preferible un enfriamiento corporal gradual y prolongado. 3. Tcnica quirrgica: se orientar hacia 1/ Evitar la manipulacin de la aorta ascendente con placas arteriosclerticas susceptibles de embolizacin. 2/ Correcta evacuacin del aire de las cavidades cardiacas (se

realiza mediante mtodos de aspiracin de cavidades y puncin de las mismas para favorecer la eliminacin de burbujas potencialmente embolizables). 3/ Adecuacin del circuito de bypass cardiopulmonar de forma que se reduzca la posibilidad de embolismos areos o de otras sustancias: es preferible el uso de oxigenadores de membrana frente a los de burbuja, uso de filtros arteriales y en el reservorio de cardiotoma,detectores de aire en la lnea arterial, mantenimiento de la presin de perfusin por encima de 50 mm de Hg 4/ Tratamiento preoperatorio o de forma simultnea de enfermedad arteriosclertica artica o carotdea mediante endarterectoma. 5/ Proteccin cerebral adecuada si hay enfermedad vascular cerebral coexistente: mantener presiones de perfusin por encima de 80 mm de Hg, hemodilucin con hematocrito superior al 25%, apoyo farmacolgico 6/ Hipotermia:ya sea de forma tpica o sistmica. 4. Frmacos: Ninguno de ellos proporciona una proteccin eficaz total y pueden ocasionar efectos cardiolgicos indeseables. Algunos de los que se han estudiado en las isquemias cerebrales relacionadas con CEC son los siguientes: 1. Tiopental: Produce una disminucin de las alteraciones neuropsicolgicas. Disminuye el consumo de oxgeno y, actuando sobre el hipotlamo, desciende la temperatura corporal y disminuye el metabolismo basal. Provoca, adems una disminucin del flujo cerebral. Como contrapartida, supone un incremento del tiempo de intubacin postquirrgico y una mayor necesidad de soporte inotrpico por depresin miocrdica. 2. Insulina : reduce el dao cerebral secundario a la hiperglucemia que siempre se observa en la CEC. Adems contribuye a paliar la acidosis metablica producida por predominio del metabolismo anaerobio. La hiperglucemia se produce por la inhibicin de la liberacin de insulina y a la resistencia perifrica a su accin, mediada por el incremento de las catecolaminas y glucocorticoides. 3. Prostaciclinas: disminuyen la incidencia de embolizacin de agregados plaquetarios. Inducen un descenso de la presin arterial sistmica. Existen estudios contradictorios acerca de la efectividad de su administracin 102. 4. Isoflurane : Al igual que otros anestsicos halogenados produce aumento del flujo y disminucin de la actividad

metablica cerebral. 5. Perfluorocarbn fluosol DA-20 : en experimentacin animal. Se pretende su uso como transportador alternativo de O2 para suplir el dficit de hemoglobina transportadora debido a la hemodilucin. 6. Frmacos neutralizadores de radicales libres: como la polietilenglicol superxido dismutasa. Su objetivo es evitar el dao cerebral por reperfusin. 7. Nimodipina: se propuso su uso ya que pareca producir vasodilatacin cerebral a dosis que no alteran la presin sistmica y tener una accin protectora neuronal directa con disminucin del rea de infarto cerebral. En estudios actuales parece estar relacionada con una mayor aparicin de fenmenos hemorrgicos tras ciruga de reemplazamiento valvular y su uso debe restringirse perioperatoriamente103. 8. Cerebroplejia: actualmente en evaluacin, pretende ser una perfusin protectora, hipotrmica y asangunea. Infundida en carneros por va carotdea bilateral disminuye las alteraciones en la concentracin de CPK en LCR y mejora y acelera la recuperacin de la actividad electroencefalogrfica tras la CEC. 9. Corticoides: se usan como protectores cerebrales complementarios durante la parada cardiaca total en hipotermia, en asociacin con las drogas inductoras de coma barbitrico y la hipotermia local. NSEANZA E INVESTIGACIN Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010 pp S140-S142 C Revista Mexicana de Evaluacin del estado de conciencia con la prueba de Folstein, en pacientes bajo anestesia general, sometidos a ciruga de columna Dra. Diana M Manzo-Garca,* Dra. Gloria lvarez-Bobadilla** * Mdico Residente de la Especialidad de Anestesiologa. ** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa. HCSAE de Petrleos Mexicanos Las estructuras responsables de la conciencia son el sistema reticular ascendente y la corteza cerebral, las cuales deben tener un funcionamiento normal para el despertar del paciente; de igual forma, cualquier alteracin estructural o funcional en el transcurso de la anestesia se pondr de manifiesto con una recuperacin lenta de la conciencia o en un estado de

