Revista Junho2009

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misso cuidados de sade primrios
JUNHO 2009
04 06 16 18 30 34 A Reforma dos Cuidados de Sade Primrios Viso Estratgica conduz Acreditao Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade Frum Nacional Implementao dos ACES Governao Clnica e de Sade em Cuidados de Sade Primrios Uma interveno fora de portas Centro de Sade de Freixo de Espada Cinta Inquritos nacionais concluem: profissionais e utentes satisfeitos
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A Reforma dos Cuidados de Sade Primrios

A Reforma dos Cuidados de Sade Primrios encontra-se numa fase crucial. Mais de 2 milhes de portugueses tm j o seu Mdico e Enfermeiro de Famlia numa Unidade de Sade Familiar. No final do ano estaremos muito prximo dos 3 milhes de utilizadores, das 250 Unidades em funcionamento e de 5000 profissionais envolvidos. As candidaturas a USF aceleraram nos ltimos meses e temos actualmente 110 candidaturas activas, que nos prximos meses iniciaro a sua actividade. Nos prximos dias assistiremos entrada em relativo qualidade das instalaes de cuidados de sade primrios na capital. Os resultados dos inquritos de satisfao a utilizadores e profissionais das USF mostram que se est no bom caminho e que necessrio expandir o modelo e zelar para que sejam respeitados os padres de qualidade e exigncia na constituio de novas USF. Reforamos a convico que necessrio continuar a trilhar este caminho quando lemos uma nova utilizadora de uma USF escrever no blog Deste Lado, em 18 de Julho existem outros aspectos, tambm importantes, como a qualidade das instalaes, a simpatia de quem nos recebe e o estacionamento. A verdade que as USF funcionam bem, pelo menos a minha. H que reconhec-lo. De certeza que existiro muitos aspectos a melhorar, mas o modelo tem, de facto, muitas potencialidades. As USF esto mais viradas para a comunidade, atendem melhor os utentes e (parece-me) do mais condies a quem l trabalha. Esperemos que, com o tempo, os princpios subjacentes a esta reforma no se alterem. Mas a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios ultrapassa em muito e significa muito mais do que apenas a criao de USF. As candidaturas a Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) aproximam-se das 100 e a sua avaliao e implementao decorrem neste momento. Num curto espao de tempo assistimos a uma enorme capacidade de mobilizao e de trabalho, apresentando os profissionais uma quantidade significativa de candidaturas bem estruturadas e organizadas. Nos prximos meses comearemos a assistir a uma maior capacidade de resposta nesta rea, a que corresponder uma maior interveno na comunidade. As Unidades de Sade Pblica comeam a dar os primeiros passos e todos esperamos que este reforo e este assumir da sua importncia se traduza em mais e melhor planeamento, numa melhor identificao e priorizao das necessidades de sade de cada ACES e numa maior monitorizao dos fenmenos de sade e doena, permitindo intervenes mais adequadas e atempadas s novas e velhas ameaas Sade Pblica e uma melhor resposta em termos de promoo da sade e preveno da doena. Os Agrupamentos de Centros de Sade esto criados, os seus Directores Executivos em pleno desempenho de funes, trazendo a gesto para mais prximo da linha da frente. Estas novas lideranas, bem como o aparecimento das Unidades de Apoio Gesto traro maior capacidade de gesto aos cuidados primrios e tero que ser apoiadas e ser feito um investimento na sua formao contnua. Tambm os Conselhos Clnicos esto no terreno e pesem embora as crticas e dvidas sobre o modelo, parece de facto adequado ter uma equipa multidisciplinar como responsvel pela dinamizao da governao clnica e pela garantia da qualidade. Cada vez mais profisses actuam nos cuidados primrios e crucial assegurar que as diversas unidades funcionais e as diversas profisses trabalham em rede e tm sempre em mente a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos cidados. Os Conselhos Clnicos tero um papel fundamental na coordenao e apoio a todos os esforos em prol da qualidade de cuidados. Esperamos que a entrada em funcionamento dos Conselhos da Comunidade permita uma maior interveno e apoio da comunidade e um estreitar
LUS PISCO COORDENADOR DA MISSO PARA OS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
funcionamento da centsima USF na regio Norte. As candidaturas e passagem a modelo B esto a decorrer sem problemas e temos hoje mais USF em modelo B do que em modelo A. A ARS de Lisboa e Vale do Tejo e a Cmara Municipal de Lisboa assinaram o contrato-programa para a construo de seis novas unidades de sade, o que ir alterar de forma radical o panorama
Editorial
misso cuidados de sade
primrios
de laos e relaes entre quem presta servios e quem os utiliza. Se os profissionais tm tido uma resposta extraordinria aos desafios que lhes so lanados, a Administrao tem procurado acompanhar o ritmo e as Equipas Regionais de Apoio, apesar da escassez de recursos humanos, tm dado resposta s crescentes responsabilidades e carga de trabalho a que tm estado sujeitas. Tambm as ARS procuram por todos os meios corresponder s necessidades de obras, de meios humanos e informticos, de formao, resolver os problemas de mobilidade, tudo isto a um ritmo extremamente exigente e num perodo de crise econmica. O sistema de informao e a contratualizao apesar das enormes evolues e do nmero crescente de profissionais envolvidos continua a colocar enormes problemas e constrangimentos ao dia-a-dia dos profissionais. Os servios responsveis continuam a trabalhar para conseguir ultrapassar os problemas, mas todos temos a noo que uma tarefa de enorme complexidade. O programa nacional de acreditao vai comear e contar com um forte envolvimento das USF, estando j seleccionadas as quatro primeiras USF candidatas a este reconhecimento da qualidade. Na sequncia da prorrogao do mandato, por Resoluo do Conselho de Ministros, a Misso para os Cuidados de Sade Primrios elaborou um novo Plano de Aco, com um horizonte temporal de 10 meses. Vamos continuar a contribuir para o sucesso da Reforma dos Cuidados de Sade Primrios e apoiar todos aqueles que nela se empenham diariamente.
PLANO DE ACO DA MCSP

Parte I Cuidados de sade pessoa e famlia 1. Apoio implementao de unidades de sade familiar. 2. Apoio constituio e implementao de unidades de cuidados de sade personalizadas. 3. Apoio constituio e implementao de USF em meio rural. 4. Apoio ao desenvolvimento das carteiras adicionais das USF. Parte II Sade pblica e interveno comunitria 1. Apoio constituio e implementao de unidades de sade pblica. 2. Apoio constituio e implementao de unidades de cuidados na comunidade. Parte III rgos de gesto, de governao e de participao, dos ACES 1. Apoio instalao dos rgos e servios dos ACES e desenvolvimento das respectivas competncias. 2. Apoio ao sistema de acompanhamento das unidades prestadoras de cuidados dos ACES (USF, UCSP, UCC). 3. Aperfeioamento do quadro de referncia para a cooperao e colaborao entre as unidades funcionais. 4. Apoio criao e desenvolvimento de modelos de funcionamento das UAG. Parte IV Governao clnica e de sade nos ACES 1. Apoio ao desenvolvimento da governao clnica e de sade nos ACES, em articulao com as ARS e outros parceiros. 2. Promoo de um quadro de referncia para a governao clnica e de sade em cuidados de sade primrios. 3. Apoio disseminao de linhas de orientao e boas prticas para os conselhos clnicos, coordenadores de unidades funcionais e elementos dos conselhos tcnicos das USF. Parte V Inovao e melhoria contnua da Qualidade 1. Apoio ao desenvolvimento da melhoria contnua da qualidade nos CSP. 2. Colaborao no processo de acreditao nos cuidados de sade primrios. 3. Apoio ao desenvolvimento de programas de inovao e simplificao nos CSP. Parte VI Contratualizao e Sistemas de informao 1. Participao na elaborao e desenvolvimento dos indicadores e nos processos e metodologia de contratualizao. 2. Participao no desenvolvimento dos sistemas de informao nos CSP favorecendo o apoio aos projectos inovadores. Parte VII Desenvolvimento profissional; Incentivos; Investigao; Interfaces e Comunicao externa 1. Dinamizao do processo de desenvolvimento profissional contnuo nos CSP. 2. Aperfeioamento e adequao do modelo retributivo nas unidades funcionais. 3. Dinamizao e estmulo realizao de investigao em CSP. 4. Reforo da articulao dos CSP com as vrias reas: Hospitais, Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e Sade Mental. 5. Contributos para o desenvolvimento de um plano de comunicao sistemtica sobre a mudana, que proporcione a mobilizao dos profissionais e dos cidados.
VISO ESTRATGICA conduz Acreditao

A ACREDITAO DAS USF VAI COMEAR EM BREVE. O DEPARTAMENTO DA QUALIDADE NA SADE DA DIRECO-GERAL DA SADE ATRAVS DA SUA UNIDADE DE ACREDITAO VAI LIDERAR ESTE PROCESSO INOVADOR EM PORTUGAL. A PRIMEIRA EQUIPA DE AVALIADORES DO PROGRAMA DE ACREDITAO DA DIRECO-GERAL DA SADE J TERMINOU A PRIMEIRA FASE DE FORMAO NA ACSA (AGENCIA DE CALIDAD SANITRIA DE ANDALUCIA), CUJO MODELO VAI SER ADOPTADO PARA PORTUGAL. A ACREDITAO DE UNIDADES DE SADE DEVE SER SEMPRE O COROLRIO DE UMA VISO ESTRATGICA COERENTE E DE LONGO ALCANCE. NO CASO DA ANDALUZIA, O PROGRAMA DE ACREDITAO DE UNIDADES DE SADE ENCONTROU PROFUNDO ECO NOS PROFISSIONAIS DE SADE PELA SUA ABRANGNCIA, COERNCIA COM OS PLANOS DE SADE E DE QUALIDADE DESENHADOS AO MAIS ALTO NVEL E PELA PERFEITA ADEQUAO S NECESSIDADES DOS SERVIOS DE SADE E DOS CIDADOS QUE ESTES SERVEM. A TUDO ISTO SE ACRESCENTA O FACTO DE QUE NA ANDALUZIA SE PRATICA O PRINCPIO DE QUE A CSAR O QUE DE CSAR E A AVALIAO INTERPARES A REGRA: RIGOROSAMENTE E SEM CONCESSES.
ENTREVISTA DE FILIPA HOMEM CHRISTO
primrios
Qualidade na Sade da Andaluzia (ACSA), impulsionou com a sua liderana o trabalho da Agencia e elevou-a para nveis de credibilidade e satisfao que so visveis e expressos por todos os inmeros colaboradores e profissionais de sade com quem tivemos a oportunidade de contactar. A Revista da MCSP entrevistou Antnio Torres e pediu-lhe que desvendasse para os nossos leitores como se desdobra uma correcta Viso Estratgica em programas de qualidade, em decises coerentes e nas metodologias que permitiram tirar a Andaluzia da cauda dos servios de sade espanhis e fazer do modelo de acreditao da Andaluzia um modelo de referncia, quer a nvel nacional quer a nvel internacional.
Antonio Torres, presidente da Agncia de
VISO ESTRATGICA
MCSP Como presidente da Agncia de Qualidade na Sade da Andaluzia e responsvel mximo pelo programa de acreditao desta provncia autnoma, gostaramos que nos falasse da estratgia que presidiu ao desenvolvimento do programa de acreditao que hoje vigora em todo o SAS (Servio Andaluz de Salud). Antonio Torres (AT) Todo o trabalho que foi desenvolvido na Andaluzia em prol da qualidade dos servios de sade comeou desde logo por uma aposta clara na implementao de um conjunto de polticas da qualidade que indicavam as grandes prioridades que iam ser trabalhadas. Essas polticas estavam muito bem definidas e foram desdobradas atravs de elementos de carcter estratgico, como sejam os Planos da Qualidade. Era a primeira vez que uma comunidade autnoma definia um plano de qualidade de grande alcance e profundidade. No existia at a nada do gnero, nem na Andaluzia nem mesmo algo de semelhante em Espanha. A Agncia de Qualidade na Sade da Andaluzia surgiu como um instrumento para impulsionar essas polticas de qualidade que se definiram atravs dos planos. Teve como misso transportar para a nossa realidade modelos que estudmos e que esto na mente de todos: as normas ISO, o modelo da Joint Comission, o modelo da EFQM. Estudmos aprofundadamente esse conjunto de modelos e verificmos, na nossa interpretao, que todos davam uma resposta parcial s necessidades que sabamos existir na realidade do nosso sistema de sade.
Fizemos um esforo significativo para tentar seleccionar o melhor de cada modelo ou pelo menos o que entendamos ser o mais adequado ou aplicvel ao contexto do nosso sistema de sade. Focmo-nos sempre num sistema de sade pblico ainda que no seja exclusivamente pblico e na necessidade do reconhecimento da qualidade volta de um sistema complexo, de grande dimenso, formado por mltiplos centros, mas mantendo uma viso sistmica. Esta ltima questo de grande importncia para ns e penso que se trata de uma peculiaridade do nosso modelo. Sempre achmos que no se podem abordar os cuidados de sade de forma isolada, em hospitais, centros de sade e outras estruturas de apoio sade, numa abordagem atomizada que entendamos que no dava uma resposta adequada. O carcter integral e integrado do modelo o primeiro ponto que quero realar e que resultou da orientao estratgica em relao ao que deveria ser o modelo de acreditao.
OS PLANOS DA QUALIDADE
MCSP Fale-nos ento um pouco das polticas da qualidade e dos alicerces do vosso plano da qualidade. AT Quando falamos de uma poltica da qualidade, estamos a falar de uma poltica global para o sistema. Concebemos e desenvolvemos uma estratgia que pudesse materializar-se atravs de um plano. Que caractersticas tem ento esse plano que depois impregnam de certa forma o modelo de qualidade e de acreditao? O primeiro ponto que, em meu entender, determina a poltica da qualidade compreender que o cidado o centro do sistema. Fizemos um esforo importante para que isso no fosse apenas uma afirmao retrica, mas sim uma aposta clara do SAS. Para que fosse realmente o sistema a colocar-se ao redor do cidado e no ao contrrio, foi definido um protagonismo claro para o cidado em termos de aumento dos seus direitos nos dois planos da qualidade que ao longo destes anos surgiram. A partir da e decorrentes deste eixo estratgico surgiram todos os elementos de livre escolha para o cidado, as garantias de tempos de resposta, o direito a uma segunda opinio. Todo este conjunto de direitos que se desenvolvem a partir dos planos da qualidade transforma-se depois em normas que os regulamentam e que incorporam o conceito de direitos e deveres,
o conceito de decises compartilhadas e o conceito de ajuda tomada de decises. O segundo ponto saber como que a organizao se adapta a isso. O objectivo fundamental mudar a atitude dos profissionais e da organizao. Para isso desenvolvemos trs ferramentas de gesto: a gesto por processos, a gesto clnica e a gesto por competncias. Penso que so complementares e por esta ordem. Na base esto os processos. A gesto clnica determina um modelo organizativo que os torna possveis e finalmente para fazer isto necessrio ter competncias apropriadas em termos de conhecimento, habilidade e atitudes. Creio que estes elementos so o ncleo duro, o ncleo essencial da estratgia da qualidade que desenvolvemos e que teve uma certa repercusso no somente na Andaluzia, mas mais alm. Desenvolvemos uma estratgia muito aberta, mas que emana da base profissional. com os profissionais e partindo deles que desenvolvemos este ncleo duro da estratgia da qualidade. Outra caracterstica que me parece importante que temos tentado e estamos a conseguir passar do quanto ao como. Anteriormente interessava o quanto se fazia: quantas consultas, quantas intervenes cirrgicas. Agora tem-se tentado definir como se faz aquilo que realmente importante fazer.
O NCLEO DURO DA ESTRATGIA DA QUALIDADE

