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ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

AUTOINMUNES
(Continuación)

ESQUEMA
1. Pénfigos (Explicados en la clase anterior)
2. Penfigoides (Hoy)
a. Penfigoide ampolloso
b. Penfigoide cicatricial
c. Perfigoide gestacional o herpes gestationis
3. Enfermedades ampollosas IgA  Son dos:
a. Enfermedad IgA lineal (Hoy)
b. Dermatitis herpetiforme (Próxima clase)

2. PENFIGOIDES

Los penfigoides son un grupo de enfermedades ampollosas


autoinmunes caracterizados por presentar ampollas de localización
subepidérmica; a diferencia de los pénfigos en los que la ampolla se localiza
intraepidérmica.
Bajo este nombre se agrupan tres cuadros clínicos con características
clínicas diferentes; pero que comparten características histológicas
(ampollas subepidérmicas) e inmunopatológicas (detección por IFD, de
depósitos de IgG y factor C3 del complemento en la membrana basal).

Los cuadros son:


o Penfigoide ampolloso
o Penfigoide cicatricial
o Penfigoide gestacional o herpes gestationis
A).PENFIGOIDE AMPOLLOSO

 Concepto
Es una enfermedad autoinmune que muestra las mismas
características histológicas e inmunopatológicas que el resto de penfigoides;
pero además presenta una clínica de ampollas tensas y escasa o nula
afectación de mucosas. Las ampollas son claramente visibles, incluso
cuando tienen una evolución de semanas, a diferencia del pénfigo. La
afectación de mucosas suele ser excepcional y en caso de existir será de
carácter leve y asentará sobre la mucosa oral.

 Anatomía patológica

 HISTOLOGÍA
o Epidermis Presenta ampollas subepidérmicas que tras su estudio
al microscopio electrónico se conoce que se forman a nivel de la
lámina lúcida de la membrana basal. Al tener por suelo la lámina
basal va a tener un aspecto festoneado en su base por las
evaginaciones e invaginaciones que describe.
En el interior de la ampolla es característica la presencia de un
infiltrado inflamatorio predominantemente eosinófilo.

o Dermis Presenta un infiltrado constituido predominantemente


por eosinófilos y neutrófilos, y algún linfocito e histiocito.

 INMUNOPATOLOGÍA
o IFD Depósitos lineales de IgG y factor C3 del complemento en
membrana basal.
o Microscopía electrónica Los depósitos se localizan a nivel de la
lámina lúcida de la membrana basal.
o IFI Anticuerpos circulantes IgG contra antígenos de la
membrana basal.
o Antígenos: Son dos y se relacionan con los hemidesmosomas.
 ANTÍGENO MAYOR: Proteína de 230 kDa localizado en la placa
densa (intracelular) del hemidesmosoma.
 ANTÍGENO MENOR: Proteína transmembrana de 180 kDa.

 Fisiopatología
Se supone que los auto-anticuerpos IgG se unen a los antígenos de la
membrana basal y desencadenan la cascada de activación del
complemento. La activación del complemento atrae a las células
inflamatorias a la membrana basal y una vez allí van a producir enzimas
proteolíticas que degradarán las proteínas hemidesmosomales; apareciendo
las ampollas como consecuencia.

 Clínica
Es una enfermedad propia de edades avanzadas (>60 años).

Inicia con lesiones urticariformes, edematosas y eritematosas, muy


pruriginosas. Se localizan en abdomen, axilas, ingles y superficies de flexión
de extremidades; pero pueden
generalizarse.
Con la evolución de la enfermedad
van a ir apareciendo ampollas tensas, bien
sobre estas lesiones eritematosas o sobre
piel sana; que no se rompen fácilmente y
son desde claras a hemorrágicas. A veces,
estas ampollas se disponen en un patrón
anular muy característico.
Posteriormente estas ampollas
pueden evolucionar a costras hemorrágicas y curar dejando
hiperpigmentación postinflamatoria.

No suele haber afectación de mucosas (10 – 30%) y si la hay es leve


y de localización oral.
En general, a diferencia del pénfigo hay escasa o nula afectación del
estado general; a no ser que haya una enfermedad de base previa.

 Pronóstico
Sin tratamiento, la enfermedad sigue un curso crónico, con periodos
de reactivación / remisión variables; aunque es autolimitado de 3 – 6 años,
al contrario que el pénfigo.
Con el tratamiento pueden llegar a librarse de la enfermedad, salvo
en pacientes con enfermedades de base.

 Diagnóstico
El diagnóstico de este cuadro se hace mediante la clínica, la histología
y la inmunopatología.