inconsciencia mantenido (1) . Numerosas alteraciones metablicas pueden ser responsables de los trastornos de la conciencia en el postoperatorio, aunque la mayora no surgen de forma espontnea en el intraoperatorio (2,3) . Por ello, una exploracin neurolgica superficial es obligada en todo paciente que ingresa y egresa de sala de quirfano, y una determinacin de parmetros bioqumicos puede ser necesaria (exmenes de laboratorio), as como la revisin detallada de los antecedentes personales y de los acontecimientos intraoperatorios, siempre que no exista un suceso que justifique el problema. La disfuncin cognitiva postoperatoria es un sndrome especfico conocido, con una incidencia que oscila en forma muy variada; segn las diferentes estadsticas, se encuentra entre 0% hasta 79% dependiendo de mltiples variables como son el tipo de ciruga, perodo estudiado, poblacin y tipo de test psicolgico que se haya implementado. Dado que el dficit cognitivo puede acompaarse de aumento de la morbilidad, sus repercusiones sobre la estada en el hospital y el costo por paciente pueden ser importantes (4-6) . El MMS fue desarrollado por Folstein, et al. (1975) como un mtodo prctico para facilitar al clnico el graduar el estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium. El MMS evala la orientacin espacial y temporal, el recuerdo inmediato (fijacin), la memoria a medio trmino y habilidades de sustraccin serial o el deletreo hacia atrs. Tambin mide capacidades constructivas (la habilidad de copiar una figura de Bender), y el uso del lenguaje. La puntuacin total se obtiene sumando los puntos alcanzados en cada tarea y puede ir de 0 a 30 (7-9) . Una puntuacin entre 27 y 30 puntos se considera normal, de 25 26 indica sospecha patolgica, de 12 a 24 se considera como deterioro, mientras que una puntuacin de 9 a 12 indica demencia. Mini-mental State de Folstein (MMS) Orientacin temporal 5 puntos Memoria 3 puntos Orientacin especial 5 puntos Atencin y clculo 5 puntos Memoria diferida 3 puntos Lenguaje y psicomotricidad 9 puntos Total a evaluar 30 puntos Alteraciones de la conciencia (labilidad emocional, ilusiones, alucinaciones, etc.) en el postoperatorio en pacientes sometidos a diversos tipos de intervenciones anestsicoquirrgicas, representan un problema de inters creciente no slo por las implicaciones mdico-legales sino tambin

por las consecuencias psquicas de los pacientes, demandantes cada vez ms de una atencin ptima y profesional. Las alteraciones de la conciencia, por diferentes causas, son motivo de hospitalizacin prolongada, aumento de la morbimortalidad en la poblacin en general y causa de demanda, as como motivo de incremento en los gastos intrahospitalarios. En la literatura, en el mbito de la anestesia de nuestro pas es un tema poco estudiado y con el cual se enfrentan todos los anestesilogos a nivel mundial. www.medigraphic.org.mxVolumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010 Manzo-Garca DM y col. Evaluacin del estado de conciencia con la prueba de Folstein S141 www.medigraphic.org.mx De acuerdo a nuestra hiptesis: Los pacientes que presentan con mayor frecuencia alteraciones de la conciencia son aqullos sometidos a ciruga mayor, manejados bajo tcnica anestsica en la modalidad de general, en donde el tiempo quirrgico fue prolongado, con mayores prdidas hemticas transoperatorias, y en pacientes seniles en los que pueden percibirse antecedentes personales patolgicos en mayor nmero, el objetivo de este estudio fue: Presentar la incidencia de alteraciones de la conciencia, en relacin con las cirugas de columna bajo anestesia general y la utilidad del empleo de un instrumento psicolgico de medicin de la alteracin de la consciencia, conocida como Prueba de Folstein. Por lo tanto, este estudio servir de prembulo para dar origen a nuevas investigaciones sobre el tema. Objetivos especficos: identificar el sexo que prevalece, la frecuencia de aparicin entre los diferentes grupos de edad, los antecedentes personales patolgicos asociados, los frmacos utilizados durante los procedimientos anestsicos, el tiempo anestsico total, y su correlacin con los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la Prueba de Folstein en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. METODOLOGA Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, aleatorio simple, con 30 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos de edad, programados electivamente para ciruga de columna lumbar por el servicio de ortopedia, con clasificacin ASA 1-2-3, no analfabetas, capturados durante seis meses, de agosto del 2008 a febrero del 2009, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petrleos Mexicanos, previo consentimiento informado. A su ingreso al hospital se les efecto una valoracin preanestsica haciendo nfasis en la escolaridad, edad y enfermedades asociadas y se realiz una Prueba de Folstein basal. Debidamente monitorizado se administr medicacin preanestsica y se procedi a efectuar la induccin y el mantenimiento con anestesia general balanceada. El manejo anestsico, tiempo y sangrado detectado durante la ciruga, qued asentado en la