MCSP Por onde comearam nesse ncleo duro? AT Comemos com os processos que consistem em definir com quem, quando, como e com o qu se fazem as coisas. Isto foi definido pela base profissional os verdadeiros conhecedores dos processos. E creio que esse foi um elemento potente dentro do sistema, pois so os mesmos profissionais que os definiram atravs de grupos multidisciplinares que os aplicam. aqui que comea essa viso de integralidade a que me referia h pouco e que levou a que profissionais de cuidados primrios e dos hospitais, de diferentes categorias, enfermeiros, mdicos e outras especialidades se tenham sentado a debater e a criar consensos. Foi esta a base de reflexo. Hoje em dia um instrumento indispensvel que, com maior ou menor profundidade, est alargado a toda a organizao. O segundo aspecto a gesto clnica. A gesto clnica significa criar ferramentas que so de gesto de recur-
sos. Do meu ponto de vista a gesto dos recursos clnicos que os profissionais utilizam na sua prtica clnica. No se refere a que o profissional aprenda contabilidade analtica, nem se trata de fazer apenas uma mera gesto eficiente. a gesto eficiente mas do ponto de vista no s da eficincia, como tambm da efectividade. a gesto de recursos clnicos para que os ganhos em sade sejam efectivos. Costumo dizer que a gesto por processos uma gesto horizontal, enquanto que a gesto clnica vertical. Em relao aos processos h que geri-los e para tal so necessrias estruturas com maior capacidade de gesto, maior autonomia, maior responsabilidade na tomada de decises, com maior capacidade de gerir recursos. Essas so as unidades de gesto clnica, que se determinam como elemento bsico organizativo de todo o sistema. O terceiro aspecto uma consequncia dos outros dois: para fazer isto necessrio adquirir competncias. Definiu-se um modelo de gesto por competncias e tem-se feito um esforo importante para definir por cada posto de trabalho as competncias necessrias em termos de conhecimento, habilidade e atitude para, de alguma maneira, se poder definir os itinerrios formativos que um profissional tem que seguir no sistema. A partir da comeou-se a definir os sistemas de reconhecimento, tanto da acreditao como da carreira profissional, que j tem consequncias retributivas. Desenvolveu-se tambm a ideia de desenvolvimento profissional sustentado. Tudo isto se resume a um simples raciocnio: eu para fazer bem o meu trabalho necessito de determinadas competncias e vou adquiri-las desta maneira, fazendo o curso tal e indo a tal stio. E este esforo que de alguma maneira comemos a medir.
INOVAO TECNOLGICA
MCSP O que mais vos falta? Aonde querem ainda chegar? AT Bom, estes so os elementos bsicos de gesto da qualidade. O que podemos adicionar a isto dentro da estratgia da qualidade? Eu diria que isto provavelmente onde temos ido mais devagar. Acontece sempre, mas de grande importncia. Estou a referir-me ao ambiente tecnolgico onde tudo isto se move e que permite que a gesto dos processos, a gesto clnica, a gesto de competncias e tudo o mais possa ser mais fcil. Nos cuidados de sade primrios tem-se feito um grande esforo criando um registo digital nico, a histria clnica (DIRAYA), que a base de tudo. Optmos
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por um modelo nico de relatrio de sade, quando antes cada centro tinha o seu modelo. Isso acabou. Digitalizmo-lo e tentmos que se dividisse entre os dois nveis de cuidados. Isto bastante complexo e por isso temos sido mais lentos do que tnhamos previsto. Criou-se depois uma srie de ferramentas tecnolgicas tambm muito importantes, como o caso da receita electrnica acessvel pelo farmacutico, o que permite um tratamento alargado em conjunto com o mdico e evita assim consultas burocrticas. Desenvolveu-se o projecto salud responde, que um call center que tenta agilizar tudo o que so as relaes entre o cidado e o centro de sade ou o centro hospitalar. Todos os elementos tecnolgicos ajudam a que isto seja simplesmente mais fcil, nunca so um fim em si mesmo. Outras iniciativas, como a existncia de cartazes digitais nos centros de sade com informaes de sade para os cidados e recomendaes de promoo da sade, foram generalizadas. Facilidades criadas para possibilitar ao cidado com um simples telefonema perguntar telefonicamente muitas das coisas que necessita saber, podendo evitar o acesso presencial ao sistema e melhorar a acessibilidade. H inmeras coisas que esto a avanar, mas o relatrio digital de sade (DIRAYA) o ncleo duro do choque tecnolgico e, por agora, no vou adiantar muito mais.
A segurana do paciente o elemento provavelmente mais importante da qualidade, tendo em conta os efeitos que produz
tros que se ocupem disto. H comisses de qualidade e segurana em cada um dos centros que vo impulsionar os diferentes programas de qualidade e segurana e onde os mesmos se vo desenvolver. A segurana tem estado desde sempre classicamente ligada rea dos hospitais. Mas ns entendemos que tambm nos cuidados de sade primrios vital. O que temos ainda uma grande ausncia de conhecimento do que se passa. Cada dia os cuidados primrios tm maior capacidade de deciso e de resoluo de problemas e procedimentos, como por exemplo a pequena cirurgia requer que a segurana esteja garantida para alm dos elementos clssicos como a higiene das mos, o tema da identificao inequvoca do doente e outros bem conhecidos. Nos cuidados primrios o que mais nos preocupava era o uso seguro de medicamentos. O que se desenvolveu foi toda uma srie de projectos e de aces para tentar que tudo isto se aborde. Depois crimos o Observatrio de Segurana do Paciente como elemento de referncia que ajuda os profissionais a ter a informao pertinente de que necessitam,
ESTRATGIA DE SEGURANA
MCSP O vosso modelo de desenvolvimento tem tambm uma forte aposta na segurana do doente. Quer-nos falar disso? AT verdade. Para alm de tudo o que j foi dito, falta ainda referir duas partes complementares a esta estratgia e que so por um lado a estratgia de segurana e, por outro, a prpria estratgia de acreditao, que um elemento instrumental. Entendemos que a segurana do paciente o elemento provavelmente mais importante da qualidade, tendo em conta os efeitos que produz. H uma estratgia nacional, mas muito focada em programas concretos. A regio autnoma da Andaluzia foi a primeira que descreveu e documentou uma estratgia global de abordagem dos temas da segurana, que os reuniu num documento e desdobrou tudo isto. Na estratgia de segurana temos tentado pr em marcha estruturas funcionais nos cen-
a ter ferramentas que lhes permitam corrigir os erros e a poder partilhar o conhecimento. Isto basicamente o que faz o Observatrio. Finalmente temos de falar do outro elemento instrumental que aparece dentro da estratgia da qualidade e que o modelo de acreditao que desenvolvemos. uma consequncia lgica da nossa estratgia. O modelo de acreditao surge como um instrumento para impulsionar as polticas de qualidade e para promover um reconhecimento explcito de um trabalho bem feito nesse campo. Foi para isso que se criou a Agncia de Qualidade na Sade da Andaluzia (ACSA). Para ns foi muito claro que esta Agncia teria de ter um carcter independente. muito importante para ns que no esteja ligada estrutura administrativa.
O CIDADO E O SISTEMA
MCSP - E como que o cidado v tudo isto? Este modelo est tambm a educar o cidado? AT Creio que o impacto ainda pequeno no cidado. O cidado no tem neste momento elementos que lhe permita julgar com base em elementos muito concretos este modelo. O cidado est muito satisfeito com o que o sistema, mas acredito que neste momento no pode discernir porque no lhe demos ainda elementos suficientes se a acreditao boa ou m. Simplesmente o cidado tem uma viso do que o sistema. Est satisfeito. E julgo que confia que os elementos que se esto a implantar para melhorar o sistema sejam igualmente bons.
localidade se minimizam, penso que a capacidade de resposta muito mais eficiente do que em qualquer outro sistema. Mas isto no partilhado no conjunto de todo o sistema nacional de sade em Espanha. H outras comunidades autnomas com outra orientao ideolgica. H comunidades, por exemplo, em que a sua orientao concertar fortemente com a iniciativa privada e essa iniciativa privada assume as prestaes do pblico numa rea concreta. A nossa perspectiva no essa e o tempo dir qual o sistema mais eficiente. Creio que no contexto actual de crise econmica mundial a capacidade de manter um sistema pblico juntamente com as iniciativas que tommos fala mais alto do que a entrada da iniciativa privada no negcio da sade. At porque a sade nunca pode ser um negcio e creio que esse tipo de iniciativas no tem muito futuro. Estas questes situam-se no marco puramente estratgico-poltico, no no marco concreto da estratgia que aqui definimos e onde a prpria iniciativa privada acaba por a reconhecer e estar a utilizar as ferramentas que desenvolvemos. A questo crucial, e essa que faz a diferena, est nos modelos de financiamento de cada estratgia. At agora tem havido continuidade das polticas. Esta poltica foi iniciada no ano 2000, j estamos em 2009 e os diferentes governos que se tm sucedido so governos de continuidade. Acredito, mas nunca nada uma certeza, que a Andaluzia referncia e isto d-lhe muita fora para que este modelo seja um modelo duradouro. Sou optimista neste sentido.
PROFISSIONAIS MOTIVADOS
MCSP E os profissionais esto ganhos para o sistema? AT Quanto aos profissionais, todo o processo de acreditao tenta motiv-los. Um dos problemas que temos dentro do sistema de sade no sei se tambm no privado mas pelo menos no pblico manter de forma estvel a motivao profissional que, creio que pela prpria evoluo da nossa sociedade, cada vez mais complicada. O profissional da sade um profissional que estrutura muito a sociedade mas que tem que fazer alguns sacrifcios, e esse tipo de sacrifcios a sociedade actual no est disposta a faz-los de forma to clara como h alguns anos atrs. Com todas estas ferramentas que temos vindo a desenvolver, o que pretendemos precisamente isso: motivar e reconhecer o trabalho bem feito. A nossa experincia diz-nos que isto produz uma grande satisfao nos profissionais. Tiveste recente-
UM MODELO SUSTENTVEL
MCSP - O que pode fazer perigar esta estratgia da qualidade e o prprio programa de acreditao? Acredita que esto ganhos? AT Acredito que nunca nada est definitivamente ganho. Temos sempre que lutar, o sistema nunca est suficientemente consolidado. Neste momento h uma questo de susceptibilidade do sistema, mas j no uma questo de uma poltica em concreto, uma questo de qualquer poltica pblica. A questo at que ponto estas polticas podem ser sustentveis ou no. Bom, creio que todo o esforo que temos feito foi no sentido de manter sustentvel um sistema com estas caractersticas. Acredito ser a nica sada que tem o sistema. Num sistema bem organizado onde os custos da
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II PLANO de QUALIDADE do Sistema Pblico de Sade da Andaluzia (2005-2008)

CINCO PROCESSOS ESTRATGICOS DA QUALIDADE
PROCESSO ESTRATGICO I PROCESSO ESTRATGICO II PROCESSO ESTRATGICO III Assumir as necessidades e expectativas dos cidados; Garantir a gesto da qualidade dos servios de sade; Garantir a qualidade das polticas de sade pblicas;
PROCESSO ESTRATGICO IV Gerir o conhecimento no prprio sistema de sade; PROCESSO ESTRATGICO V Impulsionar a inovao e modernizao do sistema de sade.
Objectivos: proporcionar aos cidados a informao necessria para que estes possam tomar decises sobre a sua sade; possibilitar aos cidados obter em qualquer momento toda a informao que responda s suas necessidades e expectativas; desenvolver estratgias que garantam que a informao proporcionada pelos cidados utilizada eficazmente na planificao dos servios; desenvolver os meios de participao individual na relao do cidado com os servios; fazer com que a administrao dos servios de sade nos diferentes nveis seja um marco de participao democrtica. da excelncia; criar sistemas de apoio gesto da qualidade de todo o sistema de sade; impulsionar o desenvolvimento profissional nas organizaes de sade; avanar com o desenvolvimento de um sistema de informao nico e transparente que integre os novos desenvolvimentos das tecnologias da informao e comunicao (IT). Processo-chave II.2 - Servios que oferecem resultados de sade A continuidade assistencial deve servir de inspirao para a organizao, para a organizao do trabalho e para a formao dos profissionais. Objectivos: estender novas formas de gesto que combinem maior efectividade e eficincia com um elevado grau de autonomia e descentralizao; orientar a organizao para a obteno de resultados; incorporar a avaliao de tecnologias no processo de tomada de decises.
OBJECTIVOS DOS PROCESSOS ESTRATGICOS PROCESSO ESTRATGICO I ASSUMIR AS NECESSIDADES
E EXPECTATIVAS DOS CIDADOS
Uma atitude de proximidade, transparente e proactiva na interaco com o cidado. Um sistema sanitrio nico para um utente nico, coluna vertebral da personalizao dos cuidados. Processo-chave I.1 adaptar os servios s necessidades dos cidados Objectivos: adequar os processos administrativos ao cidado; aumentar a proactividade na continuidade e no seguimento do doente utilizando novas tecnologias; adequar os servios envolvente social dos centros e unidades de sade; redesenhar os servios e criar uma organizao funcional orientada para as necessidades do cidado; consolidar e ampliar um sistema de garantias dadas ao cidado. Processo-chave I.2 gerir as relaes com o cidado Um sistema mais participativo e bidirecional uma necessidade de cidadania e uma exigncia do prprio sistema para continuar a sua evoluo.
PROCESSO ESTRATGICO II GARANTIR A GESTO DA QUALIDADE

DOS SERVIOS DE SADE
Acreditar os servios significa dar-lhes credibilidade, gerando um clima de confiana e apreo quer por parte dos cidados quer dos profissionais. Processo-chave II.1 gerir a qualidade nos servios Objectivos: avanar para um sistema de sade mais flexvel e integrado; incorporar a estratgia de melhoria contnua atravs dos instrumentos de gesto; impulsionar o papel da acreditao como um sistema de garantias para o cidado e de procura
PROCESSO ESTRATGICO III GARANTIR A QUALIDADE DAS

DE SADE PBLICAS
POLTICAS
Uma sade pblica que incorpore perspectivas de actuao especfica, que procure a reduo de desigualdades e que garanta a participao do cidado e a intersectoralidade.
Processo-chave III 1 gerir as relaes com o cidado Objectivos: impulsionar as polticas de promoo da sade e preveno da doena dentro do processo de cuidados de sade populao; impulsionar a melhoria contnua das polticas de promoo e preveno; conseguir um maior envolvimento profissional nas actividades de promoo da sade e de preveno; fomentar hbitos de vida saudveis na populao. Processo chave III 2 - impulsionar a qualidade das polticas de vigilncia da sade Actuaes baseadas na evidncia cientfica, que utilizam as ferramentas tecnolgicas disponveis e que so avaliveis. Objectivos: desenvolver um novo sistema de vigilncia de sade que permita uma anlise integral sobre as principais determinantes e problemas de sade que afectam a populao andaluza; avaliar o impacto das aces do sistema de sade na sade das pessoas; possibilitar o desenvolvimento de um sistema de alertas de sade pblica, de qualidade, sensvel s necessidades sociais e que d uma resposta adequada, urgente e contnua; estabelecer um procedimento de actuao, com critrios de qualidade, para actuao dos servios de sade perante situaes de crise no mbito da sade pblica. Processo-chave III 3 melhorar a qualidade das polticas de proteco A incorporao da viso da qualidade na proteco da sade proporciona um enfoque mais completo relativamente a este mbito de interveno. Objectivos. realizar a avaliao de risco no mbito da sade ambiental e da segurana alimentar baseada no melhor conhecimento cientfico disponvel; garantir a qualidade das actuaes no mbito das medidas de proteco da sade nos servios de sade atravs da introduo da metodologia de gesto dos processos; desenvolver sistemas de informao no mbito da proteco da sade que permitam garantir a
qualidade das actuaes dos servios pblicos de sade; implementar procedimentos de qualidade para a comunicao de riscos no mbito da proteco da sade.
impulsionar uma mudana na cultura da organizao para criar uma referencia organizativa de organizao aprendiz.
PROCESSO ESTRATGICO IV GERIR O CONHECIMENTO NO

SISTEMA DE SADE
PROCESSO ESTRATGICO V IMPULSIONAR A INOVAO
E MODERNIZAO DO SISTEMA DE SADE
PRPRIO
A produo de informao fivel e a eficcia dos seus circuitos so essenciais para o desenvolvimento da sociedade do conhecimento. Processo-chave IV.1 garantir e impulsionar a aquisio de conhecimento no sistema sanitrio Objectivos: elaborar e pr em marcha um plano integral de formao e desenvolvimento profissional; reforar a cultura de investigao no sistema de sade; orientar a investigao no sentido da excelncia dos servios; avanar na melhoria do processo de avaliao da investigao. Processo-chave IV.2 garantir o intercmbio de conhecimento no sistema A aquisio de conhecimento individual e a disponibilidade para o colocar ao servio da organizao por parte dos profissionais so valores fundamentais. Objectivos: definir e desenvolver uma estratgia de informao e documentao cientficas para o sistema de sade; promover e difundir a todos os nveis do sistema de sade a cultura da tomada de decises baseadas num procedimento racional, sistemtico e explcito; impulsionar o desenvolvimento de comunidades de prtica entre os profissionais do sistema de sade; melhorar o nvel de conhecimento dos doentes e utilizadores sobre os servios e rede de prestao de cuidados do sistema de sade; inovar em matria de tomada de decises participadas, gerando conhecimento que facilite e o seu desenvolvimento atravs da investigao;
A inovao fruto do comportamento individual e colectivo das pessoas e no apenas das infra-estruturas instaladas. Processo-chave V.1 inovao na prtica clnica mediante o uso intensivo das tecnologias de informa e comunicao Objectivos: melhorar o contexto relacional do sistema com os seus profissionais e facilitar a sua formao e aprendizagem mediante o uso das tecnologias; impulsionar a utilizao das novas tecnologias na prtica assistencial. Processo-chave V.2 A inovao e as novas tecnologias ajudaram a construir um sistema mais equitativo e solidrio. Objectivos: melhorar a relao dos cidados com o sistema aumentando o grau de personalizao, proactividade, relao bidireccional e gesto das suas expectativas. Processo-chave V.3 Objectivos: impulsionar a inovao organizativa e tecnolgica do sistema e aumentar e diversificar o nvel de inter-relao entre o sistema de sade e a sociedade; impulsionar estratgias de posicionamento do sistema de sade no novo marco da inovao e da sociedade de informao no mbito da Unio Europeia.
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mente a oportunidade de o testemunhar na cerimnia de entrega dos distintivos de reconhecimento e de acreditao. A questo que se pe presentemente saber como manter, numa perspectiva de melhoria contnua, este modelo ascendente de busca da excelncia, porque isso que vai permitir ter sempre novos desafios para os profissionais atingirem. Estamos a trabalhar nisso e penso que ser um xito. Mas ainda cedo para dizer.
PARTILHAR CONHECIMENTOS PARA SER UMA REFERNCIA