- CLINICA:
o Ampollas tensas y resistentes, porque son más profundas.
o Signo de Nicolsky negativo, porque no hay acantolisis.
o Escasa afectación de mucosas
o Buen estado general.
- HISTOLOGÍA: Ampolla subepidérmica.
- INMUNOPATOLOGÍA:
o IFD  Depósitos lineales de IgG y C3 en membrana basal
o M.E.  Lámina lúcida
o IFI  Acs. Circulantes IgG anti-membrana basal.

 Tratamiento
El tratamiento se realiza al igual que en el pénfigo, con ESTEROIDES
a dosis altas; pero no tanto. Daremos de inicio 0,5 – 1mg/Kg./día y una vez
que desaparecen las ampollas hemos de buscar la dosis mínima para que no
reaparezcan. Posteriormente hay que intentar bajar la dosis de esteroides
hasta suprimirlos completamente; consiguiéndose generalmente en meses o
años.
DIFERENCIAS ENTRE PEFIGOIDE Y PÉNFIGO
Enfermedad  Apariencia de  Afectación  Prurito  Signo de  Pronóstico
la lesión oral Nikolsky 

PENFIGOI Ampollas En 1/3 de Común Negativo Generalmente


DE tensas sobre los bueno, si no hay
piel normal o pacientes patología de
eritematosa base.

PÉNFIGO Ampollas Es frecuente Ausente Positivo Mortalidad


flácidas en y suele ser ≤10%; mayor sin
piel y el primer tratamiento.
mucosas que sitio en
se rompen afectarse
rápidamente
dejando
erosiones
dolorosas.

B).PENFIGOIDE CICATRICIAL

Es una enfermedad con la histología e inmunopatología típica de los


penfigoides; pero se va a caracterizar por una tendencia cicatrizante de la
lesión y por la elevada afectación de mucosas.

 Anatomía patológica
 HISTOLOGÍA
Ampolla subepidérmica que contiene un infiltrado inflamatorio
eosinófilo algo más escaso que en el caso anterior. Además, en fases mas
tardías se asocia a fibrosis por su alta tendencia a cicatrizar.

 INMUNOPATOLOGÍA
o IFD→ Depósitos lineales de IgG y factor C3 del complemento en
membrana basal.
o IFI→ Suele ser negativa!!! En caso de que sea positiva, lo es a
títulos bajos de anticuerpos.
o Antígenos:
- ANTÍGENO MAYOR : Proteína de 230 kDa de placa densa.
- ANTÍGENO MENOR : Proteína transmembrana de 170 kDa.
- LAMININA V : Componente de las microfibrillas de anclaje de
la unión dermo-epidérmica.

 Clínica
Es una enfermedad que también aparece a edades avanzadas, es el
doble de frecuente en mujeres y existe cierto predominio de la enfermedad
en personas con genotipo HLA-DQ7.

El cuadro se caracteriza principalmente por la elevada afectación de


mucosas que presenta; sobre todo en la mucosa oral y conjuntival. Sin
embargo, la afectación cutánea solamente se presenta en 1/3 de los
enfermos y se trata de ampollas tensas, escasas, que se localizan cercanas
a la mucosa afectada, generalmente en el cuello o polo cefálico; y
excepcionalmente se generaliza.
El problema es que las lesiones son muy crónicas y tienen una
tendencia recidivante sobre lesiones previamente ya cicatrizadas, dejando
nuevas cicatrices y dando lugar a sinequias, adherencias y estenosis.

Las mucosas afectadas son:


- MUCOSA ORAL:
En la mucosa yugal aparecen erosiones, o
ampollas que se van a romper dando lugar a
exulceraciones; estas lesiones tardan mucho en
cicatrizar.
En las encías aparece una gingivitis
descamativa, el cuadro mas frecuente de la
enfermedad. Ésta consta de lesiones eritemato-
erosivas muy dolorosas que tardan mucho en cicatrizar.
- MUCOSA CONJUNTIVAL: Aparecen lesiones
erosivas que tienden a la cicatrización
produciendo sinequias y cursando con
simbléfaron e inmovilidad del globo ocular.
También puede cursar con ectropion, queratitis
ulcerosas, opacidad corneal e incluso ceguera.
- OTRAS MUCOSAS: Pueden verse afectadas la mucosa genital tanto
masculina (adherencias entre el glande y el prepucio) como femenina
(sinequias entre labios vulvares y en vagina). También se pueden afectar
la mucosa anal, faríngea, esofágica y laríngea.

 Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por la clínica, la histología y la
inmunopatología.
- CLINICA: Importante afectación de mucosas dejando cicatriz y poca
afectación cutánea pudiendo dejar en esta zona cicatriz o no.
- HISTOLOGÍA: Ampolla subepidérmica
- INMUNOPATOLOGÍA: IFD e IFI (Lo de antes)

 Pronóstico
El pronóstico es malo; porque por lo general se trata de una
enfermedad muy crónica de la que los pacientes no se pueden librar en su
vida y los brotes repetidos darán lugar a graves secuelas. Además el
tratamiento tampoco es muy eficaz.

 Tratamiento
Los pacientes no responden generalmente a la monoterapia con
conticoides por vía oral, siendo necesario añadir un inmunosupresor al
tratamiento. El fármaco inmunosupresor que ha mostrado mayor eficacia es
la ciclofosfamida.
Algunos pacientes responden a la Sulfona oral, controlando los
brotes.
Los cuidados oculares son extremadamente importantes.
C). PERFIGOIDE GESTACIONAL O HERPES

GESTATIONIS
Es una enfermedad ampollosa infrecuente, muy pruriginosa y que
ocurre solo en embarazadas y ante la posibilidad de presentar un tumor
trofoblástico.

 Anatomía patológica
Es variable y algo diferente a la del resto de pefigoides.

 HISTOLOGÍA
o Epidermis :
Aparece la ampolla subepidérmica con necrosis de
queratinocitos a nivel del estrato basal. Otro hallazgo menos
importante es la espongiosis eosinofílica con degeneración
hidrópica de la capa basal.
o Dermis  Constante la presencia de un infiltrado eosinófilo.

 INMUNOPATOLOGÍA
o IFD  Es constante el depósito del factor C3 del complemento
a nivel de la membrana basal; pero solo un 30 – 40% de los
pacientes va a presentar además depósito de IgG.
o M.E.  Localización de los depósitos a nivel de la lámina lúcida
de la membrana basal.
o IFI  Aparecen anticuerpos circulantes IgG anti-membrana
basal en un bajo porcentaje (aproximadamente 20%) de
pacientes. Pero si se usan anticuerpos monoclonales, todos los
pacientes van a tener títulos de IgG anti-membrana basal.
o Antígenos Son los mismos que en el penfigoide ampolloso:
una proteína de 230kDa y otra de 180kDa. Pero en este caso,
reaccionan más contra la proteína de 180kDa que contra la
otra.
 Etiopatogenia
En la etiopatogenia de esta enfermedad intervienen factores de tres tipos:

o FACTORES GENÉTICOS
Este cuadro es mas frecuente en mujeres con genotipo HLA-
B8, HLA-DR3 y HLA-DR4. Además el genotipo de los padres también
interfiere, siendo mas frecuente cuando el hombre es HLA-DR2⊕. Parece
además, que el genotipo del padre HLA-DR2 es bastante importante; ya
que si una mujer tiene un embarazo con diferentes hombre, con unos si
se desarrolla la enfermedad mientras que con otros no.

o FACTORES INMUNOLÓGICOS
Parece ser que la causa también puede ser por falta de
concordancia antigénica entre la madre y el feto; con la consiguiente
producción de anticuerpos que atacan a la piel por un mecanismo de
reacción cruzada.

o FACTORES HORMONALES
Son sin duda esenciales; ya que la enfermedad ocurre en las
siguientes circunstancias:
- Solo en mujeres embarazadas.
- Brotes en el posparto.
- Brotes con la toma de anticonceptivos orales.
- En tumores productores de hormonas.

 Clínica
Ocurre en 1/60.000-100.000 partos. Es muy polimorfa , muy
pruriginosa y autoinvolutiva. La enfermedad puede comenzar en el primer
embarazo o en embarazos siguientes, siendo los previos normales. La
clínica suele aparecer en el segundo trimestre de gestación.
El cuadro comienza con prurito mas o menos intenso y mas o menos
generalizado acompañado de lesiones eritemato-edematosas .
posteriormente aparecen ampollas tensas; bien sobre estas lesiones
eritematosas o sobre piel sana y éstas pueden alcanzar tamaños
importantes. La localización mas frecuente de las lesiones es en abdomen,
región periumbilical y áreas de flexión de los miembros. A partir de estas
localizaciones se puede generalizar.
No suele afectar a mucosas; pero si lo hace es escasa y levemente.

 Diagnóstico

Se diagnostica por la clínica, la histología y la inmunopatología.


- CLINICA: Lesiones ampollosas y prurito intenso en mujeres
embarazadas.
- HISTOLOGÍA: Ampollas subepidérmicas y espongiosis eosinofílica.
- INMUNOPATOLOGÍA:
o IFD: Depósitos de C3 y a veces IgG en la membrana basal.
o IFI: En un bajo porcentaje de pacientes aparecerán Acs. circulantes
IgG anti-membrana basal.