Hoja de Registro Transanestsico. Concluida la intervencin quirrgica se traslad al paciente a la unidad de cuidados postanestsicos y ms tarde a su habitacin. A las 24 y 48 h del postoperatorio se evalu nuevamente el estado de conciencia por medio de la Prueba de Folstein (MMS). RESULTADOS Se estudiaron un total de 30 pacientes: sexo femenino 60% y 40% masculino. Predomin el intervalo de edad entre 50 y 59 aos. En relacin a padecimientos concomitantes los ms frecuentes fueron: Hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e insuficiencia venosa de miembros inferiores. En cuanto a la cantidad de frmacos administrados se reporta entre un mnimo de seis y mximo de catorce, por cada paciente; nueve en promedio. Los ms utilizados fueron: Ondansetrn, fentanyl, propofol, cisatracurio, sevoflurano, midazolam, analgsicos (ketorolaco, ketoprofeno, dexketoprofeno y metamizol) y antibiticos (cefotaxima, cefalotina, ceftriaxona). En relacin al sangrado transoperatorio, en su mayora presentaron 250 mL de sangrado. Se present un promedio de sangrado de 626.67 mL. El tiempo anestsico promedio fue de 300 minutos siendo como mnimo de 120 min y mximo de 410 minutos. Se obtuvo un resultado basal de la Prueba de Folstein encontrando como puntaje mximo 30 y como mnimo 15 en diferentes pacientes. El puntaje ms elevado (30 puntos) de la Prueba de Folstein se obtuvo en pacientes entre 40 y 50 aos de edad. El puntaje ms bajo (15 puntos) no se observ en dos pacientes de sexo femenino entre 70 y 80 aos de edad. De un total de 30 pacientes, 8 se catalogaron bajo el rubro de sospecha o deterioro, es decir, el 26%. Con la Prueba de Folstein realizada a las 24 h postquirrgicas se encontr como puntaje mximo 30 y mnimo 19. Los puntajes mximos correspondieron al sexo femenino. El puntaje mnimo se observ en pacientes entre 70 y 80 aos de edad, quienes adems contaron con una o ms enfermedades asociadas. Para la Prueba de Folstein basal se obtuvo una media de puntaje de 26.60 y una media de 26.80 para la Prueba de Folstein realizada a las 24 h. La desviacin tpica fue de 3.927 para la Prueba de Folstein basal con un error tpico de la media de .717 y para la Prueba de Folstein a las 24 h se obtuvo una desviacin tpica de 3.089 con un error tpico de la media de .564 y una correlacin de 0.960. Por lo tanto, a partir de los resultados obtenidos mediante la prueba t de Student se encuentra que con respecto a la Prueba de Folstein basal no existen diferencias significativas antes y despus del procedimiento anestsico-quirrgico. De un total de 30 pacientes, slo 7 presentaron cambios en la Prueba MMS Basal, es decir, el 23%. La Prueba de Folstein realizada a las 48 h postquirrgicas obtuvo como puntaje mximo 30 puntos en el 30% de los casos, y como puntaje mnimo 19, con un promedio de 27.33, correspondiendo los datos menores a pacientes femeninos entre 70 y 80 aos de edad.

Se correlacion la Prueba de Folstein basal con la realizada a las 48 h postquirrgicas. La desviacin tpica fue de 3.927 para la prueba basal con un error tpico de la media de .717, en cambio, para la Prueba de Folstein a las 48 h se obtuvo una desviacin tpica de 3.055 con un error tpico de la media de .558 con una correlacin de 0.972.Revista Mexicana de Anestesiologa Manzo-Garca DM y col. Evaluacin del estado de conciencia con la prueba de Folstein S142 www.medigraphic.org.mx ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC A partir de los resultados obtenidos mediante la prueba t de Student para muestras relacionadas se encuentra que s existen diferencias significativas entre la Prueba de Folstein basal y la evaluacin efectuada 48 h despus del procedimiento anestsico-quirrgico donde: t = 3.343, p 0.05 (0.002), g 1,024. CONCLUSIONES Los pacientes postoperados de ciruga de columna lumbar electiva, por el servicio de ortopedia bajo anestesia general, presentaron alteraciones de la consciencia evidenciados a travs del Mini Mental State (Prueba de Folstein), resultados que concuerdan con la literatura reportada, en los cuales se observ que dichas alteraciones estn relacionadas con la edad avanzada y las enfermedades concomitantes. En nuestro estudio agregamos variables como fueron el tiempo anestsico, la cantidad de frmacos administrados y la cantidad de sangrado transoperatorio, sin encontrar diferencia estadstica. Los estudios publicados reportan poblacin anglosajona, estadounidense y europea, poca; nunca se ha estudiado en poblacin mexicana, de ah la relevancia del tema estudiado. Sin duda se deja una lnea de estudio para futuras investigaciones, con una muestra mayor y donde se puedan obtener resultados estadsticamente significativos. REFERENCIAS 1. Alteraciones Cognitivas Postoperatorias. (2003, abril). Disponible ao 4 no 3, 2004, de http://www.medwave.cl/congresos/Medint ens iva2003/ a c t . 2. Carrillo-Esper. Despertar transoperatorio y anlisis biespectral. Su impacto en la prctica de la anestesiologa. Rev Mex Anest 2007:30. 3. Casanova, et al. Deterioro cognitivo en la tercera edad. Rev Cubana Med Gen Integ Ciudad de La Habana 2004:20. 4. Iohom G, Svarzas S. Perioperative plasma concentrations of stable nitric oxide products are predictive of congnitive dysfunct i o n a f t e r l a p a r o s c o p i c c h o lecystectomy. Anesth Analg 2004;99:1245-52. 5. Hernndez-Palazn J, Domnech-Asensi P. Delirio postoperatorio en pacientes neuroquirrgicos: evaluacin mendiante el Test Mental Abreviado. Neurociruga (Murcia) 2006:17. 6 . John ER, Prichep LS. The anesthesic cascade: A theory of how anesthesia suppresses consciousness. Anesthesiology 2005;102:447-71 7. Litt I, Li D. Awareness without recall during anesthesia for elect roconvul s ive the r apy. Ane s the s iology 2007;106:871-2.