MCSP Qualquer utilizador que entre no website da Agncia encontra uma grande quantidade de informao e documentos de acesso imediato. Isso tambm faz parte da vossa estratgia? AT Esta divulgao to aberta uma estratgia bem estabelecida. Enquanto Director-Geral da Qualidade tive grande poder de deciso sobre esta matria e empenhei-me muito nisso. A informao tinha que ser difundida sem nenhum obstculo, tinha de ser totalmente aberta. Antes de mais, porque isso que nos d a garantia de autoria e de reconhecimento, alm de que temos condicionamentos histricos. A Andaluzia sempre foi considerada como uma das comunidades autnomas menos desenvolvida em termos econmicos, tecnolgicos, de capacidade de inovao, etc. No entanto, desde h algum tempo a Andaluzia passou a ser uma referncia na rea da sade a partir do desenvolvimento deste modelo de qualidade. Atravs de um modelo que praticamente 100% pblico podem obter-se resultados muito bons. Decidimos que tudo isto que temos desenvolvido, e que um trabalho muito grande, iramos p-lo disposio de toda a gente. Foi isso que nos
permitiu ser referncia e ser credveis. Porque a credibilidade no s o que est escrito, mas tambm o que os nossos profissionais vo dizendo por a, quando vo a congressos, a reunies entre organizaes de profissionais, etc. Penso que isto nos d muita credibilidade e o ser credvel um dos valores fundamentais que seguimos. A Agncia da Qualidade na Sade da Andaluzia (ACSA), pelo menos aqui na Andaluzia, reconhecida pela sua credibilidade. Temos estado muito atentos e temos sido muito cuidadosos com os procedimentos, com tudo o que diz respeito ao processo de acreditao e com o trato. A forma como se move o avaliador da Agncia no a forma clssica de um avaliador de outros modelos. Ele no ajuda, avalia. srio, mas tem um comportamento muito amvel e estabelece uma relao de grande confiana com os centros. Eu penso que esta uma caracterstica para dar credibilidade Agncia.
RECONHECIMENTO EXTERNO E EXCELNCIA
Temos que ser o reflexo do que aconselhamos, por isso temos a obrigao de comear com os objectivos de melhoria contnua que exigimos aos centros que acreditamos
MCSP Sei que obtiveram recentemente a acreditao pela ENAC e que querem obter um reconhecimento externo segundo o modelo de excelncia da EFQM. Pode falar-nos disso? AT Do ponto de vista interno da Agncia, temos que ser o reflexo do que aconselhamos, por isso temos a obrigao de comear com os objectivos de melhoria contnua que exigimos aos centros que acreditamos. Temos de o exigir a ns prprios e a um nvel ainda
superior. Para isso inicimos quatro movimentos: um, que para ns era importante, foi fazer com que a Agncia de Qualidade fosse reconhecida pela entidade nacional de acreditao, a ENAC, como entidade de certificao. um primeiro reconhecimento, pois significa que nos reconhecem a capacidade de certificar, de acreditar. Foi uma questo de carcter apenas formal. Os nossos procedimentos estavam muito bem organizados e por isso foi um processo relativamente fcil. Depois h mais dois elementos que me parecem muito importantes, que j no so de carcter formal. Um deles vai ter uma influncia interna significativa. Trata-se do modelo EFQM. Para mim a EFQM no um modelo de acreditao, mas sim um modelo de excelncia empresarial. Ns, como empresa, como organizao que procuramos a excelncia, entendemos que o modelo de qualidade europeu da EFQM o que melhor pode levar a uma transformao interna profunda de todos os processos e da prpria percepo que as pessoas da Agncia possam ter da sua organizao. J inicimos esse movimento de acreditao ou, melhor dito, reconhecimento externo pela EFQM. Encaramo-lo com tranquilidade, mas tem implicado um grande esforo: estamos a definir um plano estratgico, a clarificar a nossa misso, a reanalisar todos os processos e a rever todos os nossos procedimentos. Definimos modelos de desenvolvimento profissional a mdio e longo prazo e estamos a introduzir esses elementos de desenvolvimento pessoal e profissional na prpria Agncia, os quais anteriormente no estavam contemplados. A deciso de trabalhar para obter o reconhecimento segundo o modelo da EFQM pode ter pou-
cas consequncias para fora, mas creio que, para o amadurecimento interno da Agncia enquanto organizao, vai ter uma maior repercusso que qualquer outra coisa. Creio que o modelo da EFQM d muita fora e vitalidade a uma organizao. O terceiro movimento e projecto consiste em obter o reconhecimento (acreditao) da ISQUA. Esta j mais dirigida para aquilo que a qualidade na sade e permite-nos, a sim, situarmo-nos como uma referncia internacional. Passo a passo, vamos progredindo, com uma estratgia de busca da excelncia e de reconhecimento e isso permite-nos dar o quarto passo em frente que inicimos convosco, isto : estabelecer alianas. Estas alianas so de dois tipos: alianas que nos levem a expandir o nosso modelo, pois acreditamos que um bom modelo, e alianas que criem um intercmbio com outros modelos e nos permitam aprender com os demais. Estamos por exemplo prximo de assinar um acordo com o Canad, onde vamos acreditar um centro com um modelo deles e eles vo acreditar um centro com o nosso modelo. Estamos tambm a estabelecer parcerias com uma outra comunidade autnoma, Arago. A vo utilizar o nosso modelo de acreditao profissional. So alianas que nos permitem estar no mundo, trocar experincias, ser reconhecidos, disseminar a nossa estratgia da qualidade. E isso aproxima-nos do modelo de excelncia que queremos.
ASPECTOS CRTICOS PARA PORTUGAL

MCSP Tendo observado todo o caminho que temos pela frente, quais lhe parecem ser os pontos crticos no s para Portugal, mas para qualquer organizao que inicie este processo? AT Vou-lhe responder a essa questo com toda a sinceridade. A vossa iniciativa parece-nos muito interessante, mas penso que essencial manter um sentido da realidade. No fcil pr em marcha um modelo como este noutro pas, noutra cultura. Digo-vos sinceramente que vai ser mais complicado do que aquilo que inicialmente possa parecer. Considero que muito importante ter uma estratgia. Creio que o comeo no foi mau. O coordenador da MCSP, Lus Pisco, teve uma boa viso: comear a acreditar as novas unidades de gesto clnica (USF), que so inovadoras nos cuidados de sade primrios, com este modelo que tambm inovador. Em Portugal, vai-se dar credibilidade ao modelo atravs dessa acreditao. Creio que a estratgia concertada com a Direco-Geral da Sade de comear por a
Como organizao que procuramos a excelncia, entendemos que o modelo de qualidade europeu da EFQM o que melhor pode levar a uma transformao interna profunda de todos os processos e da prpria percepo que as pessoas possam ter da sua organizao
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E depois preciso formar uma equipa forte. Isso parece-me muito importante. Sinceramente, quando fui a Lisboa, vi gente forte, gente capaz para introduzir no modelo. Tm de ter pessoas fortes do ponto de vista tcnico, para que possam formar uma equipa slida como acreditadores e para poderem desenvolver tudo isto. Depois disto, no sei bem. A longo prazo a independncia parece-me importante, mas cada um tem o seu contexto. A ideia inicial do IQS parecia-me uma ideia estupenda, mas foi-se abaixo. A envolvente poltica condiciona sempre.
boa. Quanto introduo em cuidados hospitalares, penso que a ter de se ir de forma mais prudente, comeando por uma ou duas unidades. Depois necessrio formar equipas, pr o modelo em movimento, ganhar experincia com ele. Estou certo de que no momento de o aplicar sero necessrios muitos ajustes, ainda que no essencial o modelo se mantenha igual. A sua aplicao suficientemente parametrizvel para que tal seja possvel. necessrio pacincia e, desde logo, vontade poltica. H que dar-lhe espao. Para comear vai haver quatro unidades acreditadas. preciso que se seja muito claro: O que tm a ganhar com isso estas unidades? Este processo contribuir certamente para lhes dar ideias mais claras sobre a sua prtica profissional. Mas depois h que ver o que se vai fazer com isso. Que reconhecimento, que repercusses de carcter retributivo ou outro? Estes so os elementos que alimentam a estratgia e que me parecem importantes. Portanto, necessrio ter pacincia.
A COERNCIA DO MODELO A ADOPTAR

MCSP Na Andaluzia no tinham outros modelos implementados quando iniciaram este? Porque o fizeram? AT Sim, havia aqui por exemplo um hospital que estava acreditado pela Joint Commission International. No vejo isso como um problema. O modelo da JCI muito bom, mas no serve como sistema. Para um hospital que se queira destacar, que queira experimentar ter outro tipo de referncia, funciona bem. Mas para a rede de hospitais de um pas impossvel, terrvel, no faz sentido. Como referi, ns estudmos aprofundadamente todos os modelos. H que ver para que se fazem as coisas. O que se pretende atingir. Isto tem um custo e as decises tm de ser bem fundamentadas. O nosso modelo custa 100 milhes de euros por ano ao sistema. Porque se aposta nele? Porque entendemos que com esse dinheiro, que discutvel se pouco ou no, modificmos uma enorme quantidade de hbitos e a cultura dentro da organizao, partindo duma base profissional. E isso conduz a maior eficincia, melhores atitudes, melhor ambiente de trabalho. Isso impossvel de obter com o modelo da EFQM, com a Joint Commission ou com as ISO. Muito bem: um hospital est acreditado, certificado. E depois? Coloca-se uma placa, toda a gente fica contente. Mas no tem nenhuma ligao s polticas que queremos desenvolver. destas polticas que partimos. So essas polticas que queremos ver implementadas. O nosso modelo est totalmente ligado s estratgias da qualidade do sistema. Por isso o investimento justifica-se!
O coordenador da MCSP teve uma boa viso: comear a acreditar as novas unidades de gesto clnica (USF), que so inovadoras nos cuidados de sade primrios, com este modelo que tambm inovador
Estratgia Nacional para a QUALIDADE NA SADE
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ara garantir os direitos dos cidados na sua relao com o sistema de sade, o Ministrio da Sade tem como uma das suas misses potenciar a qualidade da prestao de cuidados de sade. Nesse sentido, o Plano Nacional de Sade, definido para o perodo 2004-2010, aponta como orientao estratgica a melhoria da qualidade organizacional dos servios de sade.
Na identificao da actual situao face qualidade em sade, o Plano Nacional de Sade releva como factores principais: Uma escassa cultura da qualidade; Um dfice organizacional dos servios de sade; A falta de indicadores de desempenho e de apoio deciso; O insuficiente apoio estruturado s reas de diagnstico e deciso estratgica. De forma a planear e programar a poltica nacional para a qualidade do
sistema de sade foi criado o Departamento da Qualidade na Sade em 16 de Fevereiro de 2009 (Portaria n. 155/2009, de 10 de Fevereiro), integrado na Direco-Geral da Sade (DGS), e depois aprovado pela Ministra da Sade atravs do Despacho n. 13793/2009 publicado em DR n 114 de 16 de Junho. Sucedendo ao Instituto da Qualidade em Sade e Agncia da Qualidade na Sade, cabe ao Departamento da Qualidade na Sade o papel de coordenador da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, apoiado pelo Conselho para a Qualidade na Sade, rgo consultivo igualmente criado por aquele Despacho.
tuies prestadoras de cuidados ser voluntria. Este programa dever basear-se num modelo de acreditao sustentvel e adaptvel s caractersticas do sistema de sade portugus, tendo por objectivo garantir a qualidade das instituies e consolidar a cultura da qualidade integral. Fica a cargo da DGS promover as formas de reconhecimento pblico da qualidade e das melhorias alcanadas pelas unidades prestadoras de cuidados de sade voluntariamente acreditadas. A Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, a implementar num prazo de cinco anos e a consolidar em igual prazo de cinco anos, definida num contexto em que a cobertura territorial e a universalidade da prestao de cuidados de sade esto consolidadas, permitindo que os desafios da qualidade e da segurana surjam agora como uma das principais prioridades do sistema de sade portugus. Alm do mais, vive-se um novo paradigma de relao entre duas pessoas autnomas e livres: o profissional de sade e o utente.
Aprovada a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade

Um segundo Despacho da Ministra da Sade (DR n 120, de 24 de Junho), o Despacho n. 14223/2009, aprova a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e incumbe o Departamento da Qualidade na Sade de criar um programa nacional de acreditao em sade, em relao ao qual a adeso das insti-
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A evoluo recente da prtica clnica em Portugal, influenciada pelo modelo anglo-saxnico, conduziu radicao do conceito de autonomia do utente face ao poder do profissional de sade. Assim sendo, o utente tem o direito reconhecido de: Participar nas decises que lhe dizem respeito; Ser informado sobre os riscos e benefcios potenciais de cada procedimento; Aceitar ou recusar esses riscos e benefcios depois de convenientemente informado. A OMS aconselha que cada pas possua uma estratgia nacional para a qualidade e segurana em sade, que essa estratgia tenha em ateno a necessidade de tomada de medidas sustentveis a longo prazo e que seja implementada, de forma sistemtica, de acordo com as realidades regionais e locais. Os cdigos deontolgicos defendem a qualidade dos cuidados prestados e impem aos profissionais de sade uma permanente actualizao da cultura cientfica e da preparao tcnica, com vista a prestarem os melhores cuidados de sade ao seu alcance. Os cuidados de sade so hoje prestados num contexto diversificado de interesses em conflito, perante uma mudana tecnolgica permanente e sob um escrutnio pblico sem precedentes. O nvel de exigncia dos utentes cada vez maior, assim como a sua expectativa face a bons resultados teraputicos. O trabalho do Departamento da Qualidade na Sade reveste-se assim da maior importncia para a evoluo da qualidade neste sector.
DEPARTAMENTO DA QUALIDADE NA SADE

DIRECTOR Jos Alexandre Diniz MISSO Promover e disseminar, nas instituies prestadoras de cuidados de sade, uma cultura de melhoria contnua da qualidade. PRIORIDADES ESTRATGICAS Qualidade clnica e organizacional; Informao transparente ao cidado; Segurana do doente; Qualificao e acreditao nacional de unidades de sade; Gesto integrada da doena e inovao; Gesto da mobilidade internacional de doentes; Avaliao e orientao das reclamaes e sugestes dos utilizadores do SNS. DESTINATRIOS O cidado como utilizador e proprietrio dos servios que integram o sistema de sade; O profissional de sade como responsvel por um trabalho com capacidade tcnica, seguro e qualificado. VALORES Responsabilidade Confidencialidade Transparncia PRINCPIOS Orientao para o cidado Objectividade Compromisso Inovao Evidncia cientfica Melhoria contnua Qualidade Procura da Excelncia ACES IMEDIATAS Divulgar normas de orientao clnica e organizacional; Implementar um sistema de indicadores nacionais da qualidade clnica e organizacional; Criar um sistema nacional de notificao de incidentes e de eventos adversos, no punitivo mas educativo; Promover a segurana do doente atravs de normas de procedimento que evitem os erros clnico, cirrgico e medicamentoso; Criar um sistema de monitorizao das infeces associadas aos cuidados de sade; Criar um Programa Nacional de Acreditao em Sade; Conceber e acompanhar modelos experimentais de gesto integrada de doenas; Estabelecer critrios para a criao de centros de referncia e de elevada diferenciao; Identificar e avaliar projectos de inovao em sade; Gerir os fluxos da mobilidade internacional de doentes; Criar ponto focal de informao transparente ao cidado sobre a qualidade em sade; Monitorizar o grau de satisfao dos doentes e dos profissionais de sade; Avaliar qualitativamente as reclamaes dos utilizadores do SNS.
FRUM NACIONAL
Implementao dos ACES