 Pronóstico

Es una enfermedad autolimitada que se resolverá semanas o meses


después; aunque excepcionalmente puede durar años sin resolverse.
Después del primer cuadro, en los siguientes embarazos, aparecerán las
lesiones de manera mas precoz y más intensa.
Con la toma de Anticonceptivos orales la enfermedad se reactiva, por
lo que están contraindicados.
Los hijos de las madres afectadas tienen un mayor índice de
prematuridad y de bajo peso al nacer. Además, algunos también presentan
una erupción pasajera que se resolverá pronto y no hay que tratarla.

 Tratamiento

El tratamiento que se utiliza son los corticoides orales a baja dosis,


20-40mg/día. Con ellos se consigue quitar el prurito y frenar el brote
ampolloso.
En casos muy leves se dan corticoides tópicos (para las ampollas) y
antihistamínicos orales (para el prurito).

4.ENFERMEDADES AMPOLLOSAS IgA


Dentro de este grupo se incluyen dos cuadros con clínica y
etiopatogenia diferentes pero que comparten la presencia de ampollas
subepidérmicas y el depósito de IgA a diferentes niveles de la unión dermo-
epidérmica.

A).ENFERMEDAD IgA LINEAL


Enfermedad ampollosa adquirida, de curso crónico, en la que se
distinguen dos formas clínicas, una infantil y otra del adulto. Se caracteriza
por presentar ampollas subepidérmicas y depósito de IgA lineal en la
membrana basal.

 Anatomía patológica

 HISTOLOGÍA
- Ampollas subepidérmicas
- Infiltrado en dermis superficial de neutrófilos y eosinófilos.

 INMUNOPATOLOGÍA
o IFD  Típico depósito de IgA lineal en la membrana basal.
o M.E.  Localización del depósito a nivel de la lámina lúcida.
o IFI  Presencia de anticuerpos circulantes IgA anti-membrana
basal en el 80% de pacientes en la forma infantil; y del 30% en la
forma adulta. En esta última, en caso de haber anticuerpos,
suelen aparecer a títulos bajos.
o Antígenos  No son muy conocidos. Se han identificado dos
proteínas: una de 250kDa y otra de 97/129kDa.

 Etiopatogenia
Parece que hay predisposición genética, ya que aparece con mas
frecuencia en los individuos con genotipo HLA-B8, HLA-Cw7 y HLA-DR3.
Además necesita la acción de factores desencadenantes para que tenga
lugar. Algunos de estos factores son: las infecciones y la acción de
fármacos.

 Clínica

 FORMA INFANTIL
Es una enfermedad ampollosa crónica de la infancia que tiene la
misma frecuencia en niños que en niñas y que aparece generalmente en a
edades inferiores a los 5 años.
Tiene un comienzo típico, de
localización a nivel de la cara, área peribucal
y perineal, y desde aquí puede generalizarse
mas o menos extensamente. El cuadro
consiste en placas eritemato-edematosas
que a veces adquieren una disposición anular
y sobre las que asientan ampollas tensas. Es
muy típica la aparición de ampollas alrededor
de otras parcialmente curadas, dando una
imagen “en rosetón”. Aparece junto a las
lesiones un prurito variable, que suele ser importante, pero no tanto con en
la dermatitis herpetiforme.
Puede afectar a mucosas (aunque no es muy frecuente) siendo de
localización oral y leve.

 FORMA DEL ADULTO


El cuadro puede aparecer a cualquier edad después de la pubertad;
pero el pico máximo de incidencia es a los 60 años.
Las lesiones se localizan inicialmente en tronco, para después
generalizarse, pero su distribución no es lo más característico. Aparecen
lesiones eritemato-edematosas y la presencia de “rosetones” es menos
frecuente que en la forma infantil.
En este caso, las mucosas se afectan mas frecuentemente y de forma
más intensa.
 Pronóstico
Es una enfermedad con un curso mas o menos crónico; pero en
realidad es autoinvolutiva, cediendo en 3 – 6años.

 Diagnóstico
Se realiza por la clínica, la
histología y la inmunopatología.
- CLÍNICA  Ampollas anulares con
imagen “en rosetón”.
- HISTOLOGÍA  Ampolla
subepidérmica
- INMUNOPATOLOGÍA:
o IFD Depósito de IgA lineal
en membrana basal
o IFI Diferentes títulos de anticuerpos circulantes IgA anti-
membrana basal. No detectarlos no excluye el diagnóstico de esta
enfermedad.

 Tratamiento
Administración de sulfonas, consiguiéndose la cura y el cese del
brote normalmente.

B). DERMATITIS HERPETIFORME (PRÓXIMA CLASE)

NAYA.