8. Rubio-Regidor M, Prez-Vela JL. Complicaciones neurolgicas en el postoperatorio en ciruga cardaca. Med Intensiva (Madrid) 2007:31. 9. Martnez-Franco M, Takao Kanedo-Wada FJ. Artculo de Revisin Delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn 2004:16

Admisin y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos

Dr. Vinko Tomicic Introduccin Las demandas de servicios mdicos tales como la medicina crtica son probablemente los que ms a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones ticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles. La mayora de los mdicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos deberan ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones mdicas reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable de recuperacin". El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace por lo menos 100 aos. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros de trauma en la dcada de los 40. El estmulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que el cuidado de los pacientes poda ser hecho ms eficientemente agrupando al personal especializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado. Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los resultados de los cuidados en estas unidades. Adems, es difcil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectoma carotdea durante un periodo de dos aos y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales. En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crtica condujo al National Institute of Health a sealar que la prctica clnica ha conducido a expandir las indicaciones de admisin a las unidades de pacientes crticos. Posteriormente la sociedad de medicina crtica emite una gua de recomendaciones en relacin a los criterios de admisin y alta desde estas

unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacuticos y tecnologas han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo. Adems, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades. Muchas instituciones de salud han respondido a este desafo con la creacin de unidades de cuidados intermedios, que no son ms que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria. Roger Bone, en un anlisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades, enfatiz la necesidad de contar con mtodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podran ser manejados en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Adems, poder identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.

Metas y objetivos El primer paso para desarrollar criterios de admisin a UCI, sera desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarn de estas unidades de aquellos que no lo harn. Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio ms importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras consideraciones como las econmicas y legales, que si bien tambin son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debera responder antes de disear los criterios de ingreso deberan ser : 1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas? 2. Si no hay diferencias en este grupo, Qu punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia? 3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?

Otras determinantes de admisin, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y tcnicos, consideraciones ticas, morales y econmicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mnimo nivel de calidad, van ms all de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el mdico de cabecera.

Criterios de Admisin Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte. " Demasiado bien para beneficiarse" " Demasiado enfermos para beneficiarse" Es difcil definir estas dos poblaciones basndose exclusivamente en el diagnstico. Por ej: Brett y cols estudi a los pacientes con sobredosis de drogas que son comunmente admitidos en UCI y demostr que aquellos sin criterios clnicos de alto riesgo no requeran intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresados para ser observados. El "beneficio sustancial" est sujeto a interpretacin. Paz y cols. examin los ingresos a UCI mdica de pacientes post-transplante de mdula sea y observ que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un ndice de alta que slo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilacin mecnica (2.5-7%). Ahora, si este ndice de alta es sustancial o no, depende de cada institucin. Estas interpretaciones estn sujetas a diferencias en los criterios de admisin entre mdicos e instituciones. Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronstico de los pacientes crticos, los cuales sumados al juicio clnico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parmetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisin.