DECORREU NO DIA 29 DE ABRIL LTIMO, NO EUROPARQUE, EM ST. MARIA DA FEIRA, O FRUM NACIONAL SOBRE A IMPLEMENTAO DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SADE (ACES). PERANTE UMA PLATEIA NUMEROSA A MINISTRA DA SADE, ANA JORGE, FEZ O DISCURSO DE ABERTURA, DESTACANDO NA ALTURA A IMPORTNCIA E MAIS-VALIAS SUBJACENTES REESTRUTURAO DO MODELO DE GESTO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS (CSP), QUER PARA OS UTENTES QUER PARA OS PROFISSIONAIS EM TERMOS DOS SEUS NVEIS DE SATISFAO E ENVOLVIMENTO. A INTERVENO SEGUINTE COUBE A VTOR NEVES, DIRECTOR EXECUTIVO DA EUROPACOLON ASSOCIAO DE LUTA CONTRA O CANCRO DO INTESTINO. REPRESENTANDO OS UTENTES, VTOR NEVES DEMONSTROU A IMPORTNCIA DA PARTICIPAO ESCLARECIDA DO CIDADO, QUER NA GESTO DA SUA DOENA QUER NO ESTABELECIMENTO DAS GRANDES PRIORIDADES E OPES PARA OS DIFERENTES PROGRAMAS DE SADE. AT HORA DE ALMOO DECORREU AINDA A SESSO PLENRIA DEDICADA A NOVAS PROFISSES: VALORIZAR COMPETNCIAS E TRABALHAR EM CONJUNTO, EM QUE PROFISSIONAIS DE VRIAS REAS COM UMA INTERVENO MAIS RECENTE NA ORGANIZAO DA PRESTAO DE CUIDADOS DE SADE DERAM A CONHECER A SUA PERSPECTIVA.
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REPORTAGEM DE GRAZIELA AFONSO
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urante a tarde, quatro salas foram ocupadas com quatro grandes temas, reunindo oradores e plateias interessadas em discutir sobre Autonomia de gesto, Interface com a comunidade, Interface com os hospitais e Governao clnica. Antes do encerramento do frum, houve lugar a uma longa interveno do Secretrio de Estado da Sade, Manuel Pizarro.
Este responsvel governamental pelos Cuidados de Sade Primrios reforou as palavras anteriormente proferidas pela Ministra da Sade, considerando que a reforma dos CSP se trata da interveno mais importante e profunda do Governo na rea da sade, pelo vasto conjunto de medidas tomadas, nomeadamente a criao das Unidades de Sade Familiares (USF) e a consequente implementao dos ACES. Sobre as 165 USF existentes at aquele momento, Manuel Pizarro relevou alguns aspectos que facilitaram a sua criao e implementao como, por exemplo, a mobilidade assumida pelos profissionais, a realizao de um conjunto de obras de melhoramento das infra-estruturas dos CSP e a instalao de equipamentos e sistemas de informao. Em termos do novo modelo de gesto inerente s USF, fez questo de frisar vrios aspectos, nomeadamente: o rompimento com a tradio da Administrao Pblica,
abandonando-se a forte cadeia hierrquica existente em favor de uma realidade de autonomia e de contratualizao; a introduo dos modelos de remunerao associados ao desempenho; a formao dos recursos humanos especificamente para os cuidados de sade primrios, bem como o surgimento de iniciativas na rea da investigao clnica nos CSP. Quanto ao futuro, preconizou a instalao efectiva dos ACES, para a qual contribuir o contnuo desenvolvimento e instalao de novas Unidades de Sade Familiar. A sesso de encerramento foi presidida pelo Secretrio de Estado Adjunto e da Sade. Na ocasio, Francisco Ramos reiterou a especial importncia da reforma dos cuidados de sade primrios no contexto do Sistema Nacional de Sade (SNS), sobretudo a lgica de proximidade s populaes que foi implementada e dinamizada. Salvaguardou que a reforma se encontra ainda a meio caminho e que o seu desenvolvimento futuro depender no s da vontade poltica, mas tambm da capacidade de liderana e tcnica dos profissionais. As suas ltimas palavras foram de apreo pelo trabalho que tem sido desenvolvido pela Misso para os Cuidados de Sade Primrios, na pessoa do seu director, Lus Pisco, que considerou uma pea fundamental para o sucesso da reforma em curso.
PROMOVER A SADE E PREVENIR A DOENA
Uma razo de ser para as equipas multidisciplinares
pesar de encaradas como um objectivo de qualquer profissional de sade e como um direito de todo o cidado, a promoo da sade e a preveno da doena constituem um dos principais fundamentos do trabalho em equipa, que, se procura dinamizar e fortalecer com a criao dos ACES. Esta vontade foi por vrias vezes referida, defendida e exemplificada nas palavras das cinco intervenientes da sesso plenria dedicada a Novas profisses: valorizar competncias e trabalhar em conjunto. A Psicologia, a Fisioterapia, o Servio Social, a Higiene Oral e as Cincias da Nutrio foram as cinco novas profisses referidas, assim como a sua importncia em que faam parte das equipas cada vez mais abrangentes e multidisciplinares dos ACES. O que de novo este trabalho em equipa trouxe e pode incrementar, quais as principais alteraes que esto a influenciar o modo de funcionamento dos profissionais e da prestao dos cuidados aos utentes, que tipo de facilidades e dificuldades cada um destes profissionais encara e procura superar, bem como que resultados j foram obtidos ou sero expectveis foram algumas das questes a que procuraram responder as cinco oradoras ao longo do debate moderado pela jornalista Marina Caldas.
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Psicologia
ANA RIBEIRO CS MACEDO DE CAVALEIROS ACES NORDESTE
autonomia, participao activa e envolvimento dos utentes; empowerment dos indivduos e famlias; mudana comportamental (estilos de vida saudveis); promoo da auto-ajuda, aceitao da doena, adeso teraputica, entre outros. Ao nvel das equipas de trabalho a actuao do psiclogo tem-se revestido de grande importncia, pois no s permite uma nova compreenso das problemticas, como tambm uma forma de actuao mais integrada e eficaz. Estas equipas so vrias, dinamizando e colocando em prtica diversos programas de sade: Programa de Sade Escolar, preveno e tratamento do Tabagismo e Alcoolismo, ncleos de apoio e preveno na Violncia Domstica, Caminhar para o Equilbrio (no mbito da promoo de competncias no doente diabtico), entre outros. O trabalho nestas equipas tem sempre como base a integrao dos vrios saberes, das vrias especialidades que as compem; um trabalho planeado, discutido e levado a cabo pela equipa. No se actua de forma isolada: a compreenso das problemticas e dos indivduos feita de forma integrada e holstica, baseada em intervenes que vo desde as mais individuais at s intervenes familiares e de rede. importante salientar o trabalho desenvolvido dentro da prpria instituio, incrementando competncias e saberes junto dos profissionais mdicos, enfermeiros e administrativos sobre vrias problemticas, das quais se destacam alguns exemplos: abordagem motivacional para as dependncias; avaliao familiar a ser efectuada pela equipa enfermeiro/mdico de famlia; competncias de atendimento; qualidade de vida no trabalho; burnout dos profissionais, etc. No que respeita a dificuldades sentidas, a principal passa pela escassez de tempo para responder a todas as exigncias solicitadas pelos servios, profissionais e equipas, bem como a escassez de servios de sade mental na comunidade circundante. Como forma de superao tem-se procurado criar parcerias com os recursos da comunidade a rede social existente de
Existem caminhos que, enquanto no forem percorridos, no poderemos falar da sua importncia. Conceber a Psicologia nos cuidados de sade primrios (CSP) integr-la no sentido de melhor efectuar a misso a que estes se propem: prevenir a doena e promover a sade. No podemos esquecer que os clnicos gerais que prestam cuidados a indivduos e famlias, de forma personalizada e com carcter de continuidade e globalidade, esto numa posio privilegiada para intervir precocemente na promoo de factores protectores e na preveno de perturbaes. Falar do impacte da Psicologia nos CSP , acima de tudo, saber fazer contas. A cooperao entre mdicos de famlia, assistentes sociais, escolas, professores e educadores, entre outros, e psiclogos permite que as intervenes deixem de ser pontuais e meramente remediativas, apostando no empowerment dos indivduos. Desta forma o trabalho desenvolvido assenta, sobretudo, na aquisio de estratgias para lidar com dificuldades, pois s desta forma que se pode prevenir as recadas. Reduzem-se assim os pedidos de consultas mdicas para perturbaes do foro somtico/mental (libertando os mdicos para consultar outros utentes sem doenas do foro psicolgico), obtm-se a adequao das teraputicas farmacolgicas, entre outros. O objectivo criar uma Psicologia de ligao: cuidados s pessoas e no as pessoas aos cuidados. O trabalho da Psicologia reparte-se em duas reas fundamentais: a consulta psicolgica e as equipas de trabalho. Ao nvel da consulta importa salientar duas vertentes da mesma: a consulta de Psicologia Clnica, onde sobretudo se trabalham as problemticas do foro da sade mental, e a consulta de Psicologia da Sade. Nesta ltima, o trabalho desenvolvido passa pela promoo da
modo a que estes permitam que a articulao seja mais clere e mais eficaz, possibilitando uma rpida triagem e encaminhamento dos casos. j visvel o impacto do trabalho desenvolvido pela Psicologia, quer pela adeso da comunidade aos projectos desenvolvidos quer pelas solicitaes deste servio. Numa fase inicial os psiclogos pertenciam apenas equipa de Sade Escolar, sendo gradualmente inseridos nas restantes equipas. A solicitao de formao interna por parte dos profissionais no mbito de problemticas de sade mental traduz tambm a importncia que este servio assume.
relacionados com a funcionalidade e com a qualidade de vida e sobre quem tem conhecimentos para melhorar estas situaes. A integrao de novos profissionais, embora benfica, exige trabalho de equipa da parte dos profissionais de sade, que at hoje, na sua maioria, trabalhavam isolados nas suas carreiras e nos seus gabinetes. Estas novas necessidades exigem uma mudana de atitude e comportamentos, favorecendo a partilha de conhecimento, admitindo que todas as reas da sade se tocam num ponto comum o utente e que este ltimo faz parte desta mesma equipa. Em Portugal, a medicina e os profissionais de sade, na sua maioria, ainda tm uma actuao muito paternalista relativamente ao utente, onde o mdico detm o poder de decidir sobre o plano teraputico em vez de o propor junto do utente. Trazendo isto para o universo dos CSP e a chegada de novos profissionais a este nvel, fcil perceber que para alguns profissionais esta integrao pode ser vista como uma perda de poder e no como uma mais-valia para o utente, dificultando a integrao dos novos profissionais e o trabalho em equipa. Seria utpico pensar-se que no incio todas as equipas ao nvel nacional funcionariam a 100% e se registariam resultados imediatos a partir do momento em que se instituiu a nova poltica dos ACES e se integraram novas profisses no Sistema Nacional de Sade (SNS). No entanto, esta uma questo que preocupa tanto profissionais como populao, cujos resultados sero observveis a partir do momento em que as equipas ao nvel nacional se tornem eficazes e eficientes no terreno. Para que isto acontea necessrio e urgente que os novos elementos que agora integram a equipa, tal como os restantes, registem e avaliem com periodicidade a sua actuao de forma a objectivar os resultados e a torn-los mensurveis. Trabalhar em equipa d trabalho, mas altamente gratificante e producente, pois traduz-se numa maior eficcia e eficincia dos cuidados de sade prestados e no aumento da satisfao, quer dos profissionais de sade quer dos utentes.
Fisioterapia
AILEDA MORAIS CS ALCOUTIM ACES DO SOTAVENTO
A Fisioterapia uma das novas profisses que veio integrar os cuidados de sade primrios conferindo equipa multidisciplinar inicial novas competncias e novos conhecimentos. A carreira de fisioterapeuta est legislada segundo o DL n. 564/99, de 21 de Dezembro, que profere a sua importncia no sector da sade como sendo a promoo desta e a preveno da doena, da deficincia, da incapacidade e da inadaptao, de forma a tratar, habilitar ou reabilitar indivduos com disfunes de diferentes naturezas, possibilitando a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida. Com base neste diploma facilmente se extrapula o que de novo e necessrio este profissional traz equipa multidisciplinar, que deve ter uma interaco interdisciplinar onde os diferentes conhecimentos se coadunem de forma a traar um plano de tratamento personalizado para cada utente. O fisioterapeuta nos CSP veio possibilitar ao utente uma maior proximidade e acessibilidade a este tipo de servios, uma vez que actua no domiclio e em ambulatrio. Tendo em conta a pirmide etria que caracteriza a populao portuguesa e a esperana mdia de vida da mesma, importante e necessrio pensar nos problemas
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Servio Social
JOSEFINA PORTO CS QUINTA DA LOMBA ACES DA PENNSULA DE SETBAL III ARCO RIBEIRINHO
Em 1998 a OMS publicou o estudo Social Determinants of Health: The solid facts, resultado do trabalho de vrios investigadores, entre os quais se destacavam Michael Marmot e Richard G. Wilkinson, que demonstrava, atravs de dados cientificamente comprovados, a importncia que os factores sociais tm na sade das pessoas. Em Portugal, o Plano Nacional de Sade para 2004-2010 definiu como estratgia prioritria a interveno junto dos mais pobres, centrada na famlia e no ciclo de vida, com uma abordagem territorial que promova a articulao das vrias instituies e polticas que intervm nos factores determinantes da sade e da doena dos cidados. As dimenses psicossociais, envolvidas na situao de sade ou de doena dos cidados, condicionam a eficcia dos cuidados prestados pelas instituies, podendo traduzir-se em ganhos de eficincia para ambos, nomeadamente atravs da melhoria dos nveis de satisfao dos doentes, dos cuidadores, das famlias e dos cidados, bem como da reduo da procura dos servios de sade. Nos cuidados de sade primrios compete aos assistentes sociais enfatizar a centralidade dos factores psicossociais como determinantes na sade e na doena dos indivduos e das populaes. Entende-se por factores psicossociais questes de ordem psicolgica, social, econmica e cultural. A interveno do Servio Social no mbito dos ACES passa assim pelo desenvolvimento das seguintes actividades:
Elaborao do diagnstico dos factores psicossociais interferentes na sade/doena dos indivduos, grupos e comunidades, bem como no tratamento e reabilitao; Acompanhamento e apoio psicossocial dos utentes, famlias e cuidadores, quer na vertente de prestao de informao, orientao e encaminhamento, quer na dimenso de suporte emocional s dimenses subjectivas envolvidas na doena e s suas repercusses sociais; Propor a implementao de medidas de qualidade, humanizao e eficincia dos servios, nomeadamente atravs do trabalho realizado no Gabinete do Cidado; Articulao com outros profissionais da instituio e/ou do SNS e da comunidade atravs do estabelecimento de parcerias com as redes formais e informais existentes, de forma a assegurar a continuidade dos cuidados a prestar; Proceder investigao, estudo e concepo de processos, mtodos e tcnicas de interveno social. Nas equipas multidisciplinares a interveno dos profissionais de Servio Social imprime uma viso holstica sobre as questes da sade e da doena, o que permite o alargamento do quadro de anlise e de interveno, bem como uma interveno compensatria da fragmentao das diferentes abordagens. Ajudamos a atenuar o impacte que as questes sociais tm na sade dos cidados. Temos uma misso de assistncia, mas tambm e essa deve ser a grande aposta de desenvolvimento e promoo da sade e de preveno da doena, nomeadamente atravs do desenvolvimento de trabalho na comunidade numa perspectiva de futuro, que promova a implementao e a adopo de estilos de vida saudveis. Para a concretizao destes objectivos, que so tambm os objectivos dos ACES, fundamental aumentar o nmero de profissionais. A OMS para a rea dos cuidados de sade primrios defende a existncia de um assistente social para cada 20 mil habitantes. Em Portugal, em 1983, o Regulamento dos Centros de Sade Artigo 70 do Despacho Normativo n. 97, de 22 de Abril, j previa o rcio de um assistente social para cada 30 mil habitantes.
Higiene Oral
ANA RAQUEL STOLTENBORG ACES OESTE SUL
prtica traduz-se por educar para a sade (temticas da alimentao e higiene oral), por promover a escovagem de dentes e a administrao/indicao de fluoretos, pela realizao de rastreios dentrios e de tratamentos preventivos, nomeadamente a aplicao de selantes de fissura e, ainda, pelo encaminhamento para tratamentos mdico-dentrios. A gesto do PNPSO localmente em curso cabe ao higienista oral, que conta com a preciosa colaborao da restante equipa de Sade Escolar na sua implementao. O trabalho em equipa uma mais-valia para o sucesso do mesmo, principalmente em reas geogrficas extensas e de grande densidade populacional. Nas profisses mais especficas h por vezes a tendncia para o isolamento, que pode levar a uma monotonia de estratgias e a falta de inovao. O trabalho em conjunto vem satisfazer essas e outras necessidades, tornando-se assim mais fcil e gratificante. As equipas que se tendem a alargar e diversificar esto, pois, no caminho certo para atingir o sucesso. O higienista oral, como promotor e educador de sade, est a mudar mentalidades na valorizao da sade oral, tornando possvel e acessvel a manuteno de uma boca saudvel toda a vida e mostrando que a perda de dentes no uma inevitabilidade, bastando para isso a alterao de alguns hbitos pessoais. um profissional que potencia a obteno de significativos ganhos em sade com custos econmicos reduzidos.
O higienista oral um tcnico de diagnstico e teraputica, reconhecido pelo Ministrio da Sade como um profissional apto realizao de actividades de promoo da sade oral dos indivduos e das comunidades e prestao de cuidados individuais que visem prevenir e tratar as doenas orais. Actualmente inserido nos Centros de Sade nas Equipas de Sade Escolar (Sade Pblica), em articulao com os restantes profissionais de sade, profissionais de educao, autarquias, entidades e associaes sociais e comunitrias, entre outros, o higienista oral desenvolve actividades de promoo da sade e preveno das doenas orais. A sua interveno normalizada pelo Programa Nacional de Promoo da Sade Oral (PNPSO) includo no Plano Nacional de Sade 2004-2010. A integrao da Higiene Oral nas Unidades Funcionais dos ACES nos cuidados de sade primrios permite o acesso generalizado dos cidados a cuidados de sade oral, possibilita rentabilizar os recursos existentes, assim como prevenir e tratar precocemente as doenas orais e assegurar a vigilncia e a prestao de cuidados de sade oral de qualidade. A estratgia global de interveno do higienista oral assenta na promoo da sade e na preveno e tratamento das doenas orais, que se desenvolvem ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde as crianas e jovens vivem e estudam. O Programa Nacional de Promoo da Sade Oral tem como objectivos reduzir a incidncia e a prevalncia das doenas orais nas crianas e adolescentes, melhorar conhecimentos e comportamentos sobre sade oral, bem como promover a equidade na prestao de cuidados de sade oral s crianas e jovens com necessidades de sade especiais. A interveno de promoo da sade oral inicia-se durante a gravidez e desenvolve-se ao longo da infncia, em Sade Infantil e Juvenil, consolidando-se no jardim-de-infncia e na escola atravs da Sade Escolar. Na
Cincias da Nutrio
ISABEL PINTO ULS DE MATOSINHOS
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Na sua interveno, Isabel Pinto salientou que os nutricionistas h muito fazem parte do grupo de profissionais da ULS de Matosinhos, pelo que a sua integrao nesta nova filosofia de trabalho em conjunto j est consolidada. Para a integrao inicial destes novos profissionais, recordou que foi importante perceber qual o papel dos profissionais existentes, as suas competncias e aquilo em que precisariam de ser apoiados, bem como o que os nutricionistas poderiam oferecer em concreto. Isto porque quando um novo profissional
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integra uma equipa h que saber qual o seu tipo de contributo e complemento daqueles que j l esto, numa troca contnua de saberes e competncias. Tambm a introduo de indicadores que permitam a avaliao do trabalho realizado no uma novidade ou dificuldade para estes profissionais. Em cada projecto lanado, por exemplo em termos da educao alimentar nas escolas ou da introduo da consulta de obesidade, a avaliao permite conhecer os ganhos respectivos, como sejam ganhos na reduo de peso, na diminuio de doenas associadas, na qualidade de vida e na situao de conforto dos utentes. Por fim, Isabel Pinto defendeu que as novas profisses e os novos profissionais no devem conduzir perda do elo existente entre o utente e o seu centro de sade. O utente, habituado a aconselhar-se como o seu mdico de famlia, deve continuar a manter tal ligao e saber que passou a contar com uma assistncia alargada, garantida agora por um grupo interdisciplinar. A encerrar esta sesso plenria, aps vrias questes colocadas pela plateia e algumas intervenes de alguns responsveis dos CSP ali presentes, coube a Vtor Ramos tecer os comentrios finais: O paradigma da reorganizao dos CSP o trabalho em equipa e o seu pressuposto fundamental sabermos comunicar. Ou seja, pr em comum saber comunicar.
O desafio de trabalhar em grupo e em equipa implica, para alm das capacidades de comunicao, ter igualmente capacidades relacionais, no s com os utentes mas tambm entre os profissionais. Reconhecer e respeitar as competncias dos outros ser capaz de responder s necessidades dos cidados. A possibilidade de abrir a perspectiva para vrias competncias, em vez de cada um querer saber de tudo um pouco, permite valorizar e desenvolver as competncias individuais, bem como ser capaz de partilhar com os outros. De modo a no se ficar restringido s equipas, preciso dentro das unidades saber trabalhar em rede, que permita depois trabalhar tambm em rede com a comunidade, com os hospitais e outros sectores. A contratualizao, avaliao, existncia de indicadores e obteno de resultados outro desafio que permitir criar equipas com autonomia e responsabilidade, libertar talentos e obter entusiasmo e empenho dos profissionais. Os indicadores e os resultados podem ser de vrios tipos e obtidos com maior ou menor regularidade e celeridade, abrindo caminho para a governao clnica e de sade. O novo modelo uma grande responsabilidade para a gesto, para os directores, para as ARS Estamos perante uma msica completamente diferente no seio da prpria Administrao Pblica.
GESTO, GOVERNAO E RELAO COM OS HOSPITAIS E A COMUNIDADE
dominam sesses paralelas
Frum prosseguiu durante a tarde com a realizao de quatro sesses paralelas, todas elas com um nmero de participantes significativo e uma grande troca de ideias com os oradores. Quatro temas estiveram em foco, cada um deles em cada uma destas sesses, designadamente: Autonomia de gesto; Interface com a comunidade; Interface com os hospitais; Governao clnica. Aps duas horas de debate e discusso, as concluses foram apresentadas pelos respectivos relatores, das quais damos conta.
diferentes das Sub-regies de Sade; Os ACES devem, de acordo com a sua misso, objectivos e estratgia, elaborar um plano devidamente alinhado e objecto de contratualizao (contrato programa), sendo necessrio sistemas de informao adequados para garantir a respectiva monitorizao; Autonomia necessria e suficiente para realizar a contratualizao interna com as Unidades Funcionais, o controlo integrado da execuo do pro-
Autonomia de gesto
Moderador: Rui Monteiro; interveno inicial: Paulo Gomes; convidados: Rosa Matos, DE ACES; relator: Rui Medon A autonomia gestionria e/ou administrativa, observada no DL n. 28/2008, de 22 de Fevereiro, constitui um grande desafio para os ACES, at porque h que definir muito bem que tipo de autonomia se pretende na prtica; A autonomia de gesto dos ACES ser difcil porque interfere com a administrao e a sua hierarquia, bem como com o sentimento de confiana/desconfiana face ao poder; contudo, ser importante porque a descentralizao influencia inequivocamente a qualidade da prestao dos cuidados e gera uma gesto responsvel e motivadora; A autonomia de gesto deve assentar numa nova cultura de gesto, esta deve estar perto dos profissionais e estes devero ter delegadas as suas competncias (delegao interna nos ACES) de modo a permitir agilizar a deciso, tornando assim os ACES
jecto e a organizao da equipa; As lideranas, por vezes ultrapassadas e postas em causa pela administrao, tm um papel a desempenhar como motivadoras dos profissionais e do alinhamento da misso, viso, valores e estratgia das Unidades Funcionais dos ACES; so igualmente motivadoras da criatividade e de aces de melhoria e novas formas organizacionais, que conduzem a aumentos de produtividade.
Interface com a comunidade