Modelos de Priorizacin

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que sern beneficiados con la atencin en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harn al ingresar a ella (prioridad 4). Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estn en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata y no se han estipulado lmites teraputicos. Por ejemplo pacientes con estados co-mrbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica. Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar lmite a los esfuerzos teraputicos, tales como no intubar o no efectuar reanimacin cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastsicas complicadas con infeccin, tamponamiento cardaco u obstruccin de la va area. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberan ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisin del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categoras: A. Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervencin activa que no podra ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con ciruga vascular perifrica, cetoacidosis hemodinmicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteracin de conciencia, etc. B. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: dao cerebral severo irreversible, falla multiorgnica irreversible, cncer metastsico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente est en un protocolo especfico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados slo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de rganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnsticos Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos. Sistema Cardiovascular 1. 2. 3. 4. Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiognico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin Insuficiencia cardaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinmico 5. Emergencias hipertensivas 6. Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, disrritmias o dolor torcico persistente 7. Paro cardaco reanimado 8. Tamponamiento cardaco o constriccin con inestabilidad hemodinmica 9. Aneurisma disecante de la aorta 10.Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Sistema Respiratorio 1. 2. 3. 4. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embola pulmonar con inestabilidad hemodinmica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad 5. Hemoptisis masiva 6. Falla respiratoria con intubacin inminente 7. Obstruccin de la va area postoperatoria Desrdenes Neurolgicos 1. 2. 3. 4. 5. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metablico, txico o anxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin Hemorragia subaracnodea aguda Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso respiratorio 6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurolgico o de la funcin pulmonar 7. Estatus epilepticus

8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estn siendo agresivamente manejados mientras se determina su condicin de donante 9. Vasoespasmo 10.Injuria cerebral aguda severa (TEC) Sobredosis de drogas 1. Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica 2. Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia 3. Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar 4. Convulsiones post-ingesta de drogas Desrdenes gastrointestinales 1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas 2. Falla heptica fulminante o subfulminante 3. Pancreatitis aguda severa 4. Perforacin esofgica con o sin mediastinitis. Sistema Endocrino 1. Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolticas graves 2. Tormenta tirodea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinmica 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica 4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria 5. Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinmico 6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia 7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias 8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular Quirrgicos 1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomas,etc)

Miscelneas 1. Shock sptico 2. Monitoreo hemodinmico 3. Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermera (por ej: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc) 4. Injurias ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia) 5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) 6. Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar) 7. Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Modelo por parmetros objetivos Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atencin de salud, protocolos de acreditacin para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clnicos, parmetros laboratoriales e imagenolgicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados crticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligacin de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologas que son de mayor frecuencia segn las circunstancias locales. Los criterios que sern listados a continuacin, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que algn criterio o rango especfico haya demostrado mejora en los resultados. Signos vitales 1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto 2. Presin arterial sistlica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin habitual del paciente. 3. Presin arterial media < 60 mmHg 4. Presin arterial diastlica > 120 mmHg 5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto Valores de laboratorio 1. 2. 3. 4. 5. Sodio srico <110 mEq/L > 170 mEq/L Potasio srico <2 mEq/L > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 >7.7 Glicemia > 800 mg/dL

6. Calcemia > 15 mg/dL 7. Niveles txicos de drogas u otra substancia qumica en un paciente comprometido neurolgica o hemodinmicamente Imagenologa 1. Hemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragia subaracnodea con alteracin de la conciencia o focalidad neurolgica 2. Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicos, tero, con inestabilidad circulatoria 3. Aneurisma disecante de la aorta Electrocardiografa 1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva 2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica 3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular 4. Bloqueo AV completo Signos fsicos de comienzo agudo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anisocoria ms alteracin de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstruccin de la va area Coma Status convulsivo Cianosis Tamponamiento cardaco

Criterios de alta o traslado La condicin de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada contnuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se est beneficiando de los cuidados en la unidad y que stos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones : A. Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios. B. Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones especficas no se han planeado por no tener la capacidad

de mejorar su condicin. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intencin de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir polticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberan por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Adems, debe existir una adecuada revisin de los resultados obtenidos, respaldados por una base de datos, para as conocer las caractersticas de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan slo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisin. Por otra parte, se deberan tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y as conocer, si a stos en otras reas, se les asegur un resultado y una estada hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberan dar lugar a una reevaluacin permanentemente del proceso de toma de decisiones. La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debera ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisin y descarga, a travs de la mortalidad ajustada por gravedad y el nmero de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilizacin de esta importante y costosa unidad de atencin.
elirio postoperatorio - Presentation Transcript
1. 2. Eva de Dios Toms Cuatro de octubre de 2007 DELIRIUM PERIOPERATORIO CASO CLNICO Varn de 95 aos AP: Ceguera (cataratas y galucoma)

Fibrilacin auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residencia Fractura pertrocantrea. Ingreso hospitalario

A los 3 das: ciruga (colocacin PFNA). Anestesia espinal sin incidencias, mnimo sangrado.

creatinina 1.

Analtica: Hb 11, Na+ 133, albmina 2.8, urea 70,

ranitidina.

Frmacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol +

En Reanimacin comienza a las 6 h con desorientacin e importante agitacin psicomotriz.

Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y 10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujecin mecnica.

diurna. 3.

Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia

CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM Tiene mi paciente un sndrome confusional agudo? Ante un paciente anciano espero encontrar agitacin para

diagnosticarlo?

o
empleados?