Moderador: Pedro Pardal; interveno inicial: Constantino Sakellarides; convidados: Emdio Sousa, Maria do Cu Faia; relator: Marques Neves
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Da interveno de Constantino Sakellarides sobressaram os trs aspectos que devem ser considerados no pensar desta reforma: a necessidade de auto-organizao dos profissionais; o questionar se estamos a ser capazes de dar s pessoas o que elas precisam; e o inconveniente da passagem do Seguro Social do passado (caixas de previdncia) para um Sistema Nacional de Sade com o sentir, por parte das pessoas, de falta de pertena no novo modelo de prestao de cuidados de sade. Aspectos estes fundamentais para se promover uma interface dos ACES com a comunidade, de forma a assegurar uma auto-organizao da comunidade para se relacionar e co-responsabilizar com os profissionais pelo desenvolvimento da sua sade. Deixou na altura alguns exemplos de como actuar e, em concluso, considerou que preciso, por um lado, assegurar que a comunidade sinta que os ACES so sua pertena e, por outro lado, uma articulao com a comunidade centranda em verdadeiros problemas para se poder obter resultados. Da interveno de Emdio Sousa, que enfatizou o papel da Cmara Municipal da Feira na implementao das sete Unidades de Sade Familiares (USF) existentes, ressaltou a adaptao e criao de novos edifcios com instalaes adequadas e bem equipadas para os profissionais se sentirem bem no seu local de trabalho e neles permanecerem, bem como o trabalho efectuado com as juntas de freguesia no sentido de aceitarem os benefcios do novo modelo de prestao em detrimento das vontades bairristas da existncia de pequenas extenses de sade. Da interveno da enfermeira Maria do Cu Faia destaca-se a necessidade de ter como incio a identificao dos reais problemas existentes das populaes e ter como premissa a identificao de quem resolve o qu, qual o profissional que melhor sabe desenvolver uma determinada actividade para responder aos problemas em causa. No debate vrias questes constituram matria de reflexo:
Contratualizao e autonomia: toda a autonomia necessita de responsabilizao; a contratualizao um processo negocial com um contratualizador e um contratualizante que tem subjacente um processo de descentralizao de responsabilidades; o pior de um processo de contratualizao a passividade de esperar os objectivos que nos impem; o melhor de um processo de contratualizao o desenvolvimento de estratgias locais de sade atravs de parceiros interessados no mesmo objectivo e implica a necessidade de seleccionar reas de alavancagem que permitam obter resultados estimulantes a todos os intervenientes no processo; Papis das Unidades de Sade Pblica e Unidades de Cuidados na Comunidade: gesto das equipas coordenadoras locais de cuidados continuados integrados e falta de incentivos semelhantes aos das Unidades de Sade Familiares; necessidade de um planeamento estratgico onde cada uma das unidades deve saber o que fazer para a resoluo de um determinado problema, no promovendo uma guerra entre tribos na conquista de fronteiras, mas promovendo um contributo para um resultado total e esperado de todo o ACES; Conhecimentos tcnicos e formao para o novo modelo de gesto: depois de desenvolvida para os directores executivos, a formao vai ser iniciada para os conselhos clnicos e est a ser estudada para as unidades de sade pblica; constituda por sesses presenciais e uma grande componente de ensino distncia utilizando plataformas de e-learning; Interface e colaborao intersectorial: esperam-se dificuldades decorrentes de uma sociedade onde h falta de instrumentos e falta de cultura de partilha de co-responsabilidades polticas; necessidade de indu-
zir a criao de parcerias em que os nossos servios de sade no devem querer ser os lideres, devem sim aprender a integrar projectos com parceiros sociais, identificando o momento oportuno para os integrar ou para pedir que eles integrem os nossos; todos devem aprender a integrar sabendo que o devem fazer com o comboio em andamento e no quando ns queremos e entendemos que deve ser; devemos saber comunicar para manter os outros permanentemente interessados, no esquecendo o seu ritmo de vida e as suas preocupaes; Governao clnica e as USP e UCC: a governao clnica integra e governa as vrias contribuies dos profissionais para um resultado, integra a noo de uma cadeia de valores para um determinado resultado e assume que o melhor resultado est associado a um processo potenciador de competncias individuais especficas; a governao clnica deve ser capaz de exprimir objectivos desejveis, mensurveis e temporalmente definidos. Concluindo: devemos e temos de focar a nossa reforma em resultados globais atravs de um planeamento estratgico integrador de todo o ACES, onde a nica finalidade obter ganhos em sade na nossa comunidade; devemos assumir que as vontades individuais e de grupo profissional devem ser suplantadas pelas necessidades e potencialidades do ACES no atingir dos resultados esperados; devemos assumir a autonomia sem esquecer a responsabilizao a ela inerente; devemos contribuir para aumentar a literacia em sade de todos e saber responder com o aumento da acessibilidade aos nossos servios; devemos promover a criao de redes sociais contributivas para a promoo da sade; devemos no esquecer que as reformas sero regredveis se as no focarmos em resultados visveis.
Interface com os hospitais

Moderador: Nunes de Sousa; interveno inicial: Lus Campos; convidados: Rui Portugal, Antnio Rodrigues, Rui Sousa Santos, Torcato Santos; relatora: Ana Escoval necessrio realizar mais estudos sobre as organizaes, os acontecimentos, o que se faz e como se faz, a partir dos quais se poder perceber melhor os modelos desde si j complexos; fundamental conhecer bem a procura, a tipologia, caractersticas e expectativas da populao utente; o principal papel das Sub-regies de Sade conhecer as necessidades concretas dos cidados para os quais esto a organizar os servios e perspectivar o tipo de cuidados ajustados a essas necessidades; preciso tambm caracterizar bem a oferta, conhecer o que temos e o que fazemos, que especializaes existem e como se articulam; pertinente definir resultados e garantir a sua obteno atravs da interface, do intercmbio, do trabalho em equipa e da comunicao entre profissionais e unidades de sade;
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urgente fazer o levantamento das doenas crnicas, que esto em crescimento, e saber que respostas existem e que outras novas tero de ser encontradas; preciso capacitar as pessoas, quer profissionais quer utentes, para a gesto da doena crnica e do doente crnico; fundamental a criao de redes sociais, redes de cuidados, olhar para os exemplos nacionais e internacionais, mais do que querer colocar a questo entre optar por cuidados integrados ou por instituies integradas; necessrio dinamizar a informao para que seja mais clere, disponvel e acessvel em tempo til e centrada no utente, apesar das dificuldades que se tm afigurado nesta matria;
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preciso, face escassez de recursos humanos na sade, definir novos papis e respectivas competncias, as valorizaes e equivalncias entre o que so as prticas mais tecnolgicas e as prticas mais mdicas; fundamental financiamento para o sector e ao mesmo tempo atender aos reflexos e limitaes criados pela capitao; necessria contratualizao baseada na responsabilidade, transparncia e qualidade, assim como uma avaliao regular aos seus resultados; fulcral promover a sade e prevenir a doena.
Governao clnica
Moderador: Moura Relvas; interveno inicial: Francisco Gouveia; convidados: Rui Loureno, Maria Jos Ribas, Jos Lus Biscaia; relator: Alberto Pinto Hespanhol. O enquadramento legal da governao clnica nos ACES encontra-se definido nos artigos 25. a 30. do DL n. 28/2008, de 22 Fevereiro, e o seu principal objectivo consiste em criar comunidades de prticas de governao clnica auto-organizadas e auto-sustentveis a nvel dos ACES, na sua globalidade, e em cada uma das suas unidades funcionais, numa perspectiva de equipas multiprofissionais e descentralizadas; A governao clnica pode associar-se a diferentes conceitos, termos ou ideias, como por exemplo: navegao, pilotagem, liderana democrtica, traba-
lho em equipas multiprofissionais, melhoria contnua da qualidade, benchmarking, efectividade, acessibilidade, primazia da pessoa e da vida, equidade, responsabilidade social e eficincia, flexibilidade e criatividade, entre outros; A governao clnica pode realizar-se segundo duas abordagens distintas, a clinical governance ou a health governance: a clinical governance deriva dos mtodos e dos processos de melhoria contnua da qualidade nos cuidados de sade e de segurana do doente e engloba a efectividade (incluindo o acesso medicina baseada na evidncia, recomendaes clnicas, guidelines, NOC), a satisfao dos utentes e dos profissionais, a formao contnua, a investigao, as auditorias clnicas e a gesto do risco clnico; a health governance orientada para objectivos de ganhos de sade e de bem-estar ao nvel dos grupos e das populaes; A actual representao multidisciplinar e multiprofissional dos ACES permite que estas duas perspectivas sejam combinadas num nico conceito inovador: a governao clnica e de sade.
GOVERNAO CLNICA E DE SADE em Cuidados de Sade Primrios
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s centros de sade e a abordagem sistemtica da sade das comunidades tm, em Portugal, uma histria com cerca de 40 anos1-5. Esta experincia tem convergido com cerca de 30 anos de desenvolvimento da medicina e sade pessoal e familiar na comunidade6-10. A integrao destes processos tem sido uma marca distintiva dos cuidados de sade primrios (CSP) em Portugal e est na base da reforma actual11-20.
O que est a mudar nos CSP em Portugal?

A actual reforma dos CSP caracteriza-se pela criao de rgos prprios de gesto e por uma reorganizao profunda dos centros de sade, em que o modelo hierrquico de comando e controlo vertical progressivamente substitudo por uma rede de equipas autnomas com relaes de contratualidade interna, num quadro explcito de responsabilidade por processos e por resultados a todos os nveis. Esta nova arquitectura organizacional assenta em cinco vertentes complementares: uma rede descentralizada de equipas multiprofissionais com carcter estrutural permanente e com misses diferenciadas especficas:
prestar cuidados pessoa e famlia: unidades de sade familiar (USF) e unidades de cuidados de sade personalizados (UCSP); prestar cuidados a grupos com necessidades especiais e intervir selectivamente na comunidade: unidades de cuidados na comunidade (UCC); intervir no meio fsico e social e desenvolver programas e projectos com alcance populacional: unidade de sade pblica (USP). descentralizao da gesto para o nvel local, para agrupamentos de centros de sade (ACES): directores executivos e conselhos executivos; concentrao de meios e recursos escassos para os rentabilizar e/ou obter economias de escala: na gesto de recursos: unidade de apoio gesto (UAG); nos apoios multidisciplinares especficos s unidades funcionais: unidade de recursos assistenciais partilhados (URAP); desenvolvimento de um sistema de pilotagem tcnico-cientfica, com criao de um conselho clnico em cada ACES; nfase e reforo da participao da comunidade atravs de rgos como o gabinete do cidado e o conselho da comunidade.
VTOR RAMOS, Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP) Texto elaborado a partir de vrios documentos de trabalho do Grupo e do Projecto DiCCA (Dinamizao dos Conselhos Clnicos dos ACES da ARSLVT).
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Governao clnica e de sade nos CSP ( e no apenas clnica)

Os conselhos clnicos dos ACES devem atender convergncia de trs linhas essenciais para a sade dos cidados e das comunidades: cuidados centrados na pessoa e na famlia (USF e UCSP); intervenes criteriosas em grupos com necessidades especiais de sade na comunidade (UCC e USP); abordagens de mbito epidemiolgico e populacional (USP). Estas perspectivas esto presentes nos conselhos clnicos (presidente e vogais) atravs de competncias em medicina geral e familiar, em sade pblica, em enfermagem de famlia e comunitria e noutras disciplinas relevantes nos CSP. Surge, assim, uma oportunidade para desenvolver a governao clnica e de sade em CSP. Esta abordagem combina as componentes da clinical governance iniciada no Reino Unido, em 1997, com a corrente de health governance orientada para objectivos de ganhos de sade e de bem-estar a nvel de grupos e de populaes. Enquanto o modelo ingls se centra nos cuidados individualizados, em Portugal o modelo inclui tambm as reas da sade pblica e as da interveno em sade comunitria.21-23 Cada conselho clnico deve ser uma equipa exemplar e funcionar como o maestro de uma orquestra descentralizada de governao clnica e de sade, que envolve todos os coordenadores das diferentes unidades funcionais, todos os elementos dos conselhos tcnicos das USF e todos os profissionais que disponham de autonomia tcnica no seu desempenho. No conjunto, estaro envolvidos mdicos de famlia, enfermeiros, mdicos de sade pblica e profissionais como, por exemplo, psiclogos, tcnicos superiores de servio social, fisioterapeutas, entre outros.
Em Dezembro de 2008 iniciou-se, por deciso do Conselho Directivo da ARSLVT, I.P., um projecto de dinamizao dos conselhos clnicos dos ACES (Projecto DiCCA), em colaborao com a MCSP. A finalidade deste projecto desenvolver uma cultura de governao clnica e de sade nos CSP, harmonizando a linguagem, a viso, os procedimentos e os instrumentos de trabalho. Actualmente esto a decorrer projectos semelhantes nas outras regies de sade.24
Proposta de definio
A governao clnica e de sade um processo complexo no susceptvel de ser resumido numa simples definio, embora possa tentar-se aproximaes como, por exemplo:
Sistema de conhecimentos, atitudes e prticas de pilotagem clnica individual, de equipas e de servios de cuidados de sade primrios, visando obter resultados em termos de efectividade com equidade (ganhos em sade) para as pessoas, famlias e comunidades de uma rea geogrfica definida, com o envolvimento empenhado de todos (profissionais, utentes e parceiros da comunidade), atravs da melhoria contnua da qualidade dos processos assistenciais e de interveno em sade.
Esta proposta coloca a nfase num modelo humanista designado por 3P: Purposes Propsitos ou fins, em termos de efectividade com equidade (resultados; outcomes; ganhos em sade); Persons Participao e envolvimento de todos (profissionais, utentes e comunidade); Processes Organizao e sistematizao das prticas profissionais em processos coerentes, alinhando-as com os objectivos a atingir e melhorando-as continuamente. Combinando este modelo com o da gesto organizacional do tipo 3S (systems; structures; strategies) dirigida rede de unidades, ao todo do ACES e s relaes com a envolvente, atinge-se um modelo de governao integrada (Figura 1).25
Figura 1 Diagrama ilustrativo do sistema de governao integrada (organizacional e clnica) em desenvolvimento nos cuidados de sade primrios em Portugal
Como fazer?
A governao clnica e de sade pode comear a dar passos simples e seguros, imediatamente, em todos os nveis. uma oportunidade para superar a gesto burocrtica e o centralismo, que perdem a noo dos fins, tm pouca considerao pelas pessoas e ignoram os mtodos e os instrumentos da Qualidade. A boa governao clnica e de sade baseia-se numa abordagem descentralizada multinvel, com autonomia na linha da frente, estimulando o brio, a criatividade e o envolvimento entusistico de todos. Os seus princpios, estratgias e prticas devem estar presentes em todos os pontos da organizao. Esta abordagem descentralizada e participativa envolve e inspira os profissionais e as equipas e, como consequncia, influencia os processos e os resultados do conjunto. Cabe aos conselhos clnicos liderar este processo, o qual exige envolver e implicar cada profissional, cada equipa, cada unidade, todas as unidades, e dedicar uma ateno especial s formas de interligao e cooperao entre as diversas unidades.
ender os fins e as estratgias sem dominar os meios pura especulao inconsequente. Em relao s estratgias prope-se a convergncia e interaco das seguintes: Qualidade edificar um sistema para o desenvolvimento contnuo da qualidade em todos os nveis do ACES; Interfaces dar ateno ao meio envolvente e s interfaces com a comunidade, com os hospitais e com as unidades de cuidados continuados, designadamente para assegurar uma boa continuidade de cuidados; 26, 27 Equipa promover o trabalho em equipa como o paradigma de actividade a todos os nveis, comeando pelo conselho clnico como equipa exemplar; Objectivos SMART envolver todos os profissionais, mobilizando-os para definir e atingir objectivos SMART* (gesto com objectivos); Organizao aprendente fazer dos ACES e de cada uma das suas unidades organizaes capazes de aprender, de inovar e de evoluir. Os principais mtodos e instrumentos esto sistematizados no Quadro I.
* Um objectivo SMART cumpre os seguintes requisitos: S = specific especfico, concreto, preciso; M = measurable possvel v-lo ou medi-lo; A = achievable exequvel, realista, atingvel; R = relevant relevante; faz sentido para os profissionais, para os utentes e para os responsveis pela gesto do sistema de sade; T = time est definido um prazo para a sua execuo.
Com que estratgias e instrumentos?

Fins, estratgias e meios devem ser claros para todos e estar sempre bem alinhados. Dominar os meios sem compreender as estratgias nem ter uma viso clara dos fins pode ser apenas agitao desnorteada. Compre-
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Quadro I Mtodos e instrumentos da governao clnica e de sade

PILARES ESSENCIAIS PURPOSES (viso; fins; resultados; outcomes; ganhos em sade) PEOPLE (pessoas: profissionais, utentes e parceiros da comunidade) PROCESSES (Melhoria contnua da QUALIDADE dos processos) MEIOS (MTODOS E INSTRUMENTOS) Mtodos e instrumentos para medir e avaliar a efectividade, a eficincia e a equidade dos cuidados e das intervenes (resultados: imediatos, intermdios e finais ou de impacto) Estratgias de capacitao, motivao e envolvimento Formao e desenvolvimento profissional contnuo Mtodos e instrumentos para medir e avaliar a satisfao dos profissionais (e dos utentes) Mtodos e instrumentos para medir e avaliar a capacitao e empowerment dos utentes em sade Arquitectura, reengenharia e gesto de processos clnicos e de processos de interveno em sade comunitria Elaborao e implementao de guias de prtica clnica, NOC ou guidelines relacionados com os processos definidos Definio de sistemas de indicadores (multidimensionais) Auditorias clnicas Gesto do risco clnico e segurana dos doentes Gesto de projectos especficos Investigao nas vrias reas da governao clnica
REFERNCIAS 1. Ministrio da Sade e Assistncia. Decreto-Lei n. 413/71, de 27 de Setembro. Dirio do Governo I Srie, n. 228: 1406-1434. 2. Ferreira FAG. A poltica de sade em Portugal uma experincia de definio legislativa e de organizao de servios de sade. Lisboa: Edio do autor, 1972. 3. Sakellarides CT et al. O Servio de Cuidados de Sade Primrios (Centro de Sade) princpios gerais e reflexes sobre uma experincia. Lisboa: ENSP Cadernos de Sade /1, 1979. 4 Sampaio A, Campos AC. Servios de sade em Portugal uma reflexo crtica. O Mdico 1980; Ano 31 (Vol. 96): 489-502. 5. Portugal. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade. Ganhos de sade em Portugal: ponto de situao Relatrio do DirectorGeral e Alto Comissrio da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2002. 6. Biscaia A, Martins JN, Carreira MF, Gonalves IF, Antunes AR Ferrinho P. Cuidados de sade primrios em Portugal Reformar para novos sucessos. Lisboa: Padres Culturais Editora, 2006. 7. Santos O, Biscaia A, Antunes AR, Craveiro I, Jnior A, Caldeira R, Charondire P. Os centros de sade em Portugal A satisfao dos utentes e dos profissionais. Lisboa: VFBM Comunicao, Lda, 2007. 8. Ramos V. O ressurgimento da medicina familiar. Revista Crtica de Cincias Sociais 1987; 23: 157-158. 9. Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral. Direco Nacional. Um futuro para a medicina de famlia em Portugal. Lisboa: Edies Especiais APMCG, 1991. 10. Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral. Declarao da Madeira Lisboa: APMCG, 1998 11. Branco AG, Ramos V. Cuidados de sade primrios em Portugal. Rev Port Sade Pblica 2001; Vol. Temtico 2: 5-12. 12. Sousa JC, Sardinha AM, Sanchez JP, Ribas MJ. Os cuidados de sade primrios e a medicina geral e familiar em Portugal. Rev Port Sade Pblica 2001; Vol. Temtico 2: 63-74. 13. Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral. Medicina geral e familiar: colapso ou ressurgimento? Contributo para a melhoria dos cuidados de sade primrios em Portugal. Lisboa: APMCG, 2003. 14. Direco-Geral da Sade. Regime Remuneratrio Experimental dos Mdicos de Clnica Geral RRE. Relatrio da Comisso de Acompanhamento e Avaliao. Lisboa: DGS, Novembro de 2004.
15. Conceio C, Fronteira I, Hiplito F, Lerberghe W N, Ferrinho P. Os grupos Alfa e a adeso ao Regime Remuneratrio Experimental. Rev Port Clin Geral 2005; 21: 45-59. 16. Portugal. Ministrio da Sade. Sade: um compromisso. A estratgia de sade para o virar do sculo 1998-2002. Lisboa: Ministrio da Sade, 1999. 17. Portugal. Ministrio da Sade. Sade: Preparar o futuro: Linhas de Aco. Lisboa: Ministrio da Sade, 2001. 18. Guichard S. The reform of the health care system in Portugal. Paris: OECD, Economic Department Working Papers no. 405, 2004 (disponvel em: http://www.oecd.org/eco). 19. Ministrio da Sade Grupo Tcnico para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios. Cuidados de sade primrios: contexto e medidas para a sua modernizao. Lisboa: Ministrio da Sade, 2005. 20. Ministrio da Sade Misso para os Cuidados de Sade Primrios. Linhas de Aco Prioritrias para o Desenvolvimento dos Cuidados de Sade Primrios. Lisboa: MCSP, 2006. 21. van Zwanenberg T, Harrison J (eds). Clinical Governance in Primary Care. Oxford: The Radcliffe medical Press, 2004. 22. Kickbusch I. Perspectives in health governance in the 21st century. In: Marinker M, editor. Targets in Europe. Policy, Progress and Promise. London: BMJ Books, 2002: 206-29. 23. Hernndez-Aguado I, Parker LA. Inteligence for health governance: innovation in the monitoring of health and well-being. In: Kickbusch I, editor. Policy Innovation for Health. New York: Spinger, 2009: 23-66. 24. Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo / MCSP. Projecto de Dinamizao dos Conselhos Clnicos dos ACES. Governao Clnica e de Sade em Cuidados de Sade Primrios. Lisboa: ARSLVT, 2009 (documentos de trabalho disponveis em: http://www.healthaction21.eu). 25. Caravantes GR. ReAdministrao: a construo de um paradigma ecltico. In: Caravantes GR, Panno CC, Kloeckner MC. Administrao: teorias e processo. So Paulo: Pearson Prentice Hall, 2005: 347-358. 26. Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C. Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham: Open University Press, 1998: 325-338. 27. Starfield B. Primary and specialty care interfaces: the imperative of disease continuity. British Journal of General Practice 2003; 53: 723-729.
UMA INTERVENO FORA DE PORTAS Centro de Sade de Freixo de Espada Cinta
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ituado no extremo sul do distrito de Bragana e sede de um Municpio com cerca de 74 Km2, Freixo de Espada Cinta composto por 6 freguesias com uma populao residente de 4914 habitantes no incio da dcada de 90. De acordo com os dados do INE, em 2001 contava apenas com 4.184 habitantes, verificando-se uma diminuio do total da populao em cerca de 15%.
A maioria da populao residente no concelho situa-se no grupo etrio dos 25 aos 64 anos, 46% do total. O envelhecimento da populao tem vindo a acentuar-se com a diminuio da populao jovem e o aumento da populao idosa. Este facto corroborado pelo aumento do ndice de envelhecimento (253% INE 2001), que se traduz no decrscimo da fecundidade e no aumento da longevidade. Existem 1.310 habitantes com mais de 65 anos, dos quais 69% (910) so mulheres e 55% (725) homens (diagnstico social em 2005 Rede Social). Existe um nmero muito elevado de indivduos no grupo de idosos, com 75 ou mais anos, cada vez mais dependentes. Representam 44% do total da populao idosa (diagnstico social em 2005 Rede Social). Esta populao envelhecida, portadora de mltiplas patologias crnicas e degenerativas, as quais so geradoras de incapacidade e perda de autonomia, explicam a maior necessidade de cuidados a este grupo da populao, bem como uma elevao de custos nesta faixa etria. Na sequncia de vrios constrangimentos, decorrentes da evoluo da sociedade, surgiram novas confi-
LCIA DA GRAA FERNANDES PINTO Especialidade em Sade Infantil e Peditrica Enfermeira-Chefe do Centro de Sade de Freixo de Espada Cinta
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guraes sociais que criaram necessidades especficas em sade e que obrigam adequao da prestao de cuidados populao, nomeadamente mais idosa e/ou em situao de dependncia. O envelhecimento da populao, a evoluo das tecnologias mdicas, a modificao dos hbitos e de estilos de vida, as alteraes das estruturas familiares e a conteno de custos a vrios nveis requerem intervenes alternativas que privilegiem o acompanhamento na comunidade e favoream a permanncia das pessoas no domiclio. Da que a resposta adequada s mltiplas necessidades supracitadas pressupe uma interveno na comunidade de mbito multidisciplinar, que contempla enfermeiros, mdicos, assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas e outros, tais como voluntrios e as famlias. Estes ltimos so excelentes recursos quando devidamente orientados, informados e apoiados. fundamental que as equipas estejam empenhadas, tenham objectivos comuns e que o seu conhecimento tcnico integre a humanizao dos cuidados.
Equipa de interveno na comunidade
A interveno comunitria contempla, para alm do indivduo, a populao em geral. Procede identificao de factores e grupos de risco, promovendo a autovigilncia e do autocontrolo. Existem dois objectivos primordiais nesta interveno: Prestar cuidados de sade e apoio psicolgico e social de mbito domicilirio e comunitrio populao; Melhorar a acessibilidade aos cuidados de sade. Dar resposta s necessidades em cuidados de sade a toda a populao do concelho a meta.
Objectivos da interveno comunitria