Qu factores del perioperatorio lo han provocado? Puedo prevenirlos de alguna manera? Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria

sedado?

Cmo podemos detectar el delirium en el paciente crtico

establecido? 4.

Qu medidas preventivas son prometedoras? Cul es el/los frmaco/s ideales para tratar el delirium ya

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIN Alteracin aguda de la atencin y capacidades mentales con

curso fluctuante

Atencin: capacidad de concentrarse en un estmulo especfico y excluir los dems

5. CIRUGA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia ms alta en ciruga de cadera en ancianos (35-65%)

CIRUGA CARDIACA: 3-47% PACIENTES DE UCI: 70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos)

PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS 6. REPERCUSIONES

Aumenta la mortalidad hospitalaria :

22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 ao asociada con casos de delirium: 35-40%

pulmonares, etc.)

Multiplica x 3 la mortalidad en UCI Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones

dependencia... 7.

Prolonga las estancias hospitalarias Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia,

CARACTERSTICAS CLNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

hiperalerta, mixto

8.

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales CARACTERSTICAS CLNICAS Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

hiperalerta, mixto

9.

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales CARACTERSTICAS CLNICAS


hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

10. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

11. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria

Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

12. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

13. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

14. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

15. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

16. CARACTERSTICAS CLNICAS

hiperalerta, mixto

Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante Dficit de atencin Pensamientos desorganizados Nivel de conciencia alterado Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

Alteraciones de la percepcin Ciclo sueo-vigilia alterado Desorientacin y problemas de memoria Otros dficit cognitivos Trastornos del comportamiento y emocionales

17. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reduccin de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atencin

Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepcin que no se deben a la existencia previa, aparicin o evolucin de una demencia

Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o das) y flucta a lo largo del da

Evidencias en la historia clnica, exploracin o anlisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiolgica directa de un cuadro mdico general

18. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reduccin de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atencin

Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepcin que no se deben a la existencia previa, aparicin o evolucin de una demencia

Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o das) y flucta a lo largo del da

Evidencias en la historia clnica, exploracin o anlisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiolgica directa de un cuadro mdico general

19. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reduccin de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atencin

Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepcin que no se deben a la existencia previa, aparicin o evolucin de una demencia

Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o das) y flucta a lo largo del da

Evidencias en la historia clnica, exploracin o anlisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiolgica directa de un cuadro mdico general

20. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV Trastornos de la consciencia con reduccin de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atencin

Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepcin que no se deben a la existencia previa, aparicin o evolucin de una demencia

Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o das) y flucta a lo largo del da

Evidencias en la historia clnica, exploracin o anlisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiolgica directa de un cuadro mdico general

21. SUBTIPOS DE DELIRIUM

Segn clnica: Hipoactivo Hiperactivo Mixto Segn la etiologa: Delirium por condicin mdica general Por intoxicacin por sustancias Por retirada de sustancias Por mltiples etiologas De etiologa no especificada

22. DELIRIUM POSTOPERATORIO

Segn el comienzo: Delirium emergente En el despertar de AG Se resuelve en min u horas Es delirium inducido por sustancias Todas las edades. Ms en nios Delirium postoperatorio o con intervalo Das 1 a 3 del postoperatorio Resuelve en h o das Ms en ancianos Delirium de UCI

23. FISIOPATOLOGA

precipitantes

Insuficiencia global del metabolismo cerebral Etiologa multifactorial: susceptibilidad individual + factores

alcohlica)

EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia

24. Intermittent slowing Background slowing (7 Hz) Continuous slowing 25. FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES

Demogrficos: Varones >70 aos .


Parkinson

Status cognitivo: Demencia, delirium previo , depresin,

Deterioro funcional Dficits sensoriales Desnutricin, deshidratacin Comorbilidad preoperatoria: Enfermedad renal o heptica Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas Ictus, enfermedad neurolgica Fractura o trauma Enfermedad grave o terminal Insuficiencia cardiaca HIV Drogas: Frmacos: narcticos, antipsicticos Alcohol

26. FACTORES PRECIPITANTES (1)

FACTORES INTRAOPERATORIOS Ciruga cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado) Ciruga torcica Ciruga de aneurisma artico Ciruga ortopdica (cadera y bilateral de rodilla) Prdida sangunea Hipoxia

27. FACTORES PRECIPITANTES (2)

FACTORES INTRAOPERATORIOS FACTORES POSTOPERATORIOS Dolor Hto<30%, transfusiones sanguneas Alteraciones metablicas e hidroelectrolticas Otras complicaciones:

Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutricin, hipoalbuminemia, patologa neurolgica primaria (ms en hemisferio no dominante)

Factores ambientales: UCI, Reanimacin Sujecin mecnica Sonda urinaria Dficit prolongado de sueo Estrs emocional