Devido s caractersticas referidas, a populao idosa e as famlias mais desfavorecidas sero os principais destinatrios dos cuidados.
Interveno comunitria
As caractersticas rurais do concelho, o isolamento e a populao envelhecida legitimam a existncia de uma Unidade Mvel de Sade. utilizada para as pessoas, principalmente dependentes e/ou com dificuldade em deslocarem-se ao Centro de Sade. Sendo assim, a Unidade Mvel funciona como uma extenso do Centro de Sade. As Unidades Mveis de Sade so estruturas essenciais para a prestao de cuidados de sade s populaes, sobretudo em zonas rurais onde o isolamento uma realidade. A sua utilizao proporciona conforto no atendimento aos utentes e boas condies de trabalho aos profissionais. Garante uma maior acessibilidade aos cuidados de sade, permitindo prestar cuidados de pro-
Tabela 1 Contactos de Enfermagem por Programa de Sade e Grupo Etrio Idade Programa sade Grupo de risco: Hipertenso Grupo de risco: Diabetes Dependentes Sade do Adulto Sade do Idoso Planeamento Familiar Sade Materna/puerprio Sade Infantil Tratamento de Feridas/lceras Ostomizados Hipocoagulados 0-11meses 27 18-64 Anos 36 7 24 40 2 27 162 3 65 Anos 149 125 214 15 366 725 2 6 TOTAL 185 132 238 55 366 2 27 27 887 5 6
N de contactos de enfermagem por programa de sade finalizados, com aces realizadas no plano de cuidados. Estes contactos foram realizados no domiclio e na Unidade Mvel. Verifica-se um maior n de contactos no tratamento de feridas/lceras (887), na Sade do idoso (366) e Dependentes (238).
Tabela 2 N de utentes por Programa de Sade (valor acumulado) Idade Programa sade Grupo de risco: Hipertenso Grupo de risco: Diabetes Grupo de risco: DPOC Dependentes Sade do Adulto Sade do Idoso S. Reprodutiva e Planeamento Familiar Sade Materna/puerprio Sade Infantil Tratamento de Feridas/lceras Hipocoagulados Ostomizados 0-11meses 27 14-17Anos 1 18-64 Anos 16 4 3 15 3 27 23 1 65 Anos 141 53 3 11 170 55 4 1 TOTAL 157 57 3 14 15 170 3 27 27 79 4 1
N de Utentes por programa de sade com pelo menos 1 contacto de enfermagem desde o dia 1 de Janeiro 2008 at Dezembro 2008. So considerados contactos finalizados de todos os utilizadores e com aces realizadas no plano de cuidados.
Tabela 3 Avaliao dos utentes com fenmeno de lcera de presso activo 1 Trimestre 2 Trimestre Utentes c/fenmeno de lcera 2 6 de presso activo Visitas domicilirias de enfermagem 30 108 com fenmeno de lcera de presso activo Utentes falecidos com fenmeno 1 1 de lcera de presso activo Utentes com termo de fenmeno de lcera 4 2 de presso (utentes curados)
3 Trimestre 3 91 0 3
4 Trimestre 3 72 1 2
Total 14 301 3 11
N de Utentes por programa de sade com pelo menos 1 contacto de enfermagem desde o dia 1 de Janeiro 2008 at Dezembro 2008. So considerados contactos finalizados de todos os utilizadores e com aces realizadas no plano de cuidados.
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moo da Sade, preveno da doena e tratamento, visando a mxima independncia e bem-estar do utente, principalmente a grupos mais vulnerveis/risco, idosos ou dependentes, com dificuldade de acesso ao Centro de Sade. So tambm utilizadas, para a realizao de actividades de mbito comunitrio, aces de divulgao e sensibilizao. Exemplo disso a sua utilizao no Dia Mundial do Doente Coronrio, Dia Mundial de Combate Obesidade, Dia Mundial sem Tabaco e Dia Mundial do No Fumador. A actividade de enfermagem na Unidade Mvel contempla a consulta de enfermagem programada e no programada dos grupos de risco: diabticos, hipertensos, hipocoagulados, vacinao vacina anti-tetnica (td), atitudes teraputicas e actividades de promoo da sade. A visita domiciliria, sendo de mbito curativo e/ou de promoo/preveno, visa essencialmente: O grupo de risco: Dependentes. Mulheres em programa de Sade: Puerprio. Recm-nascidos nos primeiros 15 dias de vida. A consulta de enfermagem no programada destina-se ao atendimento de enfermagem de todo e qualquer utente que se dirija Unidade Mvel, sem marcao pr-definida. Os registos de enfermagem so realizados no Sistema de Apoio para a Prtica de Enfermagem (SAPE). fundamental que os sistemas de informao da sade integrem o processo de enfermagem para que o acompanhamento do indivduo/famlia seja possvel, garantindo a continuidade e a uniformidade de cuidados. A actividade de enfermagem traduzida pelos indicadores obtidos atravs da utilizao do sistema de apoio para a prtica de enfermagem (SAPE): As feridas acarretam problemas a nvel socio-econmico e educacional. O sucesso da cicatrizao das leses
depende de aspectos nutricionais, assiduidade nos tratamentos, higiene corporal, ambiental e da rea afectada. Verificou-se que, durante o ano 2008, 14 utentes tiveram fenmeno de lcera de presso activo, dos quais faleceram 3 e 11 foram curados. Foram realizadas 301 visitas domicilirias a estes utentes.
VISITA DOMICILIRIA A visita domiciliria fundamental para a continuidade de cuidados no domiclio. A abordagem das necessidades deve incluir o utente/famlia como elementos activos no planeamento e na execuo dos cuidados, promovendo, assim, a sua autonomia possvel e a reintegrao na comunidade.
Tabela 4 N de visitas Domicilirias Visita D. Promoo/Preveno Visita D. curativa 1100 166
Foram realizados 166 contactos de enfermagem no domiclio com medicao ou atitudes teraputicas realizadas e 1100 contactos de enfermagem no domiclio com fenmenos activos e com intervenes realizadas
Tabela 5 Atitudes teraputicas realizadas no Domiclio e Unidade Mvel Algaliao Entubao nasogstricas Injectveis
10 4 201
Foram realizadas 10 algaliaes, 4 entubaes nasogstricas e ministrados 201 injectveis
Tabela 6 N de intervenes de enfermagem do tipo realizar (tratamento) e monitorizar (combur/glicemia) realizadas no domiclio e Unidade Mvel Realizar (tratamento) 564 Monitorizar (combur/glicemia) 88
Classificao dos dependentes quanto ao gnero
Durante o ano 2008 foram identificados 169 utentes com idade a 65 anos sem registo de consulta h mais de um ano. Estes utentes foram referenciados s respectivas equipas de famlia.
N de Visitas Domicilirias Servio Social
Classificao dos dependentes quanto idade
N DE UTENTES COM CUIDADOS DE FISIOTERAPIA NO DOMICLIO Durante o ano 2008 usufruram de cuidados de fisioterapia no domiclio 3 utentes.
CARACTERIZAO DOS DEPENDENTES COM MAIS DE 80 ANOS DE IDADE Foram identificados no ano de 2008, 20 dependentes com mais de 80 anos de idade. Dos dependentes com mais de 80 anos de idade, 13 so do sexo feminino e 7 do sexo masculino. Os dependentes tm idades compreendidas entre 80 e 95 ano
Classificao dos dependentes quanto ao grau de dependncia segundo a escala de Barthel
GRAU DE DEPENDNCIA SEGUNDO ESCALA DE BARTHEL A incapacidade funcional influencia directamente o dia--dia do idoso e da sua famlia, o que determina a presena de um cuidador. A maior dependncia das pessoas idosas est relacionada com a realizao das actividades da vida diria (alimentao, higiene, vestir-se, transferncias, deambulao, uso de sanitrio). Determinamos o grau de dependncia dos dependentes com mais de 80 anos aplicando a escala de Barthel. Do total de dependentes, 9 apresentam dependncia total, 3 dependncia grave e moderada respectivamente.
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Sesses de educao para a sade

No mbito da interveno na comunidade e grupos de risco foram realizadas aces de sensibilizao e educao, contemplando: Doenas Cardiovasculares/Factores de Risco Hipertenso Diabetes Estilos de vida saudveis Sensibilizao e informao Ondas de calor Gripe das aves Participaram nestas sesses 143 utentes. o; e estas mudanas reclamam das polticas de sade e solidariedade a adopo de uma abordagem que privilegie a satisfao das crescentes carncias nesta matria. fundamental que as instituies de sade, nomeadamente os cuidados de sade primrios, adoptem uma interveno pr-activa, investindo em equipas multidisciplinares que prestem cuidados de proximidade e humanizados. Melhorando, assim, a acessibilidade aos cuidados de sade e consequentemente a qualidade de vida dos utentes.
Concluso
Segundo a Organizao Mundial de Sade (ano de 2002): ... nos prximos 20 anos aumentaro em 300% as necessidades em cuidados de sade da populao idosa, paralelamente a um aumento acentuado da prevalncia de doenas no transmissveis de evoluo prolongada; surgiro assim novas necessidades de apoio social, principalmente de longa dura-
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Berger, L.e Poirier, D. (1995). Contexto dos cuidados em gerontologia. In: Berger, L. e Poirier, D. Pessoas Idosas Uma abordagem global. Lisboa, Lusodidacta. Conselho Internacional de Enfermeiros (2003) Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP). Lisboa, Grfica 200. Costa, M.A. (2002) Cuidar Idosos: Formao, Prticas e competncias dos enfermeiros. Coimbra. Formasau. Ribeiro, J.L. (1997) A promoo da sade e da qualidade de vida em pessoas com doenas crnicas, 2 Congresso Nacional de Psicologia da Sade Actas, Instituto Portugus de Psicologia Aplicada, Lisboa.
Inquritos nacionais concluem

PROFISSIONAIS E UTENTES SATISFEITOS
EM FEVEREIRO FORAM REALIZADOS AO NVEL NACIONAL DOIS INQURITOS PELO CENTRO DE ESTUDOS E INVESTIGAO EM SADE DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA (CEISUC), UM JUNTO DOS PROFISSIONAIS INTEGRADOS EM UNIDADES DE SADE FAMILIAR (USF) E OUTRO JUNTO DOS UTILIZADORES. REALIZADOS AO ABRIGO DE UM PROTOCOLO ESTABELECIDO COM A MISSO PARA OS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS, ESTES ESTUDOS TIVERAM COMO OBJECTIVO MONITORIZAR QUER O NDICE DE SATISFAO DOS PROFISSIONAIS QUER DOS UTILIZADORES DAS 146 USF EXISTENTES EM NOVEMBRO DE 2008. OS RESULTADOS FORAM APRESENTADOS EM MAIO PELO PROF. PEDRO FERREIRA, DIRECTOR DO CEISUC, REALANDO-SE 74,7% DE PROFISSIONAIS SATISFEITOS E 83,5% DE UTILIZADORES IGUALMENTE SATISFEITOS, COM A SUA USF.
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A voz dos profissionais inquiridos foi aferida a trs nveis: qualidade da USF como local de trabalho, nomeadamente em termos de poltica de recursos humanos, do nvel do moral e dos recursos tecnolgicos e financeiros; qualidade da USF na prestao de cuidados; melhoria contnua da qualidade.
Em termos gerais, os resultados deste inqurito, provenientes das 143 USF respondentes, apresentam-se bastante positivos, j que 74,7% dos profissionais se mostraram satisfeitos com a qualidade da USF como local onde desempenham a actividade; 85,1% deram as trs classificaes maiores (excelente, muito bom e bom) quando questionados sobre a qualidade da USF na prestao de cuidados; enquanto que o esforo colocado na melhoria contnua da qualidade assinalado por 88,8% dos profissionais segundo aqueles trs maiores graus de classificao.
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PONTOS FORTES
No captulo do moral vivido no local de trabalho, 85,4% dos profissionais consideraram-no excelente, muito bom ou bom, enquanto que 93% se mostraram satisfeitos com o facto de trabalharem numa estrutura do gnero. Relativamente poltica de recursos humanos, os ndices de satisfao so de novo grandes: 77,7%, sendo reconhecida importncia especial continuidade do pessoal e consequente estabilidade da equipa, proporo hierrquica ajustada entre os que detm funes de superviso e os de execuo, bem como comunicao e ao trabalho em equipa. Ainda neste captulo dos RH de realar a avaliao positiva que os profissionais fazem da liderana interna, em que 84,8% classificam o comportamento das chefias como excelente, muito bom ou bom. Entre as qualidades dos superiores hierrquicos mais referidas no inqurito destacam-se a abertura (90,4%), liberdade (88,2%), inovao (87%), investimento na qualidade (86,7%), razoabilidade (83,9%) e atitude positiva (83,5%).
DADOS GERAIS DOS INQURITOS

Caracterizao do universo
Universo global 146 USF constitudas at Novembro de 2008; 2398 profissionais de sade envolvidos (85% do total de profissionais); 12.713 utentes com questionrios validados (dos 16.768 distribudos). Universo profissionais 80,3% de profissionais do sexo feminino e 19,7% do sexo masculino; 59% situam-se na faixa etria entre os 35 e os 54 anos; 72% possuem escolaridade de grau superior; 33,6% so mdicos, 35,6% enfermeiros e 30,8% administrativos; 73% pertencem aos quadros dos centros de sade; 65% tm carga horria semanal de 35 horas; 67% tm 1 a 3 anos de tempo de servio; respostas obtidas via electrnica a partir de palavra-chave concedida a cada profissional pelos coordenadores das USF. Universo utentes 67,5% utentes do sexo feminino e 32,5% do sexo masculino; 39% situam-se na faixa etria entre os 35 e os 54 anos; 17% entre os 25 e os 34 anos; 17% entre os 55 e os 64 anos; 57% possuem um dos ciclos (1, 2 ou 3) do ensino bsico; 20% o ensino secundrio e 15% o ensino superior; 94,9% dos utentes j no primeira consulta; 25 utentes inquiridos por cada lista de mdico de famlia; respostas obtidas quer por administrativos da sua USF quer por voluntrios, nomeadamente estudantes de Medicina e Enfermagem, assistentes sociais, bombeiros, entre outros.
Resultados gerais
Dos profissionais 74,7% dos profissionais mostraram-se satisfeitos com a sua USF; 91,2% dos profissionais se estivessem a comear de novo quereriam trabalhar na sua USF; 97,9% recomendariam a sua USF aos amigos. Dos utentes 83,5% dos utentes mostraram-se satisfeitos com a sua USF; 86% dos utentes consideraram-se satisfeitos com os cuidados mdicos; 93,7% recomendariam a sua USF aos amigos.
OPORTUNIDADES DE MELHORIA
No que respeita aos recursos tecnolgicos e financeiros ao dispor das USF os resultados so menos animadores. Esta rea a que rene uma avaliao menos positiva, com 30,6% a darem-lhe a classificao de regular e 18,2% a classificao de mau. A classificao de excelente
SATISFAO GLOBAL
capacidade de desempenho dos profissionais de sade (95,1%), sensibilidade dos profissionais em relao aos problemas dos utentes (93,7%) e forma como estes so informados sobre a sua doena e respectivo tratamento (93,8%). O terceiro nvel a que os profissionais foram inquiridos (melhoria contnua da qualidade) foi igualmente considerado como excelente, muito bom ou bom por 88,8%. Os aspectos mais valorizados e classificados com os trs graus mais elevados so o esforo de melhoria da USF na relao com os utentes e os profissionais (95,2%), o procurar fazer bem primeira (91,7%), o ambiente de trabalho, nomeadamente a confiana e o afecto entre os profissionais (84,6%), o esforo tendente a evitar desperdcios e repetio de tarefas (84%), a partilha de ideias e o orgulho que os profissionais sentem no desempenho de funes da sua profisso (88,4% e 94,8%, respectivamente) e, ainda, os conhecimentos e preparao sobre a qualidade (79,8%).
foi dada por 4,9% dos profissionais inquiridos, a de muito bom por 16,5% e a de bom por 29,8%. Os resultados sobre o vencimento apresentam tambm menor nvel de satisfao, ainda que 42,6% tenham considerado que excelente (3,1%), muito bom (12,1%) ou bom (27,4%). Mas, com efeito, 30,9% deram a classificao de regular e 26,5% de mau. No que se refere s condies do local de trabalho e equipamento (limpeza, segurana, organizao do espao e equipamento), estas so consideradas excelentes, muito
boas ou boas por 57,7% dos inquiridos, mas ao nvel da segurana das salas e equipamentos, nomeadamente quanto a roubo e segurana fsica, 55,7% do a classificao regular (36,3%) ou mau (19,4%).
SATISFAO GLOBAL
So 91,2% os profissionais que confirmam que voltariam a querer trabalhar na sua USF caso estivessem a comear de novo o seu projecto profissional e cerca de 96% os que reconhecem ter recebido formao adequada para as novas tarefas. Entretanto, 97,6% confirmam que recorreriam em caso de necessidade aos servios da sua USF e 97,9% a recomendaria fortemente aos amigos.
QUALIDADE NA PRESTAO DE CUIDADOS E MELHORIA CONTNUA

Os trs graus de classificao mxima concedidos pelos profissionais quando questionados ao nvel da qualidade da USF na prestao de cuidados somam um valor de 85,1% e referem-se sobretudo facilidade no processo de atendimento dos utentes (91,8%), coordenao dos cuidados entre a equipa (91%),
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OPINIO DOS UTENTES

A AVALIAO DA SATISFAO GLOBAL DOS UTILIZADORES DAS 146 UNIDADES DE SADE FAMILIARES CONSTITUDAS AT NOVEMBRO DE 2008, COM BASE NO QUESTIONRIO QUAL A SUA OPINIO SOBRE ESTA USF? INSERIDO NO PROJECTO EUROPEP, CONFIRMA QUE ESTES ESTO IGUALMENTE SATISFEITOS COM AS SUAS USF, J QUE 93,7% AS RECOMENDARIAM AOS AMIGOS. A AMOSTRA FOI CONSTITUDA POR 12.713 UTENTES, AQUELES QUE ENTRE OS 16.768 QUESTIONRIOS ENTREGUES RESPONDERAM EM TEMPO TIL.
Os utentes foram inquiridos em dois nveis: segundo os indicadores-chave Europep (satisfao global Europep, relao e comunicao, cuidados mdicos, informao e apoio, continuidade e cooperao, organizao dos servios) e segundo reas especficas (oferta de outros servios, resposta, recursos humanos e instalaes). No que respeita avaliao da satisfao global Europep, a opinio da maioria dos utentes de grande satisfao, considerando-se muito satisfeitos ou bastante satisfeitos em relao s cinco reas avaliadas, designadamente: relao e comunicao (88,3%); cuidados mdicos (86%); informao e apoio (84%); continuidade e cooperao (81,7%); organizao dos servios (76,9%). No que se refere relao e comunicao, em que foram avaliados aspectos como o tempo para cuidar (tempo dedicado pelo mdico na consulta e pelo pessoal de enfermagem), 82,2% dos utentes manifestaram-se satisfeitos, ou a relao de humanidade estabelecida (forma como os profissionais se interessam
pelos problemas de sade do utente), em que 89,1% afirmaram estar satisfeitos. Sobre a efectividade (resposta rpida e adequada dos servios) e a competncia em termos dos cuidados mdicos, a maioria dos utentes inquiridos volta a declarar-se satisfeita (84,5% e 88,2%, respectivamente). Quanto aos utentes sentirem-se ou no bem informados sobre os seus sintomas e tratamentos, 85% responderam positivamente, enquanto 82,8% disseram ser devidamente aconselhados sobre os seus problemas de sade. A maioria assinalou tambm satisfao quanto ao conhecimento continuado do seu mdico (88,1%) e cooperao entre os prestadores de cuidados (74,3%).
de falarem pelo telefone com o seu mdico de famlia e 27,4% com a dificuldade em falarem pelo telefone para a USF. Quando inquiridos ao nvel das reas especficas (oferta de outros servios, resposta, recursos humanos e instalaes), os ndices mais elevados de satisfao registam-se em termos de recursos humanos (profissionais e sua pontualidade) e de instalaes (conforto, limpeza e horrio), respectivamente 89,4% e 88,9%. Sobre a oferta de outros servios, os ndices de satisfao dos utentes so de 90,6% relativamente resposta a necessidades especiais, em oposio a 27,8% dos utentes que se manifestaram insatisfeitos com os servios ao domiclio e 23,3% insatisfeitos com os contactos para preveno de doenas. Relativamente apreciao da resposta, o respeito com que foram tratados reuniu 93,7% de utentes satisfeitos e a rapidez do atendimento 81%. Em termos de liberdade de escolha do profissional de sade e possibilidade de obter segunda opinio, 21,3% disseram-se insatisfeitos. As oportunidades de melhoria nas Unidades de Sade Familiares so agora um desafio para todos os profissionais e responsveis.
TEXTO DE GRAZIELA AFONSO
DESAFIOS PARA AS USF

ao nvel da acessibilidade e tempo de espera que os ndices de satisfao se alteram. A contrastar com 90% de utentes satisfeitos com a organizao dos servios e o apoio geral do pessoal da USF, 44% manifestaram-se insatisfeitos com o tempo de espera na sala, 32,4% com a impossibilidade
MCSP atribui MARCA AQR
marca AQR, Atendimento de Qualidade Reconhecida, uma marca registada do Ministrio da Sade dirigida ao reconhecimento das Boas Prticas do Atendimento. No mbito da reforma dos CSP, e tendo em conta o potencial impacto das Boas Prticas subjacentes, a Misso para os Cuidados de Sade Primrios promoveu a sua divulgao e implementao. No o fez em vo. As melhorias introduzidas no atendimento dos utentes pelas entidades candidatas j demonstrou que o processo de atribuio da Marca AQR pode ser um poderoso instrumento de melhoria contnua da qualidade nos CSP. At agora houve apenas um curto perodo para apresentao de candidaturas que correspondero a um primeiro grupo piloto. O prximo prazo de abertura de candidaturas ser anunciado em breve. Nesta primeira fase candidataram-se Marca AQR 15 CS e 10 USF, num total de 25 candidaturas. De entre estes contam-se todos os 13 CS do ACES Nordeste, pois todos eles apresentaram a sua candidatura Marca AQR a partir de um projecto de qualidade mais amplo desenvolvido em todo o ACES Nordeste. Tendo sido estes os primeiros processos a dar entrada, distanciados dos restantes no prazo de apresentao, por isso natural que tenham sido os primeiros a ser avaliados e a ficar concludos. A avaliao das restantes USF e CS de outros
ACES e de outras regies do pas j se iniciou mas teve de ser interrompida por razes de fora maior, estando agora a ser retomada aceleradamente. Somente devido a este imprevisto no ainda possvel anunciar a concluso de mais nenhum processo. S-lo-o, a seu tempo, logo que os respectivos processos se encontrem avaliados e concludos. O processo de avaliao das candidaturas consiste numa avaliao documental, numa avaliao externa no terreno (auditoria) e numa visita cliente simulado. Todos os 13 CS do ACES Nordeste tiveram a sua avaliao externa que foi conduzida pelos elementos da Comisso de Atribuio da Marca e uma visita de cliente simulado. Os compromissos e indicadores foram exaustivamente discutidos e avaliados; os procedimentos e o seu grau de implementao analisados; a visita s instalaes serviu para confirmar a boa organizao, limpeza, privacidade, acessibilidades, sinaltica, conforto e informao disponibilizada aos utentes nos locais de atendimento e de
prestao de cuidados. Estabeleceram-se planos de aces de melhoria em funo das constataes da auditoria. As melhorias introduzidas foram consequentes e eficazes. As vistas cliente simulado tiveram resultados positivos em todos estes CS e demonstraram a seriedade com que este processo foi conduzido. Depois deste demorado processo de avaliao a MCSP est agora em condies de atribuir os primeiros 13 certificados AQR, o que ocorrer em Bragana no dia 29 de Julho de 2009. Os critrios a cumprir para que possa ser atribuda a Marca AQR contemplam no apenas aspectos relacionais e comportamentais da qualidade do atendimento mas tambm os princpios bsicos da abordagem por processos, compromissos de qualidade do servio, o respeito pelos direitos fundamentais dos cidados e aspectos estruturais de segurana, ordem e limpeza. por isso um processo exigente e representou para todos os CS envolvidos um grande passo em frente na qualidade dos servios e uma excelente oportunidade para introduzir medidas estruturantes. Monitorizar, medir, avaliar, introduzir as melhorias necessrias e implement-las num contnuo ciclo PDCA com nveis de exigncia ascendentes j hoje uma preocupao comum a todos os CS do ACES Nordeste. Esto por isso todos de parabns.
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DEZ CONDIES PARA OBTENO DA MARCA AQR 1. Ter identificado os seus processos e geri-los de
acordo com os princpios da metodologia habitualmente designada por abordagem por processos. Na sua expresso mais simples, a abordagem por processos significa que so conhecidas as entradas e sadas dos diferentes processos que constituem a rede de interaces das diferentes actividades necessrias obteno de resultados satisfatrios para as necessidades e expectativas dos clientes/utentes. Significa ainda que, para cada processo, se encontra definido e conhecido de todos os intervenientes quem em cada momento faz o qu, como, quando, onde e com qu. Que esto estabelecidos os meios de controlo e verificao nas fases crticas da sequncia de actividades/decises e que se conhecem os indicadores e os critrios de aceitao que permitem dizer que uma dada etapa foi realizada com conformidade e se pode passar fase seguinte. Que est reunida e acessvel, para quem dela necessita, toda a informao que permite garantir um bom desempenho de cada processo e que foram previstos e so activamente utilizados todos os instrumentos de registo que permitem demonstrar quem e como se realizou uma dada actividade e rastrear a cadeia de decises. A evidncia de que est embebida na organizao, a cultura de gesto de processos analisada documentalmente e na avaliao externa. boradores a que dizem respeito so avaliados documentalmente e durante a auditoria externa. Na visita cliente simulado avalia-se tambm alguns aspectos dos procedimentos relativamente s informaes a dar aos utentes e salvaguarda de direitos bsicos. A existncia destes procedimentos comprova-se documentalmente e atravs de visita externa. Ter identificado, documentado e estar a praticar normas de Boas Prtica do Atendimento. Trata-se aqui de atitudes cordiais e educadas e de comportamentos responsveis face aos direitos dos cidados, respeitadores da sua autonomia, livre vontade, vulnerabilidade e maior ou menor dependncia. Estas boas prticas, que so aprendidas e treinadas, tm sempre como objectivo ltimo transformar todo o acto de atendimento numa experincia satisfatria para ambas as partes e pacificadora sempre que for caso disso. O Instituto da Qualidade em Sade produziu a seu tempo uma brochura intitulada Manual de Boas Prticas, Atitudes e Comportamentos, que serve de referncia ou documentao de apoio, ainda que com carcter no obrigatrio. Estas boas prticas so avaliadas durante a avaliao externa, por questionrio aos utentes, pela anlise das reclamaes e sugestes e atravs da visita cliente simulado. (qualitativos ou quantitativos) para esses compromissos. Estes compromissos de qualidade do atendimento tm de ser afixados em local visvel do centro de sade. A descrio dos compromissos parte integrante da candidatura e existe uma primeira avaliao documental dos mesmos. Na visita de avaliao externa a organizao candidata marca AQR ter de descrever como adere aos seus compromissos, como os divulga interna e externamente, como os relaciona com os indicadores e qual a fonte de dados e a sua coerncia interna. Na visita cliente simulado sero tambm avaliados. Ter um conjunto de indicadores monitorizados nos ltimos seis meses com tendncia positiva ou no mnimo estabilizados, no s no que respeita aos compromissos da qualidade do atendimento como tambm dos programas de sade bsicos. O quadro de indicadores parte integrante da candidatura e existe uma primeira avaliao documental dos mesmos. Sero depois discutidos um a um e avaliada a sua coerncia com os indicadores na visita de avaliao externa. Ter implementadas regras de monitorizao e avaliao da qualidade e consequentemente de tratamento de no-conformidades e desvios. Nomeadamente: auditorias internas; tratamento de reclamaes formais e no formais; anlise e seguimento de sugestes; registo de ocorrncias e, se necessrio, notificaes; anlise e implementao de aces de melhoria ou correctivas face aos resultados obtidos. Sero discutidos e avaliados na visita de avaliao externa. Ter princpios organizativos que evidenciem preocupaes de carcter ambiental e de segurana. Nomeadamente: organizao do posto de trabalho (metodologia 5S ou outra), sensibilizao para princpios de preservao ambiental (gesto de resduos e medidas de poupana energtica ou outras) e segurana. Verificados na avaliao externa. Adoptar medidas de eficincia utilizando os recursos com moderao e de forma optimizada.
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7.
8.
Ter procedimentos documentados que evidenciem que existem protocolos e prticas normalizadas para a organizao do atendimento e para a prestao de cuidados na unidade funcional. Apenas se necessrios e na quantidade estritamente suficiente para assegurar o normal funcionamento do servio, a equidade do atendimento e a conformidade da actuao dos diversos profissionais em situaes sobreponveis ou em que o risco desaconselha qualquer tipo de improviso. Como o prprio nome indica, procedimentos so regras de proceder especificadas que obrigam a que o servio seja realizado e prestado de acordo com regras conhecidas e uniformes e que salvaguardem os direitos dos utentes. Zelar no entanto pela simplificao de procedimentos, em vez de os burocratizar ainda mais. Os protocolos e procedimentos, bem como a sua compreenso, conhecimento e aplicao por todos os cola-
2.
4. Ter uma atitude proactiva de apoio s dificuldades
dos cidados, indo em seu auxlio quer no preenchimento de eventuais formalidades, quer quando este manifeste dificuldades de qualquer tipo. A regra : o utente precisa de ajuda, o utente encontra prontamente ajuda. A verificao desta postura proactiva e de uma cultura de solidariedade cvica avalia-se durante as entrevistas da avaliao externa, atravs de questionrio aos utentes e atravs da visita cliente simulado.
9.
5. Zelar pela imagem da instituio e praticar uma

poltica de transparncia, nomeadamente tornando pblicos os compromissos da qualidade.
dimento, cujo quadro de referncia consta do regulamento da Marca, e definir indicadores mensurveis
6. Estabelecer compromissos de boa prtica do aten-
10.
A escolha de Pedro Pardal

Sendo hoje o trabalho em equipa uma exigncia e um desafio para todos os profissionais, o artigo da Enf CLUDIA CHAVES sobre as COMPETNCIAS E SINERGIAS EM EQUIPA DE SADE pode ser considerado como uma experincia inovadora no campo da sade, susceptvel de afectar positivamente tanto a satisfao dos utentes, como a dos profissionais. http://www.ipv.pt/millenium/Millenium30/20.pdf A metodologia de trabalho de um(a) enfermeiro(a) de famlia um tema actual e em constante actualizao. No site da NURSING em brasileiro pode ser consultado um conjunto diversificado de artigos cientficos interessantes em reas que esto em desenvolvimento em Portugal, como por exemplo a Enfermagem de Famlia. Ressalta-se um estudo da Enf. KNIA ANIFLED DE OLIVEIRA, baseado na teoria humanista de Jean Watson sobre o cuidar em enfermagem de famlia. Os resultados obtidos demonstram que cuidar uma aco essencialmente humana e complexa e que os profissionais tm a percepo do seu acto humanista. http://www.nursing.com.br/paper.php?p=420 No site MEDI-SMART NURSING EDUCATIONS RESOURCES encontrar o(a) leitor(a) inmeros artigos de enfermagem. No se especificando aqui nenhum em especial, certamente que encontrar artigos sobre as mais variadas temticas e de grande interesse. http://www.medi-smart.com/features1.htm Por ltimo o livro do ROYAL COLLEGE OF NURSING sobre CLINICAL GOVERNANCE, documento de leitura essencial para se contextualizar o que se faz em termos de governncia clnica no Reino Unido. Aponta caminhos como seja a estratgia da qualidade dos cuidados prestados, na relao entre os diversos grupos profissionais, na envolvncia dos utentes, resposta s necessidades dos utentes, das famlias e comunidade. Os enfermeiros tm a chave de fazer a implementao da Governncia Clnica. Para que tal acontea, tem de haver uma mudana na cultura de trabalho baseada em grupos profissionais, para a responsabilizao dos cuidados num contexto de equipa multidisciplinar, que tenha por base os ganhos em sade.
Protocolo interno para aplicao do
PLANO DE CONFIDENCIALIDADE E DE PROTECO DE DADOS

[CS los Bermejales Sevilha]
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10.
A histria clnica informtica deve ser o nico documento de informao clnica a utilizar entre os profissionais. Sempre que possvel dever evitar-se o uso de suporte papel. Qualquer outra documentao clnica contendo informao de e para os profissionais deve ser transferida atravs dos arquivos disponveis para cada um. O computador no deve ficar ligado ao sair das consultas. A palavra-passe de entrada no sistema intransmissvel. Qualquer outra documentao clnica (estudos radiolgicos, anlises,etc.) no deve ficar exposta no final do dia de trabalho. Documentos clnicos ou com dados do doente para descartar devero ser destrudos no triturador de papel. No se deve colocar a lista de doentes marcados para o dia no lado exterior dos consultrios. Deve evitar-se interromper as consultas; dever utilizar-se o telefone. Deve utilizar-se sempre o mobilirio e dispositivos existentes nos consultrios (biombos, cortinas) durante os diagnsticos e tratamentos e manter as portas fechadas. Os profissionais que tenham a seu cargo estudantes em formao devem colocar essa informao do lado de fora do consultrio, ou pelo menos apresent-los aos pacientes no incio da consulta.

Revista Junho2009

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