28. FRMACOS Y DROGAS - Anticolinrgicos: atropina, escopolamina Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil - Neurolpticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina - Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, imipramina Antiarrtmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida - Otros frmacos cardiolgicos: digoxina, betabloqueantes - AntiH2: ranitidina, cimetidina DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIN COLINRGICA EN SNC Naproxeno, indometacina, ibuprofeno AINES Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniramina ANTIHISTAMNICOS Benzodiacepinas (lorazepam), barbitricos HIPNTICOS-SEDANTES Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfona OPICEOS FACTORES PRECIPITANTES (3) INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, anfetaminas, cocana 29. FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIN

HTA Alcoholismo Severidad de la enfermedad: APACHE II Empleo de benzodiacepinas y opiceos Ansiedad

Delirium como consecuencia de fallo orgnico cerebral y como causa de la perpetuacin de SDMO 30. BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for

transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: Administracin de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo independiente para presentar delirium

Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol

31. RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIN DEL PACIENTE CRTICO

Fundamental monitorizacin con escala de sedacin ESCALA RAMSAY

Interrupcin de sedacin a diario o protocolos concretos de administracin de sedantes-hipnticos

Puede ser necesaria una monitorizacin objetiva Evitar retirada brusca y sndromes de abstinencia

No hay respuesta 6 Respuesta lenta a la luz o el sonido 5 Dormido, con rpida respuesta a la luz o el sonido 4 Responde a la llamada 3 Cooperador, orientado y tranquilo 2 Ansioso y/o agitado 1 DESCRIPCIN Nivel 32. FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1) No se ha encontrado asociacin con complicaciones hemodinmicas intraoperatorias (hipotensin, bradicardia, taquicardia)

fx de cadera

Anestesia general vs regional: Globalmente no hay diferencias significativas A. Regional s disminuye incidencia de delirium po en ciruga de

Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4 Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews 33. Analgesia postoperatoria:

Seis estudios comparan distintos opiceos entre s: Meperidina intravenosa o epidural aumentan

incidencia de delirium

hidromorfona.

No diferencias entre morfina, fentanilo e

Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfuncin cognitiva po

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2) Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66 34. Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminrgicos y no dopaminrgicos

Proconvulsivgenos: Alteracin en catecolaminas de vas dopaminrgicas Nor-meperidina Metabolitos neuroexcitadores: Morfina-3-glucurnido Morfina-6 glucurnido?

Nor-meperidina (anticolinrgico)

OPICEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC 35. DELIRIUM EN CIRUGA CARDIACA (1)

36.

Dao cerebral por ciruga cardiaca: Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos Encefalopata/ Delirium Disfuncin cognitiva Etiopatogenia: Microembolizacin de partculas , el factor ms importante Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Hipoperfusin (qx con y sin bomba) Incidencia de delirium ha disminudo

Principales factores de riesgo: Edad avanzada HTA Bypass aortocoronario previo Enfermedad pulmonar Abuso de alcohol Ateroesclerosis y enf vascular perifrica

DELIRIUM EN CIRUGA CARDIACA (2) 37. Precipitantes fundamentales:

izquierda

Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular

Alteraciones renales y electrolticas Anemia Infeccin AIT, ACVA, coma Temperatura nasofarngea <33C. Resultados contradictorios sobre disminucin de delirium y deterioro

cognitivo en ciruga sin bomba DELIRIUM EN CIRUGA CARDIACA (3) ( Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardiothoracic Surgery 30 (2006) 140 147)

38.

serotonina

Papel del ondansetrn en el delirium por ciruga cardiaca? Delirium post-bypass cardiopulmonar->relacin con elevacin

Pequeo estudio->mejora con ondansetrn Dexmedetomidina:

Resultados contradictorios sobre superioridad respecto a propofol o midazolam tras cierre esternal DELIRIUM EN CIRUGA CARDIACA (4) 39. 40. Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU) Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta informacin generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas:

del paciente?

Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal

Flucta la conducta normal del paciente a lo largo del da (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)?

Criterio 2: INATENCIN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestin: Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atencin (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)?

El diagnstico requiere que estn presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros 41. Confusion assesment method diagnostic algorithm Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: Tena el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversacin confusa o irrelevante, flujo de ideas ilgicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)?

Criterio 4: ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de alerta para la siguiente cuestin: En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cul de las siguientes opciones se ajusta ms?

Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta) Letrgico (somnoliento) Estuporoso (difcil de despertar) Comatoso (no se le puede despertar)

El diagnstico requiere que estn presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros 42. 43. MANEJO DEL DELIRIUM

PREVENCIN. IDENTIFICACIN PATOLOGA PRECIPITANTE TRATAMIENTO DE SOPORTE

44. PREVENCIN DEL DELIRIUM (1)

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

Protocolos de prevencin de los 6 factores ms asociados a delirium en ancianos:

o o o

Deterioro cognitivo Deprivacin de sueo Inmovilizacin Deterioro visual Deterioro auditivo Deshidratacin CONCLUSIONES: Disminucin significativa de incidencia y duracin de delirium con estas

medidas preventivas No efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia

Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676 45. n=126 operados de fractura de cadera

o o o

Consulta geritrica proactiva diaria enfocada a: Mantener transporte de O 2 al cerebro Control del dolor Control hidroelectroltico Disminucin de psicofrmacos Funcin intestinal y vesical Nutricin Movilizacin precoz Prevencin de complicaciones po Estimulacin ambiental adecuada Tratamiento de sntomas de delirium RESULTADOS: Disminucin de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6 Disminucin incidencia de delirium severo a la mitad

Ms beneficioso si demencia o dependencia fsica previas

PREVENCIN DEL DELIRIUM (2) Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522 46. PREVENCIN DELIRIUM (3)

o o o o o

HALOPERIDOL PROFILCTICO n=430 fx caderas, 70 aos.

Haloperidol 1,5 mg/da desde admisin hasta 3 das po vs placebo + consulta geritrica proactiva CONCLUSIONES: No disminucin de incidencia delirium po S disminucin de la duracin y severidad del delirium Disminucin significativa en estancias hospitalarias Sin efectos adversos

Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66 47. Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilacin mecnica (VM)>48 h

das de VM

Grupo haloperidol (n=83). Primera dosis en los primeros 2

o o o

Dosis baja: 0.5-5 mg/da Dosis media: 5.1-12.5 mg/da Dosis alta: >12.5 mg/da Grupo no haloperidol n=906 RESULTADOS: Disminucin significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol

con dosis altas o medias No diferencias en duracin de la VM

PREVENCIN DELIRIUM (4) Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229 48. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

No se recoge indicacin del haloperidol Retrospectivo No especifican efectos adversos

PREVENCIN DELIRIUM (4) HIPTESIS Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgsicos Haloperidol mejora la disfuncin del SNC en el paciente crtico Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro) 49. 50. TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM

Evitar sujecin mecnica Dar dosis menores efectivas de frmacos NEUROLPTICOS BENZODIACEPINAS COLINRGICOS COMPLEJOS VITAMNICOS OTROS: Gabapentina...

PRECAUCIN! La sedacin en el delirium puede aumentar la confusin 51. NEUROLPTICOS (1) Mecanismo de accin: antagonistas receptor DA 2 de reas mesolmbicas y mesocorticales

Sndrome neurolptico maligno (idiosincrtico) Disminucin del umbral convulsivgeno Alargamiento del QT -> Torsade de pointes Galactorrea (bloqueo eje hipotlamo-hipofisario) Sequedad de boca, confusin, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinrgico) Hipotensin ortosttica (bloqueo alfa-adrenrgico central y perifrico) Sedacin (bloqueo receptores histamina H 1 ) Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminrgico va nigroestriada) PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLPTICOS 52. De eleccin en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales -> HALOPERIDOL:

NEUROLPTICOS (2) 53.

t 18-54 h 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitacin Dosis mximo efecto: 20 mg/da

anticolinrgico

Otros neurolpticos: Clorpromazina (Largactil): >sedacin, hipotensin,

Neurolpticos atpicos (Risperidona, Olanzapina..): < efectos extrapiramidales >EA metablicos y vasculares

Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolpticos atpicos

NEUROLPTICOS (3) Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943 54. BENZODIAZEPINAS

De eleccin en delirium por abstinencia alcohlica

Precaucin en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusin

aguda

Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitacin

55.

Contraindicadas en delirium por encefalopata heptica

columna

INHIBIDORES DE COLINESTERASA Fisostigmina Tacrina OTROS: GABAPENTINA incidencia de delirium en estudio de postoperatorio ciruga de

OTROS 56. DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL 57.

(microzoopsias)

ENCEFALOPATA DE WERNICKE Consumo crnico + dficit de tiamina suero glucosado. SNDROME DE ABSTINENCIA Al suspender consumo de alcohol->hiperactividad SNC Implicados receptores GABA y NMDA DELIRIUM TREMENS (5% de los casos) Alucinaciones inducibles, sobre todo visuales

Delirio ocupacional Clnica vegetativa importante Convulsiones (mortalidad 10-20%)

58. MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS

diazepam iv

De eleccin BENZODIAZEPINAS (BZD): Inicio precoz Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas-> de eleccin

Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia heptica


corta

CLOMETIAZOL (=Distraneurine) Alternativa a BZD. Sedante, hipntico, anticonvulsivante, t

Riesgo de dependencia NEUROLPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal). OTROS: Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina Propofol Clonidina, atenolol

Ideal frmacos de vida media larga Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolpticos y no darlos nunca sin BZD 59. CONCLUSIONES FINALES 60.

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